Cuestionario - Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

SOLICITUD DE MATERIALES PARA PROMOCIONAR EL USO DE ESCALERAS EN EL LUGAR DE
TRABAJO
Don/Dña
Nombre de la Institución/Organización/Unidad (Departamento, Servicio….)
Dirección
Código postal
Población:
Teléfono:
Provincia:
Fax:
.Correo electrónico:
SOLICITA
Que le sea facilitada en soporte magnético los materiales para fomentar el uso de escaleras,
existente en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, según se especifica en el
cuestionario adjunto.
,a
de
de
Firma:
REMITIR POR CORREO ORDINARIO LA SOLICITUD Y LA AUTORIZACIÓN:
Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Paseo del Prado 18-20. Planta 7ª
28014 – MADRID
REMITIR POR CORREO ELECTRONICO LA SOLICITUD JUNTO CON EL CUESTIONARIO A:
promocionsalud@msssi.es
La Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología, del Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), autoriza a (NOMBRE DE LA
INSTITUCIÓN/ORGANIZACIÓN/UNIDAD) utilizar y difundir la iniciativa para fomentar el uso
de escaleras en el lugar de trabajo con el fin de promocionar la Actividad Física, acción
que se enmarca en la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS del
MSSSI, y cede los contenidos y materiales que para tal efecto creó el MSSSI, siempre
que se reconozca la propiedad intelectual del MSSSI y que sea mencionado como
promotor de dicha iniciativa en la difusión que se haga de la misma.
Por
su
parte,
(D/Dª
NOMBRE
DEL
REPRESENTANTE
DE
LA
INSTITUCIÓN/ORGANIZACIÓN/UNIDAD) como representante legal de (NOMBRE DE LA
INSTITUCIÓN/ORGANIZACIÓN/UNIDAD), se compromete a respetar los derechos de autor
de la creatividad y a reconocer la propiedad intelectual del MSSSI, citándolo como
promotor de la iniciativa y de los materiales y contenidos que de ella se derivan.
La difusión del material es libre y (NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN/ORGANIZACIÓN/UNIDAD)
no podrá hacer uso del mismo para fines comerciales ni modificar los contenidos de los
materiales ni cederlos a terceros sin el consentimiento del MSSSI. Se autoriza a la
empresa a añadir su logotipo siempre que respete el del MSSSI.
El MSSSI no asume el coste de producción de dichos materiales.
Madrid, a
LA SUBDIRECCIÓN GENERAL DE
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y
EPIDEMIOLOGÍA
de
de
(CARGO DEL REPRESENTANTE DE LA
INSTITUCIÓN/ORGANIZACIÓN/UNIDAD)
NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LA
INSTITUCIÓN/ORGANIZACIÓN/UNIDAD