USO CLÍNICO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES USO CLÍNICO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES La seguridad y eficacia de la practica transfusional requiere que el personal médico, de enfermería y técnicos del servicio de medicina transfusional, lleven a cabo políticas y procedimientos completos de administración de sangre destinados a prevenir y disminuir errores. GENERALIDADES La terapia transfusional es un importante logro de la medicina moderna. Disminuido mortalidad y morbilidad. Mejorando calidad de vida de pacientes. Administrado correctamente envuelve riesgo sanitario mínimo. PROBLEMÁTICA La sangre es un recurso terapéutico escaso. Alto costo de procesamiento. Limitado porcentaje de donantes voluntarios. No estandarización de técnicas inmunohematológicas ni de tamizaje (Bancos de sangre) No disponibilidad oportuna en Unidades Operativas. Ausencia de criterios consensuados sobre indicaciones transfusionales. (Hto-Hb-Sangre total) Desconocimiento de los riesgos que conlleva. (inmunológicos y no inmunológicos). Inobservancia de procedimientos transfusionales. Prácticas transfusionales de riesgo (brazo a brazo) Delegación de funciones sin responsabilidad alguna. No vigilancia activa del procedimiento transfusional. Incremento de infecciones transmisibles por transfusión. Ausencia de notificación e investigación de las reacciones transfusionales. Hemovigilancia La sangre es un tejido vivo; su transfusión o la de sus componentes, de un donante a un receptor es una forma de trasplante Cada año se efectúan de 11 a 12 millones de transfusiones en EE.UU. Y la cifra crece gradualmente La decisión de transfundir depende de un juicio clínico, que requiere sopesar los posibles beneficios y los riesgos conocidos Una transfusión no indicada de forma específica está contraindicada Donantes de Sangre Los bancos de sangre y los servicios de transfusión obtienen la sangre de donantes voluntarios Para la captación de donantes es fundamental que las condiciones que rodean la donación sean lo más agradables, seguras y convenientes El área de donación debe ser acogedora y estar bien iluminada, ventilada y limpia El personal debe ser amable y comprensible Procurar que la donación resulte una experiencia agradable Al futuro donante se le debe entregar material informativo sobre las enfermedades infecciosas que se pueden transmitir a través de la transfusión Informar sobre las posibles reacciones y cuidados requeridos después de la donación Es de gran importancia seleccionar cuidadosamente a los donantes, por su propia seguridad como para la seguridad del receptor En los donantes el rechazo temporal o definitivo puede crear un sentimiento negativo hacia si mismos y hacia el sistema (entrevista con medico en privado) Donantes que pesen 50 Kg o más, se les extraerá 450 ± 45ml (mas 30ml para análisis de control) Donantes que pesen menos de 50 Kg, se les puede extraer hasta 300ml El material empleado en la flebotomía es estéril, de un solo uso y desechable La sangre debe recogerse en recipientes aprobados por la FDA, estériles, libres de pirógenos y con la cantidad de anticoagulante adecuada para el volumen de sangre a recoger El estudio de un donante incluye una entrevista sanitaria, la toma de PA, medición de la temperatura, frecuencia cardiaca y el análisis de la Hb Causas para la descalificación: • • • • • • • Hepatitis Cardiopatía Cáncer Asma grave Trastornos de la coagulación Convulsiones SIDA o pertenencia a uno de los grupos de riesgo Causas rechazo temporal: • • • • • • • Malaria Exposición a la malaria Exposición a la hepatitis Gestación, Cirugía mayor Hipertensión Hipotensión Anemia • Uso de ciertos fármacos (isotretionina, ASA, Atb) Algunos de estos criterios protegen a los donantes potenciales de los posibles afectos adversos de la donación Otros protegen al receptor No se estimula la donación retribuida (pagada) por los riesgos inherentes a captar sangre con alguna patología en curso (hepatitis, HIV, etc.) La donación estándar es de 450ml Recogida en una funda de plástico que contiene Citrato Fosfato Dextrosa Adenina (CPDA-1) Esta puede almacenarse hasta por 35 días La heparina es un conservante (exanguineotransfusiones) deficiente, pero se lo usa ocasionalmente Las lesiones que se producen durante el almacenamiento refrigerado se denominan “lesiones de almacenamiento” Sangre y Componentes Sanguíneos Los objetivos principales de los procedimientos de extracción, preparación, conservación y transporte de la sangre y sus componentes son: Mantener la viabilidad y la función de los componentes sanguineos más importantes Evitar los cambios físicos perjudiciales para los componentes Minimizar la proliferación bacteriana La solución anticoagulante-conservante evita la coagulación y proporciona los nutrientes adecuados para un metabolismo continuado de las células durante el almacenamiento Donde la integridad de las células depende de un delicado equilibrio bioquímico glucosa, los iones hidrogeno (PH) y el trifosfato de adenosina (ATP) Este equilibrio se mantiene mejor en los hematíes cuando se almacenan a una temperatura entre 1-6°C En el transporte su temperatura debe ser entre 1 y 10°C Las plaquetas mantienen mejor su función almacenados a temperatura ambiente Anticoagulación El CPDA-1 es el anticoagulante aprobado por la FDA para el almacenamiento de los hematíes Puede conservarse durante un periodo de 35 días a 1-6°C El mantenimiento del ATP está en relación con la viabilidad de las células durante el periodo de conservación La baja temperatura de almacenamiento reduce la actividad glucolítica para que el sustrato de Dextrosa no sea consumido rápidamente y los metabolitos que pueden inhibir la glucolisis no son producidos en exceso La Dextrosa: es para mantener una continua producción de ATP a través de la vía glicolítica La Adenina: proporciona un sustrato a partir de los cuales los hematíes pueden sintetizar ATP durante su almacenamiento El Citrato: evita la coagulación inhibiendo varios pasos calcio-dependientes de la cascada de coagulación sanguínea Vida Útil El tiempo máximo de almacenamiento, está definido en base a la exigencia de recuperación del 70% en 24 horas Al menos el 70% de las células transfundidas deben permanecer en la circulación del receptor 24 horas después de la transfusión Los sistemas de conservación permiten una utilidad de CPD (21 días), CPDA-1 (35 días), CPD-SA3 (42 días) Durante el almacenamiento de la sangre a 1-6°C se producen algunos cambios biológicos “Lesiones de Almacenamiento” Las lesiones de almacenamiento muy pocas veces tienen significación clínica debido a que los volúmenes transfundidos son pequeños y los mecanismos homeostáticos compensatorios del receptor consiguen invertirlos Incluso en casos de Transfusión Masiva, los efectos perjudiciales suelen ser irrelevantes, a menos que el receptor se encuentre previamente en un estado grave Disociación del Oxigeno La función primaria de los GR es transportar el oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos Esta función se realiza por medio de un equilibrio reversible entre la Hb y el oxigeno La PO₂ en los pulmones es alta (capta O₂) La PO₂ en los tejidos es baja (libera O₂) La curva de disocian de oxígeno pude desplazarse a la derecha o izquierda, en función de variables como: • • • La presencia o ausencia de 2,3-DPG en los GR El PH Otros factores - 2. Efecto del PH y del 2,3-DPG Durante el almacenamiento y conservación de los hematíes es importante minimizar la tasa de perdida de capacidad de transporte de Oxigeno y liberación de oxigeno de la hemoglobina Si niveles de 2,3-DPG son elevados, se libera una cantidad mayor de oxigeno a una PO₂ dada Si niveles de 2,3-DPG son bajos, se libera una cantidad de oxigeno menor para un mismo valor de PO₂ La concentración de 2,3-DPG se modifica con el PH sanguíneo El PH inicial de la sangre colectada es de aprox. 