Terapéutica en APS ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? Ricardo Ortega Sánchez-Pinilla Centro de Salud de Santa Bárbara. Gerencia de Atención Primaria de Toledo. Toledo. España. Correo electrónico: ricardoo@sescam.jccm.es Puntos para una lectura rápida ● Aunque es posible que en la lumbalgia mecánica se requiera fisioterapia, manipulación y/o medicación, el elemento central es el ejercicio. ● En el movimiento de todo el organismo actúan todos los músculos, bien de forma estática o bien dinámica. ● La práctica de cualquier tipo de ejercicio aeróbico puede ● El movimiento de inclinación hacia delante forma parte de la gran mayoría de las acciones que se realizan a lo largo del día. servir para mantener una buena salud de la región lumbar en personas con posturas ortostáticas normales. ● El método pilates es útil en la lumbalgia crónica, pero en la ● En el movimiento de recuperación de la postura erecta tras la inclinación hacia delante, la región lumbar funciona como una palanca de 3.er grado. misma medida que cualquier otro programa que se articule con ejercicios de la región lumbar. ● A partir de las dos primeras semanas del comienzo de la ● La lumbalgia inespecífica se produce en estas dos situaciones que ocupan toda la vida: el mantenimiento de la postura y el movimiento. ● El ejercicio es útil en la lumbalgia crónica para reducir el dolor, aumentar la funcionalidad y acelerar la vuelta a las actividades normales diarias y al trabajo. lumbalgia, se puede iniciar un programa de ejercicios terapéuticos que trabajen la flexión, extensión, flexión lateral y rotación de la región lumbar. ● En la hernia de disco se pueden hacer ejercicios isométricos de la musculatura abdominal porque no producen flexión de la región lumbar. Palabras clave: Lumbalgia crónica • Ejercicio aeróbico • Ejercicios terapéuticos • Pilates • Yoga • Taichí. Introducción La lumbalgia crónica inespecífica o mecánica consiste en el dolor procedente de la irritación mecánica de los receptores de la sensibilidad dolorosa localizados en tercio externo del disco intervertebral, cápsula de articulaciones interapofisarias, ligamentos longitudinales anterior y posterior y estructuras musculoligamentosas de refuerzo de la columna lumbosacra. El dolor refleja la alteración de alguna de esas estructuras y produce una limitación de la movilidad que en cierta forma protege a las estructuras dañadas de que con el movimiento sufran más daño o se perturbe su proceso de reparación. Por tanto, el problema sanitario de las lumbalgias mecánicas no es tanto el tratamiento de estas, aunque sea importante por su magnitud, sino la prevención de episodios futuros y la recuperación de la funcionalidad de la espalda tras un epi34 FMC. 2020;27(1):34-46 sodio de lumbalgia. Aunque es posible que se requiera fisioterapia, manipulación y/o medicación, el elemento central es el ejercicio1. Estructuras anatómicas La mitad inferior del tronco o abdomen se puede considerar como una caja, que podríamos denominar “caja abdominal” (como similitud con la “caja torácica”), con una pared posterior, otra pared anterior, dos paredes laterales, un techo y un suelo2 (fig. 1). La pared posterior o región lumbar está formada por (fig. 2): elementos óseos que comprenden las vértebras lumbares, el sacro y el coxis; elementos articulares que comprenden las articulaciones de los cuerpos vertebrales y las interapofisarias, con sus cartílagos articulares, discos intervertebrales, cápsulas articulares y ligamentos (ligamento vertebral co- Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? Techo Pared posterior Pared anterior Pared lateral Suelo Figura 1. Elementos de la “caja abdominal”. Visión lateral. Ligamento vertebral común posterior mún anterior y ligamento vertebral común posterior que unen los cuerpos vertebrales, ligamentos más pequeños que unen las superficies adyacentes de los cuerpos y discos intervertebrales y ligamento amarillo); elementos musculares, que comprenden los músculos dorsales largos (iliocostal, dorsal largo y espinoso), dorsales de longitud intermedia (semiespinosos y multífidos) y dorsales cortos (intertransversos, interespinosos y rotadores); y otros elementos como la fascia toracolumbar que sirve como parte de un “aro” alrededor del tronco que proporciona una conexión entre la extremidad inferior y la extremidad superior3. Con la contracción del contenido muscular, la fascia toracolumbar también funciona como un propioceptor, proporcionando información sobre la posición del tronco. La pared anterior está formada por elementos musculares, que comprenden los músculos abdominales (rectos del abdomen, oblicuos mayores y menores, y transversos), y la aponeurosis de la línea media (fig. 3). Las dos paredes laterales están formadas por el músculo cuadrado de los lomos de cada lado (fig. 4). Vértebra Ligamento amarillo Disco Ligamento vertebral común anterior Articulación intervertebral Espinoso Articulación interapofisaria Dorsal largo Semiespinoso Iliocostal Multífido Sacro Coxis Intertransverso Rotador Interespinoso Figura 2. Elementos de la pared posterior. Visión posterior. FMC. 2020;27(1):34-46 35 Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? Recto abdominal Oblicuo mayor Cuadrado lumbar Transverso Oblicuo menor Aponeurosis de la línea media Figura 4. Elementos de la pared lateral. Visión anterior. Figura 3. Pared anterior. Visión anterior. Dirección de las fibras musculares. El techo está formado por el músculo diafragma (fig. 5). Y el suelo está formado por las estructuras del suelo pélvico (fig. 6), a las que habría que añadir los músculos del muslo con influencia en la región lumbar que comprenden los flexores de la cadera (psoas-ilíaco, recto femoral, sartorio y aductores de cada lado), extensores de la cadera (glúteo mayor, bíceps femoral, semimembranoso, semitendinoso y fibras del aductor mayor, que se originan en el isquion, de cada lado) y abductores de la cadera (glúteos medio y menor, sartorio y tensor de la fascia lata de cada lado). Diafragma