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ATENCION DOMICILIARIA EN EL MIAS JUNIO 2016 Version 01

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El papel del prestador domiciliario en el
modelo integral de atención
PRIMER SIMPOSIO DE LÍDERES EN
SALUD MSD
Medellín, 25 Junio de 2016
Jaime Hurtado
Jefe Nacional Asistencial.
ATENCIÓN DOMICILIARIA (AD)
Servicio independiente y autónomo o dependiente de una IPS para el manejo
de pacientes agudos o crónicos en ambiente domiciliario con criterios
controlados. Desarrolla actividades y procedimientos propios de la prestación
de servicios de salud, brindados en el domicilio o residencia del paciente con
el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares de salud y la participación de
la familia o cuidador; que requieren un plan individualizado de atención,
buscando mantener al paciente en su entorno, con el máximo confort y alivio
de síntomas posible, garantizando su seguridad, incluye:
•
•
•
•
Atención domiciliaria paciente agudo
Atención domiciliaria paciente crónico sin ventilador
Atención domiciliaria paciente crónico con ventilador
Consulta domiciliaria
ATENCIÓN DOMICILIARIA
AD PACIENTE AGUDO
Esquema de HOSPITALIZACIÓN
• Similar
Deshospitalización
al realizado en
temprana
una hospitalización
a sus hogaresdea
agudos.
pacientes
Seagudos,
atiendecrónicos
a pacientes
agudizados,
en fase aguda o
subaguda
postquirúrgicos,
a los que
traumatológicos
se proporcionan
o aservicios
enfermosdeen
salud
situación
en su
terminal
domicilio
condurante
descompensación
un período de tiempo
limitado,
síntomas normalmente
que, tras la fase
dediagnóstica
días, cuidados
y elde
control
intensidad
inicial de layenfermedad,
complejidad todavía
propiamente
necesitan
hospitalarios.
cuidados
propios hospitalarios durante un período
determinado hasta su alta definitiva.
Esquema de HOSPITAL DE DÍA
• Aplicación en el domicilio de procedimientos
terapéuticos o diagnósticos complejos
(nutrición artificial, infusión intravenosa de
antibióticos, quimioterapia, hemodiálisis, etc.)
por condiciones de inmunodepresión o
discapacidad.
• La atención se realiza de forma puntual y
programada.
AD PACIENTE CRONICO SIN VMD
GESTIÓN DE CASOS.
• Atención programada y periódica a pacientes que,
estando estables de su enfermedad, permanecen
confinados en su domicilio necesitando controles
periódicos a lo largo del tiempo.
• Exige una adecuada coordinación el componente
primario de prestación para asegurar buenos
resultados.
• Podemos encontrar programas diversos como:
Cuidados paliativos, Ventilación Mecánica Domiciliaria,
Crónicos cardíacos, Curación heridas complejas, etc.
REHABILITACIÓN
• Pacientes ingresados en Atención Domiciliaria
únicamente para seguir un programa de
rehabilitación inmediata/mediata en el
domicilio por parte de los terapeutas del
Servicio
AD PACIENTE CRÓNICO CON VMD
CONSULTA DOMICILIARIA
• La provisión integral de procedimientos e
intervenciones (entrevista, consulta,
educación, entrenamiento, seguimiento
terapéutico, evaluación) al usuario y familia en
su lugar de residencia o sitio de trabajo, para
restaurar o mantener su funcionalidad física,
mental o sensorial; comprende también la
visita epidemiológica.
Esquema de CONSULTA EXTERNA.
• Se realizan en el domicilio valoraciones
clínicas o exploraciones complementarias de
tipo hospitalario para la gestión de casos
complejos así como labores de coordinación
con los recursos asistenciales /sociales del
área a petición de los equipos de las EAPB o
ET responsables de la atención integral de
estos pacientes.
