MODELOS DE EVALUACION EN PSICOLOGIA CLINICA

MÓDULO 0515- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
UNIDAD II
MODELOS DE EVALUACIÓN EN
PSICOLOGÍA CLÍNICA
1
Introducción .......................................................................................................... 2
CONSIDERACIONES TERMINOLÓGICAS ......................................................... 2
Psicodiagnóstico............................................................................................... 2
Medición ........................................................................................................... 3
Evaluación ........................................................................................................ 4
Valoración ........................................................................................................ 5
MODELOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA ......................................................... 5
Modelo psicométrico......................................................................................... 6
Modelo psicodinámico ...................................................................................... 6
Modelo médico-psiquiátrico .............................................................................. 7
Modelos conductuales ...................................................................................... 8
CONCEPTOS ALTERNATIVOS EN EVALUACIÓN CLÍNICA ............................ 10
Consistencia vs especificidad......................................................................... 10
Análisis grupal vs individual............................................................................ 11
Evaluación cualitativa vs cuantitativa ............................................................. 12
Evaluación tradicional vs conductual.............................................................. 13
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA ............................ 17
LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL COMO EVALUACIÓN CLÍNICA ...................... 24
Lectura 2
Roa, A. (1995). Bases teóricas y conceptuales de la
evaluación en psicología clínica. En: A.
Roa (dir.). Evaluación en psicología
Clínica y de la Salud. Madrid:Cepe, p. 2571.
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MÓDULO 0515- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, no existe un modelo teórico unitario que oriente cuáles
deben ser los objetivos, procesos y métodos de la evaluación psicológica
clínica. De tal manera que el modelo teórico que adopte el evaluador
será el que marque su forma de ejecución clínica. La adscripción a un
determinado modelo ayudará al clínico a identificar aquellas variables .o
hechos que requieren de estudio e investigación, proporcionándole un
marco contextual dentro del cual pueda integrar la información, y que
favorezca uná especificación precisa de las relaciones existentes entre
las variables o hechos objeto de estudio (Kendall y Norton-Ford, 1988). En
este sentido, la práctica totalidad de las aproximaciones teóricas,
metodológicás o paradigmáticas de la Psicología han pretendido
establecer sus propios modelos de evaluación psicológica (Forns,
Kirchner,y Torres, 1991). Sin embargo, aunque se han propuesto
múltiples modelos para el estudio de los trastornos psicológicos, que
abarcan, entre otros, aspectos de tipo cultural, existencial-humanista,
genético, médico, aprendizaje o psicodinámico, desde un punto de vista
evaluativo, suelen clasificarse en cuatro modelos diferenciados que serán
los que desarrollemos aquí: el psicométrico, el psicodinámico, el médico
psiquiátrico y los denominados modelos conductuales.
Por otro lado, aunque actualmente se tienda a utilizar el término de
evaluación psicológica clínica, o simplemente evaluación clínica, será
preciso abordar algunos conceptos y términos como psicodiagnóstico,
medición, evaluación o valoración, que han estado estrechamente
relacionados con ella.
Asimismo, existe una serie de conceptos alternativos o dicotomías básicas
que condicionan el concepto de la evaluación clínica, tales como la
consistencia vs la especificidad situacional de la conducta, el análisis
grupal vs individual o el enfoque tradicional vs conductual de la
evaluación.
Por último, y en base a los aspectos mencionados, intentaremos llegar a
una definición conceptual de la evaluación psicológica clínica que de razón
de sus objetivos, procesos y metodología, así como plantear la
necesaria convergencia de enfoques (psicométrico, conductual y
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biológico-médico), pretendiendo la consecución de una evaluación única,
sistemática y científica, que resulte de utilidad en la práctica clínica.
CONSIDERACIONES TERMINOLÓGICAS
El objeto y las tareas de la evaluación clínica se han ido perfilando a lo
largo de la historia de la psicología, y en su desarrollo (incluso
actualmente en algunos modelos) están muy relacionados con otros
términos y conceptos que pasamos a revisar a continuación.
Psicodiagnóstico
El término psicodiagnóstico aparece como una aplicación a la psicología
del proceso de diagnóstico, palabra procedente del griego diagnostikós
(distintivo, que permite distinguir), que a su vez deriva de gignosko
(conocer) y diá (a través de). Por tanto, etimológicamente, el término
diagnóstico significa discernir y/o conocer reconociendo o atravesando,
incluyendo un matiz que implica la necesidad de explorar-reconocer
minuciosamente, para poder conocer (Laín Entralgo, 1970). Aunque
nada hay en esta definición que oriente su contexto de aplicación, el
término fue adoptado históricamente, desde la tradición médica
hipocrática, para referirse a la distinción y clasificación de los pacientes
en base a los síntomas de su enfermedad. El preciso término de
psicodiagnóstico aparece en 1921 con la publicación de la obra de
Rorschach titulada precisamente así, en la que proponía la utilización
de manchas de tinta para la evaluación de la personalidad.
Posteriormente, el término fue progresivamente adoptado por los
psicólogos con una orientación clínica y psicoanalítica, así como por los
seguidores del modelo médico de la evaluación. De esta manera, el
psicodiagnóstico fue adquiriendo una serie de connotaciones que, aun
no estando presentes en su significado etimológico, le han ligado a los
citados contextos de evaluación.
En este sentido, Pelechano (1988) ha enumerado algunas de estas
connotaciones del psicodiagnóstico:
a) Parte de una teoría sustancialista en la que el síntoma es
entendido como signo de una causa subyacente,
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b) Es un tipo de conocimiento a caballo entre la ciencia y la opinión,
en una cierta suerte de arte, donde el individuo que realiza la
actividad diagnóstica es una pieza de capital importancia,
c) Es un tipo de conocimiento que acentúa lo cualitativo frente a lo
cuantitativo,
d) Pretende el pronóstico, además de la descripción y la
clasificación de la conducta,
e) Se centra en la observación y registro, más que en el tratamiento,
O está orientado fundamentalmente a conductas patológicas,
busca el conocimiento de los individuos, más que el de los
grupos.
Asimismo, Silva (1985) enumera las siguientes características conceptuales del psicodiagnóstico:
a) Es un proceso de interacción sujeto-objeto,
b) La incorporación en este proceso de aspectos psicométricos,
pero también cualitativos,
c) La inclusión de los siguientes momentos: evaluación, toma de
decisiones, establecimiento de planes de cambio y de
responsabilidades y justificación,
d) La no adscripción, en principio, a ninguna escuela de
pensamiento psicológico. Se han de utilizar todo tipo de
conocimientos válidos,
e) La inclusión tanto de aspectos negativos como positivos de la
conducta, la orientación de procedimientos hacia la valoración de
sujetos individuales (pág. 71).
Es a partir de las polémicas surgidas alrededor del término psicodiagnóstico que comienzan a aparecer nuevas denominaciones, siguiendo a
Silva, en estrecha relación con él, que forman parte de él (o él de
algunos de ellos, dependiendo de autores), y que constituyen a su vez
polos dialécticos de su comprensión (Silva, 1985). Tales términos son
medición, evaluación y valoración.
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Medición
La medición consiste en la aplicación de reglas para la asignación de
números a objetos, de forma que representen cantidades o atributos. El
término reglas indica que los procedimientos para la asignación de
números deben estar explícitamente formulados (Nunnally, 1970). Así,
según Murphy y Davidshofer (1988), la medida psicológica es el
proceso de asignar números (por ejemplo, puntuaciones de tests) a
personas, de tal manera, que algunos de los atributos de las personas
que se han medido, sean fielmente reflejados por algunas propiedades
de los números. Aunque para la evaluación psicológica resulta muy
importante el determinar tales reglas de asignación, la discusión debe
centrarse, más bien, en el objeto de la medición psicológica. Así, para
Eysenck (1971), si bien la medición es esencial para la ciencia, antes de
poder medir debemos saber qué es lo que queremos medir, siendo que
los descubrimientos cualitativos deben preceder a la medida cuantitativa.
Pero, por otro lado, también existen los planteamientos que consideran
que la medición precede y configura a lo medido (Dimgle, 1976). Éste es
el sentido en el que debe entenderse la frase atribuida a Binet: la
inteligencia es lo que mide mi test, donde se trata de la construcción de
un concepto científico a través de la medición, más que la reproducción de
uno dado (Silva, 1985). De igual manera, los procedimientos de análisis
factorial han derivado teorías factoriales sobre medidas previas.
Pero, independientemente de que en el proceso de evaluación psicológica se realicen muy diversos tipos de medición, ése no es su objetivo en
sí mismo, sino la integración, interpretación y valoración de lo medido en
una hipótesis explicativa de la conducta del sujeto, teóricamente basada,
que facilite la descripción, clasificación, explicación y predicción de la
conducta del sujetoiDe igual manera, términos como mental
measurement o mental testing, que habían sido prácticamente
sinónimos de la evaluación psicológica, empezaron a decaer, tanto por
las insuficiencias y problemas de la medida en psicología, como por el
rechazo específico que desde los años cincuenta se promovió contra los
tests mentales, y que culminó en la denominada revuelta anti-test.
En definitiva, la medida psicológica es en la actualidad una parte importante del proceso de la evaluación clínica, pero en modo alguno puede
considerarse sinónimo de ella.
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Evaluación
El término evaluación surge en los programas OSS para la selección de
agéntes especiales del ejército norteamericano en la Segunda Guerra
Mundial. La aparición del primer volumen de Advances in Psychological
Assessment (McReynolds, 1968), o incluso la obra de Mischel
Personality Assessment, publicada en ese mismo año, suponen la
consolidación definitiva del término, que relevará a los anteriores en la
denominación de la disciplina.
Sin embargo, el término evaluación deberá pasar por algunas etapas_
en su desarrollo, hasta poseer las connotaciones que hoy le otorgamos.
Así, en un primer momento, Pervin (1970) expresa que un procedimiento
de evaluación es una manera de recopilar información acerca de una
persona, precisando posteriormente que la evaluación significa la
observación sistemática de la conducta en condiciones específicas y en
relación a estímulos específicos (Pervin, 1980). En segundo lugar, la
evaluación se empieza a considerarse como un proceso complejo no
establecido, como aparece en la siguiente definición: la evaluación
psicológica es un proceso variable que depende de la pregunta
planteada, la persona en cuestión, exigencias temporales y, una
miríada de. otros factores; y como tal, no puede ser reducida a un
conjunto de reglas o pasos,(Maloney y Ward, 1976). Una tercera
definición nos acerca ya a la consideración de la evaluación psicológica
como proceso establecido de toma de decisiones: la evaluación es pues
el proceso de recolección de datos sistemáticos, válidos, fiables y
relevantes en respuesta 'a los problemas presentados por la fuente de
referencia, y con el propósito de tomar decisiones para o acerca de las
personas (Lindz, 1981).
Aunque los términos diagnóstico y psicodiagnóstico permanecen aún
hoy en día en algunas corrientes de la evaluación, la denominación
evaluación psicológica parece haberlos sustituido, siendo de uso
mayoritariamente generalizado actualmente. En este sentido, la definición
globalizadora de McReynolds sigue teniendo vigencia en la actualidad:
por evaluación psicológica en el más amplio sentido, nosotros
entendemos el uso sistemático de una variedad de técnicas especiales
en orden a un mejor conocimiento de un sujeto, grupo; o ecosistema
dado (McReynolds, 1968). Asimismo', es en este sentido amplio que el
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mismo autor considera cómo la evaluación psicológica puede ser aplicada
no sólo a la determinación de las diferencias interindividuales, sino
también al estudio de las interrelaciones entre diferentes variables pertenecientes a una misma persona, así como al de los cambios de un
individuo en el tiempo, a la interacción de dos personas o a la interacción
de los sujetos con el medio.
Fernández-Ballesteros (1992) define a la evaluación psicológica como
aquella disciplina de la psicología que se ocupa del estudio científico
del comportamiento (a los niveles de complejidad necesarios) de un
sujeto (o un grupo especificado de sujetos) con el fin de describir,
clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta (pág.
58). A partir de este tipo de definición, encontramos una evaluación
psicológica entendida como una disciplina de carácter aplicado, que
utiliza el método científico, y cuyos objetivos son algo más que el
diagnóstico y clasificación del individuo, pretendiendo además, la
planificación de formas de tratamiento y la valoración de sus resultados.
Por tanto, la evaluación psicológica supera a los objetivos del psicodiagnóstico y engloba a los tests psicológicos, que quedarían incluidos
en ella únicamente como una técnica más de la evaluación, pero no
como un fin en sí mismo.
Por último, Silva (1988) localiza a la evaluación como una realidad delimitada por la teoría y la aplicación. Siguiendo sus palabras: En este
sentido, la posición que tomo es clara:. la Evaluación Psicológica es,
esencialmente, una disciplina aplicada de la Psicología científica... Por
de pronto, baste decir que si una disciplina teórica se define ante todo
por un objeto de estudio, una disciplina aplicada se define ante todo
por unos objetivos a alcanzar en relación con ese objeto de estudio
(pág. 32). Así, a partir del objeto de estudio de la ciencia básica —la
conducta humana—, los objetivos de la disciplina aplicada que es la
evaluación psicológica se centrarían en la clasificación (o, en su caso,
selección), la modificación y la evaluación de cambios referidos a una
persona individual (o bien a grupos de personas). La definición de las
características básicas de la evaluación psicológica vendrán dadas por
la especificación de esos objetivos y por la caracterización del proceso
de investigación científica empleado para su consecución.
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Valoración
El término valoración ha sido también objeto de polémica en lo referente
a su posible carácter de sinónimo de la evaluación psicológica. Según
Silva (1985), en algunos autores los límites entre este concepto y el de
evaluación no son siempre claros, dado que ambos términos, al menos
en castellano, son términos sinónimos, lo que ha dado lugar a múltiples
confusiones terminológicas. Sin embargo, algunos autores han
intentado diferenciarlos en su acepción psicológica. Así, Anderson et al.
