Subido por Clínica Dental San Rafael

Cambio de Amalgama

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Consentimiento Informado
Cambio de Amalgamas por Resina
Dr. Rubén Manuel Maldonado Dominguez.
Ced. Prof. 3169966
Clínica Dental San Rafael . 16 de Septiembre No 39 piso 1 Col Azcapotzalco Centro C.P. 02000
Telefono:55-6834 Mi Dentista me ha realizado un examen clínico completo, me ha explicado que los
dientes posteriores: _________________________________________________________________ actualmente
obturados con amalgama requieren que éstas sean retiradas por fractura y/o reincidencia de caries, en cuyo caso
Seguros Centauro recomienda que sean obturados con amalgama, que es la aleación de varios metales y mercurio,
material que se ha utilizado desde hace más de 100 años en todo el mundo sin que se hayan presentado problemas de
salud por sus componentes; por las condiciones de estos dientes también pueden ser obturados con resina, material
sintético que requiere la aplicación de substancias químicas y que al endurecer genera calor, por lo que pueden
presentarse molestias como sensibilidad, dolor y hasta muerte pulpar, mismas que mi Odontólogo tratará de minimizar
pero que no puede garantizar que no vayan a presentarse, en cuyo caso acudiré con él (ella) para que se realicen las
acciones pertinentes.
Consciente de lo anterior y por así convenir a mis intereses, solicito a Seguros Centauro Salud Especializada conceda a mi
Odontólogo realizar obturaciones con resina fotopolimerizable en los dientes posteriores anteriormente señalados,
cubriendo por mi parte la diferencia entre los aranceles Centauro de obturación con amalgama y obturación con resina;
además, acepto deslindar a Seguros Centauro de cualquier responsabilidad por las complicaciones que pudieran
presentarse en estos tratamientos.
He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.
ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________
Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________
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