THB SATI Guia Practica

SOCIEDAD ARGENTINA
DE TERAPIA INTENSIVA
Capítulo de Kinesiología
en el Paciente Crítico
EVIDENCIA CIENTIFICA Y RECOMENDACIONES PARA LA
UTILIZACION DE LAS TECNICAS DE FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA EN PACIENTES AGUDOS Y CRONICOS (2003)
Autores
Klgo. Oscar Pereyra Gonzales
Lic. Roger Rodrigues Lamoglie
Lic. Mariano Setten
Lic. Norberto Tiribelli
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripción de las técnicas y efectos fisiológicos
Introducción:
Las enfermedades respiratorias agudas y crónicas pueden ir asociadas a incremento de las secreciones
respiratorias con la consecuente dificultad en el transporte mucociliar y deterioro de la función pulmonar.
La lucha contra la obstrucción bronquial ocasional o crónica necesita de técnicas kinesiológicas destinadas a
depurar las vías aéreas centrales y periféricas del mucus que las obstruye.
La obstrucción bronquial puede definirse como el estancamiento , en las vías aéreas, del mucus bronquial en
cantidad y calidad normal o patológica.
Como tratamiento estándar de estos procesos existe la “Fisioterapia Respiratoria”, la cuál esta integrada por
posturas y técnicas destinadas a promover el clearence mucociliar, incrementar el volumen expectorado de
mucus, y mejorar la función pulmonar.
1- FISIOTERAPIA RESPIRATORIA (FR)
FR
POSTURAS
POSICIONAMIENTO
DRENAJE POSTURAL
TECNICAS
COMPRESION DE
GAS
ONDAS DE CHOQUE
TOS
PERCUSION
TEF
VIBRACION
POSTURAS
Posicionamiento
Consiste en girar el tronco sobre su eje para mejorar la expansión pulmonar y la oxigenación arterial
(21,22).Rotando sobre los laterales o la posición prona (1,2).
Los pacientes deben rotar por sus medios o con la asistencia del personal del equipo de salud.
Drenaje Postural
El objetivo del drenaje postural es utilizar la gravedad para asistir la movilización de secreciones de áreas
específicas del pulmón, verticalizando el bronquio segmentario o lobar. El segmento pulmonar elegido para el
drenaje debe ubicarse por sobre la carina.
Las posturas son utilizadas en forma individual o asociadas a otras técnicas de higiene bronquial (3).
Cada posición se debe adoptar de 3 a 15 minutos. En pacientes en estado de postración se recomienda utilizar
por lo menos 1 hora diaria en posición prona.
Para lograr efectividad en el drenaje de las bases pulmonares se requiere una posición de trendelemburg de
45°.
Es importante considerar las posturas bajo varios aspectos : el drenaje bronquial gracias a la gravedad y/o
modificaciones de la ventilación, asociadas a otras técnicas, en caso de enfermedad grave, postrante,
obstructiva, la postura cobra importancia y constituye un paliativo de la inmovilización.
La efectividad del drenaje postural y su aplicación se basa más en la tradición que en la evidencia científica.
Estaría indicado en : excesiva producción de secreciones, tos inefectiva, historia de enfermedad pulmonar
beneficiada por esta técnica (bronquiectasias-fibrosis quística), anormalidades radiológicas (atelectasias),
deterioro del intercambio gaseoso.
ONDAS DE CHOQUE
Percusión
Es la aplicación, sobre la pared torácica, en la región del segmento a drenar, de golpes con la mano ahuecada,
también conocido como clapping.
Se busca despegar secreciones adheridas y mejorar su desplazamiento a la vía aérea de mayor calibre.
Su eficacia es proporcional a la energía del inicio, dependiendo de la fuerza de la maniobra y de la rigidez de la
caja torácica.
Este fenómeno vibratorio podría, por resonancia a través del órgano hueco (pulmón), aumentar la amplitud de
los movimientos ciliares . La gama de frecuencia ideal para el transporte del mucus es de 25 a 35 Hz mientras
que manualmente se alcanza 1 a 8 Hz.
Son menos utilizadas que hace 20 años pero probablemente más de lo que se dice. No hay evidencia
convincente que demuestre superioridad de una técnica sobre otra (4,5,6)
Pueden ser eficaces en pacientes con secreciones voluminosas proximales o como medio de estimulación de la
tos.
Actualmente no pueden ser utilizadas como único medio de higiene bronquial.
Vibración :
Constituye un movimiento oscilatorio aplicado sobre el tórax con un período ideal entre 3 y 75 Hz, con el fin
de modificar la reacción del mucus bronquial, alterando sus propiedades físicas (disminución de la viscosidad)
para facilitar su depuración.
Se ha demostrado in-vitro , la capacidad de las vibraciones de modificar la visco-elasticidad del mucusbronquial.
La aplicación de esta técnica ofrece dificultad en la realización de modo eficaz (13 Hz) durante un tiempo
suficiente, además de los límites físicos de la transmisión a través del órgano hueco, eventualmente modificado
en función de la patología.
No existe evidencia concluyente sobre la eficacia de la aplicación mecánica o manual de vibraciones torácicas,
ni sobre la frecuencia óptima (7,8,9).
Posturas y ondas de choque:
Campbell y otros (10) reportaron cambios posteriores a la aplicación de técnicas de fisioterapia respiratoria con
caída inmediata en el VEF1, pero esto no se producía si solo se utilizaba el drenaje postural.
Con lo cual concluyó que la caída del VEF1 se producía por broncoespasmo provocado por la percusión, en
pacientes con bronquitis crónica.
Mackenzie y colaboradores (8) obtuvieron en sus resultados mejoría radiológica en el 68% de los pacientes
estudiados que se encontraban en ventilación mecánica y recibieron drenaje postural, vibraciones torácicas y
percusión. Sin cambios significativos en la PaO2.
En un estudio realizado en 22 pacientes hospitalizados con patologías agudas variadas, no quirúrgicas realizado
por Connors y col. (7), que recibieron drenaje postural de 5 minutos y luego 10 minutos de drenaje y
percusión, reportaron una caída significativa en la oxigenación arterial.
Oldenberg (11) comparó pacientes con bronquitis crónica estables que recibieron drenaje postural a 15°, tos, y
ejercicios en los cuales encontró que el drenaje con tos inhibida no incrementó la producción de esputo
comparado con el grupo control.
El drenaje postural se puede considerar una técnica efectiva de la FR.
Con respecto a la percusión y vibración no hay estudios comparativos y parece no aportar beneficios
adicionales.
Contraindicaciones :
A las mencionadas para las posturas se le deben agregar:
-Enfisema subcutáneo
-Anestesia o catéteres epidurales
-Injertos de piel sobre el tórax
-Reciente colocación de marcapasos
-Sospecha de tuberculosis pulmonar
-Contusión pulmonar
-Broncoespasmo
-Osteomielitis costal
-Coagulopatía
-Dolor torácico
MANIOBRAS DE COMPRESIÓN DE GAS
Tos dirigida o controlada:
La tos es una espiración forzada, explosiva , que interviene como defensa mecánica del árbol traqueobronquial. Puede ser espontánea (refleja) o provocada (voluntaria) .
La velocidad lineal de una secuencia de tos es más elevada que la del flujo a alto volumen y sobrepasa la
velocidad obtenida por otras técnicas. En la práctica se debe distinguir la tos irritativa no productiva (seca) ,que
se debe inhibir, de la tos fisiológica que hay que educar.
La tos dirigida busca imitar los atributos de una tos espontánea efectiva, con ayuda para el control voluntario
sobre el reflejo, y compensando las limitaciones físicas (control glótico, fortalecimiento muscular,
coordinación, estabilización de la vía aérea).
Es una técnica eficaz para drenar 5 a 6 primeras ramificaciones bronquiales.
Para comprimir el sector periférico, la tos debe ser ejecutada a bajo volumen desde el V.R.E . La tos a bajo
volumen no tiene la misma eficacia para desobstruir las pequeñas vías, como la tos a alto volumen sobre la vía
aérea central.
Puede ser asistida, para incrementar la presión espiratoria, con una fuerza centrípeta desde epigastrio y región
anterior del tórax, en coordinación con el esfuerzo del paciente.
Una tos eficaz debería generar un pico flujo tosido de 160 l/min como mínimo, con una presión no inferior a 60
cmH2O.
Efectos secundarios:
-Trauma laringeo
-Aplastamiento epiglótico
-Riesgo de ruptura alveolar
-Riesgo de fractura costal (en osteoporosis)
-Aumento de la presión intracraneala
-Aumento de la presión arterial
Contraindicaciones:
-Neumotórax no drenado
-T.E.C
-Hernia abdominal
La eficacia en la utilización de la tos como técnica de drenaje de las secreciones bronquiales dependerá de la
cantidad de mucus, la gravedad de la patología obstructiva y de la estabilidad del árbol bronquial.
Rossman(12) y DeBoeck(13) en fibroquísticos y Bateman(9) en EPOC encontraron resultados similares que
colocan a la tos como efectiva en la mejoría de la función pulmonar y clearence de secreciones.
Técnica de espiración forzada (TEF) :
Es el aumento de la circulación del aire hacia la boca asociado a la acción de un mecanismo de limpieza de alta
presión, facilitando el clearence bronquial .
Se realizan espiraciones forzadas a glotis abierta con volúmenes pulmonares medios y bajos,continuando con
respiraciones diafragmaticas y relajación. El proceso se repite hasta conseguir el máximo clearence bronquial.
Esta técnica fue estudiada por Prior y colaboradores (14) en pacientes con fibrosis quística, sumado a drenaje
postural y ejercicios de reexpansión pulmonar, comparado contra drenaje postural con vibración y percusión.
Los pacientes que utilizaron TEF expectoraron mayor cantidad de secreciones en menor tiempo.
Sutton (15) comparó grupos tratados con TEF, TEF con drenaje postural y tos dirigida estudiados con técnicas
de clearence de radiomarcadores en sujetos con enfermedades de gran producción de secreciones.
El grupo que realizó TEF y drenaje obtuvo una cantidad expectorada significativamente mayor (p<.05),
concluyendo que esta técnica es efectiva y debería incluirse en régimen de THB.
Indicaciones:
-Necesidad de movilizar secreciones (a bajo volumen V.A.periférica, alto para vía aérea central)
-Atelectasias
-Prevención de complicaciones pulmonares en el post-operatorio (16)
-FR de rutina en pacientes con fibrosis quística (13,14,17), bronquiectasias (18), lesionados medulares .
-Como parte de un protocolo de higiene bronquial.
-Para obtención de muestra de esputo para cultivo
Contraindicaciones:
-Hipertensión endocraneana
-Infarto agudo de miocardio
-Lesiones de cabeza y cuello no estabilizadas
-Embarazo
-Neumotórax no drenado
-Osteoporosis
Complicaciones:
-Reducción de la perfusión miocárdica
-Incontinencia
-Fatiga
-Cefalea
-Parestesias
-Dolor torácico
-Reflujo gastroesofágico
OTRAS TECNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Ciclo Activo de Respiración:
Es una forma de clearence de la vía aérea que mejora la función pulmonar sin provocar descenso de la
oxigenación.
A diferencia de las técnicas de percusión-vibración , no requieren participación activa del terapeuta.
Esta técnica es una combinación de respiraciones controladas , expansiones torácicas, y espiraciones forzadas.
Las respiraciones controladas se realizan a volumen corriente habitual con el tórax inferior, relajando la parte
superior del tórax y hombros. Esto se realiza entre períodos de expansiones torácicas y TEF.
Los ejercicios de expansión torácica consisten en respiraciones profundas seguidos de una pausa inspiratoria, la
cual es fundamental como mecanismo de prevención de atelectasias. Esto se repite 3 o 4 veces seguido de un
período de respiraciones controladas (20).
Finalmente se realizan espiraciones forzadas con la técnica ya descripta (TEF).
Drenaje Autogénico:
El drenaje autogenico tiene muchos de los atributos de la técnica de ciclo activo. El objetivo es respirar a
diferentes volúmenes pulmonares para crear el mayor flujo aéreo posible en las diferentes generaciones de
bronquios. Como consecuencia de esto el mucus se despega a bajos volúmenes pulmonares, se reúne a
volúmenes medios, y luego es evacuado a altos .
Durante el drenaje autogénico hay un balance entre la tendencia de la vía aérea al colapso y la necesidad de
mover el aire lo suficientemente rápido para arrastrar secreciones.
Se puede combinar con el ciclo activo de respiración y con TEF.
PEP:
La aplicación de presión positiva espiratoria en la vía aérea es una técnica de higiene bronquial creada para
evitar el colapso de la v.a.
Hay tres de esta técnica :
-PEP de baja presión: consiste en la utilización de una máscara o pieza bucal que cuenta con una válvula de
resistencia espiratoria (10-20 cmH2O).
El paciente realiza 15 a 20 respiraciones lentas (3 seg.) con el dispositivo, luego lo quita para toser o realizar
espiraciones forzadas.
Demostró igual o mayor eficacia que las técnicas convencionales.
-PEP de alta presión : es similar al de baja presión pero durante la espiración el paciente exhala en forma
forzada incrementando la presión. Va de capacidad pulmonar total a una espiración con maniobra de CVF,
creando presiones entre 40 y 100 cmH2O.
-Pep oscilante: ver FLUTTER}
FLUTTER:
Es una técnica de higiene bronquial que produce PEP oscilante.
Consiste en un dispositivo con una boquilla y perforaciones en el extremo, con un interior en forma de cono
que alberga una bola de metal. El paciente inspira y luego exhala dentro del dispositivo, moviendo la bola
metálica provocando obstrucción y vibración sobre el flujo aéreo(21).
El ángulo en el que el paciente sostiene el Flutter determina la frecuencia (6 a 26 Hz) y el esfuerzo espiratorio
del paciente determina la presión.
El paciente realiza 10-12 respiraciones y luego tose.
Esto se repite 3 o 4 veces , resultando en 15 a 20 minutos de terapia de higiene bronquial.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Douglas W. Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: the prone positions.
Am Rev Resp Dis 1977;115:559-566
Coonan TJ. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Can Anaesth Soc J 1983;30:424-437
Gentilello L. Effect of rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically ill patients.
Crit Care Med 1988;16:783-786
Pavia D. A preliminary study of the effect of vibrating pad on bronchial clearance.
Am Rev Resp Dis 1976;113:92-96
Radford R. A rational basis of percussion augmented mucociliary clearance.
Resp Care 1982;27(5):553-556
Wollmer P. Inefficiency of chest percussion in the physical therapy of chronic bronchitis.
Eur J Respir Dis 1985;66:233-239
Connors A. Chest physical therapy: the immediate effect on oxygenation in acutely ill patients.
Chest 1980;78:559-64
MacKenzie C. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation .
Anesth Analg 1978;57:28-30
Bateman J. Regional lung clearance of excessive bronchial secretions during chest physiotherapy in
patients with stable cronic airways obstruction.
Lancet 1979;1:294-97
10. Campbell A. The effect of chest physiotherapy upon FEV1 in chronic bronchitis .
Med J Aust 1975;1:33-35
11. Oldenberg F. Effects of postural drainage, exercise and cough on mucus clearance in chronic bronchitis.
Am Rev Respir Dis 1979;120:739-45
12. Rossman C. Effect of chest physiotherapy on the removal of mucus in patients with cystic fibrosis.
Am Rev Respir Dis 1982;126:131-35
13. DeBoeck C. Cough versus chest physiotherapy.
Am Rev Resp Dis 1984;129:182-184
14. Pryor S. Evaluation of the forced expiration technique as an adjunt to postural drainage in treatment of
cystic fibrosis.
Br Med J 1979;2;417-18
15. Sutton P. Assessment of forced expiration technique, postural drainage and directed coughing in chest
physiotherapy.
Eur J Resp Dis 1983;64:62-68
16. Stock MC. Prevention of postoperative pulmonary complication with CPAP, incentive spirometry and
conservative therapy.
Chest 1985;87(2):151-157
17. Webber BA. Effects of postural drainage, incorporating the forced expiration technique, on pulmonary
function in cystic fibrosis.
Br J Dis Chest 1985;80:353-359
18. Kiriloff RN. Does chest physical therapy work?
Chest 1985;88:436-44
19. Wagener JS. Cystic fibrosis : Current trends in Respiratory Care.
Respir Care 2003;48(3):234-247
20. Homnick DN. Comparison of the flutter device to standard chest physiotherapy in hospitalized patients
with cystic fibrosis : a pilot study.
Chest 1998;114(4):993-997
EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD DE LAS TECNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN
PACIENTES EN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA.
RECOMENDACIONES DE UTILIZACION.
El uso de técnicas de fisioterapia respiratoria en pacientes ventilados en terapia intensiva con variadas
etiologías, está ampliamente difundido sin pruebas contundentes de efectividad.
Probablemente la eficacia de estas técnicas esté obscurecida por la pobre calidad de la mayoría de los diseños
de investigación, la pluralidad de las técnicas empleadas y la falta de búsqueda de objetivos de importancia
más allá de simples cambios de variables fisiológicas.