(1976) expresan que:
... el término evaluación es frecuentemente usado de
forma intercambiable con los términos valoración y
medición. Sin embargo, creemos que el término evaluación
usado con precisión, tiene un significado más estrecho que
valoración y más amplio que medición (...) En su
derivación, el verbo evaluar (to assess) significa «asistir al
juez», por ello parece apropiado en los estudios de valoración limitar el término evaluación al proceso de
recopilación de datos y su organización de forma
interpretable...
Sin embargo, Fernández-Ballesteros (1985),señala que en la actualidad,
las relaciones de interacción entre la evaluación y el tratamiento hacen
que el hecho de evaluar posea también las legítimas connotaciones de
valoración de un determinado tratamiento. Aún así, evaluación y
valoración hacen referencia a dos momentos distintos en el proceso
más general de intervención: En este sentido, evaluación se refiere al
análisis inicial :de comportamientos-problema, las variables que los
controlan y mantienen, y el establecimiento de relaciones funcionales
entre ellos; mientras que la valoración hará referencia fundamental al
juicio sobre la eficacia del tratamiento, aunque también a la verificación
de las conclusiones o juicio clínico, formuladas previamente durante la
evaluación., Para Fernández-Ballesteros, la cuestión estriba en la
especificación de los objetivos conductuales: ... podemos decir que las
tareas que ha de realizar el valorador (cuando el programa o
tratamiento que se valora conlleva cambios en concretos comportamientos humanos) y el evaluador son muy semejantes, y que sólo
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varía el objeto del análisis; la evaluación se dirige a un sujeto humano,
mientras que la valoración se refiere a un programa o intervención. La
valoración requiere por tanto un diseño de investigación que excede a
las competencias y conocimientos del evaluados...'.(FernándezBállesterós, 1985, pág. 16).
Con todo, dado que nos ocupa una evaluación psicológica clínica,
entendemos que ésta debe abarcar tanto los momentos estrictamente
evaluativos del pre-tratamiento, como las subsecuentes fases de
valoración del tratamiento a lo largo de su aplicación, a su finalización,
e incluso durante un período de seguimiento posterior.
MODELOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA
Se revisará en este apartado la caracterización de los principales modelos básicos de la evaluación clínica. Siguiendo a Fernández-Ballesteros
(1992), es conveniente señalar que de la amplia variedad de sistemas
psicológicos. existentes, la mayoría no ha aportado una versión
evaluativa. En palabras de la autora: para poder considerar que un
modelo o teoría psicológica tiene su correspondiente versión
evaluativa tiene que haber producido desarrollos innovadores en la
forma de hacer evaluación; es decir, en el qué (variables), cómo,
(métodos), con qué (técnicas) o dónde (ámbito de aplicación) evaluar
(Fernández-Ballesteros, 1992, pág. 35). En este sentido, los sistemas
psicológicos fenomenológicos, con toda su importancia y su influencia,
no han aportado propiamente un modelo de evaluación, siendo que en
ocasiones han negado incluso su posibilidad y su necesidad. Ello no
quiere decir que neguemos su trascendencia en la psicología clínica,
pero dada la disciplina que nos ocupa no los incluiremos aquí por la
mencionada razón.
También queremos matizar que cuando en las siguientes líneas se haga
alución a los niveles de inferencia, nos estaremos refiriendo a los cuatro
niveles propuestos por Sundberg, Tyler y Taplin (1973) en la
consideración de las respuestas que un individuo emite ante cualquier
dispositivo de evaluación, o a la consideración de la respuesta en sí
misma del sujeto, ante cualquier otra circunstancia. Estos niveles de
inferencia son:
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NIVEL I: la conducta del sujeto es considerada únicamente como
muestra del comportamiento del sujeto en la vida real, en las áreas que
se están evaluando, suponiendo un nivel mínimo de inferencia.
NIVEL II: la conducta evaluada se asocia con otras conductas no
evaluadas.
NIVEL III: la conducta evaluada es expresión de un constructo hipotético
de carácter interno, intrapsíquico e inobservable, que se constituye en
causa de la conducta.
NIVEL IV: la conducta evaluada es explicada éspeculativamente a partir
de una teoría concreta del psiquismo, siendo que el concepto inferido es
integrado en una teoría completa.
Se expondrán a continuación las características básicas de los modelos
de evaluación clínica denominados: psicométrico, psicodinámico,
médico-psiquiátrico y conductual.
Modelo psicométrico
Históricamente, la evaluación clínica se redujo durante mucho tiempo a la
medición de la inteligencia y la personalidad. Esas tareas fueron
realizadas, fundamentalmente, mediante un modelo psicométrico o
diferencial, que pretendía la correlación estadística de las puntuaciones
en, los diversos tests como manifestaciones de una serie dé rasgos o
atributos más o menos estables del sujeto.
Siguiendo a Fernández-Ballesteros (1992), este modelo, que denomina
del atributo, plantea que la conducta está determinada por variables
personales u organísmicas, de carácter intrapsíquico o genotípico, que
no se manifiestan externamente sino a través de ella (la conducta),
considerada como una variable fenotípica. Así, las relaciones existentes
entre ambas variables sólo puede ser determinada correlacionalmente.
Este enfoque de la evaluación clínica pretende el análisis de esas variables intrapsíquicas, dado que se supone su presencia en mayor o menor
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grado en todos los sujetos. Es decir, se supone que todos los sujetos
pueden situarse en uno u otro punto de diversas dimensiones,
caracterizadas como rasgos, atributos ó factores; y que mediante su
estudio puede obtenerse un análisis molecular objetivo, válido y fiable de
la personalidad.
Mediante la utilización del método correlacional, este modelo emplea
prioritariamente tests y técnicas de recogida de información con el fin de
contrastar sus hipótesis previas. Esos tests y técnicas consisten en
procedimientos tipificados cuya construcción está basada en criterios
racionales, empíricos o factoriales. Con ellos se trata de medir la posición
relativa de un sujeto en diversos rasgos, factores, dimensiones o
entidades nosológicas, siempre en referencia a un grupo normativo.
Las mediciones obtenidas de esa forma son interpretadas con un alto
nivel de inferencia (nivel III). Es decir, los datos obtenidos se refieren a la
existencia de un determinado constructo hipotético o estado interno
(intrapsíquico), con una consideración etiológica que explica la conducta
del sujeto, la cual es a la vez expresión de su existencia. De esta manera,
lo que se persigue con este modelo es la explicación y predicción de la
conducta desadaptada del sujeto.
Modelo psicodinámico
En este modelo se considera también una determinación interna de la
conducta; Así, el comportamiento puede explicarse en base a diversas
construcciones teóricas internas que conformadla estructura de la
personalidad, junto con distintos mecanismos internos subconscientes,
siendo que tal conjunción determina a la conducta: De nuevo, la
manifestación conductual será expresión de la condición interna de la
persona. Por tanto, en el modelo psicodinámico, las 'variables de interés
serán los diferentes conceptos psicodinámicos que conforman la
estructura de la personalidad, desde un punto de vista Molar.,
Los métodos y técnicas básicos para conseguir ese objetivo se basan en
observaciones cualitativas, dentro de un método clínico inductivo. En
este sentido, la elaboración de sus técnicas ha perseguido el logro de
procedimientos
independientes
para
verificar
las
hipótesis
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psicodinámicas, siendo las fundamentales las técnicas proyectivas.
Según Fernández-Ballesteros (1992), ello ha dado lugar, al menos en
algunos casos, a la pretensión de verificar la teoría a través de la
técnica, y viceversa, lo cual lleva a una circularidad, que no puede
mantenerse en los términos de la ciencia positiva.
En su metodología, .el modelo médico-psiquiátrico emplea técnicas
similares a las del modelo psicométrico, es decir, aplica diversas pruebas
tipificadas, cuyas puntuaciones son comparadas con normas de
referencia.
La interpretación de los datos de la evaluación se realiza al mayor nivel
de inferencia (nivel IV), donde se lleva a cabo una explicación especulativa
acerca de la conducta del sujeto a partir de la teoría psicodinámica del
psiquismo.
Las interpretaciones derivadas de este modeló alcanzan a los niveles II y
III, es decir, que la conducta del sujeto expresa la existencia de un
atributo subyacente, concepto que queda incluido y explicado por una
teoría completa.
El objetivo de este modelo es la explicación de la conducta del sujeto en
base a los contenidos y la dinámica de su vida mental. Sin embargo, a
diferencia del modelo anterior, no facilita la predicción del comportamiento, dado que una determinada entidad intrápsíquica puede estar
condicionando a la vez diversas formas de conducta (que incluso
pueden ser en algunos casos opuestas).
Por lo que se refiere a sus objetivos, la explicación de la conducta lleva a
un diagnóstico, basado en una etiología específica, que sirve al
pronóstico y/o predicción de la conducta, así como a su control. Sin
embargo, dado que en una mayoría de los casos no está establecida
esa etiología biológica de la enfermedad mental, el objetivo del
diagnóstico queda reducido únicamente a la descripción y clasificación
del sujeto corno poseedor de un determinado cuadro clínico. Ello no
obsta para, que, en determinados trastornos, como por ejemplo los
psiconeurológicos, la evaluación de la conducta anormal sirva a su
explicación y oriente su tratamiento. Por ejemplo, este último es el
enfoque que toma LeónCarrión (1985) en la exposición de su diagnóstico clínico en psicología, donde la función de la evaluación es el
examen del estado mental del sujeto —similar a una exploración
psicopatológica— con el fin de llegar a un diagnóstico o clasificación, en
un proceso en el que distingue las siguientes cinco fases: determinación
de síntomas, a través de la historia clínica y la exploración psicológica,
empleando pruebas de confirmación o rechazo; determinación de
síndromes, agrupando los síntomas obtenidos hasta la obtención de un
cuadro o síndrome; elaboración del diagnóstico, ajustando dicho cuadro
a una entidad nosológica, obteniendo así la clasificación o diagnóstico;
elaboración del pronóstico; como discusión del curso que puede tomar
la enfermedad o cómo puede evolucionar; y, ,por último, la toma de
decisión terapéutica, o las medidas de tratamiento a aplicar para aliviar
o solucionar los problemas del paciente.
Sin embargo, el modelo psicodinámico, en tanto que basado en el estudio de la conducta anormal, ha tenido una enorme influencia en el
ámbito clínico, instaurándose prácticamente como su modelo único de
evaluación e intervención psicológica durante la primera mitad de
nuestro siglo.
Modelo médico-psiquiátrico
El modelo médico-psiquiátrico se basa en la consideración del trastorno
conductual como una enfermedad mental, que obedece a causas
internas,' fundamentalmente de carácter biológico. La conducta está
determinada por condiciones biológicas internas, de las cuales el
trastorno es un síntoma o un síndrome. El conocimiento. de la etiología
del trastorno llevará, por tanto, al tipo de tratamiento a emplear.
Este modelo trata de estudiar al paciente, intentando su clasificación en
función de diversas entidades nosológicas que son consideradas como
enfermedades mentales, así como la búsqueda de causas biológicas
subyacentes que respalden la aparición y el mantenimiento de la
enfermedad.
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Modelos conductuales
La Psicología Conductual ha proporcionado diversos modelos para el
análisis del comportamiento, derivados de sus postulados básicos. En
algunas ocasiones se han considerado como modelos a los diversos
planteamientos metodológicos de la evaluación, sin una referencia
directa a la teoría. Siguiendo a Fernández-Ballesteros (1989), algunos
de estos planteamientos, como los formulados por Kanfer y Saslow
(1969) o Goldfried y D'Zurilla (1969), hacen referencia a la forma de
evaluar la conducta, lo que siendo de especial relevancia, no los
constituye, en un modelo como tal, considerado como un instrumento
lógico a través del cual explicar o dar cuenta de una parcela de la
realidad (Fernández-Ballesteros, 1989, pág..111). Es por ello que se
expondrán a continuación, siguiendo su aparición cronológica,
únicamente los modelos teóricos más relevantes para la evaluación
conductual.
Derivado del desarrollo de la psicología del aprendizaje operante,
Skinner (1953) expone su análisis experimental de la conducta. La
formulación de este modelo es la más simple (E-R). Se trata de que la
conducta (R), es función de las variables estimulares (E), referidas a
estímulos elicitadores, reforzantes o discriminativos. Aquí, desde un
enfoque experimentalista, la evaluación consiste en la observación y
medida en términos fisicos de la conducta (variable dependiente), así
como de la manipulación de las variables ambientales (variables
independientes). La manipulación de los estímulos dará lugar a la
modificación de la conducta desadaptada. Sólo se evaluará la
conducta públicamente observable (motora), vista desde un enfoque
molecular, y referida al momento actual; considerándose únicamente el
pasado del sujeto en cuanto a su historia de reforzamiento, dado que lo
que se persigue es establecer un enlace funcional E-R explicado por
una determinado programa de refuerzo, es decir, cómo se ha
aprendido y cómo se mantiene la conducta desadaptada. La aplicación
clínica de este modelo ha sido realizada por Baer, Wolf y Riesley (1968),
cuya definición programática del análisis conductual aplicado se
expondrá más adelante. También como una extensión del
planteamiento operante, el modelo de Lindsley (1964) incluye las
consecuencias ambientales (C) y la relación de contingencia (K) entre la
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respuesta y la consecuencia, con lo que queda formulado como E-R-KC.
