Mieloma

SEBASTIÁN GALEANO
Hombre 50 años.
MC: dolor sacro y costal
EA: comienza hace 2 años con dolor en región sacra de aparición
progresiva y que no calma con analgésicos, sin relación con el
esfuerzo, de tipo lascerante, sin irradiaciones. Agrega dolor en
ambos rebordes costales, astenia, anorexia y adelgazamiento. Hace
3 dias, fiebre de 38o axilar, tos y expectoración por lo que
consulta. TU: orinas espumosas desde hace varios meses.
AP: fumador, etilista, diabético conocido desde hace 5 años.
Al exámen:
Lúcido, obeso, palidez cutáneo-mucosa intensa, lengua limpia,
bien papilada. OA: dolor a la palpación de zona costal bialteral.
Dolor lumbosacro. PP: matidez de 1/3 inferior de HTX derecho, cara
posterior. VV aumentadas, estertores crepitantes en igual
topografía. CV: RR 70 cpm, RBG. PA 170/80.
En suma:
Paciente de 50 años, fumador, etilista, diabético que comienza
hace 2 años con dolores óseos actualmente difusos presentando
repercusión general, orinas espumosas y palidez cutáneo-mucosa
destacando que desde hace 3 dias instala cuadro febril de la esfera
respiratoria.
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA:
-Sindrome doloroso que aparece hace 2 años con dolores inicialmente
en región sacra que posteriormente comprometen también parrilla
costal. Los mismos tienen las características de dolores óseos de
tipo neoplásico por el tiempo de evolución, ser progresivos en
cuanto a su intensidad y en cuanto a comprometer territorios óseos
sucesivamente, no calmar con analgésicos, sin relación con el
esfuerzo.
La presencia de dolor lumbosacro a la palpación indica la
presencia de sindrome raquídeo por lo que el compromiso a ese nivel
deberemos evaluarlo especialmente.
-Sindrome de repercusión general dado por astenia, anorexia y
adelgazamiento.
-Palidez
cutáneo-mucosa
que
traduce
anemia
clínica
que
confirmaremos y cuantificaremos con el hemograma. La misma es bien
tolerada, seguramente crónica por la buena tolerancia y cuya
severidad evaluaremos por hemograma.
-Orinas espumosas desde hace varios meses lo cual sugiere la
presencia de proteinuria como analizaremos.
-Sindrome infeccioso que aparece hace 3 dias con fiebre de 38o
axilar.
A nivel respiratorio:
-Sindrome canalicular exudativo-irritativo dado por expectoración
y tos que se instala junto con el sindrome infeccioso.
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-Sindrome de condensación a bronquio permeable en 1/3 inferior de
Htx derecho, cara posterior dado por matidez, vibraciones
aumentadas y estertores crepitantes en igual topografía lo cual
traduce un proceso condensante a nivel del parénquima pulmonar.
En suma:
Sindrome doloroso óseo de tipo neoplásico
Anemia
Orinas espumosas que traducen proteinuria
Sindrome infeccioso asociado a sindrome irritativo-exudativo
y sindrome de condensación a bronquio permeable en lo respiratorio.
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
Por encontrarnos frente a un paciente de 50 años que instala
cuadro lentamente evolutivo centrado en sindrome doloroso óseo de
2 años de evolución con las características de los dolores
neoplásicos acompañado de repercusión general y anemia, planteamos
que presentan una enfemeredad oncológica con compromiso óseo.
La existencia de lenta progresión de la enfermedad, anemia,
infección y especialmente la existencia de evidencia clínica de
proteinuria permiten plantear como primer diagnóstico que se trate
de una neoplasia que compromete de forma primitiva el sector óseo
como es el mieloma múltiple o enfermedad de Kahler. La misma es
una hemopatía maligna que integra el grupo de las gammapatías
monoclonales. Su confirmación se hará a través de la paraclínica.
No podemos descartar que se trate de un secundarismo óseo con
primitivo desconocido.
