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FORMULARIO DE VINCULACIÓN Y ACTUALIZACIÓN
"Política Conozca a su Empleado"
La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, misma que será utilizada para el
cumplimento y actualización de sus datos como Colaborador de Liberty Seguros S.A.
Fecha de Ingreso a la Compañía:
Fecha de Actualización:
Cargo que desempeña actualmente:
Información del Colaborador
Apellidos:
Nombres:
Tipo Documento:
C.I:
Estado Civil:
Soltero:
Fecha de Nacimiento:
Día:
Pasaporte:
Casado:
Mes:
Ciudad de Domicilio:
Otros:
Número de ID
Divorciado:
Viudo:
Lugar de nacimiento:
Año:
País de Domicilio:
Dirección Domicilio:
Calle Principal:
Nacionalidad:
Nº:
Teléfonos:
Género:
Unión Libre:
Transversal:
Celular:
Correo Electrónico:
Separación de la Sociedad Conyugal*
Tipo de Sangre:
Si
No
Información del Cónyuge (*Si es aplicable)
Apellidos:
Nombres:
Tipo Documento:
C.I:
Fecha de Nacimiento:
Día:
Pasaporte:
Lugar de Trabajo:
Otros:
Mes:
Número de ID:
Año:
Lugar de nacimiento
Cargo que Ocupa:
Teléfono:
Información para Casos de Emergencia
En caso de Emergencia comunicarse con:
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Celular:
Detalle de los hijos menores de 18 años (por grado de consanguinidad)
Cédula de Identidad:
Nombres y Apellidos:
¿Necesitas más información?
Quito
393 21 00
Línea nacional
1800-542378
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Edad:
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Experiencia Laboral
Empresa:
Cargo que Desempeño:
Tiempo de Trabajo:
Nombre Jefe:
Teléfonos:
Formación Académica
Nivel de Instrucción:
Estudios Secundarios:
Estudios Universitarios:
Estudios Superiores:
Instituto/Universidad:
Título Obtenido:
Años Aprobados:
Referencias Personales
Escriba los nombres de dos personas que le conozca (No Familiares)
Referencia 1
Referencia 2
Nombres y Apellidos Completo:
Dirección:
Lugar de Trabajo:
Teléfonos:
Declaración de Bienes
Autorizo a Liberty Seguros S.A. para que realice las verificaciones necesarias de esta declaración, para el efecto, podrá efectuar todas
las indagaciones que considere necesarias, por los medios que considere convenientes, incluídos Central de Riesgos, para que pueda
procesar, conservar, consultar, actualizar toda la información y queda expresamente autorizada, para utilizar o entregar dicha
información a autoridades competentes, organismos de control y otras instituciones legales o reglamentariamente facultadas, desde el
momento de la selección y/o vinculación, en los términos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las
autoridades lo establezcan. Renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra de
Liberty Seguros S.A.
Cuentas Corrientes y Ahorros:
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Quito
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Institución Bancaria:
Tipo de Cuenta:
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Vehículos:
Si
No
Marca:
Avalúo:
Propiedades (Casas, Edificios, Departamentos):
Descripción:
Otras Invesiones
Dirección:
Si
Placa:
Si
Año:
Prendado:
No
Avalúo:
Hipotecado:
Institución:
No
Institución:
Tipo de Inversión:
Plazo:
Saldo Promedio:
Valor:
Total Activos
Pasivos
Tarjetas de Crédito:
Si
No
Institución Financiera:
Préstamos:
Si
Consumo Mensual:
Saldo a Pagar:
No
Institución Financiera:
Plazo:
Fecha de Vencimiento:
Cuota Mensual:
Saldo a Pagar:
Total Pasivos
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Ingresos y Egresos Mensuales
Ingresos Cónyuge:
Ingresos Mensuales:
Otros Ingresos:
Explique origen de otros ingresos:
Total Ingresos
Gastos Básicos:
Arriendos:
Educación:
Cuota Préstamos:
Tarjetas de Crédito:
Otros Gastos:
Total Egresos
Declaración de licitud de fondos
Conocedor (a) de las penas de perjurio, declaro bajo juramento que el origen y licitud de los valores percibidos son y provienen de
actividades lícitas permitidas por la ley.
Manuales y códigos
Declaro haber recibido y entendido lo siguiente:
Si
No
Manual de PLAFTOD:
Código de Ética y Conducta:
Reglamento interno:
Estos documentos se encuentran en el intranet
Declaración juramentada, de no tener antecedentes penales, policiales ni judiciales
Declaro que no tengo ni he tenido vinculación alguna con actividades relacionadas con narcotráfico y delitos tipificados en la Ley de
Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos. Así mismo declaro no haber sido
enjuiciado y/o condenado por el cometimiento de actividades ilícitos que tengan relación con el lavado de dinero, provenientes de
narcotráfico o con los delitos tipificados en la Ley de prevención, detección y erradicación de delitos de lavado de activos y del
financiamiento de delitos.
Si
No
Tener antecedentes Penales:
Tener antecedentes Judiciales:
Tener antecedentes Policiales:
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Documentos a adjuntar:
Al entregar esta solicitud de servicio en el departamento me comprometo a presentaren fotocopias y originales los
documentos que se señalen a continuación:
Si
No
Observación
Copia de cédula del colaborador
(1 copia b/n y 1 copia a color):
Solo si se cambió el estado civil
Copia de cédula de cónyuge (si aplica):
Si aplica
Copia de la papeleta de votación del colaborador
(1 copia b/n y 1 copia a color):
Obligatorio
Copia de la papeleta de votación del cónyuge
(si aplica) 1 copia b/n y 1 copia a color:
Si aplica
Hoja de vida:
N/A
Certificado laborales (3 últimos/si aplica):
N/A
Referencias Laborales (si aplica):
N/A
2 Referencias Personales:
N/A
Servicio Básico:
Solo si se cambió la dirección
Formulario 107 empleador anterior:
N/A
1 foto tamaño carné actualizada:
N/A
Partida de matrimonio o acta juramentada
en caso de unión libre:
Solo si aplica
Copia de certificados de cursos realizados:
Solo si aplica
Certificado de estudios (cursando):
Solo si aplica
Copia título bachillerato:
Solo si aplica
Copia título universitario:
Solo si aplica
Copia de libreta de ahorros:
No aplica
Partida de nacimiento de los hijos (original):
Solo si aplica
Firma del Empleado
De conformidad con las disposiciones contenidas en la Constitución, la Ley de Comercio Electrónico, Firmas y Mensajes de datos y su
Reglamento, expresamente acepto y autorizo a Liberty Seguros S.A. para que almacene, analice, transfiera o utilice la información que
he proporcionado en servidores tanto nacionales como internacionales y en cualquiera de sus operaciones a nivel mundial, garantizando
la confidencialidad de los datos y en cumplimiento con las seguridades y protecciones tecnológicas bajo los estándares de la compañía;
salvo notificación expresa en contrario y por escrito.
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Datos del Funcionario del Departamento de RRHH que verificó la información
Nombre y Apellidos
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Firma
Fecha
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