Alteraciones de la red neuronal a través de los trastornos alimentarios: una revisión narrativa de los estudios de resonancia magnética funcional Trevor Steward , a, b José M. Menchón , a, d Susana Jiménez-Murcia , a, b, c Carles SorianoMas , a, d, e, * y Fernando Fernández-Aranda a, b, c, * Información del autor Notas del artículo Información de copyright y licencia Descargo de responsabilidad Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC. Datos asociados Materiales complementarios Abstracto Ir: 1. INTRODUCCIÓN Las técnicas de imagen cerebral han permitido a los investigadores replantear nuestra comprensión de la fisiopatología de los trastornos alimentarios (DE) [ 1 , 2 ]. La mayoría de los estudios de neuroimagen hasta ahora se han concentrado en la anorexia nerviosa (AN), un trastorno psiquiátrico caracterizado por la restricción de la ingesta de alimentos, un miedo extremo a aumentar de peso, un peso corporal significativamente bajo y trastornos en la percepción de la figura corporal [ 3]. , 4] En un grado considerablemente menor, también se han llevado a cabo estudios de neuroimagen en pacientes con bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracón (BED). Los atracones se definen por el consumo excesivo de alimentos en un período de tiempo relativamente corto y los sentimientos de pérdida de control que los acompañan. Además de los episodios de atracones, los pacientes con BN también presentan purga compensatoria: cualquier comportamiento utilizado para compensar el aumento de peso, como el vómito autoinducido o el uso de laxantes o diuréticos [ 5 , 6 ]. La resonancia magnética funcional (fMRI) es una técnica de neuroimagen inferencial utilizada para evaluar la actividad cerebral asociada con cambios temporales en el flujo sanguíneo cerebral regional. Gracias a su bajo nivel de invasividad, la disponibilidad generalizada de máquinas de resonancia magnética y su alto nivel de resolución espacial, fMRI se ha convertido en el enfoque estándar para evaluar la función neuronal en individuos actualmente enfermos y sanos. La fMRI se puede realizar junto con paradigmas diseñados para identificar regiones del cerebro asociadas con la fisiopatología de la DE ( por ejemplo, la toma de decisiones relacionadas con los alimentos o la percepción de la imagen corporal) y para dilucidar sus mecanismos neurales [ 7] Los paradigmas más comunes de fMRI para determinar los cambios en la respuesta neural utilizan diseños relacionados con bloques o diseños relacionados con eventos. En los diseños relacionados con bloques, se presentan diferentes condiciones y se alternan para contrastar las diferencias en las activaciones neuronales entre las condiciones. Por el contrario, los diseños relacionados con eventos no se presentan en una secuencia establecida y son aleatorizados, con tiempos variables entre estímulos. Esta técnica permite el modelado de cambios en la señal de fMRI en respuesta a eventos neuronales asociados con ensayos conductuales [ 8 ]. La resonancia magnética funcional también se puede utilizar para investigar la actividad cerebral sincrónica para determinar la conectividad funcional entre las regiones del cerebro [ 9 ]. La conectividad funcional se mide durante la ejecución de una tarea o mediante un enfoque de fMRI sin estímulo, definido como fMRI en estado de reposo [ 10 ]. Los estudios de conectividad funcional han llevado a la identificación de redes cerebrales distintas a gran escala que se entiende que conducen el comportamiento [ 11 ]. En esta revisión narrativa, buscaremos proporcionar una visión general de los estudios de resonancia magnética funcional en pacientes con DE publicados en los últimos cinco años. A diferencia de la recopilación de hallazgos recientes de estudios de neuroimagen en esta población, aquí intentaremos delinear alteraciones compartidas en redes neuronales a través de trastornos, con especial énfasis en los estudios de resonancia magnética nuclear que examinan el procesamiento de recompensas, el control cognitivo y las redes de autocontrol en la actualidad. pacientes con disfunción eréctil Esta revisión también cubrirá un número finito de estudios notables centrados en la actividad neuronal en pacientes con DE recuperados. Tales estudios son útiles porque controlan los efectos obscuros de la desnutrición y ayudan a desenredar las características de "estado" y "rasgo" de un trastorno dado [ 12] Esperamos que un enfoque dimensional pueda resultar valioso para identificar objetivos neurobiológicos que subyacen en la sintomatología de la DE. Debido a limitaciones de espacio, no todos los estudios de resonancia magnética funcional que incluyan pacientes con DE pueden incluirse en esta revisión; en cambio, nuestro objetivo es evaluar una selección limitada de estudios recientes que destacan las alteraciones neuronales comunes en los DE. Además, el artículo se centrará únicamente en pacientes con AN, BN o BED, ya que los estudios de fMRI de pacientes con otros trastornos específicos de alimentación o alimentación (OSFED) son escasos. Del mismo modo, los estudios que examinen exclusivamente a pacientes con obesidad y / o exceso de peso se pasarán por alto ya que están más allá del alcance de esta revisión. Por último, esta revisión concluirá destacando posibles direcciones futuras para la investigación de neuroimagen ED. Ir: 2. REDES DE PROCESAMIENTO DE RECOMPENSAS Para decidir si las personas se acercan o evitan los estímulos alimentarios gratificantes, el sistema de recompensa cerebral debe integrar las señales metabólicas de hambre y saciedad con el procesamiento de orden superior del gusto y los factores de motivación cognitiva [ 13 ]. El papel de la dopamina en tales procesos "deficientes" está bien establecido, y múltiples estudios han demostrado que el cuerpo estriado, las regiones corticales, incluida la corteza frontal orbitaria (OFC) y la amígdala, están involucradas en la adquisición de ambos elementos primarios ( p . Ej. .comidas sabrosas) y recompensas secundarias ( p . ej . dinero) [ 14 , 15] Por otro lado, el "gusto", o la experiencia hedónica generada por estímulos gratificantes, se asocia con una mayor actividad del sistema opioide. En el caso de los estímulos alimentarios, estos sistemas están modulados por la corteza del sabor primario en la ínsula, que sirve como un guardián entre los ganglios basales dopaminérgicos y las regiones de control prefrontal de arriba hacia abajo [ 16 ]. Los investigadores han planteado la posibilidad de que las alteraciones intrínsecas del procesamiento de recompensas puedan ser una posible explicación mecanicista de los extremos de la ingesta de alimentos observados en los DE [ 17 ]. Se puede encontrar una tabla que resume los estudios de procesamiento de recompensas fMRI mencionados en esta sección en la Tabla de información complementaria 1 . 2.1. Procesamiento de recompensa en la anorexia nerviosa 2.1.1. Respuesta a la recompensa Se ha descubierto que la restricción alimentaria típica de la AN sensibiliza los circuitos de recompensa y se han propuesto varios modelos centrados en la recompensa de la fisiopatología de la AN [ 18 - 20 ]. Estos modelos se superponen para respaldar que la AN se mantenga mediante un comportamiento aprendido basado en recompensas en el que los sistemas centrales de recompensa se ven alterados por cogniciones anormales relacionadas con la alimentación y el peso. Además, las señales que son compatibles con este modo de pensamiento aberrante se vuelven gratificantes para el individuo y, por lo tanto, promueven comportamientos anoréxicos. Últimamente, más estudios de fMRI se han centrado en probar hipótesis basadas en neurotransmisores, y se entiende que las neuronas dopaminérgicas del cerebro medio median el aprendizaje de recompensa [ 21 ]. Los paradigmas de error de predicción de fMRI que usan un modelo computacional para el recibo y la omisión de recompensas han sido especialmente útiles para arrojar luz sobre las alteraciones en la capacidad de respuesta neural de la dopamina en la AN [ 22 ]. Numerosos estudios en pacientes con AN han encontrado que la respuesta al error de predicción aumenta en el cuerpo estriado dorsal, utilizando tanto el gusto [ 23 ] como los estímulos monetarios [ 24 ]. DeGuzman et al.., incluso descubrieron que una mayor respuesta de error de predicción caudada se asoció con una menor recuperación de peso durante el tratamiento, lo que sugiere que la actividad neuronal de error de predicción elevada podría ser un marcador neurobiológico de AN [ 24 ]. