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Más allá del ABO 1

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Más allá del ABO y Rh
Dr. Oscar A Canle
Unidad de Hemoterapia HNRG
gutierrez_hemoterapia@buenosaires.gob.ar
Servicio de Medicina Transfusional SMD
oscar.canle@sanatoriomaterdei.com.ar
CABA
Agosto 2013
Grupos Sanguíneos mas allá del ABO y Rh
Objetivos
1. Reconocer la nomenclatura de los antígenos y anticuerpos
2. Bioquímica y genética
2. Los alelos principales y la frecuencia del fenotipo en la población
3. Describir las características serológicas de los anticuerpos:
- Tipo de inmunoglobulina
- Temperatura optima de reacción
- Tratamiento con enzimas
- Fijación de complemento
- Efectos dosis
4. Implicancia Clínica: en RTH (Reacciones Hemolíticos Transfusionales), y EHRN
(enfermedad hemolítica del recién nacido)
5. Si existe relación con alguna enfermedad
Términos básicos para recordar
1.
Clínicamente significativo: anticuerpos asociados con disminución de la
sobrevida eritrocitaria
•
Reacciones transfusionales hemolíticas
•
EHRN
2.
Clínicamente no significativos : anticuerpos que no causan destrucción
eritrocitaria
3.
Anticuerpos fríos: aquellos cuya aglutinación es mejor observada a temperatura
ambiente o menos (4ºC)
4.
Anticuerpos Calientes: aglutinación es mejor observada a 37ºC
Sistema de Grupo Sanguíneo Kell
(y Kx)
Introducción
•
1946 Coombs, Mourant y Race descubren del Anti-K en el suero de la Sra Kell
responsable de una EHRN
•
1949 Levine describe el anti-k o Cellano, como alelo antitético del anterior
•
1957 Allen y Lewis demuestra que los Ag Kpa y Kpb pertenecen al Sistema Kell. En
1979 es descripto el tercer alelo Kpc
•
1957 Se describe el fenotipo Ko o Kellnull... Un fenotipo con un descenso marcado
de antígenos Kell es descripto y denominado fenotipo Mc Leod
•
1958 Es descubierto en anti- Jsa y el antitético Jsb en 1963
•
El cuarto par de anticuerpos que definen antígenos antitéticos son el KELL 11, de
alta y el KEL 17, de baja incidencia.
Antígenos Anticuerpos Fenotipos
•
Es un Sistema de Grupo sanguíneo altamente polimórfico existiendo más 30
aloantígenos relacionados al sistema
•
Es un sistema en el cual los pares de alelos producen Ag antitéticos una de baja y
otro de alta incidencia
•
Los antígenos de mayor importancia clínica son los K, k, Kpa, Kpb,Jsa y Jsb
•
Los antígenos suelen estar presentes en el feto desde la 10ma semana de
gestación, encontrándose perfectamente desarrollados en los Glóbulos Rojos del
Recién Nacido
•
Debido a su alta inmunogenicidad ocupan un lugar muy importante luego del ABO y
Rh
•
Los Anticuerpos anti-K pueden causar reacciones transfusionales así como
anemia fetal en caso de incompatibilidad materno-fetal
La Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT) propuso para estandarizar la denominación de los
diferentes antígenos, en una nomenclatura numérica
Numérica
Alfabética
Incidencia Relativa
Comentario
KEL1
K
Baja
Antitético con KEL 2
KEL2
k
Alta
Antitético Con KEL1
KEL3
Kpa
Baja
Antitético con KEL4 y KEL21
KEL4
Kpb
Alta
Antitético Con KEL3 y
KEL21
KEL5
Ku
Alta
Ausente Sólo en células
K0
KEL6
Jsa
Baja
Antitético con KEL7
KEL7
Jsb
Alta
Antitético con KEL6
KEL10
Ula
Baja
KEL11
CÔtè
Alta
Antitético con KEL17
KEL12
Boc
Alta
Para-Kell
KEL13
K13
Alta
Para-Kell
KEL14
San
Alta
Para-Kell
KEL16
¨k-símil¨
Alta
KEL17
Wka
Baja
Antitético con KEL11
KEL18
K18
Alta
Para-Kell
KEL19
Sub
Alta
Para-Kell
KEL20
Km
Alta
