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CORREGDO

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República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud.
Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social
Departamento de Salud Mental
Escuela de Medicina
Práctica Médica
CASO CLINÍCO 1.
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Bachilleres:
Mendoza Amanda C.I 27.372.639
Mendoza José Manuel C.I 25.954.845
Mendoza Leonelvis C.I 28.529.274
Mercado Nelmis C.I 26.579.750.
MEDICINA 2do año.
Dra. Delvalle Gil.
ANAMNESIS
DATOS PERSONALES:
NOMBRE: Juan Andrés.
APELLIDO: López Fonseca.
SEXO: Masculino.
CI: V-9.950.870
NACIONALIDAD: Venezolano.
EDAD: 49 años.
FECHA DE NACIMIENTO: 01/01/1969.
LUGAR DE NACIMIENTO: Tinaquillo- Estado Cojedes.
ESTADO CIVIL: Casado.
OCUPACIÓN/OFICIO: Contador.
RELIGIÓN: Católico.
DIRECCIÓN: Av. transversal de Paraparal, conjunto residencia tejados de San Isidro
town house, torre18, apto 18-11, Puerto Cabello-Carabobo.
TELÉFONO: 0426-3588721.
CONTACTO: Rosa María Pérez Aguilar.
PARENTESCO: Esposa.
TELÉFONO: 0426-3588721.
MOTIVO DE CONSULTA
Debilidad en extremidades izquierdas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 49 años de edad, natural de Tinaquillo- Estado
Cojedes, Procedente de Puerto Cabello-Carabobo, con antecedente patológico relevante
de hipertensión arterial desde hace 7 años, mal controlado con olmesartán 20mg/día
desde hace 6 meses, quien refiere inicio de su enfermedad actual el día 24/01/18 en
horas de la noche (8;00pm), cuando presenta cefalea de instauración súbita en
hemicráneo derecho en (región parietal), de intensidad severa (8/10) según escala
subjetiva del dolor, de carácter pulsátil, no irradiado, sin atenuantes ni agravantes,
concomitantemente un episodio de emesis (vómito) precedido de náuseas, de color
transparente, acuoso, de olor penetrante y ácido, con contenido alimentario, fotofobia y
dificultad para conciliar el sueño, 30 minutos posterior a la aparición del dolor el
paciente se automedica acetaminofén de 650gr, se acuesta e intenta conciliar el sueño
pero no lo consigue, 20 minutos después el dolor progresa en intensidad,
considerándose severo (10/10) según escala subjetiva del dolor, concomitantemente
paresia en extremidades superior e inferior izquierda y afasia, razón por la cual sus
familiares lo trasladan al Hospital Naval Francisco Isnardi de Puerto Cabello, pero por
escasez de insumos médicos es referido al HUAL a las (10:00pm), donde es evaluado a
las (11:15pm) y se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS:
Varicela: diagnosticada a los 17 años.
Dengue: diagnosticado a los 20 años de edad.
ENFERMEDADES CRÓNICAS:
Hipertensión Arterial: Diagnosticado a los 42 años de edad, mal controlado con
Olmesartán de 20mg/día, fecha del último consumo, hace 6 meses, debido a escasez del
medicamento.
ALERGIAS: Alérgico al maní. No refiere fecha de última crisis.
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: No refiere.
CIRUGÍAS: No refiere.
TRAUMATISMOS: Fractura de tibia derecha a los 16 años de edad, debido a un hecho
de tránsito.
TRANSFUSION DE HEMATOCOMPONENTES: No refiere.
ANTECEDENTES FAMILIARES
ABUELOS PATERNOS: Fallecidos en hecho de tránsito.
ABUELA MATERNA: Fallecida por infección en las vías respiratorias a los 72 años de
edad.
ABUELO MATERNO: Fallecido a los 67 años de edad, no recuerda la causa.
PADRE: Fallecido, no recuerda la edad ni la causa.
MADRE: Fallecida a los 50 años de edad debido a infarto agudo de miocardio (IAM).
HERMANOS(A): 5 hermanos(a) tres hermanos de 56, 60 y 45 años de edad y dos
hermanas de 65 y 43 años de edad aparentemente sanos.
HIJOS(A): 5 hijos(a) 4 hijas de 26, 24. 20 y 17 años de edad y un hijo de 19 años
aparentemente sanos.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Paciente refiere que habita en una zona urbana, vive en una casa con paredes de
bloques, piso de cerámica y techo de tejas, tiene 2 cuartos, 1 baños y 2 camas (1 cama
por cuarto). Vive con 2 personas (esposa y una hija). El paciente refiere que duerme en
una misma cama matrimonial con su esposa. Su casa cuenta con todos los servicios
básicos. Afirma presencia de vectores (zancudos y cucarachas).
