UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA ARTICULO DE REVISION TEMA: ARNI: PRIMERA LINEA EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA NOMBRES: -MERO BASURTO MARIO ADRIAN -MOREIRA MARMOLEJO MARIA MERCEDES -OSORIO BENETIZ JAMILETH MONSERRATE -QUIROZ ANCHUNDIA ARNALDO EUGENIO PARALELO “A-C” DOCENTE: DR. CEDEÑO MACIAS HAROLD SEGUNDO MATERIA: MEDICINA INTERNA I PERIODO: MAYO- SEPTIEMBRE 2021 ARNI: PRIMERA LINEA EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Mero Basurto Mario Adrián 1, Moreira Marmolejo Maria Mercedes 2, Osorio Benítez Jamileth Monserrate 3, Quiroz Anchundia Arnaldo Eugenio4. Estudiantes de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Manabí, Ecuador RESUMEN: Se define a la insuficiencia cardíaca (IC) como el estado fisiopatológico y clínico en el cual el corazón es incapaz de aportar sangre de acuerdo a los requerimientos metabólicos periféricos, es una de las patologías que representa mayor impacto sanitario, debido a la variable complejidad clínica de los pacientes. Los ARNI como Sacubitril / valsartan está cambiando el tratamiento del mundo real en todo el espectro de la IC. Los pacientes deben poder tolerar IECA o ARA II antes de comenzar con sacubitril / valsartán. El comienzo fue el ensayo PARADIGM-HF, que demostró los efectos beneficiosos de inhibir la degradación del péptido natriurético en combinación con obstaculizar el sistema renina-angiotensina en pacientes con IC con fracción de eyección reducida. PALABRAS CLAVES: Insuficiencia cardíaca, Sacubitril / valsartán, Cardiovascular, Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina, Fracción de eyección reducida. ABSTRACT: Heart failure (HF) is defined as the pathophysiological and clinical state in which the heart is unable to supply blood according to peripheral metabolic requirements, it is one of the pathologies that represent the greatest health impact, due to the variable clinical complexity from the patients. RNAIs like Sacubitril / valsartan are changing real-world treatment across the spectrum of HF. Patients should be able to tolerate ACEIs or ARBs before starting sacubitril / valsartan. The start was the PARADIGM-HF trial, which demonstrated the beneficial effects of inhibiting natriuretic peptide degradation in combination with hindering the renin-angiotensin system in HF patients with reduced ejection fraction. KEYWORDS: Heart failure, Sacubitril / valsartan, Cardiovascular, Angiotensinneprilysin receptor inhibitor, Reduced ejection fraction. 1 I. INTRODUCCIÓN. ser Se define a la insuficiencia cardíaca (IC) habitualmente se inicia sin síntomas o como el estado fisiopatológico y clínico discapacidad (1). en el cual el corazón es incapaz de El pronóstico de la disfunción cardíaca aportar los se ha comparado con las neoplasias más requerimientos metabólicos periféricos frecuentes, y ha demostrado mayor (1). La característica distintiva de esta mortalidad que el cáncer de mama y enfermedad es el progresivo remodelado ovario en mujeres, solo superado por el desadaptativo del miocardio; se inicia a cáncer pulmonar (1). sangre de acuerdo a difusa o segmentaria y que partir de un episodio que produce una El tratamiento farmacológico habitual es disminución en la capacidad de bomba del corazón y compromete la en de acción neurohumoral (AINE o ARA, consecuencia, capacidad de mineralocorticoides, los Los ARNI son un grupo de fármacos de ventrículos de llenarse y bombear sangre nueva clase que actúa en el SRAA y el de manera satisfactoria; de igual forma, sistema de las endopeptidasas neutra y se es considerada el extremo final común de muchas de betabloqueantes). han relacionado con mejores resultados las enfermedades más en pacientes con IC y con la disminución prevalentes, como son: la hipertensión del riesgo de mortalidad de estos arterial, la enfermedad coronaria, la diabetes mellitus y las valvulopatías, II. MATERIALES Y MÉTODOS entre otras (2). En el siguiente artículo de revisión se llevó a cabo una revisión sistemática Las manifestaciones cardinales de la IC mediante la búsqueda electrónica en las son disnea y fatiga, que pueden limitar la bases de datos y metabuscadores Google capacidad de realizar esfuerzo físico Académico. Pubmed, Dialnet, The New (intolerancia al