7,4-7,5 Durante el periodo de conservación, los hematíes metabolizan Glucosa transformándola en Lactato. Acumulan iones hidrogeno Disminuye el PH del plasma y se reduce la concentración de 2,3-DPG de los hematíes Durante la segunda semana de almacenamiento, El PH disminuye a 7,0 y también disminuye la concentración de 2,3-DPG de los hematíes Esta concentración se mantiene normal en CPDA-1 durante 12-14 días aproximadamente Normalización de las Funciones Después de la transfusión, los hematíes conservados del donante regeneran ATP y 2,3-DPG, restableciéndose el metabolismo energético normal y la función de la Hb Las células seriamente mermadas requieren 3-8 horas para recuperar la mitad de sus niveles de 2,3-DPG Y aproximadamente 24 horas para restablecer totalmente estor valores y la normalización de la función de la Hb Preparación de Componentes Para evitar la activación del sistema de coagulación durante la recolección, se debe mezclar frecuentemente la sangre con el anticoagulante con un movimiento suave El proceso de extracción debe tener un tiempo de duración menor a 10 minutos La sangre se debe colectar en bolsas que lleven adosadas otras bolsas satélites (sistema cerrado) Se procederá a la centrifugación, con fuerzas de gravedad (g) de miles de libras Preparados de Sangre Total El uso de sangre esta limitado al tratamiento y prevención de la hipovolemia en enfermos con sangrado agudo grave, ya que la mayor parte de las situaciones clínicas requiere el uso de componentes específicos La sangre se recoge y almacena en bolsas fabricadas con plástico (cloruro de polivinilo) La unidad de sangre total contiene 495 ml de sangre La sangre extraída en CPD tiene una validez hasta 21 días (CPD-1 hasta 35 días) tras su extracción El límite se ha fijado por estudios de supervivencia, el 70% de los hematíes transfundidos deben permanecer viables a las 24 horas de la transfusión Sangre Fresca La petición de sangre “fresca” se basa en el hecho de que la sangre conservada sufre una perdida rápida de plaquetas, leucocitos y algunos factores de la coagulación Además del aumento progresivo de productos no deseados como potasio, amonio o hidrogeniones La sangre conservada a 4°C mas de 48 horas carece de plaquetas viables El factor V mantiene niveles de hasta un 80% por 5 días El factor VIII mantiene niveles de hasta un 80% por 1 o 2 días El factor XI disminuye rápidamente hasta un 20% en la primera semana de almacenamiento El resto de factores son relativamente estables En los casos en los que se hace un recambio de volumen total de sangre en menos de 24 horas (transfusiones masivas 12-14 unidades) , puede producirse trombopenia y descenso de los factores de la coagulación con sangrado pertinaz En estos casos, es mejor transfundir concentrado de hematíes, plasma fresco congelado y concentrados de plaquetas que pedir sangre “fresca” ???? Sangre total con menos de 5 a 7 días puede estar indicada en enfermos renales o hepáticos graves o en neonatos sometidos a exanguineotransfusión Si un enfermo grave recibe una transfusión masiva de sangre con mas de 2-3 semanas La oxigenación tisular puede verse comprometida por los bajos niveles de 2,3-DPG También es aconsejable que los enfermos con anemias refractarias reciban hematíes con menos de 10 días Para evitar la infusión de células no viables que contribuyan a la sobrecarga de hierro Transfusión Sanguínea En terapéutica transfusional, es mejor evitar administrar lo que no es necesario Es evidente la inutilidad e inconvenientes a tener, al aportar componentes de la sangre que no son necesarios Ej. Uso de plaquetas La obtención de hemocomponentes de la sangre puede realizarse por fraccionamiento de las unidades de sangre total Por centrifugación Por aféresis Componentes Sanguíneos Producto Volumen indicaciones Sangre total 500 ml Aumenta el volumen plasmático, masa eritrocitaria Concentrado glóbulos rojos 350 ml Aumenta masa eritrocitaria Glóbulos rojos lavados 250 ml Aumenta masa eritrocitaria, minimiza reacciones alérgicas Plaquetas 50 ml Sangrados en trombocitopenias