Nombre y apellidos: Empresa: SALUD OCUPACIONAL SSO-F-013 SALUD OCUPACIONAL SSO-F-013 TRIAJE DIARIO EN CASA EDICIÓN 02 TRIAJE DIARIO EN CASA EDICIÓN 02 Ricardo Emmanuel, León Contreras EXSA. SA 3/06/2020 Fecha: 8:00 a. m. Hora: Nombre y apellidos: PREGUNTAS OBLIGATORIAS A TODO TRABAJADOR/CONTRATISTA NO x Temperatura: 1. NO 2. x 3. últimos 30 días? Hora: 8:00 a. m. NO x Temperatura: 36.5 NO x ¿Ha viajado usted o ha tenido contacto con alguna persona que haya estado en el extranjero durante los últimos 30 días? NO x SI 4. ¿Ha tenido que salir de su domicilio, para realizar compras o gestiones personales en lugares donde se perdió la distancia social, como mercados, visita a enfermos, reuniones familiares, etc, en los últimos 7 días? SI EXSA. SA ¿Ha tenido contacto directo con algún caso confirmado de COVID-19? SI 3. ¿Ha viajado usted o ha tenido contacto con alguna persona que haya estado en el extranjero durante los SI 3/06/2020 Usted o algún familiar que vive en su casa ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas: - Fiebre mayor a 37.5° C - Dolor muscular - Tos - Dolor de cabeza - Dificultad para respirar - Cansancio - Escalofríos - Secreción o congestión nasal - Dolor de garganta - Diarrea, náuseas o vómitos SI 36.6 2. ¿Ha tenido contacto directo con algún caso confirmado de COVID-19? SI Fecha: PREGUNTAS OBLIGATORIAS A TODO TRABAJADOR/CONTRATISTA 1. Usted o algún familiar que vive en su casa ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas: - Fiebre mayor a 37.5° C - Dolor muscular - Tos - Dolor de cabeza - Dificultad para respirar - Cansancio - Escalofríos - Secreción o congestión nasal - Dolor de garganta - Diarrea, náuseas o vómitos SI Darío Pocohuanca Jaramillo Empresa: NO x 4. NO x ¿Ha tenido que salir de su domicilio, para realizar compras o gestiones personales en lugares donde se perdió la distancia social, como mercados, visita a enfermos, reuniones familiares, etc, en los últimos 7 días? SI NO x Si responde SI en algunas de las preguntas 1 al 4, debe seguir con la siguiente indicación: Si responde SI en algunas de las preguntas 1 al 4, debe seguir con la siguiente indicación: NO DEBE INGRESAR O ACUDIR A TRABAJAR Y PONERSE EN CONTACTO CON EL ÁREA DE SALUD DE SU EMPRESA O RECURSOS HUMANOS. LOS TRABAJADORES DE EXSA S.A. DEBERÁN COMUNICARSE AL 917 385 375 / 990 143 360). NO DEBE INGRESAR O ACUDIR A TRABAJAR Y PONERSE EN CONTACTO CON EL ÁREA DE SALUD DE SU EMPRESA O RECURSOS HUMANOS. LOS TRABAJADORES DE EXSA S.A. DEBERÁN COMUNICARSE AL 917 385 375 / 990 143 360). Información adicional no restrictiva para laborar: 5. ¿Usted ha hecho uso de transporte público (combi, microbuses o líneas del metro) en un viaje que haya durado más de 5 minutos y que dentro de la movilidad se haya perdido la distancia social? Información adicional no restrictiva para laborar: 5. ¿Usted ha hecho uso de transporte público (combi, microbuses o líneas del metro) en un viaje que haya durado más de 5 minutos y que dentro de la movilidad se haya perdido la distancia social? SI NO x SI Declaro bajo juramento que toda la información incluida en el presente documento es verdadera, correcta y completa, y me sujeto a lo que la empresa disponga respecto a la posibilidad de ingresar o no a las instalaciones de EXSA S.A. Atendiendo a mi estado de salud actual, declaro no padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como CORONAVIRUS u otra condición que agrave mi estado de salud durante mi permanencia en las instalaciones. _____________________ Firma del trabajador NO x Declaro bajo juramento que toda la información incluida en el presente documento es verdadera, correcta y completa, y me sujeto a lo que la empresa disponga respecto a la posibilidad de ingresar o no a las instalaciones de EXSA S.A. Atendiendo a mi estado de salud actual, declaro no padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como CORONAVIRUS u otra condición que agrave mi estado de salud durante mi permanencia en las instalaciones. _____________________ Firma del trabajador Nombre y apellidos: Empresa: SALUD OCUPACIONAL SSO-F-013 SALUD OCUPACIONAL SSO-F-013 TRIAJE DIARIO EN CASA EDICIÓN 02 TRIAJE DIARIO EN CASA EDICIÓN 02 Pedro Alexander Goicochea Briones EXSA. SA 3/06/2020 Fecha: 8:00 a. m. Hora: Nombre y apellidos: PREGUNTAS OBLIGATORIAS A TODO TRABAJADOR/CONTRATISTA NO x Temperatura: 1. NO 2. x 3. últimos 30 días? Hora: 8:00 a. m. NO x Temperatura: 36.6 NO x ¿Ha viajado usted o ha tenido contacto con alguna persona que haya estado en el extranjero durante los últimos 30 días? NO x SI 4. ¿Ha tenido que salir de su domicilio, para realizar compras o gestiones personales en lugares donde se perdió la distancia social, como mercados, visita a enfermos, reuniones familiares, etc, en los últimos 7 días? SI EXSA. SA ¿Ha tenido contacto directo con algún caso confirmado de COVID-19? SI 3. ¿Ha viajado usted o ha tenido contacto con alguna persona que haya estado en el extranjero durante los SI 3/06/2020 Usted o algún familiar que vive en su casa ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas: - Fiebre mayor a 37.5° C - Dolor muscular - Tos - Dolor de cabeza - Dificultad para respirar - Cansancio - Escalofríos - Secreción o congestión nasal - Dolor de garganta - Diarrea, náuseas o vómitos SI 36.4 2. ¿Ha tenido contacto directo con algún caso confirmado de COVID-19? SI Fecha: PREGUNTAS OBLIGATORIAS A TODO TRABAJADOR/CONTRATISTA 1. Usted o algún familiar que vive en su casa ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas: - Fiebre mayor a 37.5° C - Dolor muscular - Tos - Dolor de cabeza - Dificultad para respirar - Cansancio - Escalofríos - Secreción o congestión nasal - Dolor de garganta - Diarrea, náuseas o vómitos SI Esgar, Chuquilín Salazar Empresa: NO x 4. NO x ¿Ha tenido que salir de su domicilio, para realizar compras o gestiones personales en lugares donde se perdió la distancia social, como mercados, visita a enfermos, reuniones familiares, etc, en los últimos 7 días? SI NO x Si responde SI en algunas de las preguntas 1 al 4, debe seguir con la siguiente indicación: Si responde SI en algunas de las preguntas 1 al 4, debe seguir con la siguiente indicación: NO DEBE INGRESAR O ACUDIR A TRABAJAR Y PONERSE EN CONTACTO CON EL ÁREA DE SALUD DE SU EMPRESA O RECURSOS HUMANOS. LOS TRABAJADORES DE EXSA S.A. DEBERÁN COMUNICARSE AL 917 385 375 / 990 143 360). NO DEBE INGRESAR O ACUDIR A TRABAJAR Y PONERSE EN CONTACTO CON EL ÁREA DE SALUD DE SU EMPRESA O RECURSOS HUMANOS. LOS TRABAJADORES DE EXSA S.A. DEBERÁN COMUNICARSE AL 917 385 375 / 990 143 360). Información adicional no restrictiva para laborar: 5. ¿Usted ha hecho uso de transporte público (combi, microbuses o líneas del metro) en un viaje que haya durado más de 5 minutos y que dentro de la movilidad se haya perdido la distancia social? Información adicional no restrictiva para laborar: 5. ¿Usted ha hecho uso de transporte público (combi, microbuses o líneas del metro) en un viaje que haya durado más de 5 minutos y que dentro de la movilidad se haya perdido la distancia social? SI NO x SI Declaro bajo juramento que toda la información incluida en el presente documento es verdadera, correcta y completa, y me sujeto a lo que la empresa disponga respecto a la posibilidad de ingresar o no a las instalaciones de EXSA S.A. Atendiendo a mi estado de salud actual, declaro no padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como CORONAVIRUS u otra condición que agrave mi estado de salud durante mi permanencia en las instalaciones. NO x Declaro bajo juramento que toda la información incluida en el presente documento es verdadera, correcta y completa, y me sujeto a lo que la empresa disponga respecto a la posibilidad de ingresar o no a las instalaciones de EXSA S.A. Atendiendo a mi estado de salud actual, declaro no padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como CORONAVIRUS u otra condición que agrave mi estado de salud durante mi permanencia en las instalaciones. _____________________ _____________________ Firma