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TEST DEL RELOJ EN DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

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TITULO
EJECUCIÓN CARACTERÍSTICA Y DIFERENCIAL DEL TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ EN LA
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
AUTORES
Alma M. Bueno, Marien Gadea, Javier Chirivella, Raúl Espert y *Alonso González
Unidad de Neuropsicología, Hospital “Dr. Peset” (Valencia) y Área de Psicobiología, Facultat de Psicologia,
Universitat de València. España.
* Servicio de Neurología, Hospital “Dr. Peset”. Apdo. 1891. Valencia, 46080. España.
Correspondencia: Alma M. Bueno. Área de Psicobiología, Facultat de Psicologia, Universitat de València.
Avda. Blasco Ibáñez, 21. 46010, Valencia. España.
Dirección de correo electrónico: almab@jet.es
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba de detección (screening) sencilla, rápida y de fácil
aplicación empleada tanto en la práctica clínica como en investigación para valorar el estado cognitivo del
sujeto. Evalúa diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la tarea, fundamentalmente funciones
visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas (planificación y ejecución motoras).
OBJETIVO
Comparar la ejecución en TDR de 20 pacientes diagnosticados de Demencia Tipo Alzheimer probable
(Grupo DTA) (Edad Media = 67,45 ± 8,77) frente a 20 sujetos controles sin patología neurológica y/o
psiquiátrica conocida (Grupo Control) (Edad Media = 65,70 ± 7,91).
MATERIAL Y MÉTODOS
A ambos grupos de sujetos se les administró el TDR en su condición de dibujo libre. Los relojes fueron
analizados utilizando la escala descriptiva Comprehensive Scoring System (CSS). Se aplicó la prueba no
paramétrica Chi cuadrado a cada ítem de la escala CSS para ambos grupos.
RESULTADOS
Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (DTA y Control) en 9 de los 15
ítems analizados (números escritos en orden correcto, rotación del papel al dibujar, colocación de los
números, presencia de dos manecillas, presencia de la manecilla horaria y del minutero, proporción correcta
de las manecillas, unión de las manecillas y existencia de un centro).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los datos muestran la ejecución diferencial en el TDR de los sujetos con Demencia tipo Alzheimer con
respecto a los sujetos controles. Las características comunes del Grupo DTA al dibujar un reloj podrían ser
sugerentes de esta patología o indicativos de demencia, resultando de utilidad en la tarea de detección
precoz de la Demencia tipo Alzheimer, especialmente en los servicios de atención primaria.
INTRODUCCION
El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender, Pollack y
Kahn [1] en 1956 para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal.
Actualmente, su aplicación se ha extendido al ser el TDR una prueba que proporciona valiosa información
acerca de diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de esta breve prueba que corresponden a
funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-Mental State Examination de Folstein [2], entre
ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones ejecutivas, práxicas y visoespaciales.
El Test del Dibujo del Reloj es una prueba sencilla, rápida y de fácil administración y corrección empleada
en la detección precoz del deterioro cognitivo [3, 4]. Diversos autores, basándose en los resultados
obtenidos en las investigaciones realizadas, proponen la utilización del TDR como una herramienta eficaz
1
en la detección del deterioro cognitivo en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer [4, 5]. Esta prueba es
altamente sensible y específica, discriminando perfectamente entre sujetos con diagnóstico de Demencia
Tipo Alzheimer (DTA) probable y sujetos sin tal patología [5, 6, 7, 8].
La ejecución en el TDR de los pacientes afectos de DTA es peor, (obtienen una puntuación menor) que los
sujetos no afectos por este proceso demenciante [8] sin importar la escala de baremación que se emplee en
su corrección [3, 4, 6, 9, 10, 11].
El objetivo del presente estudio es analizar estas puntuaciones, ítem por ítem de manera cualitativa con el
fin de determinar si existe un patrón de ejecución característico y diferencial en pacientes afectos de DTA
que resultara de utilidad en la práctica clínica.
MATERIAL Y METODOS
Muestra
La muestra empleada en el estudio se compuso de 40 sujetos con edades comprendidas entre los 49 y los
87 años remitidos por la Sección de Neurología del Hospital Dr. Peset (Valencia) y por el Servicio de
Neurología del Hospital La Fe (Valencia), a las Unidades de Neuropsicología de ambos hospitales.
