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D Escala de Observación para el Diagnóstico del AUTISM0-2 PARTE 1: Módulos 1-4 Catherine Lord, Michael Rutter, Pamela C. DiLavore, Susan Risi , Katherine Gotham, Somer L. Bishop PARTE 11: Módulo T Catherine Lord, Rhiannon J. Luyster, Katherine Gotham y Whitney Guthrie Adaptación española: Tamara Luque (Opto. de l+D+i de TEA Ediciones) MANUAL TEA Ediciones Madrid , 2015 Título de la obra original: ADOS-2. Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition. Western Psychological Services, California, EE.UU. Adaptación española: Tamara Luque (Dpto. de I+D+i de TEA Ediciones). Revisión de expertos (por orden alfabético) : Ricardo Canal Bedia, María Fernández Sánchez, Amaia Hervás Zúñiga, Laura Matilla Cordero y Valeria Nanclares-Nogués. Agradecimientos: Queremos expresar nuestro especial agradecimiento y reconocimiento a Valeria Nanclares-Nogués, principal adaptadora del ADOS al español en su versión original. Su trabajo en pos de disponer de obras para el diagnóstico de autismo en lengua española ha sido fundamental para los profesionales de este ámbito. Cómo citar esta obra Para citar esta obra, por favor, utilice las siguientes referencias: • Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., Risi, S., Gotham, K. y Bishop, S. L. (2015) . ADOS-2. Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo - 2. Manual (Parte[): Módulos 1-4 (T. Luque, adaptadora) . Madrid: TEA Ediciones. • Lord, C., Luyster, R. J., Gotham, K. y Guthrie, W. (2015). ADOS-2. Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo - 2. Manual (Parte II}: Módulo T (T. Luque, adaptadora). Madrid: TEA Ediciones. Copyright original© 2012 by Western Psychological Services. Traducción realizada y publicada con el permiso de la editorial WPS. No se permite ningún tipo de reproducción sin permiso escrito de WPS, localizada en 625 Alaska Avenue, Torrance, Ca li forn ia 90503, USA. Todos los derechos reservados. Copyright de la edición española© 2015 by TEA Ediciones S.A.U., Madrid (España). Copyright© 2012 by Western Psychological Services. Developed and published in translation by permission of the publisher, WPS. Not to be reproduce in any form without written permission of WPS, 625 Alaska Avenue, Torrance, California 90503, USA. Ali rights reserved. Copyright of the Spanish version © 2015 by TEA Ediciones S.A.U., Madrid (Spain). Diseño y maquetación de interiores: La Factoría de Ediciones, S.L. ISBN: 978-84-16231-11-9. Depósito legal: M-8123-2015. Edita: TEA Ediciones, S.A.U.; Fray Bernardino Sahagún, 24 - 28036 Madrid. Printed in Spain. Impreso en España por Imprenta Casillas, S.L. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del «Copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alqu iler o préstamo públicos. , Indice Ficha técnica .............. ...................................... ...................................... .. 9 PARTE I: MÓDULOS I-4 ..... .. .. ... .. .. ........ ... ....... . .......... .... ..... . ...... ... .. . . . ........ 11 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 l. l. 1.2. 1.3 . 1.4. Materiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descripción del instrumento . . . . . . . . . Principios de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actualización para usuarios del ADOS . Mejoras en el ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .•. . . . ...... .. .... .. .. .. .. .. . . . . . .. .. .. .. .. ... ... ... ... ... ........ ........ ........ ........ ........ .. .. .. .. .. .... .... .... .... .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ....... ....... ....... ....... ....... .... .... .... .... .... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ..... ..... ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 14 15 16 17 17 2. N ormas de aplicación y codificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1. Normas para la selección del módulo adecuado ...... ... ..... . .. . .. ....... .. ... . ..... . ........... . .. . .... 19 Módulos T, 1 y 2 ............. . . . ....... . ... . . . . . . .. . .. ..... ... .. .. .. . .............. . .... . ......... 21 2.2. 2.3. 2.4. 2.5 . Módu los 3 y 4 . . . .............. .. ..................... . . . ..... ... . ......... .. ... . . . . .. . .. . . ..... . . Determinación del nivel de lenguaje expresivo en el ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utilización de informes de otras personas para la selección inicial del módulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selección de un módulo cuando el nivel de lenguaje expresivo no está claro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normas de ap licación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Materiales necesarios para la aplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraciones fundamentales para las observaciones conductuales y la toma de notas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aplicaciones repetidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normas de cod ificación ........ .. ..... ................... . .. . .. . ... . . .. ............................. Uso de los códigos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras pautas para la codificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aprender a utilizar el ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrucciones de ap licación especificas de cada módu lo y pautas de codificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Observación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Codificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algoritmo .................. . .. . .. .. ..... . . .. .. . ................................................. 21 22 23 24 24 26 29 31 31 32 33 39 40 40 40 41 Módulo 1. Preverbal y palabras sueltas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Preparación de la sala de evaluación para la aplicación del módulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comienzo de la aplicación del módulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrucciones para las actividades del módulo 1 .. . ... .... .. .. . ..... . . . . . . . ...... .. . . . . ..... . . . .. . .. . 1. Juego libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Respuesta al nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Respuesta a la atención conjunta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Juego con burbujas ..... .. .. . . . . .. .. . .. . ......... .. .......... . ...... . .. ... . . . .. . . ... ... . 5. Anticipación de una rutina con objetos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Respuesta a la sonrisa social ... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Anticipación de una rutina social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Imitación funcional y simbólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Fiesta de cumpleaño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1O. Merienda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 45 47 47 48 50 52 53 55 55 57 61 62 Módulo 2. Habla con frases .......... . ...... . ... . ...... .. ......... . ........................... 65 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Preparación de la sala de evaluación para la aplicación del módulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Comienzo de la aplicación del módulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Durante la aplicación del módulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 ti! 3 ADO Instrucciones para las acti vidades del módulo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Tarea de construcción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Respuesta al nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Juego simbólico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Juego interactivo conjunto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Conversación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Respuesta a la atención conjunta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Tarea de demostración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Descripción de una imagen . . ..... , . ............ . ..... ... . .. . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Contar una historia de un libro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1O. Juego libre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Fiesta de cumpleaños. ...... ..... . ............. . . ... ............ . .. .. ................... 12. Merienda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Anticipación de una rutina con objetos... .. ...... . .. . .. . .. ....... . .. .. ..... . ......... . . . ... 14. Juego con burbujas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 70 71 73 74 75 76 78 79 80 81 82 84 85 86 Módulo 3. Fluidez verba l (niños y a dolescentes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparación de la sala de evaluación para la ap licación del módulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comienzo de la aplicación del módulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durante la aplicación del módulo 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrucciones para las actividades del módulo 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Tarea de construcción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Juego simbólico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Juego interactivo conjunto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Tarea de demostración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Descripción de una imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Contar una historia de un libro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Viñetas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Conversación y narración de sucesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Emociones ... ........ . . .. .. . . ... .. . .. .... . .. . ..... . ....... . .. . ................ .. ... . . 1O. Dificultades sociales y molestias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 . Descanso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Amistades, relaciones y matrimonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Soledad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Inventarse una historia ........... . . . . . . .. . .. . . .. . ...... . . ... . ... .... .. . . .. . . . . . .. . .. . .. 89 89 92 93 93 94 94 95 96 97 98 99 100 101 103 104 104 106 107 107 Fluidez verbal (ad olescentes y adultos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparación de la sala de evaluación para la aplicación del módulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comienzo la aplicación del módulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durante la aplicación del módulo 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrucciones para las actividades del módulo 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Tarea de construcción (opcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Contar una historia de un libro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Descripción de una imagen {opcional) ...... . ........ . .. . ..... . ............. . .... . .. . ....... 4. Conversación y narración de sucesos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Trabajo o escuela actuales {opcional). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Dificultades sociales y molestias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Emociones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Tarea de demostración. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Viñetas {opcional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1O. Descanso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Vida diaria {opcional) .. . . .. . . . . .... . . .. . ... ... .. . .. . ..... . ................. ..... .. . . . . . 12. Amistades, relaciones y matrimonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Soledad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Planes e ilusiones . . . . . .. .. . ........... . . .. . .. .. .... .. ... ..... .. ........ . ...... . ....... . 15. Inventarse una historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 109 113 113 113 114 115 116 117 118 Módulo 4. 3. 4 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 119 120 121 122 123 124 126 127 128 128 129 Normas de corrección e interpretación ....... . . . . . .. . ........... . . . .. . .. . . . .... . . . .... . ... . .. . . . . .. . .. ... 131 3.1. Algoritmos diagnósticos del ADOS-2 .. ... . ... . ....... . .. .. .. ..... . . ................. . .. . .. .. . . ......... 131 3.2. Clasificaciones del ADOS-2 ...... . ... ...... . ................ . ............ . ........... ... . . . .. .. . . .... 133 3.3. Puntuación comparativa del ADOS-2 . . . .. ........ . .. . . . .. .. .................... .. ........ . .. . . . ...... . . 134 3.4. Corrección del ADOS-2 . ............... . .. ... . .. ................ . .. .. .... .... . . .. .... .. ... ..... . .... 135 Corrección manual . ...... . .. .. .. . .. ........... . ......... ....... ..... . ... . ....... .. .......... . ..... . 135 Corrección informatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 tfl Índice 3.5. Interpretación de los resultados del ADOS-2 ... .. ... . . .... . ......... . ..................... . ..... . .. .. . . . Consideraciones sobre la validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interpretación de las clasificaciones del ADOS-2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interpretación de la puntuación comparativa del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros métodos para comparar los resultados del ADOS-2 a lo largo del tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uso del ADOS-2 para realizar recomendacion es. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comunicación de los resultad os del ADOS-2 a padres y a profesionales.... . .. . ............ . . . . . ....... ..... .. Casos ilustrativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Módulo 1: Beatriz .... . ............... . . ............... ....... ... . ... . ... ............. . . ....... Módulo 2: Pedro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Módulo 3: Ana... . . . .... ........ . ........ .. ... ...... .... . .. ..... .. . ..... . . .... . . . .. ...... . . . . Módulo 4: Jorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 156 158 158 162 165 165 166 166 169 172 175 Proceso de construcción y desarrollo del instrumento y fundamentación estadística. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Proceso de construcción y desa rrollo del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 . Descripción de las muestras de validación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muestra de validación del ADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muestra de validación ampliada del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muestra de replicación del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Procedimientos . . . .................. . . .. ....... . .. ... . .... ... . ... .. .. ... ............ . ............. 4.4. Resumen de la estrategia para la selección de ítems y el desarrollo de los algoritmos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selección inicial de los ítems a codificar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desarrollo de los algoritmos del ADOS-2: ítems candidatos ............ . .. .. . ... .. . .. . . . . .. . . . .. . . .. ..... . .. Desarrollo de los algoritmos del ADOS-2: conjunto final de ítems.. ............ .. . . .. . . . . . . .. .... ..... . ..... . 4.5 . Estudios de fiabilidad y de validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fiabilidad .... . . .. .... . .. ...... .. . .. . .. . ................ . . .. ... . .... . . ........ . . . . ...... .. ..... . . Validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio de validez del ADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio de validez ampliado del ADOS-2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correlaciones ítem-total. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Validez predictiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio de replicación del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6. Normalización de las puntuaciones del ADOS-2: la puntuación comparativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 179 180 181 182 185 187 188 18 8 188 189 190 190 194 194 195 200 202 204 206 3.6. 3.7. 3.8. 4. PARTE JI: MÓDULO T .... ................. . . .... . ..... ........ .. . .... .... . . .. .... ..... .. ............ 213 5. Introducción al módulo T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 5.1. 5.2. 5.3 . 6. Materiales .. . ... . . . . .... ....... ... . .......... .. ... ... .. . . .. . ... ... ..... . . . .. .. . .. . .... .. . . ... . ... 216 Descripción del módulo . ..... . . ... ... .. . . ........ . ........ . .... .. ...... ........ .. . .... ...... . ...... 216 Principi os de uso .... .. . . .. .. . ................. . ........... ........ . . . . ... . . ... . .. . . . . . ..... . .. .... 217 Normas de aplicación y codificación d el módulo T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1. Pautas para seleccionar un módul o ... . . .. ..... . . .... . . .... ....... . . .. ... .. . . .. ........ . ....... .. .. .. . 6.2. Normas de aplicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Materiales necesarios para la aplicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3. Normas de codificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4. Aprender a utiliza r el módul o T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5. Normas de aplicación y de codificación específicas del módulo T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Observación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Codificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algoritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 219 222 222 222 224 225 225 225 226 Módulo T. Preverbal y palabras sueltas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Preparación de la sala de evaluación para la aplicación del módulo T . . ....... . .. . . . . .. .. . ... .... . . .... . . 229 Comienzo de la aplicación del módulo T . . . .. .. .. ... . .. . .. . ... . ........ . ....... ............. . . ... . 230 Durante la aplicación del módulo T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Instrucciones para las actividades del módulo T ..... . .... .... .. . ..... . .... . .. . ............... ........ ... . . 231 1. Juego libre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Ja . Juego libre - Pelota ... .... .... . ..... . ......... ... .......... .. .. ..... .. . . ... .... ........ 233 2. Bloqueo de juguetes . . ... ...... . .... . .. . .. . ... . . .. ......... .... .. .. .. ..... .... . ..... . .. . 233 3. Respuesta al nombre . ... .. . ..... ... . .. .... .... ..... .... . . ... .. .. . ....... .. . .... ........ 235 4. Ju ego con burbujas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 4a. Juego con burbujas - Juego de broma . .......... . . . ....... . . .... ... ..... . . .. ...... ....... .. 237 5. Anticipación de una rutina con objetos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 tlffl s ADO Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 5a. 6. 7. 8. 9. 9a. 10. 11. Anticipación de una rutina con objetos - Juego imposible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticipación de una rutina social . ............. . . .. ... . , .......... , .... , ·.. , ....... . .. , .. , . . Respuesta a la atención conjunta . ... . .. . , . . , . . .. ...... , . . , . . . . .. . . . ... , . .. . ...... . .. , . . . . . Respuesta a la sonrisa social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hora del baño . .. . .. . . .. ......... . .... . . .. . . .. . .. . . . .. .. . .. .. . .. . .. . .. . . . . . . . . .... . . .. Hora del baño - Tgnorar .... .. ... . . . .... . .......... . . . ..... . . .. . .... . ... . ...... . ........ Imitación funcional y simbólica ..... .. ..... ... . . .... . ........ . , ... .... .... . .. .......... ... Merienda . . .... . ..................... .. . ... • .. . . . .. .......... ..... . .. . . . ...... .. . .... 240 241 242 245 245 247 248 252 7. Normas de corrección e interpretación: módulo T .... . .. . . .................. . ......... . ............. . .... 255 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. Uso de los algoritmos del módulo T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cumplimentación del formulario del algoritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interpretación de los resultados del módulo T ... . .... . . ... . . , .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraciones sobre la validez . .. .. . .. .. . ............ . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rangos de preocupación del ADOS-2 ... . ............................ . . . . ... . . . .. . .. .. . , . . . . . . . . . . . . . . Generar una impresión clínica y compartir los resultados con los cuidadores . .. .. .... . ....... , .... , .. , . . . . . . . . . . Casos ilustrativos ................ . .. .. . .. ..... . ..... ... .......... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan: Evaluación inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan: Evaluación de seguimiento . . ............. . . . .. , .. . . . . . .. . .. . . .. .. . . . . .. , . .. . .. . , . . . . . . . . . . . . . . . María ....... ... .......... . . ... . .. .. . ........ .. . ...... . .. . ............. . . . .... . . . . ..... . ... . . ... Carlota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlota: Evaluación de seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 256 258 258 258 259 260 260 273 286 299 312 325 8. Proceso de construcción y desarrollo del módulo T y fundamentación estadística ...... . . ..... . . . .. . . .. ... . ... 339 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. Proceso de construcción y desarrollo del módulo T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Descripción de las muestras de validación .......... . ..... .. . . .... ... ... . . .. . . .... . .... . ... . . , . . . . . . . . . . Características de los evaluados y de la muestra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asignación de los grupos de desarrollo ......... . ......... . .. ........... ..... . .. .. . ........... , . . . . . . . . Asignación de los conjuntos de datos . . .. .... . .... . .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desarrollo de las tareas y selección de los ítems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudios de fiabilidad y vali dez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fiabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correlaciones ítem-tata l. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 340 340 342 342 345 345 346 346 349 35 3 Apéndice A. Desarrollo histórico del AD OS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Versiones previas a la publicación del ADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Desarrollo del ADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Apéndice B. Mejoras en los protocolos del ADOS-2 ..... .. . . . . ... . . . .. . ........ . .. . .. . . . ... . . . ... ........... 359 Apéndice C. Porcentaje de acuerdo con Kappas para indicar la fiabilidad interjueces módulos 1-4 ... . . . .... . . . ..... . .. 361 Apéndice D. Medias y desviaciones típicas de los ítems en los grupos diagnósticos: módulos 1-4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Apéndice E. Intercorrelaciones: módulos 1-4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 73 Apéndice F. Porcentaje de acuerdo con Kappas para indicar la fiabilidad interjueces: módulo T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Apéndice G. Medias y desviaciones típicas de los ítems en los grupos diagnósticos: módulo T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Apéndice H. Intercorrelaciones: módulo T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Referencias 6 ti! 391 Índice , Indice de figuras FIGURAS (PARTE 1) Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura 2.l. 2.2. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. Pautas recomendadas para la selección del módulo del ADOS -2 más adecuado .. .............. .. . .... . ......... 20 Estrategias para tomar notas y ejemplos de anotaciones taquigráficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Formulario del algoritmo «Algunas palabras » del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente} . . . . . 136 Uso de los algoritmos del ADOS-2 para obtener la clasificación en los módulos del 1 a 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Uso de los algoritmos del ADOS-2 para obtener la clasificación en el módulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Solapamiento de ítems entre los módulos del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Puntuaciones de Beatriz en el algoritmo del módulo 1 del ADOS-2 ......................................... 168 Puntuaciones de Pedro en el algoritmo del módulo 2 del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Puntuaciones de Ana en el algoritmo del módulo 3 del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Puntuaciones de Jorge en el algoritmo del módulo 4 del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 FIGURAS (PARTE II) Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura 6.1. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5 . 7.6. 7.7. Pautas recomendadas para la selección del módulo del ADOS-2 más adecuado . . . . . . . . . . . . . . . Uso de los algoritmos del ADOS-2 para obtener los rangos de preocupación en el módulo T . . . . . Protocolo del módul o T de Roberto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolo del módulo T de Juan (Evaluación inicial) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolo del módulo T de Juan (Evaluación de seguimiento} . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolo del módulo T de María . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolo del módulo T de Carlota (Evaluación inicial) ...................... . .... ... .. . Protocolo del módulo T de Carlota (Evaluación de seguimiento) ............. .. ....... .... ................. ................. ................. ................. ................. ................. ... ...... ..... .. . .. .. . ............ 221 257 261 274 287 300 313 326 , Indice de tablas TABLAS (PARTE I) Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 3.1. 4.1. 4.2. 4 .3 . 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. Listado de materiales del ADOS-2 ..... ..... .............. . .. .. . ..................................... 26 Descripción de los códigos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Materiales empleados en el módulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Materiales empleados en el módulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Materiales empleados en el módulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Materiales empleados en el módulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Categorías interpretativas asociadas con las puntuaciones comparativas del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Descripción de las muestras de validación: medjas y desviaciones típicas de los módulos 1 a 4 .... . ................ 184 Descripción de la muestra de replicación: medias y desviaciones típicas de los módulos 1 a 3...................... 186 Correlaciones intraclase de fiabilidad interjueces y fiabilidad test-retest de los módulos 1 a 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Resumen de los estadísticos descriptivos de las puntuaciones en los dominios y la total global del módulo 1 . . . . . . . . . . 197 Resumen de los estadísticos descriptivos de las puntuaciones en los domiruos y la total global del módulo 2 . . . . . . . . . . 198 Resumen de los estadísticos descriptivos de las puntuaciones en los dominios y la total global del módulo 3 . . . . . . . . . . 199 Resumen de los estadísticos descriptivos de las puntuaciones en los dominios y las torales del módulo 4 . . . . . . . . . . . . . 199 Sensibilidad y especificidad de las diferentes comparacio nes entre los algoritmos del ADOS y los del ADOS-2 en la muestra de validación ampliada del ADOS-2 ............................. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Tabla 4.9. Sensibilidad y especificidad en las diferentes comparacione; entre los algoritmos del ADOS con los del ADOS-2 en la muestra de replicación del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Tabla 4.10. Descripción de los evaluados en la muestra de tipificación de la puntuación comparativa del ADOS-2: medias y desviaciones típicas de los módulos 1 a 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 TABLAS (PARTE II) Tabla 6.1 . Descripción de los códigos ............. .. .................................... ..... ......... .. ..... 223 Tabla 6.2. Materiales empleados en el módulo T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Tabla 8.1. Descripción de la muestra de evaluaciones únicas Todos los niños pequeños/ niiios mayores con pocas palabras o ninguna utilizada en los análisis de valjdez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 tffl 7 ADO Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Descripción de la muestra de evaluaciones únicas Niños mayores con algunas palabras utilizada en los análisis de validez Descripción de la muestra de todas las visitas de Todos los niños pequeños/ niños mayores con pocas palabras o ninguna utilizada en los análisis de validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 8.4. Descripción de la muestra todas las visitas de Niños mayores con algunas palabras utilizada en los análisis de validez . . Tabla 8.5. Correlaciones intraclase de la fiabilidad interjueces por tipo de algoritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 8.6. Correlaciones intraclase de la fiabilidad test-retese por tipo de algoritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 8.7. Índices de sensibilidad y especificidad de diferentes comparaciones del algoritmo Todos los niños pequeños/ niños mayores con pocas palabras o ninguna entre grupos diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 8.8. Índices de sensibilidad y especificidad de diferentes comparaciones del algoritmo Niiios mayores con algunas palabras entre grupos diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 8.9. Porcentaje de evaluados en cada rango de preocupación por tipo de algoritmo y grupo diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla 8.10. Media de puntuaciones en los dominios por tipo de algoritmo y grupo diagnóstico ..... ........ .......... .. .... Tabla Cl. Módulo 1 del ADOS-2: Porcentaje de acuerdo con kappas indicando la fiabilidad interjueces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla C2. Módulo 2 del ADOS-2: Porcentaje de acuerdo con kappas indicando la fiabilidad interjueces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla C3. Módulo 3 del ADOS-2: Porcentaje de acuerdo con kappas indicando la fiabilidad interjueces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla C4. Módulo 4 del ADOS-2: Porcentaje de acuerdo con kappas indicando la fiabilidad interjueces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla Dl. Módulo 1 del ADOS-2: Medias y desviaciones típicas de los ítems en los grupos diagnósticos en la muestra de validación ampliada del ADOS-2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla D2. Módulo 2 del ADOS-2: Medias y desviaciones típicas de los ítems en los grupos diagnósticos en la muestra de validación ampliada del ADOS-2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla D3. Módulo 3 del ADOS-2: Medias y desviaciones típicas de los ítems en los grupos diagnósticos en la muestra de validación ampliada del ADOS-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla D4. Módulo 4 del ADOS-2: Medias y desviaciones típicas de los ítems en los grupos diagnósticos en la muestra de validación del ADOS . .. ..... ..... . . ....... . ................................................ . . .... Tabla El. Módulo 1, Pocas palabras o ninguna (edad mental no verbal :,,; 15 meses): Intercorrelaciones de los ítems del algoritmo, la edad cronológica y la edad mental verbal para los grupos diagnósticos combinados . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla E2. Módulo 1, Pocas palabras o ninguna (edad mental no verbal> 15 meses): lntercorrelaciones de los ítems del algoritmo, la edad cronológica y la edad mental verbal para los grupos diagnósticos combinados . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla E3. Módulo 1, Algunas palabras: Intercorrelaciones de los ítems del algoritmo, la edad cronológica y la edad mental verbal para los grupos diagnósticos combinados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla E4. Módulo 2, Menores de 5 ai'ios: lntercorrelaciones de los ítems del algoritmo, la edad cronológica y la edad mental verbal para los grupos diagnósticos combinados .... ..................... . .... . . . ................. Tabla ES. Módulo 2, 5 años o más: lntercorrelaciones de los ítems del algoritmo, la edad cronológica y la edad mental verbal para los grupos diagnósticos combinados ................ . ....................................... Tabla E6. Módulo 3: Intercorrelaciones de los ítems del algoritmo, la edad cronológica y la edad mental verbal para los grupos diagnósticos combinados . . .... . ... ... ...... .. ...... . ............ . .. . ........ . ....... ... ..... Tabla E7. Módulo 4: lntercorrelaciones de los ítems del algoritmo, la edad cronológica y la edad mental verbal para los grupos diagnósticos combinados .......... .... .................... ........ . ..... .. .. ................ Módulo T del ADOS-2: Porcentaje de acuerdo con kappas indicando la fiabilidad interjueces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla Fl. Tabla Gl. Medias y desviaciones típicas de los ítems en los grupos diagnósticos para el algoritmo Todos los niños pequeños / niños mayores con pocas palabras o ninguna . ............... . ............. . ............................ Tabla G2. Medias y desviaciones típicas de los ítems en los grupos diagnósticos para el algoritmo Mayores con algunas palabras Tabla Hl. Intercorrelaciones de los tres grupos (TEA, NT, DN ) de niños evaluados con el algoritmo Todos los niiios pequeños /niños mayores con pocas palabras o ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tabla H2. lntercorrelaciones de los tres grupos (TEA, NT, DN) de niños evaluados con el algoritmo Mayores con algunas palabras Tabla 8.2. Tabla 8.3. 8 ti! 343 344 345 348 349 351 352 352 353 361 362 363 364 365 367 369 371 373 374 375 376 377 378 379 381 383 386 389 390 Ficha técnica Nombre: ADOS-2. Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo - 2. Nombre original: ADOS-2. Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition. Autores: PARTE I Procedencia: Western Psychological Services (WPS), 2012 . Adaptación española: ·--Aplicación Ámbito de aplicación: (Módulos 1-4): Catherine Lord, Michael Rutter, Pamela C. Dilavore, Susan Risi, Katherine Gotham y Sommer L. Bishop. PARTE n (Módulo T): Catherine Lord, Rhiannon J. Luyster, Katherine Gotham y Whitney Guthrie. Tamara Luque (Dpto. de I+D+i de TEA Ediciones), 2015. Individual. Niños desde los 12 meses de edad hasta adultos. Cada módulo está dirigido a una población diferente: • Módulo T: Niños de 12 a 30 meses de edad con un nivel de lenguaje que abarca desde la ausencia de habla hasta el uso de expresiones simples. • Módulo 1: Niños con el nivel de lenguaje descrito anteriormente, pero con una edad de 31 meses o superior. • Módulo 2 : Personas de cualquier edad (incluyendo niños pequeños) que utilicen un lenguaje de frases pero que aún no tengan fluidez verbal y niños con fluidez verbal que tengan menos de 3 años de edad. • Módulo 3: Niños y adolescentes con lenguaje fluido que aún se encuentren en la edad de jugar con juguetes (en general, menores de 16 años) . • Módulo 4: Adolescentes más mayores (a partir de los 16 años, aproximadamente) y adultos con fluidez verbal. Duración: Entre 40 y 60 minutos (cada módulo). Finalidad: Evaluación y diagnóstico del autismo y de los trastornos generalizados del desarrollo en personas de diversas edades y niveles de desarrollo y de lenguaje. -------- - Baremación: El ADOS-2 no proporciona baremos como tales, si bien facilita puntos de corte (módulos 1-4) o rangos de preocupación (módulo T) para la práctica clínica. Además, en el caso de corrección por Internet, se incluye una puntuación comparativa para los módulos 1-3 para determinar el nivel de síntomas asociados al autismo manifestados en el evaluado y su evolución a lo largo del tiempo. Materiales: Manual, protocolos de observación de los cinco módulos, materiales manipulativos (se incluye una descripción detallada en el capítulo de «Normas de aplicación y codificación ») y clave de acceso (PIN) para la corrección por Internet. Es importante destacar que la corrección del ADOS-2 puede realizarse íntegramente de forma manual a partir de los algoritmos que se incluyen en los protocolos (valoración de acuerdo a los puntos de corte o rangos de preocupación). La corrección por Internet es opcional y proporciona complementariamente la puntuación comparativa (en el caso de los módulos 1, 2, y 3). ~ 9 rt I Módulos 1-4 Catherine Lord, Michael Rutter, Pamela C. DiLavore, Susan Risi, Katherine Gotham, Somer L. Bishop Capítulo 1 Introducción a Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 (ADOS-2) es una evaluación estandarizada y semiestructurada de la comunicación, la interacción social, el juego o el uso imaginativo de los materiales y las conductas restrictivas y repetitivas dirigida a niños, jóvenes y adultos de los que se sospecha que presentan un trastorno del espectro autista (TEA) 1 • El ADOS-2 es una revisión de la Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo (ADOS, Lord, Rutter, DiLavore y Rissi, 2009), considerado el instrumento de referencia para la evaluación observacional y el diagnóstico del TEA (Kanne, Randolph y Farmer, 2008; Ozonoff, Goodlin-Jones y Solomon, 2005). En el apéndice A se puede encontrar información sobre el desarrollo histórico del ADOS. L El ADOS-2 está compuesto por cinco módulos de evaluación. Cada módulo ofrece distintas actividades estandarizadas que han sido diseñadas para evocar comportamientos que están directamente relacionados con el diagnóstico de los trastornos del espectro autista en distintos niveles de desarrollo y edades cronológicas. Los protocolos guían al examinador en la aplicación de las actividades, la codificación de las conductas observadas y el cálculo del algoritmo. Las novedades que incluye el ADOS-2 son las siguientes: • Manual y protocolos actualizados para todos los módulos, con pautas mejoradas para la aplicación, la codificación y la interpretación. • Algoritmos revisados para los módulos 1, 2 y 3. • Puntuaciones comparativas para los módulos 1, 2 y 3, disponibles solo mediante la corrección on-line. • Nuevo módulo y nuevos algoritmos asociados para evaluar a niños de edades más tempranas (módulo T, para toddlers )2 • La siguiente introducción proporciona un resumen del ADOS-2. Los usuarios que tengan experiencia con el ADOS pueden pasar directamente a la sección «Actualización para usuarios del ADOS » si así lo desean. l. En este manual se utilizará de manera sistemática la abreviatura TEA para hacer referencia al trastorno del espectro autista. 2. N. del T.: La palabra inglesa toddler alude a los niños pequeños de entre 1 y 2 años de edad que empiezan a caminar o que están en edad de aprender a andar. Debido a la ausencia de un término en español claramente equiparable con el término toddler se decidió adoptar la primera letra de esta palabra inglesa para identificar al nuevo módulo de evaluación incluido en el ADOS-2. Asimismo, con carácter general, la palabra toddler se traducirá como «niño » o «niños pequeños » a lo largo del manual. ti! 13 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóst ico del Aut ismo-2 El ADOS-2 puede utilizarse con personas con diversos niveles de desarrollo y de lenguaje. Se elegirá uno de los cinco módulos en función del nivel de lenguaje expresivo, de la edad cronológica y de la adecuación de los materiales de evaluación al nivel de madurez del evaluado. Antes de la sesión, el examinador tendrá que tomar una decisión tentativa sobre qué módulo aplicar. Sin embargo, después de que la sesión haya comenzado, puede que necesite cambiar a otro módulo distinto que encaje mejor con el nivel de lenguaje observado en el evaluado. En el capítulo 2 se incluyen las pautas para la selección y la aplicación de cada módulo del ADOS-2. Debido a la flexibilidad con la que se utilizan los materiales del ADOS-2, es esencial que los examinadores conozcan en profundidad los protocolos y los materiales de todos los módulos. El juego completo del ADOS-2 incluye tres tipos de componentes: • Manual El manual del ADOS-2 está dividido en dos partes. Todos los usuarios del ADOS-2 deberán familiarizarse con ambas. Parte 1: Módulos 1-4. La primera parte incluye una visión general del ADOS-2 así como información relacionada con la aplicación, la codificación, la interpretación, el desarrollo del instrumento y las propiedades psicométricas concernientes a los módulos del 1 al 4. A pesar de que esta parte se centra en los módulos del 1 al 4, incluye pautas generales aplicables también al módulo T. Parte 11: Módulo T. La segunda parte tiene la misma estructura que la primera y está centrada específica- mente en el módulo de los niños más pequeños. Como la evaluación de estos niños presenta sus propias particularidades, se ha considerado oportuno presentar el material de este módulo en una parte diferenciada dentro del manual. • Protocolos para la observación, codificación y puntuación de los algoritmos Cada módulo del ADOS-2 tiene su propio protocolo, el cual proporciona orden y estructura a la aplicación, la codificación y la puntuación del módulo. Durante la sesión, el examinador utilizará la sección «Observación » para guiar la presentación y la observación de las actividades y para tomar notas. La sección «Codificación » se completa inmediatamente después de la sesión, en el momento en el que el examinador realiza una valoración global del evaluado atendiendo a la conducta observada durante la misma. En el siguiente apartado se facilita una visión general de los módulos del ADOS-2 y en los capítulos 2 y 6 se incluyen pautas detalladas para seleccionar y aplicar cada módulo. Los cinco protocolos son los siguientes: 0 Módulo T: para niños pequeños que tienen entre 12 y 30 meses de edad y que no usan de manera consistente un lenguaje de frases. 0 Módulo 1: para niños que tienen 31 meses o más y que no usan de manera consistente un lenguaje de frases. 14 ti! 0 Módulo 2: para niños de cualquier edad que usan un lenguaje de frases, pero que no tienen fluidez verbal. 0 Módulo 3: para niños con lenguaje fluido y adolescentes jóvenes (menores de 16 años) . 0 Módulo 4: para adultos y adolescentes de 16 años en adelante con lenguaje fluido. Capítulo l. Introducción • Kit de materiales El kit de materiales del ADOS-2 incluye todos los materiales interactivos de estimulación necesarios para aplicar cada uno de los cinco módulos, junto con el manual de la prueba y un juego de protocolos para cada módulo. Tenga en cuenta que muchos de los materiales de estimulación (manipulativos) se utilizan en varios de los módulos (véase la tabla 2.1 en el siguiente capítulo). El kit de materiales del ADOS-2 contiene un gran número de materiales que han sido cuidadosamente seleccionados y revisados por los autores para cubrir las demandas conductuales multifacéticas de cada actividad. El examinador utilizará estos materiales para atraer y estructurar la atención del examinando durante la evaluación. En los apartados de cada módulo se incluye más información sobre su uso. El ADOS-2 consta de un conjunto de actividades que permiten al evaluador observar si ocurren o no determinados comportamientos que se consideran importantes para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista en distintos niveles de desarrollo y edades cronológicas. El ADOS-2 incorpora en este manual el uso de situaciones sociales planificadas, denominadas «presiones » (Murray, 1938), que proporcionan contextos estandarizados en los cuales se pueden observar conductas sociales, de comunicación u otros tipos de conductas concretas. Cada módulo del ADOS-2 se compone de secuencias socio-comunicativas que combinan una serie de situaciones estructuradas y no estructuradas; cada situación proporciona una combinación diferente de presiones para comportamientos sociales concretos. El ADOS-2 tiene cinco módulos, cada uno de los cuales requiere entre 40 y 60 minutos para su aplicación. Cada módulo tiene su propio protocolo, el cual contiene la secuencia de actividades diseñadas para ser utilizadas con niños y adultos con diferentes niveles de desarrollo y de lenguaje, pudiéndose aplicar desde niños de 12 meses de edad hasta adultos con lenguaje fluido. A cada persona se le aplica únicamente un módulo cada vez que es evaluada. Los módulos están identificados como T, 1, 2, 3 y 4, y las actividades de cada módulo aparecen numeradas. El examinador seleccionará el módulo más apropiado principalmente de acuerdo con el nivel de lenguaje expresivo del evaluado y, secundariamente, con la edad cronológica o con la pertinencia de las tareas en función de los intereses y habilidades del mismo (en los capítulos 2 y 6 se incluyen pautas detalladas para la selección de cada módulo y para determinar el nivel de lenguaje expresivo del evaluado). El módulo T se ha diseñado para los niños más pequeños cuyo lenguaje expresivo es consistente con las demandas del módulo 1 pero que tienen entre 12 y 30 meses de edad. El módulo 1 está pensado para niños de al menos 31 meses y que no usan de manera consistente un lenguaje de frases. El módulo 2 está dirigido a personas de cualquier edad que usen un lenguaje de frases, pero que no tengan aún fluidez verbal. Los módulos T, 1 y 2 fueron desarrollados para utilizarse con niños, por lo que las actividades y los materiales no siempre serán adecuados para los adolescentes más mayores (mayores de 16 años, normalmente) o los adultos. A pesar de que los módulos 1 y 2 pueden aplicarse a adolescentes más mayores y a adultos cuyo nivel de lenguaje expresivo corresponda a estos módulos, los resultados deberán interpretarse con precaución, dado que las muestras de tipificación originales de los módulos 1 y 2 no incluyeron a adolescentes más mayores ni a adultos. En el capítulo 2 se sugieren ciertas modificaciones para poder aplicar los módulos 1 y 2 a personas más mayores con lenguaje limitado. Tanto el módulo 3 como el 4 están diseñados para evaluar a personas que son fluentes verbalmente. El módulo 3 es más apropiado para los niños y los adolescentes más jóvenes (en general, menores de 16 años), mientras que el módulo 4 es más apropiado para los adolescentes más mayores y los adultos. La principal diferencia entre ambos módulos es que el módulo 3 emplea la observación durante el juego interactivo junto con el uso de pre- ~ 15 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóst ico del Aut ismo-2 guntas tipo entrevista para recoger información sobre la comunicación social, mientras que el módulo 4 depende principalmente de preguntas tipo entrevista y de la conversación establecida con el evaluado. A partir de las observaciones realizadas y de las notas tomadas durante la aplicación del ADOS-2, se asignan las puntuaciones o códigos. Estos se registran inmediatamente después de la sesión, de acuerdo con la aplicación en vivo. Posteriormente, en el momento de la corrección, los códigos se convierten en puntuaciones de algoritmo y se utilizan para completar el algoritmo diagnóstico que se incluye al final del protocolo, que consiste en una selección de ítems que se suma y se compara con puntos de corte predeterminados (o, en el caso del módulo T, rangos de preocupación). El resultado de este algoritmo puede utilizarse junto con otra información para formu lar un diagnóstico clínico. El ADOS-2 ofrece algoritmos diagnósticos diferenciados para cada módulo y, en algunos casos, para cada rango de edad o nivel de lenguaje específico dentro de un mismo módulo. La interpretación de estos algoritmos se analiza en los capítulos 3 y 7 y al final de cada protocolo se puede encontrar la fórmula de cada algoritmo. Los algoritmos para los módulos del 1 al 4 usan puntos de corte para determinar la clasificación (que se tratará en el capítulo 3 ), mientras que los algoritmos del módulo T proporcionan rangos de preocupación que pueden ayudar a los examinadores a formular sus impresiones clínicas (véase la parte II de este manual para obtener información más detallada) . En los módulos del 1 al 3 también se ofrece una puntuación comparativa que permite comparar el nivel de sintomatología del espectro autista del evaluado observada durante la aplicación del ADOS-2 con la encontrada en niños con TEA que tienen la misma edad y nivel de lenguaje. La puntuación comparativa también permite interpretar el cambio en la sintomatología asociada al espectro autista del propio del evaluado a lo largo del tiempo. Esta puntuación no se puede obtener mediante la corrección manual de la prueba, sino que se proporciona de manera adicional con la corrección por Internet (véase el apartado 3.4. «Corrección del ADOS-2 » ). En los capítulos 3 y 4 se puede encontrar información sobre la obtención, la interpretación y la base científica de esta puntuación. 13. Los profesionales que vayan a utilizar el ADOS-2 deben tener formación, entrenamiento y experiencia previa en el uso de baterías de tests de aplicación individual, así como amplia experiencia con personas con trastorno del espectro autista. Los psicólogos clínicos y los médicos pueden utilizar el ADOS-2 para realizar diagnósticos médicos; los psicólogos educativos pueden emplear los resultados para tomar decisiones acerca de la necesidad de incluir a un alumno en un programa de educación especial; y los terapeutas ocupacionales y profesionales del habla y de la audición pueden usar los resultados para diseñar planes de tratamiento. En todos los casos, todo profesional que utilice el ADOS-2 debe asegurarse de tener las credenciales, la experiencia y el entrenamiento necesarios para el objetivo que se persiga con la evaluación. Para utilizar el ADOS-2, los examinadores deben estar lo suficientemente familiarizados con las actividades y con los códigos, de manera que puedan centrar su atención en la observación del evaluado más que en los detalles de la aplicación de las tareas. Esto requiere práctica en la observación y en la codificación, así como en la aplicación de las actividades. Antes de comenzar a aplicar el instrumento, los evaluadores deberán conocer en profundidad las dos partes de este manual, así como las instrucciones específicas de codificación incluidas en los protocolos. Además, la aplicación válida del ADOS-2 requiere un entrenamiento específico en el instrumento. Los evaluadores pueden practicar utilizando el instrumento en casos que no constituyan evaluaciones formales y así familiarizarse con las actividades de evaluación y tener confianza en poder aplicar las categorías de codificación con precisión. El ADOS-2 solo es un componente dentro de una evaluación diagnóstica completa del trastorno del espectro autista. Este instrumento solo proporciona información sobre la conducta actual del evaluado y está basado 16 ti! Capítulo 1. Introdu cción. en una muestra de comportamiento limitada temporalmente. La evaluación del TEA, como en el caso de otros trastornos, requiere la evaluación de múltiples dominios de funcionamiento mediante varios instrumentos y la recopilación de información de distintas fuentes. Los profesionales que utilicen el ADOS-2 deben recordar que la información obtenida con él no debe utilizarse de forma aislada para determinar el diagnóstico clínico de una persona o la idoneidad para recibir ciertos servicios. Para realizar un diagnóstico clínico exhaustivo se requerirá información adicional acerca del historial de desarrollo y, frecuentemente, una observación más prolongada, así como de una entrevista detallada, como la Entrevista para el Diagnóstico del Autismo - Revisada (ADI-R; Rutter, Le Couteur y Lord, 2011) u otras entrevistas o cuestionarios dirigidas a los cuidadores, como el Cuestionario de Comunicación Social (SCQ; Rutter, Bailey y Lord, 2005; véase también Corsello et al., 2007) . También es necesario contar con información sobre la capacidad cognitiva y lingüística del evaluado para interpretar las conductas comunicativas y sociales con el fin de realizar un diagnóstico clínico de TEA. 1.4. Este apartado proporciona a los usuarios experimentados del ADOS un breve resumen de los cambios realizados en el manual y en los materiales del ADOS-2. Para una descripción más detallada de las características de esta nueva versión, consulte los apartados anteriores de este capítulo. Mejoras en el ADOS-2 Actualización del manual y de los protocolos. El manual del ADOS-2 está organizado en dos partes. La parte I incluye una visión general del ADOS-2 en relación a la aplicación, la codificación, la interpretación y las propiedades psicométricas de los módulos del 1 al 4. Esta parte del manual se corresponde más estrechamente con el manual del ADOS, cuya información ha sido actualizada en su totalidad para el ADOS-2. Aunque la parte I está centrada principalmente en los módulos del 1 al 4, incluye pautas generales aplicables a los cinco módulos, por lo que los evaluadores que utilicen solamente el módulo T tendrán que consultarla necesariamente. La parte II sigue la misma estructura que la primera y está centrada en el módulo T. Los requisitos para la aplicación y la codificación son los mismos en el ADOS y el ADOS-2 (se consideran «idénticos funcionalmente »). Los módulos del 1 al 4 conservan las mismas actividades y códigos básicos que el ADOS, si bien los protocolos se han revisado con el objetivo de clarificar y mejorar las pautas de aplicación y los códigos. En esta adaptación al español del ADOS-2 también se han modificado las denominaciones de algunos códigos y de algunos conceptos generales, con el objetivo de que fueran más claros y representativos del contenido a evaluar. El objetivo de esta revisión no ha sido cambiar el significado de la aplicación o la codificación, sino más bien clarificar los aspectos en los que se producían confusiones con mayor frecuencia. Por esta razón, todas las aplicaciones previas del ADOS pueden analizarse e interpretarse siguiendo las pautas y algoritmos del ADOS2. En el apéndice B de este manual puede encontrarse un resumen de las mejoras realizadas en los protocolos. Revisión de los algoritmos y la puntuación comparativa para los módulos del 1 al 3. Las principales novedades del ADOS-2 tienen que ver con los procedimientos de cálculo de los algoritmos y con la puntuación comparativa que se facilita en los módulos del 1 al 3 mediante la corrección por Internet. Estos nuevos procedimientos mejoran sustancialmente la precisión y la efectividad de los resultados del instrumento. Los algoritmos de los módulos del 1 al 3 se revisaron para el ADOS-2 de acuerdo con los resultados de nuevos estudios de validez (Gotham et al., 2008; Gotham, Risi, Pickles y Lord, 2007). La actualización de los algoritmos se llevó a cabo a partir de una muestra más amplia y heterogénea que la que se empleara en la elaboración de los algoritmos originales del ADOS, con el objetivo de mejorar la sensibilidad y la especificidad (véase el capítulo 4) . El algoritmo del módulo 4 del ADOS-2 es idéntico al utilizado en el ADOS. No fue revisado por los autores porque no dispusieron ti! 17 Capítulo 2 Normas de aplicación y codificación ste capítulo presenta las pautas para la selección del módulo del ADOS-2 más apropiado, seguidas de las instrucciones generales para su aplicación y codificación . Estas pautas se aplican a los cinco módulos. Las instrucciones de aplicación específicas de los módulos del 1 al 4 se exponen en apartados independientes e incluyen una introducción, una descripción de las tareas y una lista de los materiales necesarios. Las instrucciones específicas del módulo T se pueden encontrar en el capítulo 6. E 2.1. A cada niño o adulto se le aplica únicamente un módulo del ADOS-2, que se selecciona teniendo en cuenta, en primer lugar, su nivel de lenguaje expresivo y, en segundo lugar, su edad cronológica o la pertinencia de las tareas de acuerdo a las habilidades e intereses del evaluado. Estas pautas lingüísticas, que se resumen en la figura 2.1, proporcionan una forma rápida y relativamente sencilla de caracterizar el lenguaje expresivo espontáneo no ecolálico en el contexto de la evaluación, con el fin de decidir qué módulo debería utilizarse para evaluar a una persona determinada. Tenga en cuenta que el ADOS-2 se ha desarrollado tomando como referencia a niños y adultos sin déficits sensoriales o motores significativos. El uso estandarizado de cualquiera de los módulos requiere que los evaluados puedan caminar de manera independiente y que no tengan deficiencias auditivas o visuales que puedan llegar a interferir con el uso de los materiales o con la participación en determinadas tareas. Para que esta estrategia de módulos resulte efectiva, se debe seleccionar el módulo más apropiado teniendo en cuenta las pautas presentadas en la figura 2.1. El ADOS-2 se ha diseñado siguiendo este planteamiento por módulos con el fin de que los juicios acerca de las habilidades sociales y comunicativas puedan ser lo más independientes posible de la capacidad lingüística y de la edad cronológica del evaluado. El nivel de lenguaje expresivo, en concreto, afecta casi a cada aspecto de la interacción social y del juego y es probablemente el predictor de resultados más robusto en los trastornos del espectro autista, al menos en personas por encima del nivel preescolar (Kobayashi, Murata y Yoshinaga, 1992; Venter, Lord y Schopler, 1992) . Ha sido particularmente difícil separar los efectos del nivel del lenguaje de la severidad del autismo en personas verbales con TEA (Gotham, Pickles y Lord, 2009; Happé, 1995; Mahoney et al., 1998). Por estos motivos, los diferentes módulos del ADOS-2 están pensados para evaluar a personas con diversos niveles de lenguaje expresivo. Aunque el lenguaje receptivo es importante, el aspecto fundamental es la habilidad del evaluado para utilizar el lenguaje en la interacción social de forma flexible; por ello se hace énfasis en las habilidades expresivas. ti! 19 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 De 12 a 30 meses 31 meses o más Cualquier edad Niños o adolescentes más jóvenes Adolescentes más mayores o adultos ª Evalúe el nivel de lenguaje expresivo tomando una muestra textual de lenguaje al comienzo de la evaluación del ADOS-2 . La selección del módulo estará basada principalmente en el nivel de lenguaje expresivo del evaluado. b Determine la edad cronológica del evaluado y la pertinencia de las tareas y preguntas del ADOS-2 . e Los módulos T y 1 están dirigidos a personas con el mismo nivel de lenguaje expresivo pero con edades cronológicas di ferentes. Las personas evaluadas con estos módulos deberán tener habilidades lingüísticas de un rango que va desde la ausencia de habla hasta el uso de palabras sueltas o de expresiones simples. d El módulo 2 está dirigido a personas de cua lquier edad (incluyendo los niños más pequeños) que utilicen un lenguaje de frases pero que aún no tengan fluidez verbal. El lenguaje de frases se define en el ADOS-2 como el uso flexible de expresiones de tres palabras no ecolálicas que a veces implican el uso de un verbo y que son combinaciones de palabras espontáneas y con significado. El módulo 2 es también el más adecuado para niños con fluidez verbal que tienen menos de 3 años de edad . • Los módulos 3 y 4 están dirigidos a individuos que tienen un lenguaje fluido . La fluidez verbal consiste a grandes rasgos, en este contexto. en un nivel de lenguaje expresivo equivalente (o superior) al típico de un niño de 4 años, capaz de producir una gran variedad de tipos de oraciones y de estructuras gramaticales, de utilizar el lenguaje para transmitir información acerca de sucesos ajenos al contexto inmediato y de realizar algunas conexiones lógicas dentro de las oraciones. El módulo 3 es el más apropiado para niños y adolescentes con lenguaje fluido que aún se encuentren en la edad de jugar con juguetes (en general, menores de 16 años) . El módulo 4 es más adecuado para adolescentes más mayores (a partir de los 16 años. aproximadamente) y adultos que tienen al menos un cierto nivel de independencia en términos de relaciones y de metas u objetivos. Figura 2.1. Pautas recom endadas para la selección del m ódulo del ADOS-2 más adecuado 20 ti! Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación Módulos T, 1 y 2 Como ya se ha indicado, tanto el módulo T como el 1 están diseñados para evaluar a niños que no usan el lenguaje de frases de manera consistente. En el ADOS-2 se define el lenguaje de frases como el uso flexible de expresiones no ecolálicas de tres palabras que a veces implican un verbo y que son combinaciones de palabras espontáneas y con significado. Por tanto, los niños a los que se les apliquen los módulos To 1 tendrán habilidades expresivas que abarcan desde ningún tipo de habla al uso de palabras sueltas o expresiones simples. Cuando un niño esté demostrando un uso flexible de frases de 3 palabras, será más apropiado aplicarle el módulo 2. Los módulos T y 1 también consideran la edad cronológica como criterio de selección: el módulo T es el más adecuado para niños de entre 12 y 30 meses de edad y el módulo 1, para niños de 31 meses en adelante. El módulo 2 está dirigido a niños de cualquier edad que usen un lenguaje de frases pero que no tengan aún fluidez verbal. Todos los niños cuyo lenguaje expresivo reúna estas características deberían ser evaluados con el módulo 2, con independencia de su edad cronológica (p. ej., se debería aplicar este módulo a los niños más pequeños que ya muestran un lenguaje de frases). Así, a pesar de que la selección del módulo 2 se basa principalmente en el nivel de lenguaje expresivo, también es el apropiado para los niños con lenguaje fluido que tengan menos de 3 años de edad. Los módulos T, 1 y 2 se desarrollaron para utilizarse con niños, por lo que puede que las actividades y los materiales no sean siempre apropiados para los adolescentes más mayores (generalmente a partir de 16 años) o para los adultos. Aunque los módulos 1 y 2 pueden aplicarse a adolescentes o a adultos cuyo lenguaje expresivo se corresponda con los requisitos de estos módulos, los resultados deberán interpretarse con precaución, dado que las muestras de tipificación de estos módulos no incluyeron adolescentes mayores ni adultos. Cuando se evalúe a un adolescente mayor o a un adulto con habilidades lingüísticas limitadas, se deberá aplicar el juicio clínico para modificar la presentación de las actividades y la selección de los materiales del ADOS-2, con el objetivo de asegurarse de que el evaluado o su familiar (o cuidador) no considera que la aplicación es excesivamente infantil o irrespetuosa. Módulos 3 y 4 Los módulos 3 y 4 están dirigidos a personas que tengan un lenguaje fluido. La fluidez verbal, en este contexto, consiste a grandes rasgos en un nivel de lenguaje expresivo equivalente (o superior) al típico de un niño de 4 años, capaz de producir una gran variedad de tipos de oraciones y de estructuras gramaticales, de utilizar el lenguaje para transmitir información acerca de sucesos ajenos al contexto inmediato y de realizar algunas conexiones lógicas dentro de las oraciones {p. ej., usando «pero » o «aunque»), a pesar de que pueda incurrir en algunos errores gramaticales. El módulo 3 es el más apropiado para los niños y los adolescentes con lenguaje fluido que aún tengan edad para jugar con juguetes (en general, menores de 16 años). El módulo 4 es más adecuado para los adolescentes más mayores y los adultos con lenguaje fluido. Una preocupación frecuente a la hora de elegir el módulo es determinar cuántas frases complejas son necesarias para alcanzar los criterios del módulo 3, dado que incluso muchos niños y adultos sin TEA no utilizan frases complejas en la mayoría de sus expresiones. Si, una vez que el evaluado se encuentra ubicado y cómodo en la sesión de evaluación, no usa ninguna frase compleja en una muestra de habla de 10 minutos, será más pertinente aplicar el módulo 2. Si más tarde el evaluado utiliza una o dos de estas frases (y generalmente se refiere a eventos u objetos presentes en la situación y no emplea formas gramaticales variadas), se debe continuar con el módulo 2. Sin embargo, si posteriormente durante la aplicación el evaluado demuestra una fluidez verbal mayor {p. ej., produce tipos de frases y formas gramaticales más flexibles; generalmente referidos a eventos u objetos que no están presentes), el evaluador debería pasar a aplicar el módulo 3. ti! 21 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 La diferencia principal entre los módulos del T al 3 es el nivel de lenguaje expresivo necesario para participar en ellos (y también la edad cronológica cuando se está decidiendo entre el módulo T y el 1 ). Las principales diferencias entre los módulos 3 y 4, sin embargo, residen en el mayor uso de los juguetes en el módulo 3 frente al mayor énfasis en las preguntas de la entrevista en el módulo 4. El módulo 3 emplea la observación durante el juego interactivo junto con el uso de preguntas de tipo entrevista para recoger información acerca de la comunicación social del evaluado. Por el contrario, el módulo 4 depende principalmente de las preguntas de tipo entrevista y de la conversación que se mantiene con el evaluado. En el módulo 4, las preguntas también asumen que el evaluado presenta al menos un nivel mín imo de independencia en sus relaciones y objetivos. Por tanto, la decisión sobre si aplicar el módulo 3 o 4 debe tener en cuenta la pertinencia de las tareas o de las preguntas de la entrevista en función del nivel educativo actual o de las condiciones de vida del evaluado, incluyendo su nivel de madurez y su interés por los juguetes. Determinación del nivel de lenguaje expresivo en el ADOS-2 Al comienzo de la evaluación con el ADOS-2 se debe recoger una muestra textual de lenguaje con el fin de determinar el nivel de lenguaje expresivo del evaluado. Esta muestra debe recogerse una vez que el evaluado se encuentre relajado y cómodo, prestando atención a las primeras 10 o 20 expresiones (según el nivel de capacidad verbal del evaluado) durante la fase de calentamiento o las primeras actividades del ADOS-2. En el caso de los evaluados no verbales o de los niños que están justo aprendiendo a hablar, la muestra de lenguaje consistiría en las vocalizaciones y aproximaciones de palabras que emitan. Si la persona no muestra evidencias de alcanzar los criterios para un módulo concreto en sus primeras 20 expresiones, lo mejor suele ser cambiar al módulo inmediatamente precedente, más que arriesgarse a proceder con expectativas de lenguaje inadecuadas que pueden agravar las demandas sociales de las tareas del ADOS-2. Es mejor ser conservador, eligiendo un módulo con pocas demandas de lenguaje, y añadir después tareas del siguiente módulo si resulta conveniente. Esta muestra de lenguaje proporciona la confirmación necesaria para seleccionar el módulo y se usa como guía para la codificación del ítem Al «Nivel global de lenguaje oral no ecolálico ». Es importante tener en cuenta que este ítem se evalúa solo de acuerdo al lenguaje oral no ecolálico demostrado durante la aplicación del ADOS2. El lenguaje expresivo utilizado fuera de la aplicación del ADOS-2 no se tiene en cuenta a la hora de codificar el ítem Al. Los gestos y los signos pueden considerarse estrategias de comunicación durante el ADOS-2, pero no se considerarán como lenguaje expresivo en este contexto. Los ecos inmediatos del lenguaje de otras personas o las frases estereotipadas tampoco se tienen en cuenta en la codificación del ítem Al, pero los evaluadores deben anotar estos tipos de expresiones dado que se codifican en otros ítems. La jerga y el lenguaje sin sentido se describen como parte de los códigos de entonación, pero no están incluidos en los códigos de lenguaje. Es especialmente importante anotar las palabras sueltas (por lo menos cinco palabras) y las frases que la persona utilice durante la aplicación del ADOS-2. Esta muestra textual de lenguaje es especialmente crítica en los módulos T, 1 y 2, porque la codificación del ítem Al difiere para los niños que no emiten ninguna palabra suelta, los que emiten de 1 a 4, los que emiten 5 pal;bras sueltas o más y los que utilizan frases ocasionales o frecuentes . Este ítem se usa para informar sobre las elecciones de los algoritmos en los módulos T y 1 y para determinar la puntuación comparativa en el módulo l. Como se analizará en los capítulos 3 y 7, los niños que usan cuatro palabras o menos durante el ADOS-2 (equivalente a los códigos 3 y 4 en el ítem Al) recibirán un algoritmo diferente que los niños que usan cinco palabras sueltas o más durante la evaluación (equivalente a los códigos O, 1 y 2 en el ítem Al). Es recomendable que los evaluadores sean conservadores a la hora de identificar las palabras utilizadas por los evaluados. Algunas reglas útiles para identificar las palabras de manera consistente incluyen las siguientes: • 22 ti! Para el propósito del ADOS-2, se considera palabra una correspondencia sonido-significado convencional que se aproxima a una palabra real. Por ejemplo, «¡huy! », «¡ah !» o «¡bah! » contarían como palabras, mientras que un gruñido o una vocalización similar no. Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación • No se consideran palabras individuales aquellas que se cantan en una canción. Por ejemplo, si el niño canta el «cumpleaños feliz », sea espontáneamente o imitando al evaluador, las palabras de la canción no se tendrán en cuenta al codificar el ítem Al. • No cuentan las expresiones simples que se dicen siempre de la misma forma que las palabras separadas. Por ejemplo, si «muchas gracias » o «hasta luego » se dice siempre como una unidad, se tratará como una sola palabra suelta. • Con el objetivo de distinguir las palabras espontáneas de las repeticiones inmediatas (que no se consideran en el ítem Al), no se tendrán en cuenta las palabras que se repiten después del evaluador si el evaluado no ha producido otras expresiones entremedias, a menos que el evaluado haya usado la palabra de manera espontánea previamente en la misma evaluación. Por ejemplo, si el evaluador dice «¿Quieres galletas o patatas3 ?» y el evaluado hace una pausa de varios segundos y contesta «Patatas», esto no es suficiente para que cuente como una de las palabras sueltas necesarias para diferenciar entre el código 2 (es decir, el uso de cinco o más palabras sueltas) y el 3 (algunas palabras sueltas, pero menos de cinco) en el ítem Al. Por el contrario, si el examinador dice «¿Quieres galletas o patatas? » y el evaluado contesta «no » mientras mira a las galletas y después dice «Patatas», entonces «patatas» y «no » pueden ser contadas cada una como una palabra suelta en el ítem Al, porque se produjo otra verbalización entre el momento en el que el examinador dijo la palabra y el momento en el que el evaluado la repitió. Esta regla no implica ningún tipo de valoración sobre si estas repeticiones iniciales son palabras reales, sino que pretende facilitar la estandarización del recuento de palabras entre los evaluadores para mejorar su fiabilidad . Utilización de informes de otras personas para la selección inicial del módulo Es útil conocer alguna información general sobre el nivel de lenguaje expresivo del evaluado con antelación a la aplicación del ADOS-2 . Tal información permite al evaluador tomar una decisión tentativa acerca del módulo más apropiado antes de conocer al evaluado. La decisión acerca de qué módulo aplicar y cómo codificar el ítem Al , sin embargo, debe basarse en las observaciones del examinador durante la aplicación del ADOS-2 y no en las declaraciones de otras personas. Las medidas de heteroinforme de los padres4 o los instrumentos de observación directa que evalúan las aptitudes de lenguaje expresivo espontáneo más allá de un vocabulario de una sola palabra pueden utilizarse para reunir información acerca de las habilidades verbales del evaluado antes de la aplicación del ADOS-2. Por ejemplo, el área Comunicación del ABAS-U (Sistema de Evaluación de la Conducta Adaptativa; Harrison y Oakland, 2013) puede ser útil para realizar un screening o exploración inicial que permita estimar el nivel de lenguaje expresivo del evaluado. En general, el módulo 2 es apropiado para personas con una puntuación de edad equivalente correspondiente a un nivel de lenguaje expresivo de al menos 30 meses, y los módulos 3 y 4 generalmente son adecuados para personas con una capacidad de lenguaje expresivo correspondiente a una edad equivalente de 48 meses o más. Los comentarios informales acerca del nivel de lenguaje expresivo del evaluado por parte de familiares u otras personas pueden ser erróneos o poco acertados dado que ellos no tienen en cuenta la falta de flexibilidad o la espontaneidad limitada que puede encontrarse en las personas con TEA. Por ejemplo, para que el módulo 2 sea apropiado, el evaluado debe usar frases compuestas por tres unidades flexibles distintas. Así, «Bebé, duérmete ya» no sería suficiente si «Duérmete ya» se utilizase como una única palabra, lo que se evidenciaría con el hecho 3. N . del T.: Se ha optado por traducir «galleta sa lada » como «patata» para que constituyera así una sola palabra, de manera que no interfiriese con las explicaciones relacionadas con el nivel de lenguaje expresivo del niño. 4. N. del E.: Para facilitar la lectura y comprensión, en este manual se utilizará el término genérico «padres » para denominar tanto a padres como a madres. Así mismo, se utilizará el término «familiar» en todos los casos en los que sea posible . • 23 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóst ico del Autismo-2 de que el evaluado siempre utilizase juntas las palabras «duérmete » y «ya » y, por tanto, no mostrase un uso independiente de las dos palabras. De manera similar, «Quiero pan, por favor » no contaría como un ejemplo de una frase flexible de tres palabras si «quiero » y «por favor » son siempre utilizadas juntas (p. ej ., «Quiero galletas, por favor » o «Quiero caramelos, por favor »), por lo que contaría como una sola palabra. Por el contrario, «Mami, besa al bebé » o «Haz pompas gigantes » podrían ser suficientes si no fueran ecos (repeticiones) y si cada palabra se utilizara a veces de forma independiente. Selección de un módulo cuando el nivel de lenguaje expresivo no está claro Cada módulo del ADOS-2 es suficiente por sí mismo para proporcionar diversas presiones sociales. Sin embargo, el evaluador puede necesitar cambiar de un módulo a otro si el nivel del lenguaje del evaluado es diferente al esperado o si las tareas parecen inadecuadas en general por alguna otra razón. Cuando hay duda, es mejor equivocarse seleccionando un módulo que requiera menos habilidades lingüísticas que las que tiene el evaluado que arriesgarse confundiendo las dificultades del lenguaje con las demandas sociales del instrumento. Es importante determinar el módulo más adecuado para cada evaluado porque una selección incorrecta del módulo afecta a las puntuaciones (Klein-Tasman, Risi y Lord, 2007). La investigación ha mostrado repetidamente que, tanto los niños con autismo como los niños que no tienen autismo pero que tienen discapacidades intelectuales o dificultades del lenguaje, parecen socialmente más competentes, menos ansiosos y más flexibles cuando las demandas de lenguaje son relativamente bajas en comparación con su nivel de capacidad (Klein-Tasman et al., 2007; Mesibov, Schopler y Hearsey, 1994) . De acuerdo con lo anterior, los niños que son evaluados utilizando módulos con demandas lingüísticas por debajo de su nivel de capacidad tienden a recibir puntuaciones sociales menos válidas y pueden no alcanzar los puntos de corte del ADOS-2 incluso cuando su perfil diagnóstico es consistente con el trastorno del espectro autista (DiLavore, Lord y Rutter, 1995; Lord et al., 1989) . Por el contrario, los niños que son evaluados utilizando módulos del ADOS-2 con demandas del lenguaje por encima de su nivel de capacidad son más propensos a recibir puntuaciones inadecuadamente elevadas (Klein-Tasman et al., 2007) . Por estas razones, es importante que los evaluadores sigan las pautas para la selección del módulo que se han descrito a lo largo de este apartado. Las actividades del ADOS-2 difieren de un módulo a otro, pero los principios generales son los mismos, e implican la variación deliberada de la conducta del evaluador utilizando una jerarquía de presiones sociales estructuradas y no estructuradas. Muchas de las puntuaciones otorgadas al final de cada sesión de observación son similares en los distintos módulos, con algunos ítems idénticos y otros que son relevantes solo para un subgrupo de módulos. Aunque algunas actividades se solapan a lo largo de los cinco módulos del ADOS-2, cada módulo representa una variedad de tareas que va desde una observación básica de cómo un niño pequeño solicita que el evaluador continúe inflando un globo en el módulo 1, a una conversación madura sobre las relaciones sociales en el colegio o en el trabajo en el módulo 4. Los módulos T, 1 y 2 frecuentemente se desarrollarán desplazándose por distintos sitios de la habitación, reflejando los intereses y los niveles de actividad de los niños más jóvenes o de aquellos con habilidades lingüísticas muy limitadas. Los módulos 3 y 4 serán aplicados estando sentados en una mesa y requieren más conversación y lenguaje. 24 ffl Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación El ADOS-2 está centrado en la observación del comportamiento social y la comunicación. Por ello, el objetivo de las actividades es proporcionar contextos habituales e interesantes en los cuales sucedan las interacciones. La estandarización de la aplicación reside en la jerarquía de conductas empleadas por el evaluador y en el tipo de conductas que se tienen en cuenta en cada actividad durante la codificación global del instrumento. Las actividades sirven para estructurar la interacción; no son fines en sí mismas. El propósito de las actividades del ADOS-2 no es evaluar capacidades cognitivas específicas u otras capacidades, sino presentar tareas que sean lo suficientemente interesantes para que el niño o el adulto que está siendo evaluado quiera participar en los intercambios sociales. Al proporcionar las oportunidades para la observación, lo que el evaluador no hace es frecuentemente tan importante como lo que hace (p. ej., que el examinador espere deliberadamente para ver si el evaluado inicia la interacción o trata de mantenerla, en lugar de precipitarse reiteradamente para «salvar» la interacción o intentar hacerla más cómoda). El orden de las actividades, el ritmo y los materiales pueden cambiarse para ajustarse a las necesidades del evaluado. Dependiendo de su edad cronológica o de su nivel de desarrollo, puede haber ocasiones en las que algunas tareas y actividades del ADOS-2 puedan resultar inapropiadas. Por ejemplo, algunas actividades del módulo 3 pueden parecer excesivamente sofisticadas para los niños más pequeños, y algunas de las tareas de los módulos 1 y 2 pueden parecer inapropiadas para los adolescentes más mayores y los adultos, por tener un componente de juego más alto. En estos casos, puede ser necesario realizar modificaciones para adecuar las tareas al nivel de desarrollo evolutivo del evaluado. Cuando se aplica el módulo 3 a niños muy pequeños, es importante que el evaluador realice la aplicación de una manera razonablemente juguetona y mantenga el ambiente de la evaluación tan ligero y divertido como sea posible. Si es necesario, puede hacerse un descanso adicional claramente delimitado para una merienda o para jugar con la pistola de burbujas u otros juguetes del módulo 2, aunque los comportamientos que sucedan durante este descanso adicional no serán tenidos en cuenta en la codificación. Puede que sea necesario modificar ligeramente la forma de expresar algunas preguntas de la entrevista para que el lenguaje sea más apropiado a la edad del evaluado. Sin embargo, es importante seguir los procedimientos estándar y preguntar todas las cuestiones . . También puede ser útil reordenar algunas de las actividades de forma que las actividades basadas en el juego estén más entremezcladas con aquellas basadas en el lenguaje. Por ejemplo, el «Descanso » podría realizarse antes o la tarea «Contar una historia de un libro » podría presentarse más tarde, entre los distintos grupos de preguntas. Cuando se está aplicando el módulo 1 o el 2 a niños más mayores, a adolescentes o a adultos, se pueden realizar algunas modificaciones. Algunos ejemplos son: en la tarea «Fiesta de cumpleaños » utilizar alguna figura de acción (en lugar de la muñeca); añadir las figuras de acción y los materiales de la «Merienda » del módulo 3 a los materiales de «Juego libre »; utilizar dos pistolas de burbujas 5 durante el «Juego con burbujas » para que el evaluador y el evaluado puedan tener una «lucha de burbujas » (usando un único depósito de líquido de burbujas, sobre el que el evaluador tenga el control para crear una oportunidad de observar peticiones); o añadir dos platos y dos vasos durante la «Merienda » para que el evaluador y el evaluado puedan compartir una merienda juntos. En el módulo 1, los juegos tradicionales en «Anticipación de una rutina social » pueden reemplazarse por un juego de manos recíproco (p. ej ., «chocar los cinco», dar una palmada, etc.) o un juego similar que requiera una secuencia de gestos. Lo más apropiado podría ser también omitir la actividad «Anticipación de una rutina social » cuando se aplica el módulo 1 a una persona más mayor. En el módulo 2, la familia de muñecos puede reemplazarse por las figuras de acción del módulo 3 y los materiales de «Contar una historia de un libro » pueden reemplazarse por los correspondientes del módulo 3. Las instrucciones específicas detalladas para la aplicación de cada módulo del ADOS-2 se facilitan más adelante en este capítulo (a excepción de las instrucciones de aplicación del módulo T, que se incluyen en el capítulo 6) . El resto del apartado de normas de aplicación proporciona una visión general de los materiales necesarios para la aplicación, de las estrategias para tomar notas y de otras consideraciones generales aplicables a todos los módulos. 5. Recuérdese que el kit de materiales estándar incluye exclusivamente una pistola de burbujas. tffl 25 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Materiales necesarios para la aplicación El kit de materiales del ADOS-2 contiene la mayoría de los elementos necesarios para la aplicación. Dentro de la caja del kit se incluye un breve folleto con el listado de materiales para cada módulo. No obstante, a continuación se presenta una tabla en la que se enumera cada uno de los elementos manipulativos del ADOS-2, junto con el detalle de los módulos en los que se utilizan. Tabla 2.1. Listado de materiales del ADOS-2 Actividad Materiales MT Ml M2 Teléfono de juguete X X X Juguete musical X X X X X X X X X X M3 M4 p p p Muñeca .. Caja de sorpresas (Jack in the box) Camión de construcción Juego libre . X X Pelota de tamaño mediano X X X Libro X X X 4 cordeles de lana X X X Bloque con texturas X X X 8 cubos de letras X X X 2 pares de pelotas pequeñas X X X 2 coches pequeños idénticos X X X 2 pares de cubiertos de plástico pequeños X X X 4 platos de plástico P.equeños X X X Tapa metálica ª X Anilla de plásticoª X Tubo cilíndrico ª Llavero ª 2 coches pequeños ª 1 . .; ' 1: t •••• •· X X X Bolso de juguete con miniaturas dentro (p. ej .. llaves de juguete. monedero de juguete. pintalabios. tel éfono móvil , espejo ... ) ª X Herramientas de jugueteª X ·. Clasificador de formas ª X . .. Clasificador de formasª X Respuesta a la atención conjunta Conejo a control remoto X Coche a control remoto Juego con burbujas Pistola de burbujas y líquido para la pistola Anticipación rutina con objetos X X X X X X X X 10 globos X X X 2 lanzadores de cohetes de gomaespuma X X X Mantita de bebé X X X Coche de juguete X X Rana que suena X X Imitación funcional Taza de juguete X X y simbólica Avión de juguete X X Flor de plástico X X " X Anticipación de una rutina social ti! .¡ l Bloque cilíndrico de madera liso 26 , .. Bloqueo de juguetes 1 f: •·· : Capítulo 2. Normas de aplicación. y codificación. Tabla 2.1. Listado de materiales del ADOS-2 (continuación) ¡ Actividad Fiesta de cumpleaños Tarea de construcción Bolsa 1 M3 M4 X Mantita de bebé ª X Dos bot.ellitas de plástico ª X Envase con tapa ª X 3 juguetes para el baño ª X 2 bloques de madera lisos (de diferente tamaño y forma) ª X .. Plato de plástico X Tenedor o cuchara de plástico X Cuchillo de plástico X 1 .1 X X X Servilleta de papel X Plastilina X X 4 «velas» X X Mantita de bebé X X X l l X Plato desechable* X Servilletas* X .. 2 recipientes de plástico transparentes con tapa (tupper) X 2 vasos antiderrame* X X ' ·- X i Taza de plástico Vaso pequeño* Merienda M2 ., Toalla pequeña ª Hora del baño Ml MT Materiales 1 X X X X X X X X Pieza s de romp eca bezas y modelo impreso X Familia de muñecos (5 figuras) X X Perro X 4 muebles de madera (sofá, sillón, televisión, mesa) X Baúl de bebé X 2 cucharas en miniatura X X 2 platos en miniatura X X X X X X X X X X X l Libro en miniatura 4 artículos de comida en miniatura . Jarra medidora pequeña Bolsa 2 Juego simbólico Camión de juguete Cohete de juguete Bolsa 3 Tarea de demostración Descripción de una imagen .. 1 1 Pelota en miniatura X X Disco con holograma X X 2 artículos sin valor (una pequeña pieza de tela y una caja pequeña de «joyas») X X 2 figuras de acción masculinas X 1 figura de acción femenina X 3 accesorios X Cepillo de pelo en miniatura X 2 herramientas pequeñas X Dinosaurio de juguete X Toalla de mano y jabón X Lámina del banquete X Lámina de las vacaciones X Lámina del mapamundi 1 X X X X X X ti! 27 Escala de Observa ción para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ Tabla 2.1. Listado de materiales del ADOS-2 (continuación) -,'"' ~ $\~ , ,%, $7!!'.".%70, "<cz li\:+% ,C • Contar una historia de un libro Viñetas ¡ 1¡ ""t;;' ¡ "Actividad ! 1 f :,, '¡:i, Materiales ·-' """"' %?1',;t; :•~t; c.¡, H~ - ,,. 1 MT : Ml ! 2 li bros de cu entos ilustrados del mód ulo 2 M3 M4 X 2 libros de cuentos ilustrados de los módulos 3 y 4 X X Viñ etas serie A del pescador y el pelícano X X X X X X X X X X Viñetas serie B de los monos y los cocos . Mi nijuego (pinba/1 ) Paq uete de 8 rotuladores Juego de relieves (pin art) Descanso M2 ' Rotulador-peonza (trompo) Ra d io pequeña ... . ,,,. "" Hoja de papel en blanco* Perió dico* -·· Revista reciente* X X X X X X X X X X X X X X 6 objetos pequeños co n una f unción d efi nida ( p. ej ., una Inventarse una historia som b rill a, un co che ... ) 6 objetos pequeños sin una función definida (p. ej., un cordón, un palo de madera ... ) NOTA: Se incluyen dos mantitas adicionales para cubrir los materiales antes de la sesión. * =No se incluyen en el juego completo del ADOS-2. ª = Incluido en el kit de actualización del ADOS-2 que contiene los materiales exclusivos del módulo T. A continuación se indican los materiales que NO están incluidos en el juego completo y que, por tanto, deben adquirirse por separado antes de la primera aplicación de los módulos del 1 al 4 del ADOS-2 (véase el capítulo 6 para consultar los materiales adicionales específicos del módulo T): • Pilas para el animal a control remoto (conejo), el coche teledirigido (tanto para los mandos como para el juguete) y para la pistola de burbujas. • Un periódico reciente (de interés general, que no sea un periódico sensacionalista) para la actividad «Descanso ». • Una revista de actualidad (algo fácil de leer como la revista Hola 6 o similar) para la actividad «Descanso ». • Hojas de papel en blanco para la actividad «Descanso ». • Galletas, galletitas saladas, patatas fritas o golosinas para utilizar en la actividad «Merienda » (incluya por lo menos dos tipos distintos de comida, consultando previamente al familiar o cuidador para asegurarse de que son alimentos atractivos y que puede tomar el niño). 28 • Zumo, refresco o agua en una botella para la actividad «Merienda». • Vasos y platos de plástico y servilletas de papel para la actividad «Merienda». 6. Rev ista «del corazón » española que cuenta con varias ediciones locales en diversos países de Sudamérica, Europa y Asia. ti! Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación Los siguientes materiales están incluidos en el juego completo del ADOS-2, pero tendrán que reponerse a medida que se gasten: • Globos para la tarea «Anticipación de una rutina con objetos ». • Líquido para la pistola de burbujas para «Juego con burbujas », que puede ser elaborado con agua y jabón. • Plastilina para la actividad «Fiesta de cumpleaños ». • Servilletas de papel para las actividades «Merienda » y «Fiesta de cumpleaños » (deben ser de colores, como si fueran de fiesta}. • Otros materiales que se gasten con el uso como, por ejemplo, subrayadores, lápices, etc. Los materiales incluidos en el juego completo del ADOS-2 han sido cuidadosamente seleccionados, revisados y aprobados por los autores de la prueba para cubrir las demandas conductuales y rnultifacéticas de cada actividad del ADOS-2. Aunque los juguetes concretos que se incluyen en el juego completo podrían variar ligeramente debido a cambios en la producción de los mismos, cada juguete incluido se ajusta a las demandas de la tarea en la que se utiliza. Por este motivo, es recomendable que los evaluadores no intenten configurar sus propios juegos completos utilizando otros materiales. Consideraciones fu ndamentales para las observaciones conductua les y la toma de notas Corno ya se ha indicado, los evaluadores deben estar suficientemente familiarizados con el ADOS-2 para preparar y aplicar cada actividad y para poder observar las conductas objetivo sin tener que consultar el manual durante la aplicación. No es conveniente que el evaluador lea el manual del ADOS-2 durante la evaluación. Por lo tanto, la aplicación de este instrumento es cualitativamente diferente de la aplicación de muchas pruebas estandarizadas de inteligencia, lenguaje o neuropsicológicas en las que los evaluadores deben leer el manual y remitirse constantemente a él durante la aplicación. En los protocolos se incluyen recordatorios sobre los aspectos a los que prestar atención durante la aplicación, de manera que pueden consultarse durante la misma. Conforme se desarrolla la entrevista, los evaluadores deben tomar notas detalladas acerca de las conductas que han sido definidas corno aspectos a observar en cada tarea. Es esencial que los usuarios del ADOS-2 estén fami liarizados con los códigos antes de la aplicación del instrumento, con el objetivo de que se aseguren de tomar notas durante la aplicación de las conductas observadas que son relevantes para la codificación (p. ej., iniciaciones, gestos, expresiones faciales, ecolalia 7 inmediata, habla estereotipada 8 , conductas repetitivas ... ). En algunos de los íterns de los protocolos del ADOS-2 existen zonas etiquetadas con el texto «Especifique », en las que el examinador deberá proporcionar una descripción tan detallada como sea posible de la conducta en cuestión. En la figura 2.2 se presentan algunas sugerencias de estrategias para tornar notas y ejemplos de anotaciones taquigráficas que pueden ser útiles para un registro rápido de las conductas observadas. Los evaluadores pueden sentirse libres de utilizar la estrategia de toma de notas que prefieran, siempre que las notas tornadas durante la aplicación proporcionen suficiente información para realizar la codificación inmediatamente después de la sesión. 7. Trastorno del habla caraterizado por la repetición automática de las últimas palabras o sílabas de otra persona. 8. Trastorno del lenguaje caracterizado por la repetición de un repertorio limitado de palabras, frases o temas. tfl 29 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ Estrategias para tomar notas • Utilizar comillas para anotar las expresiones literales del evaluado. • Registrar todas las menciones a emociones de uno mismo y de los demás (especialmente en los módulos 3 y 4). • Poner entre paréntesis o subrayar las expresiones que sean habla estereotipada. • Use el signo+ junto con abreviaturas para indicar que las conductas ocurren simultáneamente. Por ejemplo, anote «CV + S a C de S» para indicar que el niño ha señalado la caja de sorpresas (C de S) con una mirada coordinada, o «más» + CV + gesto para indicar que el evaluado dijo «más» e hizo un gesto de pedir más mientras miraba al evaluador. • Use x2 o x3 o haga anotaciones con barras (p. ej. , CV = 1111) para indicar que una conducta ocurre varias veces. Las siguientes abreviaturas también pueden ser útiles: Anotación taquigráfica Descripción Pide información; especifique el tema (p. ej ., PI perro para una persona que pregunta si el evaluador tiene un perro) . PI MC Manierismo complejo. GD (o Gdes) VD/VI (o Vdir/Vind) CV (o dos puntos«:») Eco Gesto descriptivo; especifique de qué (p. ej., GD lanzar para una persona que hace un gesto descriptivo de lanzar algo) . Vocalización directa o indirecta; anote la vocalización. (Para el módulo T, anote los sonidos o pares de sonidos específicos de vocales o consonantes). Contacto visual (los dos puntos representan un par de ojos). Ecolalia inmediata. GE (o Gemoc) Gestos emocionales o empáticos. Ex Examinador. EF Expresión facial ; especifique el tipo (p. ej ., EF antic para una mirada directa de anticipación) . . .. MH Manierismo manual; puede ser útil especificar el tipo (p. ej., MH aleteo o MH postura). IAC Inicio espontáneo de atención conjunta; puede ser útil especificar hacia qué se ha dirigido la atención (p. ej. , IAC burbujas). 01 Ofrece información; especificar el tema (p. ej .. 01 videojuegos). s Señala (también útil para anotar cuando está coordinado con el contacto visual; p. ej ., S + CV) . p Petición; especificar el significado de la petición (p. ej., P = S + CV para un niño que ha señalado y que ha tenido contacto visual con el evaluador con el fin de hacer una petición). ...... DC Disfrute compartido. CAL Conducta autolesiva . PS IV Son " . ... Proposición social (con un«+» o con un«-» se indicará el sentido de la proposición); los detalles adicionales acerca de la propuesta son útiles para la codificación (p. ej ., PS = Son + no CV + mostrar para una persona que sonríe pero que no establece contacto visual mientras sostiene un bloque) . Inspección visual; especifique de qué (p. ej., IV disco); codificado en el ítem «Dl». Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas». Sonrisa. Figura 2.2. Estrategias para tomar notas y ejemplos de anotaciones taquigráficas 30 lffl Capítulo 2. Normas de aplicación y codifica ción El ADOS-2 está diseñado para ser aplicado por una sola persona y se centra en la conducta social interactiva entre el evaluador y la persona evaluada. En algunos ámbitos, se ha convertido en una práctica común que haya una persona aplicando el test mientras otra persona toma notas, pero en el caso del ADOS-2 es desaconsejable. Un evaluador competente debe ser suficientemente capaz de aplicar las actividades y de hacer fluir la sesión mientras también recoge un buen registro de lo que ocurre. Si un evaluador no está cómodo aplicando el ADOS-2, haciendo observaciones y tomando simultáneamente, entonces deberá adquirir mayor práctica antes de utilizar el instrumento. Cuando otro profesional esté presente en la habitación durante la aplicación del ADOS-2, es importante que el evaluado nunca tenga dudas sobre quién es el evaluador, es decir, sobre con quién se espera que interactúe. Cualquier persona que esté presente además del evaluador debe actuar como un mero observador. Mientras que un observador puede percibir una conducta adicional ocasional, el evaluador está en la posición de ser - y deber ser- el principal observador y evaluador. Es más probable que un observador adicional no capte las sutilezas de la interacción y que le resulte difícil, en algunas ocasiones, juzgar conductas como el contacto visual, el disfrute compartido o la calidad general de la relación. Los evaluadores pueden querer grabar en vídeo la aplicación del ADOS-2 con fines clínicos o de investigación para que las conductas específicas se puedan examinar más a fondo en un momento posterior o para evaluar la fiabilidad entre distintos evaluadores. Sin embargo, incluso si se graba la sesión, la codificación se debe realizar inmediatamente después de la evaluación (antes de visualizar la grabación) . De este modo, las notas que se han tomado durante la aplicación deben incluir suficiente información para asignar los códigos tras la observación. A pesar de que a veces es difícil tomar notas mientras se aplica el ADOS-2, es un aspecto crítico para convertirse en un evaluador competente. Aplicaciones sucesivas La investigación sugiere que los resultados del ADOS-2 no se ven influidos por un efecto general de la práctica. A pesar de que los niños a los que se les aplica el instrumento repetidamente (incluso una vez al mes) pueden familiarizarse con determinadas tareas (p. ej., pueden mejorar siguiendo la rutina de la fiesta de cumpleaños), sus puntuaciones generalmente no se ven afectadas, ni tampoco el diagnóstico en su conjunto. La puntuación en el ADOS-2 pone de relieve las iniciaciones espontáneas y las respuestas a la conducta del evaluador, a diferencia de lo que sucedería si se puntuasen las tareas como tales. Ello explica el hecho de que estar más familiarizado con una actividad no cambie la puntuación del niño. Se han encontrado observaciones similares cuando el ADOS-2 se utiliza repetidamente con adultos con TEA; tienen cada vez más familiaridad con las tareas pero la clasificación del algoritmo sigue indicando sistemáticamente que tienen UIJ TEA. Aunque las puntuaciones del ADOS-2 no cambian mucho con las sucesivas aplicaciones, en condiciones ideales es mejor que los evaluados no puedan llegar a aprenderse las tareas. Para repetir la aplicación del ADOS-2 debe haber siempre buenas razones clínicas, especialmente si se aplica más de dos veces en un intervalo de tiempo breve. Si se sabe que se va a volver a aplicar el ADOS-2 en un corto período de tiempo, el evaluador deberá planificar con antelación el uso de materiales diferentes cuando sea posible (p. ej., usar un libro una vez y otro la siguiente). 2.3. El apartado «Codificación » de los protocolos incluye los ítems específicos que se evalúan en cada módulo del ADOS-2. Los ítems (p. ej., ítem Al) son los distintos aspectos del comportamiento en los que se centra la evaluación del ADOS-2 y aparecen agrupados por categorías (p. ej ., «Lenguaje y comunicación »), junto con una ti! 31 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 descripción general y explicaciones más precisas sobre los valores numéricos (códigos) que se pueden asignar en cada uno de ellos. El concepto distintivo que subyace a cada ítem se recoge normalmente en el título del ítem (p. ej., «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico » ). Cada código se describe en términos de principios generales y se acompaña de ejemplos de los tipos de conductas que pueden tenerse en cuenta para asignar cada código. Es importante recordar que en la descripción de cada código no se incluyen todos los ejemplos posibles. Por tanto, los evaluadores deben conocer bien los principios generales subyacentes a cada código para no depender exclusivamente de los ejemplos citados. Es más, los evaluadores deben dominar el uso de los distintos códigos (véase la siguiente sección, «Uso de los códigos »), dado que estos son los principios globales que se utilizarán finalmente para guiar todas las decisiones de codificación del ADOS-2. Estas normas de codificación se aplican a todos los ítems a excepción del ítem Al («Nivel general de lenguaje oral no ecolálico » ), en el que el código se asigna de acuerdo a las especificaciones concretas indicadas en los protocolos. Inmediatamente después de la aplicación del ADOS-2, el evaluador debe asignar los códigos basándose en las notas tomadas durante la observación. Es importante que los examinadores recopilen evidencias a partir de las notas que hayan tomado para justificar las decisiones que tomen durante la codificación. A la hora de determinar qué valor numérico se debe asignar al ítem, los evaluadores pueden hacer un listado de las evidencias del comportamiento o de las actividades durante las cuales se produjeron. Esto puede ser especialmente útil cuando se codifican ítems que requieren un número concreto de ejemplos de comportamientos, como el número de palabras diferentes o de gestos utilizados durante la sesión. Uso de los códigos Las siguientes pautas para la codificación se aplican en las secciones «Codificación » de los cinco módulos del ADOS-2 (tabla 2.2). Tabla 2.2. Descripción de los códigos 32 Código Descripción o Cuando el comportamiento no muestra evidencias de las anomalías que se especifican . Esto no implica necesariamente que la conducta sea normal, sino más bien que no es anormal en el sentido especificado. 1 Cuando el comportamiento es levemente anormal o ligeramente inusual pero no necesariamente extremadamente anormal o no de forma tan clara como la especificada. 2 Cuando el comportamiento es decididamente anormal en el sentido especificado en el ítem . La severidad requerida para codificar la anormalidad en este nivel varía en función del ítem . 3 Cuando el comportamiento es marcadamente anormal de tal manera que interfiere con la evaluación o cuando es tan limitado que resulta imposible valorar su.calidad o sus características. 4 Aparece solo en el ítem Al («Nivel general de lenguaje oral no ecolálico») de los módulos T y l. Indica que el evaluado no demuestra un uso espontáneo de palabras o de aproximaciones de palabras en ningún momento durante toda la aplicación del ADOS-2. 7 Cuando hay un comportamiento anormal de un tipo que no está representado en las otras codificaciones (es decir, difiere de lo normal en una dimensión diferente a las que se especifican en ese ítem). Por ejemplo. tartamudeo en el ítem «Anormalidades del habla asociadas al autismo» del módulo 3. 8 Cuando el comportamiento en cuestión no sucede o el ítem no es aplicable por algún motivo (p. ej. , las anormalidades en el lenguaje expresivo no se pueden codificar si el niño carece de habla). 9 Cuando un ítem no puede codificarse por algún motivo distinto a los indicados para el código 8, como en caso de que un evaluador cometa un error y no aplique una actividad concreta del ADOS-2. Este código se incluye para proporcionar a los evaluadores una manera consistente de representar los ítems que no pueden ser codificados y puede utilizarse en cualquier ítem . El código 9 no aparece recogido en los propios protocolos del ADOS-2. ti! - - Capítulo 2. N ormas de aplicación y codi'ficación Para la mayoría de las codificaciones, los valores varían entre O (ausencia de la anomalía especificada) y 2 y 3 (la anomalía especificada está claramente presente). Varios de los ítems del ADOS-2 (p. ej., ítems BS y D2 en módulo 1) se han modificado con respecto al ADOS para incluir el código 3, con el objetivo de aumentar su claridad, ampliar el rango de codificación y dar más oportunidades de medir el cambio. El desempeño óptimo esperado (esto es, «no hay evidencia de anormalidad en esta área ») se califica con el código O y el desempeño parcial, mínimo o inconsistente se califica con los códigos siguientes. En la práctica clínica, los códigos O, 1, 2 y 3 son los que se utilizan con mayor frecuencia. Los códigos 8 y 9 pueden utilizarse para cualquier ítem que no es aplicable o que no puede codificarse de otra manera, pero deben utilizarse con moderación porque todos los datos perdidos, incluyendo los códigos 8 y 9, se deben convertir en puntuaciones de O en el algoritmo. El examinador debe conocer los conceptos definidos en el protocolo de cada módulo, entender que los códigos describen un continuo de la conducta y codificar el comportamiento observado y las respuestas de acuerdo a las descripciones de los códigos expuestas anteriormente. Los comportamientos sociales varían enormemente, incluyendo aquellos que se encuentran dentro del desarrollo socia l típico y atípico. Una amplia variedad de comportamientos potenciales puede obtener el mismo código, por lo que es imposible que los códigos describan todo el rango de respuestas posibles. Esto significa que dos evaluados con manifestaciones conductuales diferentes pueden recibir el mismo código en un ítem concreto. Por tanto, es importante que los examinadores sigan las pautas de codificación y que no intenten asignar los valores comparando a unos evaluados con otros (p. ej ., dar a un evaluado un código 1 en el ítem «Calidad de la respuesta social » porque sus respuestas parecen mucho menos anormales que el evaluado anterior que recibió un código 2 en ese ítem). Otras pautas para la codificación Ítems resumen frente a ítems específicos de observación. Mientras que algunos ítems requieren que el examinador considere todos los comportamientos observados durante la aplicación completa del ADOS-2 (ítems resumen), otros especifican que el examinador debe considerar solo los comportamientos observados durante una única observación (ítems específicos de observación). Los ítems resumen, como «Características de las iniciaciones sociales », «Calidad de la respuesta social », «Calidad general de la relación », «Cantidad de comunicación social recíproca » y «Conversación », se codifican en función de la información recopi lada a lo largo de toda la aplicación en su conjunto. Esto significa que el examinador debe tener en cuenta los comportamientos observados durante cualquiera de las actividades del ADOS-2. Esto incluye comportamientos codificados previamente en otros ítems. Por ejemplo, una persona que usa muchas expresiones faciales adecuadas verá reflejada esta habilidad en su puntuación en «Expresiones faciales dirigidas a otros », pero también en sus puntuaciones en «Calidad de la respuesta social » y en «Calidad general de la relación », según corresponda. De manera similar, la información utilizada para codificar «Conversación » puede influir también en las puntuaciones de «Calidad de la respuesta social » y de «Calidad general de la relación », y así sucesivamente. A la hora de asignar los valores a los ítems resumen es importante tener en cuenta tanto los comportamientos prosociales como los comportamientos inapropiados o inusuales. De este modo, el examinador debe sopesar el balance relativo de los ejemplos «positivos » y «negativos » y asignar códigos que reflejen la mayoría de los iniciaciones y respuestas del evaluado (véase la siguiente pauta, «La mayoría de los ejemplos frente al mejor ejemplo », para una mayor profundización en este aspecto). Al contrario de los ítems resumen, a la hora de asignar un código a los ítems específicos de observación, solo se deberán tener en cuenta los comportamientos presentes durante una actividad concreta del ADOS-2. Por ejemplo, el ítem «Respuesta a la atención conjunta » de los módulos T, 1 y 2 deben codificarse específicamen te de acuerdo a los comportamientos observados durante la actividad «Respuesta a la atención conjunta» correspondiente, incluida en estos módulos. Los comportamientos de respuesta a la atención conjunta que ocurran fuera de esta actividad no deben tenerse en cuenta a la hora de codificar este ítem (aunque deben considerarse en la codificación de otros ítems), porque el ítem «Respuesta a la atención conjunta » está definido en referencia a un ti! 33 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Auti smo-2 período de observación concreto. Otros ítems que se codifican directamente en un único período de observación son «Juego de broma», «Juego imposible », «Ignorar», «Respuesta al nombre » y «Respuesta a la sonrisa social». Cuando se asignan los códigos a ítems específicos de observación, el examinador solo debe tener en cuenta la información que ocurre durante la actividad del ADOS-2 correspondiente. Por ejemplo, si un niño responde consistentemente a su nombre durante la aplicación del ADOS-2 pero falla durante la tarea «Respuesta al nombre », la puntuación del niño en el ítem «Respuesta al nombre » debe reflejar únicamente el comportamiento observado durante la tarea concreta, es decir, en este caso debería considerarse el fallo y no los aciertos previos. Por el contrario, cuando se está formulando un diagnóstico clínico o redactando un informe, el examinador puede tener en cuenta todas las observaciones, incluyendo que el niño respondió a su nombre en muchas ocasiones fuera de la actividad «Respuesta al nombre ». Así, el examinador no necesita establecer que el comportamiento está siendo ignorado completamente. Sin embargo, para garantizar la estandarización y la fiabilidad interjueces, esta información no se deberá tener en cuenta a la hora de asignar un código concreto en el ítem «Respuesta al nombre ». La mayoría de los ejemplos frente al mejor ejemplo. Los ítems resumen indican con frecuencia que para determinar el código más adecuado el examinador debe tener en cuenta la mayoría de los ejemplos, más que el mejor ejemplo observado. Por ejemplo, cuando se codifica «Integración de la mirada con otras conductas durante las iniciaciones sociales », si se ha observado que un niño pequeño no establece generalmente contacto visual mientras vocaliza hacia otra persona, pero en un momento determinado dice «más » mientras mira al examinador, se debe dar más peso a la mayoría de los ejemplos (en que no ha establecido contacto visual) que al mejor ejemplo observado, a menos que se especifique lo contrario en el párrafo explicativo del ítem concreto o en los propios códigos. Asimismo, si un adulto muestra uno o dos buenos ejemplos de conversación con el examinador durante la aplicación del módulo 4, pero muestra muchos otros ejemplos de comportamientos de conversación atípicos, la codificación debe reflejar el balance entre los comportamientos de conversación buenos y los problemáticos observados durante la aplicación. Por el contrario, algunos ítems del ADOS-2 indican que el examinador debe considerar el mejor ejemplo a la hora de asignar el código. Por ejemplo, cuando se codifica «Pedir » en el módulo 1, se solicita al examinador que considere el mejor ejemplo de realizar una petición. Por eso, en el caso de las personas que miren al examinador en una ocasión y digan «más », esto sería considerado el mejor ejemplo para la codificación del ítem «Pedir ». Asimismo, para «Narración de sucesos » de los módulos 3 y 4, el código se asigna atendiendo al mejor ejemplo de narración de un suceso no rutinario proporcionado por el evaluado durante la aplicación {p. ej ., acerca de unas vacaciones concretas o de una fiesta de cumpleaños). En los párrafos explicativos del protocolo, entre el nombre del ítem y los códigos, se proporcionan las pautas específicas de cada ítem en relación a si debe tenerse en cuenta la mayoría de los ejemplos o el mejor de ellos a la hora de asignar el código. Incluso los evaluadores experimentados deben leer u ojear estos párrafos cada vez que vayan a codificar una aplicación del ADOS-2. Comportamientos de alta incidencia frente a los de baja incidencia. Aunque cabe esperar que algunos comportamientos ocurran con una frecuencia relativamente alta durante un breve período de observación, otros comportamientos son mucho menos comunes o pueden ser muy variables (p. ej., los gestos), incluso en niños y en adultos con un desarrollo normal. Los comportamientos de comunicación tales como el contacto visual, las expresiones faciales o las vocalizaciones, por ejemplo, ocurren a menudo durante las interacciones sociales habituales, mientras que los comportamientos de comunicación atípicos, como la ecolalia inmediata, el habla estereotipada y el uso del cuerpo del otro como una herramienta, ocurren con menos frecuencia . A la hora de asignar los códigos, es importante tener en cuenta la frecuencia de la línea base con la que se prevé que suceda un comportamiento concreto durante un período de tiempo normal de 40 a 60 minutos. Cuando se asignan códigos a los comportamientos atípicos observados durante el ADOS-2 (como los comportamientos restrictivos y repetitivos o los comportamientos comunicativos extraños), el objetivo es captar la anormalidad si esta está presente. Así, en algunos casos, una o dos observaciones de una anormalidad que són claramente del tipo especificado pueden ser suficientes para asignar un código de 2 o de 3. Por otra parte, en muchas conductas prosociales, la existencia de pocos ejemplos {p. ej ., de contacto visual o vocalizaciones) no indica la ausencia de anormalidad (es decir, un código de O), sino que puede indicar que el comportamiento se presenta de forma inconsistente (un código de 1). 34 ti! Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación Codificación «doble». El mismo aspecto del mismo comportamiento o el mismo tema no debe calificarse como anormal más de una vez en ítems diferentes, aunque los diferentes aspectos del mismo comportamiento o secuencia pueden dar lugar a más de un código de anormalidad. Por ejemplo, el caso de una persona que levanta los bloques repetidamente, los mira de reojo, los coloca en línea y después da saltos aleteando 9 sus brazos cuando la línea está completa y, finalmente, protesta con fuerza cuando los bloques se guardan en su sitio, podría codificarse como «Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas » (por mirar de reojo), «Intereses inusualmente repetitivos o comportamientos estereotipados» (por alinear los bloques) y «Manierismos10 de manos y dedos y otros manierismos complejos » (por saltar y aletear sus brazos). Sin embargo, si un niño presiona su cara contra el juguete pop-up mientras presiona repetidamente un botón para poder sentir el juguete chocando contra su mejilla, este comportamiento debe codificarse únicamente en «Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas ». El comportamiento no sería codificado adicionalmente en «Intereses inusualmente repetitivos o comportamientos estereotipados » por pulsar el botón del juguete de manera repetida, porque esta acción solo ocurre dentro del contexto en que él presiona su cara contra el juguete para sentir el impacto. Por tanto, el comportamiento anormal (presionar un botón a la vez que presiona su cara contra el juguete) se califica como anormal en un solo ítem. Por el contrario, el mismo comportamiento puede tenerse en cuenta tanto en un ítem específico de observación como en un ítem resumen. Por ejemplo, si el niño descrito en el párrafo anterior protestó con fuerza cuando se guardaron los bloques en su sitio, es probable que este comportamiento se califique también en «Calidad general de la relación », debido a que el examinador tuvo que modificar la aplicación como resultado del interés intenso del niño en los bloques. De manera similar, si una persona plantea frecuentemente la misma preocupación fuera de contexto, se calificaría en «Interés excesivo o referencias a temas u objetos inusuales o altamente específicos o comportamientos repetitivos ». También se calificaría dentro del ítem resumen «Características de las iniciaciones sociales », porque plantear las preocupaciones fuera de contexto también constituye una iniciación social anómala. A los comportamientos positivos o prosociales se les aplican principios similares. Los diferentes aspectos de los comportamientos sociales positivos pueden recopilarse en ítems específicos de observación diferentes. Por ejemplo, si durante la aplicación del módulo 2 un niño dirigió la atención del examinador hacia un objeto en una estantería mirando al examinador, mirando fijamente y señalando el objeto y mirando de nuevo al examinador, mientras decía «Mira eso », el evaluado recibiría puntuación en «Iniciación espontánea de la atención conjunta » por utilizar un cambio de mirada de tres puntos para dirigir la atención del examinador hacia el objeto de interés. El evaluado recibiría también puntuación en «Señalar», porque hizo un gesto de señalar para dirigir la atención del examinador. A pesar de que estos comportamientos ocurrieron como parte de la misma secuencia de comportamiento, los aspectos de la secuencia independientes se tienen en cuenta en distintos ítems del ADOS2. La propia secuencia comportamental (iniciar la atención conjunta mientras se señala) también se tendría en cuenta en los ítems resumen «Cantidad de iniciaciones sociales/ mantenimiento de la atención » y «Cantidad de comunicación social recíproca ». Diferenciar iniciaciones y respuestas sociales. El ADOS-2 tiene en cuenta de manera independiente los comportamientos de iniciación social y las respuestas sociales en la codificación de varios ítems específicos de observación e ítems resumen. Una iniciación social sería cualquier comportamiento iniciado por el evaluado que está dirigido a otra persona con el objetivo de constituir un intento de comunicación social (p. ej., tener contacto visual, dirigir una expresión facial, tocar, dirigirse a él verbalmente, etc.). Las iniciaciones sociales pueden ser sutiles, tales como establecer contacto visual para «verificar » con el examinador durante un juego interactivo conjunto, o ser más evidentes, como mirar al examinador mientras le entrega un juguete y le dice «Ahora es tu turno ». Las iniciaciones sociales también varían en calidad, desde iniciaciones de alta calidad en las que se com- 9. El aleteo es un comportamiento motor típico del autismo que consiste en agitar o mover las manos o los brazos horizontal o verticalmente de forma rítmica y constante, como si «fuera a volar». 10. Los manierismo son movimientos superfluos e inútiles que se trasladan a los actos cotidianos (andar, escribir. .. ), constituyendo una actividad motora involuntaria estereotipada. tffl 35 ADO~ Esca la de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 binan varias formas de comunicación con una intención social obvia y conveniente (como en el ejemplo anterior de cambio de turnos), hasta aquellos de menor calidad, como cuando un niño baja la vista en silencio hacia la tarea de construcción mientras extiende la palma de su mano para recibir más bloques. Para ser consideradas como una iniciación social, las acciones del niño deben dirigirse intencionadamente hacia el examinador. Aunque lanzar un juguete al examinador es ciertamente una acción dirigida hacia el examinador, probablemente no se consideraría en absoluto una iniciación, a menos que fuera un intento de captar la atención del examinador (y, por consiguiente, una iniciación social de calidad muy pobre). Las respuestas sociales implican el mismo tipo de comportamientos que las iniciaciones sociales (p. ej., contacto visual, expresión facial, hacer gestos, verbalizaciones .. . ) pero en respuesta a las acciones de otra persona o de la situación social. De nuevo, las respuestas sociales pueden ser sutiles o evidentes, apropiadas e inapropiadas. Una diferencia clave en la codificación de los ítems resumen «Características de las iniciaciones sociales » y «Calidad de las respuestas sociales » gira en torno a la ausencia de un comportamiento esperado. Cuando se codifica «Características de las iniciaciones sociales», debe prestarse atención a las características (o calidad), no a la cantidad, por lo que el examinador debe considerar solo las iniciaciones que realmente tuvieron lugar. Es decir, si el niño no realiza una iniciación en una situación concreta (p. ej ., no pide más bloques en la «Tarea de construcción»), no se le deben quitar puntos. En general, se debe calificar la calidad de las iniciaciones existentes sin tener en cuenta si las iniciaciones ocurrieron en las situaciones esperadas. En cambio, si el evaluado no realiza ningún iniciación durante la aplicación, esto debería registrarse con el código 3 en el ítem «Características de las iniciaciones sociales ». Por el contrario, cuando se codifica «Calidad de las respuestas sociales », se valora si no se ha producido ninguna respuesta en aquellos casos en los que era socialmente adecuado y esperable obtener alguna respuesta. Es decir, en esencia, la falta de respuesta en una situación que normalmente requeriría una respuesta se considera una mala respuesta (p. ej., si el evaluado ignoró las preguntas del examinador durante la aplicación del módulo 4). En este ítem también se tienen en cuenta las respuestas a la situación social en general; por ejemplo, que un niño escupa su chicle en la mesa constituiría una respuesta inapropiada a la situación social general. Ítems con el mismo título pero con conten ido diferente. Los examinadores deben ser conscientes de que aunque algunos ítems están incluidos con el mismo título en módulos diferentes, las instrucciones de codificación pueden diferir de un módulo a otro. Esto es un problema especialmente en los módulos T, 1 y 2, dado que ítems que tienen el mismo título pueden tener criterios de codificación totalmente distintos. Estas diferencias reflejan las expectativas de comportamiento normal que cambian a lo largo de los niveles de desarrollo a los que está dirigido cada módulo. Por ejemplo, el ítem «Señalar» en los módulos T y 1 incluye señalar con el propósito de pedir, mientras que en el módulo 2, ese ítem solo incluye señalar con el propósito de dirigir la atención de otra persona. Estas diferencias a lo largo de los módulos T, 1 y 2 derivan a veces en normas de codificación que son «más difíciles » en el módulo T que en los módulos 1 y 2 (p. ej ., el ítem «Gestos », que en el módulo T exige tres o más gestos para un código de O, y en el módulo 1 requiere dos o más gestos para obtener el mismo código). Como consecuencia de ello, los examinadores deben acordarse de leer el párrafo explicativo que se encuentra encima de los códigos de los ítems y de leer cuidadosamente cada código cuando asignen los códigos del ADOS-2. Comportamientos dirigidos al examinador, al familiar o cuidador o a otros observadores. Cuando se codifican los ítems en los módulos del ADOS-2, la atención se centra fundamentalmente en los comportamientos dirigidos al examinador. No obstante, muchos de los ítems de los módulos T, 1 y 2 también codifican comportamientos que el evaluado dirige al familiar o cuidador presente durante la evaluación, y algunos ítems especifican cuándo pueden tenerse en cuenta estos últimos al asignar un código. Durante la aplicación de los módulos T, 1 y 2 debe estar presente un familiar o cuidador. Solo en el caso de que no pueda estar presente ningún cuidador habitual, se debe seleccionar a otro adulto al que el evaluado conozca muy bien (p. ej., un profesor cercano) para que esté presente en su lugar. La aplicación de estos módulos no será válida a menos que esté presente un adulto de estas características. Por el contrario, en los módulos 3 y 4 ninguno de los ítems tiene en cuenta los comportamientos dirigidos a un familiar o cuidador en la asignación de los códigos. Por ejemplo, si una persona dirige una sonrisa a un familiar o cuidador en los módulos 3 y 4, este comportamiento no es calificado, aunque podría anotarse en un informe. 