Ausente sólo en K0 y Mc
Leod
KEL21
Kpc
Baja
Antitético con KEL3 y KEL4
KEL22
K22
Alta
Para-Kell
KEL23
K23
Baja
Para-Kell
KEL24
Cls
Baja
Para-Kell
KEL8 (Kw), KEL9 (Kl) y KEL15(Kx) son obsoletos AABB 1990
Antígenos del Sistema Kell de Grupo Sanguíneo
(modificado de Marsh and Redman 1990, Mollison)
Nombre
Letra
Número
Frecuencia
antígenica (%)
Kell
K
K1
9
Cellano
k
K2
99.8
Penny
Kpa
K3
2
Rautemberg
Kpb
K4
>99.9
Peltz (Ko)
Ku
K5
>99.9
Sutter
Jsa
K6
< 1en blancos
19.5 en negros
Mathews
Jsb
K7
> 99.9 en blancos
99.9 en negros
Kw
K8
5
Claas
KL
K9
>99.9
Karhula
Ula
K10
2.6 en finlandeses
> 1 en otros
Antígenos del Sistema Kell de Grupo Sanguíneo
(modificado de Marsh and Redman 1990, Mollison)
Coté
K11
>99.9
´Bockman
K12
>99.9
Sgro
K13
>99.9
Santini
K14
>99.9
Kx* (pertenece al
Sistema Xk)
K15
>99.9
K-like
K16
99.8
Wka
K17
0.3
Marshall
K18
>99.9
Sublett
K19
>99.9
Km
K20
>99.9
Kpc
K21
<0.1
K22
>99.9
Weeks
Levay
Ikar
Centauro
Cent
K23
<0.1
Callois
Cls
K24
<2
Sistema Kell
Frecuencias de Fenotipos
Fenotipo
Blancos (%)
Negros(%)
K- k+
91
97
K+k+
9
4
K+k-
0.2
<0.1
Kp (a+b-)
<0.1
0
Kp (a+b+)
2.3
Rare
Kp (a-b+)
98
100
Js (a+b-)
0
1
Js (a+b+)
Rare
19
Js (a-b+)
100
80
Bioquímica y Genética
•
Gen Kell: Autosómico es un complejo genético con al menos 5 sub-locus. Ubicado
en el cromosoma 7q33.
•
Los antígenos suelen expresarse en forma de alelos por ejemplo K1 y K2 (KellCellano).
•
Puede expresar un gen silente Ko. Si hereda en doble dosis Ko Ko ,no expresa Ag
Kell. Fenotipo Kellnull o Ko
•
La falta de Ag Kell aumenta la expresión del Ag Kx, pero por Western blot se
detecta disminuida en cantidad de proteína
Bioquímica y Genética
•
Gen XK: ligado al sexo. Ubicado en el brazo corto Xp21.2
•
Tiene 2 alelos XK1, y Xko. El primero codifica al Ag Kx, y el segundo no produce
Kx dando como resultado el fenotipo Mc Leod.
•
Es importante tener presente que cuando falta el Ag Kx, existe una débil
expresión de los antígenos Kell. Reciprocidad
Bioquímica y genética
•
Los Sistemas Kell y Kx se interrelacionan, debido a que la proteína Kell donde se
ubican los antígenos Kell, y la proteína XK donde su ubica el antígeno único Kx,
se encuentran unidas en forma covalente por un puente disulfuro
•
Los puentes S-S (disulfúricos) son importantes para mantener la integridad de los
antígenos.
•
Por lo tanto son sensibles al tratamiento con agentes reductores
•
Los Ag Kell se encuentran en una glicoproteína de membrana de 93 kD
•
El sistema Kell una proteína de membrana con un dominio N-terminal intracelular
y otro terminal-C extracelular
•
Además es considerado una enzima perteneciente a la familia de las
endopeptidasas neutras fijadores de zinc
•
La proteina XK tiene 50.9 kD, y es propuesta como proteína de transporte
Sistemas de Grupos Sanguíneos
Antígenos eritrocitarios. Esquema de la membrana
I M M U N O H E M AT O L O G Y, VO L U M E 2 0 , N U M B E R 4 , 2 0 0 4
Complejo proteíco Kell/Kx
Localización de los residuos de aminoácidos responsables del
polimorfismo del Sistema Kell
Bioquímica y Genética
•
Fenotipo Ko: fenotipo nulo
•
No expresa Ag Kell
•
Expresión aumentada de Kx
•
Los GR carecen de todos los antígenos K, k, Kpa, Kpb,Jsa y Jsb
•
Los pacientes podrían generar un anticuerpo denominado anti-Ku (K5), Ag
presente en todos los GR, excepto los Ko
•
Existen fenotipo Kell atenuados : K mod caraterizado por una débil pero detectable
expresión de Ag Kell de alta incidencia. Son necesarias pruebas adsorción elución
para detectarlos.
