Capítulo 86 Procedimientos y dispositivos para el aparato digestivo

Universidad Juarez del Estado de Durango
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Capítulo 86: Procedimientos y dispositivos para el aparato digestivo
Michael D. Witting
ASPIRACIÓN NASOGÁSTRICA
Se utiliza la aspiración nasogástrica para retirar contenido líquido del estómago y descomprimir tanto éste como el intestino delgado. La necesidad de
aspiración nasogástrica suele variar con el cuadro clínico (cuadro 86-1). La descompresión gástrica es útil en caso de obstrucción del intestino
delgado, aunque algunos estudios han demostrado que el tratamiento farmacológico con octreótido o somatostatina ha permitido tratar sin riesgo la
obstrucción intestinal relacionada con neoplasias malignas.1,2 La aspiración nasogástrica y la descompresión ya no se consideran procedimientos
sistemáticos en el tratamiento del íleo adinámico.3,4 Es útil retirar el contenido líquido en pacientes con hemorragia de tubo digestivo,
pero no todas las personas con hemorragia de tubo digestivo necesitan aspiración nasogástrica.
CUADRO 86-1
Selección de pacientes para la aspiración nasogástrica
Situación clínica
Mejores aplicaciones
Valorar observación
Hemorragia de tubo
Hemorragia rápida (hematemesis considerable,
Hemorragia lenta o leve (posos en café, vómito con estrías de sangre)
digestivo con
inestabilidad hemodinámica resistente al
hematemesis
tratamiento)
Hemorragia de tubo
Rectorragia masiva con inestabilidad
El cuadro clínico indica un origen digestivo bajo (sangre roja brillante por
digestivo sin
hemodinámica
recto, >50 años de edad, nitrógeno ureico sanguíneo/creatinina <30)5
Obstrucción del intestino delgado
Íleo
hematemesis
Dilatación del intestino
delgado
En la hemorragia de tubo digestivo, una situación frecuente y debatida para la aspiración nasogástrica,6 la aspiración del contenido del estómago
permite localizar el origen de la hemorragia, determinar la velocidad de la misma y despejar el estómago para llevar a cabo una endoscopia. En los
enfermos con hematemesis el origen de la hemorragia casi siempre es la porción alta del tubo digestivo, y la aspiración nasogástrica permite valorar la
rapidez de la misma, más que identificar su origen. En los casos de hemorragia importante de tubo digestivo alto, como lo indicaría, por ejemplo, una
inestabilidad hemodinámica resistente a tratamiento o grandes volúmenes de vómito sanguinolento de color rojo brillante, la velocidad de la
hemorragia permite determinar la eficacia de las intervenciones médicas y la necesidad de una endoscopia de urgencia. Cuando el cuadro clínico
indica que la hemorragia es más lenta, como en el caso del vómito en posos de café o el vómito con estrías de sangre, resulta menos clara la necesidad
de aspiración nasogástrica porque suelen ser suficientes métodos menos sensibles para valorar la rapidez de la hemorragia, como observación de
hemorragia espontánea, valoración hemodinámica y determinación del hematocrito en serie.
En individuos sin hematemesis, la aspiración nasogástrica carece de la sensibilidad para detectar un origen de la hemorragia de tubo digestivo alto.7,8
Si bien se ha comunicado que 10% de los pacientes con rectorragia tiene una hemorragia originada en la porción alta del tubo digestivo, muchas de
estas tienen un origen duodenal y se ubican fuera del alcance de la sonda nasogástrica.9 En la mayoría de los pacientes con melena, el origen es la
porción alta del tubo digestivo y necesitan endoscopia alta, sin importar los resultados de la aspiración nasogástrica. En la rectorragia grave y
persistente que se acompaña de inestabilidad hemodinámica, la aspiración nasogástrica tiene una utilidad relativa porque la hemorragia de tubo
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digestivo
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y dispositivos
el aparato
D.bajo
Witting
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En la bibliografía abundan informes de casos de complicaciones atípicas por el empleo de las sondas nasogástricas, algunas de las cuales se
enumeran en el cuadro 86-2. Sin embargo, no se ha estudiado de manera sistemática la frecuencia de efectos secundarios. Es probable que la
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En individuos sin hematemesis, la aspiración nasogástrica carece de la sensibilidad para detectar un origenUniversidad
de la hemorragia
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Si bien se ha comunicado que 10% de los pacientes con rectorragia tiene una hemorragia originada en la porción
alta del
estas tienen un origen duodenal y se ubican fuera del alcance de la sonda nasogástrica.9 En la mayoría de los pacientes con melena, el origen es la
porción alta del tubo digestivo y necesitan endoscopia alta, sin importar los resultados de la aspiración nasogástrica. En la rectorragia grave y
persistente que se acompaña de inestabilidad hemodinámica, la aspiración nasogástrica tiene una utilidad relativa porque la hemorragia de tubo
digestivo alto grave por lo general es más fácil de detener que la del tubo digestivo bajo grave.