Definimos dos grupos: el primer grupo estuvo formado por 20 pacientes con Demencia Tipo Alzheimer
Probable (Grupo DTA), diagnosticados todos ellos según los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of
Neurological and Communicative Disorders and Stroke y Alzhemier’s and Related Disorders Association)
[12]. La edad media de este grupo fue de 67,45 (SD ± 8,77) años. El 50 % de los pacientes eran hombres.
El segundo grupo (Grupo Control) estuvo formado por 20 sujetos sin patología neurológica y/o psiquiátrica
conocida. El 55% de los sujetos de este grupo eran hombres (11 hombres y 9 mujeres).
Procedimiento
A ambos grupos se les administró el Test del Dibujo del Reloj (TDR). Para la ejecución del TDR, tan sólo es
necesario un papel en blanco y un bolígrafo (lápiz, rotulador,...). Se le proporciona al sujeto el material con
la siguiente instrucción: "Quiero que dibuje un reloj con sus números dentro". Una vez completado el dibujo
se le da al sujeto una segunda instrucción: "Debe ahora dibujar las manecillas del reloj de tal manera que
indiquen las... (hora seleccionada por el experimentador). La ejecución de todos los relojes fue analizada
empleando la escala descriptiva Comprehensive Scoring System (CSS) elaborada por Freeman et al.[10].
Esta escala consta de 15 ítems, dos de los cuales hacen referencia al contorno del reloj, seis a los números,
seis a las manecillas y un último ítem al centro de la figura (Tabla 1).
Tabla 1. Comprehensive Scoring System (CSS) (Modificado de Freeman et al. [10].
CONTORNO
1) Contorno del reloj aceptable
2) El contorno no es demasiado grande ni demasiado pequeño ni está reproducido
repetidamente.
NÚMEROS
3) Presencia de los números del 1 al 12 (sin añadir ni omitir números).
4) Representación arábiga de los números.
5) Números escritos en orden correcto.
6) El papel no ha sido rotado mientras se escribían los números.
7) Números colocados en la posición correcta.
8) Todos los números están colocados dentro del reloj.
MANECILLAS
9) El reloj tiene dos manecillas o dos marcas.
2
10) El número que indica la hora está resaltado de alguna manera.
11) El número que indica la hora está resaltado de alguna manera.
12) Las manecillas tienen una proporción correcta (la horaria más corta)
13) No existen marcas adicionales
14) Las manecillas están unidas o con una separación máxima de 12 mm.
CENTRO
15) El reloj tiene un centro (ya sea dibujado o extrapolado/inferido por el punto de unión de las
dos manecillas).
Tabla 2. Porcentaje de respuestas dadas al ítem.
Sujetos DTA
sujetos control
(n = 20)
(N = 20)
100.0
100.0
CONTORNO
1) Contorno del reloj aceptable
2) El contorno no es demasiado grande, ni 95.0
demasiado pequeño ni está reproducido
repetidamente
100.0
NÚMEROS
3) Presencia de los números del 1 al 12 (sin añadir 65.0
ni omitir números)
95.0
4) Representación arábiga de los números
95.0
90.0
5) Números escritos en orden correcto
75.0 *
100.0
6) El papel no ha sido rotado mientras se escribían 60.0 **
los números
7) Números colocados en posición correcta
20.0 **
8) Todos los números están colocados dentro del 100.0
reloj
100.0
95.0
100.0
MANECILLAS
9) El reloj tiene dos manecillas o marcas
50.0 **
100.0
10) El número que indica la hora está resaltado de 55.0 *
alguna manera
90.0
11) El número que indica el minuto está resaltado 15.0 **
de alguna manera
70.0
12) Las manecillas tienen una proporción correcta 0.0 **
(la minutera más larga)
30.0
3
13) No existen marcas adicionales
40.0
14) Las manecillas están unidas o con una 40.0 **
separación máxima de 12 mm.
75.0
100.0
CENTRO
15)El reloj tiene un centro (ya sea dibujado o 55.0 **
extrapolado/inferido por el punto de unión de las
dos manecillas)
95.0
Significación estadística: * p < 0.01 ** p < 0.001
Atendiendo a los resultados obtenidos en nuestro estudio observamos ciertas características comunes en la
ejecución del TDR en el grupo formado por pacientes diagnosticados con DTA, conformando un patrón que
permite diferenciarlos del Grupo Control.
