CAPITULO III MICCION MECANISMO DE LA MICCION NORMAL.- El proceso miccional puede considerarse como un circuito nervioso complejo entre el cerebro y la medula espinal, que coordina la actividad del músculo liso de la vejiga y la uretra. A traves de estos circuitos nerviosos, el tracto urinario inferior, actua de dos formas almacenando y eliminando la orina Las enfermedades o lesiones del sistema nervioso central en los adultos, pueden interrumpir el control voluntario de la miccion y provocar la inestabilidad vesical o la incontinencia urinaria La funcion vesico uretral es doble: acumular y mantener la orina durante la continencia y expulsarla al exterior durante la miccion. Estas dos funciones se desarrollan con la participación sinergica de la vejiga, musculatura del cuello vesical y el esfínter liso y estriado de la uretra. Durante la continencia la vejiga se deja distender manteniendo un regimen de bajas presiones como complaciente. Al mismo tiempo el cuello vesical y la uretra permanecen cerrados al paso de la orina. Durante la miccion el cuello vesical y la uretra se relajan, lo mismo hace el esfínter estriado y liso que la rodea. El músculo vesical llamado también detrusor se contrae y la orina fluye al exterior en forma continua y completa. Este sinergismo muscular, se hace con la participación del sistema nervioso que actua sobre estas estructuras. VEJIGA.- La vejiga realiza varias funciones importantes, el primero es almacenar un volumen de orina adecuado para vivir en sociedad, la pared de la vejiga debe ser capaz de estirarse, ser distensible para reacomodarse y permitir que este volumen de orina se produzca sin un aumento significativo de la presión. El segundo el musculo liso y los nervios intrínsecos deben estar protegidos a la expansión de la orina por el urotelio El tercero el vaciado vesical requiere la activación sincronica de todo el musculo liso. URETRA.-La uretra esta compuesta por musculo liso y musculo estriado las bandas de musculo liso en la pared uretral son mas finas que del detrusor de tipo longitudinal y por fuera existe otra capa circular mas delgada, y por fuera de esta esta el musculo estriado que se extiende desde la base de la vejga, cara anterior de la prostata y la uretra menbranosa. El esfínter uretral externo (E.U.E.) esta compuesto por dos partes, el musculo estriado periuretral del piso pelviano contiene fibras de contracción lenta, el musculo estriado externo contiene fibras de contracción lenta y brindan mas del 50 % de la resistencia estatica. El 35 % de los varones el esfínter uretral están constituidos por fibras de contracción rápida y el 65 % de fibras de contracción lenta En las mujeres el 87% son fibras de contraccion lenta y solo el 13% por fibras de contracción rápida DEFINICION DE MICCION NORMAL.- Es un acto voluntario, periodico, completo y placentero por medio del cual la vejiga elimina su contenido al exterior a traves de la uretra TIPOS DE MICCION.- Son dos involuntaria y voluntaria, por acción de la maduracion neurológica, patológica y envejecimiento. En los lactantes la evacuación de la orina es provocado por un circuito reflejo (involuntario), luego de la maduración neurológica central la micción es controlada de forma voluntaria, un defecto en la maduración neurológica la micción se hace involuntaria en los adultos, el envejecimiento, lesiones nerviosas o enfermedades pueden llegar a interrumpir las vías nerviosas de la micción voluntaria CONTROL NERVIOSO DEL TRACTO URINARIO INFERIOR.- El tracto urinario inferior esta inervado por tres tres grupos de nervios periféricos parasimpatico, sinmpatico y periférico 1.- Los nervios parasimpáticos pelvianos, nacen a nivel del sacro de la medula espinal exitan (contrae) la vejiga y relaja la uretra 2.- Los nervios simpáticos lumbares inhiben la vejiga (relaja) y contrae la uretra 3.- los nervios pudendos exitan el esfínter uretral externo NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION A medida que el llenado vesical ocurre los receptores de tension que estan ubicados en la pared vesical envian estimulos al sistema nervioso central. Estos estimulos nerviosos siguen la via de los nervios pelvicos (vesicales) e hipogastricos. Los nervios pelvicos llegan a la medula atravez de la cola de caballo e ingresan en los niveles S2 –S4.de la medula espinal Los nervios hipogastricos llegan a la medula primero haciendo un recorrido ascendente extrarraquideo de la via simpatica y entran en la medula en los niveles dorso lumbares D9 – L2.hacen su recorrido medular ascendente por los cordones laterales y posteriores, luego hacen una parada o estacion en el area bulboprotuberancial desde esta area las aferencias siguen tres caminos principales. 