En la bibliografía abundan informes de casos de complicaciones atípicas por el empleo de las sondas nasogástricas, algunas de las cuales se
enumeran en el cuadro 86-2. Sin embargo, no se ha estudiado de manera sistemática la frecuencia de efectos secundarios. Es probable que la
principal morbilidad por el procedimiento guarde relación con el dolor, seguido de epistaxis, los cuales se reducen al mínimo con la aplicación de la
técnica correcta.
CUADRO 86-2
Complicaciones de la colocación de sondas nasogástricas y nasoenterales
Epistaxis
Colocación intracraneal
Colocación bronquial
Colocación faríngea
Obstrucción o perforación del esófago
Perforación bronquial o alveolar
Neumotórax
Instilación de carbón activado en los pulmones y en la cavidad pleural
Perforación gástrica o del duodeno
Parálisis de las cuerdas vocales
Neumomediastino
Lesiones laríngeas
Anudamiento (que impide la extracción)
En el cuadro 86-3 se enumera el equipo necesario para la inserción de una sonda nasogástrica. La posición óptima es que el paciente se siente recto
con el cuello en flexión leve. La aplicación tópica de anestésico puede reducir el dolor que produce el procedimiento y un vasoconstrictor retraerá los
cornetes y creará una abertura nasal más grande, pero el vasoconstrictor debe utilizarse con precaución en hipertensos. Una opción consiste en
mezclar lidocaína al 4% con oximetazolina e instilar esta solución con un atomizador nasal.10 La lidocaína nebulizada también proporciona una
analgesia eficaz.11 Si bien es atractivo utilizar lidocaína viscosa aplicada a la punta de la sonda en vez de premedicación, esta maniobra no da tiempo
para que la lidocaína surta efecto. Un operador diestro puede optar por el lado derecho o el lado que prefiera el paciente. La premedicación con
metoclopramida IV en los adultos, o la sacarosa al 24% en la lengua en los lactantes, también disminuye el dolor.12,13
CUADRO 86-3
Equipo para la inserción de una sonda nasogástrica
Paño hidrófilo azul (Chux®)
Vasija en forma de riñón
Equipo para anestesia y vasoconstricción
Nebulizador o atomizador nasal
Anestésico local (lidocaína al 4%)
Vasoconstrictor (oximetazolina, fenilefrina)
Lubricante hidrosoluble
Taza de agua con pajilla
Sonda nasogástrica de doble luz de Salem: 16F
Jeringa con catéter en la punta
Tubos conectados a dispositivos de aspiración, así como aspiración de pared
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el aparato
digestivo,
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Si se explica
procedimiento yaldispositivos
paciente porpara
anticipado
y se charla
con Michael
él mientras
se lleva a cabo, se reduce al mínimo la ansiedad. Se inserta
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sonda lubricada en las fosas nasales seleccionadas. Se dirige la sonda en dirección posterior, no superior, y de manera natural debe doblarse hacia
abajo en dirección de la glotis. Cabe esperar resistencia al nivel de la glotis. En este momento se indica al paciente que tome un sorbo de agua y se
avanza la sonda mientras él deglute. Este paso reduce al mínimo la posibilidad de que la sonda siga un trayecto falso al nivel de la glotis. Si se entibia la
mezclar lidocaína al 4% con oximetazolina e instilar esta solución con un atomizador nasal.10 La lidocaína nebulizada también proporciona una
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analgesia eficaz.11 Si bien es atractivo utilizar lidocaína viscosa aplicada a la punta de la sonda en vez de premedicación, esta maniobra no da tiempo
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para que la lidocaína surta efecto. Un operador diestro puede optar por el lado derecho o el lado que prefiera el paciente. La premedicación con
metoclopramida IV en los adultos, o la sacarosa al 24% en la lengua en los lactantes, también disminuye el dolor.12,13
CUADRO 86-3
Equipo para la inserción de una sonda nasogástrica
Paño hidrófilo azul (Chux®)
Vasija en forma de riñón
Equipo para anestesia y vasoconstricción
Nebulizador o atomizador nasal
Anestésico local (lidocaína al 4%)
Vasoconstrictor (oximetazolina, fenilefrina)
Lubricante hidrosoluble
Taza de agua con pajilla
Sonda nasogástrica de doble luz de Salem: 16F
Jeringa con catéter en la punta
Tubos conectados a dispositivos de aspiración, así como aspiración de pared
Si se explica el procedimiento al paciente por anticipado y se charla con él mientras se lleva a cabo, se reduce al mínimo la ansiedad. Se inserta la
sonda lubricada en las fosas nasales seleccionadas. Se dirige la sonda en dirección posterior, no superior, y de manera natural debe doblarse hacia
abajo en dirección de la glotis. Cabe esperar resistencia al nivel de la glotis. En este momento se indica al paciente que tome un sorbo de agua y se
avanza la sonda mientras él deglute. Este paso reduce al mínimo la posibilidad de que la sonda siga un trayecto falso al nivel de la glotis. Si se entibia la
punta distal de la sonda, se volverá más flexible y se reducirá más el dolor inherente al procedimiento. Una vez que la sonda pasó la glotis, se introduce
con rapidez y se aspira el contenido gástrico. Si el paciente tose durante el procedimiento, se interrumpe y se confirma que pueda hablar con claridad.