graves Plaquetas por aféresis 300 ml Sangrados por trombocitopenia graves. Donador único Plasma 220 ml Déficit de factores II- VII- IX- X- XI Plasma fresco congelado 220 ml Disturbios de coagulación Crioprecipitado 15 ml Déficit F VIII- FvW USO CLÍNICO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES QUE VAMOS A TRANSFUNDIR: ¿¿¿Sangre Total??? Sangre Total Reconstituida. Concentrado de Glóbulos Rojos. • • • glóbulos rojos lavados glóbulos rojos pobres en leucocitos glóbulos rojos irradiados Concentrado Plaquetario • • • • plaquetas de sangre total plaquetas de plasma rico en plaquetas plaquetas por aféresis plaquetas irradiadas Plasma Fresco Congelado. Plasma Refrigerado. Crioprecipitados. Hemoderivados. (albumina,globulina,liofilizados VIII- IX) Metodología de la Transfusión La facilidad y la seguridad de la transfusión sanguínea constituye un logro científico importante Una práctica transfusional adecuada requiere una constante valoración clínica, valorar las indicaciones médicas y comprobar la eficacia de una transfusión Las indicaciones básicas de la transfusión son restituir o mantener: 1. 2. 3. 4. La capacidad de transporte de oxigeno el volumen sanguíneo la hemostasia la función de los leucocitos Volumen: Una transfusión rápida (30-60minutos) de una unidad de sangre, incrementa el volumen en esa cantidad Aproximadamente después de 24 horas, el volumen de sangre vuelve al nivel que tenía antes de la transfusión, sino existía inicialmente hipovolemia o hemorragia durante o después de la transfusión El reajuste del volumen de sangre aumentado puede retrasarse en pacientes con enfermedad renal crónica, fallo cardiaco congestivo, anemia crónica Si el aumento brusco de volumen excede la capacidad compensatoria del sistema cardiovascular, se producirá sobrecarga circulatoria que se manifestara como insuficiencia cardiaca congestiva, a menudo con edema pulmonar apreciable Una unidad de glóbulos rojos debe aumentar la Hb 1-1,5 g/dl y el Hto 3-4% El tiempo de vida de los hematíes es de 120 días, cada unidad contiene hematíes en todas las edades de 1-120 días Después de la transfusión los hematíes inviables y los envejecidos son retirados de la circulación en 24 horas Los hematíes transfundidos que sobreviven son destruidos en forma lineal y tienen una vida media de 28-30 días Los hematíes transfundidos presentan una sobrevida reducida en pacientes con: ✓ Hemorragia activa ✓ Procesos hemolíticos por aloanticuerpos, autoanticuerpos o hiperesplenismo Indicaciones de la Transfusión El estado clínico del paciente y no el resultado de los análisis de laboratorio es el factor mas importante para determinar las necesidades transfusionales Los pacientes con anemia asintomática No deben transfundirse Si el paciente amerita aumentar la capacidad de transportar oxigeno (transfundir hematíes) Si se necesita volumen (sangre total, solución 0,9% + hematíes) Después de una hemorragia aguda, la Hb y el Hto pueden permanecer normales una hora o mas (hasta que se produzca un equilibrio entre espacio intravascular y extravascular) A pesar de Hb y Hto normales en pacientes con hemorragia aguda, estos pueden necesitar transfusión En casos de pacientes con anemia crónica, la transfusión se utilizara como ultimo recurso para corregir síntomas significativos No es necesario restituir la Hb hasta un valor “normal”, es recomendado llevar hasta 10g/dl USO CLÍNICO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES SANGRE TOTAL ST con menos de 24 horas, es una practica transfusional del pasado El procesamiento de la sangre, tipificación ABO-Rh, pruebas de detección de anticuerpos, pruebas de hepatitis, HIV, sífilis y otros marcadores de enfermedades infecciosas (nunca están disponibles antes de 24 horas) Actualmente solo de materia prima. No beneficios respecto a CGR ni a Sangre Total reconstituida. Prácticamente no tiene utilidad. Suministra capacidad de transporte de oxígeno y aumento del volumen sanguíneo, esta indicado en hemorragias graves (mas del 30% volemia) En el Shock hipovolemico, el mantenimiento de la perfusión es mas importante que la oxigenación Si las pérdidas de sangre superan el 1/3 del volumen sanguíneo , el uso de cristaloides NO restituirá el volumen de sangre, se utilizaran soluciones coloides Riesgo de reacciones febriles y alérgicas. Sobrecarga circulatoria, Alosensibilización HLA. Usos: Exanguineotransfusión, Hemorragia aguda. Uso inmediato y requiere Pruebas Cruzadas Dosis: 10 ml/kg niños y 15 ml/kg adultos. 