Por lo que respecta al contorno (ítems 1 y 2), no hemos obtenido diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos. En el apartado referente a los números (ítems 3-8) comenzamos a ver esta ejecución
diferencial anteriormente comentada. Tampoco obtuvimos diferencias significativas en los ítems 4, 5 y 8.
Los pacientes de nuestra muestra tienden a no escribir los números en orden correcto (figura-ítem 5), a
rotar el papel mientras escriben los números del reloj (figura-ítem 6) y a no colocar estos números en el
lugar que corresponde (figura-ítem 7).
En el siguiente apartado, el que analiza los aspectos relacionados con las manecillas (ítems 9-14), tan sólo
el ítem 13 no resulta significativo. Los sujetos afectos de DTA en nuestra muestra tienden a no colocar las
dos manecillas (o en su defecto dos marcas) que indiquen la hora propuesta por el investigador (figura-ítem
9). No remarcan de ninguna manera (ni con manecillas, marcas, etc.) ni el número que indica la hora ni el
número que indica el minuto (figura-ítem 10 y 11). Parece ser que cuando estos sujetos sí colocan las dos
manecillas no las dibujan guardando las proporciones correctas (la manecilla horaria más corta que el
minutero) (figura-ítem 12). Igualmente, se observa una tendencia a separar ambas manecillas cuando lo
correcto sería que tuvieran un punto de unión (figura-ítem 14).
El último apartado, el referente al centro del reloj conformado por un solo ítem (figura-ítem 15) resultó
estadísticamente significativo comparando los dos grupos de nuestro estudio, resultando patente que los
sujetos del Grupo DTA no suelen dibujar (extrapolar, inferir) un centro en la figura que dibujaron.
ICONOGRAFIA
4
Figura - Item 5
Figura - Item 6
5
Figura - Item 7
Figura - Item 9
6
Figura - Items 10 y 11
Figura - Item 12
7
Figura - Item 14
Figura - Item 15
DISCUSION Y CONCLUSIONES
La forma de inicio de la Demencia Tipo Alzheimer es insidiosa y por esta razón de difícil detección. Las
lesiones histopatológicas características de la enfermedad (ovillos neurofibrilares y placas seniles) suelen
detectarse en la fase I de la enfermedad en las zonas más internas del lóbulo temporal, esto es, en la
corteza entorrinal y en el hipocampo [13]. Estas regiones están implicadas en procesos mnésicos, siendo la
alteración de la memoria episódica como de la memoria a corto plazo unos de los primeros síntomas
detectados en el paciente con DTA. Con la evolución de la enfermedad, la afectación neuropatológica se
extiende hasta distintas regiones del córtex cerebral, provocando la aparición de trastornos del lenguaje
8
(afasia), en las funciones ejecutivas (apraxia) y de la integración perceptiva (agnosia) [14]. El sujeto afecto
de DTA en fases iniciales sufre alteraciones en las funciones visoperceptiva y visoconstructiva manifestadas
en forma de apraxia constructiva, esto es, mostrando una alteración en la organización de la estructura
espacial, en nuestro caso de un dibujo [15]. El trastorno se detecta en la integración visual y cinestésica, sin
que el sujeto sufra alteración sensorial, perceptiva ni motora Se ha sugerido que este déficit se debe
específicamente a la afectación de la corteza parietal posterior izquierda [16].
A partir de los resultados anteriores, podemos inferir que existe un patrón de ejecución característico que
diferencia a los sujetos pertenecientes al Grupo DTA de los sujetos del Grupo Control. Efectivamente,
hallamos que los sujetos afectos por este proceso demenciante tienden a cometer ciertos errores comunes
cuando realizan el Test del Dibujo del Reloj que podrían ser sugerentes o indicativos de la Demencia Tipo
Alzheimer que sufren. No obstante, debemos ser cautos ya que esta especial ejecución podría ser común a
cualquier proceso demenciante induciéndonos a error. Futuras investigaciones podrían dirigirse
precisamente al estudio de la ejecución del Test del Dibujo del Reloj en demencias de otras etiologías,
dilucidando si existe una ejecución característica para cada una de las demencias estudiadas, resultando
especialmente útiles en la tarea de detección precoz especialmente en los servicios de atención primaria.
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9
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