UNIVERSIDAD DEL NORESTE (Autorización del gobierno del estado decreto 359, 14 de Diciembre de 1977) AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN ENFERMERIA PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMERÍA MÉDICO QUIRURGUICA II PLAN SEMESTRAL PERIODO 2020-02 Sangrado de tubo digestivo bajo DOCENTE: Yari Ramirez Lara ALUMNO: Jose Octavio Ontiveros Carrizales GRUPO: 5 B INSTITUCION: Universidad del Noreste FECHA DE ENTREGA: 26º/09/2020 2 Indice 1. Introducción……………………………………………………………………3 2. Justificacion……………………………………………………………………4 3. Concepto……………………………………………………………………....5 4. Epidemiologia…………………………………………………………………5 5. Etilogia………………………………………………………………………...5 6. Cuadro clinico…………………………………………………………………6 7. Diagnostico……………………………………………………………………7 8. Tratamiento …………………………………………………………………...8 9. Pronostico y complicaciones …………………………………………………11 10. Glosario……………………………………………………………………….12 11. Conclusión…………………………………………………………………….13 12. Bibliografía……………………………………………………………………14 3 Introducción En 1839 Phillips fue quien describió por vez primera una anormalidad vascular desencadenante de una HTDB en la Gaceta Medica de Londres. Se realizó una recopilacion de la literatura para obtener un trabajo que contenga losdatos mas significativos como el diasnostico y el manejo del sangrado de tubo digestivo bajo. El sangrado de tubo digestivo bajo es aquél que ocurre distalmente del ligamento de Treitz, entre el intestino delgado y el ano, resultando en anemia y problemas hemodinámicos; en esta revisión lo manejaremos tambien como la hemorracia del tubo digestivo bajo (HTDB).Generalmente, este problema es causado por malformaciones vasculares, divertículos y neoplasias. Representa el 20% de las hemorragias del tubo digestivo y ocurre a cualquier edad, siendo progresivo hasta la edad. La hemorragia digestiva baja es potencialmente mortal; puede manifestarse como anemia ferropénica, sangre en las heces o hematoquecia. 4 Justificación La importancia y actualidad de este tema, esto por los cambios que se han suscitado en los últimos años en el conocimiento y tratamiento del Sangrado de Tubo Digestivo Bajo, destacando de forma notoria entre ellos el incremento que tiene en la variedad de frecuencia en la edad de los pacientes , las posibles modificaciones en la distribución etiológica de las hemorragias por el consumo de alimentos, la identificación de ciertos factores pronósticos clínicos y endoscópicos capaces de predecir con bastante exactitud la evolución y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia terapéutica y la atención a estos enfermos en unidades especiales, así como la elevada incidencia que tiene en nuestro país Siendo así que nos motivamos a fomentar en la importancia que tiene de este tipo de patologías. Queriendo obtener como resultados que la prevención es la mejor pauta a seguir en ellas. El objetivo de este trabajo es recopilar informacion importante hacerca del STDB y usar esta informacion para consultas posteriores. 5 Concepto La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pérdida de sangre por el tubo digestivo de origen distal al ángulo de Treitz. Afecta generalmente a individuos de edad avanzada y a menudo con comorbilidades graves. La HDB cede espontáneamente en la mayoría de los casos (80-90%). Su mortalidad es relativamente baja (2-4%) y se relaciona más con descompensaciones de enfermedades de base que con la propia hemorragia. Epidemiología En nuestro país no hay ningún estudio epidemiológico que nos pueda indicar cual es la frecuencia de esta enfermedad, sin embargo es una de las urgencias más importantes del aparato digestivo y es una causa muy frecuente de internamiento en todos los hospitales del mundo. Es mas común en los pacientes del sexo masculino y su frecuencia y gravedad son mayores en los pacientes ancianos o con otros padecimientos (Co-morbilidad). Etiología Diverticulosis Son herniaciones mucosas/submucosas que protruyen en un punto débil de la pared del colon. Los divertículos representan la causa más frecuente de hemorragias digestivas bajas importantes. La hemorragia