foto FICHA SOCIOECONÓMICA PARA CRÉDITO EDUCATIVO CON RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIDAD DE DESARROLLO Y BIENESTAR ESTUDIANTIL (Para uso exclusivo de BE) 1. PERIODO ACADÉMICO: __________________ DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________CARRERA: ________________ NIVEL: ___________ TELEFONO CONV: ________________________ CEL:_______________ CORREO PERSONAL:________________________________ _ DIRECCION DEL ESTUDIANTE: _____________________________________________________SECTOR_________________________ CALLE PRINCIPAL Y CALLE SECUNDARIA REFERENCIA DIRECCION DONDE VIVE EL GRUPO FAMILIAR:________________________________________________________________________ (si el estudiante proviene de otra provincia) CALLE PRINCIPAL Y CALLE SECUNDARIA PUNTOS DE REFERENCIA: ________________________________________________________________TELF:____________________ 2. SITUACIÓN FAMILIAR (Personas con quienes vive el estudiante. Favor inclúyase el estudiante) Nombre y apellido Estado civil Edad ¿Cuántas personas aportan a la economía de la familia?: Instrucción Parentesco ( Ocupación Empresa o Institución ) OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 3. VIVIENDA SITUACION HABITACIONAL DONDE RESIDE EL ESTUDIANTE SITUACION HABITACIONAL DONDE RESIDE EL GRUPO FAMILIAR (Sólo para estudiantes que son de otras provincia) VIVIENDA a) PROPIA CON HIPOTECA ( ) b) PROPIA SIN HIPOTECA ( ) c) ARRENDADA ( ) d) CEDIDA ( ) N° DORMITORIOS ( ) CASA ( ) TIPO DE VIVIENDA DEPARTAMENTO ( ) CUARTO ( VIVIENDA a) PROPIA CON HIPOTECA ( ) b) PROPIA SIN HIPOTECA ( ) c) ARRENDADA ( ) d) CEDIDA ( ) N° DORMITORIOS ( ) ) CASA ( ESTRUCTURA: LADRILLO ( ) BLOQUE ( ) MADERA ( ) 4. TIPO DE VIVIENDA DEPARTAMENTO ( ) ESTRUCTURA: LADRILLO ( ) BLOQUE ( ) MADERA ( ) ADOBE ( ) OTRO ( ) SERVICIOS BASICOS AGUA POTABLE ( ) ALCANTARILLADO ( ENERGÍA ELÉCTRICA ( ) TELÉFONO ( ) INTERNET ( ) T.V. CABLE ( ) ) SITUACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR: SI ( ) NO ( ) DIAGNOSTICO _____________________________ ¿QUIÉN LO PADECE? (Parentesco) _______________________ ( ) ADOBE ( ) OTRO ( ) SERVICIOS BASICOS AGUA POTABLE ( ) ALCANTARILLADO ( ENERGÍA ELÉCTRICA ( ) TELÉFONO ( ) INTERNET ( ) T.V. CABLE ( ) ) ¿EXISTE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD EN EL GRUPO FAMILIAR? CUARTO ) 5. BIENES QUE POSEE EL GRUPO FAMILIAR: NEGOCIOS: TALLER ARTESANAL ( ) ALMACÉN ( ) BAZAR/ TIENDA ( ) OTRO (Especifique): ______________________________ RESTAURANTE ( ) NEGOCIO INFORMAL ( ) GANANCIA MENSUAL: $ ____________ TERRENOS: OTRAS CASAS O DEPARTAMENTOS: Ubicación:____________________________ Extensión:____________________________ Uso: _____________________________ Ubicación:_______________________________ Extensión:_______________________________ Uso: _______________________________ VEHÍCULOS: CUÁNTOS USO FAMILIAR ( ( ) ) HERRAMIENTA DE TRABAJO ( ) año marca/ Tipo ___________________________ ________________ ___________________________ ________________ SITUACIÓN FINANCIERA DEL GRUPO FAMILIAR: PRÉSTAMOS (Deudas por pagar) 6. Monto FAMILIAR FINANCIERA EN EL TRABAJO cuotas mensuales Motivo del crédito Vencimiento _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Observaciones:_______________________________________________________________________________________ DATOS ECONÓMICOS 7. INGRESOS MENSUALES VALOR VALOR EGRESOS MENSUALES DEL ESTUDIANTE VIVIENDA (arriendo, cuota préstamo hipotecario, alícuotas de condominio, inclúyase el arriendo del estudiante, EN CASO DE SER DE OTRA PROVINCIA) DEL CONYUGE ALIMENTACIÓN: DEL GRUPO FAMILIAR Y DEL ESTUDIANTE SI ES DE OTRA PROVINCIA (compras de mercado, supermercado, colaciones, comidas afuera, gas , inclúyase el arriendo del estudiante,) DEL PADRE EDUCACIÓN de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardería, primaria, secundaria, universidades, uniformes, útiles libros, copias DE LA MADRE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN (pasajes de buses, taxis, gasolina, mantenimiento de vehículos propios, inclúyase el arriendo del estudiante, EN CASO DE SER DE OTRA PROVINCIA)) DE OTROS FAMILIARES SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro médico) ARRIENDOS VESTUARIO (ropa, zapatos, otros) Indique un promedio mensual PENSIÓN JUDICIAL SERVICIOS BÁSICOS: de la familia y del estudiante (agua, luz, teléfono, Internet, TV cable y consumo celular) MONTEPÍO/JUBILACIÓN /BONO DEL ESTADO TARJETA DE CRÉDITO (consumo mensual) OTROS INGRESOS OTROS EGRESOS (préstamos, ayudas externas) TOTAL INGRESOS TOTAL EGRESOS Para que tu beneficio del CERS se aplique en tu matricula no debes tener deudas pendientes, ni bloqueos, verifica que esté ingresado en el sistema antes de emitir la pre-matrícula. Recuerda que todo beneficio es semestral, por tanto debes solicitarlo cada período académico. Cuenca ______ del mes de ___________ de 20 ____ __________________________ FIRMA DEL ESTUDIANTE ___________________________________ FIRMA DEL REPRESENTANTE CROQUIS: Dibuje un croquis que nos ayudará a llegar a su domicilio, con puntos referenciales (tienda, supermercado, centro de salud, escuela, parque, estadio, línea de bus, color de la casa, numeración actual y visible).