ejercicio), y pueden Englad Journal of Medicine. Limitando culminar en procesos que conducen a la la búsqueda de los ultimo 5 años de congestión pulmonar y sistémica, y al antigüedad. Se han utilizado artículos de aumento de la resistencia vascular idiomas como inglés y español, algunos periférica. Las limitaciones funcionales que va imponiendo de ellos con accesos abiertos y otros no. repercuten Se desfavorablemente sobre la capacidad recolectó información de la insuficiencia cardiaca de manera global. productiva de los afectados. El escenario Al final se seleccionaron 20 artículos que es una alteración miocárdica que puede 2 tenían mayor relación con el tema a tratar poblacional de insuficiencia cardíaca se y la información proporcionada son de encuentra aproximadamente en el 2% y bastante realce por lo que deben ser el total de casos con insuficiencia referenciados. cardíaca crónica duplica al de los cuadros de insuficiencia cardíaca aguda; III. DESARROLLO además, en los pacientes portadores de la Epidemiologia condición crónica, la tasa anual de La insuficiencia cardíaca es una de las reingresos patologías que representa mayor impacto sanitario, debido a la hospitalarios alcanza el 31.9% y la mortalidad llega al 7.2% variable durante el año de seguimiento. En Asia complejidad clínica de los pacientes, los la prevalencia se ubica entre 1% y 3%, distintos recursos necesarios para su pero con grandes variaciones entre los manejo, el gasto en salud asociado y el países respecto a las condiciones de costo social que conlleva. La prevalencia manejo hospitalario y gasto sanitario. En de esta enfermedad suele mostrar ciertas África la frecuencia de la enfermedad es diferencias según la región o país similar, pero se ha identificado que los analizado y se encuentra condicionada pacientes suelen tener menor edad, en gran medida por las características poseen menos coberturas de salud y metodológicas de los estudios (3). muestran una mayor gravedad de la La prevalencia de la enfermedad, es enfermedad al momento de la atención decir, el número de casos en un período médica. Mientras tanto, en América determinado, equivale al número de Latina una revisión sistemática de las pacientes que requieren atención, es muy investigaciones conducidas sobre el variable y depende de la edad de la tema, población estudiada (4). Se ha informado poblacional de insuficiencia cardíaca se desde el final del último milenio que la ubica en el 1% (IC95%: 0.1% - 2.7%), IC, es un importante problema de salud afectando principalmente a personas de pública, con una prevalencia de más de entre 51 y 69 años de edad, con una tasa 5,8 millones de pacientes en los Estados de readmisión hospitalaria del 31% y una Unidos y más de 23 millones en todo el mortalidad anual de 24.5% (3).En mundo (5). Ecuador las enfermedades cardíacas occidental, la que la prevalencia afectan aproximadamente a 1,4 millones En Norteamérica y en los países de Europa reportó de personas, que representa un 14 % de prevalencia la población adulta y la insuficiencia 3 cardiaca tomó especial importancia, pues etapas avanzadas se encuentra una IC resalta dentro de las cuatro enfermedades llamada global (1). cardiacas más prevalentes, con más de Existen cuatro maneras de clasificar la 199.083 mil personas (6). IC: de acuerdo al tiempo devolución Etiología Aguda La IC es el estadio final de muchas funcional de la NYHA en base a la cardiopatías, por lo que sus causas son gravedad de los síntomas y actividad variables y su frecuencia depende del física (I-IV), Clase I: tolerancia normal medio en el que hagan los estudios y de al ejercicio; Clase II: síntomas con la población evaluada. Podemos analizar ejercicio ordinario; Clase III: síntomas grandes series en las cuales las causas con ejercicio leve y Clase IV: síntomas más importantes de IC por orden en reposo; Clasificación por estadios en decreciente son la cardiopatía isquémica base a cambios estructurales y síntomas (40%), la miocardiopatía dilatada (32%), (A-D) y Clasificación de acuerdo a la las valvulopatías (12%), la cardiopatía FEVI. Se conocen 3 categorías de IC en hipertensiva (11%) y otras (5%). Entre base a la FEVI. (4-1). éstas Fisiopatología se encuentran miocarditis, o Crónica; Clasificación infección por