Subido por Gabriela Aramendía

El Rol Acompanante Terapeutico

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INSTITUTO: “PUENTE UNO”
CURSO: “ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO”
TRABAJO DE MONOGRAFÍA SOBRE
“TRASTORNOS FÓBICOS”
- Año 2011-
Introducción
El acompañamiento terapéutico es una práctica que en nuestro país ha tenido
un gran desarrollo en las últimas décadas, en el ámbito de la Salud Mental. Este
recurso especializado, surgido en los años 70, se sustentó desde un inicio en su
gran capacidad de contención, reconociéndose sus indicaciones en la medida
en que se fue consolidando como una herramienta terapéutica eficaz en los
distintos ámbitos de inserción.
Sus diversas modalidades de intervención se sostienen desde una relación
terapéutica personalizada, acotada a las necesidades y momentos de cada
paciente y sus vínculos de referencia cotidianos, respetando la especificidad y los
lineamientos de su tratamiento.
Permite esquemas de asistencia tendientes a evitar la internación institucional, en
los casos que resulte pertinente, acortando los tiempos de residencia en la clínica
o el hospital psiquiátrico, que suele traer consecuencias negativas para el
paciente. En el mediano plazo, facilita también la disminución de costos si es
utilizado por un equipo profesional idóneo, en tanto se instrumenten los recursos y
programas más convenientes para el seguimiento de un paciente en cada etapa
del tratamiento y para su reinserción social.
En su trabajo con niños, el acompañamiento terapéutico ofrece una intervención
que llega al medio familiar, social o educativo del niño, así como en el marco de
las instituciones asistenciales, con objetivos puntuales delineados y orientados en
una estrategia de trabajo en equipo.
Rol y función
El Acompañamiento Terapéutico constituye un rol de múltiples funciones:
compartir, escuchar, observar, ayudar a hacer cosas, frenar impulsos, contener,
estimular, etc., pero no interpretar. Y fundamentalmente una función de
maternaje.
Es
el
método
menos
agresivo
de
contención
a
pacientes
descompensados, sólo hace falta recordar: la exclusión social, las cadenas, el
encierro, la convivencia con delincuentes y vagabundos, latigazos, animalidad,
baños de inmersión con agua fría, duchas por sorpresa, chaleco y tratamientos
eléctricos. Los psicofármacos que fueron una gran revolución, aparecieron en la
época del ’50. Y contrariamente a la institución custodial, Maxwell Jones crea la
comunidad terapéutica. Antes se alejaba al loco de la familia y la comunidad,
hoy se lo acerca a su ambiente y a su historia.
El Acompañamiento Terapéutico tiene que ver con la jerarquización de la
contención humana en pacientes crónicos y agudos, con quienes los abordajes
terapéuticos clásicos fracasaban.
El A.T. es un agente de salud capacitado para sostener, cuidar, aliviar y compartir:
las ansiedades, angustias y desequilibrios de enfermos con perturbaciones
emocionales, que han entrado en crisis al no poder generar respuestas
adaptativas, ante situaciones externas e internas que se presentan en la vida del
sujeto, y que desencadenan en trastornos de la personalidad llevando a
situaciones
de:
descontrol,
crisis,
ideas
heteroagresivas, empobrecimiento del
suicidas,
actuaciones
auto
y
yo, etc., en los distintos cuadros
psicopatológicos: neurosis graves, borderline, adicciones (drogas, alcohol), fobias,
psicopatías descompensadas y psicosis. También en pacientes psicofísicos y
terminales.
Donde se Desarrolla el Acompañamiento Terapéutico
INSTITUCIONAL: La institución le permite al paciente volcar sus contenidos
patológicos en un marco de más seguridad. A pesar de ser el lugar de mayor
contención,
hay
pacientes
que
sin
embargo
necesitan
también
Acompañamiento Terapéutico, por encontrarse por ejemplo en un período
confusional. La presencia física, el afecto y a veces hasta la ayuda corporal,
favorecen notablemente a su estado. Llegando el enfermo a necesitar un
Acompañamiento Terapéutico desde 2 horas a 24 horas por turnos rotativos.
En un segundo momento el A. T. funcionará como el trasmisor de la cultura
institucional, ayudando al paciente a la adaptación de la actividad comunitaria,
y a cumplir las reglas institucionales.