de un divertículo se debe a erosión de la arteriola peridiverticular, que puede precipitar hemorragia masiva. La colonoscopía es el procedimiento ideal para su diagnóstico. Su manejo se realiza mediante terapia antibiótica y reposo intestinal. Angiodisplasia 6 También se le conoce como malformaciones arteriovenosas (MAV). Se cree que representan lesiones degenerativas secundarias a una dilatación progresiva de los vasos sanguíneos normales de la submucosa intestinal. La angiodisplasia puede aparecer en cualquier región del colon, pero el sangrado suele provenir del colon derecho y el ciego. Estas lesiones se pueden diagnosticar mediante la colonoscopía o angiografía. Neoplasias Representa hasta un 20% de los sangrados. Se asocia a la edad del paciente y los síntomas presentados. La hemorragia suele ser indolora, intermitente y sangrar de manera lenta. Puede provocarse un sangrado masivo si se erosiona un vaso principal. Patología Anorrectal: Las principales causas de sangrado anorrectal son las hemorroides internas, las fisuras anales y las neoplasias colorrectales. Puede afectar a los pacientes en un porcentaje bajo y no conlleva un alto riesgo. Dada la frecuencia de la patología anorrectal, es muy importante efectuar una investigación minuciosa para descartar las demás causas posibles de sangrado (especialmente una neoplasia maligna) antes de poder atribuir una hemorragia digestiva baja a un trastorno anorrectal. La mayoría de las hemorragias anorrectales curan sin necesidad de tratamiento y responden a medidas dietéticas y locales. Cuadro Clinico Existen diferentes factores que determinan el aspecto de las heces durante un sangrado; entre ellas están la velocidad del tránsito intestinal, el volumen de extravasación sanguiń ea y la acción de las bacterias y sus enzimas. La HTDB puede presentarse como rectorragia, hematoquecia, 7 melena, sangre oculta en heces o anemia. La rectorragia es sangre roja brillante que sale del recto o del ano. La hematoquecia es sangre combinada con heces de un color rojo oscuro que proviene del intestino delgado o colon. La melena es sangre digerida de color café o negra que se origina en el tubo digestivo alto. La anemia está asociada a pérdida de sangre crónica, el paciente se presenta con palidez de tegumentos, fatiga y palpitaciones. Diagnostico Para poder llegar al diagnóstico se tiene que realizar una serie de eventos consecutivos para identificar la causa del sangrado. Sin embargo, se tiene que realizar una semiología completa y métodos de resucitación del paciente antes de realizar estudios de gabinete. Posterior a la estabilización del paciente, hay modalidades no quirúrgicas utilizadas para el diagnóstico de HTDB como la colonoscopia, exploraciones con radionúclidos y la angiografiá . Para poder identificar el origen de la hemorragia se tiene que realizar un protocolo sistematizado que fue el resultado del método de intervención diagnóstica con (p < 0.001) de nuestra muestra, n = 59. Si el paciente presenta como signo clínico hematoquecia, se tiene que determinar si el paciente está estable hemodinámicamente o no; si no está estable, se tiene que intervenir siguiendo el protocolo del ATLS para la resucitación. Una vez estabilizado, se tiene que definir el área de la hemorragia del paciente, ya que la hematoquecia se puede presentar por un sangrado activo distal o HTDB o bien por HTDA o HTDM, con un sangrado > de 1,000 mL para presentarse como hematoquecia. El primer método de intervención diagnóstica seriá colocar una sonda nasogástrica para aspiración del contenido gástrico. Si presenta hemorragia activa o contenido biliar, el siguiente paso sería confirmar el origen de la HTDA con una panendoscopia 8 diagnóstica terapéutica. Si no presenta datos de hemorragia activa en la endoscopia, el siguiente paso diagnóstico sería realizar una colonoscopia. Si se detecta el sangrado, lo clasificaremos como una HTDB y se tendriá que abordar la causa dependiendo de la gravedad del sangrado. Si no se detecta el origen de la hemorragia con la colonoscopia, se tiene que realizar un abordaje