El modelo operante de Skinner no toma en cuenta al sujeto sino como
perceptor pasivo de estímulos y ejecutor de conductas. En su modelo
no cabe una consideración del organismo como modulador activo de
esas relaciones funcionales E-R establecidas, ni de la conducta en sí
misma, que es estrictamente explicada por programas de aprendizaje.
Es en este sentido, que su modelo de caja negra haya sido criticado
como poco psicológico. Los demás modelos que expondremos van a
tomar en cuenta, en diverso grado, a las variables del organismo (0),
incluyendo las respuestas internas (conductas encubiertas), tanto en
su papel de conductas a evaluar (variable dependiente), como en su
función de variable estimular (independiente), y todo ello con el fin
último de valorar su importancia como factor explicativo de la conducta
desadaptada.
El modelo E-O-R-K-C, formulado por Kanfer y Phillips (1970), incluye la
consideración de las variables del organismo (0), referidas a las
condiciones físicas ampliamente consideradas (genéticas, fisiológicas,
bioquímicas, neurológicas), así como a las respuestas internas
(encubiertas) del organismo. Asimismo, tales respuestas encubiertas
pueden operar como estímulos 'relacionados funcionalmente con la
conducta. Sin embargo, esta consideración de los eventos internos
deberá cumplir los mismos requisitos de observación y medida
aplicables a la conducta manifiesta, quedando rechazado en todo caso
el recurso a la inferencia acerca de estados subyacentes e hipotéticos
del organismo para explicar la conducta.
El modelo E-O-R-C, propuesto por Goldfried y Sprafkin (1974), elimina la
variable contingencia (K), y amplía el ámbito de la variable organismo, no
referida ya únicamente a la condición biológica, sino incluyendo
también respuestas de índole cognitiva y subjetiva, tales como
pensamientos, sentimientos o autoinstrucciones. De esta manera, el
modelo otorga gran importancia a las variables organísmicas, a las que
considera como posibles mediadoras en la adquisición y/o el
mantenimiento de la conducta problema.
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Por tanto, desde una consideración de la conducta únicamente como
dependiente de la estimulación externa, pasando por la función de los
condicionantes biológicos y las respuestas encubiertas, hasta llegar a
contemplar la influencia causal de éstos en la determinación de la
conducta, los distintos modelos han ido incluyendo progresivamente
cada vez más los aspectos cuantitativos y cualitativos de las variables
del organismo y, lo que es más importante, han ido otorgando una
importancia cada vez mayor a una consideración molar del organismo,
tanto en el sentido de su imposibilidad de desligarse de la respuesta
(Fernández-Ballesteros, 1981), como en el de considerarle dentro de un
enfoque interactivo que incluye a la personalidad con igual rango que a
las situaciones, en cuanto que factores causales de la conducta
desadaptada (Staats, 1963, 1975; Barrios, 1988).
Así, surge la propuesta de Fernández-Ballesteros (1981) de un modelo
secuencial integrativo de la evaluación conductual (E-R-C), en el que
interactúan las variables del organismo, conjuntamente con las
ambientales y la conducta en sí misma, para dar razón de la conducta
problema. Aquí, los antecedentes y las consecuencias pueden ser tanto
internos como externos, y las respuestas (cognitivas, motoras y
fisiológicas) pueden ser a la vez estímulos que funcionen como
antecedentes o consecuentes, en un modelo formulado como: E –> O
–> F –> R –> C.
Por otro lado, Staats (1963, 1975) ha propuesto, la integración de la personalidad dentro de un esquema de evaluación conductual. Según su
modelo, la conducta vendrá determinada por las condiciones
ambientales existentes durante la historia de aprendizaje del sujeto, los
repertorios básicos de conducta adquiridos (RBC), que consisten en el
bagaje de habilidades y recursos aprendidos por el sujeto a lo largo de
su vida y a los que se considera la personalidad, y las condiciones
ambientales presentes que controlan la conducta problema en la
actualidad.
Tal diversidad de modelos ha llevado a Cone (1986) a expresar que no
existe una evaluación conductual, sino muchas. Así, Cone expresa
que pueden existir hasta 32 modelos diferentes de la evaluación
conductual, en base a diversos criterios de clasificación, tales como su
aproximación científica (inductiva o deductiva); su enfoque idiográfico o
9
nomotético; su objeto de estudio (conductas o rasgos); o su
consideración de la vertiente ambiental (modelos interactivos o no
interactivos). En un intento de desbrozar tal diversidad, Cone (1988)
propone una síntesis en dos aproximaciones a la evaluación
conductual:
a) Nomotética de rasgo, donde su objeto de estudio son
determinados rasgos o síndromes (ansiedad, depresión...),
desarrollando instrumentos para una evaluación deductiva, en la
que interesan las fuentes de variación intersujeto, y desde la cual,
los instrumentos se emplean para valorar los efectos de variables
independientes en la investigación grupal, o bien, para valorar las
intervenciones aplicadas a sujetos individuales.
b) idiográfico-conductual, donde su objeto de estudio se centra en
la selección de conductas específicas, con interés en el
desarrollo de instrumentos para su evaluación inductiva, y
estableciendo la adecuación de los mismos en función de la
variación intraindividual de las puntuaciones.
Pues bien, siguiendo a Silva (1989), no podemos entender aquí sino la
enésima comparación entre evaluación tradicional y evaluación
conductual, alternativa que después analizaremos con más detalle. En
efecto, cuando Cone se refiere a la aproximación nomotética de rasgo,
está aludiendo prácticamente a lo que se ha denominado modelo
tradicional de la evaluación; y cuando habla de un enfoque idiográficoconductual, está refiriéndose, entonces sí, a un modelo realmente
conductual. Sin embargo, no se trata aquí de alimentar esa ubicua
polémica, de la que, por cierto, la mayoría de representantes sensatos de
ambos bandos se encuentran ya un tanto cansados. De hecho,
posteriormente, expondremos cómo una visión actual de la evaluación
clínica tiende a un modelo unitario en el que ambos planteamientos
tienen un papel muy relevante.
Sin embargo, ello no significa que una clasificación de los enfoques de
la evaluación conductual incluya como propia una orientación que fue
precisamente el revulsivo para el nacimiento de una evaluación
conductual. No puede aceptarse, de igual forma, que los dos
acercamientos de Cohe sean interpretados por Bellack y Hersen (1988)
en términos de que el primero tuviera una mayor relevancia para la
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investigación y el trabajo clínico con adultos, allá donde se utilizaran
extensamente procedimientos de autoinforme; mientras que el segundo
se refiriera de forma característica a la actuación clínica e investigadora
en los problemas infantiles y en problemas especiales (deficiencia
mental), donde fuera predominante el análisis intensivo de la conducta
individual.
En suma, por todo ello, no es extraño que Silva se exprese en los siguientes términos: En un intento simplificador, Cone crea dos entidades
que dan la impresión de dejar intocada, entre medio, la realidad
efectiva de la evaluación conductual (Silva, 1989, pág. 41). En páginas
posteriores intentaremos dar razón de cuál es esa realidad efectiva.
CONCEPTOS ALTERNATIVOS EN EVALUACIÓN CLÍNICA
Basadas en los diversos conceptos de conducta, han aparecido algunas
dicotomías básicas relativas a la evaluación clínica que expondremos
brevemente a continuación, aunque como se verá, algunas de ellas han
comenzado a carecer de sentido, cuando lo que se pretende es un
concepto integrado y unitario de la evaluación clínica.
Consistencia vs especificidad
La evaluación clínica puede resultar muy diferente en función de que se
considere a la conducta como algo consistente transituacionalmente o
bien algo específico de la situación en la que aparece. Desde el primer
punto de vista (la consistencia de la conducta), los modelos del atributo,
médico y dinámico han planteado la predicción y/o pseudo explicación
de la conducta en función de diversas disposiciones, necesidades,
rasgos, factores y entidades nosológicas a las que han considerado
como estructuras internas, y que se han constituido durante la vida del
sujeto (sobre todo en sus etapas tempranas), para dar lugar a la
personalidad (Fernández-Ballesteros, 1992). Tales entidades internas
pueden basarse tanto en variables estrictamente orgánicas (biológicas,
fisiológicas, genéticas), como en la interacción del organismo con su
medio. Lo importante aquí es que se supone que esas entidades
10
internas son estables y determinan a una conducta también estable,
tanto transtemporal como transituacionalmente.
Por otro lado, el enfoque que considera a la conducta determinada
fundamentalmente por los estímulos externos plantea que ésta no es
estable, sino cambiante y específica de la situación ambiental, siendo
ésta la postura mantenida por los partidarios de un modelo conductual
radical.
Las críticas y defensas de cada uno de estos planteamientos se han
producido tradicionalmente en el campo de la Personalidad (Mischel,
1968; Pervin, 1975). Pero lo más relevante es que, obviamente, la
adopción de uno u otro planteamiento tendrán consecuencias básicas
sobre la evaluación. Así, en el primer caso, la evaluación se dirigirá al
estudio de unas determinadas construcciones internas inferidas,
teniendo como finalidad la explicación, clasificación y predicción de la
conducta, y quedando más limitado el ámbito de la modificación de la
misma, que en muchos casos se reducirá a encontrar unas exigencias
ambientales adecuadas a la personalidad establecida del sujeto. En el
segundo, el objeto de estudio serán las variables ambientales, donde
puede también explicarse y predecirse la conducta —aunque su
clasificación sea de menor interés—, pero donde el tratamiento de la
misma es más factible, dado que se tratará de su modificación mediante
la manipulación controlada de dichas variables ambientales.
En la actualidad, los investigadores tienden a diluir esta controversia,
proponiendo que ni la conducta es tan estable en todas las situaciones, ni
es únicamente la situación la que puede explicarla. Sin embargo, no se
trata de llegar a una solución de compromiso consensuado. En realidad,
ambos enfoques han dejado sin análisis la participación del sujeto como
tal en la determinación de su conducta. En un caso, porque el sujeto
puede ser entendido como un esclavo pasivo y resignado a las cadenas
de su propia forma de ser; en el otro, porque sería un autómata dirigido
por la situación.
En este sentido, los denominados modelos interactivos han planteado
algunos postulados que pueden arrojar luz sobre esta cuestión, como los
expuestos por Fernández-Ballesteros (1992):
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a) la conducta del sujeto en un determinado momento obedece a la
interacción entre los factores situacionales presentes y sus
variables personales (Bandura, 1987; Staats, 1980),
b) esas variables personales u organísmicas, incluyendo los modos
de percepción activa del sujeto acerca de la situación, dependen
del proceso de interacciones entre el organismo y el ambiente a lo
largo de la vida del sujeto, dependiendo así de su historia de
aprendizaje (Staats, 1975),
c) la consistencia o la especificidad de la conducta es una cuestión
de grado, en función de la preponderancia de los procesos de
generalización o discriminación habidos a lo largo de su historia
de aprendizaje, por lo que algunos repertorios de conducta serán
más estables que otros en función de la situación y del sujeto
(Mischel, 1990).
En definitiva, la evaluación clínica deberá considerar ambos enfoques,
dentro de un modelo interaccional, en el que deben incluirse también las
variables cognitivas, con su valor potencial como moduladores decisivos
de la conducta.
Análisis grupal vs individual
De la controversia anterior se deriva la consideración de cuál debe ser la
perspectiva en el análisis de la conducta del sujeto. Se trata de emplear
una aproximación a la evaluación basada en el análisis grupal
(nomotético), o bien, de utilizar un planteamiento basado en el análisis
individual del caso único (idiográfico). En realidad, nos ocupa una
disyuntiva que afecta no sólo a la Psicología, sino a las ciencias en
general. Según Windelband, las ciencias idiográficas se dedican al
estudio de los fenómenos individuales, mientras que las nomotéticas se
centran en el descubrimiento de principios generales aplicables a los
fenómenos objeto de estudio (Fernández-Ballesteros, 1992). En el caso
de la ciencia psicológica, se trata de una disciplina que pretende la
obtención de principios generales aplicables a la conducta humana,
siendo por tanto de carácter plenamente nomotético. En cuanto a la
evaluación psicológica, como subdisciplina de la psicología, nos
encontramos con que está basada en la aplicación de principios
genérales al caso particular. Su objetivo básico es comprobar el
11
cumplimiento o no de tales principios en el paciente que acude a la
consulta con un problema concreto. Es así, que la evaluación psicológica
clínica es idiográfica en su aplicación y nomotética en sus bases.
Pero en el ámbito clínico conductual es especialmente conveniente
aunque a raíz de estas afirmaciones pudiera pensarse que se trata de
una dicotomía resuelta, en la que las ciencias básicas deben ser
nomotéticas y las ciencias aplicadas deben serlo idiográficas, hay que
apreciar, siguiendo a Musso (1970), que se trata de una falacia más, en
lo que podría denominarse bipartidismo científico:
…no existen ciencias que se ocupen de descubrir leyes
generales dejando de lado el estudio de los casos
individuales, ni viceversa. (..) En consecuencia, las
ciencias son idiográficas y nomotéticas; no son idiográficas
o nomotéticas, como creían Windelband y Rickert (Musso,
1970, págs. 276-277).
No pueden, por tanto, hacerse descripciones particulares (científicas)
acerca de un caso, sin una referencia a sus conceptos básicos. En
realidad, siguiendo las palabras de Eysenck, no puede analizarse un
caso particular sin concebir la individualidad como perfil o cruce típico
de dimensiones universales. De tal manera que, de lo que debiera tratar
la evaluación psicológica clínica, es de la búsqueda de principios
generales o nomotéticos que puedan utilizarse de forma idiográfica o
individualizada, dado que las reglas nomotéticas no están exentas de un
cierto grado de excepción, admitiendo un amplio margen de variabilidad
idiográfica (Nelson y Hayes, 1981).
