hospitalangelesdelped regal

HISTORIA CLÍNICA
EDAD: 58 años
GÉNERO: Masculino
ANT. HEREDOFAMILIARES:
Padre: Finado a los 60 años por IAM, antecedente de DM2.
Madre: Viva, 89 años de edad, con antecedente de DM2.
Hermanos: 7. Hombres 3, mujeres 4, vivos, aparentemente sanos.
Hijos: 2 mujeres, una con antecedente de migraña y arritmias cardíacas.
ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originario: Guerrero
Residente: Zihuatenejo
Escolaridad: Licenciatura
Estado civil: Casado
Ocupación: Mesero
Religión: Católica
Vivienda: Medio urbano con todos los servicios
Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad
Dieta especial: Ninguna
Actividad física: Sedentario
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado
Toxicomanías: Negado
Tatuajes: Negado
Vacunación: Básico completo, no recientes
Lateralidad: Diestro
Viajes recientes: Negados
Higiénicos: Adecuados
ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alérgicos: Negados.
Transfusionales: interrogado y negado
Quirúrgicos: Negados.
Traumáticos: Traumatismo craneoencefálico hace 2 años, aparentemente sin secuelas.
Médicos: Acude con cardiólogo por arritmia no especificada.
Medicamentos: Negados.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia dos días previos a su ingreso al servicio de urgencias, al referir dolor corporal intenso y malestar general. Al día siguiente, se
agrega astenia, adinamia, mialgias, artralgias, dolor retro ocular y cefalea holocraneana intensa, acompañadas de fiebre no
cuantificada, sin predominio de horario, motivo por el cual acude con facultativo quien, por cuadro clínico y al tratarse de zona
endémica, diagnostica dengue e indica manejo ambulatorio con paracetamol a dosis no especificada, así como reposo en cama.
Al siguiente día, se agregan escalofríos, temblor intenso, generalizado y posteriormente deterioro del estado de alerta caracterizado
por somnolencia con pobre respuesta a estímulos verbales, motivo por el cual es trasladado a unidad médica de Guerrero, donde se
realiza reanimación hídrica. En esta unidad presenta hematemesis en varias ocasiones, sin referir manejo y al no mostrar mejoría, los
familiares deciden su traslado a este hospital. A su ingreso al servicio de urgencias se recibe con TA: 90/54 mmHg, FC: 92lpm, FR:
24rmp, Temperatura: 38.3 ˚C SaO2 90% AA, somnoliento, con palidez de mucosas y tegumentos, dolor abdominal en hipocondrio
derecho y epigastrio, sin datos e irritación peritoneal, hepatomegalia 2 cm por debajo del borde costal, cardiopulmonar sin
compromiso. Se inicia reanimación hídrica con soluciones cristaloides y manejo antipirético con paracetamol, se toma biometría
hemática que reporta Hb 10.2 Hto 33.3 Plaq 20 Leu 11.3 94/4, por lo que se decide transfundir un paquete globular, así como aféresis
plaquetaria, dentro de los demás laboratoriales destaca BT 1.93 BD 1.67 BI 0.26 FA 113 TGO 1259 TGP 1061 GGT 94 DHL 1935 Col 98 TG
50 LT 267 Ami 458. Debido al estado neurológico, se indica realización de TAC de cráneo, en la cual no se observan alteraciones
evidentes y se decide internamiento en UTIM para manejo y estudio, donde se recibe en las siguientes condiciones:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA 96/64mmHg
FC 88lpm FR 24rpm Temp 37.8ªC SO2 92%
FiO2 30%
HABITO EXTERNO:
Paciente de edad cronológica igual a la referida, somnoliento, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio, con tinte
ictérico en escleras y piel.
CRÁNEO Y CUELLO
Cuello cilíndrico, cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables.
Cavidad oral con mucosas deshidratadas, faringe sin hiperemia, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotideos
sin alteraciones, sin ingurgitación yugular ni masas palpables.
CARDIOPULMONAR
Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con estridor laríngeo, con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de
sibilancias o estertores. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido.
ABDOMEN:
Abdomen plano, blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda en hipocondrio derecho y epigastrio, peristalsis
disminuida, hepatomegalia 2cm por debajo de borde costal. No datos de irritación peritoneal.
EXTREMIDADES
Extremidades simétricas, buena coloración, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, eutróficas, fuerza 5/5 en
todas las extremidades, con sensibilidad conservada en todas sus modalidades.
NEUROLÓGICO
Paciente somnoliento, Glasgow 14 (M:6,V:5, O:3), orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales no
valorables, en delirium hiperactivo, pares craneales sin alteraciones. Fuerza 5/5, sensibilidad conservada, dorsiflexión a la estimulación
plantar, ROTS ¼.
LABORATORIO Y GABINETE:
Hb 12.2 Hto 35.3 Plaq 20 Leu 11.3 94/4
Glu 99 BUN 21.8 Ur 46.7 Cr 1.74 AU 6.2 PT 4.8 Alb 2.7 Glob 2.2 Ca 7.7 P 1.59 Na 131 K 3.6 Cl 97 CO2 18 BT 1.93 BD 1.67 BI 0.26 FA 113 TGO
1259 TGP 1061 GGT 94 DHL 1935 Col 98 TG 50 LT 267 Ami 458 Lip 96
TP 38.8 INR 4.7 TT 41.8 TPT 73
Realizó: Dra. Marcela Clavellina Miller R1MI
Supervisó: Dra Pamela Salcido De Pablo R2MI
Profesor titular: Dr. Enrique Diaz Greene
Profesor adjunto: Dr Federico Rodríguez Weber