Figura 5. Techo. Visión anterior. Biomecánica de la región lumbar Los movimientos de esta región se producen en las articulaciones de la columna lumbar y corresponden a flexión, extensión, flexión lateral y rotación. La flexión (fig. 7) está producida por la contracción concéntrica (acortamiento) de los músculos rectos y oblicuos de la pared anterior y del psoas-ilíaco de ambos lados, tanto cuando se flexiona la parte superior del cuerpo tomando punto fijo en las caderas, como cuando se flexiona la parte inferior tomando punto fijo en la región torácica o los hombros. Al mismo tiempo se produce la contracción excéntrica (alargamiento) de los músculos dorsales de ambos lados, en la flexión de la parte superior del cuerpo, y del músculo dorsal ancho y trapecio de ambos lados, en la flexión de la parte inferior del cuerpo4,5. La flexión está limitada, además de por la musculatura que se contrae excéntricamente, por el ligamento amarillo y el ligamento vertebral común posterior4. La extensión (fig. 8) está producida por la contracción concéntrica de los músculos dorsales de ambos lados en la 36 FMC. 2020;27(1):34-46 Músculos del suelo pélvico Figura 6. Suelo. Visión lateral. extensión de la parte superior del cuerpo, y ayudados por la contracción concéntrica del músculo dorsal ancho y trapecio de ambos lados en la extensión de la parte inferior del cuerpo. Al mismo tiempo se produce la contracción excéntrica de los músculos recto y oblicuo de la pared abdominal y del músculo psoas-ilíaco de los dos lados, tanto en la extensión de la parte superior del cuerpo como en la de la parte infe- Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? Figura 7. Movimientos de flexión del tronco. Figura 8. Movimientos de extensión del tronco. rior4,5. La extensión está limitada por el contacto de las apófisis espinosas de las vértebras y la tensión del ligamento vertebral común anterior4. La flexión lateral (fig. 9) está producida por la contracción concéntrica de los músculos oblicuo mayor y menor, recto del abdomen, dorsales, dorsal ancho y cuadrado lumbar de un lado. Al mismo tiempo se produce la contracción excéntrica de los mismos músculos del otro lado4,5. La flexión lateral está limitada, además de por la musculatura que se contrae excéntricamente, por las articulaciones interapofisarias4. La rotación (fig.10) está producida por la contracción concéntrica del oblicuo externo de un lado del abdomen con la del oblicuo interno del lado opuesto, ayudados por la contracción concéntrica de los músculos dorsales largos y cortos de un lado. Al mismo tiempo se produce la contracción excéntri- ca de los mismos músculos del lado opuesto4,5. La rotación está limitada, además de por la musculatura que se contrae excéntricamente, por las articulaciones interapofisarias4. Existe otro movimiento que es la combinación de todos los anteriores que se denomina circunducción del tronco4 (fig. 11). A estos movimientos de la región abdominal hay que añadir su función, quizás más importante y extensa a lo largo de la vida, que es el mantenimiento de la postura por el equilibrio de los músculos flexores y extensores en cualquier posición (ortostatismo, sedestación, decúbito o inclinación hacia delante). Está función la ejercen todos los músculos de la región lumbar mediante su contracción isométrica (sin cambios en la longitud del músculo). Por otra parte, una función específica de los músculos abdominales es mantener y modular la presión intraabdominal. FMC. 2020;27(1):34-46 37 Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? Figura 9. Movimientos de flexión lateral del tronco. Figura 10. Movimientos de rotación del tronco. La región lumbar, por tanto, es una pieza clave del organismo para el mantenimiento de la postura y la ejecución del movimiento de inclinación hacia delante, que forma parte de la gran mayoría de las acciones que se realizan a lo largo del día. La secuencia biomecánica de este movimiento se esquematiza en la tabla 16. En la inclinación hacia delante, el movimiento de flexión se produce a favor de la gravedad y, por tanto, los músculos agonistas (abdominales) no tienen apenas trabajo. Sin embargo, los músculos antagonistas (musculatura posterior de la espalda) y el resto de elementos elásticos se ven sometidos a un estiramiento, a la vez que desarrollan tensión para frenar la fuerza de la gravedad, realizando así un trabajo excéntrico. En la recuperación de la postura erecta tras la inclinación hacia delante, el movimiento de extensión se produce en contra de la gravedad y siguiendo el modelo de una palanca de 3.er grado, en la que la potencia (inserción de los músculos extensores de la columna) se encuentra entre el punto de apo38 FMC. 2020;27(1):34-46 Figura 11. Movimiento de circunducción del tronco. yo (eje de la articulación en la que se produce el movimiento) y la resistencia (peso del objeto a levantar y/o peso de la parte superior del cuerpo). En la región lumbar, el brazo de la resistencia es siempre mayor que el de la potencia (fig. 12) y, por tanto, según la ley de la palanca (potencia × brazo de potencia = resistencia × brazo de resistencia), la fuerza (potencia) que hay que aplicar para movilizar un peso y/o la parte superior del cuerpo (resistencia) va a ser siempre mayor que la fuerza que la gravedad ejerce sobre el peso y/o la parte superior del cuerpo, siendo tanto mayor cuanto más largo sea el brazo de la resistencia y menor el de la potencia4. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? BR TABLA 1. Movimiento de inclinación hacia delante BR Fases 1 2 3 4 5 Movimiento La flexión hacia delante de la cabeza y/o la contracción de los abdominales inicia el movimiento del tronco hacia delante. Una vez alcanzado ese momento, se produce una contracción excéntrica de los músculos extensores del tronco. Los músculos extensores de la pelvis (glúteos) mantienen una contracción isométrica o estática Se produce la flexión lumbar, con una magnitud diferente en cada nivel vertebral, contribuyendo a unos 45º de movimiento y continuando hasta que los ligamentos posteriores se tensan. La carga de compresión sobre los discos vertebrales aumenta considerablemente en esta postura de flexión parcial Hacia el final de esta flexión lumbar (o, con frecuencia, simultáneamente), la pelvis bascula hacia delante iniciando la contracción excéntrica de los glúteos que, junto con los bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso, restringen este movimiento. La basculación anterior de la pelvis aumenta el ángulo lumbosacro y la lordosis se revierte Para volver a la postura erecta (extensión), el proceso se invierte, cesando la basculación de la pelvis por la contracción concéntrica de los glúteos, bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso hasta aproximadamente 45º. La carga sobre la columna en este punto es soportada por la fascia lumbosacra de la columna y diversos ligamentos. Los músculos extensores de la columna se contraen concéntricamente para completar la extensión. Durante esta última parte, se vuelve a recuperar la lordosis y el ángulo lumbosacro vuelve a su amplitud normal Si se eleva un objeto al volver a la postura erecta, los extensores de la columna y los abdominales (recto abdominal y oblicuos) también se contraen durante la fase de inversión de la basculación pélvica En el movimiento anterior, el brazo de la potencia es muy corto y el brazo de la resistencia puede ser muy largo, por lo que la musculatura y el resto de partes blandas tienen que desarrollar una enorme fuerza, tanta que en muchas ocasiones los músculos no pueden y se lesionan, o fallan otras estructuras elásticas (fig. 12 A). Por eso, cuanto más se reduzca el brazo de la resistencia, lo que se consigue a base de flexionar las rodillas y caderas y reducir la flexión de la columna todo lo que sea posible (como hace un levantador de peso en la halterofilia) (fig. 12 B), menos trabajo tendrán que desarrollar los músculos extensores de la columna y menos tensión soportarán el resto de estructuras elásticas, reduciendo así la posibilidad de lesión con aparición de lumbalgia4. Causas de lumbalgia crónica inespecífica Cuando las anteriores estructuras anatómicas fallan en su función biomecánica por falta de resistencia, fuerza y/o flexibilidad se produce su lesión y esta da lugar a la lumbalgia. P BP PA BP PA P A R B R Figura 12. Funcionamiento de la extensión lumbar como palanca de 3.er grado. BP: brazo de la potencia; BR: brazo de la resistencia. P: potencia; PA: punto de apoyo; R: resistencia. La lumbalgia inespecífica o mecánica, que es la más frecuente de las causas de lumbalgia, se puede considerar como una lesión más de las causadas por la actividad física (o movimientos) de la vida cotidiana, de la actividad laboral o profesional y del tiempo libre (ejercicio físico/deporte, aficiones y distracciones), y puede ser el resultado de: • Someter la espalda a un esfuerzo excesivo o irregular. • Realizar movimientos bruscos mientras el cuerpo se encuentra en una posición inadecuada. • Déficit de acondicionamiento físico de los músculos de la espalda, del abdomen y del muslo. • Erosión y desgarros derivados del levantamiento desequilibrado de pesos. • Larga permanencia en posición de sedestación e inmovilidad. • Trabajo en una postura de inclinación del cuerpo hacia delante defectuosa o prolongada. Por tanto, la lumbalgia inespecífica se produce en estas dos situaciones que ocupan toda la vida: el mantenimiento de la postura (de pie, sentado y tumbado) y el movimiento (casi siempre en flexión o inclinación hacia delante –donde la región lumbar es la parte más activa del organismo). La postura que se mantiene con más frecuencia es la de sedestación, pero la de más riesgo de lumbalgia es la de ortostatismo o erecta y la de menor riesgo la de decúbito. Todos los músculos dependen unos de otros para mantener la postura. Una debilidad relativa de cualquier grupo de músculos da lugar al exceso de acción (sobrecarga) de sus antagonistas, y cualquier músculo se desarrolla más potente y más corto que sus antagonistas si se utiliza con mayor frecuencia. La postura se altera por cualquiera de estos cambios. El funcionamiento efectivo de la espalda requiere la coordinación de todos los elementos anatómicos descritos anteriormente. Esta coordinación es específica de la tarea y, para FMC. 2020;27(1):34-46 39 Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? TABLA 2. Áreas críticas del funcionamiento lumbar Flexibilidad de la región lumbar Flexibilidad de los músculos isquiotibiales Flexibilidad de los músculos flexores de la cadera Fuerza de los músculos abdominales y laterales del tronco (recto abdominal, oblicuos y cuadrado de los lomos) Fuerza/resistencia de los músculos extensores de la columna que se produzca de forma normal, debe ser ejecutada de tal manera que las cargas dentro de la columna sean minimizadas y ecualizadas. En casos más específicos, el dolor lumbar es el síntoma que indica una amplia variedad de entidades clínicas distintas, como espondilosis, espondilolistesis, artropatía facetaria, distensión muscular, radiculopatía lumbar y hernia de disco7. Distinguir clínicamente estas entidades es un gran desafío, debido a la importante superposición en la sintomatología. Pero también en estos casos se produce una descoordinación de los elementos anatómicos con un mal funcionamiento de la espalda. El análisis anatómico y de la investigación indica cinco áreas críticas de función lumbar que se muestran en la tabla 2. El déficit de cualquiera de ellas, por sí misma y por repercusión en las demás, posibilitado por un estilo de vida sedentario, puede dar lugar a lumbalgia mecánica. Por el contrario, un estilo de vida activo puede ayudar a mantener la integridad de esas cinco áreas y evitar así la aparición de lumbalgia. A esto hay que añadir también el control neuromuscular (elementos neurales) ejercido por la sensibilidad propioceptiva. Papel del ejercicio en la prevención, tratamiento y rehabilitación de la lumbalgia crónica A la vista de las situaciones que