HIPERTIROIDISMO Título Nombres y Apellidos Autores Fecha Carrera Asignatura Grupo Docente Periodo Académico Subsede Ximena Alison Vilchez Chavez 04/07/2019 Medicina Fisiopatología D Dr. Daniel Marcos Leon 5º Santa Cruz Código de estudiantes 201301 736 Título: Hipertiroidismo RESUMEN: El presente trabajo de investigación pretende explicar los trastornos tiroideos que comprenden una serie de síndromes que incluyen los efectos de una hipofunción de la glándula o bien una hiperfunción de la misma. Los diferentes tipos de tiroiditis incluyen un conjunto de trastornos inflamatorios de etiología diversa que tienen en común la destrucción del folículo tiroideo. En este estudio abordaremos su hiperfunción y sus principales causas. Este es un trastorno que causa un aumento de actividad de la glándula tiroides y una producción excesiva de hormona tiroidea. Si no se trata, el hipertiroidismo puede causar otros problemas de salud. Algunos de los más serios afectan el corazón (palpitaciones irregulares e insuficiencia cardíaca congestiva) y los huesos (osteoporosis). Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno del hipertiroidismo le ofrece al paciente y a su familia una mejor calidad de vida y es responsabilidad de los médicos de primer contacto brindarle al paciente todas las armas para salir avante de los desafíos que le plantea este padecimiento que si no es tratado adecuadamente puede ser mortal. Palabras clave: Hipertiroidismo; Causas; Clasificación; Diagnósticos; Tratamiento. ABSTRACT: The present research work aims to explain thyroid disorders that include a series of syndromes that include the effects of a hypofunction of the gland or a hyperfunction thereof. The different types of thyroiditis include a set of inflammatory disorders of diverse etiology that have in common the destruction of the thyroid follicle. In this study we will address its hyperfunction and its main causes. This is a disorder that causes an increase in activity of the thyroid gland and an excessive production of thyroid hormone. If left untreated, hyperthyroidism can cause other health problems. Some of the most serious ones affect the heart (irregular palpitations and congestive heart failure) and bones (osteoporosis). Therefore, early diagnosis and timely treatment of hyperthyroidism offers the patient and his family a better quality of life and it is the responsibility of the first contact physicians to provide the patient with all the weapons to overcome the challenges posed by this a condition that if not treated properly can be deadly. Key words: Hyperthyroidism; Causes; Classification; Diagnostics; Treatment Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina Título: Hipertiroidismo Índice Capítulo 1. Introducción ............................................................................................................. 4 Capítulo 2. Planteamiento del Problema .................................................................................... 5 2.1 Formulación del Problema ............................................................................................... 5 Capítulo 3. Objetivos ............................................................................................................. 5 3.1 Objetivo general ............................................................................................................... 5 3.2 Objetivo Específico .......................................................................................................... 5 3.3 Justificación ...................................................................................................................... 5 Capítulo 4. Marco Teórico ......................................................................................................... 6 Título 4.1 El Sistema Endócrino ............................................................................................ 6 4.1.1 Glándulas endocrinas y hormonas ................................................................................ 6 4.1.2 Concepto de Hipertiroidismo ........................................................................................ 7 4.1.3 Causas de Hipertiroidismo ............................................................................................ 7 4.1.4 Clasificación: (Por Severidad) ...................................................................................... 