Revisaremos que evidencia existe en la literatura sobre la efectividad de los componentes de la fisioterapia
respiratoria y qué recomendaciones se pueden hacer en base al nivel de evidencia actual.
EFECTOS FISIOLOGICOS, CLINICOS Y DE EVOLUCION DE LA FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
Los trabajos existentes emplean una variedad de técnicas que generalmente incluyen:
1.
Posicionamiento
a.
b.
c.
Lateral
Prono
Semisentado
2.
Tratamiento multimodal
a.
b.
Drenaje Postural
Técnicas manuales: Percusión
Vibración
c.
d.
Hiperinsuflación
Aspiración
1.
Posicionamiento
La ubicación del paciente ventilado con patología predominantemente unilateral con el pulmón afectado
en posición superior tiene una base fisiológica sustentable.
Ibanez et al (1) estudiaron 10 pacientes ventilados por falla respiratoria aguda con RX de afectación
unilateral. La PaO2/FiO2 mejoró en fora significativa de 112 a 189 cuando los pacientes fueron
decubitados con el pulmón afectado no dependiente.
Rivara et al (2) encontraron un aumento significativo de la PaO2 de 149 a 227 mmHg (p < 0.01)cuando
decubitaban a los pacientes con el pulmón afectado arriba y una disminución a 106 mmHg (p < 0.02)
cuando el pulmón afectado era dependiente.
Prokocimer et al (3) estudiaron seis pacientes y hallaron un aumento significativo de la PaO2 con el
pulmón afectado arriba. No hay trabajos publicados sobre curso clínico y evolución.
Está mucho más estudiada la posición en decúbito prono en pacientes con injuria pulmonar aguda (IPA) y
Síndrome de Distress Respiratorio agudo (SDRA). El primer reporte en el cual se menciona el efecto
beneficioso de la posición prona sobre la oxigenación es de Piehl et al (4) en 1976. Varios mecanismos
han sido propuestos para explicar este efecto: incremento del volumen de fin de espiración (5), mejor
relación ventilación – perfusión (6) y cambios regionales en la ventilación por alteraciones en la mecánica
de la caja torácica (7). Cualquiera sea el mecanismo el 60 a 70% de los pacientes mejora la oxigenación
cuando son pronados.
Lee et al (8) demostraron en 22 pacientes con SDRA con una PaO2/FiO2 basal de 94 que el 64% de los
pacientes responden con un aumento significativo del 20% durante 12 horas de posición prona y que los
que mejor respondían eran los pacientes con menor PaO2/FiO2 y mayor shunt al ingreso y aquellos que
tenían menos tiempo desde el inicio del SDRA al momento de la pronación.
En cuanto a la efectividad de la posición prona sobre variables de morbilidad y mortalidad sólo existe
hasta el momento un trabajo controlado y aleatorizado publicado en el año 2001 por Gattinoni et al (9).
Fue realizado en 28 unidades de cuidados críticos y reclutaron en un período de casi tres años 304
pacientes con IPA y SDRA (50% por neumonía), PaO2/FiO2 promedio de 127, de los cuales 152 fueron
aleatorizados a tratamiento standard más 7 horas diarias promedio de decúbito prono y 152 a cuidado
usual.
La PaO2/FiO2 mejoró 50% en el grupo de ventilación en prono con una diferencia significativa
comparado con el grupo control (p < 0.02). La mortalidad fue de 23% a los diez días, 50% al momento de
salida de UTI y 60.5% a seis meses sin diferencias significativas entre los grupos. (RR 0.84 IC: 0.56 –
1.27).
No hubo diferencias en cuanto a complicaciones relacionadas con el decúbito prono. En un análisis post –
hoc se observó que en el grupo con más baja PaO2/FiO2 a los diez días de tratamiento había una
diferencia de mortalidad de 23.1 a 47.2% (RR: 0.49 IC: 0.25 – 0.95).
Las debilidades de este estudio son: el escaso tiempo de tratamiento en prono (7 horas) ya que hay trabajos
que demuestran que este factor puede ser importante, en muchos pacientes (20%) la posición prona se
instituyó en forma tardía, la intervención solo duró diez días y el poder del estudio no era el adecuado para
detectar diferencias de mortalidad.
El análisis post hoc demuestra que debe hacerse un estudio para determinar el efecto de esta intervención
en la evolución de los pacientes con falla respiratoria..
En cuanto al efecto de esta intervención en otras patologías, Beuret et al (10) aleatorizaron 51 pacientes
con daño neurológico (50% TEC) (GCS < 9) a recibir 25 de ellos posición prona durante 4 horas por día y
26 posición supina, tenían una PaO2/FiO32 promedio de 320 al comienzo del estudio y un Score de Injuria
pulmonar de 1.2 promedio. Encontraron una desmejoría del Score de Injuria pulmonar del 12 vs 50% (p <
0.003) y una incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica de 20 y 38.4% respectivamente (p <
0.14). En el grupo de prono hubo un aumento significativo de la PIC.
Concluyeron que la posición prona disminuye el deterioro mecánico y de oxigenación. El estudio elimina
el cuidado standard de posicionamiento lateral cada dos horas con lo cual es dificultosa la interpretación
de los resultados. El grado de incidenciade neumonía tiene una tendencia a disminuir en la posición prona
versus no cambio.
La posición semisentada (45º) ha sido estudiada en cuanto a su efecto sobre el reflujo gastroesofágico y su
incidencia en la subsecuente aspiración y probabilidad de neumonía nosocomial..
Torres et al (11) estudiaron 19 pacientes ventilados con IPA. Mostraron que la posición supina y el tiempo
de la misma comparada con la posición semisentada, son factores potenciales de riesgo de aspiración de
contenido gástrico.
Drakulovic et al (12) encontraron una disminución de la neumonía asociada a VM sin incidencia en la
mortalidad.
Probabilidad de daño
En las series publicadas no se reportan efectos colaterales adversos importantes en la obtención de estas
posiciones. El tratamiento en posición prona quizás requiera un personal más entrenado en la misma y más
cuidado de posibles complicaciones graves como extubación inadvertida.
2.
Tratamiento multimodal
En la mayor parte de los casos la fisioterapia respiratoria en pacientes en ventilación mecánica es un
tratamiento multimodal, utilizándose una combinación variable de posicionamiento ó drenaje postural,
maniobras manuales como percusión y vibración, hiperinsuflación manual ó mecánica y aspiración.
Efectos sobre la función pulmonar
Muchos trabajos tempranos han estudiado el efecto a corto plazo de la terapia multimodal sobre la función
pulmonar en pacientes ventilados.
Mackenzie et al (13) en un estudio observacional en 19 pacientes con falla respiratoria post-trauma
recibiendo VM, examinó el efecto de una terapia multimodal (drenaje postural, percusión, vibración y
aspiración) sobre variables respiratorias que fueron medidas antes, durante y dos horas después del
tratamiento. No encontraron cambios significativos en gases en sangre, pero el shunt intrapulmonar
disminuyó en forma significativa (20%) luego de la fisioterapia y la compliance estática mejoró un
promedio de 14% (29 a 33 ml/cmH20).
Hodgson et al (14)en un estudio multicéntrico, compararon un régimen de posicionamiento lateral,
hiperinflación manual y aspiración vs posicionamiento lateral y aspiración. Encontraron que el primer
grupo tuvo un aumento significativo de la distensibilidad tóracopulmonar y un aumento de la movilización
de secreciones, pero no cambios en la PaO2/FiO2 y la PaCO2.
Por el contrario, Novak et al (15) no encontraron diferencias en variables respiratorias en 16 pacientes
quirúrgicos con IRA que fueron sometidos a posicionamiento lateral e hiperinflación manual.
Poelaert et al (16) en un trabajo comparando un grupo de pacientes ventilado con IRA y otro sin IRA no
encontró diferencias significativas en la saturación de O2. Sí encontró diferencias en pacientes con
neumonía que mejoraron la saturación de 02 con el tratamiento.
Davis K et al (17) en un estudio prospectivo, aleatorizado y cruzado estudiaron 19 pacientes con SDRA
ventilados. Compararon las respuestas fisiológicas y la cantidad de producción de esputo con cuatro
regimenes de posicionamiento y fisioterapia respiratoria: 1) Posicionamiento lateral cada dos horas, 2)
Posicionamiento lateral cada dos horas y quince minutos de drenaje postural y percusión (DP y P), 3)
Posicionamiento lateral cada dos minutos con una cama de rotación continua y 4) posicionamiento lateral
cada dos minutos y drenaje postural y percusión durante quince minutos. Cada régimen duró seis horas,
completando un día de estudio. No encontraron diferencias significativas en variables metabólicas y
respiratorias como consumo de O2, producción de CO2, distensibilidad tóracopulmonar, PaO2/FiO2.
En cuanto a la producción de esputo hallaron que el posicionamiento con rotación continua con DP y P
producía una media de 25 +- 9 grs de esputo vs 15 +-5 grs en posicionamiento mas DP y P. (Diferencia de
media 10, 95% IC (2 – 18) (p < 0.05). Concluyeron que en este grupo de pacientes no hay diferencias
entre los regimenes en cuanto a mejoría de función pulmonar. La diferencia de medias en la comparación
de cantidad de esputo producido tiene un intervalo de confianza muy amplio, lo cual genera dudas en
cuanto a la diferencia entre regimenes. Asimismo es cuestionable el impacto de la cantidad de esputo
producido y su correlación con la evolución clínica de los pacientes.
Efecto sobre el curso clínico de patologías pulmonares
Para el manejo de patologías pulmonares que afecta a pacientes ventilados en UTI (Neumonía, infección
broncopulmonar, SDRA y atelectasias) a menudo se indica fisioterapia respiratoria. Sin embargo solo hay
estudios sobre su efecto en el curso clínico en atelectasia lobar aguda.
El primer trabajo publicado fue el de Marini JJ y colabs. (21). En este trabajo observacional, investigaron
31 pacientes con atelectasia lobar aguda diagnosticada por RX. Las patologías primarias eran variadas, con
mayoría de pacientes post-quirúrgicos y neurológicos. Estaban intubados y en ARM el 40% de los
pacientes. Fueron aleatorizados a recibir fibrobroncoscopía inicial seguida de fisioterapia y un grupo a
recibir solo fisioterapia. Esta consistía en drenaje postural, percusión, vibración, hiperinsuflación manual y
aspiración para los pacientes ventilados y fue administrada cada cuatro horas durante dos días.
No se encontró ninguna diferencia en cuanto al porcentaje de resolución de atelectasia en la RX al
evaluarse al primer día y al segundo (60% y 80%) ni tampoco diferencia en los gases en sangre en la
comparación entre grupos. Un punto importante es que encuentran una demora en la resolución de la
atelectasia si en la RX se observa broncograma aéreo.
Mackenzie et al (22) también encontró que un régimen de fisioterapia multimodal era efectivo en la
resolución radiológica de atelectasias (74% si eran unilobares y 60% si eran multilobares).
Fourrier y colabs. (23) investigaron 26 pacientes con atelectasia lobar aguda y los aleatorizaron a recibir
un tratamiento de fisioterapia que incluía posicionamiento, vibraciones y aspiración vs un tratamiento con
fibrobroncoscopía. A las 24 horas se habían resuelto radiológicamente el 67% con el tratamiento de
fisioterapia y el 29% con fibro (p< 0.05).
Stiller y colabs. (24) compararon 14 pacientes que fueron alternadamente tratados con dos regimenes de
fisioterapia. El Grupo 1 consistía en posicionamiento, vibraciones, hiperinflación y aspiración y el Grupo
2 consistía en hiperinflación y aspiración solamente. Se trató a los pacientes en forma horaria durante seis
horas. Hallaron que el Grupo 1 tuvo una mejoría radiológica de la atelectasia del 60% vs 7.6% en el
Grupo 2 (p < 0.006) luego del primer tratamiento y que estas diferencias se igualaban a las 24 y 48 horas.
Concluyen que al menos en forma inicial el tratamiento que incluía posicionamiento y vibraciones era
superior al otro tipo de tratamiento.
En otro estudio realizado seis años después, Stiller y colabs. (25) compararon cinco regimenes de
fisioterapia en 35 pacientes (7 cada grupo) con atelectasia lobar aguda. Los pacientes ventilados recibían
1) hiperinflación manual y aspiración,2) hiperinflación manual, drenaje postural, vibraciónes y aspiración,
3) hiperinflación, drenaje postural y aspiración, 4) hiperinflación, drenaje postural modificado y aspiración
y 5) hiperinflación, drenaje postural modificado, vibraciones y aspiración. Encontraron que los regimenes
3 y 4 son más efectivos en la resolución de atelectasias que los otros.
Krause et al (26) llevaron a cabo un trabajo para determinar si para la resolución de las atelectasias lobares
agudas es necesario encontrar la posición de drenaje postural adecuada. Aleatorizaron pacientes intubados
a recibir un tratamiento de drenaje postural selectivo, percusión y aspiración comparado con drenaje
postural modificado, percusión y aspiración dos veces por día durante veinte minutos.
El resultado fue que la velocidad de resolución radiológica y la mejoría de oxigenación eran similares en
ambos grupos.
Efectos sobre la incidencia de complicaciones pulmonares
Hay pocos trabajos que estudien los efectos de la fisioterapia respiratoria multimodal y su incidencia sobre
la prevención de complicaciones pulmonares (neumonía nosocomial, infección broncopulmonar,
atelectasias).
Ntoumenopoulos et al (18) estudiaron 46 pacientes ventilados por falla respiratoria post-trauma.
Aleatorizaron dos grupos, uno recibía tratamiento standard por enfermería (posicionamiento cada dos
horas y aspiración) y el otro tratamiento standard más drenaje postural, hiperinflación y aspiración dos
veces por día. Midieron cambios en gases en sangre, la incidencia de neumonía nosocomial, cantidad de
días de VM y estadía en UTI. Neumonía nosocomial se definió como la presencia de nuevos infiltrados en
RX, junto a tres de los siguientes: temperatura > 38º, leucocitosis > 11.000, esputo purulento con directo
positivo y cultivo de esputo positivo. Si los pacientes desarrollaban neumonía salían del protocolo y
pasaban a un régimen de fisioterapia. Debido a la demora del resultado del cultivo, algunos pacientes
fueron retirados del protocolo por sospecha de neumonía. Los grupos eran similares en edad (40 años),
APACHE (13.2), Score de severidad de injuria (26.6). De los 22 pacientes en el grupo tratamiento, 13.6%
desarrolló neumonía, y de los 24 en el grupo control desarrolló neumonía el 16.7% (p NS). Tampoco hubo
diferencias en gases en sangre, días de VM (6.1 vs 5.2), estadía en UTI (7.4 vs 6.8) ó mortalidad (O en
ambos grupos). La pequeña muestra puede haber llevado a un error tipo II.
Cuatro años después Ntoumenopoulos et al (19) realizaron otro trabajo con el objetivo de aseverar si la
fisioterapia respiratoria dirigida a mejorar el clearence mucociliar influye en el desarrollo de neumonía
asociada a ventilación mecánica (NAVM). Para ello incluyeron 60 pacientes (24 grupo tratamiento y 36
grupo control) en forma no randomizada a recibir el primer grupo posicionamiento ó drenaje postural,
vibraciones y aspiración dos veces por día y el segundo grupo recibió tratamiento alternativo (monitoreo y
movilizaciones de miembros) y cuidado de enfermería usual, sin especificar cuál era éste.
Las variables estudiadas fueron incidencia de NAVM diagnosticada pos CPIS, días de VM, estadía en UTI
y mortalidad.
No hubo diferencias significativas en días de VM (4.4 vs 5.2), estadía en UTI (5.6 vs 5.8) ni en mortalidad
(28 vs 24%). En cuanto al desarrollo de VAP, fue de 8% en el grupo tratamiento vs 39% en el grupo
control (p < 0.01). En el análisis univariado encuentran una disminución del 16% en el riesgo relativo para
el grupo tratamiento (IC 95%: 0.03 – 0.94). El 95% de los pacientes de ambos grupos desarrollaron
colapso pulmonar o consolidación con una media de tres días para la resolución. Concluyen que el
tratamiento de fisioterapia es efectivo para prevenir la NAVM.
Varias consideraciones deben hacerse antes de aceptar esta conclusión: el grupo control aparentemente no
recibió un tratamiento standard de posicionamiento cada dos horas como lo hicieron en el anterior trabajo
donde no encontraron diferencias, lo cual sugiere que éstas puedan deberse a la falta de movilización
adecuada. La definición de neumonía era por un score clínico (CPIS) lo cual puede haber llevado a un
sobrediagnóstico de la misma. Si bien la mediana de días de VM es igual, parece ser que el grupo control
tuvo más pacientes de ventilación mecánica prolongada sugerido por una tendencia a mayor cantidad de
traqueostomizados (47 vs 29%) y mayor cantidad de neumonía tardía. Si solo se toman en cuenta las
neumonías tempranas (< 5 días), el porcentaje es 25% vs 8% con una disminución de riesgo de absoluto
del 17% IC: (1.0 /- 35), llegando a valores no significativos.