Sistema de Grupo sanguíneo Kx
•
Compuesto por un antígeno simple Kx
•
La función de la proteína Kx es desconocida postulada como de transporte
•
Su ausencia se encuentra en el fenotipo Mc Leod caracterizado por acantocitosis.
•
En formas tardías se desarrollan alteraciones neuromusculares, cardiacas, conocida
como Síndrome Mc Leod
•
Serológicamente existe ausencia del Ag Kx y una débil expresión de los Ag Kell
•
Relación Fenotipo Mc Leod y Enfermedad Granulomatosa crónica (EGC)
Estos pacientes desarrollan anti-KL =anti-Kx + anti-Km por lo tanto no pueden
recibir unidades Ko
•
Relación Fenotipo Mc Leod sin Enfermedad Granulomatosa crónica (EGC)
Producen anti-Km si pueden recibir unidades Ko
Características Serológicas
•
Los Anticuerpos del sistema reaccionan en forma óptima en fase antiglobulínica
pudiendo presentar efecto dosis
•
El PEG puede aumentar la reacción
•
Algunos ejemplos pueden no reaccionar cuando se utiliza LISS o LIM-P
•
Algunos pueden presentarse como naturales y aglutinantes
•
Menos del 20 % fija complemento
•
Hay casos descritos de autoanticuerpos anti-Kpb
Características Serológicas
•
Anti-K: suele encontrarse como aloanticuerpos con frecuencia, ya que el Ag K es el
más inmunogénico luego del Ag D.
•
Anticuerpo de tipo IgG Inducido básicamente por transfusión y/o embarazo
•
Han sido reportados raros casos de anticuerpos de tipo IgM
•
La probabilidad de desarrollar el Ac en un paciente K – transfundido con GR K+ es
del 10 %
•
Clínicamente significativos en el caso de requerir transfusión deberá ser con GRD
compatibles antígenos negativos
•
Puede presentarse como autoanticuerpo (anti-KEL1)
Características Serológicas
•
El anti-K o KEL1 no suele presentar problemas a la hora de hallar GRD compatibles
Ag negativo. El 90 % de las unidades suelen presentar las características descriptas
•
El anti-k o KEL2 suele presentar problemas a la hora de hallar GRD compatibles Ag
negativo. 1 cada 500 personas es fenotípicamente semejante
•
Los Anticuerpos anti-Kpa, anti-Kpb, antiJsa y anti-Jsb son menos frecuentes ,
observándose características semejantes del punto de vista serológico y clínico
•
Ante anticuerpos dirigidos contra antígenos de alta incidencia suele ser necesario
recurrir a registros de donantes con fenotipos raros
•
Los anti-Ku o anti-K5 aparecen en personas Ko inmunizadas dirigidos contra un solo
determinante
Características Serológicas
Los antígenos son sensibles al tratamiento con reactivos sulfhidrílicos como:
•
2-ME 2- mercaptoetanol
•
DTT ditiotreitol
•
AET, El bromuro de 2-aminoetilsotiuronio
•
ZZAP, DTT más papaína activada
•
Pueden comprometer otros antígenos (Lwa, Doa, Dob, Yt)
Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories
Recommendations for the selection of blood for patients with red cell alloantibodies
Transfusion Medicine 14 (1), 59-73.
doi: 10.1111/j.0958-7578.2004.00482.x
System
Antibody
Recommendation
ABO
Anti-A1
IAT crossmatch compatible at 37 °C
Rh
Anti-D, -C, -c, -E, -e
Antigen negative*
Rh
Anti-Cw
IAT crossmatch compatible†
Kell
Anti-K, -k
Antigen negative*
Kell
Anti-Kpa
IAT crossmatch compatible†
Kidd
Anti-Jka, -Jkb
Antigen negative*
MNS
Anti-M (active 37 °C)
Antigen negative*
MNS
Anti-M (not active 37 °C)
IAT crossmatch compatible at 37 °C
MNS
Anti-N
IAT crossmatch compatible at 37 °C
MNS
Anti-S, -s, -U
Antigen negative*
Duffy
Anti-Fya, -Fyb
Antigen negative*
P
Anti-P1
IAT crossmatch compatible at 37 °C
Lewis
Anti-Lea, -Leb, -Lea + b
IAT crossmatch compatible at 37 °C
Lutheran
Anti-Lua
IAT crossmatch compatible at 37 °C
Diego
Anti-Wra (anti-Di3)
IAT crossmatch compatible†
H
Anti-HI (in A1 and A1B patients)
IAT crossmatch compatible at 37 °C
All
Others active by IAT at 37 °C
Seek advice from Blood Centre
The above guidance is also suitable for patients undergoing hypothermia during surgery (Mollison et al., 1993).
