CASO CLINICO DE OBESIDAD GRADO 1 Estudiante: Dennis Javier Sotelo Cód.: 100200682018 TIPO DE IDENTIFICACION Nombre: Cesar augusto Bazzani Cedula: 1110654739 Edad Cronológica: 22 años Edad Aparente: 30 años Sexo: masculino Fecha de nacimiento: 19/11/1999 Lugar de nacimiento: Ibagué Ocupación: Administrador Financiero Dirección: Calle 43#1-04 arboleda campestre Teléfono: 3115354760 Estado Civil: Soltero Procedencia: Ibagué Tolima Escolaridad: Profesional MOTIVO DE CONSULTA ¨Me siento cansado, no respiro bien en las noches y orino mucho ¨ ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino de 21 años , el cual acude a consulta por presentar dolor de espalda, articulaciones, sed excesiva, orina con frecuencia, refiere palpitaciones en pecho y que siente ahogo mientras duerme. ANTECEDENTES 2. Antecedentes Familiares: Madre con Hipertensión Arterial, diabética tipo 2, hipotiroidea Antecedentes farmacológicos: niega Antecedentes quirúrgicos: niega Antecedentes toxico: no fuma, Acepta consumir alcohol ocasionalmente. REVISION POR SISTEMAS 1. Cabeza y cuello: no cefalea, no tinitus, no vértigo no adenomegalias Cardiopulmonar: con palpitaciones, no tos ni expectoraciones, ortopneas. Gastrointestinal: con polifagia, polidipsia, no alteraciones del habito intestina, no dolor, no flatulencias, Genitourinario: con poliuria, no disuria, no nicturia Osteomuscular: con altralgias, no mialgias, arcos de movimientos conservados Vascular periférico: con dolor en extremidades, no intermitencia en la camita Piel y faneras: hiperpigmentacion de axilas y cuello Hematopoyético: con astenia, con adinamia, no lipotimias Endocrino: con polifagia, polidipsia y con alteraciones del sueño, Neurológico: no alteraciones de la fuerza, no perdida de la sensibilidad, no estado desorientación EXAMEN FISICO 3. Signos vitales T/A 110/70 Spo2 96% FC 65 FR 19 Temperatura 36.8 Glucometria : postprandial 156mg/dl VALORACION ANTROPOMETRICA 5. Peso: 94 kg Talla: 174 cm Al examen físico no demuestra signos de desnutrición. peso habitual 94 kgpresión arterial 110-70 mmhg, frecuencia cardiaca, 65 l/min, temperatura 36.8 °c, Spo2 96 %, respiración/min 19”, normocefal o y cuello simétrico normal. Órganos de los sentidos: mucosa húmeda , leve palidez moco cutánea, oro faringe sin edema ni eritema, tabique nasal lineado, Cuello: sin masas ni adenomegalias no ingurgitación yugular .Corazón: Rs Cs rítmicos, no taquicardia, no desdoblamiento, no soplos Pulmones: RS, RS murmullo claro, sin agregados, no hay signos de dificultad respiratoria Abdomen: blando, no masas, no megalias, no hay dolor ni signos de irritación peritoneal, abundante panículo adiposo, circunferencia de cintura 100 cm, circunferencia de cadera 94cm,con un IMC 31.1 calculado por medidas antropométricas que nos indica obesidad grado 1 Genitourinario: genitales externos normo configurados Extremidades: eutróficas, simétricas, sin edema, pulsos distales presentes, Neurológico: alerta, orientado en lugar tiempo y espacio, pupilas isocoricas y reactivas a la luz, Piel y faneras: acantosis nigricans en axilas y cuello, resequedad tegumentaria ANALISIS 4. Diagnóstico presuntivo: Diabetes mellitus tipo 2 Intolerancia a la glucosa o hiperglicemias • Diagnóstico diferencial: Hipotiroidismos, Dislipidemias • Diagnóstico definitivo: Obesidad Grado I Hiperglicemias Paciente que cursa por la segunda década de la vida normocardico, normotenso, afebril, con mal control metabólico por hiperglicemia cuantificada en la primera consulta de 156mg/dl con abundante panículo adiposo centrípeto en abdomen , cadera y con un IMC 31.1 calculado por medidas antropométricas presentando obesidad grado 1, quien desde hace varios meses presenta aumento de peso , y más o menos hace 2 meses viene presentando polifagia, polidipsia , lumbalgias y artralgias en rodillas especial mente, con periodos de ortópneras en decúbito mientras duerme, irritabilidad en las mañanas y cansancio, su vida es sedentaria. se sugiere la realización de ejercicio 30 minutos diarios, cambios en la alimentación ya que su dietas son hipercalóricos y a deshoras. se solicitan paraclínicos cuadro hemático para verificar y tipificar algún tipo de anemias, o proceso infeccioso ,parcial de orina para descartar una ivu o pielonefritis o nefropatía, perfil renal BUN y creatinina un perfil lipídico para verificar dislipidemias, glicemia pre y pos, para verificar si el paciente tiene intolerancia a la glucosa o cursa con una diabetes de Novo, TSH , para mirar el metabolismo del cuerpo y verificar que no curse por un hipotiroidismo sea la razón de aumento de peso y adinamia, valoración por nutrición para mejorar la dieta y valoración por psicología. AYUDAS DIAGNOSTICAS 6. Ch Perfil lípido : Colesterol Triglicéridos HDL,LDL Glicemia pre y pos TSH BUN Y Creatinina Se considera valoración por nutrición: para ajustar dieta. Valoración por psicología