Si no se logra aspirar el contenido gástrico, se visualizará la faringe para asegurarse que la sonda no esté enrrollada en la parte posterior de la faringe.
Si el aspecto del líquido gástrico aspirado no ofrece resultados concluyentes, se puede valorar su pH o se puede insuflar aire durante la auscultación
sobre el estómago (cuadro 86-4). Puede obtenerse una radiografía de tórax para confirmar la colocación de la sonda. Si la sonda nasogástrica va a
quedar instalada, se puede fijar con cinta a la nariz del paciente y se conecta a un equipo de aspiración intermitente baja.
CUADRO 86-4
Técnicas para identificar la ubicación de la sonda para alimentación nasogástrica y nasoenteral
Indica colocación gástrica
Auscultación epigástrica de aire insuflado por la sonda
Aspiración de secreciones gastrointestinales visualmente reconocibles
Prueba de pH de aspirados (pH de <6 indica ubicación en el estómago)
Indica colocación traqueobronquial
Tos o asfixia
Imposibilidad para hablar
Burbujas de aire cuando el extremo proximal de la sonda está colocado en agua
Alguna situaciones dificultan la inserción de la sonda nasogástrica, como la obstrucción de las fosas nasales, la falta de cooperación del paciente o la
intubación endotraqueal. En el caso de obstrucción de las fosas nasales, se puede utilizar la vía orogástrica, aunque ésta suele ser menos cómoda que
la nasogástrica. En el enfermo con obnubilación que tiene un reflejo nauseoso deficiente, la intubación endotraqueal evita la broncoaspiración. En los
individuos con intubación endotraqueal, la flexión del cuello o el enfriamiento de la sonda con agua helada para que quede rígida facilitarán su
introducción.
ANOSCOPIA
La anoscopia permite identificar una causa anorrectal de la hemorragia en pacientes con rectorragia. Aunque es una prueba incómoda, es inocua si se
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lleva a cabo en
forma adecuada.
Algunas
sus contraindicaciones son los cuerpos extraños rectales y la sospecha de perforación rectal. Para realizar
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y
dispositivos
el aparato
digestivo,
D. Wittingromo), lubricante, gasas de 4 x 4, paños hidrófilos
la anoscopia es necesario sólo un anoscopio para
(un tubo
de plástico
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con un obturador
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®
(Chux ) y una fuente de luz. Puesto que ambas manos tienen contacto con zonas contaminadas durante la anoscopia, un asistente puede sostener la
fuente de luz con la mano o el operador puede utilizar una lámpara frontal.
individuos con intubación endotraqueal, la flexión del cuello o el enfriamiento de la sonda con agua helada para que quede rígida facilitarán su
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introducción.
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ANOSCOPIA
La anoscopia permite identificar una causa anorrectal de la hemorragia en pacientes con rectorragia. Aunque es una prueba incómoda, es inocua si se
lleva a cabo en forma adecuada. Algunas de sus contraindicaciones son los cuerpos extraños rectales y la sospecha de perforación rectal. Para realizar
la anoscopia es necesario sólo un anoscopio (un tubo de plástico hueco con un obturador romo), lubricante, gasas de 4 x 4, paños hidrófilos azules
(Chux®) y una fuente de luz. Puesto que ambas manos tienen contacto con zonas contaminadas durante la anoscopia, un asistente puede sostener la
fuente de luz con la mano o el operador puede utilizar una lámpara frontal.
Por lo general, la posición de decúbito lateral es la menos incómoda, aunque una alternativa es la posición genupectoral. Se puede armar el equipo en
el paño hidrófilo azul sobre la cama. Después de la inspección externa cuidadosa del ano con retracción de las nalgas, se lubrica muy bien el
anoscopio y se inserta con suavidad en el ano. Es indispensable la comunicación verbal paso a paso con el paciente. Si hay resistencia o dolor, se
inserta con mayor lentitud o se reorienta el dispositivo para que la introducción sea más cómoda. Una vez que se concluye la inserción, se retira el
obturador, se obtienen heces de la punta y se lleva a cabo la prueba del guayacol.