AMBULATORIO: Aquí el A. T. será el trasmisor de la ley social, ayudando al
paciente en su resocialización, ordenamiento y planificación. Programando
estrategias que pauten las salidas, pues éstas no deben ser azarosas. Pueden
realizarse desde la casa o la institución. Incluso viajes con el paciente sólo, o con
su pareja, familia o amigos.
DOMICILIARIO: El lugar donde se desarrolle el Acompañamiento Terapéutico va a
determinar conceptos terapéuticos diferentes. En el domiciliario tanto la familia
como el paciente intentarán imponer sus reglas. Aquí el A. T. Tendrá la
complicada tarea de revertir la situación, reconociendo al o a los aliados con
quienes contará para introducir su palabra.
El A. T. No deberá interpretar, sino recoger material relacional y vivencial, para
comunicárselo al terapeuta y al equipo.
Trastornos Fóbicos: Características
Se entiende por fobia un miedo excesivo, irracional y persistente ante un objeto,
actividad o situación que determina un deseo imperioso de evitar aquello que se
teme.
El ataque del pánico se produce cuando la angustia se hace insoportable. En
ese momento se combinan sentimientos de opresión, miedo o temor y síntomas
físicos, que se traducen en arritmia cardiaca, dificultades respiratorias, dolores
abdominales, mareos, temblores, sudoraciones, escalofríos, etc.
Los trastornos fóbicos se dividen en tres grandes categorías: agorafobia, fobia
social y fobia simple.
Hay personas que sienten miedo a estar solas o a sentirse atrapadas en ciertos
lugares públicos, donde puede resultar problemático en algún momento el rápido
acceso a una salida o a un lugar de seguridad. A este trastorno se le conoce con
el nombre de agorafobia. Representa el 60% de todos los estados fóbicos que
requieren de tratamiento. Puede comenzar a la mitad o a la tercera década de
la vida.
Cuando se dice que una persona tiene fobia social, se está indicando que teme
y evita las situaciones en las que puede verse expuesto a la mirada de los otros. El
miedo a ser observados por la gente puede implicar, según los casos, el tema a
hacer el ridículo y llamar la atención, a fracasar en la tarea, a perder el dominio
de sí mismo, caerse o tambalearse, y a mostrarse avergonzado o ruborizado. La
fobia social rara vez se presenta antes de la pubertad o después de los 30 años y
puede ser imposible identificar en claro desencadenante, o bien repentina, tras
una experiencia traumática.
La teoría conductual explica que los temores fóbicos se transforman por
asociación de los mismos aspectos del medio social que se relacionan con peligro
para el individuo, especialmente las experiencias sociales traumáticas.
La fobia simple se puede sentir ante determinados animales, a las alturas, los
espacios cerrados, los grandes espacios abiertos, las tormentas, la sangre, etc.
Aunque las fobias simples son comunes, y tal vez por ese motivo, las personas
afectadas no acuden con mucha frecuencia como los fóbicos de otra categoría
a los servicios de salud mental.
Algunos miedos y fobias son:
Alturas…………………………………..acrofobia
Espacios abiertos……………………….agorafobia
Gatos……………………………………aclurofobia
Truenos…………………………………asteurofobia
Rayos…………………………………...ceraunofobia
Perros…………………………………...cinofobia
Espacios cerrados………………………claustrofobia
Caballos………………………………..Equinofobia
Suciedad, gérmenes, contagio…………misofobia
Serpientes……………………………...ofidofobia
Oscuridad………………………………nictofobia
Agua corriente…………………………potomofofia
Miedo al público………………………topofobia
Animales……………………………….zoofobia
Criterios del DSM-IV para el Diagnóstico
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por
la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar,
precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o
abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa
ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar
provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la
rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o
sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6
meses como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica
asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo
(p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de
contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos
relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de
ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej.,
evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas),
trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de
angustia.
Tipos:
- Tipo animal
- Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
- Tipo sangre-inyecciones-daño
- Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
- Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños,
evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas).
Conclusión
El AT puede atender al paciente con Pánico y Agorafobia, que debe superar el
temor a alejarse de su casa, viajar en colectivos o ir de compras a un
supermercado; los fóbicos sociales que deben superar su temor a interactuar con
otras personas. Los casos de fobias a las alturas en los que se realizan las
prácticas, en forma progresiva, en edificios. Y muchas otras situaciones
dependiendo del cuadro clínico y del paciente.
El profesional AT ayuda al paciente en cada situación temida y evitada a autoobservarse para comprobar que el temor o los síntomas no surgen porque sí, sino
por pensamientos asociados (llamado también cogniciones) que emergen en
esas situaciones. Se trata de una oportunidad directa de aprender recursos para
afrontar sus problemas y ganar seguridad.