1.- unos terminan en la corteza cerebral 2.- otros se conectan con el cerebelo y núcleos de la base del cerebro 3.- un tercer grupo desciende por la medula espinal y terminar en las neuronas motoras vesicales a nivel dorso lumbar y sacro o la via piramidal. MICCION VOLUNTARIA REFLEJA. La influencia de la corteza cerebral sobre la función miccional es a través del esfínter estriado de la uretra que tiene una contracción voluntaria que depende de la via piramidal y un tono que depende de las neuronas motoras sacras. La contracción voluntaria del esfínter estriado de la uretra es capaz de posponer una micción imperiosa o interrmpirla a voluntad |La miccion normal es iniciada y mantenida con una contracción normal del detrusor y con la relajación de toda la musculatura uretral y perineal. Las vias aferentes cortico mesencefalicas serian las responsables de la contracción voluntaria del detrusor no seria mas que una actividad de liberación de la actividad colinergica y es posible iniciar una miccion voluntaria sin pleno deseo miccional, y solo requiere una buena relajación uretra perineal y un minimo contenido vesical 50-100 cc. Durante la continencia.- Las eferencias nacidas del area ponto-mesencefalicas provocan la relajación del detrusor por accion del simpatico, La estimulacion adrenergica ejerce por un lado la relajación del detrusor por la liberación de substancias beta adrenergicas y por otro lado un bloqueo ganglionar colinergico La actividad adrenergica tiende al cierre de la uretra y del cuello vesical por accion de los receptores alfa adrenergicos a este nivel. De esta manera la actividad adrenergica facilita la continencia, bloqueando la actividad de la vejiga y cerrando la salida del tracto cervico uretral. Durante la miccion.- El proceso se revierte se interrumpe, la actividad de complacencia o contenedora del simpatico se pone en actividad el parasimpático vesicontrictora. Esta actividad de contracción se acompaña de relajación completa del cuello de la vejiga y la uretra y del esfínter liso y estriado de la uretra. El cuello vesical y la uretra no se abren por la contracción del detrusor, sino por una relajación activa al suprimirse la accion constrictora adrenergica. En resumen el principal fenómeno de la miccion es por accion del parasimpático se contrae el músculo detrusor de la vejiga y la relajación completa de la musculatura del cuello vesical, uretra y esfínter liso y estriado de la uretra El principal fenómeno de la continencia es por accion del simpatico se relaja el músculo detrusor de la vejiga y la contracción del cuello de la vejiga y el esfínter uretral externo TERMIMNOLOGIA URODINAMICA: El avance tecnologico ha permitido el mejor conocimiento de la funcion vesicouretral normal y patologico, Urodinamia vesicouretral.- Es el estudio de la funcion y disfuncion del tracto urinario inferior que involucran los aspectos morfologicos, fisiologicos, bioquimicos, hidrodinamicos tanto de almacenamiento como del transporte de la orina. Vejiga estable.- Es aquella que se contrae voluntariamente durante el llenado Vejiga inestable.- Se caracteriza por presentar contracción durante el llenado vesical y que no es posible dominarlo o inhibirla voluntariamente o tambien se la expresa como falta de control voluntario, las causas de la inestabilidad son varias, pueden ser idiopáticas, por obstrucción infravesical y neurológico. La vejiga inestable de causa neurologica se denomina vejiga hiperrefleja, y cuando no tienen ningun tipo de actividad contráctil del detrusor se llama detrusor acontractil Cistomanometria.-Es un estudio urologico que se realiza con suero fisiologico para poder identificar 5 fenomenos. 1.- capacidad cistometrica maxima 2.- capacidad cistometrica efectiva 3.- efecto vesical al esfuerzo o compresión vesical 4.- contracciones no inhibidas 5.- complacencia vesical. Sensibilidad vesical.