Después se inspecciona a través del anoscopio conforme se retira, buscando posibles fuentes de hemorragia. Las hemorroides internas son causas
frecuentes de hemorragia anorrectal que se pueden identificar con el anoscopio. Después del procedimiento, el paciente o el operador pueden
limpiar el lubricante con gasa y desecharla en el campo hidrófilo azul.
LAVADO OROGÁSTRICO
El lavado orogástrico sirve para retirar pastillas y fragmentos del estómago. Sólo es apropiado en los individuos que acuden antes de 1 h después de la
ingestión de una sustancia potencialmente letal.14 Puesto que una sonda nasogástrica es demasiado pequeña para retirar fragmentos de pastillas, el
lavado gástrico para retirar cuerpos sólidos se efectúa VO con una sonda de calibre grueso. Son frecuentes la náusea y el vómito durante el
procedimiento y la broncoaspiración es un riesgo importante, sobre todo cuando hay dudas sobre la protección de la vía respiratoria. Pueden
presentarse muchas otras complicaciones, como la inserción errónea de la sonda en los bronquios, la lesión de la faringe y la perforación de una
víscera. La intubación endotraqueal antes de realizar este procedimiento puede reducir al mínimo estos riesgos cuando un enfermo tiene
obnubilación o puede presentarla.
El equipo para el procedimiento consta de una sonda de gran calibre, por ejemplo, la sonda de Ewald® o Tum-E-Vac® (Ethox Corp, Buffalo, NY);
lubricante; fuente de aspiración y recipiente para el vómito; campos hidrófilos azules; una jeringa con catéter en la punta; líquido para irrigación, y un
depresor lingual o una cánula bucal para evitar que los pacientes muerdan la sonda. La posición del individuo, el avance de la sonda y la confirmación
de su ubicación son similares a la inserción de la sonda nasogástrica, pero hay que estar muy seguros de que el extremo proximal quede alejado de las
otras. Después de insertar un bloque de mordida en pacientes que no cooperan, se inserta la sonda gástrica al nivel de la glotis y se le indica al
enfermo que degluta. Después se introduce la sonda en forma rápida hacia el estómago. Los accesos de tos o el flujo de aire por la sonda harán
sospechar que se colocó de manera errónea en la tráquea. Se le pide al paciente que vocalice para descartar la colocación de la sonda en la tráquea.
Después de la aspiración y la irrigación del contenido gástrico, se puede instilar carbón activado y sorbitol antes de retirar la sonda.
TAPONAMIENTO CON GLOBO ESOFÁGICO (SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE)
La sonda de Sengstaken-Blakemore® se utiliza para el taponamiento de la hemorragia por várices esofágicas (fig. 86-1). Gracias a la disponibilidad
cada vez más frecuente de la endoscopia y de la eficacia del tratamiento farmacológico con octreótido, somatostatina y vasopresina, ha disminuido su
empleo. No obstante, todavía se utiliza en casos en los cuales no se dispone de endoscopia o la hemorragia es resistente a las técnicas endoscópicas.
Sólo es útil en pacientes con varices esofágicas documentadas o sospechadas por el cuadro clínico, como en el caso de las personas con hematemesis
franca y signos de cirrosis. El procedimiento a menudo provoca vómito y se puede reducir al mínimo la broncoaspiración mediante la intubación
endotraqueal. Otros riesgos son la perforación gástrica o la esofágica. Se inserta la zona por vía oral mediante el mismo procedimiento que se
describió en la sección sobre lavado orogástrico. Una vez colocada la sonda, se expande el globo distal con agua o solución salina normal y se aplica
tracción suave a la sonda. Puesto que las varices suelen localizarse en la unión gastroesofágica, esto a menudo detiene la hemorragia. De lo contrario,
se expande el globo proximal. Se fija con cinta el extremo proximal de la sonda a un casco (de fútbol o de otro tipo), con resguardo para la cara que el
paciente utilice, para tracción. El enfermo no podrá tragar las secreciones con esta sonda colocada, de manera que la aspiración proximal, sea a través
de un acceso proximal al dispositivo o una sonda nasogástrica insertada en la porción proximal, reducirá todavía más el riesgo de broncoaspiración.
FIGURA 86-1
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A
.Sonda de
B . Inserción
sonda digestivo,
de Sengstaken-Blakemore.
Capítulo
86:Sengstaken-Blakemore.
Procedimientos y dispositivos
parade
el la
aparato
Michael D. Witting
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se expande el globo proximal. Se fija con cinta el extremo proximal de la sonda a un casco (de fútbol o de otro tipo), con resguardo para la cara que el
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paciente utilice, para tracción. El enfermo no podrá tragar las secreciones con esta sonda colocada, de manera que la aspiración proximal, sea a través
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de un acceso proximal al dispositivo o una sonda nasogástrica insertada en la porción proximal, reducirá todavía más el riesgo de broncoaspiración.
FIGURA 86-1
A .Sonda de Sengstaken-Blakemore. B . Inserción de la sonda de Sengstaken-Blakemore.
