Autorización para Conocimiento de Historia Clínica por parte de Medicina Laboral de ManpowerGroup Colombia Yo, con documento de identificación No. y en desarrollo del artículo 34 de la ley 23 de 1981, resolución 1995 de 1999, resolución 2346 de 2007 y resolución 1918 de 2009, entre otras normas; actuando libremente y en nombre propio, autorizo expresamente a Medicina Laboral de Manpower de Colombia Ltda. y/o Manpower Professional Ltda. para tener acceso a mi historia clínica y ocupacional, ayudas diagnósticas y a todos los datos y documentos que en ella se hayan registrado, registren o lleguen a ser registrados, tanto por consentimiento directo, como por fotocopia parcial o total del documento con el objeto de dar cumplimiento a las obligaciones relativas a la vigilancia de mi salud, enmarcadas dentro del Decreto Único Reglamentario del Sector Trabajo 1072 de 2015 y de la Ley 776 de 2002. De igual manera, autorizo el registro fotográfico o fílmico del estado de la evolución del cuadro orgánico y funcional posterior al accidente y/o enfermedad de origen común o profesional, con el objetivo de evidenciar su mejoría o deterioro, sirviendo esto de base para la toma de conductas médicas y jurídicas a que dé lugar. De ser requerido, autorizo también el registro fotográfico o fílmico de las condiciones del puesto de trabajo, la forma de realizar la labor asignada y visita domiciliaria para evaluar las condiciones extra laborales. Autorizo, solo en caso de ser necesario, hacer entrega de estos documentos a aquellas entidades que puedan definir eventos adversos a mi salud o controversias en relación con la profesionalidad del evento, de la enfermedad o sus secuelas y de la calificación de la perdida de la capacidad laboral y ocupacional generada por las mismas (entidades de la seguridad social EPS, ARL, AFP, juntas calificadoras y autoridades judiciales). Para ello, Medicina Laboral de Manpower de Colombia Ltda. y/o Manpower Professional Ltda. tendrá la guarda y custodia de mi historia clínica y ocupacional y demás documentos a los cuales tenga acceso y es responsable de garantizar su confidencialidad y secreto profesional conforme lo establece la legislación citada en el presente documento. Para todos los efectos relacionados con las obligaciones relativas a la vigilancia de mi salud, enmarcadas dentro del Decreto Único Reglamentario del Sector Trabajo 1072 de 2015 y de la Ley 776 de 2002 declaro que entenderé como notificada cualquier información enviada a la dirección de domicilio, correo electrónico, teléfono fijo o celular que informé en el proceso de registro como candidato(a) en ManpowerGroup Colombia y entiendo que cualquier cambio en esta información debe ser actualizado oportunamente en la base de datos de la empresa. Para constancia firmo este consentimiento. Firma: Huella: Lugar: Fecha: Copia controlada Febrero 27 de 2017 Versión 1