36 • Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación En los módulos 3 y 4 el familiar o cuidador no debe estar presente en la habitación durante la aplicación a menos que exista alguna circunstancia especial que requiera su presencia (p. ej., si el niño es demasiado pequeño). En todos los módulos, cuando hay otros observadores presentes durante la aplicación (p. ej., un estudiante que actúe como observador), no se deben tener en cuenta los comportamientos dirigidos hacia ellos en la codificación. En la asignación de códigos solamente se deben tener en cuenta los comportamientos dirigidos al examinador (o al familiar o cuidador, cuando corresponda). Por ejemplo, si en cualquier módulo un evaluado busca contacto visual con un observador adicional, este comportamiento no será calificado. Gestos. Tal y como se define en el ADOS-2, un gesto es una acción de las manos o del cuerpo que se utiliza para comunicar un mensaje a otra persona. Los signos (p. ej., signos de bebé, lengua de signos o pictogramas) pueden considerarse gestos si se producen con el propósito de comunicarse con otra persona. En el ADOS-2 los signos no se consideran palabras. Los movimientos que no tienen claramente el objetivo de comunicarse (p. ej., movimientos ambiguos que el padre «traduce » para el examinador) no cuentan como gestos. Las acciones que se realizan como parte de un juego funcional, como hacer como si soplara las velas de la tarta o como si limpiara el zumo derramado durante la «Fiesta de cumpleaños », tampoco se consideran gestos. Sin embargo, estas mismas acciones se considerarían gestos si fueran realizadas con un propósito comunicativo (p. ej., si un niño estaba contando su propia fiesta de cumpleaños y mostró al examinador cómo sopló las velas de su tarta, o si el niño hace el gesto de soplar para pedir al examinador que infle el globo de nuevo) . Para que sea considerado como un gesto en el ADOS-2, la acción no debe conllevar sostener un objeto. Por tanto, si un niño sujetaba un cohete de juguete e hizo como si volara, esta acción no se consideraría un gesto (aunque sí podría considerarse como un uso de un juguete en miniatura o figurativo en «Juego funcional con objetos »). De manera similar, si un niño tenía un subrayador en su mano y lo utilizó para simular garabatos en el aire mientras describía algo al examinador, esto no podría contarse como un gesto, pero podría ser tenido en cuenta en la codificación del ítem «Imaginación y creatividad ». Los protocolos del ADOS-2 hacen referencia a varios tipos de gestos diferentes. A continuación se incluye una breve descripción de cada uno de ellos: • Los gestos descriptivos son las acciones de pantomima que se usan para intentar describir o representar una acción, un objeto o un acontecimiento con fines comunicativos. Algunos ejemplos pueden ser utilizar una parte de su propio brazo para demostrar que un hombre está pescando o separar las manos para mostrar lo grande que es algo. En el ADOS-2, los gestos descriptivos se consideran de forma independiente de otros tipos de gestos. • Los gestos convencionales tienen un significado social tradicional dentro de una cultura concreta . Por ejemplo, en algunos países occidentales algunos ejemplos podrían ser mover la cabeza de un lado a otro para decir «no », asentir para decir «sí», decir adiós con la mano o levantar el dedo pulgar para indicar que un trabajo está bien hecho. El contexto cultural en el que se realizan estos gestos es el que los dota de significado, de modo que diferentes culturas tienen gestos convencionales diferentes. Por esta razón, es importante que los examinadores estén familiarizados con los gestos que son convencionales en la región y en la población en la que están aplicando el ADOS-2. • Los gestos instrumentales tienen la intención de conseguir un objetivo, como hacer señas a otra persona para que se acerque (p. ej., ven aquí) o tender una mano para conseguir algo (p. ej ., para pedir limosna o mendigar). Las señas para pedir que se les alcance o acerque algún objeto solo se reconocen como gestos instrumentales en el módulo T, pero no en los módulos posteriores. • Los gestos informativos se utilizan para transmitir información específica, como levantar dos dedos de la mano para querer decir «dos ». • Los gestos emocionales expresan una emoción, como agitar un puño para mostrar enfado o levantar los brazos y decir «¡Bien! ». ti! 37 ADO~ • Esca la de Observación para el Diagnósti co del Autismo-2 Los gestos enfáticos son movimientos de la mano (golpeteos) que están integrados en el discurso de la persona para dar énfasis mientras está hablando. Es importante atender a la calidad de los gestos enfáticos, prestando especial atención a cómo de bien coinciden los gestos con el discurso del evaluado y al grado en el que los gestos son exagerados o apagados. En el módulo 4, los gestos enfáticos y los emocionales se tienen en cuenta en un ítem independiente de otros tipos de gestos. Juego funcional con objetos frente a imaginación y creatividad. Cuando se codifican los ítems «Juego funcional con objetos » e «Imaginación y creatividad » en los módulos T, 1 y 2 es importante entender la distinción entre juego funcional y juego imaginativo. El juego funcional se refiere al uso de los juguetes o los objetos de la manera en la que está previsto que se utilicen. Puede incluir jugar con una pelota, amontonar bloques, leer un libro, usar los juegos de causa y efecto adecuadamente, hacer una carrera con coches de juguete o hablar por un teléfono de juguete. Los comportamientos indicativos de juego funcional se codifican en el ítem «Juego funcional con objetos ». Por el contrario, el ítem «Imaginación y creatividad » está centrado en los comportamientos que indican juego imaginativo, que se refiere a comportamientos más avanzados, simbólicos y que conllevan simulación. Para los propósitos del ADOS-2, el juego imaginativo está centrado sobre todo en los comportamientos que impliquen el uso de muñecos o de figuras de acción como agentes de acción independientes y en el juego simbólico dirigido a las muñecas o figuras . Usar un objeto para representar otro objeto diferente (p. ej., usar el cordel de lana como un espagueti o usar la jarra medidora como una bañera) también se considera juego imaginativo. El juego completo del ADOS-2 incluye varios materiales diseñados para provocar el juego funcional y el imaginativo. Los distintos materiales se refieren normalmente a miniaturas o juguetes figurativos, juguetes de causa y efecto y juguetes de construcción. Las miniaturas o juguetes -figurativos son objetos que son representaciones en miniatura de otros objetos de la vida real. Algunos ejemplos son el teléfono de juguete, los coches de juguete, el camión de construcción, los artículos de la vajilla (p. ej ., tenedores, cucharas, cuchillos, platos, servilletas ... ), los muebles de la familia de muñecos, el bolso de juguete, las herramientas de juguete, el llavero y otros materiales de juego de simulación (p. ej ., la comida «de mentira » o el cohete de juguete). Los juguetes de causa y efecto son juguetes que requieren una acción para producir un efecto determinado (p. ej., presionar un botón para que suene la música o empujar una pelota para que ruede). Algunos ejemplos de juguetes de causa y efecto que incluye el ADOS-2 son los juguetes musicales, la caja de sorpresas Uack in the Box), las pelotas y los juguetes pop-up. Los juguetes de construcción son juguetes cuyo principal objetivo es construir o amontonar piezas (p. ej., los cubos con letras). Para obtener puntuación por usar una miniatura o un juguete figurativo en el ítem «Juego funcional con objetos », el niño debe usar el juguete adecuadamente de acuerdo a lo que este represente. Por ejemplo, se le darían puntos por utilizar el camión para conducirlo por la habitación y recoger basura, mientras que manipular su parte de atrás o dar la vuelta al camión y hacer girar las ruedas no se considerarían usos adecuados del juguete. Asimismo, presionar repetidamente un botón del teléfono no sería considerado un uso adecuado de la miniatura, pero usar el teléfono como una representación de un teléfono de verdad, poniéndoselo en la oreja, sí recibiría puntuación. La distinción entre los comportamientos calificados en «Juego funcional con objetos » frente a los de «Imaginación y creatividad » a veces es complicada, porque las miniaturas, los juguetes de causa y efecto y los juguetes de construcción pueden estar todos involucrados en el juego funcional, en el juego imaginativo o en ambos. Por ejemplo, si el niño usa el tenedor y el cuchillo para cortar la «tarta de cumpleaños », este comportamiento se valoraría dentro de «Juego funcional con objetos » por una utilización adecuada de las miniaturas (p. ej ., usando los platos y los cubiertos) . Si después el niño utiliza espontáneamente el tenedor para alimentar al bebé, esta acción sería tenida en cuenta en el ítem «Imaginación y creatividad », por dirigir una acción a la muñeca . De igual forma, si un niño utiliza los bloques para amontonarlos, este comportamiento se tendría en cuenta a la hora de evaluar «Juego funcional con objetos », mientras que si el niño hace como si el bloque fuera una taza y bebe de él, este comportamiento se codificaría en «Imaginación y creatividad ». En el módulo 2, si el niño sienta a los muñecos en el sofá delante de la televisión, se valoraría en «Juego funcional con objetos », porque el niño usa adecuadamente el sofá sentando a los muñecos en él. Sin embargo, si el niño «diera vida » a los muñecos haciendo que caminaran 38 ti! Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación hacia el sofá y hablaran unos con otros o comieran comida, esto se codificaría en el ítem «Imaginación y creatividad» por utilizar los muñecos como agentes de acción independientes. Iniciación de la atención conjunta. La iniciación de la atención conjunta requiere un cambio de mirada espontáneo de tres puntos entre un objeto y una persona sin otro propósito aparente distinto de compartir interés o disfrute (puede implicar o no un gesto de señalar) . Un cambio de mirada de tres puntos se caracteriza porque el niño mira a un objeto, mira a la persona (con el objetivo de captar su mirada para dirigirla hacia el objeto) y después mira de nuevo al objeto, o porque el niño mira primero a la persona, luego al objeto y después vuelve a mirar a la persona. 2.4. Un punto fuerte fundamental del ADOS-2 es su estandarización de los métodos y los códigos. Sin embargo, la utilidad del instrumento depende finalmente de la habilidad clínica y el juicio de su aplicador. Durante la aplicación del ADOS-2, siempre debe existir un equilibrio entre la fidelidad a los aspectos de la escala que se especifican y la flexibilidad inherente al protocolo. Por ejemplo, es necesario tomar decisiones clínicas en relación a la velocidad con la que el examinador avanza a lo largo de la estructura jerárquica cuando mantiene una conversación o un juego recíproco con el evaluado. Los examinadores que están suficientemente familiarizados con el desarrollo típico y atípico en distintas edades y trastornos toman mejor estas decisiones clínicas. De este modo, los examinadores necesitan tener experiencia con personas que presenten un desarrollo normal de todo el rango de edades cronológicas que abarca el ADOS-2. También es crucial tener experiencia con una amplia diversidad de personas con TEA y con otros trastornos del desarrollo que no forman parte del espectro autista (p. ej., discapacidades intelectuales, problemas específicos del lenguaje y trastorno por déficit de atención con hiperactividad) a la hora de realizar este tipo de juicios. El ADOS-2 es un instrumento que solo puede utilizarse adecuadamente tras una práctica extensa. Con el objetivo de llegar a ser competente en los procedimientos de aplicación y de codificación, los examinadores deben dedicar tiempo a aprender los procedimientos cualitativos y cuantitativos de aplicación y de codificación que no son característicos de la mayoría de las demás medidas psicométricas. Para alcanzar la fiabilidad en la aplicación y la codificación también es fundamental practicar tanto con niños que presenten varias discapacidades del desarrollo como con niños con TEA cuyo diagnóstico no esté en duda. El hábito de grabar en vídeo las sesiones proporciona una oportunidad para examinar con más detalle los comportamientos en otro momento posterior {p. ej., cuando hay un nivel alto de incertidumbre en el diagnóstico de un evaluado). Si la grabación en vídeo se utiliza para documentar la sesión, se pueden obtener medidas cuantitativas de interacción social y de lenguaje más detalladas, pero los códigos siempre deben estar basados en la aplicación en vivo y deben asignarse inmediatamente después de la sesión. El uso correcto del ADOS-2 implica la comprensión de que el diagnóstico del trastorno del espectro autista en personas de cualquier edad y nivel de lenguaje requiere más información de la que se puede obtener durante la observación relativamente breve que proporciona el ADOS-2. Las personas con TEA presentan otro tipo de comportamientos que no son siempre observables durante una evaluación de este tipo . De este modo, el ADOS-2 está pensado para utilizarse junto con una entrevista extensa con los padres o cuidadores del evaluado {p. ej., la Entrevista para el Diagnóstico de Autismo-Revisada (ADI-R); Lord, Rutter y Le Couteur, 2011) que abarque una amplia variedad de comportamientos y que también aborde de manera específica el historial de desarrollo del comportamiento de la persona. También debe tenerse en cuenta los resultados de las pruebas cognitivas y de lenguaje estandarizadas, así como información de otros contextos (p. ej., visitas a la escuela o su casa, informes de profesores, etc.). Los resultados del ADOS-2 no deben utilizarse nunca de forma aislada para determinar el diagnóstico clínico de una persona o la idoneidad para recibir determinados servicios sociales o de apoyo. tffl 39 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Las instrucciones específicas para aplicar los módulos del 1 al 4 se presentan en los siguientes apartados de este capítulo. Las instrucciones para la aplicación del módulo T se encuentran en el capítulo 6. El apartado dedicado a cada módulo incluye una introducción al mismo y una descripción de las tareas, incluyendo el objetivo de cada una de ellas, los materiales necesarios, las instrucciones específicas de aplicación y los aspectos clave a observar. La información contenida en el protocolo es específica de cada módulo, pero la organización básica y la forma de cumplimentar el cuadernillo es idéntica en todos los módulos. Cada protocolo está organizado en tres secciones: Observación, Codificación y Algoritmo. A continuación se proporciona una breve descripción de cada una de ellas. Observación Esta sección enumera cada actividad y los aspectos a observar y facilita un espacio para tomar notas durante la aplicación de la prueba. También proporciona las pautas de aplicación puntuales (p. ej ., las jerarquías de las presiones o las preguntas de la entrevista) . Sin embargo, los protocolos no contienen las instrucciones completas para la aplicación de las actividades. El ADOS-2 se centra en los comportamientos de interacción social y, por tanto, un examinador solo podrá proporcionar una presión social adecuada cuando pueda presentar la secuencia de aplicación de una actividad sin consultar constantemente las notas. Por ello es fundamental que los examinadores conozcan suficientemente cada actividad como para trabajar solo con los protocolos (y con algunas notas de aplicación breves que hayan podido escribir en el protocolo, si fuera necesario). En la sección «Observación », las tareas están ordenadas de acuerdo a la secuencia de aplicación que ha demostrado ser más práctica y eficaz, pero el orden puede cambiarse para adaptarse a las circunstancias de una evaluación concreta. Las anotaciones de cada actividad se deberán escribir en los espacios del protocolo destinados a este fin. Para la codificación es útil saber qué comportamientos ocurrieron durante qué tareas concretas, por lo que en general es importante escribir las notas en el lugar correspondiente y ser especialmente cuidadoso de hacerlo en el espacio correcto cuando se haya cambiado el orden de las tareas. Codificación Esta sección proporciona pautas de codificación detalladas que están organizadas en cinco categorías: A. Lenguaje y comunicación B. Interacción social recíproca C. Juego (o Imaginación) D. Comportamientos estereotipados e intereses restringidos E. Otros comportamientos anormales Siempre que proceda, debajo el encabezado de la categoría (p. ej ., «Lenguaje y comunicación») aparecerán las consideraciones generales que deben tenerse en cuenta durante la codificación, tales como el nivel de desarrollo o las habilidades de lenguaje expresivo del evaluado estimadas. En el preámbulo de cada ítem también se especifica 40 ti! Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación claramente si hay determinados comportamientos que deberán incluirse o excluirse a la hora de decidir el código. Por este motivo es necesario revisar minuciosamente la descripción de cada ítem. Algoritmo Esta sección incluye los algoritmos y los puntos de corte correspondientes a cada módulo. Todos los examinadores, incluidos aquellos familiarizados con el ADOS, deben prestar especial atención a las instrucciones de aplicación específicas de cada módulo y a las pautas de codificación que se exponen en los siguientes apartados. Esto es importante no solo para mantener la estandarización en la aplicación y la codificación, sino también porque algunos ítems tienen el mismo título en distintos módulos pero utilizan criterios de aplicación y codificación ligeramente diferentes. Además, se han actualizado las instrucciones de las actividades y de la codificación del lenguaje para una mayor claridad. Véase el apéndice B para un resumen general de las mejoras que se han realizado en los protocolos del ADOS-2 . ~ 41 Preverbal y palabras sueltas ~lllltllllllllllllllllllltllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltllllllllllllltlllllllllllllllllllllllllllltlllllllltltllltlllllllllllltl':!: ; Preverb:i~;.~.~~: sueltas ¡ - ~ l. Juego libre 2. Respuesta al nombre 3. Respuesta a la atención conjunta 4. Juego con burbujas s. Anticipación de una rutina con objetos Introducción ste apartado proporciona una visión general del módulo 1. Incluye las normas básicas para preparar la sala de evaluación y para guiar la aplicación del módulo 1, seguidas de las instrucciones específicas para aplicar cada actividad. E El módulo 1 del ADOS-2 está compuesto por 10 actividades con sus 34 ítems correspondientes. Las actividades son las ta7. Anticipación de una rutina social reas que aplica el examinador y que permiten una observación estandarizada del niño. En cambio, los ítems son los aspectos 8. Imitación funcional y simbólica = del comportamiento en los que el examinador debe centrarse = 9. Fiesta de cumpleaños durante la evaluación. El examinador codifica cada ítem de = = acuerdo con las normas generales de codificación y los criterios 10. Merienda = específicos de codificación que se indican en cada uno de los ítems en el protocolo del módulo l. Antes de aplicar o codificar el módulo 1, es importante familiarizarse con todos sus ítems y ~11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111if con los códigos correspondientes. Durante las actividades específicas, o inmediatamente después de ellas, sería conveniente que el examinador tomara notas sobre las conductas (p. ej., señalar con el dedo o sonreír) o las interacciones observadas (p. ej., ofrecerse a compartir algo) que puedan influir en la codificación. La codificación de los ítems se debe realizar siempre inmediatamente después de la sesión, basándose en la aplicación en vivo. Como se indica en las instrucciones de codificación de cada ítem, en algunos casos la codificación deberá basarse en el mejor desempeño del niño, mientras que en otros deberá basarse en la consistencia de las respuestas del niño en varias tareas. Varios de los códigos se refieren a la coordinación del contacto visual con vocalizaciones o gestos. Estas puntuaciones requieren una conexión o un encaje hábil entre el contacto visual adecuado y las vocalizaciones o los gestos utilizados con fines comunicativos, no solamente el uso simultáneo de los distintos comportamientos. 6. ; Respuesta a la sonrisa social 1 El módulo 1 está dirigido a niños de 31 meses de edad o más con habilidades lingüísticas que van desde la ausencia de habla hasta el uso de palabras sueltas y expresiones simples (es decir, para niños que no usan de manera consistente un lenguaje de frases). Muchas de las actividades del módulo 1 se centran en el uso de juguetes y otros materiales que resultan más llamativos para los niños con edades de desarrollo inferiores a los 3 años. El módulo 1 también puede utilizarse con adolescentes y adultos que posean el nivel de lenguaje correspondiente a este módulo, aunque para ello se deberán modificar algunas de las actividades y los resultados tendrán que in terpretarse con precaución (pueden consultarse algunas pautas sugeridas en el capítulo 2 «Normas de aplicación y codificación »). Un ejemplo de posible modificación es reemplazar los juegos tradicionales de «Anticipación de una rutina social » por un juego de manos recíproco (p. ej., «chocar los cinco », un juego de dar palmadas o dar las palmas) o un juego similar que implique una secuencia de gestos. El examinador debe aplicar todas las actividades del módulo. En el manual se describen estas actividades en el orden de aplicación que, en general, suele ser más adecuado y eficaz, pero se pueden reordenar de otra manera para que se ajusten a las circunstancias particulares de una evaluación determinada. El examinador debe estar ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 siempre atento a las oportunidades adecuadas para observar o provocar ciertos comportamientos. Por ello debe conocer a priori el instrumento en su totalidad, incluyendo _todas las actividades y los aspectos a codificar. No es conveniente leer el manual del ADOS-2 durante la aplicación. La aplicación no se puede considerar válida si el examinador no tiene práctica suficiente para trabajar a partir de los protocolos y las anotaciones breves proporcionadas. A diferencia de otras evaluaciones estandarizadas, el ADOS-2 debe aplicarse de forma flexible con el fin de maximizar la capacidad del niño para cooperar e interactuar con el examinador. La distribución de las actividades y la elección del momento oportuno para presentar los juguetes y las actividades deben ajustarse al estilo conductual y al nivel de actividad de cada niño en particular. Puede utilizarse una amplia variedad de estrategias para involucrar al niño, como puede ser seguirle en su juego para incorporar sus juguetes o actividades preferidas o concederle un tiempo adicional entre las actividades. En el módulo 1 estará presente uno de los padres o un cuidador, quien podrá colaborar con el examinador cuando sea necesario para crear las presiones y para implicar al niño en las tareas establecidas. Si aun así el niño no responde, el examinador puede pedirle al familiar o cuidador que indique cómo realizaría el niño esa actividad en casa. El familiar o cuidador debe estar presente durante la aplicación del módulo l. Su presencia es importante no solo porque colabora con el examinador durante la aplicación (como se ha descrito anteriormente), sino también porque varios de los ítems de este módulo se codifican en función del comportamiento del niño hacia el familiar o cuidador (p. ej ., «Mostrar »). Además, los niños más pequeños a los que se les aplica este módulo pueden estar más cómodos si está presente uno de los padres o un cuidador. En la tabla 2.3 se enumeran los materiales utilizados en las actividades de este módulo. Los materiales del ADOS-2 se han seleccionado específicamente para las tareas y presiones definidas. Los examinadores deben evitar introducir materiales adicionales que no estén incluidos en la aplicación estándar de la evaluación. Pueden utilizarse materiales adicionales para motivar al niño si es absolutamente necesario, pero no deben utilizarse como estímulos alternativos en las tareas estándar. Especialmente en los módulos T, 1 y 2, realizar la evaluación en la propia casa del niño hace que sea más difícil controlar el entorno de la evaluación o prevenir la introducción de materiales externos. Cuando sea necesario realizar la aplicación del ADOS-2 en una casa, se debe tener cuidado a la hora de decidir dónde trabajar y cómo disponer los materiales. Tabla 2.3. Materiales empleados en el m ódulo 1 Actividades Materiales necesarios Juguetes en la mesa: juguete pop-up, bloque con texturas. libro, teléfono de juguete y 4 cordeles de lana . l. 2. Respuesta al nombre 3. Juguetes en el suelo: juguete musical, muñeca , caja de sorpresas (Jack in the Box), camión de construcción, 8 cubos de letras, pelota de tamaño mediano, 2 pares de pelotas pequeñas, 2 coches pequeños idénticos. 2 pares de cubiertos de plástico pequeños y 4 platos de plástico pequeños. Juego libre Respuesta a la atención conjunta - 1 Conejo o coche a control remoto. 4. Juego con burbujas Pistola y líquido para hacer burbujas. s. Anticipación de una rutina con objetos Globo y lanzadores de cohetes de gomaespuma u otro juguete de causa y efecto (p. ej., la caja de sorpresas o el juguete pop-up). 6. Respuesta a la sonrisa social 7. Anticipación de un rutina social Mantita de bebé. Cap ítulo 2. N ormas de aplicación y codificación Tabla 2.3. Materiales empleados en el módulo 1 (continuación) Actividades 8. 9. Imitación funcional y simbólica Fiesta de cumpleaños 10. Merienda Materiales necesarios Coche de juguete, rana que suena. taza de juguete, avión de juguete, flor de plástico y bloque cilíndrico de madera liso. Muñeca (la misma que se utilizó en «Juego libre») , plato, tenedor, cuchillo, taza , servilleta de papel, plastilina , 4* «velas» y mantita. Vaso pequeno. agua o zumo, plato desechable, servilletas y dos tipos distintos de comida {p. ej., galletas y patatas fritas) en recipientes de plástico transparentes con tapa que sean difíciles de abrir. Nota: Algunos de los materiales de esta lista también se utilizan en otros módulos del ADOS-2. * Las velas que se incluyen en el juego completo no son velas reales. Preparación de la sala de evaluación para la aplicación del módulo 1 ••..•........•.•...•...••••..••.•....••......•.............•••••.........•...••........••••••••••••••...... Antes de que el niño acceda a la sala donde tendrá lugar la evaluación, se debe preparar el entorno teniendo en cuenta los siguientes aspectos: • Asegúrese de que la sala tenga el tamaño adecuado. La habitación debe ser lo suficientemente grande como para permitir que el niño se siente cómodamente en una mesa de su tamaño y que tenga espacio para moverse alrededor y para jugar con los juguetes en el suelo. Usted debe sentarse en la mesa al mismo nivel que el niño. • Disponga de una silla cómoda para el familiar o cuidador, que estará situada a un lado y ligeramente detrás de la mesa del niño. • Disponga de una superficie plana cercana (distinta a la de la mesa del niño), preferiblemente fuera del alcance del niño, para colocar los materiales del módulo 1. • Coloque los materiales de manera ordenada antes de comenzar la aplicación para poder acceder a ellos fácilmente durante la sesión. Es recomendable cubrir los juguetes con las mantitas incluidas en el juego completo para que estén fuera del alcance visual del niño hasta que se vayan a utilizar. • Durante los primeros momentos de precalentamiento, los juguetes deben colocarse en el suelo y en la mesa tal y como se describe en las instrucciones para «Juego libre » incluidas en este capítulo. Cuando el niño y el familiar o cuidador entren en la sala de evaluación: • Dirija al niño hacia los juguetes y permítale jugar a solas durante un rato como parte del período de precalentamiento. Pida al familiar o cuidador que se siente para que el niño perciba que se quedará allí. • Informe al familiar o cuidador de que intentará realizar algunas actividades con el niño y que le pedirá su ayuda cuando lo necesite. ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Anime al familiar o cuidador a que responda al niño como lo hace normalmente cuando este intente interactuar con él. Es importante que el niño perciba que el familiar o cuidador está actuando de forma tan natural como sea posible, por lo que, si es necesario, merece la pena tomarse un tiempo para lograr que el familiar o cuidador se sienta cómodo. • Antes de las actividades individuales, como el juego con burbujas o la fiesta de cumpleaños, pida al familiar o cuidador que no realice comentarios ni se dirija al niño con demasiada rapidez. Suele ser recomendable comentarle el propósito de la actividad para prevenir que incite el comportamiento del niño (p. ej ., «Queremos ver qué es lo que hace si nadie le dice nada»). • Incluya a los dos padres o cuidadores si están presentes, pero asegúrese de que el niño no recibe comentarios o instrucciones de varias personas de forma que resulte confuso o abrumador. • Evite dar al niño sus objetos favoritos que haya podido traer de casa hasta que finalice la sesión, siempre que sea posible. Esto es especialmente importante en el caso de los objetos personales que son difíciles de retirar posteriormente, tales como un biberón, un chupete o una mantita. • Procure conseguir una aplicación estandarizada de entre 40 y 60 minutos. Después del período inicial de precalentamiento: • Asegúrese de que hay juguetes atractivos colocados sobre la mesa e intente atraer al niño para que se siente en la mesa pequeña. Si el niño se resiste a sentarse o a quedarse quieto, puede quedarse de pie al lado de la mesa o moverse por la habitación mientras completa las actividades. El examinador deberá esforzarse en utilizar juguetes atractivos para atraer la atención del niño hacia la mesa y a continuación presentarle en ella las actividades del ADOS-2. • Esté preparado para seguir al niño a otras partes de la habitación y trabajar en el suelo o para trabajar con el niño mientras está sentado en el regazo de uno de los padres o cuidadores, si fuera necesario, cuando se presenten las actividades. Es más importante asegurarse de que el niño esté cómodo, receptivo y de buen humor que mantenerle sentado o cerca de la mesa. Prolongar el período de precalentamiento: • Prolongue el período de precalentamiento cuanto sea necesario. Algunos niños pequeños pueden mostrarse tímidos al encontrarse en una habitación extraña, con gente desconocida, a pesar de que un familiar o cuidador esté presente. Si este es el caso, es aconsejable prolongar el período de precalentamiento y animar al familiar o cuidador a jugar con el niño, de manera que se encuentre más a gusto antes de que usted comience a interactuar con él. • Preste atención a si el estilo de interacción del niño cambia durante la aplicación: 0 Si el estilo de interacción general del niño cambia, comienza a estar menos inhibido o se relaja, las codificaciones que se realicen deben basarse principalmente en las interacciones posteriores, que serán más similares al comportamiento habitual del niño. 0 Si el niño no se relaja nunca, a pesar de sus esfuerzos y de los del familiar o cuidador, las codificaciones deben basarse en el comportamiento observado, aunque este no parezca ser su comportamiento habitual. No obstante, esta discrepancia probable debe anotarse en los informes y tenerse en cuenta cuando se realice el diagnóstico posterior. Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación Instrucciones para las actividades del Módulo 1 Este apartado incluye las instrucciones específicas de cada una de las actividades del módulo 1: objetivo de la actividad, materiales necesarios, instrucciones de aplicación y aspectos a observar. En cada conjunto de instrucciones, las indicaciones verbales dirigidas al niño aparecen en negrita y las dirigidas al padre o cuidador, en cursiva. El texto plano que aparece entre comillas son instrucciones explícitas que deben decirse literalmente (tal y como están escritas). Las oraciones en cursiva representan ejemplos de lo que el examinador puede decir. (Una sola palabra o expresión escrita en cursiva representa énfasis, un uso estándar a lo largo de todo el manual del ADOS-2; véase, por ejemplo «Respuesta a la atención conjunta »). ~ Juego libre Obietivo: El objetivo principal de esta actividad es crear una situación relajada sin demandas ni intromisiones, en la que el niño pueda familiarizarse con la habitación y con el examinador. Un objetivo secundario es evaluar el uso independiente que el niño hace de los juguetes, la presencia de comportamientos repetitivos y su contacto con el familiar o cuidador y con el examinador durante el juego libre en un ambiente nuevo. A pesar de que es preferible aplicar esta tarea al comienzo de la sesión, se puede aplicar en cualquier momento de la evaluación. Sin embargo, la observación y la codificación no deben comenzar hasta que el niño se sienta cómodo en la situación. Esto suele requerir cierto tiempo en el caso de los niños más pequeños. 111111111111111111111 Materiales: Juguetes sobre la mesa (juguete pop-up, bloque con texturas, libro, teléfono de juguete y 4 cordeles de lana) y juguetes en el suelo (juguete musical, muñeca, caja de sorpresas, camión de construcción, 8 cubos de letras, pelota de tamaño mediano, 2 pares de pelotas pequeñas, 2 coches pequeños idénticos, 2 pares de cubiertos de plástico pequeños y 4 platos de plástico pequeños). 11111111111111111111111 1111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Coloque los materiales en la mesa y en el suelo antes de que el niño y el familiar o cuidador entren en la sala. • Comente al familiar que quiere dar al niño unos minutos para acostumbrarse a la habitación, dejándole jugar y explorar solo. Pídale que se siente a cierta distancia y que permita al niño jugar de manera independiente. • Converse con el padre o cuidador mientras el niño está explorando por primera vez los juguetes nuevos. Hágale preguntas como: «¿A (nombre del niño) le gusta jugar en casa con este tipo de juguetes?» o «¿Normalmente se comporta así cuando va a algún lugar nuevo por primera vez?». Además de obtener información general, el objetivo de esta conversación es distraer la atención del familiar o cuidador y dar al niño la oportunidad de acostumbrarse a la habitación sin ninguna intromisión o indicación del examinador o del familiar o cuidador. • Deje que el niño continúe jugando de manera independiente durante al menos 3 minutos. Este es un buen momento para observar y tomar notas acerca de los comportamientos y las vocalizaciones del niño. • Únase al juego del niño y dirija su atención a los diversos juguetes disponibles. En este momento pueden llevarse a cabo actividades como «Respuesta al nombre » y «Respuesta a la atención conjunta » (que se describen más adelante). Permita que este juego conjunto continúe durante unos minutos. • Retire discretamente los juguetes de causa y efecto (p. ej., el juguete pop-upo el juguete musical) con el fin de examinar el juego funcional y representacional con los juguetes restantes, como la muñeca, ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 los platos y otros objetos. Si el niño no comienza a jugar espontáneamente con estos juguetes, puede modelar un juego de ficción (p. ej., coloque los platos y los cubiertos y finja que está comiendo). Sin embargo, asegúrese de darle al niño la oportunidad de exhibir juego de ficción antes de que usted modele el juego (p. ej., entregue al niño el teléfono y haga una pausa para que pueda hacer como si llamara con él antes de modelar la acción). • Preste atención al grado de comodidad del niño durante el período de calentamiento. Si el niño está llorando o permanece agarrado al familiar o cuidador o parece estar sin rumbo o si es incapaz de mirar o jugar con los juguetes después de 2 minutos incluso con su ayuda, pregunte al familiar o cuidador: «¿Podría intentar conseguir que se interesase por alguno de estos juguetes?». En este momento, anime al familiar o cuidador a sentarse en el suelo con el niño o, si está más cómodo, a escoger alguno de los juguetes que están sobre la mesa pequeña y a sentarse en la mesa con el niño (estando cada uno en su propia silla, sentados en diagonal, o con el niño en su regazo). Puede a,yudar al familiar o cuidador para conseguir que el niño se interese en los diferentes juguetes, si resulta más cómodo para ellos. Pautas esoeciales de aolicación: La actividad «Juego libre » no debe durar más de 10 minutos y puede ser más breve si el niño no se decide a jugar con nada. Si el niño tiene una rabieta durante la aplicación inicial de «Juego libre» hasta el punto de que la actividad no proporciona un contexto apropiado para la observación, recoja los materiales y retome la actividad más tarde, una vez el niño se haya calmado. Cuando vuelva a aplicar «Juego libre », presente los mismos materiales y diga al niño «Vamos a ver los juguetes» y permítale que explore la sala y escoja un juguete. Proceda con la actividad como se describió anteriormente. 11111111111111111111111rf111111111 1111111111111111111rf111111111111111111111 Asoectos a observar: Son cuatro los aspectos a observar. Primero, ¿el niño intenta involucrar al familiar de manera espontánea? Si es así, ¿cómo lo hace? ¿Esto implica algún tipo de referencia conjunta a los objetos, tales como darlos y mostrarlos, o se limita a buscar afecto o ayuda? ¿Cómo se comunica el niño, si es que lo hace? Segundo, ¿el niño dirige sus emociones hacia los demás? ¿Cómo las expresa? Tercero, ¿el niño explora los materiales, ya sea de manera simbólica o funcional? Cuarto, ¿el niño se entretiene en una actividad durante un período adecuado de tiempo, «revolotea » cambiando rápidamente de un objeto a otro o se engancha en acciones repetitivas? 111111ro1111111111111111111111111 111111111111111 ~ Respuesta al nombre Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la respuesta del niño a su nombre cuando se le llama deliberadamente para captar su atención. 1111111'11111111111111 Materiales: No se necesita ningún material, aunque puede utilizarse cualquiera de los del módulo l. Conviene llevar a cabo esta actividad al inicio de la sesión (p. ej ., durante «Juego libre»). Sin embargo, se puede realizar en cualquier momento de la eva luación. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 111111111 1111111111111111111111111 • Aplique esta actividad mientras el niño esté entretenido con algún juguete u otra actividad de su interés. Asegúrese de que el niño no esté excesivamente ensimismado con un juguete nuevo o que sea su preferido (de manera que sea improbable que se percate o responda a su presión) y de que no se encuentra en el lapso de tiempo entre dos actividades (de manera que se encuentre simplemente echando un vistazo a la sa la ). • Sitúese aproximadamente a un metro del niño, en una posición en la que él tenga que girar la cabeza ligeramente o tenga que mirar hacia arriba deliberadamente para ver su cara. Siga la jerarquía de presiones que se describe a continuación: Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación • [:] Llame al niño por su nombre una vez. Haga una pausa y observe si mira hacia usted. Si el niño responde mirando hacia usted y estableciendo contacto visual, la actividad se ha completado. Si el niño no responde o levanta la cabeza sin establecer contacto visual con usted, repita la presión hasta tres veces más (es decir, debe llamarle por su nombre hasta un total de CUATRO intentos). Si el niño no responde claramente mirándole y estableciendo contacto visual en ninguno de los cuatro intentos, continúe con el siguiente paso. [:] Pida al familiar o cuidador que llame al niño por su nombre para captar su atención sin establecer contacto físico. Si el niño responde mirando al familiar y estableciendo contacto visual, la actividad se ha completado. Si no, el familiar puede intentarlo una vez más, hasta un total de DOS intentos. Si el niño no responde claramente a ninguno de los dos intentos del familiar, pase al siguiente paso. [:] Pregunte al familiar o cuidador «¿Hay alguna vocalización o sonido que usted pueda utilizar para conseguir que le mire, sin tener que tocarle?» (p. ej., chasquido de lengua o decir « ¡Que te pillo! ») . Si es así, el familiar puede utilizar una de estas estrategias vocales hasta un total de DOS intentos. Si el niño sigue sin responder, continúe con el siguiente paso. [:] Ahora anime al familiar o cuidador a que haga lo que haría en casa para captar la atención del niño, incluyendo tocarle o hacerle cosquillas. No obstante, fíjese en que en la codificación se puntúan solamente las respuestas a los intentos puramente verbales. En esta actividad, sea delicado con el familiar o cuidador. Si el niño no le responde a usted ni al familiar, haga un comentario general positivo (p. ej., «iVaya, ahora mismo hay demasiados juguetes interesantes con los que jugar!») y pase a la siguiente actividad. Pautas esoeciales de aolicación: Si el niño produce una respuesta vocal clara y apropiada a alguna de sus dos primeras presiones después de que le llame por su nombre, como por ejemplo «¿Qué? », «¿Eh? » o «¿ Sí? », pero no establece contacto visual con usted, debe empezar de nuevo la jerarquía de presiones y darle cuatro nuevas oportunidades para responder a su nombre. Esto es así para evitar penalizar a un niño que exhibe una respuesta verbal adecuada cuando usted le llama por su nombre, pero que no establece contacto visual inmediatamente. Si comienza de nuevo con la secuencia de cuatro llamadas por su nombre (después de que el hiño haya respondido vocalmente a una de las dos primeras presiones) y, sin embargo, el niño continúa sin establecer contacto visual con usted, debe proceder siguiendo la jerarquía de presiones estándar y calificar el comportamiento del niño en consecuencia. 11111111111111111111111rn111111111111111111111111111rn11111111111111111111 Pautas esoeciales de codificación: Codifique «Respuesta al nombre » atendiendo únicamente al comportamiento del niño durante la aplicación de esta actividad específica. Si no constituye una representación típica del comportamiento observado durante la mayoría de la sesión (p. ej., el niño no responde cuando se aplica «Respuesta al nombre », pero sí lo hace en la mayoría de las ocasiones restantes), tome nota de ello en el protocolo, aunque no afecte a la codificación. Solo debe codificar el comportamiento «Respuesta al nombre » que observe durante la tarea específica que tiene el mismo nombre. 1111111111111111111111111ff11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Resumen de la ierarauía de oresiones: 111111111111111111111111111111111111f1111111111fíl11111111111111 1n-11111111111111111111111 l. Llame al niño por su nombre hasta CUATRO veces. (Si el niño emite una respuesta oral apropiada sin establecer contacto visual con usted tras una de las dos primeras presiones, comience la tarea otra vez con cuatro nuevos intentos de llamar al niño por su nombre). 2. Pida al familiar o cuidador que llame al niño por su nombre hasta DOS veces. 3. Pida al familiar o cuidador que diga otras palabras o que haga algún ruido o sonido familiar (esto puede hacerse sugiriendo de alguna manera el contacto físico, pero en este momento no implicaría tocar al niño; por ejemplo, «¡Que te pillo! ») hasta DOS veces. ···~ 4. Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Pida al familiar o cuidador que haga lo que sea necesario, incluyendo tocar al niño, para conseguir que mire al familiar. Asoectos a observar: Observe y evalúe la consistencia de la respuesta del niño a la jerarquía de presiones. La observación debe centrarse tanto en los sonidos o acciones que debe hacer el examinador o el familiar para obtener la atención del niño como en la forma en que el niño reacciona. Describa la respuesta del niño en términos de contacto visual (mirando a su cara o en su dirección o mirando a la cara del familiar o cuidador o en su dirección) o de vocalización. 1111111'fí1111111111111111111111111111111111111111111 ~ Respuesta a la atención conjunta Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la respuesta del niño ante el uso que hace el examinador del contacto visual coordinado con la orientación facial, la vocalización y la acción de señalar con el fin de atraer la atención del niño hacia un objeto distante. 1111111'11111111111111 Materiales: Conejo o coche a control remoto. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Decida cuál de los dos juguetes a control remoto va a utilizar en función de los intereses del niño y de su nivel de desarrollo. Las siguientes instrucciones describen el uso del conejo. Con el coche se seguirá una secuencia similar, con la excepción de que este deberá colocarse en el suelo. Además, puede ser útil que el niño esté de pie para que lo pueda ver fácilmente. • Coloque el conejo a control remoto en una superficie elevada (p. ej., la mesa o la silla) y ocúltelo bajo una mantita durante el período de calentamiento inicial. • Asegúrese de que el niño ya está entretenido en otra actividad antes de aplicar esta ( «Juego libre » suele ser un buen momento para aplicar esta actividad). Esta tarea se aplica mejor cuando el niño se encuentra sentado en la mesa o en el suelo, mirando un libro o jugando con un juguete que no tenga sonido. Es preferible que el niño no esté excesivamente ensimismado en un juguete concreto porque esto le dificultaría a usted poder captar su atención. • Para comenzar la actividad, el conejo a control remoto (escondido bajo una mantita) debe estar en la mesa o en otra superficie (p. ej., una silla), aproximadamente a 65 grados delante y a la derecha del niño y a un metro de distancia de él. El conejo debe estar a la altura de los ojos del niño. Asegúrese de que el familiar o cuidador está sentado ligeramente detrás y alejado del niño. • Sitúese delante y ligeramente a la izquierda del niño, de manera que el juguete esté a su izquierda y a la derecha del niño. Estas posiciones podrán invertirse si fuera más favorable una ubicación espacial en la que el conejo esté a la izquierda del niño. Lo más importante de la disposición es que usted, el niño y el juguete formen un «triángulo », de manera que usted y el niño se estén mirando el uno al otro y que el juguete se encuentre a un lado, a cierta distancia de usted y del niño. Cuando esté preparado para comenzar la actividad, retire discretamente la mantita que cubre el juguete. • Llame al niño por su nombre o tóquelo para atraer su atención. Si es posible, espere hasta que el niño le esté mirando antes de comenzar con la jerarquía de presiones. Es posible realizar hasta cinco intentos de atraer la atención del niño hacia su cara antes de aplicar la actividad. Incluso si es imposible conseguir que el niño le mire, debe continuar aplicando la jerarquía completa de presiones (descrita a continuación), incluyendo la activación del juguete y un intento de conseguir que el niño preste atención al juguete cuando este se le acerca. • Diga, «(nombre del niño), imira!» al mismo tiempo que usted dirige exageradamente su mirada hacia el juguete (p. ej., gire la cabeza y su mirada hacia el juguete), y luego vuelva a mirar al niño. No diga Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación en ningún momento el nombre del juguete. Observe si el niño sigue su mirada y mira el juguete. Si es así, active el juguete (consulte las instrucciones sobre cómo activar el juguete más adelante). Si el niño no mira al conejo, continúe con el siguiente paso. • Diga, «(nombre del niño), imira eso!» y gire su cabeza hacia el juguete otra vez. Si el niño sigue su mirada y mira al juguete, active el juguete. De no ser así, repita esta presión una vez más. Rea lice solo TRES intentos en total para conseguir un cambio de la mirada (dos en este paso y uno en el paso anterior), incluso si tiene la impresión de que el niño no está escuchando. Si el niño continúa sin mirar al conejo, DEBE continuar señalando el juguete como se describe en el siguiente paso. • Diga, «(nombre del niño), imira eso!» mientras señala el juguete con el dedo. Cuando lo haga, asegúrese de que su mano está justo en el campo visual del niño, señale con el dedo índice y extienda completamente su brazo. Observe si el niño sigue con la mirada su señalamiento hacia el conejo. Si es así, active el juguete. Si no, repita esta presión una vez más, hasta un total de DOS cambios de mirada con señalamiento. Asegúrese de mirar al niño nuevamente después de cada intento para ver si el niño sigue su señalamiento hacia el juguete. Si después de un total de cinco intentos (tres movimientos de mirada solo y dos combinados con señalamiento del dedo), el niño continúa sin seguir el cambio de mirada y el señalamiento hacia el juguete, continúe con el siguiente paso. • Utilice el interruptor del control remoto para activar el juguete desde su posición (delante y ligeramente a la izquierda del niño). Observe si el niño se orienta hacia el juguete, lo señala o se acerca a él, si mira hacia usted o hacia el familiar o cuidador o si realiza alguna vocalización. Desactive el juguete y haga una pausa de 5 segundos. De nuevo, observe si el niño pide el juguete o si se vuelve a mover acercándose, mirando o vocalizando. Si no se producen estas reacciones, coloque el juguete delante del niño (pero no tan cerca como para que el niño pueda asustarse) y observe si se lo entrega a usted o al familiar para pedirle que lo active. Si no le da el juguete a nadie ni tira de la mano de alguien hacia el juguete para que lo active, encienda el juguete 5 segundos más y luego apáguelo y espere a la siguiente acción del niño. • Continúe permitiendo que el niño juegue con el juguete durante un tiempo razonable. Si parece que el niño tiene un poco de miedo del juguete, puede ser divertido acercar el juguete hacia usted o hacia el familiar o cuidador para «darle un beso ». Si el niño continúa estando incómodo con el juguete a control remoto, no insista en que juegue con él durante demasiado tiempo. Pautas esoeciales de aolicación v de codificación: Si el niño descubre el juguete antes de su intento 11111111111111111111111n-11111111111111111111111111111m1111111111111111111r1'1111111111111111111111111111111111111111 de orientarle hacia él, no codifique «Respuesta a la atención conjunta » en ese momento. En este caso, coloque el juguete en el suelo y continúe con el juego con el fin de buscar otros comportamientos sociales y comunicativos. Aplique la actividad «Respuesta a la atención conjunta» posteriormente utilizando el otro juguete a control remoto o dirigiendo la atención del niño hacia un cuadro u otro objeto interesante de la habitación. Con independencia del objeto utilizado, siga la misma jerarquía de presiones cuando aplique la actividad. Intente mantener el control de los materiales durante las diferentes fases de la actividad, hasta el final. Una vez que el niño tenga el juguete en su posesión y pueda activarlo por su cuenta, es probable que esté menos dispuesto a interactuar con usted o a hacerle alguna petición. También recuerde que la iniciación de la atención conjunta (que ocurre frecuentemente en esta tarea) solo puede tenerse en cuenta si el objeto «diana » está claramente fuera del alcance. Por ello es útil intentar mantener el animal de juguete (no el control remoto) fuera de su alcance y del alcance del niño al menos durante una parte de la actividad. Durante esta actividad, puede tocar el brazo o la pierna del niño para obtener su atención u orientarle hacia usted para que pueda ver su señalamiento, pero no debe orientar su cara físicamente hacia el juguete o tocarle el rostro. En «Respuesta a la atención conjunta », puede otorgar la máxima puntuación si el niño está intentando claramente seguir su mirada o su señalamiento aunque no consiga ver el juguete realmente. No utilice esta actividad para calificar «Respuesta al nombre ». ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Resumen de la jerarquía de presiones: l. Oriente el cuerpo del niño hacia su rostro, si es posible. 2. Diga: «(nombre del niño), imira!» (haciendo un gesto exagerado con la mirada). 3. Diga: «(nombre del nilio), imira eso!» » (haciendo un gesto exagerado con la mirada), hasta DOS veces. 4. Diga: «(nombre del niño), imira eso!» (haciendo un gesto exagerado con la mirada y señalando con el dedo), hasta DOS veces. 5. Active el juguete. Asoectos a observar: Evalúe si el niño sigue un cambio simplemente de la mirada o si lo hace cuando está acompañada de un gesto de señalar con el dedo. Preste atención a los comportamientos del niño cuando está jugando con el juguete a control remoto, incluyendo el contacto visual, las vocalizaciones, las peticiones, el disfrute compartido, las iniciaciones de la atención conjunta y el juego de ficción (p. ej ., abrazar o besar al conejo). 11111111111111111111111111111111111111111111111111 ~ Juego con burbujas Obietivo: El propósito de esta actividad es provocar el contacto visual y la vocalización del niño en coordinación con su acción de señalar o de estirar la mano con el fin de dirigir la atención del evaluador o del familiar o cuidador hacia un objeto distante. También se proporciona una oportunidad para que el niño pida la activación de la pistola de burbujas o acceder a las burbujas. En esta actividad a veces se evocan comportamientos sensoriales o movimientos inusuales, así como expresiones faciales y disfrute compartido. 111 111!11111111111111 Materiales: Pistola y líquido para hacer burbujas. Es importante que el líquido de burbujas se encuentre en un recipiente distinto a la pistola (es decir, que no esté junto a la pistola de burbujas). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111 111111 1111111 11111111 • Comience esta actividad mientras el niño está distraído momentáneamente (p. ej., con un libro o un juguete sin sonido). • Tome la pistola y el líquido para hacer burbujas y diríjase a un punto que se encuentre a una distancia aproximada de metro y medio delante del niño y ligeramente a un lado. • Diga al fami liar o cuidador que quiere ver si el niño descubre las burbujas sin que nadie las señale y pídale que por favor no diga nada sobre las burbujas al comienzo. • Comience a hacer burbujas con la pistola, sosteniéndola lejos de su cuerpo. No llame la atención sobre las burbujas, pero observe si el niño las ve y, en concreto, si dirige la atención de otras personas hacia ellas. • Continúe haciendo burbujas durante al menos 5 segundos después de que el niño las haya visto, de manera que no tenga que pedir más de inmediato. Fíjese en si el niño vocaliza, hace algún gesto, inicia la atención conjunta o si mira a su cara o se da la vuelta para mirar al familiar o cuidador. Asegúrese de que el niño tenga una oportunidad para responder espontáneamente a la actividad de las burbujas antes de continuar con el siguiente paso. • Trate de fomentar sentimientos positivos para crear una interacción divertida (es decir, no debe permanecer en silencio durante la tarea). Si parece que el niño no responde a las burbujas, usted puede Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación modelar algunos comportamientos divertidos para conseguir involucrar al niño, tales corno explotar · o pisar burbujas mientras dice «iPop! iPop!». • Establezca una secuencia con las burbujas (si el niño está interesado), en la que usted tome la pistola de burbujas, la llene de líquido y diga «iPompas!» o algo similar mientras apunta al cielo con la pistola y hace burbujas. En ese momento, dé al niño la oportunidad de pedir más burbujas haciendo una pausa y esperando a que él inicie la petición, ya sea físicamente, vocalmente o mediante contacto visual. • Continúe realizando varias veces la secuencia con las burbujas. Si el niño no realiza una petición después de varios intentos, puede agarrar la pistola de burbujas con la mano y acercársela al niño para que tenga la oportunidad de mover su mano (la del examinador, con el juguete en ella) para que usted haga más burbujas. Puede incluso poner la pistola en un lugar accesible para el niño para permitirle que la agarre y que se la acerque a usted a modo de petición, o puede darle la pistola al niño. • Asegúrese de mantener el líquido para hacer burbujas fuera del alcance del niño, de manera que necesite pedírselo. Mantenga el control sobre los materiales tanto como sea posible. Una vez que el niño tenga la pistola de burbujas y el líquido, será menos probable que interactúe con usted o que le haga peticiones. • Si el niño se está divirtiendo, permita que la actividad continúe unos minutos más. «Juego con burbujas » es una actividad muy divertida para muchos niños. Pautas esoeciales de aolicación: Cuando esté preparando los materiales antes de la aplicación, compruebe el funcionamiento de la pistola y el líquido para hacer burbujas. Tenga preparadas servilletas o papel absorbente, porque esta actividad puede ensuciar. Guarde el líquido para hacer burbujas en una bolsa distinta a la bolsa grande que contiene la pistola, porque el líquido puede gotear. 111111111111111111111111rn11111111111111111111111111111m11111111111111111111 Asoectos a observar: Observe las emociones del niño, la iniciación de la atención conjunta, el disfrute compartido, las peticiones y la conducta motora mientras las burbujas están presentes. Observe también cualquier comportamiento sensorial o movimiento inusual que pueda provocarse con esta actividad. lllll l nllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll ~ Anticipación de una rutina con objetos Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la anticipación e iniciación por parte del niño de la . repetición de una acción rutinaria con objetos. 1111111'11111111111111 Materiales: Un globo, los lanzadores de cohetes de gomaespuma u otro juguete de causa y efecto (p. ej., la caja de sorpresas o el juguete pop-up). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Infle lentamente un globo grande, exagerando su comportamiento a medida que lo hace. Presione el cuello del globo para que no se desinfle y sosténgalo justo delante del niño, dejando que este lo toque o lo golpee suavemente. • Sostenga el globo por encima de su cabeza. Suelte el cuello del globo de manera que el aire salga y el globo vuele por toda la habitación, avisando al niño antes de hacerlo (p. ej., «Preparados, listos, iya!» o «Uno, dos, itres!»). Puede hacer algún comentario (p. ej., decir «iGlobo!»}, pero no hable de manera continuada para que pueda escuchar si el niño reacciona con alguna vocalización. • Después de que el globo aterrice, espere a que el niño se lo devuelva o le indique de alguna manera que quiere que lo vuelva a inflar. Si el niño comunica su deseo de cualquier forma, repita la secuencia ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 que se acaba de describir. Si el niño no va a recoger el globo, haga gestos o vocalizaciones para animar al niño a que se lo traiga (p. ej., tendiendo su mano). Si el niño continúa sin recoger el globo, si lanza el globo al aire o si pierde interés, recoja usted el globo. • Tome el globo desinflado, muéstreselo al niño y repita el procedimiento en varios pasos, haciendo una pausa entre cada uno de ellos para ver qué es lo que hace el niño: (1) sostenga el globo delante de su boca, (2) ponga el globo en su boca, (3) infle el globo, (4) sostenga el globo inflado por encima de su cabeza, (5) diga, «Preparados, listos, iya!» y (6) suelte el globo. • Repita este procedimiento varias veces más, esperando cada vez a que el niño inicie la rutina del globo dándoselo a usted. Realice cada paso lentamente para dar al niño la oportunidad de iniciarlo en varios momentos. Por ejemplo, una vez que se ha establecido la rutina, diga «Preparados, listos ... » y entonces haga una pausa para ver si el niño dice «¡Ya! ». Si el niño lo dice un par de veces, realice una pausa más larga en el siguiente intento para ver si el niño establece contacto visual al mismo tiempo que realiza una petición verbal, le mira a usted y dice «¡Ya! ». • No permita que el niño intente inflar el globo o que se lo coloque en la boca. Si el niño insiste en utilizar él mismo el globo, dígale que le dará otro globo cuando se vaya a casa, diciéndole «Este es el tuyo, te lo puedes llevar cuando te vayas a casa», y entrégueselo a su familiar o cuidador. Pautas esoeciales de aolicación: Si al principio parece que el niño tiene miedo del globo, puede ser útil sentarle en el regazo de su familiar o cuidador mientras lleva a cabo la rutina en el lado opuesto de la habitación, soltando el aire del globo lentamente y asegurándose de que el globo no vuele cerca del niño. Otra opción es que usted intente soltar el aire del globo muy lentamente mientras lo tiene en su mano y que después simplemente lo deje caer de su mano cuando todo el aire haya salido de él. Muchos niños se muestran recelosos inicialmente, pero terminan disfrutando de la tarea si se presenta de manera lenta y gradual. Algunos niños incluso querrán sujetar el globo inflado (con su ayuda o con la del familiar o cuidador) y soltarlo desde ahí. 111111111 11111111111111~11111111111111111111111111111rf111111111111111111111 Si el niño tiene una respuesta claramente negativa hacia el globo, o no es posible utilizar los globos por algún motivo, establezca una rutina con los cohetes de gomaespuma o con uno de los otros juguetes de causa y efecto. En la medida de lo posible, la rutina debe incluir los mismos pasos que se han descrito para el globo (p. ej., diciendo «Preparados, listos, iya!» con pausas intermedias para permitir peticiones o miradas dirigidas de anticipación y demás). Coloque el juguete elegido enfrente del niño, preferiblemente sobre la mesa, y active el juguete una vez. Cuando ocurra la acción, emita un sonido de sorpresa adecuado. Si el niño no está interesado, pruebe con otro juguete. Si el niño muestra interés, repita la acción y el efecto sonoro complementario. Haga una pausa y observe si el niño muestra alegría o entusiasmo mediante sus vocalizaciones o movimientos corporales o si pide que la acción continúe. Observe si mira al juguete expectante, como esperando que vuelva a suceder, o si usa el juguete o su mano para que vuelva a suceder. De nuevo, active el juguete y haga una pausa. Si el niño trata de hacer que el efecto ocurra de nuevo, active el juguete al menos una vez más. Considere la opción de guardar en su bolsillo algunos globos extra del mismo color, para reemplazarlo si el niño se pone el globo en la boca o en la de su familiar o cuidador. Si el niño lleva a su familiar un globo que ha usado usted, puede ofrecer al familiar un nuevo globo para participar en la actividad. Asoectos a observar: Observe las emociones del niño, la iniciación de la atención conjunta, el disfrute compartido, las peticiones y las respuestas motoras, especialmente los manierismos repetitivos. lllllll'fílllllllllllllllllllll l llll l llllllllllllll Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación ~ Respuesta a la sonrisa social ••........•••••........••••••••••...........••..........•••...............••..............•.•............................ Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la sonnsa del niño en respuesta a una m1ciación puramente social por parte de un adulto. 1111111'11111111111111 Materiales: No es necesario ningún material, aunque se puede utilizar cualquiera del módulo l. Esta actividad se puede llevar a cabo en cualquier momento de la sesión. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Asegúrese de que comienza esta actividad en un momento en el que el niño no esté sonriendo ya. • Capte la atención del niño llamándole por su nombre o utilizando un juguete o un sonido. Una vez conseguido, intente provocar una sonrisa sonriendo usted mismo y haciendo algún comentario positivo (p. ej., «¿De quién es esta barriguita? » o «¿A quién le gustan las burbujas? »), sonriendo y poniendo una cara burlona o haciendo un sonido divertido. En un primer momento, se puede utilizar cualquier recurso visual, verbal o vocal para provocar una sonrisa siempre que no implique tocar al niño. • Espere a que el niño reaccione. Si reacciona claramente, la actividad se ha completado. Si no lo hace, deje que el niño continúe con la actividad con la que estaba entretenido anteriormente durante un rato. • Intente la presión de nuevo. Si el niño reacciona claramente, la actividad se ha completado. Si la respuesta sigue sin ser claramente positiva, continúe con el siguiente paso. • Dígale al familiar o cuidador: «¿En casa hace alguna cosa que le haga sonreír, sin tener que tocarle? ¿Me lo puede enseñar? ». Observe la respuesta del niño al intento del familiar. Si este acercamiento es exitoso, la actividad se dará por completada . Si no, continúe con el último paso. • Anime al familiar o cuidador a que utilice el contacto físico con el niño para evocar una sonrisa. Pautas esoeciales de codificación: Para que el niño reciba puntuación por sonreír: (a) usted o el familiar debe iniciar la interacción con el niño en un momento en el que niño no esté sonriendo ya, (b) debe haber un cambio claro en la expresión facial como resultado de la sonrisa y (c) el niño debe dirigir una sonrisa definida (no una risa) hacia la persona que inicie la interacción. Esta es una tarea específica; decida cuándo llevarla a cabo y aplíquela (es decir, las sonrisas sociales que se producen en otros momentos son calificadas en otros ítems, no en el ítem «Respuesta a la sonrisa social »). 1111111111111111111111111T111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Asoectos a observar: Evalúe si el niño sonríe en respuesta a: (a) su sonrisa, (b) la sonrisa del familiar o cuidador, (c) la sonrisa del familiar o cuidador en combinación con la realización de un sonido familiar o llamarle de una forma que sugiera contacto físico pero sin llegar realmente a tocar al niño (p. ej., « ¡Que te pillo!») o (d) que le toquen. 111111n111111111111111111111111111111111111111111 ~ Anticipación de una rutina social ..........................•..................•.•..........•................................•..............•.............. Obietivo: El propósito de esta actividad es eva luar las acciones de anticipación, petición y participación en una rutina social. 1111111'11111111111111 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Materiales: Mantita de bebé para usarlo en juego del «cu-cu trás » (o «dónde está, está acá » 11 }. 111111111111111111111111111 Instrucciones 12:enerales: llllllllllllllllllllllllllllllllll'rlllllllllllllllllllllll • Utilice como rutina social el juego del «cu-cu trás » («dónde está, está acá »), un juego de hacer cosquillas o un juego de balancear o columpiar al niño, teniendo en cuenta la observación previa del niño o sus actividades preferidas que el familiar o cuidador ha mencionado. Seleccione una de las actividades anteriores, intentando seguir el orden indicado, a menos que haya una razón concreta para hacerlo de otra manera (p. ej., el niño no quiere que se le hagan cosquillas). • Observe la reacción del niño a la actividad seleccionada. Si el niño reacciona positivamente, la actividad se da por completada. Si el niño no reacciona positivamente a su primera elección, continúe como se describe a continuación. • Intente al menos una rutina social más, primero con usted y luego con el familiar o cuidador (si fuera necesario). Si el niño reacciona positivamente a cualquiera de estos intentos, la actividad se ha completado. Si no reacciona positivamente a sus intentos o a los del familiar o cuidador en el segundo (o tercer) juego, continúe con el siguiente paso. • Pida al familiar que ponga en práctica alguna rutina social que haga con el niño en casa. Con independencia de la respuesta del niño a este intento, la actividad finaliza tras este paso. Instrucciones esoecíficas de las actividades: 111111111111111111111111111111111111 111f11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Cu-cu trás (dónde está, está acá): • • Pregunte al familiar o cuidador cómo está acostumbrado el niño a jugar al «cu-cu trás» : ¿utiliza una mantita para ocultarse? ¿o lo hace con las manos? Introduzca la rutina de la manera que sea más familiar para el niño. Tenga en cuenta que este juego funciona mejor cuando el niño está sentado inmóvil en el suelo, en el regazo del familiar o en la mesa. Sostenga la mantita de bebé entre su cara y el niño a una distancia de unos 15 o 20 cm. Diga, «Cucu ... » («¿Dónde está ... »?) y baje la mantita con cierto entusiasmo mientras dice «iTrás!» («iAcá está!»). • Repítalo una vez y luego mantenga la mantita sostenida entre usted y el niño. Si el niño tira de la mantita para abajo, repita la rutina y luego haga una pausa con la manta abajo, cerca del niño. • Observe si el niño realiza cualquier intento de ponerle la mantita en su cara (la del examinador) o en la suya propia, o si le mira a usted de una manera que sugiera que está esperando que lo vuelva a hacer. Si no, intente la secuencia una vez más. Puede poner la mantita sobre la cabeza del niño si a él no le incomoda. Cosquillas: • Pregunte al familiar o cuidador cómo le gusta al niño que le hagan cosquillas o si es conveniente hacerle cosquillas. • Levante sus manos enfrente del niño, a una distancia de unos 30 o 40 cm, y muévalas como si hiciera cosquillas diciendo, «Aquí llega el bichito de las cosquillas», «iQue te pillo!» o algo similar. Luego acérquese al niño y hágale cosquillas suavemente en la pierna o en la barriga. 11. N. del T.: se han incluido dos de los nombres más comunes para denominar a este tipo de juego, sin embargo, el lector podrá adaptar las instrucciones de esta actividad al juego que sea más común en su región. Capítu lo 2. Normas de aplicación y codificación • Repita esta secuencia y luego levante sus manos sin moverlas ni decir nada. Haga una pausa para ver si el niño mira expectante a sus manos (las del examinador ). • Espere a que el niño vocalice, toque o mueva sus manos {las del examinador) o ponga sus propias manos o su cuerpo en una posición expectante, con el objetivo de que usted repita la rutina de nuevo. Con independencia de la respuesta del niño, lleve a cabo esta rutina una vez más, asegurándose de hacer una pausa y observar la respuesta del niño antes de hacerle cosquillas. Balancear o columpiar: • Pregunte al fam iliar o cuidador si al niño le gusta ser balanceado ligeramente en el aire o si está bien que usted lo haga con él. • Acérquese al niño con los brazos extendidos. Sujételo y hágalo subir y bajar un par de veces , contando en voz alta «Uno, dos, tres», y después balancéelo suavemente cuando diga «Tres». • Deje al niño en el suelo, acérquese otra vez y repita la acción. Después de la segunda vez, acérquese a él con los brazos extendidos y espere. • Observe si el niño muestra alguna actitud de a nticipación de ser balanceado o si tira de sus brazos {los del examinador) hacia él. Pautas esoeciales de codificación: El nmo obtendrá una mayor puntuac1on en la codificación si comparte el disfrute en una actividad que no implique contacto físico. Por esta razón, es preferible comenzar con una actividad que no sea física y después continuar, si es necesario, con otra más física. El orden preferente de las actividades es de la menos a la más física, es decir, primero hacer «cu-cu trás», después hacer cosquillas y, finalmente, balancear al niño. 111111111111111111111111![111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Asoectos a observar: Evalúe la reacción emocional del niño y sus intentos de iniciar la repetición de la rutina. Ponga especial atención a la intención social de los comportamientos del niño y el grado con el que integra la mirada, la expresión facial, la voca lización y los gestos en las acciones dirigidas a usted o al familiar o cuidador, especialmente aquellos comportamientos que son indicativos de disfrute compartido. llllll~-111 111111 111111 1111111111 111111 111111111111 ~ Imitación funcional y simbólica .••••••••...........•• •.••....••••......................................................... •............................. Obietivo: Esta actividad tiene el objetivo de evaluar la imitación de acciones sencillas por parte del niño con objetos reales y con sustitutos (sin ninguna función en particular) de esos objetos. Esta actividad comienza con los ensayos de entrenamiento y continúa con la imitación de los ensayos a lo largo de tres fases en las que los objetos varían desde representaciones reales hasta sustitutos sin ninguna función. 111111!11111111111111 Materiales: Coche de juguete, rana que suena, taza de juguete, avión de juguete, flor de plástico, bloque cilíndrico de madera liso (sustituto). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 111111 1111111111111111111 111111111 • Pida al familiar o cuidador que no dé ninguna indicación al niño durante esta actividad. • Asegúrese de que todos los materiales están colocados de manera que usted pueda acceder a ellos fácilmente pero que no estén directamente visibles para el niño. • Aplique primero los ensayos de entrenamiento y después los ensayos de imitación. ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Ensavos de entrenamiento: 111111111111'(1111111111111111111111111111111111111111111111111111 • Utilice la rana o el coche como ejemplo durante los ensayos de entrenamiento. (Las instrucciones que se proporcionan a continuación hacen referencia a la rana, pero pueden ser adaptadas para el coche) . Se pueden realizar hasta tres ensayos para enseñar al niño, tal y como se describe a continuación. Ensayo de entrenamiento 1 • Ponga la rana en el suelo o sobre la mesa, diciendo «Mira, es una rana». • Haga que la rana salte, haciendo el ruido típico de la rana «iCroac! iCroac!». Asegúrese de que el sonido no da nombre a la acción. • Dé la rana al niño y diga «Ahora hazlo tú». Si el niño imita la acción (las vocalizaciones no son necesarias), apláudale y anímele, después retire la rana y comience con los ensayos de imitación (véase «Ensayos de imitación » más adelante en esta sección). Si el niño no le imita en el primer ensayo, continúe con el ensayo de entrenamiento 2. Ensayo de entrenamiento 2 • Modele de nuevo la rutina con la rana y ayude físicamente al niño a imitarle utilizando una estrategia «mano sobre mano » (es decir, ponga su mano sobre la del niño y mueva la mano del niño con la suya para mostrar la acción). Apláudale y anímele para estimularle. Después continúe con el ensayo de entrenamiento 3. Ensayo de entrenamiento 3 • Demuestre al niño una tercera vez cómo hacer que la rana se mueva y entréguesela de nuevo. Si imita la acción de manera independiente, continúe con los ensayos de imitación (véase «Ensayos de imitación » más adelante en esta sección) . Si no, suspenda esta actividad y continúe con otras tareas. Pautas esoeciales de aolicación de los ensavos de entrenamiento: Fíjese en que solo se proporcionan al niño tres ensayos de entrenamiento para enseñarle a imitar sus acciones usando o la rana o el coche, ofreciendo ayuda física solo en uno de los intentos. Idealmente, los tres ensayos de entrenamiento se realizarán solo con uno de los dos objetos (o la rana o el coche, pero no ambos). Sin embargo, si el intento inicial con un objeto se interrumpe (p. ej., el niño no está prestando atención, se pone quisquilloso o se obsesiona con uno de los objetos), es posible completar los ensayos de entrenamiento con el otro objeto. En cualquier caso, no debería haber nunca más de tres ensayos de entrenamiento en total. 111111111111 11 111111 111n1111 11111 111111111111111111rn11111111111111111111111111111111111111111111!'111111111111111111111111111111111111111111111111111 Ensavos de imitación: 111111111111'(111111111111111111111 111111111111111111 • Aplique los ensayos de imitación solo si el niño ha imitado la acción correctamente durante los ensayos de entrenamiento (descritos anteriormente) . Los ensayos de imitación se aplican en tres fases. • Comience los ensayos de imitación con la fase 1, seguida de las fases 2 y 3, tal y como se indica (las instrucciones de aplicación de todas las fases se describen más adelante en este apartado) . En la primera fase, el objetivo es que el niño imite la acción con un objeto real. En la segunda fase, se utiliza el bloque cilíndrico como sustituto del objeto que el niño imitó correctamente en la primera fase. El objetivo de la segunda fase es que el niño imite utilizando el sustituto para representar el objeto que acaba de ver. En la tercera fase, se utiliza el bloque como sustituto para representar un objeto o acción diferente que no se ha mostrado al niño antes. La tercera fase es el objetivo final de «Imitación funcional y simbólica »: observar si el niño utiliza el sustituto para imitar una acción que no se le haya mostrado previamente con el objeto real al que este representa. Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación • Utilice la taza de juguete, la flor y el avión (en cua lquier orden) para aplicar los ensayos de imitación. Adicionalmente, se permite utilizar la rana o el coche durante estos ensayos, siempre y cuando no se hayan utilizado durante los ensayos de entrenamiento (p. ej., si en los ensayos de entrenamiento se ha utilizado solo la rana, se puede utilizar el coche junto con la taza, la flor y el avión). Si en los ensayos de entrenamiento se utilizaron los dos objetos, no se podrá utilizar ninguno de ellos en los ensayos de imitación {p. ej ., el vaso de plástico, la flor, el avión y el coche o la rana). De este modo, hay un total de cuatro objetos potencialmente aptos para los ensayos de imitación. Fíjese que, una vez que se hayan utilizado todos estos objetos, el niño no tendrá más oportunidades y la actividad habrá finalizado, con independencia de si quedan más fases por aplicar o no. • No ofrezca ayuda física (es decir, no utilice la estrategia de guiar la mano del niño con su propia mano) durante ninguno de los ensayos de imitación; el niño tiene que imitar de manera independiente. Ensayo de imitación, fase 1: • • Seleccione un objeto para comenzar la fase 1 {taza, flor o avión). Tome el objeto seleccionado y diga, «Esto es una/un (taza, flor, avión)» o «Aquí está la/el (taza, flor, avión)». Muestre una acción y un sonido apropiados para ese objeto {p. ej., puede hacer como si oliese la flor y decir «Mmmm»). Se pueden modificar ligeramente las frases utilizadas para identificar a los objetos, pero solo se puede mencionar el objeto, no la acción complementaria. • Entregue el objeto al niño y diga «Ahora hazlo tú». Observe la respuesta del niño. Una respuesta «correcta » será aquella en la que el niño imita la acción que usted ha realizado (el sonido que lo acompaña no es necesario). Si el niño lo imita correctamente, continúe con la fase 2. • Si el niño no imita la acción correctamente, siga los pasos que se describen a continuación: [:] Repita la secuencia de aplicación de la fase 1 de nuevo con el objeto seleccionado, tal y como se ha descrito. Si el niño imita la acción correctamente en el segundo ensayo de imitación, continúe con la fase 2. Si no, pase al siguiente paso. [:] Repita la secuencia de aplicación de la fase 1 de nuevo por tercera vez. Si el niño imita la acción correctamente en el tercer intento, continúe con la fase 2. Si no, pase al siguiente paso. [:] Presente el siguiente objeto (p. ej., si se ha utilizado la taza en el primero de los tres intentos sin éxito, prosiga con la flor). Puede realizarse un total de tres intentos para conseguir que el niño imite la acción con cada objeto {p. ej., tres con la taza, tres con .la flor, tres con el avión). Si es necesario, puede proceder utilizando todos los objetos (con tres demostraciones por cada uno de ellos) hasta que el niño imite satisfactoriamente. Cuando el niño imite el uso con un objeto, continúe utilizando el sustituto en la fase 2. Si después de haber modelado los cuatro objetos reales el niño no ha imitado ninguno de ellos, interrumpa esta actividad y prosiga con el resto de la evaluación. Ensayo de imitación, fase 2: • Tome el bloque de madera {sustituto) y diga «Ahora esto es una/un (taza, flor, avión)» o «Mira esta/ este (taza, flor, avión)». Muestre la misma acción y sonido que utilizó previamente con el objeto de verdad durante la fase 1, pero ahora con el sustituto del objeto real. (Esta es la acción que el niño imitó con éxito en la fase 1). • Entregue el bloque al niño y diga «Ahora hazlo tú». Observe la respuesta del niño. Si el niño utiliza satisfactoriamente el sustituto para imitar una acción que ha visto con el objeto real, continúe con la fase 3. ADO~ • Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Si el niño no imita correctamente la acción con el sustituto, siga los pasos que se describen a continuación. Repita la secuencia de aplicación de la fase 2 de nuevo, tal y como se especificó, con el sustituto representando el mismo objeto. En esta fase, se pueden realizar hasta tres intentos para mostrar la acción con el sustituto. Si el niño utiliza con éxito el sustituto para imitar una acción que acababan de ver con el objeto real después del segundo (o tercer) intento, pase a la fase 3. Si no, vuelva a la fase 1, utilizando un objeto real (que no haya sido mostrado antes) y lleve a cabo las fases 1 y 2 de nuevo. Si se queda sin objetos antes de que el niño complete la fase 2 con éxito, interrumpa la actividad y continúe con el resto de la eva luación. Ensayo de imitación, fase 3: • Muestre el bloque de madera (sustituto) de nuevo y diga «Ahora esto es una/un (taza, flor, avión)». Muestre una acción y un sonido adecuados. En este paso, debe presentar el sustituto como si fuera un objeto que no se haya mostrado antes al niño con el objeto real. • Entregue el bloque al niño y diga «Ahora hazlo tú». Observe la respuesta del niño. Si el niño imita correctamente usando el sustituto para representar un objeto que no había visto aún, la actividad ha finalizado. • Si el niño no imita correctamente utilizando el sustituto para representar un objeto que no ha visto, siga los pasos que se describen a continuación. Repita la secuencia de aplicación de la fase 3 que se acaba de describir, con el sustituto representando el mismo objeto que no ha sido visto. Como en fases anteriores, se pueden realizar hasta tres intentos para mostrar la acción. Si el niño utiliza el sustituto correctamente para imitar una acción que no haya visto con el objeto real tras el segundo (o tercer) intento, se considera que la actividad se ha completado. Si el niño no imita después de tres intentos, puede repetir la fa se 3, mostrando el uso del sustituto con otro objeto que no se haya utilizado, pero solo si quedan objetos que no aún no se hayan visto. Si todos los objetos se han utilizado, el niño no tiene más oportunidades y la actividad ha finalizado. Pautas esoeciales de aolicación: Revise cuidadosamente la jerarquía de presiones y asegúrese de que comprende el orden y de que se encuentra cómodo con la secuencia de esta actividad. Un niño ha completado «correctamente » la toda la jerarquía de presiones cuando es capaz de imitar el uso que usted hace del sustituto como un objeto que se haya mostrado previamente en la tarea. 111111111111111111111111r1111111111111111111111111111111rn11111111111111111111 Resumen de la ierarauía de oresiones: 1111111111111111111111111111 1111111111111111111 rn 1111111111111 11ni 1111111111111111111111 l. Ensayos de entrenamiento: objeto real (rana o coche). Hasta TRES intentos en total. 2. Ensayos de imitación, fase 1: objeto real hasta TRES intentos por objeto; utilice solo objetos que no se hayan utilizado en los ensayos de entrenamiento. 3. Ensayos de imitación, fase 2: sustituto representando un objeto que se ha mostrado en la fase 1; hasta TRES ensayos por objeto. 4. Ensayos de imitación, fase 3: sustituto representando un objeto que no se ha mostrado previamente; hasta TRES ensayos por objeto. Nota: una vez que se han utilizado todos los objetos, el niño no tiene más oportunidades y la actividad se da por finalizada, con independencia de si quedan más ensayos de imitación o no. Secuencia de muestra flas instrucciones oueden ser adaotadas a los diferentes obietos seleccionados': 111111111111111111111111111 1111111iit 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111l'i11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111rn1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 l. «iEs una rana! iCroac, croac!». (Ensayo de entrenamiento con objeto real). 2. «iEs un avión! iFium, fium! ». (Ensayo de imitación, fase 1, con objeto real) . Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación 3. «iAhora esto es un avión! iFium, fium!». (Ensayo de imitación, fase 2, con el sustituto representando el objeto que se acaba de utilizar en la fase 2). 4. «iAhora esto es una taza! ¡Glup, glup!». (Ensayo de imitación, fase 3, con el sustituto representando un objeto que no se ha mostrado previamente) . Asoectos a observar: Evalúe el uso que hace el niño de los objetos en miniatura (versiones pequeñas de objetos reales) y del sustituto para imitar acciones conocidas, así como si estas acciones se llevaron a cabo con conciencia social y disfrute compartido. 111111~111111111111111111111111111111111111111111 ~ Fiesta de cumpleaños Obietivo: El objetivo de esta actividad es crear una oportunidad para que el niño participe en un juego simbólico y funcional. 111111111111111111111 Materiales: Muñeca con párpados móviles, plato, tenedor, cuchillo, vaso de plástico, servilleta de papel, plastilina, cuatro «velas » y mantita. 1111111 1111111111111111 1111 Instrucciones: 1111111111111 111111111 11 1111111111 • Desarrolle esta actividad de forma pausada para permitir que el niño tenga la oportunidad de iniciar o de participar en las actividades con la muñeca. Puede llevarse a cabo mientras el niño está sentado en la mesa, en el suelo o en el regazo del fami li ar o cuidador. • Ponga la muñeca sobre la mesa o en una segunda silla y diga: «Mira, aquí está el bebé». Dé al niño la oportunidad de tocar, abrazar o hablar a la muñeca si quiere hacerlo. • Diga con entusiasmo: «iEs el cumpleaños del bebé! iVamos a hacerle una fiesta de cumpleaños al bebé!». • Haga una tarta con la plastilina en el plato, ap lastándola con la mano y diciendo: «Aquí está la tarta de cumpleaños». Dé al niño la oportunidad de aplastar la plastilina, pero tenga cuidado de que no intente comérsela. • Ponga una de las velas en la tarta diciendo «Aquí están las velas». Dé al niño la segunda vela y deje la tercera y la cuarta sobre la mesa a su alcance para darle la oportunidad de que las coloque en la tarta. Si no lo hace solo, ayúdele a poner las velas. • Haga como si encendiera las velas con una cerilla y apáguela sacudiendo la mano diciendo «iQuema!», con una expresión facial moderada de preocupación, haciendo como si la cerilla estuviera realmente caliente. • Diga: «¿Qué tenemos que hacer ahora?». Si el niño no responde, diga «Vamos a cantar el cumpleaños feliz» y cántelo. Al final de la canción, aplauda y anime con alegría. • Observe si el niño sopla las velas espontáneamente o si ayuda al bebé a hacerlo. Si el niño no lo hace, pregunte: «¿Qué deberíamos hacer ahora?». Si el niño no sopla las velas, diga: «Vamos a soplar las velas» y siga estos cuatro pasos: (1) sostenga a la muñeca delante de las ve las, (2) diga: «¿Qué viene ahora?», (3) coloque su boca como si estuviera a punto de soplar y (4) sople las velas mientras acerca la muñeca a las velas como si esta estuviera soplándolas. Antes de cada paso, mire al niño y haga una breve pausa. Cuando se hayan soplado todas las velas aplauda y anime con entusiasmo. ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Entregue al niño el tenedor. Si el niño no da de comer a la muñeca espontáneamente diga: «El bebé tiene hambre». Si el niño sigue sin comenzar a dar de comer a la muñeca diga: «El bebé quiere un poco de tarta de cumpleaños». Si el niño comienza a darle de comer, haga sonidos como «mmm » (como diciendo qué rico) . Si el niño no le da de comer, ejemplifíqueselo mientras dice: «Vamos a dar de comer al bebé». Luego dé el tenedor al niño de nuevo. En este momento puede ser útil cortar la plastilina en trozos pequeños. • Asegúrese de que la taza está disponible por si el niño quiere dar de beber a la muñeca. Sugiera que el bebé tiene sed y, si el niño no procede a darle de beber espontáneamente, simule que pone un poco de zumo en la taza y hágalo usted mismo. • Coloque la servilleta en la mesa. Vuelque la taza como si hubiera sido un accidente y diga: «iOh, no! iSe me cayó el zumo! iQué desastre! lQué podemos hacer?». Si el niño no responde, pregúntele: «lPuedes ayudarme a limpiarlo?». Si aún no hay respuesta, entregue la servilleta al niño. Si el niño continúa sin responder, simule que limpia el líquido derramado con la servilleta. • Diga: «Muy bien, la fiesta de cumpleaños se ha terminado. lQué va a hacer el bebé ahora? El bebé está cansado». Acueste a la muñeca sobre la mesa y coloque la mantita sobre la mesa al alcance del niño pero sin decir nada. Si el niño no responde haciendo como que la muñeca se va a la cama o mediante alguna acción dirigida a la muñeca, diga: «Es hora de irse a la cama». Haga una pausa y luego dé la manta al niño. Si el niño sigue sin responder, cubra a la muñeca con la manta, dele una palmadita y diga: «Buenas noches bebé». Dé la muñeca al niño y permítale que la meta en la cama o que le dé un beso. Guarde los materiales del cumpleaños en su bolsa correspondiente, dando al niño la oportunidad de ayudarle. Pautas esaeciales de aalicación: Si la actividad «Fiesta de cumpleaños » es inapropiada por algún motivo particular (p. ej., la familia del niño no cree en la celebración de los cumpleaños), se pueden utilizar otros acontecimientos sociales ritualizados como alternativa, como hacer una picnic, ir a una pizzería o hamburguesería con la familia, etc. En estos casos extraordinarios, debe mantener las exploraciones estándar incluidas en la rutina «Fiesta de cumpleaños » lo mejor que pueda. La rutina «Hora del baño » del módulo T también podría ser un sustituto, si hay una razón importante para ello. Primero sustituya esta tarea por los acontecimientos sociales ritualizados que se acaban de mencionar (p. ej., pizzería) antes de utilizar la rutina «Hora del baño », que es inherentemente menos social que la «Fiesta de cumpleaños » y, por ello, no es tan adecuada para los niños a los que se les aplica el módulo 1. 1111111111111111111111111T1111111111 1111111111111111111rf111111111111111111111 Asaectos a observar: Evalúe el interés del niño y su habilidad para integrarse en el «guión » de la fiesta de cumpleaños de la muñeca. Preste atención a si el niño trata a la muñeca como una representación de un ser animado o si contribuye espontáneamente a la representación de la fiesta o, si no es así, si imita espontáneamente sus acciones (las del examinador) o si participa cuando se le pide que lo haga o cuando se le dirige. Además, observe el disfrute compartido, las iniciaciones y la reciprocidad. 111111n111111111111111111111111111111111111111111 Merienda Obietivo: Esta actividad da al niño la oportunidad de hacer peticiones en un contexto habitual. 111111111111111111111 Materiales: Vaso pequeño desechable, agua o zumo en un recipiente transparente, plato desechable, servilletas y dos tipos de comida (p. ej., galletas y patatas fritas o frutos secos; deben ser lo más distintas posible tanto en gusto como en apariencia) en recipientes transparentes de plástico que sean difíciles de abrir. 111111111111111111111111111 Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación Instrucciones: 111111111111111111111111111111111 1 • Comience la actividad teniendo al niño sentado en la mesa. • Diga: «Es la hora de la merienda» y coloque el plato en la mesa al alcance del niño. Ponga comida de cada tipo en el plato y diga «Tenemos galletas y patatas» (aquello que haya traído). Y diga: «Tengo algunas más aquí, así que avísame si quieres más». • Haga una pausa para observar si el niño pide más comida espontáneamente o si se ha comido la comida. Dé al niño más comida si la pide (en pequeños trozos). Si no realiza ninguna petición, sostenga cada recipiente en una mano distinta, fuera del alcance del niño (a unos 45 o 60 cm) y pregúntele: «lQué quieres?» o «lQuieres más?». • Espere una respuesta. Observe si el niño señala, se acerca, ofrece su plato vacío, establece contacto visual, vocaliza o hace una petición de cualquier otra manera. Es importante tomar nota de las conductas específicas de petición que realiza y de si se integran varias conductas. Si el niño pide comida de cualquier manera, désela. Si no obtiene ninguna respuesta, sostenga el recipiente y diga: «Galletas». Después sostenga el otro recipiente y diga: «Patatas». Finalmente, sostenga ambos recipientes y diga de nuevo: «lQué quieres?». • Si el niño pide de cualquier manera alguno de los dos alimentos, dele otro trozo de galleta o de patata, como antes. Si parece que quiere algo pero que no puede indicar cuál de los dos o si se está frustrando porque no se le da nada, dele otra galleta o patata y repita la misma rutina una o dos veces. Si el niño continúa sin tener iniciativa en la petición, dele uno de los recipientes para comprobar si le pide ayuda para abrirlo (acercándoselo a usted, por ejemplo). • Repita los pasos anteriores, dándole al niño galleta, patatas o zumo hasta que considere que ya es suficiente. Puede seguir el mismo procedimiento para provocar que el niño pida bebida si no le interesa la comida o si tiene sed. Pautas esoeciales de aolicación: La actividad «Merienda » es un buen momento para que el niño se relaje y para que usted observe numerosos comportamientos. Si el niño tiene hambre en algún momento anterior de la evaluación o necesita un descanso, es posible aplicar esta actividad en cualquier momento de la misma. Cuando le dé comida o bebida al niño, hágalo en cantidades pequeñas. Es importante que el niño no se sienta lleno o cansado de la comida antes de que pida más. 11111111111111111111111n111111111111 11111111111111111r1111111111111111111111 Los tipos de comida que se indican en esta actividad constituyen solo ejemplos, por lo que será necesario adaptarlo a cada niño. Antes de aplicar «Merienda », asegúrese de consultar con el familiar o cuidador si hay algún problema en que el niño meriende o si este tiene alguna restricción alimenticia (gluten, lactosa ... ). También puede pedir con antelación a las familias que traigan su propia comida y guardarla en los recipientes pequeños al comienzo de la sesión. Asoectos a observar: Evalúe si el niño indica preferencia por una comida y si la pide y, de ser así, cómo lo hace. Merendar debería ser una actividad familiar para el niño y sería una oportunidad para una interacción más relajada. Preste atención a cómo el niño utiliza la mirada, los gestos, las iniciaciones, las expresiones faciales y las vocalizaciones para comunicar una petición al examinador y para realizar iniciaciones sociales. Observe si el niño enseña su comida al familiar o cuidador o si intenta dar de comer a los adultos de la habitación o compartir la comida con ellos. llllllnlllllllllllllll l llllllllllllllllllllllllll Habla con frases ~11,111,,11, ,1, 11 11 ,, ,,111,,1, ,111,1,, ,,,111,111,111111111, 11 11111, ,1111 11 111111,,1,,1,,,1,,11,,,,11,1,11111 111,,1111 11111 11 11111 111,, 11 1111 11, 1111111111,111111,,s I MÓDULO 2 Habla con frases § l. Tarea de construcción 2. Respuesta al nombre 3. Juego simbólico 4. Juego interactivo conjunto 5. Conversación 6. Respuesta a la atención conjunta 7. Tarea de demostración 8. Descripción de una imagen 9. Contar una historia de un libro 1 ~ ; Introducción 1 = 1 ~ = 1i ~ 1= !ª ªª ~ 10. Juego libre 11. Fiesta de cumpleaños 12. Merienda 13. Anticipación de una rutina con objetos 14. Juego con burbujas ªª 1 1 ª 1 = ~ ste apartado proporciona una visión general del módulo 2. Inclu ye las normas básicas para preparar la sala de evaluación y para guiar la aplicación del módulo .2, seguidas de las instrucciones específicas para cada actividad. E El módulo 2 del ADOS-2 está comp uesto por 14 actividades con sus 29 ítems correspondientes. Las actividades son tareas que ap lica el examinador y que permiten una observación estandarizada del niño. En cambio, los ítems son los aspectos del comportamiento en los que el examinador debe centrarse durante la evaluación. El examinador codifica cada ítem de acuerdo con las normas generales de codificación y con los criterios específicos de codificación que se indican en cada uno de los ítems en el protocolo del módulo 2. ª Antes de aplicar o cod ificar el módulo 2, es importante familiarizarse con todos sus ítems y con los códigos =i 111 11u11u11111111111111111u1UUIIIUIIUUUWUWUUWIIIHHUllllillU!U&IIUUilllUUIUUlllilUIUUUUmllUUUUUIWIIUIUIIUUUUUUllf correspondientes. Durante las actividades específicas, o inmediatamente después de ellas, el examinador debe tomar notas sobre las conductas (p. ej ., señalar con el dedo o sonreír) o las interacciones observadas (p. ej ., ofrecerse a compartir algo) que puedan influir en la codificación. La codificación de los ítems se debe realizar siempre inmediatamente después de la sesión, basándose en la aplicación en vivo. Como se indica en las instrucciones de codificación de cada ítem, en algunos casos la codificación deberá basarse en el mejor desempeño del niño, mientras que en otros deberá basarse en la consistencia de las respuestas del niño o en la necesidad del examinador de repetir determinadas presiones. Varios de los códigos se refieren a la coordinación del contacto visual con vocalizaciones o gestos. Estas puntuaciones requieren una conexión o un encaje hábil entre el contacto visual y las vocalizaciones o los gestos utilizados con fines comunicativos, no solamente el uso simultáneo de los distintos comportamientos. - i Este módulo está diseñado para utilizarse con niños de cualquier edad que hayan adquirido un habla con frases pero que no hayan logrado aún una fluidez verbal auténtica. Muchas de las actividades del módulo 2 se centran en el uso lúdico de los juguetes y de otros materiales concretos que resultan llamativos para los niños que tienen habla con frases pero con un nivel de lenguaje expresivo inferior al propio de niños de 4 años. El «habla con frases » se define como una producción regular de frases no-ecolálicas compuestas de tres unidades independientes y que a veces incluyen un verbo acti vo. Por lo tanto «bebé no come » se consideraría en genera l como tres unidades, pero «quiero más zumo » puede que no (porque muchas veces el «quiero más » se aprende como una sola unidad). ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 El módulo 2 puede utilizarse también con adolescentes y adultos que hayan adquirido un habla con frases pero que no hayan logrado aún una auténtica fluidez verbal, aunque para ello deberán modificarse algunas de las actividades. En ese caso, los resultados tendrán que interpretarse con precaución (pueden consultarse algunas pautas sugeridas en el capítulo 2 «Normas de aplicación y codificación »). Algunos niños más mayores y adultos con el nivel lingüístico del módulo 2 pueden continuar mostrando interés en los juguetes para niños pequeños, y sus padres pueden informar de que se encuentran cómodos utilizando estos materiales. Si hay dudas acerca de si los juguetes u otros materiales son adecuados a la edad del niño, el examinador puede seleccionar algunos juguetes de otros módulos. Por ejemplo, en la aplicación del módulo 2 a escolares mayores y a adolescentes, las figuras que se utilizan en «Juego simbólico » en el módulo 3 pueden utilizarse para la misma tarea en el módulo 2, y los materiales utilizados en el módulo 3 en la tarea «Descanso» pueden presentarse durante «Juego libre» en el módulo 2. También se puede utilizar una figura de acción en lugar de la muñeca durante la actividad «Fiesta de cumpleaños». En los niños pequeños «verbales », el examinador puede elegir entre los módulos 2 y 3 dependiendo del nivel de lenguaje expresivo del niño. Registrar un ejemplo literal del lenguaje durante los primeros momentos de la entrevista puede ayudar al examinador a confirmar la elección de módulo que ha hecho. Si no resulta claro cuál de los dos módulos sería más adecuado, el examinador puede presentar tareas y materiales de ambos módulos. A pesar de ello, una vez que se haya identificado cuál es el módulo más adecuado (basándose en el nivel de lenguaje expresivo que muestra el niño), solo pueden codificarse los comportamientos observados durante las actividades en dicho módulo. Aunque la selección del módulo 2 se basa principalmente en el nivel de lenguaje expresivo, se debe aplicar este módulo a los niños con fluidez verbal que tienen menos de 3 años de edad, incluso si cumplen los criterios del módulo 3. El ADOS-2, a diferencia de otras pruebas estandarizadas, se debe aplicar de manera flexible, de forma que se optimice la capacidad del niño para cooperar e interactuar con el examinador. La heterogeneidad existente dentro de los trastornos del espectro autista requiere que el examinador adapte las tareas del ADOS-2 al nivel adecuado para cada niño, al mismo tiempo que debe brindar una «presión social » que sea comparable entre diferentes evaluados en términos generales. En cada tarea o situación se especifican las presiones requeridas. La distribución de las actividades y la sincronización de la presentación de los juguetes y las actividades deben adaptarse al estilo de comportamiento y al nivel de actividad de cada niño en particular. Pueden utilizarse diversas estrategias para captar la atención del niño, como seguirle en su juego para incorporar juguetes o actividades preferidas, pedir sugerencias al familiar o cuidador sobre cómo hacer que el niño se implique de manera más eficaz o conceder al niño un tiempo adicional entre actividades. El formato general del módulo 2 crea interacciones que parecen ser naturales, durante las cuales se presentan oportunidades previamente planificadas para que surjan determinados comportamientos. Sin embargo, la estructura impuesta debe ser lo más invisible posible para el niño. El examinador presenta las situaciones específicas de una manera planificada. Por ejemplo, a veces un examinador puede decidir dejar fuera algunos objetos al final de una tarea para ver si el niño le ayuda a guardarlos espontáneamente. Los contextos de cada una de las situaciones sociales están definidos por los cambios en las demandas, en el tipo de materiales y en el comportamiento del examinador. La complejidad de los materiales y las demandas variarán de acuerdo a la edad y al nivel de desarrollo del niño. El examinador debe aplicar todas las actividades del módulo. En el manual se describen las actividades en el orden de aplicación que, en general, suele ser más adecuado y eficaz, pero se pueden reordenar de otra manera para que se ajusten a las circunstancias particulares de una evaluación determinada. El examinador debe prestar atención constantemente a las oportunidades adecuadas para observar o provocar ciertos comportamientos. Por ello debe conocer a priori el instrumento en su totalidad, incluyendo todas las actividades y los aspectos a valorar. No es conveniente leer el manual del ADOS-2 durante la evaluación. La aplicación no se puede considerar válida si el examinador no tiene práctica suficiente para trabajar a partir de los protocolos y las anotaciones breves proporcionadas. El familiar o cuidador debe estar presente durante la aplicación del módulo 2. En muchos de los ítems de este módulo se puntúa el comportamiento que tiene el niño hacia el familiar o cuidador (p. ej., «Mostrar »). Además, Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación los niños más pequeños a los que se les aplica este módulo se encontrarán más cómodos si uno de sus padres o un cu idador está presente. Sin embargo, a diferencia de los módulos T y 1, en el módulo 2 el familiar o cuidador adopta un papel menos activo a la hora de trabajar con el exam inador en la aplicación de las tareas. La mayoría de las actividades del módulo 2 deben ser aplicadas por el examinador. En la tabla 2.4 se enumeran los materiales utilizados en las actividades de este módulo. Los materiales del ADOS-2 se han seleccionado específicamente para las tareas y presiones definidas. Los examinadores deben evitar introducir materiales adicionales que no estén incluidos en la aplicación estándar de la evaluación. Pueden utilizarse materia les adicionales para motivar a l niño si es absolutamente necesario, pero no deben utilizarse como estímulos a lternativos en las tareas estándar. Especialmente en los módulos T, 1 y 2, realizar la eva lu ación en la propia casa del niño hace que sea más difícil controlar el entorno de la evaluación o evitar la introducción de materiales externos. Cuando sea necesario reali zar la aplicación del ADOS-2 en una casa, se debe tener cuidado a la hora de decidir dónde trabajar y cómo disponer los materiales. Tabla 2.4. Materiales empleados en el módulo 2 Actividades l. Tarea de construcción 2. Respuesta al nombre Materiales necesarios Piezas de romp ecabezas y modelo impreso a reproducir. Bolsa 1: Set de muñecos de una familia, un perro y 4 muebles de madera. Bolsa 2: 2 cucharas en miniatura , 2 platos en miniatura , varios artículos de 3. Juego simbólico comida en miniatura, una jarra medidora pequeña , un libro en miniat ura , un camión de juguete, un cohete de juguete, una pelota en miniatura . un disco con holograma y 2 artíc ulos si n valor (una pequeña pieza de tela y una caja pequeña de «joyas»). Materiales de «Juego simbólico» (bolsas 1 y 2) . 4. Juego interactivo conjunto 5. 6. Conversación Respuesta a la atención conjunta Conejo o coche_a control remoto. 7. Tarea de demostración Toalla de mano y jabón (si es necesario). 8. 9. Descripción de una imagen Contar una historia de un libro - Lámina del banquete y lámina de las vacaciones. Dos libros de cuentos ilustrados del módulo 2·. Juguetes sobre la mesa: juguete pop-up , bloque con texturas. libro pequeño. teléfono de juguete y 4 cordeles de lana. 10. Juego libre Juguetes en el suelo: juguete musical, muñeca, caja de sorpresas (Jack in the Box). camión de construcción, 8 cubos de letras, pelota de tamaño mediano, 2 pares de pelotas pequeñas, 2 coches pequeños idénticos. 2 pares de cu biertos de plástico pequeños y 4 platos de plástico pequeños. 11. Fiesta de cumpleaños Muñeca (la misma que se utilizó en «Juego libre »). plato, tenedor. cuch illo, taza. serv illeta de papel. plastilina, 4 «ve la s» y mantita. - Vaso pequeño, agua o zumo. plato desechable. servilletas. dos tipos dis- 12. Merienda tintos de comida (p. ej., galletas y patatas fritas) en recipientes de plástico transparentes con tapas que sean difíciles de abrir. 13. Anticipación de una rutina con objetos 14. Juego con burbujas Globo, cohetes de go maespuma u otro juguete de causa y efecto (p. ej .. caja de sorpresas o juguete pop-up). Pistola y liquido para hacer burbujas. Nota: Algunos de los materiales enumerados también se utilizan en otros módulos del ADOS-2. * Para diferenciar los libros ilustrados de los distintos módulos. los libros del módulo 2 tienen un contenido más infantil, tienen un tamaño menor y tienen las tapas duras. Sin embargo, los libros que se utilizarán los módulos 3 y 4 tienen las tapas blandas y son de mayor tamaño. ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Antes de que el niño acceda a la sa la donde tendrá lugar la evaluación, el entorno debe prepararse teniendo en cuenta los siguientes aspectos: • Asegúrese de que la sala tenga el tamaño adecuado. La habitación debe ser lo suficientemente grande como para permitir que el niño se siente cómodamente en una mesa de su tamaño y que tenga espacio para moverse alrededor y para jugar con los juguetes en el suelo. Usted debe sentarse en la mesa al mismo nivel que el niño. • Disponga de una silla cómoda para el familiar o cuidador, que estará situada a un lado y ligeramente detrás de la mesa del niño. • Disponga de una superficie plana cercana (distinta a la de la mesa del niño), preferiblemente fuera del alcance del niño, para colocar los materiales del módulo 2. • Coloque los materiales de manera ordenada antes de comenzar la aplicación para poder acceder a ellos fácilmente durante la sesión . Es recomendable cubrir los juguetes con las mantas incluidas en el juego completo del ADOS-2 para que estén fuera del alcance visual del niño hasta que se vayan a utilizar. • Ponga especial atención a la configuración física del contexto de evaluación, incluyendo el mobiliario disponible y el espacio, para seleccionar la disposición que sea más adecuada. Con el fin de facilitar una interacción y una comunicación bidireccional informal, normalmente es más adecuado adoptar una disposición en la cual el examinador y el niño estén sentados enfrente, en diagonal en una mesa o a cada lado de una mesa redonda. Es importante evitar cualquier disposición física que pueda sugerir una situación de «examen » o confrontación (p. ej ., estar sentado uno en frente del otro) . Comienzo de la aplicación del módulo 2 •••••••••.••..•.•.......•..•••.•.••..•.•..•....•.......•.•...• • Haga todo lo posible para que el niño se sienta cómodo. Esto incluye salud arle y darle la bienvenida e indicarle que la sesión incluirá diversas actividades y materiales. • Establezca un breve período introductorio para continuar luego con la «Tarea de construcción ». Proporcionar una estructura sirve para que la mayoría de los niños con TEA o con otros trastornos del desarrollo estén más tranquilos que si sienten que lo que se espera de ellos es participar en una conversación desestructurada. • Observe la adaptación del niño a la situación de evaluación. Algunos niños pequeños pueden mostrarse tímidos al encontrarse en una habitación extraña, con gente desconocida, a pesar de que el familiar o el cuidador esté presente. Si este es el caso, es aconsejable aumentar el período de precalentamiento y animar al familiar o cuidador a jugar con el niño en la mesa para ayudarle a que se encuentre más cómodo, antes de que usted comience a interactuar con él. Otra alternativa es comenzar la sesión con las tareas más animadas, como «Juego con burbujas », «Anticipación de una rutina con objetos» o «Fiesta de cumpleaños ». • Preste atención a si el estilo de interacción del niño cambia durante la aplicación: 0 Si el estilo de interacción general del niño cambia, comienza a estar menos inhibido o se relaja, las codificaciones que se realicen deben basarse principalmente en las interacciones posteriores, que serán más similares al comportamiento habitual del niño. Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación [:] Si el niño no se relaja nunca, a pesar de sus esfuerzos y de los del familiar o cuidador, las codificaciones . deben basarse en el comportamiento observado, aunque este no parezca ser su comportamiento habitual. No obstante, esta probable discrepancia debe anotarse en los informes y tenerse en cuenta cuando se realice el diagnóstico. Durante la aplicación del módulo 2 •••••••........•...............••...............•.••..• Durante la aplicación del módulo 2, usted debe estructurar la interacción. Las siguientes pautas pueden serle de utilidad: • Procure conseguir una aplicación estandarizada de entre 40 y 60 minutos. • Encárguese de fomentar y, hasta cierto punto, estructurar los aspectos de la evaluación orientados a la tarea, sin provocar directamente los comportamientos específicos. Su habilidad para llevar a cabo la aplicación siguiendo este estilo es crítica a la hora de permitir al niño mostrar su propio nivel de comportamiento social. • Evite proporcionar tanta ayuda que no haya oportunidad de observar el comportamiento espontáneo del niño. Y, al contrario, evite proporcionar tan poca estructura que el niño se sienta incómodo. • Sea tanto activo como interactivo con el objetivo de producir las presiones adecuadas para los intercambios sociocomunicativos. Sin embargo, a menos que se especifique de otra manera, los códigos se basan principalmente en las iniciativas del niño al crear, usar y desarrollar estas oportunidades, más que en sus reacciones al uso que haga usted de los materiales. • No se esfuerce constantemente por mantener la interacción. Al niño se le deben proporcionar algunas oportunidades claras para iniciar y mantener la interacción. • Tenga cuidado de no codificar las respuestas estereotipadas o de imitación como muestras de creatividad. El ADOS-2 consiste en un conjunto de observaciones relativamente concisas, de manera que no debe esperar grandes muestras de originalidad. • A lo largo de la sesión aproveche las oportunidades para evaluar el estilo de comunicación del niño. Siga la iniciativa del niño cuando corresponda. El estilo de comunicación del niño se evalúa mucho mejor a partir de la producción lingüística que realiza el niño durante los intercambios recíprocos que mediante preguntas y respuestas entre medias de la evaluación. Esto significa que la actividad «Conversación » del módulo 2 puede realizarse antes o después de lo que se indica en la secuencia estándar de las actividades. Los interca mbios conversacionales también pueden (y deben) ocurrir durante las otras actividades, no solo durante la actividad «Conversación•>. • Durante la sesión anime y elogie al niño de forma adecuada y comparta de modo evidente su disfrute en las actividades. • Observe si el niño muestra de manera repetida comportamientos inusuales o inapropiados o desinhibición social (p. ej., tocar la mano del examinador, meterse los dedos en la nariz .. . ). Si esto sucede, realice en algún momento algún intento evidente de evitar estos comportamientos. Por ejemplo, si el niño está preocupado por un objeto concreto, puede colocarlo fuera de su vista. Este intento le permitirá determinar cuánto interfiere esa conducta del niño en la interacción, así como cómo responde el niño cuando se le interrumpe. ADO~ • Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo- - - - - - - - - - - - - - - - Fíjese en que varias de las tareas están organizadas de tal forma que existan dos o más oportunidades para que el evaluado muestre el comportamiento que se va a codificar. Por ejemplo, la actividad «Descripción de una imagen » incluye dos imágenes potenciales. Cuando se decida si se va a ofrecer la segunda oportunidad dentro de una tarea dada, siga las siguientes pautas generales: 8 No repita la presión (es decir, no proporcione la segunda oportunidad) si el niño produce el comportamiento clave a observar durante la primera oportunidad. En estos casos, debe continuar con la siguiente actividad. 8 Use el estímulo alternativo solo en los casos en los que los procedimientos estándar resultan inapropiados por alguna razón no relacionada con el comportamiento que está siendo evaluado. En general, los materiales alternativos no deben utilizarse además del primero, a menos que la respuesta inicial del niño al primer juego sea considerada inválida debido a una reacción concreta hacia los materiales (p. ej., si un niño tiene miedo a los globos, la actividad puede repetirse con un objeto diferente, como los cohetes de gomaespuma). No se deben emplear materiales distintos simplemente porque el niño no haya respondido plenamente a la actividad (p. ej., si el niño no llega a pedir ninguna vez más el globo). Instrucciones para las actividades del módulo 2 Este apartado incluye las instrucciones específicas de cada una de las actividades del módulo 2: objetivo de la actividad, materiales necesarios, instrucciones de aplicación y aspectos a observar. En cada conjunto de instrucciones, las indicaciones verbales dirigidas al niño están escritas en negrita y las dirigidas al padre o cuidador, en cursiva. El texto plano que aparece entre comillas son instrucciones explícitas que deben decirse literalmente (tal y como están escritas) . Las oraciones en cursiva representan ejemplos de lo que el examinador puede decir. (Una sola palabra o expresión escrita en cursiva representa énfasis, un uso estándar a lo largo de todo el manual del ADOS-2; véase, por ejemplo «Respuesta a la atención conjunta »). ~ Tarea de construcción Obietivo: Esta tarea sirve como actividad de calentamiento y como una oportunidad de observar el comportamiento interactivo del niño durante una actividad estructurada. Por esta razón, la tarea debe ser fácil de realizar para el niño y debe tener un producto final claro (de manera que él pueda ver qué piezas le faltan). Además, la tarea permite observar si el niño pide ayuda y cómo lo hace dentro del contexto de una tarea estructurada. 1111111'111111111 11 111 En esta tarea, se pide al niño que complete el rompecabezas con las piezas necesarias para poder reproducir el diseño impreso en la lámina que se le muestra. El objetivo de la tarea es exclusivamente crear una oportunidad para que el niño pida ayuda, no medir sus habilidades motoras o visoespaciales. Materiales: Piezas de rompecabezas y modelo impreso. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Saque todas las piezas del rompecabezas de su envase y colóquelas sobre la mesa de manera que el niño pueda verlas pero no pueda alcanzarlas. Es fundamental que usted esté sentado suficientemente lejos del niño para que pueda colocar las piezas fuera del alcance de este. • Coloque la lámina del diseño delante del niño, señalando las piezas y el modelo, y diga: «Quiero que juntes estas piezas para que se parezcan a este dibujo. Tienes que usar todas las piezas. Puedes empezar con estas (acerque al niño algunas de las piezas). Si necesitas más piezas, dímelo». Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación • Deje las piezas restantes en la mesa, a la vista pero fuera del alcance del niño, y al otro lado de su brazo (del examinador) . Haga algún tipo de gesto para mostrar las piezas que se ha guardado y asegúrese de que el niño puede ver estas piezas adicionales. Cuando el niño haya unido las piezas que tenía y ya no le queden más, espere para ver si el niño le pide las piezas restantes. Si el niño no hace nada, mírele deliberadamente. • Observe si el niño responde a su mirada directa (la del examinador). Si el niño no responde a su mirada directa en un plazo de tres a cinco segundos, señale las piezas del niño y diga: «llo estás haciendo bien?» o «lCómo lo estás haciendo?». Si el niño no responde a esta pequeña ayuda o motivación general, puede usar una ayuda más específica preguntando: «lNecesitas más piezas?». • Continúe la tarea hasta que todas las piezas del rompecabezas estén en su lugar. Cuando se haya terminado la tarea, coloque la bolsa de las piezas del rompecabezas delante del niño y ábrala. Después, guarde dentro algunas piezas mientras dice: «Es hora de recoger». Espere a ver si el niño le ayuda a guardar las piezas restantes. Pautas esoeciales de aolicación: Asegúrese de que la tarea no dura más de unos minutos y de que no resulta frustrante para el niño debido a las demandas visoespaciales o motoras que requiere. Por esa razón, se proporcionan dos versiones del diseño, una en cada cara de la lámina impresa: una que tiene líneas que delimitan la posición de cada pieza y otra sin ellas. Por otro lado, si el niño se muestra incapaz de completar el modelo, usted puede completar la mayoría del rompecabezas en su lugar y pedirle que lo termine. 11111111111111111111111 11T111111111111111111111111111111T111111111111111111111 Asoectos a observar: Observe y evalúe si el niño indica que necesita más piezas y, si es así, cómo lo hace (p. ej., ¿Pasa por encima del brazo del examinador para alcanzar él mismo las piezas? ¿Rea liza alguna verbalización o gesto o establece contacto visual? ). llllll~-111111111111111111111111111111111111111111 ~ Respuesta al nombre ......................................................................................................................... Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la respuesta del niño a su nombre cuando se le llama deliberadamente para captar su atención. 111111111111111111111 Materiales: No se necesita ningún material, aunque puede utilizarse cualquiera de los del módulo 2. Conviene llevar a cabo esta actividad al principio de la sesión (p. ej., durante la «Tarea de construcción » o el «Juego simbólico», aunque puede realizarse en cualquier momento de la evaluación con el ADOS-2. 11111111111111111111111 1111 Instrucciones: 111 111111 1111111111111111111111111 • Aplique esta actividad mientras el niño esté entretenido con algún juguete u otra actividad de su interés. Asegúrese de que el niño no está excesivamente ensimismado con un juguete nuevo o que sea su preferido (de manera que sea improbable que se percate o responda a su presión) y que no se encuentra en el lapso de tiempo entre dos actividades (de manera que se encuentre simplemente echando un vistazo a la sala). • Sitúese aproximadamente a un metro del niño, en una posición en la que él tenga que girar la cabeza ligeramente o tenga que mirar hacia arriba deliberadamente para ver su cara. Siga la jerarquía de presiones que se describe a continuación: [:] Llame al niño por su nombre una vez. Haga una pausa y observe si mira hacia usted. Si el niño responde mirando hacia usted y estableciendo contacto visual, la actividad se ha completado. Si el niño no responde o levanta la cabeza sin establecer contacto visual con usted, repita la presión hasta tres veces más (es decir, debe llamarle por su nombre hasta un total de CUATRO intentos). ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Si el niño no responde claramente mirándole y estableciendo contacto visual en ninguno de los cuatro intentos, continúe con el siguiente paso. 8 8 Pida al familiar o cuidador que llame al niño por su nombre para captar su atención sin establecer contacto físico. Si el niño responde mirando al familiar y estableciendo contacto visual, la actividad se ha completado. Si no, el familiar puede intentarlo-una vez más, hasta un total de DOS intentos. Si el niño no responde claramente a ninguno de los dos intentos del familiar, pase al siguiente paso. Pregunte al familiar o cuidador «¿Hay alguna vocalización o sonido que usted pueda utilizar para conseguir que Je mire, sin tener que tocarle?» (p. ej., chasquido de lengua o decir «¡Que te pillo! »). Si es así, el familiar puede utilizar una de estas estrategias vocales hasta un total de DOS intentos. Si el niño sigue sin responder, continúe con el siguiente paso. 8 • Ahora anime al familiar o cuidador a que haga lo que haría en casa para captar la atención del niño, incluyendo tocar o hacer cosquillas al niño. No obstante, fíjese en que en la codificación se puntúan solamente las respuestas a los intentos puramente verbales. En esta actividad, sea delicado con el familiar o cuidador. Si el niño no le responde a usted ni al familiar, haga un comentario general positivo (p. ej., «iVaya, ahora mismo hay demasiados juguetes interesantes con los que jugar!») y pase a la siguiente actividad. Pautas esoeciales de aolicación: Si el niño produce una respuesta vocal clara y apropiada a alguno de sus primeras dos presiones después de que le llame por su nombre, como por ejemplo «¿Qué? », «¿Eh? » o «¿Sí? », pero no establece contacto visual con usted, debe empezar de nuevo la jerarquía de presiones y darle al niño cuatro nuevas oportunidades para responder a su nombre. Esto es así para evitar penalizar a un niño que exhibe una respuesta verbal adecuada cuando se le llama por su nombre, pero que no establece contacto visual inmediatamente. Si comienza de nuevo con la secuencia de cuatro llamadas por su nombre (después de que el niño haya respondido vocalmente a una de las dos primeras presiones) y, sin embargo, el niño continúa sin establecer contacto visual con usted, debe proceder siguiendo la jerarquía de presiones estándar y calificar el comportamiento del niño en consecuencia. 11111111111111111111111rri111111111111111111111 111111rf111111111111111111111 Pautas esoeciales de codificación: Codifique «Respuesta al nombre » atendiendo umcamente al comportamiento del niño durante la aplicación de esta actividad. Si no constituye una representación típica del comportamiento observado durante la mayoría de la sesión (p. ej., el niño no responde cuando se aplica «Respuesta al nombre », pero sí lo hace en la mayoría de las ocasiones restantes), tome nota de ello en el protocolo, aunque no afecte a la codificación. Solo debe codificar el comportamiento «Respuesta al nombre » que observe durante la tarea específica con el mismo nombre. 111111111111111111111111rf1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Resumen de la ierarauía de oresiones: 11111111111111111111111111111111111111111111111rn111111111111111t'fí111 111111111111 1111111 l. Llame al niño por su nombre hasta CUATRO veces. (Si el niño emite respuesta oral apropiada sin establecer contacto visual con usted tras una de las dos primeras presiones, comience la tarea otra vez con cuatro nuevos intentos de llamar al niño por su nombre). 2. Pida al familiar o cuidador que llame al niño por su nombre hasta DOS veces. 3. Pida al familiar o cuidador que diga otras palabras o que haga algún ruido o sonido familiar (esto puede hacerse sugiriendo de alguna manera el contacto físico, pero en este momento no implicaría tocar al niño, por ejemplo: «¡Que te pillo! ») hasta DOS veces. 4. Pida al familiar o cuidador que haga lo que sea necesario, incluyendo tocar al niño, para conseguir que mire al familiar. Asoectos a observar: Observe y evalúe la consistencia de la respuesta del nmo a la jerarquía de presiones. La observación debe centrarse tanto en los sonidos o acciones que debe hacer el examinador 1111111'fí1111111111111111111111111111111111111111111 Capítulo 2. Normas de ap licación y codificación o el familiar para obtener la atención del niño como en la forma en que el niño reacciona. Describa la respuesta de niño en términos de contacto visual (mirando a su cara o en su dirección o mirando a la cara del fami liar o cuidador o en su dirección) o de vocalización. ~ Juego simbólico Obietivo: El propósito de esta actividad es observar el uso creativo o imaginativo de los juguetes y las miniaturas en una tarea no estructurada. 1111111"1111111111 1111 Materiales: Contenido de la bolsa 1: fami lia de muñecos, perro y muebles complementarios. Contenido de la bolsa 2: dos platos y dos cucharas en miniatura, varios artículos de comida en miniatura, una jarra medidora pequeña, un libro en miniatura, un camión de juguete, un cohete de juguete, una pelota en miniatura, un disco con holograma y dos artículos sin va lor (una pequeña pieza de tela y una caja pequeña de «joyas »). 111111111111111111111111111 Los materiales del módulo 3 se pueden añadir o sustitui r a los de este módulo cuando sea necesario para asegurarse de que la tarea es adecuada para la edad cronológica del niño. Instrucciones: 1111111 111111111111111111 111111 111 • Saque los materiales de las dos bolsas y diga: «Esta es una familia, con la madre, el padre, la hija, el hijo y el bebé. Aquí están algunas de sus cosas (nombre alguno de los objetos en los que podría estar interesado el niño). lQuieres jugar un poco con ellos?». • Observe el comportamiento del niño. Si después de unos momentos el niño no hace nada o no llega a empezar completamente, diga: «Yo voy a jugar con estos». • Tome algunos objetos y utilícelos de una manera sencilla pero creativa, sin incluir al niño en el juego. El objetivo de esto es ejemplificar un uso simbólico de los objetos que sea suficientemente sencillo en cuanto a su alcance como para dar mucha libertad al niño para demostrar su propia creatividad. Usted podría decir, por ejemplo: «El papá se va a sentar en la silla y va a esperar a que se cocine la tarta que está en el horno» (al tiempo que coloca el disco con el holograma en la mesa como si lo estuviera poniendo en el horno). A continuación diga: «Y tú, lqué vas a hacer con los tuyos?», mientras señala hacia el resto de los objetos. • Haga comentarios, muestre interés y anime al niño durante la tarea. No obstante, tenga cuidado de no decirle exactamente lo que tiene que hacer. A veces es útil preguntarle sobre lo que está haci endo (p. ej., «lQué está pasando ahora?» ). Preguntarle sobre lo sucedido con anterioridad también puede estim ular su resp uesta sin resultar directivo (p. ej., «lCómo sucedió eso?», «Quién es este?» o «lDe dónde viene?» ). Sin embargo, es de suma importancia distinguir entre el uso creativo de los objetos que hace el niño y las meras acciones copiadas del examinador o las respuestas a las preguntas del mismo. Asoectos a observar: Observe hasta qué punto el niño produce secuencias de acciones imaginativas que impli quen el uso de los materiales más allá de su intención más obvia. Preste especial atención a si el niño maneja los muñecos como seres animados y representa que están interactuando entre ell os y cómo lo hace. Además, tome nota de cualquier interés repetitivo o sensorial en los materiales. Observe también las iniciaciones sociales, el lenguaje espontáneo, las expresiones faciales, los gestos y cómo reacciona el niño ante sus acciones. 1111 11n11 111 11111 1111 11111111111111111111111111 111 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ~ Juego interactivo conjunto Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar el grado y la calidad de la coordinación del comportamiento del niño con el examinador en un juego interactivo conjunto. Para lograr este objetivo es crucial que usted como examinador establezca la situación de tal manera que quede claro que el juego está pensado para ser colaborativo. Después de haber jugado juntos, se planteará una oportunidad para evaluar si el niño le ayuda a recoger los materiales. 111111111111111111111 Materiales: Materiales de «Juego simbólico » (bolsas 1 y 2) . 