VIH, conectivopatías, Desde el punto de vista fisiopatológico tóxicos (alcohol y drogas) y fármacos, las caso de la doxorubicina (4). En La alteraciones de los miocitos ocasionan la IC, estos pierden su población Latina tenemos identificados capacidad de contracción normal debido factores de riesgo, propios de raza como a cambios bioquímicos, como en las son: Obesidad y sobrepeso, Diabetes, miocardiopatías idiopáticas o debido a la Ateroesclerosis, Dislipidemia, Síndrome alteración Metabólico e Hipertensión arterial de fisiológicos difícil manejo (5). de que los mecanismos disminuyen la liberación de oxígeno para el miocardio, Se considera un término anatómico y lo que altera el funcionamiento celular, topográfico al hablar de IC derecha e como en la enfermedad coronaria. Esta izquierda, donde predominan, en el causa y otras, como el infarto del primero, la congestión venosa sistémica ventrículo derecho por extensión de uno y, en el segundo, la pulmonar. En su ínfero-posterior evolución se compromete la función de sobrecarga de volumen como en el caso las dos cavidades, de manera que en 4 del izquierdo, de la comunicación interventricular y, miocardio, menos por (estenosis aórtica, hipertensión arterial) e o de volumen (regurgitación valvular), frecuentemente, comunicación interauricular sobrecarga presión hipertensión pulmonar, son las 4 causas enfermedad principales de IC derecha (ICD), que (miocarditis), o miocardiopatía dilatada junto idiopática (1). a todas estas afectaciones ocasionan una alteración de la precarga, presencia de disfunción ventricular, el ventrículo izquierdo durante la sístole, lo corazón trata de mantener su función, que produce inicialmente un aumento de por lo que recurre a tres mecanismos la contractilidad cardíaca que finalmente y lleva a la inflamatoria También, es importante resaltar que, en poscarga y la dificultad del vaciado del claudica, miocárdica de básicos: aumento en la precarga (ley de dilatación Frank-Starling), hipertrofia ventricular, ventricular y a la disminución del gasto y aumento de la actividad del sistema cardíaco, todo lo cual se manifiesta en el simpático y la activación neurohumoral; paciente con signos de hipovolemia, ya que los cambios estructurales están disnea, fatiga, dificultad respiratoria, modulados principalmente por factores diaforesis, alteraciones de presiones, hemodinámicos, edema y disminución de la micción (1). humorales. El mecánicos aumento de y las Dichas alteraciones originan una lesión neurohormonas produce taquicardia con miocárdica que conlleva al remodelado aumento ventricular, término por el que se (catecolaminas) y vasoconstricción con entiende “la expresión genómica que retención de sodio y agua (angiotensina resulta y en celulares e cambios moleculares, intersticiales, que se del aldosterona). inducen daño estado Las inotrópico catecolaminas miocárdico directo, manifiestan clínicamente como cambios mientras que la angiotensina y la en el tamaño, la forma y la función del aldosterona elevan las condiciones de corazón, luego de una lesión” (1). carga, lo que genera el círculo vicioso Este remodelado se acompaña determinante de la progresión de la de enfermedad (1). alteraciones en la forma del ventrículo izquierdo, el cual se vuelve más esférico, Clínica en vez de elíptico, por un crecimiento Las manifestaciones clínicas clásicas de mayor en el eje transverso. Puede la IC son la astenia y la fatigabilidad, y presentarse luego de un infarto de los síntomas congestivos como disnea de 5 esfuerzo progresiva hasta el reposo, diseminados, ortopnea, disnea cardíaco), en algunos casos, derrame distensión pleural (con matidez a la percusión e abdominal o edemas maleolares por hipofonesis), hepatomegalia congestiva retención que tos paroxística nocturna, nocturna, hidrosalina, que pueden puede o sibilantes ser dolorosa, (asma edemas conllevar ganancia de peso, o dolor maleolares o edema en región sacra en abdominal por hígado de estasis o ascitis pacientes encamados y ascitis en casos a evolucionados (4). tensión. Cuando la enfermedad progresa pueden aparecer anorexia y Diagnóstico pérdida de peso, debido a pérdida de Los síntomas y signos son usualmente masa magra (4). inespecíficos y pueden deberse a otra En ancianos la presentación