HÁBITOS PSICO-BIOLÓGICOS
ALIMENTACION: Realiza 3 comidas al día a predominio de grasas, refiere que las
comidas son en horario regular, consumo escaso de frutas y verduras, no realiza
meriendas. Toma 5 vasos de agua al día y 1 taza de café.
ALCOHOL: Refiere consumo de bebidas alcohólicas (tipo cerveza), todos los fines de
semana desde los 25 años. Refiere consumo de 4 vasos (200ml por vaso) por ocasión,
no llega a la embriaguez.
TABACO: Refiere consumo de cigarrillos desde los 29 años, Consume 3 cigarros al día.
IPA= 3puntos (Riesgo leve para el desarrollo del EPOC o cáncer de pulmón).
SUEÑO: Refiere 6 horas de sueño nocturno, reparador. Toma una siesta de 1 hora al día,
no ingiere inductores del sueño.
DROGAS: Niega su consumo.
SEXUALIDAD: Sexarca a los 16 años. Es heterosexual, ha tenido 5 parejas sexuales y
es activo actualmente. Tiene una pareja estable que actualmente es su esposa. Nunca ha
utilizado métodos de protección, pero refiere que todas sus parejas han tomado
anticonceptivos orales.
ACTIVIDAD FISICA: Sedentario.
OCUPACION: Contador.
EXPOSICION A BIOMASA: Niega exposición.
EXAMEN FUNCIONAL
PIEL: No refiere prurito, cianosis, ictericia.
CABEZA: Inherente a la enfermedad actual.
OJOS: Refiere uso de anteojos desde los 18 años de edad, debido a miopía y
astigmatismo, desde el momento del diagnóstico el paciente ha cambiado de formulada
10 veces, última actualización fue en el año 2017.
OÍDOS: No refiere otalgia, otitis, otorrea.
NARIZ: No refiere rinorrea, anosmia, cacosmia.
BOCA: Edéntula parcial (3 piezas dentales faltantes).Utiliza prótesis dental desde los 35
años.
RESPIRATORIO: No refiere apnea, disnea.
OSTEOMUSCULAR: No Refiere artritis, artrosis.
CARDIOVASCULAR: No refiere palpitaciones.
GASTROINTESTINAL: El paciente refiere que su hábito evacuatorio es de 1 vez al
día, de consistencia pastosa color marrón oscuro, olor sui-generis, no refiere presencia
de sangre o moco en heces.
GENITOURINARIO: Refiere 5 micciones al día (1400cc). 2 micciones nocturnas
(300cc), color de orina amarillo claro y olor de la orina sui generis. Sin presencia de
sangre en la micción, ni tenesmo vesical. El paciente niega disuria, espuma o presencia
de turbiedades en la micción.
NERVIOSO Y MENTAL: No refiere convulsiones, apraxia, parálisis.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV)
Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del
cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral". Si el flujo sanguíneo
se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y oxígeno.
Las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente. Hay dos tipos
principales de accidente cerebrovascular: Accidente cerebrovascular isquémico,
accidente cerebrovascular hemorrágico. Unos de los signos y síntomas que comúnmente
se presentan en una ECV, lo presentaba también el paciente como la cefalea intensa en
la zona parietal derecha de la cabeza, dificultad para hablar (afasia), debilidad en las
extremidades izquierdas (paresia). También presentó vómito (emesis) y sensibilidad a
la luz (fotofobia), todo esto debido a la Hipertensión Arterial no regulada.
Accidente isquémico transitorio (AIT) (ECV).
Un ataque isquémico transitorio es un derrame que dura apenas unos minutos.
Esto ocurre cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se detiene
brevemente. Los síntomas de este ataque se parecen a los síntomas de una enfermedad
cerebrovascular o un derrame, pero su duración es menor. Nuestro paciente es
diagnosticado con Hipertensión Arterial hace 7 años y desde hace 6 meses suspendió su
tratamiento por no conseguirlo, cabe destacar que nuestro paciente tenía una
alimentación alta en grasas y no nutritiva. También presentaba síntomas como
entumecimiento o debilidad especialmente en un lado del cuerpo (paresia), Confusión o
dificultades para hablar o entender (afasia), pérdida del equilibrio o la coordinación de
los movimiento y una cefalea intensa en el hemicraneo derecho en la zona parietal, sin
causa conocida. Síntomas comunes de un Accidente Isquémico Transitorio.
Exámenes Paraclínicos:
*Imágenes por ultrasonido de la arteria carótida
*RMN de cabeza: Resonancia Magnética.