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Comience esta actividad después de que el niño haya tenido suficientes oportunidades para iniciar el juego simbólico por su cuenta (como se ha descrito en las instrucciones de «Juego simbólico »). • Redefina la tarea diciendo: «lPuedo jugar yo también? lQuién puedo ser?» o «Ahora me gustaría jugar contigo». Proceda inmediatamente a manipular los objetos para producir una presión para el juego interactivo. Por ejemplo, el examinador puede hacer que su muñeco le dé algo al muñeco del niño. • Observe la reacción del niño. Si el niño responde, respóndale y después haga una pausa, dando al niño la oportunidad de iniciar el juego. Si el niño no reacciona, coja un muñeco y dígale «lQuién quieres que sea?». Si el niño sigue sin reaccionar, entréguele un muñeco y utilice su propio muñeco para dirigir una acción hacia el muñeco del niño (p. ej., dando una patada a la pelota, montándose en el cohete). • Si el niño no reacciona, lleve a cabo hasta cuatro intentos de evocar el juego interactivo, usando su imaginación para pensar en formas apropiadas de lograr el juego interactivo. Agregue componentes más complejos a medida que sea posible (p. ej., escogiendo un tercer muñeco para que se acerque o intervenga o haciendo comentarios acerca de lo que está sucediendo). • Evite dirigir demasiado el juego a menos que el niño requiera esa cantidad de estructura. Puede ser útil imitar lo que está haciendo el niño de manera positiva. Diga, por ejemplo, «lPuedo hacer eso yo también?» e imite las acciones del niño. Observe la reacción del niño y modifique su acción para ver si, a su vez, el niño la modifica en el mismo sentido. • Asegúrese de entrar en el espíritu del juego y dé muestras claras de disfrute o preocupación (o la emoción que corresponda) en función de lo que sucede en el juego. • Permita que el juego conjunto continúe durante unos minutos. Después diga al niño que es el momento de continuar con otra actividad, y dele la oportunidad de ayudarle a recoger los juguetes. Asoectos a observar: Observe la reciprocidad y el disfrute compartido mostrados por el niño en el juego interactivo. El objetivo es que el niño (y no el examinador) desarrolle la interacción y que brinde una iniciativa novedosa que vaya más allá de una respuesta directa a las propuestas o iniciaciones del examinador. Tome nota de si el niño es capaz de sugerir ideas para el juego o de si es capaz de seguir y de ser partícipe de sus propuestas (las del examinador) sobre lo que podría suceder en la secuencia de juego. 111111n1111 111111111 11111 1111111 111111111111111111 Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación ~ Conversación Obietivo: El propósito de esta actividad es evaluar la habilidad del nmo para mantener una conversación simple, con un intercambio bidireccional o recíproco, y generar una muestra de lenguaje en circunstancias menos estructuradas que el resto de tareas. El objetivo es tener un intercambio parecido a una conversación, sin darle importancia al nivel de complejidad. 111111111111111111111 Materiales: No es necesario ningún material, aunque puede ser útil utilizar materiales de otras actividades (p. ej., «Juego simbólico » o «Fiesta de cumpleaños »). 11111111111111111111111 1111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Inicie la conversación con el niño en cualquier momento de la evaluación. A menudo es útil ocultar los juguetes de las otras actividades, como «Juego simbólico » o «Fiesta de cumpleaños», mientras se intenta iniciar la conversación (aunque es posible hacer uso de ellos una vez que se comience) . También suele resultar natural enlazar la conversación tras la actividad «Descripción de una imagen ». • Realice comentarios simples acerca de los materiales (p. ej ., «iEste se parece a mi perro!» ) y otros comentarios relacionados con la interacción anterior (p. ej., «La tarta de chocolate es mi favorita» ), y luego dé tiempo al niño para poder responder o hacer sus propios comentarios. • Cuando sea pertinente, agregue comentarios acerca de situaciones u objetos relacionados, pero que estén fuera del contexto inmediato, para ver si el niño puede mantener una conversación sin apoyo visual. • Encuentre un momento para dejar de mantener la conversación. Quédese sentado en silencio durante unos segundos, mostrando interés, para ver si el niño puede tomar la iniciativa sin una indicación específica. • Asegúrese de proporcionar pistas al niño para que las siga sin hacerle inmediatamente después una pregunta al respecto (p. ej ., si el niño está diciendo algo acerca de un gato, usted podría responder diciendo: «Yo tengo un gato»), y esperar a ver si el niño responde haciendo otro comentario o realizando una pregunta. • Haga un esfuerzo deliberado por utilizar un enfoque conversacional en respuesta al niño, haciendo comentarios sobre lo que el niño dice y desarrollando más a fondo la conversación. Evite el estilo de interacción de pregunta-respuesta. • Muestre interés e implicación en la conversación y responda al discurso del niño con comentarios pertinentes que den pie a nuevos intercambios, con el objetivo de brindar las presiones necesarias para que se dé una interacción recíproca. Siempre que sea posible, utilice preguntas abiertas, comentarios o interpretaciones, más que preguntas cerradas que inviten a un estilo de respuesta de sí/no o a respuestas objetivas cerradas. Sin embargo, a veces puede ser necesario emplear preguntas específicas para introducir un determinado tema. Pautas esoeciales de aolicación: Para poder observar si el nmo puede seguir un intercambio en forma de conversación, usted debe brindar suficientes pistas, guías y ayudas sobre un tema determinado. Muchos niños pueden inhibirse mucho frente a una situación no estructurada que es demasiado abierta y en la cual deben tomar la iniciativa con un adulto al que no conocen. Por ello, es importante que usted utilice de manera adecuada los intereses del propio niño durante este intercambio, incorporando frases, comentarios o preguntas que ha hecho anteriormente el niño, siempre que sea posible. Las conversaciones pueden comenzar en torno a los intereses más marcados del niño pero no deben estar exclusivamente centrados en sus preocupaciones o temas favoritos concretos (p. ej., películas de dibujos animados) . 111111111111111111111111m11111111111111111111111111111m1111111111 1111111 111 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 La conversación debe incluir comentarios de temas de interés pertinentes para la edad del niño (p. ej., mascotas, cumpleaños, excursiones, películas ... ) que no sean estereotipados ni restringidos. Asaectos a observar: Evalúe hasta qué punto el niño puede construir una conversación a partir de los comentarios del examinador, hacer preguntas y producir enunciados que faciliten una conversación recíproca. 1111111ft1111111111111111111111111 11111111111111111 ~ Respuesta a la atención conjunta Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la respuesta del niño ante el uso que hace el examinador del contacto visual coordinado con la orientación facial, la vocalización y la acción de señalar con el fin de atraer la atención del niño hacia un objeto distante. 111111rl1111111111111 Materiales: Conejo o coche a control remoto. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Decida cuál de los dos juguetes a control remoto va a utilizar en función de los intereses del niño y de su nivel de desarrollo. Las siguientes instrucciones describen el uso del conejo. Con el coche se seguirá una secuencia similar, con la excepción de que este deberá colocarse en el suelo. Además, puede ser útil que el niño esté de pie para que lo pueda ver fácilmente. • Coloque el conejo a control remoto en una superficie elevada (p. ej., la mesa o la silla) y ocúltelo bajo una mantita durante el período de calentamiento inicial. • Asegúrese de que el niño ya está entretenido en otra actividad antes de aplicar esta ( «Juego libre » suele ser un buen momento para aplicar esta actividad). Esta tarea se aplica mejor cuando el niño se encuentra sentado en la mesa o en el suelo, mirando un libro o jugando con un juguete que no tenga sonido. Es preferible que el niño no esté excesivamente ensimismado en un juguete concreto porque esto dificultaría que usted pudiera captar su atención. • Para comenzar la actividad, el conejo a control remoto (escondido bajo una mantita) debe estar en la mesa o en otra superficie (p. ej. , una silla), aproximadamente a 65 grados delante y a la derecha del niño y a un metro de distancia de él. El conejo debe estar a la altura de los ojos del niño. Asegúrese de que el familiar o cuidador está sentado ligeramente detrás y alejado del niño. • Sitúese delante y ligeramente a la izquierda del niño, de manera que el juguete esté a su izquierda y a la derecha del niño. Estas posiciones podrán invertirse si fuera más favorable una ubicación espacial en la que el conejo esté a la izquierda del niño. Lo más importante de la disposición es que usted, el niño y el juguete formen un «triángulo », de manera que usted y el niño se estén mirando el uno al otro y que el juguete se encuentre a un lado, a cierta distancia de usted y del niño. Cuando esté preparado para comenzar la actividad, retire discretamente la mantita del juguete. • Llame al niño por su nombre o tóquelo para atraer su atención. Si es posible, espere hasta que el niño le esté mirando antes de comenzar con la jerarquía de presiones. Es posible realizar hasta cinco intentos de atraer la atención del niño hacia su cara antes de aplicar la actividad. Incluso si es imposible conseguir que el niño le mire, debe continuar aplicando la jerarquía completa de presiones (descrita a continuación ), incluyendo la activación del juguete y un intento de conseguir que el niño preste atención al juguete cuando se le acerca este. • Diga: «(nombre del niño), imira!» al mismo tiempo que usted dirige exageradamente su mirada hacia el juguete (p. ej., gire la cabeza y su mirada hacia el juguete), y luego vuelva a mirar al niño. No diga en ningún momento el nombre del juguete. Observe si el niño sigue su mirada y mira el juguete. Si Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación es así, active el juguete (consulte las instrucciones sobre cómo activar el juguete más adelante). Si el niño no mira al conejo, continúe con el siguiente paso. • Diga: «(nombre del niño), imira eso!» y gire su cabeza hacia el juguete otra vez. Si el niño sigue su mirada y mira al juguete, entonces active el juguete. De no ser así, repita esta presión una vez más. Realice solo TRES intentos en total para conseguir un cambio de la mirada (dos en este paso y uno en el paso anterior), incluso si tiene la impresión de que el niño no está escuchando. Si el niño continúa sin mirar al conejo, DEBE continuar señalando el juguete como se describe en el siguiente paso. • Diga: «(nombre del niño), imira eso!» mientras señala el juguete con el dedo. Cuando lo haga, asegúrese de que su mano está justo en el campo visual del niño, señale con el dedo índice y extienda completamente su brazo. Observe si el niño sigue con la mirada su señalamiento hacia el conejo. Si es así, active el juguete. Si no, repita esta presión una vez más, hasta un tota l de DOS cambios de mirada con señalamiento. Asegúrese de volver a mirar al niño después de cada intento para ver si él sigue su seña lamiento hacia el juguete. Si, después de un total de cinco intentos (tres movimientos de mirada solo y dos combinados con señalamiento del dedo), el niño continúa sin seguir el cambio de mirada y el señalamiento hacia el juguete, continúe con el siguiente paso. • Utilice el interruptor del control remoto para activar el juguete desde su posición (delante y ligeramente a la izquierda del niño) . Observe si el niño se orienta hacia el juguete, lo señala o se acerca a él, si mira hacia usted o hacia el familiar o cuidador o si realiza alguna vocalización. Desactive el juguete y haga una pausa de 5 segundos. De nuevo, observe si el niño pide el juguete o si se vuelve a mover acercándose, mirando o vocalizando. Si no se producen estas reacciones, coloque el juguete delante del niño (pero no tan cerca como para que el niño pueda asustarse) y observe si se lo entrega a usted o al familiar para pedirle que lo active. Si no le da el juguete a nadie ni tira de la mano de alguien para que lo active, encienda el juguete 5 segundos más y luego apáguelo y espere a la siguiente acción del niño. • Continúe permitiendo que el niño juegue con el juguete durante un tiempo razonable. Si parece que el niño tiene un poco de miedo al juguete, puede ser divertido acercar el juguete hacia usted o hacia el familiar o cuidador para «darle un beso ». Si el niño continúa estando incómodo con el juguete a control remoto, no insista en que juegue con él durante demasiado tiempo. Pautas esoeciales de aolicación v de codificación: Si el niño descubre el juguete antes de su intento de orientarle hacia él, no codifique «Respuesta a la atención conjunta » en ese momento. En este caso, coloque el juguete en el suelo y continúe con el juego con el fin de buscar otros comportamientos sociales y comunicativos. Aplique la actividad «Respuesta a la atención conjunta » posteriormente utilizando el otro juguete a control remoto o dirigiendo la atención del niño hacia un cuadro u otro objeto interesante de la habitación. Con independencia del objeto utilizado, siga la misma jerarquía de presiones cuando aplique la actividad. 11111111111111111111111n-11111111111111111111111111111rri1111111111111111111r1'1111111111111111111111111111111111111111 Intente mantener el control de los materiales durante las diferentes fases de la actividad, hasta el final. Una vez que el niño tenga el juguete en su posesión y pueda activarlo por su cuenta, es probable que esté menos dispuesto a interactuar con usted o a hacerle alguna petición. También recuerde que la iniciación de la atención conjunta (que ocurre frecuentemente en esta tarea) solo puede tenerse en cuenta si el objetci «diana » está claramente fuera del alcance. Por ello es útil intentar mantener el animal de juguete (no el control remoto) fuera de su alcance y del alcance del niño al menos durante una parte de la actividad. Durante esta actividad, puede tocar el brazo o la pierna del niño para obtener su atención u orientarle hacia usted para que pueda ver su señalamiento, pero no debe orientar su cara físicamente hacia el juguete o tocarle el rostro. En «Respuesta a la atención conjunta », puede otorgar la máxima puntuación si el niño está intentando claramente seguir su mirada o su señalamiento aunque no consiga ver el juguete realmente. No utilice esta actividad para calificar «Respuesta al nombre ». ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Resumen de la ierarauía de oresiones: 111111111111111111111111111111111111f1111111111111111111111111111n-11111111111111111111 111 l. Oriente el cuerpo del niño hacia su rostro, si es posible. 2. Diga: «(nombre del niño), imira!» (haciendo un gesto exagerado con la mirada). 3. Diga: «(nombre del niño), imira eso!» (haciendo un gesto exagerado con la mirada), hasta DOS veces. 4. Diga: «(nombre del niño), imira eso!» (haciendo un gesto exagerado con la mirada y señalando con el dedo), hasta DOS veces. S. Active el juguete. Asoectos a observar: Evalúe si el niño sigue un cambio simplemente de la mirada o si lo hace cuando está acompañada de un gesto de señalar con el dedo. Preste atención a los comportamientos del niño cuando esté jugando con el juguete a control remoto, incluyendo el contacto visual, las vocalizaciones, las peticiones, el disfrute compartido, las iniciaciones de la atención conjunta y el juego de ficción (p. ej., abrazar o besar al conejo) . lllllll'ÍIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ~ Tarea de demostración Obietivo: El propósito de esta actividad es evaluar la habilidad del nmo para transm1t1r una sene de acciones cotidianas utilizando gestos o mímica acompañados de lenguaje y para describir un acontecimiento rutinario o habitual. En esta tarea se le pide al evaluado que haga una demostración de cómo lavarse los dientes y después, de cómo lavarse las manos (si es necesario). 1111111'11111111111111 Materiales: Una toalla de mano y jabón (si es necesario). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Comience la tarea diciendo: «Ahora vamos a jugar a un juego de imaginación diferente. Vamos a hacer como si yo no supiera lavarme los dientes, así que necesito que me enseñes». • Disponga la escena imaginaria realizando los gestos correspondientes (si es necesario, indique al niño que tiene que esperar y atender durante este proceso). Diga: «Vamos a imaginarnos que esto es el lavabo de un baño, este es el grifo del agua caliente y este es del agua fría». Haga como si dibujara un lavabo y los grifos en una zona de la mesa delante del niño. Diga: «Este es el cepillo de dientes». Haga como si dibujara el cepillo. Diga: «Esta es la pasta de dientes». Después diga: «Y esto es un vaso». Nuevamente, haga como si dibujara los objetos simulados. Los gestos deben hacerse de manera pausada y sin añadir movimientos extraños. • Evite representar cualquier aspecto de la tarea (p. ej., abrir el grifo) a menos que sea necesario para conseguir que el niño comience; esto es importante porque el niño no podrá recibir puntuación si hace un gesto que usted ya ha realizado previamente. • Repita: «Ahora quiero que me enseñes y que me digas cómo te lavas los dientes. Empieza desde el principio. Has entrado en el baño para lavarte los dientes. lQué haces ahora?». • Observe la representación del niño. Si el niño realiza una acción aislada muy rápidamente y de manera convencional o hace la mímica (pantomima) sin hablar, diga: «Eso está muy bien. Ahora, cuéntame y enséñame otra vez desde el principio lo que estás haciendo, desde el momento en que entraste en el baño». De manera similar, si el niño habla sin realizar ningún gesto, diga: «Está muy bien. Ahora lo puedes intentar de nuevo, pero esta vez enséñame y cuéntame cómo lo haces a la vez». Capítulo 2. Normas de ap licación y codificación • Determine si el niño ha comprendido la tarea. Si no ha entendido bien la idea de la tarea, describa de nuevo la escena de la misma manera. Si el niño continúa mostrando una falta de comprensión de la tarea clara (es decir, el niño tiene la mirada perdida y no intenta la tarea), usted puede hacer una demostración (en términos muy simples) de una situación totalmente distinta antes de continuar con la tarea alternativa de lavarse las manos (p. ej., usando palabras y gestos para representar cómo se conduce un coche insertando primero la llave, arrancando el motor y sujetando volante) . Tenga en cuenta que solo se debe representar una acción diferente si el niño no ha entend ido la tarea; usted no debe representarla solo porque el niño se equivoque al integrar los gestos con el lenguaje. • Continúe con el lavado de manos. Guíe este ensayo de manera similar a como lo hizo anteriormente con la representación del lavado de dientes, esta vez disponiendo exp lícitamente la escena señalando los siguientes objetos simulados: un jabón, un a toalla de mano y un lavabo con grifos. • Diga: «Ahora quiero que me enseñes cómo te lavas las manos usando jabón». Si parece que el niño no entiende la tarea, represente la escena una vez más, esta vez usando la toalla y el jabón reales con el lavabo ficticio . El motivo fundamental de incluir estos materiales reales es que aquellos niños que no sean capaces de representar o de explicar el acto rutinario puedan fina lizar la actividad con una cierta percepción de éxito. Asoectos a observar: Determine si el niño puede representar acciones cotidianas usando gestos y cómo lo hace, en particular si utiliza su cuerpo para representar un objeto (p. ej., un dedo como cepillo de dientes) o si simula el uso de un objeto imaginario. La tarea ofrece también una oportunidad para evaluar la narración de una acción rutinaria por parte del niño y la pragmática a la hora de enseñar una secuencia de acciones. llllll~-11111111111111111111111111111111111111111 11 ~ Descripción de una imagen Obietivo: El propósito de esta actividad es generar una muestra de lenguaje o de otros comportamientos comunicativos. 111111rl1 111111 111111 Materiales: Lámina del banquete y lámina de las vacaciones. Ambas lámi nas deben estar disponibles, pero generalmente solo se utilizará una en cada evaluación. 11 111111111 111 111111111 1111 Instrucciones: 11111111111111 111111111 11111111111 • Diga al niño: «Ahora vamos a mirar esta imagen. lMe puedes decir algo sobre ella? lQué está pasando?». Si es necesario, repita la indicación de nuevo cambiando un poco las palabras utilizadas. El objetivo es generar una muestra de lenguaje, por lo que anime al niño a hablar so bre cualquier aspecto y responda positivamente a lo que él diga. • Muestre entusiasmo e interés en lo que el niño dice, pero no proporcione la información más importante de la imagen que se está describiendo. Por ejemplo, si el niño dice «Una niña con esquíes », usted podría responder diciendo, «Sí, ise está divirtiendo!». Si el niño dice «Barco», usted debería decir, «Ah, iyo también lo veo!» o «Es bonito, lverdad?». • Dé tiempo al niño para que comente la imagen espontáneamente y para que responda a las preguntas o apuntes genera les como se acaba de describir. Si el niño aún no responde a los apuntes generales o a las preguntas, no puede nombrar más que objetos o personas aisladas o únicamente dice una frase más allá de utilizar palabras sueltas para nombrar objetos y personas, usted debe modelar la respuesta del niño utilizando oraciones. Por ejemplo, usted podría decir algo como: «iOh! Mira esto. Veo un hombre jugando al golf. lQué ves tú?» o «iVaya! Estas personas están en un barco». Si el niño no ha rea lizado ninguna afirmación de este tipo o no ha identificado ningún objeto en la ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 imagen, usted debe hacerle preguntas específicas, tales como «lQué es esto?», «lQuién es este?», «lQué está haciendo?» o «lQué está sucediendo por aquí?». Continúe animando y desarrollando las respuestas del niño. • Si el niño no está interesado en la primera imagen y no responde, presente la segunda lámina (pero solo en ese caso). Si el niño no responde verbalmente a la segunda imagen, hágale preguntas que requieran de alguna manera que el niño señale en la imagen (p. ej., «lVes un pastel en la foto? Señálame dónde está») o pida al familiar o cuidador que participe en la tarea. Asoectos a observar: Obtenga una muestra del lenguaje espontáneo del niño y de su comunicación y hágase una idea de qué es lo que capta su interés. llllll~-111111111111111111111111111 111111111111111 ~ Contar una historia de un libro Obietivo: El propósito de esta actividad es evaluar la habilidad del niño para seguir y comentar una historia secuencial de un cuento ilustrado y para generar una narración con el apoyo de las imágenes de un libro. 111111!11111111111111 Materiales: Se puede utilizar cualquiera de los dos libros de cuentos ilustrados del módulo 2. Se proporcionan dos libros por si alguno de ellos no fuera adecuado para el niño (p. ej., porque haya visto uno de los libros recientemente). En algunos casos, dependiendo de la edad y de los intereses del niño, también puede ser conveniente sustituirlos por uno de los cuentos ilustrados de los módulos 3 y 4. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Presente al niño uno de los libros y diga: «Vamos a ver este libro. Cuenta una historia con imágenes. Vamos a contar, por turnos, la historia que cuenta el libro. Primero empezaré a contarla yo, después contarás la historia tú y después volveré a contarla yo. Mira, empieza con ... (describa la primera imagen del libro). lPuedes mirarlo y contarme la historia?». Esta instrucción se proporciona para ayudar al niño a centrarse en la historia del libro y para advertirle de que usted le interrumpirá. • Entregue el libro al niño, proporcionando la ayuda que sea necesaria para estimularle a comenzar a describir la historia y a que después pase la página. Si el niño parece vacilante o reacio, no debe darle más de dos ayudas específicas para que comience. Por ejemplo, usted podría describir la acción de una ilustración y decir: «Me pregunto qué pasará ahora», y dar luego al niño la oportunidad de comentarlo. • Dé al niño unos minutos para que describa el libro. Luego diga, «iFantástico! Ahora me toca a mí», y termine rápidamente el cuento en lugar del niño o con su ayuda. Puede hacer más turnos si usted necesita acelerar o reducir el ritmo del niño al contar la historia para evitar tanto que la tarea se prolongue demasiado como que el niño realice la tarea precipitadamente sin proporcionar oportunidades suficientes para observar los comportamientos. Esto también le permitirá observar si el niño permite que otra persona tome su turno contando la historia. Si el niño se empeña en terminar el cuento él mismo, tome nota de ello y déjelo terminar. Asoectos a observar: Obtenga una muestra del lenguaje y de la comunicación espontánea del niño y hágase una idea de qué es lo que capta su interés. Además, evalúe el grado con el que el niño puede expresar la continuidad de una historia y el grado en el que involucra a otra persona a la hora de contar la historia (p. ej., señalando cosas en el libro, dirigiéndole a usted expresiones faciales en respuesta a las imágenes del libro ... ). llllll~-1111111111111111111111111111111111111111111 Cap ítulo 2. Normas de aplicación y codificación ~ Juego libre •••••...................••••................••••..............................•.••••••••••............................... Obietivo: El propósito principal de esta actividad es evaluar el uso independiente que el niño hace de los juguetes, la presencia de comportamientos repetitivos y su implicación con un adulto (familiar o examinador) durante el juego libre en un ambiente novedoso. Un objetivo secundario es permitir que el niño pueda descansar de las demandas sociales de la evaluación. Si «Juego libre » se aplica como primera actividad de la evaluación, también funcionará como período de calentamiento donde el objetivo es crear una situación relajada, sin exigencias ni intromisiones, en la que el niño pueda acostumbrarse a la habitación y al examinador. 1111111"11111111111111 Materiales: Juguetes sobre la mesa (juguete pop-up, bloque con texturas, libro, teléfono de juguete, 4 cordeles de lana) y juguetes en el suelo (juguete musical, muñeca, caja de sorpresas, camión de construcción, 8 cubos de letras, pelota de tamaño mediano, 2 pares de pelotas pequeñas, 2 coches pequeños idénticos, 2 pares de cubiertos de plástico pequeños y 4 platos de plástico pequeños) . Si se considera necesario, también se pueden utilizar los materiales designados para «Juego simbólico » (de este módulo o del módulo 3) o los utilizados en el «Descanso » en el módulo 3, para ofrecer materiales apropiados a la edad del niño. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Decida si aplicará «Juego libre » al comienzo de la evaluación con el ADOS-2 o más tarde. Si esta actividad se aplica al comienzo de la observación, siga las instrucciones de «Juego libre » detalladas para el módulo l. Si se aplica en otro momento posterior de la evaluación, siga las instrucciones que se describen a continuación. • Saque y organice los juguetes que aún no han sido presentados al niño. Dígale: «Aquí hay algunos juguetes nuevos. Puedes jugar con ellos como quieras». • Comente al familiar que usted quiere dar al niño unos minutos para que juegue por su cuenta. Pídale que se siente un poco alejado del niño para permitirle jugar de manera independiente. • Converse con el padre o cuidador mientras el niño está explorando por primera vez los juguetes nuevos. Hágale preguntas como: «¿En casa le gusta jugar con este tipo de juguetes?» o «¿Normalmente se comporta así cuando va a algún lugar nuevo por primera vez?». Además de obtener información general, el objetivo de esta conversación es distraer la atención del padre o cuidador y dar al niño la oportunidad de jugar por su cuenta sin ninguna intromisión o indicación de ninguno de los adultos presentes en la habitación. • Deje que el niño continúe jugando de manera independiente durante al menos 3 minutos. • Únase al juego del niño y dirija su atención a los diversos juguetes disponibles. En este momento pueden llevarse a cabo actividades como «Respuesta al nombre » y «Respuesta a la atención conjunta » (que se describieron previamente en las instrucciones del módulo 2). Permita que este juego conjunto continúe durante unos minutos. • Retire discretamente los juguetes de causa y efecto (p. ej., el juguete pop-upo el juguete musical) con el fin de examinar el juego funcional y representacional con los juguetes restantes, como la muñeca, los platos y otros objetos. Si el niño no comienza a jugar espontáneamente con estos juguetes, puede modelar un juego de ficción (p. ej., coloque los platos y los cubiertos y finja que está comiendo). Sin embargo, asegúrese de que da al niño la oportunidad de exhibir un juego de ficción antes de que usted modele el juego (p. ej., entregue al niño el teléfono y haga una pausa para que pueda simular con él antes de modelar la acción). ADO~ • Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Preste atención al grado de comodidad del niño. Si el niño está llorando, permanece agarrado al familiar o cuidador o parece estar sin rumbo o si es incapaz de mirar o jugar con los juguetes después de 2 minutos incluso con su ayuda, pregunte al familiar o cuidador: «¿Podría intentar conseguir que se interesase por alguno de estos juguetes?». En este momento, anime al familiar o cuidador a sentarse en el suelo con el niño o, si está más cómodo, a escoger alguno de los juguetes que están sobre la mesa pequeña y a sentarse en la mesa con el niño (estando cada uno en su propia silla, sentados en diagonal, o con el niño en su regazo). Puede ayudar al familiar o cuidador a conseguir que el niño se interese en los diferentes juguetes, si resulta más cómodo para ellos. Pautas esoeciales de aolicación: La actividad «Juego libre » no debe durar más de 10 minutos y puede ser más breve si el niño no se decide a jugar con nada. Si el niño tiene una rabieta durante la aplicación inicial de «Juego libre » hasta el punto de que la actividad no proporciona un contexto apropiado para la observación, recoja los materiales y retome la actividad más tarde, una vez el niño se haya calmado. Cuando vuelva a aplicar «Juego libre », presente los mismos materiales y diga al niño «Vamos a ver los juguetes» y permítale que explore la sala y escoja un juguete. Proceda con la actividad como se describió anteriormente. 11111111111111111111111r1111111 1111111111111111111111m11111111111111111111 Asoectos a observar: Son cuatro los aspectos a observar. Primero, ¿el niño intenta involucrarle a usted o al familiar manera espontánea? Si es así, ¿cómo lo hace? ¿Esto implica algún tipo de referencia conjunta a los objetos, tales como darlos y mostrarlos, o se limita a la búsqueda de afecto o ayuda? ¿Cómo se comunica el niño, si es que lo hace? Segundo, ¿el niño dirige sus emociones hacia los demás? ¿Cómo las expresa? Tercero, ¿el niño explora los materiales, ya sea de manera simbólica o funcional? Cuarto, ¿el niño se entretiene en una actividad durante un período adecuado de tiempo, «revolotea » cambiando rápidamente de un objeto a otro o se engancha en acciones repetitivas? 111111rn1111111111111111111111 11111111111111111111 Fiesta de cumpleaños Obietivo: El propósito de esta actividad es crear una oportunidad para que el niño participe en un juego simbólico y funcional. 1111111'11111111111111 Materiales: Muñeca con párpados móviles, plato, tenedor, cuchillo, vaso de plástico, servilleta de papel, plastilina, cuatro «velas » y mantita. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Desarrolle esta actividad de forma pausada para permitir que el niño tenga la oportunidad de iniciar o de participar en las actividades con la muñeca. Puede llevarse a cabo con el niño sentado en la mesa, en el suelo o en el regazo del padre o cuidador. • Ponga la muñeca sobre la mesa o en una segunda silla y diga: «Mira, aquí está el bebé». Dé al niño la oportunidad de tocar, abrazar o hablar a la muñeca si quiere hacerlo. • Diga con entusiasmo: «iEs el cumpleaños del bebé! iVamos a hacerle una fiesta de cumpleaños al bebé!». • Haga una tarta en el plato con la plastilina, aplastándola con la mano y diciendo: «Aquí está la tarta de cumpleaños». Dé al niño la oportunidad de aplastar la plastilina, pero tenga cuidado de que no intente comérsela. • Ponga una de las velas en la tarta diciendo: «Aquí están las velas». Dé al niño la segunda vela y deje la tercera y la cuarta sobre la mesa a su alcance para darle la oportunidad de que las coloque en la tarta. Si no lo hace solo, ayúdele a poner las velas. Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación • Haga como si encendiera las velas con una cerilla y apáguela sacudiendo la mano diciendo «iQuema!», con una expresión facial moderada de preocupación, haciendo como si la cerilla estuviera realmente caliente. • Diga: «¿Qué tenemos que hacer ahora?». Si el niño no responde, diga: «Cantemos el cumpleaños feliz» y cántelo. Al final de la canción, aplauda y anime con alegría. • Observe si el niño sopla las velas espontáneamente o si ayuda al bebé a hacerlo. Si el niño no lo hace, pregunte: «¿Qué deberíamos hacer ahora?». Si el niño no sopla las velas, diga: «Vamos a soplar las velas» y siga estos cuatro pasos: (1) sostenga a la muñeca delante de las velas, (2) diga: «¿Qué viene ahora?», (3) coloque su boca como si estuviera a punto de soplar y (4) sople las velas mientras acerca la muñeca a las velas como si esta estuviera soplándolas. Antes de cada paso, mire al niño y haga una breve pausa. Cuando se hayan soplado todas las velas aplauda y anime con entusiasmo. • Entregue al niño el tenedor. Si el niño no da de comer a la muñeca espontáneamente diga: «El bebé tiene hambre». Si el niño sigue sin comenzar a dar de comer a la muñeca diga: «El bebé quiere un poco de tarta de cumpleaños». Si el niño comienza a darle de comer, haga sonidos como «mmm » (como diciendo qué rico). Si el niño no le da de comer, ejemplifíqueselo mientras dice: «Vamos a dar de comer al bebé». Luego dé de nuevo el tenedor al niño. En este momento puede ser útil cortar la plastilina en trozos pequeños. • Asegúrese de que la taza está disponible por si el niño quiere dar de beber a la muñeca. Sugiera que el bebé tiene sed y, si el niño no le da de beber espontáneamente, simule que pone un poco de zumo en la taza y hágalo usted mismo. • Coloque la servilleta en la mesa. Vuelque la taza como si hubiera sido un accidente y diga: «iOh, no! iSe me cayó el zumo! iQué desastre! ¿Qué podemos hacer?». Si el niño no responde, pregúntele: «¿Puedes ayudarme a limpiarlo?». Si aún no hay respuesta, entregue la servilleta al niño. Si el niño continúa sin responder, simule que limpia el líquido derramado con la servilleta. • Diga: «Muy bien, la fiesta de cumpleaños se ha terminado. lQué va a hacer el bebé ahora? El bebé está cansado». Acueste a la muñeca sobre la mesa y coloque la mantita sobre la mesa al alcance del niño pero sin decir nada. Si el niño no responde haciendo como que la muñeca se va a la cama o mediante alguna acción dirigida a la muñeca, diga: «Es hora de irse a la cama». Haga una pausa y luego dé la manta al niño. Si el niño sigue sin responder, cubra a la muñeca con la manta, dele una palmadita y diga: «Buenas noches bebé». Dé la muñeca al niño y permítale que la meta en la cama o que le dé un beso. Guarde los materiales del cumpleaños en su bolsa correspondiente, dando al niño la oportunidad de ayudarle. Pautas esoeciales de aolicación: Si la actividad «Fiesta de cumpleaños » es inapropiada por algún motivo particular (p. ej ., la familia del niño no cree en la celebración de los cumpleaños), se pueden utilizar otros acontecimientos sociales ritualizados como alternativa, como hacer una picnic, ir a una pizzería o hamburguesería con la familia, etc. En estos casos extraordinarios, debe mantener las exploraciones estándar incluidas en la rutina «Fiesta de cumpleaños» lo mejor que pueda. La rutina «Hora del baño » del módulo T también podría ser un sustituto, si hay una razón importante para ello. Primero sustituya esta tarea por los acontecimientos sociales ritualizados que se acaban de mencionar (p. ej., pizzería), antes de utilizar la rutina «Hora del baño », que es inherentemente menos socia l que la «Fiesta de cumpleaños » y, por ello, no es tan adecuada para los niños a los que se les aplica el módulo 2. 11111111111111111111111 1fi11111111111111111111111111111ri111111111111111111111 Asoectos a observar: Evalúe el interés del niño y su habilidad para integrarse en el «guión » de la fiesta de cumpleaños de la muñeca. Preste atención a si el niño trata a la muñeca como una representación de un ser animado o si contribuye espontáneamente a la representación de la fiesta o, si no es así, si imita espontáneamente sus acciones (las del examinador) o si participa cuando se le pide que lo haga o se le dirige. Además, observe el disfrute compartido, las iniciaciones y la reciprocidad. 111111 n-11111111111 1111 111111111111111111111111111 ADO~ ~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Merienda Obietivo: Esta actividad da al niño la oportunidad de hacer peticiones en un contexto habitual. 111111111111111111111 Materiales: Vaso pequeño desechable, agua o zumo en un recipiente transparente, plato desechable, servilletas y dos tipos de comida (p. ej., galletas y patatas fritas o frutos secos; deben ser lo más distintas posible tanto en gusto como en apariencia) en recipientes transparentes de plástico que sean difíciles de abrir. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 111111111111111111111111111111111 1 • Comience la actividad teniendo al niño sentado en la mesa. • Diga, «Es la hora de la merienda» y coloque el plato en la mesa al alcance del niño. Ponga comida de cada tipo en el plato y diga: «Tenemos galletas y patatas» (aquello que haya traído). Y diga: «Tengo algunas más aquí, así que avísame si quieres más». • Haga una pausa para observar si el niño pide más comida espontáneamente o si se ha comido la comida. Dé al niño más comida si la pide (en pequeños trozos). Si no realiza ninguna petición, sostenga cada recipiente en una mano distinta, fuera del alcance del niño (a unos 45 o 60 cm) y pregúntele: «¿Qué quieres?» o «¿Quieres más?». • Espere una respuesta. Observe si el niño señala, se acerca, ofrece su plato vacío, establece contacto visual, vocaliza o hace una petición de cualquier otra manera. Es importante tomar nota de las conductas específicas de petición que realiza y de si se integran varias conductas. Si el niño pide alguna comida de cualquier manera, désela. Si no tiene ninguna respuesta, sostenga el recipiente y diga: «Galletas». Después sostenga el otro recipiente y diga: «Patatas». Finalmente, sostenga ambos recipientes y diga de nuevo: «¿Qué quieres?». • Si el niño pide de cualquier manera alguno de los dos alimentos, dele otro trozo de galleta o patata, como antes. Si parece que quiere algo pero que no puede indicar cuál de los dos o si se está frustrando porque no se le da nada, dele otra galleta o patata y repita la misma secuencia una o dos veces. Si el niño continúa sin tener iniciativa en la petición, dele uno de los recipientes para comprobar si le pide ayuda para abrirlo (acercándoselo a usted, por ejemplo). • Repita los pasos anteriores, dándole al niño galletas, patatas o zumo hasta que considere que ya es suficiente. Puede seguir el mismo procedimiento para provocar que el niño pida bebida si no le interesa la comida o si tiene sed. Pautas esoeciales de aolicación: La actividad «Merienda » es un buen momento para que el niño se relaje y para que usted observe numerosos comportamientos. Si el niño tiene hambre en algún momento anterior de la evaluación o necesita un descanso, esta actividad puede ser aplicada en cualquier momento de la evaluación. Cuando le dé comida o bebida al niño, hágalo en cantidades pequeñas. Es importante 111111111111111111111111'fí1111111111111111111111111111rf111111111111111111111 que el niño no se sienta lleno o cansado de la comida antes de que pida más. Los tipos de comida que se indican en esta actividad constituyen solo ejemplos, por lo que será necesario adaptarlo a cada niño. Antes de aplicar «Merienda », asegúrese de consultar con el familiar o cuidador si hay algún problema en que el niño meriende o si este tiene alguna restricción alimenticia (gluten, lactosa ... ). También puede pedir con antelación a las familias que traigan su propia comida y guardarla en los recipientes pequeños al comienzo de la sesión. Asoectos a observar: Evalúe si el niño indica preferencia por una comida y si la pide y, de ser así, cómo lo hace. Merendar debería ser una actividad familiar para el niño y sería una oportunidad para lllllll'fÍIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación una interacción más relajada. Preste atenc1on a cómo utiliza la mirada, los gestos, las iniciaciones, las expresiones faciales y las vocalizaciones para comunicar una petición y para realizar iniciaciones sociales. Observe si el niño enseña su comida al familiar o cuidador o si intenta dar de comer a los adultos de la habitación o compartir la comida con ellos. ~ Anticipación de una rutina con objetos Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la anticipación e iniciación por parte del niño de la repetición de una acción rutinaria con objetos. 11111 11'111111 11 11 1111 Materiales: Un globo, los lanzadores de cohetes de gomaespuma u otro juguete de causa y efecto (p. ej ., caja de sorpresas o el juguete pop-up). 11111 111111111111111111 1111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Infle lentamente un globo grande, exagerando su comportamiento a medida que lo hace. Presione el cuello del globo para que no se desinfle y sosténgalo justo delante del niño, dejando que este lo toque o lo golpee suavemente. • Sostenga el globo por encima de su cabeza. Suelte el cuello del globo de manera que el aire sa lga y el globo vue le por toda la habitación, avisando al niño antes de hacerlo (p. ej ., «Preparados, listos, iya!» o «Uno, dos, itres!» ). Puede hacer algún comentario (p. ej., decir «iGlobo!» ), pero no hable de manera continuada para que pueda escuchar si el niño reacciona con alguna vocalización. • Después de que el globo aterrice, espere a que el niño se lo alcance o le indique de alguna manera que quiere que lo vuelva a inflar. Si el niño comunica su deseo de cualquier forma, repita la secuencia que se acaba de describir. Si el niño no va a recoger el globo, haga gestos o vocalizaciones para animarle a que se lo traiga (p. ej ., tendiendo su mano). Si el niño continúa sin recoger el globo, si lanza el globo al aire o si pierde interés, recoja usted el globo. • Tome el globo desinflado, muéstreselo al niño y repita el procedimiento en varios pasos, haciendo una pausa entre cada uno de ellos para ver qué es lo que hace el niño: (1) sostenga el globo delante de su boca, (2) ponga el globo en su boca, (3) infle el globo, (4) sostenga el globo inflado por encima de su cabeza, (5) diga, «Preparados, listos, iya!» y (6) suelte el globo. • Repita este procedimiento varias veces más, esperando cada vez a que el niño inicie la rutina del globo dándoselo a usted. Realice cada paso lentamente para dar al niño la oportunidad de iniciarla en varios momentos. Por ejemplo, una vez que se ha establecido la rutina, diga «Preparados, listos ... » y entonces haga una pausa para ver si el niño dice «¡Ya! ». Si el niño lo dice un par de veces, realice una pausa más larga en el siguiente intento para ver si el niñ o establece contacto visual al mismo tiempo que realiza una petición verbal, le mira a usted y dice «¡Ya!». • No permita que el niño intente inflar el globo o que se lo coloque en la boca. Si el niño insiste en utilizar él mismo el globo, dígale que le dará otro globo cuando se vaya a casa, diciendo «Este es el tuyo, te lo puedes llevar cuando te vayas a casa», y entrégueselo a su familiar o cuidador. Pautas esoeciales de aolicación: Si al principio parece que el niño tiene miedo del globo puede ser ' útil sentarle en el regazo de su familiar o cuidador mientras lleva a cabo la rutina en el lado opuesto de la habitación, soltando el aire del globo lentamente y asegurándose de que el globo no vuele cerca del niño. Otra opción es que usted intente soltar el aire del globo muy lentamente mientras lo tiene en su mano y que después simplemente lo deje caer de su mano cuando todo el aire haya salido de él. Muchos niños se muestran recelosos inicialmente, pero terminan disfrutando de la tarea si se presenta de manera lenta y gradual. Algunos niños incluso querrán sujetar el globo inflado (con su ayuda o con la del familiar o cuidador) y soltarlo desde ahí. 111111111111111111111111n11111111111111111111111111111m1111111111111111 1111 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Si el niño tiene una respuesta claramente negativa hacia el globo, o si los globos están prohibidos en el lugar en el que se esté aplicando el ADOS-2, establezca una rutina con los cohetes de gomaespuma o con uno de los otros juguetes de causa y efecto. En la medida de lo posible, la rutina debe incluir los mismos pasos que se han descrito para el globo (p. ej., diciendo «Preparados, listos, iya!» con pausas intermedias para permitir peticiones o miradas dirigidas de anticipación y demás). Coloque el juguete elegido enfrente del niño, preferiblemente sobre la mesa, y active el juguete una vez. Cuando ocurra la acción, emita un sonido de sorpresa adecuado. Si el niño no está interesado, pruebe con otro juguete. Si el niño muestra interés, repita la acción y el efecto sonoro complementario. Haga una pausa y observe si el niño muestra alegría o entusiasmo mediante sus vocalizaciones o movimientos corporales o si pide que la acción continúe. Observe si mira al juguete expectante, como esperando que vuelva a suceder, o si usa el juguete o su mano para que vuelva a suceder. De nuevo, active el juguete y haga una pausa. Si el niño trata de hacer que el efecto ocurra de nuevo, active el juguete al menos una vez más. Considere la opción de guardar en su bolsillo algunos globos extra del mismo color, por si el niño se pone el globo en su boca o en la de su familiar o cuidador. Si el niño lleva a su familiar un globo que ha usado usted, puede ofrecer al familiar un nuevo globo para participar en la actividad. Asoectos a observar: Observe las emociones del niño, la iniciación de la atención conjunta, el disfrute compartido, las peticiones y las· respuestas motoras, especialmente los manierismos repetitivos. 111111~1111111111111111111111 11111111111111111111 ~ Juego con burbujas Obietivo: El propósito de esta actividad es provocar el contacto visual y la vocalización del niño en coordinación con su acción de señalar o estirar la mano con el fin de dirigir la atención del examinador o del familiar o cuidador hacia un objeto distante. También es una oportunidad para observar las peticiones para activar la pistola de burbujas o de acceder a las burbujas. En esta actividad a veces se provocan comportamientos sensoriales o movimientos inusuales, así como expresiones faciales y disfrute compartido. 111 111 11111 11111111 11 Materiales: Pistola y líquido para hacer burbujas. Es importante que el líquido de burbujas se encuentre 111111111111111111111111111 en un recipiente distinto a la pistola (es decir, que no esté junto a la pistola de burbujas). Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Comience esta actividad mientras el niño está distraído momentáneamente (p. ej:, con un libro o un juguete sin sonido). • Tome la pistola y el líquido para hacer burbujas y diríjase a un punto que se encuentre a una distancia aproximada de metro y medio delante del niño y ligeramente a un lado. • Diga al familiar o cuidador que quiere ver si el niño descubre las burbujas sin que nadie las señale y pídale que por favor no diga nada sobre las burbujas al comienzo. • Comience a hacer burbujas con la pistola, sosteniéndola lejos de su cuerpo. N o llame la atención sobre las burbujas, sino observe si el niño las ve y, en concreto, si dirige la atención de otras personas hacia ellas. • Continúe haciendo burbujas durante al menos 5 segundos después de que el niño las haya visto, de manera que no tenga que pedir más de inmediato. Fíjese en si el niño vocaliza, hace algún gesto, inicia la atención conjunta o si mira a su cara o se da la vuelta para mirar al familiar o cuidador. Asegúrese de que el niño tenga una oportunidad para responder espontáneamente a la actividad de las burbujas antes de continuar con el siguiente paso. Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación • Trate de fomentar sentimientos positivos para crear una interacción divertida (es decir, no debe permanecer en silencio durante la tarea). Si parece que el niño no responde a las burbujas, usted puede modelar algunos comportamientos divertidos para conseguir involucrar al niño, tales como explotar o pisar burbujas mientras dice «iPop! iPop!». • Establezca una secuencia con las burbujas (si el niño está interesado), en la que usted tome la pistola de burbujas, la llene de líquido y diga «iPompas!» o algo similar mientras apunta al cielo con la pistola y hace burbujas. En ese momento, dé al niño la oportunidad de pedir más burbujas haciendo una pausa y esperando que él inicie la petición, ya sea físicamente, vocalmente o mediante contacto visual. • Continúe realizando varias veces la secuencia con burbujas. Si el niño no realiza una petición después de varios intentos, puede agarrar la pistola de burbujas con la mano y acercársela al niño para que tenga la oportunidad de mover su mano (la del examinador, con el juguete en ella) para que usted haga más burbujas. Puede incluso poner la pistola en un lugar accesible para el niño para permitirle que la agarre y que se la acerque a usted a modo de petición o puede darle la pistola al niño. • Asegúrese de mantener el líquido para hacer burbujas fuera del alcance del niño, de manera que necesite pedírselo. Mantenga el control sobre los materiales tanto como sea posible. Una vez que el niño tenga la pistola de burbujas y el líquido, es probable que interactúe con usted o que le haga peticiones. • Si el niño se está divirtiendo, permita que la actividad continúe unos minutos más. «Juego con burbujas » es una actividad muy divertida para muchos niños. Pautas esoeciales de aolicación: Cuando esté preparando los materiales antes de la aplicación ' compruebe el funcionamiento de la pistola y el líquido para hacer burbuj as. Tenga preparadas servilletas o papel absorbente, porque esta actividad puede ensuciar. Guarde el líquido para hacer burbujas en una bolsa distinta a la bolsa grande que contiene la pistola, porque el líquido puede gotear. 111111111111111111111111 r,111111111111111111111111111111 ri111111111111111111111 Asoectos a observar: Observe las emociones del niño, la iniciación de la atención conjunta, el disfr ute compartido, las peticiones y la conducta motora provocada mientras las burbujas están presentes. Además, observe cualquier comportamiento sensorial o movimiento inusua l que pueda provocarse con esta actividad. 111111n111 1111111 111 11111111111111111111111111111 Fluidez verbal (niños y adolescentes) :±111111111111111111111111tlll1111tlllllllllllltlllllllllllllllllltlltlllllttlltllllllllllltllltlll111111111111111111tlllllllllllllttllllllllllllllll111111111111111C = = ~ ~ MÓDULO 3 § Fluidez verbal j 1 (niños y adolescentes) l. Tarea de construcción 2. Juego simbólico 3. Juego interactivo conjunto 4. Tarea de demostración 5. Descripción de una imagen 6. Contar una historia de un libro 7. Viñetas 8. Conversación y narración de sucesos 9. Emociones 10. Dificultades sociales y molestias 11. Descanso 12. Amistades. relaciones y matrimonio 13. Soledad 14. Inventarse una historia ªI~ ~ ~ Introducción ~ = 1ª~ 1 ¡ ªª !ª ste apartado proporciona una visión general del módulo 3. Incluye las normas básicas para preparar la sala de evaluación y para guiar la aplicación del módulo 3, seguidas de las instrucciones específicas para cada actividad. E El módulo 3 del ADOS-2 está compuesto por 14 actividades con sus 29 ítems correspondientes. Las actividades son tareas y preguntas que aplica el examinador = ~ ~ y que permiten una observación estandarizada del 1 evaluado. En cambio, los ítems son los aspectos del comportamiento en los que el examinador debe centrarse durante la evaluación. El examinador codifica cada ítem de acuerdo con las normas generales de codificación y ~ con los criterios específicos de codificación que se indican = en cada uno de los ítems en el protocolo del módulo 3. ª 1 1 ª i= ª= 1ª Antes de aplicar o codificar el módulo 3, es importante familiarizarse con todos sus ítems y con los códigos = = correspondientes. Durante las actividades específicas, o =ñ1111u11111w1u111UIHIIIIIIIIIIIHIUIIIHIUIIIIUUUIUlllllllUUUUUUlUUUIUIUIUUIUUUHUUIHUlUUUlUIIUIIUIIHHIUUHIUUIUIUllir inmediatamente después de ellas, el examinador debe tomar notas sobre las conductas que puedan influir en la codificación (p. ej., sonreír u ofrecer información voluntariamente). La codificación de los ítems se debe realizar siempre inmediatamente después de la sesión, basándose en la aplicación en vivo. Como se indica en las instrucciones de codificación de cada ítem, en algunos casos la codificación deberá basarse en el mejor desempeño del evaluado, mientras que en otros deberá basarse en la consistencia de las respuestas del evaluado o en la necesidad del examinador de repetir ciertas presiones. Varios códigos hacen referencia a la coordinación del contacto visual con comportamientos orales o gestuales. Esto implica una conexión o encaje hábil entre el contacto visual y las vocalizaciones o los gestos utilizados con fines comunicativos, no solamente el uso simultáneo de los distintos comportamientos. Este módulo está destinado para utilizarse con niños y adolescentes que tengan edades comprendidas entre los 4 y los 16 años y que tengan un lenguaje «fluido» (considerando como «fluido » el nivel de lenguaje expresivo funcional que caracteriza a los niños de al menos 4 años de edad). Algunos niños de 3 años son «muy verbales » y tienen un nivel de lenguaje suficiente para el módulo 3, aunque determinadas preguntas o tareas puede que se tengan que modificar ligeramente para adecuarse a su edad. No se debe aplicar el módulo 3 a niños de 2 años, incluso aunque tengan suficiente nivel de lenguaje (los niños de 2 años con habla fluida deben ser evaluados con el módulo 2). ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 En el caso de los adolescentes, el examinador deberá elegir entre los módulos 3 y 4 dependiendo de los intereses del evaluado y de su nivel de independencia. El módulo 3, generalmente es más adecuado para adolescentes hasta los 15 años de edad, mientras que el módulo 4 normalmente es más adecuado para adolescentes a partir de los 16 años. Es posible que algunos profesionales prefieran decantarse por aplicar el módulo 3 a un adolescente cuando estén indecisos entre los módulos 3 y 4, solamente porque el algoritmo del módulo 4 no ha sido revisado tan recientemente como el del módulo 3 y porque la puntuacióri comparativa no está disponible aún para el algoritmo del módulo 4 . Además, algunos adolescentes más mayores pueden encontrarse más cómodos con la estructura y los apoyos visuales proporcionados por los materiales del módulo 3. Aunque muchos de los adolescentes de menor edad no juegan ya con figuras de acción (como en «Juego simbólico »), la mayoría se encuentran cómodos mostrándole al examinador cómo habrían jugado con materiales similares cuando eran más pequeños o usando estos materiales para crear esquemas imaginativos (se explicará más adelante en este capítulo). Si el adolescente se encuentra claramente incómodo con los materiales del módulo 3 después de varios intentos por animarle, se puede aplicar el módulo 4. Las actividades del módulo 3 se centran en obtener información sobre comportamientos sociales, comunicativos y de lenguaje que son importantes para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista (TEA) en niños y adolescentes con fluidez verbal. Estas actividades combinan una serie de situaciones estructuradas y no estructuradas que ofrecen diferentes presiones para ciertos tipos de comportamientos sociales y comunicativos. Algunas de las situaciones están diseñadas para ofrecer un ambiente social relajado, informal y no estructurado en el que el evaluado debe tomar la iniciativa para realizar las iniciaciones sociales. El propósito es determinar el grado en que es capaz de iniciar y mantener una interacción social en situaciones con un mínimo de estructura o dirección. Otras actividades del módulo están estructuradas deliberadamente para que el examinador pueda brindar una tarea socio-comunicativa estandarizada diseñada para determinar cómo responde el evaluado a los estímulos sociales y á las demandas específicas y cómo construye sobre ellos. El módulo 3 en su conjunto tiene tres objetivos específicos: (a) observar el comportamiento socio-comunicativo espontáneo del evaluado dada una situación que brinda una «presión » para que se comunique o interactúe; (b) evaluar la habilidad del evaluado para comportarse adecuadamente dadas las demandas de una situación particular (p. ej., contar una historia, enseñar una habilidad rutinaria ... ), y (c) brindar un contexto estandarizado que permita recoger una muestra de lenguaje. También proporciona oportunidades que permiten observar el sentido del humor y la creatividad del evaluado. El formato general del módulo 3 crea interacciones que parecen ser naturales, durante las cuales se presentan oportunidades previamente planificadas para que surjan determinados comportamientos. Los contextos sociales y comunicativos específicos para cada momento de la evaluación se definen por los cambios en las demandas presentadas, en el tipo de materiales y en el comportamiento del examinador. La complejidad de los materiales y de las demandas variará de acuerdo a la edad y al nivel de desarrollo del evaluado. El examinador deberá representar situaciones específicas de una manera planificada. Por ejemplo, el examinador podría decidir dejar algunos objetos fuera al final de una tarea para ver si el niño le ayuda espontáneamente a guardar los materiales o podría empezar una conversación que invite a una respuesta por parte del evaluado (p. ej., «Ah, ya me acuerdo de dónde he visto uno de estos antes ») para ver si el evaluado continúa la conversación. La heterogeneidad existente dentro de los trastornos del espectro autista requiere que el examinador tenga que adaptar las tareas del ADOS-2 al nivel más adecuado para cada evaluado, al mismo tiempo que debe brindar una «presión social » que sea comparable en términos generales entre los diferentes evaluados. Por ejemplo, antes de hacer preguntas a un niño en relación al matrimonio, el examinador podría preguntarle si conoce a alguien que esté casado. En general, el orden de las actividades debe ser flexible y adaptarse al curso de la interacción. Algunos evaluados podrán preferir actividades que involucren el uso de materiales (p. ej., «Descripción de una imagen »), mientras que otros preferirán los componentes más estructurados de la entrevista (p. ej., «Emociones »). Es aconsejable ser flexible y cambiar entre diferentes tipos de tareas siempre que sea necesario. El ADOS-2 se diferencia considerablemente de otro tipo de evaluaciones, como las pruebas cognitivas o las entrevistas psiquiátricas. La sesión en su conjunto está diseñada principalmente para evaluar los comportamientos Ca pítulo 2. N ormas de aplicación y codificación sociales y comunicativos; por ello, es fundamental evitar que la sesión se parezca a una entrevista clínica. Es imprescindible proporcionar un modelo interactivo desde el comienzo, haciendo comentarios sobre las actividades o afirmaciones del evaluado e introduciendo breves observaciones acerca de los intereses o actividades propios del examinador. Muchos niños y adolescentes esperarán una iniciación de una figura de autoridad adulta más directiva y de tipo «pregunta-respuesta», y el examinador deberá contrarrestar esto adoptando un estilo interactivo informal y personal que haga uso de la creatividad, la imaginación, el humor y, a veces, hasta de bromas ligeras. Generalmente, un estilo psicoterapéutico, en el cual el examinador interpreta los comentarios del evaluado y se los transmite, no es útil en este contexto a menos que el evaluado comience a angustiarse, en cuyo caso se debe cambiar de tema y tratar de tranquilizar al evaluado. El examinador también debe evitar un estilo orientado a la tarea (como en una evaluación cognitiva). El módulo 3 se aplica normalmente sin la presencia del familiar o cuidador en la habitación. Si el evaluado insiste en que el familiar o cuidador esté presente o si se requiere su presencia por alguna circunstancia inusual, es importante evitar que participen en las actividades de cualquier forma. Si el familiar o cuidador está presente durante la aplicación, no se tendrá en cuenta ninguno de los comportamientos dirigidos a ellos en la codificación. La mayoría de los aspectos que se codifican en este módulo destacan habilidades sociales que ya se encuentran presentes a los 2 o 3 años de edad en los niños con un desarrollo normal o se refieren a comportamientos que resultan anómalos a cualquier edad. No obstante, algunos códigos evalúan habilidades que continúan cambiando y desarrollándose (p. ej., la habilidad para describir diferentes emociones). Es esencial que en todos los casos las observaciones se acompañen de una evaluación estandarizada del lenguaje del evaluado y de sus habilidades cognitivas no verbales. Además, como en todos los módulos del ADOS-2, esta evaluación debe combinarse con otra información (p. ej., historia del desarrollo) cuando se utilice con fines diagnósticos. En cada actividad, existe un aspecto concreto a valorar en relación al comportamiento del evaluado en la tarea. La codificación se realizará al final de la evaluación atendiendo al comportamiento del evaluado durante la aplicación del módulo 3. El examinador deberá estar completamente famili arizado con estos códigos ya que deberá tenerlos en mente durante la sesión. No es conveniente leer el manual del ADOS-2 durante la evaluación. La aplicación no se puede considerar válida si el examinador no tiene práctica suficiente para trabajar a partir de los protocolos y las anotaciones breves proporcionadas. En la tabla 2.5 se enumeran los materiales utilizados en las actividades de este módulo. Fíjese en que no hay materiales para las preguntas de la entrevista. Los materiales del ADOS-2 se han seleccionado específicamente para las tareas y presiones definidas. Los examinadores deben evitar introducir materiales adicionales que no estén incluidos en la aplicación estándar. Los materiales adicionales pueden utilizarse para motivar al evaluado si es absolutamente necesario, pero no deben utilizarse como estímulos alternativos en las tareas específicas. Llevar a cabo la evaluación en la propia casa del evaluado hace que sea más difícil controlar el entorno de la evaluación o evitar la introducción de materiales externos. Cuando sea necesario realizar la aplicación del ADOS-2 en una casa, se debe tener cuidado a la hora de decidir dónde trabajar y cómo disponer los materiales. ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Tabla 2.5. Materiales empleados en el módulo 3 Actividades l. Tarea de construcción Materiales necesarios Piezas de rompecabezas y modelo impreso a reproducir. Bolsa 3: 2 figuras de acción masculinas, una figura de acción femenina, 3 accesorios (uno para cada figura de acción), un cepillo de pelo en miniatura, 2 herramientas pequeñas y un dinosaurio de juguete. 2. Juego simbólico Bolsa 2: cucharas en miniatura, platos en miniatura, varios artículos de comida en miniatura. una jarra medidora pequeña. un libro en miniatura, un camión de juguete, un cohete de juguete, una pelota en miniatura, un disco con holograma y dos artículos sin valor (una pequeña pieza de tela y . una caja pequeña de «joyas») 3. Juego interactivo conjunto Materiales de «Juego si mbólico» (bolsas 2 y 3). 4. Tarea de demostración Toalla de mano y jabón (si es necesario). 5. Descripción de una imagen Lámina del mapamundi y lámina de las vacaciones. 6. Contar una historia de un libro Dos libros de cuentos ilustrados de los módulos.3 y 4. 7. Viñetas Serie A: seri e del pescador y el pelícano. Serie B: serie de los monos y los cocos. 8. Conversación y narración de sucesos - 9. Emociones - 10. Dificultades sociales y molestias ..... . - Minijuego (pinba//) . hoja de papel en blanco, paquete de 8 rotuladores. 11. Descanso juego de relieves (pin art) , rotulador-peonza (o trompo). radio pequeña , un periódico y una revista de actualidad. 12. Amistades, relaciones y matrimonio - 13. Soledad - - ' 6 objetos pequeños con una función definida (p. ej., una sombrilla. 14. Inventarse una historia un coche) y 6 objetos pequeños sin una función definida (p. ej ., un cordón, un palo de madera). Nota: Algunos de los materiales enumerados también se utilizan en otros módulos del ADOS-2. Preparación de la sala de evaluación para la aplicación del módulo 3 ·································································································••&••••••• • Ponga especial atención a la configuración física del lugar de la evaluación, incluyendo el mobiliario disponible y el espacio, para seleccionar la disposición que sea más adecuada. Con el fin de poder estimular la comunicación y las interacciones recíprocas más bien informales, normalmente es más adecuado tener una disposición en la cual usted y el evaluado estén sentados en diagonal en la esquina de una mesa o iado a lado en una mesa redonda. Es preferible evitar cualquier disposición física en la que usted y el evaluado estén sentados en la mesa uno frente al otro, ya que ello podría sugerir una situación de «examen » o confrontación. Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación Comienzo de la aplicación del módulo 3 ........•.....•.•...........•..•••............................ • Comience la evaluación intentando que el evaluado se sienta cómodo. Esto incluye saludarle y darle la bienvenida e indicarle que la sesión incluirá diversas actividades y conversaciones. • Establezca un breve período introductorio para luego continuar con la «Tarea de construcción ». Proporcionar una estructura y enfoque sirve para que la mayoría de las personas con TEA o con otros trastornos del desarrollo se encuentren más tranquilas que si sienten que lo que se espera de ellas es participar en una conversación desestructurada. Durante la aplicación del módulo 3 •...••.............••••••..•....•................•..... Durante la aplicación del módulo 3, usted debe estructurar la interacción. Las siguientes pautas pueden serle de utilidad: • Procure conseguir una aplicación estandarizada de entre 40 y 60 minutos. Si el evaluado proporciona información que puede ser clínicamente relevante (p. ej ., parece angustiado mientras informa haber sufrido acoso o describe síntomas depresivos), responda con una muestra de empatía y de apoyo sincera pero breve, asegurando al evaluado que estas cuestiones se tratarán tan pronto como se finalicen las actividades. Recuerde volver a estos temas en cuanto se haya finalizado la aplicación del ADOS-2, pero no tenga en cuenta esta información complementaria en la codificación. • Encárguese de fomentar y, hasta cierto punto, estructurar los aspectos de la eva luación orientados a la tarea, sin provocar directamente los comportamientos específicos. Su habilidad para llevar a cabo la aplicación siguiendo este estilo es crucial para permitir que el evaluado muestre su propio nivel de comportamiento social. • Evite proporcionar tanta ayuda que no haya oportunidad de observar el comportamiento espontáneo del evaluado. Y, al contrario, ev ite proporcionar tan poca estructura que el evaluado se sienta incómodo. • Sea tanto activo como interactivo con el objetivo de producir las presiones adecuadas para los intercambios socio-comunicativos. Sin embargo, a menos que se especifique de otra manera, los códigos se basan principalmente en las iniciativas del evaluado al crear, usar y desarrollar estas oportunidades, más que en sus reacciones ante el comportamiento, la creatividad o el uso de los materiales que hace el examinador. • No se esfuerce constantemente en mantener la interacción. Al evaluado se le deben proporcionar algunas oportunidades claras para iniciar y mantener la interacción. Por ejemplo, a veces usted puede que tenga que estar callado o permitir que un «silencio incómodo » dure algunos momentos. • Tenga cuidado de no codificar las respuestas estereotipadas o imitativas como muestras de creatividad. El ADOS-2 es un conjunto de observaciones relativamente concisas, de manera que no deben esperarse grandes muestras de originalidad . • Aproveche las oportunidades para evaluar las habilidades lingüísticas y el estilo de comunicación del evaluado a lo largo de la sesión. Siga la iniciativa del evaluado cuando sea pertinente. El estilo de comunicación se evalúa mucho mejor basándose en la producción lingüística durante los intercambios conversacionales recíprocos que mediante un interrogatorio de tipo pregunta-respuesta. Esto significa que las actividades de ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 conversación pueden introducirse antes o después de lo q-u@.se indica en la secuencia estándar de las actividades. Los intercambios conversacionales pueden (y deben) ocurrir también durante el resto de actividades, no solo durante la actividad especificada como «Conversación y narración de sucesos». • Durante la sesión anime y elogie al evaluado de forma adecuada y comparta de modo evidente su disfrute en las actividades. • Observe si el evaluado muestra de manera repetida comportamientos inusuales o inapropiados o desinhibición social (p. ej., tocar la mano del examinador, meterse los dedos en la nariz ... ). Si esto sucede, pídale de forma evidente que deje de hacer estos comportamientos o intente evitarlos. Por ejemplo, interrumpa al evaluado mientras está enumerando una larga lista de fechas. Este intento le permitirá determinar cuánto interfiere la conducta del evaluado en la interacción, así como cómo responde el evaluado cuando se le interrumpe. • Fíjese en que varias de las tareas están organizadas de tal forma que existen dos o más oportunidades para que el evaluado muestre el comportamiento que se va a codificar. Por ejemplo, la actividad «Descripción de una imagen» incluye dos imágenes posibles. En general, no es necesario proporcionar oportunidades adicionales si durante la primera oportunidad el evaluado ha exhibido los comportamientos que constituyen los aspectos a observar. Instrucciones para las actividades del módulo 3 Este apartado incluye las instrucciones específicas de cada una de las actividades del módulo 3: objetivo de la actividad, materiales necesarios, instrucciones de aplicación y aspectos a observar. En cada conjunto de instrucciones, las indicaciones verbales dirigidas al evaluado están escritas en negrita. El texto plano que aparece entre comillas son instrucciones explícitas que deben decirse literalmente (tal y como están escritas). Las oraciones en cursiva representan ejemplos de lo que el examinador puede decir. (Una sola palabra o expresión escrita en cursiva representa énfasis, un uso estándar a lo largo de todo el manual del ADOS-2; véase, por ejemplo «Respuesta a la atención conjunta»). ~ Tarea de construcción Obietivo: Esta tarea sirve como actividad de calentamiento y como una oportunidad de observar el comportamiento interactivo del evaluado durante una actividad estructurada. Por esta razón, la tarea debe ser fácil de completar para el evaluado y debe tener un producto final claro (de manera que él pueda ver cuántas piezas le faltan). Además, la tarea permite observar si el evaluado pide ayuda y cómo lo hace dentro del contexto de una tarea estructurada. 1111111'11111111111111 En esta tarea, se pide al evaluado que complete el rompecabezas con las piezas necesarias para reproducir el diseño o modelo impreso en la lámina que se adjunta. El objetivo de la tarea es exclusivamente crear una oportunidad para que el evaluado pida ayuda, no medir sus habilidades motoras o visoespaciales. Materiales: Piezas de rompecabezas y modelo impreso. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Saque todas las piezas del rompecabezas de su envase y colóquelas sobre la mesa de manera que el evaluado pueda verlas pero no pueda alcanzarlas. Es fundamental que usted se siente suficientemente lejos del evaluado para que pueda colocar las piezas fuera del alcance de este. Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación • Coloque la lámina del diseño o modelo delante del evaluado, señalando las piezas y el modelo, y diga: «Quiero que juntes estas piezas para que se parezcan a este dibujo. Tienes que usar todas las piezas. Puedes empezar con estas (acerque algunas de las piezas al evaluado). Si necesitas más piezas, dímelo». • Deje las piezas restantes en la mesa, a la vista pero fuera del alcance del evaluado, y al otro lado de su brazo (el del examinador) . Haga algún tipo de gesto para mostrar las piezas que se ha guardado y asegúrese de que el evaluado pueda ver estas piezas adicionales. Cuando el eva luado haya colocado las piezas que le ha proporcionado, espere para ver si le pide las piezas restantes. Si lo hace, dele más piezas, de una en una. Si el evaluado no hace nada, mírele deliberadamente. • Observe si el evaluado responde a su mirada directa {la del examinador) . Si no responde a su mirada directa en un plazo de tres a cinco segundos, señale las piezas del evaluado y diga: «¿Lo estás haciendo bien?» o «¿Cómo lo estás haciendo?». Si el evaluado no responde a esta pequeña ayuda general, puede usar una ayuda más específica preguntando: «¿Necesitas más piezas?». • Continúe la tarea hasta que todas las piezas del rompecabezas estén en su lugar. Cuando se haya terminado la tarea, coloque la bolsa de las piezas del rompecabezas delante del evaluado y ábrala. Después, guarde algunas piezas mientras dice: «Vamos a hacer otra cosa». Espere a ver si el evaluado le ayuda a guardar las piezas restantes. Pautas esoeciales de aolicación: Asegúrese de que la tarea no dura más de unos minutos y de que no resulta frustrante para el evaluado debido a las demandas visoespaciales o motoras que requiere. Por esa razón, se proporcionan dos versiones del diseño, una en cada reverso de la lámina impresa: una que tiene líneas que delimitan la posición de cada pieza y otra sin ellas. Por otro lado, si el evaluado se muestra incapaz de completar el modelo, usted puede completar la mayor parte del rompecabezas en su lugar y pedirle que lo termine. 11111111111111111111111ff1111111111111111111111111111ffí111111111111111111 11 Asoectos a observar: Observe y evalúe si el evaluado indica que necesita más piezas y, si es así, cómo lo hace (p. ej., ¿Pasa por encima del brazo del examinador para alcanzar él mismo las piezas? ¿Realiza alguna verbalización o gesto o establece contacto visual?). 11 1111~1111111111111111111111111111111111111111 11 ~ Juego simbólico Obietivo: El propósito de esta actividad es observar el uso creativo o imaginativo de los juguetes y miniaturas en una tarea no estructurada. 1111111'11111111111111 Materiales: Contenido de la bolsa 3: dos figuras de acción masculinas, una figura de acción femenina, tres accesorios (uno para cada figura de acción), un cepillo de pelo en miniatura, dos herramientas pequeñas y un dinosaurio de juguete. Contenido de la bolsa 2: dos platos y dos cucharas en miniatura, varios artículos de comida en miniatura, una jarra medidora pequeña, un libro pequeño, un camión de juguete, un cohete de juguete, una pelota en miniatura, un disco con holograma y dos artículos sin va lor (una pequeña pieza de tela y una caja pequeña de «joyas »). Se pueden añadir otros materiales del módulo 2 (es decir, de la bolsa 1) si fuera necesario, pero debido a que requiere algo menos de creatividad, esta diferencia con respecto a la presentación estándar debe tenerse en cuenta en la codificación. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Saque los materiales de la bolsa 3. Presente a las figuras de acción con descripciones basadas en su apariencia física (p. ej ., «Aquí hay una princesa, un luchador, un soldado y su mascota y un dinosaurio» ). ADO~ • Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Saque los materiales de la bolsa 2, diciendo: «Aquí tenemos algunas de sus cosas. ¿Podrías jugar con ellos durante un rato?». • Observe el comportamiento del niño. Si el niño no hace nada o parece incómodo, pasado un momento diga: «Yo jugaré con estos». • Tome algunos objetos y utilícelos de una manera sencilla pero creativa, sin incluir al evaluado en el juego. El objetivo de esto es ejemplificar un uso simbó lico de los objetos que sea suficientemente sencillo en cuanto a su alcance como para dar mucha libertad al evaluado para demostrar su propia creatividad. Describa las cosas que hace a medida que las va representando. A continuación diga: «¿Tú qué vas a hacer con los tuyos?», mientras señala hacia el resto de los objetos. • Haga comentarios, muestre interés y anime al eva luado durante la tarea. No obstante, tenga cuidado de no decirle exactamente lo que tiene que hacer. A veces es útil preguntarle sobre lo que está haciendo (p. ej ., «¿Qué está pasando ahora?»). Preguntarle sobre lo sucedido con anterioridad también puede estimu lar su respuesta sin resultar directivo (p. ej., «¿cómo sucedió eso?», «¿Quién es este?» o «¿oe dónde viene?» ). Sin embargo, es de suma importancia distinguir entre el uso creativo de los objetos que hace el evaluado y las meras acciones copiadas del examinador o las respuestas a las preguntas del mismo. Pautas esoeciales de aolicación: Si el requisito de «jugar » delante del examinador no parece apropiado para el evaluado, usted puede enmarcar la actividad dentro de la creación de un videojuego, un vídeo musical o un programa de televisión. Sin embargo, tenga en cuenta que lo que se pretende en esta tarea es observar un juego que no tiene un objetivo concreto, que es interactivo y, por tanto, que es distinto de la actividad «Inventarse una historia » que se presenta posteriormente en la evaluación. 11111111111111111111111n111111111111111111111111111rn11111111111111111111 Asoectos a observar: Observe hasta qué punto el evaluado produce secuencias imagmauvas de acciones que impliquen el uso de materiales más allá de su intención más obvia. Preste especial atención a si el evaluado maneja los muñecos y las figuras de acción como seres animados y si representa que están interactuando entre ellos y cómo lo hace. Además, tome nota de cualquier interés repetitivo o sensorial en los materiales. Observe también las iniciaciones sociales, el lenguaje espontáneo, las expresiones faciales, los gestos y cómo reacciona el evaluado ante sus acciones. 111111~11111111111111111111111111111111111111111111 ~ Juego interactivo conjunto Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar el grado y la calidad de la coordinación del comportamiento del evaluado con el examinador y cómo se ve afectado por este en un juego interactivo conjunto. Para lograr este objetivo es crucial que usted como examinador establezca la situación de tal manera que quede claro que el juego está pensado para ser colaborativo. Después de haber jugado juntos, se planteará una oportunidad para observar si el eva luado le ayuda a guardar los materiales. 111111111111111111111 Materiales: Materiales de «Juego simbólico » (bolsas 2 y 3). 1111111111111111 11111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • • Comience esta actividad después de que el evaluado haya tenido suficientes oportunidades para iniciar el juego simbólico por su cuenta (como se ha descrito en las instrucciones de «Juego simbólico ». Redefina la tarea diciendo: «¿Puedo jugar yo también? ¿Quién puedo ser?» o «Ahora me gustaría jugar contigo». Proceda inmediatamente a manipular los objetos para producir una presión para el juego interactivo. Por ejemplo, usted puede hacer que su figura de acción le dé algo a la figura del evaluado. Capítulo 2. Normas de ap licación y codificación • Observe la reacción del eva luado. Si el evaluado responde, respóndale a su vez y después haga una pausa, dándole la oportunidad de iniciar el juego. Si el evalu ado no reacciona, intente algún otro juego interactivo. • Si el evaluado no reacciona, lleve a cabo hasta cuatro intentos de evocar el juego interactivo, usando su imaginación para pensar en formas apropiadas de lograr el juego interactivo. Agregue componentes más complej os a medida que sea posible (p. ej., escogiendo un a tercera figura para que se acerque o intervenga o haciendo comentarios acerca de lo que está sucediendo). • Evite dirigir demasiado el juego. No obstante, a veces puede ser útil decir algo como «¿Quién quieres ser? Yo seré el luchador» y, si es necesario, entregar al evaluado una de las figuras de acción diciéndole: «¿Puedes ser el soldado?». También puede ser útil imitar lo que está haciendo el evaluado de manera positiva. Por ejemplo, diga: «¿Puedo hacer eso yo también?» e imite las acciones del evaluado. Observe la reacción del evalu ado y modifique su acción para ver si, a su vez, el eva lu ado la modifica en el mismo sentido. • Asegúrese de entrar en el espíritu del juego y dé muestras claras de disfrute o preocupación (o la emoción que corresponda) en función de lo que suceda en el juego. • Permita que el juego conjunto continúe durante unos minutos. Después diga al evaluado que es el momento de continuar con otra actividad, y dele la oportunidad de ayudarle a recoger los materiales. Asoectos a observar: Observe la reciprocidad y el disfrute compartido mostrado por el evaluado en el juego interactivo. El objetivo es que el evaluado (y no el examinador) desarrolle la interacción y que brinde una iniciativa novedosa que vaya más allá de una respuesta directa a las propuestas o iniciaciones del examinador. Tome nota de si el eval uado es capaz de sugerir ideas para el juego o de si es capaz de seguir y participar en sus propuestas (las del examinador) acerca de lo que podría suceder en la secuencia de juego. 1111111111111111 1111111 111111111111111111111111111 ~ Tarea de demostración Obietivo: El propos1to de esta actividad es evaluar la habilidad del evaluado para transm1t1r una serie de acciones cotidianas utilizando gestos o mímica acompañados de lenguaje y para describir un acontecimiento rutinario o habitual. En esta tarea se le pide al evaluado que haga una demostración de cómo lavarse los dientes y después, de cómo lavarse las manos (si es necesario). 111111rf1111111111111 Materiales: Una toalla de mano y jabón (si es necesario). 11 11 111111111111 11 111111 111 Instrucciones: 111111 1111111111111 111 111111111111 • Comience la tarea diciendo: «Ahora vamos a jugar a un juego de imaginación diferente. Vamos a hacer como si yo no supiera lavarme los dientes, así que necesito que me enseñes». • Disponga la escena imaginaria realizando para ello los gestos correspondientes (si es necesario, indique al evaluado que tiene que esperar y atender durante este proceso). Diga: «Vamos a imaginarnos que esto es el lavabo de un baño, este es el grifo del agua caliente y este es del agua fría». Haga como si dibujara un lavabo y los grifos en una zona de la mesa delante del evaluado. Diga: «Este es el cepillo de dientes». Haga como si dibujara el cepillo. Diga: «Esta es la pasta de dientes». Después diga:, «Y esto es un vaso». Nuevamente, haga como si dibujara los objetos simulados. Los gestos deben hacerse de manera pausada y sin añadir movimientos extraños. • Evite representar cua lquier aspecto de la tarea (p. ej ., abrir el grifo) a menos que sea necesario para que el evaluado comience; esto es importante porque el eva luado no podrá recibir puntuación si hace un gesto que usted ya ha realizado previamente. ADO~ • Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Repita, «Ahora quiero que me enseñes y que me digas cómo te lavas los dientes. Empieza desde el principio. Has entrado en el baño para lavarte los dientes. ¿Qué haces ahora?». • Observe la representación del evaluado. Si el evaluado realiza una acción aislada muy rápidamente y de manera convencional o hace la mímica (pantomima) sin hablar, diga: «Eso está muy bien. Ahora, cuéntame y muéstrame otra vez desde el principio lo que estás haciendo, desde el momento en que entraste en el baño». De manera similar, si el evaluado habla sin realizar ningún gesto, diga: «Está muy bien. Ahora lo puedes intentar de nuevo, pero esta vez enséñame y cuéntame cómo lo haces a la vez». • Determine si el evaluado ha comprendido la tarea. Si no ha entendido bien la idea de la tarea, describa de nuevo la escena de la misma manera. Si el evaluado continúa mostrando una falta clara de comprensión de la tarea (es decir, el evaluado tiene la mirada perdida y no intenta la tarea), usted puede hacer una demostración (en términos muy simples) de una acción totalmente distinta antes de continuar con la tarea alternativa de lavarse las manos (p. ej., usando palabras y gestos para representar cómo se conduce un coche insertando primero la llave, arrancando el motor y sujetando volante). Tenga en cuenta que solo se debe representar una acción diferente si el evaluado no ha entendido la tarea; usted no debe representarla solo porque el evaluado se equivoque al integrar los gestos con el lenguaje. • Continúe con el lavado de manos. Guíe este ensayo de manera similar que con la acción de lavarse los dientes, esta vez disponiendo explícitamente la escena señalando los siguientes objetos simulados: un jabón, una toalla de mano y un lavabo con grifos. • Diga: «Ahora quiero que me enseñes cómo te lavas las manos usando jabón». Si parece que el evaluado no entiende la tarea, represente la escena una vez más, esta vez usando la toalla y el jabón reales con el lavabo ficticio. El motivo fundamental de incluir estos materiales reales es que aquellos evaluados que no sean capaces de representar o de explicar el acto rutinario puedan finalizar la actividad con una cierta percepción de éxito. Asoectos a observar: Determine si el evaluado puede representar acciones cotidianas usando gestos y cómo lo hace, en particular si utiliza su cuerpo para representar un objeto (p. ej., un dedo como cepillo de dientes) o si simula el uso de un objeto imaginario. La tarea ofrece también una oportunidad para evaluar la narración de una acción rutinaria por parte del evaluado y la pragmática a la hora de enseñar una secuencia de acciones. 111111~111111111111111111111111111111111111111111 ~ Descripción de una imagen ......................................................................................................................... Obietivo: El propósito de esta actividad es generar una muestra de lenguaje o de otros comportamientos comunicativos. 111111111111111111111 Materiales: Lámina del mapamundi y lámina de las vacaciones. Ambas láminas deben estar disponibles, pero generalmente solo se utilizará una en cada evaluación. La lámina del banquete del módulo 2, que es más sencilla, se puede utilizar como alternativa si es más adecuada para el nivel de desarrollo o el interés del evaluado. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Diga al evaluado: «Ahora vamos a mirar esta imagen. ¿Me puedes decir algo acerca de ella? ¿Qué está pasando?». El objetivo es generar una muestra de lenguaje, por lo que anime al evaluado a hacer comentarios sobre la imagen y responda positivamente a lo que él diga. Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación • Muestre entusiasmo e interés en lo que el evaluado dice, pero no proporcione la información más importante de la imagen que se está describiendo. Por ejemplo, si el evaluado dice «Esto parece un barco », usted podría decir: «Yo nunca he estado en uno, ¿y tú?». Si el eva lu ado señala el camello y dice «Mira, está cerca del león», usted debería decir «Tienes razón» o «Es verdad. ¿Has visto alguna vez a un león o un camello?». • Fíjese en si el evaluado relaciona la lámina con su propias experiencias (familia, amigos, actividades, etc.). Si es así, fomente esta oportunidad para generar una conversación. Esta conversación puede evaluarse cuando se realice la codificación al final de la evaluación. • Realice comentarios y utilice diversas preguntas y respuestas genera les durante la actividad. En cambio, absténgase de modelar o de hacer preguntas específicas sobre partes concretas de la imagen. • Dé tiempo al evaluado para que comente la imagen espontáneamente y para que responda a las preguntas o apuntes generales como se acaba de describir. Si el evaluado aún no responde a los apuntes genera les o a las preguntas, no puede nombrar más que objetos o personas aisladas o menciona únicamente una frase que contiene un agente, un objeto o una acción, usted debe modelar el uso de un lenguaje más complejo. Por ejemplo, usted podría decir: «Mira esto. Este hombre debe ser un encantador de serpientes porque está tocando la flauta y aquí está la serpiente». Si el evaluado no ha realizado ninguna afirmación de este tipo o no ha identificado ningún objeto en la imagen, debe hacerle preguntas específicas, tales como «¿Qué es esto?», «¿Quién es este?», «¿Qué está haciendo?»o «¿Qué está sucediendo aquí?». Continúe animando y desarrollando las respuestas del evaluado. • Presente la segunda lámina solo si no se ha obtenido una muestra de lenguaje suficiente con la primera lámina o si el eva luado no está interesado en la primera imagen. Asoectos a observar: Obtenga una muestra del lenguaje espontáneo del evaluado y de su comunicación y hágase una id ea de qué es lo que capta su interés. 1111111n1111111111111111111111111111111111111111 ~ Contar una historia de un libro Obietivo: El propósito de esta actividad es evaluar la habilidad del evaluado para narrar una historia secuencial de un libro ilustrado y proporcionar un contexto para conversar sobre las relaciones sociales y las emociones. 111111111111111111111 Materiales: Se puede utilizar cualquiera de los dos libros ilustrados de los módulos 3 y 4. Se proporcionan dos libros por si alguno de ellos no fuera adecuado para el evaluado (p. ej., porque haya visto uno de los libros recientemente). 11111111111111 1111111111 111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Presente al evaluado uno de los libros y diga: «Vamos a ver este libro. Cuenta una historia con imágenes. ¿ves? Empieza con ... (describa la primera imagen del libro). ¿Puedes ir contándome la historia según vamos avanzando? Tú primero y después lo haré yo». Esta instrucción se proporciona para ayudar al evaluado a centrarse en la historia del libro y para advertirle de que usted le interrumpirá. • Entregue el libro al evaluado, proporcionando la ayuda que sea necesaria para estimularle a comenzar a describir la historia y a que después pase la página. Si el evaluado parece vacilante o reacio, no debe darle más de dos ayudas específicas para que comience. Por ejemplo, usted podría describir la acción de una ilustración y decir: «Me pregunto qué pasará ahora», y dar luego al evaluado la oportunidad de comentarla. Si el eva lu ado se centra en los detalles específicos de las ilustraciones concretas, usted puede decir: «Tienes razón. ¿Puedes contarme la historia?» o «¿De qué tratan las imágenes?» (no proporcione más de dos ayudas generales de este tipo). ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • No modele la identificación de las emociones. Por ejemplo, no haga comentarios del tipo «Mira, esta rana está muy sorprendida». Uno de los aspectos a observar en esta tarea es comprobar si el evaluado pone nombre o realiza comentarios sobre las emociones de los personajes del libro. Por eso, el evaluado debe tener la oportunidad de hacerlo de manera espontánea. • Dé unos minutos al evaluado para que describa el libro. Luego diga: «iFantástico! Ahora me toca a mí», y termine rápidamente la historia en lugar del evaluado o junto con su ayuda. Puede haber más turnos si usted necesita acelerar o reducir el ritmo del evaluado al contar la historia para evitar tanto que la tarea se prolongue demasiado como que el evaluado realice la tarea precipitadamente sin proporcionar oportunidades suficientes para observar los comportamientos. Esto también le permitirá observar si el evaluado permite que otra persona tome su turno para contar la historia. Si el evaluado se empeña en terminar el cuento él mismo, tome nota de ello y déjelo terminar. Pautas esoeciales de aolicación: Si el evaluado dice que el libro parece «infantil », usted puede destacar los aspectos más creativos de la historia (p. ej., figuras retóricas) e iniciar finalmente una conversación acerca del tipo de libros que le gusta leer al evaluado. 11111111111111111111111rr1111111111111111111111111111rn11111111111111111111 Asoectos a observar: Obtenga una muestra del lenguaje y de la comunicación espontánea del evaluado y hágase una idea de qué es lo que capta su interés. Además, evalúe la reacción al sentido del humor convencional, sus comentarios espontáneos acerca de cómo se sienten los personajes de la historia y el grado con el que puede expresar la continuidad de una historia. 111111n111111111111111111111111111111 111111111111 ~Viñetas Obietivo: El propósito de esta actividad es observar la forma en que el evaluado narra una historia, usa los gestos para representar sucesos e integra los gestos con la mirada y el lenguaje. También proporciona una oportunidad para comentar las emociones de los personajes de las historias. 111111111111111111111 Materiales: La serie A de viñetas (una historia con un pescador, un gato y un pelícano) y la serie B (una historia acerca de dos monos y unos cocos). Cada conjunto de tarjetas representa una breve historia en forma de viñetas, con una imagen por tarjeta, sin diálogo ni texto narrativo escrito en ellas. 11111111111111 1111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Diga al evaluado que le va a mostrar algunas viñetas ahora y que después le pedirá que vuelva a contar la historia representada en ellas sin mirarlas. • Seleccione la serie A o la serie By haga una breve descripción de las viñetas en términos muy generales (p. ej., «Esta es una historia acerca de un pescador y un gato» o «Esta es una historia sobre dos monos») . • Revise las tarjetas una por una con el evaluado, animándole a comentar qué está sucediendo en cada tarjeta. Trate de no dar demasiada información sobre las tarjetas. Sin embargo, si el evaluado tiene dudas acerca de lo que está sucediendo en la historia, puede ayudarle aclarando las situaciones representadas. • No modele la identificación de las emociones. Al igual que en «Contar una historia de un libro », el evaluado debe tener la oportunidad de hacerlo espontáneamente. • Pida al evaluado que aleje su silla de la mesa (de tal manera que la mesa no quede a su alcance), que se ponga de pie y que cuente la historia. Normalmente es útil que usted también se ponga de pie. Es importante que el evaluado no tenga nada en sus manos o que no esté tocando la mesa, la silla o la pared, y que su silla esté alejada de la mesa para que pueda gesticular libremente con las manos y Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación los brazos. Si en la habitación está presente algún observador, puede ser útil pedir al evaluado que le cuente la historia al observador. • Fíjese en si el evaluado parece estar reacio o incómodo: [:] Si el evaluado parece reacio a ponerse de pie y volver a contar la historia, puede ser útil colocar dos hojas de papel en el suelo en los lugares que corresponda, diciendo al evaluado que se sitúe sobre una de las hojas de papel como si fuera «el escenario » mientras usted se coloca en la otra hoja para representar a «la audiencia ». [:] Si el evaluado se siente notablemente incómodo poniéndose de pie para volver contar la historia, puede quedarse sentado en su silla; aun así, usted debe de hacer un esfuerzo decidido para conseguir que el evaluado permanezca de pie. En el caso de que el evaluado insista en permanecer sentado, intente conseguir que separe la silla de la mesa, dado que la mayoría de las personas cuenta historias de manera mucho más efusiva si no pueden apoyar sus manos y brazos en la mesa. • Intente impedir que el evaluado mire las viñetas mientras vuelve a contar la historia. Aunque a menudo los evaluados le pedirán que les deje mirarlas, es importante evitar que lo hagan siempre que sea posible, dado que es menos probable que las personas gesticulen cuando están mirando las viñetas. Si el evaluado parece estar especialmente angustiado por ello, usted puede decir: «Inténtalo primero, y si realmente lo necesitas, yo te enseñaré una viñeta para ayudarte a recordar». Recuerde que la actividad «Viñetas » no es una evaluación de cómo memoriza la historia el evaluado sino de cómo el evaluado utiliza varias formas de comunicación para volver a contar una historia. • Continúe con la segunda serie de viñetas solo si la primera serie se ha «estropeado » en algún sentido (p. ej., el evaluado metió sus manos en sus bolsillos mientras volvía a contar la historia pero parecía demasiado nervioso como para ser interrumpido o insistió en mirar las tarjetas). En este caso, pida al evaluado que vuelva a contar la historia de la segunda serie de viñetas siguiendo el mismo procedimiento que se ha descrito para la primera serie. Asoectos a observar: Observe el uso de los gestos y su coordinación con el discurso por parte del evaluado, así como su respuesta al humor. Use esta tarea también para obtener una muestra adicional del lenguaje del evaluado y para formarse una opinión acerca del grado de flexibilidad que puede llegar a tener el evaluado para adaptar una narración a la audiencia. Además, tome nota de cualquier comentario que el evaluado realice sobre las emociones y las relaciones personales. 111111~1111111111111111111111111111111111111111111 ~ Conversación y narración de sucesos ...........•....................•...................................•...............•.................................... Obietivo: Esta actividad evalúa la habilidad del evaluado para entablar una conversación con intercambios recíprocos y para describir un asunto o situación que haya ocurrido fuera del contexto inmediato. Además, esta actividad evalúa la capacidad del evaluado para relatar un acontecimiento no rutinario (p. ej., una fiesta de cumpleaños, unas vacaciones, una interacción concreta con una persona en el colegio ... ). Esta tarea también proporciona una oportunidad para generar una muestra de lenguaje en circunstancias menos estructuradas que las tareas de las láminas. 111111111111111111111 Materiales: Ninguno. 11111111111111 1111111111111 Instrucciones: 1111111111111 111111111111111111111 • Durante la evaluación utilice su criterio para determinar qué es lo mejor para hacer que el evaluado se sienta cómodo y para invitarle a un intercambio conversacional. Generalmente, la fase de conversación funciona mejor si usted comienza hablando acerca de lo que ha pasado durante la sesión o sobre lo que el evaluado ha dicho. En el momento oportuno, desarrolle la conversación para comentar ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 temas que no forman parte de la situación inmediata (p. ej., escuela o trabajo, hermanos, actividades de ocio ... ) con el objetivo de evaluar la capacidad del evaluado para informar sobre situaciones o actividades que han sucedido en el pasado. • Aproveche las oportunidades previas que hayan aparecido durante la sesión para dar comienzo a la conversación si resulta pertinente. Por ejemplo, tras la actividad «Contar una historia de un libro » podría surgir una conversación acerca de los intereses del evaluado a la hora de leer libros o ver películas. • Evite una interacción del tipo pregunta-respuesta, haciendo un esfuerzo deliberado por emplear un estilo más propio de una conversación respondiendo al evaluado, haciendo comentarios sobre lo que dice y desarrollando más en profundidad la conversación. • Muestre interés e implicación en la conversación y responda a la conversación del evaluado con comentarios pertinentes que inviten de alguna manera a que se dé un intercambio recíproco, actuando como «presiones ». Para enfatizar la naturaleza recíproca de la tarea, puede dar pie a la conversación -por ejemplo haciendo comentarios breves sobre sus propios intereses, actividades o sentimientos- y después espere para ver si el evaluado puede entablar una conversación a partir de estos comentarios o si puede desarrollarlos. • Facilite al evaluado la oportunidad de describir un acontecimiento no rutinario (p. ej. , unas vacaciones o una celebración familiar). Este acontecimiento deberá ser algo que ocurrió de verdad y no simplemente el relato de una película o de una historia. Por ejemplo, a continuación de «Descripción de una imagen » puede surgir el relato de unas vacaciones o de una celebración familiar. A veces puede ser necesario hacer preguntas específicas para introducir un tema. Sin embargo, en algún momento, usted debe dejar de mantener la conversación y quedarse callado durante algunos segundos mientras se muestra interesado, para ver si el evaluado puede tomar la iniciativa para contar un suceso sin que se le dé ninguna indicación concreta. Pautas esoeciales de aolicación: Para poder observar si el evaluado puede llevar a cabo un intercambio 11111111111111111111111n11111111111 1111111111111111m11111111111111111111 en forma de conversación, usted debe brindar suficientes pistas, guías e indicaciones sobre un tema determinado. Mw.;: has personas con TEA pueden inhibirse mucho frente a una situación no estructurada que es demasiado abierta y en la cual deben tomar la iniciativa con un adulto al que no conocen. Por ello, es importante que usted utilice de manera adecuada los propios intereses del evaluado durante este intercambio, incorporando frases, comentarios o preguntas que ha hecho anteriormente el niño, siempre que sea posible. Las conversaciones pueden comenzar en torno a los intereses más marcados del evaluado pero no deben estar exclusivamente centrados en las preocupaciones o los temas favoritos concretos (p. ej., herramientas eléctricas). La conversación debe incluir algunos comentarios sobre temas de interés pertinentes para la edad del evaluado (p. ej., música, mascotas, cumpleaños, excursiones, deportes ... ) que no sean estereotipados ni restringidos. Asoectos a observar: Evalúe hasta qué punto el evaluado construye su conversación a partir de los 111111n-1111111111111111111111111111111111111111111 comentarios del examinador, elabora sus propias frases para dar pie a que usted participe y adopta un papel activo en la conversación recíproca, especialmente en relación a un tema que no sea del contexto inmediato. Preste especial atención a cómo informa el evaluado de los acontecimientos rutinarios y los no rutinarios y a cómo describe las relaciones y las emociones. Observe también las características de la comunicación del evaluado, incluyendo el uso de la mirada, la expresión facial, la entonación y los gestos. Capítu lo 2. Normas de ap licación y codificación ~ Emociones Obietivo: Esta tarea proporciona un contexto para que el evaluado ha ble sobre sus emociones y experiencias personales. El objetivo es observar tanto el contenido de lo que el evaluado dice como el grado en el que el niño o adolescente puede utilizar el lenguaje para hablar de temas más abstractos, especialmente aquellos relacionados con las emociones. El requisito de hablar sobre cómo se siente uno durante diferentes emociones pretende ser una presión para hablar acerca de un tema que supone un desafío para muchas personas. No se pretende que sea una prueba de la función cognitiva, por lo que si resulta muy difícil para el evaluado, tome nota de ello y continúe con la siguiente actividad. 111111111111111111111 Materiales: Ninguno. 11 11111 111 1111111 11111 11111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Presente la tarea diciendo, «Ahora me gustaría hacerte algunas preguntas». No presente la tarea como una tarea sobre «las emociones». • Realice las preguntas de la entrevista «Emociones » en el orden que usted elija. Normalmente es más adecuado empezar o finalizar con «alegre » u otra emoción positiva. • Continúe planteando las preguntas de la entrevista «Emociones » hasta que el evaluado haya dado descripciones detalladas de al menos dos emociones, incluyendo los contextos en los que surgen y la naturaleza de la experiencia particular de estas emociones. No es necesario que pregunte sobre todas las emociones si el evaluado ofrece descripciones vívidas y claras de las emociones. • No se detenga demasiado en una emoción. No «insista » en obtener una buena respuesta antes de continuar; muchos evaluados no serán capaces de proporcionar descripciones detalladas sobre las emoc10nes. • Finalice la tarea cuando el evaluado haya proporcionado suficientes detalles (como se acaba de exponer) o una vez que se hayan planteado todas las preguntas de la entrevista. Si usted no se siente cómodo finalizando esta parte con preguntas relativas a emociones negativas, puede continuar con preguntas sobre cosas que sean placenteras o sobre la sensación de estar rela jado y tranquilo. Preguntas de la entrevista: 1111111111111111111 1111111111111111111111111111111 11 111111111111111111111111111/lltlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll • ¿Qué te gusta hacer para sentirte alegre y contento? • ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir de esta manera? ¿cómo te sientes cuando estás alegre? ¿Lo puedes describir? • ¿Qué cosas te dan miedo? • ¿Qué hace que te sientas asustado o angustiado? ¿cómo es ese sentimiento? ¿Qué haces en esos momentos? • ¿v enfadado (molesto, enojado)? • ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir de esa manera? ¿cómo te sientes «por dentro» cuando estás enfadado? • La mayoría de las personas pasan por momentos en los que se sienten tristes. ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir así? • ¿cómo te sientes cuando estás triste? ¿cómo es para ti estar triste? ¿puedes describirlo? • ¿y cuando te sientes relajado o tranquilo? ¿Qué cosas te hacen sentir así? Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ Asoectos a observar: Identifique qué hechos u objetos evocan distintas emociones en el evaluado, especialmente si son de naturaleza social o no. Observe cómo describe el evaluado sus emociones. También observe si el evaluado muestra expresiones faciales o usos creativos del lenguaje en el contexto de la descripción de sus emociones y de las de otros, y si demuestra entendimiento de las relaciones sociales habituales que causan algunas de estas emociones. 111111~1111111111111111111111111111 111111111111111 ~ Dificultades sociales y molestias Obietivo: Estas preguntas permiten evaluar la percepc10n que tiene el evaluado de las dificultades sociales personales y el sentido de la responsabilidad de sus propias acciones. 111111111111111111111 Materiales: Nin°uno. b 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Plantee todas las preguntas de la entrevista «Dificultades sociales y molestias » en el orden en el que se presentan. • Fíjese en que es posible preguntar acerca del trabajo además de o en lugar de sobre la escuela en el caso de los adolescentes más mayores que pueden trabajar mientras asisten a la escuela (o que solo trabajan y que no van a la escuela) . Preguntas de la entrevista: 111111Jllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll1111tllllllllllll llllllllllllllllllllltllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll11111111111111 • ¿Alguna vez has tenido dificultades para llevarte bien con la gente en la escuela (o en el trabajo)? ¿y en casa con tu familia? lle has metido alguna vez en problemas? ¿Por qué? ¿Para qué? • ¿Los demás hacen cosas que te irritan o te molestan? ¿Qué tipo de cosas? • ¿y qué cosas haces tú que molestan a los demás? (Si no responde, pregunte: «¿Haces cosas que molestan a tus hermanos, tus hermanas, tu madre o tu padre?»). • ¿Alguna vez se han burlado de ti o te han intimidado de alguna manera? ¿por qué piensas que lo hicieron? • ¿Alguna vez has intentado cambiar estas cosas? ¿Alguna vez has hecho algo para que los demás no se burlen de ti? ¿Funcionó? • ¿conoces a otros niños/otras personas de los que se burlen o que se estén siendo intimidados por otros? Asoectos a observar: Evalúe la percepc1on que tiene el evaluado de las dificultades sociales, su comprensión con respecto a la naturaleza de estos problemas y si ha hecho algún intento por cambiar su propio comportamiento para adecuarse mejor a los que le rodean. Preste atención a la comprensión que tiene el evaluado sobre la adecuación y las implicaciones de sus sentimientos y comportamientos. 11 111 1~11111111111111111111111111111111111111111111 ~ Descanso ......................................................................................................................... Obietivo: El objetivo principal de esta actividad es observar el comportamiento del evaluado en circunstancias menos estructuradas. El objetivo secundario es dar al evaluado un descanso de las demandas sociales de la evaluación. 111111111111111111111 Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación Materiales: Un minijuego (pin hall), una hoja de papel en blanco para dibujar, rotuladores, un juego de relieves (pin art), un rotulador-peonza (trompo con u_n rotulador en la punta), una radio pequeña, un periódico reciente y una revista de actualidad. Si el evaluado lo solicita, se pueden utilizar los materiales de «Juego simbólico» durante el «Descanso». Si es necesario, también se puede pre_p arar una merienda. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Decida el momento adecuado para realizar la actividad «Descanso». El descanso puede hacerse en cualquier momento de la evaluación y es posible hacer varios si es necesario. Los materiales del descanso se pueden presentar al final de la evaluación si el examinador considera que el evaluado se sentirá más cómodo realizando primero todas las tareas más estructuradas. • Diga: «Vamos a hacer un descanso», e indique que usted necesita un momento para tomar notas. • Señale los materiales de «Descanso» y diga al evaluado que espera que pueda encontrar algo que le interese entre ellos. Si el evaluado no conoce ninguno de los materiales, usted puede mostrarle cómo funcionan (p. ej., quitarle la tapa al rotulador-peonza o poner su mano en el juego de relieves). • Diga: «Necesito unos minutos para escribir unas notas », y separe su silla de la mesa de manera que usted esté sentando a la vista pero alejado de la mesa donde está sentado el evaluado. • Fíjese en el interés del evaluado en los materiales de «Descanso ». Si no le interesa ninguno de ellos, pregúntele si le gustaría hacer otra cosa o si le gustaría comer o beber algo. Una vez que el evaluado esté acomodado y usted haya realizado un intento razonable para interesarle en los materiales (incluso si no hay ninguno que le interese), debe trabajar en sus anotaciones durante al menos 2 minutos (se puede extender ligeramente este tiempo si esto resulta útil para el evaluado o para el examinador). • Observe si el evaluado inicia una interacción. Si lo hace, responda breve y positivamente, pero indique que debe terminar el papeleo antes de poder hablar. Transcurridos unos segundos, levante la vista, establezca contacto visual con el evaluado y sonría brevemente para alentarlo. El objetivo es crear una ocasión para que el evaluado inicie una interacción. Si esto no sucede, usted puede volver a sus anotaciones o decir: «Solo tardaré un minuto más». • Después de varios minutos, vuelva a la mesa. Haga evidente que usted ya ha terminado de tomar notas (p. ej., acercando de nuevo su silla a la mesa o dejando su bolígrafo y su protocolo en la mesa). Espere para ver si el evaluado le invita de nuevo a interactuar realizando una iniciación social. Si es necesario, usted puede echar una ojeada a los objetos que están en la mesa, mostrando interés en ellos, pero dejando que sea el evaluado quien tome la iniciativa. Pautas esoeciales de aolicación: Esta tarea debe llevarse a cabo con los materiales del «Descanso », como se ha descrito. Si el evaluado menciona que prefiere abandonar la habitación durante la actividad, debe aclararle que será un descanso muy corto y que se hará dentro de la habitación. Si fuera necesario, puede indicarle que podrá hacer un descanso más largo un poco más adelante. Si tuviera que hacerse una parada real fuera de la habitación (p. ej., para ir al servicio o tomar la medicación), asegúrese de aplicar la tarea «Descanso» tal y como se ha descrito aquí cuando vuelva el evaluado. 11111111111111111111111J'fí1111111111111111111111111111rf111111111111111111 111 Asoectos a observar: Observe cómo el evaluado se mantiene ocupado durante el tiempo libre y cómo responde a la retirada y a la vuelta del examinador a la interacción. También observe si inicia y participa llllll~-111111111111111111111111111111111111111111 con usted en una conversación o interacción no estructurada y cómo lo hace. Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ ~ Amistades, relaciones y matrimonio Obietivo: Estas preguntas proporcionan una oportunidad para obtener una descripción detallada de una o varias relaciones que el evaluado consideraría como amistades y también para obtener una descripción general de su comprensión del concepto de amistad y de la idea de casarse o de mantener una relación de pareja a largo plazo. Fíjese en que el objetivo de esta actividad no es determinar si el evaluado tiene amigos, sino evaluar cómo entiende los conceptos de amistad, matrimonio o relación de pareja a largo plazo. 1111111'11111111111111 Materiales: Ninguno. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Plantee todas las preguntas de la entrevista «Amistades, relaciones y matrimonio » con independencia de la edad cronológica del evaluado. No es necesario leer las preguntas textualmente. • Realice las modificaciones que sean pertinentes en el lenguaje utilizado en las preguntas, en función del nivel de desarrollo del evaluado. Por ejemplo, para niños de 4 años de edad a los que se les aplique el módulo 3, debería utilizar frases más simples o acortar las preguntas, por ejemplo diciendo: «¿conoces a alguien que esté casado?». De manera similar, si el evaluado no tiene ninguna experiencia o si es reacio a hablar acerca de su novio o novia, usted podría preguntarle: «¿conoces a alguien que tenga novia o novio?» y «¿Cómo sabes que es su novia o su novio?». Fíjese en que a los evaluados de ambos sexos se les planteará la pregunta tal y como está redactada: «¿Tienes novia o . ? novio.». • Asegúrese de mantener el «espíritu » de las preguntas y prosiga en orden con todas ellas para garantizar que se obtiene la información necesaria para la codificación. • Fíjese en que es posible preguntar acerca del trabajo además de, o en lugar de, sobre la escuela en el caso de los adolescentes más mayores que pueden trabajar mientras van a la escuela (o que solo trabajan y que no van a la escuela). Preguntas de la entrevista: 111 1111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 • ¿Tienes amigos? ¿puedes contarme algo de ellos? (Anote las edades de los amigos. Puede ser útil pedirle que especifique sus nombres si el evaluado habla de manera muy general de quiénes son sus amigos. A veces proporcionan nombres que pertenecen a miembros de la familia o a profesionales o facilitan la lista de nombres de toda la clase, y es útil saber esto de cara a la interpretación de las respuestas a las preguntas sobre amistad). • ¿Qué os gusta hacer juntos? ¿cómo los llegaste a conocer? ¿con qué frecuencia os reunís? • ¿Qué significa para ti ser un amigo? ¿cómo sabes que alguien es tu amigo? • ¿cuál es la diferencia entre un amigo y alguien a quien solo ves en la escuela? • ¿Tienes novia o novio? ¿cómo se llama? ¿cuántos años tiene? • ¿cuándo fue la última vez que le viste? • ¿cómo es? ¿Qué os gusta hacer juntos? • ¿cómo sabes que es tu novio/a? • ¿oónde quieres vivir cuando seas mayor? ¿Qué tipo de lugar (apartamento, casa, ... )? Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación • ¿con quién piensas que te gustaría vivir? ¿con tu familia, con un compañero de piso, solo... ? • ¿Has pensado alguna vez en tener una relación a largo plazo o casarte (cuando seas más mayor)? • ¿Por qué piensas que algunas personas se casan o viven con una novia o un novio cuando son mayores? • ¿Qué tendría de bueno? ¿Qué puede ser difícil de casarse o de vivir con una novia o un novio? ¿o de vivir con un compañero de piso? Asoectos a observar: Evalúe cómo entiende el evaluado los conceptos de amistad, matrimonio y otras relaciones sociales y la naturaleza de estas relaciones. También evalúe la comprensión que tiene el evaluado de por qué una persona quiere formar parte de una re lación a largo plazo y de cuál sería su posible rol o papel en este tipo de relaciones. 111111n-11111111111111111111111111111111111111111111 ~ Soledad Obietivo: Estas preguntas proporcionan otra oportunidad para evaluar el grado de comprensión que tiene el evaluado de su situación social, así como de su habilidad para describir su reacción emocional ante ella. 111111111111111111111 Materiales: Ninguno. 111111 1111111111 1111111 1111 Instrucciones: 11111111111111111111111 11111111111 • Plantee las preguntas de la entrevista «Soledad » en el orden en el que se presentan. Preguntas de la entrevista: llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll l lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltlllllll l lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllJlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll ll lllllllllllllllllllllllllllllllllllltllllll • ¿Te sientes solo alguna vez? • ¿Piensas que otros niños/personas de tu misma edad se sienten solos alguna vez? • ¿Haces algo para sentirte mejor? ¿Qué cosas hacen otras personas para intentar sentirse mejor cuando se sienten solas? Asoectos a observar: Evalúe si el evalu ado entiende el concepto de la soledad y cómo la siente referida a él o a otras personas. 11 1111n-11 11111 111 11111 111111 11111111111111 1111111 ~ Inventarse una historia Obietivo: Esta tarea proporciona una oportunidad para observar la creatividad del evaluado en una situación de juego que es apropiada para niños mayores, adolescentes y adultos con fluidez verbal. El evaluado ti ene que utilizar cinco objetos para inventarse una historia, un telediario o noticiario o un anuncio publicitario. 111111111111111111111 Materiales: 6 objetos con una función definida (p. ej., sombrilla, un coche .. . ) y 6 objetos sin una función definida (p. ej., un cordón, un palo de madera ... ). 11 111111111 111111111111 111 1 --------. ADO~ Escala de Observación para el Diagnó~ ~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~-- Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Diga al evaluado: «Ahora tú y yo vamos a inventarnos historias utilizando algunos de estos objetos. Primero yo escogeré cinco cosas y las utilizaré para crear una historia, y después, tú crearás otra historia utilizando cinco objetos diferentes». • Ejemplifique seleccionando cinco objetos e inventándose una historia sencilla. Use tres objetos de un modo creativo o novedoso (p. ej., usando una trozo de esponja como cama o usando un paraguas como canasta) y use dos objetos de la forma en que estaban destinados a ser utilizados (p. ej., utilizando un clip o sujetapapeles para sujetar papeles) . Use un objeto para representar el «actor » de la historia (p. ej., «La señora Llama se ha levantado esta mañana», utilizando un candelabro). Después de haber ejemplificado la creación de una historia, deje a un lado los cinco objetos. • Adapte su historia al nivel de desarrollo del evaluado. Haga que sea lo suficientemente simple como para que el evaluad¿ no se sienta intimidado o sobrepasado con la tarea. • Anime al evaluado a que elija cinco objetos nuevos de la bolsa para utilizarlos en una historia inventada por él. Generalmente es aconsejable que el evaluado pueda usar el coche, dado que es un objeto relativamente sencillo de incorporar en una historia. Asegúrese de que el evaluado no selecciona solamente objetos «reales» para crear su historia, de manera que tenga que utilizar al menos algunos de los objetos más abstractos (es decir, los que no tienen una función definida). Una forma sencilla de hacerlo es familiarizarse con los objetos de la bolsa de «Inventarse una historia » para utilizar dos o tres de los objetos «reales » en su historia y dejar solo otros dos o tres objetos «reales » para el evaluado. Asoectos a observar: Observe y evalúe el uso creativo que hace el evaluado de los objetos a la hora de contar una historia original o de crear un telediario o noticiario o un anuncio publicitario. 111111~111111111111111111111111111111111111111111 Fluidez verbal (adolescentes y adultos) :11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 11 11 11 11 111 11 11 1111 111 111 11 111 11 11 1111 111 111111 111 11 111 11 11 111111111111111111111 11111111111111111ª = ~~ = ~ Fluidez verbal ª I (adolescentes y adultos) i MÓDULO 4 ~ = ! ~ ," l. ~'-'!t'~~:"4~;- ~ lntm:oducción Tarea de construcción* 2. Contar una historia de un libro I 3. Descripción de una imagen* 4. ª 1 Conversación y narración de sucesos 5. Trabajo o escuela actuales* 6. Dificultades sociales y molestias 7. Emociones 8. Tarea de demostración 9. Viñetas* = !ª= 1 • ' ' ' 0º~':!, ' . ~- =· ~ :r:;~z: .~~:i"'''~" E ste apartado proporciona una visión genera l del módulo 4. Inclu ye las normas básicas para preparar la sala de evaluación y para guiar la aplicación del módulo 4, seguidas de las instrucciones específicas para cada actividad . j 10. Descanso 11. Vida diaria* 12. Amistades, relaciones y matrimonio 13. Soledad 14. Planes e ilusiones 15. Inventarse una historia !~ El módulo 4 del ADOS-2 está compuesto por un conjunto de 10 a 15 actividades con sus 32 ítems correspondientes. Las actividad es son tareas y preguntas ~ de tipo entrevista que el examinador aplica y que permiten una observación estandarizada del evaluado. En ca mbi o, los ítems son los aspectos del comportamiento en los que el examinador debe centrarse durante la evaluación. i El examinador codifica cada ítem de acuerdo con las ~ = normas generales de cod ificación y con los criterios específi cos de codificación que se indican en cada un o 1 = i= de los ítems en el protocolo del módulo 4. ª 1 i 1 ª 1 Antes de aplicar o codificar el módulo 4, es importante familiarizarse con todos sus ítems y con los códigos * Optativas i= correspondientes. Durante las actividades específicas, i o inmediatamente después de ellas, el examinador debe =fl11IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIUIUIIIIIIIIUIIUIUIIIIIIIIIIIUIIIIIIIHIIIIIIUIIIIUIIIIIUIIIIUIIIUIIIIIIIIIIIIIUIIIIUHIIIIIIIHHUIIIIIIHUIIIHIIIIIUllllllllff tomar notas sobre las conductas que puedan influir en la codificación (p. ej., sonreír u ofrecer información vo luntariamente) . La codificación de los ítems debe realizarse siempre inmediatamente después de la sesión, basá ndose en la aplicación en vivo. 1 Este módulo está diseñado para utilizarse con adolescentes mayores y adultos que tengan un lenguaje «fluid o » (considerando como «fluid o » el nivel de lenguaje expres ivo funcional que caracteriza a los niños de al menos 4 años de edad ) y que tengan cierto nivel de independencia en términos de tomar decisiones cotidianas (p. ej ., qué ropa vestir o en qué gastar pequeñas cantidades de dinero) . En el caso de los adolescentes, el examinador deberá elegir entre los módul os 3 y 4, dependiendo de los intereses del evaluado y de su nivel de independencia. El módulo 3 generalmente es adecuado para adolescentes que tengan hasta 15 años de edad, mientras que el módulo 4 es generalmente más conveniente para adolescentes de 16 años o más. Es posible que algunos profesionales prefieran decantarse por aplicar el módulo 3 a un adolescente cuando estén indecisos entre el módulo 3 y el 4, solamente porque el algoritmo del módulo 4 no ha sido revisado tan recientemente como el del módulo 3 y porque la puntuación comparativa no está disponible aún para el algoritmo del módulo 4. Además, algunos adolescentes más mayores pueden encontrarse más cómodos con la estructura y los apoyos visuales proporcionados por los materia les del módulo 3. ti! .. ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Las actividades del módulo 4 se centran en obtener información sobre comportamientos sociales, comunicativos y de lenguaje que son importantes para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista (TEA) en adolescentes y adultos con fluidez verbal. Estas actividades combinan una serie de situaciones estructuradas y no estructuradas y de preguntas de entrevista que ofrecen diferentes presiones para ciertos tipos de comportamientos sociales y comunicativos. Algunas de las situaciones están diseñadas para ofrecer un ambiente social relajado, informal y no estructurado en el que el evaluado debe tomar la iniciativa para realizar iniciaciones sociales. El propósito es determinar el grado en que es capaz de iniciar y mantener una interacción social en situaciones con un mínimo de estructura o dirección. Otras actividades del módulo están estructuradas deliberadamente para que el examinador pueda brindar una tarea socio-comunicativa estandarizada diseñada para determinar cómo responde el evaluado a varios tipos de estímulos sociales y demandas y cómo construye sobre ellos. El módulo 4 en su conjunto tiene tres objetivos específicos: (a) observar el comportamiento socio-comunicativo espontáneo del evaluado, dada una situación que brinda una «presión » para que se comunique o interactúe; (b) evaluar la habilidad del evaluado para llevar a cabo determinadas tareas de manera efectiva y apropiada, dadas las demandas de una situación particular (p. ej., contar una historia, enseñar una habilidad rutinaria ... ), y (c) brindar un contexto estandarizado que permita recoger una amplia muestra de lenguaje. También proporciona oportunidades que permiten observar el sentido del humor y la creatividad del evaluado. El formato general del módulo 4 crea interacciones que parecen ser naturales, durante las cuales se presentan oportunidades previamente planificadas para que surjan determinados comportamientos. Si bien el objetivo de este módulo es observar interacciones naturales, muchos de los evaluados derivados por posible TEA (incluidos aquellos con un lenguaje fluido) pueden encontrar difíciles y agotadoras las conversaciones largas y abstractas. Por este motivo el módulo 4 ofrece la oportunidad de alternar preguntas estandarizadas de tipo entrevista con actividades sociales más estructuradas. El propósito de las preguntas de tipo entrevista es observar cómo conversa el evaluado y el grado de entendimiento social que es capaz de expresar. Las tareas sociales estructuradas se incluyen por dos motivos: (a) para proporcionar al evaluado un descanso de las conversaciones extremadamente verbales, y a veces muy abstractas, acerca de temas emocionalmente difíciles (p. ej., «¿Por qué dejaste tu último trabajo? » «¿Haces cosas que molestan a los demás? ») y (b) para proporcionar presiones para que ocurran ciertos comportamientos que pueden no surgir necesariamente en la conversación, tales como el uso creativo de materiales, el uso de gestos y el relato de cuentos. Los contextos sociales y comunicativos específicos para cada actividad del módulo 4 consisten en variaciones en las demandas presentadas, en el tipo de materiales y en el comportamiento del examinador. La heterogeneidad existente dentro de los trastornos del espectro autista requiere que el examinador tenga que adaptar las tareas del ADOS-2 al nivel más adecuado para cada evaluado, al mismo tiempo que debe brindar una «presión social » que sea comparable en términos generales entre los diferentes evaluados. Por lo tanto, si el examinador elige usar el módulo 4 pero descubre que al evaluado está especialmente interesado en los materiales de una de las tareas del módulo 3 (p. ej., las figuras de acción), podría cambiar al módulo 3. El examinador podrá elegir entre varias secuencias alternativas a la hora de presentar las actividades de este módulo. En general, el orden de las tareas y actividades debe ser flexible y estar determinado por los intereses del evaluado y el flujo de la interacción. Algunos evaluados se sentirán más cómodos empezando la sesión con las actividades más estructuradas (p. ej., «Tarea de construcción », «Descripción de una imagen » o «Tarea de demostración ») de lo que lo estarían comenzando de inmediato con una conversación más abstracta. Cuando se sigue el orden de presentación estándar, el objetivo es avanzar progresivamente desde las tareas más estructuradas a aquellas que contienen preguntas abiertas, que ofrecen una perspectiva complementaria e importante acerca de los comportamientos y pensamientos del evaluado. En la secuencia estándar de aplicación, el hecho de finalizar con la actividad «Inventarse una historia » puede resultar especialmente útil para aquellos evaluados que se sienten más cómodos trabajando con los materiales de una forma más estructurada, de manera que la sesión termine así de manera positiva. Alternativamente, esta tarea se puede llevar a cabo antes si el examinador considera que sería más fácil aplicar todas las tareas estructuradas juntas o si considera que sería más positivo terminar la sesión con las preguntas sobre sus ilusiones y planes futuros. Las preguntas de tipo entrevista que se incluyen en el módulo 4 pertenecen a dos categorías. Una de ellas es paralela a las preguntas socioemocionales incluidas en el módulo 3 ( «Dificultades sociales y molestias », Capítulo 2. N ormas de aplicación y codificación «Emociones », «Amigos, relaciones y matrimonio » y «Soledad »). La otra categoría incluye preguntas adicionales exclusivas del módulo 4 que indagan sobre información específica sobre la vida y experiencias del evaluado («Trabajo o escuela actuales », «Vida diaria » y «Planes y deseos »). Algunas de las preguntas adicionales, tales como las de « Vida diaria », proporcionan principalmente información basada en hechos objetivos para facilitar una exploración más específica del funcionamiento socioemocional del evaluado. Generalmente, esta información, y el modo en el que el eva luado la verbaliza, proporcionan una idea sobre la comprensión que tiene el evaluado de su propia situación y de las implicaciones sociales de su comportamiento. Además, todas las respuestas ofrecen oportunidades más extensas para observar cómo el evaluado comunica sus ideas y sentimientos. También es importante tener en cuenta que las preguntas del módulo 4 no pretenden servir de entrevista psiquiátrica y que no deben utilizarse en lugar de las entrevistas estandarizadas para el diagnóstico de otro tipo de alteraciones. A veces puede ocurrir que el evaluado se sienta incómodo realizando las tareas más estructuradas, las tareas de tipo juego. En la mayoría de los casos, como en cualquier evaluación con adolescentes o adultos, es más probable que el evaluado se involucre en ellas sin dificultad si el examinador presenta las actividades de una manera relajada y positiva. Normalmente, si el examinador demuestra buena disposición para participar en la misma tarea haciendo de modelo (salvo en el caso de «Viñetas », donde no está permitido modelar la respuesta) y haciendo comentarios reforzantes, el evaluado se relajará progresivamente y optará por participar. Es importante que el examinador evite disculparse por las tareas o hacer que el evaluado se sienta cohibido por la propia incomodidad del examinador. Si el evaluado sigue sintiéndose incómodo con cualquiera de las actividades más estructuradas a pesar de los esfuerzos del examinador, puede ser preferible pasar directamente a las preguntas objetivas sobre las experiencias en el trabajo y en la escuela del evaluado y luego continuar con el resto de la entrevista y las preguntas socioemocionales antes de volver a las tareas más estructuradas. Las tareas estructuradas ofrecen una perspectiva única de la capacidad del evaluado para desarrollar distintos aspectos de la interacción social, por lo que es importante aplicar todas las actividades requeridas. Si el evaluado se niega rotundamente a llevar a cabo la actividad y no es posible convencerle de intentarlo, lo mejor es pasar a la siguiente tarea. No obstante, el examinador no debe permitir que cualquier clase de incomodidad personal o inexperiencia le haga omitir ciertas actividades o aumentar la timidez del evaluado de modo inconsciente. El ADOS-2 se diferencia considerablemente de otro tipo de evaluaciones, como las pruebas cognitivas o las entrevistas psiquiátricas. La sesión en su conjunto está diseñada principalmente para evaluar los comportamientos sociales y comunicativos; por ello, es fundamental evitar que la sesión se parezca a una entrevista clínica. La manera en la que el evaluado responde a una pregunta o a una tarea es tan importante como el contenido de su respuesta. Es imprescindible proporcionar un modelo interactivo desde el comienzo, haciendo comentarios sobre las actividades o afirmaciones del evaluado e introduciendo breves observaciones acerca de los intereses o las actividades propios del examinador. Muchos evaluados esperarán una iniciación de una figura de autoridad adulta más directiva y de tipo «pregunta-respuesta », y el examinador deberá contrarrestar esto adoptando un estilo interactivo informal y personal que haga uso de la creatividad, la imaginación, el humor y, a veces, hasta de bromas sutiles. Generalmente, un estilo psicoterapéutico, en el cual el examinador interpreta los comentarios del evaluado y se los transmite, no es útil en este contexto a menos que el evaluado comience a angustiarse, en cuyo caso se debe cambiar el tema de conversación y consolar al evaluado. El examinador también debe evitar un estilo orientado a la tarea (como en una evaluación cognitiva). En cada actividad, existe un aspecto concreto a valorar en relación al comportamiento del evaluado en la tarea. La codificación se realizará al final de la evaluación atendiendo al comportamiento del evaluado durante la aplicación del módulo 4. El examinador deberá estar completamente familiarizado con estos códigos ya que deberá tenerlos en mente durante la sesión. No es conveniente leer el manual del ADOS-2 durante la evaluación. La aplicación no se puede considerar válida si el examinador no tiene práctica suficiente para trabajar a partir de los protocolos y las anotaciones breves proporcionadas. Algunas de las actividades del módulo 4 son opcionales. El examinador decidirá aplicarlas dependiendo de si (a) el examinador siente que se necesita más información general (p. ej ., preguntas de «Vida diaria »), (b) conviene permitir al evaluado que responda de una manera positiva después de una serie de preguntas difíciles (p. ej., las incluidas en «Trabajo o escuela actuales ») o (c) si no se ha obtenido aún una muestra suficiente de lenguaje y gestos (p. ej., actividades «Descripción de una imagen » o «Viñetas »). En términos generales se recomienda Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ aplicar todas las actividades del módulo siempre que sea posible, dado que la codificación puede ser difícil o inválida si no se ha obtenido suficiente información de las actividades aplicadas. En concreto, cuando se esté decidiendo si aplicar las preguntas opcionales, es importante recordar que algunas de ellas proporcionan las oportunidades esenciales para evocar determinada información que es necesaria para la codificación (p. ej., las tareas «Trabajo y escuela actual» o «Vida diaria » normalmente influyen en el ítem «Responsabilidad »). Las preguntas opcionales también abordan temas que es más probable que las personas con TEA encuentren interesantes o más fáciles de comentar que algunas de las preguntas más sociales (p. ej., dinero, actividades de ocio ... ). No es necesario que el examinador aplique las preguntas opcionales si la información ha surgido ya previamente a lo largo de la conversación o si el examinador está seguro de que las calificaciones generales pueden rea lizarse basándose solo en las actividades obligatorias. Sin embargo, las preguntas optativas se necesitan frecuentemente para obtener toda la información necesaria para la codificación, además de que proporcionan un descanso de las preguntas más difíciles que pueden ser incómodas para el evaluado. Por tanto, es preferible aplicar tanto las actividades obligatorias como las optativas del módulo 4 siempre que sea posible. En la tabla 2.6 se enumeran los materiales utilizados en las actividades de este módulo. Fíjese en que no hay materiales para las preguntas de tipo entrevista. Los materiales del ADOS-2 se han seleccionado específicamente para las tareas y presiones definidas. En concreto, los materiales del módulo 4 han sido seleccionados deliberadamente por ser interesantes, divertidos (siempre que ha sido posible), y adecuados tanto para los adolescentes como para los adultos. Los examinadores deben evitar introducir materiales adicionales que no estén incluidos en la aplicación estándar. Los materiales adicionales podrían utilizarse para motivar al evaluado si es absolutamente necesario, pero no deben utilizarse como estímulos alternativos en las tareas estándar. Llevar a cabo la evaluación en la propia casa del evaluado hace que sea más difícil controlar el entorno de la evaluación o evitar la introducción de materiales externos. Cuando sea necesario realizar la aplicación del ADOS-2 en una casa, se debe tener cuidado a la hora de decidir dónde trabajar y cómo disponer los materiales. Tabla 2.6. Materiales empleados en el módulo 4 -- -14 Actividades "t:W'¿¿fz~* 'lflliéf:,14-- ~~~ ¡jlJ ?!E:* :s-17 ;'fü;l_;';:: Materiales necesarios -1 +%!!'" -~~~ - - L;v? - l. Tarea de construcción* Piezas de rompecabezas y modelo impreso a reproducir. 2. Contar una historia de un libro Dos libros de cuentos ilustrados de los módulos 3 y 4. 3. Descripción de una imagen* Lámina del mapamundi y lámina de las vacacione s. 4. Conversación y narración de sucesos - 5. Trabajo o escuela actuales* - 6. Dificultades sociales y molestias - 7. Emociones - 8. Tarea de demostración 9. Viñetas* 1- - . - Toalla de mano y jabón (si es necesario). Serie A: serie del pescador y el pelícano. Serie B: serie de los monos y los cocos . ... Minijuego (pin ba/1), hoja de papel en blanco para dibujar, rotu la- 10. Descanso dores, juego de relieves (pin art). rotulador-peonza (trompo), radio pequeña, periódico reciente y r~vísta de actualidad. - 11. Vida diaria* 12. Amistades, rela_cic.,nes y matrimonio - -· - 13. Soledad - 14. Planes e ilusiones 6 objetos pequeños con una función definida (p. ej., una sombrilla , 15. Inventarse una historia un coche y 6 objetos pequeños sin una función definida (p. ej .. un cordón, un palo de madera) . Nota: Algunos de los materiales enumerados también se utilizan en otros módulos del ADOS-2. *Actividad optativa. Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación Preparación de la sala de evaluación para la aplicación del módulo 4 ····································································~······································ • Ponga especial atención a la configuración física del contexto de la evaluación, incluyendo el mobiliario disponible y el espacio, para seleccionar la disposición que sea más adecuada. Con el fin de poder estimular la comunicación y las interacciones recíprocas más bien informales, normalmente es más adecuado tener una disposición en la cual usted y el evaluado estén sentados en diagonal en la esquina de una mesa o lado a lado en una mesa redonda. Es preferible evitar cualquier disposición física en la que usted y el evaluado estén sentados en la mesa uno frente al otro, ya que ello podría sugerir una situación de «examen » o confrontación. • Comience la evaluación intentando que el evaluado se sienta cómodo. Esto inclu ye saludarle y darle la bienvenida e indicarle que la sesión incluirá diversas actividades y conversaciones. Entable una charla general o exprese interés en el evaluado y en sus actividades si esto ayuda a que se sienta a gusto. • Establezca un breve período introductorio para continuar después con la «Tarea de construcción » o con «Descripción de una imagen ». Proporcionar algo de estructura y enfoque sirve para que la mayoría de las personas con TEA y otros trastornos del desarrollo se encuentren más a gusto que si sienten que lo que se espera de ellas es participar en una conversación desestructurada. Durante la aplicación del módulo 4 ......................•....••..•.............••••.•••.. Durante la aplicación del módulo 4, usted debe estructurar la interacción. Las siguientes pautas pueden serle de utilidad: • Procure conseguir una apli cación estandarizada de entre 40 y 60 minutos. [:] El módulo 4 generalmente conlleva más conversación que otros módulos del ADOS-2, por lo que el tiempo de aplicación generalmente es más largo que en otros módulos. Sin embargo, la aplicación normalmente no debería durar más de 60 minutos, incluso cuando se apliquen todas las actividades opcionales. [:] Si el evaluado proporciona información que puede ser clínicamente relevante (p. ej., informa de síntomas depresivos significativos), responda con una muestra de empatía y de apoyo sincera pero breve, asegu rando al evaluado que estas cuestiones se tratarán tan pronto como se finalicen las actividades. Recuerde volver a estos temas en cuanto se haya finalizado la aplicación del ADOS-2, pero no tenga en cuenta esta información complementaria en la codificación. • Encárguese de fomentar y, hasta cierto punto, estructurar los aspectos de la evaluación orientados a la tarea , sin provocar directamente los comportamientos específicos. Su habilidad para llevar a cabo la aplicación siguiendo este estilo es crucial para permitir que el evaluado muestre su propio nivel de comportamiento social. ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Evite proporcionar tanta ayuda que no haya oportunidad de observar el comportamiento espontáneo del evaluado. Y, al contrario, evite proporcionar tan poca estructura que el evaluado se sienta incómodo. • Sea tanto activo como interactivo con el objetivo de producir las presiones adecuadas para los intercambios socio-comunicativos. Sin embargo, a menos que se especifique de otra manera, los códigos se basan principalmente en las iniciativas del evaluado al crear, usar y desarrollar estas oportunidades, más que en sus reacciones ante el comportamiento, la creatividad o el uso de los materiales que hace el examinador. • No se esfuerce constantemente en mantener la interacción. Al evaluado se le deben proporcionar algunas oportunidades claras para iniciar y mantener la interacción. Por ejemplo, usted a veces puede que tenga que estar callado o permitir que un «silencio incómodo » dure algunos momentos. • Tenga cuidado de no codificar las respuestas estereotipadas o imitativas como muestras de creatividad. El ADOS-2 es un conjunto de observaciones relativamente concisas, de manera que no deben esperarse grandes muestras de originalidad. • Aproveche las oportunidades para evaluar las habilidades lingüísticas y el estilo de comunicación del evaluado a lo largo de la sesión. Siga la iniciativa al evaluado cuando sea pertinente. El estilo de comunicación se evalúa mucho mejor basándose en la producción lingüística durante los intercambios conversacionales recíprocos que mediante un interrogatorio de tipo pregunta-respuesta. Esto significa que las actividades de conversación pueden introducirse antes o después de lo que se indica en la secuencia estándar de las actividades. Los intercambios conversacionales pueden (y deben) ocurrir también durante el resto de actividades, no solo durante la actividad especificada como «Conversación y narración de sucesos ». • Durante la sesión anime y elogie al evaluado de forma adecuada y comparta de modo evidente su disfrute en las actividades. • Observe si el evaluado muestra de manera repetida comportamientos inusuales o inapropiados o desinhibición social (p. ej., tocar la mano del examinador, meterse los dedos en la nariz .. . ). Si esto sucede, pídale de forma evidente que deje de hacer estos comportamientos o que intente evitarlos. Por ejemplo, interrumpa al evaluado mientras está mencionando una larga lista de fechas. Este intento le permitirá determinar cuánto interfirió la conducta del evaluado en la interacción, así como cómo responde el evaluado cuando se le interrumpe. • Fíjese en que varias de las tareas están organizadas de tal forma que existen dos o más oportunidades para que el evaluado muestre el comportamiento que se va a codificar. Por ejemplo, la actividad «Descripción de una imagen » incluye dos imágenes posibles. En general, no es necesario proporcionar oportunidades adicionales si durante la primera oportunidad el evaluado ha exhibido los comportamientos que constituyen los aspectos a observar. • Siempre que sea posible, aplique tanto las actividades obligatorias como las opcionales. Las actividades opcionales (tanto las tareas con materiales como las preguntas de tipo entrevista) se necesitan frecuentemente para obtener toda la información necesaria para la codificación, y proporcionan un descanso de las preguntas más difíciles que pueden ser incómodas para el evaluado. Este apartado incluye las instrucciones específicas de cada una de las actividades del módulo 4: objetivo de la actividad, materiales necesarios, instrucciones de aplicación y aspectos a observar. En cada conjunto de instrucciones, las indicaciones verbales dirigidas al evaluado están escritas en negrita. El texto plano que U4 • Capítulo 2. N ormas de aplicación y co dificación aparece entre comillas son instrucciones explícitas que deben decirse literalmente (tal y como están escritas) . Las oraciones en cursiva representan ejemplos de lo que el examinador puede decir. (Una sola palabra o expresión escrita en cursiva representa énfasis, un uso estándar a lo largo de todo el manual del ADOS-2; véase, por ejemplo «Respuesta a la atención conjunta »). ~ Tarea de construcción (opdonal) Obietivo: Esta tarea sirve como una actividad de calentamiento y como una oportunidad de observar el comportamiento interactivo del evaluado durante una actividad estructurada. Por esta razón, la tarea debe ser fácil de completar para el evaluado y debe tener un producto final claro (de manera que él pueda ver qué materiales le faltan). Además, la tarea permite observar si el evaluado pide ayuda y cómo lo hace dentro del contexto de una tarea estructurada . 111111rl1111111111111 En esta tarea, se pide al evaluado que complete el rompecabezas con las piezas necesanas para poder reproducir el diseño o modelo impreso en la lámina que se adjunta. El objetivo de la tarea es exclusivamente crear una oportunidad para que el evaluado pida ayuda, no medir sus habilidades motoras o visoespaciales. Materiales: Piezas de rompecabezas y modelo impreso. 111111111111 111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Saque todas las piezas del rompecabezas de su envase y colóquelas sobre la mesa de manera que el evaluado pueda verlas pero no pueda alcanzarlas. Es fundamental que usted se siente suficientemente lejos del evaluado para que pueda colocar las piezas fuera del alcance de este. • Coloque la lámina del diseño o modelo delante del evaluado, señalando las piezas y el modelo, y diga: «Quiero que juntes estas piezas para que se parezcan a este dibujo. Tienes que usar todas las piezas. Puedes empezar con estas (acerque algunas de las piezas al evaluado). Si necesitas más piezas, dímelo». • Deje las piezas restantes en la mesa, a la vista pero fuera del alcance del evaluado, y al otro lado de su brazo (el del examinador) . Haga algún tipo de gesto para mostrar las piezas que se ha guardado y asegúrese de que el evaluado puede ver estas piezas adicionales. Cuando el evaluado haya colocado las piezas que le ha proporcionado, espere para ver si le pide las piezas restantes. Si lo hace, dele más piezas, de una en una. Si el evaluado no hace nada, mírele deliberadamente. • Observe si el evaluado responde a su mirada directa (la del examinador). Si no responde a su mirada directa en un plazo de tres a cinco segundos, señale las piezas del evaluado y diga: «¿Lo estás haciendo bien?» o «¿Cómo lo estás haciendo?». Si el evaluado no responde a esta pequeña ayuda general, puede usar una ayuda más específica preguntando: «¿Necesitas más piezas?». • Continúe la tarea hasta que todas las piezas del rompecabezas estén en su lugar. Cuando se haya terminado la tarea, coloque la bolsa de las piezas del rompecabezas delante del evaluado y ábrala. Después, guarde algunas piezas mientras dice: «Vamos a hacer otra cosa». Espere a ver si el evaluado le ayuda a guardar las piezas restantes. Pautas esoeciales de aolicación: Asegúrese de que la tarea no dura más de unos minutos y de que no resulta frustrante para el evaluado debido a las demandas visoespaciales o motoras que requiere. Por esa razón, se proporcionan dos versiones del diseño, uno a cada lado de la lámina impresa, una que tiene líneas que delimitan la posición de cada pieza y otra sin ellas. Además, si el evaluado se muestra incapaz de completar el modelo, usted debe completar la mayor parte del rompecabezas en su lugar y pedirle que lo termine. 11111111111111111111111m111111111111111111111111111m11111111111111111111 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Asoectos a observar: Observe y evalúe si el evaluado indica que necesita más piezas y, si es así, cómo lo hace (p. ej., ¿Pasa por encima del brazo del examinador para alcanzar él mismo las piezas? ¿Realiza alguna verbalización o gesto o establece contacto visual?). 111111n111111111111111111111111111111111111111111 ~ Contar una historia de un libro Obietivo: El propósito de esta actividad es evaluar la habilidad del evaluado para narrar una historia secuencial de un libro ilustrado y proporcionar un contexto para conversar acerca de las relaciones sociales y las emociones. 1111111'11111111111111 Materiales: Se puede utilizar cualquiera de los dos libros ilustrados de los módulos 3 y 4. Se proporcionan dos libros por si alguno de ellos no fuera adecuado para el evaluado (p. ej ., porque haya visto uno de los libros recientemente). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Presente al evaluado uno de los libros y diga: «Vamos a ver este libro. Cuenta una historia con imágenes. lVes? Empieza con ... (describa la primera imagen del libro). lPuedes ir contándome la historia según vamos avanzando? Tú primero y después lo haré yo». Esta instrucción se proporciona para ayudar al evaluado a centrarse en la historia del libro y para advertirle de que usted le interrumpirá. • Entregue el libro al evaluado, proporcionando la ayuda que sea necesaria para estimularle a comenzar a describir la historia y a que después pase la página. Si el evaluado parece vacilante o reacio, no debe darle más de dos ayudas específicas para que comience. Por ejemplo, usted podría describir la acción de una ilustración y decir: «Me pregunto qué pasará ahora», y dar luego al evaluado la oportunidad de comentarla. Si el evaluado se centra en detalles específicos de las ilustraciones concretas, usted puede decir «Tienes razón. lPuedes contarme la historia?» o «lDe qué tratan las imágenes?» (no proporcione más de dos ayudas generales de este tipo). • No modele la identificación de las emociones. Por ejemplo, no haga comentarios del tipo «Mira, esta rana está muy sorprendida». Uno de los aspectos a observar en esta tarea es comprobar si el evaluado pone nombre o realiza comentarios sobre las emociones de los personajes del libro. Por eso, el evaluado debe tener la oportunidad de hacerlo de forma espontánea. • Dé unos minutos al evaluado para que describa el libro. Luego diga: «iFantástico! Ahora me toca a mí», y termine rápidamente la historia en lugar del evaluado o junto con su ayuda. Puede haber más turnos si usted necesita acelerar o reducir el ritmo del evaluado al contar la historia para evitar tanto que la tarea se prolongue demasiado como que el evaluado realice la tarea precipitadamente sin proporcionar suficientes oportunidades para observar los comportamientos. Esto también le permitirá observar si el evaluado permite que otra persona siga el turno para contar la historia. Si el evaluado se empeña en terminar el cuento él mismo, tome nota de ello y déjelo terminar. Pautas esoeciales de aolicación: Si el evaluado dice que el libro parece «infantil », usted puede destacar los aspectos más creativos de la historia (p. ej., figuras retóricas) e iniciar finalmente una conversación acerca del tipo de libros que le gusta leer al evaluado. 11111111111111111111111rf1111111111111111111111111111f1111111111111111111111 Asoectos a observar: Obtenga una muestra del lenguaje y de la comunicación espontánea del evaluado y hágase una idea de qué es lo que capta su interés. Además, evalúe la reacción al sentido del humor convencional, sus comentarios espontáneos acerca de cómo se sienten los personajes de la historia y el grado con el que puede expresar la continuidad de una historia. 111111n-111111111111111111111111111111111111111111 Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación ~ Descripción de una imagen (opclonal) Obietivo: El propósito de esta actividad es generar una muestra de lenguaje o de otros comportamientos comunicativos. 1111111f1111111111111 Materiales: Lámina del mapamundi y lámina de las vacaciones. Ambas láminas deben estar disponibles, pero generalmente solo se utilizará una en la evaluación de cada persona. La lámina del banquete del módulo 2, que es más sencilla, se puede utilizar como alternativa si es más adecuada para el nivel de desarrollo o el interés del evaluado. lllllllllllllllllllllllllll Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Diga al evaluado: «Ahora vamos a mirar esta imagen. ¿Me puedes decir algo acerca de ella? ¿Qué está pasando?». El objetivo es generar una muestra de lenguaje, por lo que anime al evaluado a hacer comentarios sobre la imagen y responda positivamente a lo que él diga. • Muestre entusiasmo e interés en lo que el evaluado dice, pero no proporcione la información más importante de la imagen que se está describiendo. Por ejemplo, si el evaluado dice «Esto parece un barco», usted podría decir «Yo nunca he estado en uno, ¿y tú?». Si el evaluado señala el camello y dice «Mira, está cerca del león», usted debería decir «Tienes razón» o «Es verdad. ¿Has visto alguna vez a un león o un camello?». • Fíjese en si el evaluado relaciona la lámina con su propias experiencias (familia, amigos, actividades, etc.). Si es así, fomente esta oportunidad para generar una conversación. Esta conversación puede evaluarse cuando se realice la codificación al final de la evaluación. • Realice comentarios y utilice diversas preguntas y respuestas generales durante la actividad. En cambio, absténgase de modelar o de hacer preguntas específicas sobre partes concretas de la imagen. • Dé tiempo al evaluado para que comente la imagen espontáneamente y para que responda a las preguntas o apuntes generales como se acaba de describir. Si el evaluado aún no responde a los apuntes generales o a las preguntas, no puede nombrar más que objetos o personas aisladas o menciona únicamente una frase que contiene un agente, un objeto o una acción, usted debe modelar el uso de un lenguaje más complejo. Por ejemplo, usted podría decir: «Mira esto. Este hombre debe ser un encantador de serpientes porque está tocando la flauta y aquí está la serpiente». Si el evaluado no ha realizado ninguna afirmación de este tipo o no ha identificado ningún objeto en la imagen, debe hacerle preguntas específicas, tales como «¿Qué es esto?», «¿Quién es este?», «¿Qué está haciendo?» o «¿Qué está sucediendo aquí?». Continúe animando y desarrollando las respuestas del evaluado. • Presente la segunda lámina solo si no se ha obtenido una muestra de lenguaje suficiente con la primera lámina o si el evaluado no está interesado en la primera imagen. Asoectos a observar: Obtenga una muestra del lenguaje espontáneo del evaluado y de su comunicación y hágase una idea de qué es lo que capta su interés. 111111n-11111111111111111111111111111111111111111 O ···~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ~ Conversación y narración de sucesos Obietivo: Esta actividad evalúa la habilidad del evaluado para entablar una conversación con 111111111111111111111 intercambios recíprocos y para describir un asunto o situación que haya ocurrido fuera del contexto inmediato. Además, esta actividad evalúa la capacidad del e~aluado para relatar un acontecimiento no rutinario (p. ej., una fiesta de cumpleaños, unas vacaciones, una interacción concreta con una persona en el colegio). Esta tarea también proporciona una oportunidad para generar una muestra de lenguaje en circunstancias menos estructuradas que las tareas de las láminas. Materiales: Ninguno. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Durante la evaluación utilice su criterio para determinar qué es lo mejor para hacer que el evaluado se sienta cómodo y para invitarle a un intercambio conversacional. Generalmente, la fase de conversación funciona mejor si usted comienza hablando acerca de lo que ha pasado durante la sesión o sobre lo que el evaluado ha dicho. En el momento oportuno, desarrolle la conversación para comentar temas que no forman parte de la situación inmediata (p. ej., escuela o trabajo, hermanos, actividades de ocio ... ) con el objetivo de evaluar la capacidad del evaluado para informar sobre situaciones o actividades que han sucedido en el pasado. • Aproveche las oportunidades previas que hayan aparecido durante la sesión para dar comienzo a la conversación si resulta pertinente. Por ejemplo, tras la actividad «Contar una historia de un libro» podría surgir una conversación acerca de los intereses del evaluado a la hora de leer libros o ver películas. • Evite una interacción del tipo pregunta-respuesta, haciendo un esfuerzo deliberado por emplear un estilo más propio de una conversación respondiendo al evaluado, haciendo comentarios sobre lo que dice y desarrollando más en profundidad la conversación. • Muestre interés e implicación en la conversación y responda a la conversación del evaluado con comentarios pertinentes que inviten de alguna manera a que se dé un intercambio recíproco, actuando como «presiones». Para enfatizar la naturaleza recíproca de la tarea, puede dar pie a la conversación -por ejemplo haciendo comentarios breves sobre sus propios intereses, actividades o sentimientos- y después espere para ver si el evaluado puede entablar una conversación a partir de estos comentarios o si puede desarrollarlos. • Facilite al evaluado la oportunidad de describir un acontecimiento no rutinario (p. ej., unas vacaciones o una celebración familiar). Este acontecimiento deberá ser algo que ocurrió de verdad y no simplemente el relato de una película o de una historia. Por ejemplo, a continuación de «Descripción de una imagen » puede surgir el relato de unas vacaciones o de una celebración familiar. A veces puede ser necesario hacer preguntas específicas para introducir un tema. Sin embargo, en algún momento, usted debe dejar de mantener la conversación y quedarse callado durante algunos segundos mientras se muestra interesado, para ver si el evaluado puede tomar la iniciativa para contar un suceso sin que se le dé ninguna indicación concreta. Pautas esoeciales de aolicación: Para poder observar si el evaluado puede llevar a cabo un intercambio . · en forma de conversación, usted debe brindar suficientes pistas, guías e indicaciones sobre un tema determinado. Muchas personas con TEA pueden inhibirse mucho frente a una situación no estructurada que es demasiado abierta y en la cual deben tomar la iniciativa con un adulto al que no conocen. Por ello, es importante que usted utilice de manera adecuada los propios intereses del evaluado durante este intercambio, incorporando frases, comentarios o preguntas que ha hecho anteriormente el niño, 111111111111111111111111T1111111111111111111111111111f111111111111111111111 Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación siempre que sea posible. Las conversaciones pueden comenzar en torno a los intereses más marcados del evaluado pero no deben estar exclusivamente centrados en las preocupaciones o los temas favoritos concretos (p. ej., herramientas eléctricas). La conversación debe incluir algunos comentarios sobre temas de interés pertinentes para la edad del evaluado (p. ej., música, mascotas, cumpleaños, excursiones, deportes ... ) que no sean estereotipados ni restringidos. Asoectos a observar: Evalúe hasta qué punto el evaluado construye su conversación a partir de los comentarios del examinador, elabora sus propias frases para dar pie a que usted participe y adopta un papel activo en la conversación recíproca, especialmente en relación a un tema que no sea del contexto inmediato. Preste especial atención a cómo informa el evaluado de los acontecimientos rutinarios y los no rutinarios y a cómo describe las relaciones y las emociones. Observe también las características de la comunicación del evaluado, incluyendo el uso de la mirada, la expresión facial, la entonación y los gestos. 111111~1111111111111111111111111111111111111111111 ~ Trabajo o escuela actuales (opcional) Obietivo: Estas preguntas evalúan cómo el evaluado describe su situación actual, su nivel de comprensión sobre las situaciones cotidianas y si comprende su papel (o rol) a la hora de determinar lo que sucederá en el futuro. Estas preguntas a veces también evocan información relevante para codificar los ítems «Responsabilidad» y «Comprensión de las situaciones sociales y relaciones típicas» (p. ej., la relación entre un jefe y un empleado o entre un alumno y un profesor). 1111111'11111111111111 Materiales: Ninguno. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Plantee las cuestiones de la entrevista «Trabajo o escuela actuales» en el orden que se indica. • Si el evaluado acude a la escuela a tiempo completo o si no tiene trabajo y no lo ha tenido con anterioridad, omita las preguntas relativas al trabajo y comience directamente formulando las preguntas sobre la escuela. Preguntas sobre el trabajo: 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 • lTienes trabajo? Si tiene un empleo: Si no tiene empleo: • • ¿Qué haces durante el día? • ¿Tenías trabajo anteriormente? ¿Por qué ¿Qué tipo de trabajo es? ¿cómo lo encontraste? • ¿Has tenidÓ otros trabajos anteriormente? • ¿Estás contento donde trabajas ahora o te gustaría hacer otra cosa en el futuro? dejaste tu último trabajo? ¿fue algo planeado? • ¿ye gustaría tener un trabajo alguna vez? ¿Qué otra cosa harías? • ¿Qué hay de tus compañeros de trabajo? Si responde que sí: Si responde que no: ¿parecen estar felices o están dispuestos a cambiarse de trabajo? El lQué trabajo sería? El lQué necesitarías hacer para encontrar este tipo de trabajo? El lQué te gustaría hacer? Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ Preguntas sobre la escuela: lllllllllllllllllllllllllllttllllllllllllllltlllllllllllllllllllllllllllll111111111111111111111lllllllll1111llllllllllllllllll1111111111111111111111111111111111111tlllllllllllllllll11tllltlllllllllllllllllltllllllllllllllllllllllllllllltlllllllllllllllllllll111111111111 • ¿vas a la escuela? ¿oónde? • ¿Qué curso estás haciendo? • ¿En qué año estás? ¿cómo te está yendo? Si el evaluado ya no se encuentra en la escuela y no está trabajando pregunte: lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltlllllllllllllllllltllllllllllllltllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllfllllllllllllflllllllllllllllllllllllllll!llllllllllllllltllllllllllllllllllllllllllllllflllllll • ¿Hasta qué curso llegaste en la escuela? ¿cómo te fue? • ¿Qué planeas hacer próximamente? ¿Qué experiencia o formación necesitarías para poder hacer eso? Asoectos a observar: El objetivo de las primeras preguntas es obtener información general acerca de si el evaluado se encuentra empleado o si va a la escuela, si ha tenido que dejar empleos anteriores y, si ha sido así, cuáles han sido motivos. Evalúe si el evaluado tiene una visión realista de sus posibilidades de empleo futuras. Además, determine cuál es o fue la experiencia escolar del individuo y explore si tiene una visión realista de la formación o experiencia necesarias para un futuro empleo. 111111~111111111111111111111111111111111111111111 ~ Dificultades sociales y molestias Obietivo: Estas preguntas permiten evaluar la percepc10n que tiene el evaluado de las dificultades sociales personales y el sentido de la responsabilidad de sus propias acciones. 111111111111111111111 Materiales: Ninguno. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Plantee todas las preguntas de la entrevista «Dificultades sociales y molestias» en el orden en el que se presentan. Preguntas de la entrevista: lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltllllllllll • ¿Alguna vez has tenido dificultades para llevarte bien con los demás en la escuela (o en el trabajo)? ¿y en casa con tu familia? ¿Te has metido alguna vez en problemas? ¿por qué? ¿para qué? • • ¿Los demás hacen cosas que te irritan o te molestan? ¿Qué tipo de cosas? ¿y qué cosas haces tú que molestan a los demás? (Si no responde, pregunte: «¿Haces cosas que molestan a tus hermanos, tus hermanas, tu madre o tu padre?»). • ¿Alguna vez se han burlado de ti o te han intimidado de alguna manera? ¿por qué piensas que lo hicieron? Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación • ¿Alguna vez has intentado cambiar estas cosas? ¿Alguna vez has hecho algo para que los demás no se burlen de ti? ¿funcionó? • ¿conoces a otras personas de las que se burlen o que se estén siendo intimidadas por otros? Asoectos a observar: Evalúe la percepc10n que tiene el evaluado de las dificultades sociales, su comprensión con respecto a la naturaleza de estos problemas y si ha hecho algún intento por cambiar su propio comportamiento para adecuarse mejor a los que le rodean. Preste atención a la comprensión que tiene el evaluado sobre la adecuación y las implicaciones de sus sentimientos y comportamientos. 111111n11111111111111111111111111111111111111111111 ~Emociones Obietivo: Esta tarea proporciona un contexto para que el eváluado hable sobre sus emoc10nes y experiencias personales. El objetivo es observar tanto el contenido de lo que el evaluado dice como el grado en el que el evaluado puede utilizar el lenguaje para hablar de temas más abstractos, especialmente aquellos relacionados con las emociones. El requisito de hablar sobre cómo se siente uno durante diferentes emociones pretende ser una presión para hablar acerca de un tema que supone un desafío para muchas personas. No se pretende que sea una prueba de la función cognitiva, por lo que si resulta muy difícil para el evaluado, tome nota de ello y continúe con la siguiente actividad. 1111111'11111111111111 Materiales: Ninguno. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Presente la tarea diciendo: «Ahora me gustaría hacerte algunas preguntas». No presente la tarea como una tarea sobre «las emociones». • Realice las preguntas de la entrevista «Emociones» en el orden que usted elija. Normalmente es más adecuado empezar o finalizar con «alegre» u otra emoción positiva. • Continúe planteando las preguntas de la entrevista hasta que el evaluado haya dado descripciones detalladas de al menos dos emociones, incluyendo los contextos en los que surgen y la naturaleza de la experiencia particular de estas emociones. No es necesario que pregunte sobre todas las emociones si el evaluado ofrece descripciones vívidas y claras de las emociones. • No se detenga demasiado en una emoción. No «insista» en obtener una buena respuesta antes de continuar; muchos evaluados no serán capaces de proporcionar descripciones detalladas sobre las emoc10nes. • Finalice la tarea cuando el evaluado haya proporcionado suficientes detalles (como se acaba de exponer) o una vez que se hayan planteado todas las preguntas de la entrevista «Emociones». Si usted no se siente cómodo finalizando esta parte con preguntas relativas a emociones negativas, puede continuar con preguntas sobre cosas que sean placenteras o sobre la sensación de estar relajado y tranquilo. tffl 121 ···~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Preguntas de la entrevista: ltlllllltllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltllllllllllllllll • lQué te gusta hacer para sentirte alegre y contento? • lQué tipo de cosas te hacen sentir de esta manera? l Cómo te sientes cuando estás alegre? llo puedes describir? • lQué cosas te dan miedo? • lQué hace que te sientas asustado o angustiado? lCómo es ese sentimiento? lQué haces en esos momentos? • ¿y enfadado (molesto, enojado)? • lQué tipo de cosas te hacen sentir de esa manera? lCómo te sientes «por dentro» cuando estás enfadado? • La mayoría de las personas pasan por momentos en los que se sienten tristes. lQué tipo de cosas te hacen sentir así? • lCómo te sientes cuando estás triste? lCómo es para ti estar triste? lPuedes describirlo? • ¿y cuando te sientes relajado o tranquilo? lQué cosas te hacen sentir así? Asoectos a observar: Identifique qué hechos u objetos evocan distintas emociones en el evaluado, especialmente si son de naturaleza social o no. Observe cómo describe el evaluado sus emociones. También observe si el evaluado muestra expresiones faciales o usos creativos del lenguaje en el contexto de la descripción de sus emociones y de las de otros, y si demuest~a entendimiento de las relaciones sociales habituales que causan algunas de estas emociones. lllllll'fillllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll ~ Tarea de demostración Obietivo: El propósito de esta actividad es evaluar la habilidad del evaluado para transmitir una serie de acciones cotidianas utilizando gestos o mímica acompañados de lenguaje y para describir un acontecimiento rutinario o habitual. En esta tarea se le pide al evaluado que haga una demostración de cómo lavarse los dientes y después, de cómo lavarse las manos (si es necesario). 111111rt1111111111111 Materiales: Una toalla de mano y jabón (si es necesario). 1111111111 11111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Comience la tarea diciendo: «Ahora quiero que simules algo conmigo. Vamos a hacer como si yo no supiera lavarme los dientes, iasí que necesito que me enseñes!». • Disponga la escena imaginaria realizando para ello los gestos apropiados (si es necesario, indique al evaluado que tiene que esperar y atender durante este proceso). Diga: «Vamos a imaginarnos que esto es el lavabo de un baño, este es el grifo del agua caliente y este es del agua fría». Haga como si dibujara un lavabo y los grifos en una zona de la mesa delante del evaluado. Diga: «Este es el cepillo de dientes». Haga como si dibujara el cepillo. Diga: «Esta es la pasta de dientes». Después diga: «Y esto es un vaso». Nuevamente, haga como si dibujara los objetos simulados. Los gestos deben hacerse de manera pausada y sin añadir movimientos extraños. • Evite representar cualquier aspecto de la tarea (p. ej., abrir el grifo) a menos que sea necesario para que el evaluado comience; esto es importante porque el evaluado no podrá recibir puntuación si hace un gesto que usted ya ha realizado previamente. Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación • Repita: «Ahora quiero que me enseñes y que me digas cómo te lavas los dientes. Empieza desde el principio. Has entrado en el baño para lavarte los dientes. ¿Qué haces ahora?». • Observe la representación del evaluado. Si el evaluado realiza una acción aislada muy rápidamente y de manera convencional o hace la mímica (pantomima) sin hablar, diga: «Eso está muy bien. Ahora, cuéntame y muéstrame otra vez desde el principio lo que estás haciendo, desde el momento en que entraste en el baño». De manera similar, si el evaluaoo habla sin realizar ningún gesto, diga: «Está muy bien. Ahora lo puedes intentar de nuevo, pero esta vez enséñame y cuéntame cómo lo haces a la vez». • Determine si el evaluado ha comprendido la tarea. Si no ha entendido bien la idea de la tarea, describa de nuevo la escena de la misma manera. Si el evaluado continúa mostrando una falta clara de comprensión de la tarea (es decir, el evaluado tiene la mirada perdida y no intenta la tarea), usted puede hacer una demostración (en términos muy simples) de una acción totalmente distinta antes de continuar con la tarea alternativa de lavarse las manos (p. ej., usando palabras y gestos para representar cómo se conduce un coche insertando primero la llave, arrancando el motor y sujetando volante). Tenga en cuenta que solo se debe representar una acción diferente si el evaluado no ha entendido la tarea; usted no debe representarla solo porque el evaluado se equivoque al integrar los oq' gestos con el lenguaje. • Continúe con el lavado de manos. Guíe este ensayo de manera similar que con la acción de lavarse los dientes, esta vez disponiendo explícitamente la escena señalando los siguientes objetos simulados: · un jabón, una toalla de mano y un lavabo con grifos. • Diga: «Ahora quiero que me enseñes cómo te lavas las manos usando jabón». Si parece que elevaluado no entiende la tarea, represente la escena una vez más, esta vez usando la toalla y el jabón reales con el lavabo ficticio. El motivo fundamental de incluir estos materiales reales es que aquellos evaluados que no sean capaces de representar o de explicar el acto rutinario puedan finalizar la actividad con una cierta percepción de éxito. -o Asoectos a observar: Determine si el evaluado puede representar acciones cotidianas usando gestos y cómo lo hace, en particular si utiliza su cuerpo para representar un objeto (p. ej., un dedo como cepillo de dientes) o si simula el uso de un objeto imaginario. La tarea ofrece también una oportunidad para evaluar la narración de una acción rutinaria por parte del evaluado y la pragmática a la hora de enseñar una secuencia de acciones. 111111~111111111111111111111111111111111111111111 ~ Viñetas (opcóonal) Obietivo: El propósito de esta actividad es observar la forma en que el evaluado narra una historia, usa los gestos para representar sucesos e integra los gestos con la mirada y el lenguaje. También proporciona una oportunidad para comentar las emociones de los personajes de las historias. 111111111111111111111 Materiales: La serie A de viñetas (una historia con un pescador, un gato y un pelícano) y la serie B (una historia acerca de dos monos y unos cocos). Cada conjunto de tarjetas representa una breve historia en forma de viñetas, con una imagen por tarjeta, sin diálogo ni texto narrativo escrito en ellas. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Diga al evaluado que le va a mostrar algunas viñetas ahora y que después le pedirá que vuelva a contar la historia representada en ellas sin mirarlas. • Seleccione la serie A o la serie B y haga una breve descripción de las viñetas en términos muy generales (p. ej., «Esta es una historia acerca de un pescador y un gato» o «Esta es una historia sobre dos monos»). ti! 123 ···~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Revise las tarjetas una por una con el evaluado, animándole a comentar qué está sucediendo en cada tarjeta. Trate de no dar demasiada información sobre las tarjetas. Sin embargo, si el evaluado tiene dudas acerca de lo que está sucediendo en la historia, puede ayudarle aclarando las situaciones representadas. • No modele la identificación de las emociones. Al igual que en «Contar una historia de un libro », el evaluado debe tener la oportunidad de hacerlo espontáneamente. • Pida al evaluado que aleje su silla de la mesa (de tal manera que la mesa no quede a su alcance), que se ponga de pie y que cuente la historia. Normalmente es útil que usted también se ponga de pie. Es importante que el evaluado no tenga nada en sus manos o que no esté tocando la mesa, la silla o la pared, y que su silla esté alejada de la mesa para que pueda gesticular libremente con las manos y los brazos. Si en la habitación está presente algún observador, puede ser útil pedir al evaluado que le cuente la historia al observador. • Fíjese en si el eva luado parece estar reacio o incómodo: [:] Si el evaluado parece reacio a ponerse de pie y volver a contar la historia, puede ser útil colocar dos hojas de papel en el suelo en los lugares que corresponda, diciendo al evaluado que se sitúe sobre una de las hojas de papel como si fuera «el escenario» mientras usted se coloca en la otra hoja para representar a «la audiencia». [:] Si el evaluado se siente notablemente incómodo poniéndose de pie para volver contar la historia, puede quedarse sentado en su silla; aun así, usted debe hacer un esfuerzo decidido para conseguir que el evaluado permanezca de pie. En el caso de que el evaluado insista en permanecer sentado, intente conseguir que separe la silla de la mesa, dado que la mayoría de las personas cuenta historias de manera mucho más efusiva si no pueden apoyar sus manos y brazos en la mesa. • Intente impedir que el evaluado mire las viñetas mientras vuelve a contar la historia. Aunque a menudo los evaluados le pedirán que les deje mirarlas, es importante evitar que lo hagan siempre que sea posible porque es menos probable que las personas gesticulen cuando están mirando las viñetas. Si el evaluado parece estar especialmente angustiado por ello, usted puede decir: «Inténtalo primero, y si realmente lo necesitas, yo te enseilaré una viileta para ayudarte a recordar». Recuerde que la actividad «Viñetas» no es una evaluación de cómo memoriza la historia el evaluado sino de cómo el evaluado utiliza varias formas de comunicación para volver a contar una historia. • Continúe con la segunda serie de viñetas solo si la primera serie se ha «estropeado» en algún sentido (p. ej., el evaluado metió sus manos en sus bolsillos mientras volvía a contar la historia pero parecía demasiado nervioso como para ser interrumpido o insistió en mirar las tarjetas). En este caso, pida al evaluado que vuelva a contar la historia de la segunda serie de viñetas siguiendo el mismo procedimiento que se ha descrito para la primera serie. Asoectos a observar: Observe el uso de los gestos y su coordinación con el discurso por parte del evaluado, así como su respuesta al humor. Use esta tarea también para obtener una muestra adicional del lenguaje del evaluado y para formarse una opinión acerca del grado de flexibilidad que puede llegar a tener el evaluado para adaptar una narración a la audiencia. Además, tome nota de cualquier comentario que el evaluado realice sobre las emociones y las relaciones personales. 1111111'fi111111111111111111111111111111111111111111 Capítulo 2. Normas de aplicación y codificación ~ Descanso Obietivo: El objetivo principal de esta actividad es observar el comportamiento del evaluado en circunstancias menos estructuradas. El objetivo secundario es dar al evaluado un descanso de las demandas sociales de la evaluación. 111111111111111111111 Materiales: Un minijuego (pinball), una hoja de papel en blanco para dibujar, rotuladores, juego de relieves (pin art), un rotulador-peonza (trompo con un rotulador en la punta), una radio pequeña, un periódico reciente y una revista de actualidad. Si es necesario, también se puede preparar una merienda. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Decida el momento adecuado para realizar la actividad «Descanso». El descanso puede hacerse en cualquier momento de la evaluación y es posible hacer varios si es necesario. Los materiales del descanso se pueden presentar al final de la evaluación si el examinador considera que el evaluado se sentirá más cómodo realizando primero todas las tareas más estructuradas. • Diga: «Vamos a hacer un descanso», e indique que usted necesita un momento para tomar notas. • Señale los materiales de «Descanso» y diga al evaluado que espera que pueda encontrar algo que le interese entre ellos. Si el evaluado no conoce ninguno de los materiales, usted puede mostrarle cómo funcionan (p. ej., quitarle la tapa al rotulador-peonza o poner su mano en el juego de relieves). • Diga: «Necesito unos minutos para escribir unas notas» y separe su silla de la mesa de manera que usted esté sentando a la vista pero alejado de la mesa donde está sentado el evaluado. • Fíjese en el interés del evaluado en los materiales de «Descanso». Si no le interesa ninguno de ellos, pregúntele si le gustaría hacer otra cosa o si le gustaría comer o beber algo. Una vez que el evaluado esté acomodado y usted haya realizado un intento razonable para interesarle en los materiales (incluso si no hay ninguno que le interese), debe trabajar en sus anotaciones durante al menos 2 minutos (se puede extender ligeramente este tiempo si esto resulta útil para el evaluado o para el examinador). • Observe si el evaluado inicia una interacción. Si lo hace, responda breve y positivamente, pero indique que debe terminar el papeleo antes de poder hablar. Transcurridos unos segundos, levante la vista, establezca contacto visual con el evaluado y sonría brevemente para alentarlo. El objetivo es crear una ocasión para que el evaluado inicie una interacción. Si esto no sucede, usted puede volver a sus anotaciones o decir: «Solo tardaré un minuto más». • Después de varios minutos, vuelva a la mesa. Haga evidente que usted ya ha terminado de tomar notas (p. ej., acercando de nuevo su silla a la mesa o dejando su bolígrafo y su protocolo en la mesa). Espere para ver si el evaluado le invita de nuevo a interactuar realizando una iniciación social. Si es necesario, usted puede echar una ojeada a los objetos que están en la mesa, mostrando interés en ellos, pero dejando que sea el evaluado quien tome la iniciativa. Pautas esoeciales de aolicación: Esta tarea debe llevarse a cabo con los materiales del «Descanso», como se ha descrito. Si el evaluado menciona que prefiere abandonar la habitación durante la actividad, 111111111111111111111111'íí1111111111111111111111111111rií11111111111111111111 ,q -e :::s "'C •e :E ···~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 debe aclararle que será un descanso muy corto y que se hará dentro de la habitación. Si fuera necesario, puede indicarle que podrá hacer un descanso más largo un poco más adelante. Si tuviera que hacerse una parada real fuera de la habitación (p. ej., para ir al servicio o para tomar la medicación), asegúrese de aplicar la tarea «Descanso» tal y como se ha descrito aquí cuando el evaluado vuelva. Asoectos a observar: Observe cómo el evaluado se mantiene ocupado durante el tiempo libre y cómo responde a la retirada y a la vuelta del examinador a la interacción. También observe si inicia y participa con usted en una conversación o interacción no estructurada y cómo lo hace. 1111111'fi11111111111111111111111111111111111111111 ~ Vida diaria (opc;onal) Obietivo: Estas preguntas se pueden utilizar para obtener información objetiva y general de cara a las preguntas socioemocionales y para evaluar la comprensión y la opinión que tiene el evaluado sobre el dinero, la vivienda y las actividades de ocio. Estas preguntas son especialmente útiles para evaluar el grado en el que el evaluado es responsable por sí mismo de las actividades de la vida diaria, así como si el evaluado se ve a sí mismo siendo responsable de sus propias acciones. 111111111111111111111 Materiales: Ninguno. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Plantee las preguntas de la entrevista «Vida diaria» en el orden en el que se presentan aquí. Preguntas sobre el dinero: llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll • Vamos a hablar ahora sobre el dinero. lle manejas solo con él? • lDe dónde proviene? lQuién paga tus facturas? • lAlguna vez has ahorrado dinero para comprar algo o para hacer algo especial? lQué fue? Preguntas sobre la vivienda: 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 • lDónde estás viviendo ahora? Si está viviendo en casa con sus padres: Si está viviendo por su cuenta: • • lHas vivido alguna vez fuera de casa de tus padres? • • • lCómo encontraste el lugar donde estás viviendo ahora? lQué cambiaría si vivieras solo? • lCon quién vives? lTe gustaría más? • lMe puedes contar algo más sobre eso? lQué sería difícil? Preguntas sobre las actividades de ocio: IIUIIIIIIIIIIIIJlllllllllllllllllllll-llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll • lQué es lo que te gusta hacer en casa en tu tiempo libre? • lQué es lo que te gusta hacer cuando sales fuera? Capítulo 2. Normas de aplicación y codi'{icación Asoectos a observar: Obtenga información objetiva sobre el nivel de responsabilidad financiera del individuo. También, determine dónde está viviendo el evaluado y cómo ha sido posible. Además, indique el grado en que el evaluado es realista sobre sus planes de independencia y sobre las complejidades que implican cada una de las posibilidades de alojamiento. 1111111'fí111111111111111111111111111111111111111111 ~ Amistades, relaciones y matrimonio ...••••••............•••••••••••••...............................................................••••••••••••••••.•....•• Obietivo: Estas preguntas proporcionan una oportunidad para obtener una descripción detallada de una o varias relaciones que el evaluado consideraría como amistades y también para obtener una descripción general de su comprensión del concepto de amistad y de la idea de casarse o de mantener una relación de pareja a largo plazo. Fíjese en que el objetivo de esta actividad no es determinar si el evaluado tiene amigos, sino evaluar cómo entiende los conceptos de amistad, matrimonio o relación de pareja a largo plazo. 111111111111111111111 Materiales: Ninguno. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Plantee todas las preguntas de la entrevista «Amistades, relaciones y matrimonio» con independencia de la edad cronológica del evaluado. No es necesario leer las preguntas textualmente. • Realice las modificaciones que sean pertinentes en el lenguaje utilizado en las preguntas que sean pertinentes, en función del nivel de desarrollo del evaluado. Por ejemplo, si el evaluado no tiene ninguna experiencia o si es reacio a hablar acerca de su novio o novia, usted podría preguntarle: «lConoces a alguien que tenga novia o novio?» y «lCómo sabes que es su novia o su novio?». Fíjese en que a los evaluados de ambos sexos se les planteará la pregunta tal y como está redactada: «lTienes novia o novio?». • Asegúrese de mantener el «espíritu» de las preguntas y prosiga en orden con todas ellas para garantizar que se obtiene la información necesaria para la codificación. Preguntas de la entrevista: llltlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll[llllllllllllllltlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll\111111111111111111111111 • lTienes amigos? lPuedes contarme algo de ellos? (Anote las edades de los amigos. Puede ser útil pedirle que especifique sus nombres si el evaluado habla de manera muy general de quiénes son sus amigos. A veces proporcionan nombres que pertenecen a miembros de la familia o a profesionales o facilitan la lista de nombres toda la clase, y es útil saber esto de cara a la interpretación de las respuestas a las preguntas sobre amistad). -- • lQué os gusta hacer juntos? lCómo los llegaste a conocer? lCon qué frecuencia os reunís? • lQué significa para ti ser un amigo? lCómo sabes que alguien es tu amigo? • lCuál es la diferencia entre un amigo y alguien con quien solo trabajas o ves en la escuela? • lTienes novia o novio? lCómo se llama? lCuántos años tiene? • lCuándo fue la última vez que le viste? • lCómo es? lQué os gusta hacer juntos? • lCómo sabes que es tu novio/a? • lDónde quieres vivir cuando seas mayor? lQué tipo de lugar (apartamento, casa, ... )? • lCon quién piensas que te gustaría vivir? lCon tu familia, con un compañero de piso o solo? ADO~ _. . Escala de Observa~~.~~.~~~~ ~1- ~~~:~_ó_st'._~º del Autismo-2 • • ¿Has pensado alguna vez en tener una relación a largo plazo o casarte (cuando seas más mayor)? ¿Por qué piensas que algunas personas se casan o viven con una novia o un novio cuando son mayores? • ¿Qué tendría de bueno? ¿Qué puede ser difícil de casarse o de vivir con una novia o un novio? ¿Q de vivir con un compañero de piso? Asoectos a observar: Evalúe cómo entiende el evaluado los conceptos de amistad, matrimonio y otras relaciones sociales y la naturaleza de estas relaciones. También eva lúe la comprensión que tiene el evaluado de por qué una persona quiere formar parte de una relación a largo plazo y de cuál sería su posible rol o papel en este tipo de relaciones. 111111n11111111111111111111111111111111111111111111 Soledad Obietivo: Estas preguntas proporcionan otra oportunidad para evaluar el grado de comprensión que tiene el evaluado de su situación social, así como de su habilidad para describir su reacción emocional ante ella. 111111111111111111111 Materiales: Ninguno. 1111111111111111111111 1111 1 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Plantee todas las preguntas de la entrevista «Soledad» en el orden en el que se presentan. Preguntas de la entrevista: lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltllllllllllllltllllllllllllllllllllllfllllllllllllllllltlllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllltllllllllllllllllllllllltllltlllllltlllllllllllllllflllllltllltlllllllllllll • lle sientes solo alguna vez? • ¿piensas que otras personas de tu edad se sienten solas alguna vez? • ¿Haces algo para sentirte mejor? ¿Qué cosas hacen otras personas para intentar sentirse mejor cuando se sienten solas? Asoectos a observar: Evalúe si el eva luado entiende el concepto de la soledad y cómo la siente referida a él o a otras personas. 111111n111111111111111111111111111111111111111111 ~ Planes e ilusiones Obietivo: Esta pregunta le da al eva lu ado la oportunidad de describir cualquier meta o aspiración que pueda tener; también está pensada para facilitar un final positivo de la entrevista. Esta pregunta también es útil frecuentemente para obtener información relevante para codificar «Responsabilidad». 1111111'11111111111111 Materiales: Ninguno. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 111111111111111111111111111111111 1 • Plantee la pregunta de la entrevista «Planes e ilusiones » que se presenta. Capítulo 2. Normas de aplicación y codi-ficación Preguntas de la entrevista: 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111m11ut111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 • Hienes planes o sueños sobre cosas que te gustaría hacer, tener o que sucedieran en el futuro? Háblame sobre ellos. Asoectos a observar: Obtenga información acerca de lo que el evaluado anticipa de su futuro. Intente finalizar la entrevista de una manera positiva. 111111n111111111111111111111111111111111111111111 ~ Inventarse una historia Obietivo: Esta tarea proporciona una oportunidad para observar la creatividad del evaluado en una 111111l11111,,,,,11,, situación de juego que es apropiada para niños, adolescentes y adultos con fluidez verbal. El evaluado tiene que utilizar cinco objetos para inventarse una historia, un telediario o noticiario o un anuncio publicitario. Materiales: 6 objetos con una función definida (p. ej., sombrilla, un coche ... ) y 6 objetos sin una 11/11111/11111/I/IIIIIIIIII función definida (p. ej., un cordón, un palo de madera ... ). Instrucciones: ll//1111111//11111//llll/lllllll/1 • Diga al evaluado: «Ahora tú y yo vamos a inventarnos historias utilizando algunos de estos objetos. Primero yo escogeré cinco cosas y las utilizaré para crear una historia, y después, tú crearás otra historia utilizando cinco objetos diferentes». • Ejemplifique seleccionando cinco objetos e inventándose una historia sencilla. Use tres objetos de un modo creativo o novedoso (p. ej., usando una trozo de esponja como cama o usando un paraguas como canasta) y use dos objetos de la forma en que estaban destinados a ser utilizados (p. ej., utilizando un clip o sujetapapeles para sujetar papeles). Use un objeto para representar el «actor» de la historia (p. ej., «La señora Llama se ha levantado esta mañana», utilizando un candelabro). Después de haber ejemplificado la creación de una historia, deje a un lado los cinco objetos. • Adapte su historia al nivel de desarrollo del evaluado. Haga que sea lo suficientemente simple como para que el evaluado no se sienta intimidado o sobrepasado con la tarea. • Anime al evaluado a que elija cinco objetos nuevos de la bolsa para utilizarlos en una historia inventada por él. Generalmente es aconsejable que el evaluado pueda usar el coche, dado que es un objeto relativamente sencillo de incorporar en una historia. Asegúrese de que el evaluado no selecciona solamente objetos «reales» para crear su historia, de manera que tenga que utilizar al menos algunos de los objetos más abstractos (es decir, los que no tienen una función definida). Una forma sencilla de hacerla es familiarizarse con los objetos de la bolsa de «Inventarse una historia» para utilizar dos o tres de los objetos «reales» en su historia y dejar solo otros dos o tres objetos «reales» para el evaluado. Asoectos a observar: Observe y evalúe el uso creativo que hace el evaluado de los objetos a la hora de lllllll'fillll////l////llll//lll//111//111111111/// contar una historia original o de crear un telediario o noticiario o un anuncio publicitario. ~ -o ::::s "D 'º :E Capítulo 3 Normas de corrección e interpretación n este capítulo se analiza el uso de los algoritmos diagnósticos del ADOS-2 y de la puntuación comparativa. Cada módulo del ADOS-2 tiene uno o dos algoritmos que utilizan distintos puntos de corte para determinar la clasificación diagnóstica del evaluado de autismo, espectro autista y no TEA. Como ya se ha indicado, mediante la corrección on-line se puede obtener adicionalmente una puntuación comparativa para los módulos del 1 al 3, que proporciona una forma alternativa de comprender los resultados numéricos del ADOS-2. La puntuación comparativa utiliza una escala continua de 1 a 10 que es el resultado de comparar la puntuación total del algoritmo del evaluado con la de otras personas con trastornos del espectro autista (TEA) de la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Cuando se aplique el ADOS-2 en más de una ocasión, la puntuación comparativa puede usarse para interpretar los cambios que se hayan podido producir en el comportamiento del evaluado en relación a los síntomas asociados al espectro autista a lo largo del tiempo. Más adelante en este capítulo, se incluyen casos ilustrativos que contienen extractos de informes de ejemplo para ilustrar cómo interpretar y describir los resultados del ADOS-2. E Los algoritmos diagnósticos son un conjunto de reglas que determinan la clasificación del evaluado en el ADOS-2. Los algoritmos están formados por algunos ítems que se han seleccionado para maximizar la sensibilidad y la especificidad de los diagnósticos de los trastornos del espectro autista. Durante la codificación, los códigos asignados a estos ítems se convierten en puntuaciones de algoritmo (tal y como se describe en este capítulo), que se suman y se comparan con los puntos de corte para determinar las categorías de clasificación de autismo, de espectro autista o de no TEA. Los formularios de los algoritmos están localizados al final del protocolo de cada módulo. Los algoritmos fueron desarrollados para tener en cuenta los efectos de la edad cronológica o del nivel de lenguaje en cada módulo, dado que este enfoque identifica correctamente a la mayor proporción de personas con diagnósticos de TEA consensuados (como los basados en una evaluación diagnóstica exhaustiva que incluya el informe del padre o cuidador, las evaluaciones cognitivas y del lenguaje y, en muchos casos, el informe del profesor), y excluye correctamente a la mayor proporción de personas sin TEA (que generalmente tienen otros diagnósticos distintos del TEA). Los algoritmos de los módulos del ADOS-2 son los siguientes: • Módulo l. Los dos algoritmos tienen en cuenta el uso espontáneo de palabras con significado por parte del niño durante la aplicación del ADOS-2. Un algoritmo (módulo 1: Pocas palabras o ninguna) es para niños que usan menos de 5 palabras o aproximaciones de palabras durante la aplicación, lo cual se plasma una puntuación de 3 o de 4 en el ítem Al ( «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico» ). El otro algoritmo (módulo 1: Algunas palabras) es para niños que usan al menos 5 palabras o aproximaciones de palabras durante la aplicación, lo que se corresponde con una puntuación de O, 1 o 2 en el ítem Al. ti! 131 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Módulo 2. Los dos algoritmos tienen en cuenta la edad cronológica del niño, ya que se ha encontrado que los niños más mayores que tienen habla con frases pero que no utilizan todavía un lenguaje más complejo tienden a comportarse de una manera diferente que los niños más pequeños con el mismo nivel de lenguaje. Uno de los algoritmos (módulo 2: Menores de 5 años) está pensado para niños que son menores de 5 años en el momento de la evaluación con el ADOS-2, y el otro algoritmo (módulo 2: 5 años o más) es para niños que tienen 5 años de edad o más en el momento de la evaluación. • Módulo 3. Existe un único algoritmo para todos los niños y adolescentes con fluidez verbal a los que se aplica este módulo. • Módulo 4. El algoritmo único está dirigido a todos los adolescentes y adultos con fluidez verbal a los que se aplica este módulo. Como se expuso en la introducción, el algoritmo del módulo 4 del ADOS-2 es idéntico al algoritmo del módulo 4 del ADOS. • Módulo T. La información sobre los algoritmos de este módulo puede encontrarse en la parte II de este manual. Sin embargo, cabe adelantar que este módulo también cuenta con dos algoritmos: Todos los niños pequeños/ niños mayores con pocas palabras o ninguna y Niños mayores con algunas palabras. El objetivo del diseño y la revisión de los algoritmos del ADOS-2 fue crear un instrumento que evaluara los rasgos del TEA de modo que se vieran mínimamente influidos por el nivel de lenguaje del evaluado (véase el apartado 4.4 ). Es importante tener en cuenta, sin embargo, que el hecho de que la clasificación del ADOS-2 se realice de este modo, no resta importancia a la aptitud verbal en el funcionamiento adaptativo general del evaluado. El módulo del ADOS-2 aplicado junto con la puntuación en el ítem Al «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico» puede servir como sustitutivo de la aptitud lingüística. Es decir, en la práctica, el hecho de que un niño de 4 años brillante y con una alta aptitud verbal y que tenga autismo pueda hacer frente a las demandas de lenguaje del módulo 3, o que una niña de 10 años con autismo aún requiera que se le aplique el módulo 1 porque no utiliza frases más allá de «Quiero galletas, por favor», puede ser tan importante como la propia clasificación del ADOS-2. La categoría de TEA incluye a personas con autismo atípico, con trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD-NE) y con síndrome de Asperger 12 • Las categorías que se especifican en la clasificación del ADOS-2 (y que se describen con más detalle en el siguiente apartado) distinguen entre una clasificación más limitada de autismo (correspondiente con el diagnóstico de autismo más específico) y la categoría más amplia de espectro autista (correspondiente a la categoría más amplia de TEA). Esta última categoría pretende ser equivalente, en general, a la conceptualización que subyace al término «trastorno generalizado del desarrollo», pero se ha preferido el término «espectro autista» porque brinda una representación más clara de la continuidad existente entre el autismo y otros trastornos relacionados dentro del espectro. Los datos psicométricos utilizados en la creación de los algoritmos diagnósticos se obtuvieron a partir de la evaluación de personas con diagnósticos de autismo, de otros trastornos del espectro autista (incluyendo distintos diagnósticos de TGD-NE y de síndrome de Asperger) y de trastornos que no forman parte del espectro autista (categoría a la que se alude como «no TEA» para facilitar la lectura). Cabría esperar que los comportamientos de las personas con síndrome de Asperger fueran clasificadas en las categorías de autismo o de espectro autista en el ADOS-2; sin embargo, el instrumento en sí mismo no brinda información acerca de aspectos tales como el historial o el grado del deterioro cognitivo, lo que podría diferenciar el autismo del síndrome de Asperger. La intención original del ADOS era proporcionar algoritmos separados para el autismo y para el TGD-NE (como un trastorno específico), haciendo énfasis en las diferencias cualitativas entre el autismo y otros trastornos del espectro autista. Los datos que se recogieron para tratar esta cuestión se presentan en el capítulo 4. Sin embargo, se realizaron múltiples y variados análisis que sugirieron que cuando se controla el nivel de aptitud 12. Estas categorías diagnósticas sí estaban presentes en el DSM-IV-TR, pero en el DSM-5 han desaparecido y se utiliza únicamente la denominación TEA para referirse a todos ellos. 132 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación verbal no se observan diferencias cualitativas consistentes en los patrones comportamentales de las personas con autismo y las personas con TGD-NE en ningún módulo. En cambio, sí se encontraron diferencias consistentes en las puntuaciones de algoritmo y, por consiguiente, en la severidad general (véase el capítulo 4 ). Tal y como se puede observar en las tablas y en los apéndices que se incluyen más adelante en este manual, las distribuciones de las puntuaciones de los ítems y de los dominios desde las personas con autismo a personas con otros trastornos del espectro autista fueron continuas, y no se observaron evidencias de agrupamientos, exceptuando pequeñas asociaciones concretas en módulos específicos. Debido a que estos hallazgos son consistentes con los de muchos otros estudios, se decidió utilizar en cada módulo un único conjunto de ítems tanto para la clasificación de autismo como para la de espectro autista de modo que los algoritmos del ADOS permitieran discriminar entre la clasificación de autismo en un sentido más estricto o más amplio en función, únicamente, de las puntuaciones mayores o menores en los algoritmos. En este sentido, la categoría de autismo pretende representar un mayor nivel de severidad de los síntomas asociados al espectro autista que la categoría de espectro autista. Estas decisiones se mantienen en el ADOS-2. Es importante recordar, sin embargo, que el diagnóstico formal de un trastorno del espectro autista debe basarse en los criterios de los sistemas diagnósticos estándares, tales como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4. ª edición, texto revisado (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000 ), el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5. ª edición (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) o la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª edición (CIE-10: Organización Mundial de la Salud, 1993 ). Las implicaciones que pueden tener los métodos de puntuación del ADOS-2 en tales decisiones diagnósticas se comentarán con detalle más adelante en este capítulo. A pesar de que los ítems y los puntos de corte para la clasificación de autismo y de espectro autista son diferentes en los distintos algoritmos, los principios generales y los procedimientos para calcularlos son los mismos y son similares a los que se utilizan en los modelos diagnósticos formales. En los módulos 1 a 3, la clasificación del ADOS-2 está determinada por la puntuación Total global, que es la suma de los ítems seleccionados de los dos dominios del algoritmo (Afectación social y Comportamiento restringido y repetitivo), que deberá alcanzar o superar los puntos de corte que se han seleccionado para aumentar la diferenciación entre los grupos diagnósticos. El dominio Afectación social (AS) incluye ítems pertenecientes a Comunicación y a Interacción social recíproca, y el dominio Comportamiento restringido y repetitivo (CRR) incluye ítems pertenecientes a Comportamientos estereotipados e intereses restringidos. Todos los ítems de ambos dominios contribuyen a una única puntuación Total global. El algoritmo del módulo 4 del ADOS-2, que es idéntico al del ADOS, utiliza puntos de corte diferentes para las puntuaciones totales de los dominios Comunicación, Interacción social recíproca y la puntuación total Comunicación + Interacción social recíproca (Total C+ISR). Los ítems relativos a Comportamientos estereotipados e intereses restringidos e Imaginación y creatividad se incluyen en el formulario del algoritmo porque están directamente relacionados con los criterios diagnósticos 13. Sin embargo, estos ítems no se incluyen en los cálculos del algoritmo. Es importante distinguir entre la clasificación del ADOS-2 y un diagnóstico clínico global. Los diagnósticos clínicos dependen de los criterios de los sistemas diagnósticos estándar como el DSM-IV-TR y la CIE-10. De acuerdo con estos sistemas, un diagnóstico clínico general de autismo requiere que el evaluado muestre deficiencias 13. En el DSM-5 se siguen incluyendo criterios diagnósticos para el TEA relativos a los comportamientos estereotipados, aunque se ha eliminado el criterio relativo a imaginación y creatividad. ti! 133 ADO~ ·- Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 en la comunicación y en la interacción social recíproca y que presente comportamientos restringidos y repetitivos en un momento temprano del desarrollo, así como un historial de anomalías. De este modo, podría haber casos en los que una persona sea clasificada por el algoritmo del ADOS-2 en la categoría de autismo o de espectro autista pero que reciba un diagnóstico clínico de un trastorno no perteneciente al espectro autista. En cambio, en otros casos una persona puede no ser clasificada por el ADOS-2 en las categorías de autismo o de espectro autista pero recibir aun así un diagnóstico clínico de TEA. Con el fin de subrayar la diferencia entre las clasificaciones del ADOS-2 y los diagnósticos clínicos, los términos de las clasificaciones de autismo, espectro autista y no TEA se han escrito en cursiva todas las veces que aparecen en este manual. Además de las puntuaciones del ADOS-2, es imprescindible que los profesionales consideren toda la información obtenida en una evaluación exhaustiva a la hora de determinar el diagnóstico clínico general adecuado, incluyendo la información de los informes del padre o madre y del profesor, el historial de desarrollo, los resultados de las pruebas cognitivas y lingüísticas y la observación directa del evaluado. En los casos en los que la clasificación del ADOS-2 difiera del diagnóstico clínico general, el juicio clínico debe prevalecer sobre la clasificación del ADOS-2 para llevar a cabo una mejor estimación del diagnóstico clínico. La clasificación del ADOS-2 nunca debe utilizarse de forma aislada para determinar el diagnóstico clínico de una persona o su inclusión en determinados servicios o programas sociales o de apoyo. El objetivo del ADOS-2 es proporcionar contextos estandarizados para observar los comportamientos socio-comunicativos de los niños y los adultos con el objetivo de ayudar en el diagnóstico del autismo y los trastornos del espectro autista. El ADOS se desarrolló inicialmente para ofrecer puntuaciones que reflejaran la heterogeneidad de los TEA, por lo que no está claro en qué medida da cuenta de la respuesta al tratamiento o de las ganancias que tienen lugar a lo largo del desarrollo, especialmente en los módulos superiores. Sin embargo, el ADOS se ha utilizado en algunos estudios de tratamiento para documentar las ganancias que tienen lugar durante el desarrollo (p. ej., Aldred, Green y Adams, 2004; Owley et al., 2001; Zachor, Ben-ltzchak, Rabinovich y Lahat, 2007). Con el objetivo de mejorar la utilidad del ADOS-2 para conocer cómo cambia la manifestación de los síntomas en el evaluado a lo largo del tiempo, se utilizaron datos procedentes de una muestra amplia de niños con TEA para crear puntuaciones clínicas de referencia para los módulos del 1 al 3 dentro de grupos definidos en función de la edad cronológica y el nivel de lenguaje 14. La puntuación comparativa del ADOS-2 resultante (véase Gotham, Pickles y Lord, 2009; y el capítulo sobre el proceso de construcción y desarrollo del instrumento y fundamentación estadística de este manual) es una manera de indicar el nivel de sintomatología característica de los trastornos del espectro autista, de acuerdo a la observación realizada mediante el ADOS-2, en comparación con otros niños con TEA de la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. La puntuación comparativa puede utilizarse también para interpretar el cambio que tiene lugar en el propio evaluado a lo largo del tiempo en relación a los síntomas asociados al espectro autista. Como tales, estas puntuaciones pueden ser especialmente útiles para documentar los cambios que se produzcan más allá de la variación normal de las puntuaciones en los módulos del 1 al 3 (es decir, cambios grandes en una puntuación comparativa podrían indicar un progreso o deterioro significativo del comportamiento). En definitiva, la puntuación comparativa proporciona una información opcional y complementaria a la clasificación del ADOS-2, que debe interpretarse con precaución al ser un tipo de puntuación incorporada a posteriori en el instrumento y que no tiene la misma cantidad de evidencias acumuladas que dicha clasificación. 14. En la adaptación española se han mantenido estos mismos puntos de corte dado que el ADOS-2 es una prueba criterial utilizada ampliamente a nivel internacional y que está basada en comportamientos observables, tal y como se explicará en el apartado 4.6. 134 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Esta puntuación comparativa se proporciona exclusivamente cuando se realiza la corrección por Internet, que es una alternativa, opcional y gratuita a la corrección manual del instrumento, ya que la puntuación comparativa no es necesaria para la interpretación de los resultados. En el siguiente apartado se explicará la forma de corregir los resultados del ADOS-2 en la plataforma de corrección on-line. En el ADOS-2, la puntuación comparativa solo está disponible para los niños de 2 a 14 años a los que se les aplica el módulo 1, y para aquellos que tienen entre 2 y 16 años a los que se les aplica el módulo 2 o 3. En el apartado 3.5 de este capítulo se incluye la explicación de cómo interpretar y comprender estas puntuaciones. Corrección manual Como ya se ha indicado, en el ADOS-2 se conserva la corrección manual, pero se ofrece al profesional la posibilidad de corregir los cinco protocolos de evaluación mediante el sistema de corrección informatizado de manera opcional. En este apartado se describen los pasos para cumplimentar manualmente los formularios del algoritmo. Una vez que se han codificado los ítems del ADOS-2, los códigos específicos asignados a los ítems durante la codificación se convierten en puntuaciones de algoritmo y se trasladan al algoritmo correspondiente incluido al final del protocolo de cada módulo. Después, estas puntuaciones de algoritmo se suman según se indica en ellos y se comparan con los puntos de corte para ofrecer la clasificación del ADOS-2. La figura 3.1 muestra el formulario del algoritmo Algunas palabras para un niño de 4 años que ha sido evaluado con el módulo 1, junto con la sección Codificación del protocolo, con el objetivo de ilustrar las instrucciones descritas en este apartado para cumplimentar el formulario del algoritmo. (Los números de los círculos negros del texto que aparecen a continuación se corresponden con los de la figura). El primer paso es decidir el algoritmo correcto para la aplicación. Los módulos 3 y 4 tienen un algoritmo cada uno, mientras que en los módulos 1 y 2 es posible elegir entre dos algoritmos. En estos módulos, se debe elegir el algoritmo correcto atendiendo al nivel de lenguaje o a la edad cronológica del evaluado, respectivamente (como se comentó previamente). En el módulo 1, el formulario del algoritmo contiene dos columnas para anotar las puntuaciones de algoritmo que se corresponden con cada uno de los dos algoritmos del módulo; la columna de la izquierda está destinada a los niños con Pocas palabras o ninguna (es decir, a los que se les ha asignado un código de 3 o de 4 en el ítem Al «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico») y la otra columna corresponde a los niños con Algunas palabras (es decir, a los que se ha asignado un código de O, 1 o 2 en el ítem Al «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico » ). El formulario del algoritmo del módulo 2 también contiene dos columnas en las que anotar las puntuaciones de algoritmo que se corresponden con cada uno de los algoritmos del módulo 2: uno para niños cuya edad cronológica es menor de 5 años (es decir, Menores de 5 años) y otro para los niños con una edad cronológica de 5 años en adelante (es decir, 5 años o más). Como se puede ver en la tercera página de la figura 3.1, el código asignado en el ítem Al es 1 O, por lo que en el algoritmo del módulo 1 se ha escogido la columna Algunas palabras (véase la primera página de la figura 3.1) f}. tfl 135 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ ADO~ lden;,f,cac,ón: Módulo 1 Pedro -~ ~, 11_-...2..o'-'1""0_________ Fecha de evaluación: ..L...S:_-.12 .....-_2...o~ll / ~ - - - - - - - Fecha de nac,miento:l/ ...,_-_ .... [ Edad cronológ,ca: _l/......4.....,0Q..,,._5_ _ _ _ _ _ _ __.,,,_~~Examinador..,J1.'\"""J"'-__.......'-'"""'_ _ _ _...-;_ _ _ _...,.._,_,. -~----~----~----~------~~~~----------------------~--~--1 CONVERSIÓN DE LOS CÓDIGOS DE LOS ÍTEMS A PUNTUACIONES DE ALGORITMO Deberá convertir los códigos asignados a los ftems a puntuaciones de algoritmo de acuerdo con las siguientes reglas: º~º 2~2 7~0 l~l 3~2 8~0 POCAS PALABRAS O NINGUNA ALGUNAS PALABRAS En el ltem Al 'Ni\lel general En el ítem Al "Ni,el general de lenguaje oralnoeooláli<>f de lenguaje oral no ecolálioo" se ha a s ~ UR código déO;io2. se ha asignado un código deJ o4. Afectación social (AS) Comunicación Frecuencia de la vocalización espontánea dirigida a otros ........................... (A-2) 1 o Señalar ................................................................. ............................................... (A-7) 0 Gestos ........ .................................... ............................... ..................................... (A-8) Interacción social reciproca Contacto visual inusual .................................................................................... (B-1) Expresiones faciales dirigidas a otros ............................................................. (B-3) Integración de la mirada y otras conductas durante las iniciaciones sociales .. (8-4) Disfrute compartido durante la interacción .............. :..................................... (8-5) Mostrar ·- --- ···-···················-···························-································ _..•.....•.... (8-9} Iniciación espontánea de la atención conjunta ............................................... (8-10) Respu esta a la atención conjunta ......................................,....•....•.........•........ (8-11) Caracterlsticas de las iniciaciones sociales ..................................=····o·····-··· (B-12) Comportamiento restringido y repetitivo (CRR) Comportamientos restringidos y repetitivos Entonación de las vocalizaciones o verbalizaciones ...................................... (A-3) Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o fra ses .............................. (A-5) Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas ....... (D·l) Manierismos de manos y dedos y otros manierismos comp lejos ................. (D-2) Intereses inusual mente repetitivos o comportamientos estereotipados ... (D-4) PUNTUACIÓN TOTAL GLOBAL (AS + CRR) CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO f.spe.c.tro a.uti5ta... Clasificación del ADOS -2: 0 _0 _-@_,.__·-----------~--------------,--'----- Diagnóstico general: ,.izu.c..,ctic...,.crnowc.,__- ~ t f . 2012b','W1!$111m PsydlulqJlcal 5«Yirc:iH. CCJPl'fWtlde la edición e113al'llrla C!20l5byTEA~. S.A.U. Maákl E:s¡::,lfta. Este l1jel~ esU 11-..-i «iOOSTINTAS.Silep<~(l'Unune~W1btanooyocgroes1S1areprod.sc:r;:lónllegal.Entwndicic,dtJLai:w,Jeslónye<iel.5U"JOpropioNOLAlJTIUCETúduslosd1!Hchc» resm,aibs.. Pr<:tltJlda la reproduc:dóntotal o parcial Jnlxeso en Espal\a.Ai1kdJ11SiaMl AD02 Módulo l Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) 136 ti! 123 8 Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Conversión de la puntuación Total global a la Clasificación del ADOS-2 CLASIFICACIÓN DEL ADOS-2 Compare la puntuación Total global con los siguientes puntos de corte, de acuerdo al tipo de algoritmo del módulo 1 utilizado: POCAS PALABRAS O NINGUNA ALGUNAS PALABRAS Autismo 16 12 Espectro autista 11 8 (!) Después, asigne la clasificación del ADOS·2 correspondiente, en función de los siguientes criterios: Puntuación TOTAL GLOBAL mayor o igual que el punto de corte de autismo: Autismo • Pocas palabras o ninguna~ Total global • Algunas palabras ~Total global 2: 2: 16 12 Puntuación TOTAL GLOBAL mayor o igual que el punto de corte de espectro autis· ta, pero menor que el punto de corte de autismo: Espectro autista Pocas palabras o ninguna~ 11 s Total global s 15 • Algunas palabras ~ 8 s Total global s 11 Puntuación TOTAL GLOBAL menor que el punto de corte de espectro autista: No TEA Pocas palabras o ninguna----,) Total global s 10 Algunas palabras----,) Total global s 7 Anote la clasificación obtenida al dorso de esta página en el espacio "Clasificación del ADOS-2". Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) ~ 137 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Codificación Los códigos generales que se asignan en esta sección deben completarse de ac'uerdo al comportamiento mostrado por el niño a lo largo de toda la sesión de evaluación. Los códigos deben incluir solo la conducta observada directamente durante la aplicación del ADOS-2 y no deberían basarse en el comportamiento informado u observado en otros contextos (p. ej., en las declaraciones de los padres). Si el comportam iento del niño cambia cualitativamente después de un breve período inicial de adaptación, los códigos deben basarse en el período posterior, donde ya se ha estabilizado el comportamiento. Los cód igos deben asignarse inmediatamente después de la evaluación. Los códigos se organizan en cinco grupos principales: "A. Lenguaje y comunicación ': "B. Interacción social recíproca", "C. Juego·: " D. Comportamientos estereotipados e intereses restringidos" y "E. Otros comportamientos anormales''. Lenguaje y comunicación Amenos que se indique lo contrario, se debe rodíficar el comportamiento de-acuerdo con las expectativas conespondientll5a /,1 e~ladCTOJíloli;g;,ia, 110 en comparación con el nivel de desaffollo olas habilidades de lenguaje expresivo estimadas. ~ lllllllllll[Ullllllllllllllllllll!lllllll!tf!lll!tDIIHIIUltlllllllfllUlllllfliNfü1!ll!IJIIUlll!IIIIIIIIIIIIIIIIIIHIIIIIIIJllllllllllnlJIIJllll!ill!l'lltll!IIIHDl!RIIWIH!llllltllllllllHIIUIIHffJlll!!llllHll!lt1lllllflll1l!i 1·,ll!l.ll¡:¡,:,¡1:·•1,Jl:•llll!l!!lll!!U!lllllll!Jl!lllllUlllltlllUIIIIUllll\'I): AL Nivel general de lenguaje oral no ecolálico o Este ítem codifica la complejidad del lenguaje expresivo espD!ltáneo que se produjo durante la sesión . Estos códigos se aplican solo a palabras con significado o aproximaciones de palabras que no sean ecolálicas, aunque puedan ser estereotipadas. Una "unidad" que se utiliza de forma rutinaria (automatizada) como "buenas noches" se trata como una única palabra. O = Uso regular de verbalizaciones de dos o más palabras. 1 = Solo uso ocasional de frases; en general usa palabras sueltas. 2 =Solo se reconocen palabras sueltas o aproximaciones de palabras; debe utilizar por lo menos cinco palabras distintas a lo largo de la sesión. 3 =Por lo menos una palabra o aproximación de palabra, pero menos de cinco palabras dichas durante la sesión . 4 =No hay uso espontáneo de palabras ni aproximaciones de palabras. A2. Frecuencia de la vocalización espontánea dirigida a otros Este ítem codifica la cantidad de vocalizaciones que están dirigidas socialmente; las vocalizaciones deben ser espontáneas para ser codificadas aquí. En el ADOS-2, un contexto pragmático, como los que se mencionan en los códigos de más abajo, se define como el propósito o la intención de una determinada vocalización. Por ejemplo, los contextos pragmáticos podrían in· cluir (entre otras cosas) hacer peticiones, dirigir la atención compartir el disfrute o buscar comodidad. = O Dirige vocalizaciones hacia el familiar o cuidador o al examinador en vanos contextos pragmáticos. Debe incluir charlar o vocalizar para ser amigable o para expresar interés, además de para expresar sus necesidades. 1 = Dirige vocalizaciones al familiar o cuidador o al examinador consistentemente en un solo contexto; o dirige pocas vocalizaciones al familiar o cuidador o al examinador en varios contextos pragmáticos. 2 = Dirige una vocalización esporádica al familiar o cuidador o al examinador de manera inconsistente en pocos contextos. Puede incluir lloriqueos o llantos debidos a la frustración . 3 = Parece que las vocalizaciones no están dirigidas nunca o casi nunca al familiar o cuidador o al examinador; o nunca o casi nunca vocaliza. ADO~ Módulo 1 1 9 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) 138 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación · Lenguaje y comunicadón (continuación) A3. Entonación de las vocalizaciones o verbalizaciones Este es un ítem general que se aplica a todas las vocalizaciones o verbalizaciones, incluyendo lloriqueos y llantos. Las vocalizaciones repetitivas o de expresiones raras sin sentido pueden codificarse aquí si la entonación es inusual. No incluya los casos en los que el niño tiene un volumen general alto, pero sí codifique los susurros repetidos. O = Entonación normal, con variación apropiada, sin peculiaridades ni rarezas. 1 ---1 ~ - - ~ 1 = Poca variación de timbre o tono: más bien plano o exagerado, o alguna que otra entonación peculiar. 2 =Entonación rara o tono de voz y acento inapropiado; o marcadamente plano o convocalizaciones mecánicas. sin tono; o llanto extraño y algunas vocalizaciones. 8 = N/A (no hay suficientes vocalizaciones para poder evaluar la entonación; incluye la presencia de llanto normal y de algunas otras vocalizaciones). A4. Ecolalia inmediata La ecolalia inmediata se define como las repeticiones inmediatas que hace el niño de la última emisión o serie de emisiones realizadas por el familiar o cuidador o por el examinador. No se incluyen aquí las repeticiones de emisiones que conducen a una respuesta a una pregunta del examinador o que se utilizan como técnica mnemotécnica en tareas específicas. Tenga cuidado de no codificar eCÓlalia si el niño solo utiliza pocas palabras y las repite con sentido cuando otras personas las dicen. Realice la valoración de acuerdo al nivel de lenguaje expresivo del niño. Si el niño utiliza menos de cinco palabras y NO TIENE habla ecolálica, codifique con un 8. Si el niño utiliza menos de cinco palabras y TIENE habla ecolálica tal y como ha sido descrita anteriormente, utilice el código del 1 al 3 más apropiado. El código O es el único que requiere el uso espontáneo de al menos cinco palabras. O= No repite el habla de otras personas (Nota; requiere al menos cinco palabras para codificarse como O y no como 8). ~~-------~ ~--------- AS. Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases En este ítem se incluye la ecolalia demorada y otras voc¡alizaciones muy repetitivas con patrones de entonación uniformes. El niño puede estar intentando transmitir algún significado con estas palabras o frases y pueden ser apropiadas para la conversación hasta cierto punto. Este ítem se centra en la característica estereotipada o idiosincrásica de las frases o en el uso inusual de palabras o su asociación arbitraria con algún significado en particular. Los neologismos y las referencias a uno mismo por el nombre deben codificarse dentro de este ítem, además de evidencias claras de errores en el uso de los pronombres personales (p. ej .. decir tú o él queriendo decir yo). Tenga cuidado de no codificar el lenguaje como repetitivo cuando esto se deba a que el repertorio lingüístico del niño es limitado, como en el caso de niños que utilicen solo dos palabras de manera repetida y apropiada. Realice la valoración de acuerdo al nivel de lenguaje expresivo del nin o. Las vocalizaciones repetitivas o de pseudopalabras raras no deben codificarse aquí, pero si la entonación es inusual se pueden codificar en el ítem "A3. Entonación de las vocalizaciones o verbalizaciones''. Si el niño utiliza menos de cinco palabras y NO TIENE habla estereotipada o idiosincrásica, codifique con un 8. Si el niño utiliza menos de cinco palabras y TIENE habla estereotipada o idiosincrásica, utilice el código del 1 al 3 más apropiado. El código O es el único que requiere el uso espontáneo de al menos cinco palabras. O = Nunca o casi nunca usa palabras o frases estereotipadas o idiosincrásicas (Nota: requiere al menos cinco palabras para ser codificado como O y no como 8). 1 repetitivo que en la mayoría de los niños con el mismo nivel de lenguaje expresivo, pero no es claramente raro: u ocasionalmente produce vocalizaciones estereotipadas o emplea palabras raras: o emplea frases de forma inusual. junto con otro lenguaje espontáneo flexible. 2 =Repite palabras o frases con frecuencia, pero también muestra algo de lenguaje espontáneo, el cual puede ser estereotipado. =A menudo utiliza vocalizaciones estereotipadas o palabras o frases raras, junto con lenguaje adicional. ----------------·--·-3 Utiliza frecuentemente habla rara o estereotipada y raramente usa un habla espontánea no estereotipada. 8 =El lenguaje es demasiado limitado como para 1 = Eco ocasional del lenguaje. 2 =El uso de palabras o frases tiende a ser más valorarlo. 3 = El habla consiste principalmente en ecolalia inmediata. 8 =No se ha percibido ecolalia, pero el lenguaje es demasiado limitado como para valorarlo. 10 I ADO~ Módulo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) ti!! 139 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ A6. Uso del cuerpo de ot ro Este ítem se centra en el uso del cuerpo de otra persona como si fuera una herramienta. Requiere el movimiento de una extremidad o de una parte del cuerpo de otra persona por parte del niño, sin que haya habido anteriormente o de modo simultáneo un intento de dirigir la atención de la otra persona mediante la mirada. O= No se utiliza el cuerpo de otra persona para un objetivo concreto (p. ej. manipular un objeto), excepto en situaciones donde otras estrategias no han funcionado (p. ej., cuando los adultos están conversando y el niño no puede obtener su atención) y se da junto con una mirada coordinada. A7. Señalar Este ítem describe la acción de señalar que tiene un propósito social y que está visualmente dirigida, lo que incluye señalar con el propósito de pedir algo o de compartir la atención. El término "a distancia"' en este caso implica señalar sin tocar ni intentar tocar un objeto (el objeto diana debe estar a más de 5 cm de distancia). o O= Señala con el dedo índice para mostrar una referencia dirigida visualmente (mirada coordinada hacia el objeto y la persona) a objetos que están a distancia, en al menos dos actividades (p. ej. señala las burbujas y el globo). 1 flexibilidad ni la frecuencia suficiente como para darle un código de O (p. ej., señala solo una vez como se describe en O o no hay coordinación de la mirada con el señalamiento a distancia, aunque puede haber alguna vocalización); o produce una aproximación de la acción de señalar (coordinada con la mirada o con una vocalización) en vez de señalar con el dedo índice; o coordina la mirada o la vocalización únicamente con la acción de señalar que incluye tocar una imagen u otros objetos cercanos; o señala de forma coordinada (con mirada o con vocalización) únicamente a una persona o a sí mismo. 1= Toma la mano del adulto y lo lleva a distintos lugares sin una mirada o contacto visual coordinado, pero no la coloca sobre los objetos ni la utiliza como herramienta o para un objetivo concreto. 2 = Coloca la mano del adulto u otra parte de su cuerpo sobre un objeto; o mueve la mano del adulto cuando está sujetando algún objeto; o usa la mano u otra parte del cuerpo del adulto como herramienta o como un gesto " del" niño (p. ej., señalar). 8 =Escasa o inexistente comunicación espontánea. = Señala para referirse a objetos, pero sin la 2 =Señala únicamente cuando está cerca de tocar o está tocando un objeto, sin que se coordine con la mirada o una vocalización. No es necesario que se trate de un gesto de señalar con el dedo índice bien formado. 3 =No señala objetos de ninguna de las maneras descritas anteriormente. ADO~ Módu lo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) 140 ti! I 11 Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Lenguaje y comunicación (continuación) AS. Gestos Este ítem incluye el uso de cualquier tipo de gesto diferente al de sefialar. Los gestos pueden ser convencionales o idiosincrásicos, pero deben ser comunicativos y no pueden involucrar el movimiento del cuerpo de otra persona ni tocar o sostener un objeto. No se incluyen los manierismos. Puede incluir gestos que forman parte de rutinas (p. ej .. canciones) siempre y cuando sean comunicativos, espontáneos y apropiados. Agarrar no se considera un gesto. Se puede usar el código 1 si aparece un gesto extraño que se usa de manera apropiada (p. ej., un niño que mueve su cabeza con su mano para decir "sr· o "no" consistentemente). O= Uso espontáneo de, por lo menos, dos gestos diferentes de cualquier tipo (descriptivo, convencional, emocional o instrumental, a excepción de señalar): por lo menos uno debe usarse más de una vez. 1 = Uso espontáneo de gestos descriptivos, convencionales, instrumentales o emocionales, pero exagerados o limitados en el rango o la variedad de contextos (p. ej., un solo gesto o varios usados solamente una vez cada uno). En este código se puede codificar el gesto comunicativo de intentar alcanzar objetos'. pero no como parte del código O. 2 =No hay un uso espontáneo de gestos descriptivos, convencionales, instrumentales o emocionales; o solo hay un uso inapropiado (p.ej., un niño que hace el gesto de "más" cuando quiere que algo termine o pare). · 8 = N/A (p. ej., limitado por alguna dificultad motora severa). l. N. del A.: Este gesto se describe como el gesto que realizan los _nif'los para intentar alcanzar algo o para comunicar que quieren alcanzar un objeto que está fuera de su alcance. En concreto, implica que el nif'lo extienda los brazos y realice un gesto de agarrar dirigido hacia el objeto que quiere. 12 I AD01 Módulo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) tffl 141 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ Interacción social recíproca #'11m1a111111uu11111nnnmummm111111111111111111111111111111uu11111mm111:11i11H111n1111111111111111m111m11,:;,1;1:11n.:1:,1111 111mn111111111tu111mnnm1111r1ttmm:1111n111111111t1111mmnm11111111111111tm1111111111111m1;111111mmn1m11111mm1111111111mur11: [ \, Codifique de acuerdo ron las expectativas correspondientes ala edad cronológica, no en comparación ron el nivel de desarrollo o las habilidades lenguaje expresivo estimadas. • ¡,lln111111u1111111111u11111ml•:)hlllllDl!llllrlll•ltUtllll!ll!lllllllli1Un11111111111111111111111111111111111111n11t1íll11;lltfllllll!lllffllltltlllllllllllUlllUllltll1utHlltlllllllff4Wltl)rl!NllllltlllNH81llllHllllHRIIUIIIIIUlllllllllUltlllllllUltlltH\ltUhlllllllflllfllHIIIIIIUNtlJUIIIIU\I~ 8L Contacto visual inusual 83. Expresiones faciales dirigidas a otros La codificación de este ítem requiere que se distinga entre la mirada apropiada que es inequívoca, flexible, modulada socialmente, que se utiliza para varios pro· pósitos, y la que es limitada por ser poco flexible, inapropiada o por utilizarse en pocos contextos. Si el niño es tímido al comienzo pero su mirada cambia marcada y consistentemente a medida que se va sintiendo más cómodo, no codifique las primeras impresiones acerca de su contacto visual. Sin embargo, si el contacto visual no mejora, la codificación se debe basar en lo observa do, a pesar de que el niño parezca tímido. No codifique el contacto visual que se produce entre el niño y los adultos distintos al examinador que estén presentes en la sala de evaluación. o La codificación de este ítem debe indicar si las expresiones faciales del niño están dirigidas a otra persona con la intención de comunicar emociones (p. ej., disfrute o frustración) o cogniciones (p. ej., desconcierto o escepticismo). Las expresiones faciales que se dirigen a objetos o que no están dirigidas a algo en particular no se codifican aquí. Codifique las expresiones faciales apropiadas o ligeramente exageradas si ocurrieran, aunque haya también expresíones extrañas. o O= Dirige al familiar o cuidador o al examinador diversas expresiones faciales apropiadas con la intención de comunicar estados emocionales o cognitivos. 1 O = Mirada apropiada, con cambios sutiles entremezclados con otro tipo de comunicación. dor o al familiar o cuidador (p. ej .. únicamente dirige a los demás expresiones que indican emociones extremas. u ocasionalmente dirige una variedad más amplia de expresiones). Se puede asignar este código a un niño que muestre poca variedad de expresiones faciales, pero que dirige la mayoría de sus expresiones a otra persona. 2 = Establece un contacto visual modulado pobremente para iniciar. terminar o regular una interacción social. 82. Sonrisa social correspondida 2 Este ítem está relacionado con la respuesta facial del niño frente a una sonrisa o una interacción verbal amistosa o juguetona hecha por el examinador o por el fami· liar o cuidador durante la actividad "Respuesta a la sonrisa social". O = Sonríe inmediatamente en respuesta a una de las dos primeras sonrisas brindadas por parte del examinador o del familiar o cuidador. Esto debe ser un cambio evidente que va de no sonreír a una respuesta clara de sonrisa que no haya sido incitada por una petición específica (p. ej., " Enséñame cómo sonríes" ). 1 = Sonrisa demorada o parcial en respuesta a una de las dos primeras sonrisas del exami · nador o del familar o cuidador; o sonríe de manera total o parcial únicamente después de más de dos sonrisas por parte del familiar o cuidador o del examinador; o sonríe única· mente en respuesta a una petición específica. 2 3 ------ =No sonríe en respuesta a otra persona. =No dirige expresiones faciales apropiadas a los demás. 111111mt11m11111111111111111111111n111111111n1111111111n1111111111111u1111111111m11111111•1•11u111111m1n11111111111111r111u111m1111111111111n 84. Integración de la mirada y otras conductas durante las iniciaciones sociales Este ítem se centra en la calidad de los intentos por parte del niño de iniciar una interacción, en particular la integración de la mirada con otros comportamientos. y no en la frecuencia con la que ocurren. A la hora de asignar el código tenga en cuenta los intentos de pedir ayuda u otras iniciaciones altamente motivadas. Asigne la codificación de acuerdo a la mayoría de estos intentos y no al mejor de ellos. Se pueden codificar aquí las iniciaciones hacia el examinador y el familiar o cuidador. 1 = O Utiliza eficientemente el contacto visual junto con palabras o vocalizaciones o gestos para comunicar una intención social. 1 = Utiliza el contacto visual y otras estrategias indepedientemente uno de otro para comunicar una intención social (esto es, utiliza tanto el contacto visual como la vocalización en diferentes momentos, pero no los coordina entre sí). =Sonríe de manera total o parcial a un adulto únicamente después de que le hayan hecho cosquillas o le hayan tocado de alguna manera; o en respuesta a una acción repetida que incluye un componente físico (incluso aun · que no se llegue a tocar al niño). = Dirige algunas expresiones faciales al examina· 2 = Utiliza o el contacto visual u otras estrategias (vocalización , gestos) para comunicar intención social. 3 =No utiliza ni contacto visual ni otras estrategias para comunicar intención social; o no hay iniciaciones sociales. ADO~ Módulo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) 142 ti! 1 13 Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación lntMJcción social recíproca {continuación) 85. Disfrute compartido durante la interacción 86. Respuesta al nombre Codifique las muestras de disfrute que el niño dirige durante cualquiera de las actividades o presiones. Este ítem no se debe utilizar para indicar el estado emocional general del niño durante la evaluación. La codificación se aplica a la habilidad del niño de demostrar o expresar disfrute al examinador, en lugar de limitarse simplemente a interactuar o reaccionar. Este ítem codifica la respuesta del niño cuando escucha su nombre durante una presión concreta. Una respuesta completa se define como la acción de orientarse hacia la persona que le llama por su nombre y establecer contacto visual con ella. Se especifica el número de presiones. ya que a medida que se brindan oportunidades aumenta la probabilidad de que el niño responda. O= Da muestras claras de disfrute con el examinador que son pertinentes al contexto y que suceden en más de una actividad. Debe incluir disfrute en al menos una actividad que no sea de naturaleza puramente física (p. ej., no codificar durante las cosquillas). Si el niño verbaliza .adecuadamente sin establecer contacto visual en respuesta a cualquiera de las dos primeras presiones del examinador, se_empezaría de nuevo la jerarquía de presiones y no se codificaría la presión o presiones iniciales (es decir, la primera presión del examinador tras reiniciar la actividad después de una respuesta oral se considera la primera presión del examinador en la codificación). 1 = Muestra cierto disfrute adecuado al contexto en las interacciones con el examinador; o proporciona una muestra clara de disfrute dirigida al examinador durante una sola interacción (puede ser de naturaleza física). 2 =Muestra escaso o nulo disfrute en la interacción con el examinador. pero muestra disfrute en sus propias actividades, en la interacción con el familiar o cuidador o en los componentes no interactivos de los materiales o actividades del ADOS-2. 3 =Muestra poco o ningún disfrute expresado durante la evaluación y poco interés en los juguetes. LL O= Mira hacia el examinador y establece contacto visual inmediatamente en al menos uno de los dos primeros intentos realizados por el examinador. 1 = Mira hacia el familiar o cuidador y establece contacto visual después del primer o segundo intento de llamarle solo por su nombre; o responde en el tercer o cuarto intento del examinador de llamarle solo por su nombre. 2 = No establece contacto visual con el examinador o el familiar o cuidador inmediatamente después de haberle llamado por su nombre en seis ocasiones, pero cambia la orientación de la mirada brevemente (sin contacto visual); o cambia la orientación de la mirada con cierto retraso; o mira al menos una vez cuando se hace una vocalización o verbalización que le resulte interesante o familiar (p. ej., chasquidos éon la lengua, "iQue te pillo!''. .. ). 3 = No mira hacia el examinador o el familiar o cuidador después de cualquier intento puramente verbal u oral para intentar conseguir su atención. 14 1 ADO~ Módulo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) ti! 143 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ 87. Pedir 88. Dar La acción de pedir se define como una indicación con vencional mediante gestos, contacto visual, vocalizaciones, expresiones faciales, etc_ de que el niño desea una acción u objeto en particular. Esto puede incluir peticiones de una rutina social, del globo, del animal a control remoto, de las burbujas o de otros objetos y acciones, siempre y cuando tengan relación con un suceso u objeto en particular. No se incluye aquí el deseo general de que le tengan en brazos. No incluya en esta codificación las peticiones hechas durante la actividad "Merienda'" o si el niño pidió retirarse de la habitación. Si el niño utiliza más de una estrategia para pedir distintos objetos o actividades, codifique la de mayor nivel (es decir, la que se acerque más al código de O). O= Exhibe una integración apropiada del contacto visual y, por lo menos, un comportamiento más (p. ej., una vocalización, gesto o alcanzarle un objeto a un adulto) para pedir burbujas, el animal a control remoto, la rutina con objetos o la rutina social. Debe incluir el establecimiento del contacto visual con el adulto y una indicación clara de que quiere que el adulto haga o le dé algo (p. ej., persistiendo con la petición si el adulto hace una pausa antes de responder). No incluye el hecho de tirar de la mano del examinador ni colocarla sobre un objeto o sobre sí mismo. 1 2 = Realiza uno o más de los comportamientos descritos en el código O para pedir el animal, las burbujas o una rutina sin integrar el contacto visual con otros comportamientos como pueden ser las vocalizaciones o los gestos. Este código incluye alcanzarle un objeto a un adulto sin mirarlo, o mirarlo sin otro comportamiento que lo acompañe, o breves peticiones sin persistir en el intento. No inclu ye tirar del brazo del examinador ni colocar su mano sobre un objeto o sobre sí mismo. =No hace una petición directa, como las especificadas en O o 1, pero usa algún medio físico para pedir al menos una acción como parte de una rutina (p. ej., tira de la mano del examinador hacia un objeto o hacia sí mismo). Este ítem describe el hecho de alcanzar o entregar un objeto a otra persona en diversos contextos, incluyendo compartir y conseguir ayuda. No requiere contacto visual pero sí i~plica entregar un objeto de manera independiente y espontánea. O= Entrega espontáneamente juguetes u objetos a otras personas en múltiples contextos durante la evaluación con el ADOS-2, incluyendo entregar juguetes, comida o comida de juguete con el propósito de compartir. o] 1 = Más de un ejemplo en el que da objetos a otras personas con el propósito de recibir ayuda (p. ej .. para hacer funcionar un juguete o para abrir algún recipiente de comida) o como parte de una rutina. Puede ocurrir únicamente en un contexto, pero debe repetirse de manera espontánea, sin que se provoque específicamente por parte de otros. 2 = Nunca o casi nunca da algo a otra persona. <füilrtl>Jlfllllltlhlllllllltll'.ll!ll!lllllllllllllllftlHIIIIIIHllllnlllllllllltl!ll!lltllllllll!lfillltflfflllllllUlllllllllllrllillltlll'.l\'llilll!ltlll 89. Mostrar Mostrar se define como orientar o colocar de manera deliberada un objeto donde sea visible para otra persona. sin el propósito aparente de conseguir ayuda o de participar en una rutina. Para obtener el código O debe ir acompañado de contacto visual. pero no se requiere vocalización. L~ O = Muestra espontáneamente juguetes u objetos durante la evaluación con el ADOS-2, sosteniéndolos o colocándolos delante de un adulto y estableciendo contacto visual con o sin vocalización_ 1 = Muestra juguetes u objetos de una manera parcial o inconsistente (p. ej., sostiene un objeto o lo coloca delante de un adulto sin coordinarlo con el contacto visual; o mira el objeto que tiene en sus manos y se lo da a otra persona sin orientarse claramente hacia ella; o muestra objetos como se describe en O pero solo en una ocasión). ~~~~~~~~~ 3 =Puede participar en las rutinas o tratar de ac- 2 =No muestra objetos a otras personas. tivar el objeto mediante vocalizaciones, golpes u otras acciones (p. ej .. soplar) sin mirar al adulto ni vocalizar para pedir ayuda, pero no lo pide como se especificó previamente. ADO~ Módulo 1 I 15 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) 144 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Interacción social recíproca (continuación) 810. Iniciación espontánea de la atención conjunta Este ítem codifica los intentos por parte del niño dellamar la atención de otra persona hacia objetos que ninguno de los dos están tocando y que están claramente fuera del alcance. No incluye intentos que tengan como propósito pedir algo. O= Usa el contacto visual integrado claramente para dirigir la atención de un adulto hacia un objeto que está fuera del alcance mirando primero al objeto. luego al examinador o familiar y nuevamente al objeto; o mostrando un cambio de la mirada de tres puntos empezando por el examinador o el familiar. El contacto visual puede estar integrado con la acción de señalar o con alguna vocalización. Un ejemplo claro es suficiente para asignar este código. 1 = Hace referencias parciales a un objeto que está claramente fuera del alcance con el fin de dirigir la atención de un adulto. Puede mirar y señalar el objeto de manera espontánea o vocalizar algo, pero no coordina ninguna de estas dos acciones con mirar a otra persona; o puede mirar un objeto y luego mirar o señalar al adulto pero no volver a mirar el objeto. 2 =No hay una aproximación a una iniciación espontánea de atención conjunta para dirigir la atención del adulto hacia un objeto que está fuera del alcance del niño. 812. Características de las iniciaciones sociales Este es un ítem resumen que se centra en las caracte- rísticas de los intentos por parte del nrno de iniciar una interacción social y no en la frecuencia con que ocurren. 'se debe prestar mayor atención a la forma en que se producen las iniciaciones y a su adecuación· al contexto social. Asigne el código en función de la mayoría de las iniciaciones sociales y no simplemente de las mejores. [C O= Uso efectivo de formas verbales y no verbales con la intención de realizar iniciaciones sociales claras hacia el examinador o hacia el familiar o cuidador. Estas iniciaciones deben ser adecuadas a los contextos inmediatos. 1 = Las iniciaciones sociales tienen características ligeramente inusuales. Asigne este código si estas iniciaciones se restringen a demandas personales o si están relacionadas con intereses marcados, pero con alguna intención de implicar al familiar o al examinador en esos intereses. 2 = Las iniciaciones a menudo carecen de integración en el contexto; o de naturaleza social. Asigne este código si muestra alguna iniciación social claramente inapropiada, incluso si se producen otras iniciaciones. 3 = No hay iniciaciones sociales de ningún tipo. 811. Respuesta a la atención conjunta Este ítem codifica la respuesta del niño al uso que hace el examinador de la miráda o de la acción de señalar para dirigir su atención a un objeto que está distante. La codificación no se debe ver afectada por el nivel de comprensión del lenguaje que tenga el niño (este debe seguir la dirección en la cual está mirando o señalando el examinador, pero no es necesario que entienda lo que este dijo). O= Usa la orientación de los ojos y la cara del examinador como único estímulo para mirar hacia lo indicado, sin que haya necesidad de señalar. El niño debe seguir la mirada del examinador y girar la cabeza o los ojos en esa dirección después de ver al examinador haciéndolo; no es necesario que consiga llegar a ver el objeto en sí. 1 = Sigue la acción de señalar del examinador mirando a o en la dirección del objeto. 2 = No sigue la mirada del examinador ni su acción de señalar para orientarle hacia el objeto, pero mira hacia el objeto cuando se activa. 3 = No se orienta hacia el objeto incluso cuando este está activado. 16 I ADO~ Módulo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo {y la sección Codificación correspondiente) {continuación) ti! 145 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ B13a. Cantidad de iniciaciones sociales I mantenimiento de la atención: Bl3b. Cantidad de iniciaciones sociales I mantenimiento de la atención: EXAMINADOR FAMILIAR O CUIDADOR Este ítem se centra en el número de intentos que hace el niño para captar. mantener o dirigir la atención del examinador; o para dirigir la atención del examinador hacia objetos o acciones interesantes para el niño. La codificación de este ítem puede incluir palabras y vocalizaciones o comportamientos no verbales siempre que no estén relacionados con preocupaciones ni con conseguir objetos, sino que parezcan funcionar principalmente como un medio para establecer contacto social. Este ftem no incluye peticiones de ayuda ni de objetos salvo en el caso del código 3. Este ítam se centra en el número de intentos que hace el niño para captar, mantener o dirigir la atención del familiar o cuidador; o para dirigir la atención del familiar o cuidador hacia objetos o acciones interesantes para el nrno. La codificación de este ítem puede incluir palabras y vocalizaciones o comportamientos no verbales siempre que no estén relacionados con preocupaciones ni con conseguir objetos, sino que parezcan funcionar principalmente como un medio para establecer contacto social. Este ítem no incluye peticiones de ayuda ni de objetos salvo en el caso del código 3. O = Intentos frecuentes de captar o mantener la atención del examinador o de dirigirla hacia objetos o acciones interesantes para el niño. O = Intentos frecuentes de captar o mantener la atención del familiar o cuidador o de dirigirla hacia objetos o acciones interesantes para el niño. = Algunos intentos de captar, mantener o dirigir 1 = Algunos intentos de captar, mantener o dirigir la atención del examinador como se describe para el código O, pero que se observan con escasa frecuencia o en pocas actividades diferentes. la atención del familiar o cuidador como se describe para el código O, pero que se observan con escasa frecuencia o en pocas actividades diferentes. 2 =Realiza intentos ocasionales de captar, man- 2 = Realiza intentos ocasionales de captar, mantener o dirigir la atención del examinador, incluyendo iniciaciones que únicamente tienen la intención de buscar consuelo. tener o dirigir la atención del familiar o cuidador, incluyendo iniciaciones que tienen únicamente la intención de buscar consuelo. 3 =Muestra relativamente poca preocupación 3 = Muestra relativamente poca preocupación con respecto a si el examinador está prestándole atención o no a menos que necesite ayuda (p. ej .. inicia contacto social solo para hacer peticiones). con respecto a si el familiar o cuidador está prestándole atención o no a menos que necesite ayuda (p. ej., inicia contacto social solo para hacer peticiones). 7 =Demandas de atención inusualmente fre- 7 = Demandas de atención inusualmente fre- l cuentes, intensas o excesivas. cuentes. intensas o excesivas. 8 = El familiar o cuidador no estuvo presente du rante la aplicación del ADOS-2. ADO~ Módulo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) 146 tf! I 17 Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Interacción soci11/ recípl"OCII (continuación) 814. Calidad de la respuesta social 816. Calidad general de la relación Este ítem resumen se centra en las respuestas sociales del niño durante la evaluación. O= Muestra una gama adecuada de respuestas que son variadas de acuerdo a las situaciones sociales y a las presiones inmediatas. 1 = Reacciona a la mayoría de los contextos sociales, pero de forma algo limitada, socialmente embarazosa, inapropiada, inconsistente o consistentemente negativa. 2 =Respuestas extrañas, estereotipadas o respuestas muy poco variadas o que son inapropiadas para el contexto. La codificación de este ítem es una calificación resumen que refleja la valoración general del examinador sobre el nivel de compenetración y confort establecido con el ~iño durante la evaluación. La calificación debe tener en cuenta el grado en el que el examinador ha tenido que modificar su propia conducta para mantener la interacción de forma satisfactoria. O= La interacción entre el niño y el examinadores agradable y apropiada dentro del contexto de la evaluación del ADOS-2. 1 = La interacción es agradable a veces, pero no de forma sostenida (p. ej., a veces se ha sentido raro o poco natural, o el comportamiento del niño ha parecido mecánico o ligeramente inapropiado). 3 = Respuesta mínima o inexistente a los intentos del examinador por implicar al niño. lllllllllllllllllllll(llll 2 Este ítem codifica el grado de interés y de implicación en las actividades presentadas como parte de la evaluación. No se codifica aquí el grado de disfrute del niño en las actividades. =Interacción unilateral o inusual dando como resultado de manera sistemática una sesión ligeramente incómoda. 815. Nivel de implicación 3 =El niño muestra una consideración mínima hacia el examinador; o la observación es marcadamente difícil o incómoda durante una parte significativa del tiempo. O= Se. implica espontáneamente y se muestra interesado en las actividades que le presenta el examinador de manera consistente. 1 = Se implica espontáneamente de forma inconsistente. 2 =Se implica solo cuando el examinador se esfuerza en obtener y mantener el interés del niño. 3 =No se implica cuando el examinador se esfuerza en atraer el interés del niño; o el niño se implica durante la merienda o los juegos solo cuando se produce contacto físico. ·- 18 1 AD02 Módulo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) ~ 147 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Juego expect,wv,ilS oora'5p(mdienl'es ,1 taecu,d c,ron,llló,¡t~, noen compar1dón con el nivel de desarrollo o las habilidades de IIIUllfüfflllliUll"'"'"""""""'"'""'"""'"'"""""'""'""'""""'""'""""""""'"''""'"'IIHIIIIIJUIIUUDIIU!U!IIIIHlllllllllll!lltlfntlllllmlflllllW!Jl!llll!lll!Ulllll!!!JIHUUHfffüllllfUlflll&mlllnUIIII\ CL Juego funcional con objetos Este ítem describe el uso apropiado de juguetes o miniaturas (objetos figurativos) con la intención con la que se crearon. Excluya el juego que se produzca en respuesta a instrucciones dadas por el familiar o cuidador o el examinador. Codifique en el ítem "C2. Imaginación y creatividad" todo juego relacionado con la muñeca. Las miniaturas son juguetes figurativos (pequeñas versiones de objetos reales). En este ítem no se codifica poner las velas en la tarta de cumpleaños. O= Juega espontáneamente con diversos juguetes de una manera convencional, incluyendo juegos apropiados con varias miniaturas o juguetes figurativos diferentes (p. ej., teléfono, camión, platos, materiales de la actividad de la fiesta de cumpleaños ... ). No asigne este código por realizar imitaciones, por reaccionar a las acciones provocadas por el examinador, ni por empujar simplemente el coche de juguete. 