Mieloma con IR

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Sexo femenino, 78 años.
MI: enviada del interior.
EA: desde hace 5 meses: dolores a nivel de columna dorso lumbar,
pelvis y parrilla costal a predominio nocturno, que calman
parcialmente con analgésicos comunes; anorexia y adelgazamiento
de 9 kg en ese período.
En la última semana fiebre hasta 38,5 con chuchos de frio,
ardor miccional, polaquiuria, disuria, dolor lumbar bilateral de
tipo gravativo, permanente; disminución de diuresis (600 cc en las
últimas 24 horas) con orina turbia, fétida; vómitos de alimentos
reiterados en las últimas 48 horas.
AP: Hipertensa de larga data regularmente controlada y tratada con
nifedipina 40 mg/dia.
EF: Lúcida, adelgazada, se queja de dolor lumbar y dolor intenso
en columna dorsal baja. 20 rpm. Palidez cutaneo-mucosa. Sin lesiones
cutaneo-mocusas. Pliegue hipoelástico, mucosa yugal algo seca.
Pobre relleno venoso, relleno capilar algo enlentecido, Presión
arterial 100/70. Temp. axilar 38,8.
LG: no se palpan adenomegalias.
Mamas: s/p
PP: clinicamente normal.
CV: punta en 5o espacio y línea mediocalvicular. No latido sagital
ni diagonal. Ritmo regular de 104 cpm bien golpeado. Soplo sistólico
2/6 en mesocardio y punta. No roces. Pulsos periféricos presentes.
S. Venoso: no IY ni RHY. No edemas de MMII. No hepatalgia.
Abdomen: blando, depresible, indoloro. No visceromegalias.
FFLL: Guyon, Surraco y maniobra de Giordano positivas
bilateralmente.
Tacto vaginal: s/p
Paraclínica:
-Hemograma: GB 11.300; Hb 10,2; Hto 32% Plaquetas normales.
-Orina: turbia, Vogel 3, Proteinuria 4 gr/lt (reacción con ácido
sulfosalicílico); sedimento con abundantes piocitos.
-Creatininemia 5,4 mg%, Azoemia 1,32 gr/Lt.
La reacción con ácido sulfosalicílico determina proteínas
totales en orina (no determina albuminuria sino que incluye todas
las proteínas).
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA:
Paciente de 78 años, hipertensa controlada y tratada que
presenta un cuadro de 5 meses de evolución caracterizado por dolores
óseos, repercusión general y anemia instalando en la última semana
fiebre y signosintomatología referida al aparato urinario.
-Sindrome doloroso de 5 meses de evolución caracterizado por dolores
óseos difusos a nivel de columna dorso lumbar, pelvis y parrilla
costal con la característica de exacerbarse durante la noche.
Jerarquizamos dentro de este sindrome doloroso la presencia
de sindrome raquídeo puesto de manifiesto por la presencia de dolor
exquisito a la palpación de últimas vértebreas dorsales lo cual
indican la existencia de una columna inestable. Desde ya decimos
que esto obligará a tomar conductas profilácticas y terapéuticas
para evitar la complicación mayor de esta presentación clínica que
es el sindrome de compresión medular.
Estos dolores óseos por ser permanentes y progresivos, no
calmar con analgésicos comunes, con componente nocturno, que
predominan a nivel axial, con dolor exquisito a nivel de columna
dorsal baja, así como por la edad de la paciente, tienen las
características de los dolores óseos de origen neoplásico.
-Sindrome de repecusión general que aparece con los dolores
caracterizado por anorexia y adelgazamiento de 9 kg.
-Anemia evidenciada por palidez cutáneo-mucosa y certificada por
el hemograma que muestra 10,2 gr% de hemoglobina por tanto se trata
de una anemia leve por los valores de hemoglobina, pura, bien
tolerada y debida a su enfemedad de base.
-Sindrome infeccioso severo que aparece hace una semana con fiebre
que constatamos de 38,8 axilar y chuchos de frio. El hemograma
muestra leve leucocitosis de 11300.
-Sindrome urinario con elementos bajos dados por ardor miccional,
polaquiuria, disuria, orinas turbias y fétidas y elementos altos
dados por dolor lumbar bilateral de tipo gravativo y permanente
constatándose al exámen Guyon, Surraco y maniobra de Giordano
positivas bilateralmente. Este sindrome urinario presenta en lo
paraclínico orinas turbias y sedimento con abundantes piocitos por
lo cual decimos que presenta una infección urinaria alta bilateral
(pielonefritis aguda) que también explica el sindrome infeccioso.
-Vómitos que pueden corresponder a la infección urinaria o a la
falla renal así como a hipercalcemia.
