Manejo inicial del shock en pediatría Yordana Acedo Alonso PUNTOS A TRATAR Definición del shock ¿Por qué esta revisión? Puntos de mejora en el tratamiento 1. RECONOCER SHOCK 2. MONITORIZACIÓN RESPUESTA AL TTO 3. RCONSIDERAR ETIOLOGÍA 4. FLUIDOTERAPIA Y DROGAS Otros aspectos del manejo Ttos específicos según la etiología Algoritmo Destino DEFINICIÓN DE SHOCK Trastorno en el cual la oferta de nutricientes y oxígeno a los tejidos es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas Inicialmente reversible → Irreversible ¿POR QUÉ ELEGIR ESTE TEMA? Manejo difícil Debe manejarse BIEN, y rápido Pocos pacientes en situación descompensada Reflexionar sobre los puntos de mejora PUNTOS DE MEJORA 1. Signos iniciales del shock compensado 2. No se monitoriza adecuadamente la respuesta al tto 3. No se reconsidera la etiología del shock 4. Volumen de fluidos inadecuado A B C D E 1. RECONOCER EL SHOCK Según PALS (Pediatric Advanced Life Support), existen diferentes fases en el shock: Shock compensado TA normal FC aumentada Vasoconstricción periférica 2ª fase Shock descompensado TA normal (30-35% volemia) o baja FC muy aumentada Signos de disfunción orgánica 3ª fase Shock irreversible HipoTA marcada Bradicardia Daño orgánico progresivo → irreversible 1ª fase Shock hipovolémico, distributivo, cardiogénico Shock NO es IGUAL a Hipotensión Si existe hipotensión: Shock descompensado avanzado Si algo no encaja, REPETIR, si sigue igual, ACTUAR 2. MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA AL TTO Terapia dirigida: aproximación y resucitación agresiva sistemática en las primeras 6 horas Intervenciones determinadas por: » Grado de enfermedad » Respuesta al tratamiento en la primera hora: MONITORIZACIÓN DE INDICADORES FISIOLÓGICOS Tensión Arterial (p5 para edad) Pulsos centrales y periféricos (fuertes, simétricos) Perfusión periférica (relleno capilar < 2 segundos, caliente) Nivel de conciencia (normal) Ritmo de diuresis (> o = a 1 ml/kg una vez la volumen de circulación efectiva haya sido restaurado) ¡¡REEVALUAR!! . Frecuencia cardiaca: buen indicador, pero.. - Otros factores - FC anormal, causa del shock . Lactato en sangre: Valora la severidad inicial (> 3.5 mmol/l), a pie de cama 3. ETIOLOGÍA DEL SHOCK TIPO DE SHOCK MECANISMO CAUSAS HIPOVOLÉMICO Disminución de precarga por pérdida de volumen Hemorragia Pérdidas intestinales Pérdidas insensibles 3er espacio DISTRIBUTIVO Disminución resistencias vasculares + vasodilatación Sepsis Anafilaxia Daño cerebral o espinal Disminución contractilidad cardiaca Daño miocárdico Arritmias Cardiopatía congé. Causas obstrucctivas adquiridas (neumotórax, taponamiento, TEP) CARDIOGÉNICO Importante reconocer la situación, pero más importante no perder el tiempo en tratar Cuando no hay mejoría o incluso empeora: CONSIDERAR OTRA ETIOLOGÍA Un mismo paciente puede tener más de un tipo de shock: ¡¡ REEVALUAR !! » Niño con shock cardiogénico por taquicardia supraventricular que asocie mecanismo hipovolémico por haber sido incapaz de beber » Niño con miocardiopatía no diagnosticada que está séptico 4. FLUIDOTERAPIA Y DROGAS Por lo general: » Fluidoterapia escasa en mecanismo hipovolémico » Fluideterapia excesiva en cardiogénico Evidencia limitada, estudios soportan el uso de bolos de cristaloides dentro de la terapia dirigida. La fluidoterapia agresiva puede ser dañina en niños no hipovolémicos que tengan un shock compensado y algunas comorbilidades La etiología y el grado de shock determinarán la fluidoterapia: TIPO Volumen Shock hipovolémico distributivo DESCOMPENSADO 1C 20 ml/kg Cristaloide isotónico Tiempo ¿Cuántas? Otras En 5-10 min Repetidos Hasta 3-4 veces si no mejora o si no sobrecarga Hemoderiva 2C dos, coloides, drogas... en función de la respuesta En función de respuesta EXCEPCIO NES*** Shock hipovolémico distributivo COMPENSADO 2C 20 ml/kg Cristaloide isotónico En 5-20 min Shock cardiogénico 5-10 ml/kg Cristaloide isotónico En función En 10-20 min de respuesta Drogas *** EXCEPCIONES CETOACIDOSIS DIABÉTICA: Fluidoterapia con cuidado para evitar edema cerebral (10 ml/kg en 1 hora) ENF FEBRIL SEVERA en zonas de recursos limitados (sin posibilidad de IOT y ventilación mecánica, monitorización agresiva y/o drogas): Si no tienen signos de deshidratación o hemorragia NO deben recibir bolos de un fluido isotónico. Esta aproximación se ha relacionado con un aumento de la mortalidad en comparación con la transfusión de hemoderivados o la sueroterapia de mantenimiento en solitario. 