clínica causa puede ser atípica, sobre todo si coexiste ingurgitación yugular y desplazamiento demencia pudiendo del impulso apical, son más específicos presentarse como síndrome confusional pero difíciles de detectar, sobre todo en o episodios de ansiedad. En estos pacientes obesos, adultos mayores o pacientes, aunque la expresión clínica pacientes puede ser atípica, la exploración física y Debido a la falta de especificidad clínica las exploraciones complementarias son es útil realizar niveles séricos de lo suficientemente características para Péptidos permitir estudio diagnóstico inicial sobre todo y depresión, orientar claramente el no cardíaca; con signos neumopatía Natriuréticos como crónica. (PN), como diagnóstico (4). cuando un ecocardiograma no está En la exploración física pueden aparecer disponible en la emergencia (5). taquipnea y respiración de Cheyne- Elevados niveles de PN permiten Stokes, taquicardia y la posible presencia establecer un esquema diagnóstico, de un galope por tercer ruido. También identificando aquellos pacientes que es frecuente la presencia de soplos, bien requieren por la propia cardiopatía, bien por la pacientes con niveles bajos no requieren aparición de insuficiencia mitral por ecocardiograma (7). El límite normal dilatación ventricular. Además, podemos alto de B-PN es 35 pg/ml y para N- objetivar signos congestivos, como terminal pro BNP es 125 pg/ml. Los PN ingurgitación reflujo tienen un valor predictivo negativo más húmedos alto que su valor predictivo positivo, de hepatoyugular, yugular, crepitantes 6 más estudios cardiacos; manera que son útiles para descartar IC es el estudio de elección para pacientes si el valor es bajo, pero existen otras con ecocardiograma no concluyente y causas de elevación de PNs: fibrilación pacientes con cardiopatías de ventrículo auricular, edad avanzada y falla renal. En derecho o congénitas. La Tomografía por pacientes con disnea, la medición de PN emisión de positrones es útil en casos de es útil para el diagnóstico o exclusión de isquemia; sus limitaciones son la poca Insuficiencia cardiaca. La medición de accesibilidad, exposición a radiación y PNB (péptido natriurético terminal B) es alto costo (5). útil para establecer el pronóstico y La severidad de la enfermedad en IC crónica angiografía coronaria es recomendada en pacientes con angina y la medición de los niveles basales al refractaria al tratamiento, que pueden ser ingreso es útil para establecer el candidatos a revascularización. Otros pronóstico en IC crónica agudizada. (Rec estudios diagnósticos se recomiendan en IA) (5). un paciente con IC debutante para Un electrocardiograma anormal aumenta determinar comorbilidades asociadas: la es Glicemia y Hemoglobina glicosilada, inespecífico. Algunos datos del EKG nos electrolitos, perfil lipídico, pruebas dan información sobre la etiología hepáticas, hemograma, TSH (5). probabilidad de IC pero (cardiopatía isquémica) y otros nos Manejo permiten tomar decisiones terapéuticas (anticoagulación por Los objetivos del tratamiento de IC son: Fibrilación Mejorar el estado clínico, la capacidad Auricular, marcapasos) (5). El ecocardiograma es funcional y la calidad de vida, prevenir el método las hospitalizaciones y reducir la diagnóstico de elección para IC. La mortalidad radiografía de tórax es de uso limitado, neurohormonales sobre todo útil para descartar causas mineralocorticoides, betabloqueadores) pulmonares de los síntomas (Asma han demostrado mejorar supervivencia bronquial, EPOC en los que también en pacientes con IC con FE reducida. Un sería útil una espirometría y TAC de nuevo Tórax). combina moléculas de Valsartan y un La Resonancia Magnética (8). Los componente antagonistas (IECAS, (LCZ696) que cardíaca se considera el estudio gold inhibidor de Neprilysin (sacubitril) standard para medición de volumen, recientemente ha masa y fracción de eyección ventricular; superior a los IECAs en reducción de 7 demostrado ser riesgo de muerte y hospitalización por el IC; es recomendable para reemplazar a (inhibidor de neprilisina) y valsartán los IECA en pacientes ambulatorios con (ARB). La neprilisina es una enzima IC que persisten con síntomas a pesar del versátil tratamiento; el uso de los ARA II no es vasodilatadores como NP