CLASE 3: Semiología del abdomen agudo quirúrgico no traumático Constituye un dolor localizado o difuso en cualquier parte del abdomen, con una duración de más de 6 horas, que produce irritación peritoneal y síntomas acompañantes como fiebre, náuseas, vómitos, distensión abdominal. El abdomen agudo quirúrgico es un conjunto de patologías de diversas etiologías y características, que requieren del cirujano experiencia para valorar los signos y síntomas. Clasificación - AAQ A. Abdomen agudo quirúrgico inflamatorio. B. Oclusión intestinal. C. Hemorragia intraperitoneal. D. Torsión de víscera maciza o hueca. E. Isquemia de mesenterio. F. Pancreatitis aguda. — — — — — Signo de Blumberg: dolor a la descompresión en FID. Se comprime con suavidad la zona, produciendo dolor, para luego retirar la mano bruscamente, provocando más dolor al descomprimir que al comprimir. Signo de Jacob: dolor a la descompresión en FII; a la compresión no hay dolor, sino al retirar la mano por la inflamación del peritoneo parietal vecino al apéndice inflamado. Signo de Rovsing: es el dolor en la fosa iliaca derecha al comprimir la fosa iliaca izquierda, por la migración de gases al ciego, que al distenderse produce dolor en FID, por el apéndice inflamado. Signo de Geneau de Mussy: dolor a la descompresión en todo el abdomen, en las peritonitis generalizadas. Defensa muscular: no es un signo peritoneal, sino una contracción muscular voluntaria, que se produce al palpar una zona sensible de la pared del abdomen, por causas no relacionadas con la inflamación peritoneal. A la auscultación: — — RHA negativos en las peritonitis agudas generalizadas, por la LEY DE STOKES que enuncia, “todo músculo en contacto con una serosa inflamada se paraliza”. RHA aumentados en frecuencia e intensidad, de timbre metálico, en la oclusión intestinal, coincidiendo con los movimientos de reptación, que se ven, se palpan, y se escuchan A la percusión: - - Signo de Jobert: desaparición de la matidez hepática; al percutir el tórax desde el 2do EIC, a nivel de la línea medioclavicular o axilar anterior; en caso de aire subdiafragmático, la percusión es sonora desde el cuarto espacio intercostal, perdiéndose así la matidez hepática. Es especialmente útil en las primeras horas de la peritonitis por perforación de víscera hueca. Signo de Chilaiditi: desaparición de la matidez hepática sin que exista aire libre debido a la interposición entre el hígado y el diafragma por el intestino distendido luego de 6 horas iniciada la peritonitis. Tacto vaginal: - Signo de Frenkel: en la anexitis y pelviperitonitis y es el dolor producido a la movilización bilateral del cuello uterino. Tacto rectal y vaginal: - - Fondo de saco de Douglas ocupado: está ocupado en el absceso del Douglas, que es una colección de pus, que por quimiotaxis las asas intestinales se dirigen hacia la misma rodeándolo evitando así la generalización de la infección. Como consecuencia se tacta un tumor, que en principio es sólido elástico, y a la semana aproximadamente se reblandece en la zona central. El signo de la trepanación, es la zona reblandecida, por donde se drena el pus evitando así la contaminación del peritoneo. CLASE 4: Abdomen agudo quirúrgico. (Dr. Pizurno) “Serie de síntomas y signos de aparición brusca, causados por patologías llamadas quirúrgicas por la necesidad de cirugía para corregirlas” Clasificación de Chrismann: - Síndrome inflamatorio - Síndrome hemorrágico - Síndrome perforativo - Síndrome obstructivo - Síndrome oclusivo vascular Se agregan el abdomen agudo por trauma y el abdomen agudo posoperatorio Sospechar AAQ: - Duración del dolor mayor a 6 hs. (ap. Retrocecal) - Inicio súbito, intolerante - Comienzo insidioso y aumento progresivo - Signos francos de irritación peritoneal (inflamatorio) - No eliminación de Materia fecal o gases superior a 24hs. Acompalados de molestias o dolor (oclusivo) - Shock Conclusiones: Caja de pandora - El abdomen agudo es una entidad evolutiva - Ante la duda examinar en forma repetitiva - Saber reconocer los signos de AAQ - El diagnóstico es eminentemente clínico - No medicar sin tener un diagnóstico CLASE 5: Auxiliares de Dx en abdomen agudo Causas de abdomen agudo hemorrágico: - Embarazo ectópico: Ultrasonografía - Ruptura de un quiste de ovario: Ultrasonografía - Ruptura de aneurisma: Ultrasonografía y TAC Causas