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los paradigmas antes mencionados no requieren ninguna respuesta conductual por parte de los participantes y que la relevancia clínica del error de predicción en los DE sigue siendo especulativa. En esta misma línea, otros investigadores han encontrado que los participantes de AN exhibieron una respuesta exagerada a las pérdidas en comparación con los triunfos durante una tarea de recompensa monetaria tanto en regiones ejecutivas como en regiones estriatales [ 25] Estos hallazgos implican que las respuestas alteradas en los circuitos responsables de codificar el contenido afectivo de los estímulos podrían ser en parte responsables del sesgo negativo exagerado observado en la AN. Murao et al ., También observaron activaciones aumentadas en la ínsula posterior derecha y el cíngulo durante la anticipación de pérdidas ( es decir, castigo) en pacientes con AN con subtipos de atracones / purgas en comparación con pacientes con subtipo restrictivo y controles sanos [ 26 ]. Esta hipersensibilidad al castigo se ha demostrado aún más en el contexto del comportamiento social, con un estudio que identifica la activación del estriado ventral durante el rechazo en una tarea de juicio social que se correlaciona positivamente con las puntuaciones de gravedad de la AN [ 27] Dado que las estrategias de modificación del sesgo atencional se han utilizado en el tratamiento de la AN y otros trastornos psiquiátricos [ 28 , 29 ], podría ser particularmente beneficioso desarrollar intervenciones destinadas a rectificar los sesgos de respuesta disfuncionales relacionados con la recompensa a los estímulos negativos. 2.1.2. Formación de hábito Nueva evidencia respalda que los circuitos neuronales comprometidos por individuos con AN durante la elección de alimentos difieren significativamente de los controles sanos, y que estos circuitos están asociados con la formación de hábitos [ 30 ]. En un estudio elegantemente diseñado por Foerde et al ., Se les pidió a los participantes con AN que hicieran una serie de elecciones entre los alimentos autocalificados "Neutrales" y otros alimentos durante la exploración por resonancia magnética funcional [ 31 ]. En el grupo AN, las elecciones de alimentos menos calóricos se asociaron fuertemente con la actividad del cuerpo estriado dorsal, un patrón que no se encontró en el grupo control. Los estudios anatómicos y de interferencia sostienen que el estriado lateral dorsal es crítico para el control de la acción habitual y los comportamientos automáticos aprendidos [ 32], lo que sugiere que los comportamientos de ingesta de alimentos persistentes y desadaptativos observados en la AN están respaldados por redes frontoestriatales cruciales para formar hábitos [ 18 ]. Además, los autores encontraron que el consumo real de alimentos de los pacientes con AN en una comida al día siguiente de la exploración por resonancia magnética funcional también se asoció de manera sólida con la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC) y la conectividad del estriado dorsal. Al observar que las personas con AN participan en circuitos neuronales asociados con la formación de hábitos durante la elección de alimentos en mayor medida que los controles sanos, se puede postular que las prácticas dietéticas profundamente arraigadas y estereotipadas de AN están mediadas en última instancia por estos circuitos neuronales. 2.1.3. Procesamiento de sabor El gusto es otro impulsor conocido de la ingesta de alimentos y, por lo tanto, podría estar implicado en la fisiopatología de la alimentación restringida en la AN [ 33 ]. Se ha demostrado que la ínsula responde a los estímulos gustativos y desempeña un papel central en la transmisión de información relevante a las vías de recompensa del estriado ventral y de la OFC [ 34 ]. Un estudio reciente de Frank et al ., Utilizando el análisis de patrón Bayesiano Multivariante, encontró que la AN estaba asociada con una precisión reducida en la clasificación del patrón de sabor en la ínsula al contrastar sacarosa calórica contra una solución de control durante un paradigma de discriminación del sabor neural [ 35 ]. Como la discriminación normal de sabor / olor se altera en los pacientes AN [ 36], es factible que las interrupciones en los aferentes de la ínsula a los centros de recompensa de los ganglios basales y al procesamiento del gusto de orden superior influyan en su deseo de comer [ 33 ]. Además, la hipótesis de que el consumo insuficiente de alimentos densos en energía en la AN se debe en parte a la sobreactivación de las regiones de control de arriba hacia abajo cuando se ven alimentos densos en energía ha sido corroborado por un estudio reciente que muestra un patrón diferencial de activación en el polo frontal lateral [ 37 ]. En este estudio, los pacientes con AN mostraron un aumento de las activaciones en los centros de control de atención supervisora después de la presentación de estímulos altos en calorías y una disminución de las activaciones durante la presentación de imágenes de alimentos bajos en calorías, lo contrario de lo que ocurrió en los participantes de control. Asimismo, Monteleone et al.., identificó una respuesta cerebral paradójica similar a los estímulos básicos de sabor dulce sobre los estímulos de sabor amargo en varias áreas de la ruta de recompensa del sabor en sujetos con AN, con el patrón opuesto de activación que aparece en sujetos sanos [ 38 ]. Este hallazgo sugiere que los estímulos gustativos agradables son intrínsecamente más sobresalientes para las personas con AN, ya que los sabores dulces se atribuyen a los alimentos con un mayor contenido calórico y, por lo tanto, se perciben como más aversivos que los estímulos gustativos amargos. Además, un estudio reciente que examinó el procesamiento del sabor a sacarosa descubrió que el hipotálamo impulsaba la actividad estriatal ventral en sujetos sanos, pero, tanto en AN como en BN, la conectividad efectiva de los pacientes se dirigía desde el cingulado anterior a través del cuerpo estriado ventral hacia el hipotálamo [ 39] Tales hallazgos respaldan aún más la noción de que el control cognitivo-emocional de arriba hacia abajo afecta el procesamiento de recompensas de alimentos, posiblemente al anular las entradas hipotalámicas al cuerpo estriado ventral. 