-Deshidratación moderada que se pone en evidencia por pliegue
hipoelástico, mucosa yugal algo seca, pobre relleno venoso así como
elementos sugestivos de hipovolemia como son el relleno capilar
lento y la existencia de una PA 100/70 en una paciente que es
hipertensa.
-La fiebre, anemia, deshidratación y frecuencia respiratoria
elevada de 20 rpm ha determinado un estado circulatorio
hiperdinámico que condiciona taquicardia de 104 cpm y la aparición
de soplo sistólico de tipo funcional.
-Destacamos que presenta insuficiencia renal con Creatinina de 5,4
y azoemia de 1,32 y por tanto severa presentando diuresis de 600
cc en las últimas 24 hs y por tanto oliguria.
Asocia proteinuria de 4 gr/lt que en el contexto de la paciente
pensamos que corresponde a proteinuria de cadenas ligeras de
inmunoglobulinas (proteinuria de Bence-Jones) que es la proteinuria
más frecuente del mieloma múltiple. Destacamos que la reacción del
ácido sulfosalicílico cuantifica proteínas totales en orina sin
discriminar a qué tipo correponde.
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
Por encontrarnos frente a una paciente de 78 años que presenta
repercusión general, dolores óseos que planteamos sean de origen
neoplásico, acompañado de anemia, hacemos diagnóstico de enfermedad
neoplásica con compromiso óseo.
Puede tratarse de una hemopatía maligna como el mieloma
múltiple o de una neoplasia sólida diseminada. La presencia de
proteinuria (que interpretamos como proteinuria de cadenas ligeras
de inmunoglobulinas), insuficiencia renal y falta de noción de
neoplasia sólida osteófila refuerzan la posibilidad de que
corresponda a un mieloma múltiple.
son:
Actualmente presenta 3 complicaciones de su enfermedad como
1) insuficiencia renal. La misma es multifactorial:
proteinuria
de
cadenas
ligeras,
hipercalcemia,
probable
amiloidosis renal y que es de muy frecuente aparición en el MM.
Estos factores pueden haber determinado una IRC pero existen
elementos que pueden determinar una IRA sobreagregada en esta IRC
que en lo prerrenal es la deshidratación con hipovolemia y en lo
parenquimatoso es la infección urinaria.
2) pielonefritis aguda bilateral. La misma se ve favorecida
por el estado de depresión inmunológica que determina el MM.
Asimismo puede colaborar en el deterioro de la función renal. La
confirmación de la infección urinaria la realizaremos mediante
urocultivo.
3) sindrome raquídeo que pone en evidencia compromiso
vertebral con potencialidad de determinar lesión neurológica severa
por lo que se deberá evaluar la existencia de columna inestable.
Esto condiciona también que la valoración clínica y paraclínica
de la paciente debe realizarse teniendo en cuenta la adecuada
protección de columna. Destacamos que actualmente no presenta
compromiso de raíces nerviosas o médula.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
El MM es una gammapatía monoclonal de tipo maligno, de
etiología desconocida como la mayoría de las neoplasias. Se debe
a una proliferación clonal de plasmocitos que habitualmente
secretan inmunoglobulinas y determinan infiltración medular por
plasmocitos y aparición de componente monoclonal en sangre
periférica.
Es una enfermedad de pacientes añosos.
En cuanto a la IR ya dijimos que es multifactorial destacando
que indivudualmente considerado, es el factor con peor incidencia
en el pronóstico.
En cuanto a la etiología de la IU, pensamos que corresponde
con mayor probabilidad a gérmenes entéricos gram negativos y en
primer término E.coli pudiendo ser otro el agente causal
(Klebsiella, Serratia, Proteus, Enterobacter) o incluso gram
positivos como enterococo y Estafilococo aureus. El diagnóstico
definitivo lo establecerá el estudio bacteriológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
No podemos descartar que la sintomatología corresponda a una
neoplasia diferente del MM como puede ser un carcinoma diseminado
con metástasis óseas (en primer término los "osteófilos" como mama,
pulmón, riñón y tiroides).
El compromiso de la función renal con proteinuria así como
la falta de noción de primitivo osteófilo acerca más al planteo
de MM.
DIAGNÓSTICO DE TERRENO:
Se trata de una paciente añosa e hipertensa pero cuyo mal
terreno está condicionado por su enfermedad de fondo.
PARACLÍNICA:
Estará dirigida a confirmar el diagnóstico de MM, confirmar
la presencia de IU y determinar la etiología de la misma, evaluar
la IR y el compromiso vertebral.
Para confirmar el diagnóstico de MM.
-Hemograma:
Muestra leucocitosis que seguramente es a predominio de
polimorfonucleares debido a la infección y anemia leve que es muy
frecuente en el MM, generalmente normocítica y normocrómica.