de síndrome peritoneal: - Úlcera péptica perforada: radiografía de abdomen y TAC - Divertículo perforado: radiografía de abdomen y TAC - Diverticulitis colónica: exámenes del intestino contrastados - Enfermedad de Crohn: exámenes del intestino contrastados - Apendicitis: US y TAC - Colecistits aguda: US y TAC - Pancreatitis aguda: US y TAC - Divertículo de Meckel - Torción del epiplón Radiografía: - La radiografía de tórax en bipedestación, permite identificar la existencia de neumoperitoneo o muestra procesos torácicos con dolor irradiado al abdomen superior (neumonía, derrame pleural) - La radiografía simple de abdomen está especialmente indicada y constituye la prueba diagnóstica inicial cuando se sospecha de: perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal o ingestión de un cuerpo extraño - La radiografía simple de abdomen y pelvis menor, permite evidenciar la existencia de gas en una localización anómala (neumoperitoneo y retroperitoneo en perforación de víscera hueca, aerobilia, gas en pared intestinal o vesicular) sirve para identificar las litiasis cálcicas biliares, pancreáticas o renales y valorar la disposición y morfología del gas intestinal en las sospechas de obstrucción. Estudio de abdomen Radiografía de abdomen anteroposterior en decúbito supino: Distensión gaseosa de asas intestinales. Radiografía de abdomen anteroposterior de pie: Pancoast: NHA, el neumoperitoneo se busca por debajo del ombligo. Popel: NHA Radiografía de abdomen lateral para ver el recto: Presencia de gas en el recto, ayuda a diferenciar un íleo paralítico de un cuadro oclusivo Íleo paralítico: Criterios radiológicos: Están distendidos todos los segmentos, tanto el estómago, como el ID y el colon. Hay presencia de gas en el recto Cuadro oclusivo: Criterios radiológicos: Las asas distendidas tienen válvulas conniventes. Se ven como bandas radiopacas dentro del asa que la atraviesa de pared a pared. Las asas distendidas se ubican centralmente (imagen en pila de monedas) Cuadro oclusivo bajo: Criterios radiológicos: Las asas distendidas tienen haustras. Se ven como bandas radiopacas dentro del asa que no la atraviesan de pared a pared. Las asas distendidas se ubican la periferia Prueba de la gastrografina: consiste en dar de tomar una sustancia de contraste para provocar por el peso osmótico la desobstrucción. Hay estudios en los que se lo considera una alternativa de tratamiento no operatorio para las obstrucciones por bridas Ecografía y dolor abdominal: - Es la técnica de elección cuando se sospecha de una patología de la vía biliar (colecistitis, cólico biliar complicado) y cólico renal complicado o resistente al tratamiento - En la pielonefritis aguda no está indicada la realización de una ecografía en los pacientes sin FR, y solo debe solicitarse en monorrenos, pacientes con mala evolución clínica o con alteración de la función renal a pesar del tratamiento adecuado Para la apendicitis aguda, la ecografía tiene una sensibilidad del 75 a 90% y una especificidad del 86 a 100% - Aunque la TAC abdominal tiene mejor sensibilidad y especificidad que la ecografía abdominal, esta última debería ser la prueba de imagen de confirmación inicial en individuos delgados, niños y mujeres en edad fértil o embarazadas Principales indicaciones de la TAC abdominal: - Traumatismo abdominal en paciente estable con una exploración que sugiera una lesión intraabdominal o con bajo nivel de conciencia - La sospecha de isquemia intestinal - La hemorragia digestiva baja activa - El diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas en la obstrucción intestinal RM: Se reserva para la patología hepática o biliar (estudio de lesiones ocupantes de espacio hepáticas, colangitis recurrente, coledocolitiasis), en los casos en los que la TAC o la eco abdominal no son concluyentes Conclusiones: - Cuál es el método auxiliar de diagnóstico más importante: el más importante es el que uno dispone en ese momento - De todos, cuál es el más utilizado: la ecografía por facilidad, la radiografía simple y en tercer lugar la tomografía por su capacidad de definición y diagnóstico CLASE 6 y 7: Tumores abdominales y retroperitoneales Clasificación: Anatomopatológica: Benignos y malignos Contenido: solido, liquido, gaseoso, mixto Topográfica (cuadrantes) Contacto lumbar: existe contacto lumbar inmediato cuando