2-4 h. CONCENTRADO G. ROJOS Obtenidos tras la separación del plasma y plaquetas, volumen aproximado 350ml Obtienen hematocritos entre 60-80% Según el anticoagulante utilizado tienen una valides de entre 21-35 días entre 1-6°C. Los hematíes con Hto mayores no alcanzan esas supervivencias Porque consumen toda la glucosa disponible y experimenta proceso de envejecimiento acelerado durante el almacenamiento Si se abre el sistema deben ser utilizados antes de las 24 horas Es el componente de elección para mantener la capacidad de transporte de oxigeno, con un aumento mínimo de volumen Anemia aguda sintomática o hipoxia celular. 7 gr Hb 21 Hto. 10 gr Hb y 30 Hto. Anemia crónica sin respuesta a tratamiento. Uso inmediato y requiere Pruebas Cruzadas. Dosis: 10 ml/kg niños y 15 ml/kg adultos. 2-4 h. Elevan la Hb en 1,5 g/dl y el Hto en 3-4 % Tiempo de vida 35 días. 2-6 grados. Hematíes Pobres en Leucocitos. Usado en pacientes que experimentan fuertes y/o reiteradas reacciones febriles no hemolíticas a causa de las transfusiones Presentaran escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, malestar, náuseas y vómitos En mujeres multíparas o politransfundidos, que han desarrollado anticuerpos contra leucocitos y/o plaquetas Se minimiza el número de leucocitos 5 x 10⁸ por filtración de microagregados (poliéster o lana de algodón) Retienen más del 99% de los leucocitos Pueden provocar reacciones por anticuerpos anti-leucocitos (TRALI) 1.- Para prevenir o evitar reacciones febriles no hemolíticas debidas a anticuerpos contra leucocitos o plaquetas en receptores con transfusiones o gestaciones previas 2.- Para prevenir la sensibilización de enfermos con anemia aplásica candidatos a trasplante de medula ósea 3.- Para minimizar la transmisión de enfermedades virales como el HIV o el CMV para evitar reacciones febriles, una unidad de hematíes no debería contener más de 5 x 10⁸ leuco Se pueden utilizar filtros para transfusión que retienen leucocitos Hematíes Lavados Se procede a lavar con SS, para eliminar las proteínas plasmáticas y micro agregados (leucocitos y plaquetas) Esta indicado en pacientes que sufren reacciones alérgicas urticaria o anafilácticas y febriles En pacientes carentes de IgA y que han desarrollado anticuerpos anti-IgA, luego de transfusiones o gestación Se deben usar en un plazo máximo de 24 horas debido al riesgo de contaminación bacteriana durante su preparación En la transfusión de neonatos, para reducir la cantidad de anticoagulante, la cantidad de potasio y evitar la infección por CMV USO CLÍNICO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES Plasma El plasma que se utiliza para transfundir se separa de los hematíes por centrifugación, se analiza, se almacena y se transfunde sin modificaciones Derivados del plasma: ✓ ✓ ✓ ✓ Albumina Factor VIII Otros factores de la coagulación Inmunoglobulinas Se preparan como concentrados mediante fraccionamiento del plasma a escala industrial Junto con el agua y electrolitos el plasma contiene proteínas (albumina, globulinas y factores de la coagulación) Se ha utilizado erróneamente como liquido de reposición en pacientes con un volumen sanguíneo reducido El plasma es adecuado para la reposición de factores de coagulación. volumen sanguíneo y tiene riesgo de transmitir enfermedades No como expansor de No es una fuente adecuada de inmunoglobulinas La mayoría de los factores son estables a temperatura de refrigeración, excepto el VIII y en menor grado el V El plasma se