y bradicinina, superior a los IECA y deben utilizarse así como péptidos vasoconstrictores solo como angiotensina I y II (9). éstos no son tolerados. La ivabradina es útil en casos de frecuencia profármaco del que sacubitrilato escinde péptidos El medicamento está aprobado por la cardiaca elevada. Los medicamentos FDA para tratar a pacientes con antes mencionados deben usarse junto insuficiencia con diuréticos en casos de signos cardíaca crónica con fracción de eyección reducida (HFrEF) congestivos (5). con Tratamiento clase II, III o IV de la NYHA. Sacubitril / valsartán se debe utilizar en lugar de un IECA o un En relación al tratamiento de primera bloqueador del receptor de angiotensina línea en la insuficiencia cardiaca se II (ARA) y junto con otros tratamientos consideró a los ARNI, para lo cual se estándar para la insuficiencia cardíaca realizó una comparación prospectiva del (bloqueador beta, antagonista de la receptor de angiotensina-inhibidor de aldosterona). Los pacientes deben poder neprilisina (ARNI) con el inhibidor de la tolerar IECA o ARA II antes de enzima convertidora de angiotensina comenzar con sacubitril / valsartán (10). (IECA) para determinar el impacto en la mortalidad y morbilidad global en la El sacubitril es un profármaco que, al insuficiencia cardíaca (PARADIGM- activarse, actúa como inhibidor de la HF) mostró que los ARNI podrían neprilisina. Actúa bloqueando la acción cambiar el pronóstico sombrío de los de la neprilisina, evitando así la pacientes con insuficiencia cardíaca (9). degradación de natriuréticos. Esto ARNI es un fármaco combinado que los conduce péptidos a una duración prolongada de los efectos consta de un inhibidor de neprilisina y un favorables de estos péptidos (10). bloqueante del receptor de angiotensina (BRA). El primer ARNI sacubitrilo / El valsartán es un bloqueador de los valsartán (anteriormente conocido como receptores de angiotensina y actúa LCZ696) está compuesto de sacubitrilo, bloqueando el sistema RAAS. Debido a 8 que la neprilisina descompone la Los pacientes que recibieron sacubitril- angiotensina II, la inhibición de la valsartán tienen mayores reducciones en neprilisina producirá una acumulación los volúmenes del VI y de la aurícula de angiotensina II. Por esta razón, un izquierda, pero no se encontraron inhibidor de neprilisina no puede usarse diferencias significativas para otros solo; siempre debe combinarse con un puntos finales secundarios, incluida la BRA para bloquear el efecto del exceso fracción de eyección del VI (12). de angiotensina II (10). Efecto De Sacubitril/Valsartan En La Para los pacientes que se cambian de un Función Renal: IECA o ARA II a sacubitril-valsartán en Se documentó una disminución de 0,14 el ámbito ambulatorio, la dosis inicial ml/min/1,73m2en el grupo de enalapril y dependerá de la dosis del bloqueador del un 0,11 ml/min/1,73m2 en el grupo de SRAA que el paciente había estado sacubitril/valsartan, por lo cual se tomando. Para dosis de IECA ≤10 de evidencio un efecto similar entre ambos enalapril al día (o una dosis equivalente grupos de tratamientos al no aumentar la de otro IECA), la dosis inicial de disfunción renal en pacientes con sacubitril-valsartán recomendada es de insuficiencia cardiaca con fracción de 24/26 mg dos veces al día (11). eyección reducida (13). Para los pacientes que han estado Efecto del sacubitril/valsartan en recibiendo dosis de IECA por encima de pacientes con diabetes mellitus tipo 2: este nivel, la dosis inicial debe ser de 49/51 mg dos veces al día. Para todos los Con respecto a la frecuencia en el pacientes que se cambian de un IECA a desenlace primario y mortalidad por sacubitril-valsartán (o viceversa) es todas las causas fue menor en pacientes necesario que haya un período de lavado con hemoglobina glicosiladas normales. obligatorio de 36 horas del fármaco que En el grupo de pacientes con prediabetes se esté tomando actualmente para evitar el riesgo de desenlace primario fue efectos superpuestos sobre la inhibición significativamente mayor y un riesgo de neprilisina. situación que predispone más alto en pacientes con diabetes no al efectos diagnosticado y con diabetes conocida, combinados de estos agentes en el por ende, en pacientes con diabetes aumento de los niveles de