2.2. Procesamiento de recompensas en la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón 2.2.1. ¿Comida adictiva? A diferencia de la AN, el comportamiento de comer en exceso observado en pacientes con BN y BED tiene la hipótesis de ser impulsado por un sistema de recompensa inestable que anula los sistemas de regulación homeostática y cognitiva [ 17 , 40 ]. La investigación en animales, por ejemplo, ha demostrado que los atracones de azúcar están asociados con la sensibilización de los sistemas de recompensa relacionados con la dopamina [ 41 ]. Un estudio que utilizó el modelo de diferencia temporal para examinar el aprendizaje relacionado con la dopamina identificó respuestas cerebrales reducidas en pacientes con BN al aprender asociaciones entre estímulos visuales arbitrarios y recompensas del gusto en comparación con los controles [ 42] Estas respuestas atenuadas se encontraron en la ínsula, el putamen ventral, la amígdala y la OFC, y también se relacionaron con la frecuencia de los episodios de atracones / purgas. La ingesta excesiva episódica de alimentos observada en BN y BED podría provocar una liberación episódica excesiva de dopamina y provocar la posterior desensibilización de los circuitos de dopamina a través de la regulación negativa de los receptores D2. Estas alteraciones en el sistema de recompensa del sabor de la dopamina coinciden con el modelo adictivo de ansia de estimulación alimentaria excesiva [ 15].] Otro estudio longitudinal descubrió que la disminución del reclutamiento del estriado ventral y la circunvolución frontal inferior durante la fase anticipatoria del procesamiento de la recompensa, y la reducción de la actividad en la corteza prefrontal medial (PFC) durante la fase de resultado del procesamiento de la recompensa se relacionó con una mala respuesta al tratamiento en Pacientes con BED [ 43 ]. Como se postula de manera similar en la literatura sobre obesidad, la hiporeactividad en las regiones de recompensa en pacientes con BN y BED se supone que es el resultado de un historial de comer en exceso repetidamente alimentos muy sabrosos, lo que conduce a niveles más altos de consumo de alimentos para compensar esto. déficit [ 44 ]. Sin embargo, se han observado algunos hallazgos divergentes que ponen en tela de juicio el modelo neurobiológico de adicción del procesamiento anticipado de recompensas y la respuesta embotada al recibo de recompensas como impulsor de comer en exceso [ 45 ]. A saber, Simon et al ., Observaron el patrón opuesto en una gran muestra de pacientes con BN y BED durante la realización de una tarea de retraso de incentivos alimentarios [ 46 ]. En comparación con los controles, los pacientes exhibieron una activación cerebral reducida en la corteza cingulada posterior (PCC) durante la expectativa de alimento y aumentaronactividad en la corteza OFC medial, PFC medial anterior y corteza cingulada posterior durante la recepción de la recompensa alimentaria. Del mismo modo, otro estudio que utilizó un batido de chocolate versus una tarea de solución insípida encontró que las mujeres con BN mostraron hipoactivación en la ínsula anterior derecha en respuesta a la anticipación de la recepción del sabor en comparación con los controles [ 44] Los pacientes con BN también mostraron hipoactivaciones en la circunvolución frontal media izquierda, la ínsula posterior derecha, la circunvolución precentral derecha y la ínsula dorsal derecha en respuesta al consumo. Las activaciones reducidas durante la expectativa de recompensa pueden ser indicativas de una menor participación de las regiones cerebrales de autocontrol, mientras que la sensibilización de las regiones cerebrales involucradas en la determinación de la valoración hedónica de los alimentos puede ser el resultado de intentos persistentes de dieta y episodios recurrentes de atracones. 2.2.2. Conductores de comer en exceso Numerosos estudios sugieren que los pacientes con BN responden menos a las señales de recompensa internas y externas, lo que se cree que contribuye a su tendencia a comer en exceso durante los episodios de atracones [ 45 ]. Un estudio encontró, en concordancia con los modelos de atracones que resaltan el papel del refuerzo negativo en la conducción de comer en exceso [ 18 , 47 ], una asociación positiva entre el afecto negativo y la capacidad de respuesta de las regiones de recompensa (el putamen, el caudado y el pálido) al ingesta anticipada de alimentos sabrosos en pacientes con BN [ 48] Este resultado implica que el afecto negativo puede modular positivamente el valor de recompensa de los alimentos y convertirse en una señal condicionada debido a un historial de atracones cuando está de mal humor. Esto coincide con otra evidencia que sugiere que los estresores agudos desagradables contribuyen a la disminución de la capacidad de respuesta de la activación del hipocampo en relación con las señales externas de alimentos y al aumento del consumo de alimentos en mujeres sintomáticas BED [ 49 ]. Otros investigadores han postulado que la actividad alterada del hipocampo puede conducir a la interferencia en la codificación de las señales condicionales evocadas por los alimentos y potencialmente distorsionar la saciedad interoceptiva [ 50 ]. Por último, utilizando un enfoque novedoso, Weygandt et al.., aplicó un clasificador de conjunto para predecir el estado clínico de los sujetos (BED, BN, controles de sobrepeso y controles de peso normal) según los patrones de respuesta cerebral relacionados con los alimentos [ 51 ]. Los autores encontraron que los patrones en la corteza insular derecha proporcionaban una precisión diagnóstica máxima para la separación de los pacientes con BED y BN de los controles de peso normal, lo que resaltaba la importancia de la ínsula en el procesamiento de los estímulos alimentarios [ 51 ]. Teniendo en cuenta estos resultados y la sensibilidad reducida de la corteza gustativa primaria a los gustos aversivos encontrados en Monteleone et al ., [ 38], es posible que el procesamiento disfuncional del sabor de la corteza de la ínsula se corresponda con un correlato neurobiológico de la propensión de los pacientes con BED y BN a ingerir alimentos altamente sabrosos y no placenteros durante los episodios de atracones. 2.3. Procesamiento de recompensas en pacientes con trastorno alimentario recuperado Cada vez más, los investigadores han optado por reclutar pacientes con DE recuperados para estudios de resonancia magnética funcional con el fin de evitar los efectos confusos de los estados nutricionales alterados [ 52 ]. Se ha argumentado que este enfoque permite el aislamiento del temperamento central y los rasgos de personalidad que persisten después de la recuperación y que son similares a los síntomas descritos de forma premórbida en pacientes con DE [ 53 ]. Los resultados de tales estudios han sido en gran medida consistentes con estudios en pacientes con DE enfermos [ 54 ] y se puede argumentar que las alteraciones en pacientes recuperados también pueden ser en parte el resultado del efecto "cicatrizante" de un estado prolongado de semi-inanición [ 55 ]. Por ejemplo, Wegner et al.., encontraron que los pacientes con AN y BN recuperados presentaban patrones de sensibilización alterados en respuesta a estímulos de sabor dulce, con sujetos recuperados de AN que mostraban específicamente una disminución de la sensibilización a sacarosa, mientras que los sujetos recuperados de BN mostraban una mayor sensibilización [ 56 ]. Curiosamente, los efectos de sensibilización y habituación ocurrieron principalmente en los circuitos de evaluación en la corteza frontal medial, pero no aparecieron en la ínsula, como se ha observado en pacientes con DE actualmente enfermos [ 38 ]. Wierenga et al ., Inventivamente utilizaron una tarea de decisión monetaria con descuento por retraso durante el hambre y estados saciados para examinar si una respuesta disminuida a la recompensa podría ser la base de la restricción alimentaria en las mujeres remitidas desde AN [ 57] Estos investigadores encontraron que, mientras que en el grupo control el hambre aumentó significativamente la activación en el circuito de prominencia de recompensa (cuerpo estriado ventral, caudado dorsal, corteza cingulada