del trabajador Firma del trabajador | Nombre y apellidos: Empresa: SALUD OCUPACIONAL SSO-F-013 SALUD OCUPACIONAL SSO-F-013 TRIAJE DIARIO EN CASA EDICIÓN 02 TRIAJE DIARIO EN CASA EDICIÓN 02 Marcial Acuña Marrufo EXSA. SA 3/06/2020 Fecha: 8:00 a. m. Hora: Nombre y apellidos: PREGUNTAS OBLIGATORIAS A TODO TRABAJADOR/CONTRATISTA NO x Temperatura: 1. NO 2. x 3. últimos 30 días? Hora: 8:00 a. m. NO x Temperatura: 36.1 NO x ¿Ha viajado usted o ha tenido contacto con alguna persona que haya estado en el extranjero durante los últimos 30 días? NO x SI 4. ¿Ha tenido que salir de su domicilio, para realizar compras o gestiones personales en lugares donde se perdió la distancia social, como mercados, visita a enfermos, reuniones familiares, etc, en los últimos 7 días? SI EXSA. SA ¿Ha tenido contacto directo con algún caso confirmado de COVID-19? SI 3. ¿Ha viajado usted o ha tenido contacto con alguna persona que haya estado en el extranjero durante los SI 3/06/2020 Usted o algún familiar que vive en su casa ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas: - Fiebre mayor a 37.5° C - Dolor muscular - Tos - Dolor de cabeza - Dificultad para respirar - Cansancio - Escalofríos - Secreción o congestión nasal - Dolor de garganta - Diarrea, náuseas o vómitos SI 36.5 2. ¿Ha tenido contacto directo con algún caso confirmado de COVID-19? SI Fecha: PREGUNTAS OBLIGATORIAS A TODO TRABAJADOR/CONTRATISTA 1. Usted o algún familiar que vive en su casa ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas: - Fiebre mayor a 37.5° C - Dolor muscular - Tos - Dolor de cabeza - Dificultad para respirar - Cansancio - Escalofríos - Secreción o congestión nasal - Dolor de garganta - Diarrea, náuseas o vómitos SI Carlos Abal Ortega Empresa: NO x 4. NO x ¿Ha tenido que salir de su domicilio, para realizar compras o gestiones personales en lugares donde se perdió la distancia social, como mercados, visita a enfermos, reuniones familiares, etc, en los últimos 7 días? SI NO x Si responde SI en algunas de las preguntas 1 al 4, debe seguir con la siguiente indicación: Si responde SI en algunas de las preguntas 1 al 4, debe seguir con la siguiente indicación: NO DEBE INGRESAR O ACUDIR A TRABAJAR Y PONERSE EN CONTACTO CON EL ÁREA DE SALUD DE SU EMPRESA O RECURSOS HUMANOS. LOS TRABAJADORES DE EXSA S.A. DEBERÁN COMUNICARSE AL 917 385 375 / 990 143 360). NO DEBE INGRESAR O ACUDIR A TRABAJAR Y PONERSE EN CONTACTO CON EL ÁREA DE SALUD DE SU EMPRESA O RECURSOS HUMANOS. LOS TRABAJADORES DE EXSA S.A. DEBERÁN COMUNICARSE AL 917 385 375 / 990 143 360). Información adicional no restrictiva para laborar: 5. ¿Usted ha hecho uso de transporte público (combi, microbuses o líneas del metro) en un viaje que haya durado más de 5 minutos y que dentro de la movilidad se haya perdido la distancia social? Información adicional no restrictiva para laborar: 5. ¿Usted ha hecho uso de transporte público (combi, microbuses o líneas del metro) en un viaje que haya durado más de 5 minutos y que dentro de la movilidad se haya perdido la distancia social? SI NO x SI Declaro bajo juramento que toda la información incluida en el presente documento es verdadera, correcta y completa, y me sujeto a lo que la empresa disponga respecto a la posibilidad de ingresar o no a las instalaciones de EXSA S.A. Atendiendo a mi estado de salud actual, declaro no padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como CORONAVIRUS u otra condición que agrave mi estado de salud durante mi permanencia en las instalaciones. NO x Declaro bajo juramento que toda la información incluida en el presente documento es verdadera, correcta y completa, y me sujeto a lo que la empresa disponga respecto a la posibilidad de ingresar o no a las instalaciones de EXSA S.A. Atendiendo a mi estado de salud actual, declaro no padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como CORONAVIRUS u otra condición que agrave mi estado de salud durante mi permanencia en las instalaciones. _____________________ _____________________ Firma del trabajador Firma del trabajador | Nombre y apellidos: Empresa: SALUD OCUPACIONAL SSO-F-013 SALUD OCUPACIONAL SSO-F-013 TRIAJE DIARIO EN CASA EDICIÓN 02 TRIAJE DIARIO EN CASA EDICIÓN 02 Ivan Placiencia Alvarado EXSA. SA 3/06/2020 Fecha: 8:00 a. m. Hora: Nombre y apellidos: EXSA. SA PREGUNTAS OBLIGATORIAS A TODO TRABAJADOR/CONTRATISTA NO x Temperatura: 1. NO 2. x 3. últimos 30 días? Temperatura: NO ¿Ha viajado usted o ha tenido contacto con alguna persona que haya estado en el extranjero durante los últimos 30 días? NO x SI 4. ¿Ha tenido que salir de su domicilio, para realizar compras o gestiones personales en lugares donde se perdió la distancia social, como mercados, visita a enfermos, reuniones familiares, etc, en los últimos 7 días? SI NO ¿Ha tenido contacto directo con algún caso confirmado de COVID-19? SI 3. ¿Ha viajado usted o ha tenido contacto con alguna persona que haya estado en el extranjero durante los SI Usted o algún familiar que vive en su casa ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas: - Fiebre mayor a 37.5° C - Dolor muscular - Tos - Dolor de cabeza - Dificultad para respirar - Cansancio - Escalofríos - Secreción o congestión nasal - Dolor de garganta - Diarrea, náuseas o vómitos SI 36.2 2. ¿Ha tenido contacto directo con algún caso confirmado de COVID-19? SI Hora: PREGUNTAS OBLIGATORIAS A TODO TRABAJADOR/CONTRATISTA 1. Usted o algún familiar que vive en su casa ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas: - Fiebre mayor a 37.5° C - Dolor muscular - Tos - Dolor de cabeza - Dificultad para respirar - Cansancio - Escalofríos - Secreción o congestión nasal - Dolor de garganta - Diarrea, náuseas o vómitos SI Fecha: Empresa: NO x 4. NO ¿Ha tenido que salir de su domicilio, para realizar compras o gestiones personales en lugares donde se perdió la distancia social, como mercados, visita a enfermos, reuniones familiares, etc, en los últimos 7 días? SI NO Si responde SI en algunas de las preguntas 1 al 4, debe seguir con la siguiente indicación: Si responde SI en algunas de las preguntas 1 al 4, debe seguir con la siguiente indicación: NO DEBE INGRESAR O ACUDIR A TRABAJAR Y PONERSE EN CONTACTO CON EL ÁREA DE SALUD DE SU EMPRESA O RECURSOS HUMANOS. LOS TRABAJADORES DE EXSA S.A. DEBERÁN COMUNICARSE AL 917 385 375 / 990 143 360). NO DEBE INGRESAR O ACUDIR A TRABAJAR Y PONERSE EN CONTACTO CON EL ÁREA DE SALUD DE SU EMPRESA O RECURSOS HUMANOS. LOS TRABAJADORES DE EXSA S.A. DEBERÁN COMUNICARSE AL 917 385 375 / 990 143 360). Información adicional no restrictiva para laborar: 5. ¿Usted ha hecho uso de transporte público (combi, microbuses o líneas del metro) en un viaje que haya durado más de 5 minutos y que dentro de la movilidad se haya perdido la distancia social? Información adicional no restrictiva para laborar: 5. ¿Usted ha hecho uso de transporte público (combi, microbuses o líneas del metro) en un viaje que haya durado más de 5 minutos y que dentro de la movilidad se haya perdido la distancia social? SI NO x SI Declaro bajo juramento que toda la información incluida en el presente documento es verdadera, correcta y completa, y me sujeto a lo que la empresa disponga respecto a la posibilidad de ingresar o no a las instalaciones de EXSA S.A. Atendiendo a mi estado de salud actual, declaro no padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como CORONAVIRUS u otra condición que agrave mi estado de salud durante mi permanencia en las instalaciones. NO Declaro bajo juramento que toda la información incluida en el presente documento es verdadera, correcta y completa, y me sujeto a lo que la empresa disponga respecto a la posibilidad de ingresar o no a las instalaciones de EXSA S.A. Atendiendo a mi estado de salud actual, declaro no padecer patología médica compatible con procesos respiratorios como CORONAVIRUS u otra condición que agrave mi estado de salud durante mi permanencia en las instalaciones. _____________________ _____________________ Firma del trabajador Firma del trabajador |