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Una vez colocada
la sonda, se ymantiene
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necesario
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la hemorragia a fin de reducir el riesgo de isquemia
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tejidos. Se mantiene el taponamiento con globo hasta que se puedan poner en práctica medidas más definitivas.
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Una vez colocada la sonda, se mantiene la tracción en un mínimo necesario para detener la hemorragia a fin de reducir el riesgo de isquemia de los
tejidos. Se mantiene el taponamiento con globo hasta que se puedan poner en práctica medidas más definitivas.
PARACENTESIS
En la paracentesis, se retira líquido ascítico con fines diagnósticos o terapéuticos. Los pacientes con ascitis y dolor abdominal u otros síntomas del
aparato digestivo pueden tener peritonitis que precise paracentesis diagnóstica. Esto puede ser aplicable aun cuando el dolor abdominal sea leve y no
se acompañe de signos de infección general.15 Los sujetos con afectación respiratoria o dolor grave debido a ascitis a tensión necesitan una
paracentesis terapéutica, mediante la cual se retire una gran cantidad de líquido. La paracentesis terapéutica es un procedimiento prolongado que
conlleva complicaciones como hiponatremia, disfunción renal y encefalopatía, y muchos de estos pacientes necesitan otros tratamientos.16 Por
consiguiente, en general se reserva para el equipo que ingresa al paciente, excepto en casos en los cuales no se puede controlar el dolor o la
insuficiencia respiratoria en el servicio de urgencias con fármacos u oxígeno complementario. Otros riesgos de la paracentesis en general, sea
diagnóstica o terapéutica, son perforación del intestino, filtración del líquido ascítico, hemorragia e introducción de una infección.
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Procedimientos
dispositivos
para el aparato
digestivo,
D. Witting como no fenestrados), solución esterilizante (povidona
El equipo86:
para
la paracentesisydiagnóstica
comprende
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(tanto fenestrados
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yodada o clorhexidina), gasas, jeringas (3, 10 o 30 ml), agujas pequeñas (calibre 27 o menores) y tres medianas (calibre 21), anestésico local (lidocaína)
y tubos para recuento sanguíneo y cultivo para enviar al laboratorio. Si la paracentesis también es con fines terapéuticos, se necesita una llave de tres
se acompañe de signos de infección general.15 Los sujetos con afectación respiratoria o dolor grave debido a ascitis a tensión necesitan una
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paracentesis terapéutica, mediante la cual se retire una gran cantidad de líquido. La paracentesis terapéutica
es un procedimiento
prolongado
que
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conlleva complicaciones como hiponatremia, disfunción renal y encefalopatía, y muchos de estos pacientes
necesitan
otros tratamientos.16 Por
consiguiente, en general se reserva para el equipo que ingresa al paciente, excepto en casos en los cuales no se puede controlar el dolor o la
insuficiencia respiratoria en el servicio de urgencias con fármacos u oxígeno complementario. Otros riesgos de la paracentesis en general, sea
diagnóstica o terapéutica, son perforación del intestino, filtración del líquido ascítico, hemorragia e introducción de una infección.
El equipo para la paracentesis diagnóstica comprende campos estériles (tanto fenestrados como no fenestrados), solución esterilizante (povidona
yodada o clorhexidina), gasas, jeringas (3, 10 o 30 ml), agujas pequeñas (calibre 27 o menores) y tres medianas (calibre 21), anestésico local (lidocaína)
y tubos para recuento sanguíneo y cultivo para enviar al laboratorio. Si la paracentesis también es con fines terapéuticos, se necesita una llave de tres
vías, tubos estériles y una fuente de aspiración (sean frascos al vacío o un equipo de aspiración conectado a la pared), así como una aguja de calibre
grueso o un catéter de plástico (calibre 18 o 16) que acelerarán el procedimiento. La ecografía permite confirmar la ascitis y determinar una cantidad
de líquido establecido como objetivo para reducir al mínimo la posibilidad de perforación del intestino (fig. 86-2). La guía ecográfica puede ayudar al
operador para evitar los vasos cutáneos dilatados por hipertensión portal y disminuye el riesgo de hemorragia.17
FIGURA 86-2
Vista ecográfica de un lugar conveniente para la punción de la paracentesis (flecha).