Este MM se presenta complicado por una infección respiratoria.
Por presentar un cuadro de filiación respiratoria que comienza
hace 3 dias caracterizado por un sindrome infeccioso así como
sindrome irritativo-exudativo constatándose al exámen un foco de
condensación a bronquio-permeable establecemos diagnóstico de
neumopatía de inicio agudo sabiendo que su confirmación es
clínico-radiológico-evolutiva.
Esta neumopatía es por su evolución de inicio agudo, típica
por presentar condensación característica, extrahospitalaria,
asienta en un pulmón aparentemente previamente sano, se presenta
en un paciente inmunocomprometido por ser portador de una enfermedad
neoplásica, está bien tolerada desde el punto de vista de la función
ventilo-respiratoria, compromete parénquima pulmonar por el
sindrome de condensación a bronquio permeable sin evidencia de
compromiso pleural. Por topografiarse al mismo a nivel de cara
posterior, sector inferior de Htx derecho pensamos que el lóbulo
inferior se encuentra comprometido.
Decimos que esta neumonia es una complicación de su enfermedad
de base que determina inmunodepresión siendo las infecciones muy
frecuentes en el curso del MM.
En suma:
Mieloma múltiple complicado con neumopatía aguda. Evaluaremos
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espacialmente la posible presencia de otras complicaciones como
son la nefropatía (ya que consideramos la proteinuria como parte
del cuadro del mieloma) y la presencia de lesiones raquídeas que
pueden determinar lesión radiculo-medular.
DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO:
El MM es una enfermedad neoplásica hematológica que se
caracteriza por la proliferación clonal de plasmocitos. Los mismos
suelen secretar inmunoglobulinas por lo que incluimos esta
enfermedad dentro de las gammapatías monoclonales (componente M).
Su etiología es desconocida y suele presentarse en pacientes
añosos aumentando su incidencia con la edad y siendo excepcional
que aparezca en pacientes jóvenes.
La secreción monoclonal de inmunoglobulinas determina un pico
monoclonal característico cuando se realiza el proteinograma
electroforético (PEF). En su mayoría la inmunoglobulina es de tipo
IgG, seguida de IgA. Más raros son IgD o cadenas ligeras siendo
muy raros la secreción de IgM o los mielomas no secretores.
La producción de cadenas ligeras de inmunoglobulinas determina
su excreción a nivel renal (la denominada proteinuria de
Bence-Jones) lo cual explica la existencia de orinas espumosas por
proteinuria.
Los plasmocitos proliferantes infiltran y ocupan la médula
ósea determinando depresión de las otras series con lo cual aparece
anemia que suele ser normocítica normocrómica. Existe además
depresión medular por enfermedad crónica.
Asimismo, existe depresión de la serie blanca con
hipogammaglobulinemia policlonal que se debe a la hiperproducción
de gamaglobulina monoclonal que es inefectiva desde el punto de
vista inmunológico. Existe también alteración de la función de la
inmunidad celular.
En cuanto a la neumopatía aguda, los gérmenes ingresan por
microaspiraciones de contenido orofaríngeo. Al no poder ser
erradicados por las defensas del huésped debido al inmunocompromiso
existente, los mismos proliferan y determinan la neumopatía de
inicio agudo.
Por ser una neumonia extrahospitalaria típica planteamos como
primer agente causal el neumococo si bien por tratarse de un fumador
y etilista también debemos considerar a Haemophilus influenzae y
Moraxella catharralis y especialmente a otros gérmenes entre los
que incluímos a los bacilos gram negativos por ser un paciente
inmunodeprimido.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Como dijimos, no descartamos que el cuadro se deba a un
neoplasma secundario con primitivo desconocido diagnóstico que
descartaremos con paraclínica.
En cuanto a la evidencia clínica de proteinuria (que deberemos
confirmar con estudio de orina), en un paciente diabético conocido
desde hace 5 años no podemos descartar que la misma se deba a
glomerulopatía diabética en cuyo caso la proteinuria es
esencialmente por albúmina.