Varelas et al (20) revisaron en forma retrospectiva la eficacia de un tratamiento agresivo de fisioterapia
respiratoria (Posicionamiento, percusión, vibración, suspiros,uso de PEEP y aspiración) determinado por
un protocolo de manejo respiratorio que aumentaba el grado de intervención de acuerdo a la presencia de
atelectasias y/o neumonía. en pacientes con crisis miasténica ventilados y lo compararon con un grupo
control histórico de otro hospital. Reclutaron 24 pacientes en ocho años versus 73 pacientes en doce años.
Los resultados fueron una disminución del porcentaje de atelectasias (40 vs 29%) y de neumonías (51 vs
17%) con disminución del tiempo de VM (13 vs 6 días) y de requerimiento de traqueostomías (40 vs
14%). Concluyen que el tratamiento agresivo puede haber influido para la disminución de complicaciones
pero que se necesitan trabajos prospectivos para determinarlo fehacientemente.
Las limitaciones del trabajo son su naturaleza retrospectiva y el comparar dos regímenes en distintos
hospitales, pero deja entrever un punto importante que es la utilización de protocolos para mejorar la
implementación de la asistencia respiratoria.
Otro trabajo que investiga la efectividad de la fisioterapia multimodal sobre complicaciones respiratorias
es el llevado a cabo por Patman y colabs.(36) donde aleatorizan 210 pacientes ventilados postquirúrgicos
cardíacos a recibir un régimen de fisioterapia consistente en posicionamiento, hiperinflación y aspiración
versus no recibirla. No encontraron diferencias en el porcentaje de complicaciones respiratorias
postextubación que fue muy bajo (5% en cada grupo).
Efecto sobre factores hemodinámicos y metabólicos
La respuesta cardiovascular y metabólica a la fisioterapia respiratoria multimodal está muy bien
documentado en la literatura.
La respuesta hemodinámica a este tipo de tratamiento fue estudiada por Weissman et al. (27). En un
estudio llevado a cabo en 23 pacientes ventilados, halló que la fisioterapia produjo los cambios más
drásticos en los signos vitales en comparación con otras actividades de rutina en UTI (baño, exámen físico,
visitas, radiografía). Aumentó el 38% el consumo de oxígeno y el 35% la producción de CO2.. En otro
trabajo (28) este mismo autor identificó dos grupos de pacientes de acuerdo a la respuesta hemodinámica
al recibir fisioterapia multimodal. En todos los pacientes aumentó el consumo de O2, pero en los pacientes
con reserva cardiopulmonar normal, el consumo aumentó a través de un aumento en la entrega demostrado
por una elevación de la frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y ventilación minuto. En los pacientes
con baja reserva cardiopulmonar el consumo se elevó a través de un aumento en la extracción de O2 sin
cambios en el índice cardíaco.
Cohen et al (29) evaluaron los efectos hemodinámicos y metabólicos de la fisioterapia multimodal en 32
pacientes recibiendo ventilación mecánica. Todos los pacientes estaban estables y recibían SIMV. Los
dividieron en dos grupos de 16 cada uno. Cada grupo recibió dos tratamientos consistentes en
posicionamiento, percusión y aspiración en forma rutinaria. En forma aleatorizada se les administró
propofol, un grupo 0.75 mg/kg y al otro grupo 0.35 mg/kg y placebo. Se midieron variables
hemodinámicas y metabólicas en forma basal, luego del tratamiento y luego de un período de descanso.
Hallaron que durante el tratamiento había un aumento a veces dramático y significativo de la frecuencia
cardíaca, presión arterial sistólica y media,, gasto cardíaco, consumo de oxígeno y producción de CO2.
Cuando recibieron propofol, estos cambios fueron atenuados. Durante el tratamiento con placebo hubo un
aumento del consumo de O2 de 70% sobre los valores basales (236 a 404 ml/min) mientras que cuando
recibieron la droga el aumento fue de 19% (233 a 277 ml/min).
Horiuchi et al (30) investigaron la causa de este aumento de la respuesta hemodinámica y metabólica
estudiando siete pacientes ventilados que fueron sometidos a posicionamiento, percusión y aspiración.
Primero recibieron midazolam y luego otro tratamiento con vecuronium. Hallaron que la administración
del relajante muscular abolía la respuesta metabólica (consumo de O2) aumentada durante el tratamiento
con midazolam, pero que la respuesta hemodinámica no se alteraba con la administración de vecuronium.
Hipotetizaron que el aumento de la demanda metabólica durante el tratamiento es una respuesta al
aumento de la actividad muscular mientras que la respuesta hemodinámica está relacionada a una
respuesta de stress asociada con un aumento de la descarga simpática. Llamativamente hallaron que la
respuesta metabólica era igual al comparar con un grupo de pacientes que solo fue posicionado y que las
variables hemodinámicas aumentaban cuando se los sometía a percusión, probablemente por disconfort.
La fisioterapia multimodal también a sido relacionada con aumentos significativos de la Presión
intracraneana (PIC) aunque la Presión de perfusión cerebral (PPC) generalmente se mantiene en niveles
adecuados. Varios trabajos (31) (32)(33) (34) encuentran un aumento promedio de 10 mmHg con la
excepción del estudio de Ersson et al (35) en el cual la PIC aumentó un promedio de 30 mmHg con
hiperinflación y aspiración. En los estudios donde fueron medidas la tensión arterial, PIC y PPC, el
aumento de la PIC se acompañó de un aumento de la presión arterial media, resultando en un cambio
pequeño (< 10 mmHg) de la PPC.
Efecto sobre la evolución global del paciente ventilado
El efecto de la fisioterapia multimodal sobre la evolución en cuanto a días de duración de la ventilación
mecánica, estadía en UTI u hospitalaria y mortalidad no está muy estudiado.
Los estudios de Ntoumenopoulos (18) (19) no encuentran diferencia en estos parámetros, el de Patman
(36) tampoco se hallaron, pero fué muy corto el tiempo de ventilación mecánica (13 horas promedio)
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
POSICIONAMIENTO
1.
En pacientes con patología unilateral la posición lateral con el pulmón afectado arriba mejora el
intercambio gaseoso. (Evidencia Nivel B).
2.
No hay evidencia que tenga impacto sobre morbilidad y mortalidad.
3.
La posición prona en pacientes con Injuria pulmonar aguda y SDRA mejora el intercambio gaseoso
(Evidencia Nivel A)
4.
El impacto sobre la morbilidad y la mortalidad no está claramente definido, si bien un trabajo
muestra evidencia Nivel A de no efecto sobre estas variables, deben esperarse resultados de trabajos
mejor diseñados en cuanto al impacto de la severidad de la falla en la respuesta y al tiempo de uso de
la posición .
5.
La posición semisentada disminuye la microaspiración de material a la orofaringe y probablemente la
aparición de neumonía asociada a ventilación mecánica (Evidencia Nivel B)
6.
Se recomienda para todo paciente ventilado estar con la cabecera a 45º si no hay contraindicación para
ello.
FISIOTERAPIA MULTIMODAL
Efecto sobre la función pulmonar
1.
Existe poca evidencia que la fisioterapia multimodal tenga un efecto beneficioso sobre la función
pulmonar. En algunos trabajos se han demostrado efectos de corta duración, pero en otros no.
(Evidencia Nivel C)
2.
Probablemente el beneficio esté directamente relacionado con el tipo de patología respiratoria
subyacente (Atelectasia, neumonía, SDRA) y por lo tanto no puede hacerse una recomendación
generalizada.
3.
Probablemente el manejo de variables de parámetros del respirador (Volumen corriente, flujo
inspiratorio, presiones en vía aérea, niveles de PEEP) sean más apropiados que este tipo de terapia
para obtener beneficios en la función pulmonar de larga duración
Efecto sobre el curso clínico de patologías pulmonares
1.
Existe evidencia suficiente para sostener que la fisioterapia multimodal es efectiva en la resolución
radiológica de las atelectasias lobares agudas por secreciones retenidas. (Evidencia Nivel B).
2.
No hay evidencia sobre qué técnica es más efectiva, pero una combinación de posicionamiento,
hiperinflación y aspiración parece ser beneficiosa y adecuada. (Evidencia Nivel C)
3.
No hay evidencia que adicionar percusión y vibración al tratamiento anterior produzca mayor
beneficio. (Evidencia Nivel C).
4.
No está estudiada la efectividad de la fisioterapia multimodal en la resolución de otro tipo de
patologías respiratorias.
Efecto sobre la incidencia de complicaciones respiratorias
1.
La evidencia sobre la efectividad de este tipo de tratamiento sobre la incidencia de neumonía
asociada a ventilación mecánica es controvertida. Algunos estudios muestran diferencias y otros no.
(Evidencia Nivel B)
2.
Seguramente la diferencia de diseño metodológico, la población de pacientes y la definición de
neumonía explican los diferentes resultados.
Además muchos otros factores más allá de la movilización de secreciones inciden en la aparición de
complicaciones pulmonares ( inmovilización prolongada, microaspiración, inmunosupresión, estado
nutricional, colonización bacteriana y uso de antibióticos)
3.
Con el nivel de evidencia actual no puede recomendarse el uso de fisioterapia multimodal de rutina
para prevenir complicaciones pulmonares.
Efecto sobre variables hemodinámicas y metabólicas.
1.
Hay suficiente evidencia que demuestra que la fisioterapia multimodal provoca grandes alteraciones
de variables metabólicas y hemodinámicas (Evidencia nivel B).
2.
Esto se debe al aumento de actividad muscular y a situaciones de stress relacionadas a las maniobras
utilizadas. (Evidencia Nivel B).
3.
El uso de sedación, analgesia y relajantes musculares disminuyen estas respuestas. (Evidencia Nivel
B).
4.
En vista de esta evidencia se recomienda seleccionar adecuadamente a los pacientes que van a
necesitar de este tipo de tratamiento, teniendo en cuenta los objetivos buscados y la factibilidad de
los mismos y tomar las medidas adecuadas para minimizar estos efectos adversos sobre todo en
pacientes críticos con inestabilidad cardiovascular severa.
5.
Existe evidencia que la fisioterapia multimodal aumenta la PIC sin cambios en la PPC. (Evidencia
Nivel B).
6.
Ante esto se recomienda evaluar detenidamente a los pacientes que necesiten este tipo de
intervención y tomar las medidas necesarias para evitar este efecto adverso.
Efecto sobre la evolución global del paciente ventilado
1.
Existe pequeña evidencia que la fisioterapia multimodal no disminuye el tiempo de ventilación
mecánica, la estadía hospitalaria ni la mortalidad. (Evidencia Nivel B).
2.
Ante esta situación, probablemente el manejo ventilatorio y de protocolos dirigidos a retirar
rápidamente a los pacientes del respirador sean mucho más efectivos que este tipo de tratamiento
para lograr este objetivo..
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Ibanez J, Raurich JM, Abizanda R et al. The effect of lateral positions on gas exchange in patients with
Unilateral lung disease during mechanical ventilation.
Intensive Care Med 1981; 7: 231-234.
Rivara D, Artucio H, Arcos J, et al. Positional hipoxemia during artificial ventilation.
Crit Care Med 1984; 12: 436 – 438.
Prokocimer P, Garbino J, Wolff M, et al. Influence of posture on gas exchange in artificially ventilated
patients with focal lung disease.
Intensive Care Med 1983; 9: 69 – 72.
Phiel M, Brown R. Use of extreme positions changes in acute respiratory failure.
Crit Care Med 1976; 4: 13 – 14.
Langer M, Mascheroni D, Marcolin R et al. The prone position in ARDS patients
Chest 1988; 94: 103 – 107.
Chatte G, Sap J, Dubois J, et al. Prone positioning in mechanically ventilated patients with severe acute
respiratory failure.
Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 473 – 478.
Jolliet P, Bulpa P, Chevrolet J. Effects of the prone position on gas exchange and hemodynamics in severe
acute respiratory distress syndrome.
Crit Care Med 1998; 26: 1977 – 1983.
Lee D et al. Prone position ventilation induces sustained improvement in oxigenation in patients with
acute respiratory distress syndrome who have a large shunt.
Crit Care Med 2002; 30: 1446 – 1452.
Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A. Et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute
respiratory failure.
N Eng J Med 2001; 345: 568 – 573.
Beuret P, Carton M, Nourdine K, et al. Prone position as prevention of lung injury in comatose patients: a
prospective, randomized, controlled study.
Intensive Care Med 2002; 28: 564 – 569.
Torres A, Serra-Battles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving
mechanical ventilation: the effect of body position.
Ann Intern Med 1992; 116: 540 – 543.
Drakulovic M, Torres A, Bauer T, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in
mechanically ventilated patients: a randomised trial.
Lancet 1999; 354: 1851 – 1858.
Mackenzie C, Shin B. Cardiorespiratory function before and after chest physiotherapy in mechanically
ventilated patients with post-traumatic respiratory failure.
Crit Care Med 1985; 13: 483 – 486.
Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, et al. The acute cardiorespiratory effect of manual lung
hyperinflation on ventilated patients (abstract).
Eur Respir J 1996; 23 (suppl.): 37 s.
Novak R, Schumaker L, Snyder J, et al. Do periodic hyperinflations improve gas exchange in patients with
hypoxemic respiratory failure?.
Crit Care Med 1987; 15: 1081 – 1085.
Poelaert J, Lannoy B, Vogelaers D, et al. Influence of chest physiotherapy on arterial oxygen saturation.
Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42: 165 – 170.
Davis Jr K, Johannigman J, Branson R, et al. The acute effects of body position strategies and respiratory
therapy in paralizaed patients with acute lung injury.
Crit Care 2001; 5: 81 – 87.
Ntoumenopoulos G, Gild A, Cooper D. The effect of manual lung hyperinflation and postural drainage on
pulmonary complications in mechanically ventilated trauma patients.
Anaesth Intensive Care 1998; 26: 492 – 496.
Ntoumenopoulos G, Presneill J, McElholum M, et al. Chest physiotherapy for the prevention of ventilatorassociated pneumonia.
Intensive Care Med 2002; 28: 850 – 856.
Varelas P, Natterman J, Barmadia L, et al. Ventilatory care in myasthenia gravis: Assesing the baseline
adverse event rate.
Crit Care Med 2002; 30: 2663 – 2668.
21. Marini J, Pierson D, Hudson L, et al. Acute lobar atelectasis: a prospective comparison of fiberoptic
bronchoscopy and respiratory therapy.
Am Rev Respir Dis 1979; 119: 971 – 978.
22. Mackenzie C, McAslan T, Shin B. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxigenation.
Anaesth Analg 1978; 57: 28 – 30.
23. Fourrier F, Fourrier L, Lestavel P, et al. Acute lobar atelectasis in ICU patients: comparative randomized
study of fiberoptic bronchoscopy versus respiratory therapy (abstract).
Intensive Care Med; 1994; 20: S40.
24. Stiller K, Geake T, Taylor J, et al. Acute lobar atelectasis: a comparison of two chest physiotherapy
regimens.
Chest 1990; 98: 1336 – 1340.
25. Stiller K, Jenkins S, Grant R, et al. Acute lobar atelectasis: a comparison of five physiotherapy regimens.
Physioter Theory Pract 1996; 12: 197 – 209.
26. Krause M, Van Aswegen H, De Wet E, et al. Postural drainage in intubated patients with acute lobar
atelectasis. A pilot study.
South Afric J Physio 2000; 56: 29 – 32.
27. Weissman C, Kemper M, Damask M, et al. Effect of routine intensive care interactions on metabolic rate.
Chest 1984; 86: 815 – 818.
28. Weissman C, Kemper M, Harding J. Response of critically ill patients to increase oxygen demand:
hemodynamics subsets.
Crit Care Med 1994; 22: 1809 – 1816.
29. Cohen D, Horiuchi K, Kemper M, et al. Modulating effects of prpofol on metabolic and cardiopulmonary
responses to stressful intensive care unit procedures.
Crit Care Med 1996; 24: 612 – 617.
30. Horiuchi K, Jordan D, Cohen D, et al. Insights into the increased oxygen demand during chest
physiotherapy.
Crit Care Med 1997; 25: 1347 – 1351.
31. Paratz J, Burns Y. The effect of respiratory physiotherapy on intracranial pressure, mean arterial pressure,
cerebral perfusion pressure and end tidal carbon dioxide in ventilated neurosurgical patients.
Physiother Theory Pract; 1993; 9: 3 – 11.
32. Parsons L, Ouzst Shogan J. The effects of the endotracheal tube suctioning/manual hyperventilation
procedure on patients with severe closed head injuries.
Heart Lung 1984; 13: 372 – 380.
33. Garradd J, Bullock M. The effect of respiratory therapy on intracranial presssure in ventilated
neurosurgical patients.
Aust J Physiother 1986; 32: 107- 111.
34. Imle P, Mars M, Eppinghaus C, et al. Effect of chest physiotherapy (CPT) positioning on intracranial
(ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) (abstract).
Crit Care Med 1988; 16: 382.