- Durante la cistomanometria debe registrarse el volumen de liquido que determina el primer deseo miccional o dolor en la maxima distensión Una vejiga puede tener una sensibilidad normal o estar aumentada, disminuida o anulada o estar ausente el deseo miccional o solo sensación de distencion abdominal como ocurre en ciertas vejigas neurogenicas La contracción del detrusor puede mostrar normoactividad, hipoactividad o hiperactividad LA FLUJOMETRIA BASICA: La uroflujometria miccional es el test más simple y no invasivo que permite aunque no confirma una obstrucción. Es el registro de una miccion mediante un equipo apropiado que mide la relacion volumen y tiempo de una miccion. El flujo miccional es el resultado de la presion intravesical que actua sobre la resistencia uretral. El flujo puede estar modificado por la presion infravesical como por la resistencia del tracto de salida, por tal razon la flujometria no puede localizar el sitio de la obstrucción. En la flujometria se mide: 1.- tiempo de flujo: es el tiempo establecido en que el flujo se desarrolla 2.- tiempo maximo de flujo: es el tiempo en que el flujo alcanza valores maximos 3.- flujo maximo: es el valor maximo alcanzado en la curva de flujo 4.- volumen miccionado: es el volumen total emitido por la uretra 5.- flujo promedio: es la relacion obtenida entre el volumen emitido y el tiempo empleado. 6.- tiempo de miccion: es el tiempo total empleado desde el inicio hasta la terminacion de la miccion Fig. Alteraciones del chorro urinario y medición del flujo urinario VALORES ACEPTADOS EN FLUJOMETRIA Edad Años ml/seg Volumen minuto miccionado Varones Mujeres ml/seg _______________________________________________________________ _ 4–7 100 ml. 10 10 8 - 13 100 ml. 12 15 14 – 45 200 ml 24 18 46 – 65 200 ml 12 15 66 – 80 200 ml 9 10 _______________________________________________________________ __ FLUJO MICCIONAL BASICO.- Se basa en tres aspectos fundamentales: 1.-ver orinar al paciente miccionado volumen total 2.- medir el volumen orinado flujo medio = ---------------------------------- 3.- medir el tiempo empleado micción tiempo total de la Los valores por encima de 14 ml/seg. Son pacientes no obstructivos, y los valores por debajo de 14 ml/seg. Son sospechosos obstructivos TIPOS DE FLUJO MICCIONAL VEJIGA NEUROGENICA Es un transtorno urodinamico del tracto urinario inferior (vejiga, cuello vesical, uretra y esfínter liso y estriado de la uretra) Secundario a una alteración anatomica o funcional del sistema nervioso central o periférico Diferentes enfermedades neurológicas, pueden provocar alteraciones en el aparato urogenital, especialmente la función vesical El 70 % de las enfermedades del sistema nervioso, cursan con algun grado de disfuncion vesico uretral, esta disfunción se manifiesta clínicamente con variados cuadros de incontinencia, o de retención urinaria El 50 % de estos pacientes tienen alteraciones en la eliminación de orina en el aparato urinario superior por una uroestacia o dilatacion con o sin reflujo vesico ureteral. Cuando la obstrucción y el reflujo se asocian a una infeccion urinaria, deterioran la funcion renal La infeccion urinaria es una grave complicación en una vejiga neurogenica se complica frecuentemente con una pielonefritis y litiasis urinaria. Etiopatogenia.-Cualquier causa que provoque una alteración funcional u organica del sistema nervioso, es capaz de provocar alguna alteracion funcional del tracto urinario inferior, las principales causas que provocan una vejiga neurogenica son: trastornos congénitos y adquiridos (traumatismos) del sitema nervioso central. Las causas congenitas.- Son todas las anomalias congenitas del sistema nervioso (hidrocefalia, raquidistrofias, agenesia de sacro, mielomeningocele, espina bífida). Las causas adquiridas.- Son de tipo traumatico, quirurgico o medico,operaciones sobre el sistema nervioso central o periférico, cirugías pelvianas, partos distosicos, hernia de disco intervertebral, lesiones traumáticas de cráneo y columna vertebral, tumores raquídeos o cerebrales, poliomielitis, parkinson, tabes dorsal, diabetes Causas funcionales.- Las psicopatías, la demencia senil, son capaces de provocar alteraciones urodinamicas, se deben hacer un diagnostico diferencial cuidadoso por patologías No neurogenicas (organicas).