FUNDACIÓN UNIVERSITARÍA DEL ÁREA ANDINA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA CUIDADO AL ADOLESCENTE Y FAMILIA FICHA DE DE VALORACIÓN DE SALUD Y SEGUIMIENTO COLEGIO___________________________________________________JORNADA________GRADO: _________ FECHA APERTURA DE FICHA DE SALUD: _______________________________ I. DATOS PERSONALES Nombres y apellidos: ____________________________________________________________________________ Sexo: M F Fecha de nacimiento. (día ) (mes ) (año ) Edad: (años )(meses ) Lugar de nacimiento: _________________________ Estado civil: soltero__ casado__ unión libre__ separado__ Otro __ Dirección casa: _____________________________________________________________ Teléfono casa: ________________ Teléfono celular________________________________ Nombre del acudiente__________________________Parentesco___________Teléfonos______________________________ EPS______________________________________. Afiliación activa SI NO ¿Trabajo SI NO En qué? ______________________________ horas________ motivo_____________________ ¿Educación no formal SI NO Cuál? ___________________________________________________________________ Correo electrónico______________________________ II. ANTECEDENTES PERSONALES Tóxico Alérgicos: _____________________________________Enfermedades crónica__________________________________ Enfermedades infecto contagiosas___________________________________ Traumáticos_______________________________ Quirúrgico:______________________________________________________Hospitalizaciones____________________________ Trastornos psicológicos____________________________________________ Alteraciones del crecimiento ________________________________________ Alteraciones del desarrollo _________________________________________ Inmunización infancia: Completa _________________. Incompleta_________________. Inmunización adolescencia _HEPATITIS A ____HEPATITIS B___SARAMPION____ RUBEOLA_______TETANOS_______FIEBRE AMARILLA________VPH__________VARICELA______ Observaciones: __________________________________________________________ III. ANTECEDENTES FAMILIARES: especifique la situación problemática y miembro de la familia afectado Toxico alérgicos: ______________________________________________________ Enfermedades crónicas____________________________________________________________ Enfermedades infecto contagiosas___________________________________________________ Trastornos psicológicos____________________________________________________________ Madre adolescente SI NO padres adolescentes SI NO Antecedentes judiciales ____________________________________________________________ Observaciones: _________________________________________________________ 1 IV. SIGNOS VITALES CARACTERÍSTICAS Tensión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Temperatura Talla Peso IMC Z SCORE TALLA / EDAD Z SCORE IMC / EDAD V. VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON 1. COGNITIVO PERCEPTUAL ESTADO MENTAL Nivel de conciencia: alerta, somnolencia, confusión, estupor y coma Memoria: reciente, remota Observaciones Juicio: conservado o alterado Estado de ánimo. Alegre, triste, apático. Lenguaje: expresión oral y escrita Tartamudeo Disartria Otras CABEZA Estructura ósea (prominencias, depresiones, masas) Cuero cabelludo (lesiones, seborrea) Cabello Implantación Higiene Caída, alopecia y tipos Zonas de alopecia. Causas de las misma Color tintura, moco gorila, corte estilo de presentación Porqué lo está usando? Hidratación Signos DNT Pediculosis OJOS Simetría integridad conjuntival Coloración escleras Coloración conjuntiva Características de los párpados 2 Características pestañas /cejas Campimetría derecha nasal temporal superior inferior Campimetría nasal izquierdo Temporal superior inferior Reflejos consensual fotomotor corneal Respuesta pupilar Tamaño Movimientos oculares Agudeza visual OIDOS Orejas Conducto auditivo Agudeza auditiva NARIZ Tabique Fosas nasales Senos paranasales Agudeza olfativa bilateral Isocorica Miótica Midriática Reacción luz Reactiva Lenta No reactiva III. IV. VI par craneanos Bilateral Derecho L/C Izquierdo L/C Simetría lesión Permeable Cerumen Tímpano derecha Izquierda Bilateral Simetría permeabilidad Mucosa dolor secreción Presente hiponosmia anosmia OBSERVACIÓN 2. ACTIVIDAD Y EJERCICIO CUELLO TORAX Tiroides Ganglios Simetría Forma 3 Columna Patrón respiratorio auscultación Patrón cardiaco EXTREMIDADES Fuerza Tono Vena varice MII Pulsos Distales Postura Cifosis fisiológico, aumentada Lordosis: fisiológico, aumentada Escoliosis Tórax anterior Tórax posterior Tórax lateral Foco aórtico Foco pulmonar Foco tricúspide Foco mitral MSI MSD 5/5 MII MID MSI tónico Hipertónico MSD hipotónico MII MID Derecha Izquierda Pedio derecho Pedio izquierdo Poplíteo derecho Poplíteo izquierdo Perfusión distal (segundos) Marcha Movimiento Articular: arco de movimiento conservados Actividad física Realiza Frecuencia Tipo OBSERVACION 3. ELIMINACION ABDOMEN Inspección Auscultación (ruidos