Cada paciente requiere una modalidad terapéutica distinta. La tarea de los AT se
adecuan a ese esquema de trabajo, siempre guiado y contenido por el
terapeuta o el equipo, el cual recoge y procesa la información del AT, lo orienta
en su labor y todos juntos van delineando las estrategias futuras. Trabaja hombro
a hombro con el paciente en el aquí-ahora de cada situación, manteniendo
siempre la objetividad necesaria, como la calma ante situaciones de alto riesgo.
El Rol del Acompañante Terapéutico
Se construye en el hacer?
Dispositivos y Acompañamientos
El
acompañamiento
terapéutico
constituye
una
práctica
basada
fundamentalmente en el vínculo que se instaura entre el acompañante y el
acompañado, de a dos, con la particularidad de que en este media un fin
terapéutico. El vínculo se tiñe de características particulares según la forma en
que paulatinamente se establece la relación entre las personas en el
acompañamiento, dentro de un contexto en el que confluyen distintos factores
particulares que forman parte de un dispositivo, en el que se desplegarán la
relación y el hacer particular.
Entendemos por dispositivo “un conjunto multilineal...compuesto de líneas de
diferente naturaleza...que siguen direcciones diferentes, forman procesos siempre
en desequilibrio.”1 Las líneas que componen un dispositivo se encuentran
sometidas a variaciones de dirección, a derivaciones, y pueden conformar
sedimentos o fisuras, no poseen contornos definitivos, sino que pueden
presentarse como cadenas de variables relacionadas entre si.
Forman parte de estas líneas las prácticas realizadas desde cada encuadre de
trabajo clínico, las enunciaciones emitidas desde distintos lugares en un equipo,
los diagnósticos, el reconocimiento o desconocimiento de esos enunciados, la
flexibilidad o rigidez sostenidas ante los cambios, el transcurrir del tiempo, las
lecturas realizadas sobre los hechos ocurridos, los acontecimientos que llegan a
ser considerados “hechos” y los que quedan fuera de esa categoría, los sentidos y
sin sentidos, los contextos y políticas institucionales, el espacio físico de encuentro:
instituciones, hogares particulares, talleres de actividades; así como las relaciones
entre las personas en esos espacios, y también aquellos elementos que quedarían
fuera del conjunto delimitado como dispositivo.
Sostenemos que la instauración del vínculo acompañado-acompañante requiere
de una construcción que se hace posible a partir de la implicancia en la
construcción misma. Esta no puede ser producida por la simple voluntad de lograr
un lazo de confianza ni por el hecho de que alguien nombrado acompañante se
encuentre con alguien nombrado paciente, esperando que esto dé como
resultado un trabajo terapéutico. Los dispositivos no producen efectos clínicos per
se.
Por el contrario, creemos que la construcción de un lazo implica la posibilidad de
producir un encuentro, un hecho especial, una situación que pueda ser un
1
Deleuze, Gilles (1989): Capítulo 6: Qué es un dispositivo? En Michel Foucault Filosófo .Gedisa Barcelona.
acontecimiento a partir del cual se inaugure un antes y un después. Esta
construcción implica también la apertura ante la sorpresa, lo imprevisto, la
intención de no caer en lugares naturalizados, con la posibilidad de repensarlos y
cuestionarlos intentando producir espacios donde se jueguen nuevas formas de
relación, en ese hacer particular. Pensamos que el lugar que va a ocupar el
acompañante en ese vínculo es señalado por el acompañado, por el dispositivo
y por la forma en que el acompañante construya su propio lugar. Se hace
necesario que en esta relación se produzca una tensión que posibilite la
producción de un efecto clínico, lo que implica la instauración de la
transferencia.
