Subido por Alex Aletz

Formulario Americana 060718

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Fecha : _____________
Como se entero de nosotros? ________________________________________________________________________
FAVOR DE CONTESTAR TODO EL CUESTIONARIO SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO, YA QUE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS.
(Solo donde aplica)
DATOS BIOGRÁFICOS
1.- Nombre completo (Tal y como aparece en el pasaporte)
SERGIO ALEJANDRO RAMIREZ SOLIS
2.-Estado Civil
SOLTERO
En caso de estar divorciado (a), proporcionar la siguiente información
*Número de divorcio
* Lugar y fecha de nacimiento
* Fecha de matrimonio
*Nombre del ex cónyuge
* Fecha de divorcio Motivo del divorcio
3.-Lugar, fecha de Nacimiento y CURP
22 DE ABRIL DE 1982 ESTADO DE MEXICO
RASS820422HMCMLR07
4. Domicilio COMPLETO (incluir delegación/municipio/colonia/código postal)
COLINA DE LAS TERMAS No 48 COLONIA BOULEVARES NAUCALPAN ESTADO DE MEXICO CP 53140
5.-Telefono local y celular
CELULAR 5511523047
FIJO 62346240
6.-Correo Electrónico
alejando-r-s@hotmail.com
DATOS DEL PASAPORTE
Numero de Pasaporte G20504398
Fecha de Vencimiento
18-05-26
Fecha de Expedición 18-05-16
Lugar donde fue expedido el pasaporte
Indicar si alguna vez perdio el pasaporte y señalar la fecha aproximada
INFORMACION DEL VIAJE
1.-Motivo del Viaje
2.-Fecha probable de viaje (OBLIGATORIO DIA/MES/AÑO)
3-Tiempo de permanencia
4.-Destino (SEÑALAR DIRECCION COMPLETA INCLUYENDO CODIGO POSTAL Y TELEFONO, O CUANDO MENOS CIUDAD O ESTADO)
En caso de llegar a hotel solo poner el destino
DATOS DE LA PERSONA QUE PAGA EL VIAJE
1.-Nombre completo:
2.-Telefono:
4.-Domicilio:
Parentesco:
OTROS
1.-Nombre y parentesco de las personas con las que viaja:
2.-Fechas de las últimas entradas a Estados Unidos (Día /Mes/Año) y tiempo de permanencia:
3.-Idiomas dominados
INGLES
4.-Paises en los que ha estado en los últimos 5 años: CANADA, PERU
5.-Otras nacionalidades
6.-Si aplicado alguna vez para la Visa y le fue negada poner el que año y cuantas veces:
DATOS DE VISA EN EL CASO DE QUE SEA RENOVACION
1.-Fecha de Expedición: 2.-Fecha de Vencimiento:
3.-Numero de Visa:
4.-Indicar si alguna vez le han robado o se le ha extraviado su Visa (fecha y lugar aproximado)
DATOS FAMILIARES
1.-Nombre, lugar y fecha de nacimiento de su Padre: 24-05-60 ESTADO DE MEXICO
2.-Nombre, lugar y fecha de nacimiento de su Madre: 30-05-66 ESTADO DE MEXICO
3.-Nombre, lugar y fecha de nacimiento del cónyuge:
4.-En caso de contar con familia directa en Estados Unidos como padres, hermanos o hijos, proporcionar nombre completo, calidad
migratoria, dirección y parentesco:
DATOS LABORALES Y/O ESCOLARES
NOTA: SI ES PENSIONADO PONER LOS DATOS COMPLETOS ABAJO MENCIONADOS DE LA EMPRESA DE DONDE SE JUBILO
1.-Ocupacion: PROFESOR
2.-Nombre de la escuela y/o empresa: ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL No 148
3.-Direccion completa: PREDIO LA JOYA S/N SAN ILDEFONSO NICOLAS ROMERO CP 54410
4.-Telefono
21682732
6.-Fecha de ingreso y fecha de salida AGOSTO 2009
7.-Nombre y puesto del jefe inmediato JOSE LUIS GONZALEZ GUTIERREZ SUBDIRECTOR ESCULAR
6.-Actividades que desempeña: PROFESOR HORAS CLASE
7.-En caso de haber prestado sus servicios en otra empresa durante los últimos 5 años indicar:
* Nombre:
* Dirección completa:
*Teléfono:
* Puesto:
* Nombre completo del jefe inmediato:
*Periodo en el que laboro (DIA/MES/AÑO) Entrada y Salida:
ANTECEDENTES
En caso de contar con estudios a nivel PREPARATORIA a LICENCIATURA, proporcionar lo siguiente:
1.-Nombre de la Escuela: UNIVERSIDAD MEXICANA Lic EN INFORMATICA ADMINISTRATIVA
SEPTIEMBRE DEL 2004 – MAYO 2008
Circuito Poetas 37, Cd. Satélite, 53100 Naucalpan de Juárez, Méx.
5.-Salario Mensual:
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