La aproximación idiográfica de la evaluación ha sido empleada por los
modelos clínico-dinámicos, con sus derivaciones psicoanalíticas, así
como por el modelo fenomenológico-humanístico del psicodiagnóstico,
siendo que la evaluación conductual también ha seguido
mayoritariamente este enfoque matizar lo que debe_ entenderse por
enfoque idiográfico. En primer lugar, siguiendo a Silva (1989) no debe
confundirse un análisis idiográfico con un análisis idiosincrático (Goldfried,
1983; Mash, 1985), planteamiento que ha sido empleado por modelos
fenomenológicos y humanistas, y del que, a duras penas, pueden
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extraerse ventajas, llegando incluso a dificultar el progreso de la
evaluación como disciplina.
conducta de un sujeto en las leyes que rigen los procesos psicológicos
en la interacción entre sujeto y medio? (Silva, 1989).
En segundo lugar, el enfoque idiográfico consiste en que la evaluación
sea programada para cada caso, puesto que las particularidades de cada
uno de ellos harán necesaria la utilización de dispositivos específicos de
medición y/o evaluación (Fernández-Ballesteros, 1981). Así, las
variables relevantes para la evaluación serán los problemas de cada
individuo, y no variables impuestas externamente (Shapiro, 1985); es
decir, un diseño de evaluación individualizada, en un proceso que tome
en 'consideración sus situaciones problemáticas y sus respuestas
particulares. Es en este sentido, que no se admiten baterías
preestablecidas en evaluación conductual (Nelson, 1983). De esta
manera, siguiendo a Silva (1989), las tres particularidades definitorias del
enfoque idiográfico en evaluación conductual son:
En definitiva, y desde una perspectiva general de la evaluación psicológica —pero perfectamente aplicable a la evaluación clínica— FernándezBallesteros realiza una síntesis de la controversia ideográficonomotético:
a) el proceso de evaluación y su correspondiente instrumentáción se
diseñan o eligen para cada caso, siendo una evaluación hecha a
medida de cada cliente,
b) las variables que se estudian surgen de la persona misma y de su
entorno; no le son impuestas desde fuera, tomando en consideración la percepción del propio sujeto evaluado,
c) se trata de descubrir y explorar el patrón de variables (patrón
conductual, en este caso) típico y único de cada persona.
Aun cuando estemos de acuerdo con este planteamiento de lo
ideográfico, no puede mantenerse que éste deba ser exclusivo en la
evaluación conductual, que requiere también de un enfoque nomotético,
del cual no. puede prescindir. Se trata de que lo ideográfico no excluye a
lo nomotético, sino que son dos enfoques complementarios que se
apoyan y enriquecen mutuamente, cobrando una mayor relevancia
según el momento del proceso de evaluación (Bellack y Hersen, 1988).
Por lo demás, en evaluación conductual esto es claro, dado que, en
último extremo, ¿cómo puede entenderse el análisis funcional de la
conducta, como tarea central del proceso, sino en base a una serie de
principios y leyes del aprendizaje, que son de alcance general? O bien,
desde una perspectiva interaccional, como la que hemos expuesto en el
apartado anterior, ¿cómo no basar un modelo explicativo acerca de la
a) Los objetivos de la evaluación son fundamentalmente ideográficos,
en el sentido de que éstos se centran en el estudio científico del
comportamiento de un sujeto,
b) Sin embargo, nuestra disciplina se basa en los hallazgos de una
disciplina nomotética y, por tanto, en los resultados establecidos
para los distintos hechos psicológicos (Fernández-Ballesteros, 1992,
pág. 48).
Evaluación cualitativa vs cuantitativa
Otra controversia largamente mantenida en el ámbito de la evaluación
clínica es la que se refiere al empleo de un enfoque cualitativo o clínico de
la predicción, frente a su aproximación desde un planteamiento
cuantitativo o estadístico.
Desde el enfoque cualitativo, se pretende un análisis global del individuo,
empleando como método la observación directa o indirecta del
comportamiento del sujeto individual (bien en su ambiente natural, bien en
una situación clínica), centrado en el descubrimiento de sus características
más idiosincráticas, y todo ello orientado a la descripción, comprensión y
predicción de su conducta, con el fin de emitir un juicio clínico. Las
características fundamentales de este enfoque son la libre elección de
las situaciones de examen, la ponderación de los distintos indicadores y
la comunicación de resultados.
Por su lado, el enfoque cuantitativo exige la medida de las respuestas
del sujeto ante situaciones estandarizadas, así como su elaboración
mecánica (Fernández-Ballesteros, 1992). En este caso, las puntuaciones
obtenidas, aunque puedan ser interpretadas posteriormente,
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proporcionan una base objetiva y replicable para otros jueces, acerca del
comportamiento del sujeto.
Aunque se ha venido proponiendo una superioridad del enfoque
cuantitativo en la predicción de la conducta (Fernández-Ballesteros,
1980; Sawyer, 1966; Meehl, 1954), sobre un planteamiento cualitativo,
considerado como ingenuo o, al contrario, excesivamente dependiente
de la teoría, hay que mencionar que este hecho también atañe al
enfoque estadístico en el que, por muy objetivos que sean los
instrumentos, están también apoyados en una teoría psicológica de
base.
En la actualidad existe una tendencia a abandonar definitivamente esta
cuestión. Según Fernández-Ballesteros (1992) puede aceptarse la
compatibilidad entre ambos planteamientos, basada en que:
a) Se trata de una polémica artificial, dado que la mayoría de los
evaluadores emplean datos cualitativos y cuantitativos en su
evaluación, sobre todo en dependencia de la etapa del proceso en
que se encuentren. Así, es posible que el evento a evaluar sea
máximamente cualitativo (atribuciones, sentimientos, imágenes) o
máximamente cuantificable (cualquier conducta motora); o bien
que se empleen en los primeros momentos de la evaluación
técnicas altamente cualitativas (diarios o documentos personales),
mientras que posteriormente se utilicen procedimientos altamente
cuantitativos (registros mecánicos). Asimismo, también la
manipulación de los datos puede ser cualitativa (análisis de
contenidos), o cuantitativa (proceso estadístico de datos). En
último extremo, á partir de los datos obtenidos, el evaluador puede
llevar a cabo combinaciones cualitativas con un alto nivel de
abstracción; o bien mantenerse en una estricta referencia a los
datos cuantitativos. Las posibles combinaciones de estas cuatro
fuentes de variación —evento a evaluar, procedimiento de
recogida de información, su elaboración y nivel de inferencia—, con
sus diversos grados, dará lugar a innumerables alternativas, que
contribuyen a diluir la polémica acerca de la defensa de uno u otro
extremo;
b) El acercamiento extremo a lo cualitativo (subjetivismo) tiene en la
actualidad un mínimo seguimiento, incluso por parte de aquellos
13
psicólogos partidarios del análisis clínico. En la actualidad ese
enfoque es mantenido únicamente por los modelos humanistas y
fenomenológicos que, por otra parte, no se atienen a los principios
de la ciencia positiva, rechazando además cualquier evaluación
normalizada;
c) Las dificultades en la utilización de tablas actuariales, dado que
los requerimientos para una predicción estadística pasan por
disponer de conductas claramente descritas procedentes de los
mismos instrumentos, establecidas mediante estudios de
validación y extraídas de poblaciones correspondientes al caso de
interés. Desafortunadamente, las tablas estadísticas no suelen
aportar tales garantías (Silva, 1982);
d) Los avances en la metodología relativa al estudio de caso único
permiten un mayor rigor y control experimental junto con la
utilización de datos cualitativos. Asimismo, los avances en el
diseño de sistemas expertos para el diagnóstico psicológico
también demuestran la posibilidad de introducir datos cualitativos
en heurísticos computacionales.
Evaluación tradicional vs conductual
Desde los trabajos de Goldfried y D'Zurilla (1969) y de Goldfried y Kent
(1972), hasta la actualidad, los procesos evolutivos sufridos tanto por los
planteamientos de la evaluación conductual, como por la denominada
evaluación tradicional, han sido tan variados y determinantes, que las
clásicas comparaciones entre ambas pueden empezar a parecer
artificiosas y carentes de contenido. Es un hecho que esa evolución ha
dado lugar a una progresiva convergencia —más que distanciamiento—
entre ambos enfoques de la evaluación. Así, como señala Barrios (1988),
los cambios habidos en el campo de la evaluación conductual, afectando a
su propia naturaleza y a sus metas, hacen que las comparaciones que se
han venido realizando desde su aparición tengan cada vez un valor más
relativo, y que sus límites vayan difuminándose hasta tal punto que para
algunos autores tales diferencias ya no existan prácticamente en la
realidad actual de la evaluación clínica.
Sin embargo, esto parece ser más bien una tendencia, a nuestro parecer
muy positiva, si es que sirve al desarrollo y consolidación de un futuro
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modelo unitario y sistemático de evaluación clínica. Lamentablemente, hoy
por hoy, parece que no podemos felicitarnos por la consecución de tal
objetivo. Por tanto, plantearemos aquí la obligada comparación entre el
enfoque tradicional y el enfoque conductual de la evaluación, aunque
intentaremos una exposición orientada a mostrar sus posibles
acercamientos tanto como sus diferencias polares.
14
Por contra, la evaluación conductual, en su enfoque más radical y primitivo, se centra en una determinación de la conducta en función de las
variables ambientales de la situación (C f A). La evolución del conductismo
y la evidencia empírica acumulada ha dado lugar a la consideración del
organismo en interacción con las variables ambientales, con una
formulación C f (O x A), o según Bandura (1978), a un modelo de
determinismo recíproco, formulado como
La comparación realizada por, Fernández-Ballesteros (1981) es una de
las más desarrolladas e integradoras. Resumiremos aquí sucintamente
su análisis, que implica el establecimiento de criterios comparativos
conceptuales, metodológicos y prácticos de ambos enfoques.
Desde el punto de vista conceptual se estudian cuatro aspectos,
referidos a los determinantes de la conducta, las unidades de análisis,
la dicotomía consistencia vs especificidad y la interpretación de las
respuestas.
En cuanto a los determinantes de la conducta, la diferencia fundamental
entre ambos enfoques evaluativos se basa en una determinación
organísmica o personal, implicando rasgos o atributos internos del
sujeto, por parte del enfoque tradicional; mientras que el modelo
conductual plantea que la conducta puede explicarse en función de las
variables ambientales de la situación en su interacción con el organismo.
En el enfoque tradicional, la conducta posee una determinación
intrapsíquica, independientemente de que ésta sea de carácter
estrictamente biológico, como en el modelo médico, o en el
psicodinámico, donde se alude a características psíquicas inferidas
(motivos, necesidades, impulsos). En todo caso, se trata del estudio de
variables de personalidad como determinantes de la actuación del sujeto
(Goldfried y Kent, 1972). En palabras de Fernández-Ballesteros, dando
una distinta relevancia y peso a la génesis ambiental y/o biológica de
los distintos atributos (psicométricos, psicodinámicos, psiquiátricos)
utilizados en evaluación tradicional, lo que está claro es que en base a
ellos se realiza la descripción, clasificación y aún explicación del
comportamiento del sujeto en examen (Fernández-Ballesteros, 1987,
pág. 68).
donde la conducta (C), el organismo (0) y el ambiente (A) coexisten (y
se codeterminan) en interdependencia mutua.
Por otro lado, el foco temporal de la evaluación también es un aspecto
diferencial a considerar. Así, en el enfoque tradicional, la evaluación se
centra en el ambiente lejano, en la historia pasada del individuo, sobre
todo en lo referente a los primeros años de la vida, dado que los
determinantes actuales que explican la conducta (rasgos, conflictos,
necesidades, defensas) se han configurado a lo largo de la existencia
del sujeto. En la evaluación conductual lo importante será el estudio de
las interacciones ambiente-organismo en la actualidad, relativizando la
historia pasada del individuo que, si bien se considera como período de
formación de hábitos y repertorios de conducta, al no poder ser
estudiada con objetividad y, sobre todo, al no poder ser modificada, pasa
a un segundo plano en el proceso de evaluación.
Por último, aunque ambos enfoques toman en consideración al organismo, lo hacen de diferente forma. Para la evaluación tradicional, el
organismo es considerado como una estructura interna establemente
organizada que cuenta con una serie de atributos, construcciones o
propiedades que tienen una realidad interna en el sujeto, siendo
inobservables, y manifestándose en todos los sujetos, aunque con
diferencias de grado. En el caso de la evaluación conductual, el
organismo hace referencia a la influencia de los factores biológicos en la
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conducta, así como a la forma en que determinados repertorios de
conductas, producto de su historia de aprendizaje y refuerzo, se han
plasmado en el organismo.
En lo que se refiere a las unidades de análisis, en el modelo tradicional
se trata de variables del organismo, que son inobservables, siendo
inferidas a partir de ciertas manifestaciones directas o indirectas de los
sujetos. Esas unidades son consideradas como tendencias o
disposiciones teóricas, en base a las cuales actúa el sujeto, y suponen la
estabilidad y consistencia de la conducta transtemporal y
transituacionalmente. En la evaluación conductual, las unidades de
análisis son: las conductas de los sujetos (motoras, fisiológicas y
cognitivas); las variables ambientales ante las que aparecen dichas
conductas (situaciones precedentes o consecuentes a la conducta); y las
variables organísmicas y/o personales (funcionalidad biológica y
repertorios de habilidades o capacidades de respuesta). En todo caso,
de la conducta no se infieren atributos internos y, cuando se hace, las
inferencias tienen un nivel de inducción mínimo.