8 4.1.5 Hipertiroidismo Subclínico ........................................................................................... 8 4.1.6 Diagnóstico ................................................................................................................. 10 4.1.7 Tratamiento ................................................................................................................. 13 Capítulo 5. Método ................................................................................................................... 17 5.1 Tipo de Investigación ................................................................................................. 17 5.2 Cronograma de actividades por realizar ..................................................................... 17 Capítulo 6. Conclusiones .................................................................................................... ..... 18 7. Referencias Bibliográficas ................................................................................................... 19 Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina Capítulo 1. Introducción El presente trabajo de investigación pretende explicar los trastornos tiroideos que comprenden una serie de síndromes que incluyen los efectos de una hipofunción de la glándula o bien una hiperfunción de la misma. Los diferentes tipos de tiroiditis incluyen un conjunto de trastornos inflamatorios de etiología diversa que tienen en común la destrucción del folículo tiroideo. En este estudio abordaremos su hiperfunción y sus principales causas. El hipertiroidismo es la situación que resulta de una cantidad excesiva de hormonas tiroideas en el organismo. El término tirotoxicosis para algunos autores expresa también hipertiroidismo, aunque otros prefieren utilizarlo solamente cuando el exceso de hormonas tiroideas es debido a una ingestión excesiva de estos principios activos. El mecanismo de acción se inicia por su unión a receptores nucleares. La regulación de la función tiroidea se realiza por un mecanismo de retroalimentación junto con la hipófisis y el hipotálamo. El factor hipotalámico es la TRH, que atraviesa el tallo de la hipófisis y alcanza la hipófisis anterior, donde se estimula la producción de TSH, que a su vez estimula el tiroides para la producción de T4 y T3. Título: Hipertiroidismo Capítulo 2. Planteamiento del Problema 2.1 Formulación del Problema Este es un trastorno que causa un aumento de actividad de la glándula tiroides y una producción excesiva de hormona tiroidea. Si no se trata, el hipertiroidismo puede causar otros problemas de salud. Algunos de los más serios afectan el corazón (palpitaciones irregulares e insuficiencia cardíaca congestiva) y los huesos (osteoporosis). Por eso, hemos plantado: “¿Cuáles son los métodos diagnósticos para detectar el hipertiroidismo? Capítulo 3. Objetivos 3.1 Objetivo general Revisar y actualizar los métodos diagnósticos y proporcionar información amplia sobre el hipertiroidismo 3.2 Objetivo Específico Hacer una recolección bibliográfica demostrando informaciones acerca de Hipertiroidismo Determinar la causa más frecuente en el hipertiroidismo Identificar los síntomas más frecuentes en el hipertiroidismo Dar a conocer os diagnósticos en el hipertiroidismo Establecer el tratamiento más adecuado en el hipertiroidismo 3.3 Justificación Es muy importante conocer acerca de la patología con la finalidad de mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización en el cuidado clínico a través de un diagnóstico oportuno. Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 5 Título: Hipertiroidismo Capítulo 4. Marco Teórico Título 4.1 El Sistema Endócrino El sistema endocrino es un conjunto de glándulas que producen y liberan hormonas que intervienen en muchos procesos importantes del cuerpo, especialmente en la capacidad para transformar las calorías en energía. este influye en funciones esenciales tales como: el latido del corazón, el crecimiento de huesos y tejidos, etc. También influye en el posible desarrollo de enfermedades como: diabetes, trastornos del crecimiento, disfunción sexual, enfermedad de la tiroides y demás. 