1 = Realiza algo de juego funcional espontáneo con al menos una miniatura o juguete figurativo. No asigne este código por realizar imitaciones, por reaccionar a las respuestas a las peticiones directas (p. ej., "Contesta al teléfono"), por empujar el coche de juguete ni por usar los juguetes de construcción. C2. Imaginación y creatividad Este ítem describe el uso flexible y creativo de los objetos de manera que estos representen algo que vaya más allá de las propiedades físicas de los materiales (p. ej., algo más que colocar las cucharas sobre los platos de juguete simplemente). Cualquier uso que se haga de la muñeca se debe puntuar aquí, con el código que corresponda. · O = Usa espontáneamente la muñeca u otro objeto como agente independiente; o usa espontáneamente los objetos para representar otros objetos (p. ej., simular comer los hilos como si fueran espaguetis). 1 = Realiza juego simbólico espontáneo con la muñeca (p. ej., darle de comer. beber o darle un abrazo) o con otros objetos, pero no emplea la muñeca u otros juguetes como agentes independientes o para representar otra cosa. 2 =Imita el juego simbólico como se describe en la codificación l; o lo imita con un sustituto; pero no hay juego simbólico espontáneo. 3 = No hay juego simbólico espontáneo ni imitado. -----------~----------2 = Únicamente juega de manera adecuada con juguetes de causa y efecto o con juguetes de construcción; o juega a empujar el coche de juguete. Este código puede incluir imitar una demostración o imitar un juego más representacional con otros juguetes. 3 = No juega con los juguetes o únicamente lo hace de manera estereotipada. ADO~ Módulo 1 I 19 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) 148 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Comportamientos estereotipados e intereses re$tringidos #\IIUllhf!lllllllllllllllllllllllllllllllllllltfltll!ltfüllUl!ilKU•IIIIIIHIIIIIIIUllllt!UIHIIIIMllllUYIIUllllllllllllllltlllltlLlll!Ulllllllllllllllllllltn111111111111,~1m111illllhl:1,mm111nttt11111RlftlllMllltlOOlfflfflllllllbntAllnlffMtlOSIJff1.ml:1rnMlllll!lllllfllllllllllll' ~ Coárfique todos los ítems que aparecen a continuadón sin tener como referenáa el nivel de desarrollo ni las habilidades de lenguaje expresivo estimadas. J ~,111111111111111111111u1nnm11rumu1m1tillll!!lhlHl,IIUtl!llllll!IIIIIIIIIIIIINIIIUlltllllllllllllllltlllllllllAllllllllllllllllllll•llllllftuUIIIHIIIIIIIIIIIUHHIIIIIIIUHllllllll!IIUll!lll1ltllOlllllr111UlllltA1ll1hltUl'l!UIIUllllnlfUlllltilUIIIIIIJUIIN!lllllllllllltfllrFJ'11111l1•111!111Ulll\1'"' DL Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas Codifique en este ítem el interés del nil'\o por aspectos sensoriales de los juguetes o del ambiente (p. ej., olisquear, tocar y palpar texturas repetidamente, lamer, morder, interés inusual fuerte por repetir ciertos sonidos o inspección visual inusual o prolongada) o los comportamientos inusuales asociados con estos. Si el nil'\o tiene una preocupación basada en un interés sensorial, se puede codificar aquí como un interés sensorial inusual. Por ejemplo, si muestra interés por las patas de una mesa durante un amplio periodo de tiempo, esto se codificará en "D4. Intereses inusuales repetitivos o comportamientos estereotipados''. que se encuentra a continuación en este apartado. Si está interesado en las patas de una mesa y le gusta mirarlas repetidamente mientras inclina la cabeza, se debe codificar en "D4. Intereses inusuales repetitivos o comportamientos estereotipados" si fuese un comportamiento persistente, pero podría codificarse aquí también por el componente sensorial que está involucrado. Si al niño le gusta mirar las patas de la mesa, las esquinas de la habitación, las puertas del juguete de causa y efecto y las láminas de las persianas, pero no se preocupa demasiado por ninguno de estos en particular ni tampoco se mueve de forma inusual mientras lo hace, se le debería codificar aquí como intereses sensoriales inusuales pero no en "D4. Intereses inusuales repetitivos o comportamientos estereotipados''. Si la evaluación del ADOS-2 se está desarrollando en una habitación con un espejo unidireccional, mirar al espejo no se codificará como interés sensorial inusual. En este módulo no se codifica la acción de meterse cosas en la boca ni tampoco las aversiones sensoriales. D2. Manierismos de manos y dedos y otros manierismos complejos Codifique aquí los movimientos inusuales o repetitivos o formas de poner las manos y dedos, los brazos o todo el cuerpo. Aplaudir repetidamente no se codifica en este módulo. No incluya el balanceo del cuerpo a menos que involucre algo más que el movimiento del torso. Tamborilear con los dedos, morderse las uñas, enroscarse el pelo o chuparse el pulgar tampoco se codifican aquí. No es necesario que el nil'\o esté mirando el movimiento de sus manos o dedos para que se codifique aquí. o O =Ninguno. 1 = Manierismos inusuales o repetitivos de manos y dedos o manierismos complejos que no son tan claros como lo que se especifica para el código 2. 2 = Hay movimientos rápidos o retorcimientos de dedos evidentes; o manierismos complejos, estereotipias o posturas. Si son claros, pueden ser breves o infrecuentes. 3 = Los manierismos, tal y como se han descrito anteriormente. ocurren frecuentemente durante al menos dos tareas o actividades diferentes o pueden interferir con la evaluación con el ADOS-2. Especifique: O = No presenta intereses sensoriales inusuales ni comportamientos de búsqueda sensorial. 1 = Varios intereses sensoriales posibles pero no tan claros como los especificados para el código 2; o solo se observa claramente un caso de interés sensorial inusual o de comportamiento de búsqueda sensorial. Solo un "posible" interés sensorial debe codificarse con O. 2 = Interés evidente por elementos sensoriales de los objetos o los materiales de juego; o exa· men sensorial de sí mismo o de otros. Deben observarse dos o más ejemplos claros, los cuales pueden producirse durante la misma actividad. 3 = Comportamientos de búsqueda sensorial evidentes e inusuales que ocurren durante al menos dos tareas o actividades diferentes y que pueden interferir con la evaluación del ADOS-2. D3. Conducta autolesiva Codifique cualquier tipo de comportamiento que impli· que un acto de agresión hacia sí mismo, incluso cuando no sea claramente dañino. ~1 O = No intenta autolesionarse. LJ = Autolesión dudosa o posible o autolesión infrecuente pero clara (p. ej .. al menos se observa un ejemplo claro de morderse su propia mano, de tirarse del pelo, de abofetearse su propia cara o de golpearse la cabeza). 2 = Más de un ejemplo claro de autolesión, como golpearse la cabeza, abofetearse la propia cara, tirarse del pelo o morderse. Especifique: 201 A DO~ Módulo l Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) • 149 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ 04. Intereses inusualmente repetitivos o comportamientos estereotipados Codifique cualquier interés inusualmente repetitivo o comportamiento estereotipado, incluyendo las preocupaciones por objetos o actividades inusuales tales como las patas de una mesa o los relojes de pulsera; el uso de juguetes de manera repetitiva y no funcional tales como hacer girar ruedas, alinear cosas o abrir y cerrar los ojos de la muñeca durante más de 2 o 3 segundos; las acciones repetitivas tales como golpear cosas o ponerse los dedos en las orejas; y las rutinas insistentes o inusuales o comportamientos ritualizados tales como maneras específicas de tocar o mover objetos o la insistencia de hacer que un adulto actúe de una manera determinada. Las reacciones aversivas persistentes a los estímulos sensoriales (p. ej .. el sonido que se produce cuando se toca la pistola de burbujas) que son inusuales en forma o en intensidad pueden ser codificadas aquí con el código que mejor corresponda. El código debe ser 2 o 3 en aquellos casos en los que sea necesario retirar de la habitación los objetos que le preocupan o guardarlos en un armario (es decir, hacer algo más que ponerlos en el suelo u ocultarlos bajo una manta para que estén fuera de la vista). [I ----- O= No hubo comportamientos repetitivos ni estereotipados durante la evaluación con el ADOS- 2. = 1 Presencia de un interés o comportamiento que es repetitivo o estereotipado hasta el punto de ser inusual. incluyendo un gran interés por un juguete u objeto en particular, un interés claro por un objeto o actividad inusual (raro para el nivel de habilidades motoras que posee el niño), una actividad inusualmente convertida en una rutina inusual o un interés claro por una parte de un objeto. Este interés o comportamiento surge durante otras actividades y no interfiere a la hora de llevar a cabo ninguna de las actividades del ADOS-2. 2 =Intereses 3 =Los intereses o comportamientos repetitivos o comportamientos claramente repetitivos o estereotipados, como se han descrito en el código anterior. Estos comportamientos constituyen una minoría sustancial de los intereses y comportamientos espontáneos del niño y pueden interferir con la capacidad del niño para completar las actividades del ADOS-2, pero es posible dirigir la atención del niño hacia otros objetos o actividades, aunque sea momentáneamente. o estereotipados, como se han descrito anteriormente, constituyen la mayoría de los intereses del niño; o el niño muestra resistencia o gran angustia ante los intentos de dirigir su atención hacia otros objetos o actividades. Especifique las preocupaciones inusuales, los rituales o los comportamientos repetitivos: ADO~ Módulo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) 150 ti! I 21 Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Otros comportamientos anormales !1.'-\\llllllllllllHIIIIIIUl!lllllll!!ll!llll!Hlltlllli11mm1111ummn111m1111mummmmmmm11111111111mu.111mum1m1H!flll!llltlllUIUllfflllllUUIUIUlJUIIIIIUllUIRUIIHUltllllUUIIIUIUIHIIIIIIUIIIIQIIIUlUlllllllUUIHlll!llllllUUIII Amenos que se indique lo contrario, rod"rfíque los siguientes ítems sin tener como referenda el nivel de desaim/lb ni la, h¡1bilida,des de expresivo estimadas. lllll!UIIJ.!!U!DnlfllllllllllllllllllllmlllmllllltlUIIH!!ll!ll!llll!!ll[Ulllllll!l!ltlllllllllQlllllllltlll!IIUIIHIIIOlllllll"11111Hlll!ll!IIII EL Elevado nivel de actividad En este ítem valore si el niño se queda quieto o sentado al lado del examinador cuando se espera que lo haga, basándose en expectativas ajustadas a su nivel de desarrollo general. Cfl O= Se sienta o se queda quieto adecuadamente cuando se espera que lo haga durante la evaluación con el ADOS-2. Puede explorar la habitación como sería esperable para su nivel de desarrollo pero no es extremadamente activo. 1 = Se sienta o se queda quieto cuando se espera claramente que lo haga (p. ej., durante la imitación simbólica o la fiesta de cumpleaños) en actividades distintas de la merienda, pero se mueve constantemente o se levanta del asiento. E3. Ansiedad Ansiedad implica la existencia de un recelo inicial, así como de signos de preocupación más evidentes. o O= No hay una ansiedad evidente (p. ej., no se observan temblores, sobresaltos ni nerviosismo). 1 = Signos leves de ansiedad, especialmente al principio de la evaluación; o marcada ansiedad únicamente en respuesta a una petición específica o a un juguete o tarea en particular. 2 = Ansiedad marcada en respuesta a más de un juguete o tarea o varias veces a lo largo de la evaluación. 2 =Inquieto; es más activo que otros niños de su mismo nivel de desarrollo. 3 =Se mueve sin parar y de manera enérgica de un lado al otro de la habitación, de una manera que resulta difícil interrumpirlo; el nivel de actividad interfiere con la evaluación. 7 = Muy quieto, muy poca actividad. E2. Berrinches, agresiones, comportamientos negativos o disruptivos Este ítem incluye cualquier forma de enfado (molestia o enojo) o disrupción que vaya más allá de comunicar una leve frustración o queja. O= No se muestra enfadado (molesto o enojado), disruptivo, negativo, destructivo ni agresivo durante la evaluación con el ADOS-2. 1 = Muestra un ejemplo leve de enfado (molestia o enojo). agresividad, negativismo o un comportamiento intencionadamente disruptivo hacia el familiar o cuidador o hacia el examinador. 2 = Muestra más de un comportamiento intencionadamente disruptivo (p. ej., golpear los juguetes) o moderadamente agresivo. Aquí se pueden incluir los gritos fuertes. 3 = Muestra negativismo marcado o repetitivo, berrinches o agresiones más importantes (p. ej., pegar o morder a los demás). 221 ADO~ Módulo 1 Figura 3.1. Formulario del algoritmo «Algunas palabras» del módulo 1 completo (y la sección Codificación correspondiente) (continuación) ti! 151 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Después de seleccionar el algoritmo apropiado, fíjese en los ítems que se tienen en cuenta en él. Convierta los códigos de estos ítems a puntuaciones de algoritmo y anótelas en las casillas correspondientes. Existen dos transformaciones importantes que se producen en todos los ítems cuando se convierten los códigos asignados a puntuaciones de algoritmo: los códigos de 3 se convierten en puntuaciones de 2 y los códigos distintos de O, 1, 2 o 3 (es decir, 7, 8 y 9) se convierten en puntuaciones de O. El resto de códigos (O, 1 y 2) pueden ser trasladados directamente al algoritmo15 • En el ejemplo, en la tercera página de la figura 3.1, en el ítem A2 se ha asignado un código 3 @, que se ha convertido en una puntuación de algoritmo de 2 (véase la primera página de la figura 3.1) 0; a todos los demás ítems relevantes para el algoritmo se les han asignado códigos O, 1 y 2, por lo que se han trasladado directamente al algoritmo. En resumen: :• ! ,,, 1 o i . ' / ,. o ., 1 2 '' 2 3 ·"' r 2 7 ' o 8 ""', o 9 ' 1 / / i o Los siguientes pasos a seguir varían entre los módulos 1 a 3 y el módulo 4, por lo que se exponen a continuación de manera diferenciada. Módulos del 1 al 3. Después de anotar todas las puntuaciones de algoritmo, sume los ítems que conforman cada dominio. Las puntuaciones de algoritmo para Comunicación e Interacción social recíproca se suman para obtener la puntuación total Afectación social (AS), y los ítems de Comportamientos restringidos y repetitivos se suman para obtener la puntuación total Comportamiento restringido y repetitivo (CRR). A continuación, los totales de AS y CRR se suman para dar lugar a la puntuación Total global del evaluado. Como se puede observar en la primera página de la figura 3.1, las puntuaciones AS, CRR y Total global obtenidas fueron 8, 3 y 11, respectivamente, y se han anotado en los espacios facilitados para ello 00@. Posteriormente, la puntuación Total global se compara con los puntos de corte (que se proporcionan en el reverso del formulario del algoritmo de cada módulo) para dar lugar a la clasificación del ADOS-2 de autismo, de espectro autista o de no TEA (tal y como se describe en el siguiente párrafo). En la parte inferior del formulario del algoritmo existe un espacio destinado a anotar la clasificación indicada por el ADOS-2, así como un diagnóstico clínico general basado en la información de toda la evaluación. El reverso del formulario contiene la guía para la conversión de la puntuación Total global a la clasificación del 15. En la parte superior de los propios algoritmos se incluyen breves instrucciones para poder convertir correctamente cada código. Nótese que las puntuaciones del algoritmo solo pueden adoptar valores entre O y 2. 152 tf!I Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación ADOS-2. Una clasificación de autismo en el ADOS-2 requiere que la puntuación Total global sea igual o superior que el punto de corte de autismo. Si la puntuación Total global es inferior a ese punto de corte, pero igual o superior que el punto de corte de espectro autista, entonces correspondería a una clasificación de espectro autista. Una puntuación Total global que es inferior al punto de corte de espectro autista se considera dentro de la clasificación de no TEA. Como puede observarse en la segunda página de la figura 3.1, la puntuación Total global de 11 está por debajo del punto de corte de autismo pero por encima del punto de corte de espectro autista cuando se emplea el algoritmo Algunas palabras 0, por lo que se ha anotado la clasificación del ADOS-2 de espectro autista en el espacio destinado a la Clasificación del ADOS-2 0 en la primera página de la figura 3.1. El diagnóstico clínico general, que está basado en toda la información obtenida durante la evaluación diagnóstica completa (incluyendo información del ADOS-2), fue de autismo, por lo que se ha escrito «autismo » en el espacio proporcionado para el Diagnóstico general® en la primera página de la figura 3.1. Módulo 4. En el módulo 4, las puntuaciones de algoritmo de los ítems de Comunicación se suman para obtener la puntuación Total comunicación (C), y las puntuaciones de algoritmo de Interacción social recíproca (ISR) se suman para obtener la puntuación Total interacción social recíproca. Después, ambas puntuaciones totales se suman para ofrecer una puntuación total combinada de Comunicación + Interacción social recíproca (Total C+ISR). Cada una de estas tres puntuaciones (es decir, Comunicación, Interacción social y Total C+ISR) se comparará con los puntos de corte correspondientes para proporcionar la clasificación del ADOS-2 de autismo, de espectro autista o de no TEA. El reverso de la página del algoritmo contiene la guía para la conversión de las distintas puntuaciones a la clasificación del ADOS-2. En el módulo 4, una clasificación de autismo en el ADOS-2 requiere que las puntuaciones totales de Comunicación, Interacción social recíproca y C+ISR sean iguales o mayores que los tres puntos de corte de autismo correspondientes por separado. Una clasificación de espectro autista en el ADOS-2 estará indicada si las tres puntuaciones totales son iguales o mayores que los tres puntos de corte de espectro autista correspondientes por separado, pero al menos una de las tres es menor que su punto de corte de autismo correspondiente. Si alguna de las tres puntuaciones totales es inferior al punto de corte de espectro autista, entonces se considerará dentro de la clasificación de no TEA. Como se ha comentado anteriormente, a pesar de que los ítems de Imaginación y creatividad y de Comportamientos estereotipados e intereses restringidos aparecen en el formulario del algoritmo, estos ítems no se incluyen en las puntuaciones totales que se utilizan para los puntos de corte de las categorías diagnósticas. Las figura 3.2 y 3.3 facilitan resúmenes sobre cómo usar los algoritmos del ADOS-2 para obtener las clasificaciones en los módulos del 1 a 3 y en el módulo 4. ti! 153 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Siga los siguientes pasos para obtener la clasificación en los módulos del 1 al 3: Paso 1: Decida el algoritmo adecuado a cumplimentar: 11111111111111111 Módulo 1: Seleccione la columna del algoritmo Pocas palabras o ninguna si al evaluado se le ha asignado un código de 3 o de 4 en el ítem Al "Nivel general de lenguaje oral no ecolálico». Seleccione la columna del algoritmo Algunas palabras si al evaluado se le ha asignado un código O, 1 o 2 en el ítem Al. ... ~ ~l "" Mód~J~~i· ..\ Seleccione la columna del algoritmo Menores de 5 años si el evaluado tiene una edad cronológica inferior a 5 años. Seleccione la columna del algoritmo 5 años o más si el evaluado tiene una edad cronológica de 5 años o superior. En este módulo hay un único algoritmo. Paso 2: Convierta los códigos de los ítems a puntuaciones de algoritmo y anótelas en el formulario del algoritmo: 111111111111111111 Convierta los códigos 3 en puntuaciones de algoritmo 2. Convierta los códigos 7, 8 o 9 en puntuaciones de algoritmo O. Traslade los códigos O, 1 o 2 directamente al formulario del algoritmo (sin convertirlos). Paso 3: Sume las puntuaciones del algoritmo para obtener la puntuación Total global: 111111111111111111 Sume las puntuaciones del algoritmo en cada dominio para obtener las puntuaciones totales Afectación social (AS) y Comportamiento restringido y repetitivo (CRR). Sume las puntuaciones totales AS y CRR para obtener la puntuación Total global. Paso 4: Compare la puntuación Total global con los puntos de corte correspondientes (facilitados al reverso de la página del algoritmo) para obtener la clasificación del ADOS-2: 111111111111111111 1 Clasificación del ADOS,2 Puntos de corte 1 1 Puntuación Total global igual o mayor que el punto de corte de Autismo autismo. Puntuación Total global igual o mayor que el punto de corte de Espectro autista -No TEA espectro autista, pero menor que el punto de c?rte de autismo. Puntuación Total global menor que el punto de corte de espectro autista. Figura 3.2. Uso de los algoritmos del ADOS-2 para obtener la clasificación en los módulos del 1 al 3 154 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Siga los siguientes pasos para obtener la clasificación en el módulo 4: Paso 1: Convierta los códigos de los ítems a puntuaciones de algoritmo y anótelas en el formulario del algoritmo: 11111111111111111 Convierta los códigos 3 en puntuaciones de algoritmo 2. Convierta los códigos 7, 8 o 9 en puntuaciones de algoritmo O. Traslade los códigos O, 1 o 2 directamente al formulario del algoritmo (sin convertirlos). Paso 2: Sume las puntuaciones de algoritmo para obtener las puntuaciones totales de Comunicación y de Interacción social y la puntuación Total C+ISR: 111111111111111111 Sume las puntuaciones de algoritmo en el dominio Comunicación para obtener la puntuación Total comunicación (C). Sume las puntuaciones del algoritmo en el dominio Interacción social recíproca para obtener la puntuación Total interacción social recíproca (ISR). Sume las puntuaciones Total comunicación y Total interacción social recíproca para obtener la puntuación combinada Comunicación+ Interacción social recíproca (Total C+ISR). Paso 3: Compare cada una de las tres puntuaciones totales (Total comunicación, Total interacción social recíproca y Total C+ISR) con sus respectivos puntos de corte (facilitados al reverso de la página del algoritmo) para obtener la clasificación del ADOS-2: 111111111111111111 Clasificación del ADOS-2 Autismo Espectro autista Puntos de corte Las tres puntuaciones totales (Comunicación, Interacción social recíproca y Total C+ISR) son iguales o mayores que los tres puntos de corte correspond ientes a autismo por separado. Las tres puntuaciones totales (Comunicación, Interacción social recíproca y Total C+ISR) son iguales o mayores que los tres puntos de corte correspondientes a espectro autista por separado, pero al menos una es menor que el punto de corte correspondiente a J autismo. - No TEA Alguna de las tres puntuaciones totales (Comunicación, Interacción social recíproca y Total C+ISR) es menor que el punto de corte de espectro autista. Figura 3.3. Uso de los algoritmos del ADOS-2 para obtener la clasificación en el módulo 4 Corrección informatizada Con el objetivo de facilitar el trabajo del profesional a la hora de corregir los algoritmos, en el ADOS-2 se ofrece al profesional la posibilidad, opcional y gratuita, de utilizar el sistema de corrección informatizada mediante Internet. Este procedimiento permite reducir tanto el tiempo dedicado a la corrección como el número de errores en el proceso. tfl; 155 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Para realizar la corrección de la prueba mediante este sistema es necesario acceder a la plataforma de corrección por Internet de TEA Ediciones (www.teacorrige.com). Este sistema permite obtener el algoritmo del módulo cumplimentado en su totalidad, junto con la clasificación resultante, así como la puntuación comparativa correspondiente (disponible únicamente para los módulos 1 a 3). Para utilizar el sistema solo será necesario seguir atentamente las instrucciones que se incluyen en la hoja con las claves de acceso (PIN) para la corrección que se facilita junto con los protocolos. Posteriormente, en el propio sistema de corrección se incluyen todas las instrucciones necesarias para su correcto uso. Una vez en el sistema de corrección, el profesional, tras introducir los datos de identificación y seleccionar el algoritmo más adecuado, debe registrar los códigos de cada uno de los ítems del algoritmo. El sistema los convertirá automáticamente a puntuaciones de algoritmo y proporcionará un perfil de resultados idéntico al algoritmo incluido en el protocolo impreso correspondiente. Consideraciones sobre la validez La interpretación de las puntuaciones del ADOS-2 se basa en los supuestos de que se ha recogido una muestra de comportamiento válida, de que mediante las actividades del ADOS-2 se ha obtenido una muestra de comportamiento similar a la que sería obtenida por otro examinador o en otro momento y de que el examinador puede codificar este comportamiento de forma similar a otros examinadores utilizando los mismos códigos. Los familiares o cuidadores habrán participado en la aplicación de los módulos 1 y 2 y pueden, por lo tanto, proporcionar información acerca de si el comportamiento del evaluado es el habitual o no. En los módulos 3 y 4, si el evaluado así lo desea, también puede ser útil que el familiar o cuidador o alguna otra persona que le conozca bien observe la sesión del ADOS-2 desde otra habitación o en vídeo. En cualquier caso, el examinador deberá valorar si pueden haber influido negativamente en la evaluación factores ajenos a las demandas sociales del ADOS-2 (p. ej., si el niño está enfermo o agotado tras un largo día de evaluación). Si este es el caso, la evaluación debe llevarse a cabo de nuevo utilizando materiales de evaluación alternativos siempre que sea posible (p. ej., usando una lámina diferente para «Descripción de una imagen» o un objeto diferente para «Crear una historia») e idealmente tras un intervalo de varios días. Es útil revisar los códigos de los ítems de la sección «E» del protocolo ( «Otros comportamientos anormales ») para decidir si una evaluación con el ADOS-2 es válida. El propósito general de los códigos de la sección «E» es permitir calificar los comportamientos que no son específicos del TEA y que podrían haber interferido con la aplicación habitual de las actividades del ADOS-2 o que podrían ser importantes a la hora de interpretar las puntuaciones. Los comportamientos que se codifican en la categoría «Otros comportamientos anormales» incluyen un elevado nivel de actividad, agitación, ansiedad y la presencia de berrinches, agresiones y otros comportamientos negativos o disruptivos. En las situaciones en las que se producen este tipo de comportamientos durante la aplicación del ADOS-2, los ítems de la sección «E» pretenden recoger los comportamientos y servir como un modo de verificar la validez que ayude a interpretar las puntuaciones que podrían haber resultado elevadas de manera errónea. Por ejemplo, el hecho de que un niño tenga berrinches repetidos y que grite muy alto durante la evaluación (recogido en el ítem E2) podría tener un efecto negativo en las puntuaciones de «Calidad general de la relación » y «Calidad de la respuesta social». Una hiperactividad significativa de un niño a lo largo de la sesión (recogida en el ítem El) podría tener un impacto negativo en las puntuaciones de «Características de las iniciaciones sociales» y «Calidad de la respuesta social». De este modo, en algunos casos la existencia de puntuaciones elevadas en los ítems de la sección «E» podría indicar que se deben interpretar con precaución otras puntuaciones altas en otros 156 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación códigos. Es importante recordar, no obstante, que muchos niños con TEA muestran también comportamientos difíciles. Por lo tanto, no debe restarse importancia a las puntuaciones altas en el ADOS-2 únicamente porque se hayan obtenido códigos altos en los ítems de la sección «E». También es importante comprender que los ítems de la sección «E» no están pensados para proporcionar información diagnóstica sobre la presencia o ausencia de otros trastornos, tales como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), los trastornos de ansiedad o los trastornos de comportamiento disruptivo. Las personas con estos diagnósticos pueden exhibir o no comportamientos hiperactivos o inatentos, ansiosos o disruptivos durante la aplicación del ADOS-2, por lo que pueden recibir o no puntuaciones elevadas en estos ítems. El examinador también debe considerar si existen otros aspectos del comportamiento del evaluado que puedan haber afectado a sus puntuaciones, aun cuando parezca probable que el evaluado haya mostrado un comportamiento válido en la sesión del ADOS-2. Además, los examinadores deben tener en cuenta siempre el efecto general del contexto de la evaluación (p. ej., si se ha llevado a cabo el hogar del evaluado o en una consulta) y del examinador en el comportamiento observado, así como otros aspectos relacionados con el contexto cultural del niño que puedan afectar a la evaluación y codificación del ADOS-2 (p. ej., diferentes significados de algunos gestos, el uso del contacto visual, el juego imaginativo, etc.). Un desafío diferente es el de los evaluados que son extremadamente oposicionistas o que no cooperan, quienes posiblemente puedan obtener puntuaciones bastante altas en algunos de los ítems del ADOS-2 debido a causas no relacionadas con la presencia del TEA. En el módulo 3, por ejemplo, se puede codificar su grado de comprensión de las relaciones sociales como muy limitado si el evaluado, en general, da respuestas exiguas. A la inversa, un niño pequeño que tenga un nivel de actividad extraordinariamente elevado puede obtener puntuaciones altas debido a la dificultad para mantener su atención durante más de unos pocos segundos. La investigación ha mostrado que los niños con problemas de conducta generalmente reciben puntuaciones más altas en la mayoría de los instrumentos diagnósticos y de screening del TEA (Charman et al., 2007), y es probable que este también sea el caso del ADOS-2. Existen varias formas de abordar las dificultades que no son específicas del autismo. Primero, si un ítem no puede codificarse porque no es aplicable, siempre se le asignará un código de 8. Asignar un código de 8 supone fundamentalmente que el ítem se excluye a la hora de realizar el diagnóstico, dado que estos códigos se convierten a puntuaciones de algoritmo de O. Por ejemplo, si un niño raramente vocaliza, los ítems que se refieren a la calidad anormal de la vocalización o del habla deberán recibir un código de 8. De este modo, a pesar de que se debe evitar asignar códigos de 8 siempre que sea posible, estos constituyen siempre una opción si son pertinentes a nivel clínico. En estos casos, el algoritmo debe interpretarse con precaución y en el informe de evaluación debe comentarse esta cuestión. No olvide que un uso válido del ADOS-2 supone que el profesional que lo utiliza tiene una formación, un entrenamiento y una experiencia con TEA suficientemente amplios, así como entrenamiento y práctica específicos en el uso del ADOS-2. El ADOS-2 se utiliza con diversos propósitos, desde realizar diagnósticos clínicos y educativos hasta planificar tratamientos o con fines de investigación. Todos los profesionales que utilicen el ADOS-2 deberán asegurarse de que su cualificación, su experiencia y su entrenamiento son los adecuados para el objetivo por el que se realiza la evaluación. También es importante que los examinadores tengan en cuenta que aún no se ha validado el uso del ADOS-2 en determinadas poblaciones. El instrumento fue desarrollado y validado utilizando muestras de niños y de adultos sin deficiencias sensoriales o motoras significativas. Por ello, la utilización del instrumento con personas que no pueden caminar de manera independiente o que tienen déficits auditivos o visuales, por ejemplo, probablemente no producirá resultados válidos de acuerdo con los algoritmos actuales. Además, la aplicación de los módulos 2, 3 y 4 solo puede considerarse válida con aquellas personas que exhiban un nivel de lenguaje adecuado durante la aplicación del ADOS-2 (p. ej., no se consideraría una aplicación válida si el evaluado muestra mutismo selectivo durante la misma). ti! 157 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Interpretación de las clasificaciones del ADOS-2 Un aspecto importante a la hora de interpretar los resultados del ADOS-2 es comprender el significado de los puntos de corte, que son umbrales para las clasificaciones de autismo o espectro autista del ADOS-2. La categoría de autismo indica que el evaluado ha obtenido una puntuación que se sitúa dentro del rango de puntuaciones en el que se encuentra una alta proporción de las personas con autismo y con niveles similares de lenguaje expresivo. Estas similitudes se dan en la reciprocidad social, en la utilización del habla y de los gestos como parte de la interacción social y (en todos los módulos a excepción del módulo 4) en la presencia de comportamientos repetitivos o restringidos evidenciados durante la evaluación con el ADOS-2. Sin embargo, para cumplir completamente los criterios diagnósticos formales de autismo, el evaluado también debe reunir los criterios de edad de inicio. Además, las personas que presenten otras patologías simultáneas (p. ej., discapacidad intelectual, ansiedad severa, problemas de conducta ... ) pueden obrener puntuaciones altas en el ADOS-2 debido a que esros problemas tienen un efecro sobre los mismos comportamientos de comunicación social que están asociados con el TEA. Por lo tanto, como se ha indicado anteriormente, habrá personas que reciban la clasificación de autismo en el ADOS-2, pero que cuyo diagnóstico clínico no sea de autismo o de TEA. Un evaluado que obtenga una clasificación del ADOS-2 de espectro autista mostraría anormalidades significativas que son cualitativamente similares a las de las personas con diagnóstico de autismo, pero en menor grado. A diferencia de los instrumentos que se basan en la información que proporcionan los padres, como la Entrevista para el Diagnóstico de Autismo-Revisada (ADI-R; Rutter, Le Couteur y Lord, 2011), y las que se basan en la información del pasado, como la Childhood Autism Rating Sea/e, Second Edition (CARS2; Schopler, Van Bourgondien, Wellman y Love, 2010), el ADOS-2 proporciona solamente una medida del funcionamiento actual. Por ello, puede que las personas que cumplieron los criterios de autismo a una edad más temprana no alcancen actualmente los criterios del ADOS-2 para una clasificación de autismo. Sin embargo, si se toman como referencia los sistemas diagnósticos cuyos criterios se basan en todo el ciclo vital de la persona, se seguiría considerando que estas personas tienen autismo. También es importante indicar que puede que una persona no reciba una clasificación ni de autismo ni de espectro autista (es decir, sería clasificado como no TEA), pero que siga presentando anormalidades acusadas en otras áreas. Puntuaciones altas en los dominios Afectación social (AS) o Comportamiento restringido y repetitivo (CRR) indican dificultades clínicamente significativas y deben estudiarse en mayor profundidad, incluso si no se ha alcanzado el punto de corte de la clasificación general. Como se ha comentado anteriormente en este capítulo, es importante distinguir entre una clasificación del ADOS-2 y un diagnóstico clínico general. Este último incorpora toda la información recopilada a lo largo de un proceso de evaluación exhaustivo. La clasificación del ADOS-2 se debe considerar siempre dentro del contexto de una evaluación extensa y no se debería utilizar nunca de manera aislada para determinar el diagnóstico clínico de una persona o la idoneidad de determinados servicios sociales o de apoyo. Interpretación de la puntuación comparativa del ADOS-2 Este apartado presenta información sobre cómo emplear la puntuac1on comparativa del ADOS-2 como una medida del nivel general de sintomatología asociada al espectro autista mostrada durante la aplicación del ADOS-2, y sobre cómo utilizar esta puntuación para comprender el cambio que se produce en el nivel general de estos síntomas a lo largo del tiempo. La puntuación comparativa actualmente es el único método disponible para comparar las puntuaciones rotales de los algoritmos del ADOS-2 entre los módulos. Esta puntuación tiene pretende representar una dimensión continua del nivel de sintomatología relacionada con el espectro autista medida con el ADOS-2. No asume ni pretende representar la posición del niño en relación a un grupo de referencia con desarrollo normal. La métrica utilizada en la creación de la puntuación comparativa se desarrolló 158 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación a partir de una muestra amplia de pacientes con TEA derivados para ser evaluados clínicamente, así como de niños y adolescentes con diagnóstico o sospecha de TEA que fueron seleccionados para una investigación; la muestra no es representativa, por lo que la puntuación comparativa debe interpretarse con precaución. Todavía es necesario obtener información de muestras representativas de la población o epidemiológicas, así como replicar los estudios existentes, para evaluar la idoneidad y la utilidad de estas puntuaciones en mayor profundidad. La investigación preliminar sugiere que, cuando la aplicación se lleva a cabo por examinadores fiables y con experiencia, la mayoría de los datos longitudinales de la puntuación comparativa permanecen estables dentro de un intervalo de algunos puntos en la unidad de medida cuando se comparan dos o tres evaluaciones realizadas con una media de 2 años de diferencia entre ellas. Los análisis de los datos de la puntuación comparativa también muestran capacidad para diferenciar a los evaluados cuyas puntuaciones aumentan o disminuyen por encima de la variación media de las puntuaciones normativas con el paso del tiempo. Véase el capítulo 4 para obtener más detalles sobre el desarrollo de la puntuación comparativa. Utilización de la puntuación comparativa del ADOS-2 como medida del nivel general de síntomas asociados al espectro autista. La puntuación comparativa del ADOS-2 puede utilizarse para comprender el nivel general de síntomas asociados al espectro autista de un evaluado tal y como es medido por el ADOS-2, comparando la puntuación Total global con la puntuación de otros niños con TEA con la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. A diferencia de las clasificaciones del ADOS-2, la puntuación comparativa es una herramienta dimensional en lugar de categórica. Las puntuaciones comparativas se asignan incluso a aquellas puntuaciones Totales globales que no alcanzan los puntos de corte de autismo y de espectro autista de la clasificación del ADOS2. Al igual que la clasificación del ADOS-2, se trata de una información diferente del diagnóstico clínico. Puede que haya niños con trastornos no pertenecientes al espectro que reciban la máxima puntuación comparativa (lo que indica una mayor severidad de los síntomas asociados al espectro autista manifestados durante la aplicación del ADOS-2), así como puede que niños con diagnóstico clínico de TEA reciban la puntuación más baja, dependiendo de sus puntuaciones Totales globales. Como sucedía con la clasificación del ADOS-2, las puntuaciones comparativas deben interpretarse en el contexto de toda la información de la evaluación disponible. La puntuación comparativa concierne únicamente al nivel de síntomas asociados al espectro autista evidenciados en el ADOS-2. Factores como las habilidades cognitivas, lingüísticas y adaptativas contribuyen todas ellas al nivel general de alteración de una persona; sin embargo, la puntuación comparativa no mide el deterioro funcional. Más bien, tiene como finalidad proporcionar un marcador del nivel de síntomas asociados al espectro autista medido por el ADOS-2, en función de la edad cronológica y el nivel de lenguaje. Cuando se interprete la puntuación comparativa se debe tener en cuenta la edad cronológica y el nivel de lenguaje, ya que claramente puede haber diferencias en el desarrollo y la conducta adaptativa entre niños con la misma puntuación comparativa. De hecho, el módulo seleccionado para la aplicación del ADOS-2 para ajustarse a un niño concreto, y que tiene en cuenta su nivel de lenguaje, es un importante indicador de la conducta adaptativa para la mayoría de los niños. Las puntuaciones comparativas oscilan entre 1 y 10. Este intervalo de números se divide en cuatro categorías de interpretación recomendadas que corresponden al nivel de sintomatología asociada al espectro autista manifestado durante la aplicación del ADOS-2. Estas categorías descriptivas se proporcionan para facilitar la interpretación clínica. No obstante, es importante recordar que la puntación comparativa pretende ser una unidad de medida continua. Como tal, los términos descriptivos aplicados a cada categoría no deberían considerarse límites estrictos. Además, debe tenerse en cuenta que se trata de una puntuación opcional y complementaria con menor respaldo empírico que la clasificación del algoritmo, por lo que debe tenerse cautela en su interpretación. A continuación se proporciona una descripción de las categorías interpretativas asociadas a la puntuación comparativa y en la tabla 3.1 se incluye un resumen de las mismas. Obsérvese que las puntuaciones comparativas solo están disponibles para los módulos del 1 al 3 y que deben utilizarse únicamente en el caso de niños de 2 a 14 años a los que se les aplica el módulo 1 y de niños de 2 a 16 años a los que se les aplica el módulo 2 o 3 . • Nivel alto de síntomas asociados al espectro autista. Las puntuaciones comparativas entre 8 y 10 indican que, en el ADOS-2, el evaluado mostró un nivel alto de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños que tienen TEA y que tienen la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Las pun- ti! 159 "lltC.~ .--~E _s_c_a_1a_d_e_O ~ b-se_r_v_ ac_i_6_n _p_a_ra_e _1_D_i_ag _n_6_s_t_ic_o_d_e_1_A_u_ t i_sm ~ o--2~~~---"~~~~~~~~~~~~~ tuaciones en este rango se corresponden con una clasificación del ADOS-2 de autismo. Este rango representa las puntuaciones Totales globales del AD_OS-2 más altas posibles dentro de cada grupo de cada nivel de edad y lenguaje y sugiere el mayor grado de síntomas de TEA observado durante el ADOS-2. • Nivel moderado de síntomas asociados al espectro autista. Las puntuaciones comparativas entre 5 y 7 indican que, en el ADOS-2, el evaluado mostró un nivel ["(l.oderado de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños que tienen TEA y que tienen la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Las puntuaciones en este rango se corresponden tanto con la clasificación del ADOS-2 de espectro autista como de autismo. Las puntuaciones comparativas en este rango indican una presencia clara de numerosos síntomas similares al TEA. • Nivel bajo de síntomas asociados al espectro autista. Las puntuaciones comparativas entre 3 y 4 indican que, en el ADOS-2, el evaluado mostró un nivel relativamente bajo de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños que tienen TEA y que tienen la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Las puntuaciones en este rango se corresponden tanto con la clasificación del ADOS-2 de no TEA como de espectro autista. Este rango significa que se observaron varios síntomas de preocupación durante la evaluación. Estos síntomas podrían indicar un TEA moderado o la presencia de varios síntomas parecidos al TEA en personas que no tienen TEA. • Nivel mínimo falta de evidencia de síntomas asociados al espectro autista. Las puntuaciones comparativas entre 1 y 2 indican que, en el ADOS-2, el evaluado mostró un nivel mínimo o ninguna evidencia de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños que tienen TEA y que tienen la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Las puntuaciones en este rango se corresponden con la clasificación del ADOS-2 de no TEA. Puede que se hayan observado algunos comportamientos inusuales pero no eran específicos del TEA o no tenían interés clínico. o Tabla 3.1. Categorías interpretativas asociadas con las puntuaciones comparativas del ADOS-2 Puntuación comparativa del Descripción ADOS-2 10 9 8 7 6 5 4 3 Nivel alto de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños que tienen TEA y que tienen la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Corresponde a una clasificación del ADOS-2 de autismo. Nivel moderado de síntomas asociados al espectro autista en comparación con nii'los que tienen TEA y que tienen la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Corresponde a las clasificaciones del ADOS-2 de espectro autista o de autismo. Nivel bajo de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños que tienen TEA y que tienen la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Corresponde a las clasificaciones del ADOS-2 de no TEA o de espectro autista . . 2 1 160 tfl f Nivel mínimo o no evidencia de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños que tienen TEA y que tienen la misma edad cronológica f y nivel de lenguaje. Corresponde a la clasificación del ADOS-2 de no TEA. Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Utilización de la puntuación comparativa del ADOS-2 como medida del cambio en el nivel general de síntomas asociados al espectro autista con el paso del tiempo. La puntuación comparativa también puede utilizarse para analizar cómo ha cambiado a lo largo del tiempo el nivel general de síntomas asociados al espectro autista de una persona, comparando las puntuaciones comparativas de la persona procedentes de dos o más evaluaciones del ADOS-2. Si a una persona se le ha aplicado el mismo módulo del ADOS-2 en dos ocasiones distintas (y también el mismo tipo de algoritmo, en el caso del módulo 1), se pueden comparar directamente las puntuaciones comparativas de ambas. En este caso, si se obtiene una puntuación comparativa mayor en la evaluación posterior (la más cercana en el tiempo}, esto podría indicar un empeoramiento de los síntomas medidos por el ADOS-2, mientras que una puntuación más baja en la última evaluación podría indicar una mejoría en los síntomas. Debido a la novedad de la puntuación comparativa, no se conoce aún exactamente qué cantidad de cambio indicaría un empeoramiento o una mejora sustancial en los síntomas frente a la fluctuación de los síntomas habitual con el paso del tiempo. En el capítulo 4 de este manual se incluye información sobre el error típico asociado a las puntuaciones comparativas. Será necesario investigar a muestras amplias a lo largo del tiempo para clarificar el significado del cambio longitudinal de las puntuaciones comparativas. Es también importante tener en cuenta otras hipótesis alternativas para los cambios en la puntuación comparativa, tales como las diferencias en la aplicación o en la codificación entre examinadores que tengan distintos niveles de entrenamiento en el ADOS-2. Si se ha evaluado a una misma persona utilizando un módulo diferente en cada aplicación, la puntuación comparativa se debe interpretar teniendo en cuenta el cambio de módulo. Cuando el lenguaje de un niño se desarrolla hasta el punto que este progresa hasta el siguiente módulo del ADOS-2 (p. ej., de algunas palabras a habla con frases o a habla fluida), su puntuación comparativa en el siguiente módulo se calculará en relación a otros niños de la misma edad cronológica y nivel de lenguaje, por lo que es posible que un niño haya hecho un progreso significativo en el comportamiento y que permanezca aún en la misma puntuación comparativa, dependiendo de las características de la muestra normativa en el nivel de lenguaje más alto. Es muy importante tener en cuenta que la progresión entre los módulos del ADOS-2 (p. ej., pasar del módulo 1 al 2 o del módulo 2 al 3) probablemente representa un progreso en el funcionamiento del niño igual o más importante que el cambio que se produce en las puntuaciones comparativas dentro del mismo nivel de lenguaje. A modo de ejemplo sobre cómo interpretar las puntuaciones comparativas en el contexto de un cambio de módulo, considérese un niño que tiene un habla de solo dos palabras (es decir, un nivel de lenguaje de Pocas palabras o ninguna). A este niño primero se le aplicó el módulo 1 y se obtuvo una puntuación comparativa de 5 y posteriormente se le aplicó el módulo 2. La puntuación comparativa de 5 en la aplicación del módulo 1 sugiere un nivel moderado de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños con TEA de la misma edad cronológica que también tienen un nivel lingüístico de Pocas palabras o ninguna. El hecho de que se aplicase el módulo 2 en la segunda evaluación indica que el nivel del niño ha progresado desde utilizar solo dos palabras cuando hablaba a tener un habla de frases, lo que representa una mejora significativa en el lenguaje. La puntuación comparativa de la evaluación con el módulo 2 está determinada entonces en relación al grupo de la nueva edad cronológica y nivel de lenguaje del niño (habla con frases). Una puntuación comparativa de 5 en la última evaluación puede significar que, aunque el nivel de lenguaje del niño ha progresado sustancialmente de usar solo dos palabras a utilizar habla con frases, su nivel general de síntomas "asociados al espectro autista ha seguido siendo el mismo cuando se le compara con otros niños con TEA de su misma edad y con habla con frases. Por el contrario, una puntuación comparativa de 3 en la aplicación posterior del módulo 2 puede indicar que, en comparación con otros niños con TEA de la misma edad y con habla con frases, el niño ahora está mostrando en el ADOS-2 un nivel bajo de síntomas asociados al espectro autista. Esto puede sugerir que no solo el lenguaje del niño ha mejorado, sino que su nivel general de síntomas asociados al espectro autista también ha decrecido. Por el contrario, una puntuación de 8 en la aplicación posterior del módulo 2 puede sugerir que, en comparación con otros niños con TEA de la misma edad y con habla con frases, el niño ahora está mostrando un nivel más alto de síntomas asociados al espectro autista. Este cambio podría sugerir que, aunque el funcionamiento del lenguaje del niño ha mejorado, su nivel general de síntomas asociados al espectro autista ha empeorado. De este modo, cuando se utilizan las puntuaciones comparativas para evaluar el cambio entre los módulos, el examinador debe considerar conjuntamente el cambio de módulo y el cambio en la magnitud de la puntuación comparativa. ti! 161 ADO~ _ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 De nuevo, es importante recordar que la puntuación comparativa es un método para cuantificar los síntomas asociados al espectro autista observados durante el ADOS-2 y no es una medida del deterioro funcional. El deterioro funcional implica una definición contextual (p. ej ., uso pragmático del lenguaje, habilidades conductuales adaptativas, funcionamiento académico ... ). La edad cronológica y el nivel de lenguaje juntos (a menudo resumido por el módulo que se aplica al evaluado) proporcionan información potencialmente más importante acerca del funcionamiento diario y del nivel de comportamiento adaptativo que la puntuación comparativa del ADOS-2. No obstante, aún es necesario llevar a cabo más investigación para poder determinar la medida en que el cambio de módulo refleja cambios funcionales significativos en la vida del niño. Otros métodos para comparar los resultados del ADOS-2 a lo largo del tiempo Además de utilizar la puntuación comparativa para comprender cómo ha cambiado el nivel general de síntomas asociados al autismo de una persona con el paso del tiempo, se pueden utilizar varias estrategias diferentes para medir el cambio que se ha producido en su comportamiento. Una consideración clave para evaluar dicho cambio consiste en comprobar si se ha producido un cambio de módulo en la última evaluación. Es más fácil evaluar el cambio en los resultados del ADOS-2 cuando una persona ha sido evaluada con el mismo módulo en varias ocasiones. En estos casos, se pueden comparar directamente los códigos asignados a los ítems individuales y las puntuaciones de algoritmo, incluyendo las puntuaciones en los dominios y el Total global. Cuando se evalúa el cambio en los resultados del ADOS-2 de una persona a la que se le han aplicado diferentes módulos, primero es importante observar el cambio en su nivel de lenguaje expresivo. Una mejora o un deterioro en las habilidades de lenguaje expresivo de la persona constituye un importante indicador del funcionamiento general. A pesar de que la comparación de las puntuaciones de algoritmo de los distintos módulos (las de los dominios y la Total global) carece de significado, se pueden seguir comparando los códigos asignados a los ítems individuales que se repiten en distintos módulos. Como se muestra en la figura 3.4, en cada par de módulos contiguos se solapan más de dos tercios de los ítems. En algunos casos, hay ítems que se han conservado en módulos adyacentes deliberadamente a pesar de que ya no eran diagnósticamente discriminativos (p. ej., «Disfrute compartido durante la interacción » o «Respuesta a la atención conjunta»), dado que la investigación ha documentado la existencia de cambios en el desarrollo en estos ítems. Sin embargo, cuando se comparan ítems entre distintos módulos es importante fijarse en si difieren los criterios de codificación específicos de cada ítem y en cómo estas diferencias podrían estar afectando al cambio observado durante la aplicación del ADOS-2. En el caso concreto de los profesionales interesados en hacer sugerencias específicas para programar una intervención, cuando el evaluado haya pasado de un módulo a otro recientemente sería recomendable aplicar algunas de las tareas del módulo previo con el objetivo de documentar las mejoras en determinados comportamientos. También se pueden examinar otros aspectos del comportamiento que hayan cambiado a lo largo del tiempo basándose en la aplicación del ADOS-2. Por ejemplo, los cambios en el comportamiento quedan reflejados en variaciones en los códigos asignados a los ítems que no son específicos del autismo, tales como el elevado nivel de actividad y los comportamientos disruptivos. Además, se puede conseguir una codificación más detallada de las muestras de comunicación (p. ej., haciendo un recuento del número de respuestas a las preguntas) o de determinados comportamientos (p. ej., atención conjunta) revisando los vídeos de las aplicaciones del ADOS-2. Se pueden utilizar otras estrategias para la codificación de las observaciones que aborden con mayor detalle los aspectos específicos de los comportamientos recogidos en el ADOS-2 con el objetivo de obtener una muestra discreta del comportamiento en contextos estándar. 162 • Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación M6dulo3 Frecuencia de vocalización no dirigida Frecuencia de la vocalización espontánea dirigida a otros Uso del cuerpo de otro e e. f Señalar Nivel general de lenguaje oral no ecolálico e e e e Ecolalia inmediata • e e e Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases ed e e, f eg eh Entonación de las vocalizaciones o verbalizaciones ec e e e e e, f eg eh • eg eh Ofrece información e e Pide información e e eg e Anormalidades del habla asociadas al autismo ec. d Gestos Gestos descriptivos, convencionales, instrumentales o informativos Conversación Narración de sucesos Juego imposible . Ignorar Cantidad de peticiones -·- • Nivel de implicación Integración de la mirada con otras conductas durante las iniciaciones sociales Pedir • Dar e Cantidad de iniciaciones sociales/ mantenimiento de la atención (familiar/ cuidador) • • Respuesta al nombre e e Mostrar •ª· f Iniciación espontánea de la atención conjunta e e. f • Respuesta a la atención conjunta Cantidad de iniciaciones sociales/ mantenimiento de la atención (examinador) e e e e Calidad general de la relación • e e, f eg e eC, d ee, f eg eh Contacto visual inusual Figura 3.4. Solapamiento de ítems entre los módulos del ADOS-2 ti! 163 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Módulo3 Módulo4 eg eh ee,f Expresiones faciales dirigidas a otros Expresiones faciales dirigidas al examinador Disfrute compartido durante la interacción ee,f eg e Características de las iniciaciones sociales ee, f .g eh e .g eh ee. f eg eh Producción de lenguaje y comunicación no verbal asociada e e Comentarios sobre las emociones de otros/ empatía e eh Sonrisa social correspondida Calidad de la respuesta social Cantidad de comunicación social recíproca Comprensión de las situaciones y relaciones sociales típicas e Comunicación de sus propias emociones e Intereses inusualmente repetitivos o comportamientos estereotipados ee. f Interés excesivo o referencias a temas u objetos inusUales o altamente l;!Specíficos o comportamientos repetitivos Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas eh eC,d ee, f Conducta autolesiva eh e e Movimientos de manos y dedos/ postura eh Manierismos de manos y dedos y otros manierismos complejos Elevado nivel de actividad e e e e Berrinches, agresiones, comportamientos negativos o disruptivos e e e e Ansiedad • e e e Comportamiento agresivo o disruptivo Nota: Los superíndices indican los ítems que se tienen en cuenta en los algoritmos. de acuerdo a la siguiente leyenda:ª Módulo T: Todos los niños pequeños/ niños mayores con pocas palabras o ninguna: b Módulo T: Niños mayores con algunas palabras: e Módulo 1: Pocas palabras o ninguna: d Módulo 1: Algunas palabras; • Módulo 2: Menor de 5 años: ' Módulo 2: 5 años o más; g Módulo 3; "Módulo 4. Figura 3.4. Solapamiento de ítems entre los módulos del ADOS-2 (continuación) 164 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación :Í :, , . ' "' ul'o ,: el AOos-2 . a reliiir r~ome')1/ iÍJnes ~ = , "'!, + \ , ") "' "" ~ < 0 ~ ;"' h \ o, Frecuentemente, los profesionales que llevan a cabo evaluaciones diagnósticas desean realizar sugerencias prácticas de intervención a los padres o cuidadores, a los terapeutas o a los profesionales del ámbito escolar. Muchas de las actividades y de los códigos de los primeros módulos tienen implicaciones bastante sencillas, tanto en la forma de enseñar a un niño en particular, como en el contenido de los objetivos correspondientes. Por ejemplo, el módulo 1 da al niño la oportunidad de realizar peticiones en determinadas circunstancias, incluyendo solicitar una acción (como puede ser que el examinador infle un globo y lo suelte), pedir comida, pedir un objeto o pedir que se use ese objeto (p. ej., una pistola de burbujas). Observando cómo el niño realiza las peticiones y en qué circunstancias puede comunicar sus intereses o necesidades con mayor facilidad, el clínico puede establecer objetivos para enseñar nuevas conductas para hacer peticiones y para ayudar al niño a generalizar los comportamientos ya existentes a otros contextos. A partir de los módulos 3 y 4, establecer los objetivos de intervención resulta un poco más complejo, debido a que estos módulos incluyen menos códigos que describan comportamientos específicos que puedan enseñarse de manera directa. Resulta útil evaluar el grado en el que un adulto con autismo tiene una comprensión limitada de las relaciones de naturaleza social o la forma en la cual un adolescente tiende a iniciar o a responder a las interacciones sociales con una persona desconocida. Sin embargo, es importante recordar que las actividades empleadas en el ADOS-2 se seleccionaron porque suscitaban comportamientos útiles para realizar diagnósticos, y no necesariamente debido a su utilidad práctica en las situaciones generales. Así, en el caso de los niños más mayores y de los adultos normalmente no es conveniente fijar los objetivos específicos basándose en las tareas concretas del ADOS-2. Los profesionales deberán comentar los resultados del ADOS-2 proporcionando una descripción detallada del comportamiento socio-comunicativo del evaluado durante la sesión, junto con la clasificación del ADOS-2 resultante. La clasificación diagnóstica y la puntuación comparativa deben comentarse siempre en el contexto del resto de la información de la evaluación disponible. Cuando se comuniquen los resultados a otros profesionales (con el consentimiento de la familia), también se recomienda proporcionar descripciones de los comportamientos observados durante la sesión junto con la clasificación del ADOS-2 para transmitir información relevante sobre el diagnóstico o las fortalezas y dificultades específicas del niño, más que basarse en las puntuaciones. En general, los examinadores deben evitar incluir los códigos o las puntuaciones de algoritmo en los informes clínicos o de investigación (es decir, puntuaciones en los ítems, en los dominios y la puntuación Total global), ya que las puntuaciones específicas pueden no ser comprendidas o pueden ser divulgadas de una forma que no sea beneficiosa para el evaluado. En aquellos casos en los que se hayan obtenido las puntuaciones comparativas, se puede optar por informar de ellas, pero con la debida precaución. Para ello se pueden describir como indicadores del nivel de síntomas asociados al espectro autista que han sido observados durante la evaluación con el ADOS-2. No obstante, debe informarse de que la interpretación de estas puntuaciones tiene varios inconvenientes debido a su rango tan estrecho (especialmente las puntuaciones totales que se corresponden con la clasificación de espectro autista), el hecho de que no han sido desarrolladas y calibradas a partir de muestras epidemiológicas y la escasez de estudios de replicación realizados hasta la fecha. ti! 165 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autisrno-2 Módulo 1: Beatriz Beatriz es una niña de 3 años y 4 meses que fue remitida a una clínica de autismo por su pediatra. Beatriz nació 9 semanas antes de tiempo y tardó en alcanzar los primeros hitos del desarrollo, como gatear, caminar y hablar. Cuando Beatriz seguía sin decir frases completas a los tres años, sus padres comenzaron a preocuparse y buscaron la ayuda de su pediatra. Los padres de Beatriz cumplimentaron el SCQ (Cuestionario de Comunicación Social; Rutter, Bailey y Lord, 2003), que sugirió que la niña, además de un retraso general del habla, mostraba anormalidades en el uso de la comunicación no verbal y en el juego. La pediatra derivó a Beatriz para que fuera evaluada en una clínica especializada en trastornos del espectro autista. Durante la visita inicial al centro de autismo, se aplicó a los padres de Beatriz el ADI-R (Rutter et al., 2011) y el Sistema de Evaluación de la Conducta Adaptativa (ABAS-Il; Harrison y Oackland, 2013). A partir de las descripciones que realizaron sus padres, el psicólogo del centro determinó que Beatriz presentaba varios comportamientos consistentes con el diagnóstico de autismo y decidió aplicar también el ADOS-2 con fines diagnósticos. Los padres habían indicado que Beatriz utilizaba principalmente expresiones de una sola palabra, lo que fue confirmado durante la evaluación cognitiva y del lenguaje. En las Escalas de Aptitudes IntelectualesII (BAS-II; Elliot, Smith y McCullogh, 2011) se observó que la capacidad verbal de Beatriz correspondía aproximadamente con la esperada a los 15 meses de edad. Sus capacidades no verbales fueron más altas que las verbales y correspondían aproximadamente a un nivel de 24 meses de edad. Atendiendo al nivel de lenguaje de Beatriz y a su edad cronológica, el psicólogo decidió aplicar el módulo 1 del ADOS-2. Durante la aplicación, el padre de Beatriz estuvo presente, mientras que su madre estuvo observando desde el otro lado de un espejo unidireccional. El psicólogo que estuvo llevando a cabo la evaluación diagnóstica realizó un pequeño descanso tras completar la evaluación cognitiva y del lenguaje para poder preparar la sala para la aplicación del módulo 1 del ADOS-2. En el extracto de su informe de evaluación, presentado más adelante en este capítulo, se proporciona una descripción del comportamiento social y comunicativo de Beatriz durante la aplicación del ADOS-2. Beatriz utilizó un total de cuatro palabras durante la aplicación del ADOS-2, por lo que se le asignó un código de 3 en el ítem Al «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico». Por este motivo, se seleccionó el algoritmo diagnóstico Pocas palabras o ninguna. Los códigos asignados a los ítems del algoritmo correspondientes se convirtieron a puntuaciones de algoritmo y se trasladaron a la columna Pocas palabras o ninguna del formulario del algoritmo del módulo 1. Como se muestra en la figura 3.5, Beatriz obtuvo una puntuación de 16 en el dominio AS y de 6 en el dominio CRR. Su puntuación Total global fue de 22, superando el punto de corte para autismo de 16 en el algoritmo del módulo 1 Pocas palabras o ninguna. Así, la clasificación del ADOS-2 de Beatriz fue autismo. La puntuación comparativa correspondiente fue 7, indicando que los comportamientos de Beatriz durante la aplicación del ADOS-2 reflejan un nivel moderado de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños con TEA con la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. De acuerdo a la información de toda la evaluación, el diagnóstico general de Beatriz fue de autismo. Extracto del informe de Beatriz: resultados en el módulo 1 del ADOS-2. A Beatriz se le aplicó el módulo 1 de la Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo - 2 (ADOS-2) para ayudar a determinar el diagnóstico clínico. El ADOS-2 es un instrumento de evaluación semiestructurado y estandarizado diseñado para obtener información de las áreas de comunicación, interacción social recíproca y comportamientos restrictivos y repetitivos. El módulo 1 ha sido diseñado específicamente para niños que tienen como mínimo 31 meses de edad y que son pre-verbales o utilizan palabras sueltas. Incluye varias actividades basadas en el juego, tales como el juego con burbujas, la liberación de un globo inflado, una actividad de imitación, una fiesta de cumpleaños simulada, así como oportunidades para el juego libre y para una merienda. 166 • Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Beatriz parecía disfrutar de muchas de las actividades presentadas durante el ADOS-2. Utilizaba palabras sueltas como «más» o «venga» cuando demandaba sus actividades favoritas. Se mostró especialmente entusiasmada durante la actividad con burbujas e indicó repetidamente «más» mediante gestos para pedir que el examinador continuara haciendo burbujas. En un par de ocasiones, Beatriz estableció contacto visual con el examinador mientras decía o hacía gestos de «más». Sin embargo, utilizaba con poca frecuencia el contacto visual en otros contextos; cuando quería captar la atención de otra persona usaba sonidos o gestos principalmente. Beatriz también agarró ocasionalmente la mano de otra persona con la intención de comunicarse. Por ejemplo, durante la merienda, Beatriz puso la mano del examinador sobre el recipiente de galletas para indicar que quería ayuda para abrirlo. Durante el ADOS-2, a veces era difícil de «enganchar» a Beatriz o implicarla en las tareas. Mientras que disfrutaba claramente con las actividades con las burbujas y con el globo, en otros momentos de la evaluación estuvo menos interesada en interactuar con el examinador. Durante «Juego libre», Beatriz prefirió jugar con el juguete pop-up y con el juguete musical por su cuenta, y no estuvo especialmente receptiva a los intentos del examinador de jugar con ella. Presionó repetidamente los botones de los juguetes de causa y efecto e hizo girar las ruedas de los coches. También se enganchó frecuentemente en la exploración sensorial de diferentes materiales de «Juego libre», por ejemplo, levantando los platos de juguete y mirándolos de reojo. El padre de Beatriz indicó que esta era una muestra típica de lo que se observaba en casa. Es decir, a veces Beatriz se muestra muy contenta por unirse a otras personas cuando está haciendo su actividad favorita, pero no siempre se muestra interesada en jugar con otras personas cuando está utilizando los juguetes de una manera peculiar. Beatriz buscaba frecuentemente la atención de otras personas durante el ADOS-2 cuando necesitaba ayuda. Entregó la caja de sorpresas a su padre para pedirle que la abriera y dio el globo al examinador cuando quiso que lo volviera a inflar. No se acercó a otras personas por otros motivos, tales como para mostrar o compartir objetos o para dirigir su atención hacia las cosas que le interesaban. Sin embargo, se acercó a su padre en un par de ocasiones y levantó sus brazos para indicarle que quería que le levantase. Disfrutó cuando su padre la balanceaba estando sobre sus rodillas o cuando la levantaba boca a abajo. Durante estos momentos, Beatriz sonrió y agitó sus manos con entusiasmo. Beatriz no exhibió muestras de juego simbólico durante el ADOS-2. Ayudó al examinador a poner las velas en la tarta de cumpleaños simulada, pero no mostró interés en la muñeca o en la fiesta de cumpleaños. No dio de comer al bebé de juguete después de que se le hiciera una demostración, aunque sí cubrió al bebé para ir a la cama cuando el examinador le entregó la mantita. También repitió «Buenas noches» después de que el examinador lo dijera. Resumen de los resultados de Beatriz. La puntuación Total global de Beatriz en el algoritmo Pocas palabras o ninguna (seleccionado para niños que utilizan menos de cinco palabras durante la aplicación del módulo 1) superó el punto de corte de autismo y fue consistente con la clasificación del ADOS-2 de autismo. Su puntuación comparativa del ADOS-2 indica además que, en el ADOS-2, manifestó un nivel moderado de síntomas asociados al autismo en comparación con niños que tienen TEA de su misma edad cronológica y nivel de lenguaje. A la hora de determinar el diagnóstico clínico adecuado para Beatriz, se tuvieron en consideración los resultados del ADOS-2 junto con toda la información recopilada durante la evaluación, incluyendo los resultados del ADI-R, el ABAS-U y el BAS-II y las conversaciones telefónicas con los profesores de Educación Infantil de Beatriz. Teniendo en cuenta toda esta información, Beatriz recibió el diagnóstico clínico de autismo. Las observaciones realizadas durante el ADOS-2 fueron útiles para elaborar recomendaciones para mejorar las habilidades de Beatriz para hacer peticiones y para ampliar su repertorio de conductas de juego. tfl 167 ~11:tc»~ _,...._E_sc_a_1_a_d_e_o_ b_s_e_rv_a_c_io_·n~ p-a_ra_ e_1_D_ia_g_n_ó_s_t_ic_o_d_e_1_A _u_t_is_m _ o_-2__~-~--~-~~-~~-~~~~ ···~ Identificación: ··~ . ._. B""""""'..,_r,..,iz~---------------------------- Fecha de nacimiento: Edad cronológica: 3 -b~--b~--2~0...I...I _________ Fecha de evaluación: ...,10"'--...j J.._-_J..._O"""-il/.L......________ OODS, L/ rne se S Examinador: ~ ~ - - - - - - - - - - - - - - - POCAS PALABRAS O NINGUNA En el ítem Al "Nivel general de lenguaje oral no ecolálico" se ha asignado un código de3o4. Afectación social (AS) Comunicación Frecuencia de la vocalización espontánea dirigida a otros ........................... (A-2) Señalar ·································-············································································· (A-7) o Gestos ................................................................................................................. (A·8) Interacción social rec(proca Contacto visual inusual ..................................................................................... (8-1) Expresiones faciales dirigidas a otros ...................•......................................... (8·3) Integración de la mirada y otras conductas durante las iniciaciones sociales .. (8-4) Disfrute compartido durante la interacción .................................................... (8·5) Mostrar ..............................................................................................................·.. (8 -9) Iniciación espontánea de la atención conjunta ............................................... (8·10) Respuesta a la atención conjunta .................................................................... (8 ·11) Características de las iniciaciones sociales .................................................... (8·12) -- 1!'0l,t\L AS I Comportamiento restringido y repetitivo-(CRR) Comportamientos restringidos y repetitivos 2 Entonación de las vocalizaciones o verbalizaciones ...................................... (A-3) Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases .............................. (A-5) o Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas ....... (D-1) 2 2 Manierismos de manos y dedos y otros manierismos complejos ................. (D-2) Intereses inusualmente repetitivos o comportamientos estereotipados ... (D-4) - - - ----- ------ ¡ TOTAL CRR - ------ 22 PUNTUACIÓN TOTAL GLOBAL (AS+ CRR) - CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO - PUNTUACIÓN COMPARATIVA DEL ADOS-2 Clasificación del ADOS-2: _.,A,..,...,.rt....i..,.sm ......o'------------- Nivel de síntomas asociados al autismo ,t. .i""s...m...o,.._______~ - - - - - - - Diagnóstico general: _.A..,.,... IMa!erad~ ---·-¡ Copyright© 2012 by Western Psychological Serví ces. Copyright de la edición espanola © 2015 by TEA Ediciones, S. A. U. Prohibida la reproducción total o parcial. Todos los derec hos reservados. Figura 3.5. Puntuaciones de Beatriz en el algoritmo del módulo 1 del ADOS-2 168 tlll Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Módulo 2: Pedro Pedro es un niño de 6 años de edad que recibió el diagnóstico de TEA a los 2 años al participar en un proyecto estatal de atención temprana. Pedro y su familia fueron seleccionados para participar en un estudio genético de TEA. Como parte del protocolo del estudio, la familia de Pedro participó en una evaluación en el contexto de una investigación que tenía el objetivo de confirmar el diagnóstico de TEA de Pedro. Sus padres completaron una entrevista (ADI-R) y varios cuestionarios y a Pedro se le aplicaron el ADOS-2 y un test cognitivo (BAS-11). En el BAS-11, Pedro obtuvo un índice verbal de 70 y un índice no verbal de 90, indicando habilidades verbales en el rango límite y habilidades no verbales dentro de la media. Se observó que utilizaba principalmente habla con frases. A pesar de que Pedro usaba a menudo frases que incluían varias palabras, como «¿Dónde vas a ir, papá?» o «No quiero ir a la escuela», no utilizó frases complejas que incluyeran oraciones múltiples (p. ej., «No quiero ir mañana a la escuela porque estoy muy cansado»). Se seleccionó el módulo 2 del ADOS-2 por ser el más adecuado para el nivel de lenguaje expresivo de Pedro. La madre de Pedro estuvo presente durante la aplicación del ADOS-2, mientras que el padre se encontraba con otro clínico completando una entrevista. En el extracto de su informe de evaluación, presentado más adelante en este apartado, se proporciona una descripción del comportamiento social y comunicativo de Pedro durante la aplicación del ADOS-2. De acuerdo a la edad cronológica de Pedro, se seleccionó el algoritmo 5 años o más. Los códigos asignados a los ítems del algoritmo correspondientes fueron convertidos a las puntuaciones de algoritmo y trasladados a la columna «5 años o más» del formulario del algoritmo del módulo 2 (véase la figura 3.6). En el dominio AS (Afectación social), Pedro recibió una puntuación total de 15 y en el dominio CRR (Comportamiento restrictivo y repetitivo) recibió una puntuación total de 7. Su puntuación Total global fue de 22, superando el punto de corte de autismo de 9 para el algoritmo del módulo 2, 5 años o más. Así, la clasificación del ADOS-2 de Pedro fue autismo. La puntuación comparativa correspondiente fue 9, indicando que {os comportamientos de Pedro durante la aplicación del ADOS-2 reflejan un nivel alto de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños que tienen TEA y con su misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Atendiendo a la información de toda la evaluación, el diagnóstico general de Pedro fue de autismo. Extracto del informe de Pedro: resultados en el módulo 2 del ADOS-2. A Pedro se le aplicó el módulo 2 de la Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo - 2 (ADOS-2) con fines diagnósticos como parte de un protocolo de investigación en un estudio de la genética del autismo. El ADOS-2 es un instrumento de evaluación semiestructurado y estandarizado diseñado para obtener información en las áreas de comunicación, interacción social recíproca y comportamientos restrictivos y repetitivos asociados con un diagnóstico de TEA. El módulo 2 ha sido diseñado específicamente para niños con habla con frases pero que no tienen fluidez verbal aún (esto es, que no combinan consistentemente dos ideas relativamente complejas en frases para hablar de objetos o sucesos que no están presentes). El módulo incluye varias actividades como una tarea de construcción, un juego interactivo con una familia de muñecos, una tarea de demostración, mirar un libro y algunas imágenes, una fiesta de cumpleaños simulada, un juego con burbujas y una merienda. Pedro mostró bastante entusiasmo al pasar a las tareas del ADOS-2 más basadas en el juego tras realizar las pruebas cognitivas que se le habían aplicado primero. Comenzó inmediatamente a explorar varios juguetes que se le presentaron. El lenguaje de Pedro durante la aplicación consistió principalmente en frases cortas. Decía cosas como «Es un gato», mientras señalaba la imagen de un gato en el juguete musical, y como «Quiero más» y «Quiero dos», cuando pedía cosas. Pedro repetía a veces palabras que habían dicho otras personas, como «¡Qué bien!» o «Muy bien». A veces, era muy sencillo entender lo que Pedro estaba diciendo, pero en otras ocasiones su articulación era difícil de entender. Incluso confundía de vez en cuando los pronombres, como cuando decía «Hazlo tú» para intentar decir que él quería hacer algo. Tenía dificultades para participar en intercambios conversacionales con el examinador. A pesar de que era capaz de responder a preguntas sencillas sobre temas comunes (p. ej., ¿Cuántos años tienes? ¿Tienes alguna mascota?), no desarrolló respuestas breves ni hizo preguntas sobre el examinador cuando se le dieron oportunidades para hacerlo. Esto hizo que fuera complicado construir una conversación con Pedro. 111 169 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 A veces integraba su comunicación verbal con otras formas de comunicac1on no verbal, como mirar al examinador, sonreír y decir «¡Oh!» cuando veía algo que le gustaba. En otras ocasiones, no usaba el contacto visual cuando hablaba con otras personas o cuando interactuaba con ellas. Usaba pocos gestos, como hacer como si se lavara los dientes cuando se le pidió que enseñara esta actividad al examinador y lanzarle un beso a la muñeca cuando su madre le animó a hacerlo. No usó gestos de manera espontánea en otras ocasiones al comunicarse con el examinador o con su madre. En relación a la reciprocidad social de Pedro durante el ADOS-2, en ocasiones estuvo interesado en interactuar con el examinador o con su madre. Realizó diversas iniciaciones para preguntar cosas y ocasionalmente expresó interés o llamó la atención sobre algo que estaba disfrutando. Sin embargo, mostró una tendencia a ser repetitivo cuando iniciaba las interacciones con otras personas, como cuando decía la misma frase de la misma forma (p. ej., diciendo «¿Lo haces tú, mamá?» con una entonación cantarina exagerada para pedir permiso para hacer algo). También mostró un fuerte interés en el equipo de fútbol de la ciudad, e insistió en sacar temas sobre el equipo de fútbol, incluso cuando el examinador claramente estaba intentando cambiar de tema. Aunque frecuentemente se mostró receptivo a los intentos del examinador de hablar o de Jugar con él, mostró menos interés en la interacción social cuando estaba involucrado en actividades de juego repetitivas. En un momento dado, se interesó mucho en poner pequeños objetos dentro de la jarra medidora, vaciándola y volviendo a llenarla de nuevo. Cuando el examinador trató de unirse a Pedro metiendo también un objeto dentro de la jarra, este dio una patada y gritó «¡No!» y sacó el objeto. En otra ocasión, Pedro dedicó varios minutos a meter bloques dentro una caja de manera repetitiva. Se mostró algo angustiado y frustrado cuando el examinador intentó interrumpirle y agitó sus manos mientras protestaba fuertemente. Pedro mostró algún juego imaginativo durante el ADOS-2. Disfrutó de la «Fiesta de cumpleaños» e hizo como si diera de comer a la muñeca de manera espontánea. Incluso meció a la muñeca en una mantita y la abrazó mientras simulaba que la metía en la cama. Pedro tuvo más dificultad para jugar de manera creativa con la familia de muñecos. Se ensimismó tanto en el juego repetitivo con la jarra y los objetos pequeños que le impidió usar los objetos de una manera más creativa. Resumen de los resultados de Pedro. La puntuación Total global de Pedro en el algoritmo del módulo 2 para niños de 5 años de edad o más dio lugar a la clasificación del ADOS-2 de autismo. Su puntuación comparativa del ADOS-2 indica además que, durante la aplicación del ADOS-2, Pedro manifestó un nivel alto de síntomas asociados al autismo en comparación con niños que tienen TEA y que tienen su misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Para el protocolo del proyecto de investigación genético, la clasificación diagnóstica de los evaluados se basó en los resultados del ADI-R, del ADOS-2 y de la impresión clínica del investigador principal (un pediatra del desarrollo con experiencia en la evaluación y el diagnóstico de TEA). Las puntuaciones de Pedro en el ADI-R también alcanzaron el punto de corte para autismo. El director de la investigación clínica revisó los resultados de Pedro (incluyendo los resultados en las pruebas cognitivas), leyó los resultados del ADI-R, vio el vídeo de la aplicación del módulo 2 del ADOS-2 y se reunió con los clínicos que dirigieron la entrevista con el padre y la evaluación del niño. De acuerdo a toda la información disponible, el clínico otorgó a Pedro un diagnóstico general de autismo y le asignó al grupo diagnóstico de TEA (frente al de no TEA) en el proyecto de investigación. Las observaciones del comportamiento del ADOS-2 fueron utilizadas para identificar objetivos específicos de intervención para el programa de terapia del habla de Pedro, tales como responder a los comentarios de otras personas para mejorar sus habilidades conversacionales. El ADOS-2 también fue importante al subrayar que los intereses de Pedro eran muy restringidos, lo que derivó en la determinación del objetivo de incrementar su variedad de conductas de juego. 170 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Identificación: .L.J,°"'-"'-----------------'--.,.-------------Sexo: Varón)(MujerD Fecha de nacimiento: -"15"---_..l_-.::2:..;;0'--'0'--9-'--------Fecha de evaluación: Edad cronológica: b aijos ..:l"'O'----'l:::_-l=O-"IS"--------- Examinador: nL.J._.A..,__ _ _ _ _ _ _ _ _ _-'------- SAf;IOSOMÁS Edad cronológica de 5 anos o más Afectación social (AS) - Comunicación Senalar ................................................................................................................ (A-6) 1 l Gestos descriptivos, convencionales , instrumentales o informativos ........ (A-7) Interacción social recíproca Contacto visual inusual ..................................................................................... (8-1) l l Expresiones faciales dirigidas a otros ............................................................. (8-2) o Disfrute compartido durante la interacción .................................................... (8 -3) l l l Mostrar ................................................................................................................ (8-5) Iniciación espontánea de la atención conjunta ............................................... (8-6) Características de las iniciaciones sociales ..................................................... (8-8) Cantidad de comunicación social recíproca ................................................... (8-11) Comportamiento restringido y repetitivo (CRR) ·- Comportamientos restringidos y repetitivos Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases ............................ (A-4) Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas ....... (D-1) Manierismos de manos y dedos y otros manierismos complejos ................ (D-2) CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO PUNTUACIÓN COMPARATIVA DEL ADOS-2 rtu.Í.,.srn"""'O'------------Clasificación del ADOS-2: _._F\....,.... Nivel de síntomas asociados al autismo Diagnóstico general: ~"~'=JÍ~Í~sm~o'---------------- f\lto Copyri¡;¡ht @ 2012 by Western PsychokJg.c.!I Servlces. Copyrlght de la edición espanota <O 2015 by TEA Ediciones. s. A. U. Prohibida la reproducción total o parcial. Todos k,s derechos reservados. - Figura 3.6. Puntuaciones de Pedro en el algoritmo del módulo 2 del ADOS-2 ti! 171 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Módulo 3: Ana Ana es una niña de 11 años que está en 6.º de Educación Primaria en un programa educativo para niños con superdotación. Los padres de Ana solicitaron una evaluación psicológica de la niña cuando sus profesores informaron de que estaba pasándolo mal en la escuela. Desde el comienzo del año escolar, Ana había tenido una gran dificultad para llevarse bien con otros niños de su clase, así como con algunos de los profesores nuevos. Había recibido una clasificación educativa de «Otros problemas de salud» cuando fue diagnosticada de TDAH en Educación Infantil. Cuando llegó el momento de la reunión anual para revisar el plan educativo individualizado de Ana, sus padres solicitaron que fuera evaluada por el psicólogo de la escuela para determinar si la clasificación educativa anterior continuaba siendo la más adecuada. El psicólogo escolar se reunión primero brevemente con los padres de Ana para entrevistarles sobre el historial de desarrollo de la niña y su experiencia en los primeros años de escuela. Ana había alcanzado todos los hitos del desarrollo a tiempo y fue precoz en muchas áreas de su desarrollo temprano. Comenzó a leer con 2 años y mostraba solidez en el razonamiento verbal desde una edad muy temprana. Obtuvo sobresalientes en las asignaturas académicas durante los primeros años de la Educación Primaria y recientemente había sido aceptada en un programa educativo para niños con superdotación. En las Escalas de Aptitudes Intelectuales-JI (BAS-II), Ana obtuvo un CI en el índice verbal de 140 y de 115 en el índice no verbal. Los padres de Ana manifestaban preocupaciones significativas sobre su desarrollo social. Ana era hija única y sus padres pensaron inicialmente que la inmadurez social de la niña era debida a la falta de exposición a otros niños. Cuando Ana continuó teniendo dificultades para hacer amigos después de comenzar la Educación Infantil y en los años posteriores, su preocupación fue aumentando. El psicólogo de la escuela solicitó a los padres de Ana y al profesor que rellenaran varios cuestionarios sobre los comportamientos de la niña en casa y en la escuela. En la Social Responsiueness Sea/e (SRS, Constantino y Gruber, 2002), los resultados de las respuestas de los padres indicaron una puntuación T de 64, lo que sugiere dificultades clínicamente significativas en el comportamiento social recíproco que probablemente causaran una interferencia de leve a moderada en las interacciones sociales cotidianas. El psicólogo escolar decidió aplicar el ADOS-2 para determinar si TEA podría ser un diagnóstico más apropiado para Ana que el de TDAH. Ana tenía habla fluida, incluyendo el uso de frases complejas. Por ello, el psicólogo escolar aplicó el módulo 3 del ADOS-2. Los padres de Ana no estuvieron presentes en la habitación durante la aplicación; Ana expresó que se sentía cómoda teniendo a su madre observando desde otra habitación. En el extracto de su informe de evaluación, presentado más adelante en este apartado, se proporciona una descripción del comportamiento social y comunicativo de Ana durante el ADOS-2. Los códigos asignados a los ítems relevantes para el algoritmo del módulo 3 fueron convertidos a puntuaciones algoritmo y trasladadas al formulario del algoritmo (véase la figura En el dominio AS, Ana recibió una puntuación total de 5. Recibió una puntuación total de 3 en el dominio CRR. Su puntuación Total global fue de 8, excediendo el punto de corte de espectro autista de 7 en el algoritmo del módulo 3, pero no llegó a alcanzar el punto de corte de 9 de autismo. Por tanto, la clasificación del ADOS-2 de Ana fue espectro autista. La puntuación comparativa correspondiente fue 5, indicando que los comportamientos de Ana durante la aplicación del ADOS2 reflejan un nivel moderado de síntomas asociados al espectro autista en comparación con niños que tienen TEA de la misma edad cronológica y nivel de lenguaje. De acuerdo con la información de toda la evaluación, a Ana se le otorgó una categoría educativa de autismo. Extracto del informe de Ana: resultados el módulo 3 del ADOS-2. A Ana se le aplicó el módulo 3 de la Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo - 2 (ADOS-2). El ADOS-2 es un instrumento de evaluación semiestructurado y estandarizado diseñado para evaluar la comunicación, las interacciones sociales recíprocas, los intereses y los comportamientos de personas que podrían tener TEA. El módulo 3 está destinado a niños y adolescentes con habla fluida. Incluye varias actividades, tales como jugar con figuras de acción, describir una imagen, contar una historia de un libro y responder preguntas sobre las emociones y las relaciones personales. 172 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Ana se mostró muy cómoda en las tareas de lenguaje. En la tarea de describir la imagen de las vacaciones fue capaz de hablar de diferentes aspectos de la imagen. Mientras miraba el cuento que no tenía textos, fue capaz de contar una historia y de hacer comentarios al examinador sobre lo que estaba viendo, e incluso hizo preguntas sobre algunas de las imágenes. Durante sus descripciones, a veces utilizó palabras o frases inusuales, como referirse a los animales como «los que tienen cuatro patas» o a un chico joven como a una «chica joven». Mientras contaba una historia en la actividad «Viñetas», Ana se puso de pie y utilizó una voz de «presentación» formal. No miró al examinador y habló alto y claramente con una entonación exagerada, haciendo gestos mientras contaba la historia. En general, su uso de la mirada social varió durante la sesión; a veces miraba a la cara del examinador durante demasiado tiempo, y otras veces no miraba en todos los contextos en los que se esperaba que estableciera contacto visual. Mostró diversas expresiones faciales que a veces fueron exageradas. Ana dio información sobre sí misma y sobre su familia. Contó cómo habían sido sus últimas vacaciones y habló sobre algunas de sus aficiones preferidas en casa. Una vez que empezaba a hablar, al examinador le resultaba difícil participar en la conversación. Tuvo problemas para ceder el turno de palabra al examinador y le interrumpía frecuentemente. Esto hizo que las conversaciones con Ana fueran un tanto unilaterales. Ella no hizo preguntas al examinador acerca de sí mismo a excepción de cuando le preguntó si había leído alguno de los libros de Crepúsculo 16• Parece que ella tenía un interés particular en la serie Crepúsculo, dado que comentó cosas relacionadas con los libros y con las películas en diferentes momentos de la sesión y tuvo dificultades para cambiar a otros temas cuando el examinador intentó redirigir la conversación. Cuando estaba jugando con las figuras de acción, Ana fue muy creativa a la hora de comentar lo que estaba haciendo y fue flexible usando los objetos de manera diferente a la habitual. En un momento dado, simuló que una de las figuras de acción se había manchado tomando helado e inventó una ducha con una lata de refresco para que la figura pudiera lavarse. Cuando el examinador intentó participar en su juego, Ana respondió brevemente a las ideas del examinador pero tendió a volver rápidamente a su propio juego con otros objetos. Ana no se mostró más receptiva hasta que el examinador dijo explícitamente: «¿Puedo jugar contigo?». Fue capaz de decir que se sentía feliz cuando leía libros, que le asustaban las serpientes y que se enfadaba cuando sus padres la interrumpían cuando estaba hablando. Dijo que le molestaba la gente que grita o que habla muy alto. Dijo incluso que la gente le molestaba cuando era injusta, y de nuevo describió cómo sus padres la interrumpían cuando les estaba intentando contar algo. Definió a los amigos como personas que quieren sentarse cerca el uno del otro y que te escogían para estar en su equipo en clase de gimnasia. Dijo que se sentía sola cuando no tenía a nadie con quien hablar. Ana dijo que el matrimonio es cuando las personas viven juntas y que «es necesario casarse antes de tener hijos». Resumen de los resultados de Ana. La puntuación Total global de Ana en el algoritmo del módulo 3 fue consistente con la clasificación del ADOS-2 de espectro autista. Su puntuación comparativa del ADOS-2 indica, además, que en el ADOS-2 manifestó un nivel moderado de síntomas asociados al autismo en comparación con niños que tienen TEA y que tienen su misma edad cronológica y nivel de lenguaje. A la hora de determinar el diagnóstico clínico más adecuado para Ana, se consideraron los resultados en el ADOS-2 junto con los de otras pruebas e informaciones proporcionadas por los padres y profesores de Ana. Teniendo en cuenta toda la información, el psicólogo del colegio determinó que el diagnóstico más adecuado para Ana era autismo. Las observaciones del ADOS-2 fueron utilizadas para identificar los objetivos específicos de mejorar las habilidades de conversación y de aumentar su comprensión de las relaciones sociales. 16. Novela de ciencia ficción. ti! 173 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Algoritmos Módulo 3 ADO~ j Identificación: "'"f'. ""n,,.a_;:.-·.---'-----'--------~-,-__,......,c._-.....,_--'-----"-e~ Fecha de nacimiento: .... s'--_Su.-~2"""'º'""º'""3..._________ Fecha de evaluación: Il_ Edad cronológica: 11 -=3"-0"--'-1....l--=1a=.O~IL/"'--________ ·-~-ª-m-in_a_do:.~~::Ef\'"-'-----~-----------------.,.:::::::::::::::-- aijos Afectación social (AS) Comunicación Narración de sucesos ............................................................................................................................. (A·7) Q l Conversación ............................................................................................................................................ (A·8) o Gestos descriptivos, convencionales, instrumentales o informativos ............................................ (A-9) Interacción social recfproca Contacto visual inusual .......................................................................................................................... (B-1) o Expresiones faciales dirigidas al examinador ...................................................................................... (B-2) l Disfrute compartido durante la interacción ........................................................................................ (B-4) J)_ Características de las iniciaciones sociales ......................................................................................... (8 ·7) ..L. Calidad de la respuesta social ............................................................................................................... (B-9) l Cantidad de comunicación social recíproca ........................................................................................ (B-10) o Calidad general de la relación ................................................................................................................ (B-11) L TOTAL AS ! ~ Comportamiento restringido y repetitivo (CRR) Comportamientos restringidos y repetitivos Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases ....:.............................................................. (A-4) Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas ............................................ (D·l) Manierismos de manos y dedos y otros manierismos complejos ..................................................... (D·2) Interés excesivo en temas u objetos inusuales o altamente específicos .......................................... ( D-4) PUNTUACIÓN COMPARATIVA DEL ADOS-2 CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO s s t~ª-------Clasificación del ADOS-2: _f""'spe..c.:~-:li=ro~~ª-LA=j"~Í~ Nivel de síntomas asociados al autismo Diagnóstico general: ~A.~u=it~i=.sm~o~--- - - - - -- ----- ·-· -· . [:· · - =~·-~ ode.rruJo ·-····-~- - -- Copyright © 2012 b'J Western Psychologica l Services. Copyrl¡htde la ed ición espanola © 2015 by TEA Edick>nes, S. A. U. Prohibida la reproducción total o parcial. Todos los derechos reservados. Figura 3.7. Puntuaciones de Ana en el algoritmo del módulo 3 del ADOS-2 174 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Módulo 4: Jorge Jorge es un joven de 24 años que vive con sus padres y con su hermano pequeño. Recientemente había decidido dejar la universidad porque había suspendido dos convocatorias y sentía que no iba a ser capaz de aprobar los exámenes. Debido a las dificultades continuadas de Jorge para alcanzar las demandas académicas y sociales de la universidad, su familia solicitó ayuda de un psicólogo privado especializado en la evaluación y el tratamiento de las dificultades de aprendizaje. El psicólogo se reunió con Jorge y con sus padres para analizar sus preocupaciones actuales y para comentar el proceso de evaluación. Estos indicaron que se habían preguntado frecuentemente si Jorge entraba dentro de la categoría de «espectro autista», porque siempre había tenido muchas dificultades para hacer amigos y estaba muy incómodo en la mayoría de las situaciones sociales. El psicólogo entrevistó a los padres de Jorge para obtener información sobre su historial de desarrollo temprano y sus experiencias en la escuela y en las relaciones personales. También entrevistó a Jorge para obtener un informe de sus experiencias actuales y pasadas en varios contextos. Jorge y sus padres rellenaron varios cuestionarios de síntomas de TEA, TDAH, depresión y ansiedad. El psicólogo determinó que estaba justificado realizar una evaluación más exhaustiva de los síntomas de TEA y del funcionamiento cognitivo y psicológico general de Jorge. Un psicólogo le aplicó las Escalas de Inteligencia Reynolds (RIAS; Reynolds y Kamphaus, 2013), en la que Jorge obtuvo un CI en el índice verbal de 115 y de 130 en el no verbal. Una entrevista clínica semiestructurada de psicopatología general reveló leves síntomas de depresión. El psicólogo aplicó el módulo 4 del ADOS-2, puesto que Jorge era un adulto con lenguaje fluido. El módulo 3 no habría sido adecuado dada la edad y nivel de desarrollo de Jorge. En el extracto de su informe de evaluación, presentado más adelante en este apartado, se proporciona una descripción del comportamiento social y comunicativo de Jorge durante el ADOS-2. Los códigos asignados a los ítems relevantes para el algoritmo del módulo 4 fueron convertidos a puntuaciones de algoritmo y trasladados al formulario del algoritmo (véase la figura 3.8). Jorge obtuvo una puntuación total de Comunicación de 3, una puntuación total de Interacción social recíproca de 8 y una puntuación Total C+ISR de 11. Todas estas puntuaciones alcanzaron o superaron el punto de corte de autismo, por lo que Jorge recibió una clasificación del ADOS-2 de autismo. De acuerdo con la información de toda la evaluación, recibió un diagnóstico general de TEA. Extracto del informe de Jorge: resultados en el módulo 4 del ADOS-2. A Jorge se le aplicó el módulo 4 de la Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo - 2 (ADOS-2). El ADOS-2 es un instrumento de evaluación semiestructurado y estandarizado diseñado para obtener información en las áreas de comunicación, interacciones sociales recíprocas, patrones de comportamiento e intereses restrictivos o repetitivos asociados a un diagnóstico de TEA. El módulo 4 está diseñado para adolescentes y adultos con habla fluida. Este módulo del ADOS-2 incluye preguntas sobre la escuela y el trabajo y sobre las emociones y las relaciones personales, una tarea de construcción, contar una historia y describir viñetas. Durante el ADOS-2, el trabajo con Jorge fue agradable y comentó una amplia variedad de intereses, incluyendo música, mascotas y sucesos recientes tales como los precios de la gasolina o la política. Utilizó varios gestos descriptivos y empáticos mientras hablaba, pero tendió a mostrar pocas expresiones faciales. Su contacto visual era a veces bueno, pero fue inconsistente. El discurso de Jorge durante el ADOS-2 fue fluido y sofisticado. En general, su discurso tendió a ser formal para el contexto y a veces se corregía a sí mismo cuando se daba cuenta de que había hablado incorrectamente. Su extenso vocabulario incluyó palabras como «apócrifos» y «anatema». Jorge utilizaba frecuentemente expresiones familiares como «Cada uno aprende a su ritmo» o «Todas las cosas buenas se acaban». De vez en cuanto también hacía uso de un lenguaje pedante o extraño, como al decir «Mi padre me asiste en estos esfuerzos» y «Corrompe la legitimidad con un poco de ilegitimidad». Jorge realizó relativamente pocas iniciaciones sociales hacia el examinador durante el ADOS-2. Ocasionalmente inició el contacto visual o introdujo un nuevo tema de conversación. Sí proporcionó información y elaboró sus propias respuestas para mantener la conversación, aunque en algunos casos la conversación se tornó unilateral. 175 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Jorge no siempre era capaz de responder adecuadamente a las claves conversacionales del examinador y no le preguntó a él nada sobre sí mismo. En un momento, el examinador mencionó que tenía varias mascotas en su casa y Jorge le preguntó si alguna vez habían tenido que ir a su casa personas de la asociación contra el maltrato animal. Otro ejemplo de su dificultad con respecto a su sensibilidad social ocurrió cuando Jorge se mostró tan interesado en hacer girar la peonza que ignoró repetidamente las sugerencias del examinador de continuar con el resto de actividades. En un par de ocasiones, olió durante un breve período de tiempo algunos objetos como la radio de plástico (durante el «Descanso») y las piezas de goma (durante la « Tarea de construcción»). Jorge demostró una buena comprensión de sus propias emociones, tanto mencionando espontáneamente varias emociones que había sentido como describiéndolas cuando se le pidió directamente. Su comprensión de las relaciones sociales parecía estar menos desarrollada. Cuando se le preguntaba acerca de las relaciones sociales típicas, como la amistad, se describía a sí mismo como alguien que tenía muchos problemas para comprender las convenciones sociales. Fue capaz de definir la amistad y de describir los pros y los contras del matrimonio, pero comentó que tenía que trabajar especialmente duro para aprender normas sociales y así adaptarse a las situaciones sociales típicas. Un ejemplo de la dificultad de Jorge para comprender las claves sociales es que a pesar de que entiende intelectualmente por qué la gente dice «¿Cómo estás?», él no puede comprender por qué la gente lo pregunta cuando realmente no les interesa. Jorge dijo al examinador que a veces se sentía solo y que no salía de casa a menos que tuviera algo concreto que hacer. También expresó su esperanza de ser capaz de finalizar pronto la universidad y así conseguir y disponer de más dinero para hacer cosas, como ir al cine. Resumen de los resultados de Jorge. En general, las puntuaciones de Jorge en el algoritmo del módulo 4 fueron consistentes con la clasificación del ADOS-2 de autismo. Sus puntuaciones totales alcanzaron o superaron los puntos de corte de autismo en las tres áreas de Comunicación, Interacción social recíproca y Total C+ISR. De acuerdo a una revisión cuidadosa de su historial médico y de desarrollo, así como a su comportamiento actual, se le diagnosticó TEA. Posteriormente, se incluyó a Jorge en un grupo de adultos con autismo de alto funcionamiento. Las observaciones del ADOS-2 fueron utilizadas para identificar objetivos específicos a trabajar en el grupo, tales como recordar preguntar a otras personas acerca de sus experiencias o intereses. 176 ti! Capítulo 3. Normas de corrección e interpretación Algoritmos Módulo 4 AD02 Identificación: Jor e. Fecha de nacimie nto: Edad cronológica: _0-=}=--....,1=--_._l9..,_9_,,I_ _ _ _ _ _ _ Fecha de evaluación: ]l/ aóos . .S,'---- 3_----']'-'-0-"IS'---- -- - - - - Examinador:...._....__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Comunicación Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases .................................................................. (A-4) Conversación ..................................................................................................................................;........ (A-8) Gestos descriptivos, convencionales. instrumentales o informativos ............................................. (A-9) Gestos enfáticos o emocionales .............................................................................:............................. (A-10) Interacción social recíproca Contacto visual inusual .......................................................................................................................... (8-1) Expresifnes faciales dirigidas al examinador ...................................................................................... (B-2) Comentarios sobre las emociones de otros/ empatía ...................................................................... (B-6) Responsabilidad ...................................................................................................................................... (8-8) Características de las iniciaciones sociales ......................................................................................... (8-9) Calidad de la respuesta social ............................................................................................................... (8-11) Cantidad de comunicación social recíproca ........................................................................................ (B-12) ' .. l'UNTUAC[ÓN TOTALC+ISFI Imaginación y creatividad (C-1) Comportamientos estereotipados e intereses restringidos Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas ............................................ (D-1) •---- Manierismos de manos y dedos y otros manierismos complejos ..................................................... (D-2) Interés excesivo en temas u objetos inusuales o altamente específicos .......................................... (D-4) Compulsiones o rituales ......................................................................................................................... (D-5) o TOTAL COMPORTAft4lENTOS ESTEREOTIPADOS E lNTm~s RESTRINGIDOS CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO - Diagnóstico general: Trastorno e...spe.c..tro aJ.AtÍsta.. Copyright ©2012 by Western Psychoto2ical Servlces. Copyrl¡htde la edición espanola © 2015 by TEA Ediciones, S. A. U. Prohibida ta reproducción total o parcial. Todos los derechos reservados. Figura 3.8. Puntuaciones de Jorge en el algoritmo del módulo 4 del ADOS-2 • 177 Capítulo 4 Proceso de construcción y desarrollo del instrumento y fundamentación estadística ·-· ·E ste capítulo describe el desarrollo del ADOS-2 y los datos que avalan su fiabilidad y validez. El capítulo comienza con un resumen general de las razones de la revisión del ADOS-2. Se describen las muestras que se utilizaron para medir sus propiedades psicométricas, junto con una exposición detallada de la selección de los ítems, del desarrollo de los algoritmos, de los estudios de fiabilidad y validez y de los datos en los que se basa la puntuación comparativa del ADOS-2. A lo largo de este capítulo también se presentan los datos procedentes del manual del ADOS (Lord, Rutter, DiLavore y Risi, 1999) que aún siguen siendo aplicables para el ADOS-2. En el apéndice A podrá consultar un resumen del desarrollo histórico del ADOS. ' Proceso de c,onstrucción y desarrollo d,el ADOS-2~ El ADOS-2 supone una mejora con respecto al ADOS original al proporcionar algoritmos revisados y una nueva puntuación comparativa para los módulos del 1 al 3, así como por la inclusión de un quinto módulo (el módulo T) y de sus algoritmos correspondientes diseñados específicamente para la evaluación de niños con un lenguaje expresivo limitado y con edades entre los 12 y los 30 meses. Las actividades básicas, los ítems, los códigos y los procedimientos de puntuación del ADOS no han cambiado en esta revisión. Sin embargo, la descripción de algunas de las actividades y códigos y algunos de los términos conceptuales se ha actualizado para facilitar una aplicación más fluida y para clarificar el significado de los códigos. El objetivo de la revisión del ADOS fue mejorar la precisión y la eficacia de los algoritmos diagnósticos. Esta necesidad surgió en parte debido a la preocupación sobre el efecto de la edad y el nivel de lenguaje en las puntuaciones totales. En concreto, había dudas acerca de las asociaciones entre las puntuaciones totales de Interacción social recíproca y el nivel de discapacidad cognitiva en los niños en edad preescolar (Joseph, Tager-Flusberg y Lord, 2002), de la sobreidentificación de niños con trastornos específicos del lenguaje (Bishop y Norbury, 2009), de la validez limitada a la hora de identificar adecuadamente a los niños pequeños con discapacidad intelectual leve (Bildt et al., 2004) y de la identificación inadecuada de personas no verbales con trastornos del espectro autista debido a una limitación del rango en el algoritmo del módulo 1 (Gotham, Risi, Pickles y Lord, 2007). Por ello, se revisaron los algoritmos del ADOS en un esfuerzo por reducir las limitaciones en las distribuciones de las puntuaciones directas de los niños sin lenguaje oral y para minimizar las asociaciones entre las puntuaciones directas y las características del evaluado. Los algoritmos del ADOS también se revisaron con la intención de incrementar la compatibilidad de los algoritmos desde el módulo 1 hasta el 3, permitiendo así una comparación de la información del desarrollo de los niños más sencilla. Puesto que los ítems debían seguir estando graduados en los módulos en función del nivel de desarrollo, adicionalmente se tipificaron las puntuaciones en los algoritmos revisados para ponerlas en la misma métrica (puntuaciones comparativas) y facilitar así la comparación directa de las puntuaciones del ADOS-2 en los distintos módulos. lfl 179 Escala de Observación para el Diagnóst ico del Autismo-2 ADO~ La revisión del ADOS-2 dio lugar a cinco nuevos algoritmos que se utilizan en los módulos del 1 al 3. El módulo 1 incluye dos nuevos algoritmos (Pocas palabras o ninguna y Algunas palabras), el módulo 2 incluye otros dos nuevos algoritmos (Menores de 5 años y 5 años o más) y el módulo 3, con un único algoritmo para todos los evaluados con fluidez verbal. Los cinco nuevos algoritmos de los módulos del 1 al 3 incluyen dos dominios (Afectación social, AS, y Comportamiento restrictivo y repetitivo, CRR) que se suman a su vez para obtener una puntuación Total global, dando cuenta de los hallazgos encontrados en la investigación que indican la existencia de un factor socio-comunicativo unitario (Constantino et al., 2004; Lord et al., 1999; Lord et al., 2000; Robertson, Tanguay, L'Ecuyer, Sims y Waltrip, 1999), así como de la importancia teórica, estadística y diagnóstica de incluir los aspectos sociales y de comunicación y los comportamientos restrictivos y repetitivos en la puntuación Total global. Los algoritmos revisados proporcionan una mayor especificidad en las poblaciones con menores niveles de funcionamiento, mantienen una validez predictiva sólida y proporcionan una base más uniforme para la comparación de los resultados de los módulos utilizados con niños y con adolescentes. El algoritmo del módulo 4 no fue _revisado por los autores originales debido a que no se disponía de muestras suficientes para llevar a cabo los análisis necesarios. Además de los algoritmos revisados y de la puntuación comparativa, se ha desarrollado un quinto módulo, el módulo T. Este módulo se basa en la misma estructura de evaluación que el módulo 1, pero ha sido diseñado únicamente para permitir una mejor identificación de los niños muy pequeños en riesgo de TEA. Los niños más pequeños que tienen una capacidad lingüística limitada anteriormente eran evaluados con el módulo 1 del ADOS. Sin embargo, se encontró que el módulo 1 daba lugar a un sobrediagnóstico de los niños con edades mentales no verbales de 15 meses o inferiores (Gotham et al., 2007), con una especificidad estimada inferior al 20%. A pesar de que los algoritmos revisados del módulo 1 del ADOS-2 mejoraron la especificidad para esta población, esta siguió sin sobrepasar el 50% (Gotham et al., 2008; Gotham et al., 2007). Por todo ello se creó el módulo T, con el objetivo de proporcionar actividades, códigos y algoritmos que se ajustaran mejor a la evaluación de niños de 12 a 30 meses de edad. Consúltese la segunda parte de este manual para obtener información detallada acerca del módulo T. El resto de este capítulo describe las muestras de validación, las estrategias de desarrollo de los ítems y los algoritmos y las características psicométricas del ADOS-2 analizadas por los autores de la prueba. Para obtener información adicional acerca del desarrollo histórico del ADOS, consúltese el apéndice A. - - - - -- Descripción de las muestras de validación - - - -- Los requisitos para la aplicación y la codificación del ADOS-2 se consideran «idénticos funcionalmente» a los del ADOS. Las pautas para la aplicación y los códigos se han clarificado y se han incluido explicaciones más extensas, pero siempre se ha intentado que un comportamiento determinado recibiera el mismo código tanto siguiendo las pautas del ADOS como las del ADOS-2. En la adaptación de la prueba también se modificaron los nombres de algunos códigos y de algunos conceptos generales, con el objetivo de que fueran más claros y representativos del contenido a evaluar, sin que ello afectase a la codificación. Los principales cambios en los módulos del 1 al 3 se realizaron con el objetivo de mejorar sustancialmente la precisión y la eficacia de los resultados del instrumento y se centran en los procedimientos de cálculo de los algoritmos y en la posibilidad de obtener la puntuación comparativa. Sin embargo, estos nuevos procedimientos se aplican utilizando ítems comunes al ADOS y al ADOS-2. Por este motivo, todas las aplicaciones previas del instrumento pueden continuar analizándose e interpretándose, ya que las aplicaciones anteriores del ADOS pueden ser corregidas con los algoritmos revisados del ADOS-2. 180 ti! Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística Debido a que los ítems y los códigos del ADOS-2 son idénticos funcionalmente a los del ADOS y dado que el módulo 4 ha conservado su forma y su algoritmo original, algunos datos de fiabilidad y validez del manual del ADOS (Lord et al., 2008) aún son aplicables y se han mantenido dentro de este capítulo. Por lo tanto, este capítulo amplía información sobre los datos psicométricos obtenidos en tres muestras: la muestra de validación del ADOS, la muestra de validación ampliada del ADOS-2 y la muestra de replicación del ADOS-2. Estas tres muestras, descritas posteriormente, se utilizaron para crear los ítems y los algoritmos del ADOS, para perfeccionar los algoritmos del ADOS-2 y para generar los análisis de validez actualizados. La muestra utilizada para la creación de la puntuación comparativa se describe posteriormente en el apartado 4.6 «Normalización de las puntuaciones del ADOS-2: La puntuación comparativa». A lo largo de este capítulo, las muestras se describen utilizando los términos de trastorno del espectro autista (TEA), autismo, TEA no autista y no TEA. Estos términos se utilizan como sigue: • Trastorno del espectro autista (TEA): Incluye todos los diagnósticos del espectro autista (p. ej., trastorno autista, síndrome de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no especificado, TGD-NE). • Autismo: Se refiere específicamente al diagnóstico más restringido de trastorno autista. • TEA no autista: Se refiere a diagnósticos del espectro autista distintos a autismo (p. ej., TGD-NE). • No TEA: Se refiere a cualquier diagnóstico que no se incluya en el espectro autista, tales como el trastorno de lenguaje o el trastorno negativista desafiante; ocasionalmente puede incluir a evaluados que no tengan ningún diagnóstico clínico (es decir, con un desarrollo típico). Muestra de validación del ADOS La muestra de validación del ADOS estuvo formada por 381 personas derivadas a una clínica de trastornos del desarrollo, así como por otro conjunto de personas asignadas al grupo control. Se alcanzó un consenso en el diagnóstico clínico basándose en las impresiones clínicas de un psicólogo y un psiquiatra, quienes entrevistaron a los padres y evaluaron al niño. Los clínicos tenían acceso al historial de cada niño, a los resultados del examen físico y a las puntuaciones de la Entrevista para el Diagnóstico del Autismo - Revisada (ADI-R; Lord, Rutter y Le Couteur, 1994). De estas muestras se seleccionaron entre 20 y 30 evaluados que se incluyeron en los estudios de fiabilidad de cada módulo. Aproximadamente la mitad de los evaluados de los estudios de fiabilidad de cada módulo tenía autismo, un tercio tenía TEA no autista y un sexto tenía trastornos no pertenecientes al espectro autista (no TEA). No se pretendió que los evaluados sin trastornos del espectro autista formaran grupos de diagnósticos homogéneos ni tampoco que representaran a alguno de estos trastornos en concreto. Se evaluó a un total de 190 participantes potenciales para las muestras del módulo 1, con edades que iban desde los 15 meses hasta los 11 años. En la muestra para los estudios de fiabilidad se incluyeron 20 de esos niños (14 autistas, 7 con TEA no autista y 8 no TEA). La muestra del módulo 2 consistió en 111 participantes potenciales, con edades entre los 2 y los 8 años. En el análisis de fiabilidad se incluyeron 23 de esos niños (9 autistas, 8 TEA sin autismo y 6 no TEA). Para los análisis del módulo 3, se seleccionó a 136 participantes potenciales con edades entre los 3 y los 17 años, 26 de los cuales participaron en los análisis de fiabilidad (12 autistas, 6 TEA no autista y 8 no TEA). En la muestra del módulo 3, el grupo de TEA no autista era significativamente más joven que el grupo de TEA no autista, F(2,56) = 4,03; p < 0,02; no hubo otras diferencias significativas en edad cronológica, edad mental verbal o edad mental no verbal entre los grupos diagnósticos en ninguno de los módulos. Los diagnósticos de los evaluados del grupo TEA no autista en los módulos del 1 al 3 incluían trastorno del lenguaje expresivo-receptivo, retraso mental, síndrome de Tourette, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno negativista ti! 181 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 desafiante. Varios niños tenían desarrollo típico (no recibieron ningún diagnóstico clínico). En general, hubo más varones que mujeres en los grupos diagnósticos, aproximadamente en un ratio 2:1. En la muestra del módulo 3 se apreció un efecto principal del sexo en las puntuaciones de todos los dominios, aunque los análisis de varianza del diagnóstico por sexo posteriores no mostraron efectos de esta variable dentro de cada grupo diagnóstico. Los evaluados del módulo 4 (n 70) tenían edades comprendidas entre los 10 y los 40 años. En el análisis de fiabilidad se incluyeron a 20 de estos evaluados (9 autistas, 7 TEA no autista y 4 no TEA). Los diagnósticos de la muestra que no tenían trastorno del espectro autista incluían retraso mental leve, esquizofrenia, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión, trastorno de déficit de atención y desarrollo típico. No hubo diferencias significativas entre los grupos en edad cronológica, CI verbal o CI manipulativo, ni tampoco hubo diferencias debidas a la variable sexo. Muestra de validación ampliada del ADOS-2 En 2007 se utilizó una muestra de 1.139 evaluados con edades comprendidas entre los 14 meses y los 14 años para la revisión de los algoritmos y la actualización de los estudios de validez (Gotham et al., 2007). Algunas personas (n 325) habían sido evaluados en varias ocasiones, de manera que se contó con un total de 1.630 evaluaciones distintas con el ADOS y con un diagnóstico clínico. A las 325 personas con evaluaciones repetidas se les aplicó el ADOS entre 2 y 7 veces, teniendo la mayoría de ellas (n =307) una o dos evaluaciones adicionales. El módulo 1 estuvo sobrerrepresentado en los casos de evaluación única (45%), los de dos evaluaciones (66%) y los de tres evaluaciones (67% ); no se encontraron diferencias en otros módulos o en otros grupos de evaluaciones repetidas. Las personas que fueron evaluadas en una única ocasión tendieron a tener una edad cronológica mayor y a tener CI verbales y edades mentales no verbales más altas. Los análisis estadísticos que utilizaron los datos tanto de las evaluaciones únicas como de las evaluaciones repetidas indicaron que no había necesidad de limitar el conjunto de datos únicamente a los casos con una única evaluación; por ello, todos los análisis se llevaron a cabo con la muestra completa, incluyendo las medidas repetidas. Muchos de los evaluados de la muestra de validación del ADOS se incluyeron también en la muestra de validación ampliada del ADOS-2. Sin embargo, la muestra de validación ampliada estuvo limitada a evaluados con edades inferiores o iguales a 12 años en los módulos l y 2 e inferiores o iguales a los 16 en el módulo 3. Además, la muestra de validación ampliada no incluyó a los evaluados del módulo 4 ni a los evaluados con desarrollo típico de la muestra de validación del ADOS. Los adolescentes más mayores y los adultos no se incluyeron en los análisis porque se consideró que merecían un estudio individual y las muestras disponibles no eran suficientemente amplias para desarrollar los análisis estadísticos. Los niños con desarrollo típico se excluyeron de esta muestra porque el objetivo de esta revisión era mejorar la medida en las poblaciones clínicas, ya que las distinciones diagnósticas tienden a ser más difíciles en ellas, y además es el tipo de población al que se aplica el instrumento con mayor frecuencia. El ADOS fue aplicado por psicólogos clínicos y por estudiantes que habían sido debidamente entrenados. Los clínicos (generalmente un psicólogo clínico y un psiquiatra infantil) fueron quienes decidieron cuál era la mejor estimación del diagnóstico después de revisar toda la información disponible. En la mayoría de los casos, los clínicos no fueron ciegos a las pnntuaciones de algoritmo o a la clasificación del ADOS obtenidas. La base de datos final incluyó 912 casos con diagnóstico clínico de autismo (56% de la muestra total), 439 con TEA no autista (27%; incluyendo 436 con TGD-NE y 3 con síndrome de Asperger) y 279 con trastornos no pertenecientes al espectro (17%). Dentro de este último grupo, un 41 % tenía discapacidad intelectual no específica, un 21 % tenía trastornos del lenguaje, un 12 % tenía trastorno negativista desafiante, trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), un 14% tenía síndrome de Down, un 6 % tenía trastornos de ánimo o ansiedad y un 6% tenía un retraso temprano no especificado. 182 tfll Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística Consulte la tabla 4.1 para una descripción más detallada de la edad cronológica, la edad mental, el sexo y el CI de la muestra de validación ampliada del ADOS-2 de los módulos 1 al 3, así como para una descripción de la muestra de validación del módulo 4 del ADOS. La información de la muestra de los primeros tres módulos se proporciona para cada uno de los cinco algoritmos revisados del ADOS-2 (es decir, módulo 1: Pocas palabras o ninguna, módulo 1: Algunas palabras, módulo 2: Menores de 5 años, módulo 2: 5 años o más y módulo 3). Además, la información de la muestra para el algoritmo módulo 1: Pocas palabras o ninguna está dividida en niños cuya edad mental no verbal es inferior o igual a 15 meses y niños cuya edad mental no verbal es superior a 15 meses. Esta información adicional del algoritmo módulo 1: Pocas palabra o ninguna se proporciona debido a que los análisis de validez para este algoritmo fueron estudiados en estos dos grupos y los resultados indicaron que el módulo 1 debe usarse con precaución en personas cuya edad mental no verbal sea inferior o igual a 15 meses (es decir, en estos casos no se puede tener confianza en las puntuaciones de algoritmo y la clasificación). Los datos procedentes de la muestra de validación del ADOS fueron eliminados temporalmente de la muestra de validación ampliada del ADOS-2 con el objetivo de comparar las medias y las desviaciones típicas de las puntuaciones totales de los dominios de aquellos casos que eran nuevos en la muestra ampliada (denominados «submuestra de validación ampliada») con las de los casos de la muestra de validación del ADOS (Lord et al., 1999). Debido al tamaño de la submuestra de validación ampliada, las diferencias de medias en edad cronológica, edad mental verbal y edad mental no verbal entre los módulos y los grupos diagnósticos entre esta submuestra y la muestra de validación del ADOS fueron estadísticamente significativas, aunque insignificantes clínicamente (véase Gotham et al., 2007). La similitud en los datos del algoritmo original entre la submuestra de validación ampliada y la muestra de validación del ADOS acredita la solidez de la distribución de las puntuaciones del ADOS a lo largo de las muestras. Por lo tanto, se determinó que era adecuado incluir los datos de la muestra de validación del ADOS como parte de la muestra de validación ampliada del ADOS-2 y que esta muestra total resultante sería adecuada para el desarrollo y la actualización de los algoritmos. ti! 183 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Tabla 4.1. Descripción de las muestras de validación: medias y desviaciones típicas de los módulos 1 a 4 Módulo 1: Pocas palabras o ninguna, Edad mental no verbal s 15 meses N (varones. mujeres) Edad cronológica* Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verbal CI no verbal Autismo 69 (59, 10) 39,23 (23,36) 5,77 (2,49) TEA no autista 20 (13, 7) 12.10 (2.71) 17,78 (10,67) 12,50 (2.37) 25,65 (13.18) No TEA 16 (5, 11) 35,94 (21,66) 7,69 (3,26) 11.19 (2,74) 30.47 (15,29) 39.17 (17,74) 43,05 (23,40) 44,60 (25,33) 34,85 (11.75) 7,65(2,72) Módulo 1: Pocas palabras o ninguna, Edad mental no verbal > 15 meses N (varones, mujeres) Edad cronológica* Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verbal CI no verbal Autismo 306 (250. 