9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Cover Page i PHTLS Soporte Vital de Trauma Prehospitalario NOVENA EDICIÓN https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Cover Page “El destino de los heridos descansa en las manos de quien aplica el primer vendaje.” ii —Nicholas Senn, MD (1844–1908) Cirujano estadounidense (Chicago, Illinois) Fundador de la Asociación de Médicos Militares de Estados Unidos https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Title Page PHTLS iii Soporte Vital de Trauma Prehospitalario NOVENA EDICIÓN https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital JONES & BARTLETT LEARNING https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Copyright Page iv Sede Mundial Jones & Bartlett Learning 5 Wall Street Burlington, MA 01803 978-443-5000 info@jblearning.com www.jblearning.com www.psglearning.com Derechos Reservados © 2020 por National Association of Emergency Medical Technicians Todos los derechos reservados. Ninguna parte del material protegido por este copyright puede reproducirse o utilizarse en forma alguna, electrónica o mecánica, incluidos fotocopia, grabación, o mediante cualquier otro sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin el permiso escrito del propietario de los derechos de autor. El contenido, las declaraciones, puntos de vista y las opiniones de este documento son la única expresión de los autores respectivos y no la de Jones & Bartlett Learning, LLC. La referencia en este documento a cualquier producto, proceso o servicio comercial específico por nombre comercial, marca registrada, fabricante o de otra manera no constituye ni implica su endoso o recomendación por parte de Jones & Bartlett Learning, LLC, y dicha referencia no se utilizará para fines publicitarios o de endoso de productos. Todas las marcas registradas mostradas son marcas registradas de las partes mencionadas aquí. PHTLS: Soporte Vital de Trauma Prehospitalario, Novena edición es una publicación independiente y no ha sido autorizado, patrocinado, o aprobado por los propietarios de las marcas comerciales o marcas de servicio mencionadas en este producto. Puede haber imágenes en este libro que incluyan modelos; estos modelos no necesariamente avalan, representan o participan en las actividades representadas en las imágenes. Todas las capturas de pantalla en este producto son sólo para propósitos educativos e instructivos. Cualquier individuo y escenario incluidos en https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital los casos de estudio a lo largo de este producto, puede ser real o ficticio, pero se usan sólo con fines educativos. Los procedimientos y protocolos usados en este libro están basados en las recomendaciones más actuales de fuentes médicas responsables The National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) y el editor, sin embargo, no garantizan ni asumen ninguna responsabilidad por la exactitud, suficiencia o integridad de dicha información o recomendaciones. Pueden ser requeridas otras medidas de seguridad o adicionales bajo circunstancias particulares. Este libro de texto está concebido solamente como una guía para los procedimientos apropiados que deben ser empleados cuando se presta atención de emergencia a enfermos y heridos. No está pensado como una declaración de las normas de atención requeridas en cualquier situación particular, porque las circunstancias y la condición física del paciente pueden variar ampliamente de una emergencia a otra. Tampoco se pretende que este libro de texto deba, en ningún caso, asesorar al personal de emergencia en lo concerniente a la autoridad legal para desarrollar las actividades o procedimientos discutidos. Esta determinación local debe hacerse solo con la ayuda de asesoramiento legal. 18280-4 Créditos: Administradora de ventas: Carmen Incaroca Imagen de Portada: (Título de página, Entrada de sección, Entrada de capítulo): © National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT); © Ralf Hiemisch/Getty Images. Una edición de: Traducción: Dr. Víctor Campos, Dr. Félix García Roig Cuidado de la edición: Olga Adriana Sánchez N. Formación: Eric Aguirre Gómez, Aarón León Guerrero, Ernesto Aguirre Para ordenar este producto utilice el ISBN: 978-1-284-10329-8 23 22 21 20 19 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Contenido breve v Contenido breve División 1 Introducción Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico División 2 Evaluación y manejo Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Capítulo 4 La cinemática del trauma Capítulo 5 Manejo de la escena Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Capítulo 7 Vía aérea y ventilación División 3 Lesiones específicas Capítulo 8 Trauma en cabeza Capítulo 9 Trauma vertebral Capítulo 10 Trauma torácico Capítulo 11 Trauma abdominal Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Capítulo 13 Lesiones por quemadura Capítulo 14 Trauma pediátrico https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Capítulo 15 Trauma geriátrico División 4 Prevención Capítulo 16 Prevención de lesiones División 5 Víctimas masivas y terrorismo Capítulo 17 Manejo de desastres Capítulo 18 Explosiones y armas de destrucción masiva División 6 Consideraciones especiales Capítulo 19 Trauma ambiental I: calor y frío Capítulo 20 Trauma ambiental II: rayos, ahogamiento, buceo y altitud Capítulo 21 Atención de trauma en áreas remotas Capítulo 22 Soporte médico de emergencias tácticas civiles (TEMS) Glosario Índice https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido vi Tabla de contenido División 1 Introducción Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Introducción Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM) Periodo antiguo Periodo Larrey (finales del siglo xviii hasta aproximadamente 1950) Era Farrington (aproximadamente de 1950 a 1970) Era moderna de la atención prehospitalaria (aproximadamente de 1970 a la actualidad) Filosofía de PHTLS Epidemiología y carga financiera Las fases de la atención en trauma Fase pre-evento Fase evento Fase postevento PHTLS : Pasado, presente, futuro Soporte Vital de Trauma Avanzado PHTLS PHTLS en las fuerzas armadas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital PHTLS internacional Visión para el futuro Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Introducción Principios y preferencias Situación Condición del paciente Fondo de conocimientos del proveedor de atención prehospitalaria Protocolos locales Equipo disponible Pensamiento crítico Uso del pensamiento crítico para controlar los prejuicios Uso del pensamiento crítico en la toma de decisiones rápida Uso del pensamiento crítico en el análisis de datos Uso del pensamiento crítico a lo largo de las fases de atención del paciente Ética Principios éticos Autonomía No maleficencia Beneficencia Justicia La Hora dorada o Periodo dorado Por qué mueren los pacientes de trauma Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma 1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente 2. Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales 3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones 4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones que amenacen la vida https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se mantiene estabilización de la espina cervical según sea indicado 6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un Spo2 ≥ 94% 7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa 8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización adecuada de lesiones musculoesqueléticas y restauración y mantenimiento de la temperatura corporal normal 9. Mantener estabilización espinal manual hasta que el paciente se inmovilice o sea claro que la inmovilización espinal no es necesaria 10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan pronto como sea posible después de que llegue a la escena el SEM 11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la instalación receptora 12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado 13. Proporcionar alivio adecuado al dolor 14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la lesión vii Investigación Lectura de literatura SEM Tipos de evidencia Pasos en la evaluación Resumen Referencias Lecturas sugeridas División 2 Evaluación y manejo Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Introducción Fisiología del shock Metabolismo Definición de shock Fisiología del shock Metabolismo: el motor humano El principio de Fick https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Perfusión celular y shock Anatomía y fisiopatología del shock Respuesta cardiovascular Respuesta hemodinámica Respuesta endocrina Clasificación del shock traumático Tipos de shock traumático Shock hipovolémico Shock distributivo (vasogénico) Shock cardiogénico Valoración Revisión primaria Revisión secundaria Lesiones musculoesqueléticas Factores que confunden Manejo Hemorragia exanguinante Vía aérea Respiración Discapacidad Exposición/ambiente Transporte del paciente Acceso vascular Reanimación con volumen Complicaciones del shock Falla renal aguda Síndrome de dificultad respiratoria aguda Falla hematológica Falla hepática Infección abrumadora Falla orgánica múltiple Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 4 La cinemática del trauma Introducción https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Principios generales Pre-evento Evento Post-evento Energía Leyes de energía y movimiento Intercambio de energía entre un objeto sólido y el cuerpo humano Trauma contuso Colisiones por vehículos automotores Choques de motocicleta Lesiones a peatones Caídas Lesiones deportivas Efectos regionales de las contusiones Traumatismo penetrante Física del traumatismo penetrante Daño y niveles de energía Anatomía Efectos regionales del trauma penetrante Heridas de escopeta Lesiones por explosión Lesiones a partir de explosiones Física de la explosión Interacción de las ondas expansivas con el cuerpo Lesiones relacionadas con explosiones Lesiones por fragmentos Lesión con etiología múltiple Uso de la física del trauma en valoración Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 5 Manejo de la escena Introducción Valoración de la escena Seguridad Situación Problemas de seguridad https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Seguridad de tráfico Violencia Materiales peligrosos https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido Conflictos situacionales viii Escenas criminales Armas de destrucción masiva Zonas de control de la escena Descontaminación Dispositivos secundarios Estructura de mando Planes de acción ante el incidente Patógenos transportados en sangre Valoración y triage de pacientes Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Introducción Establecimiento de prioridades Revisión primaria Impresión general Secuencia de la revisión primaria Evaluación y manejo simultáneos Auxiliares para la revisión primaria Reanimación Transporte Terapia con líquidos Nivel básico vs. Nivel avanzado de proveedor en la atención prehospitalaria Revisión secundaria Signos vitales Historial SAMPLE Valoración de regiones anatómicas Examen neurológico https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Atención definitiva en el campo Preparación para el transporte Transporte Triage en campo de pacientes lesionados Duración del transporte Método de transporte Monitorización y revaloración (valoración continua) Comunicación Consideraciones especiales Paro cardiopulmonar traumático Manejo del dolor Lesión debida a abuso interpersonal Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones El paciente Equipo de atención prehospitalaria El equipamiento Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Introducción Anatomía Vía aérea superior Vía aérea inferior Fisiología Oxigenación y ventilación del paciente traumatizado Fisiopatología Causas y sitios de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado Valoración de la vía aérea y la ventilación Posición de la vía aérea y del paciente Sonidos de la vía aérea superior Examine la vía aérea por obstrucciones Observe la elevación del tórax Manejo Control de la vía aérea Destrezas básicas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Maniobras manuales para despejar la vía aérea Maniobras manuales Succión Selección de dispositivo adyuvante Dispositivos Básicos Vía aérea orofaríngea Vía aérea nasofaríngea Vía aérea avanzada Vía aérea supraglóticas Intubación endotraqueal Dispositivos de ventilación Mascarillas de bolsillo Dispositivo tipo bolsa-válvula-mascara (BVM) Ventiladores a presión positiva Evaluación Oximetría de pulso Capnografía Mejoramiento continuo de la calidad en la intubación Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas División 3 Lesiones específicas Capítulo 8 Trauma en cabeza Introducción Anatomía Fisiología ix Flujo sanguíneo cerebral Drenaje venoso encefálico Oxígeno y flujo sanguíneo cerebral Dióxido de carbono y flujo sanguíneo cerebral Fisiopatología Lesión cerebral primaria Lesión cerebral secundaria Valoración Cinemática del trauma https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Valoración primaria Revisión secundaria Lesiones específicas de cabeza y cuello Lesiones del cuero cabelludo Fracturas de cráneo Lesiones faciales Lesiones laríngeas Lesiones vasculares cervicales Lesiones cerebrales Tratamiento Hemorragia exanguinante Vía aérea Respiración Circulación Discapacidad Transporte Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 9 Trauma vertebral Introducción Anatomía y fisiología Anatomía vertebral Anatomía de la médula espinal Fisiopatología Lesiones esqueléticas Mecanismos específicos de lesión que causan traumatismo vertebral Lesiones de la médula espinal Evaluación Exploración neurológica Utilizando mecanismo de lesión para valorar la LMV Indicaciones para la restricción del movimiento de la columna vertebral Tratamiento Método general Estabilización manual alineada de la cabeza https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Collarines cervicales rígidos Restricción de la movilidad del tronco al dispositivo de tabla espinal El debate de la tabla rígida o férula espinal larga Mantenimiento de la posición neutral alineada de la cabeza Completando la inmovilización Extracción rápida contra dispositivo corto para el paciente sentado Los errores más comunes de la inmovilización Pacientes con obesidad Embarazadas Uso de esteroides Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 10 Trauma torácico Introducción Anatomía Fisiología Ventilación Circulación Fisiopatología Lesión penetrante Lesión por una fuerza contundente Evaluación Evaluación y manejo de lesiones específicas Fracturas costales Tórax inestable Contusión pulmonar Neumotórax Hemotórax Lesión por contusión miocárdica Taponamiento cardiaco Conmoción cardiaca Rotura traumática de la aorta Rotura traqueobronquial Asfixia traumática Rotura del diafragma https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 11 Trauma abdominal Introducción Anatomía Fisiopatología Evaluación Cinemática Antecedentes Exploración física Exploraciones especiales e índices clave Tratamiento Consideraciones especiales