35. Ersson U, Carlson H, Mellstrom A, et al. Observations on intracranial dynamics during during respiratory
physiotherapy in unconscious neurosurgical patients.
Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: 99 – 103.
36. Patman S, Sanderson D, Blackmore M. Physiotherapy following cardiac surgery: Is it necesary during the
intubation period?.
Aust J Physiother 2001; 47: 7 – 16.
EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD DE LAS TECNICAS DE FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA
RECOMENDACIONES DE UTILIZACION
La indicación de Técnicas de fisioterapia respiratoria en el paciente con patología respiratoria
crónica como EPOC, Fibrosis quística pulmonar (FQP) o Bronquiectasias está ampliamente
difundida en nuestro medio e inclusive se la considera una técnica de rutina.
Muchos estudios han evaluado la efectividad de la fisioterapia en la enfermedad respiratoria crónica
pero sin embargo pocos son de buena calidad metodológica.
Pocos tienen diseños prospectivos, randomizados y controlados. La mayoría usan diseños tipo
“crossover” y comparan dos tipos diferentes de tratamiento entre sí. No tienen grupo control sin
tratamiento o placebo aunque esto sea posible cuando se trata de evaluar el uso de algún dispositivo
como flutter o máscara de PEP.
Los tamaños de la muestra son generalmente menores a 20 individuos y la mayoría de los estudios
miden variables fisiológicas a corto plazo como cantidad expectorada de esputo o la eliminación de
un aerosol radioactivamente marcado, limitando la medición a una sola sesión o seguimientos
menores a un mes. Estas variables en muchos casos poco tienen que ver con la evolución de la
enfermedad; Y resultados como cantidad de exacerbaciones anuales, progresión de la patología,
calidad de vida o satisfacción del paciente con la terapéutica empleada pocas veces son evaluados.
Estudios sobre fisioterapia respiratoria en patología pulmonar crónica
FIBROSIS QUÍSTICA
Es la patología crónica mas ampliamente estudiada. Los distintos componentes de la fisioterapia:
Percusión, Vibración y Drenaje Postural fueron evaluados en conjunto y comparados con otras
técnicas o con un grupo control.
Hay evidencia que el uso de la FR produce un aumento de la cantidad de esputo respecto a un grupo
control sin tratamiento.
Lorin (1) evaluó el volumen de esputo en 34 pacientes durante una sesión de FR vs. tos solamente y
Rossman (2) midió le eliminación de un aerosol radioactivamente marcado con el mismo propósito
en 12 pacientes. Ambos concluyeron en un significativo aumento del esputo con FR, lo que
correspondió a un promedio de 7,5 gr. por día.
El ejercicio físico como adjunto a la FR en pacientes con FQP fue evaluado considerando como
objetivo el valor del VEF1. Tanto Andreasson (3) con 14 pacientes evaluados durante un año, como
Zach (4) (n=22, duración: 7 semanas), encontraron un moderado aumento del VEF1 (6,4 % del
predictivo) que fue estadísticamente significativo al adicionar ejercicios al régimen de FR.
En referencia a otras técnicas, algunos estudios compararon el Drenaje Autogénico (DA) con la FR
con resultados similares en el clearence de secreciones y la función pulmonar, aunque la FR
presentó disminución de la Sp02 en algunos pacientes (5)
Otros autores compararon DA con la técnica del Ciclo Activo de la Respiración (CA) y encontraron
que ambas son igual de efectivas (6)
Mc Ilwaine (7) comparó 3 tratamientos en un grupo de 28 pacientes durante 2 meses, sin encontrar
diferencias en el VEF1 con el uso de FR, Máscara de PEP o DA, pero sí una diferencia favorable al
DA en cantidad de esputo obtenido.
Respecto al uso de la máscara de PEP se comparó con FR convencional utilizando niveles promedio
de 15 a 20 cmH2O. El outcome también fue cantidad de esputo eliminado y VEF1. Los estudios de
mayor duración fueron de 2 a 9 meses (7 ,8 y 9), ninguno demostró diferencias significativas entre
ambas terapias; Sin embargo los pacientes demostraron preferencia por la máscara de PEP por poder
realizar la sesión sin asistencia, no requerir posición de Trendelemburg y además podían realizar
alguna actividad mientras llevaban a cabo el tratamiento.
También se analizaron los beneficios de la técnica de espiración forzada (TEF) respecto a su
relación con la eliminación de esputo y el VEF1 evaluándose TEF y FR vs. TEF solamente. Dos
estudios (10 y 11) que compararon éstas técnicas durante 2 a 4 semanas no encontraron diferencias
significativas en ambas variables.
Vale destacar el estudio de Reisman (12) que evaluó cambios espirométricos a los 3 años de
tratamiento con FR y TEF vs. TEF solamente. Se randomizaron 63 pacientes en 2 grupos de
características similares con una edad entre 7 a 21 años, con diagnóstico de FQP y con deterioro
espirométrico moderado (VEF1> a 40 % del predictivo) excluyéndose a los de mayor severidad. La
tasa de regresión anual del VEF1 no demostró diferencias significativas entre ambos grupos
mientras que la caída del FEF 25-75 aumentó en forma estadísticamente significativa en el grupo de
TEF solamente ( -10,2 % anual + SD vs -4,2 + SD). Cabe destacar que ambos grupos tuvieron
similares frecuencias y días de hospitalización.
Diversos estudios se publicaron evaluando el uso del flutter como técnica de clearence bronquial en
pacientes con FQ. Al compararlo con otras técnicas se encontraron similares efectos en cantidad de
esputo y función pulmonar, aunque en un estudio se halló una menor viscoelasticidad de las
secreciones bronquiales con el flutter (13)
Con respecto a otras técnicas poco difundidas en nuestro medio como los Vibradores Mecánicos y
La Oscilación Torácica de alta Frecuencia (HFCC), no hay evidencia que recomiende su uso
respecto de otros métodos y ambos son excesivamente costosos. Un estudio encontró aumento en la
producción de esputo con HFCC aunque con una potencial disminución en el volumen de fin de
espiración con cierre prematuro de las vías aéreas. (14).
Otro estudio de Varekojis et al (15) publicado recientemente, comparó la eficacia de los métodos
mecánicos (IPV, HFCC) y manuales (FR convencional) en la eliminación de esputo y la preferencia
de los pacientes por algún método en especial. Fueron estudiados 24 pacientes con FQP durante su
hospitalización , de entre 14 y 34 años de edad cuya CVF promedio fue del 55% del teórico y su
VEF₁ de 39 %, se utilizó un diseño tipo crossover, asignándole 2 días a cada tratamiento y
randomizando su orden. El esputo eliminado fue pesado en estado humedo y luego secado y pesado
nuevamente.
Los pacientes tratados con IPV eliminaron mayor cantidad de esputo con una diferencia significativa
respecto a los otros grupos. Luego del secado la diferencia no fue significativa. Esto pudo deberse a
que la IPV utiliza una pieza bucal y entrega aerosol y percusión en forma simultanea lo que puede
aumentar la salivación e irritar la vía aérea con mayor producción de secreciones.
Cuando se interrogó a los pacientes acerca de su preferencia por los distintos tratamientos, no hubo
diferencias significativas en la elección de éstos.
EPOC Y BRONQUIECTASIAS
Ambas enfermedades cursan habitualmente con aumento de las secreciones bronquiales y
reinfecciones del tracto respiratorio, lo que hace frecuente la indicación de FR como parte de su
tratamiento.
Existe una amplia literatura acerca de la FR en estas patologías pero muy pocos estudios
randomizados y controlados que la sustenten.
Un estudio de May y Munt (16) evaluó los efectos de la FR en 35 pacientes con Bronquitis Crónica,
estables, comparados con : A) placebo (lámpara caliente) B) tos ; Midió volumen de esputo, VEF₁ ,
PFE, CVF y PaO₂ y encontró un aumento del volumen de esputo con FR, sin efectos de ésta sobre
la función pulmonar ni sobre la PaO₂ .
También fueron estudiados los efectos de un vibrador mecánico comparado con FR en 20 pacientes
con EPOC moderada, estables (17). Se midieron: VEF₁ , PFE, CVF y PaO₂ , sin encontrarse
diferencias estadísticamente significativas en la función pulmonar ni en la PaO₂ .
El drenaje postural (DP) fue comparado en adición a la técnica de TEF vs. A) PEP y B) TEF, en un
grupo de 14 pacientes con Bronquitis Crónica (18), se randomizaron las intervenciones y se midió
clearence de un aerosol radioactivamente marcado. El DP+ TEF mostró un aumento del clearence de
aerosol respecto a los otros dos tratamientos sin relevancia estadística.
Distintos resultados obtuvo Oldenburg (19) al comparar en un pequeño grupo de pacientes con
Bronquitis Crónica el efecto del DP junto a ejercicios y tos, vs. tos solamente. No encontró
diferencias en el clearence de aerosol entre ambos grupos.
Respecto a otras técnicas, un estudio prospectivo y randomizado comparó el DA con el CA en 30
pacientes con EPOC, a lo largo de 20 días de tratamiento, encontrando similares mejorías en la
función pulmonar en ambos grupos (20)
En pacientes con bronquiectasias los resultados fueron similares, favoreciendo las técnicas de FR
respecto a la no intervención, aunque en muestras muy pequeñas y sesgadas con otras patologías. Al
respecto Bateman (21), comparó FR vs. A) tos únicamente y B) no intervención, en un grupo de
pacientes estables con Bronquitis Crónica y Bronquiectasias, encontrando un aumento en el
volumen de esputo y el clearence de aerosol en el grupo de FR.
Similares resultados obtuvo Sutton (22) al estudiar un grupo que incluía pacientes con excesiva
cantidad de secreciones (Bronquiectasias, FQP y Asma) y comparó el DP+ TEF vs. A) TEF solo y
B) Tos. Concluyendo en un aumento del volumen y clearence de esputo y en un incremento no
significativo del PFE.
La técnica del CA también fue evaluada en combinación con el drenaje postural y sin él con los
mismos resultados en cantidad de esputo obtenido pero los pacientes prefirieron la posición
horizontal (23)
En el paciente con Exacerbación aguda de EPOC, las TF pueden producir efectos adversos como
mayor broncoespasmo y caída de la SpO₂ (mencionados anteriormente en éste trabajo),
incrementando la carga presente en los músculos respiratorios, con aumento del colapso dinámico y
de la autopeep. En un estudio realizado por Newton y Stephenson (23) se comparó la FR contra la
no intervención en 33 pacientes con exacerbación de la Bronquitis Crónica, sin encontrar diferencias
significativas en la función pulmonar (VEF₁ y CVF) entre los dos grupos.
Afortunadamente existen otras técnicas que implementadas por los fisioterapeutas pueden mejorar la
condición del paciente con EPOC reagudizado, como la aerosolterapia y la Ventilación no Invasiva,
“gold standard” en el tratamiento de éstos pacientes y que ha demostrado amplia efectividad,
evitando complicaciones respiratorias, intubación y disminuyendo la estadía en UTI (El desarrollo
de éstos puntos escapa al objetivo de nuestro trabajo).
ASMA
Tanto los ejercicios respiratorios como la FR son indicados muchas veces a pacientes asmáticos
fuera del momento de la crisis. Si bien algunos pacientes pueden presentar aumento en sus
secreciones bronquiales cuando se asocia una infección respiratoria, el asma cursa esencialmente
con inflamación de las pequeñas vías aéreas y el uso de técnicas de FR es controvertido.
En un estudio (25) que compara pacientes pediátricos con Asma que reciben FR vs. tratamiento
placebo (n = 38) no se encontraron diferencias en los volumenes pulmonares ni en los flujos
espiratorios de ambos grupos.
El control de la respiración a través de la técnicas de respiración (TR) basadas en el yoga o en la
respiración diafragmática (dirigida por fisioterapeutas) fue ampliamente tratada en la literatura y
revisada por Ernest (26) sin encontrar clara evidencia de sus beneficios.
En pacientes con Asma leve a moderado en condiciones estables (27, 28 y 29) las técnicas de
respiración yoga mostraron mejoría en la función pulmonar (VEF₁ , PFE) y en síntomas subjetivos
como los días de sibilancias nocturnas aunque estadísticamente no fueron significativos.
Cuando se agregaron TR a cargo de fisioterapeutas y un plan de ejercicios se encontró un beneficio
en los síntomas y en la función pulmonar, que se sostuvo durante la continuación del plan y volvió a
los valores basales una vez suspendido el tratamiento. En el estudio de Girodo (30) con 67 pacientes
con asma leve, utilizando respiración diafragmática y ejercicios físicos encontró mejorías poco
objetivas como disminución de síntomas, menor requerimiento de medicación o mayor tiempo
dedicado al ejercicio
Otro ensayo (31) que trató a 36 pacientes con asma moderado y leve con TR y ejercicios, encontró
mejoría en los síntomas y en la función pulmonar comparado con los pacientes sin tratamiento.
Los pacientes asmáticos en crisis fueron estudiados por Asher (25) que comparó en un grupo de 38
niños internados con crisis asmática, y luego de terapia broncodilatadora los randomizó en 2 grupos:
A) FR, posicionamiento y ejercicios de relajación vs. B) visitas placebo; Evaluó volumenes
pulmonares y flujos con pletismografía corporal, sin encontrar diferencias entre ambos grupos. El
resultado negativo se interpretó como debido a la adición de la FR a los ejercicios respiratorios de
relajación.
ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR
Las patologías que afectan a la bomba muscular o a la pared torácica conllevan a una importante
disminución en la PEmax y en los flujos espiratorios, lo que dificulta la eliminación normal de
secreciones del tracto respiratorio, agravada en casos de infección respiratoria y la principal causa de
morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
Aunque no existen estudios randomizados y controlados que lo avalen, el uso de Insufladores
Mecánicos está aceptado como técnica de primera línea para la remoción de secreciones en éstos
pacientes. A pesar de ello y debido a su alto costo éstos equipos son poco difundidos en nuestro
medio, pero pueden ser reemplazados por dispositivos que aumenten los volumenes pulmonares e
incrementen los flujos espiratorios como las bolsas de resucitación, los ventiladores volumétricos o
equipos portátiles de VNI que muchos de éstos pacientes utilizan.
En un estudio de Chatwin el al (32), se midió función pulmonar y fuerza muscular respiratoria en 22
pacientes con Enfermedad Neuromuscular (EN) estables excluyendo a pacientes con disfunción
bulbar severa, con antibióticoterapia reciente o desaturación de O₂ e hipercapnia en reposo, la edad
media de los pacientes fue de 25 ± 13 años e incluyó a 8 pacientes pediátricos (10 a 16 años). Se los
trató con distintos tipos de asistencia tusígena y se los comparó con un grupo de personas sanas de
edades similares con las mismas intervenciones. Estas fueron : 1) Sin intervención, 2) FR con tos
asistida, 3) Tos luego de una inspiración ayudada con bipap, 4) Exuflación mecánica asistida
manualmente y 5) Insuflación y Exuflación mecánicas asistidas manualmente. En el grupo con EN
el Pico Flujo Tosido (PFT) con Insuflación y Exuflación mecánica aumentó un 76 % ( de 169 ± 90
l/m a 235 ± 111 l/m) con un valor de p < 0,01 , lo que mejora sensiblemente la habilidad para
eliminar secreciones si tenemos en cuenta los estudios de Bach el al que establecen un PFT mayor a
los 160 l/m para el clearence de secreciones en estos pacientes. También se observó un menor
porcentaje, aunque significativo (9%) de mejoría en el PFT en los individuos sanos con ayuda de
Insuflator-Exuflator.
NIVELES DE EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE LA FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
FQP
1- La FR produce un significativo aumento en el volumen de esputo respecto a la no intervención o
la tos (como único tratamiento) : Evidencia nivel B
2- La combinación de FR con ejercicios físicos está asociada a un moderado aumento del VEF₁ ,
comparada con la FR sola: Evidencia nivel B
3- No se encontraron diferencias significativas entre las distintas modalidades de tratamiento
destinadas a la eliminación de secreciones (TEF, PEP, CA, DA y dispositivos mecánicos):
Evidencia nivel B
4- No hay estudios que demuestren mejoría en objetivos a largo plazo (morbilidad, mortalidad,
número de internaciones anuales).
Recomendaciones
No hay evidencia que soporte el uso de una técnica por sobre la otra, por eso no se puede hablar de
un “gold standard” en fisioterapia para la FQP. Recomendamos utilizar la técnica que mejor se
adecue a los requerimientos individuales de cada paciente.
Sugerimos probar distintas técnicas a fin de elegir la mas conveniente en base a la experiencia del
terapeuta, la preferencia del paciente y los elementos disponibles.
EPOC Y BRONQUIECTASIAS
1- Los beneficios de las diferentes técnicas de fisioterapia en pacientes con EPOC se limitan al
aumento en la producción de esputo y al clearence pulmonar: Evidencia nivel B.
