Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA SUCCIÓN Y DEGLUCIÓN PROF. FLGA. MA. ANGÉLICA FERNÁNDEZ G. angelica.fernandezg@uchile.cl Especialista en Motricidad Orofacial Mg. Fisiopatologia Craneocervical, craneomandibular y dolor facial Unidad de Motricidad Orofacial, Dpto. Fonoaudiología, U. de Chile Fonoaudióloga Hospital Clínico Universidad de Chile Consejera del grupo de Interdisciplina SIBEN Declaración de conflicto de interés Sin conflicto de interés 1 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Tabla de Contenidos 1. Desarrollo mecanismo alimentación 2. Dificultades de alimentación en el recién nacido y lactante prematuro 3. Evaluación del mecanismo de alimentación 4. Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación en recién nacidos y lactantes de alto riesgo Desarrollo mecanismo alimentación Alimentación en los 1°s años de vida Falta de habilidades Proceso mutuo: 2 personas Generar problemas de la alimentación Campos Montero Z. Acta Pediatr Costarric. Volumen 21, Numero 1, 2009 2 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Desarrollo mecanismo alimentación 32ª semana • Succión rápida y de escasa amplitud • No relacionada con deglucion. 22ª-24ª semana • Deglución consistente • (Miller et al., 2003) 28ª-31ª semana • Acanalamie nto lingual • Succión digital 33ª semana • Ssucciones irregulares • 2-3 succiones/seg • No vinculadas con deglución 32ª semana • Deglución madura 36ª semana • Coordinación S-D-R 33ª-34ª semana • Mecanismo mas maduro Delaney & Arvedson (2008) Desarrollo mecanismo alimentación Primeros meses Puede ocurrir Neofobia Requiere de: • Madurez Morfofuncional Introducción • Erupción dentaria Patrón succión-deglución alimentación • Uso de la complementaria: Etapa importante linguales musculatura Movimientos masticatoria • Determinante en el anteroposteriores • ↑ percepción D° y formación de sensorial, hábitos en 1º avance mandibular Discr. texturas, alimentación. sabores, olores, consistencias. Mecanismos reflejos Arvedson & Brodsky, 2002 3 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE Consistencias y utensilios D° masticación Habilidades motoras orales F.A. Angélica Fernández Gallardo Exploración oral AUTOALIMENTACIÓN 4 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Dificultades del mecanismo alimentación ATRIBUTO RNPT RNT Posición/postura Extensor flexor Estabilidad cuello, hombros y tronco No favorable Favorable Fuerza succión Débil Fuerte Selle labial Inadecuado Adecuado Estabilidad mejillas Inestable Buena Estabilidad mandibular para succión repetitiva Insuficiente Suficiente Status neurológico Desorganizado, irritable Organizado Patrón S-D-R Disritmico Rítmico Reflejos orales Poco activos activos Arvedson & Brodsky 2002 Prevalencia dificultades de alimentación • 25-40% niños con desarrollo típico • 33-80% niños con retraso en el desarrollo o enfermedades crónicas. Babbitt RL, Hoch TA, Ed D et al. Behavioral assessment and treatment of pediatric feeding disorders. J Dev Behav Pediatr 1994; 15: 278–91. • 40% de niños normales tendrá algún tipo de dificultad de alimentación en los primeros 15 meses Northstone K, Emmett P, Nethersole F, the ALSPAC study team. The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months. J Hum Nutr Diet 2001; 14: 43–54. • Hasta 80% niños con dificultades cognitivas Gosa M, Mc Millan L. Therapeutic considerations for children and infants with feeding tubes. Perspectives from the American Speech- Language Hearing Association, division 13. Octubre 2006; 4. Chantal Lau. Sucking and swallowing disorders in the newborn. Uptodate 2008, octubre,version 16.3. 