URGE lumbalgia 49.qxd

U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
Lumbalgia
P. Magna Tapia, J.A. Granados Garrido y M. Sáez Pomares
Centro de Salud Buenavista. Madrid. España.
L
a lumbalgia se define como el dolor localizado en el dorso del
tronco en la zona lumbar. Es un síntoma muy frecuente, con
una prevalencia en la población general entre el 60-80% a lo largo
de la vida1-3.
La mayoría de los pacientes (90%) mejora con tratamiento
conservador y no requiere pruebas diagnósticas urgentes1,3,4.
Las maniobras exploratorias para cada uno de los puntos anteriormente señalados se exponen en la tabla I.
ETIOLOGÍA
Numerosas causas pueden conducir a este síntoma, como se indica
a continuación:
CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Anamnesis
En la historia clínica se debe recoger siempre la edad y el sexo
del paciente, los antecedentes personales de enfermedades y
tratamientos, los hábitos de vida y la profesión. Se debe valorar la presencia de sintomatología acompañante como fiebre,
pérdida de peso, síntomas miccionales, etc. En cuanto a las
características del dolor, se debe conocer la forma de instauración, el ritmo del mismo, duración del cuadro y si existe
irradiación.
Cada vez existe mayor evidencia de la importancia de los factores psicosociales por encima de los físicos, en la evolución hacia la
cronificación de la sintomatología y en la duración de la incapacidad laboral5.
Exploración física
Se debe realizar una exploración:
1. General, que incluya pulsos periféricos y puño-percusión renal bilateral.
2. De la columna vertebral: inspección de las curvas fisiológicas
y valoración de asimetrías. Palpación de posibles contracturas musculares. Valorar la movilidad.
3. De las articulaciones sacroilíacas.
4. Neurológica: examen motor (fuerza y reflejos osteotendinosos) y de la sensibilidad.
Osteomusculares
1. Causas traumáticas: contracturas musculares, fracturas, esguinces.
2. Anomalías en la columna vertebral:
– Congénitas: espina bífida, espondilosis, hiperlordosis.
– Degenerativas: espondilolistesis, hernia de disco, espondiloartrosis, hiperostosis anquilosante.
– Infecciosas: brucelosis, tuberculosis, osteomielitis vertebral.
– Metabólicas: osteoporosis, enfermedad de Paget, osteomalacia, hipertiroidismo, enfermedad de Marfan, acondroplasia.
– Tumorales: metástasis, neurinoma, meningioma.
– Hematológicas: leucemia, hemoglobinopatías, mastocitosis.
3. Enfermedades inflamatorias: espondilosis anquilopoyética,
artritis reumatoide, síndrome de Reiter, síndrome de Beçhet, fiebre mediterránea familiar, psoriasis, enfermedad de Whipple.
Viscerales
– Renal: cólico renal, pielonefritis, hidronefrosis, tumores.
– Vascular: aneurisma aórtico, isquemia mesentérica.
– Digestivo: pancreatitis, úlcera péptica, apendicitis, colecistitis,
tumores.
– Ginecológico: embarazo, dismenorrea, endometritis, tumores.
Psiquiátricas
– Simulación, hipocondría.
TABLA I Maniobras exploratorias
Columna lumbar
Schoeber
Paciente en bipedestación, se hace una marca en la unión lumbosacra (línea que une ambas crestas ilíacas)
y otra a 10 cm cranealmente. En condiciones normales, con la flexión anterior, la marca debe separarse 4 cm
Articulación sacroilíaca Ericksen
Paciente en decúbito supino, se presionan hacia abajo y hacia dentro las dos espinas ilíacas. No hay dolor
sin afección
Contra-Eriksen
Se presionan las dos espinas ilíacas hacia fuera y hacia abajo. Desencadena dolor, si hay afección
Fabere o del cuatro Con el paciente en decúbito supino, se realiza flexión, abducción y rotación externa de la cadera, y se apoya
el talón en la rodilla opuesta. Con una mano se fija la cadera contralateral y con la otra se realiza presión
hacia abajo en la rodilla flexionada. Desencadena dolor si existe lesión
Afección radicular
Lasègue
Paciente en decúbito supino; se realiza elevación del miembro inferior en extensión. Positivo si hay dolor
lumbar o glúteo a 35-70°
Lasègue cruzado
Al realizar la maniobra de Lasègue, se desencadena dolor en la pierna contralateral
Lasègue invertido Con el paciente en decúbito prono, se realiza extensión pasiva de la cadera. Es positivo si reproduce el dolor
Signo de Bragard
Se realiza igual que la maniobra de Lasègue, pero con dolor en dorsiflexión del pie. Es positivo si éste aumenta
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Lumbalgia
P. Magna Tapia, J.A. Granados Garrido y M. Sáez Pomares
DIAGNÓSTICO
Una anamnesis detallada y una completa exploración física ayudarán en la orientación clínica y contribuirán a determinar la actitud
diagnóstica y terapéutica3,7-9.