La controversia consistencia vs especificidad hace referencia a la
estabilidad de la conducta evaluada, como ya se ha especificado
anteriormente. En la evaluación tradicional se parte de la premisa básica
de que la conducta es consistente y estable, causada por las
dimensiones internas de la personalidad. La teoría clásica de tests
entiende que no hay lugar a la inconsistencia de la conducta como
varianza verdadera. Así, si existe inconsistencia en medidas test-retest,
éstas deberán achacarse al error de medida del instrumento, sin que
puedan imputarse a la consistencia y estabilidad del atributo evaluado. La
evaluación conductual considera que la conducta deja de ser estable
desde el momento en que depende de la situación, o bien de la
interacción persona-situación. Así, en sentido estricto, la conducta será
consistente y estable si los estímulos los son, y no en dependencia de
atributos internos de personalidad.
En cuanto a la consideración de las respuestas, en la evaluación
tradicional se mantiene que éstas no son sino un signo o indicador de la
existencia de una disposición o atributo subyacente en la persona. La
evaluación conductual entiende a la respuesta como una muestra de una
15
clase de conductas que se producirán en función de las características
estimulares del ambiente.
Ya desde un punto de vista metodológico, se plantean cuatro cuestiones
en base a las cuales pueden compararse ambos enfoques: tipo de
evaluación, tipo de técnicas, clases de elementos y construcción de los
instrumentos.
El tipo de evaluación del enfoque tradicional se centra en el análisis de
las dimensiones o características internas subyacentes, que no se
pueden observar directamente. Así, las respuestas a un determinado
test no se encuentran directamente relacionadas con el atributo objeto
de medida, sino que la relación es indirecta, y los contenidos del test son
sólo un indicador de una variable subyacente en el individuo. Por su
parte, el enfoque conductual pretende la evaluación directa de las
respuestas de interés mediante la observación de conductas motoras o
fisiológicas (en su caso, a través de aparatos), o bien empleando el
autoinforme del sujeto sobre conductas específicas (cognitivas, motoras
o fisiológicas), así como el informe de terceros acerca de la conducta
motora del sujeto.
En cuanto al tipo de técnica, y hablando en sentido estricto, las diferencias no son debidas tanto al tipo de técnica en sí, sino más bien a su
forma de utilización (Fernández-Ballesteros, Vizcarro y Márquez, 1981).
Así, cualquier tipo de técnica podría ser empleada por los evaluadores
de ambos enfoques. Sin embargo, en la práctica existen algunas
características específicas en cuanto a las técnicas empleadas por uno u
otro enfoque de la evaluación. La evaluación tradicional utiliza más
frecuentemente los tests psicométricos de autoinforme y las técnicas
proyectivas; mientras que la evaluación conductual emplea
fundamentalmente la observación (donde debe incluirse la
autoobservación y el autoregistro) y las técnicas de registro
psicofisiológico. Los autoinformes, las entrevistas, las escalas de calificación y las observaciones se emplean desde ambos enfoques,
presentando diferencias no en cuanto a la técnica en sí, sino en lo
referente al cómo son utilizados y a cuál es su contenido.
Por lo que se refiere a las clases de elementos, y como acabamos de
expresar, existen diferencias en cuanto a la construcción de los
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instrumentos y los elementos que los conforman. Así, la evaluación
tradicional construye sus instrumentos de autoinforme seleccionando
una serie de elementos mediante estrategias empíricas, racionales o
factoriales, en base a su relación con el constructo objeto de medición.
Dado que se supone un constructo estable a través del tiempo y las
situaciones, los elementos que constituyen la prueba no hacen referencia
alguna a la especificidad situacional o de respuesta, y los intrumentos así
construidos no proporcionan sino alternativas cerradas de respuesta,
que sólo pueden ser muy generales. La evaluación conductual atiende a
la especificación de situaciones y respuestas en sus instrumentos de
autoinforme, al menos como intención declarada, ya que no siempre
ocurre así; mientras que en los autorregistros se aclaran
minuciosamente las conductas a observar, así como sus antecedentes y
consecuentes; y en la observación directa, los diferentes códigos empleados precisan claramente las conductas específicas y las categorías
a registrar.
En cuanto a la construcción de los instrumentos, no existe un acuerdo
establecido acerca de las diferencias relativas a los criterios psicométricos
de calidad de los instrumentos empleados por uno u otro enfoque. La
polémica más encendida ha estado centrada en la necesidad o no de
criterios psicométricos en evaluación conductual. En este sentido, se ha
planteado que la evaluación conductual no necesitaba para sus
instrumentos otro tipo de validez que la de contenido, dado que el interés
se centra aquí en las diferencias intra-sujeto (pre-post tratamiento), por
lo que se requiere únicamente un muestreo válido de la conducta a
evaluar. Desde el punto de vista de la evaluación tradicional, donde lo
que interesa es una evaluación de diferencias individuales (inter-sujetos),
la validez de contenido tiene menos sentido y ha sido menos empleada,
utilizándose prioritariamente la validez de criterio y la validez de
constructo. Sin embargo, cada vez cuenta con mayor aceptación el
planteamiento de los necesarios criterios psicométricos adaptados a la
evaluación conductual, de los que éste enfoque renegó en sus inicios,
pero de los que no parece poder prescindir, sobre todo en lo referente a
la denostada validez de constructo (Silva, 1989).
Para finalizar, Fernández-Ballesteros expone una serie de
comparaciones prácticas referidas a la evaluación preestablecida vs
16
idiográfica, a la evaluación global vs atomizada, a la relación con el
tratamiento y a los costes de la evaluación.
Por lo que respecta a una evaluación preestablecida vs idiográfica, el
enfoque tradicional plantea la utilización de una batería de tests,
programada de antemano, lo que supone un considerable ahorro de
tiempo y esfuerzo, con las consecuentes ventajas económicas. La
evaluación conductual emplea un enfoque idiográfico, es decir, la
evaluación se programa para cada caso, seleccionando las técnicas e
instrumentos más adecuados en función de las conductas problema y de
las particularidades del mismo.
La controversia evaluación global vs atomizada, se resuelve teóricamente en la asignación al enfoque tradicional, en general, de una evaluación
global del sujeto, en la que se explora la estructura de la personalidad en
base a constructos (extraversión, neuroticismo...), presentes en algún
grado en todos las personas, mediante la utilización de una batería de
tests preestablecida y general para todos ellos. El objetivo final es la
descripción, clasificación, diagnóstico y (en su caso) explicación de la
conducta en base a tales constructos. En el caso de la evaluación
conductual, se trata de una evaluación atomizada y dirigida al problema,
en la que el objetivo fundamental es seleccionar las conductas-problema
(así como otras relacionadas) y determinar cuáles son las variables
ambientales e internas que las mantienen. Lo que interesa aquí es la
evaluación de las conductas-problema, desadaptativas, así como las
conductas adaptativas del sujeto (habilidades y competencias) a emplear
como ayuda en el tratamiento.
La evaluación en su relación con el tratamiento es otro de los criterios
diferenciales de ambos enfoques. La evaluación tradicional mantiene
una relación infrecuente con el tratamiento que es, además, indirecta y
puntual. Indirecta, porque es sólo después de una descripción y
clasificación, que la posible explicación de la conducta podría orientar
acerca de qué aspectos de la personalidad deberían cambiarse, sin que
ello quiera decir que se especifiquen las variables precisas a manipular.
Puntual, porque la evaluación se lleva a cabo en momentos precisos,
antes y después del tratamiento, y no de forma continuada a lo largo de
todo el proceso. Por contra, en la evaluación conductual la relación con el
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tratamiento es directa y continua, en una dialéctica permanente y
autocorrectora en la que la evaluación puede modificar los objetivos,
indicar nuevas variables a manipular, o incluso desaconsejar una
determinada técnica de tratamiento. Así, es una evaluación directa
porque selecciona tanto conductas problema como variables a manipular, y es continua porque la evaluación se lleva a cabo durante todo
el proceso de evaluación-tratamiento-seguimiento.
Por lo referente a los costes de la evaluación, el enfoque tradicional
parece tener, por comparación con el conductual, un menor coste
económico, de tiempo y personal, dado que, generalmente, se empleará
una batería preestablecida, aplicada por un sólo psicólogo en la consulta
profesional.
La
evaluación
conductual
supone
un
coste
considerablemente más alto, siempre y cuando se realice de forma ideal,
lo que no siempre ocurre. Así, su enfoque idiográfico, que obliga a una
planificación específica de la evaluación a la medida del sujeto, incluye
una observación en situación natural que puede implicar a varios
observadores, la utilización de aparatos de registro psicofisiológico a
veces muy costosos, o el esfuerzo personal del pacientey de los
allegados en la observación y registro de conductas. Todo ello, hace que
la evaluación conductual sea de un costo más elevado que la evaluación
de corte tradicional.
Otras comparaciones más recientes de la evaluación tradicional con respecto a la evaluación conductual son las expuestas por Ciminero (1986)
y Barrios (1988). En una visión de conjunto de tales análisis
comparativos se toman como criterios distintivos a las metas, de cada
sistema de evaluación, a sus asunciones básicas (causas de la actuación
y significado de la misma), y a las aplicaciones (construcción de
instrumentos, amplitud de la evaluación, programa de evaluación, método
de evaluación y relación con el tratamiento).
No nos detendremos aquí en la exposición de tales criterios, tanto por su
extensión, como porque su concepto global es similar al del análisis
comparativo de Fernández-Ballesteros que acabamos de detallar. Lo
que sí queremos constatar es que las diferencias entre ambos enfoques
no son consideradas hoy en día tan drásticamente como lo fueron en el
pasado. La evolución de ambos planteamientos ha llevado más a una
confluencia que a una separación, si bien pueden persistir en la actualidad
17
algunas diferencias dado que bajo el rótulo de evaluación tradicional
coexisten varios enfoques (algunos más radicales que otros), ocurriendo
lo mismo cuando se trata de evaluación conductual (diferentes modelos
y aproximaciones a la evaluación).
En este sentido, recientemente, Westmeyer (1992) en su artículo titulado
Behavioral Assessment: A critica/ Appraisal realiza una basada crítica a
los planteamientos diferenciales de Barrios y Hartmann (1986) acerca
de la evaluación tradicional vs conductual; así como a las dos grandes
perspectivas conceptuales (que él prefiere llamar teóricas) propuestas por
Cone. y Hoier (1986) relativas a la perspectiva cognitiva vs la
perspectiva conductual radical en la evaluación infantil actual.
En definitiva, como comentaremos al final de este capítulo, considerados
de forma general, y tanto por razones puramente teóricas como de
práctica profesional, ambos enfoques (tradicional y conductual) parecen
condenados a entenderse, en una progresiva confluencia hacia un
modelo unitario y sistemático de la evaluación clínica.
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA
No existe un acuerdo plenamente establecido acerca de las
características definitorias básicas de la evaluación clínica. Las
diversas definiciones propuestas se centran en expresar una serie de
contenidos, objetivos y métodos estrechamente ligados a un
determinado planteamiento teórico de referencia. En general, se habla
de evaluación clínica como la aplicación de los modelos teóricos y las
técnicas de la evaluación psicológica al ámbito de la Psicología Clínica.
Así, Ávila (1992) considera a l a evaluación clínica como: los
conceptos, modelos, técnicas y actividades que se han derivado de lá
Evaluación Psicológica para atender a las necesidades, problemas,
tareas y objetivos evaluativos específicos de los distintos ámbitos de
aplicación de la Psicología Clínica (pág. 81). Se plantea, por tanto, un
problema fundamental, como es la existencia de una amplia diversidad
de evaluaciones clínicas, según la orientación teórica de cada autor o
de cada evaluador. Si a esto unimos los denominados planteamientos
clínicos eclécticos, que integran diversos aspectos de cada modelo,
nos encontramos con una evaluación clínica desdibujada, y
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ciertamente en algún grado caótica, en la que puede hacerse
extremadamente difícil la comunicación interprofesional y la replicabilidad de los procesos y resultados de la misma, con el consecuente
atentado a su fiabilidad y validez, y en último extremo a sus garantías
científicas. En este sentido, revisaremos brevemente algunas de las
definiciones y conceptos de la evaluación clínica, con el objetivo final
de proponer unos principios básicos y una definición comprehensiva de
la misma.
Como primera aproximación conceptual, puede decirse que la evaluación clínica es una disciplina de la psicología, fundamentalmente
aplicada, que se centra en el estudio o análisis científico del
comportamiento desadaptado, con la finalidad de su descripción,
predicción y/o explicación (Fernández-Ballesteros, 1985), siendo éste
u n planteamiento muy cercano al del psicodiagnóstico tradicional. Sin
embargo, siguiendo a Silva (1988), no puede mantenerse que la
evaluación clínica tenga como único objetivo la descripción,
comprensión o explicación de la conducta desadaptada. Únicamente
con ello no puede distinguirse suficientemente nuestra disciplina de
otras como la psicología de la personalidad o la psicopatología. De esa
manera la evaluación, clínica permanecería en un estrato descriptivo
que, si bien resulta necesario, no apura los objetivos específicos que
necesariamente debe cumplir, y que son la indicación de tratamientos y
la valoración de sus efectos (Silva, 1988).
Sin embargo, algunos autores han defendido una asimilación de la
evaluación clínica al psicodiagnóstico clínico, mencionando que éste
puede superar las críticas que tradicionalmente se le han formulado
(Ávila, 1992). Así, se señala una vinculación diagnóstico-tratamiento y
una doble focalización en lo. patológica y e n lo adaptativo (Mensh,
1966), así como una sistematización procesal del psicodiagnóstico que
permita remontar su supuesto objetivo básico de clasificación del sujeto
como poseedor de un determinado trastorno, para orientarlo a la
optimización del tratamiento (Gough, 1971): Sin embargo, una cosa es
adoptar un planteamiento a priori como el de Gough, enfoque que
defenderemos matizadamente más adelante como forma de validar la
evaluación de pre-tratamiento, y otra es esa cierta orientación del
psicodiagnóstico hacia el' tratamiento, sobre todo en lo que se refiere a
obtener factores etiológicos f4ue lo dirijan —los cuales
18
lamentablemente todavía no están establecidos en una amplia
variedad de trastornos psicológicos—, y que por tanto, no parecen
poder determinar, y ni siquiera orientar, un tratamiento de elección en
la mayoría de trastornos psicológicos. Y todo ello, sin mencionar la
necesaria consideración de los aspectos situacionales de la conducta
desadaptada, así como la valoración experimental de los, resultados
del tratamiento, en los que el psicodiagnóstico clínico —al menos en
.su concepto tradicional— no parece entrar, y que sin embargo
constituyen un objetivo fundamental de la evaluación clínica.
