PRUEBA 7. TORACOCENTESIS 1. CONCEPTO La toracocentesis o punción pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos (toracocentesis terapéutica). La punción pleural se realiza atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una punción transtorácica. 2. UTILIDAD Es una técnica con una alta rentabilidad diagnóstica, aportando información útil en el 90% de los pacientes. Cuando se utiliza con fines terapéuticos tiene por objetivo disminuir la dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso. 3. INDICACIONES 3.1 Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica El objetivo de la toracocentesis diagnóstica es el conocimiento del tipo de células (análisis citológico), la composición del líquido (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisis microbiológico), que tienen gran importancia para el diagnóstico. Se suelen 50-100 ml de líquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, según la sospecha clínica: Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos Citología Proteínas, LDH, glucosa y amilasa Hemoglobina, hematocrito y recuento de células rojas Leucocitos y recuento diferencial Concentración de lípidos (colesterol) Determinación de pH Las principales indicaciones son: Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico. Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección. 3.2 Indicaciones terapéuticas de la toracocentesis evacuadora Su objetivo es aliviar los síntomas del paciente y permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y está ocasionando dificultad respiratoria. También está indicada la realización de toracocentesis seriadas en derrames de etiología maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatología del paciente. Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis se han de ir repitiendo secuencialmente. 4. TÉCNICA Antes de realizar una toracocentesis es conveniente localizar el derrame mediante una radiografía de tórax (figura 7.1). La ecografía torácica es muy útil en casos de derrames encapsulados. 1. Informar al paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos. 2. Preparar el campo: siempre que sea posible, la exploración se llevará a cabo con el paciente sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente (figura 7.2). Los pies debe tenerlos sobre una superficie plana formando un ángulo de 90º entre muslo y la pierna. Si el paciente no puede adoptar la postura descrita, se practicará con el paciente encamado en posición de semisentado, colocando la cabecera de la cama a unos 90º. En ciertos casos, puede realizarse la punción localizando el lugar del derrame con control ecográfico Hay que indicar al paciente que, durante la punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón. 3. Desinfectar la zona de la punción con un antiséptico (povidona yodada) y preparar el campo con paños estériles. Anestesia local con una aguja intramuscular de epidermis y dermis y de todo el trayecto del espacio intercostal hasta la pleura parietal. 4. Introducir un catéter conectado a un sistema que permite la aspiración de líquido (figura 7.3 y 7.4). Posteriormente se procede a la obtención de muestras para su determinación analítica (figura 7.5). Si procede se realizará un drenaje evacuador. 5. Desinfectar la zona y colocar un apósito estéril. Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para comprobar que no haya habido complicaciones. 5. RIESGOS Y COMPLICACIONES La toracocentesis es una técnica que tiene escasas complicaciones cuando es realizado por médicos con experiencia. No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnóstica como terapéutica. El mayor riesgo es la producción de un neumotórax y también puede haber hemorragias aunque no suelen ser importantes. 6. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis diagnóstica siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado. Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones: Diátesis hemorrágica Ventilación mecánica Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutáneas. Incapacidad del paciente para colaborar Derrames de pequeña cuantía.