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El MM también puede originar amiloidosis renal que también
determina proteinuria por albuminuria.
Estos diagnósticos los descartaremos con la paraclínica.
DIAGNÓSTICO DE TERRENO:
Se trata de un fumador, etilista y diabético conocido desde
hace 5 años (del cual desconocemos tratamiento y tipo de diabetes).
PARACLÍNICA:
Estará dirigida en primer término a confirmar la neumonia y
su etiología. Posterirmente confirmaremos la existencia de MM que
se realiza con el estudio de médula ósea, perfil inmunoproteico
y valoración del compromiso óseo. La confirmación diagnóstica será
fundamental para comenzar el tratamiento específico. Se realizará
paraclínica para evaluar la extensión de la enfermedad así como
valoración general.
Para confirmar la neumopatía aguda:
-Radiografía de tórax frente y perfil en la cual esperamos encontrar
una opacidad inhomogénea con broncograma aéreo topografiada en el
sector inferior y posterior del campo pulmonar derecho con lo cual
seguramente compromete lóbulo inferior.
Valoraremos la silueta cardiopericárdica y especialmente la
presencia de derrame pleural.
La radiografía de tórax será esencial para valorar lesiones
óseas determinadas por el mieloma como detallaremos.
-Estudio de expectoración con directo, cultivo y antibiograma.
Obtendremos una muestra representativa del aparato respiratorio
inferor (más de 25 células PMN por campo de 100 aumentos y menos
de 10 células epiteliales pavimentosas). Permitirá establecer una
orientación etiológica con el estudio directo (la presencia de
diplococos gram positivos es altamente sugestiva de neumococo) y
confirmará el agente causal con el cultivo. Se realizará
antibiograma en tubo dilución para determinar CIM y CBM.
-Hemocultivos:
Realizaremos 3 en el lapso de 1 hora en vistas a determinar
el agente causal de la neumonia (se logran hemoculitovos positivos
en 30% de los casos).
Para confirmar nuestro diagnóstico de mieloma múltiple:
-VES: que característicamente está muy elevada (>100 en la primera
hora)
-Hemograma con lámina y reticulocitosis:
Suele
mostrar
anemia
normocítica
normocrómica
con
reticulocitosis disminuída.
En la lámina es típico observar el fenómeno de "rouleaux" que
corresponde al agrupamiento de hematíes formando pilas de monedas.
Es infrecuente observar plasmocitos en sangre periférica.
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La leucocitosis y la trombocitosis pueden ser normales o no.
Esperamos encoentrar leucocitosis elevada por el proceso
infeccioso.
-PEF:
Mostrará en la gran mayoría la existencia de pico monoclonal
(componente M) en la banda de las gammaglobulinas con
hipogammaglobulinemia policlonal. En los casos menos frecuentes
de secreción de IgA, el pico monoclonal suele observarse hacia la
banda de las beta-globulinas.
-Inmunoelectroforesis e inmunodifusión radial:
Mostrará el tipo de inmunoglobulina secretada sabiendo que
la más frecuente es la IgG seguida de la IgA. La Inmunodifusión
radial permite la cuantificación de las inmunoglobulinas.
El componente M de IgG >3,5 gr/dL o IgA >2 gr/dL es criterio
diagnóstico mayor de la SWOG.
-Exámen de orina para determinar especialmente elementos de función
(pH, densidad), lesión (hematuria, proteinuria, cilindruria) e
infección (piocituria).
-Reacción de Bence-Jones en orina:
Consiste en calentar la orina observando la precipitación de
proteínas alrededor de 55-60oC que se vuelven a disolver a 90-100oC.
Esto es característico de la proteinuria de cadenas ligeras que
se observa en el mieloma.
-Proteinuria de 24 horas:
Será de utilidad para cuantificar la eliminación de proteínas.