IAT, indirect antiglobulin test.
*Antigen negative and crossmatch compatible.
†These recommendations apply when the antibody is present as a sole specificity. If present in combination, antigennegative blood may be provided by the blood centre, to prevent wastage of phenotyped units.
Importancia Clínica
•
Reacciones HemolíticasTransfusionales inmediatas y Tardías (RHT)
•
Enfermedad hemolítica del Recién Nacido (EHRN)
Reacciones Hemolíticas Transfusionales inmediatas
•
Los anticuerpos del Sistema Kell pueden ser responsables de este evento debido a
la falla en la detección de aloanticuerpos frente al panel globular detector y el
crossmatch
•
No es frecuente pero es importante descartarlos como causa
•
La presentación clínica y de laboratorio de destrucción eritrocitaria
Reacciones Hemolíticas Transfusionales Tardías
•
Secundarias a una reexposición antigénica
•
Aumento de la concentración del anticuerpo
•
Existen antecedentes de embarazos y / o transfusión
•
Frecuentemente no hay signos de hemólisis
•
DAI que se positiviza 7 a 10 días pos transfusional
•
PAD positiva (campo mixto) la elución es útil para el diagnóstico
Reacciones Hemolíticas Transfusionales Tardías
•
Puede cursar con fiebre, caída del hematocrito, leve aumento de la bilirrubina y
hemoglobinuria
•
No requieren tratamiento, salvo que hubiere compromiso renal
•
Las futuras transfusiones deberán ser negativas para el antígeno que generó la
respuesta inmune
•
Los servicios de Medicina Transfusional deberían disponer de técnicas efectivas para
la detección e identificación de aloanticuerpos clínicamente significativos
•
Es fundamental a la hora de transfundir un exhaustivo interrogatorio
inmunohematológico, así como de conservar los registros de anticuerpos e informar
al paciente para el caso en que se transfunda en otra institución
Importancia Clínica
•
Enfermedad hemolítica del Recién Nacido (EHRN)
•
El anti-KEL1 es el segundo anticuerpo en frecuencia luego del del del anti-D en
causar complicaciones durante el embarazo
•
Rutina Inmunohematológica prenatal. La importancia de la DAI frente a panel
globular comercial
•
Son capaces de causar una profunda anemia en el feto debido a la inhibición de la
eritropoyesis por sobre la hemólisis eritrocitaria
•
La glicoproteína Kell es expresada en forma temprana en las células progenitoras,
por lo tanto existe una precoz destrucción inmune por macrófagos
•
El titulo de anticuerpos, ni los valores de bilirrubina maternos son buenos predictores
de la anemia fetal. Es fundamental la fenotipificación fetal.
•
Cuando la madre es KEL1 negativo, los glóbulos el padre deberían ser fenotipados al
K- k. De ser K+ Se debería estudiar al feto para determinar si es necesario tomar
intervención.
Conclusiones
•
El Sistema de Grupo Sanguíneo Kell es el más importante sistema luego del ABO y
Rh, debido al alto polimorfismo y antígenos fuertemente inmunogénicos
•
Existen más de 30 antígenos y todos ellos resultado de mutaciones simples en los
nucleótidos que cambian simplemente un aminoácido determinado
•
Entre los diferentes Ag, el Kell, es el más inmunogénico pudiendo causar
reacciones transfusionales y anemia fetal en el caso de una incompatibilidad fetomaterna
•
Los Sistemas de Grupo Sanguíneo Kell y Kx se interrelacionan debido a la proteína
Kell, que sostiene a los Ag Kell, y la proteína Kx, que sostiene el Ag Kx, ambas se
encuentran unidas en forma covalente sobre la membrana eritrocitaria a través de
un puente simple disulfúrico
•
Serológicamente, la ausencia de Ag Kx , sumado a débil expresión de Ag Kell
sobre el GR identifican al fenotipo Mc Leod manifestándose por la presencia de
acantocitosis y el posterior desarrollo de anomalías neuromusculares conocido
como el Síndrome Mc Leod
Mansilla
S
D
E
<b
U
S
T
S
M
A
N
T
E
G
A
L
L
o
Paraguay
Caso Clinico Nº 1
• Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad, con IRC, a quien
le solicitan 1 unidad de GRD condicional por colocación de un
cáteter venoso central. En la solicitud remitida presenta un Hto de
25%, sin otro dato relevante.
Caso Clinico Nº 1
• Previo a la obtención de una muestra- con y sin anticoagulantepara realizar la Rutina inmunohematológica correspondiente, es
consultada la madre de la paciente quien hace referencia a
múltiples transfusiones de GRD durante internaciones previas, por
SUH.