4.1.1 Glándulas endocrinas y hormonas Ségun Biondi B. (2005), las glándulas del sistema endocrino, que liberan hormonas en la sangre, son: Glándulas adrenales: son dos glándulas ubicadas encima de los riñones y encargadas de liberar la hormona cortisol; Hipotálamo: es una parte del cerebro que le dice a la glándula pituitaria cuando liberar hormonas; Ovarios: son órganos reproductores femeninos que liberan óvulos y producen hormonas sexuales; Células beta del páncreas: controlan la liberación de la insulina y el glucagón; Paratiroides: son cuatro pequeñas glándulas ubicadas en el cuello que influyen en el desarrollo de los huesos; Glándula pineal: se encuentra cerca del centro del cerebro y se relaciona con los patrones de sueño; Glándula pituitaria: se ubica en la base del cerebro y es llamada la “glándula maestra” porque influye en otras glándulas, sobre todo la tiroides. Los problemas en esta glándula pueden afectar el crecimiento óseo, los ciclos menstruales y la producción de leche materna; Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 6 Título: Hipertiroidismo Testículos: son glándulas reproductoras masculinas que producen espermatozoides y hormonas sexuales; Timo: es una glándula ubicada en la parte superior del pecho, involucrada en el desarrollo del sistema inmunológico a temprana edad; Tiroides: es una glándula con forma de mariposa que se ubica en la parte frontal del cuello y controla el metabolismo. 4.1.2 Concepto de Hipertiroidismo El hipertiroidismo es una afección en la cual la glándula tiroides produce demasiada hormona tiroidea. La afección a menudo se denomina “tiroides hiperactiva”. La glándula tiroides es un órgano importante del sistema endocrino y se localiza en la parte frontal del cuello, justo por debajo de la laringe. La glándula produce las hormonas tiroxina (T4 y triyodotironina (T4), las cuales controlan la forma en que cada célula del cuerpo usa la energía. Este proceso se denomina metabolismo. Si existe demasiada hormona tiroidea, toda función del cuerpo tiende a acelerarse. El hipertiroidismo generalmente comienza lentamente. (Vogt T. 2009). 4.1.3 Causas de Hipertiroidismo Infante A. (2012), nos mencionas causas para el hipotiroidismo a seguir: Enfermedad de Graves-Basedow (Es responsable del 60-80% de los casos de hipertiroidismo. Es 3 veces más frecuente en mujeres y la mayoría de los casos ocurren entre los 20 y los 40 años de edad). Adenoma tiroideo tóxico; Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer); Hashitoxicosis; Hipertiroidismo hereditario no autoinmune; Hipertiroidismo congénito debido al paso transplacentario de TSI; Hipertiroidismo mediado por hCG (mola hidatiforme, coriocarninoma, hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica, carcinoma embrionario del testículo); Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 7 Título: Hipertiroidismo Tirotropoma; Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas; Deficiencia selectiva de la enzima 5'-deyodinasa tipo 11en hipófisis. 4.1.4 Clasificación: (Por Severidad) Los principales tipos de hipertiroidismos se exponen en la tabla 1, siguiendo un criterio etiopatogénico. En este estudio abordaremos principalmente su clasificación de acuerdo su severidad. Tabla 01 – Clasificación del Hipertiroidismo 4.1.5 Hipertiroidismo Subclínico El hipertiroidismo subclínico (HSc) se define por el hallazgo de una concentración plasmática de tirotropina (TSH) baja asociado a hormonas tiroideas dentro del rango de referencia. El Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 8 Título: Hipertiroidismo diagnóstico, por definición, es bioquímico y depende de lo que se considere TSH normal. Valores de referencia los comprendidos entre 0.45-4.5 μU/mL1. En la práctica cabe distinguir dos grupos de HSc: los pacientes con una alteración ligera (TSH entre 0.45 y 0.1 μU/mL) y los más severos (TSH <0.1 μU/mL). La conveniencia de tratar o no a estos pacientes es una de las controversias abiertas en la tiroidología. Es preciso conocer tanto la causa como el contexto clínico en el que se realiza el hallazgo. Diferentes trabajos nos enseñan que los pacientes a los que se les detecta valores de TSH por debajo del rango de referencia pueden permanecer asintomáticos durante meses o años. Tabla 02 Manifestaciones Clínicas del Hipertiroidismo. Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 9 Título: Hipertiroidismo 4.1.6 Diagnóstico Hoogendoorn E (2004). Refiere que debemos seguir los siguientes pasos para el diagnóstico del hipertiroidismo: Historia clínica detallada, fundamental para la sospecha de la enfermedad y la orientación de las pruebas a elegir. Recordemos que estamos ante una enfermedad relativamente frecuente por lo que hay que pensar en ella, más aún si hay familiares con trastornos tiroideos. A pesar de tener una clínica muy florida, es fácil que pase desapercibida si no es tan llamativa; por ejemplo, en los ancianos los datos de hipermetabolismo son muy escasos y los pacientes muestran rasgos miopáticos con predominio de los signos cardiovasculares; así se debe descartar tirotoxicosis en todo paciente con insuficiencia cardíaca no filiada o arritmias auriculares. Algunos signos o síntomas del hipertiroidismo son similares a los de otras enfermedades como la ansiedad, la anorexia, el carcinoma metastásico, la miastenia gravis, el hiperparatiroidismo o la distrofia muscular. La oftalmopatía unilateral puede sugerir una enfermedad intracraneal o intraorbitaria, y la oftalmoplejia una diabetes mellitus. Examen físico, que en las enfermedades tiroideas es de vital importancia. Primero debe hacerse una exploración general en busca de hallazgos que nos hagan sospechar una enfermedad tiroidea. Por ejemplo, encontrar unos ojos brillantes, con poco parpadeo y mirada de asombro. Posteriormente la exploración se debe centrar en el tiroides. La palpación del tiroides debe realizarse colocándose el examinador por detrás del paciente y palpando el tiroides con ambas manos. Así nos podemos encontrar con varias posibilidades: si existe un bocio simétrico y difuso, de tamaño moderado o grande, sugiere una enfermedad de Graves, especialmente si se acompaña de un soplo local; sin embargo, hay casos en los que un bocio grande se debe a un hipertiroidismo por un exceso de TSH. Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 10 Título: Hipertiroidismo Pruebas complementarias: se dividen en varias clases. Pruebas de función tiroidea: a) Determinación de hormonas tiroideas: ✓ ✓ ✓ L-tiroxina (T4) que circula en plasma unida en su mayoría a la proteína transportadora (TBG), y menos del 0,1% libre. Aunque sólo esta pequeña porción está libre, es la concentración de T4 libre más que la T4 total la que indica la actividad tiroidea; por lo tanto, en la mayoría de los casos sólo es necesario determinar la T4 libre, que estará elevada en los casos de hipertiroidismo; L- triyodotironina; (T3): se produce por la desyodación periférica de T4; es regulada por factores independientes de la función tiroidea. En algunos pacientes hipertiroideos la concentración de T3 está elevada cuando no lo está la de T4; TSH, producida por células de la adenohipófisis, que controla la función tiroidea por acción directa positiva y que es controlada a su vez por la TRH hipotalámica con efecto positivo estimulador. En los casos de hipertiroidismo primario la TSH estará inhibida por el sistema de retroalimentación debido al exceso de hormonas tiroideas periféricas (T4 y T3). La TSH tiene una mayor sensibilidad para el diagnóstico del hipertiroidismo que la T4 libre. Sin embargo, no es del todo específica, es decir, una TSH baja no siempre indica hipertiroidismo. b) Anticuerpos antitiroideos: se pueden determinar dos tipos de anticuerpos: los antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea. Su positividad sugiere la presencia de una enfermedad autoinmune del tiroides como puede ser la enfermedad de Graves o la tiroiditis crónica linfocitaria de Hashimoto. Estudios por imagen Gammagrafía tiroidea, que se basa en las características funcionales de las tiroides reflejadas mediante la distribución del isótopo sobre la glándula. Es especialmente útil para la clasificación diagnóstica del hipertiroidismo; por ejemplo, una ausencia de captación nos podría indicar la Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 11 Título: Hipertiroidismo . presencia de un hipertiroidismo exógeno, bien por hormona tiroidea, por fármacos que producen hipertiroidismo, si la captación está aumentada difusamente hablaría a favor de una enfermedad de Graves. Si la captación se produce en un nódulo podría tratarse de un adenoma tóxico y si hay varios nódulos hipercaptantes se trataría de un bocio multinodular tóxico. Además se ha demostrado de gran utilidad para la localización del tejido tiroideo ectópico, la valoración funcional de la captación y organificación tiroideas y la identificación de enfermedad tumoral persistente o recurrente; Ecografía tiroidea: constituye el método de elección para el estudio morfológico del tiroides, debido a su gran sensibilidad para detectar nódulos de pequeño tamaño. Aunque existen algunas características ecográficas que pueden sugerir la benignidad o malignidad de los