dan lugar a la lumbalgia, una forma de combatir esas situaciones es trabajando las paredes de la región abdominal con ejercicios que mantengan o aumenten la amplitud de movimiento de las articulaciones, proporcionen elasticidad a las partes blandas y doten a los músculos de más resistencia, fuerza y velocidad en sus contracciones. O devolviendo de esa manera a todas las estructuras la funcionalidad perdida o disminuida. Y ¿qué evidencia científica hay de la utilización del ejercicio en la lumbalgia crónica? Ilka Vuori, en un artículo de revisión sobre actividad física y lumbalgia publicado en 20018, llegó a las siguientes conclusiones: 1. La actividad física prolongada, repetitiva e intensa en el trabajo o en el deporte puede producir lumbalgia en individuos susceptibles (categoría C), pero el papel de la lesión no 40 FMC. 2020;27(1):34-46 se conoce. No se ha establecido ninguna relación dosis-respuesta y, debido a la gran variación de la susceptibilidad individual y a los múltiples factores físicos, fisiológicos, psicológicos y sociales involucrados, es probable que solo se puedan establecer relaciones dosis-respuesta crudas y categóricas. 2. Evidencia sólida (categoría A) indica que la actividad física puede tener un efecto preventivo en la lumbalgia. No se han establecido las características de la actividad efectiva. Sin embargo, vale la pena anotar que la resistencia aeróbica de la musculatura extensora del tronco se asociaba sistemáticamente con lumbalgia en estudios transversales, y tenía valor predictivo para el primer episodio de lumbalgia en dos estudios poblacionales, y el entrenamiento de resistencia aeróbica de los músculos del tronco mostraba resultados positivos en dos ensayos clínicos de prevención secundaria de la lumbalgia. 3. Evidencia sólida (categoría A) muestra que los ejercicios específicos no son efectivos en el tratamiento de la lumbalgia aguda, pero la continuación de las actividades ordinarias y el comienzo de actividades aeróbicas de bajo estrés durante las primeras 2 semanas está indicado para mejorar la recuperación y disminuir la incapacidad. 4. El papel de la actividad física en el tratamiento y prevención secundaria de la lumbalgia crónica debería ser examinado desde al menos dos puntos de vista: primero, los síntomas y consecuencias psicológicas; y segundo, los efectos biológicos del desacondicionamiento prolongado. Alguna evidencia (categoría B) sugiere que la actividad física, especialmente los ejercicios estructurados, alivian los síntomas de la lumbalgia crónica y pueden mejorar la función. Estos efectos pueden deberse principalmente a algo más que a los efectos de acondicionamiento fisiológico del entrenamiento. Si es así, entonces el tipo y dosis de ejercicio podrían no ser determinados lógicamente utilizando principios del entrenamiento fisiológico, sino que la actividad efectiva dependería principalmente de las preferencias y percepciones individuales, y factores circunstanciales. Por otro lado, los efectos del desacondicionamiento musculoesquelético y cardiorrespiratorio como consecuencia de la lumbalgia crónica siguen principios biológicos conocidos y evidencia sólida (categoría A), y muestra que esos tipos de efectos pueden ser disminuidos o eliminados por la actividad física adecuada. Es probable que la conocida relación dosis-respuesta de la actividad física pueda aplicarse en esos tipos de programas. La vuelta al trabajo no es una medida de resultados recomendable en el estudio de los efectos de la actividad física en pacientes con lumbalgia, ya que la vuelta al trabajo depende fuertemente de muchos factores no relacionados con los efectos de la actividad física. Posteriormente han ido apareciendo diversas revisiones sistemáticas y metaanálisis cuyo resumen se muestra en la tabla 3. Y como conclusión de todas ellas se puede decir que vienen a reforzar lo ya indicado por Ilka Vuori en el sentido Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? TABLA 3. Evidencia científica del efecto del ejercicio en la lumbalgia Estudio Conclusión A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000;25:2784-969 El resumen de la evidencia de esta revisión sistemática no indica que los ejercicios específicos sean efectivos para el tratamiento de la lumbalgia aguda, pero pueden ser útiles para los pacientes con lumbalgia crónica en lo que se refiere a acelerar la vuelta a las actividades diarias normales y al trabajo Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med. 2005;142:765-7510 La terapia con ejercicio parece ser ligeramente efectiva para reducir el dolor y aumentar la funcionalidad en adultos con lumbalgia crónica, particularmente en población asistencial. En poblaciones con lumbalgia subaguda, alguna evidencia sugiere que un programa de actividad graduada mejora los resultados de absentismo, aunque la evidencia para otros tipos de ejercicio no está clara. En poblaciones con lumbalgia aguda, la terapia con ejercicio es tan efectiva como ningún tratamiento u otros tratamientos conservadores Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcome in chronic low back pain. Ann Intern Med. 2005;142:776-8511 La terapia de ejercicio consistente en programas individualmente diseñados, incluyendo estiramientos o fortalecimiento, y proporcionada con supervisión puede mejorar el dolor y la función en la lumbalgia crónica inespecífica Effectiveness of exercise on work disability in patients with non-acute non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med. 2010;42;193-20512 Existe calidad de la evidencia baja a moderada de que este tipo de ejercicio tiene un efecto clínicamente importante en comparación con una intervención mínima para la lumbalgia crónica; existe calidad de la evidencia muy baja o baja de que este tipo de ejercicio tiene un efecto clínicamente importante en comparación con ejercicio más intervenciones electrofisiológicas; existe una calidad de la evidencia moderada a alta de que este tipo de ejercicio proporciona resultados similares a la terapia manual, y baja