Rutina Inmunohematológica Básica Pediátrica
(RIB-P)
4 meses de edad en adelante
Fase sérica
Fase globular
ABO
Factor Rho
DAI
FRENTE A PANELGLOBULAR
COMERCIAL
Muestra con y sin
anticoagulante
testigos salino y albuminoso
PAD: no de rutina. solo tendrán validez las realizadas a
partir de muestras anticoaguladas y dentro de las 24 hs
de efectuada extracción.
PAD+ : evaluar con monoespecíficos. + por IgG y C 3b/d
evaluar individualmente cada caso
Du: realizar por duplicado y validar con PAD negativa
Fenotipo Rh/Hr: se realizara en todo paciente Rh
negativo
INVERSA
frente a globulos
AyB
en pacientes conocidos
solo se les realizara la DAI
ampliando el estudio si
fuera necesario
DAI AUSENTES
en pacientes futuros congelar el suero
en paciente transfundidos tendrá validez
de 3 días
Caso Clinico Nº 1
•
Resultados
•
Grupo O, factor Rh positivo
•
DAI Presentes
•
Fase globular: completar con el fenotipo Rh/Hr y la PAD (R1R2 y Negativa
respectivamente)
•
Fase Sérica: Panel Identificador
Caso clínico Nº 1
Caso clínico Nº 1
Caso Clinico Nº 1
•
Se trata de una paciente con los siguientes resultados
inmunohematológicos :
•
Fase Globular: grupo sanguíneo O Factor Rh positivo, fenotipo Rh/Hr
Cde/cDE (R1R2), con PAD Negativa.
•
Fase Sérica: se detectó e Identificó en el suero de la paciente -frente a
panel globular comercial lote Nº x- un aloanticuerpo de tipo IgG, en
medio antiglobulínico, denominado anti-K. .Este pertenece al Sistema de
Grupo sanguíneo Kell-Cellano. Se trata de un anticuerpo clínicamente
significativo, o sea capaz de producir reacciones hemolíticas
transfusionales, así como incompatibilidad feto-materna. En el caso de
requerir transfusiones de GRD, siempre deberá recibir unidades
compatibles Ag K Negativas.
•
Se entrego un informe completo a la madre de la paciente.
Caso Clinico Nº 2
•
Paciente embarazada de 32 años que se interna para dar a luz. Antes de
realizar la extracción de sangre de rutina, la paciente refiere, al completar la
ficha obstetrica-neonatal, ser grupo O factor Rh negativo, relatando no
haber realizado ningún control inmunohematológico prenatal. Como
antecedentes inmunohematológicos refiere transfusión de 2 unidades de
GRD, luego de la primera gesta.
Investigaciones Inmunohematológicas Obstétrico-Neonatales
•
En sangre materna
•
En sangre de cordón
•
Grupo ABO
•
Grupo ABO
•
Factor Rh (IgM/IgM)
•
Factor Rh (IgM/IgG)
•
Detección de Anticuerpos Séricos
Irregulares (DAI)
•
Prueba Antiglobulínica Directa
(PAD)
•
Identificación de anticuerpos
séricos irregulares, si estuvieran
presentes
•
Elución de los Glóbulos Rojos , si la
PAD es positiva
•
Identificación del anticuerpo en el
eluído globular
Caso Clínico N º 2
Caso Clínico N º 2
Caso Clínico N º 2
•
MM Grupo O, Factor Rh Negativo,
Fenotipo Rh/Hr rr (ce/ce) DAI
Presentes
•
•
BB Grupo A, factor Rh positivo,
Fenotipo Rh/Hr R1/r (Cde/ce) PAD
Positiva (+w) con sueros poliespecífico
y monoespecífico anti-IgG
Completar : PAD Negativa,
Identificación Anti-K
•
Fenotipo kk
•
Titulo 8
•
•
Fenotipo kk
Detección de anticuerpos IgG anti-A
en suero de cordón: Presentes
incompatibilidad ABO
•
Elución de GR fetales
Caso Nº 2
•
Conclusión: al momento del estudio la mama desarrollo un aloanticuerpo anti-K,
probablemente luego del estímulo transfusional. Apoyaban esa idea la DAI ausentes
al momento del parto de la primera gesta, dado que disponíamos registro previo. El
dato concluyente resultó ser que los glóbulos del padre resultaron Ag K negativo.
•
En lo que respecta al RN se trataba de una incompatibilidad en Sistema ABO.
•
La paciente fue informada, además haberle entregado una copia del informe.
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