bradicinina mellitus tipo 2 tienen mayor riesgo de (11). mortalidad por causas cardiovasculares y angioedema por los 9 hospitalizaciones por insuficiencia Con respecto a mortalidad por causas cardiaca que en aquellos que no cursan cardiovasculares la enalapril fue con la enfermedad (13). relativamente alta en la categoría de edad más joven (menor a 55 años). En el resto Efecto a nivel de presión arterial: de los pacientes, la tasa aumentó El efecto de sacubitril/valsartán por conforme aumentaba la edad y en el cuatro meses sobre los niveles de la grupo de sacubitril/valsartán el efecto presión arterial sistólica en los pacientes fue constante en las distintas categorías con insuficiencia cardiaca con fracción (13). de eyección reducida, presentaron Los datos actuales nos manifiestan que valores de presión arterial sistólica de sacubitril / valsartán se asocia con reducciones de 4 a 6 mmHg en mejores resultados en comparación con comparación con enalapril (13). los inhibidores de la enzima convertidora Efecto de sacubitril/valsartán en la de angiotensina y los bloqueadores de los hiperkalemia e hiperkalemia severa: receptores de angiotensina, y tiene un El uso de sacubitril/valsartán junto al mayor efecto beneficioso sobre la antagonista remodelación de receptores de inversa del mineralocorticoide podría atenuar el miocardio. También se ha demostrado incremento de los niveles de potasio, por que la sacubitril / valsartán se tolera bien consiguiente, del incluso en el contexto de la IC aguda, lo aumento de niveles de potasio son más que permite un uso continuo en el viaje común con la combinación de enalapril del paciente con HFrEF (14). junto al MRA, esto indica que el uso de ARNI sacubitril/valsartán puede aumentar la tratamiento seguridad Cardiaca: Ensayos paraclínicos las y la frecuencias tolerabilidad del como primera de línea de Insuficiencia antagonista de receptor de aldosterona en El pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de ensayo (comParIson eyección PIONEER-HF Of (15) sacubitril/valsartaN versus Enalapril on Effect on nt-pRo-bnp reducida (13). in patients stabilized from an acute Heart Eficacia y seguridad de Failure episode) fue un ensayo clínico sacubitril/valsartán según edad. prospectivo, multicéntrico, doble ciego y aleatorizado en el que participaron 881 10 pacientes con una fracción de eyección tratados con un IECA o ARA, mientras del que 458 (52%) no habían sido tratados ≤40%. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente 1:1 al inicio hospitalario antes con este tipo de medicación (15). de sacubitril/valsartán(n=440) La versus evaluación principal consideró comparar el nivel de reducción del NT- enalapril (n=441). Se realizaron análisis proBNP en la evolución de los grupos de de subgrupos preespecificados basados pacientes en antecedentes de insuficiencia cardiaca tratados con diferentes fármacos. Durante la investigación los previa (es decir, insuficiencia cardiaca de pacientes presentaron un NT-proBNP novo frente a insuficiencia cardiaca ≥1600pg/ml crónica que empeora) y el tratamiento con un inhibidor de la ECA o ARA (es decir, un inhibidor de la ECA o una (15), ante ello debe considerarse NT-proBNP es un biomarcador importante para el diagnóstico y el descarte de IC y que ARA-sí frente a un inhibido de la ECA o valores por encima de 1000 pg/ml un ARA-no) al ingreso. indican un mayor riesgo de muerte en Básicamente durante el estudio se estos pacientes, el riesgo es lineal, a dividió a los pacientes diagnosticados mayor concentración mayor riesgo (16). con Es por ello, que mejor para comparar el insuficiencia cardiaca y que presentaban una FEr(≤40%) en dos beneficio grupos, un grupo tuvo un manejo comparación de la reducción de este terapéutico con biomarcador que va acompañado con la sacubitril/valsartán (ARNI) y el otro con disminución del riesgo en la mortalidad enalapril (IECA); y así evaluar la de los pacientes. inicial evolución de estos tomando en cuenta de de cada terapia en Los resultados indican que el péptido que si eran pacientes de novo o natriurético presentaban una insuficiencia cardiaca tipo N-terminal pro-B disminuyó significativamente en los 4 crónica y si tenían o no un tratamiento subgrupos, tanto con tratamiento de con IECA o ARA