https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido Fisiología ix Flujo sanguíneo cerebral Drenaje venoso encefálico Oxígeno y flujo sanguíneo cerebral Dióxido de carbono y flujo sanguíneo cerebral Fisiopatología Lesión cerebral primaria Lesión cerebral secundaria Valoración Cinemática del trauma Valoración primaria Revisión secundaria Lesiones específicas de cabeza y cuello Lesiones del cuero cabelludo Fracturas de cráneo Lesiones faciales Lesiones laríngeas Lesiones vasculares cervicales Lesiones cerebrales Tratamiento Hemorragia exanguinante Vía aérea Respiración Circulación Discapacidad Transporte Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 9 Trauma vertebral Introducción https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Anatomía y fisiología Anatomía vertebral Anatomía de la médula espinal Fisiopatología Lesiones esqueléticas Mecanismos específicos de lesión que causan traumatismo vertebral Lesiones de la médula espinal Evaluación Exploración neurológica Utilizando mecanismo de lesión para valorar la LMV Indicaciones para la restricción del movimiento de la columna vertebral Tratamiento Método general Estabilización manual alineada de la cabeza Collarines cervicales rígidos Restricción de la movilidad del tronco al dispositivo de tabla espinal El debate de la tabla rígida o férula espinal larga Mantenimiento de la posición neutral alineada de la cabeza Completando la inmovilización Extracción rápida contra dispositivo corto para el paciente sentado Los errores más comunes de la inmovilización Pacientes con obesidad Embarazadas Uso de esteroides Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 10 Trauma torácico Introducción Anatomía Fisiología Ventilación Circulación Fisiopatología https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Lesión penetrante Lesión por una fuerza contundente Evaluación Evaluación y manejo de lesiones específicas Fracturas costales Tórax inestable Contusión pulmonar Neumotórax Hemotórax Lesión por contusión miocárdica Taponamiento cardiaco Conmoción cardiaca Rotura traumática de la aorta Rotura traqueobronquial Asfixia traumática Rotura del diafragma Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 11 Trauma abdominal Introducción Anatomía Fisiopatología Evaluación Cinemática Antecedentes Exploración física Exploraciones especiales e índices clave Tratamiento Consideraciones especiales Objetos empalados Evisceración Traumatismos en la paciente obstétrica Lesiones genitourinarias xi x Resumen Referencias https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Lecturas sugeridas Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Introducción Anatomía y fisiología Evaluación Mecanismo de la lesión Revisiones primaria y secundaria Lesiones asociadas Lesiones musculoesqueléticas específicas Hemorragia Extremidad sin pulso Inestabilidad (fracturas y luxaciones) Consideraciones especiales Paciente crítico por traumatismos multisistémicos Síndrome compartimental Extremidad destrozada Amputaciones Síndrome de aplastamiento Esguinces Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 13 Lesiones por quemaduras Introducción Etiología de las lesiones por quemadura Fisiopatología de la lesión por quemadura Efectos sistémicos de una lesión por quemadura Anatomía de la piel Características de las quemaduras Profundidad de la quemadura Evaluación de las quemaduras Evaluación primaria y reanimación Evaluación secundaria https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Tratamiento Cuidados iniciales de la quemadura Reanimación con soluciones Analgesia Consideraciones especiales Quemaduras eléctricas Quemaduras circunferenciales Lesiones inhalatorias por humo Lesión por frio Abuso infantil Quemaduras por radiación Quemaduras químicas Resumen Referencias Capítulo 14 Trauma pediátrico Introducción El niño como paciente de trauma Demografía del trauma pediátrico Física del trauma y el trauma pediátrico Patrones comunes de lesión Homeostasia térmica Aspectos psicosociales Recuperación y rehabilitación Fisiopatología Hipoxia Hemorragia Lesión del sistema nervioso central Evaluación Evaluación primaria Vía aérea Ventilación Circulación Discapacidad Exposición/ambiente Evaluación secundaria Tratamiento Control de una hemorragia externa grave https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Vía aérea Ventilación Circulación Tratamiento del dolor Traslado Lesiones específicas Lesión cerebral traumática Trauma vertebral Lesiones torácicas Lesiones abdominales Trauma de extremidades Trauma térmico Prevención de lesiones en vehículos Abuso y abandono infantil Traslado prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 15 Trauma geriátrico Introducción Anatomía y fisiopatología del envejecimiento Influencia de los problemas médicos crónicos Oídos, nariz y garganta https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido Capítulo 18 Explosiones y armas de destrucción masiva xii Introducción Consideraciones generales Evaluación de la escena Sistema de comando de incidentes Equipo de protección personal Zonas de control Triage de pacientes Principios de descontaminación Explosiones, explosivos y agentes incendiarios Categorías de explosivos Mecanismos de lesión Patrones de lesión Evaluación y manejo Consideraciones de transporte Agentes incendiarios Agentes químicos Propiedades físicas de los agentes químicos Equipo de protección personal Evaluación y manejo Consideraciones de transporte Agentes químicos específicos seleccionados Agentes biológicos Agente de riesgo biológico concentrado versus pacientes infectados Agentes seleccionados Desastres radiológicos Efectos médicos de catástrofes por radiación Equipo de protección personal Evaluación y manejo Consideraciones de transporte Resumen https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Referencias Lecturas sugeridas División 6 Consideraciones especiales Capítulo 19 Trauma ambiental I: calor y frío Introducción Epidemiología Enfermedad asociada al calor Enfermedad asociada al frío Anatomía La piel Fisiología Termorregulación y equilibrio de temperatura Homeostasis Factores de riesgo en enfermedad por calor Obesidad, aptitud física e índice de masa corporal Edad Condiciones médicas Medicamentos Deshidratación Lesiones causadas por calor Trastornos menores relacionados con el calor Trastornos mayores relacionados con el calor Prevención de la enfermedad relacionada con el calor Ambiente Hidratación Aptitud física Aclimatación al calor Rehabilitación en incidente de emergencia Lesiones producidas por frío Deshidratación Trastornos menores relacionados con el frío Trastornos mayores relacionados con el frío Guías 2015 de la American Heart Association sobre reanimación cardiopulmonar y la ciencia de la atención cardiovascular de emergencia Paro cardiaco en situaciones especiales —hipotermia accidental https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Guías de soporte vital básico para el tratamiento de la hipotermia leve a severa Guías de soporte vital cardiaco avanzado para el tratamiento de la hipotermia Prevención de lesiones relacionadas con el frío Transporte prolongado Enfermedad relacionada con el calor Enfermedad relacionada con el frío Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 20 Trauma ambiental II: rayos, ahogamiento, buceo y altitud Introducción Lesiones relacionadas con rayos Epidemiología Mecanismo de lesión Lesiones por rayo Evaluación Manejo Prevención Ahogamiento Epidemiología Factores de riesgo de ahogamiento Mecanismo de lesión Rescate acuático Indicadores de supervivencia Evaluación Manejo Prevención de lesiones por sumersión xiii Lesiones relacionadas con el buceo recreativo Epidemiología Efectos mecánicos de la presión Barotrauma Evaluación de embolismo arterial gaseoso y enfermedad por descompresión Manejo https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Prevención de lesiones relacionadas con el buceo con tanque Mal de altura Epidemiología Hipoxia hipobárica Factores relacionados con mal de altura Mal agudo de montaña Edema cerebral por gran altitud Edema pulmonar de gran altitud Prevención Transporte prolongado Ahogamiento Lesión por rayo Lesiones relacionadas con el buceo con tanque Mal de altura Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 21 Atención de trauma en áreas naturales Definición SEM en áreas silvestres SEM en áreas silvestres versus SEM tradicional urbano Sistema SEM en áreas silvestres Entrenamiento para proveedores de SEM en áreas silvestres Supervisión médica de SEM en áreas silvestres Agencias de SEM en áreas silvestres El contexto de SEM en áreas silvestres Principios clave de SEM/SAR silvestre: Localizar, Acceder, Tratar, Extraer (LATE) Interfaz técnica de rescate Ámbitos de SEM en áreas silvestres Patrones de lesión silvestre Seguridad La atención apropiada depende del contexto Atención ideal a real Toma de decisiones de SEM en áreas silvestres: valorando riesgos y beneficios Principios TCCC y TECC aplicados en la atención de trauma silvestre Principios del empaquetamiento básico del paciente https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Inmovilización fisiológica Consideraciones de vía aérea Lesiones en la columna y restricción de la movilidad vertebral Opciones de extracción en áreas silvestres Otras consideraciones de atención del paciente de SEM en áreas silvestres Principios de evaluación del paciente MARCH PAWS Consideraciones de atención prolongada al paciente Necesidades de eliminación (micción/defecación) Necesidades de comida y agua Síndrome de suspensión Protección de ojos/cabeza Protección solar Detalles específicos del SEM en áreas silvestres Manejo de heridas Torniquetes improvisados Manejo de dolor Luxaciones Reanimación cardiopulmonar en el entorno silvestre Mordeduras y picaduras El contexto de SEM en áreas silvestres; recapitulando Resumen Referencias Lecturas sugeridas Capítulo 22 Soporte médico en la emergencia táctica civil (TEMS) Introducción Historia y evolución del soporte médico en emergencia táctica civil Componentes prácticos del TEMS Barreras de acceso a SEM tradicional Zonas de operación Fases del cuidado táctico Cuidado bajo fuego (atención en amenaza directa) Cuidado táctico de campo (cuidado bajo amenaza indirecta) Cuidado táctico en la evacuación (cuidado en la evacuación) https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Incidentes con víctimas en masa Inteligencia médica Resumen Referencias Lecturas sugeridas Glosario Índice https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido xiv © Ralf Hiemisch/Getty Images. Contenido de destrezas específicas Acceso vascular intraóseo Aplicación de C-A-T en una extremidad superior Aplicación de C-A-T en una extremidad inferior Tracción mandibular en trauma Alternativa de tracción mandibular en trauma Elevación del mentón en trauma Vía aérea orofaríngea Vía aérea nasofaríngea Ventilación con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (BVM) Vía aérea supraglótica Vía aérea con mascarilla laríngea I-Gel Mascarilla laríngea de intubación (ILMA) Intubación orotraqueal visualizada del paciente traumatizado Intubación orotraqueal cara a cara Cricotirotomía quirúrgica Intubación con videolaringoscopio canalizado (Airtraq) Ajuste de las dimensiones del collarín cervical y su aplicación Giro sobre el eje del cuerpo Inmovilización en posición sentada (dispositivo de extración de tipo chaleco) Extracción rápida Dispositivo de inmovilización infantil Retiro de un casco https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Aplicación del colchón de vacío Descompresión con aguja https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido xv © Ralf Hiemisch/Getty Images. Agradecimientos Colaboradores Editor en jefe – Edición en español Alejandro de J. Gómez Álvarez, MD, EMT-P Profesor de Trauma y Cuidado Cardiovascular de Urgencia, Universidad Adventista Médico Asistencial, Clínica Colsanitas Medellín, Colombia Revisores – Edición en español Paul Barberousse, MD Especialista en Emergentología (UdelaR) Docente del Departamento de Emergencias del Hospital de Clínicas Director Médico de ETUM Montevideo, Uruguay Juan C. Cardona, NREMTP, BS, MPA EMS Division Chief Coral Springs – Parkland Fire Department Coral Springs, Florida, USA Mario Castillo Jiménez, MD, PhD, EMT-P Maestría en Psicología Jurídico Forense Cirujano General y Cirujano de Trauma Jefe de la División Quirúrgica del Hospital General de León Director Médico de Health Learning Services Profesor de la Especialidad de Cirugía General en la Universidad de Guanajuato, https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Educador ACS Coordinador Educativo Regional NAEMT, Instructor AHA, NDLSF, ECSI, ALSG, ITLS León, Guanajuato, México María Melina Celis Profesora T.S.E.M. (Técnico Superior en Emergencia Médica) Directora del Instituto Superior R.E.T. (Rescate, Emergencia y Trauma) Córdoba, Argentina Edwin P. Dávila Núñez, Tlgo. EM Coordinador, Centro Regional de Referencia en Emergencias Médicas y Atención Prehospitalaria – Federación Internacional de la Cruz Roja y Media Luna Roja Docente Módulo Avanzado de Trauma y APH, Instituto Superior Tecnológico Cruz Roja Ecuatoriana Quito, Ecuador Rodrigo F. Díaz Rosas, TENS Instructor, FA NAEMT Escuela de los Servicios, Ejército de Chile Santiago de Chile Juan David Ricardo Escobar Espinosa, MD Especialista en Anestesiología y Reanimación Fellow Anestesiología Cardiovascular Director PMU-Colombia, Bogotá, Colombia Froilán A. Fernández, MD, FACS General and Trauma Surgery. Senior Surgical Staff Hosp. del Trabajador. Santiago de Chile COT/ACS Chair for Chile Chile Trauma Programs Coordinator ATLS National/International Faculty NAEMT National Faculty Gustavo E. Flores Bauer, MD, EMT-P, FP-C Director, ECCtrainings LLC Editor Asociado, Revista EMSWorld FREMS Fire Rescue San Juan, Puerto Rico, USA SJ (RA) Elkin José Fuentes Ballestas, Enf Coordinador, TC DIGSA Voluntario de NAEMT Cartagena, Colombia Dra. Estrella de Luz González García Médico Especialista en Urgencias https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Instituto Mexicano del Seguro Social, AHA/AAP/NAEMT Instructor Baja California, México Ricardo F. Hughes, MD, EMSP Chief Department of Emergency Care, Ministry of Health Panama City, Panama Carlos A. Malpica Coronado, MD Docente en Emergencias, Universidad Norbert Wiener, Oficial General, Cuerpo de Bomberos Equipo Técnico SAMU – Perú Lima, Perú Aaron Miranda, EMT-P, FP-C Fire Captain/Paramedic Poway Fire Department San Diego, California, USA Guillermo Pérez Chagerben, MD, FACRS, MgCCR Cirujano General – Cirujano Colorrectal CEO, YANAPAY Training Center COO, Hospital Santa Gema – Authorized Training Center AHA Guayaquil, Ecuador María Renata Pierini Lerner Médica Emergentóloga Directora Asociada Operativa del Sistema Integrado de Emergencias Prehospitalarias (SIEmPre) Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina Víctor Hugo Pimentel Montejano, Dr, TAMP-A y M en E Profesor Titular de Introducción a la Clínica, RCP y Atención Prehospitalaria, Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional Coordinador del Centro de Entrenamiento Internacional de la AHA y NAEMT, ENMyH-IPN Director