La petición de pruebas complementarias debe estar limitada por
los síntomas acompañantes y las características intrínsecas de nuestras áreas de trabajo. La técnica de imagen de elección es la radiografía de columna lumbar en proyecciones anteroposterior y lateral.
Se debe solicitar con dolor de más de un mes de evolución y siempre que existan signos de alarma (tabla II). La tomografía axial
computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la
gammagrafía ósea se deben solicitar si se sospecha enfermedad orgánica de base que pudiera explicar la sintomatología, a pesar de
que la radiografía no hubiera evidenciado alteraciones1,3.
A pesar de la utilización de pruebas complementarias, en el 8085% de los casos se establece el diagnóstico de lumbalgia inespecífica, por la falta de correlación entre los resultados y la historia clínica1,3,10.
Otras técnicas de imagen, como la radiografía simple de abdomen, la ecografía, la urografía o la arteriografía, se solicitarán en
función de la sospecha clínica que se considere.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con un completo estudio clínico se podrá establecer el diagnóstico
diferencial entre:
1. Lumbalgia mecánica: el 90% de los casos1. Se caracteriza por
empeorar con la movilización y mejorar con el reposo. Suele existir
un desencadenante previo. No se acompaña de alteraciones sistemáticas1,7.
2. Lumbalgia inflamatoria: dolor que no cede con el reposo, y
que incluso empeora con éste. Suele acompañarse de rigidez matutina y limitación en el movimiento. Puede existir fiebre y/o síntomas sistémicos1,7.
3. Lumbociatalgia: dolor irradiado por las extremidades inferiores, siguiendo una distribución metamérica. Indica el origen neurológico del cuadro clínico11. Sólo en menos del 2% de los casos se
llega al diagnóstico de hernia de disco4. La raíz nerviosa que se ve
afectada con más frecuencia es L5-S11,3.
4. Síndrome de la cola de caballo: se caracteriza por presentar
un déficit neurológico progresivo, con hipoestesia en silla de montar (ano, periné y genitales), pérdida del control del esfínter anal y
vesical1,12.
5. Psicógeno: dolor sin localización anatómica lógica7. Su intensidad puede modificarse por el estado de ánimo del paciente, cambios climáticos, etc.
TRATAMIENTO
El tratamiento en urgencias será sintomático, por dos motivos: a)
el 90% de las lumbalgias son mecánicas, y autolimitadas (el 80%
mejora en 6 semanas), y b) si se sospecha otra etiología, habrá que
realizar más pruebas complementarias para determinar el diagnóstico y la actitud terapéutica.
Reposo
Está contraindicado el reposo absoluto, porque prolonga la evolución y la incapacidad laboral1,4,12. Se debe recomendar mantener
cierto grado de actividad, que se irá aumentando progresivamente
hasta llevar una vida normal en 5-7 días.
TABLA II Signos de alarma4,12
Antecedentes previos de traumatismo
Edad superior a 55 o menor de 20 años
Diagnóstico previo de neoplasia
Diagnóstico previo de osteoporosis
Síntomas neurológicos
Pérdida de peso inexplicable
Tratamiento con corticoides
Abuso de alcohol y/u otras drogas
Fiebre superior a 38 °C
Sospecha de espondilitis anquilosante
Farmacológico
Analgésicos: aunque no hay buenos estudios que comparen el uso
de paracetamol con el de antiinflamatorios no esteroides (AINE)1,12, el primero es el fármaco de elección por sus ventajas y cociente riesgo-beneficio1,2,12. Los AINE se recomendarán en caso
de que el paracetamol no haya sido efectivo. Se utilizarán los menos gastrolesivos (ibuprofeno y diclofenaco) y en aquellos casos en
que exista alto riesgo de ulcus péptico se asociará un protector gástrico1,2. Cuando existe compresión radicular los AINE son menos
efectivos que el paracetamol en la reducción del dolor1,12. Un escalón terapéutico superior sería el uso de paracetamol con opioides
débiles1,12. Se ha demostrado la utilidad de los relajantes musculares en la reducción del dolor1,12, por lo que se puede asociar una
pauta de corta duración (una semana).
Manipulación
Parece que es efectiva en las primeras 6 semanas1,12. No debe recomendarse si existe déficit neurológico1.
Calor/frío/onda corta/acupuntura/ultrasonidos
No se ha demostrado su utilidad1,12.
El síndrome cola de caballo precisa derivación urgente a atención especializada, para descompresión radicular en las primeras
48 h y evitar el daño neurológico permanente2. Bibliografía
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