antes de su ingreso. enalapril y S/V, con mayores Al momento de la inscripción 303 (34%) disminuciones en el tratamiento con de los pacientes presentaban una IC de sacubitril/valsartán. (15) novo y 576 (66%) pacientes con Con especial énfasis en los pacientes con empeoramiento de la IC crónica. Un total insuficiencia cardiaca de novo, el nivel de 421(48%) pacientes habían sido 11 de NT-proBNP también resulto en el porcentaje de pacientes alcanzaban la mismo patrón de resultado, siendo dosis objetivo de 97/103 mg dos veces al inferior en pacientes que fueron tratados día después de 10 semanas (17). de primera línea con S/V en comparación Se conto con la participación de 1002 a los que fueron tratados con enalapril. pacientes, aleatorizados en dos grupos. Además, en referencia a respuestas El primero conto con 500 pacientes a los adversas al tratamiento, tomando en que se le administro el ARNI en estando consideración el empeoramiento de la hospitalizados y el segundo con 502 función renal, la hiperpotasemia, la hipotensión angioedema, incidencia sintomática se de constató estos significativamente entre y el que la no pacientes en los que la administración del ARNI fue después del alta. Del total de pacientes el 30% de estos fueron difirió estos hospitalizados por IC de novo, y el 25% dos de la población total del estudio eran grupos. (15) pacientes que no habían recibido Otro estudio, el estudio TRANSITION, tratamiento con un IECA o ARA cuyo objetivo era evaluar la tolerabilidad anteriormente (17). y el momento óptimo para el inicio de sacubitril/valsartán en La dosis objetivo de 97/103 mg dos pacientes veces al día de sacubitrilo / valsartán en estabilizados después e insuficiencia la semana 10 fue alcanzada por 224 cardiaca aguda, incluyó a pacientes (45,4%) pacientes en el grupo previo al mayores de 18 años, hospitalizados por alta y 248 (50,7%) en el grupo posterior IC (de novo o por exacerbación de IC) y al una FEVI <40 (17). alta, independientemente de interrupción previa de la dosis o Se dividió en dos grupos a los pacientes reducción y a uno se le administro el S/V en un diferencias periodo >12 horas prealta y al otro grupo proporción de pacientes que alcanzaron entre 1-14 días post alta. Añadido a ello el criterio de valoración principal entre a los pacientes que tenían tratamiento los estratos de IECA o ARA, en con un IECA se le realizó un wash out de comparación con los que no habían 36 horas antes de La administración del recibido tratamiento previo. El 7,3% de ARNI. La dosis de inicio de este último los pacientes del grupo anterior al alta y fue de 24/26 o 49/51 mg dos veces al día, el 4,9% de los pacientes del grupo cuyo posterior al alta suspendieron de forma desenlace fue evaluar qué 12 de la dosis. significativas No en hubo la permanente sacubitril / valsartán debido IV. a un efecto adverso (17). DISCUSION Como ya se mencionó los ARNI son un Para finalizar el último estudio, que fue grupo de fármacos de nueva clase que una actúa en el SRAA y el sistema de las continuación TRANSITION, del donde estudio la endopeptidasas neutra. El primero de tolerabilidad de iniciar sacubitrilo / esta clase es el LCZ696, una molécula valsartán después de una IC con que combina fracciones de valsartán y descompensación aguda en subgrupos de sacubitrilo (inhibidor de neprilisina). A TRANSICIÓN de un diagnóstico de evaluó pacientes con pesar de los resultados positivos de los novo frente a ensayos paraclínicas acerca del empleo diagnóstico previo de IC con FEr (18). de este medicamento como tratamiento de primera línea en la insuficiencia En este análisis post-hoc, la tolerabilidad cardiaca, es de vital importancia tomar a sacubitrilo / valsartán, los eventos en consideración lo que estipulan las adversos y los eventos adversos graves guías internacionales. se compararon de novo y subgrupos de IC con FEr previa. Más de novo que los Según lo mencionado en la Guía sobre el pacientes con HFrEF previos alcanzaron diagnóstico la dosis objetivo en la semana 10 (56% insuficiencia cardiaca de la Revista frente a 45%; cociente de riesgo relativo Española 1,30; intervalo de confianza del 95%: sacubitrilo/valsartán está recomendado 1,12-1,52, p <0,001), y menos tenían como sustituto de un IECA para reducir efectos