56) 54.41 (27,94) 11.06 (5,82) 26,18 (9,66) 26.16 (15.22) 56,50 (22,86) TEA no autista 51 (44, 7) 36.43 (18,82) 14,67 (6.92) 23,14 (6,30) 44,57 (18,15) 73,80 (22.12) No TEA 33 (24. 9) 38,09 (23.15) 15.21 (4,48) 23,73 (7,02) 50,33 (19,15) 75.42 (26,20) Módulo 1: Algunas palabras N (varones, mujeres) Edad cronológica* Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verbal CI no verbal TEA no autista Autismo 201 (151, 50) 60,24 (24,50) 75 (59, 16) 46.49 (15. 70) 27,37 (11,78) 22,88 (9,37) 36.38 (15,52) 43.49 (18,57) 65.20 (22.06) 36,81 (15,60) 63,37 (19.13) 78,93 (22.57) No TEA 76 (46, 30) 48,76 (19,94) 30,32 (10,84) 33,55 (12,26) 68,82 (22,86) 73,55 (24.56) Módulo 2: Menores de 5 años N (varones, mujeres) Edad cronológica* Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verbal CI no verbal Autismo TEA no autista 58 (48, 10) 49,34 (6,93) 34,88 (9,47) 47,61 (14,72) 49 (39.10) 46,91 (8,15) 35.45 (8.46) 42,98 (13,73) 78,71 (14,94) 89,21 (19,30) 75.14 (19, 93) 91,02 (22.17) No TEA 30 (19.11) 46,00 (6,24) 38,73 (7,85) 42.20 (9.70) 87,60 (14.68) 88,28 (17,65) Módulo 2,,5 años o más N (varones, mujeres) Edad cronológica* Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verbal CI no verbal N (varones, mujeres) Edad cronológica* Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verbal CI no verbal Autismo TEA no autista 126 (102, 24) 93.42 (24,54) 45.49 (16,44) 70.47 (26.23) 54,38 (18,90) 77.48 (23,56) 36 (26. 10) 80.72 (19.73) 44,53 (10,84) Autismo 129 (112, 17) 101,03 (29,34) 82,55 (35,09) TEA no autista 57,97 (13,25) 61,94 (16,71) 70,77 (21,25) 91.47 (31 ,94) 85.46 (23,35) 91,17 (23,41) No TEA 30 (15, 15) 94.40 (26,19) 51,63 (12,49) 58,17 (15,36) 60,80 (18,86) 62,63 (24,26) 186 (150, 36) 100,55 (30,07) 99,98 (42,71) 96,94 (33,31) No TEA 83 (62, 21) 103,75 (29.98) 90,36 (30,53) 91,86 (31 ,38) 99,61 (21,52) 97.49 (19,99) 90.70 (21.90) 89.35 (22,44) TEA no autista 14 (11, 3) No TEA 15 (12 , 3) 19,11 (6,27) 99,73 (26,69) 103,8 (27,48) Módulo4 N (varones, mujeres) Edad cronológica* CI verbal CI no verbal Autismo 16 (14, 2) 18,65 (7,79) 99,94 (22,29) 94,06 (28,22) 21,59 (8,56) 105,5 (21,46) 105,21 (21,82) Nota. En los módulos 1 a 3 se describe la muestra de validación ampliada del ADOS-2 (todas las evaluaciones, incluyendo las medidas repetidas) y en el módulo 4. la muestra de validación del ADOS. TEA= trastorno del espectro autista. Los datos de edad cronológica. edad mental verbal, edad mental no verbal, CI verbal y CI no verbal son puntuaciones medias. Las desviaciones típicas aparecen entre paréntesis. Las puntuaciones de CI verbal y no verbal provienen de pruebas cuya media es 100 y desviación típica 10. La n total de los módulos 1 a 3 fue de 1.574 (56 casos fueron excluidos de las agrupaciones del algoritmo por ser datos perdidos). *En el módulo4 la edad cronológica está expresada en años (en los módulos 1 a 3 las edades cronológicas y mentales están expresadas en meses). 184 ti! Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística Muestra de replicación del ADOS-2 Para replicar los algoritmos del ADOS-2 se utilizó una muestra de 1.259 evaluados. Veintitrés de ellos habían sido evaluados en dos momentos temporales diferentes, dando lugar a un total de 1.282 evaluaciones con el ADOS y con la mejor estimación del diagnóstico clínico. Todas las evaluaciones disponibles (incluyendo las repetidas) fueron utilizadas en los análisis, puesto que los análisis previos con la muestra de validación ampliada del ADOS-2 indicaron que los resultados no cambiaban por la inclusión de los datos de las evaluaciones repetidas. La muestra estuvo limitada a evaluados que tuvieran edades iguales o inferiores a 12 años en los módulos 1 y 2 y a los que tuvieran edades iguales o inferiores a 16 años en el módulo 3, de manera que el rango de edad fue desde los 18 meses hasta los 16 años de edad. Al igual que se hiciera con la muestra de validación ampliada, el ADOS fue aplicado por psicólogos clínicos y estudiantes que habían sido debidamente entrenados y de nuevo los clínicos (generalmente un psicólogo clínico y un psiquiatra infantil) fueron quienes decidieron cuál era la mejor estimación del diagnóstico después de revisar toda la información disponible. En la mayoría de estos casos, los clínicos no fueron ciegos a las puntuaciones de algoritmo o a la clasificación del ADOS existente. La muestra de replicación final incluyó 970 casos con diagnóstico clínico de autismo (76% de la muestra total), 98 con TEA no autista (7%; el informe detallado de los diagnósticos de TEA no autistas no se conocía en esta muestra) y 214 con trastornos no pertenecientes al espectro (17%). Dentro de este último grupo, 90 niños tenían discapacidad intelectual no especificada, 64 tenían alteraciones del lenguaje, 16 tenían síndrome del cromosoma X frágil (sin TEA), 6 eran miembros de la familia de los controles con retraso en el desarrollo y 38 tenían trastornos del desarrollo no especificados. En relación a otros sociodemográficos de la muestra, el 72 % de la muestra fueron varones. La tabla 4.2 proporciona una descripción detallada de la edad cronológica, el sexo, la edad mental y el CI de la muestra de replicación. Como en la tabla 4.1, la información de la muestra para el algoritmo módulo 1: Pocas palabras o ninguna está además dividida en base a los niños que tienen edades mentales no verbales de 15 meses o inferiores y los que tienen edades mentales no verbales superiores a los 15 meses. ti! 185 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ Tabla 4.2. Descripción de la muestra de replicación: medias y desviaciones típicas de los módulos 1 a 3 Módulo 1: Pocas palabras o ninguna, Edad mental no verbal ::S 15 meses Autismo N (varones, mujeres) No TEA No TEA 50 (31, 10)* 38,76 (18,30) 5 (3, 2) 31,68 (11.31) Edad mental verbal 7,48 (2,86) Edad mental no verbal 11.57 (2,25) 11.85 (4.14) 13,30 (0,99) Edad cronológica* CI verbal 22,74 (12,07) 41,20 (19,31) CI no verbal 36.14 (16,54) 45,20 (11,48) Módulo 1: Pocas palabras o ninguna, Edad mental no verbal > 15 meses Autismo No TEA No TEA N (varones, mujeres) 245 (158, 34)* 6 (5, 1) Edad cronológica* 42 ,36 (25,37) 58.00 (28,26) 46 (36.10) 37,15 (14,82) Edad mental verbal 15,34 (10.64) 22,30 (13,62) 17,21 (6,57) Edad mental no verbal 24,69 (12,00) 30.10 (9,13) 22.22 (5,49) CI verbal 39,20 (16,94) CI no verbal 65,33 (20,52) 40,33 (15.71) 59,17 (20,47) 64.72 (19,04) 49,50 (17.67) Módulo 1: Algunas palabras Autismo No TEA No TEA 21 (15, 6) 47.66 (23,45) 64 (37, 27) Edad cronológica* 183 (95, 37)* 47,72 (25,37) Edad mental verbal 26,25 (11,94) 25.79 (8,04) 28.41 (12,91) Edad mental no verbal 31,77 (16,50) 30,77 (10,61) 30,60 (13,92) CI verbal 59,38 (19.20) 71 ,39 (20,09) 58,95 (21 ,22) 70.10 (25,40) 66,91 (17.60) N (varones, mujeres) CI no verbal - """ " N (varones, mujeres) 71.41 (16.77) Módulo 2: Menores de 5 años Autismo TEA no autista No TEA 53 (42, 6)* 17 (12, 5) 18 (14, 4) 50,07 (5,61) Edad cronológica* 44,17 (9.18) 44,68 (5,32) Edad mental verbal 33,31 (8,84) 37,87 (7.74) 37,99 (7.83) Edad mental no verbal 38,26 (6,71) 41,79 (9,83) CI verbal 37.17 (11,12) 77.17 (20,14) 85,24 (16,11) 76,11 (14,81) CI no verbal 85.40 (21,46) 85.94 (13,25) 84,00 (20,17) ' ' ' Módulo 2: 5 años <>, más No TEA Autismo TEA no autista N (varones, mujeres) 100 (90, 10) 9 (7, 2) 8 (7, 1) Edad cronológica* 91 ,06 (24,87) 84,40 (20,20) 74.55 (7.27) Edad mental verbal 54,65 (16.41) 54,33 (18,63) 57,35 (17.19) Edad mental no verbal 73,97 (28,86) 90,83 (30,50) 64,33 (22,13) CI verbal 62,01 (18,89) 65,7 (23,32) 76,62 (18,71) CI no verbal 81.86 (24,49) 106,56 (25,65) 85,50 (24,17) Autismo TEA no autista No TEA N (varones, mujeres) 45 (36, 9) 117,52 (28,34) 73 (49, 24) Edad cronológica* 339 (293, 46) 118,24 (32,03) 115.41 (32,30) Edad mental verbal 103.18 (39,65) 120,04 (44,51) 114,66 (43,05) Edad mental no verbal CI verbal 115.16 (42,00) 87,52 (24,01) 123.96 (38,28) 117,08 (42,01) 101,04 (24,37) 105,13 (16,74) 98.53 (21.18) 100,75 (20,92) CI no verbal 186 44.38 (22,94) l!I 97,86 (25,11) Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística - Procedim ientos 1 - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- -- - - El ADOS se aplicó a la muestra de validación como parte de una evaluación diagnóstica realizada por investigadores clínicos, ciegos a toda información, a excepción de la edad verbal equivalente y del nivel de funcionamiento no verbal. Además de los investigadores, el clínico principal también estaba presente durante la aplicación y asignó los códigos a los protocolos del mismo modo que el resto de los miembros del equipo de investigación. Además, a cada uno de los evaluados se le aplicaron dos módulos (contrabalanceados en orden) que fueron puntuados por separado por cada uno de los observadores independientemente e inmediatamente después de la aplicación del ADOS. Después de la aplicación se seleccionaba aquel módulo que se consideraba más apropiado para el evaluado de acuerdo a su nivel de lenguaje. Como la muestra de validación ampliada del ADOS-2 era una continuación a lo largo del tiempo de evaluaciones clínicas y de investigación similares que contribuyeron a la muestra de validación del ADOS, muchos de los procedimientos empleados en estas dos muestras son idénticos. Al menos uno de los familiares o cuidadores estaba presente durante las sesiones de evaluación en el caso de los niños más pequeños a los que se les aplicaron los módulos 1 y 2 y de algunos evaluados a los que se les aplicó el módulo 3, pero no estuvieron presentes en ninguna de las sesiones del módulo 4. Solo se codificaron las conductas observadas durante la aplicación del protocolo del ADOS. Los tests cognitivos normalmente se aplicaron inmediatamente antes de la aplicación del . ADOS y fueron seguidos de una jerarquía de medidas de desarrollo, siendo las escalas más utilizadas las Mullen Scales of Early Learning (MSEL; Mullen, 1995) y las Differential Ability Scales, niveles 1 y 2 (DAS, Elliot, 1190, 2007). Antes de la evaluación del niño, muchas de las familias completaron el ADI-R y las Vineland Adaptative Behavior Scales, versiones 1 y 2 (Sparrow, Baila y Cicchetti, 1984; Sparrow, Cicchetti y Baila, 2005) durante una sesión con los padres. Los clínicos implicados en cada caso (normalmente un psicólogo y un psiquiatra infantil) determinaban el diagnóstico clínico en conjunto después de revisar toda la información disponible. Doce examinadores recogieron datos para la muestra de validación del ADOS y catorce examinador~s adicionales recogieron datos para la muestra de validación ampliada del ADOS-2 (es decir, un total de 26 examinadores). En ambos casos, cada examinador había recibido formación clínica e investigadora y tenía que alcanzar una determinada fiabilidad en la investigación °del ADOS, en concreto, alcanzando un porcentaje de acuerdo exacto con otros examinadores superior o igual al 80% en tres valoraciones consecutivas de los módulos 1 y 2 (incluyendo cada módulo como mínimo una vez) y tres valoraciones consecutivas de los módulos 3 y 4 (incluyendo cada módulo como mínimo una vez). Las tres sesiones de cada par de módulos tenía que incluir, al menos, una sesión llevada a cabo por el examinador menos experimentado y la codificación de al menos una grabación en vídeo codificada por consenso por un grupo de examinadores experimentados. Los examinadores encargados de evaluar a la muestra de validación del ADOS acudieron semanalmente a sesiones de codificación y fueron capaces de mantener sistemáticamente la fiabilidad por encima del 80% de concordancia exacta en los análisis ítem por ítem. En la muestra de validación ampliada del ADOS-2, al menos 1 de cada 10 casos fueron codificados por dos examinadores fiables diferentes con el objetivo de controlar la fiabilidad interjueces, y el grado de acuerdo continuó siendo superior o igual al 85%. El protocolo de investigación más habitual incluyó la aplicación inicial del ADI-R, seguido de una evaluación del niño que incluía pruebas cognitivas (generalmente el WISC o las MSEL) y el ADOS. El ADOS fue aplicado por psicólogos clínicos o estudiantes. Los diagnósticos clínicos fueron realizados en conjunto por todos los clínicos de cada centro utilizando toda la información disponible. ti! 187 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Resumen de la estrategia para la selección d·e ítems y el desarrollo de los algoritmos - - - En este capítulo se describe la estrategia general que se utilizó par~ la selección de ítems del ADOS y el ADOS2 y el desarrollo de los algoritmos del ADOS-2, seguidos del comentario de los resultados obtenidos. Selección inicial de los ítems a codificar Los ítems del ADOS-2 continuaron siendo consistentes a lo largo de todos los módulos con los ítems incluidos en el ADOS (Lord et al., 1999), a excepción de los del nuevo módulo T. Estos ítems fueron seleccionados de entre aquellos que mejor diferenciaban los diagnósticos clínicos en varias de las versiones preliminares del ADOS, incluyendo las versiones previas a su publicación (es decir, la versión de 1989, Lord et al., 1989; y la Escala de Observación Pre-lingüística para el Diagnóstico del Autismo (Pre-linguistic Autism Diagnostic Observation Sea/e, PL-ADOS; DiLavore, Lord y Rutter, 1995). También se incluyeron en el ADOS otros ítems que se consideraba que tenían valor teórico, por ejemplo, para valorar el progreso a lo largo del tiempo (p. ej., «Juego funcional con objetos » en el módulo 2) o en la descripción de comportamientos de clínicamente relevantes (p. ej., «Elevado nivel de actividad» y «Conducta autolesiva » ). La información de la fiabilidad de los ítems figura en el apéndice C de este manual, tal y como se incluyó en el manual del ADOS (Lord et al., 2005); aquellos ítems que no presentaron la suficiente fiabilidad interjueces fueron excluidos del ADOS y, por este motivo, no aparecen en el ADOS-2. Además de mantener los ítems del ADOS, cada módulo del ADOS-2 ahora tiene un ítem (o ítems) centrado en codificar los comportamientos que reflejan los intentos del evaluado por captar, mantener o dirigir la atención del examinador o del familiar o cuidador (es decir, los íterns titulados «Cantidad de iniciaciones sociales/ mantenimiento de la atención»). Además, el módulo 1 ahora cuenta con ítems de «Calidad de la respuesta social », «Nivel de implicación» y «Calidad general de la relación». Estos ítems se incluyeron por su importancia teórica y para mantener la consistencia con el módulo T y entre los distintos módulos. Desarrollo de los algoritmos del ADOS-2: ítems candidatos En las revisiones que dieron lugar a los algoritmos del ADOS-2, lo primero que se hizo fue comparar las puntuaciones medias de los ítems que conformaban los dominios Comunicación e Interacción social recíproca en el algoritmo por módulo y por diagnóstico en la muestra de validación ampliada del ADOS-2 y en la muestra de validación del ADOS. Las distribuciones preliminares de los totales de los dominios se generaron en cada módulo y se estudiaron los efectos suelo y techo; y se evaluaron los ítems individuales dentro de los dominios anteriores en cuanto a su contribución a estos efectos. Asimismo, se analizaron las correlaciones entre las puntuaciones totales del ADOS-2 y la edad cronológica, el CI verbal y la edad mental verbal, y la muestra se dividió, cuando fue posible, por edad y nivel de lenguaje dentro de cada módulo para generar cinco unidades de desarrollo que tuvieran una asociación reducida entre los totales del ADOS-2 y las características de los evaluados. Estas cinco unidades de desarrollo se corresponden con los cinco nuevos algoritmos de los módulos 1 a 3 (es decir, módulo 1: Pocas palabras o ninguna, módulo 1: Algunas palabras, módulo 2: Menores de 5 años, módulo 2: 5 años o más y módulo 3). Además, la unidad de desarrollo correspondiente al algoritmo del módulo 1: Pocas palabras o ninguna se subdividió de acuerdo a la edad mental no verbal con el objetivo de analizar la validez de este algoritmo en niños con edades mentales no verbales iguales o inferiores a 15 meses. 188 • Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística En este punto, se consideraron las distribuciones de los ítems dentro de cada unidad teniendo en cuenta los siguientes criterios: menos del 20% de los casos con autismo habían recibido códigos de O en un ítem y menos del 20 % de los casos no TEA habían recibido códigos de 2 o de 3. Se permitió que el porcentaje anterior ascendiera al 27% en «Gestos » en el módulo 3 y al 45% en «Disfrute compartido durante la interacción» en los módulos 2 y 3, ya que se trataba de dos ítems relevantes desde una perspectiva teórica que funcionaron bien en algunas unidades, pero no en todas. Estos criterios de inclusión se generaron a partir de los ítems socio-comunicativos y se aplicaron a ellos, pero no a los ítems de comportamientos restrictivos repetitivos, que se esperaba que presentaran mayor variabilidad (Bishop, Richler y Lord, 2006). De acuerdo a estos criterios, en cada una de las unidades se clasificó cada ítem como preferido o no preferido para su inclusión en el nuevo algoritmo. A partir del conjunto de ítems preferidos, se seleccionaron los ítems que fueran aproximadamente equivalentes en contenido en los distintos módulos, siempre que fue posible, con el objetivo de presentar un modelo conceptualmente uniforme que pudiera mejorar la comparación entre los módulos. En otras palabras, aunque los ítems no son siempre idénticos en los módulos, los conceptos que subyacen a los ítems son similares siempre que ha sido posible (p. ej., «Señalar» en el módulo 2 reemplazó a «Respuesta a la atención conjunta » en el módulo 1, dado que ambos implican compartir la atención). La estructura factorial de los ítems preferidos dentro de cada unidad de desarrollo se analizó mediante un análisis exploratorio multifactor de respuesta al ítem. Los resultados se utilizaron para organizar los ítems en nuevos dominios. Todos los análisis factoriales asumidos en la muestra de validación ampliada y la muestra de replicación del ADOS-2 emplearon el software Mplus (Muthén y Muthén, 1998) para abordar la naturaleza ordinal de los datos. Con el objetivo de equilibrar el mejor ajuste dentro de las unidades específicas con un modelo consistente a lo largo de todas ellas, se utilizaron las cargas factoriales de las rotaciones oblicuas promax para seleccionar los ítems que presentaban el mejor funcionamiento en todas las unidades de desarrollo atendierido a su significación teórica. Por ejemplo, donde el ítem «Señalar» no funcionó para diferenciar efectivamente entre diagnósticos en una unidad, «Respuesta a la atención conjunta » lo ha reemplazado; ambos ítems se refieren al interés compartido y tienen peso en el mismo factor. Se utilizó el análisis factorial confirmatorio para verificar la bondad de ajuste y la regresión logística para examinar la ponderación de los dos dominios a la vista del valor predictivo relativo de las puntuaciones de los diferentes factores, Afectación social y Comportamiento restrictivo y repetitivo. Desarrollo de los algoritmos del ADOS-2: conjunto final de ítems Los dos factores que emergieron dieron como resultado los dos nuevos dominios de los algoritmos del ADOS-2: Afectación social (AS) y Comportamiento restrictivo y repetitivo (CRR). Además, se analizaron las distribuciones del dominio total de los algoritmos del ADOS-2 para identificar los efectos suelo y techo. Asimismo, se calcularon las correlaciones entre los ítems y el resto del dominio, así como entre los ítems y las características del evaluado como la edad o el CI. Se utilizó el alfa de Cronbach para medir la consistencia interna de cada dominio y de la puntuación Total global. Se generaron las curvas COR (Característica Operativa del Receptor) para comparar la sensibilidad y la especificidad de los algoritmos originales del ADOS y los revisados del ADOS-2 en cada una de las cinco unidades del desarrollo, utilizando varios puntos de corte. Se seleccionaron los puntos de corte para las clasificaciones de autismo y de espectro autista que maximizaban la sensibilidad o la especificidad en cada célula. En general, la maximización de la sensibilidad se vio favorecida por el incremento de la especificidad, especialmente para aquellos algoritmos utilizados frecuentemente con niños más pequeños, aunque los puntos de corte se seleccionaron para equilibrar, en la medida de lo posible, tanto la sensibilidad como la especificidad en los rangos del 80 % y del 90 % . Como se muestra en el apéndice D, la comparación de las medias de los ítems individuales en los tres grupos diagnósticos se realizó mediante ANOVAs, con el objetivo de intentar de identificar un patrón de déficits exclusivo del grupo de TEA no autista. En general, el análisis de los ítems individuales respaldó la capacidad discriminativa de los ítems del algoritmo para diferenciar entre los diagnósticos de TEA no autista y de trastornos no pertenecientes al espectro (no TEA). ti! 189 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 El apéndice D también incluye datos de la muestra de validación del ADOS del módulo 4 (como se ha comentado anteriormente, el algoritmo del módulo 4 del ADOS-2 es el mismo que en el ADOS). Los datos de la muestra de validación del ADOS apoyaron en general el valor del algoritmo del módulo 4 para discriminar entre los diagnósticos de TEA no autista y de no TEA. Como se describió en el manual del ADOS, estos hallazgos apoyaron la generación de curvas COR para el algoritmo de este módulo que agruparon a los evaluados con autismo y con TEA no autista frente a los evaluados sin trastorno deI espectro autista, así como los que tenían autismo frente a los evaluados con TEA no autista y los que no tenían trastorno del espectro, en los dominios Comunicación e Interacción social recíproca y así como para la puntuación Total C+ISR16 • Estas curvas se utilizaron para establecer los puntos de corte para autismo y espectro autista en las tres puntuaciones anteriores. Una vez establecidos los puntos de corte, se evaluó la sensibilidad y la especificidad del algoritmo total para cada grupo diagnóstico. -~ ~t~dios de fiabil}~a~ y de validez . _ _ -: Fiabilidad La fiabilidad se refiere a la consistencia con la que una herramienta de evaluación determina aquello que pretende medir. La estimación de la fiabilidad normalmente incluye medidas de consistencia interna (uniformidad de los ítems dentro de un dominio), fiabilidad interjueces (grado de acuerdo entre los evaluadores) y fiabilidad test-retest (estabilidad de la medida a lo largo del tiempo). Este apartado informa de la fiabilidad interjueces y test-retest del ADOS-2. Los datos relacionados con la consistencia interna se presentan posteriormente en la sección de validez donde se comentan las correlaciones ítem-total (apartado 4.5). Fiabilidad interjueces. La fiabilidad interjueces determina el grado en el que dos evaluadores diferentes codifican los ítems del ADOS-2 de manera consistente, así como si los resultados de dos evaluadores diferentes producen puntuaciones de dominio, totales globales y clasificaciones consistentes. Se analizó la fiabilidad de los ítems entre los evaluadores utilizando porcentajes de acuerdo y el índice kappa ponderado en la muestra de validación del ADOS. Las correlaciones intraclase se utilizaron para analizar la fiabilidad interjueces para los dominios del algoritmo del ADOS-2 utilizando una submuestra de datos disponibles de la muestra de validación del ADOS. Véase la sección «Muestra de validación del ADOS» en el apartado 4.2 para obtener información adicional sobre la submuestra de fiabilidad. Fiabilidad de los ítems individuales. Como se ha comentado previamente, los ítems del ADOS-2 continúan siendo idénticos funcionalmente a los ítems del ADOS. Es más, los datos referidos a la fiabilidad incluidos en el manual del ADOS siguen siendo aplicables a esta nueva versión y se incluyen aquí como respaldo de la fiabilidad ítem-nivel del ADOS-2. Los ítems del ADOS-2 se codifican normalmente en una escala de tres puntos, de O (no evidencias de la anormalidad especificada) a 2 (evidencia clara de anormalidad). Algunos ítems incluyen un código de 3 para indicar anormalidades que son especialmente severas o que interfieren con la evaluación. El algoritmo convierte los códigos de 3 en puntuaciones de algoritmo de 2 (en un intento por evitar una ponderación desproporcionada de un único ítem en la clasificación del algoritmo). Para todos los análisis presentados aquí, se ha combinado la asignación de códigos de 2 y de 3 (ambos códigos se equivalen a 2 en el algoritmo), de manera consistente con la práctica de convertir los códigos de 3 a códigos de 2 en el algoritmo. Los ítems que recibieron 16. Recuérdese que estas siglas hace referencia a la puntuación total combinada de los dominios Comunicación e Interacción social recíproca del algoritmo del módulo 4. 190 ti! Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística menos de tres códigos distintos a O en la muestra se excluyeron de los análisis de fiabilidad (Lord et al., 1999). Se utilizó una fórmula estándar para obtener kappas ponderados (kp) para pares de evaluadores no excluyentes (Stata Corporation, 1999). Los kappas ponderados medios (Mk p ) superiores de 0,40 se consideraron adecuados y los kappas superiores a 0,60 se consideraron sustanciales (Landis y Koch, 1977; Stata CorporatiQn, 1997). Los ítems en los que los kappas se encontraron por debajo de 0,40 se excluyeron, a menos que un ítem se considerara extremadamente importante desde el punto de vista del diagnóstico, en cuyo caso se comprobaron por separado solamente las comparaciones de las codificaciones «en vivo» (descartando cualquier comparación con códigos asignados mediante la revisión de las sesiones grabadas en vídeo). Si estas comparaciones producían resultados considerablemente mejores, se utilizaban estas puntuaciones (como se indica en las cuatro tablas del apéndice C). Teniendo todo ello en cuenta, fue muy infrecuente encontrar un desacuerdo interjueces entre un código de O (no evidencia de anormalidad) y uno de 2 (evidencia clara de anormalidad). En las tablas del apéndice C se presenta el porcentaje exacto de acuerdo y los kappas ponderados de la submuestra de fiabilidad de ADOS para los módulos del 1 al 4. La fiabilidad interjueces fue muy alta en los ítems del módulo 1 (véase la tabla Dl ), con un acuerdo exacto medio del 91,5%; todos los ítems tuvieron más de un 80% de acuerdo exacto entre los evaluadores. Todos los kappas excedieron el valor de 0,60 (Mk p = O, 78), excepto los ítems que describen comportamientos repetitivos y anormalidades sensoriales. Estos ítems fueron calificados como anormales con menos frecuencia, incluso en el grupo de autismo. Incluso parecieron más difíciles de codificar, sobre todo a partir del visionado de las sesiones grabadas en vídeo. Solo un ítem, «Comportamiento cuando se le interrumpe», fue eliminado de la versión preliminar del módulo 1 debido a su reducida fiabilidad. La fiabilidad interjueces para los ítems del módulo 2 (véase la tabla D2) fue relativamente alta (porcentaje de acuerdo medio = 89% ). Todos los ítems superaron el 80% de acuerdo. Quince de los 26 índices kappas superaron el valor de 0,60 (Mkp = O, 70), y el resto superó el 0,50, a excepción de «Interés sensorial inusual en los materiales de juego o en las personas», «Intereses inusualmente repetitivos o comportamientos estereotipados», «Expresiones faciales dirigidas a otros» y «Disfrute compartido durante la interacción». Los kappas para estos ítems oscilaron entre 0,38 y 0,49, con un porcentaje de acuerdo de entre el 78 % y el 93 %. Consecuentemente, la codificación de las expresiones faciales se reemplazó por una versión algo diferente del mismo ítem en el módulo 3. Los códigos para otros ítems se corrigieron ligeramente; las pruebas de fiabilidad realizadas con al menos 20 evaluados adicionales indicaron un incremento en los porcentajes de acuerdo de los ítems reemplazados. Se eliminaron dos ítems, «Desinhibición social» y «Producción de lenguaje y comunicación no verbal asociada», debido a su escasa fiabilidad y a sus distribuciones limitadas. Los resultados en el módulo 3 (véase la tabla D3) fueron similares a los de los ítems del módulo 2. La media de acuerdo exacto fue de 88,2 % en el conjunto de los ítems. Diecisiete ítems recibieron kappas de 0,60 o superiores (Mk p = 0,65). Todos los ítems, excepto dos, obtuvieron más de un 80% de acuerdo exacto. Se volvió a redactar uno de esos ítems, «Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases», obteniendo una fiabilidad adecuada en los nuevos análisis. Los ítems que describen «Comunicación de sus propias emociones», «Distancia social», «Lenguaje pedante» (que se incluyó finalmente en el ítem modificado «Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases») y «Gestos emocionales» se eliminaron del módulo 3 por su escasa fiabilidad, incluso después de haber sido redactados de nuevo. Todos los ítems individuales del módulo 4 (véase la tabla D4) alcanzaron un porcentaje mínimo de acuerdo exacto del 80% (media= 88,25%). Los índices kappa de 22 ítems fueron mayores de 0,60 (Mk p = 0,66) y el resto fueron iguales o superiores a 0,50, a excepción de «Interés excesivo o referencias a temas u objetos inusuales o altamente específicos o comportamientos repetitivos» (K p = 0,41) y «Responsabilidad» (K p = 0,48). Estos ítems se conservaron por el alto porcentaje de acuerdo (en ambos casos de un 85%) y sus códigos se volvieron a redactar ligeramente y a analizarse. Los ítems referidos a «Atención a detalles irrelevantes» y «Desinhibición social» fueron eliminados debido a la escasa fiabilidad interjueces que mostraron. En general, la fiabilidad interjueces de acuerdo exacto en los ítems fue sustancial en los distintos módulos en los códigos relacionados con la reciprocidad social. Los valores de fiabilidad interjueces de los ítems del dominio «Comportamientos estereotipados e intereses restringidos» fueron adecuados en los distintos módulos, pero • 191 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 generalmente fueron más bajos que los resultados de los ítems del dominio Interacción social recíproca. Los valores de fiabilidad interjueces de los ítems del dominio Comunicación fueron sustanciales en los módulos 1 y 2, pero más variables en los módulos 3 y 4, dando como resultado la eliminación de algunos ítems de la versión preliminar original. La fiabilidad interjueces de los ítems para «Otros comportamientos anormales,, (los ítems de la sección «E») fue sustancial en los diferentes módulos. Fiabilidad de las puntuaciones de los dominios y la clasificación. En los módulos del 1 al 3, se calcularon las correlaciones intraclase entre los diferentes pares de evaluadores para las puntuaciones en el dominio AS, el dominio CRR y la puntuación Total global en cada uno de los módulos y en los tres módulos combinados, utilizando una submuestra de la muestra de validación del ADOS (n 179). (La composición de los algoritmos se describe más adelante en este capítulo, en la sección «Estudio de validez del ADOS» en el apartado 4.5). En la tabla 4.3 se muestran las correlaciones intraclase y los tamaños de la muestra por módulos. En la muestra combinada, el dominio AS obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,96, el dominio CRR obtuvo un coeficiente de 0,84 y la puntación Total global, un coeficiente de 0,96. Estos cálculos no se realizaron para el módulo 4 debido a que el algoritmo de este módulo no había cambiado en el ADOS-2. A pesar de que los datos recogidos en el manual del ADOS no incluían los resultados de las correlaciones intraclase para el algoritmo del módulo 4 solo, los datos combinados para los algoritmos de los cuatro módulos sugieren que las correlaciones intraclase para la fiabilídad interjueces en el módulo 4 se situarían en torno a 0,93 en el dominio Interacción social recíproca, a 0,84 en Comunicación, a 0,92 en el Total C+ISR y a 0,82 en el dominio Comportamientos estereotipados e intereses restringidos. También se analizó el acuerdo interjueces en la clasificación diagnóstica del ADOS-2 en los módulos del 1 al 3, utilizando de nuevo un subgrupo de la muestra de validación del ADOS. En el módulo 1, los evaluadores coincidieron en la clasificación del 95% de los evaluados (n = 46 autistas; n 13 no TEA). En los tres casos en los que hubo desacuerdo, las puntuaciones de los evaluadores discreparon entre las clasificaciones de autismo y de espectro autista en uno de los evaluados, y en el caso de los otros dos evaluados, los evaluadores discreparon entre las clasificaciones de espectro autista y de no TEA. Los evaluadores coincidieron en la clasificación del 98% de los evaluados del módulo 2 (n 38 autistas; n = 6 no TEA); en el caso de un evaluado en el que hubo desacuerdo, los evaluadores discreparon entre las clasificaciones de autismo y de espectro autista. En el módulo 3, los evaluadores mostraron acuerdo en la clasificación del 92 % de los evaluados (n 46 autistas; n:::: 1 espectro autista). En los dos casos del módulo 3 en los que hubo desacuerdo, los evaluadores discreparon entre las clasificaciones de autismo y de espectro autista, y en los otros dos casos, los evaluadores discreparon entre las clasificaciones de espectro autista y de no TEA. Como se ha comentado anteriormente en este manual, la codificación del ADOS-2 debe realizarse siempre inmediatamente después de la evaluación con el ADOS-2 y debe estar basada en la aplicación en vivo. Sin embargo, la codificación de las aplicaciones grabadas en vídeo con frecuencia será un procedimiento estándar cuando se utilice el ADOS en el contexto de la investigación y de la formación. Por lo tanto, la muestra de validación del ADOS incluyó una submuestra en la que se calculó la fiabilidad interjueces en 35 sujetos evaluados tanto «en vivo» (los códigos se asignaron inmediatamente después de la aplicación del ADOS) como a partir de la grabación en vídeo de la misma aplicación. Dado que los ítems individuales del ADOS son funcionalmente idénticos a los ítems del ADOS-2, los datos ítem-nivel siguen siendo relevantes y se resumen aquí. Se compararon los códigos asignados a los ítems individuales «en vivo» por el evaluador original y los códigos que había asignado otro evaluador diferente a partir de la grabación en vídeo. La diferencia media entre los ítems fue inferior a 0,25 en todos los ítems, excepto en «Imaginación y creatividad» en los módulos 2 y 4 (con diferencias medias de 0,34 y 0,33, respectivamente) y en «Elevado nivel de actividad» en el módulo 2 (diferencia media de 0,28). Las puntuaciones «en vivo» para «Elevado nivel de actividad» fueron más bajas (menor anormalidad) que aquellas basadas en el vídeo, encontrándose una diferencia de alrededor de 0,25 en los módulos 1 a 3, y más altas en el módulo 4, con una diferencia de magnitud similar. Asimismo, las puntuaciones del vídeo fueron inferiores (menor anormalidad) en «Imaginación y creatividad» (en todos los módulos) y en todos los ítems de la categoría «Comportamientos estereotipados e intereses restringidos» en los módulos 1 y 2. No se encontró ninguna otra diferencia en las puntuaciones de los ítems individuales o los dominios codificados «en vivo» frente a los codificados a partir de las sesiones grabadas en vídeo. 192 ti! Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística Fiabilidad test-retest. La fiabilidad test-retest se refiere al grado en el que una medida ofrece resultados consistentes cuando se aplica en dos ocasiones diferentes. En el ADOS-2, se ha calculado la fiabilidad testretest para las puntuaciones de dominio, las puntuaciones globales totales y las clasificaciones, utilizando una muestra de 87 evaluados a los que se les aplicó el mismo módulo del ADOS en dos ocasiones, mediando entre ambas un período medio de 10 meses. Estos evaluados eran mayoritariamente niños pequeños con un nivel de funcionamiento relativamente alto. Algunos de estos evaluados se incluyeron en las muestras de validez descritas con anterioridad. En los módulos del 1 al 3, las correlaciones intraclase se calcularon mediante pares de evaluaciones del ADOS-2 de la misma persona en el dominio AS, el dominio CRR y el Total global del algoritmo del ADOS-2; esto se hizo en cada uno de los módulos por separado y en los tres módulos combinados. En las comparaciones individuales de los módulos, los evaluados con el módulo 1 se límitarnn a las evaluaciones que se realizaron con 8 meses de diferencia una de otra, y en los módulos 2 y 3 los resultados se limitaron a las evaluaciones realizadas con 12 meses de diferencia. Se permitió esta discrepancia de tiempo entre los módulos con el fin de ampliar el tamaño de la muestra por módulo, al tiempo que se seleccionaron los datos acumulados en el menor período de tiempo entre las evaluaciones. Las correlaciones test-retest de las comparaciones individuales de los módulos (n = 75) se muestran en la tabla 4.3; los datos indican una buena estabilidad en los dominios AS y CRR junto con una excelente estabilidad de la puntuación Total global. En la muestra de módulos combinados (que incluyó datos del módulo 1 con hasta 12 meses de diferencia entre las dos evaluaciones), el dominio AS obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,89, el dominio CRR de 0,74 y la puntuación Total global de 0,90. Las puntuaciones obtenidas por siete de los niños de la muestra test-retest total representaron cambios en la clasificación diagnóstica del ADOS-2 a lo largo del tiempo. Cinco de estos cambios se asociaron con mejorías clínicas generales en los niños pequeños en períodos de más de 6 meses, pasando tanto de una clasificación de autismo a una de espectro autista, como de una clasificación dentro del espectro (autismo o espectro autista) a una de no TEA (n = 2). En los dos casos restantes en los que el diagnóstico cambió en la segunda evaluación, las puntuaciones de los dos niños cambiaron de una clasificación de espectro autista a una de autismo. También se analizó por separado el cambio en la clasificación diagnóstica de los evaluados a los que se les asignó el mismo algoritmo en un módulo en ambas evaluaciones (véase el apartado «Estudio de validez ampliado del ADOS-2» para obtener más información acerca de estas agrupaciones para los algoritmos). Debido al pequeño tamaño de las muestras, no se presentan los resultados de los análisis estadísticos. Los algoritmos módulo 1: Pocas palabras o ninguna, módulo 1: Algunas palabras y módulo 2: 5 años o más mostraron patrones de consistencia de la clasificación similares a los informados para la muestra global. Tal y corno se esperaba del grupo de desarrollo más rápido, el algoritmo módulo 2: Menores de 5 años mostró el máximo cambio de clasificación a lo largo del tiempo, con 8 de 11 evaluados que permanecieron constantes y 3 que cambiaron a clasificaciones menos severas (n 1, de autismo a espectro autista; n de espectro autista a no n 1, de autismo a no TEA). 111 193 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Tabla 4.3. Correlaciones intraclase de fiabilidad interjueces y fiabilidad test-retest de los módulos 1 a 3 Afectación social 0,97 0,9B 0,92 Comportamiento restrictivo y repetitivo 0,79 0,80 0,91 Total global 0.97 0,96 0,94 N= 27 N= 23 N=25 Afectación social 0,92 0,84 0,81 Comportamiento restrictivo y repetitivo 0,68 0,73 0,82 Total global 0,87 0,83 0,87 Test-retest Validez La validez se refiere al grado en el que una herramienta de evaluación mide aqueHo para lo que fue diseñada, y el grado en el 9ue existe evidencia teórica y psicométrica que respalde la interpretación de la medida para un propósito concreto en un contexto determinado. El ADOS fue desarrollado con el objetivo de identificar un número determinado de ítems que permitieran crear un algoritmo que operacionalizara los criterios diagnósticos del autismo. La evidencia teórica que apoya el uso de las actividades, los ítems y los algoritmos del ADOS-2 para este propósito se comenta más ampliamente a lo largo de este manual y puede encontrarse en la literatura de investigación actual. La evidencia psicométrica que apoya la validez del ADOS-2 se presenta en este apartado y continua desarrollándose en la literatura de investigación. Los profesionales que utilicen el ADOS-2 deben estar al tanto de los desarrollos actuales en el diagnóstico del autismo en general, y en el uso y la interpretación del ADOS-2 en particular. Las evidencias que se presentan en este apartado incluyen los datos relativos a la validez de los ítems y de los algoritmos, las correlaciones ítem-total y la validez predictiva. Los resultados seleccionados procedentes del estudio de validez del ADOS que siguen siendo pertinentes para el ADOS-2 se muestran como antecedentes de la recopilación y conservación de los ítems generales, seguidos de los resultados del estudio de validez ampliado del ADOS-2 y del estudio de replicación del ADOS-2. Estudio de validez del ADOS Validez de los ítems individuales. Las matrices de correlación de todos los ítems de cada módulo se generaron en cada grupo diagnóstico por separado y de forma conjunta. Los ítems con intercorrelaciones consistentemente superiores a 0,70 en dos o más grupos de un módulo y que se solapaban conceptualmente, se señalaron como posibles candidatos a eliminar. La excepción a esta regla fue «Integración de la mirada con otras conductas durante las iniciaciones sociales», solapado conceptualmente y correlacionado altamente (de O, 76 a 0,93) con varios ítems del módulo 1 en los diferentes grupos diagnósticos. Este ítem se conservó en el ADOS por su valor potencial para la investigación futura, pero fue excluido del algoritmo diagnóstico debido a su redundancia. 194 ti! Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística En segundo lugar, se realizaron análisis factoriales exploratorios incluyendo todos los ítems de cada módulo. En cada módulo emergió un factor destacado. Casi todos los ítems de los dominios Interacción social recíproca y Comunicación saturaron predominantemente en ese factor en cada módulo, representando entre un 52 % y un 5 3 % de la varianza de los módulos 3 y 4 y entre un 72 % y un 78 % de la varianza de los módulos 1 y 2. Dos de los ítems no presentaron su principal saturación en este factor: «Respuesta a la atención conjunta» en el módulo 2 y «Lenguaje pedante y descripción excesivamente detallada» en los módulos 2, 3 y 4 (este último ítem fue descartado posteriormente por su baja fiabilidad). Estos dos ítems tenían altas saturaciones en un factor que incluía también las variables de edad mental verbal o CI verbal. Un segundo factor, compuesto de distintas combinaciones de ítems relacionados con el habla (p. ej., «Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases») y con los gestos (p. ej., «Señalar»), representó entre un 9% y un 14% de la varianza en distintos módulos, aunque es importante señalar que muchos de estos ítems también tenían saturaciones superiores a 0,30 en el primer factor. Los ítems del dominio «Comportamientos estereotipados e intereses restringidos» mostraron generalmente su saturación principal en factores separados que variaron considerablemente en los distintos módulos. En tercer lugar, se realizaron análisis de varianza de efectos fijos (ANOVAs), en los que se compararon muestras de personas con autismo y personas sin trastornos del espectro autista equivalentes a nivel verbal. No se incluyeron las muestras de TEA no autista en estos análisis porque se consideró que el enfoque inicial debería centrarse en la distinción entre el trastorno autista, bien establecido, y el grupo sin trastornos del espectro autista. Salvo las excepciones descritas en este manual, los ítems que no mostraron diferencias significativas fueron eliminados de la prueba. Entre los ítems que se conservaron y que no mostraron diferencias entre los grupos se incluyen aquellos que describen comportamientos no considerados específicos del autismo, tales como «Elevado nivel de actividad» y «Ansiedad». Estos ítems se mantuvieron con el fin de que el ADOS incluyera un registro de los comportamientos que pudieran afectar a la observación sin que afectaran directamente a la clasificación. Además, dos ítems que mostraron diferencias en función del diagnóstico en el módulo 1 pero no en el módulo 2 ( «Juego funcional con objetos» y «Respuesta a la atención conjunta») se conservaron en ambos módulos con el fin de dar la oportunidad de evaluar el progreso a lo largo de los módulos. El ítem «Conducta autolesiva» se incluyó en todos los módulos debido a su importancia clínica. Estudio de validez ampliado del ADOS-2 Validez de los ítems individuales y los algoritmos. Las similitudes en las distribuciones de las puntuaciones de los dominios entre la muestra de validación del ADOS más pequeña y la muestra de validación del ADOS-2, mucho más amplia y diversa, sugieren que la validez de los ítems y los resultados de fiabilidad del estudio de validez del ADOS son aplicables al ADOS-2. Por lo tanto, todos los ítems existentes se incluyeron inicialmente en los algoritmos revisados de los módulos del 1 al 3. Las puntuaciones totales del dominio Comunicación del módulo 1 mostraron un rango restringido debido a los ítems del algoritmo que no pudieron ser puntuables en el caso de los niños no verbales (véase Gotham et al., 2007). Por este motivo, se probaron diferentes algoritmos para los destinatarios del módulo 1 que tenían algo de lenguaje hablado (definido con los códigos O, 1 o 2 en el ítem Al «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico») frente a aquellos con una producción de menos de cinco palabras (definido con los códigos 3 o 4 en el ítem Al). De manera similar, la relación entre las puntuaciones de Comunicación e Interacción social recíproca y la edad cronológica en el módulo 2 llevó a la decisión de probar también dos algoritmos distintos para este módulo. Los niños con edades menores de 5 años cuyas puntuaciones totales tendieron a disminuir conforme su edad aumentaba, tendrían unos puntos de corte distintos que aquellos con una edad de al menos 5 años, cuyas puntuaciones totales tendían a aumentar con la edad. Con dos algoritmos para cada uno de los módulos 1 y 2 y un algoritmo separado para el módulo 3, se crearon cinco algoritmos revisados distintos para el estudio de validez. También debe tenerse en cuenta que se realizaron análisis adicionales para dos grupos distintos evaluados con el algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1: niños con edades mentales no verbales superiores a los 15 meses y niños con edades mentales no verbales iguales o inferiores a los 15 meses. Esto se hizo al observar en los ti! 195 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 análisis preliminares que ni los algoritmos originales ni los revisados estaban lo suficientemente bien diseñados como para discriminar entre los diagnósticos en los niños con edades mentales no verbales muy bajas (15 meses o menos). Como consecuencia de ello se diseñó el módulo T para que se utilizase con algunos de estos niños, incluyendo los de edad cronológica y mental más joven. Tras seleccionar los conjuntos de ítems preferidos en cada grupo de algoritmos (véase el apartado 4.4 «Resumen de la estrategia para la selección de ítems y el desarrollo de algoritmos» para la explicación de los criterios), se llevaron a cabo análisis factoriales exploratorios para cada uno de los cinco algoritmos (es decir, módulo 1: Pocas palabras o ninguna, módulo .1: Algunas palabras, módulo 2: Menores de 5 aiíos, módulo 2: 5 años o más y módulo 3). La solución de dos factores mostró un buen ajuste; la mayoría de los ítems de Interacción social recíproca y Comunicación saturaron en un factor denominado Afectación social y los ítems de Comportamientos restrictivos y repetitivos saturaron en un segundo factor denominado Comportamiento restrictivo y repetitivo. A pesar de que «Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases» era un ítem del dominio Comunicación en los algoritmos del ADOS, este saturaba en el factor de Comportamiento restrictivo y repetitivo y, por tanto, se incluyó en este dominio en los algoritmos del ADOS-2. Para las personas con una producción de menos de cinco palabras sueltas a las que se aplica el ADOS (algoritmo módulo 1: Pocas palabras o ninguna), se sustituyó el ítem «Entonación de las vocalizaciones o verbalizaciones» por «Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases», para mantener la comparabilidad entre los algoritmos revisados y porque este ítem también saturaba en el factor Comportamiento restrictivo y repetitivo. Los factores Afectación social y Comportamiento restrictivo y repetitivo correlacionaron positivamente. Los análisis factoriales confirmatorios respaldaron que el modelo de dos factores se ajustaba sustancialmente mejor que el modelo de un factor; los valores de la bondad de ajuste variaron entre un Índice de ajuste comparativo (CFI) de 0,94 y un error medio cuadrático de aproximación (RMSEA) de 0,08 en el algoritmo del módulo 3, y un CFI de 0,97 y un RMSEA de 0,09 en el algoritmo Algunas palabras del módulo 1. Un tercer factor, Atención conjunta, mostró autovalores de entre 0,93 y 1,12 en los distintos algoritmos en el análisis factorial exploratorio. El modelo de dos factores fue más parsimonioso y consistente entre los cinco algoritmos y, de este modo, se seleccionó como base para la estructura de los algoritmos revisados. Consúltese Gotham et al. (2007) para una explicación más detallada del factor Atención conjunta. Comparación de las puntuaciones de los dominios. En las tablas 4.4 a 4.6 se muestran las medias y los errores típicos de las puntuaciones de Afectación social, Comportamiento restrictivo y repetitivo y Total global de la muestra de validación ampliada del ADOS-2 por grupo diagnóstico y tipo de algoritmo (para los módulos del 1 al 3 ). Como el algoritmo del módulo 4 no ha sido revisado en el ADOS-2, la tabla 4. 7 muestra, por grupos diagnósticos, las medias y los errores típicos de las puntuaciones de Comunicación, Interacción social recíproca, del Total C+ISR y del dominio Comportamientos estereotipados e intereses restringidos del algoritmo de este módulo procedentes de la muestra de validación del ADOS. 196 ti! Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística Tabla 4.4. Resumen de los estadísticos descriptivos de las puntuaciones en los dominios y la Total global del módulo 1 Pocas palabras o ninguna Autismo TEA no autista No TEA 375 71 49 Media 17,24ª 13,34b 8,78c Error típico 0.12 6-20 0,54 1-20 0.79 1-20 4,83ª 0,11 0-8 3.06b 0,22 0-8 0,26 0-7 N Afectación social Rango Comportamiento restrictivo y repetitivo Media Error típico Rango Total global (puntos de corte: autismo l,6lc =16; espectro autista =11) Media 22,07ª 16,39b 10,39c Error típico 0.17 9-28 0,61 3-26 0.92 1-26 Rango Algunas palabras - . - N Autismo TEA no autista No TEA 201 75 76 14,94ª 0,25 1-20 8,89b 0,54 3,55C 0-19 0.43 0-17 4.41" 0,15 0-8 2,99b 0,95C 0,23 0-8 .16 0-7 11.88b 4,50c 0,64 1-23 0,50 0-20 Afectación social Media Error típico Rango Comportamiento restrictivo y repetitivo Media Error típico Rango Total global (puntos de corte: autismo Media Error típico Rango =12; espectro autista = 8) 19,35ª 0,30 1-27 Nota. TEA= trastorno del espectro autista. Los datos incluidos proceden de la muestra de validación ampliada del ADOS·2. ª· b. e Los superíndices se refieren a la prueba post hoc de Tukey: cuando dos grupos en la misma fila están marcados con distintas letras. esto representa que ambos grupos difieren entre sí de forma significativa (p < 0.001). • 197 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Tabla 4.5. Resumen de los estadísticos descriptivos de las puntuaciones en los dominios y la Total global del módulo 2 Menores de 5 años N Autismo TEA no autista No TEA 58 49 30 13,29ª 0,44 7-20 7,92b 3,53C 0,60 0-18 0,57 0-15 3,45b 1,03c 0,31 0-8 0,23 0-5 Afectación social Media Error típico Rango Comportamiento restrictivo y repetitivo Media 4.42ª 0,25 0-8 Error típico Rango Total global (puntos de corte: autismo =10; espectro autista =7) Media 17,71" ll,37b 4,57c Error típico 0,52 7-26 0,76 1-25 0,64 0-15 Autismo TEA no autista No TEA 126 36 30 14,21" 0,32 5-20 9,17b 3,30c 0,79 0-19 0,53 0-10 4,99ª 0.18 0-8 3,11ª 0,21 0-8 1,47c 12,28b 4,77c 0,93 2-27 0,64 0-14 Rango 5 añoso más N Afectación social Media Error típico Rango Comportamiento restrictivo y repetitivo Media Error típico Rango Total global (puntos de corte: autismo Media Error típico Rango 0,18 0-8 =9; espectro autista =8) 19,20ª 0,40 8-27 Nota. TEA= trastorno del espectro autista. Los datos incluidos proceden de la muestra de validación ampliada del ADOS-2. ª· b.c Los superíndices se refieren a la prueba post hrx de Tukey: cuando dos grupos en la misma fila están marcados con distintas letras, esto representa que ambos grupos difieren entre sí de forma significativa (p < 0,001); los grupos que están señalados con la misma letra no difieren significativamente. 198 ti! Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística Tabla 4 .6. Resumen de los estadísticos descriptivos de las puntuaciones en los dominios y la Total global del módulo 3 N Autismo TEA no autista No TEA 129 186 83 11.40ª 0,36 0-20 7,29b 3,63< 0,30 0-19 0,34 0-12 2,05b 0,11 0,95< Afectación social Media Error típico Rango Comportamiento restrictivo y repetitivo Media 3,33• Error típico 0.18 0-8 Rango 0-7 0.13 0-5 Total global (puntos de corte: autismo = 9; espectro autista = 7) Media 14,73ª 9,34b 4,58< Error típico 0.43 0-25 0,32 1-20 0.40 0-17 Rango Nota. TEA= trastorno del espectro autista. Los datos incluidos proceden de la muestra de validación ampliada del ADOS-2. Los superíndices se refieren a la prueba post hocde Tukey: cuando dos grupos en la misma fila están marcados con distintas letras. esto representa que a. b., ambos grupos difieren entre sí de forma significativa (p < 0,001); los grupos que están señalados con la misma letra no difieren significativamente. Tabla 4.7. Resumen de los estadísticos descriptivos de las puntuaciones en los dominios y las totales del módulo 4 - N Autismo TEA no autista No TEA 16 14 15 3,21' 0.67b 1,54 0-6 Comunicación (puntos de corte: autismo = 3; espectro autista Media Error típico Rango =2) 5,06ª 1.91 2-8 1.25 1-5 Interacción social recíproca (puntos de corte: autismo= 6; espectro autista = 4) Error típico 10.13ª 2,55 Rango 3-14 Media 7,00b 1,13< 2,60 4-11 1.77 0-6 10,2lb 1,80< 3,19 Total C+ ISR (puntos de corte: autismo= 10; espectro autista= 7) Media Error típico Rango 15,19ª 3,94 5-22 3.42 6-15 0-12 Comportamientos estereotipados e intereses restringidos (sin puntos de corte) Media 1,94ª 1,07•.b 0,20b Error típico 1.48 0-5 1,49 0-5 0,56 0-2 Rango Nota. TEA= trastorno del espectro autista. Los datos incluidos proceden de la muestra de validación del ADOS. Los superíndices se refieren a la prueba post hoc de Scheffé: cuando dos grupos en la misma fila están marcados con distintas letras. esto representa a.b.c que ambos grupos difieren entre sí de forma significativa (p < 0,01); los grupos que están señalados con la misma letra no difieren significativamente. Módulos del 1 al 3. Las regresiones logísticas indicaron que tanto el dominio AS como el CRR aportaban contribuciones significativas independientes a la predicción del diagnóstico. Sin embargo, las puntuaciones de los dominios no fueron sistemáticamente mejores que los totales en la predicción de los diagnósticos, lo que apoya el uso de una única puntuación Total global para interpretar los algoritmos del ADOS-2. Los coeficientes parciales de la regresión logística (raw partía! log-odds) cuando se comparaba a niños con autismo con el conjunto formado por niños que no tenían trastornos del espectro y niños que tenían TEA no autista fueron 0,29 para tlJ 199 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 AS (IC 17 95%= [0,26, 0,32]; z = 16,53; coeficiente estandarizado 1,74) y 0,36 para CRR (IC 95% [0,29, 0,44]; z = 9,30; coeficiente estandarizado= 0,84) Los coeficientes parciales cuando se comparaban los casos de autismo y de TEA con los casos sin trastornos del espectro fueron 0,25 para AS (IC 95% = [0,20, 0,29]; z = 10,52; coeficiente estandarizado = 1,47) para AS y 0,51 para CRR (IC 95% = [0,38, 0,64]; z coeficiente estandarizado = 1,20). Aunque ambos dominios fueron predictores significativos en las dos comparaciones, los coeficientes estandarizados y las puntuaciones z de las puntuaciones totales de CRR fueron menores que los de los totales de AS. Módulo 4.Los ANOVAs y las comparaciones específicas (Kruskal y Wallis, 1952; Scheffé, 195 3) que compararon las distribuciones del dominio Interacción social recíproca y el Total C+ISR entre los grupos diagnósticos fueron significativamente diferentes. Los grupos de autismo y de TEA sin autismo difirieron generalmente del grupo sin trastornos del espectro en los dominios Comunicación y Comportamientos estereotipados e intereses restringidos; las demás comparaciones específicas fueron variables. Correlaciones ítem-total Se estudiaron las correlaciones ítem-total, que reflejan cómo de bien correlaciona cada ítem con los otros ítems de su dominio asignado, para proporcionar más evidencias de la fiabilidad y la validez del ADOS-2. Las correlaciones ítem-total están «corregidas" en el sentido de que la variabilidad de cada ítem se elimina de la puntuación del dominio al que contribuye antes de realizar el análisis de correlación. Los valores de las correlaciones ítem-total varían de O a l. Las correlaciones ítem-total contribuyen al estudio de la validez del ADOS-2 ya que permiten examinar si los ítems correlacionaban en mayor medida con su dominio que entre sí o que con otro dominio distinto al que se les había asignado. También se estudió la magnitud general de los valores de la correlación ítem-total. Para los tests que evalúan constructos psicológicos, los valores de correlación ítemtotal de 0,30 o superiores son habituales y se consideran adecuados; en este caso, se esperaba que los ítems de CRR mostraran, en cierta manera, correlaciones ítem-total menores debido a su heterogeneidad. También se estudió la validez analizando las correlaciones entre la puntuación de cada ítem y la edad cronológica y la edad mental verbal o CI verbal del evaluado. Estos análisis se llevaron a cabo con el objetivo de evaluar si los datos podrían verse afectados por sesgos de la edad cronológica o la edad mental. En general, se esperaba que estas correlaciones fueran inferiores a 0,30, lo que mostraría que los datos eran resultado fundamentalmente de la sintomatología relacionada con el TEA y no simplemente de aspectos relacionados con la edad cronológica o con la edad mental verbal o CI verbal. Las correlaciones Ítem-total también proporcionan los datos básicos para analizar la consistencia interna de una medida (es decir, la uniformidad de los ítems dentro de un dominio). La consistencia interna se evaluó mediante el alfa de Cronbach, que adopta valores entre Oy l. Las medidas que demuestran una mayor consistencia interna tienden a ser más fiables. Un alfa estimado de O, 70 o superior se considera indicativo de una adecuada fiabilidad para tests de características psicológicas. Es más, los valores de alfa normalmente se consideran una estimación a la baja de la fiabilidad de una prueba (Rajaratnam, Cronbach y Gleser, 1965). Se esperaba encontrar una consistencia interna menor en el dominio CRR debido al carácter heterogéneo de sus ítems; por tanto, cabía esperar que esta heterogeneidad impusiera un techo bajo al valor del alfa. Se calcularon las correlaciones (a) entre los ítems individuales, (b) entre las puntuaciones de los dominios, (c) entre cada ítem y la puntuación total del dominio al que contribuye (empleando correlaciones ítem-total corregidas) y (d) entre la puntuación del ítem y la edad cronológica y la edad mental verbal o CI verbal. Todos estos resultados de las intercorrelaciones aparecen recogidos en las tablas del apéndice E para los grupos diagnósticos combinados evaluados con cada grupo de algoritmos. El algoritmo Pocas palabras o ninguna del 17. 200 tlll Intervalo de confianza. Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística módulo 1 fue dividido a su vez por edad mental no verbal igual o inferior a 15 meses o mayor de 15 meses. Se realizaron análisis idénticos para los distintos grupos por separado, así como de forma conjunta. Módulos del 1 al 3. Como se puede ver en las tablas del apéndice E, el patrón de correlaciones ítem-total apoya la fiabilidad y la validez del ADOS-2. En todos los algoritmos, la mayoría de los ítems correlacionan en mayor medida con el dominio al que fueron asignados que entre sí. Solo hubo siete casos en los que los ítems mostraron mayores correlaciones entre sí que con su dominio; en seis de estos casos, la correlación fue superior solamente por 0,05 puntos o menos. Los rangos de las correlaciones entre cada ítem y la puntuación del dominio al que pertenece se ampliaron de 0,33 a 0,78 en el dominio AS y de 0,27 a 0,55 en el dominio CRR. Ambos dominios correlacionaron entre sí significativamente {0,31 a 0,64) en todos los algoritmos. Todos los ítems en el dominio AS correlacionaron más con el dominio AS que con CRR en todos los algoritmos. La mayoría de los ítems de CRR mostraron correlaciones superiores con el dominio CRR que con el AS en todos los algoritmos, a pesar de que hubo cuatro casos en los que no se observó este patrón (en el algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1 con la muestra de edad mental no verbal mayor de 15 meses, los ítems «Entonación» e «Intereses repetitivos» mostraron saturaciones ligeramente superiores en el dominio AS; en el algoritmo Algunas palabras del módulo 1, el ítem « Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases» tuvo la misma saturación en ambos dominios; y en el algoritmo 5 años o más del módulo 2 el ítem «Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases» presentaba una mayor saturación en el dominio AS que en CRR). Los mayores valores del alfa de Cronbach se encontraron en el dominio AS (entre 0,87 y 0,92 según el algoritmo), mientras que en el dominio CRR sus valores oscilaron entre 0,51 y 0,66. También se analizaron las correlaciones de los ítems con la edad cronológica y la edad mental verbal. Los únicos ítems que mostraron una correlación con la edad cronológica de 0,30 o superior fueron «Entonación» en el algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1 (tanto en nifios con edad mental no verbal igual o inferior a 15 meses corno en los de edades mentales no verbales superiores a 15 meses), «Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases» en el algoritmo Algunas palabras del módulo 1 y «Gestos» y «Contacto visual inusual» en el algoritmo Menores de 5 años del módulo 2. Diez de los ítems de los distintos algoritmos mostraron correlaciones con la edad mental verbal superiores a 0,30, aunque seis de ellos se aplicaban solo al algoritmo del módulo 1 Algunas palabras (con valores que oscilaron desde «Gestos,,, r = -0,30, p < 0,001, a «Frecuencia de vocalizaciones espontáneas dirigidas a otros», r:::: -0,43, p < 0,001). En general, este patrón de resultados indica que los datos normalmente no estuvieron sesgados por la edad cronológica ni por la edad mental verbal, aunque los niños que utilizaban solo palabras sueltas seguían componiendo un grupo relativamente heterogéneo, en el que las habilidades sociales y lingüísticas estaban relacionadas. Módulo 4. Los resultados del módulo 4 de la muestra de validación del ADOS apoyaron ampliamente la fiabilidad y la validez del ADOS-2. Los íterns correlacionaron en mayor medida con el dominio al que se les asignó que entre sí, y la mayoría de los ítems correlacionaron con su dominio más estrechamente que con el dominio al que no fueron asignados. Los rangos de las correlaciones ítem-total aumentaron de 0,65 a 0,88 en el dominio Comunicación, de O, 72 a 0,87 en el dominio Interacción social recíproca, de 0,50 a 0,87 en el Total C+ISR y de 0,54 a 0,75 en el dominio Comportamientos estereotipados e intereses restringidos. Las puntuaciones totales de los dominios Comunicación e Interacción social recíproca correlacionaron 0,85 entre sí, y el Total C+ISR mostró una correlación de 0,58 con el dominio Comportamientos estereotipados e intereses restringidos. Las correlaciones de los íterns con la edad y el nivel verbal en general no fueron significativas, aunque tres íterns ( «Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases», «Interés excesivo en temas u objetos inusuales o altamente específicos» y «Compulsiones o rituales») mostraron correlaciones superiores a 0,30 con la edad cronológica, y dos íterns ( «Gestos descriptivos, convencionales, instrumentales o informativos» e «Imaginación y creatividad») presentaron correlaciones superiores a 0,30 con el CI verbal. Los alfas de Cronbach sobrepasaron los valores de 0,75 en el dominio Comunicación, 0,85 en el dominio Interacción social recíproca y 0,47 en el dominio Comportamientos estereotipados e intereses restringidos. Para el Total C+ISR el alfa superó 0,90, lo que indica una excelente consistencia interna. ti! 201 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Validez predictiva El aspecto más importante de la validez del ADOS-2 es su validez predictiva. En relación al ADOS-2, la validez predictiva hace referencia al grado con el que los algoritmos del ADOS-2 identifican con exactitud a las personas dentro del espectro autista. La evidencia que se presenta en este apartado apoya la sólida validez predictiva de los algoritmos del ADOS-2. Módulos 1 a 3. Se emplearon curvas COR (Siegel, Vukicevic, Elliott, y Kraemer, 1989) para comparar la sensibilidad y la especificidad del algoritmo del ADOS con la de la puntuación total del algoritmo revisado del ADOS-2 utilizando los distintos puntos de corte posibles. Estos análisis se realizaron de manera independiente para cada algoritmo y se utilizaron para seleccionar los puntos de corte específicos de cada uno de ellos con el objetivo de aumentar la validez predictiva de los algoritmos del ADOS-2. Se obtuvieron las curvas COR para los ítems de AS por separado así como para el total de los ítems de los algoritmos de AS y CRR. De nuevo, los resultados del algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1 se presentaron de manera separada para los niños con una edad mental no verbal igual o inferior a 15 meses para evaluar la especificidad de la medida en poblaciones de niños con niveles de desarrollo muy bajos. Aunque los valores predictivos positivos y negativos totales fueron calculados en la muestra de validación del ADOS, los resultados obtenidos no fueron muy útiles debido a la naturaleza clínica de la muestra. El cálculo de los valores predictivos positivos y negativos debe realizarse teniendo en cuenta la información de las tasas base, y es improbable que las estimaciones de las tasas base realizadas a partir de muestras clínicas no sean extrapolables a muestras de población general. Por tanto, puesto que normalmente los valores predictivos son engañosos cuando se calculan a partir de muestras en las que no se ha controlado la prevalencia, se decidió no incluir esta información en este apartado. Los casos de autismo y de TEA sin autismo se compararon por separado con los casos sin trastornos del espectro. Para diagnosticar ambos casos, los algoritmos del ADOS y del ADOS-2 mostraron aproximadamente la misma sensibilidad; los nuevos algoritmos mostraron una sensibilidad ligeramente reducida en algunas unidades de desarrollo y en otras se observaron notables aumentos (véase la tabla 4.8). Cuando se comparó TEA no autista frente a no TEA, la sensibilidad del algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1 fue ligeramente inferior en los nuevos algoritmos (lo cual era necesario para incrementar la especificidad); en cambio, la sensibilidad de estos nuevos algoritmos fue sustancialmente mejor en los algoritmos Algunas palabras del módulo 1 (autismo frente a no TEA y TEA no autista frente a no TEA) y Menores de 5 años del módulo 2 (TEA no autista frente a no TEA) con respecto a los algoritmos antiguos. Los algoritmos del ADOS-2 también mostraron algunos incrementos sustanciales en la especificidad en cada una de las comparaciones diagnósticas. En general, los puntos de corte aplicados a la puntuación Total global, resultado de sumar las puntuaciones totales en ambos dominios, mostraron un mejor funcionamiento que los aplicados al dominio AS. Es digno de mención que los análisis del algoritmo del módulo 1 de la tabla 4.8 incluyen datos de niños de entre 14 y 30 meses de edad (44 evaluaciones de niños con edad mental no verbal inferior o igual a 15 meses a los que se les aplicó el algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1; 91 evaluaciones de niños con edad mental no verbal superior a 15 meses a los que se les aplicó el algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1; y 26 evaluaciones de niños a los que se les aplicó el algoritmo Algunas palabras del módulo 1 ). Se han incluido los datos de estos niños porque fueron los que se utilizaron para tomar decisiones durante las revisiones de los algoritmos y porque el módulo T no existía aún en su forma final en el momento de la revisión de los algoritmos. Nótese que la recomendación actual es que el módulo T es el módulo más apropiado para todos los niños que tengan edades entre los 12 y los 30 meses que no son verbales o que tienen desde palabras o aproximaciones de palabras hasta palabras sueltas o expresiones simples de dos palabras, inclusive. Módulo 4. En este módulo, el modelo con tres umbrales (es decir, se deben alcanzar o superar los puntos de corte para Comunicación, Interacción social recíproca y Total C+ISR) arrojó los valores más altos en sensibilidad y especificidad para discriminar entre autismo y TEA no autista y los trastornos no pertenecientes al espectro autista (sensibilidad 90%, especificidad =93 % ) y para discriminar entre autismo y los trastornos no pertenecientes al espectro autista (sensibilidad= 93o/c,, especificidad 93%). La utilización del modelo de 202 tlll Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundam entación estadística tres umbrales no aportó demasiado a la capacidad del ADOS para diferenciar el autismo y el TEA no autista de otros trastornos cuando se usa la puntuación Total C+ISR (sensibilidad= 87% , especificidad = 76 % ) o solo el dominio Interacción social recíproca (sensibilidad= 100%, especificidad= 93 %). Al agregar un punto de corte en el dominio Comportamientos estereotipados e intereses restringidos se incrementó la especificidad al 93 % para la discriminación entre el autismo y los grupos restantes, pero se redujo la sensibilidad al 46 % . Por lo tanto, en este módul o se conservó el modelo de los tres umbrales. Tabla 4.8. Sensibilidad y especifi cidad de las diferentes comparaciones entre los algoritmos del ADOS y los del ADOS-2 en la muestra de validación ampliada del ADOS-2 _ Aut;~~°__ frente a no TEA (n = 1.157) - Algoritmos ADOS .... . . . - . . - ~-' - .. Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad . ,,~... '- ' - --1 Algoritmos ADOS-2 . ~~_......._...,_,__ ,.__...._ ______ --~ ·-· ' - -.:...~~ 100 19 97 50 97 91 95 94 88 96 97 91 97 93 98 93 96 97 98 90 86 89 91 84 •• 1 Sensibilidad Especificidad 1 :· Módulo 3 (autismo = 129; no TEA = 83) Sensibilidad Especificidad - - TEA no autista frente a no TEA (n = 685) , - - - - - Algoritmos ADOS •• . l • • Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad . Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad Algoritmos ADOS-2 - • • : - • , . • 95 6 95 19 88 67 82 79 67 84 77 82 '-. ' .-··:. -~- --· 76 70 84 77 86 77 83 83 68 77 72 76 "!'" - -~ - Módulo 3 (autismo = 129; no TEA :::i 83) Sensibilidad Es ecificidad Nota. TEA= trastorno del espectro autista. Los números que aparecen entre paréntesis indican la n de cada grupo de comparación. tffl 203 ···~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Estudio de replicación del ADOS-2 Para los módulos del 1 al 3, se replicó el estudio de validez ampliado del ADOS-2 utilizando la muestra descrita en la sección «Muestra de replicación del ADOS-2» en el apartado 4.2. Comparación de las muestras. La muestra de validación ampliada del ADOS-2 incluyó más casos de niños con diagnósticos de TEA no autista en todas las unidades de desarrollo que la muestra de replicación (muestra de validez ampliada n = 439; muestra de replicación n = 98). Por ello, no pudieron realizarse estudios de TEA no autista de las unidades Pocas palabras o ninguna del módulo 1 ni 5 años o más del módulo 2 debido al pequeño tamaño de las muestras. De manera similar, tampoco se pudieron replicar los estudios correspondientes a la unidad Pocas palabras o ninguna del módulo 1 aplicado a niños con menor edad mental no verbal, ni a la unidad 5 años o más del módulo 2 debido a que no hubo suficientes casos sin trastorno del espectro. Otra diferencia entre los dos conjuntos de datos se refería a las características de los evaluados sin trastornos del espectro: muchos de estos casos de la muestra de replicación fueron niños que habían sido derivados inicialmente por sospecha de TEA que no alcanzaron los criterios para un diagnóstico de TEA o que eran hermanos de personas con TEA que tenían retraso en el desarrollo. La evaluación de estos niños supuso diferentes retos para la medida, especialmente en lo concerniente a la especificidad, que los de los grupos de control de la muestra de validación ampliada. La muestra de replicación evaluada mediante la unidad Pocas palabras o ninguna del módulo 1 obtuvo un CI verbal medio significativamente mayor (media= 36,4; Dt = 17,3; t(579) = -9,3; p < 0,01) y una edad cronológica media menor (media= 3,5 años; Dt = 2,0 años; t(660,2) 4,9; p < 0,01) que la muestra de validación ampliada (CI verbal medio 24,6; Dt = 14,8; edad media 4,3 años; Dt = 2,3 años). La muestra de replicación del módulo 3 tuvo una edad cronológica media inferior a la muestra de validación en todos los grupos diagnósticos (muestra de replicación: media= 9,8 años; Dt = 2,6 años; t(853) = -97,7; p <0,001; muestra de validación ampliada: media= 8,4 años; Dt = 2,5 años). Validación de los algoritmos: replicación del análisis factorial. En la muestra de replicación, las correlaciones entre las puntuaciones totales de los dominios y la edad cronológica y el CI verbal y no verbal fueron mínimas (r < 0,30), a excepción del caso del dominio AS y el CI verbal en el algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1 (r[251] -0,51) y en el de 5 años o más del módulo 2 (r[109] -0,43). Los análisis factoriales exploratorios utilizando modelos probit ordinales de respuesta a los ítems replicaron satisfactoriamente la solución de dos factores (AS y CRR) en las unidades de desarrollo Pocas palabras o ninguna y Algunas palabras del módulo 1, 5 años o más del módulo 2 y módulo 3, considerando un índice RMSEA de 0,08 o menor para indicar un ajuste satisfactorio. Las correlaciones entre los dos factores oscilaron entre 0,34 y 0,57 en las distintas unidades. Sin embargo, en la unidad Menores de 5 años del módulo 2 emergió un modelo de dos factores: uno con los ítems de AS y CRR combinados y un segundo factor (RMSEA 0,10) determinado principalmente por los ítems «Señalar» e «Iniciación espontánea de la atención conjunta». Este factor recordaba al tercer factor de Atención conjunta del estudio de validez ampliado (véase Gotham et al., 2007). En una solución de tres factores, los factores AS, CRR y Atención conjunta fueron distintos en cada unidad de desarrollo, y el RMSEA (0,085) indicó un mejor ajuste que el modelo de dos factores. Cabe destacar que la unidad Menores de 5 años del módulo 2 probablemente tuvo menor potencia que otras incluidas en este análisis; la ratio de sujetos por ítem fue baja (1:6,3) y las comunalidades (el porcentaje de varianza de un ítem concreto explicado por todos los factores) fueron menores de 0,50 en 6 de los 14 ítems. Replicación de la validez predictiva. Se utilizaron curvas COR para obtener la sensibilidad y la especificidad de los algoritmos del ADOS y del ADOS-2 en todas las unidades de desarrollo en las que había al menos 15 casos en cada grupo diagnóstico incluido en la comparación, tomando la mejor estimación del diagnóstico clínico de los evaluados (véase tabla 4.9). La especificidad permaneció relativamente estable utilizando los algoritmos del ADOS y del ADOS-2 para identificar autismo y TEA no autista. En los casos de autismo frente a los casos sin trastorno del espectro, los algoritmos del ADOS-2 mostraron una sensibilidad aproximadamente equivalente en la unidad Pocas palabras o ninguna del módulo 1 y un incremento en la sensibilidad de entre el 9% y el 16% en cada una de las otras unidades de desarrollo comparadas con los algoritmos del ADOS. El tamaño pequeño de la muestra impidió formar grupos de comparación (y, por consiguiente, su inclusión en la tabla 4.9) en los 204 tffl Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística casos de autismo con edades mentales no verbales iguales o inferiores a 15 meses evaluados con el algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1 y en los casos de autismo evaluados con el de 5 años o más del módulo 2. En el primero de estos grupos (autismo n = 41) la sensibilidad, del 95%, permaneció estable en los algoritmos del ADOS y del ADOS-2, mientras que la sensibilidad del segundo (autismo n = 100) aumentó utilizando el algoritmo del ADOS-2, pasando de un 85% a un 95%. Cuando se comparó a personas con TEA no autista con personas con trastornos no pertenecientes al espectro autista, la sensibilidad permaneció aproximadamente equivalente o mejoró en los algoritmos del ADOS-2, excepto en la unidad Menores de 5 años del módulo 2, en la que la sensibilidad descendió un 23%. En esta unidad, el dominio AS produjo una sensibilidad notablemente superior a la del modelo de dos dominios. Los autores del estudio de replicación analizaron si estos casos clasificados erróneamente (n = 6) estaban recibiendo puntuaciones globales menores en el ADOS o si estaban mostrando un número de comportamientos restrictivos y repetitivos menor que los que ahora se tenían en cuenta para los puntos de corte de la clasificación. Ninguno de los seis casos alcanzó el punto de corte de la clasificación global por un punto y la máxima puntuación del dominio CRR obtenida en ellos fue de 2. Sin embargo, estos casos no mostraron diferencias de medias en la puntuación del dominio CRR en la unidad equivalente del ADI-R en el estudio de validez ampliado, lo que sugiere que podrían haberse producido diferencias en la observación y la codificación de los comportamientos e intereses restrictivos y repetitivos en el ADOS que habrían influido en la validez predictiva y en la estructura factorial en este pequeño grupo. Al igual que sucedía en el estudio de validez ampliado, la puntuación en el dominio AS por sí sola tendió a funcionar menos bien que el modelo de dos dominios en las demás unidades. Sin embargo, en la mayoría de las unidades de desarrollo las puntuaciones del dominio CRR del ADOS-2 fueron consistentemente más bajas en la muestra de replicación que en la de validez ampliada (muestra de validez ampliada de TEA: media= 3,92, Dt = 2,2; muestra de replicación de TEA: media= 3,10, Dt = 2,1; t[2372] = -9,2, p < 0,001), en contraste con las puntuaciones similares encontradas en el dominio CRR del ADI-R (muestra de validez ampliada de TEA: media = 5,23, Dt = 2,6; muestra de replicación de TEA: media= 5,13, Dt = 2,5; t[l097] = -0,2, p = 0,84). Las regresiones logísticas se llevaron a cabo introduciendo la edad cronológica, el CI verbal, la unidad de desarrollo, los dominios del ADI-R y los dominios del ADOS-2 como predictores de los diagnósticos clínicos mejor estimados. Cuando se comparó a niños autistas con niños sin trastornos del espectro autista, el dominio AS predijo el diagnóstico incluso mejor que el ADI-R (odds ratio = 1,46, IC 18 95% = [1,27, 1,67]; p < 0,001). El dominio CRR fue un predictor significativo del diagnóstico cuando se excluyeron los dominios del ADI-R del modelo (odds ratio= 1,33, IC 95% = [1,16, 1,54]; p < 0,001). Ninguno de los dominios del ADOS-2 predecía los diagnósticos de TEA no autista frente a no TEA cuando se incluían las puntuaciones totales del ADI-R en los análisis. Cuando se excluyeron los dominios del ADI-R, el dominio AS predijo TEA no autista (odds ratio= 1,42, IC 95% = [1,29, 1,57]; p < 0,001). 18. Intervalo de confianza. ti! 205 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Tabla 4.9. Sensibilidad y especificidad en las diferentes comparaciones entre los algoritmos del ADOS con los del ADOS-2 en la muestra de replicación del ADOS-2 Autismo frente a no TEA ( n =949) Algoritmos ADOS Algoritmos ADOS-2 Sensibilidad 89 86 Especificidad 78 80 . . . . . ~ _.,_ . ' - - - - - Sensibilidad 73 89 Especificidad 94 91 85 94 100 100 Sensibilidad 72 82 Especificidad 96 92 M6dulo i: 'Menores de 5 anos (•utisnlo =52; IIO TEA "" 18) Sensibilidad Especificidad Módulo 3 (autismo =339; no espectro =73) TEA no autista frente a no TEA ( n = 238) Algoritmos ADOS Algoritmos ADOS-2 100 95 80 75 Sensibilidad Especificidad Módulo 2: Menores de 5 llftos (TEA no Jllltista = 17: lilO TEA = ~~~~~~~~~~~~~~~~~ Sensibilidad 88 65* Especificidad 100 100 Sensibilidad 49 Especificidad 89 60 88 Módulo 3 (TEA no autista = 45; no TEA = 73) Nota. TEA= trastorno del espectro autista. Los números que aparecen entre paréntesis indican lande cada grupo de la comparación. (*) El descenso en la sensibilidad del algoritmo Menores de 5 años del módulo 2 parece deberse a diferencias en la observación y la codificación de los comportamientos e intereses restrictivos y repetitivos en el ADOS-2 que habrían influido en la validez predictiva y la estructura factorial en este pequeño grupo. - . - Normalización· de las puntuaciones del ADOS-2:, 1Ja untuación·_ com a ra.tiva . El ADOS se ha utilizado para catalogar los rasgos del TEA en muestras grandes debido a su sólida validez predictiva. Así, las puntuaciones de algoritmo del ADOS han llegado a ser utilizadas por algunos clínicos e investigadores como medida de la severidad del autismo. Esta capacidad para medir la severidad de los rasgos específicos del autismo podría contribuir a realizar descripciones más precisas de los fenotipos de los TEA en las muestras de investigación y a lo largo del tiempo, así como a documentar y predecir los cambios en la severidad del TEA en la evaluación clínica. Sin embargo, dado que este instrumento se creó con propósitos diagnósticos y no se diseñó específicamente para ser utilizado en comparaciones de datos longitudinales y transversales, las puntuaciones varían en el grado en el que correlacionan con el CI y con la edad cronológica. A medida que una persona vaya adquiriendo habilidades lingüísticas, cabe esperar que vaya avanzando a lo largo de los módulos del ADOS-2, de modo que las puntuaciones totales globales del algoritmo de la persona no sean directamente 206 m Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística comparables en diferentes momentos. Por ello, es necesario ajustar las puntuaciones totales globales del algoritmo si se desea analizar la severidad y el cambio que se produce a lo largo del tiempo. Actualmente los algoritmos del ADOS-2 contienen el mismo número total de ítems y tienen contenidos similares en los módulos del 1 al 3. Aunque con ello se pretendía mejorar la interpretación de las comparaciones longitudinales, fue necesario realizar una calibración para comparar las puntuaciones totales en los algoritmos graduados evolutivamente. Las revisiones de los algoritmos lograron reducir los efectos de las características de los evaluados en las puntuaciones totales globales; sin embargo, continuaron existiendo asociaciones significativas entre el CI verbal y las puntuaciones totales globales del ADOS-2 en las poblaciones con menor nivel de aptitud (p. ej., Pocas palabras o ninguna del módulo 1 y 5 años o más del módulo 2; véase Gotham et al., 2008; Gotham et al., 2007). El objetivo de normalizar las puntuaciones totales globales fue reducir, en la mayor medida posible, el resto de los efectos demográficos de los evaluados y generar puntuaciones normalizadas para aproximarse a un indicador de severidad para el constructo de los síntomas del espectro autista tal y como se miden en el ADOS-2. Esto se consiguió utilizando una amplia muestra de evaluados con TEA a falta de un estudio poblacional amplio. En la adaptación española se han conservado los datos del estudio original por diversos motivos. En primer lugar, los criterios diagnósticos del trastorno autista se basan en comportamientos observables, la mayoría de ellos con poca influencia cultural. De ello también se deriva el hecho de que el ADOS-2 sea una prueba de evaluación puramente criterial. Además, la puntuación comparativa se establece a partir de los puntos de corte determinados en el instrumento, que son los mismos en todos los países en los que se aplica, por lo que proporciona información adicional a la clasificación que ya se utiliza internacionalmente. El principal objetivo de la puntuación comparativa es valorar el nivel de sintomatología y realizar comparaciones a lo largo del tiempo, algo que no permite el uso exclusivo de la clasificación diagnóstica. Sin embargo, como ya se ha indicado previamente, la puntuación comparativa debe interpretarse con precaución y tomarse, al igual que el resto de informaciones que proporciona el ADOS-2, como una información más dentro de un protocolo de evaluación más exhaustivo. Por todo ello, además de la información que se expondrá a lo largo de este apartado, debe considerarse que esta puntuación constituye una información adicional que no tiene carácter diagnóstico ni predictivo en sí misma. La muestra de tipificación incluyó los datos de 1.415 personas y de 2.195 evaluaciones (p. ej., distintos datos del ADOS-2 y las mejores estimaciones del diagnóstico clínico). El ADOS-2 se aplicó dos o tres veces a algunos de los evaluados (n = 301 individuos; 57% con autismo, 31 % con TEA no autista) y 98 personas fueron evaluadas entre cuatro y ocho ocasiones (58% con autismo, 33% con TEA no autista). Los casos de evaluación única fueron aproximadamente similares en todos los módulos, aunque el módulo 1 estuvo sobrerrepresentado en los casos de dos y tres evaluaciones (un 63% y un 48% de quienes fueron evaluados con el módulo 1 en el momento de la evaluación, respectivamente); no hubo otras diferencias significativas entre los módulos en los datos de las evaluaciones repetidas. La muestra de tipificación incluyó los casos de la muestra de validación ampliada descritos anteriormente (véase la sección «Muestra de validación ampliada» en el apartado 4.2), así como algunos evaluados nuevos. En relación a otros datos demográficos de la muestra, el sexo varió en los grupos de los algoritmos de un 76% de varones a un 80%. En la tabla 4.1 O se presenta una descripción detallada de la edad cronológica, el sexo, la edad mental y el CI de esta muestra. Cabe destacar que dado que en esta muestra no se incluyeron niños con edades mentales no verbales iguales o inferiores a 15 meses, la información para el algoritmo Pocas palabras o ninguna del módulo 1 no se dividió en dos grupos en función de la edad mental no verbal como se ha hecho en otras tablas. (Véase también la referencia Gotham, Pickles y Lord, 2009 para obtener información adicional de esta muestra). 1.187 evaluaciones recibieron el diagnóstico de autismo (54%); 599 evaluaciones tuvieron un diagnóstico de TEA no autista (27%; n = 12 con síndrome de Asperger, n = 3 con trastorno desintegrativo infantil y n = 584 con TGD-NE) y 409 se identificaron como trastornos no pertenecientes al espectro autista. Las edades estuvieron comprendidas entre los 2 y los 16 años. Para obtener una descripción detallada de los diagnósticos no pertenecientes al espectro, véase Gotham et al., (2009). Los evaluados de los que se disponía de datos longitudinales no diferían significativamente en sexo, raza o nivel educativo de la madre de aquellos con una única evaluación, aunque los ti! 207 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 primeros mostraron unos Cis medios verbales (media= 49,6, Dt = 27,8) y no verbales (media = 73,0, Dt = 23,8) en la primera evaluación significativamente inferiores que los obtenidos por los evaluados de evaluación única (CI verbal: media= 68,2, Dt = 32,8; CI no verbal: media= 77,9, Dt = 27,5; véase Gotham et al., 2009 para más detalles). El protocolo para la recogida de los datos fue el mismo que se describió anteriormente para la muestra de validación del ADOS y la muestra de validación ampliada del ADOS-2 (véase apartado 4.2). Para la tipificación de la puntuación Total global se utilizó únicamente la muestra compuesta por casos de TEA, puesto que es el tipo de población para el cual se desarrolló dicha puntuación. La muestra incluyó las evaluaciones de los casos clínicos diagnosticados de autismo y de TEA no autista, así como los datos de 13 personas que habían sido evaluadas con el ADOS-2 y que en ese momento no fueron diagnosticadas de TEA, pero que sí recibieron este diagnóstico posteriormente. Las puntuaciones comparativas se crearon dividiendo primero esta muestra de TEA (n = 1.807 evaluaciones de 1.118 personas) en los cuatro niveles de lenguaje correspondientes a los algoritmos revisados (Pocas palabras o ninguna, Algunas palabras, Habla con frases 19 y Fluidez verbal). Estos algoritmos basadas en el nivel de lenguaje se dividieron a su vez en grupos de edad más estrechos; a continuación se tipificaron las puntuaciones totales globales de los algoritmos del ADOS-2 en estos 18 rangos de edad y nivel de lenguaje resultantes. Los rangos de edad fueron más estrechos en el caso de los niños más pequeños para anticipar los cambios en el desarrollo y la mayor frecuencia de las evaluaciones que tienen lugar a estas edades. A partir de los 3 años, se incluyeron los rangos de edad con distribuciones similares dentro del mismo algoritmo. En cada uno de los 18 rangos de edad, las puntuaciones totales globales del ADOS2 se transformaron a una escala calibrada de 10 puntos: las puntuaciones comparativas de 1 a 3 se fijaron para representar la distribución de las puntuaciones totales globales que recibían una clasificación del ADOS2 de no TEA, las puntuaciones comparativas de 4 a 5 representan una clasificación del ADOS-2 de espectro autista y las puntuaciones comparativas de 6 a 10 representan las puntuaciones totales globales que reciben una clasificación de autismo en el ADOS-2. El rango de puntuaciones totales globales correspondiente a cada punto en la escala calibrada se determinó a partir de los percentiles de los datos disponibles asociados con cada punto de comparación dentro de un rango de clasificación. Concretamente se asignaron las puntuaciones de 1 a 3 a partir de los terciles de los datos que cayeron por debajo del punto de corte para espectro autista, las puntuaciones de 4 a 5 representaron mitades aproximadamente iguales de los datos clasificados de espectro autista pero no de autismo, y las puntuaciones de 6 a 10 se asignaron a partir de los quintiles de casos clasificados como autismo en cada rango de edad. Las puntuaciones comparativas más bajas se asociaron con una exhibición de un menor número de síntomas de autismo durante la aplicación del ADOS-2. Las distribuciones de las puntuaciones comparativas mostraron una mayor comparabilidad a lo largo de los rangos de edad que las distribuciones de las puntuaciones totales globales, aunque estas no fueron uniformes. Existe un efecto techo inherente a la escala calibrada que se refleja en que aproximadamente el 20% de los evaluados con TEA recibió una puntuación de 10 (porque una quinta parte de los evaluados con TEA con puntuaciones totales globales en el ADOS-2 en el rango de clasificación de autismo recibió esta puntuación máxima). Las puntuaciones comparativas mostraron la heterogeneidad que se esperaba en la distribución en los grupos diagnósticos de autismo, TEA no autista y ausencia de trastornos del espectro, con algún solapamiento. 19. Si bien el módulo 2 incluye dos algoritmos de clasificación diferentes en función de la edad, esta distinción no es necesaria a efectos del cálculo de la puntuación comparativa en este módulo pues dicha transformación se realiza en todos los casos atendiendo a la edad del evaluado. 208 ti!! Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundam entación estadística Tabla 4 .10. Descripción de los evaluados en la muestra de tipificación de la puntuación comparativa de!ADOS-2: medias y desviaciones típicas de los m ódulos 1 a 3 N (varones. mujeres) Edad cronológica Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verbal CI no verbal N (varones. mujeres) Edad cronológica Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verbal CI no verbal Autismo TEA no autista No espectro 475 (395. 80) 52,59 (27.49) 11,39 (19.05) 24.33 (10,31) 25,38 (14,03) 52,34 (21 .20) 76 (60, 16) 38.03 (13,48) 12.96 (6,69) 20,34 (6,72) 35.68 (15,67) 58.09 (22.04) 60 (35, 25) 39,55 (19,33) 13,77 (5,63) 20.62 (8,67) 40.96 (18,72) 58,80 (28,72) Autis mo TEA no autista No espectro 281 (220. 61) 56.63 (24 ,99) 25,29 (30,59) 35,10 (15,04) 46.66 (19,69) 65,82 (20,54) 114 (91. 23) 43.84 (17,78) 33,80 (46,33) 40.10 (47.87) 66.78 (20,02) 79,19 (21 .49) 107 (74 , 33) 42.10 (19,23) 27.62 (8,34) 29,29 (8,55) 68,07 (23.74) 70,52 (23. 74) Módulo 2: Menores de 5 anos Aut ismo TEA no autista 89 (71, 18) 108 (89.19) 57 (39.18) 48,55 (7,34) 42,77 (9,98) 43 ,98 (7,38) Edad mental verbal 42.94 (50,09) 64.04 (88 ,86) 56,62 (75,44) Edad mental no verbal 46,94 (18,45) 41,66 (13,30) 41 .67 (9.90) CI verbal 77.00 (20.73) 84,50 (20,57) 85,33 (21 ,83) CI no verbal 90.44 (22,87) 94.44 (22.72) 92,04 (20,46) N (varones, mujeres) Edad cronológica No espectro Módulo 2: 5 allos o más N (varones, mujeres) Edad cronológica Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verbal CI no verbal Aut ismo TEA no autista No espectro 164 (133. 31) 98.46 (32,03) 54.91 (53,34) 71.84 (29,42) 52.64 (19.33) 77,25 (23 ,98) 51 (39. 12) 78.96 (18,33) 57,93 (61 ,65) 59,07 (13,05) 63,93 (17,56) 74,39 (21,55) 44 (24. 20) 95.95 (30,64) 50.14 (13.94) 56,59 (16 ,65) 58,09 (19,06) 61 ,93 (24.13) '--' Módulo 3 N (varones, mujeres) Edad cronológica Edad mental verbal Edad mental no verbal CI verba l CI no verbal ----·--~-. -···. .. ~-·· ~~ Autismo TEA no autista No espectro 178 (151. 27) 103 ,23 (23,35) 87,50 (44,66) 93.70 (31 ,55) 87.56 (23.22) 92,98 (23,57) 250 (195 , 55) 101,98 (31 ,26) 110.88 (73,26) 102.30 (36,22) 100,93 (21.19) 98.48 (21,16) 141 (101. 40) 107.35 (29,59) 103.18 (61,51) 95.02 (32,57) 91,69 (22,28) 89.85 (22,23) Nota. Todas las edades están expresadas en meses. TEA= trastorno del espectro autista. La descripción de los participantes corresponde a todas las evaluaciones. incluyendo las medidas repetidas. Las puntuaciones de edad cronológica, edad mental verbal. edad mental no verbal, CI verbal y CI no verbal representadas son medias. Las desviaciones típicas aparecen entre paréntesis. Las puntuaciones de CI verbal y de CI no verbal se han obtenido mediante tests con una media de 100 y una desviación típica de 10. Con el objetivo de analizar si características de los evaluados como la edad o el CI estarían menos asociadas con las puntuaciones comparativas que lo que lo estaban con las puntuaciones totales globales, se generaron modelos de regresión lineal múltiple independientes para las variables dependientes puntuación comparativa y puntuación total global. Mientras que el CI no verbal, la edad mental verbal, la edad mental no verbal, la edad cronológica y el sexo no fueron predictores significativos ni de las puntuaciones normativas ni de las puntuaciones totales globales, el nivel educativo de la madre y el CI verbal surgieron como predictores significativos de ambas puntuaciones en los análisis de regresión jerárquica de las evaluaciones de los TEA (es decir, los diagnósticos de autismo y TEA no autista) con datos demográficos actuales completos (n = 1.369). En los modelos por pasos hacia adelante que incluían solo los dos predictores significativos, el nivel educativo de la madre se rechazó como un predictor de la puntuación comparativa y se conservó como un predictor de la puntuación Total global (a pesar de que probablemente la significatividad de esta variable fuera un artefacto de un sesgo de selección y - ti! 209 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 del gran tamaño de la muestra). El CI verbal explicó el 43% de la varianza de las puntuaciones totales globales en este modelo, pero explicaba solo el 10% de la varianza de las puntuaciones comparativas en este modelo, representando un cambio desde un tamaño del efecto grande (R = 0,67) para el CI verbal en las puntuaciones totales globales del ADOS-2 a un efecto pequeño o moderado en las puntuaciones normativas (R 0,32). La tipificación redujo satisfactoriamente el efecto del CI verbal, la característica del evaluado más influyente en las puntuaciones totales globales del ADOS-2. Cuando se aplicaron los modelos de reg,resión a la muestra completa (evaluaciones combinadas de TEA y de ausencia de trastorno del espectro), los predictores significativos de las puntuaciones comparativas incluyeron CI verbal, sexo (siendo los varones el grupo con mayor severidad de síntomas, es decir, el que tenía puntuaciones comparativas más altas) y nivel educativo de la madre. Sin embargo, los predictores significativos de los totales globales incluyeron CI verbal, edad mental no verbal, sexo, edad cronológica y nivel educativo de la madre (véase Gotham, Pickles y Lord, 2009). De este modo, cuando se aplicaron las puntuaciones comparativas a las poblaciones clínicas generales, estas permanecieron menos influenciadas por las características del evaluado de lo que lo estaban las puntuaciones totales globales del ADOS-2. La puntuación comparativa del ADOS-2 ofrece un método para cuantificar la severidad del TEA con relativa independencia de las características individuales tales como la edad y el CI verbal. La influencia restante del CI verbal en la escala se puede observar en la desviación de las puntuaciones medias hacia una severidad mayor en los grupos de mayor edad con niveles de lenguaje bajos (es decir, los niños más mayores evaluados con los módulos 1y Este efecto de la edad parece que se puede explicar por un bajo CI verbal en los niños más mayores sin habla fluida. Así, aunque la influencia de las características del evaluado no se ha eliminado por completo, la escala calibrada es capaz de medir la severidad del autismo con mayor independencia de la deficiencia verbal que las puntuaciones totales globales del ADOS-2. La puntuación comparativa permite evaluar de una manera estandarizada los cambios a lo largo del tiempo y de los módulos en niños con diversas edades y capacidades verbales. Así, las puntuaciones comparativas no son necesariamente más estables que las totales globales, pero se crearon para poder interpretar más fácilmente el cambio o la consistencia en los casos individuales que los patrones percibidos en las puntuaciones totales globales. Cuando se utilizan las puntuaciones comparativas en el ámbito clínico y en investigación, se debe tener en cuenta la edad y el nivel de lenguaje del niño o de la muestra, dado que claramente habrá diferencias en el desarrollo y en el funcionamiento adaptativo entre los niños con la misma puntuación comparativa en esta escala de 1O puntos. Estas puntuaciones no miden el deterioro funcional, sino más bien están pensadas para proporcionar un indicador de la severidad de los síntomas del autismo en relación con la edad y el nivel de lenguaje. De este modo, el módulo que mejor se ajusta a un niño concreto, atendiendo a su nivel de lenguaje, continúa siendo un indicador importante del funcionamiento adaptativo en la mayoría de los niños. También es importante recordar que, a diferencia de las clasificaciones del ADOS-2, la puntuación comparativa es una herramienta dimensional en lugar de categórica. Se asignan puntuaciones comparativas incluso a las puntuaciones totales globales que no alcanzan los puntos de corte de la clasificación del ADOS-2 para autismo y espectro autista. De la misma manera que la clasificación del ADOS-2 no es lo mismo que el diagnóstico clínico, tampoco lo es la puntuación comparativa del ADOS-2. Los niños con trastornos no pertenecientes al espectro autista pueden recibir las puntuaciones comparativas más altas, igual que los niños con un diagnóstico clínico de TEA pueden recibir las más bajas, dependiendo de sus puntuaciones totales globales. Véase el capítulo 3 para una explicación de la interpretación de las puntuaciones comparativas. Es necesario realizar más estudios para probar la validez y la utilidad de esta escala. En concreto, es necesario determinar el grado en el que puede identificar la estabilidad y el cambio en la severidad de los síntomas del TEA a lo largo del tiempo. La investigación preliminar sugiere que la mayoría de los resultados longitudinales de la puntuación comparativa permanecen estable en un rango de pocos puntos en la escala (cambio medio = 1,5 puntos; Dt 0,75, n = 345) a lo largo de dos o tres evaluaciones mediando 2 años de diferencia (Dt = 19,5 meses entre los puntos temporales). En los 1.807 casos de la muestra de calibración, la desviación típica de la media de las puntuaciones comparativas fue de 0,051 (con una media de 7,3 ); en un conjunto de datos independiente de 817 casos de TEA de la base de datos de replicación (véase «Muestra de replicación del ADOS2» en el apartado 4.2 de este capítulo), la desviación típica de la media de las puntuaciones normativas fue de 0,08, con una media de 7,2. Estas desviaciones típicas sugieren que las puntuaciones de una persona a lo largo 210 m Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística de tiempo probablemente permanecen constantes en los puntos bajos, medios y altos de la escala y que la escala es consistente en muestras independientes. Es más, la puntuación comparativa parece ser capaz de medir aquellos cambios que superen las variaciones típicas en el TEA. Es decir, mientras que es previsible alguna variación longitudinal en las puntuaciones comparativas, estas pueden ser capaces de identificar patrones de cambio más notables, tales como un cambio hacia una severidad de síntomas mayor o menor. Los resultados de los análisis de la puntuación comparativa han puesto de manifiesto su idoneidad para utilizarse a la hora de describir subgrupos de evaluados cuyas puntuaciones aumenten o disminuyan en mayor medida de lo que cabría esperar en promedio en las puntuaciones comparativas a lo largo del tiempo. Debe tenerse en cuenta que, puesto que la puntuación comparativa está basada en una observación relativamente breve realizada en la consulta, esta debe continuar siendo una de las muchas pruebas que pueden guiar el juicio clínico a la hora de establecer un perfil de las fortalezas y las dificultades de los niños con TEA y de planificar una intervención eficaz. ti! 211 Parte 11: MóduloT Catherine Lord Rhiannon J. Luyster Katherine ·Gotham Whitney Guthrie Con la colaboración de: Somer L Bishop Mia Coffing Christina Corsello Amy Esler Yanessa Hus Rebecca Niehus Rosalind Oti Rachel Petrak Karen Pierce Jennifer Richler Susan Risi Michael Rutter Capítulo 5 Introducción al módulo T 1 módulo T2° de la Escala de Observación para el Diagnóstico de Autismo - 2 (ADOS-2) es un quinto módulo que se ha diseñado específicamente para evaluar a los niños que cuentan con un lenguaje expresivo limitado y que tienen entre 12 y 30 meses de edad. Al igual que los restantes módulos del ADOS-2, el módulo T está constituido por actividades estandarizadas en las que se pueden observar la comunicación, las interacciones sociales y los comportamientos restrictivos y repetitivos relevantes para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista (TEA). E El módulo T se basa en la misma estructura de evaluación fundamental que el módulo 1, solo que está especialmente diseñado para facilitar una evaluación más precisa de los niños más pequeños. Este módulo representa la culminación de un cuidadoso proceso de desarrollo que implicó la revisión de los componentes del ADOS-2 existentes para que fueran más útiles para los niños pequeños, así como la incorporación de nuevos componentes que se consideraron apropiados e informativos cuando se está trabajando con los niños más pequeños. El módulo T permite identificar mejor a los niños con riesgo de TEA, debido a que ofrece actividades, códigos y pautas de interpretación que se adaptan mejor a la evaluación de los niños más pequeños. El módulo T está íntimamente relacionado con los otros módulos del ADOS-2 y su utilización requiere tener acceso a todos los aspectos del ADOS-2 y el conocimiento en profundidad de la evaluación, incluyendo los materiales, las normas de aplicación, de codificación y de puntuación, así como la práctica en todo ello. El criterio para elegir entre el módulo T y otro de los módulos del ADOS-2 se facilita tanto en esta parte del manual como en la parte 1, donde se analizan los módulos restantes. La parte I de este manual también proporciona información en profundidad acerca del desarrollo del ADOS-2 y de la aplicación, la interpretación y las evidencias psicométricas para el uso de los módulos del 1 al 4. Cualquier profesional que utilice el módulo T debe dominar primero la información de la parte I de este manual. Debido a que los procedimientos y las puntuaciones de los niños más jóvenes requieren una adaptación considerable de los métodos, en esta segunda parte se trata más a fondo el módulo T. 20. N. del T: Como ya se ha expuesto en la primera parte del manual, la palabra inglesa «toddler» alude a los niños pequeños de entre uno y dos años de edad que empiezan a caminar o que están en edad de aprender a andar, a los «niños de pañales». Debido a la ausencia de un término en español claramente equiparable con el término «toddler» se decidió adoptar la primera letra de esta palabra inglesa para identificar al nuevo módulo de evaluación incluido en el ADOS-2. ti! 215 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Materiales En la parte I del manual se proporciona un resumen de los materiales básicos que comprende el ADOS-2. Los profesionales que utilicen el módulo T necesitan disponer del juego completo de la prueba, que contiene todos los materiales interactivos de estimulación necesarios para aplicar c'ada uno de los módulos, y que incluye el manual de la prueba y un juego de protocolos de cada módulo. Tenga en cuenta que muchos de los materiales de estimulación se utilizan en varios de los módulos. Los profesionales que ya cuenten con los materiales del ADOS pueden adquirir por separado el kit de ampliación, que incluye el manual completo del ADOS-2, los protocolos de los cinco módulos y los materiales manipulativos específicos del módulo T. Para utilizar adecuadamente el ADOS-2 es imprescindible un estudio minucioso de los protocolos y de los materiales de todos los módulos, dado que estos últimos se utilizan de manera flexible. ~----- Descripción ~~.1 i1_1strumento _ . El módulo T del ADOS-2 ha sido diseñado para los niños más pequeños que tienen un lenguaje expresivo que se ajusta a las demandas del módulo 1 (es decir, que no utilizan un habla con frases de manera consistente) y que tienen una edad cronológica comprendida entre los 12 y los 30 meses. En los capítulos 2 y 6 de este manual se presentan pautas detalladas para determinar el nivel de lenguaje expresivo del niño y para seleccionar así el módulo del ADOS-2 más adecuado. La aplicación del módulo T requiere 45 minutos, aproximadamente. El módulo T se centra en cómo responde el n.iño ante actividades poco estructuradas que implican el uso de materiales altamente motivantes y en si el niño realiza iniciaciones sociales para mantener la interacción. En última instancia, el objetivo es observar si el niño muestra comportamientos asociados con el TEA y, si es así, determinar cuáles de estos comportamientos se parecen a los de una interacción social natural. Las observaciones realizadas durante la aplicación del módulo T proporcionan información importante sobre la comunicación, los comportamientos sociales recíprocos y los intereses y los comportamientos repetitivos del niño. Los códigos se asignarán a partir de las observaciones y de las anotaciones que se hayan realizado durante la aplicación del módulo. Esta codificación se llevará a cabo inmediatamente después de la sesión, a partir de las observaciones realizadas durante la aplicación en vivo. Posteriormente, los códigos se convertirán en puntuaciones de algoritmo y se utilizarán para completar un algoritmo que se puede utilizar para formular una sospecha o un diagnóstico clínico tomando en consideración otro tipo de información. La interpretación de los algoritmos se expone en el capítulo 7. A diferencia de los algoritmos diagnósticos de los módulos del 1 al 4, los algoritmos del módulo T proporcionan rangos de preocupación en lugar de puntos de corte. Esto constituye una adaptación fundamental de los procedimientos de puntuación e interpretación debida a la corta edad de los niños evaluados con este módulo. Los rangos de preocupación proporcionan indicadores concretos de cuántos comportamientos parecidos a los propios del TEA exhibe el niño durante la sesión, pero evitan proporcionar una clasificación formal que no sería adecuada aún para los niños más pequeños evaluados con este módulo. En el capítulo 8 se puede encontrar información sobre la investigación que respalda los algoritmos y los rangos de preocupación, así como los puntos de corte diagnósticos que se han utilizando en la investigación. 216 tfl Capítulo 5. Introducción al m ódulo T ' - -- - - - Principios de uso - -- - - - En la primera parte de este manual se facilita información detallada de los principios de uso del ADÓS-2. Todos estos principios se aplican también al módulo T. Los profesionales que vayan a utilizar este módulo deben tener formación, entrenamiento y experiencia previa en el uso de baterías de evaluación de aplicación individual, así como amplia experiencia con personas con TEA. Además, cabe esperar que los examinadores tengan una amplia experiencia trabajando con niños pequeños de diversos niveles de habilidad, incluyendo niños con desarrollo normal, niños con trastornos del desarrollo no pertenecientes al espectro y niños con TEA. Estar familiarizado con el desarrollo de los niños más pequeños es fundamental para reconocer en qué comportamientos se debe centrar la observación durante la aplicación. Al utilizar el módulo T, los examinadores deben estar suficientemente familiarizados con las actividades y los códigos, de manera que puedan centrar su atención en la observación del niño más que en los detalles concretos de la aplicación de las tareas. Esto es especialmente importante cuando se trabaja con niños muy pequeños, ya que la falta de experiencia podría ser perjudicial para la interacción entre el niño y el examinador, lo que a su vez podría limitar la validez de los resultados del ADOS-2. Por lo tanto, antes de utilizar el módulo T, los evaluadores deben tener suficiente práctica en la observación y en la codificación, así como en la aplicación de las actividades. - El módulo Tes una herramienta de seguimiento útil cuando las medidas de screening o cribado iniciales hayan dado como resultado una preocupación sobre la posible existencia de un TEA. Sin embargo, los profesionales deben recordar que el módulo Tes solo un componente dentro de una evaluación diagnóstica del TEA completa y que nunca debería utilizarse de manera aislada para determinar el diagnóstico clínico de un niño o la idoneidad para recibir ciertos servicios sociales o de apoyo. Una evaluación completa requiere la evaluación de múltiples dominios de funcionamiento con instrumentos diferentes y la recogida de información procedente de fuentes múltiples. Es más, se debe recordar que los niños a los que se les aplica el módulo T son muy pequeños y que, por tanto, aún no sería conveniente realizar un diagnóstico formal. Sin embargo, el módulo T puede ayudar a clarificar si un niño está mostrando comportamientos que están asociados a un posible diagnóstico de TEA y, por lo tanto, proporciona una manera útil de cuantificar el riesgo de presentar TEA y de identificar la necesidad de una supervisión y un seguimiento continuados. tffl 217 Capítulo 6 Normas de aplicación y codificación del módulo T E ste capítulo presenta las pautas para seleccionar el módulo del ADOS-2 más adecuado y proporciona un resumen general de las instrucciones de aplicación y codificación del módulo T. Las instrucciones de aplicación específicas para este módulo se comentan en un apartado que incluye una introducción, una descripción de las tareas y una lista de los materiales necesarios. Cualquier profesional que lea este capítulo debería haber leído previamente el capítulo 2 de la primera parte de este manual. Para utilizar el módulo Tes un prerrequisito dominar toda la información general relativa a la aplicación y la codificación del ADOS-2 que se presentó en la parte l. - - - - --- ~ 1 Pautas para seleccionar un módulo - - • En el capítulo 2 de la primera parte de este manual se incluye una explicación extensa de las pautas para seleccionar un módulo. Las pautas adicionales presentadas en este apartado se limitan a información que es relevante para el módulo T específicamente. Los evaluadores deberían conocer en profundidad todas las normas incluidas en la parte I antes de proceder a utilizar el módulo T. Para comodidad del profesional, la figura 6.1 incluye las pautas básicas para la selección de un módulo que ya se presentaron en el capítulo 2; en ella se ofrece un resumen breve de las consideraciones que hay que seguir a la hora de seleccionar un módulo del ADOS-2. El módulo Tes adecuado para evaluar a niños que tienen entre 12 y 30 meses de edad cronológica y que tienen una edad mental no verbal de al menos 12 meses. El uso del módulo T supone que el niño tiene un escaso lenguaje hablado o ninguno. Puede utilizarse con niños que son completamente no verbales o que tienen desde palabras o aproximaciones de palabras hasta expresiones simples de dos palabras, inclusive. Como se comentó en la parte 1, es fundamental recoger una muestra textual de lenguaje al comienzo de la evaluación con el objetivo de confirmar la selección del módulo. Además, también es especialmente importante anotar las palabras sueltas (al menos hasta cinco) que el niño utiliza durante la aplicación del módulo T, porque la codificación del ítem Al es diferente para los niños con ninguna palabra, con entre 1 y 4 palabras o con 5 palabras o más. Este ítem, a su vez, se utiliza para informar de la selección del algoritmo en el caso de los niños más mayores (con edades entre los 21 y los 30 meses) a los que se les ha aplicado el módulo T. -- Es importante comprender cuándo el módulo T ya no es adecuado para el niño, de manera que sea mejor aplicarle el módulo 1 o el módulo 2. En concreto, si un niño tiene 31 meses de edad o más y todavía no utiliza lenguaje de frases (es decir, no hace un uso flexible de expresiones no ecoicas de tres palabras que en ocasiones implican un verbo y que son combinaciones de palabras espontáneas y con significado), se le debería aplicar el módulo 1. Si un niño de entre 12 y 30 meses (el rango de edad del módulo T) ha alcanzado el habla con frases (o la fluencia verbal), entonces se le debe aplicar el módulo 2 con independencia de su edad cronológica. Así, se debería aplicar el módulo 2 incluso a un niño de 20 meses con frases espontáneas no ecoicas de tres palabras que incluyan un verbo. En la parte I de este manual se ofrecen pautas detalladas para saber determinar el nivel de lenguaje expresivo del niño en el ADOS-2. Todas estas consideraciones también son aplicables al módulo T. tfl 219 ···~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 El módulo T está dirigido a la evaluación de niños que ya caminan o que están empezando a hacerlo, es decir, que son capaces de andar al menos algunos pasos de manera independiente, sin la ayuda de otra persona. El uso de los algoritmos de todos los módulos supone que los niños han alcanzado su hito de desarrollo motor. Muchos niños no caminan hasta después de los 12 meses de edad. Si un niño no se desplaza principalmente caminando de manera independiente, no puede considerarse que haya alcanzado la condición necesaria para el uso del módulo T. independientemente de su edad cronológica o nivel de lenguaje. Solo es conveniente aplicar e interpretar los resultados del módulo T si un niño reúne los requisitos para seleccionar este módulo. Un examinador podría querer utilizar el módulo T con niños que se encuentran fuera de estos criterios (p. ej., niños con una edad mental no verbal inferior a la mínima necesaria para el módulo o que no caminan aún de manera independiente). Utilizar el módulo Ten estos casos podría proporcionar información útil que puede utilizarse de manera descriptiva para ayudar a comprender los puntos fuertes y débiles del niño. Sin embargo, bajo estas circunstancias, los algoritmos no deben utilizarse o bien deben interpretarse con mucha precaución, dado que los algoritmos no se han desarrollado para estos niños y las puntuaciones podrían ser engañosas. El módulo T debería aplicarse de nuevo posteriormente, una vez que el niño haya alcanzado o superado los requisitos formales mínimos para su uso. 220 • C.apítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T 1 De 12 • 30 meses 31 meses o m6s Cualquier edad 2 ·d Nlftos o adol111C811tes m6sjóvenes Adolescentes m6s mayores o adultos ª Evalúe el nivel de lenguaje expresivo tomando una muestra textual de lenguaje al comienzo de la evaluación del ADOS-2. La selección del módulo estará basada principalmente en el nivel de lenguaje expresivo del evaluado. b e Determine la edad cronológica del evaluado y la pertinencia de las tareas y preguntas del ADOS-2. Los módulos T y 1 están dirigidos a personas con el mismo nivel de lenguaje expresivo pero con edades cronológicas diferentes. Las personas evaluadas con estos módulos deberán tener habilidades lingüísticas d.e un rango que va desde la ausencia de habla hasta el uso de palabras sueltas o de expresiones simples. " El módulo 2 está dirigido a personas de cualquier edad (incluyendo los niños más pequeños) que utilicen un lenguaje de frases pero que aún no tengan fluidez verbal. El lenguaje de frases se define en el ADOS-2 como el uso flexible de expresiones de tres palabras no ecolálicas que a veces implican el uso de un verbo y que son combinaciones de palabras espontáneas y con significado. El módulo 2 es también el más adecuado ·para niños con fluidez verbal que tienen menos de 3 años de edad. e Los módulos 3 y 4 están dirigidos a individuos que tienen un lenguaje fluido. La fluidez verbal consiste a grandes rasgos, en este contexto, en un nivel de lenguaje expresivo equivalente (o superior) al típico de un niño de 4 años, capaz de producir una gran variedad de tipos de oraciones y de estructuras gramaticales, de utilizar el lenguaje para transmitir información acerca de sucesos ajenos al contexto inmediato y de realizar algunas conexiones lógicas dentro de las oraciones. El módulo 3 es el más apropiado para niños y adolescentes con lenguaje fluido que aún se encuentren en la edad de jugar con juguetes (en general, menores de 16 años). El módulo 4 es más adecuado para adolescentes más mayores (a partir de los 16 años, aproximadamente) y adultos que tienen al menos un cierto nivel de independencia en términos de relaciones y de metas u objetivos. Figura 6.1. Pautas recomendadas para la selección del módulo del ADOS-2 más adecuado !ti 221 ADO~ Escala de Observaci ón para el Diagnóstico del Autismo-2 - Normas de aplicación - - - En este capítulo se detallan las instrucciones específicas para la aplicación del módulo T. Las normas generales de aplicación (p. ej., materiales, toma de notas ... ) se proporcionan en el capítulo 2 de este manual y todos los examinadores deben estar familiarizados con ellas antes de aplicar el módulo T. Este apartado solo proporciona la información adicional relativa a los materiales necesarios para la aplicación del módulo T. Materiales necesarios para la aplicación En el módulo T se utilizan los mismos materiales que en otros ·m ódulos del ADOS-2, así como algunos materiales adicionales. El juego completo del ADOS-2 contiene la mayoría de los materiales necesarios para la aplicación (véase el listado de la tabla 2.1 para un inventario completo). Como se indicó en la parte I de este manual, el profesional deberá reemplazar y reponer determinados materiales incluidos en el juego cuando sea necesario (globos, líquido de burbujas, productos de papel y otros materiales que se gastan paulatinamente o que se desgastan). Los siguientes materiales deben comprarse por separado antes de la primera aplicación del módulo T (estos materiales se solapan prácticamente con los materiales adicionales que deben obtenerse para los restantes módulos del ADOS-2, teniendo la precaución de conseguir algunos de estos materiales en un tamaño apropiado para niños muy pequeños): • Pilas para cualquier material que requiera pilas. • Comida y bebida para la actividad «Merienda » (galletas, patatas, zumo, agua; asegurándose de comprobar con el familiar o el cuidador si el niño tiene alguna restricción en la dieta). • Platos de papel y servilletas para la «Merienda ». • Vasos desechables pequeños para la «Merienda » (deberían tener un tamaño pequeño para que los niños más pequeños puedan utilizarlos). Vaso antiderrame para la «Merienda» (puede ser desechable para que el niño se lo pueda quedar después • de la sesión). - ~ -- . - - - - -- - - - Normas d,e codificación - -- ... " Al igual que en el caso de los módulos del 1 al 4, el apartado «Codificación » del protocolo del módulo T incluye los ítems específicos a evaluar (es decir, los distintos aspectos del comportamiento). Los ítems están numerados (p. ej., ítem Al) y aparecen agrupados por categorías (p. ej., «Lenguaje y comunicación »), e incluyen una descripción general y explicaciones más específicas de los valores numéricos (códigos) que se pueden asignar en cada uno de ellos. El concepto distintivo que subyace a cada ítem se recoge normalmente en el título del ítem (p. ej., «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico » ). Cada código se describe en términos de principios generales y se acompaña de ejemplos de los tipos de conductas que pueden tenerse en cuenta a la hora de asignar cada código. Es importante recordar que en la descripción de 222 tfl Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T -- cada código no se incluyen todos ejemplos posibles. Por tanto, los evaluadores deberían conocer los principios generales subyacentes a cada código para no depender exclusivamente de los ejemplos especificados. Es más, los evaluadores deben dominar el uso de los distintos códigos, dado que estos son los principios globales que se utilizarán finalmente para guiar todas las decisiones de codificación del ADOS-2. Estas normas de codificación se aplican a todos los ítems a excepción del ítem Al ( «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico» ), en el que el código se asigna de acuerdo con las especificaciones concretas indicadas en los protocolos. Inmediatamente después de la aplicación del módulo T, el evaluador debe asignar los códigos basándose en las notas tomadas durante la observación. Es importante que los evaluadores recopilen evidencias a partir de las anotaciones para justificar las decisiones a tomar durante la codificación. A la hora de determinar qué valor numérico se debe asignar al ítem, los evaluadores pueden hacer un listado de las evidencias del comportamiento o de las actividades durante las cuales se produjeron. Esto puede ser especialmente útil cuando se codifican ítems que requieren un número determinado de ejemplos de comportamientos, como el número de palabras o de gestos diferentes utilizados durante la sesión. Como en los módulos del 1 al 4, también puede ser útil emplear abreviaturas para registrar los comportamientos importantes (p. ej., escribir «CV+voc pedir» para «contacto visual acompañado de vocalización de petición») . Véase la figura 2.2 de la primera parte del manual para consultar algunos consejos prácticos para hacer anotaciones. -, En el módulo T se deben seguir las mismas instrucciones generales incluidas en la parte I de este manual para la codificación . de los módulos del 1 al 4 (p. ej., el mismo aspecto del comportamiento no puede ser codificado en más de un lugar, aunque los diferentes aspectos de un mismo comportamiento pueden codificarse de manera independiente, según proceda). Véase la primera parte del manual para información más detallada de estas instrucciones generales. Antes de aplicar el módulo T, los examinadores deben conocer en detalle las instrucciones de codificación presentadas en la parte l. Este apartado solo presenta información adicional relativa a la codificación del módulo T. Las descripciones de los códigos se incluyen de nuevo aquí para la comodidad del profesional (véase la figura 6.1); sin embargo, se han modificado algunos ejemplos para adaptarlos al módulo T. Tabla 6.1. Descripción de los códigos - Cuando el comportamiento no muestra evidencias de las anomalías que se especifican, Esto O no implica necesariamente que la conducta sea normal, sino más bien que no es anormal en el sentido especificado, Cuando el comportamiento es levemente anormal o ligeramente inusual pero no necesariamente 1 extremadamente~!1ormal, o no de forma tan c.la~a como la especificada. Cuando el comportamiento es decididamente anormal en el sentido especificado en el ítem, La severidad requerida para codificar la anorf!!alidad en este nivel varía e~ fun~ión del ítem, ¡ Cuando el comportamiento es marcadamente anormal de tal manera que interfiere con la evaluación o cuando es tan limitado qui;! resulta imposible hacer un juicio sobre su calidad o sus 3 características. Aparece solo en el ítem Al (Nivel general de lenguaje oral no ecolálico) de los módulos T y L Indica que el evaluado no demuestra un uso espontáneo de palabras o de aproximaciones de 4 - - - +-'p_a_la_bras durante toda la aplicación~~! AD__O _ S_-2_._ __ Cuando hay un comportamiento anormal de un tipo que no está representado en las otras codificaciones (es decir, difiere de lo normal en una dimensión diferente a las que se especifican en ese 7 ítem). Por ejemplo, el ítem El «Elevado nivel de actividad» ofrece un código de 7 para recoger un ~~~I inusualmente bajo de actiyidad. _ ____ _ ____ Cuando el comportamiento en cuestión no ocurre o el ítem no es aplicable por algún motivo (p. 8 ej. , las anormalidades en el lenguaje expresivo no se pueden codificar si el niño carece de habla), ! Cuando un ítem no puede c~dificarse por algún motivo distinto a los indicad-os para el ~ódigo 8, como en caso de que un evaluador cometa un error y no aplique una actividad concreta del ADOS-2. Este código se incluye para proporcionar a los evaluadores una manera consistente 9 de representar los ftems que no pueden ser codificados y puede utilizarse en cualquier ítem. El _ _..