2- No hay estudios que demuestren una mejoría en la función pulmonar ni en la oxigenación con las
distintas técnicas de fisioterapia en estos pacientes: Evidencia nivel B
RECOMENDACIONES
En los pacientes con EPOC reagudizado no se recomienda la FR como tratamiento inicial, sino
otras intervenciones como la VNI o la aerosolterapia. Las FR pueden incrementar el volumen de
esputo en estos pacientes una vez superada la fase aguda aunque la influencia del clearence de
secreciones sobre la evolución del EPOC reagudizado es poco clara.
ASMA
1- En Pacientes asmáticos establesLos ejercicios respiratorios basados en el yoga no aportan
beneficios sobre variables objetivas de la función pulmonar: Evidencia nivel B
2- Los ejercicios respiratorios sumados a ejercicios físicos pueden mejorar la función pulmonar
(VEF₁ , PFE) y los síntomas subjetivos, en pacientes con asma leve a moderado en período de
estabilidad. No hay evidencia suficiente si esta mejoría se debe a las TR o a los ejercicios físicos.
Evidencia nivel B.
3- En pacientes con crisis asmática las TR y la FR no demostraron ser de utilidad. Evidencia nivel
B.
ENFERMEDAD NERUROMUSCULAR
El uso de Insuflador-Exuflador mecánico en pacientes con enfermedad neuromuscular incrementa
sensiblemente el PFT respecto de otras técnicas de apoyo tusígeno: Evidencia nivel C.
CONCLUSIONES
No hay evidencia suficiente que soporte el uso de alguna técnica en particular para la higiene
bronquial en pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
Se debe hacer un uso racional de la terapia en función a la fisiopatología del paciente, la dificultad
individual para eliminar secreciones y las alteraciones producidas por la retención de las mismas.
Se debe evaluar la posibilidad de producir efectos adversos de la técnica elegida.
También considerar el costo de cada dispositivo o técnica elegida así como la preferencia y
comodidad del paciente.
Es recomendable probar más de una técnica y evaluar su efectividad y aceptación para cada paciente
en particular.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lorin, M. I. , and C. R. Denning. 1971. Evaluation of postural drainage by measurement of
sputum volume and consistency. Am. J. Phys. Med. 50 (5): 215-219.
2. Rossman C. M. , R. Waldes, D. Sampson, and M. T. Newhouse. 1982. Effect of chest
physiotherapy on the removal of mucus in patients with cystic fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis.
126: 131-135.
3. Andreasson, B., B. Jonson, R. Kornfalt, E. Nordmark, and S. Sandstrom. 1987. Long-term
effects of physical exercise on working capacity and pulmonary function in cystic fibrosis.
Acta Paediatr. Scand. 76: 70-75.
4. Zach, M. S. , B. Purrer, and B. Oberwaldner. 1981. Effect of swimming on forced expiration
and sputum clearance in cyctic fibrosis. Lancet 2: 1201-1203.
5. Giles D. R., Wagener J.S., Accurso F. J. , Butler-Simon N. Short-term effects of postural
drainage with clapping versus autogenic drainage on oxygen saturation and sputum recovery
in patients with cyctic fibrosis. 1995. Chest. 108 (4) : 952-954.
6. Miller S., Hall D. O. , Clayton C. B. , Nelson R. Chest physiotherapy in cyctic fibrosis: a
comparative study of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques with
postural drainage. Thorax. 1995. 50 (2) : 165-169.
7. Mcilwaine M. , A. G. F. Davison, L. T. K. Wong, G. E. Pirie, and E. M. Nakielna. 1988.
Physiotherapy in cyctic fibrosis: A comparative trial of positive expiratory pressure,
autogenic drainage and conventional percussion and drainage techniques. Pediatr. Pulmonol.
Suppl. 2: 132.
8. Tonnesen P. and S. Stovrin. 1984. Positive expiratory pressure (PEP) as lung physiotherapy in
cyctic fibrosis: a pilot study. Eur. J. Respir. Dis. 65: 419-422.
9. Oberwaldner B. , J. D. Evans and M. S. Zach. 1986. Forced expirations against a variable
resistance: a new chest physiotherapy method in cyctic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 2: 358367.
10. Bain J. ; J. Bishop, and A. Olinsky. 1988. Evaluation of directed coughing in cyctic fibrosis.
British Journal of Disease of the Chest 82: 138-148.
11. Steen H. J. ; A. O. B. Redmond, D. O’Neil, and F. Beattie. 1991. Evaluation of the PEP mask
in cyctic fibrosis. Acta Paediatr. Scand. 80: 51-56.
12. Reisman, J. J., B. Rivington-Law, M. Corey, J. Marcotte, E. Wannamaker, D. Harcourt, and
H. Levison. 1988. Role of conventional physiotherapy in cyctic fibrosis. J. Pediatr. 113 (4) :
632.
13. App E. M. ; Kieselmann R.; Reinhardt D. Lindemann H. , Dasgupta B. King M. and Brand
P. 1998. Sputum rheology changes in cyctic fibrosis lung disease following two different
types of physiotherapy. Chest 114: 171-177.
14. Kluft J. Beker L. Castagnino, M. Gaiser J. Chaney H. and Fink R. J. A comparison of
bronchial drainage treatments in cyctic fibrosis. Pediatr. Pulmonology . 1996. 22 (4): 271274.
15. Varekojis S., Dounce F. H., Flucke R. L., Filbrun D. A. , Tice J. S., McCoy K. S., and Castile
R. G. 2003. A comparison of the therapeutic effectiveness of and preference for postural
drainage and percussion, intrapulmonary percussive ventilation and high-frequency chest
wall compression in hospitalized cyctic fibrosis patients. Respir. Care. 48 (1): 24-28.
16. May B. , Munt P. Physiologic effects of chest percussion and postural drainage in patients
with stable chronic bronchitis. Chest 1979; 75: 29-32.
17. Mohsenifar Z, Rosenburg N, Goldberg H, Koerner S. Mechanical vibration and conventional
chest physiotherapy in outpatients with stable chronic obstructive lung disease. Chest. 1985;
87: 483-5.
18. Olseni L, Modgren B, Hornblad Y, Wollmer P. Chest physiotherapy in chronic obstructive
pulmonary disease: forced expiratory technique combined with either postural drainage or
positive expiratory pressure breathing. Respir. Med. 1994. 88: 435-40.
19. Oldenburg F, Dolovich M, Montgomery J, Newhouse M. Effects of postural drainage,
exercise and cough on mucous clearance in chronic bronchitis. Am. Rev. Respir. Dis. 1979;
120: 739-45.
20. Savci S, Ince D I, Arikan H. A comparison of autogenic drainage and the active cycle of
breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. J Cardiopulm
Rehabil. 2000. 20 (1): 37-43
21. Bateman J, Newman s, Daunt K, Sheahan N, Pavia D, Clarke S. Is cough as effective as chest
physiotherapy in the removal of excessive tracheobronchial secretions? Thorax. 1981. 36:
683-7.
22. Sutton P, Parker R, Webber B, Newman S, Garland N, Lopez-Vidriero M. et al. Assessment
of the forced expiration technique, postural drainage, and directed coughing in chest
physiotherapy. Eur J Respir Dis 1983; 64:62-8.
23. Cecins N.M., Jenkins S C, Pengelley J, Ryan G. The active cycle of breathing techniques – to
tip or not to tip? Respir Med 1999; 93 (9): 660-5.
24. Newton D, Stephenson A. Effect of physiotherapy on pulmonary function. Lancet. 1978; 29:
228-9.
25. Asher M I, Douglas C, Airy M, Andrews D, Trenholme A. Effects of chest physical therapy
on lung function in children recovering from acute severe asthma. Pediatr Pulmonol. 1990; 9
(3) 146-51.
26. Ernst E. Breathing techniques –adjunctive treatment modalities for asthma? A systematic
review. Eur RespirJ 2000. 15: 969-972.
27. Singh V. Effect of respiratory exercise on asthma. The pink city lung exerciser. J Asthma
1987; 24: 355-59.
28. Singh V, Wisniewski A, Briton J, Tattersfield A. Effect of yoga breathing exercise
(pranayama) on airway activity in subjects with asthma. Lancet 1990, 335: 1381-3.
29. Vedanthan P K, Kesavalu L N, Murthy K D, Hall M J, Baker S, Nagarathna S. Clinical study
of yoga techniques in university students with asthma: a controlled study. Allergy Asthma
1998. 19: 3-9.
30. Girodo M, Ekstrand K A, Metivier G J. Deep diaphragmatic breathing: rehabilitation exercise
for the asthmatic patient. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 1992-3.
31. Flüge T, Richter H, Fabel H, Zysno E, Weller E, Wagener T O F. Langzeiteffekte von
atemgymnastik und Yoga bei patienten mit asthma bronchiale. Pneumonologie 1994. 48:
484-90.
32. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol A H, Polkey M I, Simonds A K. Cough augmentation
with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur
Respir J 2003. 21: 502-508.
EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD DE LAS TECNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN PACIENTES SIN ENFERMEDAD CRONICA CON NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
La indicación de fisioterapia respiratoria multimodal (drenaje postural, percusión, vibración, ejercicios
respiratorios y Tos kinésica) como adjunto en el tratamiento de neumonía ha sido invocada desde hace mucho
tiempo. El objetivo de esta terapéutica es promover la eliminación de secreciones, mejorar la mecánica
pulmonar y el intercambio gaseoso y acelerar la recuperación del cuadro 1.
Sobre la utilidad de la fisioterapia respiratoria multimodal en la evolución de la neumonía, solo existen dos
trabajos publicados que analizaremos a continuación para llegar a una conclusión sobre su efectividad y poder
realizar una recomendación sobre su uso.
EVIDENCIA CIENTIFICA
El primer trabajo fue publicado por Graham W. Et al 2
El objetivo era evaluar los efectos de la fisioterapia respiratoria multimodal en promover la resolución de
neumonía.
Criterios de inclusión: Pacientes admitidos con aumento de tos, fiebre y radiología compatible con neumonía.
Criterios de exclusión: Se excluían si presentaban abceso pulmonar, bronquiectasias, neumonía tuberculosa,
fibrosis quística, falla ventilatoria (PCO2 > 50 mmHg), necesidad de ventilación mecánica, falla renal ,
terapia inmunosupresora, accidentes cerebrovasculares y cáncer.
Protocolo de Intervención: El grupo control recibía sugerencias sobre el modo de entrega y dosificación de la
oxigenoterapia, humidificación y se los estimulaba a toser y respirar profundamente.
El grupo tratamiento recibía además de lo mencionado, fisioterapia que consistía en drenaje postural,
percusión, vibración, ejercicios respiratorios y tos. Esto fue utilizado en concomitancia con presión positiva
intermitente (IPPB) con el objetivo de entregar medicación aerosolizada y aumentar el volumen corriente.
Variables de evolución: Duración de fiebre (temperatura rectal > 37.5º), duración de estadía hospitalaria,
mejoría radiológica y mortalidad.
Resultados: Se admitieron 170 pacientes. 98 no fueron aleatorizados debido a criterios de exclusión o negativa
a participar.
Se aleatorizaron 72 pacientes . El protocolo fue completado por 57 pacientes, 27 en grupo tratamiento y 30 en
el grupo control que fueron comparables en sexo, edad, historia de fumador, enfermedad pulmonar subyacente
y terapia antibiótica previa. El número de lóbulos pulmonares afectados era igual. (P= 0.78).
Variable
Duración de fiebre (días)
RX al alta
Normal
Mejorada
Sin cambio
Extensión de infiltrados
Mortalidad
Estadía hospitalaria (días)
Variables de evolución
Grupo control Grupo tratamiento
(n= 27)
(n=27)
Valor p
2.5 +- 0.4
2.9 +- 0.6
0.64
2 (7%)
18 (67%)
6 (22%)
1 (4%)
1 (4%)
6.9 +- 0.7
1 (4%)
16 (59%)
9 (33%)
1 (4%)
1 (4%)
7.6 +- 0.8
0.79
0.47
0.52
Se concluye que la kinesioterapia torácica multimodal no tiene efecto en promover la resolución de la
neumonía no complicada con factores que puedan interferir con la normal resolución del proceso.
Si hacemos una medición de la magnitud del efecto obtenemos que para la duración de la fiebre es de 0.4 lo
que representa un efecto entre pequeño y mediano y para la estadía hospitalaria 0.5 que representa un efecto
moderado a favor del grupo control.
El segundo trabajo es el publicado por Briton S.et al3
Basado en la impresión clínica y la noción que la evacuación de los exudados inflamatorios es beneficiosa en
promover la resolución de un cuadro infeccioso localizado, el objetivo era demostrar que la kinesioterapia
torácica era útil en estos pacientes.
Criterios de inclusión: Pacientes entre 15 a 75 años admitidos con rápido comienzo de signos típicos como
tos y fiebre con placa de tórax que mostrara infiltrados compatibles con neumonía.
Criterios de exclusión: Pacientes con neumonía secundaria como complicación de disfunción de músculos
respiratorios, EPOC reagudizado, asma, tuberculosis y cáncer pulmonar.
Protocolo de Intervención: El grupo control recibía el tratamiento médico correspondiente y consejos sobre
necesidad de expectorar y respirar profundamente.
El grupo tratamiento además recibía kinesioterapia torácica multimodal diaria consistente en drenaje postural,
percusión, vibración y ejercicios respiratorios.
Variables de evolución: Se evaluó duración de fiebre (temperatura rectal > 37.5º), días de estadía hospitalaria,
determinación de VEF1 y evaluación subjetiva del tiempo de recuperación.
Resultados: Se admitieron 200 pacientes que cumplían los criterios de admisión. Luego de la aleatorización se
excluyeron 29 pacientes (11 en grupo estudio y 18 en el grupo control) por determinarse que la neumonía
era secundaria a otra patología.
Los grupos fueron comparables en cuanto a edad, sexo, temperatura al ingreso, presión parcial de O2, tipo
de neumonía e historia de fumador
Evolución de variables
Variable
Estadía hospitalaria (días)
Duración de fiebre (días)
VEF1 (L/S)
Admisión
5 días
Tiempo de recuperación (días)
Grupo
tratamiento
(n=83)
Grupo control
(n= 88)
Valor
p
9.0
6.8
7.8
4.9
< 0.01
1.7
2.1
29.3
1.7
2.1
31.3
Se concluye que los pacientes no se benefician de fisioterapia respiratoria multimodal.
Es interesante notar que en este trabajo la magnitud del efecto en cuanto a días de duración de fiebre es de 0.95
lo que configura un gran efecto, que inclusive es más notorio al hacer un sub-análisis entre los pacientes
fumadores y no fumadores donde este efecto es aún mayor. Lo mismo ocurre en cuanto a la duración de la
hospitalización donde la medición del efecto es de 0.6 (moderado) y aumenta en el subgrupo de fumadores
(1.4).
Revisión de la evidencia:
Ambos grupos encuentran un aumento de los días de resolución de la fiebre y en la estadía hospitalaria en los
grupos tratados con este tipo de técnicas, especialmente en el subgrupo de fumadores, sorprendentemente el
grupo que a priori obtendrían más beneficio teórico.
En la literatura se encuentran trabajos que demuestran un efecto adverso de algunos componentes de la
kinesioterapia, sobre todo la percusión, en cuanto a mecánica pulmonar y variables metabólicas4 1(aumento del
consumo de O2) que podrían explicar estos hallazgos.
En definitiva, el grado de evidencia encontrado es:
No es útil la fisioterapia respiratoria multimodal en la resolución de la neumonía: Evidencia Nivel A.
RECOMENDACIÓN:
Basados en los resultados hallados de evidencia nivel A, no se recomienda la fisioterapia respiratoria
multimodal como adjunto del tratamiento médico y farmacológico standard de la neumonía de la comunidad
debido a que no mejora las variables de evolución de los síntomas y que inclusive puede empeorar los mismos,
prolongando el tiempo de resolución.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
Hess, D. The evidence for secretion clearence techniques.
Respir Care 2001; 46: 1276 – 1303.
Graham W, Bradley D. Efficacy of chest physiotherapy and intermittent positive-pressure breathing in
the resolution of pneumonia.
N Eng J Med 1978; 299 (12): 624 – 627.
Britton S, Bejstedt M, Vedin L. Chest physiotherapy in primary pneumonia.
B Med J 1985; 290: 1703 – 1704.
Horiuchi K, Jordan D et al. Insights into the increased oxygen demand during chest physiotherapy.
Crit Care Med 1997; 25: 1347 – 1351.
EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD DE LAS TECNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN PACIENTES POST-QUIRURGICOS.
RECOMENDACIONES DE UTILIZACION.
Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una parte importante del riesgo de la cirugía y
pueden prolongar la estadía hospitalaria una a dos semanas. El sistema respiratorio es invariablemente afectado
por la anestesia y el procedimiento quirúrgico, provocando alteraciones de la función pulmonar y del
intercambio gaseoso en el período perioperatorio. El rol de la fisioterapia para mejorar la función pulmonar
postoperatoria y prevenir las complicaciones ha sido debatido en los últimos años. Las técnicas utilizadas en
los trabajos incluyen maniobras para mejorar el clearence de secreciones bronquiales y para aumentar la
expansión pulmonar. A continuación revisaremos la evidencia existente en la literatura sobre la efectividad de
la fisioterapia respiratoria en cirugía abdominal alta, cardíaca y torácica; y qué recomendaciones se pueden
hacer en base al nivel de evidencia actual.