POLÍTICA INTEGRAL DE ATENCIÓN EN
SALUD
MODELO
INTEGRAL DE
ATENCIÓN EN
SALUD
RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN
Principales causas de Consulta en Atención
domiciliaria (Incidentes y Prevalentes)
G20X
HIPERTENSION ARTERIAL,SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS
J180
INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
J189
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
L029
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, NO ESPECIFICADA
M199
CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS
J449
ENFERMEDAD DE PARKINSON
E149
ULCERA CRONICA DE LA PIEL, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
G309
PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA
N390
ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
I698
NEUMONIA, NO ESPECIFICADA
L031
DIABETES MELLITUS, NO ESPECIFICADA SIN MENCION DE COMPLICACION
DISLIPIDEMIAS
TRASTORNO EXTRAPIRAMIDAL Y DEL MOVIMIENTO, NO ESPECIFICADO
DETERMINANTES CON MAYOR EVIDENCIA EN
CUANTO A SU INFLUENCIA EN LA SALUD
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INGRESO Y POSICION SOCIAL
EMPLEO Y CONDICIONES DE TRABAJO
EDUCACION
REDES DE APOYO FAMILIAR Y SOCIAL
ENTORNO AMBIENTAL Y SOCIAL
HABITOS PERSONALES Y APTITUDES DE ADAPTACION
ALIMENTACION Y NUTRICION
SERVICIOS DE SALUD EN CANTIDAD Y CALIDAD
URBANIZACION
MODIFICACION DEL MAPA INDIVIDUAL
DE RIESGOS
VALORACIÓN INDIVIDUAL
DEL RIESGO
( Examen periódico )
ASUMIDO POR EL USUARIO
Y SU ASEGURADOR
NO INTERVENCIÓN
NO MODIFICABLES
TRANSFERIDOS AL
ASEGURAMIENTO
PREVISIBLES
MAPA DE
RIESGOS
INDIVIDUAL
MODIFICABLES
ELIMINADOS MEDIANTE LA
MODIFICACIÓN DETERMINANTES
SOCIALES INDIVIDUALES
AMBIENTALES
NO PREVISIBLES
PREVALENCIAS
DE RIESGOS EN
LA POBLACIÒN
MITIGABLE MEDIANTE
MODIFICACIÓN DEL
MARCADOR BIOLOGICO
MAPA DE
RIESGOS
COLECTIVOS
ANALISIS DE
VULNERABILIDAD
INTERVENCIÓN
SEGÚN NIVEL
DE RIESGO
MATRIZ DE
INTERVENCIONES
INTERVENCION SOBRE
EL ENTORNO FAMILIAR
Y LABORAL
RUTAS INTEGRALES DE ATENCIÓN
REDES DE PSS
La Ley Estatutaria 1751 de 2015 establece en su artículo 13 (Redes de
servicios) que “…el sistema de salud estará organizado en redes
integrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas,
privadas o mixtas.”
• "Redes integradas": aquella que guarda relación con sistemas
interinstitucionales que desprenden la idea de varias entidades
compartiendo un orden funcional, más no el propósito de atender
la demanda en salud en todos los ámbitos; y
• "Redes integrales": aquellas que en su estructura cuentan con las
instituciones y tecnologías para garantizar la cobertura global de las
contingencias que se puedan presentar en materia de salud.
REDES INTEGRALES DE PSS
• Es el conjunto articulado de PSS públicos, privados o
mixtos, ubicados en un ámbito territorial definido, con
una organización funcional que comprende un
componente primario y un componente
complementario, para garantizar la oportunidad,
continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad en la
atención en salud
• Los componentes de la red integrada serán:
– prestadores primarios para el componente primario; y
– unidades funcionales para el componente complementario
de la red.
GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO
MODELO INTEGRAL DE ATENCIÓN
EN SALUD
Fuente: Proyecto Plan de Desarrollo “Bogotá Mejor para Todos 2016 - 2020”.