obtiene a partir de sangre total Se debe congelar en forma rápida PLASMA FRESCO CONGELADO PFC se separa en un plazo máximo de 8 horas tras la extracción y se congela rápidamente (nieve carbónica y etanol) a temperaturas de menos 18°C PFC tiene una caducidad de 12 meses Volumen del PFC entre 180-300 ml Contiene proteínas plasmáticas y todos los factores de coagulación lábiles y estables. Una unidad de PFC contendrá 200 U. de cada factor de coagulación No requiere pruebas cruzadas. ABO compatible Hemorragias por déficit de factores si no se dispone de factores específicos. - Coagulación Intravascular, P. T. T. - Dosis 10-20 ml /kg, cada 8-12-24 horas. - Descongelar a 37 grados protegiendo mangueras de salida. - Reacciones febriles y alérgicas. - Tiempo de vida 1 año. 30 grados bajo cero PLASMA REFRIGERADO ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Factores de coagulación estables II-VII-IX-X y albúmina. Tiempo de vida 4-5 años. 18 grados bajo cero Dosis 10-20 ml/Kg cada 8-12-24 Descongelar a 37 grados. Reacciones febriles y alérgicas. No requiere pruebas cruzadas. ABO compatible CRIOPRECIPITADOS Se prepara descongelando el PFC a 1-6°C Se recupera la parte insoluble en frio del plasma y se vuelve a congelar a menos 18°C Volumen de 15ml Contiene fibrinógeno, Factor VIII, FvW, algo de fibronectina y factor XII Hemofilia A, Sepsis, Uremia, CID, Enf. de vW Déficit de factor XII, transfusión masiva. No requiere pruebas cruzadas. ABO compatible 1 unidad /10kg. cada 12-24h en PUSH Reacciones febriles y alérgicas. Tiempo de vida 1 año a menos 18 grados. CONCENTRADO PLAQUETARIO Se preparan a partir de sangre total por sedimentación o centrifugación a baja velocidad Se deja reposar por 2 horas y se resuspende en 50ml de plasma autólogo Se obtienen unas 9-10 x 10¹⁰ plaquetas por unidad La supervivencia de las plaquetas y el incremento del recuento se reducen cuando el paciente presenta: fiebre, infecciones, coagulación intravascular diseminada, hemorragia activa o esplenomegalia Concentrados Plaquetas La sobre vida plaquetaria esta reducida a solo unos minutos en presencia de anticuerpos antiplaqueta (PTI inmune) No requiere pruebas cruzadas. ABO compatible 1 unidad x 10Kg peso, pasar en PUSH Alosensibilización y reacciones febriles y alérgicas Tiempo de vida 3-5 días. Temperatura ambiente USO CLÍNICO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES La decisión de transfundir plaquetas dependerá de: 1. la clínica del paciente 2. de las causas de la trombocitopenia 3. del recuento plaquetario 4. de la capacidad funcional de las plaquetas del paciente La administración profiláctica de plaquetas de donadores múltiples puede acelerar la producción de anticuerpos linfocitotóxicos (refractariedad plaquetria) Hemorragia por trombocitopenia (no inmunológica), alteración cualitativa de las plaquetas, transfusiones masivas, aplasia medular USO CLÍNICO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES HEMOCOMPONENTES ESPECIALES - Irradiados: 2500 rads de radiación gamma. - Anula capacidad de replicación de linfocitos. - Evitan EICH-T. implante de linfocitos del donante en el receptor. - Neonatos prematuros-HLA compatibles-transfusiones familiares en primer grado - Trasplante medular antólogo. - Leucodepletados: Uso de filtros especiales. - Episodios de reacciones transfusionales febriles y alérgicas. - Prevención de aloinmunización HLA. - Evitar la refractariedad plaquetaria. - Prevenir transmisión de CMV en pctes con VIH. ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES - Fe⁺⁺ parenteral en situaciones de anemia crónica. - Eritropoyetina: IRA, pacientes con VIH y anemia. - Factores de crecimiento hematopoyético. - Desmopresina análogo de la vasopresina. - Inhibidores Fibrinolíticos. Ac tranexámico y Épsilon aminocaproico. Transfusión Autóloga: Almacenamiento ST días antes de cirugía Hemodilución aguda normovolémica. (HAN) Recuperación Intraoperatoria de sangre perdida Recuperación postoperatoria de sangre perdida. SELECCIÓN DE HEMOCOMPONENTES A TRANSFUNDIR ¿Qué concentrado de glóbulos rojos debe seleccionarse de acuerdo al grupo sanguíneo ABO del paciente? ¿Qué componente plasmático puede recibir cada uno de estos pacientes? O LN OD A O A A O A ANG O A O O H A A A A A O O PON N A O A A A A O EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN Son todas las reacciones no deseadas que se presentan durante y o posterior a una transfusión de sangre o componentes. Pueden manifestarse de manera inmediata o tardía y su fisiopatología puede ser de origen inmune o no inmune. De acuerdo al tiempo de presentación Reacciones Transfusionales Inmediatas: aquellas que se manifiestan durante el proceso transfusional hasta 24 horas luego de la transfusión. Ej. • • • • • • Reacción febril no hemolítica Reacciones alérgicas y anafilácticas Incompatibilidad ABO TRALI (edema pulmonar no cardiogénico) Sepsis secundaria a Transfusión Sobrecarga de volumen, entre otros Reacciones Transfusionales Tardías: aquellas que se manifiestan después de las 24 horas de la transfusión. Ej. • • • • • Anemia hemolítica tardía por anticuerpos inesperados Púrpura postransfusional Enfermedad Injerto contra huésped Infecciones (VIH, Hepatitis B, C, Chagas, Malaria, otras) Sobrecarga de hierro De acuerdo a la causa • • • CC nmunes M D – Hemolíticas • ncompatibilidad B – o hemolíticas • H • lérgica • o inmunes – – – – – epsis secundaria a transfusión obrecarga de volumen Mecánicas ísicas Químicas • • • CC nmunes D Hemolíticas tardías ncompat. h y otros grupos o hemolíticas Púrpura postransfusional nf. injerto-huésped o inmunes nfecciones obrecarga de hierro DIFERENCIAS ENTRE IgG e IgM De acuerdo con el mecanismo: Intravascular Participan antígeno-anticuerpo (Ig M)-complemento. La hemólisis se produce en la circulación. Efecto inmediato. Consecuencias fatales. Ej. Incompatibilidad ABO. Extravascular Participan antígeno-anticuerpo (Ig G)-menos frecuente complemento. La destrucción produce en hígado y bazo. Efecto tardío, prevenible. se Ej. Incompatibilidad Rh y otros grupos. REACCIONES TRANSFUNSIONALES HEMOLÍTICAS ➢ Signos de aumento de destrucción de eritrocitos causado por la transfusión de glóbulos rojos incompatibles o por anticuerpos incompatibles. ➢ RTH inmediatas = la destrucción comienza durante la transfusión. Pueden ser intra o extravasculares, mediadas por IgM (las más graves) o IgG. ➢ RTH retardadas = la destrucción comienza días post-Tx, solo después que ha habido una respuesta inmune anamnestica provocada por la transfusión. Son siempre extravasculares, mediadas por IgG. REACCIONES TRANSFUSIONALES INMUNES REACCIONES TRANSFUNSIONALES HEMOLÍTICAS Signos de aumento de destrucción de eritrocitos causado por la transfusión de glóbulos rojos incompatibles o por anticuerpos incompatibles. RTH inmediatas = la destrucción comienza durante la extravasculares, mediadas por IgM (las más graves) o IgG. transfusión. Pueden ser intra o RTH retardadas = la destrucción comienza días post-Tx, solo después que ha habido una respuesta inmune anamnestica provocada por la transfusión. Son siempre extravasculares, mediadas por IgG. REACCIONES TRANFUSIONALES HEMOLÍTICAS TARDIAS Pacientes con antecedentes transfusionales y DAI negativa: 29% Ac indetectables a 10 meses y 41% en 5 años. Ac frecuentemente implicados: Rh: C, c, E. y Kidd Jka. Presentación: 5 a 14 días postransfusión Hemólisis extravascular Falta de rendimiento transfusional, febrícula, malestar general y ligera ictericia. Prueba antiglobulínica directa positiva (campo mixto) Manejo: sintomático. Lab. Respetar compatibilidad en posterior transf. EN CONCLUSIÓN La hemólisis intravascular o extravascular está en relación al tipo de anticuerpo involucrado IgM o IgG El Sistema ABO tiene anticuerpos IgM Por lo tanto la administración de concentrado de glóbulos rojos DE GRUPO INCOMPATIBLE causa HEMÓLISIS INTRAVASCULAR (C1 a C9) USO CLÍNICO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES Consideraciones básicas: - Para mantener