Postoperatorio de cirugía abdominal alta.
El primer estudio que demostró los beneficios de la fisioterapia postoperatoria fue de Thoren et al (1).
En 343 pacientes con colecistectomía, la incidencia de atelectasia postoperatoria (evaluada por RX) fue menor
en los pacientes tratados con terapia física (ejercicios respiratorios) que en los no tratados (27 vs. 42%). En
aquellos pacientes que recibieron instrucción preoperatoria la incidencia disminuyó a 12%.
Bartolome Celli et al (2) publicó un estudio prospectivo, randomizado y controlado en 172 pacientes
sometidos a cirugía abdominal. Los objetivos se orientaron a responder tres cuestiones: si el uso de rutina de
terapia respiratoria era superior a no realizar tratamiento para prevenir las complicaciones pulmonares
postoperatorias; si alguna modalidad de tratamiento era superior a otra (respiración a presión positiva
intermitente -IPPB- vs. inspirometría de incentivo -II- vs. tos y ejercicios respiratorios -TER-); y si su
aplicación podía acortar la estadía hospitalaria.
Los pacientes se randomizaron en cuatro grupos a los cuales se asignó una de las tres terapias o no
recibir tratamiento. El tratamiento comenzaba el día preoperatorio y se extendía hasta el cuarto día
postoperatorio, cuatro veces diarias en cada grupo.
Se evaluó la aparición de complicaciones respiratorias clínicas (tos, secreciones bronquiales, fiebre,
taquicardia o hipoxemia), radiológicas (atelectasias, nuevos infiltrados, derrame pleural), y la duración de la
estadía hospitalaria.
La incidencia de complicaciones respiratorias clínicas fue significativamente mayor en el grupo que
no recibió tratamiento que en los grupos que si lo recibieron (48% vs. 22.2% -IPPB-, 21.4% -II-, 22% -TER-; p
< 0.05). La incidencia de complicaciones radiológicas fue similar en los grupos tratados y no tratados (21 a
36%).
Ninguna forma de terapia fue superior, pero se registró un mayor número de complicaciones con la
IPPB comparada con los otros grupos (distensión abdominal 18% vs. 0%, p < 0.05). El tiempo de estadía
hospitalaria fue algo menor en los grupos tratados (7-8 vs. 9 días) aunque sin significancia estadística.
Christine Stock et al (3) estudió prospectivamente la recuperación de la función pulmonar en 65
pacientes postoperatorios de cirugía abdominal, comparando tres estrategias de tratamiento: CPAP intermitente
(7.5 cmH2O), inspirometría de incentivo ,y ejercicios respiratorios y tos. Los tratamientos fueron explicados a
los pacientes el día previo a la operación, y se administraron durante 15 minutos cada 2 horas, durante las
primeras 72 horas postoperatorias. Los grupos fueron conformados de manera aleatoria.
Se evaluó capacidad residual funcional (CRF), capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1), presencia de atelectasias en la RX , e incidencia de neumonía.
El grupo de CPAP evidenció una recuperación más rápida de la CRF comparado con los otros grupos
(56 a 95% vs. 68 a 86% vs. 62 a 88%, p < 0.05). La CVF y el FEV1 no mostraron diferencias significativas. El
grupo de CPAP tuvo menor incidencia de atelectasias a las 72 hs. del postoperatorio (23% vs. 41-42%) aunque
la diferencia no fue significativa. La incidencia de neumonía fue similar en los tres grupos.
Ricksten et al (4) publicó un trabajo prospectivo, randomizado y controlado donde evaluaba la función
pulmonar y el intercambio gaseoso en 43 pacientes en postoperatorio de cirugía abdominal, comparando tres
modalidades de tratamiento: máscara CPAP, máscara PEP e inspirometría incentivada (II). Con cada
dispositivo se trabajó durante treinta respiraciones consecutivas, una vez cada hora, durante tres días
consecutivos.
Se evaluó la CVF, la aparición de atelectasias en la RX y la oxigenación arterial.
En el tercer día postoperatorio, la CVF fue significativamente mayor en los grupos de CPAP y PEP (p
< 0.05). La incidencia de atelectasias fue de 6/15 en el grupo de II, siendo significativamente menor en los
grupos de PEP (1/13, p < 0.05) y CPAP (1/13, p < 0.05). La diferencia alvéolo-arterial de oxígeno fue
significativamente menor en los grupos de PEP y CPAP (p < 0.001 y p < 0.05, respectivamente).
Karl Linder et al (5) investigó en forma prospectiva, randomizada y controlada el efecto de la CPAP
sobre la función pulmonar en 34 pacientes en postoperatorio de cirugía abdominal.
Los pacientes fueron randomizados en dos grupos de características similares. Ambos grupos fueron
instruídos previamente en las técnicas de fisioterapia postoperatoria (tos y ejercicios respiratorios -TER-), y
tratados luego cada tres horas durante 48 horas. El grupo de CPAP utilizó además un sistema de flujo continuo
con 12 cmH20 de presión y una FiO2 de 0.35 con una pieza bucal durante tres horas continuas durante los
primeros cinco días postoperatorios.
Se evaluaron volúmenes y capacidades pulmonares: CRF, volumen de reserva inspiratorio (VRI),
volumen de reserva espiratorio (VRE), CV, alteraciones en la RX y aparición de complicaciones clínicas (tos,
secreciones bronquiales, fiebre).
La CV medida al 3er. y 5º día postoperatorio fue significativamente mayor en el grupo de CPAP
(1500 vs 2500 ml, p < 0.05 ; y 2000 vs. 3000 ml, p < 0.05), al igual que el VRI (940 vs. 2220 ml, p < 0.05), el
VRE (220 vs. 630 ml, p < 0.05) y la CRF(1800 vs. 2400 ml, p < 0.05). La incidencia de complicaciones
clínicas y alteraciones radiológicas fue similar en ambos grupos.
John Hall et al (6) publicó un estudio prospectivo, randomizado y controlado en 876 pacientes con
cirugía abdominal (alta y baja), con el objetivo de evaluar la incidencia de complicaciones respiratorias
comparando la utilización de dos estrategias de tratamiento preventivo: inspirometría de incentivo (II) y
fisioterapia torácica (FT).
El grupo de II fue instruido en el uso del dispositivo por una enfermera del grupo de investigación, y
estimulado a utilizarlo cinco minutos cada hora en el período postoperatorio por los médicos tratantes. Los
pacientes del grupo de FT recibieron tratamiento multimodal (tos y ejercicios respiratorios, drenaje postural,
vibración y percusión) de acuerdo al juicio clínico del staff quirúrgico y del fisioterapeuta.
Se evaluó la aparición de complicaciones respiratorias con compromiso clínico (signos de colapso o
consolidación pulmonar en la RX, fiebre de más de 38 grados, o cultivo de esputo positivo) y la duración de la
estadía hospitalaria.
La incidencia de complicaciones pulmonares fue similar en ambos grupos de tratamiento (15.8 % IC
95% 14.0-17.6% vs. 15.3 % IC 95% 13.6-17.0%, p=0.84). La duración de la estadía hospitalaria fue similar en
ambos grupos (7 días, rango 4-11 vs. 7 días, rango 4-12).
En una revisión publicada por Celli (7) sobre cuidados respiratorios postoperatorios en cirugía
abdominal, éste sugiere que los métodos de expansión pulmonar deben seleccionarse de acuerdo con los
recursos disponibles y el estado del paciente; utilizando los ejercicios respiratorios en los más colaboradores,
reservando la inspirometría de incentivo para aquellos menos motivados, y la utilización de presión positiva
continua (CPAP) para quienes no son capaces de colaborar.
En 1994 Thomas et al (8) publicó un metaanálisis acerca de la eficacia de la inspirometría de
incentivo (II), la respiración a presión positiva intermitente (IPPB) y los ejercicios respiratorios (ER) en la
prevención de complicaciones pulmonares en pacientes con cirugía abdominal alta.
Al comparar II vs. no tratamiento, el OR fue de 0.44 a favor del grupo de II. Al comparar ER vs. no
tratamiento, el OR fue de 0.43 a favor de los ER. Ambos hallazgos fueron estadísticamente significativos.
Al comparar II vs. IPPB, II vs. ER, y ER vs. IPPB, los OR fueron de 0.76, 0.91 y 0.94,
respectivamente. Ninguna comparación alcanzó diferencia estadísticamente significativa.
Como conclusión, la II y los ER son superiores a no realizar tratamiento en la prevención de
complicaciones respiratorias postoperatorias. No hay evidencia que soporte la superioridad de alguna de las
modalidades sobre otra.
John Hall et al (9) presentó un trabajo sobre prevención de complicaciones respiratorias en
postoperatorio de cirugía abdominal. Se evaluaron 456 pacientes clasificados como de alto o bajo riesgo según
la Sociedad Americana de Anestesia. Los pacientes de bajo riesgo (n=155) fueron randomizados en dos
grupos, recibiendo dos modalidades de tratamiento: inspirometría de incentivo (II, adjuntando al dispositivo un
folleto explicativo y estimulando al paciente a utilizarlo diez veces cada hora) o ejercicios respiratorios (ER,
diez respiraciones profundas cada hora, controlados por lo menos una vez al día durante los tres primeros días
postoperatorios y luego con una frecuencia determinada por el juicio del fisioterapeuta). Los pacientes de alto
riesgo (n=301) fueron asignados a recibir II o terapia combinada (II + ER).
Se evaluaron las complicaciones respiratorias, definidas como la presencia de signos clínicos de
colapso o consolidación pulmonar, más fiebre, alteraciones radiológicas o cultivo de esputo positivo.
La incidencia de complicaciones respiratorias fue similar en ambos grupos de bajo riesgo: 8% (II) vs
11% (ER) ,p=0.53. En los grupos de alto riesgo fue de 19% (II) vs. 13% (II+ER), p=0.18. El 78% (49/63) de
las complicaciones ocurrió en los pacientes clasificados como de alto riesgo. Al comparar los grupos de
acuerdo a la modalidad de tratamiento recibido (II vs ER/II + ER), tampoco hay diferencias en la incidencia de
complicaciones 13% (II) vs. 16% (ER/II + ER), p=0.40.
Fagevick Olsen et al (10) presentó un estudio randomizado y controlado para evaluar los beneficios
clínicos y fisiológicos de la fisioterapia respiratoria en pacientes en postoperatorio de cirugía abdominal. Se
incluyeron 368 pacientes clasificados en dos grupos (alto y bajo riesgo) según la Sociedad Americana de
Anestesia.
Los pacientes fueron randomizados en dos grupos. Uno de los grupos no recibió tratamiento (n=192).
El otro grupo (n=172) recibió instrucción preoperatoria y fue tratado en el postoperatorio (movilización
temprana, ejercicios respiratorios, tos). A los pacientes de alto riesgo se les administró además presión positiva
espiratoria (PEP). La duración de la terapia fue de 15-20 minutos, ajustada según el juicio del terapeuta.
Se evaluó la saturación de oxígeno (SatO2), capacidad vital forzada (CVF) y pico flujo espiratorio
(PFE). Se definió complicación pulmonar como la disminución de la SatO2 por debajo de 92%, o dos de los
siguientes criterios: temperatura mayor a 38 grados, auscultación pulmonar patológica, atelectasia o
consolidación en la RX.
Un 6% de los pacientes tratados tuvieron complicaciones, alcanzando un 27% los que no recibieron
tratamiento (p < 0.001). En los pacientes de alto riesgo, la incidencia de complicaciones fue de 15% en el
grupo tratado y de 50 % en el no tratado (p < 0.001). En los pacientes de bajo riesgo, la incidencia de
complicaciones fue de 3% en el grupo tratado y de 21% en el no tratado (p < 0.001). Entre los pacientes
obesos, la incidencia de complicaciones fue de 8% para el grupo tratado y de 55% en el grupo control (p <
0.001).
Todos los pacientes tuvieron caída de la CVF y PFE (50% de los valores basales a las 24 hs.), sin
diferencia entre los grupos. La SatO2 fue mayor en el grupo tratado en los primeros tres días postoperatorios
(p<0.05). La estadía hospitalaria fue similar en ambos grupos (8-9días).
En un estudio prospectivo, randomizado y controlado, Jean Joris et al (11) evaluó el efecto de la
aplicación preventiva de bilevel sobre la función pulmonar y el intercambio gaseoso en 33 pacientes con
obesidad mórbida en el postoperatorio de gastroplastía.
Los pacientes fueron asignados a una de tres técnicas de soporte ventilatorio en las primeras 24 hs. del
postoperatorio: oxigenoterapia, bilevel I (IPAP 8 cm H2O, EPAP 4 cm H2O), y bilevel II (IPAP 12 cm H2O,
EPAP 4 cm H2O). Todos los pacientes recibieron además fisioterapia torácica e inspirometría incentivada. Los
pacientes con bilevel fueron tratados con máscara nasal 2 horas cada 3 durante las primeras 24 hs.
Se evaluó la CVF, el FEV1 y la SatO2.
En el primer día el grupo de bilevel II (12/4) mejoró significativamente la CVF comparado con el
grupo control (55 vs. 35% del basal, p < 0.05), el FEV1 (50 vs 35% del basal, p < 0.05),y la SatO2 (93 vs.
89%, p < 0.05). Esto no se evidenció en el grupo de bilevel I (8/4). Estos beneficios se mantuvieron hasta el
tercer día postoperatorio. No se registraron complicaciones.
Soledad Chumillas et al (12) publicó un estudio randomizado y controlado en el que evaluaba la
eficacia de la rehabilitación respiratoria en la prevención de complicaciones pulmonares en el postoperatorio
de cirugía abdominal. Se evaluaron 81 pacientes (en su mayoría de bajo o moderado riesgo), randomizados en
dos grupos.
El grupo de rehabilitación respiratoria recibió instrucción preoperatoria, ejercicios respiratorios,
máxima inspiración sostenida, tos asistida, técnica de espiración forzada y ambulación temprana. La duración
del tratamiento fue de 10-15 minutos, cuatro veces al día, desde tres días antes de la cirugía hasta el 7º día
postoperatorio. El grupo control sólo recibió ambulación temprana.
La incidencia de complicaciones (atelectasia, neumonía) fue mayor en el grupo control (13% vs.7.5%)
pero sin diferencia significativa. Las alteraciones en la capacidad vital (caída al 55% a las 48 hs. de la cirugía,
recuperación al 72% al 6ºdía) fueron similares en ambos grupos, al igual que las alteraciones en la PaO2.
Postoperatorio de cirugía cardíaca.
El efecto de la CPAP sobre la transferencia de oxígeno y la incidencia de atelectasias fue estudiado en
forma prospectiva, randomizada y controlada por Pinilla et al (13) en pacientes postoperatorios de cirugía
cardíaca.
Los pacientes, luego de ser extubados, fueron randomizados en dos grupos de tratamiento, aplicándose a un
grupo CPAP con máscara nasal durante 12 hs. continuas, y al otro solamente oxigenoterapia.
La PaO2 y el PaO2/FiO2 fueron significativamente mayores en el grupo de CPAP (p < 0.05), hasta 24
hs. postextubación. No hubo diferencia significativa en la incidencia de atelectasias.
Kathy Stiller et al (14) publicó un trabajo prospectivo para evaluar la función pulmonar y la incidencia
de complicaciones respiratorias en el postoperatorio de cirugía cardíaca. Se incluyeron 120 pacientes de bajo
riesgo randomizados en tres grupos de tratamiento.
El grupo I no recibió ningún tipo de tratamiento. El grupo II recibió instrucción preoperatoria
(ejercicios respiratorios, tos) y fue tratado dos veces diarias en los dos primeros días y una vez por día en los
dos siguientes (ejercicios respiratorios, tos o huffs y cambios de posición y vibración torácica a criterio del
terapeuta). El grupo tres recibió idéntico tratamiento, cuatro veces diarias los dos primeros días y dos veces los
dos días siguientes. Todos los grupos recibieron igual régimen de movilización precoz (sentarse en silla el 2º
día, deambulación el 3er. día, escaleras el 7ºdía).
Se evaluó la gasometría arterial, las alteraciones en la RX, y el desarrollo de fiebre postoperatoria
atribuida a complicaciones pulmonares con repercusión clínica.
No se hallaron diferencias significativas en la incidencia de fiebre postoperatoria (12/40 vs. 11/40 vs.
8/40), alteraciones radiológicas (atelectasia, derrame pleural) e hipoxemia (PaO2/FiO2 % preoperatorio en el
4o. día 77 vs. 74 vs. 75%). Un 7.5% de los pacientes desarrolló complicaciones, sin diferencias entre los
grupos de tratamiento.