-Proteinograma electroforético en orina:
Determinará la presencia de pico monoclonal de proteínas
eliminadas en la orina.
-Inmunoelectroforesis e inmunodifusión radial en orina:
Establecerá el tipo de cadena que se elimina y cuantificará
el componente M. Dado que la proliferación es monoclonal, solo se
eliminará un tipo de cadena ligera.
La eliminación de cadenas ligeras >1 gr/24 hs es criterio
diagnóstico mayor de la SWOG.
-Creatininemia y azoemia para valorar funcionalidad renal ya que
la agresión al riñón es múltiple siendo la falla renal el factor
individual con peor incidencia en el pronóstico (creatinina >2 mg%).
La falla renal puede ser por proteinuria de cadenas ligeras,
hipercalcemia, amiloidosis renal a lo que se agrega la repercusión
de la diabetes.
-Ecografía renal que permitirá determinar el número de riñones,
tamaño de los mismos, patrón ecogénico y espesor cortical.
Descartará alteraciones del sector pielocalicial así como cualquier
elemento malformativo.
-Urocultivo para descartar compromiso infeccioso renal.
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-Radiografía de huesos:
Cráneo, columna vertebral, pelvis, huesos largos proximales
y tórax. Esperamos encontrar lesiones típicas que corresponden a
lesiones líticas exclusivas (en sacabocados). Asimismo pueden
encontrarse osteoporosis generalizada y fracturas patológicas. La
presencia de lesiones osteocondensantes es muy poco frecuente.
La
radiografía
de
cráneo
puede
ser
especialemente
característica mostrando lesiones de tipo cráneo apolillado.
En la radiografía lumbosacra valoraremos especialmente la
presencia de lesiones líticas a ese nivel que puedan sugerir
compromiso grave de columna lo cual puede requerir valoración con
tomografía computada o resonancia magnética para establecer con
mejor definición la lesión.
-Mielograma y biopsia de médula ósea:
Mostrará una infiltración de plasmocitos. La infiltración
mayor de 30% es criterio diagnóstico mayor de la SWOG. Revelará
depresión del resto de las series. Los plasmocitos pueden tener
aspecto normal y es poco frecuente encontrar mitosis, sin embargo,
la presencia de las mismas así como de plasmocitos de núecleos
grandes con cromatina laxa, con nucléolos prominentes (cambios
atípicos) apoya el diagnóstico.
-Fosfatasa alcalina esperamos que sea normal ya que las lesiones
óseas son esencialmente osteolíticas.
-No solicitaremos centellograma óseo ya que por ser las lesiones
líticas, las radiografía es de mucho mayor sensibilidad.
-Calcemia:
Será fundamental ya que el MM tiene tendencia a generar
hipercalcemia (calcio mayor a 10,5 mg/dL).
-LDH y especialmente B2-microglobulina que son índices de masa
tumoral. pCR que también suele estar aumentada y se correlaciona
con los niveles de interleucina 6.
Valoración general:
-Glicemia de especial importancia por ser un diabético con
una infección que puede descompensarla.
-Cetonemia por lo mismo que lo anterior.
-Ionograma en el cual ya destacamos el calcio pero interesa
además especialmente sodio y potasio.
-Funcional y enzimograma hepático y crasis por ser un
alcoholista.
-Uricemia que suele elevarse, especialmente al iniciar el
tratamiento.
-Electrocardiograma de 12 derivaciones.
-HIV, VDRL
TRATAMIENTO:
Será médico, inicialmente destinado a tratar la infección que
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jerarquizamos ya que puede ser la causa de muerte en lo inmediato.
Estará conducido por internista y hematólogo.
Estará dirigido a tratar el proceso infeccioso y
posteriormente a tratar su patología neoplásica sabiendo que el
tratamiento del mieloma múltiple es de tipo paliativo, con el
objetivo de mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia.
-Ingreso en sala de hematología o medicina.
