FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Nombre F.A.H Edad 66 años Registro

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre
F.A.H
Registro
xxxxxx
Fecha de Nacimiento 10/05/1949
Edad
Habitación
Género
Escolaridad
Primaria
Médico Tratante
Religión
Católica
Ocupación
Lateralidad
Diestra
Estado Civil
Origen
Estado de México, Acopilco.
Hemotipo
Residencia
Estado de México , Acopilco.
Ingreso
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Padre
Padre diabético e hipertenso, finado por complicaciones de DM.
Madre
Madre finado por EPOC.
Hijos
5 hijos aparentemente sanos
66 años
xxxxxx
Femenino
xxxxxx
Ama de casa
Casada
desconoce
11/03/2014
Otros
1 Hermano aparetemente sano.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Vivienda
Cohabita con
2 personas
Rural, construida con materiales perdurables, cuenta con todos servicios.
Higiénicos
Baño y cambio de ropa interior y exterior cada 2 días . Lavado dental 1 o 2 veces por día.
Dietéticos
Adecuada en cantidad y calidad, 3 alimentos al día sin restricciones.
Actividad Física Negada.
Tabaquismo
Negado
Consumo de bebidas
Negadas.
alcohólicas
Toxicomanías
Negadas.
Inmunizaciones Completas para la edad, niega inmunizaciones recientes.
COMBE
Negado
Viajes recientes
Negado
Exp. Humo Leña
Para cocinar comida familiar en 2 o 3 ocasiones al día durante 4 a 5 hora diarias, durante 50 años, I.E.-1800
horas PATOLÓGICOS.
ANTECEDENTES PERSONALES
Alérgicos
Negado
Quirúrgicos
Apendicectomía a los 13 años.
Transfusionales
Traumáticos
Crónico Degenerativos y
antecedentes médicos
Negados
Negados
Interrogados y Negados.
Ultima hospitalización
Negados.
PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia padecimiento actual hace 3 meses al presentar tos de predominio nocturno en accesos, disneizante, cianozante, no emetizante
con esputo de coloracion amarillenta, y que en la ultima semana se presenta con estrias de sangre, a este cuadro se añade hace un mes
disnea de medianos esfuerzos que progresa hasta ahora que se presenta en reposo, refiere cuadros febriles de predominio nocturno,
cuantificados hasta 39 grados, que ceden tras la aplicación de paracetamol, el ultimo mes refeiere hiporexia, fatiga y perdida de peso
no intensionada de 8 kilos por este motivo es llevada a servio de urgencias donde se toman signos viatales TA 100/60, Fc de 105, Fr 28,
T 36, Sat 84%, se colocan PN a 3 lts min, se añaden soluciones cristaloides y MNB, se toman paraclinos y se decide su ingreso a medicina
interna para continuar manejo especilizado.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Síntomas Generales
Lo referido en el padecimiento actual.
Órganos de los sentidos
Niega hipoacusia, disgeusia, anosmia o cacosmia, acufenos, fosfenos, disestesias o parestesias.
Cardiopulmonar
Tos de predominio nocturno esputo amarillento, estrías de sangre, disnea a pequeños esfuerzos.
Digestivo
Evacuaciones de características normales en 1 o 2 ocasiones por día.
Genitourinario
Niega disuria, niega disuria, pujo, tenesmo, hematuria, poliuria y poliaquiuria
Musculo esquelético
Negado
Endocrinológico
Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia.
Piel
Niega exantema, eritema, cambios de coloración
Neurológico
Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
FC(lpm)
105 lpm
FR (rpm)
28rpm
Temp (°C)
36.6°C
TA (mmHg)
115/70mmHg
Peso (kgs)
Kg 55
Talla (mts)
1.65
IMC 39.2
20.2
Glucosa
87 mg/dl
capilar d
Exploración Física
Paciente femenino, de edad aparente similar a la cronológica, sin facies características,
sin movimientos
anormales, consiente, orientada en las tres esferas neurológicas, con palidez de piel y tegumentos. Cráneo
normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos. Conjuntivas, mucosa oral, nasal, membrana timpánica y orofaringe
sin alteraciones. Tórax con maniobras de amplexión y amplexación asimétricos por disminución de lado
izquierdo, se palpa disminución en la transmisión de la voz en región subescapular izquierda, con matidez y
desaparición del murmullo vesicular, sindrome de derrame pleural del 40%, el resto de campos pulmanres sin
alteraciones, adecuada entrada y salida de aire. Ruidos cardiacos rítmicos aumentados en frecuencia y
adecuados en intensidad, sin fenómenos agregados. Abdomen blando depresible con dolor leve a la palpación
profunda en fosa iliaca izquierda, Murphy negativo, peristalsis aumentada en flaco derecho, sin datos de
irritación peritoneal. Extremidades íntegras, eutérmicas, con pulsos distales presentes, llenado capilar 2
segundos, llenado capilar de 2 seg. No se realizo tacto rectal.
LABORATORIO Y GABINETE.
Laboratorios
BH Leucocitos 110000, Neut 90% ( 9900), Hb 11.5, Hto 33 Pla 250,000, QS Bun 14, Creat 0.7, Glu 83, Alb 4.1, FA 55,
AST 35, ALT 34,
Col 160, ES: Cl 100, K 3.8, Na 143,. TFG.Coclcroft – Gault.
EKG: Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 102 lpm, eje de despolarización ventricular en 20°, onda P .08, PR de .16
mseg, QRS .08 mseg ,segmento ST normonivelado, ondas T sin inversiones ni aplanamientos, QT de 320 mseg,
corregido de 370 mseg.
RX de torax.TAC.Toma de Bipsia.-
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
o
CPCNP ADENOCARCINOMA METASTASICO ESTADIO IV
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