En un estudio prospectivo, randomizado y controlado, Richter Larsen et al (15) investigó 66
pacientes en el postoperatorio de cirugía cardíaca. Se evaluó la incidencia de complicaciones postoperatorias
(alteraciones radiológicas, variaciones en la CVF y PaO2). Los pacientes fueron divididos en tres grupos de
tratamiento, y asignados a recibir fisioterapia torácica (tos y ejercicios respiratorios), fisioterapia torácica más
presión positiva espiratoria (PEP), o PEP más resistencia inspiratoria (PEP-IR).
No se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos, excepto una menor incidencia de
hipoxemia entre el 3er. y 6º día postoperatorio (p < 0.05) en los dos grupos tratados con PEP.
David Johnson et al (16) publicó un estudio prospectivo, randomizado y controlado sobre terapia
física en el postoperatorio de cirugía cardíaca, para evaluar el impacto de tres distintos regímenes de
tratamiento en las siguientes cuestiones: evolución de la función respiratoria, incidencia de neumonía, tiempo
de estadía hospitalaria y costos de tratamiento..
Los pacientes (n=224) fueron evaluados por un terapista físico en el preoperatorio e instruídos en movilización
temprana (-MT- gradual aumento de la actividad desde el 1er. al 5º. día postoperatorio hasta deambulación sin
asistencia) y ejercicios respiratorios (-ER- cinco respiraciones profundas cada hora).
De acuerdo con la radiografía de tórax del día de la extubación los pacientes fueron divididos en dos
grupos: mínimas atelectasias (hasta un segmento) o atelectasias marcadas (dos segmentos o lobares).
Los pacientes con atelectasias mínimas fueron randomizados en dos grupos (I y II). El grupo I recibió
MT y ER. El grupo II MT, ER y máxima inspiración sostenida (-MIS- series de cinco repeticiones de
inspiración a capacidad pulmonar total, mantenida cinco segundos).
Los pacientes con atelectasias marcadas fueron randomizados en dos grupos (III y IV). El grupo III
recibió el mismo plan que el grupo II. El grupo IV fue tratado con MT, ER, MIS y percusión torácica manual
(tres sesiones diarias).
La función respiratoria sufrió alteraciones en el postoperatorio. Las variables estudiadas (CVF, CRF,
FEV1, PIMáx., PEMáx.) disminuyeron comparativamente con los valores preoperatorios en todos los grupos,
pero estos valores fueron similares entre todos los grupos de tratamiento al momento del alta (p>0.05). La
incidencia de neumonía fue similar en los cuatro grupos (5%). La duración de la estadía hospitalaria fue mayor
en los grupos III y IV comparada con los grupos I y II (10 vs. 8 días) pero sin alcanzar significación estadística.
Los costos de tratamiento fueron significativamente mayores en el grupo IV que en los otros grupos ($222 vs
$79-100, p < 0.05), así como tambien la duración del tratamiento (266 minutos vs. 94-121, p < 0.05).
Gust et al (17) investigó en forma prospectiva, randomizada y controlada los efectos de la CPAP y el
bilevel sobre el agua extravascular pulmonar en 75 pacientes postoperatorios de cirugía cardíaca,
inmediatamente luego de la extubación.
Se constituyeron tres grupos: los controles recibieron oxigenoterapia más fisioterapia torácica (10
minutos de tos y ejercicios respiratorios), el segundo CPAP con máscara facial durante 30 minutos, y el tercero
bilevel con máscara nasal durante el mismo tiempo.
En el grupo control, el agua extravascular pulmonar aumentó significativamente postextubación (5.8
vs. 7.1 ml/kg, p < 0.05).Esto no ocurrió en el grupo de CPAP (5.5 vs. 5 ml/kg) ni en el de bilevel (5.1 vs. 5.7
ml/kg). Ese efecto se mantuvo hasta una hora después de discontinuar la terapia.
David Johnson et al (18) estudió el efecto de distintas formas de terapia física en 75 pacientes en el
postoperatorio de cirugía valvular cardíaca. Todos los pacientes fueron evaluados en el preoperatorio por un
terapista físico e instruídos en ejercicios respiratorios (cinco respiraciones profundas cada hora) y movilización
temprana (aumento gradual de la actividad durante el 1º al 5º día postoperatorio, ejercicios activos de
miembros superiores e inferiores).
En el día de la extubación los pacientes fueron randomizados en dos grupos: baja intensidad de
tratamiento (ejercicios respiratorios, movilización temprana y máxima inspiración sostenida), o alta intensidad
de tratamiento (igual al anterior con la adición de percusión manual dos veces por día).
Se evaluó la función pulmonar en el postoperatorio y al alta, la presencia de atelectasias, la estadía en
UTI y en el hospital e incidencia de neumonía.
Los tests de función pulmonar (CVF, CRF, FEV1, PIMáx., PEMáx.) no mostraron diferencias
significativas entre los dos grupos de tratamiento. La incidencia de atelectasias fue similar entre los grupos de
tratamiento, y los autores no hallaron relación entre la presencia de colapso y la aparición de complicaciones
respiratorias significativas. No se evidenciaron diferencias en cuanto a la estadía en UTI (2 días) o en el
hospital (8 días). La incidencia de neumonía fue baja (5%), siendo similar en ambos grupos. El tiempo de
fisioterapia fue significativamente mayor en el grupo de alta intensidad (212 vs. 110 minutos, p < 0.05), al
igual que los costos del tratamiento ($194 vs. $92, p < 0.05).
Jean Crowe et al (19) evaluó 185 pacientes con obstrucción al flujo aéreo (VEF1 menor de 70% del
teórico) en postoperatorio de cirugía cardíaca. Todos los participantes fueron evaluados en el preoperatorio
(estado pulmonar, factores de riesgo) e instruídos en el manejo postoperatorio. Luego de ser extubados, los
pacientes fueron randomizados en dos grupos de tratamiento: el grupo I recibió terapia física (movilización
temprana, ejercicios respiratorios, tos asistida, movilización torácica y de la articulación del hombro), y el
grupo II terapia física más inspirometría de incentivo (instrucción sobre su uso y estimulación a utilizarlo cada
hora).
Se registró la incidencia de atelectasias en RX, alteraciones espirométricas (CVF, VEF1), saturación
de O2, infección pulmonar y estadía hospitalaria.
No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la incidencia de atelectasias (22% vs. 32%
en el 3er. día postoperatorio, p=0.25), desaturación (21/86 vs. 17/85 de los pacientes en el 3er día
postoperatorio, p=0.25), infección postoperatoria (10.5% vs. 8.9%, p=0.71), estadía hospitalaria (9.7 vs. 9 días,
p=0.22).
Matte et al (20) comparó en un estudio prospectivo, randomizado y controlado en pacientes de cirugía
cardíaca el efecto de la CPAP, el bilevel y la inspirometría de incentivo sobre el intercambio gaseoso y la
función pulmonar.
Los pacientes (n=96) se asignaron a uno de tres grupos: fisioterapia respiratoria (-FT- tos, ejercicios
respiratorios e inspirometría de incentivo), fisioterapia más CPAP (5 cm H2O 1hora cada 3), fisioterapia más
bilevel (12/5 cmH2O 1hora cada 3).
Los pacientes asignados a CPAP o bilevel disminuyeron significativamente el shunt (FT 18.9% vs.
CPAP 13.2% vs. Bilevel 13.1%, p < 0.001) y mejoraron la CV (FT 1332 ml. vs. CPAP 1670 ml. vs. Bilevel
1759 ml., p < 0.001), el FEV1 (FT 884 ml. vs. CPAP 1067 ml. vs. Bilevel 1097 ml., p < 0.001) y la PaO2 (FT
63 mmHg vs. CPAP 66mmHg vs. Bilevel 69 mmHg, p < 0.01) en el 2ºdía postoperatorio.
Westerdahl et al (21) comparó la efectividad de tres técnicas de ejercicios respiratorios en
postoperatorio de cirugía cardíaca.
Se evaluaron 98 pacientes randomizados en tres grupos de tratamiento: ejercicios con una botella con
10 cm de agua (para generar resistencia espiratoria), ejercicios con un dispositivo de PEP, y ejercicios
respiratorios sin ningún dispositivo adicional. En los tres grupos se solicitó repetirlos 30 veces cada hora,
durante los cuatro primeros días postoperatorios.
Las variables estudiadas fueron CVF, capacidad inspiratoria (CI), VEF1, CRF, e incidencia de
atelectasias postoperatorias.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en ninguna de las
variables estudiadas.
Post-operatorio de Cirugía torácica.
Ingwersen et al (22) estudió 160 pacientes postoperatorios, de los cuales 59 fueron sometidos a
resección pulmonar, 41 a toracotomía exploradora y 60 a cirugía cardíaca. El objetivo del trabajo fue evaluar el
efecto sobre la función pulmonar y la incidencia de complicaciones respiratorias comparando tres regímenes de
tratamiento de fisioterapia postoperatoria.
Todos los pacientes recibieron movilización precoz, y ejercicios respiratorios y tos asistida. Se
establecieron en forma aleatoria tres grupos de tratamiento adicional: CPAP, PEP o PEP más resistencia
inspiratoria (PEP-IR).
No se observó diferencia estadísticamente significativa en ninguna de las variables estudiadas (CVF,
PaO2, RX).
Rafael Aguiló et al (23) investigó en forma randomizada, controlada y prospectiva el efecto del bilevel
sobre el intercambio gaseoso, la hemodinamia y las complicaciones en 19 sujetos con cirugía de resección
pulmonar (neumonectomía, lobectomía o segmentectomía).
Diez pacientes recibieron bilevel (10/5 cm H2O) con máscara nasal durante una hora. Los otros
sujetos (n=9) no recibieron ningún tratamiento.
Durante la aplicación de la terapia la PaO2 aumentó de manera significativa (68 vs. 76 mmHg, p <
0.01),y se mantuvo hasta una hora después de retirarla. El P(A-a)O2 disminuyó significativamente (27.2 vs.
19.5 mmHg, p < 0.05). En el grupo control no se encontraron diferencias.
No se registraron cambios hemodinámicos. El bilevel produjo escape aéreo (300 ml/min) en sólo un
paciente, sin importancia clínica.
Rik Gosselink et al (24) investigó el efecto de adicionar inspirometría de incentivo a un régimen de
fisioterapia torácica en pacientes con resección pulmonar o esofágica. Se incluyeron 74 pacientes, evaluando la
función pulmonar (VEF1, CVF) y complicaciones pulmonares (alteraciones radiográficas más fiebre,
leucocitosis y cultivo de esputo positivo).
Todos los pacientes fueron instruidos en movilización temprana, ejercicios respiratorios, tos e
inspirometría de incentivo. Los pacientes fueron randomizados en dos grupos. El grupo de fisioterapia torácica
realizó dos series de 5-10 máximas inspiraciones sostenidas, seguidas de espiración forzada y tos. El grupo de
inspirometría realizó dos series de 5-10 máximas inspiraciones sostenidas con el inspirómetro, seguidas de
espiración forzada y tos. Un fisioterapeuta controlaba a los pacientes una vez por día o según necesidad.
La incidencia de complicaciones fue similar en ambos grupos (12%). La función pulmonar empeoró
en el postoperatorio (disminución de la CVF un 55% del previo, con recuperación progresiva subsiguiente
hasta la 3ª semana postoperatoria), sin diferencia significativas entre los grupos. Al analizar el tipo de cirugía
(resección pulmonar vs. resección esofágica), independientemente de la intervención terapéutica, se observan
diferencias en el número de complicaciones (3/40 vs. 5/27, p<0.05), días de UTI (1.3 vs. 4 días, p<0.05) y días
de estadía hospitalaria (11 vs. 18, p<0.05), siempre a favor de la resección pulmonar.
RECOMENDACIONES.
Efecto del tratamiento kinésico postoperatorio sobre la incidencia de complicaciones respiratorias.
El tratamiento kinésico postoperatorio en cirugía abdominal alta disminuye la incidencia de
complicaciones respiratorias, pero no acorta el tiempo de estadía en UTI o en el hospital (Evidencia
nivel A). Aunque sólo lo sustenta un estudio con nivel de evidencia A, es posible que comenzar el
tratamiento en el preoperatorio sea más efectivo que hacerlo en el postoperatorio.
El tratamiento de rutina en postoperatorio de cirugía cardíaca no disminuye la incidencia de
complicaciones respiratorias, sobre todo en aquellos pacientes de bajo riesgo. Al menos un estudio de
nivel A sustenta esta afirmación. No hay otros estudios que comparen el efecto del tratamiento
kinésico contra otro grupo que no reciba ningún tratamiento.
En pacientes en postoperatorio de cirugía torácica no hay estudios que comparen el efecto del
tratamiento kinésico contra otro grupo que no reciba ningún tratamiento.
La utilización de dispositivos de presión positiva (CPAP, PEP, Bilevel) e inspirometría de incentivo
en cirugía torácica,abdominal y cardíaca no disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias
postoperatorias, comparada con un régimen de movilización precoz, tos y ejercicios respiratorios
(Evidencia nivel A).
Efecto del tratamiento kinésico postoperatorio sobre la función respiratoria.
En postoperatorio de cirugía abdominal alta torácica y cardíaca, el tratamiento kinésico convencional
(movilización temprana, tos y ejercicios respiratorios, maniobras torácicas) y la inspirometría
incentivada no mejoran la función pulmonar postoperatoria, la radiografía de tórax, ni la gasometría
arterial (Evidencia nivel A).
En cirugía abdominal alta, torácica y cardíaca, la utilización de dispositivos de presión positiva
(CPAP, PEP, Bilevel) mejora la función pulmonar (CVF, CRF, VRI, VRE ) y los índices de
oxigenación (A-a, PaO2/FiO2, shunt) comparado con la inspirometría de incentivo y un régimen de
movilización precoz, tos y ejercicios respiratorios (Evidencia nivel A). El efecto sobre la resolución de
atelectasias en la radiografía de tórax es controvertido.
Comparación entre distintos regímenes de tratamiento.
En postoperatorio de cirugía abdominal alta y cardíaca, ninguna forma de tratamiento kinésico
(movilización temprana, tos y ejercicios respiratorios; IPPB, inspirometría incentivada, cambios de
posición, maniobras torácicas, PEP) es superior a otra para prevenir complicaciones (Evidencia nivel
A).
La adición de otras modalidades terapéuticas (drenaje postural, percusión, vibración, IPPB, PEP) a un
régimen de movilización temprana, tos y ejercicios respiratorios aumenta los costos de la terapia y la
duración del tratamiento. (Evidencia nivel A).
Bibliografía.
1-Thoren L. Posoperative pulmonary complications. Acta Chir Scand 1954; 107: 194-205.
2-Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive
spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am
Rev Respir Dis 1984; 130: 12-15.
3-Stock MC, Downs JB, Gauer PK, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,
incentive spirometry, and conservative therapy. CHEST 1985; 87: 151-7.
4-Ricksten SE, Bengtsson A, Soderberg C, Thorden M, Kvist H. Effects of periodic positive airway pressure
by mask on postoperative pulmonary function. CHEST 1986; 89: 774-81.
5-Lindner KH, Lotz P, Ahnefeld FW. Continuous positive airway pressure effect on functional residual
capacity, vital capacity and its subdivisions. CHEST 1987; 92: 66-70.
6-Hall JC, Tarala R, Harris J, Tapper J, Christiansen K. Incentive spirometry versus routine chest
physiotherapy for prevention of pulmonary complications after abdominal surgery. Lancet 1991; 337: 953-6.
7- Celli BR. Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery. Clin Chest Med
1993; 14: 253-61.
8-Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep
breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper
abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Physical Therapy 1994; 74: 3-10.
9-Hall JC, Tarala RA, Tapper J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a
randomised clinical trial. BMJ 1996; 312: 148-52.
10- Fagevik Olsen M, Hahn I, Nordgren S, Lonroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of
prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg 1997; 84: 1535-38.
11-Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML. Effect of bi-level positive airway pressure
(BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing
gastroplasty. CHEST 1997; 111: 665-70.
12- Chumillas S, Ponce JL, Delgado F, Viciano V,et al. Prevention of postoperative pulmonary complications
through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 5-9.
13-Pinilla JC, Oleniuk FH, Tan L, et al. Use of a nasal continuous positive airway pressure mask in the
treatment of postoperative atelectasis in aortocoronary bypass surgery. Crit Care Med 1990; 18: 836-40.
14- Stiller K, Montarello J, Wallace M, Daff M, et al,. Efficacy of breathing and coughing exercises in the
prevention of pulmonary complications after coronary artery surgery. (CHEST 1994; 105: 741-47)
15- Richter Larsen K, Ingwersen U, Thode S, Jakobsen S. Mask physiotherapy in patients after heart surgery: a
controlled study. Intensive Care Med 1995; 21: 469-74.
16- Johnson D, Kelm C, To T, Hurst T, Naik C, Gulka I,et al. Postoperative physical therapy after coronary
artery bypass surgery. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 953-58.
17-Gust R, Gottschalk A, Schmidt H, Bottiger BW, Bohrer H, Martin E. Effects of continuous (CPAP) and bilevel positive airway pressure (BiPAP) on extravascular lung water after extubation of the trachea in patients
following coronary artery bypass grafting. Intensive Care Med 1996; 22: 1345-50.