1B Técnicas para la rápida infusión de fluidos: 1. GRAVEDAD: resulta insuficiente (6.2 ml/kg) 2. PRESIÓN DIRECTA O CON MECANISMO AUTOINFLABLE (20. 9 ml/kg) 3. BOMBAS PARA INFUSIÓN CRISTALOIDE VS COLOIDE *Reacciones adversas *Más caras SSF Albúmina *Hiperglucemia Ringer lactato 1B *No diferencias en estudios randomizados comparando neonatos con hipoTA Hemoderivados TERAPIA FARMACOLÓGICA Útiles en niños con shock que no mejoren con sueroterapia inicial (no en hipovolémico) El tto con agentes vasoactivos antes o en lugar de la fluidoterapia, sin reparar en la etiología del shock, puede llevar a la isquemia de los órganos diana. Estos agentes deberían ser evitados en niños con shock hipovolémico DROGAS EMPLEADAS DOPAMINA Dosis bajas: estimulación cardiaca y 1ª opción en shock que flujo renal Dosis altas: VC aumento no responde a fluidos de R sist. DOBUTAMINA Aumento contractilidad y En pacientes FC. Diminuye R sist, normotensos con hipoTA disfunción miocárdica ADRENALINA Estim. Cardiaca y potente VC Relaja musc bronquial Anafilaxia No respuesta a dopa en sepsis (shock frío) NORADRENALINA VC potente y estim. cardiaca No respuesta a dopa, y preferible a la adrenalina en shock caliente MILRINONA Mejora contractilidad cardiaca y disminuye postcarga Shock cardiogénico OTROS ASPECTOS DEL MANEJO MANEJO DE LA VÍA ÁEREA: Administrar O2 y valorar intubación si compromiso de la vía aérea. Se debe emplear SRI (etomidato en hipovolémico y cardiogénico, ketamina en séptico) ACCESO VASCULAR: Acceso venoso periférico lo antes posible, si no se puede intraósea para aquellos que estén hipotensos. Acceso venoso central en shock refractario a fluidos. SITUACIONES AMENAZANTES PARA LA VIDA: Obstrucción de vía aérea superior por anafilaxia: adrenalina → si no mejora rápidamente IOT Distress respiratorio severo, ventilación asimétrica, disminución perfusión: neumotórax a tensión → descomprimir Distress, pobre perfusión, tonos cardiacos apagados, pulso paradójico, hepatomegalia, distensión yugular → taponamiento cardiaco → drenaje Taquicardia supraventricular o ventricular con disminución perfusión → cardioversión TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS SEGÚN ETIOLOGÍA SHOCK HIPOVOLÉMICO: Reemplazar las pérdidas de líquido y evitar nuevas pérdidas. No tto vasoactivo SHOCK SÉPTICO: Antibióticos Considerar drogas Corticoides SHOCK ANAFILÁCTICO: Adrenalina, CC, antihistam SHOCK CARDIOGÉNICO: restricción de líquidos, drogas, causas obstructivas... MANEJO Y ALGORITMO A B C D E Algoritmo DESTINO PACIENTES Pacientes con mejoría o shock resuelto, DEBEN PERMANECER EN OBSERVACIÓN (shock hipovolémico resuelto, anafiláctico). La causa podría persistir, reaparecer. Pacientes que no mejoren tras manejo inicial o que empeoren: UCIP (todos los cardiogénicos y la inmensa mayoría de shock sépticos) Pacientes con shock hemorrágico tras traumatismo → evaluación en quirófano BIBLIOGRAFÍA Mark Waltzman, MD: Initial management of shock in children. UpToDate. Jul 2012 Pomerantz W. MD, Roback M. MD: Physiology and classification of shock in children. UpToDate. Jul 2012 Pomerantz W. MD: Septic shock: Initial evaluation and manegement in children. UpToDate Jul 2012 Pomerantz W. MD, Roback M. MD: Hipovolemic shock in children: Initial evaluation and manegement in children. UpToDate. Jul 2012 Gómez Cortes, B.: Shock. Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. Ed. Panamericana, Madrid 2011 Manual APLS. 4ª edición. Cap4. Pág 136-140 Alonso Salas MT , de Carlos Vicente Juan Carlos , Gil Antón J , Pinto Fuentes I , Quintilla Martinez JM , Sánchez Díaz JI: Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis grave y shock séptico en pediatría. Octubre 2011