diagnóstico para HTDM (ángulo de Treitz-válvula ileocecal), lo que involucra marcadores eritrocitarios, radionucleótidos. Si se detecta el origen de a hemorragia, se tiene que abordar para la estabilización del sangrado activo. Si la hemorragia del tubo digestivo no se pudo identificar con los estudios previos y/o está contraindicado realizar una colonoscopia, el paciente se tiene que intervenir con una angiotomografía diagnóstica/ terapéutica. Por último, si no se encuentra el origen de la hemorragia del tubo digestivo alto, medio o bajo después de todo el protocolo de abordaje, es candidato a una exploración por laparotomiá y tratar la causa de origen quirúrgicamente. La colonoscopia es el método de diagnóstico inicial de elección en la mayoriá de los pacientes que están hemodinámicamente estables. En pacientes hemodinámicamente inestables y en aquéllos con HTDB leve, se puede realizar una angiografiá . La angiografiá también se realiza si la colonoscopia no ha logrado identificarse. Tratamiento Medidas generales y tratamiento médico del paciente con hemorragia digestiva baja: Los pacientes con HDB son a menudo de edad avanzada y tienen una elevada comorbilidad por lo que se debe extremar el cuidado para evitar la iatrogenia asociada a la hospitalización. Los aspectos concretos a evaluar son los siguientes. Nutrición 9 El ayuno solo se justifica como preparación para intervenciones diagnósticas o terapéuticas. En la mayoría de los pacientes se podrá reiniciar la dieta en menos de 24 h una vez realizadas las exploraciones necesarias. Con ello evitaremos, por un lado, la desnutrición que aparece rápidamente en los pacientes de edad avanzada y, por otro, la sobrecarga de líquidos debido a la sueroterapia en pacientes con enfermedad cardiovascular. Movilización La inmovilización (encamamiento, sondas urinarias, sueroterapia) se asocia a un rápido deterioro de las capacidades motoras en los pacientes frágiles e incrementa el riesgo de enfermedad venosa tromboembólica (trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar). Se recomienda realizar profilaxis de la enfermedad venosa tromboembólica con heparina de bajo peso molecular desde el inicio del ingreso así como movilización precoz, evitando al máximo el encamamiento prolongado. Tratamiento farmacológico No hay evidencia suficiente para recomendar ningún tratamiento médico específico en pacientes con HDB aguda. El octeótrido y la somatostatina son útiles en el tratamiento de la hemorragia recurrente o en las pérdidas crónicas secundarias a angiodisplasia pero, en el caso de la HDB aguda, los datos disponibles sobre su eficacia son muy limitados. Tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva baja Entre el 10 y el 40% de las exploraciones por HDB requerirán un tratamiento endoscópico. Existe una gran variedad de lesiones potencialmente tratables. Las más habituales son las de origen diverticular, la secundaria a lesiones vasculares (angiodisplasia, Dieulafoy, proctitis 10 rádica) y la hemorragia pospolipectomía. Además, existe una larga lista de lesiones más infrecuentes tratables mediante endoscopia (las varices rectales, la úlcera rectal idiopática, por manipulación con objetos o cánulas de enemas o iatrogénica tras biopsia prostática). La evidencia de la eficacia del tratamiento endoscópico es muy limitada y se basa en extrapolaciones de lo que sucede en la HDA y en series cortas de pacientes. Tratamiento quirúrgico de la hemorragia digestiva baja Hemorragia digestiva baja de origen conocido La necesidad de cirugía como tratamiento de la HDB ha disminuido progresivamente en pacientes con HDB aguda y se utiliza exclusivamente como terapia de rescate, cuando la hemorragia no ha podido ser controlada con el tratamiento endoscópico o angiográfico. La decisión de operar ha de ser individualizada en función del estado del paciente y la etiología del sangrado. La localización preoperatoria del origen de la hemorragia es fundamental para realizar una cirugía dirigida. Si no, hay que intentar su localización mediante una enteroscopia y/o colonoscopia intraoperatoria. La