adversos y discontinuaciones adicionalmente permanentes hospitalización por IC y muerte de los del tratamiento. Los pacientes de novo mostraron y de tratamiento de Cardiología, el riesgo la el de pacientes ambulatorios con IC-FEr que más permanecen sintomáticos a pesar del péptido tratamiento con un IECA, un bloqueador natriurético N-terminal de tipo pro-B y beta y un ARM (Antagonista del de la troponina-T de alta sensibilidad, y Receptor de Mineralocorticoide). (19) rápidos y descensos mayores del menores tasas de IC y rehospitalización Esto hace referencia a que su empleo no por cualquier causa frente a la ICFr está recomendado como la primera previa (18). opción o de primera línea ante la IC, más bien se administra en pacientes que no 13 han respondido a la terapia habitual con mundo, relacionados a otros factores de IECA (o ARA), empleándose como un riesgo, como: Obesidad y sobrepeso, sustituto final de este último y para Diabetes, Ateroesclerosis, Dislipidemia, pacientes que no remiten síntomas y Síndrome Metabólico e Hipertensión mantienen un FEr; añadiendo a ello la arterial de difícil manejo. Por lo que es condición de que el paciente debe ser necesario para reducir adecuadamente la buen respondedor a los IECA o ARA mortalidad y morbilidad asociadas con la para conseguir mejores resultados, y IC crónica, es importante tratar el como indicación importante el no aumento de la activación del RAAS y el combinarlos con un IECA(19). Esto se sistema relacionaría valsartan está diseñado para apuntar a al mayor riesgo de angioedema como efecto secundario. adrenérgico. Sacubitril / ambos sistemas, y los datos clínicos apoyan su uso para reducir la mortalidad De la misma manera la guía de la en pacientes con HFrEF. Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca, ha aprobado el empleo de -Las guías internacionales no mencionan ARNI en Insuficiencia cardiaca con ni recomiendan un ARNI como primera Fracción de Eyección Reducido y se línea en el tratamiento de la insuficiencia destina su uso a ser sustituto de los IECA cardiaca, más bien su empleo se limita o las como un sustituto a pacientes tratados hospitalizaciones y la mortalidad de inicialmente con un IECA o ARA; estos disminuyeron además de que se deben tener ciertas significativamente con el compuesto pautas para llevar a cabo esta acción, valsartán/sacubitrilo en comparación con como enalapril. Y además que la dosis objetivo respondedor a los IECA o ARA y que utilizada en un ensayo fue de 90/103 mg nunca debe administrarse un ARNI dos veces al día y que su uso se relaciona conjuntamente con un IECA. ARA. Se menciona pacientes que a hipotensión y angioedema de baja que el paciente se buen -A pesar de lo mencionado en las Guías, frecuencia. (20) se V. CONCLUSIONES han llevado paraclínicos que a cabo estudios demuestran la superioridad en beneficios y desmientes - La insuficiencia cardíaca (IC) es un el riesgo exagerado que se le atribuyen a problema de salud cada vez mayor en las este nuevo tipo de fármacos. De acuerdo sociedades que envejecen en todo el al ensayo PIONEER-HF concluimos que 14 dar sulbitrilo/valsartán es seguro y bien tolerado, además de que conduce a una reducción significativamente mayor del NT-proBNP y mejora los resultados en comparación con enalapril. Y según los ensayos de TRANSITION se concluye que el inicio de primera línea de sacubitrilo/valsartán en la insuficiencia cardiaca de novo es factible y se asocia con un mejor perfil de riesgo-beneficio que en pacientes con Insuficiencia cardiaca previa. 15 VI. BIBLIOGRAFIA reumatologia-274-pdf- 1. Pereira-Rodríguez JE, Gina Rincón- S1577356611000030 González Lic Damaris Niño-Serrato LR, 5. Marcela S, Andino S, Erasmo N, -Inglés J. Ochoa L. Actualización En Insuficiencia Insuficiencia cardíaca: Aspectos básicos Cardíaca: Rev Med Hondur [Internet]. de una epidemia en aumento. Soc Cuba 2018; Cardiol http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2018/pdf/ E, Pereira-Rodríguez [Internet]. 2016;8(1):58–70. Available from: 86:58–63. Available from: Vol86-1-2-2018-17.pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/corsa 6. lud/cor-2016/cor161i.pdf Vinueza Aguay GJ, Chiluisa Mancheno AR, Aveiga Flores CN. 2. 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