Médico de la Sociedad de Alumnos en Servicios de Medicina Prehospitalaria, ENMyH-IPN Voluntario de la Cruz Roja Mexicana Traductor, Revista EMS Ciudad de México, México xvii xvi Laureano R. Quintero B. Cirujano de Trauma y Emergencias Profesor del Departamento de Cirugía Universidad del Valle, Cali, Colombia Director Científico Fundación Salamandra https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Director Médico Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia Tulio Quintero Técnico en Emergencias Médicas –Gerente de Gestión Internacional de Fundación Salamandra Arquitecto Bogotá, Colombia Luis Daniel Sánchez Arreola, MD, EMT-P Especialista en Medicina de Emergencia Jefe de Urgencias del Hospital San Ángel Inn Chapultepec Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia Ciudad de México, México Rafael A. Suárez Ramírez, MD Gerente de Operaciones Sismedica Colombia – ReMed Panama Mayor de Reserva del Ejército Nacional de Colombia Médico de Aviación Bombero Profesional Bogotá, Colombia Angélica Amanda Uc Cupul, EMT-A Revisor de Alto Nivel, Revista EMSWord Facultada NAEMT Instructor AHA Cancún, México LTCDR Marcela Vidal Marambio, MD Jefe de la División de Instrucción y Simulación Médica Instructor en Simulación Clínica Academia Politécnica Naval Armada de Chile Patólogo Clínico, Hospital Naval “Almirante Nef” Viña del Mar, Chile Editor Médico – Novena edición Andrew N. Pollak, MD The James Lawrence Kernan Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Maryland School of Medicine Chief of Orthopaedics University of Maryland Medical System Baltimore, Maryland https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Editores de la edición militar Frank K. Butler, Jr., MD Capt, MC, USN (Retired) Chairperson Committee on Tactical Combat Casualty Care Joint Trauma System Stephen D. Giebner, MD, MPH CAPT, MC, USN (Retired) Past Chairperson Developmental Editor Committee on Tactical Combat Casualty Care Joint Trauma System Editores de los capítulos Heidi Abraham, MD, EMT-B, EMT-T, FAEMS Medical Director New Braunfels Fire Department San Antonio AirLIFE New Braunfels, Texas Faizan H. Arshad, MD EMS Medical Director Health Quest Systems Lead Author, All Hazards Disaster Response NAEMT PHT Committee, EMS Physician Representative Host and Producer of EMS Nation podcast Evaluations Subcommittee Chair, Hudson Valley REMAC Hudson Valley, New York Luke Brown, MD Orthopaedic Spine Research Fellow University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Ian Bussey, BS R Adams Cowley Shock Trauma Center Department of Orthopaedics University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Thomas Colvin, NREMT-P Firefighter/Paramedic Houston Fire Department Houston, Texas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Ann Dietrich, MD, FAAP, FACEP Pediatric Medical Advisor, Medflight of Ohio Education Director, Ohio ACEP Clinical Skills Liaison Year 1, Co-IOR Acute Care, Ohio University Heritage College of Medicine Medical Director, NAEMT Emergency Pediatric Care Committee NAEMT Representative, American Academy of Pediatrics PEPP Steering Committee Athens, Ohio Alexander L. Eastman, MD, MPH, FACS, FAEMS PHTLS Medical Director Medical Director and Chief, The Rees-Jones Trauma Center at Parkland Memorial Hospital Division of Burns, Trauma, and Critical Care at UT Southwestern Medical Center Lieutenant and Chief Medical Officer, Dallas Police Department Dallas, Texas Richard Ellis, MSEDM, NRP Program Chair, Paramedic Technology, Central Georgia Technical College Tactical Medic, Bibb County Sheriff’s Office Macon, Georgia Blaine Enderson, MD, MBA, FACS, FCCM Professor of Surgery University of Tennessee Graduate School of Medicine Knoxville, Tennessee Mark Gestring, MD, FACS Medical Director, Kessler Trauma Center Professor of Surgery, Emergency Medicine and Pediatrics University of Rochester School of Medicine Rochester, New York Bruno Goulesque, MD Medical Director, PHTLS France Medical Director, Centre Hospitalier de Mulhouse Wittenheim, France https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido Seth Hawkins, MD Assistant Professor of Emergency Medicine, Wake Forest University Medical Director, Burke County EMS & Burke County Communications Medical Director, Western Piedmont Community College Emergency Services Programs Medical Director, North Carolina State Parks Chief, Appalachian Mountain Rescue Team Winston-Salem, North Carolina xvii Michael Holtz, MD EMS Physician University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Spogmai Komak, MD Assistant Professor, Department of Surgery UT Houston Health Science Center McGovern School of Medicine Houston, Texas Michael Lohmeier, MD Associate Professor, Department of Emergency Medicine University of Wisconsin-Madison Madison, Wisconsin Steven C. Ludwig, MD Professor of Orthopaedics Chief of the Division of Spine Surgery Fellowship Director Department of Orthopaedics University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Lauren MacCormick, MD Department of Orthopaedic Surgery University of Minnesota Minneapolis, Minnesota https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Michael Mancera, MD, FAEMS Associate EMS Medical Director Assistant Professor, Department of Emergency Medicine University of Wisconsin School of Medicine & Public Health Madison, Wisconsin Craig Manifold, DO, FACEP, FAAEM Assistant Professor, Department of Emergency Health Sciences School of Health Professions at the University of Texas Health Science Center in San Antonio Joint Surgeon, Texas Air National Guard Medical Director, NAEMT San Antonio, Texas Catherine L. McKnight, MD Assistant Professor, Trauma and Critical Care Department of Surgery University of Tennessee Medical Center at Knoxville Knoxville, Tennessee Faroukh Mehkri, DO, AEMT Resident-Physician, Department of Emergency Medicine University of Connecticut Integrated Program in Emergency Medicine Hartford, Connecticut Vince Mosesso, MD, FACEP, FAEMS Medical Director, NAEMT AMLS Committee Professor of Emergency Medicine Associate Chief, Division of EMS Medical Director, UPMC Prehospital Care University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Jessica Naiditch, MD Trauma Medical Director Dell Children’s Medical Center of Central Texas Assistant Professor of Surgery & Perioperative Care University of Texas–Austin Austin, Texas Alyssa Nash, BS UMOA Spine Clinical Research Coordinator University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Daniel P. Nogee, MD PGY-2 Emergency Medicine Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut Robert O’Toole, MD Professor and Head Division of Orthopaedic Traumatology University of Maryland School of Medicine Chief of Orthopaedics R Adams Cowley Shock Trauma Center Baltimore, Maryland Jean-Cyrille Pitteloud, MD At-Large Member, PHT Committee Head of Anesthesiology, HJBE Hospital Bern County, Switzerland Chair of the Board for Acute Care Anesthesia, the Swiss Society of Anesthesiology (SGAR) Sion, Switzerland David Potter, MD Orthopedic Trauma Surgeon Sanford University of South Dakota Medical Center Sioux Falls, South Dakota Christine Ramirez, MD Trauma/Surgical Critical Care Fellow University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Katherine Remick, MD, FAAP, FACEP, FAEMS Medical Director, San Marcos Hays County EMS System Executive Lead, National EMS for Children Innovation and Improvement Center Associate Medical Director, Austin-Travis County EMS System Assistant Professor of Pediatrics, Dell Medical School at the University of Texas at Austin EMS Director, Pediatric Emergency Medicine Fellowship, Dell Medical School Medical Director, NAEMT Emergency Pediatric Care Committee Austin, Texas Thomas Scalea, MD Physician in Chief, R Adams Cowley Shock Trauma Center Distinguished Francis X Kelly Professor of Trauma University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Andrew Schmidt, MD Chairman of the Department of Orthopaedic Surgery Hennepin County Medical Center Co-editor of Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma Minneapolis, Minnesota Manish Shah, MD, MPH Associate Professor of Emergency Medicine, Public Health Sciences, and Medicine (Geriatrics and Gerontology) University of Wisconsin–Madison Vice-Chair for Research, Department of Emergency Medicine Madison, Wisconsin R. Bryan Simon, RN, MSc, DiMM, FAWM Co-owner of Vertical Medicine Resources Adjunct Professor, Salem University Senior Editor, American Alpine Club Director, Appalachian Mountain Rescue Team Director, New River Alliance of Climbers Climbing Columnist, Wilderness Medicine Magazine Salem, West Virginia xviii Will Smith, MD, Paramedic Medical Director, Teton County Search and Rescue Team Medical Director, Grand Teton National Park Medical Director, Teton County Search and Rescue, Jackson Hole Fire/EMS, NPS-SE AZ Group, USFS-BTNF Clinical Faculty, University of Washington School of Medicine Emergency Medicine, St. John’s Medical Center, Jackson, Wyoming Lt. Colonel, MC, US Army Reserve–62A (Emergency Medicine) Jackson, Wyoming Deborah Stein, MD The R Adams Cowley Professor in Shock and Trauma University of Maryland Medical Center Chief of Trauma and Director of Neurotrauma Critical Care R Adams Cowley Shock Trauma Center Baltimore, Maryland Steven Stolle, EMT-P, NR-P, FP-C Critical Care Flight Paramedic AirLIFE San Antonio, Texas Ronald Tesoriero, MD, FACS Assistant Professor of Surgery https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital University of Maryland School of Medicine Chief of Critical Care Associate Program Director, Surgical Critical Care & Acute Care Surgery Fellowship R Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland John Trentini, MD, PhD, FAWM Major, USAF, MC United States Air Force Las Vegas, Nevada David Tuggle, MD Associate Trauma Medical Director Dell Children’s Medical Center in Texas Former Vice-Chair of Surgery and Chief of Pediatric Surgery, OU Medical Center Austin, Texas Jason Weinberger, DO Trauma/Surgical Critical Care Fellow Department of Surgical Critical Care R Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Patrick Wick National Coordinator, NAEMT France: PHTLS, EPC, TCCC, TECC President Life Support France Dietwiller, France Brian H. Williams, MD, FACS Medical Director, Parkland Community Health Institute Parkland Health & Hospital System Dallas, Texas Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas Junta directiva de 2018 Oficiales President: Dennis Rowe President-Elect: Matt Zavadsky Secretary: Bruce Evans Treasurer: Chad E. McIntyre Immediate Past President: Conrad T. “Chuck” Kearns Directores Región 1: https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Sean J. Britton Robert Luckritz Región II: Susan Bailey Cory Richter Región III: Jason Scheiderer Chris Way Región IV: Terry L. David Troy Tuke Representantes: Charlene Cobb Jonathan Washko Director Médico: Craig A. Manifold, DO Comité de PHTLS/PHT – Presidentes 2017–presente: Dennis Rowe, EMT-P 2016–2017: Julie Chase, MSEd, FAWM, FP-C 2015–2016: Greg Chapman, BS, RRT, REMT-P 1996–2014: Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS 1992–1996: Elizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM 1991–1992: James L. Paturas, EMT-P 1990–1991: John Sinclari, EMT-P 1988–1990: David Wuertz, EMT-P 1985–1988: James L. Paturas, EMT-P 1983–1985: Richard Vomacka, NREMT-P† †Finado Directores Médicos de PHTLS Alexander L. Eastman, MD, MPH, FACS, FAEMS Medical Director and Chief, The Rees-Jones Trauma Center at Parkland Memorial Hospital Division of Burns, Trauma, and Critical Care at UT Southwestern Medical Center Lieutenant and Chief Medical Officer, Dallas Police Department Dallas, Texas Comité de PHTLS Faizan H. Arshad, MD At-Large Member, PHT Committee EMS Medical Director Health Quest Systems Lead Author, All Hazards Disaster Response NAEMT PHT Committee, EMS Physician Representative Host and Producer of EMS Nation podcast https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Evaluations Subcommittee Chair, Hudson Valley REMAC Hudson Valley, New York Frank Butler, MD Military Medical Advisor, PHT Committee CAPT, MC, USN (Retirado) Chairperson, Committee on Tactical Combat Casualty Care Joint Trauma System https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido Warren Dorlac, MD, FACS Tactical Medical Director, PHT Committee Col (Retired), USAF, MC, FS Medical Director, Trauma and Acute Care Surgery Medical Center of the Rockies University of Colorado Health Loveland, Colorado xix Lawrence Hatfield, MEd, NREMT-P Technical Advisor, PHT Committee Lead Analyst, Instructor National Nuclear Security Administration Emergency Operations Training Academy Albuquerque, New Mexico John C. Phelps II, MA, NRP, ACHE PHTLS Course Editor, PHT Committee NAEMT State Education Coordinator, Texas Assistant Professor, Department of Emergency Health Sciences UT Health San Antonio San Antonio, Texas Jean-Cyrille Pitteloud, MD At-Large Member, PHT Committee Head of Anesthesiology in HJBE Hospital Bern County, Switzerland Chair of the Board for Acute Care Anesthesia of the Swiss Society of Anesthesiology (SGAR) Sion, Switzerland Revisores Alberto Adduci, MD, ED Molinette Hospital Turin, Italy J. Adam Alford, BS, NRP Old Dominion EMS Alliance Bon Air, Virginia https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Justin Arnone, BS, NRP, NCEE, TP-C East Baton Rouge Parish EMS Baton Rouge, Louisiana Hector Arroyo New York City Fire Department Bureau of Training Bayside, New York Ryan Batenhorst, MEd, NRP Southeast Community College Lincoln, Nebraska Nick Bourdeau, RN, Paramedic I/C Huron Valley Ambulance Ypsilanti, Michigan Dr. Susan Smith Braithwaite, EdD, NRP Western Carolina University Cullowhee, North Carolina Lawrence Brewer, MPH, NRP, FP-C Rogers State University/Tulsa LifeFlight Claremore, Oklahoma Aaron R. Byington, MA, NRP Davis Technical College Kaysville, Utah Bernadette Cekuta Dutchess Community College Wappingers Falls, New York Ted Chialtas Fire Captain/Paramedic, Paramedic Program Coordinator San Diego Fire-Rescue Department Paramedic Program San Diego, California Hiram Colon New York City Fire Department Bureau of EMS New York, New York Kevin Curry, AS, NRP, CCEMT-P United Training Center Lewiston, Maine https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Charlie Dixon, NRP, NCEE Nucor Steel Berkeley Huger, South Carolina John A. Flora, FF/Paramedic, EMS-I Urbana Fire Division Urbana, Ohio Fidel O. Garcia, EMT-P Professional EMS Education Grand Junction, Colorado Jeff Gilliard, NRP/CCEMT-P/FPC, BS President/CEO, Central Florida Office Emergency Medical Education & Technology Systems Inc. Rockledge, Florida David Glendenning, EMT-P Education & Outreach Officer New Hanover Regional EMS Wilmington, North Carolina Conrad M. Gonzales, Jr., NREMT-P San Antonio Fire Department (retired) San Antonio, Texas David M. Gray, BS, EMTP-IC Knoxville Fire Department Knoxville, Tennessee Jamie Gray, BS, AAS, FF, NRP (NAEMT/NAEMSE/ATOA) State of Alabama Office of EMS Montgomery, Alabama Kevin M. Gurney, MS, CCEMT-P, I/C Delta Ambulance Waterville, Maine Jason D. Haag, CCEMT-P, CIC, Tactical Medic