*RMN funcional (RMNf): Cerebro
*Ultrasonido vascular
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1) Accidente cerebrovascular hemorrágico (ACH) (ECV):
Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo de
una parte del cerebro se debilita y se rompe. Esto provoca que la sangre se escape hacia
el cerebro. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos también pueden ocurrir
cuando alguien está tomando anticoagulantes. La presión arterial muy alta puede hacer
que los vasos sanguíneos se revienten, ocasionando un accidente cerebrovascular
hemorrágico. Un accidente cerebrovascular isquémico puede presentar sangrado y
convertirse en un accidente cerebrovascular hemorrágico.
Exámenes Paraclínicos:
*Tomografía computarizada del cerebro para determinar si hay algún sangrado.
*Resonancia magnética del cerebro para determinar la ubicación del accidente
cerebrovascular.
*Angiografía de la cabeza para buscar un vaso sanguíneo que está bloqueado o
sangrando.
*Dúplex carotideo (ultrasonido) para ver si se han estrechado las arterias carótidas del
cuello.
*Ecocardiografía para ver si el accidente cerebrovascular pudo haber sido causado por
un coágulo sanguíneo proveniente del corazón.
*Angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por tomografía
computarizada para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro.
2) Infarto Agudo de Miocardio (IAM):
Un Infarto Agudo de Miocardio significa la obstrucción de la irrigación al
músculo del corazón (miocardio), los síntomas que también suelen encontrarse en este
diagnóstico y que los presento el paciente, son el debilidad en las extremidades
(paresia), náuseas o vómitos y cefalea. Un dato importante es que la Madre murió por
IAM y existe una mayor predisposición a padecer un infarto, si algún familiar de
primer grado lo presenta.
Exámenes Paraclínicos:
*Electrocardiograma (ECG) para buscar daño al corazón. En la mayoría de los casos,
ciertos cambios en el electrocardiograma indican que está teniendo un ataque cardíaco.
En ocasiones estos cambios no están presentes, a pesar de que otras pruebas indican que
ha tenido un ataque cardíaco. Esto se puede llamar infarto de miocardio sin elevación
del segmento ST (IMSEST).
*Un examen de sangre puede mostrar si tiene daño al tejido del corazón. Este es un
examen que puede confirmar que está experimentando un ataque cardíaco.
Probablemente le realizarán estas pruebas 3 veces a lo largo de las primeras 6 a 12
horas.
*Se puede hacer una angiografía coronaria enseguida o cuando esté más estable. Este
examen utiliza un tinte especial y radiografías para ver la forma en que la sangre fluye a
través del corazón.
3) Cardiopatía Isquémica:
La cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria, es también un diagnostico
probable de nuestro paciente, debido a que esta se produce cuando las arterias que
suministran sangre al músculo del corazón se obstruyen, de manera parcial o completa,
por lo que no le llega el flujo sanguíneo. La prevalencia de cardiopatía
isquémica aumenta con la edad y es superior en los hombres que en las mujeres, incluso
en edades avanzadas.
Exámenes Paraclínicos:
*Electrocardiograma: En la mayoría de los casos de angina, el electrocardiograma
solamente está alterado si se hace durante el dolor. En cambio, en el infarto es muy
probable que existan alteraciones en el electrocardiograma, de mayor o menor
magnitud.
*Análisis de sangre: Las troponinas son proteínas presentes dentro de las células del
corazón. Cuando las células mueren (necrosis) sus paredes se rompen y estas proteínas
salen al torrente sanguíneo. De esta forma, en el infarto, se pueden detectar en la sangre
la presencia de troponinas mediante un sencillo y rápido análisis.
4) Enfermedad de las Arterias Coronarias (EAC):
La EAC ocurre cuando las arterias que suministran la sangre al músculo
cardíaco se endurecen y se estrechan. Esto se debe a la acumulación de colesterol y
otros materiales llamados placa en la capa interna de las paredes de la arteria. Esta
acumulación se llama arterioesclerosis. A medida que esta avanza, fluye menos sangre a
través de las arterias. Como consecuencia, el músculo cardíaco no puede recibir la
sangre o el oxígeno que necesita. Eso puede conducir a dolor en el pecho (angina) o a
un infarto. La mayoría de los infartos ocurren cuando un coágulo súbitamente
interrumpe el suministro de sangre al corazón, causando un daño cardíaco permanente.
Con el tiempo, la EAC también puede debilitar el músculo cardíaco y contribuir a la
presencia de insuficiencia cardiaca y arritmias. Insuficiencia cardiaca significa que el
corazón no puede bombear la sangre adecuadamente al resto del cuerpo. Las arritmias
son cambios en el ritmo normal del corazón.
Exámenes Paraclínicos:
*Angiografía por resonancia magnética.
*Cateterismo izquierdo del corazón.
*Examen de VLDL.