- El carcinoma in situ vesical, cancer de vejiga infiltrante, cistitis cronica, obstrucciones organicas, vejiga hipersensible, etc. Suelen presentarse con polaquiuria, urgencia miccional, vejiga inestable y falla en la relajación o en cierre de la uretra, la vejiga y la uretra pueden ser influenciados por substancias hormonales, medicamentos que deben tomarse en cuenta en el diagnostico y tratamiento: Anticolinergicos, alfabloqueantes, miorrelajantes, etc. Clasificacion.- La clasificacion más aceptada de la vegija neurogenica es de acuerdo a la alteración urodinamica, por que toma en cuenta la condicion dinamica de la vejiga, tracto de salida.y la capacidad de la vejiga durante la continencia y micción CLASIFICACION NEUROANATOMICA: A) Lesiones que se ubican en el cerebro.- De coordinación vesicouretral, denominados lesiones cerebrales. Etiologia.- La arterioesclerosis cerebral, aneurismas cerebrales, parkinson, tumores cerebrales etc. Se caracterizan por presentar vejigas de tipo no inhibido: urgencia miccional, incontinencia de orina, es una vejiga hiperrreflexica En un cuadro de shock neurogenico agudo existe arreflexia del detrusor con retencion completa de orina e incontinencia por rebosamiento (ej, hemorragia cerebral aguda). B) Lesiones que se ubican por debajo del cerebro o medulares.- Son denominadas lesiones medulares de aparicion brusca o aguda o de forma cronica, como ocurre en las lesiones vasculares o en las esclerosis en placas.Las lesiones medulares pueden ser cervicales, dorsales, lumbares denominados suprasacrales o de neurona motora superior sacrales, infra sacrales o de neurona motora inferior Lesiones suprasacrales.-Generalmente cursan con vejigas hiper reflexicas y disinergia del detrusor o esfínter, son pacientes retencionistas e incontinentes con capacidad y complacencia vesical disminuida. Existe compromiso del aparato urinario superior, con estasia, reflujo e infeccion urinaria. Las lesiones sacrales.-Evolucionan con detrusor hiporreflexico o arreflexico la uretra es inactiva y el esfínter paralitico. Se presenta con retencion urinaria cronica e incontinencia por rebosamiento, la miccion es posible con compresión del hipogastrio Las lesiones ubicadas en la cola de caballo o ramas pelvianas de los nervios vesicales, generalmente cursan con vejigas arreflexicas con uretra y esfínter paralitico La lesión transversal de la medula provoca una paralisis vesical, y un transtorno de vaciamiento de causa neurológica. El entro de la miccion (SII - SIV), a la altura del cuerpo vertebral DXII, la fractura en esta zona, o por debajo de ella provoca paralisis vesical fláccida, por destrucción del centro de la micción del nervio pélvico, las lesiones por encima DII, provocan paralisis vesical espástica (contracción) por lesión de la neurona motora. El detrusor de la vejiga esta inervada por una rama del parasimpático, que nace en SII-SIV, llegando a la pared vasical a traves del nervio pélvico y el nervio pudendo, la inervación sesorial por los nervios simpático y parasimpático, por lo tanto la vejiga neurogenica es un síntoma de una enfermedad neurológica. Sintomas.- En la retención de orina de causa neurológica, existen transtornos de la sensibilidad, por esta razón, no presentan sintomas o molestias subjetivas, los pacientes refieren que no tienen ganas de orinar y que orinan con poca frecuencia, al ejercer presión manual sobre la vejiga, la micción se hace mas fácil. Diagnostico.- Según la anamnesis, exploración, y la existencia de una enfermedad de base neurológica, el diagnostico se hace mas sencillo, al no existir posibles causas de obstrucción vesical (adenoma de prostata, esclerosis de cuello vesical, estenosis uretral), se debe pensar en una causa neurológica. Al introducir una sonda vesical que normalmente causa molestias o dolor en la uretra, nos llama la atención la poca sensibilidad del paciente, al tacto rectal normal provoca una contractura del esfínter anal, en cambio en un trastorno neurológico el esfínter anal esta fláccido hipotónico. Para establecer el dianostico, es necesario realizar la exploración neurológica, determinar el residuo posmiccional, flujometria miccional y estudio urodinamico. Tratamiento.- El tratamiento de los trastornos neurológicos del vaciamiento vesical, se amplian continuamente, se siguen desarrollando y probando nuevos medicamentos en este campo Lesión por seccion de la medula.