Si el individuo tiene coagulopatía o trombocitopenia, se corrigen las deficiencias antes de la paracentesis. Se coloca al paciente en una posición de
decúbito dorsal cómoda y se efectúa limpieza y preparación estéril de la zona donde se espera insertar la aguja. El cuadrante inferior izquierdo por lo
general es una zona satisfactoria porque disminuye la posibilidad de lesión hepática, pero el cuadrante inferior derecho también se puede utilizar
cuando el hipogastrio izquierdo tiene distorsionada la anatomía, como en el caso de cicatrices previas u operaciones con enterostomía (fig. 86-3). Se
anestesia la piel sobre la zona elegida como objetivo inyectando una pequeña vejiga y luego se cambia a una aguja de calibre más grueso para infiltrar
a nivel del peritoneo. Una técnica de trayecto en Z, según la cual se ejerce tracción en la piel para crear un trayecto desplazado hacia el peritoneo,
permite disminuir la posibilidad de infección y de filtrado persistente.16 A una profundidad esperada cerca del peritoneo, se aplica aspiración a la
jeringa y se infiltra lidocaína mientras se avanza hasta que se aspire líquido peritoneal. Una vez que se aspira líquido, se cambia la jeringa con el agua
todavía colocada y después se aspira por lo menos 50 ml de líquido hacia la jeringa nueva para el análisis de laboratorio. En la paracentesis
terapéutica, se adaptan los tubos a la aguja, el catéter o la llave de tres vías y se conecta a la aspiración. Aun cuando el objetivo sea diagnóstico, es
improbable que hasta 1 L produzca complicaciones y puede proporcionar alivio sintomático importante. Después se retira la aguja o el catéter y se
cubre el lugar de la inserción con un apósito. Se puede colocar un punto de sutura de colchonero para disminuir la filtración. Se vuelve a examinar al
paciente en 30 min para identificar si la fuga persiste o los síntomas han aumentado, lo que indica una complicación. A los individuos con paracentesis
de gran volumen se les debe vigilar durante varias horas después del procedimiento por si presentan hipotensión. Se cubre la zona de la punción con
un apósito seco durante 48 h.
FIGURA 86-3
Puntos para la introducción de la aguja en la fosa iliaca izquierda o derecha (x) para la paracentesis abdominal.
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un apósito seco durante 48 h.
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FIGURA 86-3
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Puntos para la introducción de la aguja en la fosa iliaca izquierda o derecha (x) para la paracentesis abdominal.
SONDAS DE ALIMENTACIÓN TRANSABDOMINALES
Aunque las técnicas de la colocación inicial de sondas de alimentación transabdominales (gastrostomía [sonda de gastrostomía], yeyunostomía
[sonda de yeyunostomía] y gastroyeyunostomía) no suelen aplicarlas los médicos de urgencia, es necesario reconocer las complicaciones
relacionadas con estas sondas (cuadro 86-5). Tales sondas las puede colocar un cirujano con una técnica abierta, un gastroenterólogo mediante una
técnica endoscópica (gastrostomía endoscópica percutánea) o un radiólogo a través de técnicas percutáneas. La técnica radiográfica se ha
relacionado con menos complicaciones que la colocación abierta o con asistencia endoscópica.18
CUADRO 86-5
Complicaciones observadas con las sondas de alimentación transabdominales
Complicación
Consideraciones iniciales
Drenaje purulento de la enterostomía
Cuidados locales con peróxido de hidrógeno a menos que haya celulitis
Filtración por la enterostomía
Sustituir con cuidado con una sonda de mayor tamaño
Obstrucción de la sonda
Intentar la irrigación; con más frecuencia, sólo sustituir
Desalojo de las sondas
Sustituir con suavidad; confirmar la colocación con rayos X
Neumotórax
Alto grado de sospecha; valorar aspiración con aguja
Bacteriemia
Valorar como posible origen en paciente septicémico
Hemorragia por el trayecto
Si se insertó en fecha reciente, valorar la inyección local, consulta
Hemorragia del granuloma acumulado
Tratamiento local con nitrato de plata
Infección de la piel circundante
Interconsulta, tirar de la sonda, antibióticos IV
Fascitis necrosante
Valorar MRI para ayudar a confirmar; desbridamiento quirúrgico
Peritonitis
Determinar si existe fístula; interconsulta, antibióticos IV
Broncoaspiración pulmonar de alimento
Reducir la velocidad de flujo, alimentos diluidos al 50%, considerar sonda de yeyunostomía
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Capítulo
86: oProcedimientos
y dispositivos para el Reducir
aparatoladigestivo,
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Vómito
diarrea
velocidad de
flujo, alimentos
diluidos al 50%, suspender la alimentación