colocando ambas manos en la pared posterior del abdomen, por debajo del reborde costal y realizando una ligera presión hacia adelante se aprecia comparativamente una sensación de ocupación. La prueba de carnet tiene como finalidad, buscar la presencia de tumoraciones en la pared abdominal. Paciente levanta ambos MI contrayendo el abdomen a la par y si aparece el tumor es de pared; mientras que si desaparece es intraabdominal. Maniobra de bouchacourt: levantar la cabeza sin ayuda de los brazos, para ver si el tumor asienta en la pared o en la cavidad. Si protruye si es de pared. Maniobra de Smith y Bates: se comprime el punto doloroso abdominal al tiempo que el paciente contrae los músculos de la pared levantando ambas piernas sin flexionar las rodillas. Si el dolor es superficial persiste y si es profundo desaparece. CLASE 8: Abdomen agudo inflamatorio. Peritonitis aguda. (Dr. Corbeta) El epiplón mayor va desde la curvatura mayor gástrica y une al estómago con el bazo, el colon transverso y el diafragma; se subdivide en tres porciones o ligamentos: la porción izquierda que corresponde al ligamento gastroesplénico, el ligamento gastrocólico, cuya forma asemeja la de un delantal, y la porción superior o ligamento gastrofrénico. El epiplón menor une la curvatura menor gástrica con el hígado, y también se le denomina ligamento hepatogástrico. La cavidad peritoneal se divide en cavidad mayor y transcavidad de los epiplones. La transcavidad de los epiplones se encuentra detrás del estómago y el hígado y se comunica con la cavidad mayor por medio del hiato de Winslow. En el intersticio hay una presión hidrostática negativa de 6,5 mmHg, con una concentración baja de proteínas, que puede alcanzar hasta 20 g/l, a pesar de que el líquido filtrado por la vertiente arterial del capilar aporta solo un 0,2% de proteínas. FP de la peritonitis En la peritonitis el peritoneo se vuelve hiperémico, llegan neutrófilos y hay un paso humoral; también edema de células mesoteliales y se produce un exudado de fibrina. Se produce una respuesta intestinal ante la injuria, con parálisis y dilatación. Hay hipovolemia con secreción de hormona antidiurética y aldosterona, y como respuesta secundaria puede haber falla multisistémica. La hipovolemia se produce por la existencia de un tercer espacio. Al no haber movimientos intestinales, el líquido queda dentro del intestino y se filtra hacia el intersticio Toda musculatura lisa en contacto con una serosa inflamada por la ley de Stokes, se paraliza, por eso es que tenemos hidroaéreos negativos en la peritonitis Clasificación de la peritonitis Primaria: producida por causa extraperitoneal. es la peritonitis aguda generalizada, donde el foco séptico que da origen a la peritonitis no se encuentra en la cavidad abdominal, como ocurre en la peritonitis generalizada a neumococo de las niñas, que se produce por vía ascendente por la vagina. La ascitis puede infectarse por vía hematógena, produciendo una peritonitis aguda generalizada Secundaria: producida por causa intraperitoneal (ej. En la peritonitis por apendicitis aguda perforada). En la peritonitis secundaria el foco séptico se encuentra en la cavidad abdominal, como en una apendicitis aguda perforada o necrosada, una colecistitis aguda filtrante o perforada, una diverticulitis complicada con peritonitis, una perforación de víscera hueca. Terciaria: es una peritonitis persistente, síndrome de elevada mortalidad que evoluciona a una disfunción multiorgánica, debido a la persistencia o recurrencia de una infección abdominal, en la que la reintervención quirúrgica puede no demostrar con certeza un proceso infeccioso, aunque si se encuentra con frecuencia cierto grado de tejido y líquido inflamatorio. Más frecuente en inmunosuprimidos y los agentes son los de la infección intranosocomial Localizada: no se difunde en la cavidad peritoneal por ser bloqueada por asas intestinales y epiplón Generalizada: donde se difunde libremente Aséptica: es la peritonitis sin infección, como ocurre al inicio de la peritonitis por perforación gastroduodenal, o de origen urinario, que luego se contamina generalmente por vía hematógena. Post-operatoria: filtración de la línea de sutura de una anastomosis, continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la intervención, cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal, contaminación