___c_ódigo 9 n~ aparece recogido en l?_s propios protocolos del ADOS-2. ·- - -- - - -- - - 121 1 I I , r--- '\ 1 l • 223 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ En el módulo T, los códigos van de O (no existe evidencia de anormalidad relacionada con el autismo) a 3 (evidencia clara, dado que dicho comportamiento interfiere en la interacción). Aunque se pueden utilizar los códigos 8 y 9 en los ítems que no son aplicables o que no se pueden codificar de otra manera, se deben utilizar con moderación; en la práctica clínica, los códigos O, 1, 2 y 3 son los que se indican más a menudo. Como en los módulos del 1 al 4, es útil familiarizarse no solo con las descripciones específicas asociadas a cada ítem sino también con las descripciones generales que caracterizan los códigos O, 1, 2 y 3. En, el protocolo se incluyen diferentes tipos de códigos. La codificación de algunos ítems se basa en la frecuencia de determinados comportamientos, mientras que los códigos de otros ítems se basan en la naturaleza general de los comportamientos o en la respuesta del niño a una tarea en concreto. Varios de los ítems a codificar en este módulo proporcionan puntuación al niño por su comportamiento hacia el familiar o cuidador (p. ej., «Señalar»). En el momento de la codificación se deben tener en cuenta las interacciones entre el niño y el familiar o cuidador, a menos que se indique lo contrario en un ítem específico. Para que la codificación del módulo T pueda considerarse válida, se requiere que durante la aplicación haya estado presente uno de los padres o un cuidador. Nótese que, en particular, el ítem B16b «Cantidad de iniciaciones sociales/mantenimiento de la atención: familiar o cuidador» no puede codificarse a menos que esté presente un cuidador conocido (p. ej., padre o madre, abuelos u ot~o cuidador principal). En los casos excepcionales en los que no pueda estar presente durante la aplicación del módulo T, se debe asignar un código de 8 a este ítem, con independencia del comportamiento del niño durante la sesión. Si este fuera el caso, el algoritmo deberá interpretarse con precaución. Se debe tener especial cuidado cuando se codifique el ítem Al «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico» debido a la especial importancia que tiene este ítem para determinar la selección del algoritmo. Los examinadores deben asegurarse de prestar mucha atención a las vocalizaciones realizadas por el niño durante la aplicación del módulo T y tomar notas detalladas de las observaciones realizadas. También se sugiere que estas notas se tomen de manera que sea fácil localizarlas cuando se revise el protocolo (p. ej., poniendo un asterisco al lado de ellas, rodeándolas con un círculo o destacándolas claramente de otra manera), de modo que toda la información relevante se pueda recopilar fácilmente y con exactitud cuando se esté codificando el protocolo. - - - - Aprender a utilizar el módulo T Antes de aprender a utilizar el módulo T se debe aprender a utilizar los módulos del 1 al 4 (poniendo énfasis en los módulos 1 y 2). Esto es importante porque la utilización correcta del módulo T, como sucede con los otros cuatro módulos, requiere que el examinador sea capaz de cambiar de módulo de manera flexible, atendiendo a la edad y al nivel de lenguaje expresivo del niño. Consulte la parte I de este manual para obtener información adicional del entrenamiento para los módulos 1 a 4. Aprender a utilizar el módulo T es similar a aprender a utilizar los anteriores, pero con algunas consideraciones adicionales. Como en los módulos 1 a 4, la efectividad del módulo T depende en gran medida de las habilidades y el juicio clínico del examinador. Por esta razón, los evaluadores deben tener una experiencia amplia trabajando con niños pequeños con diversos niveles de capacidad, incluyendo niños con desarrollo típico, niños con trastornos del desarrollo no pertenecientes al espectro autista y niños con trastornos del espectro (TEA). La experiencia general trabajando con bebés y niños también es extremadamente importante para aprender a aplicar el módulo T. Los examinadores deben ser sensibles a las necesidades evolutivas de los niños durante la aplicación, tales como proporcionarles un tiempo de «calentamiento» adicional al comienzo de la evaluación o permitir que el ritmo de las tareas sea más lento. Los examinadores también deben estar familiarizados con el desarrollo de los niños muy pequeños, con el objetivo de identificar en qué comportamientos debe centrarse la observación durante la aplicación. La falta de experiencia en el trabajo con niños muy pequeños puede ser perjudicial para la interacción entre el niño y el examinador, lo que limit_a ría la validez de los resultados del ADOS-2. 224 ti! . Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T ·- Normas de ap,licación y de codificación es ecíficas del m,ó dulo T En el siguiente apartado de este capítulo se presentan las i~strucciones específicas para aplicar el módulo T. El apartado incluye una introducción al módulo y una descripción de las tareas, incluyendo el objetivo de cada actividad, los materiales necesarios; las instrucciones específicas de aplicación y los aspectos en los que debe centrarse la observación. La organización y el funcionamiento básico del protocolo correspondiente al módulo T son idénticos a los de los de los otros módulos del ADOS-2. Al igual que en estos módulos, el protocolo del módulo T está organizado en tres secciones: Observación, Codificación y Algoritmo. A continuación se proporciona una descripción de cada sección. Observación Esta sección enumera cada actividad y los aspectos a observar y facilita un espacio para tomar notas durante la aplicación de la prueba. También se incluyen las pautas de aplicación puntuales (p. ej., la jerarquía de presiones). Sin embargo, en el protocolo no aparecen las instrucciones completas para la aplicación de las actividades. El módulo T se centra en la observación de los comportamientos sociales interactivos. Un examinador solamente podrá proporcionar una presión social adecuada cuando sea capaz de presentar la secuencia de aplicación de una actividad sin remitirse constantemente a las notas. Por tanto, es fundamental que los evaluadores conozcan lo suficientemente bien cada actividad como para trabajar únicamente a partir del protocolo (y con algunas notas de aplicación breves que hayan podido escribir en el protocolo, si fuera necesario). En la sección «Observación», las tareas están ordenadas de acuerdo a la secuencia de aplicación que ha demostrado ser más conveniente y efectiva con los niños más pequeños, pero el orden se puede cambiar para ajustarse a las circunstancias de una aplicación concreta. Las anotaciones de cada actividad se deberán escribir en los espacios del protocolo destinados a este fin. Para la codificación es útil saber qué comportamientos ocurrieron durante qué tareas concretas, por lo que en general es importante escribir las notas en el lugar correspondiente y ser especialmente cuidadoso de hacerlo en el espacio correcto cuando se haya cambiado el orden de las tareas. Algunas actividades incluyen recuadros con listas de comportamientos, para que se puedan marcar cuando se produzcan (p. ej., «Bloqueo de juguetes»). Esta ayuda orienta al examinador hacia los comportamientos relevantes y hace que el registro de estas actividades en tiempo real sea más sencillo, por lo que es importante completarlas mientras se están aplicando las actividades. Codificación Esta sección proporciona las normas de codificación organizadas en cinco categorías: A. Lenguaje y comunicación B. Interacción social recíproca C. Juego D. Comportamientos estereotipados e intereses restringidos E. Otros comportamientos ti! 225 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Cuando sea conveniente, debajo del encabezado de la categoría (p. ej., «A. Lenguaje y comunicación») se especificará si hay consideraciones generales a tener en cuenta durante la codificación, tales como el nivel de desarrollo o las habilidades de lenguaje expresivo del evaluado estimadas. En el preámbulo de cada ítem también se especifica claramente sí hay determinados comportamientos que deberán incluirse o excluirse a la hora de decidir el código. Por este motivo es necesario revisar meticulosamente la descripción de cada ítem. Algoritmo Esta sección incluye los dos algoritmos del módulo T y los rangos de preocupación asociados. Los evaluadores que apliquen en módulo T deben prestar mucha atención a las instrucciones de aplicación y a las pautas de codificación que se exponen a continuación. Esto es importante no solo para mantener la estandarización en la aplicación y en la codificación, sino porque en el módulo T también aparecen algunos ítems que pueden tener el mismo título que ítems de otros módulos pero que tienen criterios de aplicación y de codificación ligeramente diferentes. 226 tf!I Preverbal y palabras sueltas I :llllll!l l tllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllflllfllllll!lllllllllllllllllllllllllllflllllllllllfllllllHIIIIIIIIIIIIIIIIIUlllllltllllllllttllltllllllllllllllllllHllL MÓDULOT I Preverbal y palabras sueltas Edad recomendada: de 12 a 30 meses. i l. Juego libre E sta sección proporciona una visión general del módulo T. Incluye las normas básicas para preparar la sala de evaluación y guiar la aplicación del módulo T, seguidas de las instrucciones específicas para aplicar cada actividad. la. Juego libre-Pelota 2. Bloqueo de juguetes 3. Respuesta al nombre 4. Juego con burbujas 4a. Juego con burbujas-Juego de broma 5. Anticipación de una rutina con objetos 5a. Anticipación de una rutina con objetos-Juego imposible 6. Anticipación de una rutina social 7. Respuesta a la atención conjunta 8. Respuesta a la sonrisa social 9. Hora del baño 9a. Hora del baño-Ignorar 10. Imitación funcional y simbólica 11. Merienda = Introducción 1 I !i! El módulo T del ADOS-2 está dirigido a niños de entre 12 y 30 meses de edad con habilidades lingüísticas que van desde la ausencia de habla hasta el uso de palabras sueltas y expresiones simples (p. ej., para niños que no usan de manera consistente un lenguaje de frases). Tiene la misma estructura de evaluación fundamental que el módulo 1 y está compuesto por 11 actividades con sus 41 ítems correspondientes. Las actividades son las tareas aplicadas por el examinador que permiten una observación estandarizada del niño. En cambio, los ítems son los aspectos del comportamiento en los que el examinador debe centrarse durante la evaluación. Cada ítem es valorado por el examinador de acuerdo con las normas generales de codificación y con los criterios específicos de codificación que se indican en cada uno de los ítems en el protocolo del módulo T. t Antes de aplicar o codificar el módulo T, es importante familiarizarse con todos sus ítems y con los códigos correspondientes. Durante las actividades específicas, o inmediatamente después de ellas, el examinador debe tomar notas sobre las conductas (p. ej., señalar con el dedo o sonreír) o las interacciones observadas (p. ej., ofrecerse a compartir algo) que puedan influir en la codificación. La codificación de los ítems debe realizarse siempre inmediatamente después de la sesión, basándose en la aplicación en vivo. ~lllum&UU~l,Ul,IUolJ¡Uu~,UUUUIU!UIU&W.HUWWWUJ~™1wmHUUUIIWU-ü~~~Wü,Ul,ü,l,WU,MIJ~ El examinador debe aplicar todas las actividades del módulo. Las actividades se deben aplicar normalmente en el orden en el que se presentan en el protocolo, dado que es el orden que se ha observado que es más adecuado y eficaz a la hora de trabajar con niños pequeños. Sin embargo, los examinadores pueden reordenar las actividades cuando sea necesario para ayudar a que la sesión fluya (p. ej., aplicar «Respuesta a la atención conjunta» mientras está finalizando «Juego libre»). Los examinadores deben estar plenamente familiarizados con las normas de aplicación de cada actividad antes de aplicar el módulo T. No es conveniente leer el manual del ADOS-2 durante la aplicación. La aplicación no se puede considerar válida si el examinador no tiene práctica suficiente para trabajar a partir de los protocolos y las anotaciones breves proporcionadas. En otros módulos del ADOS-2 se ha subrayado la importancia de la habilidad clínica del evaluador, lo que también es aplicable al módulo T (incluso en mayor medida si cabe). Cabe esperar que los niños en los cinco primeros años de vida se muestren temerosos ante ambientes nuevos y rostros no familiares (Bohlin y ···~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Hagekull, 1993) y que exhiban con frecuencia comportamientos indicativos de ansiedad ante los extraños. Esto es adecuado para el nivel de desarrollo y es un componente importante de madurez socio-emocional. Por lo tanto, la aplicación válida del módulo T requiere que el examinador posea las habilidades necesarias para responder al niño con sensibilidad mientras se mantiene también la fiabilidad de la aplicación y de la codificación. Muchas de las actividades y códigos del módulo T dependen en gran parte de las respuestas sociales del niño al comportamiento del examinador (y no tanto a las iniciaciones). Estas respuestas pueden ser muy sutiles. (Véase el capítulo 2 de este manual para una descripción de las diferencias entre las iniciaciones sociales y las respuestas). Con el objetivo de captar con precisión estas respuestas, el examinador debe tener una amplia formación en el desarrollo de los niños y suficiente experiencia trabajando con niños pequeños. Al mismo tiempo, el examinador debe ser sensible y estar abierto a modificar su propio comportamiento y estado afectivo en función de cada niño concreto. No es adecuado que el examinador se quede callado o retraído porque el niño no esté dando una respuesta social clara. En cambio, si el examinador muestra una animación o energía excesivas podría abrumar a un niño pequeño. Durante toda la aplicación del módulo T debe estar presente un familiar o cuidador que el niño conozca muy bien. Idealmente, el cuidador presente en la aplicación debería ser el padre o la madre del niño, si bien podría ser suficiente con un abuelo o abuela o una niñera (o canguro). Su presencia es importante porque se supone que los niños de la etapa de desarrollo correspondiente al módulo T interactúan frecuentemente con sus cuidadores y que estarán más cómodos si el familiar o cuidador está presente. La presencia del familiar o cuidador también es fundamental durante la aplicación de este módulo porque trabajarán junto con el examinador para aplicar las actividades (como se describe en las instrucciones específicas de las mismas) y porque varios de los ítems de este módulo se codifican en función del comportamiento del niño hacia el familiar o cuidador (p. ej., «Mostrar»). Las interacciones entre el niño y el familiar o cuidador deben tenerse en cuenta en la codificación, a menos que se especifique lo contrario en un ítem en concreto. En la tabla 6.2 se enumeran los materiales utilizados en las actividades del módulo T. Los materiales del ADOS-2 se han seleccionado específicamente para las tareas y presiones definidas. Los examinadores deben evitar introducir materiales adicionales que no estén incluidos en la aplicación estándar. Los materiales adicionales podrían utilizarse para motivar al niño si fuera absolutamente necesario, pero no deberían emplearse como estímulos alternativos en las tareas específicas. Especialmente en los módulos T, 1 y 2, llevar a cabo la evaluación en la propia casa del niño hace que sea más difícil controlar el entorno de la evaluación o prevenir la introducción de materiales externos. Cuando sea necesario realizar la aplicación del ADOS-2 en una casa, se debe tener cuidado a la hora de decidir dónde trabajar y cómo disponer los materiales. Tabla 6.2. Materiales empleados en el módulo T - - - Actividades - Materiales necesarios - - la. Juego libre - Pelota Pelotas de los materiales de «Juego libre». Cubo clasificador de formas. juguete pop-upo caja de sorpresas (Jack in the Box) de los materiales de «Juego libre». 2. Bloqueo de juguetes --, tll - Juguetes en la mesa: juguete pop-up, bloque con texturas. libro. teléfono de juguete. 4 cordeles de lana. tapa metálica, anilla de plástico, tubo cilíndrico. Juguetes en el suelo: juguete musical, muñeca, caja de sorpresas (Jack in the Box), camión de construcción, 8 cubos de letras, bolso de juguete con miniaturas dentro (p. ej .. llavero de juguete. monedero de juguete ... ), herramientas de juguete. cubo clasificador de formas. llavero, pelota de tamaño mediano, 2 pares de pelotas pequeñas. 2 coches pequeños idénticos, 2 pares de cubiertos de plástico pequeños y 4 platos de plástico pequeños. l. Juego libre 3. Respuesta al nombre - 1 Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T Tabla 6.2. Materiales empleados en el módulo T (continuación) :1; 4. Juego con burbujas Pistola y líquido para hacer burbujas. 4a. Juego conbroma burbujas Juego de 5. Anticipación de una rutina 1 p· t I d b b . d J b b · t · t t t· 1s o a e ur u¡as e« uego con ur u1as» u o ro ¡ugue e a rae 1vo. . Globo y lanzadores de cohetes de gomaespuma u otro juguete de causa y efecto (p. ej., la caja de sorpresas o el juguete pop-up). .. -~-·- ------ con objetos ·- - . Sa. Anticipación de una 1 . I Globo, lanzadores de cohetes de gomaespuma u otro ¡uguete de causa ti b" t ru na ~n .tbel os Juego 1mpos1 e _______° ,__ ¡ y efecto de «Anticipación de una rutina con objetos». , 6. Anticipación de una rutina social Mantita de bebé. , 7. Respuesta a la atención conjunta Conejo o coche a control remoto. 8. Respuesta a la sonrisa social - - ---t----- ~ -- -- ---··-· -------~·----Muneca (la misma que se utiliza en «Juego libre»), banera de juguete. I toallita, toalla pequena (la misma de la «Tarea de demostración» de otros módulos), 2 botellitas de plástico, un envase con tapa, 3 juguetes ! para el bano, mantita del bebé, 2 bloques lisos pequenos (de diferente · tamatio y forma). I 9. Hora del bafto l 9a. Hora del baño - Ignorar Materiales de «Hora del baño» y reloj o cronómetro". - - - - - - ---1 ·-¡- 10. Imitación funcional y simbólica 11. Merienda L...-..----------- - - - Coche de juguete, rana que suena, vaso de juguete, avión, flor de plásti· : co, bloque rectangular o cilíndrico de madera lisa. r· ---- ~--- ... ·--1 2 vasos antiderrame, vasos pequeños desechables, agua o zumo. plato desechable, servilletas, dos tipos distintos de comida (p. ej., galletas y patatas fritas) en recipientes de plástico transparentes con tapas que sean difíciles de abrir. Nota: Algunos de los materiales de esta lista también se utilizan en otros módulos del ADOS-2. * El reloj o cronómetro para anotar la duración de la actividad «Ignorar» no se incluye en los materiales que proporciona el juego completo del ADOS-2. Preparación de la sala de evaluación para la aplicación del módulo T ••••••• s~~~,•• ••~•••••a•• ~•~~•• • •& ~••••••~-~ ~~7~ ••••••••••••••••••••• ~>~~ - i ~• •~ ••••~•~•••• • •••~••••• ••••••• Es necesario preparar el entorno antes de que el niño acceda a la sala de evaluación. Las siguientes consideraciones serán de utilidad: • Asegúrese de tener acceso a una sala pequeña y agradable para los niños en la que poder llevar a cabo la evaluación. La habitación debe ser lo suficientemente grande como para permitir al niño sentarse cómodamente en una mesa de su tamaño y tener espacio para moverse alrededor y jugar con los juguetes en el suelo. Usted debe sentarse en la mesa al mismo nivel que el niño. En las actividades que deben realizarse en la mesa (p. ej., «Merienda»), el niño debe llegar al suelo con los pies cuando esté sentado. Use una silla más pequeña si es necesario. Si el niño es demasiado pequeño para sentarse en una silla, debe utilizarse una silla con fijaciones (sujeta a una mesa estable de manera segura) o una trona. • Obtenga información acerca de si el niño tiene una dieta especial o algunas restricciones alimenticias para poder obtener los alimentos adecuados para la merienda antes de la aplicación. ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Proporcione una silla cómoda al familiar o cuidador. Esta silla estará situada a un lado y ligeramente detrás de la mesa del niño. • Disponga de una superficie plana cercana (distinta a la mesa del niño), preferiblemente fuera del alcance de este, para colocar los materiales del módulo T. • Coloque los materiales de manera ordenada antes de comenzar la aplicación para poder acceder a ellos fácilmente durante la sesión. Asegúrese de mantener los materiales en una estantería segura, en un arcón o en una mesa fuera del alcance del niño, con el objetivo de mantener los materiales bajo su control. A veces es útil cubrir los juguetes con las mantas incluidas en el kit del ADOS-2 para que no estén a la vista del niño hasta que se necesiten. • Coloque algunos juguetes en el suelo y en la mesa del niño para el periodo de precalentamiento. La disposición de estos materiales se describe en las instrucciones para «Juego libre» incluidas posteriormente en este capítulo. Comienzo de la aplicación del módulo T ~~WL~~kR~~L···~·W~VP KZTF~~~~EK··~~~-~ YMK2rp~~L E~&~aR • Informe al familiar acerca de lo que se espera durante la aplicación del ADOS-2 y de cómo querría que se comportara. • Intente no empezar la aplicación si el niño está sentado en el regazo del cuidador. Sin embargo, si el niño se siente más cómodo así, es aceptable proceder con las actividades. • Observe el nivel de comodidad del niño. A veces es necesario esperar algunos minutos antes de comenzar con el ADOS-2 para que el niño se sienta cómodo con el evaluador y con la situación de evaluación. Asegúrese de sentarse o arrodillarse al mismo nivel que el niño. Esto le resultará útil para poder desplazarse donde el niño quiera estar y para trabajar con él en el suelo. • Evite utilizar objetos personales del niño durante la aplicación (p. ej., un chupete, una mantita, su juguete preferido ... ). Si el niño tiene en su poder estos objetos antes de la aplicación del módulo T, solicite al familiar o cuidador que los guarde en su bolsa o en algún otro sitio inaccesible. Durante la aplicación del módulo T # ~WllwllKWWfflk~ • Procure conseguir una aplicación estandarizada de entre 40 y 60 minutos. • Sea flexible en su aplicación para adaptarse al estilo del niño con el que está trabajando. • Permita que se produzcan interacciones entre el niño y el cuidador, dado que es esperable que los niños en esta etapa del desarrollo interactúen frecuentemente con sus cuidadores. Observe y promueva estas interacciones tanto como sea necesario con el objetivo de asegurar una aplicación válida. • Solicite al familiar o cuidador que permita al niño participar de manera independiente. Si se encuentra con un familiar o cuidador que da guías o pistas al niño frecuentemente y que le impide observar respuestas independientes en el niño, puede decirle algo como «En este momento solo quiero ver cómo (nombre del niño) ·- 230i iL<b m Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T hace (actividad o comportamiento) por sí mismo. pero en un minuto sería estupendo ver cómo interactúa usted con él». 1 • Incluya a ambos familiares o cuidadores cuando los dos estén presentes, pero asegúrese de que el niño no recibe comentarios o instrucciones de varias personas de manera que resulte confuso o abrumador. • Intente finalizar la sesión de manera positiva. Por ejemplo, podría ser útil retomar un juguete o una actividad con la que el niño hubiera disfrutado especialmente, incluso aunque los comportamientos ya no se observen ni se codifiquen de manera formal. 1nstrucciones para las actividades del módulo T Este apartado incluye las instrucciones específicas de cada una de las actividades del módulo T: objetivo de la actividad, materiales necesarios, instrucciones de aplicación y aspectos a observar. En cada conjunto de instrucciones, las indicaciones verbales dirigidas al niño aparecen en negrita y las dirigidas al padre o cuidador, en cursiva. El texto plano que aparece entre comillas son instrucciones explícitas que deben decirse literalmente (tal y como están escritas). Las oraciones en cursiva representan ejemplos de lo que el examinador puede decir. (Una sola palabra o expresión escrita en cursiva representa énfasis, un uso estándar a lo largo de todo el manual del ADOS-2; por ejemplo «Respuesta a la atención conjunta»). ~ Juego libre Obietivo: El objetivo principal de esta actividad es crear un ambiente relajado sin demandas ni intromisiones, en el que el niño pueda familiarizarse con la habitación y con el examinador. Un objetivo secundario es evaluar el uso independiente que el niño hace de los juguetes, la presencia de comportamientos repetitivos y su contacto con el familiar o cuidador y con el examinador durante el juego libre en un ambiente nuevo. A pesar de que es preferible aplicar esta tarea al comienzo de la sesión, se puede aplicar en cualquier momento de la evaluación. Sin embargo, no se deberá comenzar a observar y a codificar hasta que el niño se encuentre cómodo en la situación. Esto suele requerir cierto tiempo en el caso de los niños más pequeños. 111111!11111111111111 Materiales: Juguetes sobre la mesa (juguete pop-up, bloque con texturas, libro, teléfono de juguete, 4 cordeles de lana, tapa de metal, anilla de plástico y tubo cilíndrico) y juguetes en el suelo (juguete musical, muñeca, caja de sorpresas, camión de construcción, 8 cubos de letras, bolso de juguete con miniaturas dentro -p. ej., llaves de juguete o monedero de juguete-, herramientas de juguete, clasificador de formas, llaves de juguete, pelota de tamaño mediano, 2 pares de pelotas pequeñas, 2 coches pequeños idénticos, 2 pares de cubiertos de plástico pequeños y 4 platos de plástico pequeños). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Coloque los materiales en la mesa y en el suelo antes de que el niño y el familiar o cuidador entren en la sala. • Comente al familiar que quiere dar al niño unos minutos para acostumbrarse a la habitación, dejándole jugar y explorar solo. Pídale que se siente un poco alejado y que permita que el niño juegue de manera independiente. • 231 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Converse con el padre o cuidador mientras el niño está explorando por primera vez los nuevos juguetes. Hágale preguntas como: «¿A (nombre del niño) le gusta jugar en casa con este tipo de juguetes?» o «¿Normalmente se comporta así cuando va a algún lugar nuevo por primera vez?». Además de obtener información general, el objetivo de esta conversación es distraer la atención del familiar o cuidador y dar al niño la oportunidad de acostumbrarse a la habitación sin ninguna intromisión o · indicación del examinador o del familiar o cuidador. • Deje que el niño continúe jugando de manera independiente durante al menos 3 minutos. Este es un buen momento para observar y tomar notas acerca de los comportamientos y las vocalizaciones del niño. • Únase al juego del niño y dirija su atención a los diversos juguetes disponibles. En este momento pueden llevarse a cabo actividades como «Juego libre - Pelota», «Bloqueo de juguetes», «Respuesta al nombre» y «Respuesta a la atención conjunta» (que se describen más adelante). Permita que este juego conjunto continúe durante unos minutos. • Retire discretamente los juguetes de causa y efecto (p. ej., el juguete pop-upo el juguete musical) con el fin de examinar el juego funcional y representacional con los juguetes restantes, como la muñeca, el bolso, los platos, las herramientas y otros objetos. Si el niño no comienza a jugar espontáneamente con estos juguetes, puede modelar un juego simbólico simple (p. ej., coloque los platos y los cubiertos y finja que está comiendo). Sin embargo, asegúrese de darle al niño la oportunidad de exhibir juego simbólico antes de que usted modele el juego (p. ej., entregue al niño el teléfono y haga una pausa para que pueda hacer como si llamara con él antes de modelar la acción). • Preste atención al grado de comodidad del niño. Si el niño está llorando o permanece agarrado al familiar o cuidador o parece estar sin rumbo o si es incapaz de mirar o jugar con los juguetes después de 2 minutos incluso con su ayuda, pregunte al familiar o cuidador: «¿Podría intentar conseguir que se interesase por alguno de estos juguetes?». En este momento, anime al familiar o cuidador a sentarse en el suelo con el niño o, si está más cómodo, a escoger alguno de los juguetes que están sobre la mesa pequeña y a sentarse en la mesa con el niño (estando cada uno en su propia silla, sentados en diagonal o con el niño en su regazo). Puede ayudar al familiar o cuidador a conseguir que el niño se interese en los diversos juguetes, si resulta más cómodo para ellos. • En algún momento de la actividad del «Juego Libre» intente atraer la atención del niño hacia tres objetos en particular -la tapa de metal, la anilla de plástico y el tubo cilíndrico (lo ideal sería hacerlo en este orden)-. Esto debe hacerlo mientras el niño está de pie o sentado a la mesa y debe ser usted quien lo haga, incluso si el niño ya ha explorado estos objetos por sí mismo. • Introduzca estos objetos en un momento en el que el niño se sitúe espontáneamente en la mesa durante la actividad «Juego Libre». Si el niño no se dirige a la mesa por su cuenta, intente llevarle hacia ella para esta tarea antes de recoger los materiales de «Juego libre». • Entregue cada uno de estos tres objetos al niño, uno tras otro, dándole de 15 a 30 segundos para que explore cada objeto. Se debe intentar con los tres objetos, independientemente de los comportamientos del niño con cada uno de ellos. • Observe cómo el niño explora los objetos. Este procedimiento se basa en investigaciones previas (Ozonoff et al., 2008) y pretende explorar los comportamientos o intereses repetitivos. En consecuencia, esta tarea no se debe aplicar cuando el niño se encuentre en el suelo o sobre la alfombra, ya que podría impedir u obstruir potencialmente las conductas espontáneas con los objetos (p. ej., girar, tambalearse, rodar). Pautas esaeciales de aalicación: La actividad «Juego libre» no debe durar más de 10 minutos y puede ser más breve si el niño no se decide a jugar con nada. Si el niño tiene una rabieta durante la aplicación 11111111111111111111111rn111111111111111111111111111rn11111111111111111111 inicial de «Juego libre» hasta el punto de que la actividad no proporciona un contexto apropiado para la observación, guarde los materiales y retome la actividad más tarde una vez el niño se haya calmado. Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T Cuando vuelva a aplicar «Juego libre», presente los mismos materiales y diga al niño «Vamos a ver los juguetes» y permítale que eche un vistazo y escoja un juguete. Proceda con la actividad como se describió anteriormente. Asnectos a observar: Son cuatro los aspectos a observar. Primero, ¿el niño intenta involucrar al familiar lllllll'iÍllll/111111111111111111111111111111111111 de manera espontánea? Si es así, ¿cómo lo hace? ¿Esto implica algún tipo de referencia conjunta a los objetos, tales como darlos y mostrarlos, o se limita buscar afecto o ayuda? ¿Cómo se comunica el niño, si es que lo hace? Segundo, ¿el niño dirige sus emociones hacia los demás? ¿Cómo las expresa? Tercero, ¿el niño explora los materiales, ya sea de manera simbólica o funcional? Cuarto, ¿el niño se entretiene en una actividad durante un período adecuado de tiempo, «revolotea» cambiando rápidamente de un objeto a otro o se engancha en acciones repetitivas? ~ Juego libre - Pelota Obietivo: Esta actividad proporciona una oportunidad para observar cómo responde el niño a la 111111111111111111111 introducción de un juguete nuevo y cómo inicia o responde a los juegos habituales con un juguete. La actividad es informal e implica una rutina recíproca simple con el niño que se presenta durante la actividad ,,Juego libre». Materiales: Pelotas de los materiales de «Juego libre,>. Normalmente es mejor empezar con la pelota 111111111111111111111111111 de tamaño mediano, pero se pueden utilizar las pelotas pequeñas si el niño está más interesado en ellas. Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Presente al niño una pelota rebotándola en el suelo, haciéndola rodar hacia él o lanzándola a sus brazos muy suavemente desde una posición cercana. Si el niño devuelve la pelota rodándola o inicia el juego, continúe durante el tiempo conveniente. Usted también puede invitar al familiar o cuidador a participar en la actividad. Asnectos a observar: Observe cómo responde el niño a la introducción de la pelota y s1 1mc1a o 1111111'íl111111111111111111111111111111111111111111 responde a los juegos habituales en los que se utiliza. Además, preste atención a los comportamientos relevantes para los aspectos a observar especificados en «Juego libre». ~ Bloqueo de juguetes ...••............................................................................................•••.••.....••........•.• Obietivo: Esta actividad proporciona una oportunidad para observar la reaccíón del niño ante una situación social inusual, o presión, en la cual el examinador interfiere impidiendo que el niño acceda al juguete. Esta tarea puede provocar contacto visual, expresiones faciales y vocalizaciones, así como una respuesta motora en forma de manipulación o gesto. Esta tarea está basada en la investigación llevada a cabo por Phillips, Baron-Cohen y Rutter (1992). 111111rl1111111111111 Materiales: Clasificador de formas, juguete de causa y efecto o caja de sorpresas (]ack in the Box) de los materiales de «Juego libre». 111111111!11111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Comience esta actividad cuando el niño esté jugando en el suelo durante «Juego libre». Despeje cuidadosamente el área de juego del niño retirando los juguetes a un lado. tfl 233 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Presente el clasificador de formas y haga que el niño se involucre en el juego con el juguete. Una vez que el niño está ocupado en la rutina de meter los bloques en el clasificador de manera independiente, bloquee el acceso al juguete cubriendo la tapa del clasificador con su mano, justo antes de que el niño esté a punto de introducir una de las piezas. • Espere aproximadamente 5 o 7 segundos para que el niño reaccione a su acción. Fíjese en si el niño se dirige a usted (o al familiar o cuidador) con un cont~cto visual o una vocalización o si quita su mano del juguete. También preste atención a los cambios en la expresión facial del niño. Si el niño retira su mano (la del examinador) del objeto, fíjese en si combina esta acción con otras estrategias comunicativas, como la vocalización o él contacto visual. E:J Una vez que el niño ha reconocido de alguna manera «su bloqueo », retire su mano y permita que el niño continúe jugando con el juguete unos 10 o 15 segundos más antes de aplicar la segunda presión. E:J Si el niño no responde al bloqueo después de 5 o 7 segundos, retire su mano y anime al niño a seguir jugando; continúe con la segunda presión después de que el niño haya podido reengancharse al juego. E:J Repita la presión una vez más, hasta un total de DOS intentos. Pautas esoeciales de aolicación: Si el niño encuentra que la tarea de introducir los bloques en el hueco adecuado es muy exigente, usted puede aplicar esta actividad quitando la tapa del clasificador. Involucre al niño en la rutina de introducir los bloques en el cubo y complete la tarea tal como se describió anteriormente, bloqueando el acceso al juguete extendiendo su mano sobre la parte superior del cubo. 1111111111111111111111111T11111111111111111111111111111rf111111111111111111111 Si el niño ignora completamente el intento inicial de bloqueo y cambia a una actividad nueva, intente bloquear de nuevo en un momento posterior con el juguete de causa y efecto o con el juguete musical. En este caso, se deben intentar dos nuevas presiones con el nuevo juguete. Fíjese en que el bloqueo solo se debe intentar una segunda vez con otro juguete si el niño se ha perdido completamente el intento inicial de bloqueo (es decir, el niño no ha visto el intento; si el niño se dio la vuelta o si dirigió su atención hacia un juguete nuevo en el momento en el que se estaba realizando el intento de bloqueo). Por el contrario, si el niño ve el intento de bloqueo inicial y no responde, no se debe intentar realizar de nuevo la actividad en un momento posterior; en lugar de ello, se aplicará la segunda presión tal y como se describió en las instrucciones de «Bloqueo de juguetes». Pautas esoeciales de codificación: Si el niño manipula su mano (la del examinador) en uno de los ensayos o en ambos, codifique el comportamiento tal y como se describe en el ítem «Uso del cuerpo de otro ». Debido a su peculiaridad, esta tarea también puede constituir un buen momento para tomar notas sobre expresiones faciales dirigidas (p. ej., una expresión facial de confusión). 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Asoectos a observar: Observe cómo reacciona el niño en esta situación social ambigua en la que usted impide intencionalmente el acceso a un juguete sin motivo aparente. Fíjese en la capacidad del niño para utilizar el contacto visual para deducir su propósito y si, en ausencia de mirada, el niño puede indicar una conciencia de una situación inusual mediante la vocalización. Además, observe si el niño manipula su mano (la del examinador) como una forma de respuesta comunicativa y si esta manipulación se combina con otras formas de comunicación. Preste atención también a las expresiones faciales dirigidas (p. ej., una expresión facial de confusión). 11111111111111111111111111111111111111111111111111 Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T ~ Respuesta al nombre Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la respuesta del niño a su nombre cuando se le llama 111111t11111111111111 deliberadamente para captar su atención. Materiales: No se necesita ningún material, aunque se puede utilizar cualquiera de los del módulo T. 111111111111111111111111111 Conviene llevar a cabo esta actividad al inicio de la sesión (p. ej., durante «Juego libre»). Sin embargo, se puede realizar en cualquier momento de la evaluación. Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Aplique esta actividad mientras el niño esté entretenido con algún juguete u otra actividad de su interés. Asegúrese de que el niño no esté excesivamente ensimismado con un juguete nuevo o que sea su preferido (de manera que sea improbable que se percate o responda a su presión) y de que no se encuentra en el lapso de tiempo entre dos actividades (de manera que se encuentre simplemente echando un vistazo a la sala). • Sitúese aproximadamente a un metro del niño, en una posición en la que él tenga que girar la cabeza ligeramente o tenga que mirar hacia arriba deliberadamente para ver su cara. Siga la jerarquía de presiones que se describe a continuación: [:] Llame al niño por su nombre una vez. Haga una pausa y observe si mira hacia usted. Si el niño responde mirando hacía usted, la actividad se considera completada. Si el niño no responde o levanta la cabeza sin orientarla hacía usted, repita la presión hasta tres veces más (es decir, hasta un total de CUATRO intentos). Si el niño no responde claramente mirando hacia usted en ninguno de los cuatro intentos, continúe con el siguiente paso. [:] Pida al familiar o cuidador que llame al niño por su nombre para captar su atención sin establecer contacto físico. Si el niño responde mirando hacia el familiar o cuidador, la actividad se ha completado. Si no, el familiar puede intentarlo una vez más, hasta un total de DOS intentos. Si el niño no responde claramente a ninguno de los dos intentos del familiar, pase al siguiente paso. [:] Pregunte al familiar o cuidador «¿Hay alguna vocalización o sonido que usted pueda utilizar para conseguir que le mire, sin tener que tocarle?» (p. ej., chasquido de lengua o decir «¡Que te pillo!»). Si es así, el familiar puede utilizar una de estas estrategias vocales hasta un total de DOS intentos. Si el niño sigue sin responder, continúe con el siguiente paso. [:] Ahora anime al familiar o cuidador a que haga lo que haría en casa para captar la atención del niño, incluyendo tocarle o hacerle cosquillas. No obstante, fíjese en que en la codificación solo se puntúan las respuestas a los intentos puramente verbales. • En esta actividad, sea delicado con el familiar o cuidador. Si el niño no le responde a usted ni al familiar, haga un comentario general positivo (p. ej., «iVaya, hay demasiados juguetes interesantes para jugar ahora mísmo!») y pase a la siguiente actividad. Pautas esoeciales de aolicación: Si el niño hace una respuesta vocal clara y apropiada a alguna de 11111111111111111111111111i1111111111111111111111111111rfl11111111111111111111 sus dos primeras presiones, como decir «¿Qué?», «¿Eh?» o «¿Sí?» después de que usted le haya llamado por su nombre, pero no se orienta hacia su cara, debe empezar de nuevo la jerarquía de presiones y darle cuatro nuevas oportunidades para responder a su nombre. En esta situación, el niño podría recibir hasta un máximo de seis oportunidades para responderle cuando usted le esté llamando por su nombre. Esto es así para evitar penalizar a un niño que exhibe una respuesta verbal adecuada cuando se le llama por su nombre, pero que no mira hacia el examinador inmediatamente. Si comienza de nuevo con la secuencia de cuatro llamadas por su nombre (después de que el niño haya respondido vocalmente a una de las dos primeras presiones) y, sin embargo, el niño continúa sin establecer contacto visual con usted, tll 235 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 debe proceder siguiendo la jerarquía de presiones estándar y calificar el comportamiento del niño en consecuencia. Pautas esoeciales de codificación: Codifique «Respuesta al nombre» atendiendo únicamente al comportamiento del niño durante la aplicación de esta actividad específica. Si no constituye una representación típica del comportamiento observado durante la mayoría de la sesión (p. ej., el niño no responde cuando se aplica «Respuesta al nombre», pero sí lo hace en la mayoría de las ocasiones restantes), tome nota de ello en el protocolo, aunque no afecte a la codificación. Solo debe codificar el comportamiento «Respuesta al nombre» que observe durante la tarea específica con el mismo nombre. 11111111111111111111111111T11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Resumen de la ierarauía de oresiones: 111111111111111111111111111111111111f1111111111rn111111111111111l'fí1111111111111111111111 l. Llame al niño por su nombre hasta CUATRO veces. (Si el niño emite una respuesta oral apropiada sin orientarse hacia usted tras una de las dos primeras presiones, comience la tarea otra vez con cuatro nuevos intentos de llamar al niño por su nombre). 2. Pida al familiar o cuidador que llame al niño por su nombre hasta DOS veces. 3. Pida al familiar o cuidador que diga otras palabras o que haga algún ruido o sonido familiar (esto puede hacerse sugiriendo de alguna manera el contacto físico, pero en este momento no implicaría tocar al niño, por ejemplo: «¡Que te pillo!») hasta DOS veces. 4. Pida al familiar o cuidador que haga lo que sea necesario, incluyendo tocar al niño, para conseguir que mire al familiar. Asoectos a observar: Observe y evalúe la consistencia de la respuesta del mno a la jerarquía de presiones. La observación debe centrarse tanto en los sonidos o acciones que debe hacer el examinador o el familiar para obtener la atención del niño como en la forma en que el niño reacciona. Describa la respuesta del niño en términos de contacto visual (mirando a su cara o en su dirección en general o mirando a la cara del familiar o cuidador o en su dirección en general) o de vocalización. lllllll'fÍIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ~ Juego con burbujas Obietivo: El propósito de esta actividad es provocar el contacto visual y la vocalización del niño en coordinación con la acción de señalar o de estirar la mano con el fin de dirigir su atención o la del familiar o cuidador hacia un objeto distante. También se proporciona una oportunidad para que el niño pida la activación de la pistola de burbujas o acceder a las burbujas. En esta actividad a veces se evocan comportamientos sensoriales o movimientos inusuales, así como expresiones faciales y disfrute 1111111'11111111111111 compartido. Materiales: Pistola y líquido para hacer burbujas. Es importante que el líquido de burbujas se encuentre • en un recipiente distinto a la pistola (es decir, que no esté junto a la pistola de burbujas). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Comience esta actividad mientras el niño está distraído momentáneamente (p. ej., con un libro o un juguete sin sonido). • Tome la pistola y el líquido para hacer burbujas y diríjase a un punto que se encuentre a una distancia aproximada de metro y medio delante del niño y ligeramente a un lado. • Diga al familiar o cuidador que quiere ver si el niño descubre las burbujas sin que nadie las señale y pídale que por favor no diga nada sobre las burbujas al comienzo. Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T • Comience a hacer burbujas con la pistola, sosteniéndola lejos de su cuerpo. No llame la atención sobre las burbujas, pero observe si el niño las ve y, en concreto, si dirige la atención de otros hacia ellas. • Continúe haciendo burbujas durante al menos 5 segundos después de que el niño las haya visto, de manera que no tenga que pedir más inmediatamente. Fíjese en si el niño vocaliza, hace algún gesto, inicia la atención conjunta o si mira a su cara o se da la vuelta para mirar al familiar o cuidador. Asegúrese de que el niño tenga una oportunidad para responder espontáneamente a la actividad de las burbujas antes de continuar con el siguiente paso. • Trate de fomentar sentimientos positivos para crear una interacción divertida (es decir, no debe permanecer en silencio durante la tarea). Si parece que el niño no responde a las burbujas, usted puede modelar algunos comportamientos divertidos para conseguir involucrar al niño, tales como explotar o pisar burbujas mientras dice «iPop! iPop!». • Establezca una rutina con las burbujas (si el niño está interesado), en la que usted tome la pistola de burbujas, la llene de líquido y diga «iPompas!» o algo similar mientras apunta al cielo con la pistola y hace burbujas. En ese momento, dé al niño la oportunidad de pedir más burbujas haciendo una pausa y esperando a que él inicie la petición, ya sea físicamente, vocalmente o mediante contacto visual. • Continúe realizando varias veces la secuencia con las burbujas. Si el niño no realiza una petición después de varios intentos, puede agarrar la pistola de burbujas con la mano y acercársela al niño para que tenga la oportunidad de mover su mano (con el juguete en ella) para hacer más burbujas. Puede incluso poner la pistola en un lugar accesible para el niño para permitirle que la agarre y se la acerque a usted a modo de petición o puede darle la pistola al niño. • Asegúrese de mantener el líquido para hacer burbujas fuera del alcance del niño, de manera que necesite pedírselo. Mantenga el control sobre los materiales tanto como sea posible. Una vez que el niño tenga la pistola de burbujas y el líquido, es probable que interactúe con usted o que le haga peticiones. • Si el niño se está divirtiendo, permita que la actividad continúe unos minutos más. «Juego con burbujas» es una actividad muy divertida para muchos niños. Pautas esoeciales de aolicación: Cuando esté preparando los materiales antes de la aplicación, lllll llllllllll llllllllllÍI 11111111111111 lllllllllllllll!flllllllllllllllll lll l compruebe el funcionamiento de la pistola y el líquido para hacer burbujas. Tenga preparadas servilletas o papel absorbente, porque esta actividad puede ensuciar. Guarde el líquido para hacer burbujas en una bolsa distinta a la bolsa grande que contiene la pistola, porque el líquido puede gotear. Asaectos a observar: Observe las emociones del niño, la iniciación de la atención conjunta, el disfrute compartido, las peticiones y la conducta motora mientras las burbujas están presentes. Observe también cualquier comportamiento sensorial o movimiento inusual que pueda provocarse con esta actividad. lll/ll~-lllllllllllllllllllllll/111111111111111111 ~ Juego con burbujas - Juego de broma ......................................................................................................................... Obietivo: Esta actividad proporciona una oportunidad para observar la respuesta del niño a una interacción social inusual, en la que usted interfiere intencionalmente con el juguete para bromear. La actividad está pensada para explorar el uso que hace el niño del contacto visual y la vocalización, así como las expresiones faciales dirigidas. Esta tarea está basada en la investigación llevada a cabo por Behne, Carpenter, Call y Tomasello (2005). 111111111111111111111 Materiales: Pistola de burbujas u otro juguete atractivo para el niño (p. ej., una pelota). 111111111111111111111111111 ti! 237 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Aplique «Juego de broma» cuando se encuentre en la mitad de la actividad «Juego con burbujas» (asumiendo que la pistola de burbujas se está usando para «Juego de broma») con el objetivo de aprovechar una situación en la que ya se ha establecido una rutina pero donde los materiales aún resultan algo novedosos y atractivos para el niño. • Extienda la pistola de burbujas y ofrezca al niño un turno de juego (esto funciona mejor si se ofrece cuando el niño está mostrando interés en tener un turno con la pistola de burbujas). • Aleje la pistola cuando el niño extienda su mano hacia ella, mientras hace un sonido de broma sin sentido (p. ej., «iUy!» o «Oh-oh») y sonríe. • Observe la respuesta del niño ante su acción; en concreto, el uso que hace del contacto visual (hacia usted o hacia el familiar o cuidador) y la vocalización. • Repita inmediatamente la secuencia una vez más hasta un total de DOS intentos. En cuanto se complete la segunda presión, diga para consolarle: «Lo siento, solo estaba bromeando», entregue al niño la pistola de burbujas y permítale que juegue con ella durante un tiempo breve. Cuando retire la pistola de burbujas, puede ser útil alejarla de su propio cuerpo y de su cara formando un ángulo -de esta manera, usted sabrá si el niño está estableciendo contacto visual con usted o si simplemente está mirando a la pistola de juguete. Tener la pistola cerca de su cara podría dificultar realizar esta distinción, la cual es importante porque el contacto visual se tiene en cuenta a la hora de codificar el ítem «Juego de broma». Un código O en este ítem requiere que el niño establezca contacto visual con usted en las dos presiones. 1~1~M~~~111rr1~f?irrirrii~1lrri~11~~11~f?i!1i1rr~~,~~ll~ll~l~~lifi1~1~~,~1~i1 Si parece que el niño no quiere la pistola de burbujas, no intente el «Juego de broma» con este material. En lugar de ello lleve a cabo esta actividad en otro momento de la evaluación utilizando un objeto que sea atractivo para el niño. Normalmente, la pelota suele ser un buen sustituto de la pistola de burbujas en esta tarea. Es mejor que la segunda presión se aplique tan próxima en el tiempo a la primera presión como se pueda, con el objetivo de mantener el ritmo de la interacción. Sin embargo, si el niño encuentra la primera presión excepcionalmente estresante, dele tiempo para calmarse antes de aplicar la segunda. Asoectos a observar: Observe la respuesta del niño ante esta situación ambigua socialmente en la que usted impide intencionalmente el acceso a un juguete de una manera bromista. Fíjese en si el niño utiliza el contacto visual, la vocalización u otros comportamientos comunicativos para determinar su intención y para expresar desagrado u otras emociones. Preste atención también a las expresiones faciales dirigidas y a la conducta motora. 1111111'fi11111111111111111111111111111111111111111 ~ Anticipación de una rutina con objetos Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la anticipación e iniciación por parte del niño de la repetición de una secuencia de acciones con objetos. 111111!11111111111111 Materiales: Un globo, los lanzadores de cohetes de gomaespuma u otro juguete de causa y efecto (p. ej., la caja de sorpresas o el juguete pop-up). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Infle lentamente un globo grande, exagerando su comportamiento a medida que lo hace. Presione el cuello del globo con los dedos para que no se desinfle y sosténgalo directamente delante del niño, dejando que lo toque o lo golpee suavemente. Capítulo 6. Normas de aplicación y codi-ficación del módulo T • Sostenga el globo por encima de su cabeza. Suelte el cuello del globo de manera que el aire salga y el globo vuele por toda la habitación, avisando al niño antes de hacerlo (p. ej., «Preparados, listos, iya!» o «Uno, dos, itres!»). Puede hacer comentarios (p. ej., decir «iGlobo!»), pero evite hablar continuamente para que pueda escuchar si el niño reacciona con alguna vocalización. • Después de que el globo aterrice, espere a que el niño se lo devuelva o le indique de alguna manera que quiere que lo vuelva a inflar. Si el niño comunica su deseo de cualquier forma, repita la secuencia que se acaba de describir. Si el niño no recoge el globo, haga gestos o vocalizaciones para animar al niño a que se lo traiga (p. ej., tendiendo su mano). Si el niño continúa sin recoger el globo, si lanza el globo al aire o si pierde interés, recoja usted el globo. • Torne el globo desinflado, muéstreselo al niño y repita el procedimiento en varios pasos, haciendo una pausa entre cada uno de ellos para ver qué es lo que hace el niño: (1) sostenga el globo delante de su boca, (2) ponga el globo en su boca, (3) infle el globo, (4) sostenga el globo inflado por encima de su cabeza, (5) diga, «Preparados, listos, iya!» y (6) suelte el globo. • Repita este procedimiento varías veces más, esperando cada vez a que el niño inicie la rutina del globo dándoselo a usted. Realice cada paso lentamente para dar al niño la oportunidad de iniciarlo en varios momentos. Por ejemplo, una vez que se ha establecido la rutina, diga «Preparados, listos...» y entonces haga una pausa para ver si el niño dice «¡Ya!». Si el niño lo dice un par de veces, realice una pausa más larga en el siguiente intento para ver si el niño establece contacto visual al mismo tiempo que realiza una petición verbal, le mira a usted y dice «¡Ya!». • No permita que el niño intente inflar el globo o que se lo coloque en la boca. Si el niño insiste en utilizar él mismo el globo, dígale que le dará otro globo cuando se vaya a casa, diciendo «Este es tuyo, te lo puedes llevar cuando te vayas a casa», y entrégueselo a su familiar o cuidador. Pautas esoeciales de aolicación: Si al principio parece que el niño tiene miedo del globo, puede ser útil sentarle en el regazo de su familiar o cuidador mientras lleva a cabo la rutina en el lado opuesto de la habitación, soltando el aire del globo lentamente y asegurándose de que el globo no vuele cerca del niño. Otra opción es que usted intente soltar el aire del globo muy lentamente mientras lo tiene en su mano y que después simplemente lo deje caer de su mano cuando todo el aire haya salido de él. Muchos niños se muestran temerosos al inicio, pero terminan disfrutando de la tarea si se presenta de manera lenta y gradual. Algunos niños incluso querrán sujetar el globo inflado (con su ayuda o con la del familiar o cuidador) y soltarlo desde ahí. 11111111111111111111111n11111111111111111111111111111r1111111111111111111111 • Si el niño tiene una respuesta claramente negativa hacia el globo, o no es posible utilizar los globos por algún motivo, establezca una rutina con los cohetes de gomaespuma o con uno de los otros juguetes de causa y efecto. En la medida de lo posible, la rutina debe incluir los mismos pasos que se han descrito para el globo (p. ej., diciendo «Preparados, listos, iya!» con pausas intermedias para permitir las peticiones o miradas dirigidas de anticipación y demás). Coloque el juguete elegido frente al niño, preferiblemente sobre la mesa, y active el juguete una vez. Cuando ocurra la acción, emita un sonido de sorpresa adecuado. Si el niño no está interesado, pruebe con otro juguete. Si el niño muestra interés, repita la acción y el sonido que la acompaña. Haga una pausa y observe si el niño muestra alegría o excitación mediante sus vocalizaciones o sus movimientos corporales o si pide que la acción continúe. Observe si mira al juguete expectante, como esperando que vuelva a suceder, o si usa el juguete o su mano (la del examinador) para que vuelva a suceder. De nuevo, active el juguete y haga una pausa. Si el niño trata de hacer que el efecto ocurra de nuevo, active el juguete al menos una vez más. Considere la posibilidad de tener en su bolsillo más globos extra del mismo color, para reemplazarlo si el niño se pone el globo en la boca o en la de su familiar o cuidador. Si el niño lleva a su familiar un globo que ha usado usted, puede ofrecer al familiar un nuevo globo para participar en la actividad. Asoectos a observar: Observe las emociones del niño, la iniciación de la atención conjunta, el disfrute compartido, las peticiones y las respuestas motoras, especialmente los manierismos repetitivos. 111111n~111111111111111111111111111111111111111111 • 239 ···~ ~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Anticipación de una rutina con objetos - Juego imposible Obietivo: Esta actividad proporciona una oportunidad para observar la respuesta del níño a una presión social inusual, en la que un juguete no funciona por razones aparentemente fuera de su control. La actividad puede provocar el contacto visual y la vocalización, así como una respuesta motora en forma de manipulación o gesto. Esta tarea está basada en la investigación llevada a cabo por Behne y colaboradores (2005). 1111111'11111111111111 Materiales: Un globo, los lanzadores de cohetes de gomaespuma u otro juguete de causa y efecto (p. ej.,' caja de sorpresas, juguete pop-up). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Aplique «Juego imposible» después de que haya observado suficientemente el comportamiento del niño en «Anticipación de una rutina con objetos», pero mientras el niño aún está interesado en la rutina. • Capte la atención del niño (p. ej., diga «Vale, iuna vez más!») y ponga el globo en su boca como si lo fuera a inflar de nuevo. Mantenga apretado el cuello del globo de manera que el aire no entre en el globo, aunque al niño le debe parecer que usted está intentando inflarlo realmente. • Continúe durante 5 segundos aproximadamente y después baje su mano y agite el globo. Asegúrese de que su mano (y el globo en su mano) están fuera del alcance del niño. Cuando esté bajando su mano, mantenga el globo alejado de su cara, con el objetivo de que pueda diferenciar entre un contacto visual y una mirada hacia el globo. • Ponga cara de desconcierto y diga «No funciona». Observe la reacción del niño. • Inmediatamente, repítalo una vez más hasta un total de DOS intentos. Después, infle el globo para el niño y suéltelo como en la actividad «Anticipación de una rutina con objetos». A lo largo de este proceso, observe la respuesta del niño a su aparente incapacidad para inflar el globo. En concreto, fíjese en el uso del contacto visual hacia usted o hacia el familiar o cuidador y en la vocalización de la preocupación. Observe también si el niño dirige una expresión facial clara hacia usted o hacia el familiar o cuidador y si el niño responde de otras maneras, como haciendo gestos, alcanzando o moviendo su mano (la que está sosteniendo el globo) hacia su boca de nuevo. Para dar un código de O en el ítem «Juego imposible» el niño debe establecer contacto visual con usted en los dos intentos. 1~i'rrM~ffl~1~~íl1Timiffl,1TI~1~rn11~f?ilMr1~mi~nrYi11rr1~~1iifi1rr1~mi1~n:1 Si el niño no está interesado o está asustado por el globo, no intente esta actividad con este objeto. En lugar de ello, aplique esta actividad utilizando el cohete de gomaespuma u otro juguete de causa y efecto que sea atractivo. Modifique la actividad de manera que parezca que está intentando activar el juguete pero no siendo capaz de conseguirlo. Asoectos a observar: Observe la respuesta del niño ante esta situación ambigua socialmente en la que usted parece ser incapaz de realizar la actividad de juego involuntariamente. Fíjese en si el niño utiliza el contacto visual, la vocalización u otros comportamientos comunicativos para descifrar la situación, así como cualquier expresión facial dirigida, gesto y respuesta motora. 111111n-111111111111111111111111111111111111111111 Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T ~ Anticipación de una rutina social Obietivo: Esta actividad evalúa las acciones de anticipación, petición y participación en una secuencia social. 111111111111111111111 Materiales: Mantita del bebé para usarlo en juego del «cu-cu trás» (o «dónde está, está acá» 21 ). 111111111111111111111111111 Instrucciones Q'enerales: 1111111111111111111111111111111111'n'1111111111111111111111 • Escoja como rutina social el juego del «cu-cu trás» ( «dónde está, está acá»), el juego de hacer cosquillas o el juego de balancear o columpiar al niño, teniendo en cuenta la observación previa del niño o sus actividades preferidas que el familiar o cuidador ha mencionado. Seleccione una actividad, intentando seguir el orden indicado, a menos que haya una razón concreta para hacerlo de otra manera (p. ej., el niño no quiere que se le hagan cosquillas). • Observe la respuesta del niño a la actividad seleccionada. Si el niño responde positivamente, se considera que la actividad se ha completado. Si el niño no responde positivamente a su primera selección, continúe como se describe a continuación. • Intente al menos una rutina social más, primero con usted y luego con el familiar o cuidador (si es necesario). Si el niño responde positivamente a cualquiera de estos intentos, la actividad se ha completado. Si no responde positivamente a sus intentos o a los del familiar o cuidador en el segundo (o tercer) juego, continúe con el siguiente paso. • Pida al familiar que ponga en práctica alguna rutina social que haga con el niño en casa. Con independencia de la respuesta del niño a este intento, la actividad se completa tras este paso. Instrucciones esoecíficas de las actividades: 111111111111111111111111111111111111111rf1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Cu-cu trás (dónde está, está acá): [:] Pregunte al familiar o cuidador cómo está acostumbrado el niño a jugar al «cu-cu trás»: ¿utiliza una mantita para ocultarse? ¿o lo hace con las manos? Introduzca la rutina de la manera que sea más familiar para el niño. Tenga en cuenta que este juego funciona mejor cuando el niño está sentado inmóvil en el suelo, en el regazo del familiar o en la mesa. [:] Sostenga la mantita de bebé entre su cara y el niño a una distancia de unos 15 o 20 cm. Diga, «Cu cu ... » («¿Dónde está ... »?) y baje la manta con cierta emoción mientras dice «iTrás!» («iAcá está!»). [:] Repítalo una vez más y luego mantenga la mantita sostenida entre usted y el niño. Si el niño tira de la mantita para abajo, repita la secuencia y luego haga una pausa con la manta abajo, cerca del niño. [:] Observe si el niño realiza cualquier intento de ponerle la mantita en su cara o en la suya propia, o si le mira a usted de una manera que sugiera que está esperando que lo vuelva a hacer. Si no, intente la secuencia una vez más. Puede poner la mantita sobre la cabeza del niño si el niño se siente cómodo con ello. 21. N. del T.: se han incluido dos de los nombres más comunes para denominar a este tipo de juego, sin embargo, el lector podrá adaptar las instrucciones de esta actividad al juego que sea más común en su región. ti! 241 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 Cosquillas: • Pregunte al familiar o cuidador cómo le gusta al niño que le hagan cosquillas o si es conveniente hacerle cosquillas. • Levante sus manos enfrente del niño, a una distancia de unos 30 o 40 cm, y muévalas como si hiciera cosquillas diciendo «Aquí viene el bichito de las cosquillas», «iQue te pillo!» o algo similar. Luego acérquese al niño y hágale cosquillas suavemente en la pierna o en la barriga. • Repita esta secuencia y luego levante sus manos sin moverlas ni decir nada. Haga una pausa para ver si el niño mira expectante a sus manos (las del examinador). • Espere a que el niño vocalice, toque o mueva sus manos (las del examinador) o ponga sus propias manos o su cuerpo en una posición expectante con el objetivo de que usted repita la rutina de nuevo. Con independencia de la respuesta del niño, lleve a cabo esta rutina una vez más, asegurándose de hacer una pausa y observar la respuesta del niño antes de hacerle cosquillas. Balancear o columpiar: • Pregunte al familiar o cuidador si al niño le gusta ser balanceado ligeramente en el aire y si es adecuado que usted lo haga con él. • Acérquese al niño con los brazos extendidos. Sujételo y hágalo subir y bajar un par de veces, contando en voz alta «Uno, dos, tres», y después balancéelo suavemente cuando diga «Tres». • Deje al niño en el suelo, acérquese otra vez y repita la acción. Después de la segunda vez, acérquese a él con los brazos extendidos y espere. • Fíjese en si el niño muestra alguna actitud de anticipación de ser columpiado o si tira de sus brazos (los del examinador) éL Pautas esoeciales de codificación: El niño obtendrá una puntuación mayor en la codificación si comparte el disfrute en una actividad que no implique contacto físico. Por esta razón, es preferible comenzar con una actividad que no sea física y después continuar, si es necesario, con otra más física. El orden preferente de las actividades es de la menos a la más física, es decir, primero hacer «cu-cu trás», hacer cosquillas y, finalmente, balancear al niño. 1111111111111111111111111f111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 Asoectos a observar: Evalúe la reacción emocional del niño y sus intentos por iniciar la repetición de la rutina. Ponga especial atención a la intención social de los comportamientos del niño y el grado con el que integra la mirada, la expresión facial, la vocalización y los gestos en las acciones dirigidas a usted o al familiar o cuidador, especialmente aquellos comportamientos que son indicativos de disfrute compartido. 111111n-1111111111111111111111111111111111111111111 ~ Respuesta a la atención conjunta Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la respuesta del niño ante el uso que hace el examinador del contacto visual coordinado con la orientación facial, la vocalización y la acción de señalar con el fin de atraer la atención del niño hacia un objeto distante. 111111!11111111111111 Materiales: Conejo o coche a control remoto. 111111111111111111111111111 242 tll Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Decida cuál de los dos juguetes a control remoto va a utilizar en función de los intereses del niño y de su nivel de desarrollo. Las siguientes instrucciones describen el uso del conejo. Con el coche se seguirá una secuencia similar, con la excepción de que este deberá estar colocado sobre el suelo. Además, puede ser útil que el niño esté de pie para que lo pueda ver fácilmente. • Coloque el conejo a control remoto en una superficie elevada (p. ej., la mesa o la silla) y ocúltelo bajo una mantita durante el período de calentamiento inicial. • Asegúrese de que el niño ya está entretenido en otra actividad antes de aplicar esta («Juego libre» suele ser un buen momento para aplicar esta actividad). Esta tarea se aplica mejor cuando el niño se encuentra sentado en la mesa o en el suelo, mirando un libro o jugando con un juguete que no tenga sonido. Es preferible que el niño no esté excesivamente ensimismado en un juguete concreto porque esto dificultaría que usted pudiera captar su atención. • Para comenzar la actividad, el conejo a control remoto (escondido bajo una mantita) debe estar en la mesa o en otra superficie (p. ej., una silla), aproximadamente a 65 grados delante y a la derecha del niño y a un metro de distancia de él. El conejo debe estar al mismo nivel que la mirada del niño. Asegúrese de que el familiar o cuidador está sentado ligeramente detrás y alejado del niño. • Sitúese delante y ligeramente a la izquierda del niño, de manera que el juguete esté a su izquierda y a la derecha del niño. Estas posiciones podrán invertirse si fuera más favorable una ubicación espacial en la que el conejo esté a la izquierda del niño. Lo más importante de la disposición es que usted, el niño y el juguete formen un «triángulo», de manera que usted y el niño se estén mirando el uno al otro y que el juguete se encuentre a un lado, a cierta distancia de usted y del niño. Cuando esté preparado para comenzar la actividad, retire discretamente la mantita del juguete. • Llame al niño por su nombre o tóquelo para atraer su atención. Si es posible, espere hasta que el niño le esté mirando antes de comenzar con la jerarquía de presiones. Es posible realizar hasta cinco intentos de atraer la atención del niño hacia su cara antes de aplicar la actividad. Incluso si es imposible conseguir que el niño le mire, debe continuar aplicando la jerarquía completa de presiones (descrita a continuación), incluyendo la activación del juguete y un intento de conseguir que el niño preste atención al juguete cuando se le acerca este. • Diga, «(nombre del niño), imira!» al mismo tiempo que usted dirige exageradamente su mirada al juguete (p. ej., gire la cabeza y la mirada hacia el juguete), y luego vuelva a mirar al niño. No diga en ningún momento el nombre del juguete. Observe si el niño sigue su mirada y mira el juguete. Si es así, active el juguete (consulte las instrucciones sobre cómo activar el juguete más adelante). Si el niño no mira al conejo, continúe con el siguiente paso. • Diga, «(nombre del niño), imira eso!» y gire su cabeza hacia el juguete otra vez. Si el niño sigue su mirada y mira al juguete, entonces active el juguete. De no ser así, repita esta presión una vez más. Realice solo TRES intentos en total para conseguir un cambio de la mirada (dos en este paso y uno en el paso anterior), incluso si tiene la impresión de que el niño no está escuchando. Si el niño continúa sin mirar al conejo, DEBE continuar señalando el juguete como se describe en el siguiente paso. • Diga, «(nombre del niño), imira eso!» mientras señala el juguete con el dedo. Cuando lo haga, asegúrese de que su mano está directamente en el campo visual del niño, señale con el dedo índice y extienda completamente su brazo. Observe si el niño sigue con la mirada su señalamiento hacia el conejo. Si es así, active el juguete. Si no, repita esta presión una vez más, hasta un total de DOS cambios de mirada con señalamiento. Asegúrese de volver a mirar al niño después de cada intento para ver si él sigue su señalamiento hacia el juguete. Si después de un total de cinco intentos (tres movimientos de mirada solos y dos combinados con señalamiento del dedo), el niño continúa sin seguir el cambio de mirada o el señalamiento hacia el juguete, continúe con el siguiente paso. ti! 243 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Utilice el interruptor del control remoto para activar el juguete desde su posición (delante y ligeramente a la izquierda del niño). Observe si el niño se orienta hacia el juguete, lo señala o se acerca a él, si mira hacia usted o hacia el familiar o cuidador o si realiza alguna vocalización. Desactive el juguete y haga una pausa de 5 segundos. De nuevo, observe si el niño pide el juguete o se vuelva a mover acercándose, mirando o vocalizando. Si no se producen estas reacciones, coloque el juegue delante del niño (pero no tan cerca como para que el niño pueda asustarse) y observe si se lo entrega a usted o al familiar para pedirle que lo active. Si no le da el juguete ni tira de la mano a alguien para que lo active, encienda el juguete 5 segundos más y luego apáguelo y espere a la siguiente acción del niño. • Continúe dejando que el niño juegue con el juguete durante un tiempo razonable. Si parece que el niño tiene un poco de miedo al juguete, puede ser divertido acercar el juguete hacia usted o hacia el familiar o cuidador para «darle un beso». Si el niño continúa estando incómodo con el juguete a control remoto, no insista en que juegue con él durante demasiado tiempo. Pautas esoeciales de aolicación v de codificación: Si el niño descubre el juguete antes de su intento de orientarle hacia él, no codifique «Respuesta a la atención conjunta » en ese momento. En este caso, coloque el juguete en el suelo y continúe con el juego con el fin de buscar otros comportamientos sociales y comunicativos. Aplique la actividad «Respuesta a la atención conjunta» posteriormente utilizando el otro juguete a control remoto o dirigiendo la atención del niño hacia un cuadro u otro objeto interesante de la habitación. Con independencia del objeto utilizado, siga la misma jerarquía de presiones cuando aplique la actividad. 11111111111111111111111n-11111111111111111111111111111fíl1111111111111111111rr1111111111 111111111111111111111111111111 Intente mantener el control de los materiales durante las diferentes fases de la actividad, hasta el mismo final. Una vez que el niño tenga el juguete en su posesión y pueda activarlo por su cuenta, es probable que esté menos dispuesto a interactuar con usted o a hacerle alguna petición. También recuerde que la iniciación de la atención conjunta (que ocurre frecuentemente en esta tarea) solo puede tenerse en cuenta si el objeto «diana» está cla ramente fuera del alcance. Por ello es útil intentar mantener el conejo (no el control remoto) fuera de su alcance y del alcance del niño al menos durante una parte de la actividad. Durante esta actividad, puede tocar el brazo o la pierna del niño para obtener su atención u orientarle hacia usted para que pueda ver su señalamiento, pero no debe orientar su cara físicamente hacia el juguete o tocarle el rostro. En «Respuesta a la atención conjunta », puede continuar otorgando la máxima puntuación si el niño está intentando claramente seguir su mirada o su señalamiento aunque no consiga ver el juguete realmente. No utilice esta actividad para calificar «Respuesta al nombre ». Res umen de la ierarauía de oresiones: 1111 1111 11 111111111 1111 1111 1111111111111111111 1111 11111111111111,n,11 111111111111 1111 1111 l. Oriente el cuerpo del niño hacia su rostro, si es posible. 2. Diga, «(nombre del niño), imira!» (haciendo un gesto exagerado con la mirada). 3. Diga, «(nombre del niño), imira eso!» (haciendo un gesto exagerado con la mirada), hasta DOS veces. 4. Diga, «(nombre del niño), imira eso!» (haciendo un gesto exagerado con la mirada y señalando con el dedo) , hasta DOS veces. 5. Active el juguete. Asoectos a observar: Evalúe si el niño sigue un cambio simplemente de la mirada o si lo hace cuando está acompañada de un gesto de señalar con el dedo. Preste atención . a los comportamientos del niño cuando esté jugando con el juguete a control remoto, incluyendo el contacto visual, las vocalizaciones, las peticiones, el disfrute compartido, las iniciaciones de la atención conjunta y el juego de ficción (p. ej., abrazar o besar al conejo). 111111n111111111111111111111111111111111111111111 Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T ~ Respuesta a la sonrisa social ..............................................................•.......................................................... Obietivo: El objetivo de esta actividad es evaluar la respuesta del niño a un acercamiento puramente 111111111111111111111 social por parte de su familiar o cuidador. Materiales: No es necesario ningún material, aunque se puede utilizar cualquiera del módulo T. Esta 111111111111111111111111111 actividad se puede llevar a cabo en cualquier momento de la sesión. Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 El familiar o cuidador debe ser quien aplique esta actividad. • Dígale al familiar o cuidador: «lPuede enseñarme cómo consigue hacerle sonreír. sin tener que tocarle?» o «lHay algún juego o secuencia que no implique tocarle que le guste a (nombre del niño) o que le haga sonreír?». Al principio se puede emplear cualquier recurso visual u oral para provocar una sonrisa, siempre que no implique tocar al niño. Algunas estrategias buenas son el «cu-cu trás», las canciones familiares, las caras burlonas o decirle «¡Que te pillo!». Sí este acercamiento no tiene éxito, indique al familiar o cuidador que utilice el contacto físico con el niño para provocar una sonrisa. • Aplique esta tarea, tal y como se ha descrito, en el momento de la evaluación que usted elija. Esto es, a pesar de que el familiar o cuidador ya haya hecho sonreír al niño en otra ocasión, esta tarea se debe aplicar específicamente y se debe registrar la respuesta del niño a estas presiones. Pautas esoeciales de aolicación: Si el familiar o cuidador empieza con una actividad física a pesar de haberle dado la instrucción de no utilizar el contacto físico para hacer reír al niño, no lo interrumpa. Una vez que la secuencia haya finalizado, continúe siendo positivo y pregunte si hay algún juego o rutina que el familiar o cuidador pueda hacer sin tocar al niño. 11111111111111111111111rn111111111111111111111111111m11111111111111111111 Esta es una tarea específica; usted decide cuándo quiere llevarla a cabo y cuándo pedir al familiar o cuidador que aplique la actividad. Asoectos a observar: Evalúe la aparición de la sonrisa del niño en respuesta a: (a) la sonrisa del familiar o cuidador, (b) la sonrisa del familiar o cuidador en combinación con la realización de un sonido familiar o llamarle de una forma que sugiera contacto físico pero sin llegar realmente a tocar al niño (p. ej., «¡Que te pillo!») o (c) que le toquen. 111111f11111111111111111111111111111111111111111111 ~ Hora del bailo ············••·············•·················•···············••················••····································•··· Obietivo: El objetivo de esta actividad es crear una oportunidad para que el niño participe en un juego simbólico y funcional. lllllllflllllllllllllll Materiales: Muñeca (con ropa de quita y pon), bañera de juguete, toallita, toalla pequeña (de la actividad 1111111111111111111111111111 « Tarea de demostración»), 2 botellas pequeñas de juguete, un envase con tapa, 3 juguetes para el baño (p. ej., patito de goma, pez ... ), mantita de bebé y 2 bloques de madera lisos (de diferente tamaño y forma). Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Lleve a cabo esta actividad de forma pausada (la rarea debe durar aproximadamente entre 4 y 6 minutos) para permitir que el niño tenga la oportunidad de iniciar o participar en las actividades con la muñeca. tll 245 "ltC.~ º, ,__E _s_c_a_1a_d_e_ o__ b_se_r_v_a c_i_6 _n _p_a_ra_e_1_o_i_a g _ n_o_·s_t _ic_o_d_e_1_A_u_t i_sm __ o_-2__________________________________ • Haga pausas durante la secuencia (como se hizo en «Juego libre ») para dar al niño la oportunidad de exhibir el juego simbólico de manera espontánea (p. ej., entregue la toallita al niño sin pedirle que bañe al bebé; dé al niño los juguetes para el baño antes de sugerirle que los ponga dentro de la bañera). Si el niño no simula espontáneamente, realice el modelado. Haga una pausa y espere a que el niño inicie algún juego simbólico independiente y novedoso después de que usted haya modelado una acción (p. ej., después de demostrar el uso de la muñeca como un agente de acción independiente, haga una pausa y compruebe si el niño inicia una nueva acción con la muñeca). • Disponga todos los materiales de «Hora del baño» en el suelo. Diga con entusiasmo: «Mira, aquí está el bebé» y «iEs la hora del baño del bebé! iVamos a darle un baño al bebé!» . • Haga como si abriera el grifo de agua de la bañera mientras dice:«Vamos a poner un poco de agua». • Haga como si comprobara la temperatura del agua (metiendo una mano en la bañera) antes de meter a la muñeca y diga: «iOh! iEstá muy caliente!», mientras retira su mano. • Regule el agua de nuevo. Diga: «Mira, iya tenemos el agua! iPlof, plof!», mientras simula que está chapoteando ligeramente. • Prepare al bebé para el baño. Diga: «Vamos a preparar al bebé para que se pueda bañar. Vamos a quitarle la ropa». Haga que el niño le ayude quitándole la ropa al bebé. • Proponga meter al bebé en la bañera. Diga: «Creo que el bebé está listo para bañarse». Si el niño no coloca al bebé dentro de la bañera de manera espontánea, pregúntele: «lPuedes meter al bebé dentro de la bañera?». Si el niño sigue sin colocar al bebé dentro, hágalo usted. • Permita al niño participar en el juego simbólico. Introduzca una de las botellas pequeñas y diga: «iMira! iBurbujas! lPonemos burbujas de jabón en el baño?». También es posible introducir aquí los juguetes para el baño y los bloques de madera. Diga: «Vamos a darle al bebé algunos juguetes». Ponga los juguetes y los bloques dentro de la bañera con el bebé y diga: «Mira, iel bebé tiene juguetes en la bañera!». • Cante una canción popular que se cante a la hora del baño (p. ej., «Había un barquito chiquitito» ), o bien puede inventarse una. • Proponga al niño bañar al bebé si aún no ha simulado hacerlo de manera espontánea. Entregue al niño la toallita o una botella. Si es necesario, puede animarle de mayor manera diciéndole «iVamos a lavar el pelo del bebé!» y modelando la acción. • Lave la cara del bebé por la zona alrededor de los ojos y diga: «iOh, no! iAI bebé le ha entrado jabón en los ojos!». Dé pie al niño para contestar diciendo: «lQué deberíamos hacer?». Si no realiza ninguna acción, limpie los ojos del bebé con la toalla de mano y diga: «Ya está bien». • Manipule la muñeca como un agente de acción independiente. Las acciones que se pueden realizar son hacer que la muñeca salpique, hacer que la muñeca se lave ella sola con la toallita o hacer que la muñeca se lave su cabello ella sola. Comente: «Mira, al bebé le gusta bailarse». Si el niño no parece comprender lo que usted está haciendo, realice rápidamente esta secuencia, exagerando las acciones más simples. • Comience a concluir la actividad diciendo: «Es hora de salir del baño». Si el niño no responde, continúe limpiando los juguetes y sacando a la muñeca de la bañera y secándola con la toalla. • Aplique la actividad «Ignorar» en este momento (consulte las instrucciones de la actividad 9a, «Hora del baño-Ignorar»). Una vez que la actividad «Ignorar» se haya completado, continúe con el siguiente paso. • Ponga la mantita al alcance del niño. Sin indicarle qué tiene que hacer, diga: «El bebé está cansado». Espere el tiempo conveniente para que el niño responda. Luego diga: «Es hora de que el bebé se vaya Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T a dormir». Si no se produce ninguna respuesta, arrope al bebé con la mantita, dele una palmadita y diga: «iBuenas noches!». Entregue la muñeca al niño y deje que él la meta en la cama. • Anime al niño a darle un beso al bebé, si no lo ha hecho ya espontáneamente. Pautas esoeciales de aolicación: El sexo que le asigne al bebé debe coincidir con el del niño. 1111111111111111 l ll l 111 ni ll ll lll ll lll lll lllll lll ll ll lrfll ll 11111111111111111 Asoectos a observar: Evalúe el interés del niño y su habilidad para integrarse en el «guión» social de la rutina de baño de la muñeca. Preste atención a si el niño trata a la muñeca como una representación de un ser animado y si contribuye espontáneamente a la representación de la hora del baño y la desarrolla. Si no es así, fíjese en si imita espontáneamente sus acciones (las del examinador) o si participa cuando se le pide o se le dirige para que lo haga. Además, tome nota del uso de un objeto sin significado como representación de otro objeto (p. ej., usar el bloque de madera como si fuera un bote de champú). llllllnllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll ~ Hora del baño - Ignorar Obietivo: El objetivo de esta actividad es crear una oportunidad para observar la respuesta del niño a una ausencia total de estímulos sociales por parte de los adultos en la sala y proporcionar un contexto en el que el niño tenga la posibilidad de iniciar una interacción utilizando el contacto visual, la vocalización o los gestos. 1111111f111111111111111 Materiales: Materiales de la actividad «Hora del baño» y reloj o cronómetro (no incluido). 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 • Desarrolle esta actividad después de que la rutina «Hora del baño» esté prácticamente completada (véanse las instrucciones en la actividad 9). • Deje fuera todos los materiales de «Hora del baño» y explique al familiar o cuidador la tarea a realizar de la siguiente forma: «Ahora queremos ver to que (nombre del niño) hará cuando no te prestemos atención. Soto tendremos que hacerlo durante aproximadamente un minuto. Si intenta captar su atención, puede responderte como to haría normalmente. Et tiempo comienza ahora». • • Aléjese un poco del niño (al menos medio metro) y comience a cronometrar los 60 segundos. Asegúrese de que todas las personas presentes en la sala ignoran al niño y permanecen en silencio mientras aparentan estar «ocupadas». NO hable al familiar o cuidador durante esta tarea. Este puede ser un buen momento para ojear el protocolo del ADOS-2 y tomar algunas notas, lo que le permitirá aparentar que está ocupado de forma más natural. • Discretamente, observe el comportamiento del niño, incluyendo si parece que se está acercando, si está haciendo gestos o vocalizando hacia usted o hacia el familiar o cuidador. En concreto, fíjese en cualquier comportamiento que parezca estar dirigido socialmente. • Observe si el niño realiza una demanda clara de atención como, por ejemplo, si el niño intenta utilizar el contacto visual o la vocalización (p. ej., se dirige a un adulto con una mirada directa sostenida o integra la mirada y la vocalización hacia un adulto) para captar su atención o la del familiar o cuidador. • Interrumpa la actividad una vez que el niño haya realizado una demanda clara de atención, y verifique el cronómetro para anotar la duración del período durante el que se ha ignorado al niño. Si la demanda del niño no es clara (p. ej., se acerca deambulando, pasando cerca de otra persona o si establece una mirada fugaz), continúe ignorando al niño hasta que realice una demanda clara o hasta ti! 247 ···~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 que el período de 60 segundos haya finalizado. Cuando el período haya finalizado, diga al familiar o cuidador: «Podemos parar ya, muchas gracias)). • Anote la duración de la actividad «Ignorar» (en segundos) en el espacio proporcionado a tal fin en el protocolo. La cifra de «Duración de ignorar» debe corresponderse con el número de segundos que han sido necesarios, independientemente de qué código que asigne. • Anime al niño a continuar con la actividad «Hora del baño» (véanse las instrucciones en la actividad 9). Pautas esoeciales de aolicación v de codificación: Si el niño realiza conductas potencialmente peligrosas 111111111111111111111111111111111111111111111111n111111111111111111rr111111111111111111111111111111111111 (como subirse a la mesa o golpearse la cabeza), interrumpa la actividad. Si la actividad se estropea por este u otro suceso, se debe aplicar de nuevo más adelante (dejando fuera algunos juguetes sencillos, como las herramientas o el bolso de juguete y las miniaturas), siempre que no haya preocupación por la seguridad del niño. Si la seguridad sigue siendo una preocupación, no se debe volver a aplicar la actividad y se debe codificar como no aplicada (es decir, con un código de 9). Esta actividad se debe interrumpir cuando el niño realice una demanda clara de atención hacia usted o hacia el familiar o cuidador o una vez transcurridos 60 segundos, según lo que suceda primero. Si usted no está seguro de si el niño ha realizado una demanda clara de atención, entonces la demanda debe considerarse confusa y la actividad puede continuar hasta que se produzca una demanda clara (o hasta que haya finalizado el periodo de 60 segundos). Si la demanda de atención por parte del niño implica mirarle a usted o al familiar o cuidador, fíjese en si se trata de una mirada directa y sostenida. Siempre que la mirada sea clara y dirigida, no es necesario que incluya contacto visual; debido a que el niño está siendo ignorado, es poco probable que sea capaz de establecer contacto visual incluso si intenta hacerlo. Asoectos a observar: Observe el comportamiento del niño cuando usted y el familiar o cuidador le han estado ignorando. Preste atención a: (a) cómo el niño se ha mantenido ocupado él solo, (b) cómo el niño responde ante su retirada de la interacción y la del familiar o cuidador y (c) si el niño inicia la interacción con usted o con el familiar o cuidador y cómo lo ha hecho. 111111n111111111111111111111111111111111111111111 ~ Imitación funcional y simbólica .....•...................•............................................••...........••.•............••••.................. Obietivo: Esta actividad evalúa la imitación por parte del niño de acciones sencillas con objetos reales v' 111111rT1111111111111 con sustitutos (sin ninguna función en particular) de esos mismos objetos. Esta actividad comienza con los ensayos de entrenamiento y continúa con la imitación de los ensayos durante tres fases en las que los objetos varían desde representaciones reales hasta sustitutos no-significativos. Materiales: Coche de juguete, rana que suena, taza de juguete, avión de juguete, flor de plástico y 11111111111111111111111111111 bloque cilíndrico de madera lisa (sustituto). Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 248 ti! • Pida al familiar o cuidador que no dé ninguna indicación al niño durante esta actividad. • Asegúrese de que todos los materiales están colocados de manera que pueda acceder a ellos fácilmente pero que no estén directamente visibles para el niño. • Aplique primero los ensayos de entrenamiento y después los ensayos de imitación. Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T Ensavos de entrenamiento: lllllllllllrt'IIIIIIIIIIIIIIIIIJIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII • Utilice la rana o el coche como ejemplo durante los ensayos de entrenamiento. (Las instrucciones proporcionadas hacen referencia a la rana, pero pueden ser adaptadas para el coche). Se pueden aplicar hasta tres ensayos para enseñar al niño, tal y como se describe a continuación. Ensayo de entrenamiento 1 • Ponga la rana en el suelo o sobre la mesa, diciendo: «Mira, es una rana». • Haga que la rana salte, haciendo el ruido típico de la rana «iCroac! iCroac!». Asegúrese de que el sonido no da nombre a la acción. • Dé la rana al niño y diga: «Ahora hazlo tú». Si el niño imita la acción (las vocalizaciones no son necesarias), apláudale y anímele, después retire la rana y comience con los ensayos de imitación (véase «Ensayos de imitación» más adelante en esta sección). Si el niño no le imita en el primer ensayo, continúe con el ensayo de entrenamiento 2. Ensayo de entrenamiento 2 • Modele de nuevo la rutina con la rana y ayude físicamente al niño a imitarle utilizando una estrategia «mano sobre mano» (es decir, ponga su mano sobre la del niño y mueva la mano del niño con la suya para mostrar la acción). Apláudale y anímele para estimularle. Después continúe con el ensayo de entrenamiento 3. Ensayo de entrenamiento 3 • Demuestre al niño una tercera vez cómo hacer que la rana se mueva y entréguesela de nuevo. Si imita la acción de manera independiente, continúe con los ensayos de imitación (véase «Ensayos de imitación» más adelante en esta sección). Si no, suspenda esta actividad y continúe con otras tareas. Pautasesoeciales de aolicación de los ensavos de entrenamiento: Fíjese en que solo se proporcionan al niño tres ensayos de entrenamiento para enseñarle a imitar sus acciones usando o la rana o el coche, ofreciendo ayuda física solo en uno de los intentos. Idealmente, los tres ensayos de entrenamiento se realizarán solo con uno de los dos objetos (o la rana o el coche, pero no ambos). Si se interrumpe el intento inicial con un objeto (p. ej., el niño no está prestando atención, se pone quisquilloso o se obsesiona con uno de los objetos), es posible completar los ensayos de entrenamiento con otro objeto. En cualquier caso, no debería haber nunca más de tres ensayos de entrenamiento en total. 111111111111111111111111l111111111111111111111111111rf111111111111111111111111111111111111111111111Tl11111111111111111111111111111111111111111111111111 Ensavos de imitación: 11111111111rt'111111111111111111111111111111111111111 • Aplique los ensayos de imitación solo si el niño ha imitado la acción correctamente durante los ensayos de entrenamiento (descritos anteriormente). Los ensayos de imitación se aplican en tres fases. • Comience los ensayos de imitación con la fase 1, seguida de las fases 2 y 3, tal y como se indica (las instrucciones de aplicación de todas las fases se describen más adelante en este apartado). En la primera fase, el objetivo es que el niño imite la acción con un objeto real. En la segunda fase, se utiliza el bloque cilíndrico como sustituto del objeto que el niño imitó correctamente en la primera fase. El objetivo de la segunda fase es que el niño imite utilizando el sustituto para representar el objeto que acaba de ver. En la tercera fase, el bloque se utiliza como sustituto para representar un objeto o acción diferente que no se ha mostrado al niño antes. La tercera fase es el objetivo final de «Imitación funcional y simbólica»: observar si el niño utiliza el sustituto para imitar una acción que no se le haya mostrado previamente con el objeto real al que este representa. tll 249 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 • Utilice la taza de juguete, la flor y el avión (en cualquier orden) para aplicar los ensayos de imitación. Adicionalmente, se permite utilizar la rana o el coche durante estos ensayos, siempre y cuando no se hayan utilizado durante los ensayos de entrenamiento (p. ej., si en los ensayos de entrenamiento se ha utilizado solo la rana, se puede utilizar el coche junto con el vaso, la flor y el avión). Si en los ensayos de entrenamiento se utilizaron los dos objetos, no se podrá utilizar ninguno de ellos en los ensayos de imitación (p. ej., el vaso de plástico, la flor, el avión y el coche o la rana). De este modo, hay un total de cuatro objetos potencialmente aptos para los ensayos de imitación. Fíjese en que, una vez se hayan utilizado todos estos objetos, el niño no tendrá más oportunidades y la actividad habrá finalizado, con independencia de si quedan más fases por aplicar o no. • No ofrezca ayuda física (es decir, no utilice la estrategia de guiar la mano del niño con su propia mano) durante ninguno de los ensayos de imitación; el niño tiene que imitar de manera independiente. Ensayo de imitación, fase 1: • Seleccione un objeto para comenzar la fase 1 (taza, flor o avión). • Tome el objeto seleccionado y diga, «Esto es una/un (taza, flor, avión)» o «Aquí está la/el (taza, flor, avión)». Muestre una acción y un sonido apropiados para ese objeto (p. ej., puede hacer como si oliese la flor y decir «Mmmm»). Se pueden modificar ligeramente las frases utilizadas para identificar a los objetos, pero solo se puede mencionar el objeto, no la acción complementaria. • Entregue el objeto al niño y diga «Ahora hazlo tú». Observe la respuesta del niño. Una respuesta «correcta» será aquella en la que el niño imita la acción que usted ha realizado (el sonido que lo acompaña no es necesario). Si el niño lo imita correctamente, continúe con la fase 2. • Si el niño no imita la acción correctamente, siga los pasos que se describen a continuación: [:] Repita la secuencia de aplicación de la fase 1 de nuevo con el objeto seleccionado, tal y como se ha descrito. Si el niño imita la acción correctamente en el segundo ensayo de imitación, continúe con la fase 2. Si no, pase al siguiente paso. [:] Repita la secuencia de aplicación de la fase 1 de nuevo por tercera vez. Si el niño imita la acción correctamente en el tercer intento, continúe con la fase 2. Si no, pase al siguiente paso. [:] Presente el siguiente objeto (p. ej., si se ha utilizado el vaso en el primero de los tres intentos sin éxito, prosiga con la flor). Puede realizarse un total de tres intentos para conseguir que el niño imite la acción con cada objeto (p. ej., tres con la taza, tres con la flor, tres con el avión). Si es necesario, puede proceder utilizando todos los objetos (con tres demostraciones por cada uno de ellos) hasta que el niño imite satisfactoriamente. Cuando el niño imite el uso con un objeto, continúe utilizando el sustituto en la fase 2. Si, después de haber modelado todos los cuatro objetos reales, el niño no ha imitado ninguno de ellos, interrumpa esta actividad y prosiga con el resto de la evaluación. Ensayo de imitación, fase 2: 250 ti! • Tome el bloque de madera (sustituto) y diga «Ahora esto es una/un (taza, flor, avión)» o «Mira esta/ este (taza, flor, avión)». Muestre la misma acción y sonido que utilizó previamente con el objeto de verdad durante la fase 1, pero ahora con el sustituto del objeto real. (Esta es la acción que el niño imitó con éxito en la fase 1). • Entregue el bloque al niño y diga «Ahora hazlo tú». Observe la respuesta del niño. Si el niño utiliza satisfactoriamente el sustituto para imitar una acción que ha visto con el objeto real, continúe con la fase 3. Capítulo 6. Normas de aplicación y codificación del módulo T • Si el niño no imita correctamente la acción con el sustituto, siga los pasos que se describen a continuación. Repita la secuencia de aplicación de la fase 2 de nuevo, tal y como se especificó, con el sustituto representando el mismo objeto. En esta fase, puede realizarse hasta tres intentos para mostrar la acción con el sustituto. Si el niño utiliza con éxito el sustituto para imitar una acción que acababa de ver con el objeto real después del segundo (o tercer) intento, pase a la fase 3. Si no, vuelva a la fase 1, utilizando un objeto real (que no haya sido mostrado antes) y desarrolle las fases 1 y 2 de nuevo. Si se queda sin objetos antes de que el niño complete la fase 2 con éxito, interrumpa la actividad y continúe con el resto de la evaluación. Ensayo de imitación, fase 3: • Muestre el bloque de madera (sustituto) de nuevo y diga «Ahora esto es una/un (taza, flor, avión)». Muestre una acción y un sonido adecuados. En este paso, debe presentar el sustituto como si fuera un objeto que no se haya mostrado antes al niño con el objeto real. • Entregue el bloque al niño y diga «Ahora hazlo tú». Observe la respuesta del niño. Si el niño imita correctamente usando el sustituto para representar un objeto que no había visto aún, la actividad ha finalizado. • Si el niño no imita correctamente utílízando el sustituto para representar un objeto que no ha visto, siga los pasos que se describen a continuación. Repita la secuencia de aplicación de la fase 3 que se acaba de describir, con el sustituto representando el mismo objeto que no ha sido visto. Como en anteriores, se pueden realizar hasta tres intentos para mostrar la acción. Si el niño utiliza el sustituto correctamente para imitar una acción que no haya visto con el objeto real tras el segundo (o tercer) intento, se considera que la actividad se ha completado. Si el niño no imita después de tres intentos, puede repetir la fase 3, mostrando el uso del sustituto con otro objeto que no se haya utilizado, pero solo si quedan objetos que aún no se hayan visto. Si todos los objetos se han utilizado, el niño no tiene más oportunidades y la actividad ha finalizado. Pautas esaeciales de aalicación: Revise cuidadosamente la jerarquía de presiones v' asegúrese de que comprende el orden y de que se encuentra cómodo con la secuencia de esta actividad. Un niño ha completado «correctamente» toda la jerarquía de presiones cuando es capaz de imitar el uso que usted hace del sustituto como un objeto que no se haya mostrado previamente en la tarea. 111111111111111111111111fí111111111111111111111111111111lí111111111111111111111 Resumen de la 1·erarauía de aresiones: 111111111111111111111111111111111111 1111111111m111111111111111l'ií1111111111111111111111 l. Ensayos de entrenamiento: objeto real (rana o coche). Hasta TRES intentos en total. 2. Ensayos de imitación, fase 1: objeto real hasta TRES intentos por objeto; utilice solo objetos que no se hayan utilizado en los ensayos de entrenamiento. 3. Ensayos de imitación, fase 2: sustituto representando un objeto que se ha mostrado en la fase 1; hasta TRES ensayos por objeto. 4. Ensayos de imitación, fase 3: sustituto representando un objeto que no se ha mostrado previamente; hasta TRES ensayos por objeto. Nota: una vez que se han utilizado todos los objetos, el niño no tiene más oportunidades y la actividad se da por finalizada, con independencia de si quedan más ensayos de imitación o no. Secuencia de muestra tlas instrucciones aueden ser adaatadas a los diferentes obietos seleccionados\: 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111~11111111111111111111111111111111111111111111H11111111111111111111111111111111111111íi1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111~1111111111 111111111111111111111111111111111'1'11 l. «iEs una rana! iCroac, croac!» (Ensayo de entrenamiento con objeto real). 2. «iEs un avión! iFium, fium!» (Ensayo de imitación, fase 1, con objeto real). tfl 251 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 3. « iAhora esto es un avión! iFium, fium!» (Ensayo de imitación, fase 2, con el sustituto representando el objeto que se acaba de utilizar en la fase 2). 4. «iAhora esto es una taza! iGlup, glup!» (Ensayo de imitación, fase 3, con el sustituto representando un objeto que no se ha mostrado previamente). Asoectos a observar: Evalúe el uso que hace el niño de los objetos en miniatura (versiones pequeñas de objetos reales) y del sustituto para imitar acciones conocidas, así como si estas acciones se llevaron a cabo con conciencia social y disfrute compartido. 111111 lfll ll ll ll ll 11111111111111111111111111111111 ~ Merienda Obietivo: Esta actividad da al niño la oportunidad para hacer peticiones en un contexto habitual. 1111111'11111111111111 Materiales: 2 vasos antiderrame, vasos pequeños desechables, agua o zumo, plato desechable, servilletas y dos tipos de comida (p. ej., galletas y patatas fritas o frutos secos; deben ser lo más distintas posible tanto en gusto como en apariencia) en recipientes transparentes de plástico que sean difíciles de abrir. 111111111111111111111111111 Instrucciones: 1111111111111111111111111111111111 Aplique esta actividad solo si el niño come normalmente comida sólida en pequeñas porciones. • Comience la actividad teniendo al niño sentado en la mesa. • Diga: «Es la hora de la merienda» y coloque el plato en la mesa al alcance del niño. Ponga comida de cada tipo en el plato y diga: «Tenemos galletas y patatas» (en función de lo que hayan traído). Después diga: «Tengo algunas más aquí, así que avísame si quieres más». • Haga una pausa para observar si el niño pide más comida espontáneamente o si se ha comido la comida. Dé al niño más comida si la pide (en pequeños trozos). Si no realiza ninguna petición, sostenga cada recipiente en una mano distinta, fuera del alcance del niño (a unos 45 o 60 cm) y pregúntele: «lQué quieres?» o «lQuieres más?». • Espere una respuesta, Observe si el niño señala, se acerca, ofrece su plato vacío, establece contacto visual, vocaliza o hace una petición de otra manera. Es importante tomar nota de las conductas específicas de petición que realice y de si se integran varias conductas. Si el niño pide comida de cualquier manera, désela. Si no obtiene ninguna respuesta, sostenga el recipiente y diga: «Galletas». Después sostenga el otro recipiente y diga: « Patatas». Finalmente, sostenga ambos recipientes y diga de nuevo: «lQué quieres?». • Si el niño pide de cualquier manera alguno de los dos alimentos, dele otro trozo de comida (dulce o salada), como antes. Si parece que quiere algo pero que no puede indicar cuál de los dos o si se está frustrando porque no se le da nada, dele otra galleta o patata y repita la misma secuencia una o dos veces. Si el niño continúa sin tener iniciativa en la petición, dele uno de los recipientes para comprobar si le pide ayuda para abrirlo acercándoselo a usted. • Repita los pasos anteriores, dándole al niño galletas o patatas o zumo hasta que considere que ya es suficiente. Puede seguir el mismo procedimiento para provocar una petición de bebida si al niño no le interesa la comida o si tiene sed. Pautas esoeciales de aolicación: La actividad «Merienda » es un buen momento para que el niño se relaje y para que usted observe numerosos comportamientos. Si el niño tiene hambre en algún momento anterior _de la evaluación o necesita un descanso, esta actividad puede aplicarse en cualquier momento 11111111111111111111111tfi1111111111111111111111111111rf111111111111111111111 Capítulo 6. Normas de aplicaáón y codificación del módulo T de la misma. Cuando le dé comida o bebida al niño, hágalo en cantidades MUY PEQUEÑAS. Es importante que el niño no se sienta lleno o cansado de la comida antes de que pida más. Los tipos de comida que se indican en esta actividad constituyen solo ejemplos, por lo que será necesario adaptarlo a cada niño. Antes de aplicar «Merienda», asegúrese de consultar con el familiar o cuidador si hay algún problema en que el niño meriende o si este tiene alguna restricción alimenticia (gluten, lactosa ... ). En el caso de los niños que no son lo suficientemente mayores como para comer alimentos sólidos como galletas, una buena alternativa puede ser utilizar trozos de fruta. Si el niño come normalmente comida sólida pero lo hace en trocitos pequeños, pregunte al familiar o cuidador si es necesario partirle previamente la comida en trozos pequeños. Otra posibilidad es pedir con antelación al familiar que traiga su propia comida y guardarla en los recipientes pequeños al comienzo de la sesión. Asnectos a observar: Evalúe si el niño indica preferencia por un comida y si la pide y, de ser así, cómo lo hace. Tomar la merienda debería ser una actividad familiar para el niño y puede ser una oportunidad para una interacción más relajada. Preste atención a cómo el niño utiliza la mirada, los gestos, las iniciaciones, las expresiones faciales y las vocalizaciones para comunicar una petición al examinador y para realizar iniciaciones sociales. Observe si el niño enseña su comida al familiar o cuidador o si intenta dar de comer a los adultos de la habitación o compartir la comida con ellos. 111111~-111111111111111111111111111111111111111111 11 253 Capítulio 7 Normas de corrección e interpretación: módulo T n este capítulo se analiza el uso de los algoritmos del módulo T, se proporcionan las pautas para obtener los resultados del algoritmo e interpretarlos y se incluyen casos ilustrativos. Se asume que todo profesional que esté leyendo este capítulo ha leído previamente el capítulo 3 de la parte I del manual, en la que se incluye un resumen de los aspectos generales a tener en cuenta cuando se interpretan los resultados del ADOS-2, tales como los estudios de validez. Este capítulo analiza únicamente las consideraciones específicas adicionales relevantes para la interpretación del módulo T. E _ e,._ - _.. ~ -- ~ Uso de los algorijtmos del módulo T . : • . - - ~ .: De manera similar al resto de los módulos del ADOS-2, los algoritmos del módulo T han sido confeccionados utilizando un subconjunto de los ítems. Los ítems del algoritmo se diferencian en dos dominios, Afectación social y Comportamiento restringido y repetitivo, de acuerdo a las revisiones de los algoritmos de los módulos del 1 al 3 (véase Gotham, Risi, Pickles y Lord, 2007). El dominio Afectación social (AS) incluye ítems pertenecientes a Comunicación e Interacción social recíproca, y el dominio Comportamiento restringido y repetitivo (CRR) incluye ítems que miden los comportamientos restringidos y repetitivos. A pesar de que en el algoritmo se incluyen los dos dominios, estos no se interpretan de manera independiente; todos los ítems de ambos dominios contribuyen a una única puntuación Total global. En el módulo T, esta puntuación Total global se clasifica de acuerdo a tres rangos o niveles de preocupación que pueden informar de las impresiones clínicas del examinador. Estos rangos de preocupación están recomendados para uso clínico; su interpretación se comenta posteriormente en este capítulo (consúltese el capítulo 8 para obtener más información acerca de los puntos de corte que se han utilizado en la investigación). - - - Debido a que se observaron diferencias en el desarrollo entre los niños de edades y niveles de lenguaje diferentes, se crearon dos algoritmos en el módulo T. El examinador deberá decidir qué algoritmo completar basándose en la edad cronológica del niño y en su nivel de lenguaje, medido mediante el código asignado al ítem Al «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico». Uno de los algoritmos (Todos los niños pequeños/ niños mayores con pocas palabras o ninguna) está destinado a niños que tienen entre 12 y 20 meses de edad con independencia de su nivel de lenguaje (no se hace ninguna distinción de acuerdo al código asignado en el ítem Al), así como a niños de entre 21 y 30 meses de edad que utilizan menos de cinco palabras o aproximaciones de palabras durante la evaluación (definido por un código de 3 o 4 en el ítem Al). El otro algoritmo (Niños mayores con algunas palabras) es para los niños de entre 21 y 30 meses de edad que utilizan al menos cinco palabras o aproximaciones de palabras durante la evaluación (definido por un código de O, 1 o 2 en el ítem Al). Se debe tener mucho cuidado a la hora de documentar y codificar con exactitud las verbalizaciones durante la aplicación del ADOS-2 ya que, de lo contrario, se corre el riesgo de utilizar el algoritmo equivocado, lo que reducirá la exactitud de los resultados del algoritmo. En aquellos casos en los que el examinador no está seguro de si asignar un código de 2 o de 3 en «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico» -esto es, si el niño se encuentra en el límite entre los dos algoritmos- se pueden completar ambos algoritmos y valorarlos posteriormente cuando se elabore el juicio clínico final. Sin embargo, no se recomienda seguir esta estrategia, dado que los examinadores deben hacer todos los esfúerzos necesarios para recoger suficiente información para codificar el ítem Al de forma concluyente. ti! 255 Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 ADO~ Cu~pli menta~ión :del formular~io', i~I a~,g oliitmo' "t ,· " 1 "-" " 0c Y " Como en el resto de los módulos, el formulario del algoritmo se encuentra localizado al final del protocolo. Cada algoritmo del módulo T está representado en el formulario en su propia columna. Usted debe escoger qué columna completar basándose en la edad cronológica del niño y en su nivel de lenguaje, como se ha indicado anteriormente. Uno de los algoritmos (Todos los niños pequeños/ niños mayores con pocas palabras o ninguna) está destinado a niños que tienen entre 12 y 20 meses de edad con independencia de su nivel de lenguaje (no se hace ninguna distinción en base al código asignado en el ítem Al), así como a niños de entre 21 y 30 meses de edad que utilizan menos de cinco palabras o aproximaciones de palabras durante la evaluación (definido por un código de 3 o 4 asignado en el ítem Al). El otro algoritmo (Niños mayores con algunas palabras) es para niños de entre 21 y 30 meses de edad que utilizan al menos cinco palabras o aproximaciones de palabras durante la evaluación (definido por un código de O, 1 o 2 en el ítem Al). Una vez que ha seleccionado qué columna del algoritmo completar, observe los códigos asignados a los ítems especificados en el algoritmo. Después, convierta esos códigos a puntuaciones de algoritmo y anótelos en las casillas correspondientes de la columna del algoritmo seleccionado. En todos los ítems (a excepción del ítem Bl «Contacto visual inusual »), los códigos asignados O, 1 y 2 pueden trasladarse directamente al algoritmo, si bien como en los otros casos, los códigos de 3, deben convertirse en puntuaciones de algoritmo de 2, y los códigos de 7, 8 o 9 deben convertirse en puntuaciones de algoritmo de O. En el ítem 81, los códigos 1 y 3 deben convertirse en puntuaciones de algoritmo de 2; los códigos O y 2 se pueden trasladar directamente al algoritmo. Después de rellenar todas las puntuaciones de algoritmo, se sumarán los ítems correspondientes a cada dominio. Los ítems Comunicación e Interacción social recíproca se suman para obtener la puntuación total en Afectación social (AS), y los ítems de Comportamientos restringidos y repetitivos se suman para obtener la puntuación total de Comportamiento restringido y repetitivo (CRR). Luego, se sumarán los totales AS y CRR para obtener la puntuación Total global. A continuación, se comparará la puntuación Total global con los rangos de preocupación correspondientes a cada uno de los algoritmos (se proporcionan en la última página del formulario del algoritmo) para determinar el rango de preocupación del ADOS-2. La página final del formulario proporciona las pautas para la conversión de la puntuación Total global a un rango de preocupación del ADOS-2. Dependiendo del rango en el que se encuentre la puntuación Total global, el resultado se clasifica como Poca o ninguna preocupación, Preocupación de leve a moderada o Preocupación de moderada a severa. La parte inferior de cada formulario incluye espacios para escribir el Rango de preocupación del ADOS-2 y la Impresión clínica. Esta última tiene en cuenta toda la información recogida durante la evaluación y representa la impresión clínica general sobre si el niño evaluado se puede encontrar dentro del espectro autista o no. Algunos ejemplos de los tipos de impresiones que se pueden escribir en este apartado pueden ser «trastorno del espectro autista», «no TEA, retraso del desarrollo », «no TEA, retraso del lenguaje» o «desarrollo normal». En la práctica clínica se recomienda utilizar rangos de preocupación en lugar de puntos de corte para la clasificación (como se hace en otros módulos) dada la corta edad de los niños evaluados con el módulo T. La figura 7.1 proporciona un resumen de cómo utilizar los algoritmos del módulo T para determinar el rango de preocupación. Véase la primera parte de este manual para consultar un ejemplo general de cómo cumplimentar el formulario de un algoritmo. En el apartado 7.4 «Casos ilustrativos » de este capítulo se incluyen varios ejemplos de protocolos del módulo T cumplimentados (incluyendo los formularios del algoritmo) . Al igual que el resto de módulos del ADOS-2, además de la corrección manual, se ofrece al profesional la posibilidad de corregir el módulo T de manera informatizada a través de la plataforma TEAcorrige (véase el apartado 3.4). 256 tffl - Capítulo 7. Normas de corrección e interpretación: módulo T Paso 1: Decida el algoritmo adecuado a cumplimentar: 11111111111111111 Seleccione la columna del algoritmo Todos los niños pequeños / niños mayores con pocas palabras o ninguna si el niño hene entre 12 y 20 meses de edad o si tiene entre 21 y 30 meses de edad y ha obtenido un código 3 o 4 en el ítem Al «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico». Seleccione la columna del algoritmo Niños mayores con algunas palabras si el niño tiene entre 21 y 30 meses de edad y se le ha asignado un código O, 1 o 2 en el ítem Al. Paso 2: Convierta los códigos de los ítems a puntuaciones de algoritmo y anótelas en el formulario del 1111111111111111 algoritmo: Convierta los códigos 3 en puntuaciones de algoritmo de 2. Convierta los códigos 7, 8 o 9 en puntuaciones de algoritmo de O. Traslade los códigos O, 1 o 2 directamente al formulario del algoritmo (sin convertirlos). Excepción: en el ítem 81. «Contacto visual inusual», convierta los códigos 1 y 3 en puntuaciones de algoritmo de 2; traslade los códigos O y 2 directamente al algoritmo. - · Paso 3: Sume las puntuaciones del algoritmo para obtener la puntuación Total global: 1111111111111111 Sume las puntuaciones del algoritmo en cada dominio para obtener las puntuaciones totales Afectación social (AS) y Comportamiento restringido y repetitivo (CRR). Sume las puntuaciones totales AS y CRR para obtener la puntuación Total global. Paso 4: Compare la puntuación Total global con los niveles de preocupación correspondientes (facilitados 1111111111111111 al reverso del formulario del algoritmo) para obtener el Rango de preocupación del ADOS-2: Utilizando el algoritmo adecuado, identifique el rango en el que se encuentra la puntuación Total global obtenida y seleccione el Rango de preocupación del ADOS-2 (es decir, Poca o ninguna preocupación; Preocupación de leve a moderada; Preocupación de moderada a severa). -- Figura 7.1. Uso de los algoritmos del ADOS-2 para obtener los Rangos de preocupación en el módulo T - ti! 257 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 - - -- - - -- Interpretación de los resultados d,el módulo T - - - - -- Consideraciones sobre la validez La corta edad de los niños a los que se aplica el módulo T implica que el examinador debe hacer frente a algunas cuestiones adicionales a la hora de interpretar los resultados del ADOS-2. Concretamente, algunos bebés o niños pueden estar muy incómodos en el contexto de la evaluación, donde se encuentran con un adulto desconocido, con juguetes extraños y en una sala o entorno novedoso para ellos. Por lo tanto, el examinador debe determinar si el comportamiento observado en el contexto de la evaluación del ADOS-2 es representativo del comportamiento del niño en otros entornos. Esto es especialmente importante si algún aspecto relacionado con la evaluación del ADOS-2 (p. ej., un examinador poco hábil, la ausencia de un familiar o cuidador, diferencias culturales .. '. ) pudiera sugerir que el niño muestra un comportamiento «apagado». Afortunadamente, dado que el módulo T requiere que siempre esté presente un cuidador familiar para el niño en la habitación (excepto en circunstancias extraordinarias como que se haya llevado al niño a un centro de acogida recientemente), el examinador deberá obtener feedback del cuidador acerca de si el comportamiento del niño durante la evaluación ha sido representativo de sus interacciones cotidianas. Si algún aspecto indica que la observación realizada en el ADOS-2 no capta las verdaderas características del comportamiento del niño, las puntuaciones deberán interpretarse en consecuencia y se deberá buscar más información mediante una observación en casa o repitiendo la evaluación con posterioridad. Rangos de preocupación del ADOS-2 Se ha demostrado reiteradamente que los diagnósticos tempranos de trastorno del espectro autista (TEA), definidos en líneas generales, son notablemente estables a lo largo del tiempo (Charman et al., 2005; Lord et al., 2006; Sigman y McGovern, 2005; Turner, Stone, Pozdol y Coonrod, 2006). Sin embargo, las clasificaciones concretas de TEA, como trastorno autista frente a trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGDNE) tienden a ser mucho menos consistentes a lo largo de la infancia. Por ejemplo, un estudio encontró que un 14% de los niños identificados con trastorno autista a los 2 años de edad fueron clasificados como TGDNE a los 9 años, y más de la mitad de los niños identificados como TGD-NE a los 2 años fueron clasificados como trastorno autista a los 9 (Lord et al., 2006). Al menos dos informes adicionales se han hecho eco de esta inestabilidad temprana del diagnóstico específico (Kleinman et al., 2008; Turner et al., 2006). Como consecuencia de la aparente inestabilidad de las clasificaciones específicas del TEA en los primeros años de vida, el enfoque clínico del módulo T se centra en delimitar rangos de puntuaciones en los algoritmos que han sido denominados «rangos de preocupación». El enfoque de los rangos de preocupación, a diferencia de los puntos de corte de las clasificaciones del ADOS-2, refleja la incertidumbre en el diagnóstico que caracteriza frecuentemente a la observación clínica de los niños más pequeños. La variabilidad típica del desarrollo contribuye a esta ambigüedad, así como posibles factores de confusión o no identificados, tales como el retraso en el desarrollo o en el lenguaje. Los algoritmos del módulo T tienen tres rangos de preocupación, y cada uno de ellos indica el grado enel que un niño muestra comportamientos consistentes con un diagnóstico de TEA, así como la necesidad de realizar un seguimiento clínico. El grado de preocupación se describe como Poca o ninguna preocupación, Preocupación de leve a moderada o Preocupación de moderada a severa. Estos rangos deben interpretarse como indicadores valiosos para los examinadores. Se han construido de manera que la mayoría de los niños con desarrollo normal sean clasificados en el rango Poca o ninguna preocupación, mientras que casi todos los niños con espectro autista 258 ti! Capítulo 7. Normas de corrección e interpretación: módulo T sean clasificados en el rango Preocupación de leve a moderada o en el rango Preocupación de moderada a severa. Es importante comprender el significado de cada rango de preocupación. A continuación Se describen los factores relevantes de cada uno de ellos: • Poca o ninguna preocupación. Las puntuaciones que se sitúan en el rango Poca o ninguna preocupación indican que durante la aplicación del módulo T, el niño exhibió un perfil de comportamiento similar al de los niños que no tienen TEA y que tienen su misma edad cronológica y nivel de lenguaje. Un niño cuyas puntuaciones se encuentran en este rango es probable que no requiera seguimiento, basándose en su rendimiento durante el módulo T. No obstante, las decisiones acerca de la necesidad de seguimiento deben tener en cuenta otras fuentes de información. • Preocupación de leve a moderada. Las puntuaciones que se sitúan en el rango Preocupación de leve a moderada indican que el niño exhibió comportamientos que podrían ser consistentes con el TEA. En el caso de los niños cuyas puntuaciones se encuentran en este rango se recomienda realizar una observación específica del TEA inmediata y un seguimiento, a pesar de que las puntuaciones en este rango no son necesariamente inconsistentes con otras alteraciones no pertenecientes al espectro. En la muestra de validación, este rango incluyó entre un 12% y un 18% de los niños con alteraciones no pertenecientes al espectro autista y un 8% de la muestra de desarrollo normal. • Preocupación de moderada a severa. Las puntuaciones que se sitúan en el rango Preocupación de moderada a severa es mucho más probable que estén asociadas con un diagnóstico de TEA. Las puntuaciones dentro de este rango indican que durante el módulo T, el niño exhibió muchos comportamientos similares a los de niños con TEA que tienen su misma edad cronológica y nivel de lenguaje. En los casos de niños con puntuaciones dentro de este rango, se recomienda realizar una observación específica del TEA inmediata, una intervención y un seguimiento. En la muestra de validación, solo entre un 3 % y un 6% de los casos en este rango fueron falsos positivos de TEA. Generar una impresión clínica y compartir los resultados con los cuidadores Como en el resto de los módulos del ADOS-2, las puntuaciones de algoritmo del módulo T nunca deben constituir la única fuente de información a la hora de generar una impresión clínica o un diagnóstico o a la hora de determinar la idoneidad del niño para recibir determinados servicios sociales o de apoyo. Con independencia de la puntuación Total global de un niño y de su rango de preocupación asociado, el examinador es el responsable de interpretar los comportamientos y las puntuaciones dentro de un contexto de desarrollo y de evaluación más amplio. Cuando se formulen las impresiones clínicas, el examinador también debe considerar los comportamientos observados durante otras evaluaciones, las puntuaciones en otros instrumentos y los informes de los padres acerca de los comportamientos demostrados en otros contextos. Los detalles acerca del historial de desarrollo del niño, las descripciones de los padres y el funcionamiento cognitivo, social, lingüístico y adaptativo actual en diversos contextos, así como el juicio de un clínico experimentado, son necesarios todos ellos para realizar un diagnóstico y proponer unas recomendaciones adecuadas (National Research Council, 2001). Es más, en los casos en los que el examinador no tenga claro si un niño determinado tiene TEA, es importante ser claro con los padres acerca de la importancia de una supervisión constante del desarrollo del niño y de un seguimiento. Este énfasis es especialmente importante cuando se trata de los niños más pequeños que han sido evaluados con el módulo T (aquellos con edades entre los 12 y los 15 meses), dado que el comportamiento en estas edades tan tempranas puede ser más variable que lo que lo es en los niños un poco más mayores. Los resultados y las observaciones del módulo T pueden tener utilidad más allá del contexto diagnóstico. Los padres, los terapeutas y los profesores frecuentemente comentan que las fortalezas y las dificultades percibidas durante la aplicación pueden ayudar a entender a cada niño y a programar objetivos para su desarrollo. Por lo ti! 259 ADO~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 tanto, los profesionales deben hacer un esfuerzo coordinado para explicar meticulosamente las observaciones clave en términos de comportamiento, más que informar simplemente del rango de preocupación del ADOS-2. Deben describir en detalle qué comportamientos se han observado y cuáles de ellos están ausentes o son menos constantes. Cuando sea pertinente, los examinadores también deberán generar recomendaciones adecuadas de acuerdo a las observaciones realizadas con el ADOS-2 que puedan aplicarse a los planes educativos en casa y en la escuela. Casos i I us,t ratii vos - - • • · ='• - • Este apartado contiene casos ilustrativos que proporcionan un ejemplo de cómo utilizar el módulo T en la práctica clínica. Se incluye la información de la evaluación que es más pertinente para el caso, así como ejemplos sobre cómo resumir los resultados del módulo T y el tipo de feedback y las recomendaciones que se pueden facilitar a los padres. Téngase en cuenta que una evaluación exhaustiva debe incluir información adicional que no se comenta en estos casos ilustrativos, como pueden ser una entrevista clínica detallada y una evaluación del habla y el lenguaje. Roberto Roberto es un niño de 29 meses de edad. Los padres de Roberto han estado preocupados por su desarrollo desde su primer año de vida, en concreto por su lenguaje y su desarrollo social. Los padres conocen a un niño con TEA y han notado que Roberto muestra algunas similitudes con ese niño. Cuando Roberto alcanzó los 29 meses de edad, quisieron saber si su comportamiento podría ser indicativo de TEA o no, por lo que solicitaron una evaluación en una clínica especializada en autismo. Para evaluar su funcionamiento cognitivo, se le aplicó las Escalas de Desarrollo Merrill-Palmer Revisadas (MP-R; Roid y Sampers, 2011 ), en las que obtuvo una puntuación en la Escala cognitiva de 70. Sus puntuaciones de edades equivalentes en los subtests no verbales tuvieron una media de 26 meses. Las puntuaciones de edades equivalentes fueron significativamente menores en los subtests verbales, con una media de 14,5 meses. Para la evaluación de Roberto se seleccionó el módulo T porque tenía 29 meses de edad, su edad mental no verbal era de al menos 12 meses, utilizaba solo palabras sueltas principalmente y podía caminar de manera independiente. La madre de Roberto estuvo presente durante la evaluación. Véase la figura 7.2 para consultar el protocolo completo de la evaluación de Roberto. En el formulario del algoritmo, se seleccionó la columna Niños mayores con algunas palabras porque tenía 29 meses de edad y recibió un código de 2 en el ítem Al «Nivel general de lenguaje oral no ecolálico ». La puntuación Total global del niño en el algoritmo se encontraba dentro del rango Preocupación de moderada a severa. Durante la devolución de resultados a los padres, el clínico indicó que los resultados eran consistentes con un TEA. En concreto, se citaron las dificultades de Roberto en la iniciación social y la reciprocidad social, así como su retraso en el lenguaje y el uso repetitivo de los objetos (como la bañera de juguete y el juguete musical). También se comentaron las dificultades de Roberto con el contacto visual, el afecto compartido y el disfrute de las interacciones sociales. El clínico realizó varias recomendaciones de acuerdo con sus observaciones, incluyendo las siguientes: (1) conseguir apoyo para Roberto (en concreto, en el habla y el lenguaje), con un énfasis en la comunicación funcional más que en la articulación; (2) trabajar conjuntamente para determinar cuál puede ser la mejor ubicación para él durante la educación infantil, es decir, si es más adecuado un entorno específico para niños con autismo o una escuela general; (3) establecer visitas a la escuela para ver cómo se adapta Roberto a ese contexto; y (4) trabajar con los profesores y terapeutas para identificar maneras para mantener a Roberto implicado positivamente en sus programas educativos. 