anterior) durante el procesamiento de la recompensa inmediata, la respuesta cerebral en la recompensa y el neurocircuito cognitivo no difirieron durante el hambre y la saciedad en el grupo AN recuperado. Estos hallazgos confirman la idea de que la disminución de la sensibilidad al impulso motivador del hambre podría ser un factor de mantenimiento crucial para las personas con AN [ 57 ]. Otro estudio examinó el procesamiento de señales de alimentos en mujeres con enfermedad crónica y recuperadas a largo plazo con AN e identificó un aumento de las activaciones en las regiones de control de arriba hacia abajo ( es decir,. PFC medial y lateral, y cingulado anterior) en ambos grupos de pacientes en comparación con los controles sanos [ 58 ]. Esto sugiere que aún persiste una mayor aversión a las señales alimentarias después de la recuperación y que los sesgos atencionales pueden representar un marcador de rasgo del trastorno. Del mismo modo, puede ser que los pacientes con AN recuperados requieran una mayor asignación de recursos neuronales cognitivos de arriba hacia abajo para procesar estímulos subjetivamente aversivos, mientras que los sujetos de control procesan dichos estímulos a través de mecanismos más intuitivos. Otras alteraciones en el procesamiento de recompensas, como una mayor sensibilidad al castigo [ 54 ], también persisten después de la recuperación, mientras que los déficits de discriminación de sabor parecen normalizarse en la AN [ 35 ]. Ir: 3. REDES DE CONTROL COGNITIVO El control cognitivo se refiere a los procesos relacionados con el despliegue consciente de recursos atencionales y cognitivos para la respuesta flexible a contingencias cambiantes [ 59 ]. La sinergia de los procesos cognitivos, que abarcan dominios como la memoria de trabajo, el cambio de conjunto y la supervisión del rendimiento, son parte integral del despliegue de la toma de decisiones adaptativa [ 60 ] y la regulación de las emociones [ 61 , 62 ]. Una red frontoparietal que contiene el dlPFC (dlPFC) y las cortezas parietales posteriores, y una red cingulo-opercular que contiene la corteza cingulada anterior dorsal (dACC), la ínsula anterior y el PFC anterior se han identificado como cruciales para el funcionamiento adaptativo del control cognitivo [ 63 , 64] Hasta la fecha, no se han publicado estudios de resonancia magnética funcional que utilicen paradigmas de regulación de la emoción de reevaluación cognitiva en pacientes con DE, aunque la actividad aberrante de la ínsula durante la generación y la baja regulación de las emociones negativas se ha relacionado con el exceso de peso [ 65 ]. Se ha propuesto que el funcionamiento cognitivo desadaptativo es prevalente en los trastornos alimentarios ( es decir , transdiagnóstico), con pacientes con AN que presentan un mayor autocontrol, rigidez cognitiva y deficiencias en el cambio de conjunto [ 66 ], y pacientes con síntomas de BN y BED que muestran un aumento de los alimentos. relacionada con la impulsividad [ 67 , 68 ]. Se puede encontrar una tabla que resume los estudios de control cognitivo fMRI mencionados en esta sección en la Tabla de información complementaria2 . 3.1. Control cognitivo en la anorexia nerviosa Las características excesivas de control cognitivo como el perfeccionismo, el pensamiento dicotómico y los rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos son factores predisponentes para la AN que a menudo persisten después de la recuperación clínica [ 69 ]. Más específicamente, los pacientes con AN a menudo muestran una coherencia central débil [ 70 ] ( es decir, una tendencia a centrarse en los detalles locales a expensas del procesamiento global), lo que se cree que dificulta el ajuste apropiado de las estrategias cognitivas durante el tratamiento [ 71 ]. Aunque los sustratos neurales de las alteraciones de coherencia central en la AN todavía son relativamente desconocidos, Fonville et al.. descubrieron que los pacientes con AN mostraron una disminución de la activación en el precuneus en comparación con los controles al completar una prueba de cifras integradas [ 72 ]. Se sabe que esta región está implicada en el procesamiento de imágenes visuoespaciales y en el cambio de atención entre objetivos [ 73 ]. Además, el grupo AN mostró una mayor activación en el giro fusiforme derecho, una región asociada con la percepción de objetos, lo que sugiere que los pacientes con AN utilizan mecanismos cognitivos alternativos a los controles para llevar a cabo la tarea. Este patrón de rigidez cognitiva elevada y monitoreo del rendimiento está respaldado por los hallazgos de Geisler et al.., quienes optaron por utilizar una tarea de aprendizaje de reversión probabilística para investigar los correlatos neurales de la flexibilidad en respuesta a las contingencias de recompensa cambiantes en pacientes con AN aguda [ 66].] Este estudio encontró que el aumento de la respuesta neural en el dACC en los ensayos con retroalimentación negativa fue seguido por la adaptación conductual en pacientes con AN. Además, los autores encontraron diferencias grupales en los cambios dependientes de la retroalimentación en la conectividad funcional entre el dACC y la amígdala derecha, lo que es consistente con la noción de respuesta excesiva al conflicto y la retroalimentación negativa en la AN. La monitorización del rendimiento anormalmente elevada y el control cognitivo manifestado como hiperfuncionamiento de la dACC podrían reflejar la asignación adicional de recursos cognitivos. Estos recursos podrían reforzar la fijación de objetivos comúnmente vistos en AN ( p . Ej.. cuerpo flaco y restricción alimenticia). Sin embargo, vale la pena señalar que otros estudios han encontrado evidencia de activaciones reducidas y aumentadas de PFC en pacientes con AN durante el procesamiento de errores [ 74 ] y el control inhibitorio [ 75 ], y que algunos dominios cognitivos, como la memoria verbal de trabajo, no aparecen ser afectado en pacientes con AN de tipo restrictivo [ 76 ]. Otro factor de riesgo comúnmente reportado de la AN es el cambio de conjunto deteriorado [ 77 ] ( es decir, la capacidad de alterar un comportamiento en respuesta a contingencias cambiantes), siendo el PFC ventrolateral (vlPFC) un área clave para la ejecución exitosa de las tareas de cambio de conjunto [ 78] ] Un estudio encontró que los pacientes con AN mostraron una disminución de la actividad en el vlPFC derecho y la corteza parahippocampal bilateral durante una versión adaptada a fMRI de la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin en comparación con los controles [ 79 ]. Además, Garrett et al ., Encontraron que las mejoras en el rendimiento de cambio de conjunto después del tratamiento con AN se predijeron por una menor activación de vlPFC y una mayor activación frontal anterior media [ 80]] Estos hallazgos implican que las alteraciones en la flexibilidad cognitiva encontradas en pacientes con AN están asociadas con alteraciones en el reclutamiento de recursos de PFC y que el vlPFC específicamente es imprescindible para cambiar entre respuestas apropiadas al contexto. En relación con esto, Sulston et al ., Identificaron que la activación reducida de dACC derecha se correlacionó con errores perseverantes en una tarea de cambio de conjunto en una muestra de pacientes con AN actualmente enfermos, lo que sugiere que estos pacientes requieren una mayor asignación de recursos neuronales para realizar tales tareas [ 81 ] La hipótesis de que la eficiencia alterada de la asignación de recursos neuronales podría ser la base del aumento de los niveles de autocontrol en la AN también fue respaldada por los hallazgos de King et al . [ 82] En su estudio, los pacientes con AN adolescentes adolescentes actualmente enfermos presentaron activaciones disminuidas en las regiones lateral prefrontal y parietal posterior durante la toma de decisiones en una tarea de descuento por demora. Siendo que los pacientes con AN también tomaron decisiones consistentemente más rápidas, los autores sugieren que sus resultados podrían reflejar un alto nivel sostenido de control cognitivo anticipatorio en pacientes con AN. Es posible que este mecanismo arraigado y proactivo pueda comprometer los mecanismos de control que son necesarios para adaptarse a las cambiantes demandas cognitivas. 