a moderada de que proporciona resultados similares a otras formas de ejercicio. Dado que el ejercicio de control motor no es superior a otras formas de ejercicio, la elección del tipo de ejercicio para la lumbalgia crónica debería probablemente depender de las preferencias del paciente, fisioterapeuta, coste y seguridad Motor control exercise for chronic non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD01200413 Las intervenciones de ejercicio tienen un efecto significativo en la incapacidad para el trabajo en pacientes con lumbalgia no aguda y no específica a largo plazo. No se puede extraer ninguna conclusión en relación con los tipos de ejercicio de que los ejercicios no son efectivos en el tratamiento de la lumbalgia aguda, pero sí son útiles en la lumbalgia crónica para reducir el dolor, aumentar la funcionalidad y acelerar la vuelta a las actividades normales diarias y al trabajo. Por otra parte, de la evidencia no se puede sacar ninguna conclusión en relación con los tipos de ejercicio. Y esto se debe a que el primer principio del entrenamiento con ejercicio físico aeróbico, de fuerza y de flexibilidad, ya sea para el deporte o para el tratamiento o la rehabilitación de la enfermedad, es el de la individualidad. Esto significa que hay que establecer un programa individualizado de ejercicio para el paciente, con el tipo de ejercicio, las modalidades a aplicar, las zonas del organismo a las que va dirigido, los objetivos que se pretenden conseguir con el programa, la cantidad e intensidad de ejercicio aeróbico o el número de ejercicios de fuerza y flexibilidad y el número de repeticiones de cada ejercicio, las cargas a utilizar en la fuerza o el tiempo de mantenimiento del ejercicio en la flexibilidad, y las fases de comienzo, progresión y mantenimiento14. Tipos de ejercicio útiles en la lumbalgia El ejercicio, entendido como trabajo muscular, puede ser de todo el organismo en su conjunto, que viene a corresponder al ejercicio aeróbico, o de una parte del mismo, que viene a corresponder a los ejercicios de gimnasia. En el primer caso actúan todos los músculos del organismo. Unos de forma estática, para mantener la postura (ortostatismo, sedestación, decúbito), y otros de forma dinámica, para producir el desplazamiento de pie, como por ejemplo andar; sentado, como por ejemplo pedalear; o tumbado, como por ejemplo nadar. En el segundo caso habría que distinguir entre: a) el trabajo de un grupo de músculos para mantener una posición (trabajo estático) o producir el movimiento (trabajo dinámico) de una sola articulación (hombro, codo, muñeca, cadera, rodilla y tobillo) o región (cervical, dorsal, lumbar y dedos), que viene a corresponder a los ejercicios terapéuticos y b) el trabajo de diferentes grupos musculares para producir movimientos combinados de dos o más articulaciones y/o regiones, que viene a corresponder a la gimnasia o ejercicios de control motor. Con el ejercicio aeróbico se trabaja la resistencia aeróbica, que es la capacidad del músculo para realizar contracciones repetidas o mantener una fija durante el mayor tiempo posible. Con los ejercicios terapéuticos se puede trabajar de forma específica la flexibilidad, mediante ejercicios de movilidad articular (sin acción de la gravedad o con acción de la gravedad) y de estiramientos (elásticos, activos, pasivos, y método de la facilitación neuromuscular propioceptiva), o la fuerza, mediante ejercicios isométricos (estáticos), isotónicos con acortamiento (dinámicos concéntricos), isotónicos con alargamiento (dinámicos excéntricos) e isocinéticos (dinámicos)4. FMC. 2020;27(1):34-46 41 Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? Con los ejercicios de control motor o gimnasia se produce una mezcla de trabajo de flexibilidad y fuerza, y si se hace un número elevado de repeticiones del mismo ejercicio se puede trabajar también la resistencia aeróbica. Las variantes del tipo de ejercicio aeróbico son: andar, correr, pedalear, nadar, esquiar, remar, saltar a la comba, etc. Las variantes de los ejercicios terapéuticos corresponden a la combinación del tipo de trabajo con la articulación o región concreta a la que se dirige y con los movimientos que tiene cada articulación o región. Las variantes de los ejercicios de control motor corresponden a la combinación de dos o más variantes de los ejercicios terapéuticos. La práctica de cualquier tipo de ejercicio aeróbico, siguiendo las recomendaciones generales de prescripción, puede servir para mantener una buena salud de la región lumbar en personas con posturas ortostáticas normales y evitar así la aparición de lumbalgia, o contribuir a la rehabilitación tras un episodio de lumbalgia. Así mismo, está recomendada en el tratamiento de la lumbalgia a partir de las 2 semanas de aparición del dolor. Sin embargo, aquellos que tienen alguna alteración de la estática, o que ya han sufrido episodios previos de lumbalgia, deben de incluir dentro de su vida cotidiana la realización periódica de ejercicios de flexibilidad, de fuerza y propioceptivos específicos de la región lumbar (lo que se ha denominado tradicionalmente gimnasia) para la prevención de nuevos episodios o la rehabilitación de la lumbalgia. También pueden añadirlos a su práctica de ejercicio aeróbico todas aquellas personas con posturas ortostáticas normales y sin lumbalgia que quieran tener un mejor funcionamiento de su región lumbar y mayor calidad de vida. Pilates, yoga y taichí en la lumbalgia Los programas de entrenamiento denominados pilates, yoga o taichí se podría decir que son colecciones de variantes del ejercicio de control motor o gimnasia, con una determinada secuencia, a las que se les ha puesto un nombre concreto. Sin embargo, se pueden articular otros muchos programas de ejercicio con los mismos resultados. Los ejercicios incluidos en el método pilates van dirigidos a las estructuras del aparato locomotor de la caja abdominal. En el yoga, sin embargo, los ejercicios abarcan otras regiones del organismo, pero con menos variantes de trabajo