*Prueba de esfuerzo nuclear..
*Pruebas para la salud del corazón
*TAC cardíaca para la cuantificación del calcio coronario.
*Tomografía por emisión de positrones (TEP) del corazón.
*Ultrasonido intravascular.
5) Déficit Neurológico:
Un déficit neurológico es una anomalía funcional de un área del cuerpo. Esta
alteración funcional se debe a una disminución del funcionamiento del cerebro, la
médula espinal, los músculos o los nervios. Síntomas comunes de un Déficit
Neurológico son los reflejos anormales, Incapacidad para hablar, disminución de la
sensibilidad, pérdida del equilibrio, problemas con la actividad mental, como pérdida de
la memoria, cambios visuales, problemas para caminar, debilidad en los brazos y
piernas.
Exámenes Paraclínicos:
*Las imágenes ultrasónicas, también llamadas ultrasonido o sonografía, usan ondas
sonoras
de
alta
frecuencia
para
obtener
imágenes
dentro
del
cuerpo. La neurosonografía (ultrasonido del cerebro y la columna espinal) analiza el
flujo sanguíneo cerebral y puede diagnosticar accidentes cerebrovasculares, tumores
cerebrales, hidrocefalia (acumulación de líquido cefalorraquídeo en el cerebro), y
problemas vasculares.
*La termografía usa dispositivos infrarrojos de detención para medir pequeños cambios
de temperatura entre dos lados del cuerpo o dentro de un órgano específico. También
conocida como imagen térmica infrarroja digital, la termografía puede usarse para
detectar enfermedades vasculares de la cabeza o el cuello, lesiones del tejido blando,
diversos trastornos neuromusculoesqueléticos, y la presencia o ausencia de compresión
de las raíces nerviosas.
*Las imágenes por resonancia magnética (IRM) usan radioondas generadas
por computadora y un campo magnético poderoso para producir imágenes detalladas de
estructuras del cuerpo como tejidos, órganos, huesos y nervios. Los usos neurológicos
comprenden el diagnóstico de tumores cerebrales y de la médula espinal, enfermedades
oculares, inflamación, infección, e irregularidades vasculares que pueden llevar al
accidente cerebrovascular.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO
.
1) Pensamientos sobre el Caso Clínico:
La hipertensión arterial es una enfermedad crónica, que tiene múltiples causas, se
caracteriza por una elevación persistente de las cifras de presión arterial, entendiendo
que la presión arterial es la fuerza de la sangre que circula por las paredes de las arterias
y que es el resultado de la función de bomba del corazón, del volumen de la cantidad de
sangre (volemia), de la fuerza de las arterias que se resisten (Tensión Arterial). Este caso
nos lleva a pensar muchas cosas que están relacionadas no solo con la irresponsabilidad
de la salud individual que debe tomar el paciente si no también factores externos que se
salen de las manos del enfermo, como la falta de medicamentos debido al
abastecimiento en la que se encuentra el país. La importancia de esta enfermedad radica
en su control, si tenemos un buen control, se tiene un paciente hipertenso controlado, lo
cual genera una mejor expectativa de vida. Nuestro paciente no presenta una
Hipertensión Arterial controlada, cuya última dosis fue desde hace 6 meses por lo cual
puede traer consigo altos riesgos. Cabe destacar que la salud individual del paciente es
de vital importancia, el paciente tenía una mala dieta alta en grasas, también refiere
ausencia de consumo de verduras y frutas en sus comidas, lo cual contribuyó a su
deteriorado estado de salud. Otro factor importante fue la vida sedentaria y el consumo
de alcohol y tabaco, las personas que fuman también forman parte de ese 32% de
pacientes con hipertensión arterial.
2) Pronostico y evolución del caso:
El pronóstico de este caso va depender de su grado de control y afectación del
tejido. Si se tienen hábitos de vida saludables (alimentación baja en sal, realización de
ejercicio unos 30 minutos al día, dejar de fuma, no tener sobrepeso, tomarse la
medicación) para conseguir disminuir las cifras de tensión arterial por debajo de 140/90
mmHg, el pronóstico es bueno porque se reduce el riesgo de padecer complicaciones
cardiovasculares y conlleva a una evolución favorable ya que estaríamos hablando de
una mejoría en el estado de salud o una hipertensión arterial controlada. Si por el
contrario el paciente sigue con la vida “descontrolada”, refiriéndonos a mala
alimentación, consumo de alcohol, vida sedentaria, etc. Se estaría hablando del
descontrol total de patología y por lo que no evolucionaría y el pronóstico sería grave.
La presión arterial alta no controlada puede generar una mala calidad de vida,
discapacidad, un ataque cardíaco o una enfermedad cerebrovascular fatal.
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