-Lámina periférica:
En la cual podremos observar el fenómeno de "rouleaux" que
es característico de la enfermedad y que corresponde al acúmulo
de hematíes en pila de monedas.
-VES que característicamente se encuentra muy elevada, por encima
de 100 mm en la 1a hora. Esta elevación se debe al componente M
plasmático.
-Rx ósea. Obtendremos radiografías de cráneo frente y perfil,
columna, pelvis y tórax. Las imágenes radiológicas típicas
corresponden a imágenes osteolíticas sin reacción osteosclerótica.
Las imágenes más características son las de cráneo en la cual se
puden observar "lesiones en sacabocados" que pueden ser múltiples
y dar la imágen de "cráneo apolillado".
Prestaremos especial atención a la radiología de columna
buscando la existencia de aplastamiento vertebral, osteoporosis
severa o lesiones líticas que obligarán a extremar los cuidados
e iniciar tratamiento para evitar secuelas neurológicas por
compresión de estructuras nerviosas.
-PEF: esperamos encontrar en la franja correspondiente a las
gammaglobulinas la existencia de un componente monoclonal que se
expresa como un "pico" en el proteinograma electroforético. Existe
además una hipogammaglobulinemia policlonal. Existen algunas
formas de mieloma (no secretor, de cadenas ligeras) que no expresan
componente M en el PEF si bien no es lo habitual. El mieloma IgA
(menos frecuente que el IgG) muestra la banda monoclonal hacia la
franja de las betaglobulinas.
-Inmunoelectroforesis de proteínas plasmáticas: determinará a que
tipo de inmunoglobulina corresponde el componente monoclonal. La
mayoría es de tipo IgG seguido de IgA.
-Inmunodifusión radial: Cuantifica la inmunoglobulina. Un
componente monoclonal IgG >3,5 gr/dL o IgA >2,0 gr/dL son criterios
mayores de la SWOG.
-Reacción de termosolubilidad de Bence-Jones: determina que la
proteinuria se debe a proteinuria de cadenas ligeras (proteinuria
de Bence-Jones) que clasicamente precipita al calentar la orina
a 60 oC y vuelve a solubilizarse al llegar a 100 oC.
-PEF, IEF e IDR en orina de 24 hs: Determina la presencia de pico
monoclonal en orina por proteinuria de cadenas ligeras y su tipo
(kappa o lambda) así como cuantifica. Un componente M en orina mayor
o igual de 1 gr/24 hs es criterio diagnóstico mayor de la SWOG.
-Mielograma:
Establece una alta sospecha de MM si observa una infiltración
medular mayor o igual al 20% de la celularidad debida a plasmocitos.
La existencia de plasmocitosis >30% es uno de los criterios
diagnósticos mayores según el SWOG.
El mielograma puede ser negativo debido a la existencia de
mielofibrosis; en ese caso se debe recurrir a la BMO para determinar
la infiltración plasmocitaria.
Para confirmar la IU:
-Exámen de orina:
Valoraremos especialmente piocituria como elemento de
infección. Encontraremos proteinuria y probablemente cilindruria.
-Urocultivo con antibiograma:
Esperamos encontrar para que sea positivo un recuento mayor
de 105 UFC/ml de orina. Determinará el gérmen y permitirá guiar
la antibioticoterapia a través de la determinación de la
sensibilidad a los antibióticos por antibiograma.
-Hemocultivos:
Obtendremos 3 hemocultivos en una hora luego de lo cual
comenzaremos la antibioticoterapia.
-Ecografía renal:
Permitirá descartar la existencia de una IRC de larga evolución
que se pone en evidencia por la existencia de riñones chicos con
disminución del espesor de la cortical.
Para una más correcta valoración de columna vertebral podrá ser
necesario realizar:
-TAC de columna dorsolumbar por la existencia de dolor exquisito
a ese nivel que obliga a sospechar la
posibilidad de lesión
vertebral que de completarse puede determinar compromiso
neurológico severo y debe considerarse como una urgencia
oncológica.
Valoración general:
-Ionograma en el cual interesa de manera fundamental en una paciente
con insuficienca renal severa potasio, fosfatos, calcemia y sodio.
La calcemia que será de fundamental importancia por la tendencia
a la hipercalcemia que presentan los pacientes con MM.
-Glicemia, reiteraremos azoemia y creatininemia, funcional y
enzimograma hepático.
-Gasometría para evaluar la existencia de acidosis y estado de gases
en sangre (pO2 y pCO2) así como exceso de base y bicarbonato.
-LDH, proteína C reactiva y B2 microglobulina que son útiles como
elementos pronósticos ya que se relacionan con la masa tumoral.
-Valoración cardiovascular por la HTA con electrocardiograma de
12 derivaciones, Radiografía de tórax, fondo de ojo.