técnica de elección será la resección segmentaria del área donde se localiza el sangrado. Estas resecciones se pueden realizar con poca morbilidad y con una baja tasa de recidiva110. Se realizará una anastomosis primaria excepto que esta se considere contraindicada por la comorbilidad previa o la existencia de shock intraoperatorio. Hemorragia digestiva baja de origen desconocido La colectomía subtotal es el último recurso en pacientes con hemorragia persistente. Debe haberse descartado una HDA mediante una endoscopia digestiva alta; la arteriografía, la colonoscopia y la cápsula endoscópica (repetidas si es necesario) deben haber resultado no diagnósticas. Estudios recientes han mostrado que esta aproximación tiene una morbimortalidad 11 aceptables, con tasas de resangrado del 2% y una mortalidad alrededor del 20%. Por contra, no se recomienda la realización de colectomías segmentarias, por el elevado índice de recidiva y necesidad de reintervención (< 40%), que se asocia a una muy elevada morbilidad (83%) y mortalidad (57%). Pronostico y Complicaciones El sangrado gastrointestinal puede causar lo siguiente: Choque Anemia Muerte 12 Glosario Hematoquecia: es un sangrado rectal de color rojo vinoso mezclado con las heces, lo que sugiere que la causa del sangrado está localizada en el intestino grueso o en el recto. Proctitis: La proctitis es un proceso inflamatorio propio del recto, que afecta fundamentalmente a la mucosa, y que puede producirse por distintas causas, algunas no bien conocidas, y que se manifiesta por presentar dolor con frecuencia al defecar asociado o no a emisión de heces mucopurulentas o incluso hemorrágicas. Rectorragia: La rectorragia es un tipo de hemorragia que consiste en la pérdida de sangre roja o fresca a través del ano, bien sola o asociada a las heces. El origen de este sangrado suele localizarse en el colon descendente y en el recto. Laparotomia: La laparotomía es una cirugía que se hace con el propósito de abrir, explorar y examinar para tratar los problemas que se presenten en el abdomen. Arteriografia: a angiografía es un examen de diagnóstico por imagen cuya función es el estudio de los vasos sanguíneos que no son visibles mediante la radiología convencional. Tromboembolia: La trombosis es la formación de un coágulo en el interior de un vaso sanguíneo y uno de los causantes de un infarto agudo de miocardio. También se denomina así al propio proceso patológico, en el cual, un agregado de plaquetas o fibrina obstruye un vaso sanguíneo. 13 Conclusion En un resumen de la informacion podemos decir que las causas de la hemorragia digestiva baja son la constipación, las hemorroides y el cáncer. La hemorragia grave puede ser mortal. Las hemorragias leves pueden provocar otras complicaciones con el paso del tiempo, como la anemia. El sangrado gastrointestinal bajo puede manifestarse con sangre en las heces, en el papel sanitario o en la taza del inodoro. La sangre puede ser de color marrón oscuro o rojo intenso. El tratamiento consiste en identificar la fuente del sangrado, generalmente, mediante una colonoscopía. Hay varias técnicas que permiten detener el sangrado durante el procedimiento. En los últimos años se ha modificado el patrón epidemiológico de la hemorragia gastrointestinal. Así, en nuestro medio se ha constatado un discreto descenso de la incidencia de HDA y un aumento de la incidencia de hemorragia digestiva baja (HDB).Es importante estar infromado para dar un tratamiento oportuno y no aparezcan complicaciones posteriores. 14 Bibliografia David R.B. (2017) Manejo de la hemorragia del tubo digestivo bajo. Recuperado de: https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2014/am144d.pdf Fiestas-García I, Palomo-Cousido S, Sanz-de-Villalobos E. Hemorragia digestiva baja. En: Yusta-Izquierdo A, Mateos-Hernández J, Rodríguez-Zapata M editores. Algoritmos clínicos en medicina. Madrid; 2003; 437-41. GPC (2018) Sangrado de tubo digestivo bajo.CENTEC. Recuperado de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/306_GPC_STDBajo/IS SSTE-306-10-GRR_SANGRADO_DE_TUBO_DIGESTIVO_BAJO.pdf
