INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA DEPARTAMENTO DE GESTIÓN ESCOLAR “MEDICO CIRUJANO Y HOMEÓPATA” SOLICITUD DE REINSCRIPCIÓN PARA EL PERIODO ESCOLAR 2016-2017/1 (INTERNADO DE PREGRADO) No. DE BOLETA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) INTERNADO DE PREGRADO DE JULIO DE 2016 A JUNIO DE 2017 DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO CODIGO POSTAL FECHA DE ENTREGA DE LA REINSCRIPCIÓN: DIA: TELEFONO DE CASA Y CELULAR MES: DEL 2016 NOTA: En caso de ser EXTRANJERO, anexar comprobante del pago a la DAE DOCUMENTOS QUE DEBE DE ANEXAR A LA SOLICITUD: I) FICHA DE DEPÓSITO, DONATIVO VOLUNTARIO, MONTO SUGERIDO: $574.00 ORIGINAL Y COPIA II) CONSTANCIA DE VIGENCIA DE DERECHOS IMSS (www.imss.gob.mx/servicios-digitales) III) COPIA DE LA C.U.R.P. IV) FORMATO DEL SEGURO DE VIDA V) FORMATO DE DATOS GENERALES DEL SAES (ACTUALIZADO) ____________________________ FIRMA DEL ALUMNO DEPOSITO EN BANAMEX NUMERO DE EMPRESA: 375-5306877 C.O.F.A.A. INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL REFERENCIA 1: 3210000313 REFERENCIA 2: Nombre del Alumno ANOTACIONES: EDAD ________ años NACIONALIDAD ________________________ CORREO ELECTRONICO: FIRMA DEL PERSONAL DEL DEPTO. DE GESTIÓN ESCOLAR QUE RECIBE: _____________________________ INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA DEPARTAMENTO DE GESTIÓN ESCOLAR “MEDICO CIRUJANO Y PARTERO” SOLICITUD DE REINSCRIPCIÓN PARA EL PERIODO ESCOLAR 2016-2017/1 (INTERNADO DE PREGRADO) No. DE BOLETA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) INTERNADO DE PREGRADO DE JULIO DE 2016 A JUNIO DE 2017 DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO CODIGO POSTAL FECHA DE ENTREGA DE LA REINSCRIPCIÓN: DIA: TELEFONO DE CASA Y CELULAR MES: DEL 2016 NOTA: En caso de ser EXTRANJERO, anexar comprobante del pago a la DAE DOCUMENTOS QUE DEBE DE ANEXAR A LA SOLICITUD: I) FICHA DE DEPÓSITO, DONATIVO VOLUNTARIO, MONTO SUGERIDO: $574.00 ORIGINAL Y COPIA II) CONSTANCIA DE VIGENCIA DE DERECHOS IMSS (www.imss.gob.mx/servicios-digitales) III) COPIA DE LA C.U.R.P. IV) FORMATO DEL SEGURO DE VIDA V) FORMATO DE DATOS GENERALES DEL SAES (ACTUALIZADO) ____________________________ FIRMA DEL ALUMNO DEPOSITO EN BANAMEX NUMERO DE EMPRESA: 375-5306877 C.O.F.A.A. INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL REFERENCIA 1: 3210000313 REFERENCIA 2: Nombre del Alumno ANOTACIONES: EDAD ________ años NACIONALIDAD ________________________ CORREO ELECTRONICO: FIRMA DEL PERSONAL DEL DEPTO. DE GESTIÓN ESCOLAR QUE RECIBE: _____________________________