18- Johnson D, Kelm C, Thomson D, Burbridge B, Mayers I. The effect of physical therapy on respiratory
complications following cardiac valve surgery. CHEST 1996; 109: 638-44.
19- Crowe JM, Bradley CA. The effectiveness of incentive spirometry with physical therapy for high-risk
patients after coronary artery bypass surgery. Phys Ther 1997; 77: 260-68.
20-Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, Goenen M. Effects of conventional physiotherapy, continuous positive
airway pressure and non-invasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary
artery bypass grafting. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:75-81.
21-Westerdahl E, Lindmark B, Almgren SO, Tenling A. Chest physiotherapy after coronary artery bypass graft
surgery--a comparison of three different deep breathing techniques. J Rehab Med 2001; 33: 79-84.
22-Ingwersen UM, Larsen KR, Bertelsen MT, Kiil-Nielsen K, Laub M, Sandermann J, Bach K, Hansen H.
Three different mask physiotherapy regimens for prevention of post-operative pulmonary complications after
heart and pulmonary surgery. Intensive Care Med 1993; 19: 294-8.
23- Aguilo R, Togores B, Pons S, Rubi M, Barbe F, Agusti AG. Noninvasive ventilatory support after lung
resectional surgery. CHEST 1997; 112: 117-21.
24- Gosselink R, Schrever K, Cops P, Witvrouwen H, De Leyn P, Troosters T, Lerut A, Deneffe G, Decramer
M. Incentive spirometry does not enhance recovery after thoracic surgery. Crit Care Med 2000; 28: 679-83.
UTILIZACION DE PROTOCOLOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Evidencia científica
La administración de tratamientos respiratorios, entre los cuales se incluye la fisioterapia respiratoria, es un
componente habitual en el cuidado de pacientes hospitalizados, especialmente aquellos con procesos tóracopulmonares. Sin embargo, una serie de estudios publicados sugieren que este tipo de terapia muchas veces es
prescripta a pacientes con patologías que no se benefician de ella, inclusive con efectos adversos,
especialmente en pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica, llevando a una dispersión de personal,
tiempo y costos que podrían utilizarse en forma más racional.
En 1993 el American College of Chest Physicians (ACCP), convalidó los Protocolos y Guías Clínicas
Prácticas de la American Association for Respiratory Care (AARC) como la referencia apropiada para la
práctica standard del cuidado respiratorio.
Estas guías prácticas y protocolos tienen una base científica para determinar la relación costo – beneficio de un
tratamiento y se basan en un cuidadoso estudio de los resultados obtenidos en trabajos prospectivos,
controlados y randomizados, que apoyan o refutan la efectividad de un tratamiento para producir un
determinado resultado.
Se han publicado trabajos prospectivos, controlados y randomizados para probar si estos protocolos dirigidos
por kinesiólogos son seguros y mejoran la evolución. J. Stoller (1) condujo un estudio comparando un régimen
de cuidados respiratorios guiados por protocolos manejados por kinesiólogos versus un régimen de cuidados
respiratorios manejados por el médico. Tuvo dos grupos de pacientes (n= 74 vs 71). No hubo diferencias
significativas en cuanto a mortalidad hospitalaria (5.7 vs 5.6%), estadía hospitalaria ( 7.9 vs 7.7 días), número
de tratamientos respiratorios (30.3 vs 31.6) ó días de uso de terapia respiratoria (4.2 vs 4.1), sin embargo los
kinesiólogos demostraron una mejor compenetración con el plan de cuidados standard que los médicos (82 vs
64% p< 0.001), resultando en un menor costo del plan de tratamiento. Esto demuestra que los kinesiólogos
están perfectamente capacitados para llevar a cabo estos protocolos sin afectar adversamente la evolución del
paciente ni prolongando la estadía hospitalaria.
M. Kollef (2) diseñó un estudio prospectivo, controlado y randomizado para comparar la evolución clínica de
pacientes con indicación de fisioterapia respiratoria con un grupo (n= 239) manejado por protocolos iniciados
por kinesiólogos y otros dos grupos (n= 205 y 250) manejados por órdenes prescriptas por el médico. No hubo
diferencia significativa en las complicaciones surgidas con la implementación de los tratamientos , pero se
encontró una diferencia significativa en la cantidad de tratamientos respiratorios (10.7 vs 12.4 y 12.3 p <
0.009) y el costo ($ 868 vs 1124 y 1054 p < 0.001), con lo cual también demuestra la seguridad y efectividad
con la cual los kinesiólogos pueden manejar estos protocolos.
Si bien los kinesiólogos deben tener en claro cuáles son las categorías diagnósticas, los parámetros clínicos de
necesidad, y las técnicas a utilizar en terapia de higiene bronquial, no todos los médicos tienen estos
conocimientos y lleva a un sobrepedido de este tipo de terapia.
S. Kinlay (3) llevó a cabo un estudio para determinar cuál es la relación entre los pedidos de fisioterapia
respiratoria y la necesidad clínica en pacientes atendidos por médicos neumonólogos, clínicos y cirujanos. De
29 pedidos de THB, 28 estaban dirigidos a patologías donde claramente está demostrado que no tiene utilidad
y la mayoría estaba pedida por médicos de escasa experiencia.
Alexander et al (4) diseñaron un trabajo controlado y aleatorizado con el objetivo de demostrar que se podía
disminuir la utilización de fisioterapia respiratoria sin afectar la evolución clínica de los pacientes. Incluyeron
177 pacientes con pedido de fisioterapia, de los cuales 72 tenían un pedido apropiado por ser para pacientes
que se benefician con este tipo de terapia (Atelectasias, absceso pulmonar, bronquiectasias, EPOC con
abundante producción de esputo, trauma torácico con atelectasia, fibrosis quística). Los 105 pedidos restantes
fueron juzgados inapropiados y se los aleatorizó a seguir con el tratamiento pedido (n= 54) o a suspender el
tratamiento (n= 47). No se encontraron diferencias significativas en estadía hospitalaria (11.8 vs 11.2 días),
mortalidad (9 vs 6%), pero sí se encontró diferencia significativa en la cantidad de tratamientos entregados (29
vs 16 p < 0.01). Concluyeron que la adecuada utilización de la fisioterapia respiratoria en pacientes que se
benefician de ella demostrada por evidencia científica es segura y lleva a una disminución de costos
significativa. Por lo tanto es necesario que en cada lugar de trabajo, no sólo los kinesiólogos aprendan a
manejar estos protocolos, sino que los mismos deben ser conocidos por los médicos tratantes y personal
involucrado en este tipo de tratamiento.
Si bien los trabajos anteriores no demostraban una mejor evolución clínica de los pacientes manejados por
protocolos, existe prueba concluyente que los protocolos manejados por kinesiólogos disminuyen la morbilidad
y mortalidad en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica.
W. Ely (5) demostró que la liberación de ventilación mecánica es más rápida (1 vs 3 días p< 0.0001) y con
menos complicaciones (20 vs 41% p< 0.001) en un grupo de pacientes manejados por kinesiólogos con
protocolo de liberación versus liberación manejada por médicos según criterio personal.
La implementación de los mismos no es tarea fácil y requiere de una gran interacción del equipo.
W. Ely (6) mostró los resultados de la implementación de un protocolo de weaning manejado por kinesiólogos.
Encontró que a través del año mejoró, reflejado por las decisiones tomadas para realizar una prueba de
respiración espontánea (PRE) (18 vs 50% p < 0.001) y la aceptación de la evaluación de la PRE por el médico
(46 vs 65% p< 0.004). Identificó como importantes barreras para la implementación del protocolo la poca
familiaridad del médico con el mismo, la inconsistencia de los kinesiólogos para justificar y obtener la orden
de PRE, razones específicas citadas por el médico para no realizar una PRE y una falta de asignación
permanente de un kinesiólogo en la unidad. Estas barreras fueron parcialmente mejoradas durante el año por un
programa de entrenamiento continuo.
En Argentina todavía no hay una sistematización del trabajo del kinesiólogo en cuidados respiratorios, no está
determinado cuál es el rol del mismo en el equipo de salud. Habitualmente su tarea se limita al cuidado de vía
aérea y de aplicación de técnicas de fisioterapia respiratoria sin considerar parámetros de necesidad y
monitoreo, llevando a una subestimación de los verdaderos alcances de la profesión.
El rol del kinesiólogo argentino es similar al de sus colegas europeos, según demostró M. Norremberg (7) a
través de una encuesta en la cual trató de delinear el perfil del kinesiólogo en cuidados respiratorios. Encontró
que el 100% realizaba movilización y fisioterapia respiratoria, pero que menos del 50% realizaba tareas de
supervisión de implementación de ventilación no invasiva, ajustes de ventilación mecánica, liberación y
extubación, manejo de aerosolterapia, oxigenoterapia y humidificación, además señaló que menos del 40% de
los kinesiólogos tenían autonomía en tareas específicas y que había pocos especialistas en el área.
En la editorial del artículo, S. Nava (8) señaló que la diferencia entre los resultados que obtienen los terapistas
respiratorios americanos con los europeos es que en Europa (y se puede trasladar a Argentina) no hay
recomendaciones de organismos oficiales (como la ACCP ó AARC en EEUU) sobre guías clínicas prácticas y
protocolos basados en evidencia científica sobre los diversos componentes de la terapia respiratoria, hay
variaciones sustanciales en el entrenamiento debido a que no hay una especialidad definida, hay gran
variabilidad en los tipos de práctica, formas de llevarlas a cabo y monitoreo de resultados. Finalmente destacó
la necesidad de dividir la tarea respiratoria de la tarea no específica respiratoria mediante la especialización,
para que los kinesiólogos puedan manejar correctamente y en forma autónoma las diversas actividades en la
que está fuertemente demostrado que con su manejo disminuyen la morbilidad, la mortalidad y los costos del
tratamiento de los pacientes.
NIVELES DE EVIDENCIA
1.
2.
3.
La fisioterapia a menudo está indicada en patologías que no se benefician de ella. (Evidencia Nivel A)
Los protocolos dirigidos por kinesiólogos son seguros y eficaces (Evidencia Nivel A)
Los protocolos de fisioterapia respiratoria disminuyen costos y permiten disponer adecuadamente de los
recursos humanos y económicos (Evidencia Nivel B)
RECOMENDACIONES
1.
Se recomienda fuertemente el uso de protocolos dirigidos por kinesiólogos por ser seguros y eficaces.
2.
Los protocolos deben ser conocidos por todos los integrantes del equipo de salud.
3.
Para mejorar la implementación de los mismos los kinesiólogos deberían especializarse y conocer todas
las áreas que pueden manejar además de la implementación de fisioterapia respiratoria.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Stoller K, Mascha E, Kester L et al. Randomized controlled trial of physician-directed versus respiratory
consult service-directed respiratory care to adult non-ICU patients.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1068 - 1075.
Kollef M, Shapiro S, Clinskale D. et al. The effect of respiratory therapist initiated treatments protocols
on patients outcome and resources utilizitation.
Chest 2000; 117: 467 - 475.
Kinlay S, Olson L. Patterns of use of chest physiotherapy in a teaching hospital.
Aust Clin Rev 1991; 11: 154 - 157.
cc
Ely E, Baher A, Dunagan D et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients
capable of breathing spontaneously.
N Eng J Med 1996; 335: 1864 - 1869.
Ely E, Bennett P, Bowton D. Large scale implmentation of a respiratory therapist - driven protocols for
ventilator weaning.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 439 - 446.
Norremberg M, Vincent J. A profile of european intensive care unit physiotherapists.
Intensive Care Med 2000; 26: 988 - 994.
Nava S. Ed.
Intensive Care Med 2000; 26
IMPLEMENTACION DE PROTOCOLOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Como paso inicial a la implementación y desarrollo de Protocolos de fisioterapia respiratoria, es importante la
Evaluación de Necesidad de Terapia Respiratoria para poder determinar la justificación de la orden emitida por
el médico tratante, y así poder encuadrarla en un rango de necesidad, prioridad y frecuencia adecuados, con el
fin de poder utilizar los recursos de personal y equipamiento con un basamento científico y práctico.
A. Protocolo de Evaluación de Necesidad de Terapia Respiratoria
Este Protocolo (Figura 1), está basado en la evaluación en grado de severidad de diez parámetros que
contemplan variaciones en niveles de colaboración, historia previa, función mecánica pulmonar, estudios y
categorización clínica ó quirúrgica del paciente. El grado de severidad se mide con una escala numérica, cada
ítem va desde un valor de cero hasta cuatro, denotando números más elevados una mayor severidad en ese
parámetro. Luego se realiza el puntaje total y en base a este resultado se encuadra al paciente en un triage de
prioridad y frecuencia de atención, yendo desde el valor cero en los casos con menor requerimiento de
asistencia kinésica hasta mayor de veinte en los casos más severos.
Los parámetros son: a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Estado de consciencia: Desde alerta y cooperador hasta comatoso
Nivel de actividad: Desde ambulatorio hasta cuadripléjico
Patrón respiratorio: Desde regular hasta disnea severa
Auscultación: Desde normal hasta hipoventilación severa
Tos: Desde fuerte no productiva hasta No espontánea
Historia de enfermedad pulmonar: Desde no fumador hasta EPOC
Cirugía: Desde no quirúrgico hasta Torácica en EPOC
RX: Desde limpia hasta infiltrado mas atelectasia
EVALUACION DE HISTORIA CLINICA Y PACIENTE (FIG. 1)
Hallazgos
clinicos
0
Historia
pulmonar
Status
qurirúrgico
Radiografía
Tórax
Patrón
Respiratorio
Sin historia
No fumador
No
cirugía
Limpia o
no indicada
Regular
FR 12 - 20
Fumador
<1 pack/d
Cirugía
general
Cambios
crónicos
Aumentado
FR 21 - 25
Estado
mental
Alerta
cooperador
Letárgico
Sigue orden
Auscultación
Tos
Clara
Disminuida
unilateral
Fuerte
Productiva
Ambulatorio
c/asistencia
1
2
3
4
TOTAL
Nivel de
Actividad
Fuerte No
productiva
Ambulatorio
Fumador
> 1 pack/d
Abdominal
baja
Inflitrados o
Atelectasia
Irregular
Disnea I-II
FR 26 - 30
Confuso
No sigue
orden
Disminuida
bilateral
Débil No
productiva
No
ambulatorio
Enfermedad
pulmonar
Torácica
AbdominalSup
Infiltrados en >
1 lóbulo
CV disminuida
FR 31 - 35
Obnubilado
EPOC
exacerbado
Torácica
C/EPOC
Infiltrados
+ atelectasia
WOB
aumentado
FR > 35
Comatoso
Estertores
en bases
Débil produc.
Débil roncus
Parapléjico
Roncus
y sibilancias
Nula
Aspiración
Cuadripléjico
TOTAL
Luego de obtenido el Score, se realiza la categorización en:
a.
b.
c.
d.
e.
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Clase 5
(0 - 5): Solo necesita control.
(6 - 10): Asistencia kinésica una vez activa
(11 - 15): Asistencia kinésica una vez activa y una vez control
(16 - 20): Asistencia kinésica dos veces activa
(> 20): Asistencia kinésica tres o más veces activa.
Esta evaluación la realiza el supervisor ó el kinesiólogo tratante, es mandatoria al recibir la interconsulta del
médico y debe reevaluarse al paciente en 48 horas o antes si la condición del mismo se deteriora. Cuando el
paciente mejora y va requiriendo menor nivel de asistencia kinésica se reevalúa y se decide si corresponde el
alta kinésica.
B. Protocolo de Tos dirigida
Luego de categorizar al paciente en prioridad y frecuencia, se realiza una evaluación de la capacidad tusígena
del mismo para determinar qué técnicas de fisioterapia deben utilizarse .
1.
2.
3.
Debe determinarse la categoría diagnóstica para encuadrar al tipo de enfermedad en la cual está
demostrada la efectividad de estas técnicas. Así entran en esta categoría las enfermedades pulmonares
agudas (atelectasia, neumonía), reagudización de crónicas (EPOC, Fibrosis quística, bronquiectasias),
enfermedades neuromusculares, cirugía abdominal y torácica.
Luego se determinan los indicadores clínicos de necesidad que son: Glasgow disminuído, evidencia
radiográfica y auscultatoria de secreciones retenidas, dolor, empeoramiento de función pulmonar,
ventilación mecánica.
Luego se determina la capacidad tusígena que varía desde :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Fuerte no productiva
Fuerte productiva < 30 cc
Fuerte productiva > 30 cc
Débil no productiva
Débil productiva
Ineficaz
4.
De acuerdo a esta evaluación y en presencia de indicadores clínicos de necesidad, los dos primeros puntos
no necesitan tratamiento y si presenta los cuatro siguientes se evaluarán los protocolos de fisioterapia :
Drenaje postural selectivo, Terapia de expansión pulmonar (Ejercicios respiratorios, Inspirometría
incentiva, máscaras de PEP), FET y tos asistida.