Transferencia en la locura
Sigmund Freud en 1906, afirma que en la paranoia, a causa de la regresión al
autoerotismo, no se encuentra disponible la parte de la libido flotante de la que
se toma el psicoanalista para el tratamiento de la neurosis. Por lo que la paranoia
seria psicoanalíticamente incurable. Pareciera que Freud se acercaba a la idea
de que en la psicosis la transferencia era distinta a lo que el constataba en la
neurosis. En 1924 escribe: “se empieza a comprender que sólo el estudio
psicoanalítico de la neurosis puede brindar la preparación necesaria para
entender las psicosis”2. En 1986 Jean Allouch planteó que fue necesario Lacan
para marcar otro punto de partida. A diferencia de Freud, que intenta abordar la
psicosis desde el modelo de la neurosis, Lacan plantea una ruptura; y al abordar
el “Caso Schreber” sostiene “en este delirio he querido mostrarles cómo se
esclarecía en todos sus fenómenos, y aún puedo decir en su dinámica,
esencialmente considerada como una perturbación de la relación al otro, sin
duda, y como tal, pues, ligada a un mecanismo transferencial.”3
Desde el psicoanálisis, en la especificidad del trabajo con personas llamadas
psicóticas, la noción de transferencia adquiere una forma singular. Lo que se
nombra como transferencia psicótica implica un llamado que la locura realiza: “la
locura llama, esta fórmula tiene múltiples resonancias: se trata de un llamado a los
otros (semejantes) pero también un llamado a la transferencia que ella provoca.
Solo tiene esta pregnancia y actúa como fuerza aspirante, porque posee un
modo de enunciación específico y ordenado.”4 En la locura, es posible intervenir
cuando, “dirigiéndose a nosotros como a un semejante, como a un codelirante
potencial, el psicótico espera de nosotros una confirmación de la experiencia
que él sufre y de la que se hace para nosotros el testigo”5. Pero tenemos que
merecer para él o ella, ese lugar, ya que está lejos de ofrecernos de entrada la
confianza que nos acuerda. “De qué manera podemos merecerla? Después de
Freud, S.: Breve informe sobre el psicoanálisis. Ed. Amorrortu, en Allouch J. (1986). Pg. 42.
Allouch J. (1986): Ustedes están al corriente hay una transferencia psicótica. En Revista littoral 7/8. Edelp.
Argentina. Pg. 42.
4
Allouch, J. (1986). Op. Cit. Pg. 51.
5
Allouch, J. (1986). Op. Cit. Pg. 52.
2
3
qué prueba?. Es aquí que aparece manifiesta la especificidad de la transferencia
psicótica, que es ante todo, Lacan lo observaba, una transferencia al psicótico. El
no está sin saber e incluso sin tener razón en su saber. Nada obtendremos de él si
le rechazamos eso.”6 En la transferencia en la psicosis se hace evidente que estar
con es la palabra, es el modo de estar, desde el concernimiento en lo que
acontece, en lo que se despliega en la relación desde un lugar de
acompañante, de testigo, de codelirante, de escucha que no desubjetivize al
loco.
Equiparar los términos locura/psicosis, siguiendo a Francoise Davoine, supone
“que estamos pensando en transferencia psicótica puesto que la locura del asilo
es un discurso en el cual las cosas son mostradas sin otro. Porqué se decía antes
no hay transferencia en la psicosis? Porque nadie se colocaba en el lugar del otro
de la locura”.7
En este lugar es posible estar en tanto el dispositivo en que se encuentran las
relaciones permita la circulación, la posibilidad de producir encuentros en
espacios diferentes, heterogéneos, múltiples. Donde exista la libertad de
circulación, dice Jean Oury, “esto quiere decir que para que pueda existir libertad
de circulación se requiere, por supuesto, la existencia de un espacio y una
circulación ya en el sentido concreto del término, poder caminar. Tener la libertad
de caminar es a veces tener la libertad de quedarse en el lugar. Porque la
circulación no se hace simplemente con los pies, puede estar también dentro de
la cabeza: una circulación, la libertad de estar tranquilo.”8 La posibilidad de lo
heterogéneo implica la construcción de un dispositivo donde cada lugar se
diferencie de otro, donde las referencias puedan ser distintas, ante diferentes
personas, en espacios diversos. Son necesarios puntos de referencialidad múltiple,
dice Oury, donde se jueguen multi-investiduras, lazos heterogéneos, novedosos,
espacios sostenidos en la acogida de lo distinto, en la
interrupción de la
continuidad, de lo homogéneo.
Otra posición posible
En la Fundación Jorge Bonino la práctica clínica apunta a producir estos
acontecimientos desde la invención de un dispositivo para cada demanda
individual, cuya construcción comienza en el mismo proceso de admisión de
cada persona. Aquí se sostiene un proyecto terapéutico ambulatorio, sin
necesidad de internación, que consiste en el tratamiento de niños, jóvenes y
adultos, considerando que estas personas presentan problemas con respecto a su
vida de relación. Aquí se propone, desde hace 15 años, un espacio a personas
que traen ya diagnósticos de psicosis o graves trastornos de personalidad,
problemáticas que les impiden ingresar o permanecer en los circuitos comunes
6
Allouch. (1986).Op. Cit. Pg. 52.