que en el método pilates. Y en el taichí los ejercicios también abarcan otras regiones del organismo de una forma más estática y con un movimiento más lento. En la tabla 4 se presenta un resumen de las revisiones sistemáticas de los resultados en la lumbalgia crónica del método pilates y su comparación con otras colecciones de ejerci- TABLA 4. Evidencia científica del efecto del método pilates en la lumbalgia Estudio Comparación con intervención mínima Comparación con otros ejercicios Effects of Pilates-based exercises on pain and disability in individuals with persistent nonspecific low back pain: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41:70-8015 Pilates superior a la intervención mínima para el dolor No hay evidencia de superioridad de pilates para el dolor y la discapacidad en comparación con otros ejercicios Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar stabilization for pain and functionality in patients with chronic low back pain: systematic review and metaanalysis. Clin Rehabil. 2012;26:10-2016 Pilates no mejoró la funcionalidad en comparación con el control Pilates no es mejor que los ejercicios de estabilización lumbar para la funcionalidad Effectiveness of Pilates exercise in treating people with chronic low back pain: a systematic review of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2013;13:1717 Evidencia no concluyente de que pilates reduzca el dolor y la discapacidad Efficacy of the Pilates method for pain and disability in patients with chronic nonspecific low back pain: a systematic review with meta-analysis. Braz J Phys Ther.2013;17:517-3218 Pilates mejor que intervención mínima para reducir el dolor y la discapacidad Pilates no es mejor que otros ejercicios para la reducción del dolor a corto plazo The effectiveness of Pilates exercise in people with chronic low back pain: a systematic review. Plos One. 2014;9:e10040219 Mayores mejoras en dolor y función a corto plazo que el cuidado o actividad física habitual Mejoras equivalentes al masaje y otros ejercicios Effects of Pilates exercise programs in people with chronic low back pain: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2015;94:e38320 Pilates más efectivo que el mínimo ejercicio físico para reducir el dolor No hay evidencia clara de que pilates sea más efectivo que otros programas de ejercicio para el dolor crónico Pilates for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 ;(7):CD01026521 Pilates es más eficaz que la intervención mínima para el dolor y la discapacidad Pilates es un poco mejor que otros ejercicios para mejoras funcionales en el seguimiento intermedio Effects of Pilates on patients with chronic non-specific low back pain: a systematic review. J Phys Ther Sci. 2016;28:2961-922 Pilates produce mejora significativa en el dolor y la función comparado con la atención de rutina Similar a otros ejercicios en el alivio del dolor y capacidad funcional 42 FMC. 2020;27(1):34-46 Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? TABLA 5. Evidencia científica del efecto del yoga en la lumbalgia Estudio Comparación con intervención mínima Comparación con otros ejercicios Yoga for low back pain: a systematic review of randomized clinical trials. Clin Rheumatol. 201127 El yoga tiene potencial para aliviar la lumbalgia. Sin embargo, cualquier conclusión definitiva debería ser tratada con precaución Impact of yoga on low back pain and function: A systematic review and meta-analysis. J Yoga Phys Ther. 2012;2:1-426 La práctica del yoga puede reducir significativamente el dolor y aumentar la capacidad funcional en pacientes con lumbalgia crónica A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. Clinical J Pain. 2013;29:450-6023 Existe evidencia sólida para la efectividad a corto plazo y moderada a largo plazo de la efectividad del yoga para la lumbalgia en los principales resultados centrados en el paciente Evidencia insuficiente para probar la efectividad del yoga comparado con otros ejercicios y tratamientos ofrecidos bajo cuidado habitual Yoga for chronic low back pain: A metaanalysis of randomized controlled trials. Pain Res Manag. 2013;18:267-7224 El yoga puede ser un tratamiento adyuvante eficaz para la lumbalgia crónica. Se recomienda incluir en futuros ensayos clínicos un grupo de control activo para determinar si el yoga tiene efectos de tratamiento específicos Se recomienda incluir en futuros ensayos clínicos un grupo de control con otros ejercicios para determinar si el yoga ofrece alguna ventaja sobre programas tradicionales de ejercicio Yoga treatment for chronic non‐specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017(1):CD01067125 Existe evidencia baja a moderada de que el yoga comparado con controles de no ejercicio produce pequeñas a moderadas mejorías en la función relacionada con la espalda a los 3 y 6 meses No hay certeza de que haya ninguna diferencia entre el yoga y otros ejercicios para la función o el dolor relacionado con la espalda, o si el yoga añadido a otros ejercicios es más eficaz que otros ejercicios solos cios. La conclusión que se puede extraer es que el método pilates es útil en la lumbalgia crónica, pero en la misma medida que cualquier otro programa de ejercicio que se articule siguiendo los principios de la prescripción2. En la tabla 5 se muestra la principal evidencia de los resultados del yoga en la lumbalgia crónica. Como se ve, el efecto es escaso e inconsistente y no se ha comparado con otras formas de ejercicio, incluido el propio pilates. En la tabla 6 se muestra la principal evidencia de los resultados del taichí en la lumbalgia crónica. La conclusión es que también en el taichí, el efecto sobre la lumbalgia es escaso e inconsistente, porque no se ha comparado con otros ejercicios, salvo los estiramientos, que son una modalidad concreta de trabajo de la flexibilidad y que en la veintena de edad tienen poco efecto. Por tanto, estos programas concretos de ejercicio pueden tener alguna utilidad en la lumbalgia crónica, pero inferior a un programa de