- El incremento de los accidentes de circulación, laborales, deportivos, tambien han incrementado las lesiones en la medula espinal, la expectativa de vida de los enfermos depende del tratamiento adecuado, de la paralisis vesical completa o incompleta. La pielonefritis, litiasis secundaria, infecciones urinarias y la uremia influyen sobre el desarrollo de la enfermedad y un posible fracaso renal. Lesión alta de la medula.- La seccion total o parcial de la medula espinal por encima de región sacra (encima de la columna lumbar), se produce una vejiga refleja autonómica (paralisis vesical completa espástica) y ausencia del control cerebral, cuyas características son: disminución de la capacidad vesical, aumento de la presión intravesical y la contracción involuntaria de la musculatura vesical. Lesión baja de la medula.- La lesión de la medula sacra, o las raíces nerviosas motoras o sensitivas de la cola de caballo, afecta al arco reflejo de la vejiga. Traumatismos, tumores, tabes dorsal, malformaciones congénitas (meningomielocele), son la causas mas frecuentes del trastorno de vaciamiento vesical, alguna lesión quirúrgica de los nervios pélvicos,provocan paralisis fláccida del detrusor y suelo pelviano, la vejiga se caracteriza por su gran capacidad de almacenamiento, baja presión intravesical, ausencia de las contracciones involuntarias del detrusor. Tratamiento.- En los casos de paralisis del suelo pelviano, el mejor tratamiento para alcanzar una mejoría, tomar medidas que consigan su relajación, con bloqueantes alfa adrenérgicos Mielomeningocele.- los niños que presentan esta patología y operados exitosamente presentan trastornos de vaciamiento vesical El tratamiento medico con bloqueantes alfa adrenérgicos para los trastornos de vaciamiento vesical con resistencia al flujo de salida vesical aumentada, en relación con la función del detrusor. MANEJO Y CLASIFICACION CLINICO URODINAMICO Actualmente se trata de lograr que una vejiga sea de buena capacidad y de buena complacencia y el paciente se pueda mantener seco y continente. Este hecho se basa en el concepto de cateterismo limpio e intermitente impuesto por LAPIDES quien demostro su innocuidad, este tipo de cateterismo limpio y e intermitente, ha logrado suplir a la maniobra de Crede y de percusión hipogástrica. Actualmente el tratamiento busca mantener la continencia a bajas presiones con evacuación vesical en base a cateterismo intermitente y limpio. Este nuevo enfoque terapeutico ha sido la base de una nueva clasificacion de las vejigas neurogenicas en cuatro tipos fundamentales: de acuerdo a la complacencia, capacidad vesical alta o baja y la resistencia del tracto de salida Tipo I =Vejigas de buena capacidad y complacencia, con reflexia normal o disminuida Sub tipo Ia = con tracto de salida incompetente Sub tipo Ib = con tracto de salida obstructivo El subtipo Ia tiene resistencia uretral disminuida y se caracteriza por tener incontinencia urinaria y ser retencionista, se maneja bien con cateterismo intermitente. La sensibilidad puede estar ausente o concervada. Si la resistencia uretral es muy baja y la incontinencia es completa esta indicada la colposuspencion en la mujer. El subtipo Ib se caracteriza por presentar una vejiga de complacencia y capacidad normal o aumentada, el tracto de salida es obstructivo y la incontinencia ocurre en un regimen de altas presiones (mas de 50 cm. de agua) existe una estasia con o sin reflujo estos pacientes se manejan bien con cateterismo intermitente. Tipo II – La vejiga de capacidad normal o disminuida y de complacencia disminuida, pueden ser vejigas hiperreflexicas, normorreflexicas, o arreflexicas. El subtipo IIa tiene tracto de salida con resistencia disminuida y se caracteriza por la incontinencia de orina con o sin residuo. La resistencia uretral es baja no existe uroestasia, el reflujo puede manifestarse por aumento de la resistencia uretral La vejiga que tiene hiperreflexia puede mejorar con tratamiento anticolinergico ej, atropina, clorhidrato de oxibutinina, ditropan, etc.la respuesta suelen ser pobres y deben ser empleadas tecnicas de ampliación y reemplazo vesica El subtipo IIb las vejigas neurogenas de capacidad normal o disminuida complacencia disminuida hiperreflexicas o arreflexicas,la resistencia uretral aumentada (obstructivo), los pacientes que cursan con incontinencia por hiperreflexia o falta de distensibilidad vesical puede cursar con ureterouronefrosis, reflujo y residuo,son incontinentes y retencionistas graves.