260 ti! - • .... ·�· �pyrl¡ht �� i,¡w..&n Pll!Jl'h:!lcv1eat Sé� éo�t da la e:Uc!ón �nota !!O 2015 by TEA Edlclón!l!!,, s. A. U M,drtd, E!'.pilna. Esta lljamptar esl.á lmpmso en oos TlmS,&1epré!:éntati\ll'leJemplar&nbl.al'lt-oyM11rO ea una repródueción!le¡al.En bien,;,tiefod&laprofKIOnyenel �propjo �o LA UTILICE. Todos tos derec.M !"8$111Mm!j.,Pl'NIIN.:fllltll'lipr'élátdfóototalo)lertJ1Bt!m:,rasaenüpal\a.Prfnt&dtiSpafn. .Edad dionológica:..._......_....,....;.a.__________________ ~ 2 1 AD02 Módulo T Anote los comportamientos relevantes para los aspectos a observar especificados en "Juego libre·: lEI nif'iO inicia o reacciona a los juegos habituales con la pelota? lCómo responde el nif'io a la introducción de una pelota? Aspectos a observar: ,¡J F�chad �acimi6r'loo; ________�---------,,------� ~ !,. Fecha deevah.¡acióg;------------------------- y uurtarínl (eAona.c..ión raral Muestra de comunicación: lPermanece involucrado en las actividades, "revolotea" cambiando rápidamente de un objeto a otro o se engancha en acciones repetitivas? lExplora los materiales, tanto simbólica como funcionalmente? • lCómo las expresa? lEI nif'io dirige sus emociones hacia los demás? lCómo se comunica, si es que lo hace? lEsto implica algún tipo de referencia conjunta a los objetos, tales como darlos y mostrarlos. o se limita a buscar afecto o ayuda? Si es as( lcómo lo hace? lEI niiio intenta involucrar <11 familiar o cuidador de manera espont.1nea? Aspectos a observar: ~ O Observación r r r [ Entona.c..iÓíl rara.. de. c.ausa..-e.fe.do C.V, forrna..s IrrtrcxLc.e. pie.za..s eJ1 eJ cJa..sific.aiJor ju9ue.te. .,,,,icaJ de. Pre..siona.. re.pe.titiva,,,eAe. eJ botón eJ1 eJ Se.iiala.. a.. lo lezjos + ,vocaliza.c..ión sin para.. pe.,Jir I,,,ita.. eJ martille.o ""Ma,,,á.>> + c.onta.c..to visual ({.\/) + sonrisa.. wa.J1do la.. rnaiJre. e.Jrtra.. !<,e.pite. "" llyuda..>> Pre.siona.. los botone..s deJ teJé.fono J°ue.ga.. e.o,¡ eJ ju 5ue.te. J°ue.ga.. c.rn eJ ju5ue.te. "1USical Notas Un cambio de la mirada de tras puntos requiere que el nif'io mir€! al objeto, mire a la persona (con el objetivo de captar su mirada y de dirlgirla al objeto) y después vuelva a mirar al objeto, o bien que el nH'lo mire primero a la persona, luego al objeto y después mire de nuevo a la persona. ~Ju?J~ ~ ~o ~E ~ 1" Sexo: fv�� Mujer �-------------- r Nota: La iniciación de la atención conjunta requiere un cambio espontáneo de la mirada de tres puntos entre el objeto y l.!1 persona con el único propósito de compartir el Interés o el disfrute (puede implicar o no el gesto de sef'\alar). ¡:, Identificación: -'-'""""""'--""'C....----- . de 12 a 30 meses Edades recomendadas: r \~ . r Pre-Verbal/Palabras sueltas r ~ Datt>s de ldentiflcatlón '---------------------' 1L Merienda l ~ -~ ti '· ,(•,: 9a•. Hora del bano - Ignorar Hora del ba�o Respuesta a la sonrisa social 1 Respuesta a la atención cor1junta ,f�!:,.,;ión de una rutina social 10. Imitación funcional y simbólica 9. 8. l 6. I Sa, Anticipación de una rutina con objetos • • · Juego imposible '-S;¡tAAticlP,ación de una rutina con objetos 4a. Ju.ego .con burbujas • Juego de broma r -+=' .t N a, · .... Res'puesta al nombre Blpqueo t!e juguetes U.,. .Íüi,go libre • Pelota Juego libre 4. Juego éon burbujas 3. t.'2. 'l. Observación y codificación ADO -- :i�� ( ( Capítulo 7. Normas de corrección e interpretación: módulo T i -~ :l ~ j ] ~ ~ ~ Figura 7.2. Protocolo del módulo T de Roberto Capítulo 4. Desarrollo del instrumento y fundamentación estadística En este punto, se consideraron las distribuciones de los ítems dentro de cada unidad teniendo en cuenta los siguientes criterios: menos del 20% de los casos con autismo habían recibido códigos de O en un ítem y menos del 20% de los casos no TEA habían recibido códigos de 2 o de 3. Se permitió que el porcentaje anterior ascendiera al 27% en «Gestos» en el módulo 3 y al 45% en «Disfrute compartido durante la interacción» en los módulos 2 y 3, ya que se trataba de dos ítems relevantes desde una perspectiva teórica que funcionaron bien en algunas unidades, pero no en todas. Estos criterios de inclusión se generaron a partir de los ítems socio-comunicativos y se aplicaron a ellos, pero no a los ítems de comportamientos restrictivos repetitivos, que se esperaba que presentaran mayor variabilidad (Bishop, Richler y Lord, 2006). De acuerdo a estos criterios, en cada una de las unidades se clasificó cada ítem como preferido o no preferido para su inclusión en el nuevo algoritmo. A partir del conjunto de ítems preferidos, se seleccionaron los ítems que fueran aproximadamente equivalentes en contenido en los distintos módulos, siempre que fue posible, con el objetivo de presentar un modelo conceptualmente uniforme que pudiera mejorar la comparación entre los módulos. En otras palabras, aunque los ítems no son siempre idénticos en los módulos, los conceptos que subyacen a los ítems son similares siempre que ha sido posible (p. ej., «Señalar» en el módulo 2 reemplazó a «Respuesta a la atención conjunta» en el módulo 1, dado que ambos implican compartir la atención). La estructura factorial de los ítems preferidos dentro de cada unidad de desarrollo se analizó mediante un análisis exploratorio multifactor de respuesta al ítem. Los resultados se utilizaron para organizar los ítems en nuevos dominios. Todos los análisis factoriales asumidos en la muestra de validación ampliada y la muestra de replicación del ADOS-2 emplearon el software Mplus (Muthén y Muthén, 1998) para abordar la naturaleza ordinal de los datos. Con el objetivo de equilibrar el mejor ajuste dentro de las unidades específicas con un modelo consistente a lo largo de todas ellas, se utilizaron las cargas factoriales de las rotaciones oblicuas promax para seleccionar los ítems que presentaban el mejor funcionamiento en todas las unidades de desarrollo atendiendo a su significación teórica. Por ejemplo, donde el ítem «Señalar» no funcionó para diferenciar efectivamente entre diagnósticos en una unidad, «Respuesta a la atención conjunta» lo ha reemplazado; ambos ítems se refieren al interés compartido y tienen peso en el mismo factor. Se utilizó el análisis factorial confirmatorio para verificar la bondad de ajuste y la regresión logística para examinar la ponderación de los dos dominios a la vista del valor predictivo relativo de las puntuaciones de los diferentes factores, Afectación social y Comportamiento restrictivo y repetitivo. Desarrollo de los algoritmos del ADOS-2: conjunto final de ítems Los dos factores que emergieron dieron como resultado los dos nuevos dominios de los algoritmos del ADOS-2: Afectación social (AS) y Comportamiento restrictivo y repetitivo (CRR). Además, se analizaron las distribuciones del dominio total de los algoritmos del ADOS-2 para identificar los efectos suelo y techo. Asimismo, se calcularon las correlaciones entre los ítems y el resto del dominio, así como entre los ítems y las características del evaluado como la ~dad o el CI. Se utilizó el alfa de Cronbach para medir la consistencia interna de cada dominio y de la puntuación Total global. Se generaron las curvas COR (Característica Operativa del Receptor) para comparar la sensibilidad y la especificidad de los algoritmos originales del ADOS y los revisados del ADOS-2 en cada una de las cinco unidades del desarrollo, utilizando varios puntos de corte. Se seleccionaron los puntos de corte para las clasificaciones de autismo y de espectro autista que maximizaban la sensibilidad o la especificidad en cada célula. En general, la maximización de la sensibilidad se vio favorecida por el incremento de la especificidad, especialmente para aquellos algoritmos utilizados frecuentemente con niños más pequeños, aunque los puntos de corte se seleccionaron para equilibrar, en la medida de lo posible, tanto la sensibilidad como la especificidad en los rangos del 80% y del 90%. Como se muestra en el apéndice D, la comparación de las medias de los ítems individuales en los tres grupos diagnósticos se realizó mediante ANOVAs, con el objetivo de intentar de identificar un patrón de déficits exclusivo del grupo de TEA no autista. En general, el análisis de los ítems individuales respaldó la capacidad discriminativa de los ítems del algoritmo para diferenciar entre los diagnósticos de TEA no autista y de trastornos no pertenecientes al espectro (no TEA). ....- ti! 189 ···~ Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo-2 primeros mostraron unos Cls medios verbales (media= 49,6, Dt = 27,8) y no verbales (media= 73,0, Dt = 23,8) en la primera evaluación significativamente inferiores que los obtenidos por los evaluados de evaluación única (CI verbal: media= 68,2, Dt = 32,8; CI no verbal: media= 77,9, Dt = 27,5; véase Gotham et al., 2009 para más detalles). El protocolo para la recogida de los datos fue el mismo que se describió anteriormente para la muestra de validación del ADOS y la muestra de validación ampliada del ADOS-2 (véase apartado 4.2). - Para la tipificación de la puntuación Total global se utilizó únicamente la muestra compuesta por casos de TEA, puesto que es el tipo de población para el cual se desarrolló dicha puntuación. La muestra incluyó las evaluaciones de los casos clínicos diagnosticados de autismo y de TEA no autista, así como los datos de 13 personas que habían sido evaluadas con el ADOS-2 y que en ese momento no fueron diagnosticadas de TEA, pero que sí recibieron este diagnóstico posteriormente. Las puntuaciones comparativas se crearon dividiendo primero esta muestra de TEA (n = 1.807 evaluaciones de 1.118 personas) en los cuatro niveles de lenguaje correspondientes a los algoritmos revisados (Pocas palabras o ninguna, Algunas palabras, Habla con frases 19 y Fluidez verbal). Estos algoritmos basadas en el nivel de lenguaje se dividieron a su vez en grupos de edad más estrechos; a continuación se tipificaron las puntuaciones totales globales de los algoritmos del ADOS-2 en estos 18 rangos de edad y nivel de lenguaje resultantes. Los rangos de edad fueron más estrechos en el caso de los niños más pequeños para anticipar los cambios en el desarrollo y la mayor frecuencia de las evaluaciones que tienen lugar a estas edades. A partir de los 3 años, se incluyeron los rangos de edad con distribuciones similares dentro del mismo algoritmo. En cada uno de los 18 rangos de edad, las puntuaciones totales globales del ADOS2 se transformaron a una escala calibrada de 10 puntos: las puntuaciones comparativas de 1 a 3 se fijaron para representar la distribución de las puntuaciones totales globales que recibían una clasificación del ADOS2 de no TEA, las puntuaciones comparativas de 4 a 5 representan una clasificación del ADOS-2 de espectro autista y las puntuaciones comparativas de 6 a 10 representan las puntuaciones totales globales que reciben una clasificación de autismo en el ADOS-2. El rango de puntuaciones totales globales correspondiente a cada punto en la escala calibrada se determinó a partir de los percentiles de los datos disponibles asociados con cada punto de comparación dentro de un rango de clasificación. Concretamente se asignaron las puntuaciones de 1 a 3 a partir de los terciles de los datos que cayeron por debajo del punto de corte para espectro autista, las puntuaciones de 4 a 5 representaron mitades aproximadamente iguales de los datos clasificados de espectro autista pero no de autismo, y las puntuaciones de 6 a 10 se asignaron a partir de los quintiles de casos clasificados como autismo en cada rango de edad. Las puntuaciones comparativas más bajas se asociaron con una exhibición de un menor número de síntomas de autismo durante la aplicación del ADOS-2. - a... -'-- ...... .... Las distribuciones de las puntuaciones comparativas mostraron una mayor comparabilidad a lo largo de los rangos de edad que las distribuciones de las puntuaciones totales globales, aunque estas no fueron uniformes. Existe un efecto techo inherente a la escala calibrada que se refleja en que aproximadamente el 20% de los evaluados con TEA recibió una puntuación de 10 (porque una quinta parte de los evaluados con TEA con puntuaciones totales globales en el ADOS-2 en el rango de clasificación de autismo recibió esta puntuación máxima). Las puntuaciones comparativas mostraron la heterogeneidad que se esperaba en la distribución en los grupos diagnósticos de autismo, TEA no autista y ausencia de trastornos del espectro, con algún solapamiento. -...... 19. Si bien el módulo 2 incluye dos algoritmos de clasificación diferentes en función de la edad, esta distinción no es necesaria a efectos del cálculo de la puntuación comparativa en este módulo pues dicha transformación se realiza en todos los casos atendiendo a la edad del evaluado. 208 tffl , •o Notas Notas Efltona,:.i ón rata. Aspectos a observar: CV para. pedir Evalúe la aparición de 11!11 sonrisa del nh'lo en respuesta a; iCómo hace uso el nif'lo de los objetos en miniatura y del sustituto para imitar acciones conocidas? CV + sonrisa. .cLraflte. e.l ju":jo de. (a) la SQnrisa del familiar o cuidador, (b) la sonrisa del familiar o cuidador en combinación con la realización de un sonido familiar o con llamarle de una forma que sugier.!I contacto físico pero sin llegar realmente a tocar al nif'lo (p. ej., .. iQue lEstos actos se llevan a cabo con conciencia social y disfrute pre.sionarle. la. barriga. compartido? Jerarquía de presiones (e) que le toquen. ~·... L Ensayos ~e entrenamiento: objeto real (rana o coche). Hasta TRES Intentos en total. ...... 2. Ensayos de imitación, fase 1: objéto real hasta TRES intentos por objeto; utilice solo objetos que NO se hayan utilizado en los ensa· yos de entrenamiento. 3. de Imitación, f~~ 2: sustituto representando objeto que se ha mostrado en la fase 1: hásta TRES ensayos por objeto. OI Í" ---------------····-·-- ...'"O 1<.q,ite. ~ o 8 op.. ~ Evalúe el Interés y la habiOdad del nil'io para IMtegrarse en el "guión" socíal de la rutina de baflo de la mut'teca. ¿El nino trata a la muneca como una representación de un ser animado? lEI nino contribuye de manera espontánea a la representación de la hora del bzif'lo y 111 desarrolla? • c,e.fla¡¡c,;,,;,, y a.Bd,¿» 1\,1,e.roe. e.l jabón Aspectos a observar: SI no es así, limita esponUneamente las acciones del examinador o participa cuando se le pide que lo haga o cuando se le dirige? Tome nota de cualquler uso de un objeto !lin stgnlflcado como representante de otro objeto (p. ej., usar el bloque de madera como si fuera un bote de champQ). Pre.siona. rq,e.titivaftle.tlte. e.l grifo de. Tuterés rq,e.titivo en abn' r y urrar e.l jabón Gira. e.l porno "1,e.ve. rápida,,,ente. los rnu/ieLJZ. = c,e.Ba;,7 maftlá. w para. c¡ue. le. ci,rau. Dl """Tc,:Jo listo» ¡¡j ""'Ni» o lI c. C1) c.<-1\hrnn,rn» lre¡,e.titivo) C1) io s: ::::1 'O Dl ii1 ~ o ¡¡;· El nino ha completado "correctamente"fbda·1a jerarquía de presiones cuando ha sido capaz de Imitar el uso que 1,1sted ha hecho del sustituto como un objeto que no se haya mostrado previamente en la tarea. ~a. OQ ::::1 o, !!:. e=;· Una vez que se han utilizado todos los objetos, el nlno no tiene más oportunldade5 y la actividad se da por finalizada, con índep&ndencia de si qu&dBin más ensayos de imitación qjos de. la. o c. ~ o no. 30 '":!· )> e: ¡¡;· 3 c.<-l\,1e.er,,e.e.» ientona,:.iÓtl ra.tal o 1\) Pe.tic.iÓtl re¡,e.titiva. de.l ju9"e.te. rnusic.aJ =Lle.tax, lga.Jle.tal + hl.sq<da. para. pe.die r· Preste atención a: No imita. c.on e.l .sustit,to Ensayos de Imitación, fase 3: sustituto representando objeto que no se ha m~trado previamente: hasta TRES ~m~ayos por objeto. 1 LCómo se he comportado el nino cuando le han ignorado usted y su famlliar o cuidador? I mita. aJ ""iÓtl Ensayos c,e.l\lla,,,á_» Aspectos a observar: Imita. a. la. ra.fla. Va. ha,:.ia. su teplllol"),o ..,., ~ Aspectos a observar: Señala_ a. lo leJos + voc.aliza,:.ÍÓtl ,in sin CV l\¡,-e.t<jja. los ju:}'e.te.s de. baiio ¿El nino indica preferencia por una comida y la pide? !\.sienta. c.on la. e.abe.za. x2 Pre..siooa. e.1 botÓtl de.l ~ • No proporc.iooa. CV pata. pedir Gira. e.1 porno lCómo utiliza ta mirada, los gestos, los alcances, las expresiones faciales y las vocalizaciones para comunlc.arle a usted una petición y para realizar Iniciaciones ~lales? (a) cómo el nillo se ha mantenido ocupado él solo, Si es as(, lcómo lo hace? fu.sq<da. + voc.aliza,:.ioo para. pedir ,in cv lEI nlno ensena su merienda a su familiar o cuidador o intenta dar de comer a los adultos de la habitación o compartir la comida con ellos? (b) cómo reacciona el nlno ante su retirada de la lnter3Cción y la del famlliarocuidador, y (e) si el nino Inicia la Interacción con usted o con el familiar o cuidador y cómo lo ha hecho. í.7r;l Duración de ignorar: ~ segundos ADO~ MóduloT 1 7 1 8 1 ADO~ Módulo T l Tf 1 1 l 1 L 1 1 1 1 ..\ t.ngu,J• y romunbd6n(conttnuad611) Codificación A2. Frecuencia de la wcalizaclón espontánea dirigida a otros ·-·- Este ítem codifica la cantidad de vocalizaciones que están dirigidas socialmente; las vocalizaciones deben ser espontáneas para que se puedan codificar aquí. Los cód ta:os a:enerales que se asignan en esta sección deben completarse de acuerdo al compl)rtamlento mostrado por el nlrlo a lo largo de toda la sesión de evaluación. En el ADOS-2. un contexto pragmático, como los que se mencionan en los códigos de más abajo, se define como el propósito o intención que tiene una determinada vocalización. Por ejemplo, los contextos pragmátlcos podrlan incluir (entre Otras cosas) hacer peticiones, dirigir la atención, compartir el disfrute o buscar comodidad. Los códigos deben Incluir solo la conducta observada directamente durante la apllcación del ADOS-2 y no deberían basarse en el comportamiento Informado u observado en otros contextos (p. ej.. en las declaraciones de los padres). Si el comportamiento del nino cambía cualitativamente después de un breve período inicial de adaptación, los códigos deben basarse en el periodo posterior, donde ya se ha estabilizado el comportamiento. Los códigos deben asignarse Inmediatamente después de 121 evaluación. Los códigos se or¡anlzan en c[nco grupos prlnclpales: "A. Lenguaje y comunicación~ "B. Interacción social recíproca", .. Juego", "D. Comportemlentos estere9tlpados e Intereses restrlngtdos" y "E. Otr9s comportamientos". ~ ------111 f A,,,,... qu,so l/ld/qut k, r:Mtnrlo, s, PI l" • •••• • , ... _ _ ._ _ , _ _ . . . , I I I I I I I I I U I I _ _ Ml ... O] e: 1 1_ .......,.nll l Jl l l~lfflll l l fl l !l ll ltl l l l l l l fl l ln!II' 1 '-=.t:~.::=.:!~:::'.::.~:!!!~!.~!:~~~=~~'!~~':~;~~IIHHll"l~l~·~·~~1~1-1m•1mMull 8I IUHIUMlmm111111n»11111lMIMU~!l!Ul !l~J Este ítem codifica la complejidad del lenguaje ex~ pn!lslvo esponUneo que se produjo durMte la sesión. Estos códigos se aplican solo a palabras con significado o aproximaclorle.s de palabras que no sean ecolélicas, aunque puedan ser estereotipa· das. Unn "unidad" que se utiliza de forma rutinaria (automatlzeda) como "buenas noche~" t.e treta como una úni~ palabra. O ::: Uso regular de verballzaclones de dos o · más Palabras. 1 = Solo uso ocasional de frases; en general usa palabras sueltos. 2 = Solo se reconocen palabras sueltas o aproximaciones de palabras; debe utlllzar por lo menos cinco palabras distintas a lo lan¡io de la sesión. =Dirige vocalizaciones al familiar o cuidador o al examinador inconslstentemente en varios contextos prag~ticos. dobt a>dillur ti compo,ttmlMlo do'ª"'"°""' /,s ,xp,c111Jv,s corr1spondf1ntw, fa odld aono/6gfcl, no I AL Nlval general da languaJa oral no ecolálico O 2 Dirigevocallzaclones hacia el famlliar o cuida· doro al examinador an varios contextos pragmáticos. Esto debe Incluir charlar o vocalizar para ser amigable o para expresar interés, además de para expresar sus necesldades. 2;; Dirige vocallznclones al famlllar o cuidador o al examinador consistentemente en un solo contexto pragm~tlco (p. ej., solo para hacer peticiones). Ala. Frecuencia del balbuceo 3 = Dirige una vocalización esporádica al tamlllar Este ítem codifica fa1 cantidad de sonidos consonantes o vocales sin sentido que se produjeron durante la eva· luación del ADOS-2. Las aproximaciones de palabras no deben codificarse equí. Si el ítem Al ("Nivel general de lenguaje oral no ecolélico") obtiene un código de O. lo 2. asigne aquí un código dt!l8. o cuidador o al examinador; o parece que las vocalluclones no est~n dirigidas nunca o casi nunca al fa millar o cuidador o al examinador. También se codifica si rara vez o nunca vocaliza. Codifique aquí si solo llorlquea o llora debido a la frustración. = O Redupllc.aciones frecuentes de consonantes o vocales (p. ej .. baba o mamama) o combinaciones més complejas (p. ej., bada). A3. 1;; Sonidos de una sola sílaba frecuentes (debe contener una consonante, p. ej., da): o redu· plicaclones ocasionales de consonantes ovocales. Este es un ítem general que se apllca a todas las vocallzaciones o verbalizaciones, Incluyendo llorlqueos y 11.antos. Las vocalizaciones repetitivas o de palabras raras sin sentido pueden codificarse aquí si la entonación es Inusual. No Incluya tos casos en los que el ntf'lo tiene un volumen gener2I alto, pero sí codifique los susurros repetidos. .r,_ 2 = Sonidos de una sola sílaba ocasionales (debe contener una consonante, p. ej., da). 3;; No hay belbuceo (solo hay sonidos vocales). 3 = Por lo meno5 una palabra o aproxima· 8 = Presenta demasiado lenguaje como para codificar el balbuceo (obtiene un código de O, lo ción de palabra, pero menos de cinco palabras dichas.durante la sesión. 2 en el ítem Al, "Nivel general de lenguaje oral no ecolálicQ"). Entonación da las vocalizaciones o varbalizaclonas [IJ -. O= Entonación norn,~I. con variación apropiada, sin peculiaridades ni rarezas. 1 =Entonación rara pero no tan clara como se especifica para los códigos 2 y 3; o pequ~ variación en el tono; o tono algo pfl!lll"lo o exagerado. 4 = No hay palabras ni aproximaciones de palabras. 2 = Entonación rara o tono de voz y acento lnepropiados; o tono marcadamente plano o con vocallzaclones mecánicas; debe Ir acompanado de alguna entonación apropiada. Puede Incluir entonación rara ocasional pero muy clara. 3 = Entonación en su mayor parte rara o Inapropiada. . AD01 MdduloT 1 9 8 = N/A (no hay suficientes vocalizaciones para poder evaluar la entonación; incluye la presencia de llanto normal y de algunas otras vocalizaciones). JO I ADO, Módulo T A4. Ecolalia Inmediata La ecolalfa inmediata se define como las repeticiones inmedlat.as que hace el nif'lo de la óltima emisión o serie de emisionAS realiz21das por el familiar o cuidador o por el examinador. No se Incluyen aquí las repeticiones de emisiones qut!I oonducen a una respuesta a una pregunta del e,i:amtnador o que se utilizan como técnica mnemotécnica en tareas especfficas. Tenga cuidado a la hora de codificsr la ecolalia si el nif'lo soto tiene pocas palabras y las repite con sentido cuando otras pAl"SOt'l3s le dk:An asas palabras. Reallc.e la valoración de acuerdo al nivel de lenguaje e:q,resiw del nif'lo. SI el nlf'lo utillZ8 menos de cinco palabras y NO TIENE habla ecolállca, codifique con un 8. SI el nif'lo utiliza menos de cinco palabras y TIENE habla ecolállca tal y como ha sido descrita anteriormente, utlllce el código más apropiado del 1 !113. El código Oes el único que requiere el uso esponténeo de al menos cinco palabras. O= No repite el habla del adulto (Note: requiere el menos cinco palabNJs para codiflet1rse como O y no como 8). 1 = Eco oeesional del lenguaje. 2 = Repite palabras o frases con frecuencia, pero también muestra algo de lenguaje espontá· neo, el cuel puede ser estereotipado. 3 = El habla consiste principalmente en ecolalia Inmediata. 8 = No se ha percibido ecolalia, pero el lenguaje es demasiado limitado como para valorarlo. Ungu.¡, y tom11nlmtlón (contJm1scl6n) A5. uso estereotipado o Idiosincrásico de palabras o frases En este ítem se incluye la ecolalla demorada y otras vocalizaciones muy repetitivas con patrones de en· tonación uniformes. El nino puede estar Intentando transmitir algún .significado con estas palabras o fra· ses y pueden ser apropiadas para la conversación has· ta cierto punto. Este ítem se centra en la caracter(sti· ca estereotipada o idiosincrásica de las frases o en el uso inusual de palabras o su asociación arbitraria con algún significado en particular. Los neologismos y las referencias il uno mismo por el nombre deben codífi- car.se dentro de este ítem, ndemés de claras evidencias de errores en el uso de los pronombres personales (p. ej., decirtó o él queriendo decir yo). Tenga cuidado con no codificar el lenguaje cuando esto se deba a que el repertorio llngO(stico del nino es limitado, como en el caso de ninosque utilicen solo dos palabras de manera repetida y apropiada. Realice la valoración de acuerdo al nivel de lenguaje expresivo del niMo. Les vocalizacio· nes repetitivas o de pseudopalabras raras no deben codificarse aquí. pero si la entonación es Inusual se pueden codificar en el ítem "A3. Entonación de las vo· callz.aclones o verballzacfones", SI el nli'io utiliza men05 de cinco p!labras y NO TIENE habla estereotipada o Idiosincrásica. codifique con un 8. Si el nlM utll\za menos de clneo pah1ibras y TIENE ha· b1a estereotipada o idiosincrásica, utilice el código del 1 al 3 más apropiado. El código O es el único que requiere el uso espontáneo de al menos cínco palabras. ,- º A7. A6. Uso del cuerpo da otro Este ítem se centra en el uso del cuerpo de otra per· sona como si fuera una herramienta. Requiere el movimiento de una extremidad o de parte del cuerpo de otra persona por parte del nino, sin que haya habido anteriormente o de modo simultáneo un intento de di· rigir la atención de la otra persona mediante ta mirada. . bl objeti\/o concntto (p. ej., manipular un objeto), excepto en situaciones donde otnts estra· tegias no han funcionado (p. ej .. cuando los adultos están conversando y el nh'io no puede obtener su atención) y .se da Junto con una mirada coordinada. 1 = Toma la mano del adulto y la lleva a distintos lugares sin una mirada o contacto visual c:oor· dlnado, pero no la coloca sobre los objetos nl la utltl?a como herramienta o para un objetivo concreto; o muevo la mano del examinador sln establecer contacto visual SOLO en ''Ble· queo de juguetes", O= Senala con el dedo (ndlce par.!. mostrar una referencia dirigida vfsualmente (mlrada eoor· dinada haci;:i el objeto y la persona) a objetos que están a distancia, en al menos dos actlvJdades (p. ej., seMelar las burbujas y el globo). tereotlpadas o Idiosincrásicas (Not.!.; requiere al menos cinco palabras para ser codificado como O y no como S). J ~ El uso de palabras o frases tlende a ser más repetitivo que en fa mayoría de los nil'los con el mismo nivel de lenguaje expresivo, pero no es claramente raro: u ocasionalmente produ· ce vocalizaciones estereotipadas o hace uso de palabras raras; o emplea frases de forma inusual, junto con otro lenguaje espontáneo flexible. 2 =A mer,udo utiliza vocalizaciones estereotipa· das o palabras o frases raras, Junto con otro tipo de lengu!je. 3 = Utiliza frecuentemente habla rara o estereo· sosteniendo un objeto; o aleja la mano del examinador de un juguete u objeto sin esta· blecer contacto visual. Esto debe ocurrir en una actividad distinta de "Bloqueo de Juguetes", o bien en "Bloqueo de Juguetes" y en al menos una actividad más. 1., .. ·.. ' :,sJ w \"·~;,.-,;t. ·~ ~ \ ...~:·:, ...-, ,(, .W.}i ,, 8 = N/A (escasa o inexistente comu nicación es· pontáne~; o no se ha aplicado .. Bloqueo de fu· guetes" y no se ha utilizado~ cuerpo de otro en ningún otro momento de la evaluación), .. ~ dlnaclón de la mirada con el .sel'lalamiento a distancia, aunque puede haber alguna vaca· liz.acl6n); o produce una aproximación a la acción de sef>alar (coordinada con la mirada o con una vocalización) en vez de se Malar con el dedo índice: o coordina la mirada o la vo· callzacfón únicamente con la acción de 5enalar que incluye toci,r una foto u otros objetos cercanos; o sel'lala de forma coordlnad,i (con mirada o con vocalización) ünlcamente a una persona o a sí mismo. 2 = Sen.ala únicamente cuando está cerca de to· ~·~ '( car o está tocando un objeto, sin que se coordine con la mirada o una vocalización. No es necesario que se trate de un gesto de senalar con el dedo índice bien formado . 3 = No senala objetos de ninguna de las maneras ~ descritas anteriormente. A(' .·., f ,; Este ítem Incluye el uso de cualquler tipo de gesto diferente al de se1'.alar. Los gestos pueden ser convencio· na les o idiosincrásicos, pero deben ser comunicativos y no pueden involucrar el movimiento del cuerpo de otra persona ni tocar Osostener un objeto. No se in · cluyen los manierfsmos. Se pueden incluir gestos que forman parte de rutinas (p. ej., canciones) siempre y cuando sean comunicativos, espontáneas y aproplaw dos. El contacto comunicativo no se puede incluir en un código O pero se Incluye en los códigos 1y 2. Agarn,r no se considera un gesto. O =Uso espontáneo de al menos tres gestos diferentes de cualquier tipo (descriptivo, conven· clona!, emocional o Instrumental, a excepción del gesto de intentar alcanzar objetos); por lo menos uno se debe usar más en más de una burbujas, pelota, merienda ... ). actividad (p. ''<f-' e;., 1 ::c Uso espontáneo de al menos dos gestos des~ crlptivos, convencionales, instrumentales o emocionales: o de tres o m8s gestos, pero cada gesto se utiliza solo en una .actMdad. En este código se puede codificar el gesto comunleativo dei intentar alcanzar objetos1, pero no como parte del código O. 2 = Uso espontáneo de solo un gesto o de un gesto comunicativo para alcanzar objetos, como se describjó anteriormente: o uso solo de gastos solicitados o imitados. 3 = No hay un uso espontáneo, solicitado ni imi· lado de gestos descriptivos. convencionales, instrumentafes o emocionales; o solo hay un uso Inapropiado. 8= N/A(p. ej., limitado por alguna dificultad mo· tora severa). . .__......tr!IIIMIN--™lllllllollllillllOl!l",{jjplll!IIIIIIIHIQHIUllllllllllllllllll1111.lflUllf A9. Frecuencia de vocallzacl6n no dirigida En este ítem se codifica la cantidad de vocalización ..¡.., ..~..... que no está socialmente dirigida. O= Pocas vocalizaciones no dirl¡ldas; 1 r4 1= Varias vocallzacion@s no dirigidas en un.a actl· vidad; o vocallzadonesno dirigidas infrecuen· tes en varias actividades, • tipada y raramente usa un habla espontánea no estereotipada. .¡. ':¡ 3 = Coloca la mano del adulto u otra parte de su cuerpo sobre un objeto (incluyendo colocar el globo en la boca del examinador sin mirada coordinada); o usa la mano u otra parte del cuerpo del adulto como herramienta o como gesto "del" nlt'lo (p. ej., senalar). A8. Gastos 1 = Setíala para referirse a objetos, pero sin 111 flexibilidad ní la frecuencia suficiente como para darle un código de O (p. ej., seMale solo una ve:: como se describe en O o no hay coor· 2 = Mueve la mano de otra persona mientras esU O = Nunca o casi nunca usa palabras o frases es· Este ftem describe la acdón de seMalar que tiene un propósito social y que está visualmente dirigida, lo que incluye sei"ialar con el propósito de pedir algo o de com· partir la atención. El término "a distancia" en este caso implica sel'ialar sJn tocar ni Intentar tocar un objeto (el objeto dlan:. debe estar a más de 5 cm de distancia). Si no se ha aplicado "Bloqueo de juguetes" y no se ha usado el cuerpo de otra persona en ningún otro punto de la evaluación, anote un código de 8. Sin embargo, si no se ha aplicado "Bloqueo de j1,.1guetes" pero se usó el cuerpo de otra persona tn otro contexto, use el código del O al 3 más adecuado. O = No se utlllza cuerpo de otra persona para un Sellalar 2 ::c Vocalizaciones no dirigidas frecuentes; puede ' incluir también vocalizaciones soclalmente dirtgidas. 8 = El lenguaje es demasiado limitado como para 3 =VoeallZ!clones no dirigidas frecuentes y casi valorarlo. todas las vocalizaciones no son dirigidas. 8 = Nunca o casi nunca vocaliza. N. del A. : Este gesto se describe como el psto que realizan los nJnos para Intentar alcanzar a1go o para c.omunlear que quieren alC.!lnzar un objeto que esté fuera de su alcance. En c.oncntto, fm· pllea que el nll'IO extienda los braZOti y rHIIU a., r•rto de aprrar dirigido hacia el obJeto que quieren. -·:? Módulo T 1 11 , 12 1 ADO~ Módulo T rr r [ ir o. ID o .. [ ~ !:?. o, :J -g iil ~ o ¡¡¡· OQ :J o, .... 111 a· Q. !. )> e .... ¡¡¡· 3 o "' l 1 1 l 1 J 1 ·I 1 ' ~ ' Jnt.n,cdón soda/ l'Kipnxa (rontinuadón) 85. 81 Contacto visual Inusual 83 La codificación de este ftem requiere que se distinga entre I~ mtrada apropiada que es inequl'voca, flexible. moduladasoclalmente,que se utillza para u'na variedad de propósitos.y la que es limitada por ser poco flexible, inapropiada o por utmzarse en pocos contextos. Si el Integración de la mirada y otras conductas durante las Iniciaciones sociales B7. La puntuación en este ítem recoge la respuesta del nil'io a la actividad "Juego Imposible': Se debe considerar la respuesta del nino en ambos ensayos, poniendo especial atención al contacto visual que establece el nit'io con e1 examinador. Este ítem se centra en la calidad de los intentos por parte del nll'io de Iniciar umri Interacción, en particular la Integración de la mirada con otros comportamien· tos, y no en la frecuencia con la que ocurren. A la hora de asignar el código tenga en cuenta los intentos de pedir ayuda u otras iniciaciones altamente motivadas. Asigne la codificación de acuerdo a la mayoría de estos intentos y no al mejor. Se pueden codificar aquí las !ni~ elaciones hacia el examinador y el familiar o cuidador. O= Est.!blece contacto visual en los dos ensayos O= Normalmente utiliza un contacto v;sual ade· Juego Imposible nlt'lo es tímido al comienzo pero su mirada cambia marcada y consistentemente a medida que se va sintiendo más cómodo, no codifique las primeras impresiones 1 = Est.!bleee contacto visual en un solo ensayo tacto visual no mejora. la codificl!!lcl6n se debe basar 2 presentes en la sala de evaluaclón. O= Mirada apropiada, eon cambios sutlles entre- 1 = Mirada dirigida evidente con alguna modulación; sin embargo, no es consistente o no combina cambios sutiles con otro tipo de comunicación. 3 = Establece un contacto visual modulado de manera pobre para lnlelar, terminar o regular una Interacción social y evita activamente el contacto visual de manera frecuente (p. ej., mirando hacia otro lado, empujando, cerrando los ojos ...). 82. Juego de broma La puntuae:ión en este ítem recoge la respuesta del nlrlo a la actividad "Juego de broma': Se debe conside· rar la respuesta del nll'io en ambos ensayos, poniendo especial atención al contacto visual ·que establece el nil'lo con el examinador. O= Establece contacto vi,ual en los dos ensayos (debe ser con el exl!lmlnador). 1 = Establece contacto visual en un solo ensayo (debe ser con el examinador). 2 = No establece contacto visual, pero muestra conciencia de la situación mediante la vocalización y otros medios (distintos a mover la mano o el cuerpo del examinador) . trategias para comunicar una Intención social en momentos diferentes, pero no los coordina entre sí, Asigne este código también si el nlMo Integra ocasionalmente el contacto visual con palabras o vocaHzaclones o gestos. = No establece contacto visual, pero muestra conciencia de la situación mediante la vocalización y otros medios (distintos a mover la mano o el cuerpo del examinador). 3 = Mueve la mano del examinador sin establecer contacto visual: o no responde a ninguna de las presiones. mezclados con otro tipo de comunicación. manera pobre para lnleler. terminar o regular una Interacción social. 1 = Utiliza tanto el contacto visual eomo otras es- (debe ser con el exam inador). en lo observado, a pesar de que fll nino parezca t(mido. No cod ifique el contacto visual que se produce entre el nil'lo y los adult03 distintos al examinador que estén 2 = Establece un contacto visual modulado de cuado Junto con palabras o vocalizaciones o gestos para comunica r una Intención social. (debe ser con el examinador). acerca de su contacto visual. Sin embargo, si el con- 2 = Utiliza prlnclpalmente una estrategia (es decir, contacto visual, vocallzaclones o gestos) para comunicar intención social, sln Integrarlos. B= N/A. 3 = Utlliza pocas veces alguna estret:egia comuni· B4 catlva para comunicar intención soei.al; hay iniciaciones sociales. Expruiones faciales dir igidas a otros o no La codlflc.!clón de este l'tem debe indicar si las expresiones faciales del ni~o esUn dirigidas a otr.! persona con la intención de comunicar emociones (p. ej., disfrute o frustración) o cogn iciones (p. ej., dMConcierto). Codifique Las expresk>nes faciales apropi&das o ligeramente exageradas si ocurrieran, aunque haya t:amb~n expresiones extral'ias. ~ O= Dirige diversas expresiones faciales apropta~ das al familiar o cuidador o al examinador con la Intención de comunicar estados emocionales o cognitivos. 8 6. Disfrute compartido durante la interacción Codifique las muestras de disfrute que el nll'io emita durante cualquiera de las actividndes o presiones. Este ítem no se debe utilizar para Indicar el estado emocional general del nlMo durante la evaluación. La codlfl· cación se aplica a la habilidad del nlf"lo de demostrar o expresar disfrute al examinador, en lugar de limitarse simplemente a interactuar o reaccionar. I O= 1 = Dirige algunas expresiones faciales al examl· nadar o al familiar o cuidador (p. ej., en los extremos emocionales) . Se le puede asignar este código a un nlflo que dirija pocas expre· slones faciales (pero mtis de una), pero que dirija la mayoría de sus expresiones a otra persone. 1 = Da muestras claras de disfrute dirigidas al examinador durante una sola interacción (puede ser de naturnleza física). 2 = Utiliza cierta variedad de expresiones faciales pero poco dirigidas o dirige una sola expre· sión facial. Da muestras claras de disfrute con el examinador que son adecuadas .111 contexto y que ocurren en más de una actividad. Debe Incluir disfrute en al menos una actividad que no sea de naturaleza puramente física (p. ej., no codl· ficar durante las cosquillas). 2 = Muestra cierto disfrute apropiado en la lnte· racclón con el examinedor o puede mostrar disfrute en la interacción con el familiar o cuidador. 3 = Variedad limltad,!11 de expresiones faciales y no dirigidas. 3 = Muestra poco o ningún disfrute en la interacción con el examinador o el familiar o cuidador. Puede most!'ar disfrute en sus propl.,s acciones o en los juguetes disponibles. 3 = Mueve la mano del examinador sin est.,blecer contacto visual; o no responde a ninguna de las presiones. B= N/A. ADO~ Módulo T 1 13 141 ADO~ MóduloT Re,puesta al nombre Este ítem codifica la respuesta del nil'lo cuando escucha su nombre durante una presión concreta. Una respuesta completa se define como la acción de orientar· se hacia la c-11rn del examinador cuando este le llama por su nombre. Se especifica el número de presiones. ya que a medida que se brindan oportunidades se aumenta la probabilidad de que el nil'lo responda. SI el nlflo verballza adecuadamente sin mirar hacia la cara del examln.,dor en respuesta a cualquiera de las dos primeras presiones del examinador, se empezaría de nuevo la Jerarquía de presiones y no se codificaría la presión o presiones Iniciales (es decir, la primera pre· slón del exnmlnador tras relnicl!u le actividad después de una respuesta oral 5e considera la primera presión del examinador en la codificación). O= Mira hacia la cara del examinador inmediatamente en, por lo menos, una de las dos primeras presiones realizadas por el examinador. 1 = Mira hacia el familiar o cuidador después del primer o segundo Intento de llamarle solo por su nombre; o mira hacia el examinador después del ttrcer o cuarto intento del examina· dar de llamarle solo por su nombre. 2:; No mira hacia el examinador o el famlllar o cuidador Inmediatamente después de que se le haya llamado por su nombre en seis ocasiones, sino que mira solamente después de una vocallzaclón o verbalización que le resulte Interesante o familiar (p. eJ,, chasquidos con la lengu•. "IQue te plllol"...). 3 = No mira hacia el examinador o al familiar o cuidador después de cualquier Intento pura~ mente verbal u oral para Intentar conseguir su atención. Puede mlrar en respuesta a que le toquen. "'a, 00 JI ,,,,.l'lltción socia/ rKíproca (continuación) B& lgnon,r 89. Pedir La puntuación en este ítem recoge la respuesta del nif1o a la actividad "Hora del baMo - Ignorar': La codificacíói, debe reflejar el mayor nivel de demanda y atención que el nino realiza durante el período de 60 segundos du· rante el que SA le ignora (es decir, la puntuación más cercana a O). O= Demanda de atención clara, con mirada y vocalización integradas dirigidas hacia el examinador o el familiar o cuidador. 1 = Demanda de atención clara, con mirada y vocalización hacja el examinador o el familiar o cuidador pero sin estar integradas; o demanda de atención clara con gestos y verbaliza- ción hacia el examinador o el familiar o cui· dador pero sin mirarles; o mirada y gestos sin vocalización. 2:::: Mira o vocaliza o hace gestos al examinador o al familiar o cuidador: o mira a su alrede· dor Incluyendo al examinador o al familiar o cuidador. o se produce demanda de atención dudosa. 3 = Comportamiento agitado o no dirigido hacia el examinador o el familiar o cuidador. 812. Mostrar 810. Cantidad de peticiones La acción de pedir se define como un~ indicación con· vencional mediante ge.stos, contacto visual. vocali· zaciones, expresiones faciales u otros medios de que el nino desea una acción u objeto en particular. Esto puede incluir peticiones de una rutina social, de, globo, del animal a control remoto, de las burbujas y de otros objetos y acciones, siempre y cuando tengan relación con un suceso u objeto en particular. No se incluye aquí el deseo general de que le tengan en brazos. Cuando codifique este ítem, incluya las peticiones hechas en la merienda. No incluya las peticiones de abandonar la sala. Si el nino utiliza m~s de una estrategia para pedir distintos objetos o actividades, codifique la de mayor nivel (es decir. la que se acerque más al código 0). La acción de pedir se define como una Indicación convencional (mediante gestos, contacto visual, vocalizaciones, expresiones faciales u otros medios) del deseo del nii'\o por una acción u objeto en particular. Este ítem se centra en el número dé peticionéS realizadas por el nifio a lo largo de la aplicación del ADOS#2. No incluye tas peticiones del nino para abandonar la sala, [O O= Realiza peticiones a lo largo de las actividades frecuentemente. 1 = Realiza peticiones a lo largo de las actividades pocas veces. 2 = Realiza peticiones solo en una actividad (p. ej., durante la merienda). O= Exhíbe una íntegración apropiada del contacto visual y de, por lo menos, un comportamiento más (p. ej., una vocalización, un gesto o alcanzarle un objeto a un adulto) para pedir burbujas, el animal a control remoto, la rutina con objetos o la rutina socíal en más de una actividad. Debe incluir el establecimiento del contacto visual con el adulto y una indlcació1"1 clara de que quien!! que el adulto haga o le dé algo (p. ej., persistiendo con la petición si el adulto hace una pausa antes de responder). No incluye el hecho de tirar de la mano del examinador ni colocarla sobre un objeto o sobre sf mismo. 3 =No realiza peticiones o solo hace peticiones confusas. vocalización. 3 o= Muestra espontáneamente juguetes u obje· tos durante la evaluación con el ADOS-2, sosteniéndolos o colocándolos delante de un adulto y estableciendo contacto visual con o sin vbcalízación. 1I O= Entrega espontáneamente juguetes u objetos a otras personas durante la evaluación con el ADOS-2. Debe incluir al menos un ejemplo claro de entregar juguetes, comida o comida de Juguete con el propósito de comparl;ir. ' l = Da objetos a otras personas de manera con· l~.i r sistente con el propósito de recibir ayuda, como parte de una rutina o con una intención ambigua (es decir, una acción de comp~rtir poco clara. como puede ser dejar c:aer lascosas en el regazo del familiar o cuidador). l r, 2 = Da objetos a veces, tal y como se ha descrito para el código l. .~lld\J ~ 3 = Nunca o casi nunca da algo a otra persona. - ~ ¡;¡ i» se describe para un cód[go O. (1) oO" (/) 2 = Muestra (1) 3:::: No muestra objetos a otra persona. o: :::, juguetes u objetos de una manera parcial o inconsistente (p. ej .. sostiene un objeto o lo coloca delante de un adulto sin coor· dinarlo con el contacto visual). ~ o I» ~ 2 = Realiza uno o más de los comportamientos ~ "C Este ítem describe el hecho de alcanzar o entregar un objeto a otra persona en diversos contextos, incluyendo compartir y conseguir ayuda. No requiere contacto visual pero sf Implica entregar un objeto de manera in· dependiente y espontánea, código O pero ocurren solo en una actividad. •o Q. l = Solo un ejemplo claro de mostrar. tal y como BU. Dar l = Exhibe los comportamfentos descritos en el descritos anteriormente para pedir el animal, las burbujas o una rutína sin integrar el contacto visual con otros comportamientos como pueden ser las vocalizaciones o los gestos. Este código incluye alcanzarle un objeto a un adulto sin mirarlo, o mirarlo sin otro comportamiento que lo acompatle. También incluye que lo alcance claramente o que haga breves peticiones sin persistir en el intento. No incluye tirar del brazo del examinador ni colocar su mano sobre un objeto o sobre s( Mostrar se define como orientar o colocar de manera deliberada un objeto donde sea visible para otra persona, sin el propósito aparente de conseguir ayuda o de participar en una rutina. P21ra obtener el código O debe Ir acompal'lado de contacto visual. pero no se requiere Bll lnlclaeión espontánea de la atención conjunta Este ítem codifica los Intentos por parte del niflo de llamar la atención de otra persona hacia objetos que ninguno de los dos está tocando y que están claramente fuera del alcance. No incluye intentos que tengan como propósito pedir algo, O= Usa el contacto visual integrado claramente para dirigir la atención de un adulto hacia un objeto qué está fuera del alcance mirando prímero al objefo, luego al examin11dor o famlltar y nuevamente al objeto; o mostrando un cam· blo de la mirada de· tres puntos empezando por el examinador o el familiar. El contacto visual puede estar integrado con la acción de senalaro con alguna vocalización. Un ejemplo claro es suficiente para asignar este código. ¡;¡ ~ e ¡¡j" OQ :::, o, ...ñ" 111 o Q. ~ > e: ¡¡;· ... 3 o 1\) l:::: Mira el objeto y luego mira al examinador o al familiar o cuidi\ldor. pero no vuelve a mirar al objeto. mismo. 2 = Hace referencias parciales a un objeto que 3 = No hace una petición directa como las especificadas en O. l y 2. Puede participar en la está claramente fuera del alcance con el fin de dirigir la atención de un adulto. Puede mi· rar al objeto de manera espontánea o senalar o vocalizar algo, pero no coordina ninguna de estas dos acciones con mirar a otra persona. rutina o rutinas o tratar de activar el objeto mediante vocalizaciones no dirigidas o golpeando sin mirar a otra persona o vocalizando para pedir ayuda, pero no lo pide como se especificó prev~mente. Puede incluir que el nino tire de la mano del examinador hacia un objeto o hacia sí mismo o que la coloque so- · bre ellos. 3 = No hay una aproximación a una iniciación es· pont~nea de atención conjunta para dirigir la atención de otra persona hacia un objeto que está fuera del alcance del niflo. Con este código se deber~ codificar a un niflo que mira al examinador o al familiar o cuidador y luego mira a un objeto sin combinar estas acciones con otras formas de comunicación (vocaliza· clones o gestos). . . . ., ... ... r Móduk>T 1 15 16 I ADO~ M6duloT 'fl r J 'fJ Tf 1Ll 1 1Ll ~LI 1LI ( 1 1LI ¡ 814 Respuesta a la •tenclón conjunta Este ítem codifica la respuesta def nino al uso que hace el examinador de 121 mirada o de la acción de senalar para dirigir su atención a un objeto que esU distante. L21 codificación no se debe ver afectllda por el nlvel de comprensión del lenguaje que tenga el nlt'lo (este debe seguir la dirección en la cual está mirando o sel"ialando el e.xemlnador, pero no es necesario que entienda lo que este dijo). O = Usa la orientación de los ojos y ia cara d~ exa· minador como único estímulo para mirar ha· cía lo índicado. sin que haya necesidad de senalar. El nli'lo debe seguir la mirada del examinador y girar la Ci!lbe.za o los ojos en esa dirección después de ver al examinador ha· ciéndolo; no es necesario que consiga llegar a ver el objeto en sí. 1 =Sigue la ecci6n de senelar del examinador mirando a o en la dirección del objeto. 2 = No sigue la mirada del e,camlnador ni su acci6n de se Malar para orientarle hacia el objeto, pero mira hacia el objeto cuando se activa . 815. Características de las Iniciaciones sociales Este es un ítem resumen que se centra en las carar;terfsticas de los Intentos por parte del nl"o de iniciar una interacción socia! y no en la frecuencia con que ocurren. Se debe prestar mayor atención a la forma en que se produceh las iniciaciones y a su adecuación al contexto social. Asigne el código en función de la mayoría de las lnicieclones sociales y no simplemente de las mejores. 1 Este ítem se centra en el número de Intentos que hace el nil'lo para captar, mantener o dirigir la aten· ción del familiar o cuidador; o para dirigir la atención del familiar o cuidador hacia objetos o acciones interesantes p.iira el nil'\o. La codlficaci6n de este ítem puede Incluir palabras y vocalizaciones o comporta· mientos no verbales siempre que no estén relacio· nados con preocupaciones ni con conseguir objetos, sino que perezcan funcionar principalmente como un medio para establecer contacto social. Este ftem no incluye peticiones da ayuda ni de objetos safVO en el caso del código 3. ,,, [l] 1 = Algunos Intentos de captar, mante"ner o dirigir la atención del examinador como se describe para el código O, pero que se observan con 1;:; Algunos intentos de captar. mantener o dirigir la ·atención del familiar o cuidador como se describe para el código O, pero que se obser· van con escasa frecuencia o en pocas activi· dades diferentes. =Realiza intentos ocasionales de captar. man- 2 = Realiza intentos ocasionales de captar, mantener o dirigir la atención del familiar o cuida· tener o dirígfr la atención del e,caminador, In· cluyendo iniciaciones que únicamente tienen la intención de buscar consueto. dor. incluyendo iniciaciones que tienen única· mente 11 intención de buscar consuelo. 3 = Muestra relativamente poca preocupación 3-= Muestra relattvamente poca preocupación con respecto a si el familiar o cuidador está prestándole atención o no a menos que ne· cesite ayuda (p. ej., inicia contacto social solo l"ara hacer peticiones). con respecto a si el examinador está pres· tándole atención o no a menos que necesite ayuda (p. ej .. inicia contacto social solo para hacer petlclones). 7 = Demandas de atención in usualmente tre· ' cuentes. Intensas o excesivas. 7 = Demandas de atención In usualmente fre· cuentes, Intensas o exeesivas. O :.: Uso efectivo de formi,s no verbales y verbales I 8 con la intención de realizar iniciaciones sociales claras hacia el examinador o haci21 el fami· liar o cuidador. Estas iniciaciones deben ser apropiadas a los contextos inmediatos. = El familiar o cuidador no estuvo presente du· rante la aplicación del ADOS-2. ~ LI 817. Nivel de Implicación Este ítem codifica el grado de interés y de Implicación en las actividades present.adas como part• de la eva· luadón. No se codifica aquí el nivel de disfrute del nlfto en las actividades. O =Se implica esAontáneamente y se muestra in· teresado en las actMdades que le presenta el exemlhador de manera consistente. 1 = Se implica espontáneamente de forma incon· sistente. 2 = Se Implica solo cuando el examinador se es· fuerza en obtener y mantener el interés del nin o. = No se Implica ni cuando el e,caminador se es· fuerza en atraer~ Interés del nlt'io, o el nll'lo se Implica durante la merienda o los Juegos solo cuando se produce contacto 1ísico. 818. Calidad general de la relación La codificación de este ítem es úna callflcación resu· men que refleja la valoración general del examinador sobre el nivel de compenetración y confort establecido con el niflo dur.,nte la evaluactón. La calificación debe tener en cuenta el grado en el que el examinador ha te· nldo que modificar su propia conducta para mantener la lnterecci6n de forma satisfactoria. O = La Interacción entre el nin o y el examinador es agradable y aproplllda dentro del contexto de la evalullclón del ADOS-2. 1 = La Interacción es agradable a veces. pero no de forma sostenida fp. ej., a veces se ha sentido raro o poco natural, o el comportamiento del nll'lo ha parecido mecánico o ligeramente inapropiado). 2 = Interacción unilateral o inusual dando como resultado una sesión ltgeramente Incómoda de manera sistemática. 1 = Las Iniciaciones sociales tienen característi· 3 =EJ nlt'lo muestra una consideración mínima cas ligeramente inusuales. Asigne este código sl estas iniciaciones se restringen a demandas personales o s1 están relacionadas con in· tereses marcados, pero con alguna Intención de implicar al famlllar o al exAmlnador en esos intereses. hacia el examinador: o la observación es mar· cadamente difícll o incómoda durante una parte significativa del tiempo. 2 = Las iniciaciones a menudo carecen de inte· graci6n en el contexto: o de naturaleza social. Asigne este código si muestra alguna inicia· clón social claremente Inapropiada, incluso sl se producefl otras iniciaciones. ' 3:.: No hay iniciaciones sociales de ningún tipo. .,' A.90~ Módulo T 1 17 "'$ 1 3 O:.: Intentos frecuentes de captar o mantener la atención del familiar o cuidador o de dirigirla hacia objetos o acciones interesantes para el niMo. escasa frecuencia o en pocas actividades di· ferentes. 2 1 816b. Cantidad de Iniciaciones sociales/ man· tenlmlento de la atención: FAMILIAR O CUIDADOR O= Intentos fn?Cuentes de captar o mantener la atención del examinador o de dirigirla hacia objetos o acciones interesantes para el nit'io. 3 = No se orienta hacia el objeto Incluso cuando este está activado. ' lnt.md6n 1od1/ ,-cfp,oa (contlnuacl6t1) 816a. Centldad de Iniciaciones sociales/ mantenimiento de la atención: EXAMINADOR EstP. ítem se centra en el número de intentos que hace el ni"o para ~aptar, mantener o dirtgir la aten· ción del examinador; o para dirigir la atención del examinador hacia los objetos o acciones Interesan· tes para el nil'lo. La codificación de este ítem puede incluir palabras y vocaliz.aclones o comportamientos no verbales siempre que no estén relacionados con preocupaciones ni con conseguir objetos, sino que parezcan funcionar principalmente como un medio para est.ablecer contacto social. Este (tem no Incluye peticiones de ayuc:18 o de objetos $!lvo en el caso del código 3. ~ 18 I ADO~ Módulo T ••o OL CL Juego funcional con objetos Este llem describe &! uso apropiado de Juguetes o mi· niaturas (objetos figurativos) con la intención con la que se crearon. Excluya el Juego que se produzca en respuesta a instrucclone:5 dadas por el familiar o cuidador o el examinllldor. Codifique en el ítem "C2. lmaglnaclón y creatividad'º todo juego relacionado con la mune· ca. Las miniaturas son jugu@tes figurativos (pequenas versiones de objetos reales). [IJ ~~ C2. Imaginación y creatividad Este llem describe el uso flexible y creativo de los ob· jetos de manera que estos representen algo que vaya más allá de las propiedades físicas de los materiales (p: ej., algo más que colocar las cucharas sobre los platos de Juguete simplemente). Cualquier uso que se haga de la muneca se debe puntuar aquí, con el código que corresponda. li'• ; to como agente Independiente (p. aj .. hacer que el bebé se lave su cara); o usa espontáneamente los objetos para representar otros objetos (p. ej ., utilizar un cubierto como si tuera un teléfono). tes de una manera convencional, Incluyendo juegos apropiados con varias miniaturas o JU· guetes figurativos diferentes (p. ej. , teléfono, camión, platos, materiales de la rutina "Hora del bal'\o~.. ). No asigne este código por reali· zar lmítaclones. por reaccionar a las acciones provocadas por el examinador, ni por empujar sln:iplemente el coche de juguete. 1 : : : Realiza Juego simbólico espontáneo con la muneea (p. ej., darla de comer, abrazarla o lavarla) u otros objetos, pero no emplea la mu~eca u otros juguetes como agentes independientes o para representar otra cosa. 1 = Realiza algo de juego funcional espontáneo con at menos una miniatura o juguete figura· tlvo. No asigne este código por realizar imita· ciones, por reaccionar a las respuestas a las peticiones directas (p. ej., "Contesta al teléfono"), por empujar el coche de Juguete ni por usar los juguetes de construcción. 2 = Únícamente Juega de manera adecuada con jugue,es de caus.a y efecto o juguetes de construcción: o juega a empujar el coche de Juguete. Este código puede incluir imitar una demostración o imitar un juego más repte· sentacional con otros juguetes. 3:: No juega con los juguetes o únicamente lo hace de manera estereotipada. 2 = Imita el juego simbólico como se describe en el código 1: o lo Imita con un sustituto; pero no hay juego sim~óllco espontáneo. 3 ::::: No hay juego simbólico esponUneo ni imitado. 02. Movimientos de manos y dedos/ postura Codifique aquí los movimientos inusuales o repetitivos o formas de poner las manos y dedos. Aplaudir repetl· da mente no se codifica en este módulo. No se codifican aquf acciones como tamborilear con los dedos, mor· derse las utlas, enroscarse el pelo o chuparse el pulgar. Para que se codifique aquí, no es necesario que el nir"lo esté mirando el movimiento de sus manos o declos. Si el nino aletea sus brazos, codifíquelo en el ítem " D3. Otros manierismos complejos··. Codifique en este ítem el Interés del niflo por aspectos sensoriales de los Juguetes o del ambiente (p. ej., olls· quear, tocer y palpar texturas repetidamente, lamer, inte· rés inusual fuerte por repetir ciertos sonidos o inspección visual inusual o prolongada) a los comportamientos in· usuales asociados con estos. Sí el nii\O tiene una preocupación basada en un interés O= Usa espontáneamente la mufleca u otro objeO= Juega ~pontáneamente con diversos Jugue· Interés sensorial Inusual en los materiales de Juego o en las personas . . ~ . '· sensorial, se puede codificar aquí corno un interés senso· ria1 inusuel. Por ejemplo, si muestra Interés por las patas de una mesa durante un amplio período de tiempo, esto se codificará en "DS. Intereses inusuales repetitivos o comportamientos estereotipados" que se encuentra a continuación en este apartado. Si está interesado en las patas de una masa y le gusta mir11r1as repetidamente mientras inclina la cabeza, se debe codificar en "DS. Intereses in· usuales repetltivoso comportamientos estereotipados" si fuese un comportamiento perststente, pero podría codifi· carse aquí tambi~n por el componente sensorial que esU Involucrado. Si al nino le gusta mlrnr las paUls de la mesa, las esquinas de la habitación, las puertas del juguete. de causa y efecto y las láminas de las persianas, pero no se preocupa demasiado por ninguno de ~tos en particular ni tampoco se mueve de forma inusual mientras lo hace. se le deberla codificar aqllí como intera9es sensoriales in· usuales pero no en "05. Intereses Inusuales repetltivos o comportamientos estereotipados". O= Ninguno. 1 = Movimientos Inusuales o repetitivos que no son tan claros como lo que se especifica para los códigos 2 y 3. 2 = Hay manierismos de manos y dedos evlden· tes. SI son claros, pueden ser breves o Infrecuentes. 3 = Los manlerlsmos, tal y como se han descrito anterlormtnte, ocurren frecuentemente durante al menos dos tareas o acttvidades dlfe· rentes o pueden Interferir con la evaluación con el ADDS·2. EspecHique: C3. Imitación funcional y simbóllca Este ftem codifica el uso que hace el nit'lo de los objetos tal y como ha sido mostrado por el examinador en la actividad "Imitación funciona! y simbólica~ 2 Si la evaluación del ADOS· 2 se está desarrollando en unl!I habitación con un espejo unldlreccJonal. nilrar al espejo no se codificará como interés sensorial inusual. En este módulo no se codifica la acción de meterse cosas en la boca ni morder. Las aversiones sensoriales se codifican en otro ítem de este módulo. O= El nlr"io utJIIUI el sustituto como un objeto que no ha sido previamente presentado. 1 = El nir"lo utiliza el sustituto como un objeto que . O= No presenta Intereses sensoriales inusuales ni comportamientos de búsqueda sensorlnl. 1:;; Varios intereses sensoriales posibles pero no tan claros como los especificados para el código 2; o solo se observa claramente un caso de interés sensorial inusual o de comporta· miento de búsqueda sensorial. Solo un "posi· bleN Interés sensorial debe codificarse con O. 2 = El niflo imita el uso de un objeto real previa· mente prti&ntado. 3 = No se produce Imitación tal y como se defíne en los códigos anteriores. ~ iii c. CI) o g CI) ~ o 5: ::::1 "C 111 iil ~ o ¡¡¡OQ ::::1 o, "'r+ §" c. ~ e: 03. Otros manlerismos complejos Puntúe los movimientos o posturas de los br;iizos o del cuerpo completo que sean Inusuales o repetitivos. No incluya el movimiento de mecer el cuerpo a menos que implique el movimiento de más partes del cuerpo ademés del torso (p. ej., mecerse mientras aletea). o 3:;; Comportamientos evidentes e lnusullles de búsqueda sensorial que ocurren durante al menos dos tareas o actividades diferentes y que pueden interferir con la ~valuación del ADOS·2. Especifique: AD02 Módulo T 1 19 201 ADO' M6duloT ,. O= Ninguno. 1 = Manierismos inusuales o repetitivos que no son tan claros como lo que se especifica para los códigos 2y 3. 2:;; Hay manierlsmos complejos evidentes. Si son claros, pueden ser breves o infrecuentes. 3 = Los manlerismos. tal y como han sido descrl· 2 :;; Interés evidente por elementos $,9MSOriales de los objetos o de los materiales de juego: o examen sensoria! de sí mismo o de otros. Deben ob· servarse dos o más ejemplos claros, los cuales pueden producirse durante la misma actividad. r, ¡;:, )> ha sido previamente presentado. • ~ tos anteriormente, ocurren frecuentemente durante al menos dos tareas o actividades di· ferentes o pueden interferir con la evaluación con el ADOS-2. Especifique: r+ ¡¡;· 3 o N 11 l 04. Conducta eutoleslve Codifique cualquier tipo de comportamiento que impli· Il I 1 1 ~r, r l ~Lr 1 DS. Intereses lnusualmente repetitivos o comportamientos estereotipados que un acto de agresión hacia s(mlsmo, Incluso cuando no sea claramente datUno. o \l I Codifique cualquier interés lnusualrnente repetitivo o comportamiento estereotipado, Incluyendo las preocupaciones por objetos o actividades inusuales tales como las patas de una mesa o los relojes de pulsera; el uso de juguetes de manera repetitiva y no·funcional como hacer girar ruedas o alinear cosas; las acciones repetitivas tales como golpear objetos o ponerse los dedos en las orejas: y las rutinas insistentes o Inusuales o comportamh:mtos ritualízados tales como maneras especffie.as de tocar o mover Objetos o la insistencia de hacer que un adulto actúe de una manera determineda, Las reacciones averslvas persistentes a Jos est(mukJs sensoriales (p. ej., el sonido que se produce cuando se toca la pistola de burbujas) que son Inusuales en forma o en inten sidad pueden ser codificadas aquí con el código 1. 2 o 3, según corresponda. El código debe ser 2 o 3 en aquellos casos en los que sea necesario retirar de la hab;taci6n los objetos que le preocupan o guardarlos en un armarlo (es decir, hacer algo más que ponerlos en el suelo u ocultarlos en una manta para que están fuera dela vista). O = No Intenta autolesionarse. 1 = Autolesión dudosa o posible. 2 ::: Autolesión infrecuente pero clara (p. ej., al menos se observa un ejemplo claro de mor· derse su propia mano, de tirarse del pelo, de abofetearse su propia cara o de golpeluse la cabeza). 3 = Más de un ejemplo claro de autolesión, como ¡olpearse la cabeza, abofetearse la propia cara, tirarse del pelo o morderse. [IJ Elevado n1ve1 de actividad En este ften, valore si el n al lado deJ examinador itlo se Queda quieto o sentado O =-Se s ienta o se lu:ª~!º c queda Quieto adecuadamente se espera que lo haga durante la eva· bit~el; con el ADOS-2, Puede explorar la ha· d n como sería esperable para su nlvel de ~ r r o l l o pero no es extremadamente activo. se as¡ rn· ' l:::, Se mueve stn a un lad p rar Yde manera enér¡ic:a de O I ra otro de la habitación, de una mane· ª ~vldad intérllere con la evaluación. 7::::, Muy quieto, muy poca actividad . a que re~ulta dltrcil interrumpirlo; el nivel de IIMlll"ll1•1111ru111•11111H~!~UIH1f1 tt L bJl•••~•-111uR11W1hm,111111iu1111111111u111111111n111NJ"'"""'11111u•1111111111 lorlqueo e irritabilidad durante otras actMdades y no interfiere a la hora de llevar a cabo ninguna de las actividades del ADOS-2. Este ítem inclu e cual Codifique la Pr:sencia~uler forma de lloriqueo o llanto. e estos comportamientos lnde· pendJenternent d 2 = Intereses o comportamientos claramente re- :¡ I Produzcan. Useeel c~:text.o O el ~otlvo por el que se tos agresivos d' g nte ítem, EJ. Comportam!en comportan,¡0 Yt isruptlvos~ para codificar todos los n osagreolvos. O. , ~2] 1 '+ . ·• - O:::,No muestra !Ion ·. , .. . ra ev queo ni 1rntab1hdad durante 1 6 nalm uac, n del AOos.2. o muestra ocasioente un lloriqueo o una irrltabilidad leve q ~ u r a menos de 3 segundos. ª 1 ;:; Muestra ocasionalmente una irritabilidad leva 3 = Los intereses o comportamientos repetitivos ~dura al men0s de 3 a 5 segundos. ~ 2 ;:; Muestra ~usc:eptibllldad o Irritabilidad de for· rna repetida . Se Incluya aquí cualquier grito --!!!:'ºz alta. 3 ~ Tiene berrlnct, agresión. Especlflque: CD11 3 = E)(hibe uno o varios comportamientos claros ¡ el nivel de habilidades motor<11s que posee el la. lxukra, j.t:feb o intencionalmente disruptivos de manera r~ petida. s act vo que otros nll'los de su inusual, incluyendo un gran interés por un Ju· guete u objeto en particular, un Interés claro por un objeto o actlVidad inusua l (,:aro para EJ1 2 = Muestra comportamientos leves de agresión --.!.,5 mo nlvel de desarrollo. nli'io), una actiVidad convertida en una rutina inusual o un interés claro por una parte de un objeto. Este interés o oomportamiento surge y botÓll leves de agresión o intencionalmente disruptivos. ;u:::sco:tintas de la merienda, pero tantemente o se levanta del 2 : : , Inquieto· es má ""'5Íc.a, "'°"j..,i<J!to rá¡,ido de k,s ojos dd b<U ADO~ Módulo T 1 21 : 22 / ADo~ Módulo T . es con° s1n alguna muestrii de O:= No se muestra agresivo ni disruptivo de manera intencional durante la evaluación c:on el ADOS-2. 1 = Ocasionalmente muestra comportamientos ---.'.:.Mto, titivo o estereotipado hasta el punto de ser P""'° o , - Se Sienta o se qu d 21 ra claramente e quieto cuando se espe· irnita . que 10 haga (p. ej .. durante la 16 actl I~ n simbólica o la rutina del baf'lo) er, 1= Un inter'-s o comportamiento que es repe· o estereotipados, tal y como se han descrito anteriormente. constituyen la mayorfa de los intereses del nh'lo; o el nifto muestra resistencia o gran angustia ante los intento! de dirigir su atención hada otros objetos o actividades. Comportamiento agreslw o disruptivo Este ítem incluye cualquier forma de agresión o de comportamiento intenc:lonalmente disruptivo, Incluyendo lanzar objetos de forma agresiva, dar golpes, morder, pellizcar, pegar o dar patadas. basándo$e en ex ctati:ua~o se espera que lo haga , pe as •Justadas a su nivel general de d e ~ º· O= No hubo comportamientos repetitivos ni es· tereotipados durante la evaluación con el ADOS-2. petitivos o estereotipados, tal y como se han descrito en el código anterior. Estos comportamientos constituyen una minoría sustancial de los intereses y comportamientos espontáne05 del nltlo y pueden interlerir con la capa· cidad del ni.io para completar .las actividades del ADOS· 2, pero es posible dirigir ta atención del nit'io hacia otros objetos o actividades. aunque sea momentánezimente. E3. de agresión de Intensidad significativa (es de· c lr, más que leves). E4. Ansiedad Ansiedad implica la existencia de un recelo inicia!, así como de signos de preocupación más evidentes. o O= No hay una ansiedad evidente (p. ej .. no se observan temblores, sobresaltos ni nerviosismo) o muestra un recelo Inicial breve. 1 = Signos leves de a~&dad: o muestra una an· .sledad leve y prolongada ante los desconoef· dos. 2 := Ansiedad marcada solo en respuesta a una pettción concreta o a un Juguete o tarea en particular: o ansiedad marcada y perslsttir,te ante los desconocidos. 3 = Ansiedad marcada en respuesta a más de un juguete o tarea o en varias ocasiones a lo largo de la evaluaelón del ADOS -2. Capítulo 7. Normas de corrección e interpretación: módulo T - -- -- - -- -- Juan: Evaluación inicial Juan es un niño de 18 meses de edad. Sus padres expresaron a su pediatra cierta preocupac10n por su desarrollo. En concreto, estaban preocupados porque su lenguaje parecía retrasado en comparación con otros niños de su edad -tenía muy pocas palabras y parecía que tenía dificultades para comprender lo que se le decía. Además, raramente dirigía su atención hacia objetos de interés y no usaba gestos (p. ej., aún no decía «adiós» con la mano). El pediatra de Juan recomendó a la familia que concertaran una cita en una clínica del desarrollo para una evaluación del TEA. A Juan se le aplicó las Escalas de Desarrollo Merrill-Palmer Revisadas (MP-R), para evaluar su desarrollo cognitivo. Su puntuación en el Índice de desarrollo cognitivo fue de 90. Sus puntuaciones de edad equivalente en la escala Coordinación visomotora fueron de 22 meses y de 18 meses en la de Motricidad fina. En las escalas verbales, Juan obtuvo puntuaciones de edad equivalente de 15 meses (Lenguaje receptivo) y de 1 O meses (Lenguaje expresivo). Se observó que Juan utilizaba algunas aproximaciones de palabras (tales como «bo» para «bola») y que imitaba algo de lenguaje (p. ej., «rico rico ,;). La edad de Juan permitía que se le pudiera aplicar el módulo T, dado que caminaba de manera independiente y tenía una edad no verbal de al menos 12 meses (de acuerdo con sus puntuaciones en las subescalas no verbales del MP-R). Se aplicó el módulo T con la madre de Juan presente. Véase la figura 7.3 para consultar el protocolo completo de la evaluación inicial de Juan. En el formulario del algoritmo se marcó la columna Todos los niños pequeños / niños mayores con pocas palabras o ninguna porque Juan tenía entre 12 y 20 meses de edad. La puntuación Total global de Juan cayó dentro del rango de preocupación de leve a moderada. Cuando se comentaron los resultados de la evaluación con los padres, el clínico indicó que, en general, los comportamientos de Juan eran consistentes con un diagnóstico de TEA. También les informó de varias de sus fortalezas, como el disfrute que mostraba Juan ante algunas rutinas sociales y el juego de simulación básico. No obstante, Juan no compartió su disfrute de las actividades con otras personas ni dirigió la atención de otras personas hacia cosas que encontraba interesantes. Su desarrollo del lenguaje mostró retrasos considerables, y se observó que tenía varios intereses centrados en los juegos repetitivos. El clínico recomendó que Juan participara en un programa basado en el juego con niños con desarrollo normal con el objetivo de proporcionarle oportunidades para expandir su repertorio y sus intereses. También se recomendó que el niño recibiera terapia de habla y lenguaje. Finalmente, el clínico enfatizó en que debería volver a evaluarse a Juan pasados 6 meses con el objetivo de supervisar su progreso. - - ti! 273 A DO Observación Pre-Verbal/Palabras sueltas Edades recomendadas: de 12 a 30 meses Nota: La lnlct&ción de la atención conjunta requiere un cambio espontáneo de la mirada de tres puntos entre el objeto y la persona con el único propósito de compartir el Interés o el disfrute (puede implicar o no el gesto de senalar). Un cambio de fa mirada de tres puntos requiere que el nlno mire al objeto, mire a la persona (con el objetivo de captar su mirada y de dirigirla al objeto) y después vuelva a mirar al objeto, o bien que el niMo mire primero a la persona, luego al objeto y después mire de nuevo a la persona, o. C1) Notas otT Juego libre •*JiÚ<lsó ljbre • ™ota ..2 . ·"ai'íf~o diJuguetes ..•,···!· ,\. . Respuesta al nombre . 3. ''.i ·. Ul C1) lEI nlf\o intenta involucrar al tamlliar o cuidador de manera espontánea? 4a. J(l,"I;' con burbujas • Juego de broma SI es así lcómo lo hace? 5. ·,AAllclP.aclón de una rutina con objetos lEsto implica algún tipo de referencia conjunta a los objetos. tales como darlos y mostrarlos, o se limita a buscar afecto o ayuda? Sa. ·A~tlcipaCÍl5n de una rutina con objetos · Juego Imposible lC6mo se comunica, si es que lo hace? { ~ ·i? ;· :::~;;~:::;,:~:: '·.· ·, . 9,1· ~ª ~1·8. ll., • :l.: f'; ~ lEI nrno dirige sus emociones hacia los demás? • la SQnrisa sodéll .. ~ J' .• éi:~no lPermanece involucrado en las actividades. "revolotea" cambiando rápidamente de un objeto a otro o se enganche en acdones repetitivas? : .• • Hora del _bano · Ignorar Mertenda lC6mo las e)(presa? lExplora los materiales. tanto simbólica como funcionalmente? ~O. -Imitación funcional y simbólica ' 'u. ~ Aspectos a observar: JÍJé11D\ri~ bu(bufas . 4. o DI ¡¡¡ Observación y codificación '· L IT1 Ul o ¿Mira. la.s ruena.s deJ LJ1J'lioo' o: ::s Soorí e 1J al obje.to DI Presiona. a. Elmo una. y otra. ve.z Sonrl e y se c.orrtonea. aJTl'e. e.l juguete pop- up, no c.ortta.c:.to visual ((.V; Inic.ia. c.orrta.c:.to c.oo la. maLire. c.oo CV Sonríe a. su fibra.za. a. su sa!h:,s maLire. maa-e., 'sube. !!!.. o ¡¡¡· OQ Sostiene e.l c..orde.l c.oo rapidez juego de. dar ¡;¡ a. .su regazo ::s o, Ul r+ ¡:;· o o. !!!.. )> e: r+ ¡¡;· 3 o Muestra de comunicación: "' •;,.· ,· ldéntlftcacl'ón: .l ,. . ·.'; JL -===-------------------------- :t~is\~roo &1' J~~ieJ;~ . •. T' ~'. . i~de~val~a~n.¡--- - - - - -- - - - -- - - - -- - Aspectos a observar: Fecha de nacimiento: _________________--,_______ lC6mo responde el nino a la introducción de una pelota? lEI nlno inicla o reacciona a los juegos habltuales con la pelota? Anote los comportamientos relevante.s para los aspectos a observar especificados en "Juego libre': ~xamrna,itir: -UL-- - - - - - - -- - - - -- - - - -- - -· 'j .. · -;t. lmormactón ad!cíonal: ______________________ _ =Baba» COf1¡rt¡htC120l,2.ir/VMWn~SWviol&CWVhldll1.-0IOnNpl!'d.a02015byltAkklones.S.A.UMldt1d.[ipll'la.üea~er.U~ 1911W4DI.Prptl-~tOUIOPlrC*-lmPf-»M~Pl't'lfldllli*'l, Lrteílla. <.! ju~te. =ical I5"ora. a. la. roadce. e.al la. pe.lota. De.ja. = la. p<.idta. =Í~f.,,,!» '-·-···---~~----------~-----.,DOS 'RNTAtlllprtlll'IIMl\ll'l . . . . . tnbtflnco)'f'lllr(l.~l'IPfOdl.lCGl6fl rtrp1,[nmni'lcfodfNl~Y«ltllll)'OPfOplONOLAUTIJCl.Toootlotdl,'ICfto9 Mira. inmcdia:taJ>\tilt.,_ a. la. pe.lota. y de.s¡:uis -....<k a. .,,¡,ar a.j~"- ,x,p.,¡p. 2 1 AD02 Módulo T 1 1 ( 1 Notas Notas Aspectos a observar: Aspectos a observar: Mira.. inn-diatru=rre. a.. ku borl>¡ja..s lCómo responde el nlno a la situación social ambigua en la que usted impide Intencionalmente el acceso a un juguete sin motivo aparente? Observe las emociones, la iníciación de la atención conjunta, el disfrute compartido, las peticiones y la conducta rrlotora provocados mientras las burbujas están presentes. lE1 nlf\o es capaz de utmzar ef contacto vlwal p211"3 deducir su propósito? • lEI n/i,o muestra cualquier comportamiento sensorial o movimiento inusual? SI no hay mirada, lel nit,o puede indicar que es consciente de un21 situación Inusual medlarite la vocalizac!ón? No m,e.ffi'a.. CV ni afe.c.to J"abón e11 la.. boca., c.hupa.. la.. pistola.. de. borruja..s una.. ve.z f\gaira.. lEI nll'lo manipula su mano (la del examinador) como una forma de el c.orde.l respuesta comunicativa? • lEsta manipulación se combina con otras formas de comunicación? lEI nlno muestra alguna expresión facial dirigida (p. ej., unl!I expresión facial de confusión)? •• Rodee con un círculo cada comportamiento observado: Contacto visual Contacto Y1sual (eu1111nador) (Gm'perwotlll) Moelmkinto demanm Contactovtsual Contac:tovllll1I ~.· (enmlnoclor) (oln pononO) ~ ~ Voc1liución demaJnbr vocalllacffln :· ... Olr, N1rw11na vocalizitdón reaccl6n Olr, N/A otro: N/A Otro: 3. Aspectos a observar: Observe y evalúe la consistencia de la respuesta det nil'\o a la jerarquía Mira. a..,,; 3.' 1hmatJa. de presiones. lQu9 sonidos y acciones debe hacer usted o el fa millar o cuidador pl!lra conseguir captar la atención del nil'lo? lEstablece contacto visual? lMfra a su cara o en su dirección o mira al femlllar o cuidador o en su dirección? • lVocaliza? Ffjese en el uso por parte del ni~o del contacto visual, la vocallzaclón u otros comportamientos comunicativos para determinar su intención y para expresar desagrado u otras emociones. Anote el uso que hace el nll'lo de las expresiones faciales dirigidas y de la conducta motora. Rodee con un eíreulo cada comportamiento observado: Jerarquía de presiones 1. Aspectos a observar: lCómo reacciona el nii,o a la situación ambigua socialmente en la que usted impide intencionalmente el acceso a un juguete de urui manera Juguetona o bromista? l.Cómo responde el nino? • ~ Llame al nil'lo por su nombre hasta CUATRO veces. Si el nlno emite una respuesta oral apropiada sin orientarse Ensayo 1 hacia su cara tnts une de l.&s dos primeras presiones. 2. Contacto visual (otra persona) Pida al familiar o cuidador que llame al nil'lo por su nombre hasta DOS veces. 3. Pid.á al familiar o cuidador Que diga otras palabras o que haga un ruido o sonido familiar (esto puede hacerse sugiriendo de alguna manera el contacto físico. ~ro en este momento no incluirla tocar al nifto; por ejemplo, "iQue te pillo!") hasta DOS veces. 4. Pida al familiar o cuidador que haga lo que sea neeesaño, incluyen· do tocar al nii,o, para consegulr que mire al familiar. AD9~ Módulo T 1 3 4 1 ADO~ o~a Contacto visiaal Contacto llislal (examinador) (otl'I penona) comience ta tarea otra vez con cuatro nuevos Intentos de llamar ar nll'lo por su nombre. MóduloT vocalizadón Movimiento de maoos Voc11i11clón efe malestar Otra vocalización NirJKuna reacción N/A Otro: Ni111una relClClón N/A Otro: Notas Notas RIN,_IIINllllllllllllll-lllllllMlll•--IIIIIJlllllllll-1 Aspectos a observar: ( No proporc.i01a. CV para_ pedir x2 Proporc.iooa_ CV Observe las emociones y la inicíaclón de atención conjunte por parte del nino. el disfrute compartido, cómo el nino hace peticiones y l11s respuestas rnotoras durante la actividad, especialmente los voc.alizaL.ÍÓO para_ y :Cu·aJ trís • 1111111 _,1-..1"1111•-·•"'lllllllllll•lll....,._lllftlllllllll_.....,..,~-lllllllll!ll-lij"'t•IM•IIIII) qui/fu· B1/,ncoo ,n , l , lre ll!IIIIIIHlblll;JlllJ lllllnllllU!lllllll!H:IMllllllll!fflllJIIIIIIUIIIMflllllll!l.lllllllntlnllfflllllllllllUIHl!IIIIIMn-1111111111111111 I!r"'r"- eJ Aspectos a observar: pedir maniertsmos repetitivos. Siga 11S11 ord,n y ,.dMdH con un d,a¡/o /1 rutina utlll rn11m1•1111111111m1111111om1un1um1.iU1flllRllllll!HIIIUIUlllll!.IIIHllllfflHIIHIIIIIQff1NlllllllllllllHII Evalúe la reacción emocional del nll'lo y sus Intentos de iniciar la repetición de In rutina. De.tutibuJa_ alredcdc.,,,. Ba_» '· Preste especlaf atención a la intención social de los comportamientos del nil'lo y el grado con el que Integra la mirada, la expresión facial, la vocalización y los gestos en las acciones dirigidas hacia el ex<1minador o hacia el familiar o cuidador, especialmente aQuellos comportamientos que son indicativos de disfrute compartido. "'-Circu Irás» ·>. ~ Va_ ha.da_ s" r>uUhe. para_ abraza!la_ flgarra_ eJ wrdeJ rr, Se. u= Q e.ti la. r>i<Uire. Sostie.t1e. de. la_ silla., busca. c.oosuelo W\ i» bloq.,e., vocaJiz=ion + "'-Bababa.» , ',, •oa cv c. (11 o g (11 ~ "'-Uh-oh» n ~ Daaa.» 5: ::J "C Dl ¡;¡ ~ ,., lEI nino sigue un cambio simplemente de la mirada o sigue un ~),4¡..: cambio de la mirada acompanada de un gesto de senalar con el dedo? Preste atención a los comportamientos del nlno cuando esté jugando con el juguete e control remoto, íneluyendo el contacto ~a_x2 las iniciaciones de la atención conjunte y el juego de ficción (p. ej., abrezar o besar al conejo). ::J o, la. ñ. o c. ~ > e: 3 iCómo reacciona ef nino ante la situación socialmente ambigua en la que usted parece ser incapaz de realizar la actMdad de Juego Involuntariamente? o Jerarquía de presiones l. Observe el uso que el niMo t,ace del contacto visual. la vocalización u otros comportamientos comunicativos para descifrar la situación. asf como Oriente el cuerpo del nino hacia- su rostro, si es Posible. Deben ™livirse hasta CINCO intentos pt1ra atraer la cualquier e,c:presión facial dirigida, gesto y respuesta motora. atención del ni1'o háela su cara (la del ex.a minador) antes de i!iplicar la actividad. Rodee con un circulo cada comportamiento observado: Si no se consigue captar la atención del nin o. debe proceder con la jerarQu{a de Pn!Slones, incluyendo juguete. º"' N;ngu. . vocaDzación reac<lón º'"' Ni ....,. woc:alt&dór\ ,eacdOn N/A Otro: N/A Otro: -1 MóduloT 15 r (JQ ..... (V+ sonrisa. r de. dar saltitos o ¡¡¡· ¡¡;· Aspectos a observar: Movimiento \localización (olr>poraOIII) .. cte'ananos demakistlr Fa.rf'ulla_ cv de.spué...s visual. las vocalizaclones, las peticiones, el disfrute compartido, Contacto visual Sigue. eJ gesto de. seiialar la activación del 2. Diga. "(nombre del nif\o), imira!" (haciendo un gesto exagerado con la mirada). 3. Diga, "(nombre del nl"c). lmlra ese!" (haciendo un g~to exager'!· do con l.!! mlred.!!), hast!I DOS veces. 4.. Diga, "(nombre d•I nl"o), lmlra aso!" (haciendo un geSto con le mlradei y sel\i!llnndo con el dedo). hasta DOS veces. S. Active el juguete. 6 1 AD~ Módulo T \ 'fl 'f l "' l Notas Notas Aspectos a observar: Aspectos a observar: lCómo hace uso el nino de los objetos en miniatura y del sustituto para Imitar acciones conocidas? EvallJe 11!1 aparición de la sonrisa del nifto en respuesta a: (a) la sonrisa del familiar o cuidador. (b) la sonrisa del familiar o cuidador en combinación con la realización de un sonido familiar o con llami!lrle de una forma que sugiera contacto físico pero sin llegar realmente a tocar al nlMo (p. ej .. "lQue te plllol"), o Sonríe. inme.diatal'le.l1te. a. la. primera. 50f11'isa_ lEstos actos se llevan a cabo con conciencia social y disfrute de. )a. "1aOre. cornpartido? Sonríe. ante. el c.Dllt=to flsic.o """'º va.so Imita. el sustitú11:> Imita. el sustituto e.orno a:;ión Jerarquía de presiones (e) que le toquen. Aspectos a observar: LV + n'sa.s Evalúe el lnterás y la habilidad del niMo para Integrarse en el "guión" socl21I de la rutina de bar.o de la mur'leca. aJ bebe.., c.o<1 la. rutina. de. alirne11ta.r l. Ensayo$ de entrenamiento: objeto real (rana o coche). Hasta TRES Intentos en total. 2. Ensayos de imitación, fase 1: objeto real hasta TRES intentos por objeto; utHice solo objetos que NO se hayan utilizad o en los enS21· yos de entrenamiento. 3. Ensayos de Imitación, fase 2: sustituto nipresentando objt'Jto que se ha mostrado en la fase 1; hasta TRES ensziyos por objeto. 4. Ensayos de lmlt21clón, fo!tse 3: sustituto represimtando objeto que no se ha mostrado previamente: hasta TRES ensayos por objeto. c.ofTtinLla.. c.ort eJ jugue.te. El nino he completado "correctamente" toda la jerarquía de prnlonas cuando ha skto capaz de Imitar el uso que usted ha hecho del sustituto como un objeto que no se hl!lye mostrado previamente en la tarea. lEJ nino trata a la muneca como una representación de un ser animado? l lEI nlMo contribuye de manera esponUnea a la representación de la hora del baMo y la desarrolla? • Imita.. la.. ra11a.. Imita. la. taza. Una vez que se han utHtzado todos lo~ objetes. el nlno no Hene más oportunidades y la acttvldad se da por flnalfzada, c.on Independencia de si quedan más ensziyos de imitación ono. ~ SI no es así, limita espont.tneamente las acciones del examinador o participa cuando se le pide que lo haga o cuando se le dirige? Tome nota de cualquier uso de un objeto sin significado como representante de otro objeto (p. ej .. usar el bloque de madera como si fuera un bote de champtl). --·---·- ·------- Voc.aJizru:.ión + CV wa.ndo se. abre. el bote. Aspectos a observar: Aspectos a observar: lCómo se ha comportado el nlno cuando \e han ignorado usted y .su familiar o cuidador? · Be..sa. al be.bé. <><M..m nurn» + LV y t ie.nde. el jugue.te. Preste atención a: (a) cómo el nino se ha mantenido ocupado él solo, (b) cómo reacciona el nin o ante su retirada de la interacción y la del familiar o cuidador, y lEI niflo indica preferencia por una comida y la pide? • cJa.ro Si es as(, lcómo lo hace? lCómo utillza la mirada, los gestos, los alcances, las expresiones faclales y las vocalizaciones para comunicarle a usted una petición y para realizar iniciaciones sociales? Mira. + voc.a.lizru:.ión para. pe.dir a,¡uda. lEI nino ensena su merienda a su famUiar o cuidador o intenta dar de comer a los adultos de la habitación O compartir la comida con ellos? wa.rido se. c.ierra., no LV ~ c.o<1 l\iboroto 10-20 ~ s <.<iDuuuu!» segundos ADO~ Módulo T 17 8 1 ADO~ Módulo T el ruido, c.Dllte.11to wa.rido LV + sonrisa. F.Wl ~ Se. ""estra. c.Dllte.11to Nimettta. a. la. (e) si el nino iníeia la interacción con usted o con el familiar o cuidador y cómo lo ha hecho. Duración de ignorar: No proporc.iOM. LV para. pe.dir a.yuda. ,1 M.estra. la. galle.ta. - LV ""Y breve., no se. le. pide., Codificación A2. Frecuencia de la vocallzaclón espontánea dirigida a otros Los códigos deben incluir solo la conducta observada directamente durante la aplicación del ADOS-2 y no deberían basarse en el comportamiento informado u observado en otros contextos (p. ej .. en las declaraciones de los padres). Sí el comportamiento del nll'So cambia cualitativamente después de un breve período inicial de adaptación , los códigos deben basarse en et período posterior, donde ya se ha estabilizado el comportamiento. ... En el ADOS· 2, un contexto pragmático, como los que se mencionan en los códigos de más abajo. se define como el propósito o intención que tiene una determinada vo· calizaelón. Por ejemplo, los contextos pragmáticos podrían Incluir (entre otras.cosas) hacer peticiones, dirigir la atención, compartir el disfrute o buscar comodidad. ','r 1• Los códigos deben asignarse Inmediatamente después de la evaluación. f Los códigos se organizan en cinco grupos principales: "A. Lenguaje y comunicación~ "B. Interacción social recíproca", "C. Juego~ "D. Comportamientos estereotipados e intereses restringidos'" y "E. Otros comportamientos". f O • Dirige vocalizacionl!S hacia el familiar o cuida· .\f doro al examinador en v21rios contextos prag· máticos. Esto debe lnclulr charlar o vocallzar para ser amigable o para expres.1r interés, además de para expresar sus necesidades. ,· al examinador inconsistentemente en varios contextos pragmáticos. M \,,:,...,.:1::::::: :fN~!~!1 1~!'::,:~Nl~D ~!~.!!t!:~~,!!,!1!:!~~~:!::~:,~11111m11,mnu1•111N111u111111m1m11m11111,n111m11111111111111m11111uu11111,111<••111u11u111t11111J Este (tem oodlfica la complejldad del lenguaje expresivo espontáneo que se produjo durante la sesión. Estos códigos se aplican solo a palabras con significado o aproximaciones de pall'lbras que no sean ecolálicas. aunque puedan ser estereotipa· das, Una .. unidad.. que se utiliza dfl forma rutinari21 (alltomatlzada) como "buénas noches" se trata como una únioa palabra. 3 / O= liso regull!'r de verballzaclonés de dos o I ción de palabra. pero menos de cinco palabras dichas durante la sesión. o cuidador o al examinador; o parece que las vocalizaciones no están dirigidas nunca o casi nunca al familiar o cuidador o al examinador. También se codifica si rara vez o nunca vo· caliza. Codifique aquí si solo lloriquea o llora debido a la frustración. ,,.,~ o vocales (p. ej., baba o mamama) o combina· clones más complejas (p. ej .. bada). 1 = Sonidos de una sola sílaba frecuentes (debf!' contener una consonante , p. ej., da); o redu· plicaclones ocasionales de consonantes ovocales. li,lsl3 pal.!!l~t,111:;; .sueltas. 3;;; Por lo menos una palabra o aproxima- 3 = Dirige una vocalizaclón esporádica al familiar O• Redupricaclones frecuentes de consonantes más palabras. aproximJclones de palabras: debe utill· zar por lo menos cinco palabras dlstln· tas a 16 la'rgode la sesión. al examinador consistentemente en un solo contexto pragmático (p. ej., solo para hacer peticiones). Este ítem codifica la cantidad de sonidos consonantes o vocalas sin sentido que se produj&ron durante la eva· luación del ADOS·2. Las aproximaciones de palabras no deben codificarse aquí. Si el (tem Al ("Nivel general de lenguaje oral no ecolálico") obtiene un código de O, 1 o 2. asigne aquí un código de 8. 1 % Solo uso ocasional de frases: en general 2 = Solo se reconocen palabras sueltas o 2 = Dirige vocallzaciones al familiar o cuidador o Ala. Frecuencia del balbuceo r 2 = Sonídos de una sola sílaba ocasionales (debe contener una conson21nte, p. ej., da). A3. Entonación de las vocallzaclones o verballzaclones Este es un ítem general que se aplica a todas las YOCaliza· dones o verbaliz~dones, induyendo lloriqueos y llantos. Las YOCalizaclones repetitivas o de palabras raras sin sen-. tido pueden codificarse aquí si la entonación es inusual. No incluya los casos en los que el nll'lo tiene un volumen general alto, pero sf codifique los susurros mpetidos. ,.:·:' •,fe 3 = No hay balbuceo (solo hay sonidos vocales). B o =Presenta demasiado lenguaje como p.!lra codificar el balbuceo (obtiene un código de 0.1 o 2 en el ítem Al, "Nivel general de lenguaje oral no ecolálico"). O= Entonación normal. con variación apropiada, sin peculiaridades nl rarezas. 1 = Entonación rara pero no tan clara como se especifica para los códigos 2y 3; o pequefia varia· ción en el tono; o tono algo plano o exagerado. 4 = No hay palabras ni aproxhmclones de palabras. 2 = Entonación rara o tono de voz y acento lnapro· piados; o tono marcadamente plano o con vocalizaciones mecánicas: debe Ir acompanado de alguna entonación apropiada. Puede incluir entonación rara ocasional pero muy clara, 3= Entonación en su mayor parte rara o lnapro· p\od a. 8 = N/A (no hay suficientes vocalizaciones partt pod&r evaluar la entonación; Incluye la pre· sencia de llanto normal y de algunas otras vocalizaciones). AD01 Módulo T 19 1 1 1 = Dirige vocalizaclones al familiar o cuidador o ..- - - - - . . . . - . i l l -111_1._ID_l. l l - -llllfllllllll~IIIIIMl-ffllll_llU....,l-1fflMINdlHIIII) Armmos qu.s. Indique lo Cbntnrlo,. s, débt mdlflarela,mportamlento di acuerdo a>n las ,xp,ctatlvas romupandlentss, la tdld crooologJa, AL Nivel general de lenguaJe oral no ecolállco La ecolalia inmediata se define como las repeticiones lnmediauis que hace el nil'lo de la Ultima emisión o serie de emisktnes realizadas por el bmlllar o cuidador o por el ex.l!lmir1ador. No se Incluyen aquí las repeticiones de emisiones que condúcen a una respuesta a una pregunta del examinador o que se utilizan como técnica mnemotécnica en tareas especificas. Tenga Ct.Jidado a la hora de codificar la ecolalia si el nino solo tfene pocas ~labras y las repite con sentido cuando otras personas le dicen esas palabras. Realice la valoración de acuerdo al nivel de lenguaje expresivo del nil'lo. Este ftem codifica la cantidad de vocallzaciones que están dirigidas socialmente; las vocalizaciones deben ser espontáneas para que se puedan codificar aquí. Los códigos generales que se a:ilgnan en esta sección deben completarse de acuerdo al comportamiento mostrado por el nit'lo a lo largo de toda la sesión de evaluación. ¿P\11111111\.illllllillll~-Nl~l - A4. Ecolalia Inmediata 101 ""º1 Módulo T r SI el nit\o utiliu menos d11 cinco palabras y NO TIENE habla ecolálica, codifique con un 8. SI el nino utmza menos de cinco palabras y TIENE habla ecolálica tal y como ha sido descrita anteriormente, utilice el código más apropiado del 1 al 3. El código O es el Unico que requiere él uso espontáneo de al menos cinco palabras. 1 O = No repite el habla del !dulto (Nota: requiere al I' º menos cinco palabras para codificarse como O y no como 8). 1 = Eco ocasional del lenguaje. Z = Repite palabras o frASM con frecuencia, pero tambt~n muestra algo de lenguaje espontá· neo, el cual puede ser estereotipado. 3 = El habla consiste principalmente en ecolalia inmediata. 8 = No se ha percibido ecolalia, pero el lenguaje es demasiado limitado como p11ra viilor21rlo. l l l l ' ' t.n91111j , AS. Uso estereotipado o idiosincrásico de palabras o frases En este ftem se incluye la ecolalia demorada y otras vocalizaciones muy repetitivas con patrones de entonación uniformes. El nif\o puede estar intentando transmitir algún significado con estas palabras o frases y pueden ser apropiadas para la conversación hais· ta cierto punto. Este ítem se centra en la característica estereotipada o Idiosincrásica de las frases o en el uso inusual de palabras o su asociación arbitrarla con algún significado en particular. los neologismos y las referencias a uno mismo por el nombre deben codificarse dentro de este ítem. además de i;laras evidencias de errores tn el uso de los pronombres personales (p. ef., decir tú o '1 queriendo decir yo). Tenga cuidado con no codlflc1u el lenguaje cuando esto se deba a que el repertorio llngO!stlco del nlno es llmltado, como en el caso de nll'los que utilicen solo d05 palabras de maneni repetida y apropiada. Reallce la valoración de acuerdo al nivel de lenguaje expresivo del nino. Las vocalizaciones repetitivas o de pseudopalabras raras no deben codificarse aquí. pero sí I! entonación es inusual se pueden codificar en el ítem "AJ, Entonación de las vocallzaclones o verbalizaclones". SI el nll"to utillz21 menos da cinco palabras y NO TIENE habla estereotipada o Idiosincrásica. codifique con un 8. SI el nin o utlllu menos de cinco palabras y TIENE habla estereotlp8da o Idiosincrásica, utilice el código del 1 al 3 m,b apropiado. El código Oes el único que raqulere el uso espontáneo de al menos cinco palabras. O= Nunca o casi nunca usa ·palabras o frases es· tereotlpadas o ldloslnc~áslcas(Nota: requiere al menos cinco pal21bras para ser codificado oomo O y no como 8). l = El uso de palabras o frases tiende a ser más repetitivo que en la mayoría de los nít'los con el mismo nivel de lenguaje expresivo, pero no es claramente raro; u ocasionalmente produce 'localizaciones estereotipadas o hace uso de palabras raras; o emplea frases de forma inusual. junto con otro lenguaje espontáneo flexlbl•. 2 = A menudo utiliza vocalizaciones estereotipadas o palabras o frases raras, junto con otro tipo de lenguaje. 3 = Utiliza frecuentemente habla n!lra o estereo· A7. A6. Uso del cuerpo de otro Este ltem se centra en el uso del cuerpo de otra persena como si fuera una herramienta. Requiere el movimiento de una extremidad o de parte del cuerpo de otra persona por parte del nlt'lo, sin que haya h1'bldo 1'nteriormente o de modo simulUneo un intento de di· rigir la atención de la otra persona mediante la mirada. ' ' ? ' O= No se utiliza cuerpo de otra persona para un objetrvo concreto (p. ej., manipular un objeto), excepto en situaciones donde otras estra· tegias no han funcionado (p, ej .. cuando los adultos esUn conversando y el nl1'o no puede obtener su .l!lten~ión) y se da Junto con un11 mlrad11 coordinada. l 1 i- ,., = Toma la mano del adulto y la lleva a distintos lugares sin una mlrad21 o contacto visual coor· dlnado, pero no la coloca sobre los objetos ni la utlllza como hemimlenta o para un objetivo concreto: o mueve la mano del examinador sin establecer contacto visual SOLO en "Bloqueo de juguetias~ ! 2 = Mueve la mano de otra persona mientras está ' sosteniendo un objeto; o aleja la mano del e):ilminador de un juguete u objeto sin esta· bleeer contacto visual. Esto debe ocurrir en una actividad distinta de "Bloqueo de juguetes~ o bien en "Bloqueo de Juguetes" y en al menos una actividad m.b. O= Se1'ala con et dedo índice para mostrnr una referencia dirigida visualmente (mirada coor· dinada hacia el objeto y la persona) a objetos que esUin a distancia, en al menos dos actividades (p. aj .. senalar las burbujas y el globo). 1 =Sel'lala par.a referirse a objetos, pero sin la flexibilidad ni la frecuencia suficiente como para darle un código de O (p. ej., setlala solo una vez como se describe en O o no hay coor· din11iclón de la mirada con el sel'lalamtento a distancia, aunque puede: haber alguna vocaUzaclón): o produce una aproxlmacldn a la acción de sef'lalar (coordinada con la mírada o con una voealizaci6n) en vez de sef'lalar con el dedo índice; o coordina la mirada o lavocalización únicamente con la acción de senalar que Incluye tocar una foto u otros objetos cercanos; o set'lala de forma coordinada (con mirada o eon vocallzaclón) únicamente a una persona o a sí mismo. 8 = N/A (escaS21 o Inexistente oomunlcaclón es· pont~nea; o no se ha aplicado "Bloqueo de Ju· guetes" y no se ha utilizado el cuerpo de otro en ningún otro momento de la evaluación). E.ste l'l:em incluye el uso de cualquier tipo de gEl!to diferente al de se1'alar. Los gestos pueden ser convencionales o idiosincrásicos, pero deben ser comunicl!ltivos y no pueden involuerar el movimiento del euerpo de otra per..ona ni tocar o sostener un objeto. No se Incluyen los manlerismos. Se pueden incluir gE!!tOS que forrmn parte de rutinas (p. ej., canelones) siempre y cuando sean comunicativos, espontáneas y apropia· do~. El contacto comunicativo no se puede lncluir en un código Opero S\!I Incluye en los códigos 1 y 2. Agarrar no se considera un gesto. rn O= Uso espontáneo de al menos tres gestos dlfe· rentes de cualquier tipo (descriptivo. convencional. emociona! o Instrumental, a excepción d@I gesto de intentar alcanzar objetos); por lo menos uno se debe usar más en más de una actMdad (,p. ej., burbujas, pelota, merienda ... ). 1 =Uso espontAneo de al m1!1nos dos gesto& des· criptlvos, convenclonalE!!, Instrumentales o emocionales; o de tres o más gestos, pero cada gesto se utiliza solo en una actividad. En este código se puede codificer el gesto comunicativo de Intentar alcanzar objetos1, pero no como parte del código O. 2 = Uso esponUneo de solo un gesto o de un gesto comunicativo para alcanzar objetos, como se descri>ió anteriormente: o uso solo de 2 = Sef'lala únle&mente cuando está cert:a de tocar o est:A tocando un objeto, sin que se coor· gestos solicitados o imitados. 3 = No hay un uso espontáneo, solicitado ni lml· dine con la mirada o una vocallzact6n. No es necesario que se trate de un gesto de seflaler con el dedo Indice bien formado. tado de gestos desc:ripttvos, convanclonale&, Instrumentales o emocion11iles: o &010 hay un uso Inapropiado. 3 = No sel'lal21 objetos de ninguna de las m21neras " ' A8. Gestos Este ítem describe la acción de sef'lalar que tiene un propósit,o social y que está visualmente dirigida, lo que incluye seflalar con el propósito de pedir algo o de com· partir la atención. El término "a distancie" en este caso implica senalar sin tocar ni Intentar tocar un objeto (el objeto diana debe estar a m~s de 5 cm de distancia). 8 = N/A (p. ej., llmitado por alguna dificultad mo- descritas anteriormente. 3 = Coloca la mano del adulto u otre parte de su cuerpo sobre un objeto (incluyendo colocar el globo en la boca del examln11dor sin mirada coordinada); o usa la mano u otra parte del cuerpo del adulto eomo herramienta o como gesto "del" n!f'lo ( p. ej., senalar). l y comunbcl6n (continuación) Sellalar ~I Si no se ha aplicado "Bloqueo de Jugu@tes" y no Sfl ha usado el cuerpo de otra persona en ningún otro punto de la evaluación, anote un código de 8. Sin embargo, si no se ha aplicado "Bloqueo de juguetes" pero se usó el cuerpo de otra persona en otro contexto, use el código del O al 3 más adecuado. , tora severa). A9. Frecuencia de vocallzaclón no dirigida ¡· En este ítem se codifica la cantidad de vocalización que no está socialmente dirigida. . O= Pocas vocalizaciones no dirigidas. 1 = Vanas vocalizeclones no dlrlg!das en una actl· vidad; o voeallzaclones no dirigidas infrecuentes en varias actívldades. 2 =Voeallz.aclones no dirigidas frecuentes; puede Incluir tambtl!n vocalizaciones socialmente tlpada y raramente usa un habla esponUne21 no estereotipada. dirlg!d85, _._ 8 = El lenguaje es demasiado !imitado como para 3 = Vocalizaciones no dirigidas frecuentes y casi valorarlo, todas las vocallzaclone! no son dirigidas. 8 = Nunca o casi nunca vocaliza. l. ADO~ Módulo T I ll 12 1 AD~ Módulo T N. del A.: Este gesto se describe como el gesto que realizan los nlnos para Intentar alcanzar algo o para comunicar que quieran alcanzar un obtetoque está fuera de su ak:ance. En concn!to,lm· plica que el nll'\O extlenda 1os bra.zosy realice un gesto de aprrar dirigido hacia el obfeto que quieren. , lnr.Rltdón sOCHIJ ,wipfOQ (continuación) 85. 8L Contact o visual Inusual 83 entre la mirada apropiada que es inequfvoca, flexible, modulada socialmente.que se utll!za para una variedad de propósitos, y la que es limitada por ser poco flexible, inapropiada o por utiliuirse en pocos contextos. Si el nlno es ttmldo al comienzo pero su mirada cambia mar· cada y consistentemente a medida que se va sintiendo más cómodo, no codifique las primeras lmpA!slones acerczi de su contacto visual. Sin embargo, si el con· tacto visual no mejora, la codificación se debe basar Juego Imposible 3 laclón; sin embargo, no es consistente o no combina cambios sutiles con otro tipo de co· munícaclón. 82. = Establece un contacto visual modulado de manera pobre para iniciar, terminar o regular una interacción social y evita activamente el contacto visual de manera frecuente (p. eJ., mirando hacia otro lado, empujando, cerran· do los ojos ... ). Juego de broma La puntuaclón en este ltem recoge la respuesta del nll'io a la actividad "Juego de broma".. Se debe conslde· rzir la respuesta del nif'io en ambos ensayos, poniendo especial atención at contacto visual que establece el nii'lo con el examini!ldor. J_ contacto visual en un solo ensayo (debe ser con el examinador). 2 84 3 = Utiliza principalmente una estrategia (es decir. contacto vísual, vocalizaciones o ¡estos) para comunicar intención social, sin integrar· La codificación de este ítem debe indicar sf las expresiones faciales del nifto estJn dirigidas a otra persona con la intención de comunicar emociones (p. ej., disfrute o frustración) o cogniciones (p. ej., desconcierto). Codifique las expresiones faciales apropiadas o ligeramente exageradas si ocurrieran, aunque haya también expresiones extraMas. 86. JJ 1 = Dirige algunas expresiones faclales al examinador o lll familiar o cuidador (p. ej., en los extremos emocionales). Se le puede asignar este código a un niflo que dirija pocas expresiones faciales {pero más de una), pero que dirija la mayoría de sus elCpreslones a otra persona. O= Oa muestras claras de disfrute con el examinador que son adecuadas al conte><to y que ocurren en más de una actividad. Debe Incluir disfrute en al menos una actividad que no sea de naturaleza puramente física (p. ej., nocodF ficar durante las cosquillas). 1:; Da m uestras claras de disfrute dirigidas al examinador durante una sola Interacción {puede ser de naturaleza física). = Utiliza cierta variedad de expresiones faciales pero poco dirigidas o dirige una sola expresión facial. 3 Disfrute compartido durante la interacción Codifique les muestras de disfrute que el nit'to emita dur.ante cualquiera de las actividades o presiones. Este ítem no se debe utilizar para Indicar el estado emociona! general del niMo durante la evaluación. La codiflc&cíón se aplica a la habilidad del nlf'ío de dem05trar o expresar disfrute al examinador. en lugar de limitarse simplemente a Interactuar o reaccionar. O = Dirige diversas expresiones faclale:s apropia· das al familiar o cuidador o al examinador con ta intención de comunicar estados emocionales o cognltlvos. 2 = Variedad limitada no dirigidas. 87. Respuesta al nombre Este ítem cod ifica la respuesta del nlf'io cuando escu· cha su nombre durante una presión concreta. Una respuesta completa se define como la acción de orientarse haci.a la cara del examinador cuando este le llama por su nombre. Se especifica el número de presiones, ya que a medida que se brindan oportunidades se aumenta la probabilidad de que el nlMo responda. SI el niflo verbaliza adecuadamente sin mirar hacia la cara del examinador en respuesta a cualquiera de las dos primeras preslones del examinador, se empei.aría de nuevo la jerarquía de presiones y no se codificaría la presión o presiones iniciales (es decir, la primera pre· slón del examinador tras reiniciar la actividad despu~s de una respuesta oral se considera la primera presión del examinador en la codificación). O== Mira hacia la cara del examinador inmediata· mente en, por lo menos, una de las dos primeras presiones reallzadas por el examinador. de expresiones faciales y 2 = Muestra cierto disfrute apropiado en la lnte· racción con el examinador o puede mostrar disfrute en la Interacción con el familiar o cui· dador. I 3 = Muestra poco o ningún disfru"te en la interac· clón con el e1Camlnador o el familiar o cuidador. Puede mostrar disfrute en sus propias acciones o en los juguetes disponíbles. = Mu eve la mano del examinador sin establecer contacto visual; o no responde a ninguna de las presiones. 8 = N/A. ADO~ Módulo T 1 1J 141 ADO~ Módulo T r ITI U) n DI ¡¡¡0. (1) ocr U) (1) ~ n DI s: :::¡ 1= Mira hacia el familiar o cuidador despu9S del 'C primer o segundo Intento de llamarle solo por su nombre; o mira hacia et examinador después del tercer o cuarto Intento del examinador de llamarle solo por su nombre. ¡;¡ los. 3:; utiliza pocas veces alguna estrategia comuni· catlve para comunicar intención soclal; o no hay Iniciaciones sociales. Expresiones faciales dirigidas a otros =- No establece contacto visual. pero muestra conciencia de la situación mediante la vaca· llzaclón y otros medios (distintos a mover la mano o el cuerpo del examinador). 2 8• N/A. o= Establece contacto visual en los dos ensayos (debe ser con el examinador). 1 = Establece = Mueve la mano del examinador sin establecer contacto visual; o no responde a ninguna de las presiones. 1 = Mirada dirigida evidente con alguna modu· 3 trategias para comunicar una intención social en momentos diferentes. pero no los coordina entre sí. Asigne este código también !:I el niflo integra ocasionalmente el contacto visual con palabras o vocalizaciones o gestos. 2 = No establece contacto vlsua-1, pero muestra conciencia de la situación mediante la vocali2ación y otros medios (distintos a mover la mano o el cuerpo del examinador). Mirada apropiada, con cambios slJtiles t;!ntre· mezclados con otro tipo de comunicación. un contacto visual modulado de manera pobre para Iniciar, terminar o regular una interacción social. 1 = Utiliza tanto el contacto visual como otras es- (debe ser con el examinador). prttsentes en la sala de. evaluación. = Establece I 1=- Establece contacto visual en un solo ensayo el nino y los adultos distintos al examinador que estén 2 O = Normalmente utiliza un contacto visual, adecuado junto con palabras o vocalizaciones o gestos para comunicar una intención social. O"" Establece contacto visual en los dos ensayos (debe ser con el e1Camlnador). en lo observado, a pesar de que el nif'\o parezca tímido. No codifique el contacto visual que se produce entre O Este ítem se centra en la calidad de los intentos por parte del niflo de Iniciar una Interacción, en particular la integración de la mirada con otros comportamientos, y no en la frecuencia con la que ocurren. A la hora de asignar el código tenga en cuenta los intentos de pedir ayuda u otras iniciaciones altamente motivadas. Asigne la codificación de acuerdo a la mayoría ·d e estos intentos y no al mejor: Se pueden codificar aquí las iniciaciones hacia el examinador y el familiar o cuidador. la puntuación en este ítem recoge la respuesta del niMo a la actividad "Juego imposible".. Se debe considerar la respuesta del niflo en ambos ensayos, poniendo especial atención al contacto visual que establece el niflo con el examinador. la codiflación de este ftem requiere que se distinga Integración de la mlram y otras conductas morante las Iniciaciones sociales 2 = No mira hacia el examinador o el familiar o cuidador Inmediatamente después de que se le haya llamado por su nombre en seis oca· siones. sino que mira solamente después de una vocallzaclón o verbaUzactón que le resulte interesante o famlliar (p. ej., chasquidos con la lengua. "iQue te plllol"...). 3 =- No mira hacia el examinador o al familiar o cuidador después de cualquier Intento puramente verbal u oral para Intentar conseguir su atención. Puede mirar ºen respuesta a que le toquen. DI ~ e iii' OQ :::¡ °' ¡;· U) r+ o o. ~ )> ...¡¡;·e: 3o "' 1 1 l l '- l l l 88. La puntuación en este ltem recoge le respue!ita del nil'lo a la actividad "Hora del bano - Ignorar': La eodlt\caclón debe reflejar el mayor nivel de demanda y atención·que el nmo realiza durante ~I per(odo de 60 segundos durante el que se le Ignora (es. decir, la puntu.?Jción más cercana a O). @] O= Demanda de atención clara. con mirada y vo- calización Integradas dirigidas hacia el examinador o el familiar o cuidador. 1 = Demanda de titención clara, con mirada y vo- c:.alízaclón hacia el examinador o el familiar o cuidador pero sin estar integrada,: o demanda de atención clara con gestos y verballzadón hacia el examinador o el tamlllar o cui· dador pero sin mirarles; o mirada y gestos sin vocalización. 2 c1 = Mira o vocallza o hace gestos al examinador o al familiar o culdedor: o mi~ a su alrede· dor Incluyendo al examinador o al f.amillar o cuidador. o se produce demanda de atención dudosa. 3 = Comportamiento agitado o no dirigido hacia el examinador o el famllrar o cuidador. L I la acción de pedir se define como una indicación con· vencional mediante gestos. contacto vlsual, vocall· zaciones. expresiones faciales u otros medios de que el nil"lo desea una acción u objeto en particular. Esto puede Incluir peticiones de una rutina social , del globo, del animal a control remoto, de las burbujas y de otros objetos y acciones, siempre y cuando tengan relación con un suceso u objeto en particular. No se incluye aquí el deseo general de que le tengan en brazos. Cuando codifique este ítem. Incluya las peticiones hechas en ta merienda. No Incluya las petlcione.s de abandonar la sala. Si el nit,o utmza más de una estrategia para pedir distintos objetos o actividades. codifique la de mayor nivel (es decir, la que se acerque més al código O). m " J, descritos anteriormente para pedir el anrmal, las burbujas o una rutina sin integrar el contacto visual con otros comportamientos como pueden ser las vocallzaciones o los gestos. Este código Incluye iilcanzarle un ob· jeto a un adulto sin mirarlo. o mirarlo sin otro comportamiento que lo acampane. También Incluye que lo alcancé claramente o que haga breves peticiones sin persistir en el intento. No incluye tirar del brazo del examinador ni colocar su mano sobre un objeto o sobre sí mismo. Mostrar se define como orientar o colocar de manera deliberada un objeto donde sea visible para otra persona. sin el propósito aparente de conseguir ayuda o de participar en una rutina. Para obtener el código O debe ir acompal"lado de contacto visual, pero no se requiere vocalizaclón. O= Muestra espontáneamente Juguetes u obje· tos durente la evaluación con el ADOS-2, sos- O = Realiza pe1:lclones .i.11 lo largo de las llctiv!dades frecuentemente, 1 = Realiza peticiones a lo largo de las actividades j pocas veces. t.•· 2 =Realiza peticiones solo en una actividad (p. ej., durante la merienda). 3 ::: No realiza peticiones o solo hace peticiones confusas. r.,•.... ~ ~ Este ltem describe el hecho de alcanzar o entregar un objeto a otra pel'$ona en diversos contextos, Incluyen· do compartir y conseguir ayuda. No requiere contacto visual pero sf Implica entregar un objeto de m.!lnera independiente y espontánea. [0 O= Entrega esponttneamente Juguete$ u objetos a otras person¡,s durante la evaluaclón con el ADOS-2. Debe Jnclulr al menos un ejemplo claro de entregar juguetes, comida o comida de juguete con el propósito de compartir. 1 = Da objetos a otrn personas de manera con· sistente con el propósito de recibir ayuda, como parte de una rutina o con una intención ambigua (es decir, una acción de compartir poco clara, como puede ser dej ar ceer las co· ses en el regazo del familiar o cuidador). 2 = Da objetos a veces, tal y como se ha d~rito par.a el código l . r,, teniéndolos o colocándolos delante de un adulto y estableciendo contacto visual con o sin voceilizaclón. 1 = Solo un ejempló claro de mostrar, tal y como se describe para un código O. 2 = Muestra juguetes u objeto, de una manera parcial o Inconsistente. (p. ej., sostiene un objeto o k) coloca delante de un adulto sin coordinarlo con el contacto vtsual). 3 = No mueitra objetos ei otra persona . \ , r,'· • 811. Dar rt 1 = Exhibe los comportamientos descritos en el código O pero ocurren solo en una actividad. ' 812. Mostrar 'fl t',·,. 2 = Realiza uno o más de los comportamientos \ La acción de pedir se define como una Indicación con· venclonal (mediante gestos. contacto visual, vocaliza· clones. expresiones faclales u otros medios) del deseo del nlno por una acción u objeto en particular. Este ítem se centra en el número de peticiones realizadas por el nil"lo a lo largo de la aplicación del AOOS-2. No incluye las peticiones del nil"lo para abandonar la sala. O= Exhibe una Jntegract.ón apropiada del contac· to visual y de, por ~ menos, un comporta· miento más (p. ej .. una vocallzaclón, un gesto o alcanzarle un obleto a un adulto) para pedir burbujas. el animal a control remoto, la rutina con objetos o la rutina social en más de una actividad. Debe incluir et establecimiento del contacto visual con el adulto y una Indicación clara de que quiere que el adulto haga o Je dé algo (p. ej., per.;lstíendo con la petición si el adulto hace una pausa antes de responder). No incluye el hecho de tirar de la mano del examinador ni colocarta sobre un objeto o so· bre sí mismo. \ /,rf9raccf6n social rkiproa (conlinuack5n) 810. Cantidad de peticiones 89. Pedir Ignorar l 1 3 = Nunca o casi nunca da algo a otra persona. 813. Iniciación espontánea de la atención conjunta Este (tem codifica los Intentos por parte del nll'lo de llamar la atención de otra persona hacia objetos que ninguno de los dos esté tocando y que están claramente fuera del alcance. No Incluye Intentos que tengan como propósito pedir algo. O = Usa el contacto visual integrado claramente para dirigir 111 atención de un adulto hacia un objeto que est6 fuera del alcance mtn1ndo prl· mero 211 objeto, luego a'I examinador o famlller y nuevamente al objeto: o mostrando un cam· blo de la mirada de tres puntos empezando por el examinador o el familiar. El contacto Vi· sul!II puede estar integrado con fa acción de sena la ro con alguna vocallzaclón. Un ejemplo claro es suficiente para asignar este código. 1 = Mira el ob jeto y luego mira al examlnad~r o al familiar o cuidador, pero no vuelve a mirar al obJeto. 2 = Hace referencias parciales a un objeto que está claramente fuera del alcance con el fin de dirigir la atención de un adulto. Puede mi· rar al objeto de manera espontlinea o ser.alar o vocalizar algo, pero no coordina ninguna de estes dos acciones con mirar a otra per3one. 3 = No hace un<1 petición directa como las espe· ciflcadas en O. l y 2. Puede participar en la rutina o rutinas o tratar de activar el objeto mediante vocalizaciones no dirigidas o gol· peando sin mirar a otra persona o vocalizan· do para pedir ayuda, pero no lo pide como se especificó previamente. Puede incluir que el nit,o tire de la mano del examinador hacia un objeto o hacia sf mismo o que la coloque so· bre ellos. 3 = No hay una aproximación a una Iniciación es~ pontánea de atención conjunta para dirigir la atención de otra persona hacia un objeto que está fuera del alcance del nino. Con este có· digo se deber6 codificar a un ntno que mira al examinador o al famlllar o cu idador y luego mira a un objeto sin combinar estas acciones con otras fonnas de comunicación (vocaliza· clones o gesto_s). ADO~ Módulo T 1 1.5 · r-.i ... 00 161 ADO~ Módulo T , lntffled6n social toáptoa (ccnttnulldón) 814. Respuesta a la atención conjunta Este ítem codifica la respuesta del nino al uso que hace el examinador de la mirada o de la acción de sef'ialar para dirigir su atención a un objeto que está distante. La codificación no se debe ver afectada por el nlvel de comprensión del lenguaje que tenga el nif'io (este debe seguir la dirección en la cual está mirando o sef'lalando el examinador, pero no es necesario que entienda lo que este dijo). O = Usa la ortentación de los Ojos y la CBra dcl examinador como único estímulo para mirar ha· cía lo indicado. sin que haya necesidad de sef'lalar. El nif'io debe seguir la mirada del examinador' y girar la cabeza o los ojos en esa dirección después de ver al examinador ha· cléndolo; no es necesario que consiga llepr a ver el objeto en sl. 1 = Sigue la acción de seftalar del examinador mi - 2 = No sigue la rando 3 8 o en la dirección del objeto. mirada del examinador ni su ac· ción de senalar para orientarle hacia el objeto, pero mira hacia el obíeto cuando se activa. =No se orienta hacl.a el objeto incluso cuando este está activado. 815. Características de las Iniciaciones sociales Este es un ítem resumen que se centra en las caracte- rlstlcas de los Intentos por parte del nlfio de Iniciar una Interacción soclal y no en la frecuencia con que ocurren. Se debe prestar mayor atenclón a la forma en que se producen las iniciaciones y a su adecuación al contexto social. Asigne el código en función de la mayoría de les lnlclacklnes sociales y no simplemente de las mejores. Bl6a. Cantidad de Iniciaciones sociales/ mantenimiento de la atencl6n: EXAMINADOR 816b. Cantidad de Iniciaciones sociales I man· tenlmlento de la atención: FAMILIAR o CUIDADOR Este ítem se centra en el número de intentos que hace el nifio para captar, mantener o dirigir la atención del examinador; o para dirigir la atencíón del e,caminador hacia los objetos o eeciones interesantes para el nif\o. La codificación de este ítem puede inclulrpalabras y vocalizaciones o comportamientos no verbales siempre que no estén relacionados con preocupaciones ni con conseguir objetos, sino que parezcan funcionar principalmente como un medio para establecer contacto social. Este ftem no íncluye peticiones de ayuda o de objetos salvo en el caso def Este ítem. se centra en el ntímero de Intentos que hace el nif'lo para captar, mantener o dirigir la at ención del familiar o cuidador; o para dirigir la atención del familiar o cuidador hacia objetos o acciones in· teresantes para el nil'lo. La codificación de este ítem puede Incluir palabras y vocallzaclones o comportamientos no verbales siempre que no estén relacionados con preocupac;Jones ni con conseguir objetos, sino que parezcan funcionar princlpalmente como un medio para establecer contacto social. Este ftem no Incluye peticiones de ayuda ni rle objetos salvo en el caso del código 3. código 3. O= Intentos frecuentes de captar o mantener la atención del examinador o de dirigirla hacia obíetos o acciones interesantes para ol nll'to. :. t~• 1 =- Algunos intentos de captar, mantener o dh1glr la atención del examinador como se describe para el código O, pero que se observan con escasa frecuencia o en pocas actividades di· ferentes, ~:·. 2 :: Re!li2a intentos ocasionales de captar, mantener o dirigir la atención del examinador, in· ~. ~~~~:::c~¿~l~~~i::r ~~~::~~:.mente tienen ~-, 3 = Muestra relativamente poci!I preocupación con respecto a si el e,camin!dor e.stá prestándole atención o no a menos que necesite ayuda (p. ej .. inicia contacto social solo para hacer peticiones). 7 = Demandas de atención in usualmente fre· cuentes. Intensas o excesives. O =-Uso efectivo de formas no verbales y verbales con la intención de reallzar Iniciaciones socia· les claras hacia el ex21minador o hacia el fami · liar o cuidador. Estas iniciaciones deben ser apropiadas a los contextos inmediatos. O1 f. l Este ítem codifica el grado de interés y de implicación en las actividades presentadas como part~ de la evaluación. No se codifica aquí el nivel de disfrute del nifio en las activld&des. O= Se implloa esponUneamante y se muestra interesado en las actividades que le presenta el examinador de manera consistente. 1 = Se Implica espontáneamente de forma Inconsistente. 2 = Se Implica solo cuando el examinador se es· fuerza en obtener y mantener nif'lo. 3 O= Intentos frecuentes de c~ptar o mant~ner la atención del familiar o cuidador o de dirigirla hacia objetos o acciones interesantes para el nlfio. 1 = Algunos intentos de c!ptar, mantener o dirigir la atención del familiar o cuidador como se describe para el código O. pero que se obser· van con escasa frecuencia o en pocas actividades diferentes. 2 =- Realiza intentos ocasionales de captar, mantener o dirigtr la atención del familiar o cuidador, incluyendo Iniciaciones que tienen única · mente la lntenclón de buscar consuelo. 3 = Muestra relativamente poca preocupación con respecto a si el famtltar o cuidador está prestándole atención o no a menos que ne· aeslte ayuda (p. eJ. , lnicl.1 contacto social so lo para hacér peticiones). 7 = Demandas de atención Inusual mente fre· cuentes, Intensas o excesivas. 8 = El familiar o cuidador no estuvo presente.durante la aplicación de[ AOOS-2. 1 =- Las iniciaciones soelales tienen característi· cas ligeramente inu!.Uales. Asigne este código si estas iniciaciones se restringen a demandas personales o si esUn relacionadas con in· teresas marcados. pero con alguna Intención de Implicar al famlll!ro al examinador en esos intereses. 2 817. Nivel de Implicación et interés del =No se Implica ni cuando el ex!mlnador se es· fuerza en atraer el·interés del nil'lo, o el nif\o se implica durante la merlenda o los juegos solo cuando se produce contacto físico. gración en el contexto; o de naturaleza social. Asigne este código si muestra alguna Iniciación social claramente inapropiada, incluso si se producen otras lnlcl!Ciones. 3 = No hay Iniciaciones sociales de ningún tipo. AD01 Módulo T I I7 181 AD~ Módulo T ~ ITI 1/1 o 111 ¡¡, c. (1) o O" 1/1 .., (1) ~ o o: 818. Calidad general de la relación La codificación de este ltem es une calificación resu· men que refleja La valoracfón general del examinador sobre el nlvel de compenetración y confort establecido con el niflo durante la evaluación, La callflcaeión debe tener en cuenta el grado en el qué el examinador ha te· nido que modificar su propia conducta para mantener la interacción de forma satisfactoria. O = La Interacción entre et nlf\o y el examinador es agradable y apropiada dentro del contexto de la evaluaclón del ADOS-2. 1 = La interacción es agradable a veces, pero no de forma sostenida (p. ej., a veces se ha sentido raro o poco natural, o el comportamiento del nil'lo ha parecidQ mecánico o ligeramente inapropiado) . 2 = Interacción unilateral o Inusual dando como resultado una sesión IJgeramente Incómoda de manera sistemática. 3::::: El nino muestra una consideración mínlm! hacia el examinador; o la observación es marcadame,nte difícil o incómoda durante una parte significativa del tiempo. = Las iniciaciones a menudo carecen de inte· •o :::J 'O 111 iil !!!.. e ¡¡¡· OQ :::J -º o. 1/1 ¡:¡- c. !!!.. )> e: ¡¡¡· 3 o "' 1 1 1 1 ' ' 1 DL Interés sensorial Inusual en los materiales de juego o en las personas CL Juego funcional con objetos C2. lma¡lnación y creatividad Este ítem describe el uso apropiado de Juguetes o mi· niaturas (objetos figurativos) con la intención con la que se crearon. Excluya el juego que se produzca en respuesta a instrucciones dadas por el famlliar o cuida· doro el examinador. Codifique en el ítem "C2. lmaglna- Este n:em describe el uso flexible y creativo de los ob· jetos de manera que estos representen algo que vaya más all~ de las propledades; 1íslces de los materiales {p. ej .. algo más que colocar la5 cucharas sobre los platos de Juguete slmplemente). Cualquier uso que se haga de la mut'leca se debe puntuar aquí, con el código que corresponda. ci6n y creatividad" todo juego relacionado con la rnu"e· ca. Las mini.aturas son juguetes figurativos (pequeftas versiones de objetos reales). O= Juega aspontáne8mente con diversos jugue- 1 tes de una manera convencional. Incluyendo Juegos apropiados con varias miniaturas o Ju· guetes figurativos diferentes (p. ej., teléfono, camión, platos, materiales de la rutina "Hora del baflo~ •• ), No asigne este código por r

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