DIABETES MELLITUS E HIPOGLUCEMIA DEFINICIÓN Grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia “Grupo de <<enfermedades metabólicas>> caracterizadas por hiperglucemia, resultado de defectos en la secreción de insulina, acción de la misma, o ambos” CLASIFICACIÓN Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus gestacional Otros tipos • Diabetes mellitus tipo MODY • Diabetes mellitus mitocondrial FISIOPATOLOGÍA • Diabetes mellitus tipo 1 Deficiencia completa o casi total de insulina Mediación autoinmunitaria FISIOPATOLOGÍA Fenómenos autoinmunes Síntesis de autoanticuerpos antiproteínas de células b Alteraciones génicas • Cromosoma 6: Alteración en el HLA (50%) • Cromosoma 11: Alteraciones en la síntesis de insulina (10%) Factores ambientales • Virus (paperas, rubeola congénita, VcB4) • Sustancias químicas toxicas: (Vacor) • Otras citotoxinas destructivas FISIOPATOLOGÍA • Diabetes mellitus tipo 2 Grados variables de resistencia a la insulina Menor secreción de dicha hormona Una mayor producción de glucosa CUADRO CLÍNICO | HIPERGLUCEMIA Heridas que tardan en sanar Polidipsia Acantosis nigricans Piel seca a SIGNOS Y SINTOMAS Fatiga y letargo Perdida de peso Polifagia Poliuria Disminución de la AV DIAGNOSTICO DE DM Criterios para el diagnóstico de Diabetes ADA 2018 Glucosa plasmática en ayuno ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) (Ayuno definido como no haber tenido ingesta calórica en las últimas 8 horas). Glucosa plasmática a las 2 horas de ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa con una carga de 75 gramos de glucosa disuelta en agua Hemoglobina glucosilada (A1C) ≥ 6.5%. (48 mmol/mol) Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucémica con una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL. TRATAMIENTO Secretagogos • Sulfonilureas • Meglitinidas Insulinosensibilizadores • Biguanidas • Tiazolidinedionas • Glinidas Inhibidores de la absorción de • Inhibidores de la alfa glucosidasa DEFINICIÓN • La hipoglucemia es un síndrome que aparece cuando coexisten concentraciones de glucosa en sangre venosa inferiores a 45 mg/dl. En ocasiones, pueden aparecer síntomas hipoglucémicos con glucemias normales, como ocurre cuando el descenso de la glucosa se produce de forma brusca. Un nivel bajo de glucemia para pacientes tratados con insulina o productos que provocan la secreción de insulina Aparición de síntomas autonómicos o neuroglucopénicos Triada de whipple Mejoría sintomática de la hipoglucemia tras la terapia con hidratos de carbono. FISIOPATOLOGÍA • Glucosa es el principal sustrato metabólico en el cuerpo • Primera fuente de energía en el organismo • La utiliza cada tejido del organismo REGULACIÓN GLUCÉMICA Neuronales 70-90 mg/dL REGULACIÓN GLUCÉMICA Endocrinos Humorales De nivel plasmático de glucosa CONTRARREGULACIÓN AUTONÓMICA Insulina Glucagón Glucagon Glucogénesis Lipogénesis Activación de LPL Síntesis proteica Inhibe agregación plaquetaria Crecimiento Glucogenólisis Gluconeogénesis Lipólisis Glucólisis (-) Glucemia (+) Cetogénesis Hiperglicemia CONTRARREGULACIÓN AUTONÓMICA Hormonas hipoglucemiantes Hormonas hiperglucemiantes NEUROGLUCOPENIA Liberación de NT NA Ach Temblor Ansiedad Palpitaciones Ach/Cortisol Diaforesis Sensación de hambre Glucemia <55 mg/dL Alteraciones neurológicas ETIOLOGÍA EXÓGENAS • FÁRMACOS: Insulinas, SU, Etanol, Pentamidina, Quininas, Salicilatos, Sulfonamidas, otros. • Reactivos tras cirugía bariátrica ENDÓGENAS • Enfermedades crónicas: Insuficiencia hepática, cardíaca o renal • Insuficiencias endócrinas: Cortisol, GH, Glucagon • Tumores no células B: Fibrosarcoma, mesotelioma, Rabdomiosarcoma, Hepatoma • Hiperinsulinismo: endógeno: Insulinoma, Autoinmunitario, La ADA propone una clasificación para estadificar la hipoglucemia CLASIFICACION HIPOGLUCEMIA RELATIVA • Síntomas típicos con glucosa sérica mayor de 70 mg/dL PROBABLE HIPOGLUCEMIA • Síntomas no acompañados de determinación de glucosa HIPOGLUCEMIA ASINTOMATICA • Sin síntomas asociados con presencia de glucosa <70 mg/dl HIPOGLUCEMIA SINTOMATICA • Síntomas con glucosa menor de 70 mg/dL HIPOGLUCEMIA SEVERA • Síntomas neuroglucopenicos CLASIFICACION