Finger Lakes Ambulance Clifton Springs, New York Wayne County Advanced Life Support Services Marion, New York Finger Lakes Regional Emergency Medical Services Council Geneva, New York https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Poul Anders Hansen, MD Medical Director EMS North Denmark Region Chairman PHTLS Denmark Anthony S. Harbour, BSN, MEd, RN, NRP Executive Director Southern Virginia Emergency Medical Services Roanoke, Virginia Brad Haywood, NRP, FP-C, CCP-C Fairfax County Fire and Rescue Academy Fairfax, Virginia xx Greg Henington Terlingua Fire & EMS Terlingua, Texas Paul Hitchcock, NRP Front Royal, Virginia Sandra Hultz, NREMT-P Holmes Community College Ridgeland, Mississippi Joseph Hurlburt, BS, NREMT-P, EMT-P I/C Instructor Coordinator/Training Officer Rapid Response EMS Romulus, Michigan Melanie Jorgenson Regions Hospital EMS Oakdale, Minnesota Travis L. Karicofe, NREMT-P EMS Officer City of Harrisonburg Fire Department Harrisonburg, Virginia Brian Katcher NRP, FP-C Warrenton, Virginia Alan F. Kicks, EMT PHTLS Instructor Bergen County EMS Training Center Paramus, New Jersey https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Jared Kimball, NRP Tulane Trauma Education New Orleans, Louisiana Timothy M. Kimble, AAS, NRP Education Coordinator Carilion Clinic Life Support Training Center Craig County Emergency Services New Castle, Virginia Don Kimlicka, NRP, CCEMT-P Executive Director Clintonville Area Ambulance Service Clintonville, Wisconsin Jim Ladle, BS, FP-C, CCP-C South Jordan City Fire Department South Jordan, Utah Frankie S. Lobner Mountain Lakes Regional EMS Council Queensbury, New York Robert Loiselle, MA, NRP, EMSIC Bay City, Michigan Joshua Lopez, BS-EMS, NRP University of New Mexico EMS Academy Albuquerque, New Mexico Kevin M. Lynch, NREMT, NYS CIC Greenburgh Police Department: EMS White Plains, New York Christopher Maeder, BA, EMT-P Chief Fairview Fire District Fairview, New York Jeanette S. Mann, BSN, RN, NRP Director of EMS Programs Dabney S. Lancaster Community College Clifton Forge, Virginia Michael McDonald, RN, NRP Loudoun County Fire Rescue https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Leesburg, Virginia Jeff McPhearson, NRP Southside Regional Medical Center Petersburg, Virginia David R. Murack, NREMT-P, CCP EMS Educator Lakeshore Technical College Assistant Chief of Emergency Operations City of Two Rivers Fire/Rescue Cleveland, Wisconsin Stephen Nacy, FP-C, TP-C, CCEMT-P, NRP, DMT Leesburg, Virginia Gregory S. Neiman, MS, NRP, NCEE, CEMA(VA) VCU Health System Richmond, Virginia Norma Pancake, BS, MEP, NREMT-P Pierce County EMS Tacoma, Washington Deb Petty St. Charles County Ambulance District St. Peter’s, Missouri Mark Podgwaite, NECEMS I/C Waterbury Ambulance Service Waterbury, Vermont Jonathan R. Powell, BS, NRP University of South Alabama Mobile, Alabama Kevin Ramdayal New York City Fire Department Bureau of EMS New York, New York Christoph Redelsteiner, PhD, MSW, MS, EMT-P Academic Director Social Work (MA) Danube University, Krems Austria Scientific Director Emergency Health Services Management Program University of Applied Sciences St. Pölten https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Les Remington, EMT-P, I/C, FI1 EMS Educator, Trauma Course Coordinator Genesys EMS and Employee Education Grand Blanc, Michigan Ian T.T. Santee, MPA, MICT City and County of Honolulu Honolulu, Hawaii Edward Schauster, NREMT-P Air Idaho Rescue Idaho Falls, Idaho Justin Schindler, BS, NRP Monroe Ambulance Rochester, New York Kimberly Singleton, APRN, MSN, FNP-C Gwinnett Medical Center Lawrenceville, Georgia Jennifer TeWinkel Smith, BA, AEMT Regions Hospital Emergency Medical Services Oakdale, Minnesota Josh Steele, MBAHA, BS, AAS, NRP, FP-C, I/C Hospital Wing (Memphis Medical Center Air Ambulance, Inc.) Memphis, Tennessee Richard Stump, NRP Central Carolina Community College Erwin, North Carolina https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido William Torres, Jr., NRP Marcus Daly Memorial Hospital Hamilton, Montana xxi Brian Turner, CCEMT-P, RN Genesis Medical Center Davenport, Iowa Scott Vanderkooi, BS, NRP Department of EMS Education University of South Alabama Mobile, Alabama Gary S. Walter, NRP, BA, MS Union College International Rescue & Relief Lincoln, Nebraska Mitchell R. Warren, NRP Children’s Hospital and Medical Center Omaha, Nebraska David Watson, NRP, CCEMT-P, FP-C Pickens County EMS Pickens, South Carolina Jackilyn E. Williams, RN, MSN, NRP Portland Community College Paramedic Program Portland, Oregon Earl M. Wilson, III, BIS, NREMT-P Nunez Community College Chalmette, Louisiana Rich Wisniewski, BS, NRP Columbia, South Carolina Karen “Keri” Wydner Krause, RN, CCRN, EMT-P Lakeshore Technical College https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cleveland, Wisconsin Dawn Young Bossier Parish School for Technology and Innovative Learning Bossier City, Louisiana Agradecimientos por las sesiones fotográficas Queremos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes personas e instituciones por su colaboración en las sesiones fotográficas para este proyecto. Apreciamos mucho su asistencia. Especialistas técnicos e Instituciones UMass Memorial Paramedics, Worcester EMS Worcester, Massachusetts Richard A. Nydam, AS, NREMT-P Training and Education Specialist, EMS UMass Memorial Paramedics, Worcester EMS Worcester, Massachusetts Southbridge Fire Department Southbridge, Massachusetts https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido xxii © Ralf Hiemisch/Getty Images. Prólogo En la medida que nos adentramos en la novena edición del libro de texto Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en inglés), reflexionamos sobre los 37 años de progreso y mejoras en la atención prehospitalaria. PHTLS se lanzó en 1981, alrededor de la época de inicio de Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS, por sus siglas en inglés), y complementó muy bien al ATLS. Igual que con la reanimación cardiopulmonar (RCP), por muchos años, en las décadas de 1970 y 1980, la investigación acerca de la atención del trauma se dirigió a esfuerzos del soporte vital avanzado. Se ha progresado, pero se mantuvo una aparente brecha en la supervivencia prehospitalaria. Sólo hasta que se analizó minuciosamente la atención cardíaca prehospitalaria nos dimos cuenta de que el alcance de la actividad prehospitalaria es mucho más que llamar al 911 y el transporte. Para la RCP fue el reconocimiento de que la RCP prehospitalaria realizada por una persona presente, iniciada tempranamente, es un factor determinante en la supervivencia general. Los datos de los primeros estudios apoyaron de manera clara la formación de todas las personas en soporte vital básico, y la mejora que resulta de la supervivencia para el paro cardíaco fuera del hospital fue asombrosa. A medida que estudiamos y aprendimos más sobre las variables incrementales de la atención prehospitalaria que disminuyen la morbilidad y la mortalidad del paciente herido, también se evidenció que el conocimiento prehospitalario bien aplicado en un paciente al examinarlo disminuye la mortalidad –desde su extracción, la rápida identificación y tratamiento de lesiones potencialmente mortales, como la pérdida de vías respiratorias y exanguinación, hasta los procedimientos de transporte seguro–, lo cual podría considerarse como una https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital continuidad de las mejores prácticas de atención continua que permitirían obtener mejores resultados para los pacientes. Por lo tanto, PHTLS se ha convertido en el estándar mundial de atención prehospitalaria. A pesar de que los conceptos básicos del PHTLS han permanecido iguales durante años, “el peligro” de los desafíos que actualmente enfrentan nuestros proveedores de atención prehospitalaria se han vuelto más complejos, y con frecuencia son similares a las lesiones de combate de tipo militar, algunas veces incluyen la necesidad de triage rápido. Esta novena edición del PHTLS incluye esta cobertura más amplia. El programa de PHTLS continúa creciendo y haciéndose más fuerte gracias al liderazgo, compromiso y sociedad con el Colegio Americano de Cirujanos (ACS, American College of Surgeons) y la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT, National Association of Emergency Medical Technicians). Además, el apoyo del creciente número de cursos nuevos y programas de capacitación en constante evolución relacionados con emergencias que han incorporado conceptos del PHTLS en sus planes de estudio. Éstos incluyen, pero no están limitados, Soporte Médico en la Emergencia Táctica Civil (TEMS), Soporte Médico Operacional Contra Estupefacientes y Terrorismo (CONTOMS, por sus siglas en inglés), Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC, por sus siglas en inglés), PHTLS para primeros respondientes, Atención Táctica de Víctimas de Emergencias (TECC, por sus siglas en inglés), Control de Hemorragias (B-CON, por su acrónimo en inglés) y sistemas militarizados de “atención del compañero”. Igual que con la comprensión de la preparación para todos los peligros y la evolución de nuestras prácticas para atender satisfactoriamente las amenazas que enfrentamos en la actualidad, es claro que PHTLS debe continuar renovándose durante décadas a causa del mundo cada vez más complejo e inestable que se despliega frente a nosotros. Como exmilitar y civil, primer respondiente en tiempo de paz y de guerra, reconozco en forma directa la enorme contribución que PHTLS ha logrado para reducir considerablemente la morbilidad y la mortalidad ante todos los riesgos de peligros. Por muchos años, PHTLS fue dirigido por un querido amigo y colega cuya presencia icónica vive en la atención prehospitalaria y de trauma. Durante muchas décadas el Dr. Norman McSwain dirigió y sirvió en forma desinteresada; todos nosotros lo extrañaremos profundamente. Conforme avanzamos, nos sentimos afortunados de obtener el liderazgo de una de las siguientes generaciones de directores médicos de PHTLS. El Dr. Alex Eastman, un talentoso cirujano de trauma y exbombero/PAP, quien he conocido durante décadas. El doctor está dispuesto y nosotros estamos en buenas manos, capaces, mientras trazamos nuestro curso en el futuro colectivo de PHTLS. Richard Carmona, MD, MPH, FACS VADM Public Health Service Commissioned Corps (retirado) https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 17th Surgeon General of the United States Distinguished Professor, University of Arizona https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido xxiii © Ralf Hiemisch/Getty Images. Prefacio Los proveedores de atención prehospitalaria tienen el deber de aceptar la responsabilidad de proporcionar al paciente una atención tan cercana a la perfección como sea posible. Esto sólo puede conseguirse al poseer un conocimiento minucioso de los principios básicos de la evaluación y el tratamiento de los pacientes lesionados. Debemos recordar que los pacientes no eligen lesionarse. Por otro lado, los proveedores de atención prehospitalaria sí eligen brindar atención a los pacientes de trauma. Por lo tanto, los proveedores de atención prehospitalaria están obligados a dar 100% de su esfuerzo mientras esté en contacto con cada paciente. Para el paciente ha sido un mal día; el proveedor de atención prehospitalaria debe ser compasivo y competente. El paciente es el centro de los esfuerzos en la escena de una emergencia. No hay tiempo para pensar en el orden en que debe llevarse a cabo la evaluación del paciente o qué tratamientos tendrían prioridad. No hay tiempo para practicar una destreza antes de usarla en un paciente. No hay tiempo para pensar en dónde están guardados los equipos o suministros dentro de la unidad médica. No hay tiempo para pensar en un lugar para transportar al paciente lesionado. Toda esta información y más debe programarse en la mente del proveedor de atención prehospitalaria, y todos los suministros y el equipo deben estar presentes en el botiquín auxiliar cuando el proveedor arriba a la escena. Sin el conocimiento y el equipo adecuados, el proveedor de atención prehospitalaria podría no ser capaz de hacer lo necesario para salvar la vida del paciente. Las apuestas son demasiado altas, por lo que hay que prepararse a fondo con anticipación. Quienes proporcionan atención prehospitalaria son miembros integrales de un equipo de atención del paciente de trauma, como los enfermeros y médicos en la https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital sala de emergencias, quirófano, unidad de cuidados intensivos y unidad de rehabilitación. Los proveedores de atención prehospitalaria deben desarrollar la práctica de sus habilidades de modo que sean capaces de mover al paciente de manera rápida y eficiente fuera del entorno de la emergencia y transportarlo al hospital apropiado más cercano. ¿Por qué PHTLS? Filosofía educativa del curso Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en inglés) se enfoca en los principios, no en las preferencias. Al enfocarse en los principios de la buena atención del trauma, PHTLS promueve el pensamiento crítico. El Comité del PHTLS de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), considera que los profesionales de servicios de emergencias médicas (SEM) toman las mejores decisiones en beneficio de sus pacientes cuando se preparan con fundamentos sólidos de principios clave y conocimientos basados en evidencias. Se desalienta la simple memorización de nemotecnias. Además, no hay una “forma PHTLS” de realizar una habilidad específica. Se enseña el principio de la destreza y posteriormente se presenta un método aceptable para realizar la destreza que cumpla con el principio que fue presentado. Los autores dan cuenta de un método que se puede presentar en innumerables situaciones únicas halladas en el entorno prehospitalario. Información actualizada El programa de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS) comenzó en 1981, inmediatamente después de la creación del inicio del programa para médicos Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS). Como el curso es revisado cada 4 a 5 años, los cambios pertinentes se incorporan en la próxima edición de PHTLS. Esta novena edición del programa PHTLS fue revisada con base en el curso ATLS 2017 y la décima edición del Manual ATLS, así como publicaciones subsecuentes en la literatura médica. Aunque siguiendo los principios del ATLS, PHTLS está diseñado específicamente para preparar a los estudiantes a abordar los desafíos únicos a los que se enfrentan en la atención del trauma prehospitalario. Todos los capítulos se han revisado minuciosamente y la tabla de contenido se ha simplificado. Los videos de las destrezas críticas y un eBook están disponibles en línea. Bases científicas Los autores y los editores adoptaron un enfoque basado en evidencias que incluye referencias de la literatura médica que sustenta los principios clave, y se citan otros documentos adicionales publicados por organizaciones nacionales cuando corresponde. Se agregaron muchas referencias, lo que permite a los proveedores de atención prehospitalaria con mentes críticas, la lectura de documentos científicos originales que forman la base de evidencia para nuestras recomendaciones. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital PHTLS: compromiso y misión A medida que continuamos persiguiendo el potencial del curso de PHTLS y la comunidad mundial de proveedores de atención prehospitalaria, debemos recordar las metas y los objetivos del programa PHTLS: xxiv Proporcionar una descripción de la fisiología y cinemática de la lesión. Proporcionar una comprensión de la necesidad y de las técnicas de evaluación rápida del paciente de trauma. Avanzar el nivel de conocimiento del participante con respecto de sus habilidades para el examen y el diagnóstico. Mejorar el rendimiento del participante en la evaluación y tratamiento del paciente de trauma. Anticipar el nivel de competencia del estudiante en lo que respecta a determinadas destrezas específicas de intervención en el trauma prehospitalario. Proporcionar una visión general y establecer un método de gestión para la atención prehospitalaria del paciente con trauma multisistémico. Promover un enfoque común para el inicio y la transición de la atención, comenzando con los primeros respondientes civiles que siguen y a través de los niveles de cuidado hasta que el paciente sea entregado a la instalación de tratamiento definitiva. También es apropiado mencionar la declaración de nuestra misión, que fue escrita durante un maratón en la Conferencia de NAEMT en 1997: El programa Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS), de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), sirve a las víctimas del trauma a través de la educación global de los proveedores de atención prehospitalaria a todos los niveles. Con la supervisión médica del American College of Surgeons Committee on Trauma(ACS-COT), los programas PHTLS desarrollan y difunden materiales educativos e información científica y promueven la excelencia en la gestión de pacientes de trauma a través de todos los proveedores que participan en la prestación de atención prehospitalaria. La misión del PHTLS también mejora el logro de la misión de la NAEMT. El programa PHTLS está comprometido con la calidad y mejora del rendimiento. Como tal, PHTLS siempre está abierto a los cambios en la tecnología y los métodos de la atención prehospitalaria de trauma que se pueden usar para realzar el valor de este programa. Apoyo de la NAEMT La NAEMT aporta la estructura administrativa para el programa PHTLS. Todos los beneficios del programa PHTLS se reinvierten en NAEMT para apoyar programas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital que son de primera importancia para los profesionales de SEM, como conferencias educativas y acciones de promoción en beneficio de los proveedores de atención prehospitalaria y sus pacientes. PHTLS es líder mundial Debido al éxito sin precedentes en las ediciones anteriores del PHTLS, el programa continúa creciendo con rapidez. Los cursos de PHTLS siguen proliferando a través de los sectores civil y militares de Estados Unidos. También ha enseñado en todo el mundo (más de 68 naciones), y muchos otros expresan ahora su interés en llevarlo a sus países para mejorar la atención prehospitalaria de trauma. Los proveedores de la atención prehospitalaria tienen la responsabilidad de asimilar estos conocimientos y estas destrezas a fin de utilizarlas en beneficio de sus pacientes. Los editores y autores de este material y el Comité PHT de la NAEMT esperan que usted incorpore esta información en su práctica y se dedique diariamente a la atención de pacientes de trauma. National Association of Emergency Medical Technicians Fundada en 1975, la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) es la única organización nacional en Estados Unidos que representa y sirve a los intereses profesionales de los expertos de SEM, incluyendo paramédicos, técnicos médicos de emergencia, personal de emergencias médicas y otros profesionales que brindan atención médica de emergencia, urgente o preventiva prehospitalaria y extrahospitalaria. Los miembros de la NAEMT trabajan en todos los sectores de SEM, incluidos los organismos gubernamentales de servicios, departamentos de bomberos, servicios de ambulancia con base en los hospitales, empresas privadas, entornos industriales y de operaciones especiales, y los militares. NAEMT presta servicios a sus miembros abogando en temas que afectan su capacidad para brindar atención de calidad al paciente, brindando educación de alta calidad que mejore el conocimiento y las habilidades de los profesionales, y apoyando la investigación y la innovación de los SEM. Una de las principales actividades de la NAEMT es la educación continua de SEM. La misión de los programas de educación continua de la NAEMT es mejorar la atención del paciente a través educación de alta calidad, económica y basada en la evidencia que refuerza y mejora los conocimientos y habilidades de los profesionales de SEM. La NAEMT se esfuerza en ofrecer los programas de educación continua de la más alta calidad. Todos estos programas de la NAEMT son desarrollados por educadores altamente experimentados en SEM, médicos clínicos y directores https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital médicos. El contenido del curso incorpora las últimas investigaciones, las técnicas más recientes y enfoques innovadores en el aprendizaje del SEM. Todos los programas de educación continua de la NAEMT promueven el pensamiento crítico como la base para proporcionar una atención de calidad. Esto se sustenta en la creencia de que los profesionales de SEM toman las mejores decisiones en nombre de sus pacientes cuando se les brinda una base sólida de conocimientos basados en la evidencia y principios fundamentales. Una vez desarrollados, los programas de educación continua son probados y refinados para asegurar que los materiales de estos cursos son claros, precisos y pertinentes a las necesidades de los profesionales de SEM. Finalmente, todos los programas de educación continua son revisados y actualizados al https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido menos cada 4 años para asegurar que el contenido refleja las investigaciones y prácticas más actualizadas. xxv La NAEMT proporciona apoyo continuo a sus instructores y los sitios de entrenamiento SEM que adoptan sus cursos. Existen más de 2 000 sitios de entrenamiento, lo que incluye colegios, agencias de SEM, hospitales y otros centros de entrenamiento ubicados en Estados Unidos y más de 70 países, que ofrecen programas de educación continua de la NAEMT. Las oficinas centrales de la NAEMT trabajan con la red de profesores del programa de educación continua comprometidos, así como miembros del comité, autores, coordinadores nacionales, estatales y regionales, y la facultad de afiliados para proporcionar apoyo administrativo y educativo. Andrew N. Pollak, MD, FAAOS Editor médico https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido xxvi © Ralf Hiemisch/Getty Images. Dedicatoria Me siento honrado de escribir esta memoria en honor del Dr. Norman McSwain, fundador de PHTLS y padrino de la atención traumatológica prehospitalaria. El Dr. McSwain falleció en su hogar, en Nueva Orleans, el 28 de julio de 2015. Nadie ha abogado más por el médico o ha tenido un mayor impacto en la atención traumatológica prehospitalaria internacional que el Dr. McSwain. Tengo la suerte de haberlo tratado en varias ocasiones, desde mi época como paramédico en Nueva Orleans hace años, al aprender de él como compañero de trauma, y finalmente al trabajar con él como su socio quirúrgico en el centro de trauma que ayudó a construir. Él esperaba mucho, y dio mucho a cambio, tanto en conocimiento como en amistad. Además de ser el fundador de PHTLS, el Dr. McSwain fue el director de trauma del Spirit of Charity Trauma Center en Nueva Orleans y profesor de cirugía en la Escuela de Medicina Tulane. Fue socio del Colegio Americano de Cirujanos y miembro activo de la Comisión de Trauma. Se desempeñó como cirujano del Departamento de Policía de Nueva Orleans y siempre estuvo disponible para un oficial necesitado. El Dr. McSwain estaba especialmente orgulloso de su trabajo con los militares de Estados Unidos al promulgar el curso TCCC y desarrolló un camino para que los médicos de Guerra Especial Naval entrenaran en nuestro centro de trauma civil. Se desempeñó como miembro fundador del Grupo de Consenso de Hartford, que llevó al desarrollo de la campaña Stop the Bleed (Alto a la sangre), que continúa creciendo en todo el mundo. Hoy operé una herida de bala en la aorta, el caso quirúrgico favorito de Norman. Me trajo muchos buenos recuerdos de mi mentor y amigo. Una aorta con herida de bala es uno de los casos más difíciles que puede encontrar un cirujano https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital especialista en traumatismos –la sangre brota de las profundidades del abdomen, fluye a la velocidad de una manguera de jardín y es casi imposible de controlar–. El paciente pierde sangre tan rápidamente que deja de coagularse y lentamente pierde la lucha para sobrevivir. A Norman le encantó porque requería lo mejor de las habilidades de un cirujano. Cortar rápido, ser decisivo, ser técnicamente hábil, detener el sangrado y hacer lo que sea necesario para mantener vivo al paciente son todas las lecciones que ha enseñado a generaciones de cirujanos jóvenes. Creía que el médico debería tener la misma mentalidad que un cirujano especialista en traumatismos –saber todo sobre el proceso de la enfermedad que está tratando, ser agresivo, tratar a su paciente como lo haría con un miembro de su familia y nunca dejar de aprender–. Éstos son los principios en los que Norman basó PHTLS cuando desarrolló el curso a principios de los años ochenta. Norman será recordado por muchas cosas: sus botas de vaquero, camisas de cuello alto y el collar de garra de oso. Amaba todas las cosas de Nueva Orleans, incluyendo Mardi Gras, Jazz Fest y su hogar en Bourbon Street. Será recordado por la forma en que trató a todos, no le importaba si usted era jefe de cirugía, estudiante de medicina cansado o un médico en la calle; todos recibían una palabra amable y les mostraba el mismo respeto. Siempre estaba dispuesto a dar de sí mismo, su tiempo y su energía. Los elogios de Norman son numerosos y tal vez nunca sean excesivos, pero aquellos que lo conocieron mejor lo recordarán por la gran persona que fue y la manera especial en que los trató. El Dr. McSwain nunca será olvidado. Su recuerdo vive en el centro de traumatología al que le pusimos su nombre recientemente, en los cursos de PHTLS que se realizan en todo el mundo y en las innumerables vidas de soldados salvadas en campos de batalla lejanos gracias a sus enseñanzas. Fue un cirujano consumado, defensor del paciente, maestro, mentor y amigo. Mantén vivo un poco de Norman en tu corazón al preguntarte: “¿Qué has hecho hoy por el bien de la humanidad?” Lance E. Stuke, MD, MPH, FACS Norman E. McSwain, Jr., MD Spirit of Charity Trauma Center Louisiana State University Department of Surgery New Orleans, Louisiana https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido 1 © Ralf Hiemisch/Getty Images. DIVISIÓN 1 Introducción CAPÍTULO 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Í https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital CAPÍTULO 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico 2 © Ralf Hiemisch/Getty Images. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido 3 © Ralf Hiemisch/Getty Images. CAPÍTULO 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Editores: Richard Ellis, MSEDM, NRP Patrick Wick OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Comprender la historia y la evolución de la atención prehospitalaria en trauma. Reconocer la magnitud del problema, tanto en términos humanos como financieros causados por la lesión traumática. Entender las tres fases de la atención en trauma. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Introducción INTRODUCCIÓN Nuestros pacientes no nos eligen. Nosotros los elegimos. Podríamos haber escogido otra profesión, pero no lo hicimos. Hemos aceptado la responsabilidad de atender a los pacientes en algunas de las peores situaciones: cuando estamos cansados o tenemos frío, cuando llueve y está oscuro, cuando no podemos predecir qué condiciones encontraremos. Debemos aceptar esta responsabilidad o rendirnos. Tenemos que dar a nuestros pacientes la mejor atención que podamos: no mientras fantaseamos, no con equipo sin verificar, no con suministros incompletos y no con conocimiento caduco. No podremos saber qué información médica está vigente ni afirmar estar listos para atender a nuestros pacientes si no leemos y aprendemos cada día. Los cursos de soporte vital en trauma prehospitalario (SVTP; PHTLS, por sus siglas en inglés) proporcionan al proveedor de atención prehospitalaria una herramienta de trabajo, una parte del conocimiento al que tendrá acceso, pero más importante aún, benefician a la persona que nos necesita: el paciente. Porque al final de cada servicio debemos pensar que éste recibió todo lo que era posible dar, con nuestro mejor esfuerzo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM) Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM) Las etapas y el desarrollo de la gestión de los pacientes de trauma se pueden dividir en cuatro periodos, según describió Norman McSwain, MD, en la Oración Scudder del American College of Surgeons, en 1999.1 Estos periodos temporales son (1) el periodo antiguo, (2) el periodo Larrey, (3) la era Farrington y (4) la era moderna. Este texto, todo el curso de PHTLS y la atención del paciente en trauma se basan en los principios desarrollados e impartidos por los pioneros de la atención prehospitalaria. La lista de estos innovadores es larga; sin embargo, algunos merecen reconocimiento especial. Periodo antiguo Toda la atención médica que se logró en Egipto, Grecia y Roma, por los israelitas, y hasta la época de Napoleón se clasifica como SEM premodernos. La mayor parte de la atención médica se consiguió dentro de cierto tipo de instalación médica rudimentaria; poca se desarrolló en el campo por los proveedores de atención prehospitalaria. El aporte más importante para nuestro conocimiento de este periodo es el papiro Edwin Smith, que data de alrededor de 4 500 años, el cual describe la atención médica en una serie de reportes de caso. 4 Periodo Larrey (finales del siglo xviii hasta aproximadamente 1950) A finales del siglo xviii, el Barón Dominique Jean Larrey, médico militar en jefe de Napoleón, reconoció la necesidad de una atención prehospitalaria expedita. En 1797, apuntó que “la lejanía de nuestras ambulancias privan al herido de la atención requerida. Fue autorizado a construir un carruaje al cual llamó ambulancias voladoras”.2 Él desarrolló estas “ambulancias voladoras”, impulsadas por caballos, para la recuperación oportuna de los combatientes lesionados en el campo de batalla e introdujo la premisa de que quienes trabajan en ellas deben estar entrenados en atención médica para brindar cuidados a los pacientes, tanto en la escena como en ruta. Hacia comienzos del siglo xix estableció los siguientes elementos de la teoría básica de la atención prehospitalaria, que siguen aún siguen vigentes: https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La ambulancia “voladora”. Capacitación adecuada del personal médico. Movimiento hacia el campo durante la batalla para la atención y recuperación del paciente. Control de hemorragias en campo. Transporte hacia un hospital cercano. Provisión de atención en ruta. Desarrollo de hospitales en el frente de batalla. Desarrolló hospitales que estaban cerca del frente de batalla (en forma muy parecida a como lo hace el ejército hoy día) e insistió el movimiento rápido de pacientes desde el campo hacia la atención médica. El Barón Larrey ahora es reconocido por muchos como el padre de los SEM en la era moderna. Por desgracia, el tipo de atención desarrollado por Larrey no fue utilizado por el Ejército de la Unión en Estados Unidos 60 años después, al comienzo de la guerra civil estadounidense. En la primera batalla de Bull Run, en agosto de 1861, los heridos yacían en el campo: 3 000 durante 3 días, 600 por hasta una semana.1 Jonathan Letterman fue nombrado médico general y creó un cuerpo médico independiente con atención médica mejor organizada (Figura 1.1). Un año después, en la segunda batalla de Bull Run, había 300 ambulancias, y los ayudantes recogieron 10 000 heridos en 24 horas.3 Figura 1.1 Durante la guerra civil estadounidense se implementaron las prácticas de atención a los pacientes desarrolladas por Larrey, como la construcción de hospitales temporales cerca de los frentes de batalla. Figura 1.1 Durante la guerra civil estadounidense se implementaron las prácticas de atención a los pacientes desarrolladas por Larrey, como la construcción de hospitales temporales cerca de los frentes de batalla. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Desconocido/Alamy Stock Photo. En agosto de 1864 se creó la Cruz Roja Internacional, durante la primera convención de Ginebra. La convención reconoció la neutralidad de los hospitales, las ambulancias, los enfermos, heridos y de todo el personal involucrado. Asimismo garantizó paso seguro para que las ambulancias y el personal médico movieran a los heridos. También resaltó la equidad de la atención médica proporcionada, sin importar a qué lado del conflicto pertenecía la víctima. Esta convención marcó el primer paso hacia el Código de Conducta usado por el ejército estadounidense en la actualidad. Este Código de Conducta es un componente importante del curso Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC, por sus siglas en inglés), el cual ahora es una parte integral del programa PHTLS. Hospitales, fuerzas armadas y morgues En 1865 se creó el primer servicio privado de ambulancias en Estados Unidos, en el Cincinnati General Hospital de Cincinnati, Ohio.3 Poco después, en Estados Unidos se desarrollaron varios sistemas de SEM: Bellevue Hospital Ambulance3, en Nueva York, en 1867; Grady Hospital Ambulance Service (el más antiguo servicio de ambulancias, con base hospitalaria, en operación continua), en Atlanta, a finales de los 1880; Charity Hospital Ambulance Services, en Nueva Orleans, creado en 1885 por un médico, el Dr. A. B. Miles; y muchas otras instalaciones en Estados Unidos. Estos servicios de ambulancias fueron operados principalmente por hospitales, las fuerzas armadas o las morgues hasta 1950.1 En 1891, Nicholas Senn, MD, el fundador de la Asociación de Médicos Militares, dijo: “el destino de los heridos descansa en las manos de quien aplica el primer vendaje”. Aunque la atención prehospitalaria era rudimentaria cuando el Dr. Senn hizo esta declaración, sus palabras siguen siendo ciertas, pues los proveedores de atención prehospitalaria abordan las necesidades específicas de los pacientes de trauma en el campo. Algunos cambios en la atención médica ocurrieron durante las diversas guerras hasta el final de la segunda guerra mundial, pero por lo general el sistema y el tipo de atención brindada antes de llegar al servicio médico del batallón (nivel II) en las fuerzas armadas o en la puerta trasera del hospital civil siguió sin cambios hasta mediados de la década de 1950. Durante este periodo, el personal de muchas ambulancias en las principales ciudades que tenían hospitales escuela eran internos que comenzaban su primer año de capacitación. El último servicio de ambulancias que requería médicos en los servicios de ambulancia fue el Charity Hospital, en Nueva Orleans, en la década de 1960. A pesar del hecho de que había médicos presentes, la mayor parte de la atención en trauma era primitiva. El equipo y los suministros no han cambiado de los utilizados durante la guerra civil estadounidense.1 5 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Era Farrington (aproximadamente de 1950 a 1970) La era de J. D. “Deke” Farrington, MD (1909 a 1982), comenzó en 1950. El Dr. Farrington, padre del SEM en Estados Unidos, estimuló el desarrollo de la atención prehospitalaria mejorada con su artículo “Death in a Ditch”.4 Hacia finales de la década de 1960, el Dr. Farrington y otros de los primeros líderes, como Oscar Hampton, MD, y Curtis Artz, MD, llevaron a Estados Unidos hacia la era moderna del SEM y la atención prehospitalaria.1 El Dr. Farrington estuvo activamente involucrado en todos los aspectos de la atención de ambulancias. Su trabajo como presidente de los comités que produjeron tres de los documentos iniciales que establecen la base del SEM —la lista de equipo esencial para la ambulancias del Colegio Americano de Cirujanos,4 el diseño de especificaciones del Departamento de Transporte (DOT, por sus siglas en inglés),5 y el primer programa de capacitación básica de técnico de emergencias médicas (TEM)— también impulsaron la idea y el desarrollo de la atención prehospitalaria. Además de los esfuerzos del Dr. Farrington, otros ayudaron activamente a promover la importancia de la atención prehospitalaria para la víctima de trauma. Robert Kennedy, MD, fue el autor de Early Care of the Sick and Injured Patient.6 Sam Banks, MD, junto con el Dr. Farrington, impartió el primer curso de capacitación prehospitalaria en el Departamento de Bomberos de Chicago en 1957, lo cual inició la atención adecuada del paciente de trauma. Un texto de 1965, editado y compilado por George J. Curry, MD, líder del Colegio Americano de Cirujanos su Comité de Trauma, afirma: Las lesiones sufridas en accidentes afectan cada parte del cuerpo humano. Varían desde abrasiones y contusiones simples hasta múltiples lesiones complejas que involucran muchos tejidos corporales. Esto demanda valoración y atención primarias eficientes e inteligentes antes de la transportación. Es evidente que son esenciales los servicios de personal de ambulancia capacitado. Si uno quiere esperar máxima eficiencia del personal de ambulancia, debe implementarse un programa de capacitación especial.7 El trascendental informe, Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society aceleró aún más el proceso en 1967.8 La National Academy of Sciences/National Research Council (NAS/NRC: Academia Nacional de Ciencias/Consejo Nacional de Investigación) emitió este informe justo un año después del llamado a la acción del Dr. Curry. Era moderna de la atención prehospitalaria (aproximadamente de 1970 a la actualidad) Década de 1970 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La era moderna de la atención prehospitalaria comenzó con el reporte de Dunlap y asociados al DOT en 1968, donde se define el currículo para la capacitación de PAP de ambulancias. Esta primera capacitación llegó a conocerse como PAP-Básico; ahora se conoce como PAP. El Registro Nacional de PAP (NREMT, por sus siglas en inglés) se estableció en 1970, y estableció los estándares para poner a prueba y registrar al personal de SEM capacitado como se especifica en el informe de la NAS/NRC. Rocco Morando fue el líder del NREMT durante muchos años y estuvo asociado con los doctores Farrington, Hampton y Artz. La petición del Dr. Curry de capacitación especializada del personal de ambulancias para trauma inicialmente se respondió con el uso del programa educativo desarrollado por los doctores Farrington y Banks, mediante la publicación de Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured (Atención y transporte de emergencia de enfermos y lesionados; el “Libro Naranja”), de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), con los programas de capacitación de PAP de la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA: Administración Nacional de Seguridad en Autopistas), y con el programa de capacitación de PHTLS durante los últimos 25 años. Los primeros esfuerzos de capacitación fueron primitivos, sin embargo han avanzado de manera significativa en un tiempo relativamente breve. El primer libro de texto de esta era fue Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured; fruto del ingenio de Walter A. Hoyt, Jr., MD, y lo publicó la AAOS en 1971.1 Ahora el texto está en su onceava edición. Durante este mismo periodo, los doctores Graham Teasdale y Bryan Jennett desarrollaron en Glasgow, Escocia, la Escala de Coma de Glasgow, con propósitos de investigación. El Dr. Howard Champion la llevó a Estados Unidos y la incorporó en la atención del paciente de trauma para la valoración del estado neurológico continuo del paciente.2 La Escala de Coma de Glasgow es un indicador sensible de mejoría o deterioro de dichos pacientes. En 1973 fue creada la legislación federal de SEM para promover el desarrollo de sistemas SEM abarcadores. La legislación identificó 15 componentes individuales que eran necesarios para tener un sistema SEM integrado; el Dr. David Boyd, dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS, por sus siglas en inglés), fue el encargado de implementarla. Uno de estos componentes era la educación, la cual se convirtió en la base del desarrollo del currículo de capacitación para la atención de los PAP básico, intermedio y paramédico a lo largo de Estados Unidos. En la actualidad, estos niveles de capacitación se conocen como Proveedor de Atención Prehospitalaria (PAP), Proveedor de Atención Prehospitalaria Intermedio (PAP-Intermedio) y Paramédico. Inicialmente, el https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital currículo lo definió el DOT en la NHTSA y llegó a conocerse como el Currículum Nacional Estándar o el currículo DOT. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM) La Dra. Nancy Caroline definió los estándares y el currículo para el primer programa paramédico, y escribió el libro de texto inicial, Emergency Care in the Streets (Atención de emergencia en las calles) que se utilizó en la capacitación de paramédicos. Este texto está ahora en su octava edición. 6 La Estrella Azul de la Vida fue diseñada por la American Medical Association (AMA) como el símbolo para una “alerta médica” —un indicio de que un paciente tiene una condición médica importante que debe observarse por SEM—. Más tarde, la AMA cedió este símbolo al NREMT para usarlo como su logo. Puesto que la Cruz Roja estadounidense no permitiría el uso del logotipo de la “cruz roja” en las ambulancias como símbolo de emergencia, Leo R. Schwartz, jefe de la rama SEM de la NHTSA, pidió al Dr. Farrington, presidente de la junta de gobierno del NREMT, permitir a la NHTSA usar el símbolo para las ambulancias. El Dr. Farrington y Rocco Morando, director ejecutivo del NREMT, otorgaron el permiso. Desde entonces, la Estrella Azul de la Vida se convirtió en el símbolo internacional de los sistemas SEM.1 La National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT: Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas) se estableció en 1975 con el apoyo financiero del NREMT (Figura 1.2). La NAEMT es la única organización en Estados Unidos dedicada sólo a representar los intereses profesionales de todos los practicantes de SEM, incluidos paramédicos, PAP, PAP-Intermedios, respondientes de emergencias médicas y otros profesionales que trabajan en medicina de emergencia prehospitalaria. Figura 1.2 Formada en 1975, la NAEMT es la única asociación en Estados Unidos que representa los intereses profesionales de todos los proveedores de atención prehospitalaria, emergencias médicas y cuidados primarios en salud a la comunidad, mencionando entre otros a los proveedores de atención prehospitalaria (PAP), PAP-Intermedios, respondientes de emergencias médicas, paramédicos, paramédicos de práctica avanzada, paramédicos de atención crítica, paramédicos de vuelo, paramédicos comunitarios y practicantes móviles de atención a la salud integrada. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 1.2 Formada en 1975, la NAEMT es la única asociación en Estados Unidos que representa los intereses profesionales de todos los proveedores de atención prehospitalaria, emergencias médicas y cuidados primarios en salud a la comunidad, mencionando entre otros a los proveedores de atención prehospitalaria (PAP), PAP-Intermedios, respondientes de emergencias médicas, paramédicos, paramédicos de práctica avanzada, paramédicos de atención crítica, paramédicos de vuelo, paramédicos comunitarios y practicantes móviles de atención a la salud integrada. Cortesía de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Década de 1980 A mediados de la década de 1980 se volvió evidente que los pacientes de trauma eran diferentes a los cardiacos. Los cirujanos de trauma, como Frank Lewis, MD, y Donald Trunkey, MD, reconocieron la diferencia clave entre estos dos grupos: para los pacientes cardiacos, todas o la mayoría de las herramientas necesarias para restablecer la respuesta cardiaca (reanimación cardiopulmonar [RCP], desfibrilación externa y medicamentos de soporte) estaban disponibles en el campo para los paramédicos capacitados en forma adecuada. Sin embargo, para los pacientes de trauma las herramientas más importantes (control quirúrgico de la hemorragia interna y sustitución de sangre) no estaban disponibles en el campo. La importancia de mover rápidamente a los pacientes hacia un hospital correcto se volvió evidente tanto para los proveedores de atención prehospitalaria como para los directores médicos de SEM. Una instalación bien preparada incorpora un equipo de trauma bien capacitado que comprende médicos de emergencias, cirujanos, enfermeras capacitadas y personal de sala de operaciones (SO); un banco de sangre; procesos de registro y de garantía de la calidad, y todos los componentes necesarios para la gestión de los pacientes de trauma. Todos estos recursos deben estar listos y en espera de la llegada del paciente, con el equipo quirúrgico en estado de espera para llevar al paciente directamente a la SO. Con el tiempo, estos estándares fueron modificados para incluir conceptos tales como hipotensión permisiva (Dr. Kenneth “Ken” Mattox) y una tasa de transfusión https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital cercana a una parte de eritrocitos por una parte de plasma (1:1).9-12 Sin embargo, la línea de referencia de la disponibilidad rápida de una SO bien equipada no ha cambiado. El tratamiento rápido de los pacientes