quirúrgica del peritoneo El signo de jobert (pérdida de la matidez hepática) indica la presencia de gas subdiafragmático. En la rx simple de abdomen se puede ver el signo de revoque (engrosamiento de las paredes del intestino por la inflamación) en una PAG, El signo del asa centinela (asa intestinal distendida y fija en la rx simple de abdomen en bipedestación, que puede observarse en pacientes con obstrucción mecánica o íleo localizado, en casos como: pancreatitis, colecistitis, diverticulitis y apendicitis) Signo de popper en la perforación de víscera hueca Formas de presentación en el anciano - Tumoral Obstructiva Típica CLASE 9: Sondas y drenajes (Dr. Machaín y Dra. Aucejo) Sonda de aspiración, drenaje o compresión esofágica, de Sengstaken-Blakemore: se utiliza para comprimir el esófago. Consta de dos balones, uno en el esófago y otro en el estómago. Indicación: sangrado de várices esofágicas. - Aspiración Oclusión de las vías aéreas Erosión esofágica Ruptura del esófago Erosión de la UGE CLASE 10: Grandes dramas abdominales (Dr. Machaín) Pancreatitis aguda Concepto: proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otros tejidos/órganos a distancia. Es uno de los grandes dramas abdominales pues la clínica puede confundirse con un cuadro abdominal inflamatorio, oclusivo, hemorrágico o necrobiótico. Etiología principalmente por litiasis biliar y 2do lugar dislipidemia Mortalidad 10,56% Clasificación según gravedad: - Leve: ausencia de falla orgánica o complicaciones locales y sistémicas. Curso favorable en el 90-99% de los casos Moderadamente severa: presencia de falla orgánica transitoria o complicaciones locales o sistémicas en la ausencia de falla orgánica Severa: Es caracterizada por la falla persistente de órganos. Es una expresión clínica de la necrosis infectada u otras complicaciones pancreáticas. Los pacientes están grave desde el inicio y el deterioro es importante. Se presenta en un 10 – 15% de los casos El sistema APACHE II se utiliza para cuantificar la severidad en cualquier tiempo del curso de la pancreatitis ag., mientras que los criterios de Ranson sólo pueden utilizarse hasta las 48 horas. Colección fluida aguda: Comunes en la pancreatitis severa en un 30 – 50% de los casos. Dx por Eco o TAC. Pueden desarrollar a pseudoquistes agudos o abscesos pancreáticos, pero la mayoría regresa espontáneamente Necrosis pancreática: Es crítico diferenciar entre necrosis pancreática estéril o infectada, ya que la infección aumenta considerablemente la morbilidad y la mortalidad (pedir PAF). Pseudoquiste agudo: colección de jugo pancreático rodeado por una pared de tejido fibroso o tejido de granulación (falsa pared definida porque no es epitelial) Aparece luego de las 4 semanas o más luego del inicio del episodio agudo Absceso pancreático: pseudoquiste agudo, pero con pus de contenido Aparece luego de las 4 semanas o más luego del inicio del episodio agudo Los abscesos consecutivos a cx pancreática son denominados post operatorios Hemorragia peritoneal Signo de Chilaidity: sonoridad pre hepática debido a la interposición de asas intestinales (colon derecho y transverso). Pacientes en shock: Signo de Griffiths: frialdad del mentón, nariz y frente + cianosis de los pómulos Signo de Waring: palidez terrosa El primer órgano en fallar (el 1ro afectado) es el pulmón: atelectasia, derrame pleural (+ izquierdo) e insuficiencia respiratoria. El Dx se confirma con 2 de 3 de los siguientes: - Dolor abdominal en barra (semiología) - Aumento x3 de la amilasemia o x2 de la lipasemia - Hallazgos característicos en imágenes (TACcc o RM) La TAC contrastada (VO y EV) y dinámica de abdomen es la regla de oro para el dx de pancreatitis aguda Se utiliza la Clasificación de Balthazar: A B C Páncreas normal Páncreas aumentado de tamaño difusa o focalmente Páncreas con compromiso inflamatorio y de la grasa peripancreática. Necrosis de hasta el 30% de la glándula D Colección pancreática o peri pancreática única. Necrosis de 30 – 50 % de la glándula. E Más de una colección peri pancreática y/o presencia de gas peripancreático. Necrosis de >50% de la glándula. 0 – 3 puntos: gravedad baja. Morbilidad del 8% y mortalidad del 3%. 4 – 6 puntos: gravedad media. Morbilidad del 35% y mortalidad del 6%. 7 – 10 puntos: gravedad alta. Morbilidad del 90% y mortalidad del 17%.