RECURSO HUMANO
• La atención domiciliaria es intensiva en
recurso humano;
• Armonización del Talento Humano en Salud
con el esquema de cuidado integral de la
salud y de provisión de servicios de Atención
Domiciliaria
Rol de Médico en el Modelo de
Atención Domiciliaria
• Dirigir la atención de todos los pacientes admitidos al servicio de
atención domiciliaria en salud.
• Certificar la pertinencia y razonabilidad de los servicios
profesionales, técnicos y auxiliares establecidos en los planes de
atención de acuerdo a los requerimientos del paciente.
• Participar en el proceso de planificación de la atención mediante la
supervisión y la revisión de las órdenes terapéuticas y de
diagnóstico (mediante comité técnico científico semanal).
– Las órdenes terapéuticas y de diagnóstico serán específicas y coherentes con
el diagnóstico clínico, el diagnóstico funcional, las necesidades psicosociales
los resultados de las intervenciones clínicas y las normas vigentes y la práctica.
RECURSO HUMANO
INVESTIGACIÓN
Para un paciente a quien se da de alta hospitalaria temprana o a
quien se le evita un ingreso hospitalario…
• …¿Los resultados de salud son diferentes en cuanto a
mortalidad, estado funcional y calidad de vida durante su
episodio de atención médica?
• …¿Son diferentes las tasas de reingreso o de transferencias al
hospital entre los pacientes durante su episodio de atención
médica?
• …¿Difiere la satisfacción del paciente o la de los cuidadores?
• …¿Se alteran los costos del servicio de salud como resultado
de establecer y proporcionar atención domiciliaria?
Atención domiciliario prevista según
lineamientos del MIAS:
• Adicional a la prestación de Servicios de Salud (Médicos, de
enfermería, rehabilitación, etc) a personas que por enfermedad,
discapacidad, emergencia o estado terminal de alguna enfermedad,
requieran de atención y no puedan movilizarse a Centros
ambulatorios primarios, el MIAS promoverá:
– Atención DOMICILIARIA coordinada con Centros Básicos de Atención y
otros recursos sociales en las comunidades
– Levantamiento de fichas familiares
– Apoyo a la vigilancia EPIDEMIOLÓGICA comunitaria
– Adscripción de usuarios, mediante visitas domiciliarias programadas,
en las que participan equipo designados, para diagnóstico y
seguimiento de familias en riesgo.
– Implementación de visita domiciliaria y consulta médica familiar.
– Equipos integrales de salud obligados a realizar seguimiento y
evaluación de estas personas, a través de su identificación, atención y
apoyo de cuidados paliativos.
Los Modelos de Atención de
Domiciliaria evolucionarán
Los modelos de atención domiciliaria deberán:
• Basarse en la atención coordinada, longitudinal, integral, accesible,
segura, costo-efectiva (pertinencia y racionalidad) y con calidad de las
necesidades en salud de sus afiliados
• Enfoque a Procesos Clínicos integrados con las redes primarias y
complementarias
• Tendrán como eje la coordinación de la atención con el “médico tratante”,
para hacer posible la longitudinalidad y continuidad de la atención
integrando:
* las diferentes disciplinas del conocimiento
* los diferentes escenarios de atención
* al cuidador, la familia y el entorno domiciliario a la atención
• Deberán basarse en el afiliado y cuidador como unidad de intervención.
INDICADORES
% de cumplimiento en días con respecto plan de manejo
determinado por la IPS tratante para pacientes agudos (A1 y A2)
Porcentaje de Reingresos hospitalarios
Tasa de hospitalización en pacientes crónicos
META
100%
<= 0.7%
<= 3%
Porcentaje de rechazos al ingreso de servicios de hospitalización
domiciliaria
4%
% de cumplimiento de la efectividad de cuidados basicos de
enfermeria (No incluye tutelas ni ventilados)
Linea Base
Efectividad de esquema de terapias
>= 90%
Resultado esperado del
ModeloINDICADORES
de Atención
DE RESULTADO
Resultados que importan a los
pacientes
------------------------------------------ = VALOR AGREGADO
POR EL SERVICIO DE
Costo por paciente
SALUD
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