DATOS PERSONALES Nombre Apellidos Edad Profesión Fecha de recogida datos Remitido por HISTORIA CLÍNICA Motivo de la consulta Modo de aparición ¿Cuándo habla mejor? Mañana Tarde otros Reacciones del paciente y su entorno ante su forma de hablar ANTECEDENTES PERSONALES Constelación familiar Características relevantes edades Ambiente laboral Lugar y puesto de trabajo ________________________________________________________________ Condiciones ambientales Situaciones de estrés ________________________________________________________________ Antecedentes psicológicos/Disposición para realizar tareas HÁBITOS Tabaco Sí No Cantidad Rubio Negro Alcohol Drogas Inhaladas Fumadas Ingeridas Inyectadas Cafeína Agua Bebidas frías Bebidas muy calientes Habla durante periodos de resfriados FUNCIONAMIENTO HORMONAL HOMBRE Descendimiento testicular normalidad funcionamiento genital Hijos propios MUJER Menstruación Dismenorrea Amenorrea Duración Normalidad funcionamiento genital Hijos propios Comportamiento vocal SI NO SI NO APARATO RESPIRATORIO PATOLOGÍA Faringitis Amigdalitis Laringitis Bronquitis Otras Resfriados nasales Sinusitis SÍ NO FRECUENCIA Medidas adoptadas en periodo de crisis. Naturaleza de las secreciones nasales. APARATO DIGESTIVO Tipo de dieta Digestión Reflujo gástrico. Deposiciones Frecuencia Consistencia Afección hepato-biliar Si No ALERGIAS ALERGIAS AMBIENTALES SI NO FRECUENCIA TIPO ALERGIAS ALIMENTICIAS TIPO Lácteos Mariscos Chocolate Cítricos Huevos Pescado Otros SI NO SI NO ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Principio activo Componentes MEDICACIÓN ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Obstrucción nasal brusca? ¿Secreciones nasales acuosas habituales ? ¿Los resfriados van acompañados de estornudos ? TRASTORNOS CIRCULATORIOS Varices Intervención quirúrgica. Tratamiento. Hemorroides Intervención quirúrgica. Tratamiento. Presión arterial EXAMEN FUNCIONAL Resonadores Tonicidad órganos bucofonadores Permeabilidad nasal Glatzer :Rosenthal :- Miodinámica del cuello Movimiento pendular de la laringe Respiración Postura Factor S/G Por palpación, ¿Vibración laríngea o nasal ? Actitud vocal en general : De esfuerzo Laxa Normal Registro vocal Normal Agravado Descendido Altura tonal Normal Agravada Descendida Carraspeo Tos faríngea Fonastenia Dolor Irritación E.M.G. Reposo Conversación Voz cantada Lectura Cociente de fonación Factor S/G Por palpación, ¿Vibración laríngea o nasal ? Actitud vocal en general : De esfuerzo Laxa Normal Registro vocal Normal Agravado Descendido Altura tonal Normal Agravada Descendida Carraspeo Tos faríngea Fonastenia Dolor Irritación E.M.G. Reposo Conversación Voz cantada Lectura Cociente de fonación