3.2. Redes de control cognitivo en la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón A diferencia de la AN, las personas con disfunción eréctil de tipo bulímico muestran capacidades de autorregulación disminuidas en numerosas facetas, que no se limitan a comer en exceso, sino también a otros comportamientos impulsivos compulsivos ( por ejemplo , abuso de sustancias, adicciones conductuales), lo que sugiere una desregulación cognitiva más extensa. [ 83 , 84 ]. Las anomalías en los circuitos frontoestriatales probablemente contribuyan a la disminución de la capacidad de autorregulación, que posteriormente se manifiesta como una incapacidad para frenar el comportamiento alimentario en individuos con BN y BED [ 68 ]. Por ejemplo, Hege et al.., descubrieron que el aumento de la conducta espontánea y espontánea en los sujetos con BED se relacionaba con una disminución del rendimiento de la inhibición de la respuesta durante una tarea de ir / no ir, así como una menor actividad en la red de control prefrontal [ 85 ]. En consecuencia, Skunde et al ., Observaron una disminución de la actividad sensoriomotora y del estriado dorsal durante una tarea de ir / no ir en pacientes con BN con alta gravedad de los síntomas en comparación con los controles [ 86 ]. Curiosamente, estas diferencias eran específicas del paradigma general de ir / no ir, pero no del paradigma de ir / no ir específico de alimentos, que sugiere un deterioro más generalizado de la inhibición del comportamiento en lugar de un trastorno específico del trastorno. Esto coincide con un estudio reciente de Dreyfuss et al.., que encontró que los pacientes con BN no mostraron una mayor actividad en la corteza prefrontal como se observó en los controles durante una tarea de control cognitivo de excitación emocional negativa [ 87 ]. Además, en contraste con los controles, los pacientes con BN no mostraron una mejora en el rendimiento dependiente de la edad, lo que indica que la aparición y mantenimiento de BN en la adolescencia tardía podría estar relacionado con el reclutamiento alterado de los circuitos de control prefrontal. Otro estudio que utilizó la tarea Stroop-Match-to-Sample descubrió que tanto los sujetos BED como los BN exhibían una activación más fuerte de las regiones estriatales en comparación con los controles, mientras que solo los sujetos BN presentaban una activación de la corteza premotora aumentada [ 88 ]. Este resultado encaja parcialmente con los hallazgos de Balodis et al.., quienes encontraron que los individuos con BED tenían actividad disminuida en el vmPFC, la circunvolución frontal inferior y la ínsula durante el desempeño de Stroop, en comparación con los controles obesos y de peso normal [ 89 ]. Estas diferencias observadas en los correlatos neurales del procesamiento inhibitorio demuestran una capacidad disminuida para reclutar regiones cerebrales relacionadas con el control de impulsos en individuos con BN [ 17 ] y BED [ 47 ]. Los pacientes que padecen BN y BED también se caracterizan por una tendencia a tomar decisiones alimentarias desfavorables y por no adaptar su comportamiento ante las consecuencias negativas de comer en exceso [ 90 ]. La creciente evidencia sobre deficiencias en la toma de decisiones en estos trastornos ha llevado a la aparición de un número limitado de estudios de resonancia magnética funcional que examinan los sustratos neurales de estas alteraciones [ 91 ]. Reiter y col.., por ejemplo, utilizó modelos computacionales de comportamiento de elección para identificar firmas específicas de toma de decisiones alterada en pacientes con BED. Los autores encontraron que los pacientes con BED tienen más probabilidades de cambiar entre opciones, lo que indica un sesgo hacia las decisiones exploratorias durante la adaptación conductual en un entorno dinámico. Paralelamente a esta observación conductual, los pacientes con BED mostraron una reducción de la ínsula anterior y la activación de vlPFC durante las decisiones exploratorias que los controles sanos [ 92] Este estudio se destaca porque proporciona una explicación mecanicista del mantenimiento de los comportamientos desadaptativos a pesar de las consecuencias negativas que es un sello distintivo de los trastornos del espectro compulsivo. Al identificar las deficiencias específicas en la toma de decisiones guiada por recompensas en BED, estos resultados avanzan nuestra comprensión del fenotipo neurocognitivo de BED. Marsh et al ., También identificaron patrones anormales de activación en los circuitos frontoestriatales en pacientes adolescentes con BN durante una tarea de resolución de conflictos [ 93] Más específicamente, durante las respuestas correctas en los ensayos de conflicto, las cortezas prefrontales inferolaterales y dorsolaterales correctas y el putamen no se activaron en el mismo grado en adolescentes con BN que en sujetos sanos de comparación. En cambio, se observó desactivación en la circunvolución frontal inferior izquierda, así como un sistema neural que abarca la corteza cingulada posterior y la circunvolución frontal superior [ 93 ]. Estos hallazgos coinciden con otro estudio que encontró que los pacientes con BN mostraron hipoactivación durante la reorientación y la atención ejecutiva en las regiones cinguladas anteriores, la unión temporoparietal y el parahippocampus en comparación con los controles [ 94 ]. Los enfoques novedosos que utilizan la evaluación ecológica momentánea (EMA) también han tratado de aclarar la asociación entre las diferencias individuales en la respuesta neuronal a las señales alimentarias bajo estrés y los episodios de atracones de ambiente natural. Utilizando EMA, Fischer et al . Descubrieron que los cambios en la activación en la corteza prefrontal ACC, precuneus y dlPFC (dlPFC) moderaron la relación del estrés con los atracones, en la medida en que las mujeres con BN que mostraron una respuesta disminuida informaron un aumento del estrés antes a atracones [ 95 ]. Los autores postulan que es posible que los aumentos en el estrés provoquen una sensibilidad reducida a los efectos negativos de los alimentos y, por lo tanto, aumenten la vulnerabilidad a los atracones. 