o restaurar volumen para prevenir el shock. - Para mantener y restaurar la capacidad de transporte de oxígeno. - Para reponer componente específico. Tener en cuenta: - Valoración individual de cada caso. - No respuesta inmediata a hemorragia aguda. - La necesidad de recuperar volemia depende de la pérdida de sangre y estado de paciente. - Cristaloides y coloides pérdida del 20% - Sangre pérdida mayor a 30%. Riesgos transfusionales - Posibilidad de transmitir infecciones. - Administración de sangre no compatible. - Sobrecarga circulatoria. - Exposición antígenos extraños y sensibilización. Recomendaciones - Consentimiento informado. - Solicitud de Sangre-Hemocomponentes. - Solicitud pruebas pre-transfusionales. - Registro en la Historia Clínica. - Garantizar cadena de frío. - Inspección de los productos a transfundirse. - Verificación del grupo (donante-receptor). - No calentar la sangre. - No administrar fluidos ni medicamentos. - Vigilancia estricta de los primeros 15 minutos. - Evaluar impacto de la transfusión. - No administrar antihistamínicos ni corticoides La relación entre la sangre y la vida ya había sido reconocida por el hombre primitivo Harvey (1628) se intentaron las primeras transfusiones con resultados desastrosos Periodo 1630-1700 se realizaron transfusiones de sangre animal directamente a los receptores humanos, con resultados desgraciados Landsteiner (1900) descubrió los grupos sanguíneos y se desarrollaron anticoagulantes no tóxicos que permitieran almacenar la sangre y usarla en forma directa Fantus (1937) describió la creación de un banco de sangre en Chicago, para extraer, almacenar y cruzar sangre destinada a la transfusión La II guerra mundial genero una amplia experiencia con la transfusión En los años posteriores fueron apareciendo adelantos técnicos de importancia como los sistemas cerrados de extracción que minimizaban el riesgo de contaminación bacteriana Las centrifugas refrigeradas que facilita la separación de componentes los separadores celulares automáticos de flujo continuo Principios de conservación y almacenamiento Los hematíes se pueden conservar en un medio liquido a 4°C O congelados a menos 80°C o menos 150°C con agentes protectores Los hematíes conservados en medio liquido sufren una serie de cambios y tienen una perdida de viabilidad y una disminución de la capacidad de liberar oxigeno Cuando se reinfunden los hematíes, algunos perecen en las primeras horas La supervivencia de los hematíes que no han sido retirados de la circulación en las primeras 24 horas, es normal Debido a que quedan leucocitos residuales, la sangre conservada contiene varias citocinas que pueden ser las causantes de algunas reacciones transfusionales (en la recuperación intraoperatoria de hematíes) (TRALI) El CPD-Adenina ayuda a evitar la perdida de ATP, pero no previene la perdida de 2,3-BPG y puede acelerar su depleción Los niveles de 2,3-BPG de los hematíes almacenados se pueden recuperar si se incuban con PIP (fosfato-inosina-piruvato) Congelación de Hematíes La congelación y descongelación de hematíes sin control ocasiona hemolisis La lesión provocada por la congelación y descongelación depende de la velocidad de congelación, de la estructura física del hielo y de las propiedades del agua, de las membranas celulares y de las soluciones a distintas temperaturas El glicerol al 40% o 50% es el agente crioprotector mas utilizado, se congela lentamente hasta menos 20°C Los hematíes descongelados deben usarse en un plazo máximo de 24 horas, por el procesado en sistema abierto y el riesgo de contaminación bacteriana Transfusión Sanguínea Los continuos progresos en los procedimientos de obtención y conservación de los diferentes componentes sanguíneos han permitido su utilización terapéutica La hemoterapia moderna consiste en la administración por separado de las distintas fracciones hemáticas En la mayoría de las situaciones clínicas solamente es necesario administrar el componente deficitario de manera aislada