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Reflujo gastroesofágico
Reducir la velocidad de flujo, alimentos diluidos al 50%, considerar sonda de yeyunostomía
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técnica endoscópica (gastrostomía endoscópica percutánea) o un radiólogo a través de técnicas percutáneas. La técnica radiográfica se ha
relacionado con menos complicaciones que la colocación abierta o con asistencia endoscópica.18
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CUADRO 86-5
Complicaciones observadas con las sondas de alimentación transabdominales
Complicación
Consideraciones iniciales
Drenaje purulento de la enterostomía
Cuidados locales con peróxido de hidrógeno a menos que haya celulitis
Filtración por la enterostomía
Sustituir con cuidado con una sonda de mayor tamaño
Obstrucción de la sonda
Intentar la irrigación; con más frecuencia, sólo sustituir
Desalojo de las sondas
Sustituir con suavidad; confirmar la colocación con rayos X
Neumotórax
Alto grado de sospecha; valorar aspiración con aguja
Bacteriemia
Valorar como posible origen en paciente septicémico
Hemorragia por el trayecto
Si se insertó en fecha reciente, valorar la inyección local, consulta
Hemorragia del granuloma acumulado
Tratamiento local con nitrato de plata
Infección de la piel circundante
Interconsulta, tirar de la sonda, antibióticos IV
Fascitis necrosante
Valorar MRI para ayudar a confirmar; desbridamiento quirúrgico
Peritonitis
Determinar si existe fístula; interconsulta, antibióticos IV
Broncoaspiración pulmonar de alimento
Reducir la velocidad de flujo, alimentos diluidos al 50%, considerar sonda de yeyunostomía
Vómito o diarrea
Reducir la velocidad de flujo, alimentos diluidos al 50%, suspender la alimentación
Reflujo gastroesofágico
Reducir la velocidad de flujo, alimentos diluidos al 50%, considerar sonda de yeyunostomía
Obstrucción intestinal
Alimentaciones graduales, ayuno, hospitalizar y observar
Obstrucción prepilórica
Sustitución de la sonda
Vólvulo gástrico
Interconsulta al servicio de cirugía
Perforación gástrica
Interconsulta al servicio de cirugía
Perforación esofágica
Interconsulta al servicio de cirugía
Perforación colónica
Interconsulta al servicio de cirugía
Fístula colocutánea
Interconsulta al servicio de cirugía
Anomalías electrolíticas
Cambiar alimentación o incrementar agua libre
Hemorragia de tubo digestivo
Endoscopia y tratamiento dirigido a la causa
Travesero retenido en la pared abdominal
Interconsulta al servicio de cirugía
El empleo de estos tubos conlleva complicaciones menores frecuentes, tales como drenaje purulento y filtración alrededor del lugar de la
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taponamiento,
y vómito y diarrea.
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El drenaje en el lugar de la enterostomía es un hallazgo frecuente y representa una reacción de cuerpo extraño debida al catéter. Mientras no haya
signos de celulitis o de fascitis necrosante, los cuidados locales de la piel con peróxido de hidrógeno y agua tibia por lo general resolverán el
Hemorragia de tubo digestivo
Endoscopia y tratamiento dirigido a la causa
Travesero retenido en la pared abdominal
Interconsulta al servicio de cirugía
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El empleo de estos tubos conlleva complicaciones menores frecuentes, tales como drenaje purulento y filtración alrededor del lugar de la
enterostomía, taponamiento, desalojamiento y vómito y diarrea.
El drenaje en el lugar de la enterostomía es un hallazgo frecuente y representa una reacción de cuerpo extraño debida al catéter. Mientras no haya
signos de celulitis o de fascitis necrosante, los cuidados locales de la piel con peróxido de hidrógeno y agua tibia por lo general resolverán el
problema. Cuando hay formación de tejido de granulación con hemorragia circunscrita por la piel friable, será útil el tratamiento local, por lo general
con nitrato de plata.
La filtración del contenido gástrico puede llegar a ser un problema. Ésta se trata mediante la inserción cuidadosa de un tubo de mayor calibre. Se debe
tener cuidado de no forzar un tubo demasiado grande en la enterostomía porque puede producir separación de la pared del estómago de la pared
abdominal.
La prevención constituye el mejor tratamiento del taponamiento de las sondas de gastrostomía y de yeyunostomía. El lavado frecuente con agua y la
fragmentación cuidadosa de las pastillas por lo general evita este problema. Se puede aliviar el vómito y la diarrea si se disminuye la cantidad de
alimentos o se diluyen. Para destapar el tubo, se instila agua tibia o una bebida gaseosa (a menudo se utiliza cola) y se deja durante unos 20 min.
