UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FISIOTERAPÌA Y KINESIOLOGÌA IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO FUNCIONAL IDENTIFICACIÓN: Nombre de la Institución de ayuda. _________________________________________ Nombre del barrio o comunidad. _________________________ _________________ Número de grupo. ______________________________________________________ Nombre y apellido del encuestador _________________________________________ Fecha de la entrevista. Día: Año: Mes: Hora en que comenzó la entrevista ______________________________ Hora en que terminó la entrevista. _______________________________ LESIONES EN LAS DIFERENTES ARTICULACIONES: ¿Ha tenido o tiene dolores de espalda? SI NO Si la respuesta es afirmativa ¿este dolor se localiza en: a) Cabeza b) cuello c) parte media de la espalda d) cintura e) cadera ¿Su dolor de espalda aumenta cuando trabaja? SI NO ¿Qué tipo de trabajo realiza? ¿Ha tenido o tiene dolor de hombro? SI NO Especificar: ____________________________________________________________ ¿Ha tenido o tiene dolor de codo? SI NO ¿Ha tenido o tiene dolor de muñeca? SI NO ¿Ha tenido o tiene dolor de manos SI NO ¿Ha tenido o tiene dolor de cadera? SI NO ¿Ha tenido o tiene dolor de rodillas? SI NO UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FISIOTERAPÌA Y KINESIOLOGÌA ¿Ha tenido o tiene dolor de tobillos? SI NO ¿Ha tenido o tiene dolor en los pies? SI NO ¿Recibió asistencia, tratamiento médico y de fisioterapia en cualquiera de las dolencias mencionadas anteriormente? SI NO Si la respuesta es afirmativa, especifique __________________________ PERSONAS CON DISCAPACIDAD ¿Existe algún miembro con discapacidad en su familia? SI NO ¿Qué edad tiene y desde cuando enfermo? __________________________________ ¿Su mal fue desde el nacimiento? SI ¿Goza de la protección, atención de la familia? NO SI NO ¿Es capaz de valerse por sí mismo la persona con discapacidad? SI ¿Recibió asistencia, tratamiento médico y de fisioterapia? SI NO NO ¿Qué complicaciones o enfermedades tuvo hasta hoy? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Se traslada a otros lugares para compartir con personas con su misma condición o habilidades? _____________________________________________________________________ ¿Dónde? __________________________________________ ¿Puedo verlo? PROBLEMAS PSICO MOTORES ¿Tiene usted hijos? SI ¿Cuántos hijos tienen? _______ NO UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FISIOTERAPÌA Y KINESIOLOGÌA ¿Tiene hijos(as) menores a 1 año? SI NO Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántos meses tiene(n)?___________ ¿Qué tipo de actividades realiza? a) rolido) arrastre c) gateo d) se sienta e) camina con ayuda f) camina sin ayuda ¿Alguno de sus hijos(as) tiene más de 1 año y no camina? SI ¿Puedo verlo? SI NO NO Si se lo puede ver, qué características presenta: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Tiene alguna enfermedad desde que nació? SI NO ¿Cuál? _______________________________________ POBLACIÓN GERIATRICA ¿Vive aquí en su casa un familiar cuya edad sea mayor a los 60 años? ¿Tiene alguna enfermedad? SI SI NO NO ¿Cuál? ______________________________________________________________________ En caso de tener en la casa un familiar mayor de 60 años, ¿camina este solo o con ayuda? SI camina solo No, camina con ayuda ¿Tiene algún tipo de actividad? SI NO ¿La vida que lleva su familiar es más bien sedentaria? CONOCIMIENTO DE LA FISIOTERAPIA ¿Sabe usted que es la Fisioterapia? SI NO SI NO UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FISIOTERAPÌA Y KINESIOLOGÌA Si conoce, anote el concepto que maneja el encuestado en sus palabras _____________________________________________________________________ ¿Para qué cree usted que sirve la Fisioterapia? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿Ha recibido usted alguna vez tratamiento de Fisioterapia? SI NO ¿Cuando usted se lesiona o tiene algún tipo de dolencia a quien recurre primero? a) al médico b) a la farmacia c) al centro de salud d) al hospital e) a la clínica f) al fisioterapeuta g) al naturista h) al homeópata i) al curandero j) a ningún lado Otros (especifique) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué otro tipo de problema a identificado el encuestador? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
