NEUMONIA INTERNO 6 AÑO DE MEDICINA JORGE ARDILA REYES TUTORA: DRA DUCOS HOSPITAL SAN JOSE INTERCONSULTA DEL SAPU LA FAENA FC 49 CLARA 60 AÑOS PA 170/95 T 37.4 HTA ,DM2,HIPOTIROIDISMO Y IC TTO FR 26 VIVE CON SU ESPOSO (OBRERO) * SATO2 90 HGT 211 REFIERE QUE PRESENTA UN CUADRO DE 1 SEMANA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR CEG , MIALGIA , ODINOFAGIA , QUE SE LE AGREGA COMPROMISO CUALITATIVO SE CONCIENCIA Alta hace 15 dias por plastia vaginal Dg Examen Neumonitis viral MUCOSA ROSADA , SECAS Urgencia hipertensiva MP – , ESTERTORIES FINOS AISLADOS B-D-I DM descompensada SE DESEA EVALUACION Y MANEJO EDEMA DURO ++ Dr julio Gil RR2TSS DEFINICIÓN Afección inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el territorio alveolar Adquirida fuera del ámbito hospitalario. Al menos 14 días antes del inicio de los síntomas. NAAC SI INMUNODEPRIMIDO SI NO NO NOSOCOMIAL DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Neumonitis Infiltrado inflamatorio en los tabiques alveolares sin comprometer los espacios aéreos. Bronconeumonía: Múltiples focos de inflamación alveolar de las zonas que rodean las vías aéreas comprometidas. MAGNITUD DEL PROBLEMA 4 Causa muerte 1 respiratoria (60%) >65 a 80% Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). Letalidad entre 1-5% ambulatorios. 5-15%, muere uno de cada 7 a 20 enfermos El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple Tasa de hospitalización 17% a 35%, urgencia se hospitalizan en 10-20% requiere ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Mortalidad 21-54% PATOGENIA • INHALACION. Puede ocasionar brotes epidémicos en recintos cerrados • MICROASPIRACION. Mecanismo más frecuente. Pequeño volumen de aspiración que contiene gérmenes altamente virulentos.30-50% de individuos sanos presentan microaspiración durante el sueño • ASPIRACION. Implica gran volumen de contenido orofaringeo o gástrico.Requiere de compromiso de conciencia o deglución • EMBOLICA. Rara, émbolos sépticos proveniente de tromboflebitis o endocarditis infecciosa FACTORES DE RIESGO 1. CONSUMO DE TABACO (>20 CIGARRILLOS/ DÍA) 2. ENFERMEDADES CRÓNICAS (DIABETES, HEPATOPATÍAS, CARDIOPATÍAS, ENFERMEDAD RENAL, NEOPLASIAS, EPOC) 3. MALNUTRICIÓN 4. DEMENCIA 5. EDAD AVANZADA 6. ESPLENECTOMÍA ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO Presentación clínica. Confirmación radiológica. Inicio del tratamiento. Control y seguimiento. DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUMONÍA TÍPICA (Prototipo S. pneumoniae). Inicio abrupto. Puede estar precedido de sintomas respiratorios superiores. Fiebre alta. Tos productiva. Dolor pleuritico. Mayor gravedad clínica. Compromiso pulmonar localizado. Signos Tos 5% Crepitos + fiebre 50% NEUMONÍA ATÍPICA (prototipo M. pneumoniae). Comienzo insidioso.Prodromo prolongado. Fiebre baja. Tos no productiva. Mejor estado general. Manifestacioes extrapulmonares. Compromiso pulmonar difuso. SEÑOR DOCTOR PORQUE VA MANDAR A MI MADRE PARA LA CASA, UD QUIERE QUE SE MUERA¡¡¡¡¡¡¡ PACIFICO ( ESPOSO) DR NO TIENE FIEBRE Y ESCUCHO CREPITOS AISLADOS , NO REQUIERE RX TORAX, SEÑORES MOMENTO DE TENSION PARA EL MEDICO TTA , DECIDE TTO AMBULATORIO YO ME LA LLEVO ,PERO SI LE PASA ALGO EN LA CASA , VOLVERE Y NO RESPONDERE DE MIS ACCIONES¡¡¡¡¡¡ QUE ES ESTE ESCANDALO? ( voz grave) Llamen a los guardias Analicemos el caso interactivo RADIOGRAFÍA DE TÓRAX INDICADO SIEMPRE QUE SE SOSPECHA UNA NEUMONIA • CONFIRMAR • EXTENSION • COMPLICACIONES • COMORBILIDAD • DIAGNOSTICO DIFERENCIALES • EVOLUCION LA CLINICA Y LA Rx TORAX NO SON SEGUROS PARA DETERMINAR ETIOLOGIA ,PERO SI DETERMINAR FACTORES DE GRAVEDAD Y POR LO TANTO CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Enfermedades que simulan neumonía insuf cardiaca TEP TBC BRONQUITIS Neoplasias: Carcinoma broncogénico, broncoalveolar, linfoma. Vasculitis: Wegener, hemorragia alveolar Bronquilitis obliterante con neumonía organizada Neumonía eosinofila Sarcoidosis Neumonitis por fármacos Neumonitis por hipersensibilidad LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS ETIOLÓGICOS NO EXISTE UN EXAMEN MICROBIOLOGICO QUE IDENTIFIQUE TODOS LOS AGENTES MUCHOS NO SON CULTIVABLES LAS DECISIONES CLINICAS DEBEN SER TOMADAS PRONTAMENTE , YA QUE LAS DEMORAS EMPEORAN EL PRONOSTICO MANEJO EMPIRICO 1. EDAD 2. COMORBILIDAD 3. CRITERIOS CLINICOS Y DE LABORATORIO DE GRAVEDAD DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO NO INVASIVO Expectoración Recomendado en pacientes que requieren de hospitalización. Muestra del territorio alveolar (no saliva). 25 leucocitos por campo.Células bucofaríngeas abundantes =contaminación. Hemocultivos: 8-11% de rendimiento.En pacientes febriles o muy graves. No se Sin tratamiento ATB previo: justifican hemocultivos anaeróbicos, sensibilidad 3%. Baciloscopía. Punción de líquido pleural: En todo Gram y cultivo. derrame de más de 1 cm. en la Rx de Tórax: Citoquimico, ph, Gram y cultivo. EXÁMENES INVASIVOS En pacientes con neumonías nosocomiales permite indicación racional de ATB. En inmunodeprimidos se plantean para realizar dg. etiológico, como también en fracaso ATB. Pacientes con neumonía muy grave para evitar el fracaso. ETIOLOGIA NAAC EN CHILE METANALISIS * CASOS % Sin etiologia demostrada 1509 54.5 Falta de etiologia 386 13.8 Con etiologia 875 31.6 S. pneumonia 339 38.7 H. Influenzae 58 6.6 S.aureus 45 5.1 K. 16 1.8 4 0.5 *NAAC BASES PARA UN ENFRENTAMIENTO RACIONAL 16 1.8 3 0.3 21 2.4 DR DIOMEDI 25 2.9 32 3.7 Influenza A 38 4.3 B. 260 29.7 pneumonia M.catarralis Gram (-) Streptococcus Clamydias sp Micoplasma L. sp. sp pneumophila NO ESPeCIFICADA total metanalisis 2769 Fine EXAMENES DE LABORATORIO EN NEUMONIA HOSPITALIZADA RX TORAX SI NO TIENE RECIENTE HEMOCULTIVO Y CULTIVO DEL LIQUIDO PLEURAL (-) HEMOGRAMA : Hb 10 / r.leuc: 15000 /PCR 111 FUNCION RENAL: CREA 1.3 / BUN 35 GLICEMIA: 222 ELP Na 132 / k 4 / Cl109 GASES ARTERIALES PH: 7.36 /PCO2 55/PO2 84 /BE –5.1 CULTIVO DE EXPECTORACION ?? Otros....... CLASIFICACIÓN ATS - SER GRUPO I G R U P O II G R U P O III G R U P O IV <60 años > 6 0 a ñ o s* C u a lq u ie ra C u a lq u ie ra C o m o rb ilid a d NO S Í* SÍ ó NO SÍ ó NO H o s p ita liza c ió n NO NO SÍ SÍ G ra v e d a d e x tre m a (U T I) NO NO NO SÍ Edad GRUPO I S . p n e u m o n ia e V ir u s r e s p ir a to r io s H . in flu e n z a e M . p n e u m o n ia e C . p n e u m o n ia e Amoxicilina 500 mg/6h/10d •Eritromicina 500 mg c/6 h/ 10 d G R U P O II S . p n e u