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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N° 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA Y QUIRÚRGICA.
El pres
presen
ente
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instru
rume
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INFORMADO PARA LA ATENCIÓN
ATENCIÓN MEDICA Y QUIRÚRGICA, entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o
repres
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entant
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e legal,
legal, y el Hospi
Hospital
tal,, por
por la prest
prestaci
ación
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servicio
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s de salud
salud encom
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endado
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s a esta
esta
institución,
institución, en cumplimiento a los artículos 22, de la Ley del Seguro Social !", #$ y !% del &eglamento
de Servicios '(dicos
'(dicos #), #* y *)+ de la Ley eneral de Salud
Salud 2$, -), -*, -2 y -+ del &eglamento de
de la
Ley eneral de Salud en materia de .restación de Servicios de /tención '(dica y de los puntos %02 y
*)0*0*0, de la 1orma ficial 'e3icana 1'4*!-4SS/*4*$$-, del E3pediente
E3pediente 5línico, publicada en el 6iario
ficial de la 7ederación del día +) de septiembre de *$$$0
El suscrito8
_________________________________________________________ ______
5on n9mero de afiliación8
________________________________
En pleno uso de mis facultades y en ejercicio de mi capacidad legal, 6E5L/& lo
siguiente8
*04 E3preso mi libre voluntad para ingresar a esta :nidad '(dica, para el efecto de recibir la
atención m(dica y;o <uir9rgica re<uerida, someti(ndome con ese objeto, al cumplimiento de la
normatividad establecida0
204 =ue el m(dico8 >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>, con n9mero de matrícula
>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>>>>
>>> y c(dula
c(dula de especialid
especialidad
ad >>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
>>>>>>>>,
>, me ha proporciona
proporcionado
do la
información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma
amplia, precisa y suficiente en lenguaje 5L/& y SE15?LL, haci(ndome saber las opciones,
posibles riesgos y complicaciones consistentes en8
________________________________________________________ __________________
________________________________________________________ __________________
________________________________________________________ __________________
________________________________________________________ __________________
________________________________________________________ __________________
@ <ue8
/utorizo los proced
procedimientos
imientos m(dico <uir9rgicos
<uir9rgicos e intervenciones <ue en mi caso pudieran ser necesarios,
necesarios,
así como las opciones disponibles en este hospital para ofrecerme la mejor alternativa para la restitución
de mi salud0
Estoy aceptando <ue el objetivo
objetivo fundamental es tratar de mejorar
mejorar mi salud
salud física y mental, evitando al
mA3imo posibles
posibles riesgos y complicaciones
complicaciones derivados de las
las intervenciones y;o procedimientos
procedimientos
realizados0
Estoy informado y consiento <ue en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los
procedimientos m(dico <uir9rgicos e intervenciones pueden presentarse complicaciones, haci(ndose
hincapi( <ue estas pueden derivarse de las condiciones previas de mi organismo y;o de la complejidad y
severidad del padecimiento, enfermedad y;o estado <ue presento, así como de posibles alergias a
medicamentos materiales de sutura u otros elementos utilizados en la atención, o por las interacciones
propias de los medicamentos empleados desconocidas hasta el momento0
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
HS.?B/L E1E&/L &E?1/L 1" *
Se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad, privacidad, y <ue no serA divulgada o publicada
información alguna derivada del estudio de mi padecimiento, salvo con mi consentimiento e3preso por
escrito0
Se me han permitido e3ternar todas las dudas <ue me han surgido, derivadas de la información recibida,
por lo <ue manifiesto estar enteramente satisfecho y he comprendido cabalmente los alcances, los riesgos
y alternativas de posible solución a mi padecimiento, enfermedad y estado actual0
+04 /nte la información proporcionada en forma completa sobre el diagnóstico, tratamiento y
pronóstico correspondientes a mi padecimiento, enfermedad o estado actual, mediante el presente
e3preso mi CONSENTIMIENTO LIBRE, ESPONTANEO y SIN PRESION alguna, para <ue se realicen
los procedimientos re<ueridos para el restablecimiento de mi salud en este hospital0 /simismo
ACEPTO Y AUTORIO se me atiendan las contingencias y emergencias derivadas de la atención
m(dica <ue se pudieran presentar teniendo el suscrito en cual<uier momento la libertad de
RE!OCAR ESTE CONSENTIMIENTO y rehusar el tratamiento y;o solicitar alta voluntaria por así
convenir a mis intereses, liberando al tomar esta determinación de cual<uier tipo de
responsabilidad m(dico4legal, a las autoridades y personal respectivo de este Hospital0
%04 =ue nombro a F#$%&%#' ( )*)(' ( '+'+-+)#)+/__________________________________
5omo mi representante para la toma de decisiones en relación a mi padecimiento, enfermedad o
estado actual <ue sobre mi persona puedan re<uerirse si por alguna circunstancia me veo
incapacitado al efecto, sea de modo temporal o permanente0
#04 .ara el caso de <ue el paciente o usuario est( imposibilitado para suscribir este documento, el
familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada uno de los
puntos anteriores, los cuales hace suyos a nombre del paciente o usuario ACEPT"NDOLOS en
todos sus t(rminos para los efectos legales correspondientes, al estampar su firma0
7echa8
______________________
Hora8
_____________
:suario o familiar
1'C&E @ 7?&'/ 6EL ./5?E1BE :S:/&?
7/'?L?/&, B:B& &E.&ESE1B/1BE LE/L0
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
1ombre y firma del testigo
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
1ombre y firma del m(dico0
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
1ombre y firma del testigo
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