Historia clínica psiquiátrica

Historia clínica psiquiátrica
Dr. Felipe Sáenz Aguilera
Medico Psiquiatra
 La historia clínica psiquiatría es un apartado distinto a la
historia clínica tradicional.
 En psiquiatría no se cuentan con estudios diagnósticos
específicos para diferenciar las distintas enfermedades por lo
que la entrevista y la valoración del examen mental son la
clave para un buen diagnostico.
Técnicas de entrevista
 En psiquiatría la herramienta principal es la entrevista clínica
 Durante la misma se recaba información importante del
paciente, su entorno y el grado de afectación en su
funcionalidad.
 Es importante valorar 2 elementos
 Mensajes facilitadores
 Mensajes obstructivos
Historia Clínica psiquiátrica:
 Ficha de identificación
 Motivo de consulta
 Antecedentes psiquiátricos, médicos y familiares
 Desarrollo
 Capacidades adaptativas pre mórbidas e historia personal
 Padecimiento actual
 Exploración psicopatológica
 Exploración física
 Impresión diagnostica
 Tratamiento
Ficha de identificación
 Contiene los mismos elementos que la historia clínica
medica.
 En este apartado es importante definir la fuente de
información (directa, indirecta, mixta) y el grado de cercanía
con el paciente
HISTORIA CLINICA
 Ficha de identificación
-Nombre completo
-Edad
-Raza
-Origen nacional
-Religión
-Estado civil
-Empleo actual
-Condiciones de vida
-nombre del acompañante
-domicilio
Motivo de consulta
 En este punto es importante definir de donde lo envían, la
profesión de quien lo refiere y los datos mas importantes de
porque lo envían.
 Es importante identificar si el paciente acude de manera
voluntaria, involuntaria o condicionado.
Antecedentes psiquiátricos, médicos y
familiares
 En este apartado van concentrado los antecedentes
heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos,
con enfoque especial en estilos de vida, enfermedades
mentales y uso de sustancias.
Desarrollo
 Antecedentes perinatales
 Desarrollo psicomotor
 Desarrollo neurológicos (hitos del desarrollo)
 Socialización
 Psicobiografia
 Periodo pre natal
 Desarrollo durante la lactancia y primera infancia
 Media infancia (3-11 años)
 Ultima infancia y adolescencia
 Vida adulta
Capacidades adaptativas pre mórbidas
e historia personal
 Vida personal
 Vida social
 Vida pareja
 Vida laboral
 Personalidad pre mórbida
Padecimiento actual
-Registro de la cronología desde el inicio de los síntomas hasta
el momento presente.
-Nivel de funcionamiento y como interfieren sus problemas con
este
-Descripción de estresores desencadenantes
Exploración psicopatológica
 Resumen transversal de la conducta, sensorio y funciones
cognoscitivas del paciente.
 Informal : Observaciones del psiquiatra y en el discurso del
paciente
 Formal: test; orientación, atención y concentración,
memoria reciente y remota, riqueza de vocabulario,
abstracción, juicio, introspección, percepción y coordinación
 La evaluación de las funciones mentales es un proceso
dinámico.
 Se desarrolla durante todo el transcurso de la entrevista.
 Consiste en la observación, exploración y posterior
descripción sistematizada de todas las áreas de la
actividad mental del paciente durante la entrevista.
 Las funciones Mentales se encuentran entrelazadas.
 El déficit en alguna de ellas afecta a las otras.
 Se requiere valorar la integridad de unas funciones para evaluar
las otras
 Algunas funciones pueden compensar a otras u ocultar el déficit
en otras áreas.
Conciencia
Atención
Memoria
Pensamiento
Lenguaje
Bibliografía
 Tratado de psiquiatría, cap. 6 Entrevista psiquiátrica,
exploración clínica psiquiátrica y exploración
psicopatológica; Stephen C. Scheiber M.D. pp191-220