ejercicios de resistencia aeróbica, fuerza y flexibilidad diseñado individualmente para las características del paciente con lumbalgia. ¿Cómo articular un programa de ejercicio en lumbalgia? Un programa básico de ejercicios debe hacerse en etapas con progresión gradual. Debe comenzar con la restauración de la longitud muscular normal y la movilidad para corregir cualquier desequilibrio muscular existente. La adecuada longitud muscular y la flexibilidad son necesarias para la fun- TABLA 6. Evidencia científica del efecto del taichí en la lumbalgia Estudio Comparación con intervención mínima Tai chi exercise for treatment of pain and disability in people with persistent low back pain: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63:1576-8328 Un programa de taichí de 10 semanas mejora las medidas de dolor e incapacidad y podría ser considerado una intervención segura y efectiva para los que experimentan síntomas de lumbalgia crónica Effects of Tai Chi on pain and muscle activity in young males with acute low back pain. J Phys Ther Sci. 2014;26:679-8129 En varones en la veintena de edad, el taichí se puede considerar un método efectivo para reducir el dolor lumbar Tai Chi for chronic pain conditions: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sci Rep. 2016;6:2532530 Evidencia positiva con relación a los efectos del taichí en el dolor crónico de artrosis y algunas evidencias del taichí para la lumbalgia y la osteoporosis Comparación con otros ejercicios En varones en la veintena de edad, el taichí es más eficaz para la lumbalgia que los ejercicios de estiramiento FMC. 2020;27(1):34-46 43 Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? ción adecuada de las articulaciones y la eficiencia del movimiento2. Por tanto, una vez pasada la fase aguda de las dos primeras semanas, se puede iniciar un programa diario de ejercicios terapéuticos que trabajen la flexión, extensión, flexión lateral y rotación de la región lumbar. Puede comprender ejercicios de movilidad activa sin acción de la gravedad, haciendo 5 repeticiones seguidas de cada ejercicio, y ejercicios isométricos, manteniendo la contracción 6 segundos y repitiendo 5 veces cada ejercicio en la posición de reposo. Cada 1-2 días se puede hacer una repetición más hasta establecerse en 10 repeticiones de cada ejercicio. Tras una semana de los anteriores ejercicios, se puede: sustituir los ejercicios de movilidad activa sin gravedad, por ejercicios de movilidad activa con gravedad, comenzando con 5 repeticiones seguidas de cada ejercicio para aumentar una repetición más cada 1-2 días hasta establecerse en 10 repeticiones seguidas; mantener los isométricos; y añadir ejer- cicios de estiramiento pasivo, manteniendo el estiramiento unos 15 segundos y comenzando con 5 repeticiones de cada ejercicio para aumentar una repetición más cada 1-2 días hasta establecerse en 10 repeticiones. En la tercera semana de ejercicio se puede aumentar a 20 segundos el tiempo de estiramiento y, cuando desaparezca el dolor, se pueden añadir ejercicios de fuerza isotónica, comenzando con 5 repeticiones seguidas de cada ejercicio y con la carga que supone el peso del propio cuerpo, para ir aumentando una repetición más cada 1-2 días hasta establecerse en 10 repeticiones seguidas, y añadiendo al peso del propio cuerpo objetos de peso progresivamente mayor. En la tabla 7 se ofrece una colección de ejercicios terapéuticos para la región lumbar. Cuando haya desaparecido el dolor se puede pasar a realizar, 3 veces a la semana, un programa de ejercicio como el pilates u otro programa elaborado para el paciente con ejercicios del tipo de control motor o gimnasia, comenzando con 5 repeticiones TABLA 7. Posibles ejercicios terapéuticos para la región lumbar Ejercicio Posición de partida Ejecución Movilidad activa sin gravedad Tumbado en decúbito lateral con el brazo inferior extendido al frente, el superior descansando sobre el tronco y las caderas y rodillas flexionadas a 90º Llevar la parte superior del tronco hacia delante y hacia detrás, arqueándolo, despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición más extrema Movilidad activa sin gravedad Tumbado en decúbito supino, recto y con los brazos pegados al cuerpo Inclinar la parte superior del tronco hacia un lado y hacia otro, despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición más extrema Movilidad activa sin gravedad Sentado en un taburete, con los hombros en abducción de 90º, los codos flexionados y las manos en las clavículas Girar la parte superior del tronco hacia un lado y hacia otro, despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición más extrema Isométrico De pie frente a un escalón, con una pierna adelantada y apoyada en él con la cadera y rodilla flexionadas, y con los brazos estirados y las manos con los dedos entrelazados por debajo del muslo de esa pierna Tirar de la espalda hacia atrás con fuerza, al mismo tiempo que con las manos entrelazadas por debajo del muslo se impide que la espalda se desplace, durante 6 segundos Isométrico Tumbado en decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas, los pies apoyados en el suelo y las manos entrelazadas por debajo de la cabeza Contraer el abdomen empujando con la espalda contra el suelo haciendo fuerza durante 6 segundos Isométrico De pie junto a una pared, con una pierna, el tronco y el brazo, elevado en prolongación del cuerpo, pegados a la pared Empujar con el borde del tórax contra la pared, para tratar de moverla, haciendo fuerza durante 6 segundos Isométrico Sentado en un banco o taburete pegado a una pared, con los brazos elevados, los codos flexionados y las manos entrelazadas por detrás de la cabeza, y la espalda pegada a la pared Empujar con el codo de un lado, tratando de girar el tronco hacia ese lado, contra la pared, intentando moverla, haciendo fuerza durante 6 segundos Movilidad activa con gravedad Sentado en un taburete, con los brazos elevados, los codos flexionados y las manos entrelazadas por detrás de la cabeza Llevar la parte