5 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Lactantes de alto riesgo Prevalencia • 48% al momento del alta • 7.41% a los 3 años •Jonsson et al (2013) • 14.9% • 11% a los 3 años •Johnson et al (2016) •Neuwenhuis et al (2016) Dificultades alimentación RN alto riesgo Inestabilidad médica Inmadurez neurológica Tono muscular anormal Mecanismo oral inmaduro, pobres habilidades orales Hiperreactividad oral 6 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Dificultades alimentación RN alto riesgo Falta de flexión → ↑patrón extensor de movimiento. Menor Dº de cojinetes de succión Debilidad en musculatura oral → Influencia control mandíbula, mejillas y labios. Reflejos orales deprimidos →↓ soporte para búsqueda, succión y deglución Succión débil o pobremente coordinada. ↑ Excursión mandibular →↓movilidad lingual. Deficiente selle labial → ↑ trabajo de succión →↓ eficiencia de la succión. Desorganización ritmo de S-D-R . Dificultades alimentación lactantes alto riesgo Alteración en el mecanismo motor Falla en el manejo de cambio en las características físicas de la comida Si a los 6 m EC continúan dificultades alimentación….Menos preparados alimentos sólidos, mayor aversión y pobre atención. 7 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Dificultades alimentación lactantes alto riesgo Escupir la comida Rechazo alimento Selectividad en los alimentos Menor disfrute de la comida Náuseas, Vómitos Atoros Menor apetito Dificultades en habilidades orales Problemas de peso Lucchi C. et al 2015; Buswell CH. et al 2009: Rodrigues H. et al 2014; Crapnell TL et al 2013; Johnson S et al 2016; Crapnell TL et al 2015; Nieuwenhuis T. et al 2016; Migraine A et al. 2013; Törölä H et al 2012; Coulthard H et al 2009 Dificultades alimentación lactantes alto riesgo Estrés y conocimiento parental Presencia de estrés de los padres al momento de la alimentación 75% reportaba haber tenido algún tipo de guía al respecto de la introducción de la alimentacion. Los padres de niños “preparados” en el desarrollo estaban más satisfechos con los hábitos de alimentación de sus hijos, se sentían más cómodos alimentándolos y menos estresados Estrés y grado de información de los padres, no esta muy abordado Organización Mundial de la Salud y La UNICEF consideran fundamental el que los padres tengan la información necesaria y completa en relacion a la alimentación complementaria para que ésta sea exitosa, sumado con el apoyo familiar y del personal de salud Rodrigues H et al 2014; Jonsson M et al 2013; Chung J et al 2014; Carter AS et al 2003 8 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Evaluación del mecanismo EVALUACIÓN CLÍNICA ….. OBJETIVOS alimentación de • Identificar posibles etiologías • Formular hipótesis diagnóstica acerca de la naturaleza y severidad • Establecer línea de base • Introducir modificaciones terapéuticas • Investigar opciones de alimentación que sean seguras y adecuadas Arvedson & Brodsky (2002) Examen físico Observacion alimentación Revisión historia clínica • Habilidades de alimentación • Ambiente de alimentación Evaluación clínica 9 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE Evaluación alimentación del F.A. Angélica Fernández Gallardo mecanismo de • Evaluación Oral/no oral Clínica Examen físico • Tipo de leche • Postura y posición • Estado de alerta • Dificultades respiratorias • Signos de estrés/ autorregulación Observación • Signos de estrés Revisión • Estado vía aérea del proceso de historia clínica • Estado sensoriomotor oral alimentación • OFA• Sospecha de aspiración/descoordinación • Reflejos • SNN• Patrones de sueño Arvedson & Lefton-Greif, 1998 Evaluación alimentación del mecanismo de Observación proceso alimentación Diferentes consistencias que esté ingiriendo Observación alimentador Observación del bebé Arvedson (2008) 10 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Evaluación del mecanismo alimentación OBSERVACIÓN PROCESO DE ALIMENTACIÓN Alimentador de Niña/o Posición Posicionamiento Técnica Estado de alerta Utensiliios Vía de alimentación Disposición emocional Desempeño 11 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE Mecanismo de succión-deglución inmaduro/alterado Neofobia Niños selectivos “Picky eater” F.A. Angélica Fernández Gallardo Trastorno alimentario “feeding disorder” Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Chatoor I. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics. 2015 Feb;135(2):344-53. Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación en recién nacidos y lactantes de alto riesgo 12 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación bebé y su FAMILIA Equipo multi/ interdisciplinario Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Recién Nacidos CUIDADOS CENTRADOS EN EL NEURODESARROLLO Realizar intervenciones conjuntas Estabilidad del menor Tolerancia estimulación 13 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Recién Nacidos • Considerar señales del infante. • Tacto suave para estabilidad fisiológica y organización • Contención/posicionamiento durante la estimulación/ Alimentación • Estímulos agradables • Contención/posicionamiento • Estimulación sensorial: Gusto-Olfato • SNN y Deglución saliva • SN Gewolb, I., Vice, H., Frank L., Schweitzer-Kenney, EL., Taciak, VL, Bosma L .& James F. (2001) Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Recién Nacidos Contacto piel a piel Fomentar el contacto de la mano con la boca Fomentar SNN durante alimentación por SNG u SOG Gewolb, I., Vice, H., Frank L., Schweitzer-Kenney, E. L., Taciak, V. L, Bosma L.& James F.( 2001). Developmental patterns of rhythmic suck and swallow in preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology 43:22-27. 14 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Recién Nacidos Apoyar selle labial Succión No Nutritiva RNPT →se cansan mas rápido →chupetes blandos → Flujo estable de liquido. • ¿Qué aspectos? • ¿Cómo? • ¿En qué momento? El flujo de liquido no debe ser rápido No orificio muy pequeño en chupete →Requiere mayor fuerza Pinelli, J. & Symington A.(2002). Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. The Cochrane Library4:54 Beneficios succión no nutritiva Disminución significativa en estadía en UCIN Mejora digestion de alimentación enteral Comportamientos menos defensivos durante alimentación por sonda Mejor transición de alimentación por sonda a alimentación oral completa Efecto significativo de SNN sobre la transicion del inicio de alimientacion oral a alimentacion oral completa Ningun efecto negativo Pinelli J, Symington AJ., 2010; Foster JP, Psaila K, Patterson T., 2016; Foster JP, Psaila K, Patterson T. Nonnutritive sucking for increasing physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 15 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Recién Nacidos Favorecer lactancia materna siempre que posible y seguro Mamadera A tolerancia Para lograr una Lactancia Materna exitosa, en el RNPT es necesario estimular precozmente SNN, una vez iniciada la alimentación con SNG o SOG Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Lactantes Aversión oral Dificultades sensoriales Dificultades habilidades de alimentación 16 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Lactantes Recomendaciones introducción alimentos • No usar alimentos como entretención, distracción o premio. • Entorno agradable y tranquilo, utensilios que el niño(a) identifique como propios. • Comenzar con alimentos familiares. Variar el sabor ligeramente. • Sin distractores en el horario de comidas. • No mezclar el postre con la comida para estimular la ingesta. • Cambios graduales • ESTIMULAR AUTOALIMENTACIÓN Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Lactantes Estrategias Generales Las experiencias de sabor pueden ser útiles, graduales Sabores más diluidos, menos fuertes pueden ser mas fáciles de manejar en niños hipersensibles a los sabores y cambios. No olvidar que el olfato influencia fuertemente el gusto. Organizar y presentar nuevos alimentos en un continuo de sabor y texturas: • Comenzar con alimentos familiares. Variar el sabor ligeramente. Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Chatoor I. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics. 2015 Feb;135(2):344-53 17 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Lactantes Tratamiento sensoriomotor oral Desarrollo masticación, habilidades de alimentación Desensibilización Transición a consistencias DEJAR QUE EL NIÑO EXPLORE DEJAR QUE EL NIÑO SE ENSUCIE Uso de vaso/bombilla habilidades para beber Y SI RECHAZA LA ALIMENTACIÓN? 