FICHA SOCIOECONOMICA

FICHA SOCIOECONÓMICA
1. DATOS PERSONALES
1.1. NOMBRES
Y
APELLIDOS:
……………………………………………………………………………………………………
1.2. FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………
1.3. DNI: …………..……………….
1.4.LUGAR DE NACIMIENTO:
Distrito…………………………Prov.…………………………….Dpto…………………………. TELEF. CELULAR:
………………………………….
1.5.Nro. De teléfono y/o celular del estudiante:
1.6.Correo electrónico: ………………………………………………
1.7.FACEBOOK:
1.8.Nombre del padre, madre o apoderado:
……………………………………………………………………………………
1.9. Nro. de Teléfono y/o celular del padre,madre o apoderado:……………………..
2. DIRECCIÓN DONDE VIVE EL O LA ESTUDIANTE:
3. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR
3.1. COMPOSICIÓN FAMILIAR
Con quien vives actualmente :
Papá ()------------- mamá()---------tío()--------tía()--------abuelos()----------------otros ()
Tus padres son :
Casados(as) ()
viuda()
convivientes ()
divorciados ()
Grado de instrucción del padre
Inicial primaria secundaria
técnico
universitario
Grado de instrucción de la madre
Inicial primaria secundaria
técnico
Actualmente tu mamá cuenta con trabajo
Si ()
no()
Actualmente tu papá cuenta con trabajo
Si
no
universitario
separados()
Viudo ( )
3.2. SITUACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:
¿Existe algún problema de salud grave en el grupo familiar? SI ( ) NO ( )
El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( )
Indique cuál:
…………………………………………………………………………………………………………………..
¿Cuenta con Carnet del Consejo Nacional para la Integración de la Persona con
Discapacidad cerebral (CONADIS)? SI ( ) NO ( )
¿Cuenta con algún seguro de salud? ES SALUD ( ) SIS ( ) Otro( )
4. SITUACIÓN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)
SU VIVIENDA ES: Propia ( ) Alquilada ( )
INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: Casa ( ) Departamento ( ) Cuarto/s ( )
ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: Noble ( ) Adobe ( ) Quincha ( ) Madera ( )
SERVICIOS DISPONIBLES: Agua potable ( ) desagüe ( ) energía eléctrica ( ) teléfono fijo ( )
Internet ( ) Cable ( )
5. DATOS ECONÓMICOS
5.1. GASTOS DEL ESTUDIANTE: ¿Quién cubre los gastos del estudiante? Padre y Madre ( )
Padre ( ) Madre ( ) Otros Familiares ( ) Pareja ( ) Medios Propios ( ) Otros