Desde un planteamiento psicodinámico, Ávila (1992) cita la definición
propuesta por Korchin (197'6): La evaluación clínica es el proceso por
el cual los clínicos obtienen la comprensión necesaria acerca del
paciente para tomar decisiones razonadas (sustentadas en datos). En
este sentido, Korchin se adhiere a la denominación de evaluación clínica
frente a la de Psicodiagnóstico, a la que entiende más restringida a los
síntomas o entidades nosológicas, y frente a denominaciones más
generales como evaluación psicológica o evaluación de la personalidad
(Ávila, 1992). Así, el concepto de este autor, es que la evaluación clínica
se refiere a una forma o enfoque dependiente del juicio o inferencia
clínica, para lo cual se emplean baterías más que tests individuales, con
el fin de descubrir los diferentes niveles y facetas de la persona, y cuyo
objetivo último es la realización de una análisis personalístico global.
Como resume Ávila (1986), las principales características de esta
aproximación clínico-dinámica a las tareas y el proceso de la
evaluación clínica son:
a) El énfasis en las variables del proceso, particularmente en la
consideración de la relación entre evaluador (clínico) y evaluado
(paciente) como un objeto de estudio en sí mismo y a la vez como
marco para el examen clínico,
b) Las distintas tareas de la evaluación se estructuran dentro de un
procedimiento general de examen clínico, derivado de la tradición
dinámica existente en los contextos médico-psiquiátricos,
c) Por ello, y aunque no sea esencial al modelo, se sigue
considerando como objeto de estudio preferente lo patológico y/o
desadaptativo, si bien se presta mayor atención que en su primera
época a la evaluación de los recursos sanos y/o adaptativos de las
personas. Esto se refleja igualmente en el respeto que se mantiene
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por el diagnóstico nosológico, aunque tienda actualmente a eludirse,
d) Priman las fases de recogida y valoración de datos, junto a su
integración en la hipótesis diagnóstica (entendida como decisión de
intervención), dándose menor importancia a las fases de
comunicación de resultados y a la de seguimiento y valoración del
diagnóstico a través del tratamiento, aunque estos aspectos no se
excluyen,
e) Si se utilizan procedimientos de verificación, éstos consisten
comúnmente en criterios externos, a veces mediante
procedimientos de corte psicométrico, pero frecuentemente
mediante la intervención de otro clínico que bien paralela o
posteriormente examina el caso. Con todo, ésta es la faceta menos
cuidada en esta aproximación', y la que mayores críticas suscita
(págs. 201-202).
En lo que respecta al enfoque conductual, la evaluación ha recorrido un
largo camino en un tiempo record. A partir de su rechazo inicial a la
evaluación, para el que pueden encontrarse muchas razones, como el
ímpetu inicial en el análisis experimental de la conducta en el laboratorio,
con un rechazo a todo tipo de diagnóstico, un afán situacionista, y un
interés casi exclusivo en la modificación eficaz de la conducta (Yates,
1970); pasando por etapas de auge del análisis conductual aplicado, con
la definición programática de Baer, Wolf y Risley (1968), las
apreciaciones de Yates (1975) o la propuesta de un diagnóstico
conductual (Kanfer y Saslow, 1969); hasta llegar a las primeras
definiciones de la evaluación conductual a partir de mediados de los
años 70 (Nelson y Hayes, 1981) y sus posteriores desarrollos, han
transcurrido sólo apenas 30 años.
Durante este tiempo, la evaluación conductual ha evolucionado desde
los planteamientos operantes radicales hasta una situación actual en la
que la evaluación conductual está siendo sometida a un replanteamiento
en profundidad en diversos aspectos centrales de sus bases teóricas y
metodológicas. Tales replanteamientos se refieren fundamentalmente a
la extensión de su objeto de estudio (conducta no sólo motora, sino
también fisiológica y subjetiva); de sus técnicas de recogida de
información (que no son ya sólo estrictamente observacionales); de los
tipos de relación entre variables (con una mayor atención a las
relaciones R-R); o incluso, de su consideración de períodos temporales
19
más amplios; y, en definitiva, de los modelos explicativos básicos que
parecen extenderse más allá de las situaciones para tomar en cuenta a
la personalidad. Posteriormente, se expondrán de forma más detallada
tales cambios, que creemos suponen, a la vez, una seria amenaza a la
identidad de la evaluación conductual y un posible principio para el
desarrollo de un modelo unificado de la evaluación clínica. Nos
limitaremos ahora a la exposición de algunas consideraciones y definiciones de la evaluación conductual relevantes a los diferentes períodos en
la evolución de la misma.
Si bien es innegable el rechazo inicial a la evaluación dentro de los
planteamientos conductuales, debe aclararse que éste no existió
específicamente con respecto a la evaluación en sí misma, sino como
reacción a los planteamientos concretos del diagnóstico piscológico
imperantes en la época (el denominado diagnóstico tradicional). En
realidad, un determinado espíritu de evaluación conductual había
existido antes, como ofrece Silva (1989), recogiendo un texto de
Johnson (1946):
Lo que el psiquiatra tiene que hacer... es lograr que la
persona le diga no lo que es, o lo que tiene, sino lo que
hace, y las condiciones bajo las cuales lo hace. Cuando
deja de hablar acerca de qué tipo de perdona es, cuáles
son sus características sobresalientes, y que tipo de
enfermedad tiene —cuándo deja de formular estos juicios
de sujeto y predicado y comienza a hablar en términos de
actividad para describir la conducta y sus circunstancias—,
tanto ella como el psiquiatra comienzan a ver lo que se
podría hacer específicamente para cambiar a la vez la
conducta y sus circunstancias.
Independientemente de que, después de casi 50 años, la situación de
consulta clínica siga presentando los mismos obstáculos prácticos, en
este texto se manifiesta una clara inspiración de lo que sería
posteriormente la evaluación conductual.
Pronto algunos clínicos conductuales se aperciben de que la evaluación
psicológica resulta necesaria (Staats y Staats, 1963). Así, el análisis
experimental de la conducta debe salir del laboratorio para transformarse
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en un análisis conductual aplicado, como lo entienden Baer, Wolf y Risley
(1968) en su trabajo aparecido en el primer número del Journal of
Applied Behavior Analysis, que ha sido considerado como programático
de la evaluación conductual:
el proceso de aplicación de principios a veces tentativos
del comportamiento al desarrollo de conductas específicas,
y a la simultánea evaluación de si los cambios que se notan
son en realidad atribuibles al proceso de aplicación y, en
tal caso, a qué parte del proceso. En resumen, la
aplicación analítico-conductual es un procedimiento de
investigación autoexaminativo, autoevaluativo, y orientado
hacia el descubrimiento para estudiar la conducta (Baer,
Wolf y Risley, 1968, pág. 91).
En realidad, de lo que se trata es de que ese análisis conductual aplicado
sea de carácter funcional, es decir, que contemple tanto los
determinantes de la conducta como su relación con ella (Owens y
Ashcroft, 1982; Fernández-Ballesteros y Vizcarro, 1984; Silva, 1978). Muy
resumidamente, siguiendo a Fernández-Ballesteros, el análisis funcional
de la conducta se define como aquel proceso a través del cual podemos
detectar las variables independientes que controlan o mantienen las
conductas problema (Fernández-Ballesteros, 1981, pág. 55). El análisis
funcional pasa a ser la tarea central de la evaluación clínica, quedando
incluida en ella y no al revés, como han pretendido algunos autores
(Cone, 1987). Como tarea central, el análisis funcional debe recoger la
información proviniente de las diversas estrategias de recogida empleádas
en la evaluación, para integrarla en forma comprehensiva, de manera que
sirva a una conceptualización de la conducta en sí misma, de sus
determinantes y de sus variables mediacionales. La extrema dificultad de
realización del análisis funcional quedó expuesta ya desde sus primeros
momentos. De hecho, en el planteamiento del diagnóstico conductual de
Kanfer y Saslow (1965), que expondremos más detalladamente en el
siguiente capítulo al hablar de la entrevista, por sus características de
esquema exploratorio, ya se exponía tal complejidad.
Pero hay que decir que esas dificultades se han plasmado también en la
literatura conductual que llamaremos aplicada. No es ni mucho menos
infrecuente encontrar en ella (sobre todo en los libros de casos)
20
apartados dedicados al análisis funcional que, en realidad, se limitan a
exponer los datos recogidos acerca del caso, sin llegar a integrarlos
funcionalmente. Es también frecuente encontrar determinados análisis
funcionales en los que, con una extrema complejidad (y con muy
discutibles enlaces, en los que todo está relacionado funcionalmente con
todo), se intenta justificar una comprensión global de la conducta
problema para cuyo tratamiento, en último extremo, queda también
justificada la aplicación de prácticamente toda la panoplia de técnicas de
intervención existentes. Ello no obsta para que puedan encontrarse
análisis verdaderamente funcionales que, sin embargo, suelen coincidir
con conductas problema muy delimitadas y simples. En último extremo,
sorprende encontrar en alguna literatura apartados dedicados al análisis
funcional aplicables de forma general en determinado trastorno (y no en
un determinado caso), olvidando que en cada caso particular los
determinantes de la conducta, las relaciones con ella y la conducta en sí
misma suelen presentar grandes variaciones entre sujetos. Dado que
muchas veces tales relaciones se presentan en forma de enlaces
respuesta-respuesta (R-R), creemos que debiera hablarse más bien de
asociación de síntomas o de covariación de respuestas que parecen ser
mejor denominadas como síndromes, dentro del campo de la
Psicopatología. Y todo ello independientemente del error conceptual que
significa proponer un análisis funcional a priori, sin estricta referencia a
un caso particular.
Una de las definiciones más influyentes del término evaluación conductual es la proporcionada por Nelson y Hayes (1981) para los cuales se
trata de la identificación y medición de unidades de respuesta
significativas y de las variables (tanto ambientales como
organísmicas) que las controlan, con el propósito de entender y
alterar el comportamiento humano. Esta definición nos parece
excesivamente limitada a los objetivos y poco precisa en sus términos.
De hecho, siguiendo a Silva (1989), deja sin respuesta algunas
cuestiones básicas en la conceptualización de la evaluación conductual,
que comentamos a continuación.
En primer lugar, no indica si la evaluación conductual debe restringirse
únicamente a la evaluación de pre-tratamiento. Independientemente de
que en la lengua inglesa existan dos términos, uno para hacer referencia
a una evaluación de pre-tratamiento (assessment), y otro para referirse
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a una evaluación de resultados (evaluation), la mayoría de los autores
defienden que la evaluación conductual abarca tanto las tareas de pretratamiento, como la evaluación continuada a través de la intervención,
así como la valoración de los resultados de la misma a su terminación y
durante un período posterior (seguimiento). Por nuestra parte,
consideramos que en su plena aplicación clínica la evaluación conductual
no entiende límites en lo que es un proceso continuo diagnósticotratamiento, que deviene indivisible. Si la evaluación conductual
pretende la obtención de información útil para la programación de un
tratamiento, puede resultar un absurdo no valorar los efectos del mismo.
De otra manera carecería de sentido hablar de evaluación conductual y
aún de evaluación clínica. A este respecto hay que recordar que la
evaluación clínica se centra fundamentalmente en la indicación de
tratamientos y el control (implicando valoración) de sus efectos (Pawlik,
1976; Silva, 1988).
En segundo lugar, no se expone explícitamente cuáles son las variables
objeto de estudio, o más concretamente, no cita cuáles son esas
unidades de respuesta significativas. A este respecto, la polémica ha
sido candente durante los años setenta y principios de los ochenta,
desde los planteamientos más radicales que defendían un objeto de
estudio restringido a las conductas públicamente observables (Dones,
1977), con una negación explícita de todos aquellos conceptos relativos
a rasgos o atributos de personalidad; pasando por la consideración de
lo subjetivo en los subsecuentes modelos conductuales (aprendizaje
social, modelos conductuales-cognitivos); hasta llegar a tiempos más
recientes, donde las variables mediacionales, las atribuciones o las
expectivas son consideradas acontecimientos privados, pero también
conductas, con la misma necesidad de evaluación que los sucesos
observables externamente.
En tercer lugar, tampoco se precisa si la evaluación debe centrarse en
los aspectos estrictamente situacionales de la conducta (aspecto éste
de crucial importancia en el modelo conductual, ya se trate de factores
ambientales externos o internos), o debe abarcar también el estudio de
factores más estables (a lo largo del tiempo y las situaciones), como
pueden ser las ya mencionadas relaciones R-R. A este respecto, la
evaluación
conductual
ha
venido
considerando
de
forma
progresivamente creciente la influencia de relaciones R-R (además de
21
las relaciones S-R-S) en la aparición y mantenimiento de la conducta,
dado que no sólo los factores situacionales contribuyen a la varianza
conductual (Haynes, 1983). De esta manera, la evaluación de cadenas
y jerarquías de respuestas puede facilitar la realización del análisis
funcional (sin que ello quiera decir, en modo alguno, que puede
asimilarse a éste, como hemos comentado antes), así como la programación del tratamiento (Haynes, 1983). De tal manera que, durante los
años ochenta, se ha venido proponiendo con énfasis creciente la
consideración de lo cognítivo y de la personalidad dentro de los
esquemas de evaluación conductual. Aunque a algunos pueda
sorprender, aunque a otros haya podido incluso escandalizar y, en
suma, aunque una mayoría (si bien cada vez más minoritaria) pueda no
reconocerlo, la evaluación de la personalidad, entendida como el bagaje
de repertorios conductuales acumulado mediante los aprendizajes en el
transcurso de vida, resulta necesaria (y de hecho se lleva a cabo)
cuando lo que se pretende es dar cuenta de la varianza conductual.