-Reposo relativo en cama, semisentado con movilización de miembros
para evitar TVP y TEP.
-Dieta blanda, fraccionada, normosódica, normocalórica (30
Kal/kg/dia) dirigida por dietista por ser un paciente diabético
por lo que se aportará 50% de hidratos de carbono complejos, 30%
de lípidos, especialmente poliinsaturados y 20% de proteínas
(especialmente con aminoácidos esenciales). Hidratación abundante
via oral (>3 litros/dia) para prevenir nefropatía.
-Fisioterapia respiratoria conducida por fisioterapeuta para
favorecer la eliminación de secreciones.
-Nebulizaciones con suero fisiológico 5 ml cada 6 horas para
facilitar eliminación de secreciones.
-En caso de requerir tratamiento farmacológico de su diabetes, se
utilizará insulina cristalina por via subcutánea por estar cursando
un proceso infeccioso.
-Circuito cerrado heparinizado
-Dipirona 1 gramo intravenoso cada 6 horas como antitérmico que
tendrá acción analgésica. En caso de no lograr analgesia con
dipirona, utilizaremos analgésicos más potentes como la asociación
con dextropropoxifeno o incluso meperidina de forma reglada para
que el paciente no tenga dolor.
-Allopurinol 300 mg/dia vo para evitar la nefropatía por uratos.
-Protección gástrica con Ranitidina 150 mg vo cada 12 horas y gel
de hidróxido de aluminio y magnesio 15 ml cada 6 horas vo.
-Se valorará la necesidad de tranfusión por su anemia. En caso de
realizarse se hará con concentrado de glóbulos rojos (previa
determinación de grupo sanguíneo AB0 y Rh).
-El dolor localizado podrá ser tratado mediante radioterapia para
lo cual se realizará consulta con radioterapeuta.
-Asimismo, se valorará con traumatólogo la presencia de lesiones
de columna.
-Cuando se comience la quimioterapia, podrá ser necesario la
hidratación intravenosa para evitar nefropatía que puede incluir
alcalinización con suero bicarbonatado 1/6 molar 500 ml cada 6
horas.
Comenzaremos el tratamiento antibioticoterapico empírico de la
neumopatía aguda con antibiótico bactericida, a altas dosis, que
cubra los gérmenes planteados, con buena penetración parenquimatosa
y durante tiempo prolongado. La antibioticoterapia empírica
comenzará apenas se obtengan las muestras para bacteriología. Se
hará en base a:
Ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas via intravenosa
El tratamiento se prolongará por lo menos durante 10 dias.
Ajustaremos el mismo de acuerdo al resultado de la
bacteriología y el antibiograma.
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Una vez superada la infección, comenzaremos el tratamiento del
mieloma múltiple que consiste en una asociación de fármacos:
Melfalán 0,25 mg/kg/dia asociado a Prednisona 1 mg/kg/dia.
Este tratamiento se realizará durante 4 dias reiterando la
pauta mensualmente. El mismo será dirigido por hematólogo.
Por tratarse de un paciente relativamente joven, se planteará
la posibilidad de adicionar Vincristina 1,4 mg/m2 superficie
corporal en infusión iv continua el día 1 del tratamiento (protocolo
V-MP).
El objetivo es disminuír el pico monoclonal y la proteinuria
de Bence-Jones, mejorar el estado general y anemia así como los
dolores. La terapéutica es paliativa. Se suspende una vez mejorado
el cuadro clínico reiniciándose cuando retoma la sintomatología.
Finalmente, en la fase terminal, la enfermedad progresa a pesar
del tratamiento.
-El uso de calcitonina intranasal disminuye la pérdida ósea y es
eficaz para tratar el dolor (100 UI/día).
-El hematólogo valorará la posibilidad de realizar tratamiento de
mantenimiento con interferón a dosis bajas de 3 millones de unidades
3 veces por semana por via subcutánea lo cual mejora la
supervivencia. Se asociará paracetamol 500 mg cada 8 horas para
evitar los síntomas seudogripales.