-VDRL, HIV.
TRATAMIENTO:
Será médico con participación de equipo multidisciplinario
que incluya nefrólogo, hematólogo y eventualmente radioterapeuta.
-Ingreso en sala de cuidados intermedios para valoración y
tratamiento.
-Reposo absoluto en cama con extremo cuidado en la movilización
de la paciente por el riesgo de lesión medular.
-Suspensión de via oral mietras persista con intolerancia gástrica.
-VVC utilizando catéter multifenestrado que eventualmente puede
servir para procedimiento de hemodiálisis. Se repondrá con suero
glucoclorurado a un ritmo de infusión que permita mantener una buena
hidratación con control de la misma a través del control de pulso,
PA, relleno venoso, auscultación cardiovascular y pleuropulmonar
y PVC. Adicionaremos iones de acuerdo al ionograma.
-Metoclopramida 10 mg iv cada 6 horas como antiemético.
-Dipirona 1 gramo asociado a dextropropoxifeno 38 mg iv cada 8 horas
para evitar los dolores óseos y bajar la fiebre a través de la
dipirona. Se pasará en 100 cc de SF durante 30 minutos.
-Calcitonina 100 UI sc cada 12 horas con efecto analgésico,
hipocalcemiante y para favorecer la remineralización del hueso.
-Ranitidina 50 mg cada 12 horas iv como protección gástrica.
-Se comenzará tratamiento empírico de la IU previa encuesta
bacteriológica con un antibiótico no nefrotóxico:
Ciprofloxacina 200 mg iv cada 12 horas
La antibioticoterapia se ajustará de acuerdo al resultado de
la bacteriología y el antibiograma pudiendo luego pasar a via oral
y debiendo mantenerlo durante un mínimo de 14 dias.
-De confirmarse la existencia de MM se realizará tratamiento con
Melfalán y Prednisona el cual comenzará una vez superada la
infección urinaria:
Melfalán (0,25 mg/kg/dia) + Prednisona (60 mg/m2/dia) durante
4 dias administradas 1 vez por mes.
Una vez lograda la fase de meseta podrá utilizarse Interferón
alfa recombinante 3 millones de U 3 veces por semana que prolonga
la fase de meseta. El uso de interferón debe asociarse con
paracetamol (500 mg cada 8 hs) para evitar síntomas seudogripales.
-Se realizará consulta con nefrólogo para evaluar la eventual
necesidad de hemodiálisis en agudo ya que presenta insuficiencia
renal severa y probables desequilibrios iónicos que confirmaremos
con el ionograma. Será necesario recurrir a este procedimiento si
no se corrigen estas alteraciones con el tratamiento médico.
-Se realizará consulta con oncólogo radioterapeuta luego de obtener
la TAC ya que la existencia de una lesión vertebral con inminencia
de compresión de estructuras medulares ogligará a realizar
radioterapia local de urgencia en vistas a tratar el dolor y evitar
que la lesión vertebral determine lesión neurológica. Se aplican
4.000 cGy a razón de 200 cGy/dia.
-Una vez comenzado el tratamiento del MM deberemos evitar la
nefropatía por uratos producto de la lisis tumoral a través de
hidratación abundante y alopurinol 100 mg/dia (por presentar falla
renal). Si mejora de la misma, la dosis de alopurinol es de 300
mg/dia.
-La existencia de hipercalcemia obligará a su tratamiento mediante
hidratación abundante, uso de furosemide, corticoides y
calcitonina. De ser necesario puede ser indicación de diálisis.
COMPLICACIONES:
De su enfermedad: además de las 3 que presenta puede aparecer
sindrome hemorragíparo, amiloidosis, sindrome de hiperviscosidad.
De la pielonefritis: absceso perinefrítico, sepsis
De la IRC: trastornos iónicos y ácido-base que obliguen a
diálisis o que pueden provocar la muerte.
De la lesión vertebral: compromiso neurológico que puede
determinar paraplejia.
Del tratamiento: depresión medular por el melfalán.
CONTROLES:
Destacar hemograma por mielotoxicidad del melfalán.
PRONÓSTICO VITAL INMEDIATO:
Es grave por ser una paciente portadora de enfermedad
neoplásica y por tanto inmunodeprimida que cursa una infección (que
es la primer causa de muerte en el mieloma) con dos complicaciones
mayores adicionales como es la insuficiencia renal y la columna
inestable.
PRONÓSTICO VITAL ALEJADO:
Es malo ya que aún de superar el cuadro actual, la mediana
de supervivencia de los pacientes con mieloma múltiple tratados
es de 2-3 años. Empeora el pronóstico en esta paciente el hecho
de ser una paciente añosa, con afectación esquelética probablemente
extensa y especialmente que presenta insuficiencia renal.