Además, la consideración de la personalidad también obedece a que ésta
puede constituir un objetivo de evaluación y tratamiento en sí mismo
(considérese la personalidad como factor de riesgo, por ejemplo, la
personalidad o patrón de conducta Tipo A como reconocido factor de
riesgo para el desarrollo de trastornos cardiovasculares), o bien, ser
tenida en cuenta a la hora de indicar un determinado tratamiento para
un determinado sujeto que presenta un determinado trastorno
(podríamos incluso decir, aplicado por un determinado terapeuta).
Pero el rechazo de la evaluación conductual a condiderar las relaciones
R-R no se ha reducido únicamente a dejar de lado lo subjetivo o la
personalidad. También ha consistido en repudiar cualquier tipo de
etiqueta diagnóstica o, lo que es lo mismo, negar cualquier covariación
de respuestas (síntomas) y, en definitiva, rechazar todo tipo de
clasificaciones, criterios diagnósticos y enfoques sindromáticos de la
evaluación. En su afán idiográfico, centrado exclusivamente en el
análisis del sujeto o cliente individual, la evaluación conductual no
apreció la necesidad de un enfoque nomotético que aportara principios
generales aplicables a la evaluación del sujeto individual.
La no aceptación de los enfoques nomotéticos dentro de la evaluación
conductual ha afectado no sólo a teóricos e investigadores, sino
también a los clínicos en ejercicio. De nuevo, debemos acudir a la
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contrastación entre lo que ha venido siendo el ideario conductual y los
hechos clínicos reales, de la misma forma en que hablábamos de la
idoneidad del análisis funcional y de su escasa frecuencia de uso real.
En este sentido, los evaluadores de conducta han venido empleando, y
no sólo en los tiempos más recientes, criterios y clasificaciones
diagnósticas; criterios.de normalidad no exclusivamente referidos al
malestar subjetivo del paciente (por ejemplo, criterio de semejantes o
hasta criterios culturales de referencia); han tomado en consideración
variables típicamente controladoras de un determinado trastorno
(acudiendo a la psicopatología); y han empleado rótulos diagnósticos
(no sólo para facilitar la comunicación con profesionales de otra
formación, sino incluso en su comunicación interna).
Por tanto, y aunque a alguien pueda parecer extraño, los evaluadores
conductuales han empleado extensamente la referencia a normas
durante las diversas fases del proceso de evaluación clínica. Es posible
que no se haya tratado de una referencia a normas estadísticamente
derivadas, pero no es menos cierto que, en cada toma de decisión
acerca de si una persona necesita tratamiento, cada vez que el
evaluador acude al testimonio de otros para evaluar la conducta, cada
vez que establece los criterios a alcanzar con un determinado
tratamiento, o cada vez que valora el éxito del mismo, está haciendo
juicios normativos más o menos explícitos. El caso más obvio de lo que
venimos comentando es el de la evaluación y tratamiento de la conducta
infantil y juvenil, en el que, por más restrictivamente conductual que se
quiera ser, resulta imprescindible una evaluación referida a normas
evolutivas y fases de desarrollo, tanto con el fin de fijar criterios
razonables a la hora de decidir sobre un supuesto problema, como
cuando se trata de fijar los objetivos a conseguir mediante el
tratamiento, en los que, en función del momento evolutivo del niño,
éstos podrán ser más o menos estrictos.
En definitiva, siguiendo a Bellack y Hersen (1988), se propone la utilidad
de las técnicas de evaluación conductual en un segundo momento de la
evaluación clínica, donde son necesarias medidas precisas de
conductas y situaciones específicas, con el fin de realizar un análisis
funcional; y ello, después de haber completado una fase inicial, más
orientada por un enfoque nomotético, que estaría dirigida a la
caracterización del paciente y de su entorno, así como a la categorización
22
de su problema. Realmente, en la mayoría de los casos, es ésta la forma
de actuación que han empleado los evaluadores de conducta en la
práctica clínica, allí donde su primera tarea ha venido siendo la aplicación
de entrevistas amplias que recogieran no sólo los parámetros más
inmediatos referentes a la conducta problema formulada por el paciente,
sino también información general retrospectiva de carácter anamnésico
(piénsese en la frecuente aplicación de cuestionarios autobiográficos), y
de otros procedimientos de autoinforme, los cuales se encuadran dentro
de una óptica nomotética que persigue la clasificación del individuo.
En una mayoría de las ocasiones, sólo después de esa información
recogida inicialmente, es que el evaluador conductual se ha planteado
una evaluación idiográfica del caso, comenzando a buscar las variables
específicas que en ese sujeto determinado expliquen los mecanismos
funcionales en la adquisición y mantenimiento de su trastorno. Pero para
ello ha debido conocer previamente qué trastorno presenta su paciente,
y eso significa claudicar a la utilización de un enfoque nomotético de la
evaluación, siendo así desde el momento en que se toma en
consideración la clasificación de su paciente, esto es, qué tipo de
problema presenta. De nuevo, esto es especialmente observable en los
libros de casos, donde se ha ido incluyendo progresivamente, en la
presentación al caso de que se trate, la caracterización psicopatológica
justificada por su cumplimiento de los criterios DSM-III-R (actualmente
DSM-IV), incluso con mención específica de los mismos, según la
categoría más adecuada al caso concreto, lo cual significa realizar un
diagnóstico. Incluso, son cada vez más utilizadas las entrevistas
diagnósticas estructuradas, lo que en cierto modo apoya la rehabilitación
del denostado juicio clínico, así como un mayor reconocimiento y una
creciente tolerancia hacia las contribuciones de los psicólogos clínicos
de otra formación y de los psiquiatras (Bellack y Hersen, 1988). Parece
también que es éste el sentido que otorga Silva (1988) a la expresión
partir de algo, cuando se refiere a la aplicación de programas de
modificación de la conducta:
Sin embargo, no es menos cierto que todo programa de
modificación ha de partir de algo dado, debe tomar en
cuenta
posibles
vías
diferenciales
y
también,
sensatamente, limitaciones posibles a la hora de
determinar los objetivos. Todo eso reclama la importancia
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de tareas que bien podrían englobarse en un concepto
amplio de clasificación. «Clasificación», no en un sentido
meramente «etiquetista» o estático, sino como verdadera
orientadora de medidas a tomar (Silva, 1988, pág. 35).
Todo ello muestra cómo los evaluadores de conducta no han podido
prescindir de estrategias que implican tomar puntos de referencia
normativos en sus tareas evaluadoras, si bien, a fuer de no reconocerlo,
se han privado de la utilización de instrumentos que aportaran unas
mínimas garantías métricas. La ampliación del objeto de estudio ha
conllevado la extensión de las técnicas de evaluación que, más allá de la
observación directa en el ambiente natural, han llegado a incluir a las
igualmente mal llamadas técnicas indirectas, como la entrevista y los
múltiples procedimientos e instrumentos de autoinforme. En el siguiente
capítulo expondremos más detalladamente este extremo al tratar de las
técnicas de evaluación. Lo que queremos resaltar aquí es la
frecuentísima utilización de instrumentos diseñados ad hoc, o incluso de
algunos instrumentos psicométricamente contrastados, en los que,
respectivamente por ausencia o por rechazo, se ha hecho caso omiso de
sus criterios de calidad y normas de referencia, lo que, entre otras cosas,
ha propiciado un incremento en el diagnóstico de falsos positivos (en
menos ocasiones, en el ámbito clínico, de falsos negativos...), así como
una mayor dificultad para valorar los resultados del tratamiento
obtenidos.
Ciertamente, complicaciones adicionales aparecen con la existencia en
la actualidad de una amplia diversidad de modelos dentro de la
psicología conductual, que naturalmente condicionan la evaluación que
desde cada uno de ellos se realice. De igual forma que comenzábamos
este apartado diciendo que existe una gran variedad de evaluaciones
clínicas, hemos propuesto también que quizá no pueda hablarse hoy en
día de una sola evaluación conductual sino de muchas (Cone, 1986). La
razón de esta afirmación es doble. Por un lado, esa proliferación de
modelos que supone la cohabitación de enfoques conductistas estrictos
(operantes), conjuntamente con planteamientos del conductismo social,
así como con las diversas versiones del modelo cognitivo derivadas del
aprendizaje social (Fernández-Ballesteros y Carrobles, 1987), plantea en
muchas ocasiones problemas de convivencia bajo el techo de una casa
común denominada evaluación conductual. Por otro, la evaluación
23
conductual parece querer emanciparse, sin que por ello pueda renegar
de sus raíces terapéuticas, intentando instalarse en otros campos y en
otros ámbitos de aplicación. En este sentido, independientemente de los
márgenes más o menos amplios con que se considere al tratamiento
(por ejemplo, incluyendo o no a las intervenciones ambientales), y
siguiendo a Silva (1989), la cuestión fundamental parece residir en la
validación de la evaluación, es decir, en la necesidad de contrastar la
calidad de la misma independientemente de los resultados obtenidos por
un determinado tratamiento.
En definitiva, y como forma de proporcionar una visión integrada de las
definiciones y conceptos revisados hasta ahora, podemos intentar la
extensión al ámbito clínico de los supuestos que atribuye FernándezBallesteros (1992) a;,la evaluación psicológica en general, con el fin de
intentar una definición de la evaluación clínica:
a) La evaluación psicológica clínica es una subdisciplina de la
psicología científica, que se nutre de los progresivos hallazgos
provinientes de sus distintas áreas (básica y aplicada) y de sus
distintas disciplinas, fundamentalmente en nuestro caso, las
referidas a la psicología de la personalidad, del aprendizaje,
psicofisiología, neuropsicológica y de la psicopatología,
b) La evaluación clínica se dirige fundamentalmente al estudio
científico (hipotético-deductivo) de un sujeto, con el objeto de
comprobar si los procesos psicológicos generales se dan en
ese sujeto y son aplicables en él con el fin último de su utilidad.
Así la evaluación clínica no pretende la derivación de principios
generales en base al estudio individual de sujetos mediante
diseños de replicación directa y sistemática, dentro de un
enfoque clínico inductivo de la evaluación. Se trata, más bien,
de descubrir cuáles de los principios generales derivados de la
psicología dan mejor cuenta de la conducta en cuestión (Silva,
1989). En caso contrario, estaríamos confundiendo gravemente
la construcción de una ciencia y la aplicación de la misma,
c) La evaluación clínica requiere también de una tecnología que
cumpla unos criterios básicos de calidad psicométrica. Es
decir, que los instrumentos empleados para dar cuenta de las
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MÓDULO 0515- EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
unidades de análisis comportamentales han de ser válidos y
fiables, y esto, independientemente del enfoque o modelo de la
evaluación de que se trate. Tan es así, que el evaluador clínico
debe estar también comprometido en la construcción de una
tecnología evaluativa de calidad, que servirá, además, a la
ciencia psicológica básica,
d) La evaluación clínica pretende unos objetivos aplicados de
descripción, diagnóstico, explicación y tratamiento de los
trastornos de conducta. Estos objetivos dirigen a la evaluación
y facilitan su desarrollo como proceso,
e) La evaluación clínica se basa en determinados acercamientos,
enfoques o modelos, que le han servido de base en su
concepción teórica y aplicada. Ello ha dado lugar a múltiples
evaluaciones clínicas, que pueden subsumirse en los
denominados modelos tradicionales frente a los modelos
conductuales, aunque en la actualidad asistimos a la
progresiva convergencia de ambos, en la esperanza de hallar
un modelo unitario de la evaluación clínica, que consideramos
necesario para el progreso de la disciplina.
Así, en base a los planteamientos mencionados, la Evaluación
Psicológica Clínica es una subdisciplina de la psicología que, en constante
actualización, basa sus principios teóricos en las aportaciones de otras
disciplinas psicológicas, fundamentalmente la psicofisiología, la
neuropsicología, la psicopatología, la psicología del aprendizaje y la
psicología de la personalidad; aplicando el método científico (hipotéticodeductivo) para la verificación de las hipótesis planteadas acerca de la
conducta (patológica y adaptada) del sujeto. Sus objetivos son describir,
clasificar, explicar y predecir la conducta humana individual,
proporcionando asimismo la información necesaria para la indicación de
un tratamiento psicológico individualizado, y valorando la efectividad del
mismo a lo largo de su aplicación controlada, a su término (estableciendo
la significación clínica de sus resultados), y durante una etapa posterior
de seguimiento (mantenimiento y generalización de su efectividad).
Tales objetivos dirigen a la evaluación, configurándola como un proceso
en
etapas
establecidas.
Estas
etapas
pueden
resumirse
fundamentalmente en dos: el diagnóstico o juicio clínico acerca del
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sujeto, que abarca a los cuatro primeros objetivos de la evaluación (de
carácter nomotético); y la evaluación para el tratamiento (idiográfica),
hecha a medida del paciente, que pretende la identificación de su
particular etiología funcional con el fin de indicar su mejor tratamiento
individual y las técnicas más adecuadas para valorar sus progresos.