18 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Tratamiento de dificultades en el mecanismo de alimentación Lactantes Niños selectivos generalmente tienen alguna base fisiológicas ya sea actual o del pasado Estrés en comidas puede agravar interacción niño-cuidador Enfoque global Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Chatoor I. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics. 2015 Feb;135(2):344-53 Estrategias durante las comidas Horarios regulares de comidas y snacks Alternativa que sea nutritiva para niños que consistentemente rechaza cierto tipo de alimentos Reintroducir alimentos previamentes rechazados Incrementar la exposición a nuevos alimentos Temperatura, gusto, textura o consistencia Usar tamaño apropiado de porción Materiales deben ser apropiados para el nivel de habilidades sensoriomotoras orales 19 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Estrategias durante las comidas Separar responsabilidades Adultos: • Responsables por que comida es presentada y la manera en la que es presentada Niños: • Responsables de lo que comen y cuanto comen Empoderar a los padres con guias claras Focalizarse en aspecto que tienen bajo control Resaltar que no pueden obligar a que otra persona coma Poner limites para las comidas y snacks Rechazo crónico de alimentos es mas serio que niños selectivos pueden requerir intervenciones mas intensivas 20 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo A qué estar atentos… Tiempo de alimentación Consistencias y tipos de alimentos que come Reacción frente a la incorporación de nuevos alimentos Estrategias utilizadas por las familias Derivación oportuna Vías alternativas de alimentación Alimentación eficiente, segura y agradable ¿Y si la dificultad de alimentación requiere un periodo prolongado de tratamiento? No descartar vías alternativas de alimentación Evitar alimentaci ones estresantes 21 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Bibliografía • Arvedson J, Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding: Assesment and management. .2° edición. Canadá: Singular Thomson Learning:2002. • Arvedson JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: clinical and instrumental approaches. Dev Disabil Res Rev. 2008;14(2):118-27. • Delaney AL, Arvedson JC. Development of swallowing and feeding: prenatal through first year of life. Dev Disabil Res Rev. 2008;14(2):105-17. • Fernandez, M.A., Rojas, D. & Vargas, J. (2017). Desarrollo de habilidades de alimentación en niños prematuros: una revisión crítica de la literatura. Rev CEFAC, 19(4):539-55. • Foster JP, Psaila K & Patterson T. Non-nutritive sucking for increasing physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016. • Gewolb I, Vice H, Frank L, Schweitzer-Kenney EL, Taciak VL, Bosma L.& James F. Developmental patterns of rhythmic suck and swallow in preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology. 2001; 43:22-27. • Gosa M, Mc Millan L. Therapeutic considerations for children and infants with feeding tubes. Perspectives from the American Speech- Language Hearing Association, division 13. Octubre 2006; • Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Chatoor I. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics. 2015 Feb;135(2):344-53 • Lau. Sucking and swallowing disorders in the newborn. Uptodate 2008, octubre,version 16.3. 22 Educación Médica Continua SAVAL Seguimiento e intervención temprana del recién nacido prematuro SOCHIPE F.A. Angélica Fernández Gallardo Bibliografía • Lucchi C. et al 2015; Buswell CH. et al 2009: Rodrigues H. et al 2014; Crapnell TL et al 2013; Johnson S et al 2016; Crapnell TL et al 2015; Nieuwenhuis T. et al 2016; Migraine A et al. 2013; Törölä H et al 2012; Coulthard H et al 2009 • Ludwig SM & Waitzman KA Changing feeding documentation to reflect infant-driven feeding practice. Newborn & Infant Nursing Reviews. 2007; 7(3),155-160. • Pinelli J & Symington AJ. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. 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