Luego se intenta el lavado.19Las enzimas pancreáticas alcalinizadas(12 000 U de lipasa disueltas en 650 ml de solución bicarbonatada) también ha
demostrado ser eficaz en alrededor de 50% de los casos.20
REUBICACIÓN DE LA SONDA
Si no se puede destapar el tubo o si se ha salido, será necesario volver a colocarlo. Si el tubo lo colocó un cirujano o un gastroenterólogo y no se ha
sustituido, es probable que tenga un travesero (también llamado dispositivo de hongo o protector) que sostiene el tubo en su lugar (fig. 86-4). Esto
impedirá que se salga el tubo. El travesero debe retirarse por vía endoscópica o se puede recortar el tubo y dejar que se expulse aquél por el tubo
digestivo.21Esta última técnica por lo general no tiene riesgos en adultos; sin embargo, su uso en los niños se ha acompañado de complicaciones más
frecuentes22, y La extracción del tubo la debe realizar el endoscopista o el cirujano. Es recomendable la extracción endoscópica cuando se sospecha o
hay la posibilidad de obstrucción del tubo digestivo, por ejemplo, por estenosis pilórica, seudoobstrucción intestinal y estenosis intestinal (p. ej.,
debida a radiación, isquemia o enfermedad intestinal inflamatoria). Si se recorta el tubo, se debe obtener una radiografía abdominal una semana
después para confirmar que se expulsó el componente interno. La mayor parte de las complicaciones notificadas por un travesero interno retenido se
han presentado cuando el travesero no se expulsó en las primeras una a dos semanas.23 Si el travesero o protector queda retenido en la pared
abdominal, se hará una interconsulta al endoscopista o al cirujano que colocó el dispositivo. No hay que tratar de retirarlo mediante tracción. Algunos
tubos con diseño especial tienen traveseros internos que se pueden retirar mediante tracción externa, pero es necesaria la interconsulta al
endoscopista o al cirujano que colocó el dispositivo antes de aplicar cualquier tracción, para que verifique el tipo de tubo y el método apropiado para
su extracción24 (fig. 86-4).
FIGURA 86-4
Tubo de gastrostomía endoscópica percutánea con un travesero en hongo colocado.
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su extracción24 (fig. 86-4).
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FIGURA 86-4
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Tubo de gastrostomía endoscópica percutánea con un travesero en hongo colocado.
Si se ha desalojado el tubo o se ha caído, se debe sustituir lo antes posible (al cabo de algunas horas) para evitar el cierre del trayecto.
La mayor parte de los trayectos maduran después de dos a tres semanas. No hay que intentar sustituir el tubo con un trayecto
inmaduro.19 En primer lugar se determina, de ser posible, cuál tipo de tubo se está utilizando. Si se cuenta con el tubo, por lo general es posible
sustituirlo con otro del mismo tamaño. Si no se dispone del tubo, puede ser difícil determinar si el trayecto es para una sonda de gastrostomía o de
yeyunostomía. El lugar de ubicación en la pared abdominal no ayuda a distinguir los dos. Un trayecto para una sonda de gastrostomía suele tener un
tamaño más grande. Las notas antiguas en los expedientes pueden ser útiles y, de ser posible, se deben conseguir. Luego de determinar el tipo de
trayecto y el tamaño de la sonda que se utilizó con anterioridad, se inserta la sonda con un lubricante hidrosoluble. Si no se conoce el tamaño de la
sonda que se está sustituyendo, es adecuado comenzar con una sonda de gastrostomía de 16F o 18F para sustitución o una sonda de Foley. La sonda
lubricada debe pasar con facilidad hacia el estoma sin ningún equipo adicional. Si se encuentra resistencia, se abandonará el intento. Se puede
probar una sonda más pequeña para mantener abierto el trayecto. Después de sustituir la sonda, se deben instilar 20 a 30 ml de medio de contraste
hidrosoluble en bolo (p. ej., meglumina de diatrizoato y diatrizoato sódico en solución [gastrografín]) por la misma y se obtendrá una radiografía
abdominal en posición de decúbito dorsal al cabo de 1 a 2 min. La radiografía mostrará las rugosidades del estómago en el caso de una sonda de
gastrostomía y el flujo hacia el intestino delgado en el caso de una sonda de yeyunostomía. Se puede utilizar ecografía para verificar la ubicación en el
estómago. Es posible visualizar la punta de la sonda dentro del estómago y se puede confirmar la colocación si se inyectan 10 ml de solución salina
normal en la sonda y se observa la entrada de líquido en el estómago, mediante ecografía en tiempo real. Otra forma de determinar la ubicación es
retirar líquido gástrico y verificar el pH para garantizar que sea ácido. Si hay alguna duda sobre la ubicación correcta, se obtendrá una interconsulta de
inmediato.
Debe advertirse que es preciso tener precaución especial en relación con las sondas de yeyunostomía. Los trayectos de yeyunostomía son más
pequeños y se utilizan sondas más pequeñas (calibres 8F a 14F). Estas sondas por lo general no se fijan mediante sutura y a menudo se desalojan. Se
pueden sustituir con sondas específicas para yeyunostomía o sondas de Foley. Si se utiliza una sonda de Foley para sustituir una sonda de
yeyunostomía que se desalojó, nunca se debe inflar el globo, ya que puede causar obstrucción intestinal o dañar el yeyuno. Se lubrica la
sonda, se inserta en la enterostomía y se avanza 20 cm. Estas sondas suelen sustituirse cuando el trayecto está maduro; sin embargo, si se encuentra
resistencia, se recomienda referir al paciente con un radiólogo para la colocación fluoroscópica con el empleo de alambres-guía.
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