3.3. Redes de control cognitivo en pacientes con trastorno alimentario recuperado El grado en que persisten las alteraciones en el control cognitivo y la percepción después de la recuperación de los DE sigue sin estar claro y la gran mayoría de la literatura hasta ahora se ha centrado en examinar a los pacientes con AN recuperados. Decker et al ., Utilizaron una tarea de descuento por demora para explorar el comportamiento de elección en una gran muestra de controles y pacientes con AN antes y después del tratamiento [ 96] Sin embargo, en lugar de mostrar una mayor actividad neuronal en las regiones asociadas con el control ejecutivo, los pacientes con insuficiencia ponderal con AN mostraron una actividad relativamente menor en el dACC y el cuerpo estriado. Curiosamente, los autores encontraron que la tendencia a preferir recompensas más grandes y demoradas en el estado de enfermedad aguda se normalizó a medida que mejoró la salud. Siendo que la actividad neuronal en los circuitos cinguloestriatal y frontoparietal se relacionó con los cambios de comportamiento en la tarea después de la restauración del peso, los autores sugieren que la tendencia a preferir recompensas más grandes y demoradas en el estado agudo de AN puede reflejar un cambio de decisión específico del estado fabricación. Si esta normalización ocurre en el contexto de la anticipación y la recepción de la recompensa sigue siendo incierta.97 ] Sin embargo, durante las fases de anticipación y respuesta, los pacientes con AN recuperados presentaron un mayor reclutamiento de dlPFC, una región cerebral ampliamente implicada en el control ejecutivo de arriba hacia abajo. Los autores del estudio afirman que los pacientes con un control cognitivo elevado a su vez pueden adherirse a la restricción dietética de manera más meticulosa que otros, lo que podría volverlos vulnerables a la aparición o recaída de AN. Esto sugiere que un desequilibrio entre los sistemas cerebrales que mantienen procesos ascendentes y descendentes puede ser un marcador de rasgos de AN. Ir: 4. REDES DE AUTO-MONITOREO 4.1. Distorsiones de la imagen corporal En la AN, las distorsiones de la imagen corporal se enfocan comúnmente en áreas del cuerpo que el paciente considera demasiado gordas, y a menudo se acompañan cuando el paciente comprueba su propio cuerpo pellizcando los pliegues de la piel o midiendo áreas específicas del cuerpo (caderas , muslos, brazos, etc. ) [ 98 , 99 ]. Se entiende que estos comportamientos compulsivos y alteraciones en la autopercepción en pacientes con AN están causados por distorsiones cognitivas con respecto al propio peso y forma del individuo, y sus fundamentos neurobiológicos han recibido un mayor interés por los investigadores de neuroimagen en los últimos años [ 100] Las regiones que comúnmente se han encontrado hiper o hipoactivaciones en respuesta a imágenes de la forma del cuerpo incluyen el giro fusiforme, el precuneus, la ínsula y las regiones en el PFC [ 101 ]. El precuneus derecho en particular parece tener un papel central en el desarrollo y mantenimiento de la representación corporal [ 102 ]. En un paradigma hábilmente diseñado, Nico et al. , los participantes predijeron si un estímulo golpearía o extrañaría su cuerpo si continuara su movimiento lineal [ 103] Los investigadores encontraron que los voluntarios sanos y los pacientes con accidente cerebrovascular con daño parietal izquierdo focal estimaron los límites corporales con mucha precisión. Por el contrario, los pacientes con AN y los pacientes con accidente cerebrovascular con lesiones parietales derechas subestimaron los límites de su cuerpo, lo que respalda que esta región está implicada en las desviaciones del esquema corporal que se encuentra en la AN. Los hallazgos de Via et al ., Durante una tarea en la que los pacientes con AN veían videos de su propio cuerpo y del cuerpo de otro, también identificaban el precuneus como un componente clave de una red que respalda procesos autoevaluadores implicados en la distorsión corporal [ 104 ] . Sin embargo, algunos estudios de fMRI no han obtenido diferencias en las activaciones del lóbulo parietal derecho al comparar pacientes con AN con controles. Por ejemplo, Suda et al ., Encontraron que los pacientes con AN tenían menos activación en el PFC medial y el giro fusiforme derecho en comparación con los controles en respuesta a la verificación del cuerpo en comparación con las imágenes de acción neutra [ 105 ]. Asimismo, otro estudio identificó una mayor actividad en el dlPFC en pacientes con AN en respuesta a la presentación de imágenes corporales de gran tamaño [ 106]] La hiperactivación en el dlPFC también se correlacionó significativamente con la preocupación de forma en estos pacientes. Esta asociación directa puede representar una mayor necesidad de control cognitivo de arriba hacia abajo en la AN cuando se enfrentan a señales emocionalmente sobresalientes, como las imágenes corporales, que de otro modo se experimentarían como demasiado aversivas. Para probar si la señalización disfuncional ventral-estriatal contribuye al mantenimiento de la AN, Fladung et al . , Utilizaron una estimación del peso corporal y una tarea autorreferencial en una muestra de pacientes adolescentes con AN [ 107] Sus resultados muestran que los estímulos de bajo peso se asociaron con una mayor actividad del soporte del estriado ventral que redujo la ingesta de alimentos en la AN puede servir como respuesta condicionada que evoluciona con el tiempo al asociar los estímulos corporales de bajo peso y el hambre al valor motivacional. También se ha encontrado que los sesgos de procesamiento del tamaño del cuerpo están presentes en BN [ 108 ]. Dado que existe evidencia en estudios longitudinales de que la sobreestimación del tamaño corporal es un predictor para el desarrollo de la disfunción eréctil, se justifica la exploración de los fundamentos neurobiológicos de la distorsión de la imagen corporal y las alteraciones de la intercepción en estos pacientes [ 108 ]. 4.1.1 Interocepción y Percepción La sensibilidad de un individuo a las señales corporales, como los latidos del corazón y el hambre, está fuertemente relacionada con la percepción y la regulación de las emociones [ 109 ], y la ínsula desempeña un papel clave en la integración de las señales interoceptivas [ 16 ]. Además, recientemente se ha propuesto que los niveles reducidos de conciencia interoceptiva pueden predisponer a los individuos a una mayor insatisfacción con la imagen corporal [ 100 , 110] Una revisión reciente de estudios de neuroimagen desarrolló un modelo especulativo de distorsión de la imagen corporal al dividir estas alteraciones en tres componentes de base neurobiológica: (1) un componente perceptivo relacionado principalmente con alteraciones del precúneo y el lóbulo parietal inferior; (2) un componente afectivo relacionado principalmente con alteraciones del PFC, la ínsula y la amígdala; (3) un componente cognitivo aún por definir completamente que se centra en las creencias sobre la forma y apariencia del cuerpo [ 101 ]. Como se mencionó anteriormente, el procesamiento interoceptivo visceral aberrante dentro de la ínsula ha sido hipotetizado como un mecanismo importante en la fisiopatología de los DE debido a sus vínculos con la interocepción, las señales homeostáticas que impulsan el consumo de alimentos, la regulación de las emociones y la insatisfacción de la imagen corporal [ 100 , 111 ] Utilizando una tarea de atención interoceptiva bien validada en la que los participantes se centran en las sensaciones en partes específicas de sus cuerpos, Kerr et al ., Descubrieron que los pacientes con AN recuperados presentaban una actividad disminuida en la ínsula media dorsal durante la interocepción gástrica y que estos pacientes también presentaban mayor actividad en esta región durante la rumia ansiosa [ 112] Además de la actividad anormal de la ínsula, los individuos con AN mostraron una disminución de la actividad en el precuneus durante la interocepción. Este hallazgo refuerza el papel de la ínsula y el precuneus en el autocontrol y está de acuerdo con otras investigaciones que muestran que las personas con AN demuestran alteraciones en el precuneus al responder a declaraciones relacionadas con el autoconocimiento [ 113 ]. McAdams et al ., 2016 optaron por usar una tarea de Caras para comparar la visión de uno mismo con un extraño [ 114 ]. Los participantes de AN mostraron una actividad elevada en la circunvolución fusiforme bilateral para autoimágenes, a diferencia de las mujeres sanas y con recuperación de peso, lo que llevó a los autores a sugerir que las