Asimismo, las técnicas e instrumentos empleados para la recogida de
información a lo largo del proceso de evaluación, deben poseer las
necesarias garantías psicométricas de fiabilidad y validez. Pero la mera
aplicación de técnicas o equivale a la realización de la evaluación en sí
misma; y, sobre todo, la validez de las mismas no puede asimilarse a la
validez de la evaluación, que no puede concluir nunca, dada esa
actualización permanente de la disciplina, por lo que depende de los
progresivos hallazgos psicológicos teóricos y aplicados.
LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL COMO EVALUACIÓN CLÍNICA
Como hemos expuesto anteriormente, la evaluación conductual está
siendo sometida en la actualidad a una renovación y ampliación de la
mayor parte de sus conceptos y procedimientos. Así, algunos autores
(Nelson, 1983; Nelson y Hayes, 1986) señalan cómo, después de un
entusiasmo inicial, ha sobrevenido el desencanto acerca de las
esperanzas puestas en la evaluación conductual. Estos mismos autores
proponen tres áreas, relativas a la tecnología de la evaluación más que a
sus aspectos conceptuales, que pueden explicar esa crisis actual:
a) La relativa imperfección de las técnicas de evaluación conductual
en la actualidad, que no parecen dar cuenta de la realidad de
forma tan fiable como parecía, siendo el problema fundamental
aquí la falta de acuerdo entre las medidas de una misma
conducta,
b) Las dificultades prácticas de las técnicas de evaluación, ya que,
exceptuando a la entrevista, las restantes técnicas han sido
empleadas por los terapeutas de conducta en menos de la mitad
de los casos tratados,
c) La falta de avances en la tipificación de las técnicas de evaluación
conductual, proliferando las técnicas no estandarizadas.
UNIDAD II. MODELOS DE EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
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Respecto a estos aspectos, es conocida la reiterada y rotunda negativa
de Nelson a la creación y utilización de una batería de evaluación
conductual psicométricamente basada, dado que esta autora defiende
que la evaluación conductual no es específicamente una disciplina
instrumental, sino que consiste fundamentalmente en una particular
aproximación a la evaluación (Nelson, 1983). Plantea así dos áreas de
dificultades en la adopción de una batería psicométrica conductual. En
primer lugar, se necesitarían infinitas técnicas para evaluar diferentes
sistemas de respuesta de diferentes conductas anormales, en distintas
situaciones y a través de distintos métodos de evaluación, siendo
además que la utilización de criterios psicométricos para seleccionar
técnicas de evaluación conductual sería generalmente antitética a la
teoría conductual (Nelson, 1983, pág. 199). En segundo lugar, existen
dificultades conceptuales que harían imposible la creación de tal batería,
a causa de las diferencias básicas entre el modelo conductual y el
psicométrico, como son los supuestos acerca de la consistencia y
estabilidad del comportamiento, el nivel de análisis (individual vs grupal)
y los modelos de causalidad de la conducta (funcional ambiente-sujeto vs
estructural intrasujeto) (Hayes, Nelson y Jarrett, 1986).
Sin embargo, la validación psicométrica de sus instrumentos es uno de los
objetivos prioritarios de la evaluación conductual en la actualidad (Silva,
1989), siendo éste sólo uno de los aspectos del acercamiento de la
evaluación conductual a los planteamientos tradicionales, que parece
caracterizar su desarrollo contemporáneo. Así, Haynes (1990) expone que
la evaluación conductual se orienta cada vez más a la identificación de
conductas-meta, clases funcionales de conducta, conductas alternativas y
variables causales; así como al interés en el desarrollo del análisis
funcional, el diseño de estrategias de intervención, la valoración y
modificación de las estrategias de tratamiento, y el estudio de las
relaciones terapeuta-cliente. Asimismo, esta renovación afecta a los
métodos de evaluación, que abarcan ahora a los contextos, clientes,
conductas problema o metas de evaluación; y a las técnicas, que ya no
se reducen a las denominadas técnicas directas, como forma de evaluar
a la conducta motora considerada válida por sí misma, sino que, al igual
que el resto de las técnicas, deben demostrar su calidad a través de
pruebas empíricas y de utilidad clínica (Barrios, 1988; Bellack y Hersen,
1988).
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Todo ello plantea la cuestión de la identidad de la evaluación conductual.
Así, Bellack y Hersen (1988) se preguntan si la evaluación conductual
continuará existiendo como una aproximación identificable, exponiendo
que existen algunas cuestiones clave que deben resolverse antes de
pronosticar la supervivencia y crecimiento del área. Empleando sus
mismas palabras: si utilizamos entrevistas psiquiátricas estructuradas
para la obtención de un diagnóstico según el DSM-III, elaboramos
escalas de calificación de severidad de síntomas clínicos,
administramos inventarios de autoinforme y evaluamos estilos
cognitivos ¿la evaluación es aún conductual? (Bellack y Hersen, 1988,
pág. 613).
Sin embargo, otros autores sí defienden la propia identidad de la evaluación conductual, aun admitiendo que en la actualidad ésta se ha
hecho más inclusiva y heterogénea. De esta manera, Silva (1989) señala
que:
es posible asimilar todos aquellos aspectos que conlleva la
expansión del concepto y que se hayan demostrado de
utilidad, conservando a la vez una identidad para la
evaluación conductual. Esta identidad está dada por la
tarea que le da sentido (suministrar la información
necesaria para diseñar programas de tratamiento) y por la
manera como enfrenta esta tarea, es decir, realizando un
análisis funcional de conducta que termine por proponer
un modelo de funcionamiento de la conducta en cuestión,
en función de procesos de aprendizaje experimentalmente
contrastados (Silva, 1989, págs. 43-44).
De similar opinión es Barrios (1988), para quien el núcleo diferencial
común de la evaluación conductual consiste en una amplia filosofia
respecto a los propósitos (ayuda al tratamiento clínico, identificando el
problema y diseñando la intervención), la precisión (medida mediante la
geñeralización a otras ocasiones, entornos, respuestas y personas) y el
énfasis en la utilidad para el tratamiento.
En todo caso, parece que la tendencia actual es el acercamiento de la
evaluación conductual a planteamientos más tradicionales de la
evaluación clínica. En este sentido, para McReynolds la evaluación
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conductual es parte de un todo: cuando se la considera en términos de
sus antecedentes históricos y de sus funciones y problemas actuales,
tiene mucho en común con otras aproximaciones a la evaluación.
Puede conceptualizarse mejor en términos del lugar que ocupa en un
cuadro más amplio (McReynolds, 1986, pág. 72). Pero, en realidad, se
trata de un acercamiento que es no sólo fruto de la propia evolución del
modelo conductual, sino también del desarrollo del modelo tradicional de
la evaluación, el cual, no se ha quedado estancado en sus
planteamientos iniciales. Buena muestra de ello es la periódica publicación
de las subsecuentes ediciones de los Psychological Testing de Anastasi
(1988), que muestran un progresivo avance tecnológico y teórico.
Asimismo, el desarrollo de las técnicas de evaluación neuropsicológica y
la revalorización y reinterpretación de la personalidad como variable
explicativa de la conducta también han contribuido a este acercamiento.
De igual manera, en referencia a la integración de la evaluación conductual en el ámbito psiquiátrico, O'Brien y Haynes (1993), exponen también
algunos avances de las explicaciones conductuales acerca de los
trastornos de conducta, específicamente relativas al ámbito clínico, y que
muestran la evolución y el acercamiento a los conceptos de una
evaluación más tradicional. Los avances fundamentales mencionados
por estos autores son:
a) La magnitud y forma de los efectos de los eventos ambientales
están influenciadas por las diferencias individuales, reconociendo
así la distinción entre personas en base a la historia de
aprendizaje y el genotipo. El modelo de vulnerabilidad-estrés de la
esquizofrenia (Nuechterlein et al., 1989; Olbrich, 1989), o la
existencia de períodos evolutivos más sensibles a la adquisición de
conductas sociales complejas, son buenos ejemplos de cómo las
secuencias madurativas genéticamente codificadas pueden mediar
los efectos de variables ambientales.
b) El reconocimiento de que las respuestas cognitivas y afectivofisiológicas pueden constituir una proporción significativa de la
varianza en el desarrollo, mantenimiento o terminación de
repertorios conductuales disfuncionales. La incorporación de
variables cognitivas y afectivo-fisiológicas a la metodología de la
investigación, evaluación y tratamiento ha contribuido a la apertura
del pensamiento conductual, que tradicionalmente había
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rechazado todo fenómeno inobservable,
c) El reconocimiento de complejas relaciones funcionales causales
bidireccionales, dentro de y entre diferentes respuestas, ambientes,
y personas, que se encuentran frecuentemente en los trastornos
de conducta. O'Brien y Haynes proporcionan un ejemplo
clarificador de esto. Así, la exacerbación de síntomas en pacientes
esquizofrénicos puede estar causalmente relacionada con la
activación fisiológica y con la interacción frecuente con miembros
de la familia calificados como altos en emoción negativa
expresada (EE). En este caso, los factores situacionales
específicos (por ejemplo, interacciones negativas frecuentes con
miembros de la familia altos en EE) evocarán elevados niveles de
activación fisiológica que, a su vez, agravarán la sintomatología.
Pero este modelo unidireccional de causalidad puede no ser el
único. También puede establecerse una dirección recíproca de la
causalidad, en la que la exacerbación de los síntomas provoque
un incremento de las interacciones negativas con familiares altos
en EE, lo que a su vez, incrementará la activación fisiológica.
Otros ejemplos de causalidad bidireccional pueden referirse a las
relaciones entre conducta depresiva y reforzamiento social; miedo
y evitación; o episodio de bulimia y vómito autoinducido.
Otro aspecto de especial interés clínico es el acercamiento creciente de
la evaluación conductual, al menos durante la última década, a la
clasificación y diagnóstico psicopatológico, que se ha materializado en la
utilización de los criterios DSM-III, DSM-III-R y actualmente DSM-IV.
Como señalan recientemente Bellack y Hersen (1993), quizá la causa
primordial de este retorno al diagnóstico categorial sea que la
clasificación está en el corazón de toda empresa científica, y que los
esquemas conductuales alternativos que periódicamente aparecen,
simplemente no han tenido una suficiente aceptación (Bellack y
Hersen, 1993). En todo caso, y aun asumiendo las críticas acerca de la
baja fiabilidad, validez y utilidad clínica de las clasificaciones
psicopatológicas, el DSM-III, el DSM-III-R y el DSM-IV, proporcionan
una serie de criterios descriptivos detallados para cada trastorno,
mejorando considerablemente su fiabilidad y validez (al menos en
algunos desórdenes) y facilitando una mejor comprensión del cuadro
clínico, al incorporar un sistema multiaxial de diagnóstico.
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Sin embargo, aun con esta mayor sofisticación diagnóstica, la aplicación
de una determinada etiqueta al paciente no facilita en sí misma la indicación de tratamientos conductuales ni farmacológicos. Diversos pacientes
con una sintomatología idéntica, obedeciendo a un determinado
diagnóstico DSM-III, pueden mostrar una etiología totalmente diferente y
necesitar tratamientos muy diversos. De nuevo, encontramos razones
para la integración de la evaluación conductual y el diagnóstico
tradicional (en este caso, psiquiátrico), como algo deseable para la
evaluación psicológica clínica. Bellack y Hersen (1993) nos ofrecen un
texto de Hersen y Last (1989) en el que queda detallada la
complementariedad del diagnóstico psiquiátrico y la evaluación
conductual:
En esta conceptualización la evaluación conductual es la
aproximación idiográfica y el DSM-III-R representa el
enfoque nomotético. Esto es, una vez que se ha
establecido un diagnóstico particular siguiendo los criterios
DSM-III-R, se llevará a cabo un análisis conductual para
determinar los objetivos específicos de la intervención
conductual o farmacológica. Haciendo esto, nosotros
tenemos las ventajas de la apreciación sumaria del
diagnóstico y de la precisión de los objetivos específicos
relacionados con tratamientos concretos en estrategias de
caso único (pág. 525).
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c) Un mayor énfasis en los factores evolutivos y de desarrollo en la
psicopatología, a todos los niveles de edad,
d) Un incremento en el interés por los factores causales en
entidades diagnósticas particulares, en tanto que diferentes
etiologías controlan idénticas sintomatologías entre pacientes.
Más claramente, que la aproximación analítico funcional a la
evaluación puede contribuir significativamente a la comprensión
tanto de la etiología como del tratamiento,
e) Dada la alta sensibilidad y sofisticación de las estrategias
desarrolladas por nuestros colegas médicos, más biológicamente
orientados, los evaluadores conductuales contemporáneos en el
ámbito psiquiátrico no debieran ignorar el sustrato biológico de la
conducta observada (Bellack y Hersen, 1993, pág. 8).
En definitiva, y basados en todo lo hasta aquí expuesto, creemos que no
existirá otro camino que la convergencia de enfoques, si lo que se
pretende es la consecución de una evaluación única, sistemática y
científica, de la que tan necesitada está la Psicología Clínica.
Por tanto, lejos de la afirmación de Nelson y Hayes (1986, pág. XI) de
que ...la evaluación conductual está lista para presentarse como una
aproximación comprehensiva a la evaluación, parece más bien, siguiendo
a Bellack y Hersen (1993), que la evaluación conductual debe confluir con
las aportaciones derivadas de otros enfoques, fundamentalmente las del
modelo médico psiquiátrico y las del enfoque psicométrico, dentro del
ámbito clínico que nos ocupa. De hecho, según estos autores, la
evaluación conductual en la actualidad presenta las siguientes
características:
a) Un interés en el diagnóstico psiquiátrico, y en la integración de la
evaluación conductual en tal proceso,
b) Un interés en los hallazgos neuropsicológicos y en las relaciones
cerebro-conducta,
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