COMPLICACIONES:
Inicialmente las complicaciones son las derivadas de la
neumopatía aguda: agravamiento del proceso que puede determinar
sepsis y muerte, derrame pleural, empiema, atelectasia.
Posteriormente las complicaciones del mieloma son múltiples:
fracturas patológicas, dolor, insuficiencia renal, hipercalcemia
sintomática, sindrome de hiperviscosidad (poco frecuente),
alteraciones neurológicas por atrapamiento o lesión vertebral,
infecciones reiteradas (especialmente respiratorias y urinarias),
etc.
El uso de prednisona puede favorecer la aparición de
hemorragias digestivas.
CONTROLES:
Clinicos: temperatura, frecuencia respiratoria, auscultación
pleuropulmonar y cardiovascular, pulso, diuresis.
Paraclínicos: Hemograma, especialmente leucocitosis que será
de utilidad como parámetro de seguimiento infeccioso. Radiografía
de tórax para control de la neumonia. Asimismo permitirá controlar
la terapéutica con melfalán ya que es mielotóxico. Creatininemia
y azoemia, uricemia, ionograma con calcemia. PEF en sangre y orina
para valorar el componente monoclonal.
Una vez iniciado el tratamiento del MM se deberá realizar
hemograma semanal inicialmente y luego previo a cada dosis de
Melfalán ya que es mielodepresor.
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El control del tratamiento del MM es con la clínica,
cuantificación del componente M en sangre y orina y eventualmente
mielograma.
PRONÓSTICO VITAL INMEDIATO:
Es grave por tratarse de un paciente que cursa un proceso
infeccioso en un terreno de inmunocompromiso sabiendo que las
infecciones son la primer causa de muerte en el mieloma
(respiratorias y urinarias).
PRONÓSTICO VITAL ALEJADO:
Es malo ya que la terapéutica instituída es paliativa y no
curativa. Se está ensayando la posibildad de tratamiento curativo
del mieloma múltiple mediante trasplante de médula ósea pero en
principio no creemos que sea factible en nuestro paciente por la
edad y la dificultad de encontrar donantes histocompatibles dentro
de los hermanos que pueda tener el paciente.
La enfermedad entrará en una fase estable con tratamiento luego
de lo cual (en un período variable generalmente 2-3 años), progresa
a pesar del tratamiento con aumento de plasmocitos, presencia de
plasmocitos en sangre, incremento del pico monoclonal, pancitopenia
todo lo cual lleva a la muerte del paciente. La muerte en general
es por infecciones o insuficiencia renal. La sobrevida no suele
ser mayor de 5 años a pesar del tratamiento.
PROFILAXIS Y REHABILITACIÓN:
Se deberá brindar todas las medidas de comfort a un paciente
neoplásico en el cual no se plantea tratamiento curativo. Esto
incluye terapia del dolor y apoyo sicológico.
Prevención de infecciones que incluye el abandono del hábito
tabáquico y alcohol, correcto control de su diabetes así como
vacunación antineumocóccica y antigripal.
EN SUMA:
Paciente de 50 años, fumador, etilista, diabético conocido
desde hace 5 años en el cual hicimos diagnóstico de mieloma múltiple
que presenta como complicación una neumopatía de inicio agudo. La
paraclínica está destinada a confirmar la neumopatía y su etiología;
a confirmar el diagnóstico de mieloma múltiple y sus complicaciones.
El tratamiento estará basado en antibioticoterapia empírica para
tratar el proceso infeccioso y combinación de fármacos para tratar
el mieloma múltiple. El pronóstico vital inmediato es grave por
el proceso infeccioso y el alejado malo por presentar una enfermedad
neoplásica en la cual el tratamiento planteado es paliativo.
Destacamos la necesidad de brindar medias de comfort tales como
apoyo sicológico, tratamiento del dolor y prevención de
infecciones.
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