superior del tronco hacia delante y hacia detrás, despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición más extrema Movilidad activa con gravedad Igual que la anterior Inclinar la parte superior del tronco hacia un lado y hacia otro, despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición más extrema Movilidad activa con gravedad Tumbado en decúbito supino, con las caderas y rodillas flexionadas a 90º y las piernas apoyadas sobre un banco o taburete Girar la parte superior del tronco hacia un lado y hacia otro, dirigiendo el codo hacia el hombro contrario, despacio y de forma continua hasta alcanzar la posición más extrema Estiramiento pasivo Tumbado en decúbito prono, con los brazos estirados por encima de la cabeza en prolongación del cuerpo y las manos apoyadas en la pared Arquear la columna lentamente hacia atrás, agarrándose lo más alto posible, hasta notar una sensación de tirantez en el abdomen (Continua) 44 FMC. 2020;27(1):34-46 Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? TABLA 7. Posibles ejercicios terapéuticos para la región lumbar (cont.) Ejercicio Posición de partida Ejecución Estiramiento pasivo De pie, con el tronco doblado sobre una barra que pase a la altura de la cintura y las manos sujetas en la parte posterior de los tobillos Doblar el tronco lentamente todo lo que se pueda hasta alcanzar una posición en la que se note una sensación de tirantez en los músculos de la espalda Estiramiento pasivo De pie junto a una pared y de lado a ella, con una mano apoyada por encima de la cabeza y la otra por debajo Arquear lentamente el tronco por el lado de la cintura opuesto a la pared, alejándole y separando el otro lado de la pared descendiendo las manos por la pared lo más bajo que se pueda, hasta notar una sensación de tirantez en los músculos del lado contrario del tronco Estiramiento pasivo Tumbado en decúbito supino, con las caderas y rodillas flexionadas y los pies apoyados en el suelo Girar la parte inferior del tronco, desplazando las rodillas lentamente hacia un lado, manteniendo la superior sin moverse, hasta alcanzar una posición en la que se note una sensación de tirantez en los músculos rotadores de la espalda del lado contrario Fuerza isotónica Tumbado en decúbito prono, con los codos flexionados y las manos detrás de la cabeza, y con los pies sujetos Elevar y descender la parte superior del tronco, sin despegar las caderas del suelo Fuerza isotónica Tumbado en decúbito lateral con el codo del brazo inferior flexionado y la mano debajo de la cabeza, el brazo superior descansando sobre el tronco y las piernas estiradas con los pies sujetos Elevar y descender la parte superior del tronco hacia el lado superior, sin despegar la cadera del suelo Fuerza isotónica Tumbado en decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas, los pies sujetos, los codos flexionados y las manos entrelazadas por detrás de la cabeza Girar el tronco a tocar con el codo la rodilla contraria, de forma alternativa Fuerza isotónica Tumbado en decúbito prono, con las piernas estiradas, los codos flexionados y las manos apoyadas en el suelo debajo de la frente Elevar y descender alternativamente una y otra pierna con la rodilla extendida Fuerza isotónica Tumbado en decúbito prono, con las piernas estiradas y los brazos también estirados por encima de la cabeza y en prolongación del cuerpo, y el abdomen apoyado en un almohadón Elevar una extremidad superior y la inferior del lado contrario al mismo tiempo, alternando las de un lado y otro Fuerza isotónica Tumbado en decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas y los pies apoyados en el suelo, y con los brazos estirados junto al tronco Elevar y descender las dos extremidades inferiores juntas, con las rodillas flexionadas, de forma alternativa Fuerza isotónica Tumbado en decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas, los pies sujetos, los codos flexionados y las manos entrelazadas por detrás de la cabeza Elevar y descender la parte superior del tronco de forma alternativa seguidas de cada ejercicio y aumentando una repetición más cada semana hasta establecerse en 10 repeticiones seguidas. En la siguiente dirección https://www.spine-health.com/ wellness/exercise se puede encontrar más información sobre ejercicios terapéuticos, así como diferentes variantes de ejercicios de control motor o gimnasia, así como en el libro “Therapeutic Exercise. Foundations and techniques”31. Cuando el dolor haya mejorado significativamente, el paciente puede comenzar un programa de ejercicio aeróbico, como caminar, pedalear o nadar, durante un tiempo corto, como por ejemplo 30 minutos caminando o pedaleando o 15 minutos nadando de forma continua o intermitente, 3 veces a la semana, para progresar gradualmente hasta un mínimo de 1 hora andando o pedaleando o de 30 minutos nadando, y hasta un mínimo de 5 días a la semana. Precauciones en la hernia discal Cuando existe una hernia de disco lumbar, el único problema pueden ser los ejercicios abdominales dinámicos. Estos ejerci- cios son los que producen la flexión de la región lumbar y, por tanto, podrían aumentar la presión sobre las raíces nerviosas que salen de la médula y producir dolor o aumentar el ya existente. En estos casos se deberían eliminar esos ejercicios cuando producen dolor o no mejoran el existente32. Sin embargo, como el trabajo de fuerza de los músculos abdominales es necesario, se podrían realizar ejercicios isométricos, en los que no hay cambios en la longitud de los músculos abdominales y, por tanto, tampoco se produce la flexión de la región lumbar. Bibliografía 1. Shiple BJ. Treating low-back pain. Exercise knowns and unknowns. Phys Sportsmed. 1997;25:51-68. 2. Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core stability exercise principles. Curr Sports Med Rep. 2008;7:39-44. 3. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R. The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine 1985;2:753-8. 4. Wirhed R, ed. 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