nódulos, no es posible diferenciarlo con total seguridad con esta técnica. En relación con el hipertiroidismo, la ecografía es útil para diferenciar la patología nodular de la patología tiroidea difusa (que posteriormente puede ser por uno o varios nódulos tóxicos) y además permite valorar el aumento de la glándula y la extensión de la enfermedad (que en los países más desarrollados es debido a tiroiditis crónicas y la enfermedad de Graves); Radiologías simples, TAC y RNM: son menos sensibles que la ecografía para la detección de lesiones intratiroideas; su utilidad fundamental reside en el estudio de la extensión mediastínica o retroesternal del tiroides o de las metástasis de una posible neoplasia tardía. Estudios histológicos Se realizan mediante una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) que da el diagnóstico citológico definitivo sobre la enfermedad tiroidea. En los casos de hipertiroidismo es poco utilizada, ya que la clínica y las pruebas hormonales suelen ser suficientes para el diagnóstico. Si se trata de nódulos palpables, aunque éstos sean calientes, es utilizada por la posibilidad de un cáncer subyacente al mismo. Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 12 Título: Hipertiroidismo Tabla 03 Pruebas Laboratoriales para el Hipertiroidismo 4.1.7 Tratamiento Existen varias opciones de tratamiento, dependiendo de la enfermedad de que se trate. Ahora vamos a exponer brevemente todos los tipos de tratamiento haciendo hincapié en las enfermedades en concreto. Janson R., (2013) diz que el tratamiento se debe hacer de la seguiente forma: Antitiroideos de síntesis Hay tres tipos de antitiroideos: carbimazol, metimazol y propiltiouracilo. Su utilidad terapeútica reside en cinco puntos: son los fármacos fundamentales en el tratamiento de la enfermedad de Graves, en el manejo inicial de los hipertiroidismos por patología nodular Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 13 Título: Hipertiroidismo . (adenoma tóxico y BMN tóxico), en las crisis tirotóxicas, en la preparación para la cirugía y antes y después de la administración de yodo. No existen evidencias actuales definitivas sobre la mayor o menor efectividad de alguna de las dos alternativas sobre la contraria. Los principales efectos secundarios son las reacciones cutáneas (que suelen ser leves), la elevación de las enzimas hepáticas y el más grave es la agranulocitosis, que puede ocurrir a las pocas semanas de tratamiento. Yodo Indicaciones del yodo son el tratamiento de las crisis tirotóxicas y la preparación quirúrgica de los enfermos con enfermedad de Graves durante 7-10 días antes. En todos estos casos el yodo debe asociarse a antitiroideos para inhibir la síntesis de hormonas tiroideas y evitar el almacenamiento intratiroideo de hormonas y, por tanto, un agravamiento más tarde del hipertiroidismo. Betabloqueantes Con ellos se consigue una rápida mejoría de los síntomas y signos derivados de la actividad adrenérgica; se emplean en la preparación para la cirugía, en las crisis tirotóxicas y mientras comienzan a hacer efecto los antitiroideos de síntesis. No actuan inhibiendo el exceso de hormona tiroidea, sino simplemente mejorando la clínica adrenérgica. Corticoides En las crisis tirotóxicas se han utilizado junto a otros fármacos, pero es en la oftalmopatía de la enfermedad de Graves donde se usan más habitualmente (sólo en los casos moderadosgraves). Antiinflamatorios Su uso queda restringido casi únicamente en la tiroiditis subaguda de De Quervain. Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 14 Título: Hipertiroidismo Cirugía La cirugía en el tiroides tiene unas indicaciones muy concretas: En la enfermedad de Graves, cuando exista un bocio grande y/o compresión traqueal, tras el fracaso del tratamiento médico y cuando existan contraindicaciones para el mismo en pacientes jóvenes. En el adenoma tóxico, cuando haya nódulos grandes, en pacientes menores de 20 años, en mujeres en edad fértil, si existe compresión de estructuras vecinas y cuando el paciente opte por este tratamiento. En el bocio multinodular hiperfuncionante, en grandes bocios con síntomas compresivos o en pacientes jóvenes. Los efectos adversos son: el riesgo vital, el hipoparatiroidismo permanente o transitorio, la parálisis recurrencial, el hipotiroidismo transitorio o permanente y la recidiva de la enfermedad. Yodo radiactivo Se utiliza en la enfermedad de Graves, cuando hay un bocio moderado, en el fracaso del tratamiento médico, en recidiva de la cirugía, en contraindicaciones del tratamiento médico o quirúrgico y puede ser el tratamiento de elección en los mayores de 25-30 años. En el adenoma tóxico si es de pequeño tamaño. En el bocio multinodular hiperfuncionante, si no es muy grande o si hay contraindicación para la cirugía. Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 15 Título: Hipertiroidismo Tabla 04 Medicamentos Utilizados en el Tratamiento del Hipertiroidismo Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 16 Título: Hipertiroidismo Capítulo 5. Método 5.1 Tipo de Investigación Se trata de una revisión bibliográfica, con el análisis descriptivo de la literatura científica sobre el asunto. Como técnica, se ha seguido los siguientes pasos: la investigación al leer la literatura, la selección, informe del libro y el archivo de los temas de interés para la investigación, con objetivo de conocer las contribuciones científicas efectuada sobre un tema ya determinado. En la lectura y análisis de la literatura, hemos tratado de abordar las cuestiones relacionadas con el hipertiroidismo y sus principales causas. Para la selección de los artículos, se utilizó las siguientes plataformas: Scielo, Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Índice, Psi, Google Académico, MEDLINE/PubMed, LILACS, como también otras literaturas físicas, con el fin de garantizar plenamente los diversos contextos (nacionales e internacionales) en los que el hipertiroidismo estar insertado. 5.2 Cronograma de actividades por realizar 6ACTIVIDADES 15/10/2018 18/11/2018 19/11/2018 20/11/2018 Elegir el título Formulación del Problema Objetivos Justificación Área de estudio/ Campo de investigación Desarrollo del Marco Teórico Conclusión . Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 17 Título: Hipertiroidismo Capítulo 6. Conclusiones Según los datos obtenidos en la búsqueda bibliográfica, el hipertiroidismo es una enfermedad de tipo endocrinológico que por sus características fisiopatológicas manifiesta un cuadro clínico que es poco tolerado por los pacientes, como ya se mencionó la principal causa de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves y con base en esta aseveración y teniendo claro que es una enfermedad autoinmune es muy importante dilucidar puntualmente la etiología de la enfermedad de Graves y sus probables implicaciones genéticas para así poder ofrecer al paciente otro tipo de terapia o incluso prevenir la enfermedad, la investigación no nos lo ha dado todo, aún restan muchas cosas por averiguar de la biología de la salud y de la enfermedad. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno del hipertiroidismo le ofrece al paciente y a su familia una mejor calidad de vida y es responsabilidad de los médicos de primer contacto brindarle al paciente todas las armas para salir avante de los desafíos que le plantea este padecimiento que si no es tratado adecuadamente puede ser mortal. Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 18 Título: Hipertiroidismo 7. Referencias Bibliográficas 1. Bahn R, Burch H, Cooper D, Garber J, Greenle C, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologist. EndocrPract. 2011;7:1-46. 2. Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombardi G. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options. Eur J Endocrinol. 2005;152:1-9. 3. Burrow GN. Thyroid function and hyperfunction during gestation. Endocr Rev. 2008;14:194- 202. 4. Girgis C, Champion B, Wall J. Current concepts in Graves disease. Ther Adv Metab. 2011;2:135-44. 5. Hoogendoorn E, den Heijer M, van Dijk A y Hermus A. (2004). Hipertiroidismo Subclínico:¿Tratarlo o no?. Postgraduate Medical Journal 80(945):394-398. Infante A., Turcios SE., (2012). Hipertiroidismo. Revista Cubana de Endocrinología, 23(3), 213-220. Recuperado en 21 de mayo de 2016, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S156129532012000300005&lng=es&tlng=es. 6. Janson R, Dahlberg PA, Johansson H, Linströn B. Intrathyroid concentrations of methimazol in patients with Graves disease. J Clin Endocrinol Metab. 2013;57:129-32. 7. MacKenzie JB, MacKenzie CG, McCollun EV. The effect of sulfanilylguanidine on the thyroid of the rat. Science. 2009;94:518-9. 8. Vogt T, Stolz W, Landthaler M. Aplasia cutis congenital after exposure to methimazole: la causal relationship? British Journal of Dermatology. 2009;133:994-6. Asignatura: Fisiopatología Carrera: Medicina 19