intestinales) simetría Forma: plano, globoso Red venosa superficial Zona de máxima pulsación audibles Hiperactividad Hipoactividad soplos 4 Palpación Depresible doloroso Órganos Percusión en diferentes órganos: *Referencie el hallazgo en la casilla de observaciones Hábitos OTROS Sudoración intestinal urinario leve moderada abundante OBSERVACION * 4. SEXUAL REPRODUCTIVO NIÑA NIÑO Menarquía FUM Ciclos menstruales Hemorragia vaginal Dismenorrea GPAC Edad gestacional Auto examen seno Flujo vaginal (presente y descripción)* Citología cervico vaginal Tanner: S P Adenopatías Espermarquía Emisión nocturna (sueños húmedos) Auto examen seno Auto examen testículo Secreción genital Refiere presencia de lesión genital. Refiere antecedente o presencia de Fimosis. Refiere antecedente o presencia de varicocele. Refiere antecedente de torsión testicular. Tanner: G P Adenopatías GENERALIDADES Vida sexual Edad de inicio sentimientos N° compañero. 5 Tipo de relación sentimientos Método PNF (cual?, siempre, a veces) ITS Sex. Tiempo relación actual compañero Abuso sexual Heterosexual homosexual Bisexual Deseo Presión Curiosidad Recibió información sexualidad Masturbación ¿? Niega Natural Barrera Hormonal Antecedentes Actual ¿Cuál? tratamiento OBSERVACION (salud, atención, participación, otras) 5. NUTRICIONAL METABÓLICO CAVIDAD ORAL Dentadura Características* Paladar Mucosas Caracteríscas* Carrillos Rosadas Alterada Completa serpentina Higiene Otras Encías Lengua PIEL FANERAS Continuidad Color Acné Agudeza táctil Vello cara Características uñas Enfermedades uñas (hongos, descamación, onicofagia) Pearcing Tatuajes 6 DIETA (No. habitual de comidas, tipo y cantidad de alimentos y líquidos) CAMBIOS NUTRICIONALES RECIENTES Desayuno Almuerzo Comida Hipocalórica Alimentos que consume frecuentemente Alimentos que no consume Complemento nutricional (¿Cual?, No. Veces al día, motivo de ingesta) Alergias alimentarias Aumento peso Baja de peso Satisfacción personal con el peso Vómito Atrancamiento Apetito (adecuado, inapetente, exagerado, otras) Deglución (adecuada, dificultad, uso de auxiliares) OBSERVACION 6. AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO Autoestima Imagen corporal Conforme (preferencias) Crea preocupación (desagrados) Impide relación con los demás Necesidad de validación (si-no, con quienes, ¿porque? Autopercepción Autoconcepto Alegre, triste Tímido, nervioso ¿Qué concepto? Amenazas(enfermedades, cambios de rol, historia de problemas físicos y psicológicos relacionados) Deseos Indicadores baja Autoestima Hábitos Proyección de vida (a futuro) De: daño: (flagelación, escarificación, otro) De: muerte Observación general: Comportamiento Lenguaje verbal no verbal Presentación personal Higiene Presente (claro, confuso, fortalezas y debilidades) Ausente 7 Impulsos Intento suicidio Ideación OBSERVACION 7. MANEJO DEL ESTRÉS fisiológico Grados. Test?? carácter Frecuencia del evento estresante Lugar donde ocurre el evento Estrategia (de afrontamiento usada normalmente) Sudoración palpitaciones Síntomas abdominales Otros Alto Medio Bajo Pasividad Agresivo Otros Siempre Casi siempre Rara vez Hogar Escolar Trabajo Otros ¿Cual(es)? Eficaz No apropiado OBSERVACION 8. PERCEPCIÓN MANEJO SALUD Adolescente Cigarrillo Alcohol Familia Colegio /comunidad Consume Lugar quien Frecuencia Consume Lugar quien Cantidad Frecuencia Tipo Indicador de con sumo 8 Drogas Situación de riego habilidades Otros Consume Lugar quien Cantidad Frecuencia Tipo Contactos Indicador de consumo Hogar Colegio Barrio Trabajo Capacidad de autocuidado SI NO Necesita de otros SI NO Presentación personal Hábitos higiénicos OBSERVACION 9. DESCANSO Y SUEÑO sueño Hábitos (No. Horas, hora de dormirse y despertarse, rituales de inducción, entorno para el sueño) actividades Actividad familiar Creencias culturales Sentimiento (Descansado o cansado ) Uso de ayudas Alteración patrón Al aire libre Compartidas Electrónicas Recreativas ¿Cuales? OBSERVACION 10. VALORES Y CREENCIAS Valores y creencias (lo que es importante) creencias Prácticas Religiosas Espiritual Social culturales satánicas 9 Impacto Impacto de los problemas de la salud en la espiritualidad elementos simbólicos De rechazo OBSERVACION 11. ROL Y RELACIONES Relación familiar Realice el Familiograma (importancia familia, estructura familiar, procesos familiares de toma de decisiones, relaciones significativas, patrones de crianza) Eco mapa y Psicograma. (Análisis respectivo Maltrato realizado por Actual. A Previo: P Familia Pareja Escolar Otro Signos y síntomas Relación social (vida social). Aceptado: A amigos Ignorado: I Rechazado: R No sabe: NS No tiene: NT Pareja Pertenencia a un grupo Compañeros Deportivo Cultural ¿cuál? Otro. pandilla o 10 Rendimiento escolar Antecedentes Judiciales grupo urbano) Bueno B Regular: R Malo: M No sabe: NS Años repetidos Relación(es) significativa(s) Tiempocausa OBSERVACION FACTORES DE RIESGO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PLAN DE CUIDADO INDIVIDUAL PLAN DE CUIDADO FAMILIAR 11