m o n ia e V ir u s r e s p ir a to r io s H . in flu e n z a e S . a u re u s G ra m (-) •Amoxicilina / inh. B-Lactamasa 500 mg vo c/8 h/10 d G R U P O III S . p n e u m o n ia e V ir u s r e s p ir a to r io s H . in flu e n z a e S . a u re u s C . p n e u m o n ia e •Cefiriaxona P o lim ic r o blg ia nev o c/24 L . horas p n e u mo o p h ila G ra m (-) Macrólido •Diabéticos : agregar Cloxacilina ev c/8-12 horas diarias. G R U P O IV S . p n e u m o n ia e V ir u s r e s p ir a to r io s G ra m (-) L . p n e u m o p h ila M . p n e u m o n ia e •Ceftriaxona 2 gr. ev c/24 horas. •Eritromicina 1g ev c/8 horas. En caso de •Cefalosporina de 2ª diabetico o post •Anaerobios : agregar generación 500 mg influenza : Cloxacilina Clindamicina 600mg ev ev 3 gr. c/6 ..14-21 d vo c/12 h/10 d c/8 hrs.......10-14 d NAC severa Frecuencia respiratoria > 30/min. PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC. Necesidad de ventilación mecánica. Progresión radiológica. Hipotensión. Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas. Diuresis < a 20 ml/hora. Acidosis (ph < 7,3) CID Insuficiencia renal que requiera diálisis, Compromiso de otros parenquimas HOJA DE INDICACIONES REPOSO REGIMEN SOLUCION ELECTROLITOS ATB HGT HEPARINA RANITIDINA KTR OXIGENO EXAMENES DE CONTROL CUALES? EVALUACION TTO ATB ALGUNA RESPUESTA CLINICA 48-72 HORAS NO CAMBIAR ANTES 72 HORAS LUZ DE INVIERNO HERMANA SU HERMANA(LA PACIENTE) ESTA EN ESTADO CRITICO LE ESTAN FALLANDO LOS RIÑORES LE ESTA FALLANDO EL HIGADO PLANTEARSE EL TEMA DE LA MUERTE Y LA POSIBILIDAD DE QUE HACER SI CAE PCR INTEGRAR EN LA TOMA DE DECISIONES CAMBIO ATB VO MEJORIA EVIDENTE 3 DIA EXIGENCIAS 1. AFEBRIL 2. BUENA TOLERANCIA Y ABSORCION GASTRICA 3. NO HAY OTRA INDICACION DE ATB EV ELEGIR TTO VO DE ESPECTRO SEMEJANTE CEFTRAXONA 3 DIAS A. LEVOFLOXACINO B. AMOXICILINA + INH. BETALACTAMASA TASA DE RESOLUCIÓN DE ANORMALIDADES FISICAS Y DE LABORATORIO Anormalidad Duración (días) Fiebre Tos Crepitaciones Leucocitosis Proteina C reactiva Rx Tórax 2-7 4-9 3-7 3-4 1–3 21-45 Factores que afectan la tasa de resolución de las neumonías Edad Comorbilidad Severidad de la neumonía Germen involucrado Complicaciones de la NAC Agudas: Derrame paraneumónico(>1CM) Empiema pleural Absceso pulmonar (ASPIRACION) Fístula broncopleural SDRA Focos a distancia Pericarditis purulenta Crónicas: Bronquiectasias Fibrosis pulmonar Prevención. Vacuna antineumoccocica: - Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica. - Inmunosupresión: Previo a esplenectomia, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos, VIH. - Mayores de 65 años. Vacuna contra la influenza: - Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilo Si los tiburones fueran hombres Bertolt Brecht Para que los pececitos no se pusieran tristes habría, de cuando en cuando, grandes fiestas acuáticas, pues los pececitos alegres tienen mejor sabor que los tristes Lo principal sería, naturalmente, la formación moral de los pececitos. Se les enseñaría que no hay nada más grande ni más hermoso para un pececito que sacrificarse con alegría; también se les enseñaría a tener fe en los tiburones, y a creerles cuando les dijesen que ellos ya se ocupan de forjarles un hermoso porvenir