distorsiones cognitivas sobre la apariencia física son un estado más que una característica de rasgo en AN [ 114 ]. Sin embargo, un estudio reciente identificó hiperactivación persistente en el PFC medial durante el sesgo de atención a los rostros enojados en pacientes con AN recuperados [ 115]], posiblemente reflejando la existencia de mecanismos compensatorios. Por último, la activación espaciotemporal anormal también parece persistir después de la recuperación en la AN, con un estudio que identifica alteraciones en la información de configuración / holística para el procesamiento de estímulos relacionados con la apariencia y no relacionados con la apariencia en pacientes con trastorno dismórfico corporal (BDD) y pacientes con AN restaurados de peso [ 116] Este estudio encontró que los grupos AN y BDD demostraron una hipoactividad similar en las regiones de procesamiento visual secundario temprano y el flujo visual dorsal al ver caras de baja frecuencia espacial, lo que indica un fenotipo común de funcionamiento anormal del sistema visual temprano. Los patrones diferenciales de respuesta mencionados anteriormente implican que las alteraciones que surgen tanto durante el procesamiento de uno mismo como de los demás, así como al percibir las emociones [ 117 ], pueden deberse en parte a una respuesta hipersensible del sistema de atención interna hacia la autoimagen, y dificultades en el procesamiento e interpretación de información de otros durante los procesos personales. Se puede encontrar una tabla que resume los estudios de auto-monitoreo de fMRI mencionados en esta sección en la Tabla de información complementaria 3 . Ir: 5. CONECTIVIDAD FUNCIONAL DE ESTADO DE DESCANSO A diferencia de que los sujetos realicen una tarea particular, los estudios de resonancia magnética funcional en estado de reposo permiten examinar las correlaciones temporales entre las fluctuaciones espontáneas en las activaciones dependientes del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) en distintas regiones del cerebro [ 118 , 119 ]. El análisis de fMRI en estado de reposo generalmente utiliza un enfoque basado en semillas o en una red [ 11 ]. Un enfoque basado en semillas preselecciona una región de interés y crea un mapa de conectividad funcional para evaluar las correlaciones temporales entre esta semilla y otras regiones del cerebro. Los enfoques basados en redes, por otro lado, investigan redes neuronales supuestamente intrínsecas a partir de la señal BOLD. Un enfoque basado en la red comúnmente utilizado es el análisis de componentes independientes, que aísla conjuntos de regiones que muestran los niveles más fuertes de sincronía temporal [ 120 ]. La red en modo predeterminado (DMN), por ejemplo, es la red más estudiada en la investigación del estado de reposo y se recluta durante actividades centradas internamente y sin objetivos [ 121].] La DMN, que se desactiva cuando se necesitan recursos cognitivos para llevar a cabo una tarea, incluye áreas como el cingulado precuneo-posterior, la corteza parietal inferior, el PFC medial y el hipocampo. Otras redes implicadas en la patología de la disfunción eréctil incluyen la red de control ejecutivo superior parietal / centrada en PFC, y la red de prominencia (un circuito que une las cortezas cingulada anterior, frontal y anterior), que se entiende que media los cambios entre el DMN para redes dirigidas a objetivos [ 10 , 122 ]. Otros enfoques analíticos que se encuentran con menos frecuencia en la literatura de la DE incluyen el análisis de gráficos, que consiste en dividir el cerebro en una red de nodos para evaluar la centralidad del grado ( es decir. el número de enlaces que tiene un nodo dado) [ 10 , 123 ]. Se puede encontrar una tabla que resume los estudios de resonancia magnética funcional en estado de reposo mencionados en esta sección en la Tabla de información complementaria 4 . 5.1. Conectividad funcional en estado de reposo en pacientes con trastorno alimentario Aunque los enfoques metodológicos empleados para examinar la conectividad funcional en estado de reposo varían mucho entre los estudios, los resultados se han superpuesto de manera bastante consistente en la identificación de anormalidades de la red corticolímbica en individuos con DE [ 119 ]. De particular interés son los hallazgos de estudios basados en semillas que examinan regiones involucradas en el control cognitivo. Por ejemplo, Lee et al ., Eligieron explorar la conectividad funcional de la dACC en una muestra de pacientes con AN y BN y controles sanos combinados [ 124] Los autores encontraron que el grupo AN exhibía una actividad sincrónica más fuerte entre el dACC y la corteza retrosplenial, mientras que el grupo BN presentaba una mayor actividad sincrónica entre el dACC y el OFC. Además, ambos grupos demostraron una mayor actividad sincrónica entre el dACC y el precuneus, lo que se correlacionó con niveles más altos de preocupaciones sobre la forma del cuerpo. Estos hallazgos sugieren que la conectividad alterada dACC-precuneus podría ser la base del peso específico del trastorno y las preocupaciones sobre la forma del cuerpo que se encuentran en los pacientes con DE. Biezonski et al ., Destacaron el tálamo, un mediador clave del flujo de información a través de circuitos de ganglios frontales-basales, como su región de interés de conectividad funcional en estado de reposo en una muestra de pacientes con AN y controles pareados [ 125]] En relación con los controles, los pacientes con AN mostraron una mayor conectividad funcional entre el tálamo centro-medial y el dlPFC bilateral, junto con una menor conectividad entre el tálamo anterior y el PFC anterior izquierdo. Además, las alteraciones en la conectividad thalamo-frontal se asociaron con déficits en el rendimiento del control cognitivo y las tareas de memoria de trabajo. Estos hallazgos coinciden con los de Boehm et al ., Que revelaron una mayor conectividad funcional entre el giro angular y las otras regiones de la red frontoparietal en pacientes con AN en comparación con los controles [ 126] Una mayor conectividad funcional dentro de la red frontoparietal podría contribuir a los altos niveles de ansiedad y rumia que se encuentran comúnmente en la AN al dificultar que los pacientes con AN se desconecten de los estados mentales orientados internamente. En lugar de utilizar un enfoque basado en semillas, Favaro et al . Analizaron la organización espontánea de redes visuoespaciales y somatosensoriales en pacientes con AN actualmente enfermos y recuperados a través de la conectividad funcional en estado de reposo [ 127] Sus hallazgos apuntan a que la AN está asociada con una doble interrupción de la conectividad cerebral, una asociada con dificultades visuoespaciales y la otra con anormalidades en el procesamiento de la información perceptual somatosensorial. En su muestra, ambos grupos de AN mostraron una conectividad disminuida en la unión occipitotemporal, una red involucrada en la vía de "percepción" de la percepción visual, mientras que solo el grupo de AN actualmente enfermo mostró una mayor coactivación en la corteza parietal izquierda, una región dentro de la corteza somatosensorial e implicada en la integración de representaciones visuales e interoceptivas. La conectividad dentro de la red de la red somatosensorial también se ha reducido en BN, aunque los autores no observaron diferencias significativas entre los grupos en la conectividad promedio dentro de la red de la DMN, la red ejecutiva, [ 128 ] Curiosamente, la conectividad funcional del giro occipital medio derecho, una región implicada en el procesamiento corporal, también se correlacionó inversamente con la gravedad de la bulimia y los