Subido por Livy Luz Quintero Padilla

Alopurinol Tableta 100 Mg

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Centro: 29
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016
Numero
Fecha y Hora
Numero de Solicitud
Autorización
Origen
21898579
09/02/2021 01:26:52
21532453
Ordenamiento :1641637
Orden :4
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
Fecha y Hora
03/02/2021 11:32:32
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Medicamentos Pos S.a. - Dempos S.a.
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - MEDELLIN - ANTIOQUIA
No. Identificación:NIT - 811016426 - 6
Teléfono: (0_4)1234567
Contratación:Capitacion
Código:050011080401
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Rojas Orrego Luis Javier
No. Identificación:CC-8317188
Teléfono Celular: 3003260743
Departamento: ANTIOQUIA
Fecha de Nacimiento: 1949/12/31
Teléfono: 0000000
Municipio: BELLO
Dirección de Residencia habitual: Avenida 42 unidad Casique Niquida 53-74 apto 126 Bloque 86
Correo Electrónico: liprins5@gmail.com
IPS Afiliado: Integrados Ips Ltda Sede Bello
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA
Tipo Código
CUM
Código
42938-6
Descripción
Alopurinol Tableta 100 Mg
Diagnóstico:I10X
Cantidad
30
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
Recaudo Del Prestador
Concepto
Cuota Moderadora
Copago
Cuota de Recuperación
Valor en Pesos (a cancelar por el
Paciente)
3,500
0
0
Valor Máximo (Tope de esta a
utorización)
3,500
0
0
Régimen Contributivo
Plan Complementario:
Oficina: Medellin
Finalidad: Enfermedad General
Posología
TOMAR UNA DIARIA
Dias
30
Tipo de Recobro : Ninguno
Observaciones:
Autorizacion generada automaticamente por la
funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
autorizacion de servicios AT3 con codigo (21532453).
Solicitud POS
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Ana Maria Gallego Gomez
Cargo: Auxiliar Integrados Ips Ltda Sede Bello
Teléfono: 4525300
Facturar a: COOMEVA EPS
Los Pagos Moderadores NO se han cancelado
Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063
Mod. Sep/2013
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