POR SEVERIDAD GRADO DETECCION TRATAMIENTO ASINTOMATICO Laboratorio o glucometro Ajustar tratamiento LEVE Síntomas autonómicos Administrar hidratos de carbono de manera bucal MODERADO Síntomas autonómico + neuroglucopenicos Administrar hidratos de carbono de manera bucal SEVERO Síntomas autonómico + neuroglucopenicos Requiere asistencia de otra persona: Hidratos de carbono (glucosa) por vía intravenosa y si es posible, por vía bucal CUADRO CLÍNICO SÍNTOMAS AUTONÓMICOS ARENÉRGICOS • Palpitaciones • Temblores • Ansiedad NEUROGLUCOPÉNICOS COLINÉRGICOS • Diaforesis • Parestesias • Hambre • Cambios conductuales • Confusión • Fatiga • Convulsiones • Pérdida de la conciencia VALORACIÓN RÁPIDA E INICIAL DIAGNOSTICO Mayoría de las hipoglucemias son de tipo exógenas y 10% cusas secundarias Desequilibrio entre dosis e insulina administrada Desequilibrio entre dosis o tipo de antidiabético oral Ingesta de alcohol e interaccion farmacológica Realización de ejercicio físico DIAGNOSTICO CRITERIOS DE INGRESO Ingresa todo paciente al servicio de urgencias con hipoglucemia demostrada clínica y analíticamente con alguno de los siguientes criterios. Hipoglucemia con semiología de afectación del SNC que no recupera Hipoglucemia inducida por ADO secretagogos Hipoglucemia secundaria a enfermedad orgánica no diagnosticada. Hipoglucemia de etiología desconocida TRATAMIENTO DE URGENCIAS TRATAMIENTO: PACIENTE CONSCIENTE Y TOLERA VIA ORAL Se administran 10–15 g de hidratos de carbono Si ya pasaron 10 minutos y no hay mejoría se puede repetir la dosis por vía oral Si el paciente está en tratamiento con inhibidores de la alfa glucosidasa combinados con insulina o sulfonilureas, se administra glucosa pura por vía oral Si la hipoglucemia se debe a ejercicio físico o a la omisión de una comida, se administra el doble de dosis, 20-30g El paciente está inconsciente o tiene intolerancia oral Se canaliza una vía venosa periférica, y se perfunde suero glucosado al 10% a un ritmo inicial de 10 gotas por minuto. Previamente debe extraerse una muestra de sangre para el laboratorio. Después se administran 10 g de glucosa en bolo intravenoso. Como la presentación comercial de glucosa hipertónica es al 50% y al 33% se administran una o tres ampollas, respectivamente Si a pesar de ello el paciente sigue con afección del SNC e hipoglucemia analítica, se inyecta por este orden y en función de la respuesta: Glucagón en dosis de 1 mg por vía intramuscular, subcutánea o intravenosa, que puede repetirse a los 20 min Hidrocortisona en dosis de 100 mg por vía intravenosa TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Tratamiento: Si el paciente no ha presentado afección del SNC, la respuesta clínica y analítica a la administración de glucosa por vía oral ha sido satisfactoria no es necesario el tratamiento de mantenimiento Si el paciente ha presentado afección del SNC o ha requerido administración intravenosa de glucosa Dieta rica en hidratos de carbono, siempre que el paciente esté consciente. Perfusión de suero glucosado al 10%, a un ritmo de 7 gotas/min (de mantenimiento). Determinación horaria de la glucemia mediante tira reactiva, hasta que esté entre 100 y 200 mg/dl en tres controles sucesivos. Después se determina cada 4 h durante las primeras 24 h. Si en algún control la glucemia es inferior a 60 mg/dl se administra nuevamente el tratamiento de urgencia. Si estos episodios de hipoglucemia son frecuentes, se diluye 1 mg de glucagón y 100 mg de hidrocortisona en 1.000 ml de suero glucosado al 10% y se incrementa el ritmo de perfusión a 14 gotas/m (42 ml/h). Si en algún momento se detectan valores de glucemia superiores a 200 mg/dl, se suspende la dieta rica en hidratos de carbono y la perfusión de suero glucosado al 10% (manteniendo la vía venosa mediante obturador) AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DEFINING AND REPORTING HYPOGLYCEMIA IN DIABETES. A REPORT FROM THE AMERICAN DIABETES ASSOCIATION WORKGROUP ON HYPOGLYCEMIA. DIABETES CARE 2005;28:1245-9 PORTH. “FISIOPATOLOGÍA. ALTERACIONES DE LA SALUD. CONCEPTOS BÁSICOS”. 9ª ED. EDITORIAL WOLTERS KLUWER. 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