niveles de conciencia interoceptiva. Los autores del estudio sugirieron que esta mayor dependencia de la conciencia interoceptiva puede ser el resultado de una integración multisensorial disfuncional y una menor dependencia de las entradas visuales. Los resultados sobre las alteraciones en la DMN en pacientes con AN han demostrado ser inconsistentes, con algunos estudios que muestran actividad alterada de la DMN tanto en pacientes actualmente enfermos [ 104 , 126 ] como en pacientes con AN recuperados [ 129 ], mientras que otros estudios no han identificado diferencias significativas en el DMN entre pacientes con AN y controles [ 130 , 131 ]. Es probable que estos resultados discordantes se deban a diferencias en el enfoque metodológico entre los estudios ( p . Ej ., Estudios basados en semillas versus enfoques basados en la red) y la heterogeneidad de la muestra ( p . Ej.. ED duración, tratamiento farmacológico, estado prandial). Por el contrario, los pocos estudios que utilizan el análisis gráfico en pacientes con AN han sido bastante consistentes en la identificación de regiones cerebrales con alteraciones de la conectividad funcional. Estos métodos basados en datos tienden a mostrar una conectividad funcional reducida en la ínsula y el tálamo, lo que sugiere una integración deteriorada de la señalización visuoespataial y homeostática [ 132 - 134 ]. Kullmann et al ., También encontraron una conectividad funcional reducida en la circunvolución frontal inferior bilateral en pacientes con AN en comparación con los controles, que los autores postulan que podrían contribuir a las alteraciones en el procesamiento de la prominencia y la hiperactividad encontradas en la AN [ 135 ]. Hasta donde sabemos, solo un estudio hasta la fecha ha examinado la conectividad funcional en estado de reposo en pacientes con BED, aunque debe tenerse en cuenta que los pacientes con BED se analizaron junto con individuos con obesidad que no presentan sintomatología compulsiva [ 136 ]. De acuerdo con las teorías de formación de hábitos, los autores encontraron evidencia de interrupción en las propiedades de la red global y las redes corticoestriatales motoras en su muestra con obesidad. Ir: 6. IMPLICACIONES Y DIRECCIONES FUTURAS Nuestra comprensión global de la neurobiología del cerebro y su papel en los trastornos psiquiátricos aún no está suficientemente avanzada para que técnicas como la fMRI se usen de manera confiable para diagnosticar o determinar la gravedad de los DE. Aunque la identificación de objetivos neuronales para tratamientos efectivos basados en el cerebro es, en última instancia, uno de los objetivos de la investigación en neuroimagen, en la actualidad, se necesita más investigación para desarrollar primero modelos integrales de los comportamientos que sustentan la disfunción eréctil [ 137 ]. Como se destaca en la presente revisión narrativa, el rango y la diversidad de los enfoques metodológicos aplicados en los estudios de resonancia magnética funcional para DE, y la falta general de estudios de reproducibilidad en la literatura dificulta en gran medida la capacidad de los investigadores para captar la generalización de cualquier hallazgo reciente. No obstante, este cuerpo de investigación indica que los elementos comunes en las alteraciones específicas de la red neuronal están presentes en todos los DE y respaldan las ventajas potenciales de utilizar un enfoque dimensional para dilucidar la neurobiología de construcciones conductuales específicas [ 38 , 39 ]. Los estudios transdiagnósticos son cada vez más frecuentes en la investigación de otras afecciones psiquiátricas, como los trastornos del estado de ánimo [ 62 ], y enfoques similares podrían resultar beneficiosos para el campo de los DE. Los estudios de fMRI presentados en esta revisión han demostrado repetidamente que la activación alterada en las regiones fronto-estriato y límbicas desempeñan un papel importante en la fisiopatología de los DE. En el caso de AN, la evidencia presentada sugiere que las respuestas divergentes en regiones de abajo hacia arriba, como el cuerpo estriado durante el procesamiento de recompensas de alimentos mediadas por una mayor activación en las regiones de procesamiento de información de arriba hacia abajo, pueden contribuir a la formación de hábitos alimenticios restrictivos (ver Fig. 1) Aunque el número de estudios en esta población es mucho más limitado, también se han identificado anormalidades en las regiones de control de arriba hacia abajo en BN y BED, aunque los resultados diferentes con respecto a la hipo o hiperactivación en comparación con los controles durante las tareas cognitivas podrían deberse a la elección de tareas o activaciones compensatorias para estos grupos. Del mismo modo, los estudios de conectividad funcional en estado de reposo indican que las alteraciones de la red ejecutiva, la DMN y la red de relevancia están implicadas en la fisiopatología de los DE. Aunque nos esforzamos por ser parsimoniosos con nuestra selección de las publicaciones presentadas en esta revisión, la lente altamente borrosa y distorsionada de las técnicas de neuroimagen como la fMRI a menudo requiere que los investigadores razonen hacia atrás a partir de patrones de activación diferencial para inferir la existencia de alteraciones en procesos mentales específicos. El uso de la inferencia inversa para proporcionar una interpretación de los resultados de neuroimagen ha sido objeto de críticas debido a los múltiples inconvenientes que conlleva esta línea de razonamiento [ 138].] Del mismo modo, muchos estudios no logran detectar diferencias de comportamiento entre los grupos de pacientes y los controles durante la exploración fMRI, a pesar de que existen diferencias significativas en las activaciones neurales. La interpretación de los resultados basada únicamente en las diferencias en la respuesta fisiológica corre el riesgo de reificar aún más las inferencias inversas informales ( por ejemplo, extraer la literatura para encontrar publicaciones pasadas que vinculan activaciones en la ínsula anterior a procesos interoceptivos para razonar la mejor explicación para un hallazgo dado ) Este es uno de los muchos motivos por los cuales los investigadores han optado cada vez más por probar formalmente la capacidad de inferir estados mentales a partir de datos de neuroimagen utilizando herramientas del campo del aprendizaje automático. Existen numerosos enfoques utilizados en la investigación de otros trastornos psiquiátricos que podrían ser aplicables a la investigación ED. Las técnicas de imágenes multimodales que utilizan una combinación de fMRI en estado de reposo, fMRI basado en tareas, espectroscopía de resonancia magnética (MRS) e imágenes de tensor de difusión (DTI) han demostrado ser especialmente útiles para resaltar distintos niveles de neuropatología en múltiples sistemas cerebrales interrelacionados [ 139 , 140 ]. Del mismo modo, los hallazgos de dichos estudios podrían usarse potencialmente para identificar objetivos para estrategias de neuromodulación no invasivas como la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) y la resonancia magnética funcional en tiempo real [ 141].] Por último, ir más allá de las limitaciones de los diagnósticos psiquiátricos categóricos basados en síntomas y adoptar marcos dimensionales como los que se encuentran en The Research Domain Criteria (RDoC) a la hora de diseñar futuros estudios y probar hipótesis sería un símbolo de avance en el campo [ 142 ]. Figura 1) Guía visual de las regiones cerebrales implicadas en la sintomatología del trastorno alimentario. ( La versión en color de la figura está disponible en la copia electrónica del artículo ).