Davoine, F. Y Gaudelliere, J.M.(1994): Locura y lazo social. Seminario Inédito. Córdoba. Pg 5.
8
Oury, J. (1998): Libertad de circulación y espacio del decir. Seminario Inédito. Pg. 4.
7
que la sociedad les destina. La Fundación ofrece una acogida a los estallidos de
locura para evitar la internación psiquiátrica, donde suele dejarse de lado la
palabra del loco.
No se plantean objetivos puntuales que los acompañantes deban cumplir
periódicamente ni se les asigna alguien a quien acompañar. En referencia a los
objetivos institucionales, dice Oury: “Cuando me preguntan cual es su proyecto
terapéutico?, yo respondo: se hace camino al andar. Porque si existe un
proyecto, si existe una línea, una duración de la estadía, si hay cosas como esas,
está todo arruinado, no habrá camino que se hará al andar; no estamos en las
autopistas, en la vida cotidiana se trata de eso, en el deseo: es justamente en el
camino que se hace al andar, por libertad, que puede haber, por azar, un cruce
o no, pero por azar, un encuentro. Un verdadero encuentro no es simplemente
buenos días, buenas noches. Un verdadero encuentro es del mismo orden que
una interpretación analítica, es decir, que eso cambia algunas cosas...Entonces,
en un sistema colectivo como este, con esquizofrénicos, puede haber verdaderos
encuentros pero no podemos programarlos. A menudo yo digo que hay que
programar el azar, pero frecuentemente esto fue mal comprendido: hay que
programar el hecho de que puedan existir libertades de circulación que permitan
que haya azar y constelación.”9
Los acompañamientos realizados en la Fundación son grupales, las relaciones no
son exclusivamente entre un acompañante y una de las personas acompañadas,
devienen en un espacio colectivo. Surgen de lo imprevisto, de las presencias, de
llevar adelante alguna actividad o de sostener momentos sin actividades, desde
el encuentro cuando alguien llega en el día, de la despedida, de miradas,
palabras, silencios. Los gritos, los diferentes modos de comunicarse, el contacto
físico, los actos, son modalidades de este hacer particular que se vivencian en el
cuerpo, en el trato con el otro, en las situaciones que se entrecruzan de manera
continua a lo largo de cada jornada. Los modos singulares, diferentes, de estar
con cada uno, las relaciones, poco a poco se construyen en lo cotidiano, mutan,
se desvían, sedimentan, fluctúan, como las líneas que componen los dispositivos.
Estar concernido en ese hacer, construye vínculos y define lugares, produce
efectos.
En el acompañamiento se construye algo que es de las personas en esa relación,
algo que circula, que no es de una ni de otra, algo que produce
transformaciones. Quien acompaña construye y se construye en ese hacer.
“Otra posición es posible, si en lugar de sancionar descalificando lo que el loco
trae, se dejan en suspenso, entre paréntesis, los supuestos afirmativos que
portamos, no es a partir de allí que se puede acceder a una experiencia singular
del loco, que es en sí una experiencia que busca hacer (se) saber? Si por un lado
esas afirmaciones que el loco tiene son las que lo tienen a él, la respuesta a ese
intento de transmisión, el poder tomar con la misma rigurosidad con que el loco
9
Oury, J. (1998). Op. Cit. Pg. 6.
presenta su saber, el hacer implica esa posición de concernimiento, de estar
tocado, de estar mordido por esa locura. Es más, no llegamos a admitir junto a
Lacan que frente a la locura uno se encuentra irremediablemente concernido?
No es la palabra misma de quien la habla mitad de quien la escucha? No es la
emergencia de la angustia que indica que la locura nos ha presentado aquello
que en nosotros resulta catastrófico, del orden de lo real? Acaso eso que el loco
muestra insistentemente no nos implica de lleno tanto en lo que leemos, como allí
donde lo no analizado hace obstáculo a la lectura? Es a partir de esta relación
de concernimiento que es posible el trabajo con el loco, ir construyendo algo que
le permite pasar a otra cosa.”10
Uberto, M. Paula (1998): Allí donde una fórmula falta los puentes no dejan caer. Informe de Práctica Supervisada.
Instituto Dr. Gregorio Bergman. Facultad de Psicología. UNC. Pg. 72.
10
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