de trauma depende de un sistema de atención prehospitalaria que ofrezca fácil acceso al sistema. Este acceso es auxiliado por un solo número telefónico de emergencias (por ejemplo, 9-1-1 en Estados Unidos), un buen sistema de comunicación para despachar unidades de emergencias médicas y proveedores de atención prehospitalaria bien preparados y bien capacitados. A muchas personas se les ha enseñado que el acceso y la RCP tempranos salvan la vida de quienes experimentan paros cardiacos. El trauma se puede abordar de la misma manera. Los principios recién mencionados son la base para una buena atención del paciente; a dichos principios básicos se agregó la importancia del control de hemorragias internas, lo cual no se puede lograr fuera del departamento de emergencias y la SO. Por tanto, la valoración rápida, el empaquetado adecuado y la entrega rápida del paciente a una instalación con recursos de SO inmediatamente disponibles se han convertido en un principio adicional que no se entendió sino hasta mediados de 1980. Estos principios básicos siguen siendo en la actualidad los cimientos de la atención del SEM. Destacan los logros de estos grandes médicos, proveedores de atención prehospitalaria y organizaciones, sin embargo, existen muchos otros, demasiados para mencionarlos, que contribuyeron al desarrollo del SEM. Con todos ellos tenemos una gran deuda de gratitud. Avances en el nuevo milenio Cada periodo de conflicto armado da lugar a grandes avances en la atención en trauma, y los últimos 20 años no han sido la excepción. Los combates militares de las últimas dos décadas han visto algunos de los cambios más sustanciales en la historia reciente de la gestión en el campo de batalla del personal militar herido. Algunas de las organizaciones clave que dirigen estos avances incluyen el Sistema de Trauma Conjunto del Departamento de Defensa (Department of Defense Joint Trauma System) y el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (Tactical Combat Casualty Care, TCCC). El Departamento de Defensa estableció el Sistema de Trauma Conjunto con la finalidad de ofrecer la oportunidad óptima de supervivencia y máxima posibilidad de recuperación funcional a todo personal de servicio herido en batalla. Para este fin, el Departamento de Defensa estableció un Registro de Trauma (antes conocido como Joint Theater Trauma Registry: Registro Conjunto de Trauma en el Teatro de Operaciones), para recolectar datos y estadísticas acerca de personal militar herido y la atención que recibe. El Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate usa estos datos y recursos adicionales como una base para investigación, que entonces puede implementarse en lineamientos de práctica clínica, los cuales despliega en el campo el personal médico para su uso en el tratamiento y la estabilización de personal militar herido. La implementación de mejores prácticas para la atención de los heridos en la 7 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital batalla se ha convertido en un proceso ágil que se adapta a circunstancias cambiantes en los frentes de batalla. El resultado de este proceso continuo ha sido vidas salvadas. Las tasas de mortalidad para los heridos en batalla han disminuido casi a la mitad cuando se les compara con conflictos previos. La tasa de supervivencia para los heridos en combate ha aumentado a más de 90%.13, 14 En los pacientes en los que es necesaria la transfusión masiva, por lo general la herida más grave, la implementación de reanimación de control de daños (que se estudia más adelante en este capítulo) ha reducido la mortalidad del 40% al 20%.15 El beneficio de estos avances en la atención en trauma no está limitado a la atención de la salud militar. El mundo civil rápidamente adopta estos cambios para usarlos en hospitales alejados de los frentes de batalla. El uso de reanimación de control de daños en los grandes centros para traumatizados se está convirtiendo en un estándar de la atención. El uso de torniquetes, alguna vez considerados un último recurso, se está convirtiendo muy rápido en la intervención primaria para la hemorragia severa en el campo y durante la estabilización en el departamento de emergencias. Las lecciones aprendidas al tratar a personal militar herido durante los últimos 20 años tendrán un impacto significativo en la calidad y tiempos de recuperación de la atención al trauma civil en las décadas por venir. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Filosofía de PHTLS Filosofía de PHTLS El PHTLS proporciona una comprensión de anatomía y fisiología, la fisiopatología del trauma, la valoración y atención del paciente traumatizado usando el enfoque XABCDE, y las habilidades necesarias para ofrecer dicha atención —ni más ni menos—. Los pacientes que sangran o que respiran de forma inadecuada tienen una cantidad de tiempo limitada antes de que su condición resulte en discapacidad severa o se vuelva mortal (Recuadro 1.1). Los proveedores de atención prehospitalaria deben poseer y aplicar habilidades de pensamiento crítico para tomar y llevar a cabo decisiones que mejorarán la supervivencia del paciente de trauma. El PHTLS no capacita a los proveedores de atención prehospitalaria para que memoricen un enfoque “unitalla”. En lugar de ello, les enseña a comprender la atención en trauma y el pensamiento crítico. Cada contacto proveedor de atención prehospitalaria-paciente involucra un conjunto único de circunstancias. Si el proveedor de atención prehospitalaria comprende las bases de la atención médica y las necesidades específicas del paciente dadas las circunstancias a la mano, entonces se pueden tomar decisiones precisas de atención que garantizarán la mayor posibilidad de supervivencia para dicho paciente. Recuadro 1.1 XABCDE ABCDE es una nemotecnia tradicional utilizada para recordar los pasos en la evaluación primaria (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Expose/Environment: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición/ambiente). Este libro introduce un nuevo abordaje a la evaluación primaria que reconoce las amenazas inmediatas y potencialmente irreversibles planteadas por una extremidad que se desangra o hemorragia de la unión. La “X” colocada antes del tradicional “ABCDE” describe la necesidad de atender de inmediato la hemorragia después de establecer seguridad en la escena y antes de abordar la vía aérea. La hemorragia severa, en particular la arterial, tiene el potencial de conducir a la pérdida completa del volumen sanguíneo total o casi total en un tiempo relativamente corto. Dependiendo del ritmo del sangrado, dicho tiempo puede ser de sólo algunos minutos. Más aún, en el ambiente prehospitalario. Sin la capacidad para responder con transfusión sanguínea, será imposible corregir el problema después de que el volumen sanguíneo se haya perdido, debido a que la reanimación cristaloide no restaurará la capacidad para transportar https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital oxígeno a las células. En consecuencia, incluso antes de la estabilización de la vía aérea, tiene prioridad el control de la hemorragia severa de una extremidad u otro sitio externo comprimible. A continuación, sigue el manejo de las amenazas a la vía aérea, garantizar respiración adecuada, evaluar el estado circulatorio, discapacidad y exponer el cuerpo para permitir una evaluación completa. Los principios dominantes del PHTLS son que los proveedores de atención prehospitalaria deben tener buenas bases de conocimiento, ser pensadores críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para brindar excelente atención al paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas. El PHTLS ni prohíbe ni prescribe acciones específicas para el proveedor de atención prehospitalaria; en vez de ello, suministra el conocimiento y las habilidades adecuados para permitir al proveedor de atención prehospitalaria usar el pensamiento crítico para llegar a la mejor atención para cada paciente. La oportunidad para que un proveedor de atención prehospitalaria ayude a un paciente puede ser esencial. Puesto que el trauma impacta a las personas que con frecuencia están en los años más productivos de sus vidas, el impacto social y la repercusión de la supervivencia de un paciente traumatizado que recibe atención en trauma de calidad, tanto en el escenario prehospitalario como hospitalario, es muy convincente. El proveedor de atención prehospitalaria puede alargar la esperanza de vida y los años productivos del paciente con lesiones por trauma y beneficiar a la sociedad en virtud de la atención proporcionada. Al brindar atención afectiva a las víctimas de trauma, los proveedores de atención prehospitalaria pueden tener un significativo impacto positivo sobre la sociedad. 8 Epidemiología y carga financiera A nivel mundial, las lesiones tienen un profundo efecto sobre la sociedad. Cada día mueren alrededor de 14 000 personas como resultado de una lesión. Las lesiones no intencionales son la principal causa de muerte en personas de entre 1 y 45 años de edad.16 Más de 5 millones de personas mueren anualmente como resultado de lesiones, lo que representa 9% de las muertes.16 El total combinado de muertes causadas por enfermedades como tuberculosis, malaria y VIH/SIDA representa solamente alrededor de la mitad del número de muertes que resultan por lesiones.1 Aunque no es difícil ver que el trauma es un problema de proporciones epidémicas, comprender la causa de la lesión traumática sigue siendo complicado, a pesar de la abundancia de datos disponibles sobre la materia. En Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) reportan las muertes como resultado de trauma bajo el término genérico “lesión no intencional”.17 Cuando se intenta investigar el trauma como causa de muerte, estos datos son confusos por el hecho de que no toda lesión no https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital intencional es traumática. Las lesiones no intencionales abarcan algunas causas próximas, incluidas ahogamiento, envenenamiento, armas de fuego, caídas y accidentes de vehículos automotores. Considere el hecho de que el envenenamiento se cita como causa de lesión no intencional, y las muertes que resultan por sobredosis de opiáceos con frecuencia se incluyen en esta categoría.17 Este ejemplo demuestra la necesidad de un análisis cuidadoso de los datos disponibles para entender por completo el problema a la mano. Para proporcionar un contexto importante es útil evaluar las tendencias en cuanto a algunas de las causas más comunes de muerte por lesiones no intencionales a través del espectro etario. Cuando se toma este abordaje pueden identificarse áreas de énfasis para los esfuerzos de prevención, capacitación y educación pública. En la Figura 1.3 y la Figura 1.4 se ven algunas de estas áreas, que ilustran claramente que el ahogamiento y los accidentes de vehículos automotores son causas significativas de muerte temprana en la vida. Conforme la edad aumenta, el número de muertes secundarias por ahogamiento comienza a caer, y los accidentes de vehículos automotores se elevan para convertirse en la principal causa de muerte hasta alrededor de los 25 años de edad, cuando el envenenamiento surge como la principal causa de lesión no intencional que conduce a la muerte.18 Tanto el envenenamiento como los accidentes de vehículos automotores siguen siendo causas principales de muerte debido a lesión no intencional hasta aproximadamente 65 a 70 años de edad, cuando las caídas se convierten en la causa principal.18 Figura 1.3 Porcentaje de todas las muertes por causa seleccionada — edades 1 a 85 años. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 1.3 Porcentaje de todas las muertes por causa seleccionada — edades 1 a 85 años. Datos tomados de National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports 1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html. Figura 1.4 Porcentaje de muertes por lesión no intencional por causa seleccionada — edades 1 a 85 años. Figura 1.4 Porcentaje de muertes por lesión no intencional por causa seleccionada — edades 1 a 85 años. Datos tomados del National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports 1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html. Cuando los datos se analizan de esta forma, resulta claro que, a través del espectro etario, los accidentes de vehículos automotores persisten como una causa importante de muerte, mientras que la causa más probable de muerte temprana es el ahogamiento. Aunque no es traumático, este último crece como causa principal de muerte secundaria a lesión no intencional, una tendencia que es probable continúe si persiste la epidemia de los opiáceos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Estas estadísticas demuestran tendencias alarmantes con respecto a las causas de las lesiones no intencionales, y aunque las tendencias pueden no ser nuevas, las regiones en el mundo que son más afectadas por ellas están cambiando. Los esfuerzos para reducir las muertes causadas por los accidentes de vehículos automotores han conducido a una disminución global con respecto a décadas previas en los países desarrollados, aunque se espera que, a nivel global, el número total de muertes debidas a esta causa aumente para el año 2030.16 Esta tendencia es sobre todo el resultado del uso rápidamente creciente de vehículos motorizados en los países en desarrollo, lo que sobrepasa la capacidad de la infraestructura y los recursos locales (incluidos SEM) para responder a las demandas presentadas por el aumento de tráfico. Un patrón similar se espera en las décadas por venir con respecto a las muertes resultantes por lesiones relacionadas con caídas. En 2015, las caídas causaron un total de 34 488 muertes en Estados Unidos, de las cuales 80% ocurrieron en personas de 65 años de edad y mayores.19 En respuesta a la creciente mortalidad por caídas cada año, los países 9 desarrollados iniciaron un tamizado de riesgos de caída, educación y programas de prevención. Mientras tanto, la esperanza de vida promedio en las regiones en desarrollo del mundo sigue a la alza, debido en parte al mejoramiento en el acceso a intervenciones de atención a la salud básicas, como inmunizaciones y prevención y tratamiento de VIH/SIDA.20 El creciente número de pacientes de la tercera edad presenta un tipo diferente de carga para las infraestructuras de atención a la salud en los países en desarrollo, donde antes no había una necesidad apremiante para tratar una población geriátrica. Analizar las muertes que resultan por caídas y accidentes de vehículos automotores ilumina algunas de las complejidades de intentar abordar las lesiones no intencionales y el trauma en una escala global. Entre las principales causas de muerte, las caídas y los accidentes de vehículos automotores son las únicas causas traumáticas de muerte que se predice aumenten a nivel mundial para 2030.16 Aunque la pérdida de vidas debida a trauma es impactante, también lo es la carga financiera que se genera por cuidar a las víctimas que sobreviven. En el cuidado de los pacientes de trauma se gastan miles de millones de dólares, sin incluir los que se pierden por sueldos y salarios, costos de administración de seguros, daños a la propiedad y costos del empleador. El National Safety Council estimó que, en 2015, el impacto económico producto tanto de traumatismos mortales como no mortales fue de aproximadamente 886.4 mil millones de dólares en Estados Unidos.21 La pérdida de productividad y de salarios debidos a trauma totalizan alrededor de 458 mil millones de dólares al año. El proveedor de atención prehospitalaria tiene una oportunidad de reducir los costos sociales del trauma. Por ejemplo, la protección adecuada de la columna cervical fracturada por parte de un proveedor de atención prehospitalaria puede hacer la diferencia entre cuadriplejia de toda la vida y una vida productiva y sana de actividad sin restricciones. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Los siguientes datos provienen de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Las lesiones por accidentes de tránsito son un enorme problema de salud pública. Los accidentes de tránsito matan a 1.25 millones de personas anualmente a nivel mundial, con un promedio de 3 400 personas por día. Son la causa número uno de muerte entre individuos de 15 a 29 años. Los accidentes de tránsito se clasifican como la novena causa principal de muerte global y la número uno de muertes por trauma, lo que representa alrededor de 4% de todas las muertes globales. La OMS predice que, sin mejoramiento en la prevención, los accidentes de tránsito subirán para convertirse en la séptima causa principal de muerte a nivel mundial para el año 2030.22 La mayoría de las lesiones por accidentes de tránsito afectan a personas de países con ingresos bajos y medios, y tres de cada cuatro muertes de tránsito ocurren entre hombres. Aunque los individuos de los países de ingresos bajos y medios poseen solamente 50% de los vehículos del mundo, dichos países son responsables de 90% de todas las muertes por accidentes de tráfico (Figura 1.5).22 Figura 1.5 Distribución mundial de muertes por accidentes de tránsito. Figura 1.5 Distribución mundial de muertes por accidentes de tránsito. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Datos tomados de Organización Mundial de la Salud (OMS). Road Traffic Injuries Fact Sheet Núm. 358. A nivel mundial, más de 5 millones de personas mueren anualmente por lesiones, tanto intencionales como no intencionales. Los incidentes de tránsito son la causa más común de muerte (24%); el suicidio (16%) y las caídas (14%) son las causas número dos y tres, respectivamente.16 Como lo muestran con claridad estas estadísticas, el trauma es un problema a nivel mundial. Aunque los eventos específicos que conducen a lesiones y muertes difieren de país a país, las consecuencias no varían. El impacto de las lesiones prevenibles es global. Quienes trabajamos en la comunidad de trauma tenemos una obligación con nuestros pacientes para prevenir lesiones, no sólo para tratarlos después de que éstas ocurren. Una historia que suele contarse acerca del SEM ilustra mejor este punto. En un largo y sinuoso camino montañoso había una curva donde los automóviles derrapaban con frecuencia, salían del camino y caían 30.5 metros (100 pies) hacia el suelo. La comunidad decidió estacionar una ambulancia en el fondo del risco para atender a los pacientes involucrados en estos accidentes. La mejor alternativa habría sido colocar vallas de seguridad a lo largo de la curva para evitar que los incidentes ocurrieran. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Las fases de la atención en trauma Las fases de la atención en trauma El trauma no es un accidente, aun cuando con frecuencia se le refiera como tal. Por lo regular un accidente se define o como un evento inesperado o como uno causado por descuido. La mayoría de las muertes y lesiones por trauma encajan en la segunda definición, pero no en la primera, y por tanto son prevenibles. La prevención ha tenido mucho éxito en los países desarrollados, aunque todavía debe recorrer un gran trecho en los países en desarrollo, donde infraestructuras pobremente desarrolladas presentan una importante barrera para los esfuerzos de educación y prevención. Los incidentes traumáticos caen en dos categorías: intencional y no intencional. La lesión intencional resulta de un acto realizado a propósito con la intención de dañar, lesionar o matar. La lesión traumática que ocurre no como resultado de una acción deliberada, sino como una consecuencia no intencionada o accidental, se considera no intencional. 10 La atención en trauma se divide en tres fases: pre-evento, evento y post-evento. Pueden realizarse acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática durante cualquiera de las tres fases de la atención en trauma. El proveedor de atención prehospitalaria tiene responsabilidades cruciales durante cada fase. Fase pre-evento La fase pre-evento involucra las circunstancias que conducen a una lesión. Los esfuerzos en esta fase se enfocan sobre todo en la prevención de lesiones. Para lograr máximo efecto, las estrategias para abordar la muerte y lesión traumáticas en la fase pre-evento deben enfocarse en los contribuyentes más significativos a la mortalidad y morbilidad. De acuerdo con los datos más recientes disponibles, la lesión no intencional es la cuarta causa principal global de muertes entre todas las edades anualmente en Estados Unidos. Casi la mitad de las muertes causadas por lesión en Estados Unidos son resultado de un accidente con vehículo automotor, una caída o un arma de fuego. (Figura 1.6).17 Figura 1.6 Los traumatismos por vehículo automotor, caídas y armas de fuego representan casi la mitad de las muertes que resultan por lesión. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 1.6 Los traumatismos por vehículo automotor, caídas y armas de fuego representan casi la mitad de las muertes que resultan por lesión. Datos tomados del National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports 2016. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html. Más de 95% de los estadounidenses poseen un teléfono móvil de algún tipo, y el número de personas que tienen un teléfono inteligente además se duplicó desde 2011.23 Con un estimado de 660 000 conductores que utilizan un teléfono celular mientras operan sus vehículos durante algún día dado, no es de sorprender que la conducción distraída produjera casi 3 500 muertes en Estados Unidos en 2015.24 El 11 número de muertes palidece en comparación con las casi 400 000 lesiones que fueron causadas ese año como resultado de la conducción distraída, incluido el texting (enviar mensajes) mientras se conduce.24 Con la intención de frenar esta tendencia, en años recientes se han desarrollado esfuerzos de prevención que incluyen campañas de concientización pública como “It Can Wait” (“Puede esperar”).25 En algunos estados, estos programas se han combinado con leyes dirigidas al uso de teléfonos celulares y dispositivos móviles mientras se operan vehículos automotores. En la actualidad, 15 estados y el Distrito de Columbia dispusieron fuerzas de la ley que prohíben el uso de teléfonos celulares a todos los https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital individuos que conducen, aunque el uso de manos libres es aceptable en grupos de conductores de dichos estados.26 El uso de teléfonos celulares por parte de conductores novatos (menores a 18 años) está prohibido por completo en 38 estados. Este tipo de refuerzo legal gradual por edad y experiencia está dirigido específicamente para prevenir los accidentes de tránsito en estos grupos vulnerables.26 Otra causa prevenible de los accidentes con vehículos automotores es conducir mientras se está intoxicado con alcohol.27 Ha habido un esfuerzo significativo dirigido para enfrentar este problema durante la fase pre-evento. Como resultado de creciente conciencia pública, educación y presión para cambiar leyes estatales concernientes al contenido mínimo de alcohol en sangre, al cual los individuos se consideran legalmente intoxicados, el número de conductores ebrios involucrados en accidentes mortales se ha reducido de manera consistente desde 1989. Promover programas que despierten la conciencia entre poblaciones en riesgo de caer también es un área de esfuerzo significativo. Los CDC han desarrollado la iniciativa STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths, and Injuries: Detener los accidentes, muertes y lesiones de adultos mayores) para que los proveedores de atención de la salud identifiquen a los individuos en riesgo de caer, reconozcan cualquiera de los factores de riesgo que sean modificables para dichos individuos y ofrezcan métodos efectivos para prevenir caídas antes de que ocurran. Los proveedores de atención prehospitalaria están en una posición única para tener un papel en la prevención de caídas. Al ser un incidente de caída previa uno de los principales factores de riesgo para todas las caídas que resultan en lesión o muerte entre los adultos mayores,28 es completamente posible que el personal de SEM local encuentre individuos en riesgo durante los llamados de auxilio para levantamiento o lesión menor. Estos llamados presentan una importante oportunidad para que los departamentos de seguridad pública local colaboren con otros proveedores y organizaciones de atención a la salud para desarrollar en la comunidad un programa de prevención de caídas con base en la evidencia científica.29 La creciente educación en seguridad acuática, en especial en poblaciones con servicios insuficientes y de niveles socioeconómicos bajos, debe seguir siendo una prioridad.30 Se estima que cada día mueren tres niños como resultado de ahogamiento.31 En ciudades a lo largo de Estados Unidos se han implementado lineamientos de aplicación de código local que requieren cercado alrededor de piscinas. De manera adicional, están ampliamente disponibles programas que ofrecen guía a padres y nadadores acerca de prácticas seguras alrededor del agua.32-35 Dado el nivel de confianza y la posición única que tienen las agencias de seguridad pública en las comunidades locales, su participación en estos programas de extensión es crucial para abordar el problema del ahogamiento. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Otro componente crucial de la fase pre-evento es la preparación que deben tener los proveedores de atención prehospitalaria para los eventos que no pueden prevenir los programas de concientización de seguridad pública (Recuadro 1.2). Recuadro 1.2 Preparación La preparación incluye educación adecuada y completa, con información actualizada, para proporcionar la atención médica más actual. Así como usted debe actualizar su computadora personal o dispositivo manual con el software más reciente, también debe poner al día su conocimiento con prácticas y conocimientos médicos. Además, debe revisar el equipo de la unidad de respuesta al comienzo de cada recorrido y verificar con su compañero las responsabilidades y expectativas individuales de quién realizará qué actividades. Es tan importante revisar la dirección de la atención cuando usted llegue a la escena como decidir quién conducirá y quién irá en la parte trasera con el paciente. Aunque la lesión no intencional no puede eliminarse por completo, es posible que, a través de programas como los mencionados, pueda minimizarse su magnitud como causa significativa de muerte. El personal de SEM seguirá teniendo un papel crucial en los esfuerzos de prevención durante la fundamental fase pre-evento. Fase evento La fase evento es el momento del traumatismo real. Las acciones tomadas durante esta fase se dirigen a minimizar la lesión como resultado del traumatismo. El uso de equipo de seguridad tiene significativa influencia sobre la severidad de la lesión causada por el evento traumático. Los sistemas de restricción de seguridad de los vehículos automotores, las bolsas de aire y los cascos de motociclismo usualmente tienen un papel importante porque permiten reducir y evitar las lesiones durante la fase evento. La historia que rodea las leyes de los cascos de motociclismo ofrece un buen ejemplo del impacto que pueden tener las leyes que ordenan el uso de cierto equipo de seguridad sobre la incidencia y severidad de lesiones traumáticas. En 1966, el Congreso estadounidense concedió al DOT la autoridad para penalizar a los estados que no aprobaran legislaciones que ordenaran el uso de cascos de motociclismo.36 Durante los siguientes 10 años, 47 estados promulgaron leyes universales de cascos. En 1975, el Congreso retiró esta autoridad al DOT y, crecientemente, los estados comenzaron a derogar sus leyes universales de cascos. Aunque las muertes en motocicletas habían declinado de manera consistente desde comienzos de la https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Las fases de la atención en trauma década de 1980, hacia 1998, poco más de dos décadas después de que se levantara la amenaza de castigo a los estados sin leyes de cascos de motociclismo, dichas tasas comenzaron a subir. En octubre de 2017, sólo 19 estados y el Distrito de Columbia tenían leyes que exigían a todos los conductores el uso de cascos, 28 estados tenían leyes parciales que requieren que algunos conductores (por lo general personas de 17 años de edad y más jóvenes) usen cascos, y tres estados (Illinois, Iowa y New Hampshire) no tenían leyes que regularan el uso de cascos para conductor alguno, sin importar la edad o estado de la licencia.37 Éste es el 12 número más bajo de estados que tienen leyes de cascos desde que el Congreso originalmente otorgó autoridad al DOT para influir en los estados para aprobar legislaciones acerca del uso de cascos. El número de muertes relacionadas con los accidentes de motociclismo se ha más que duplicado del que era en 1997 (2 056 muertes en 1997 frente a 4 693 en 2015).38 La compleja historia acerca de la legislación para el uso de cascos durante los pasados 50 años sólo es un ejemplo de cómo el estatuto y la imposición legal en cuanto al uso de cierto equipo de seguridad puede alterar de manera crucial el pronóstico del paciente durante la fase evento de la atención en trauma. Otra forma de minimizar el potencial de lesión traumática es mediante el uso de asientos de seguridad para niños. Muchos centros para traumatizados, organizaciones de fuerzas de la ley, y sistemas SEM y de bomberos realizan programas para educar a los padres en la instalación correcta y el uso de asientos de seguridad para niños. Cuando se instalan correctamente y se utilizan de manera adecuada, dichos asientos ofrecen a los y niños la mejor protección durante la fase evento de la atención en trauma. Ciertos pasos tomados por el personal de SEM tienen un gran papel en el resultado de la fase evento. “No dañar más” es la advertencia para la buena atención al paciente. Ya sea que conduzcan un vehículo personal o uno de emergencia, los proveedores de atención prehospitalaria deben protegerse a sí mismos y enseñar con el ejemplo. Usted es responsable de usted mismo, de su compañero y de los pacientes bajo su cuidado mientras estén en su vehículo ambulancia; por tanto, evite lesiones mediante la conducción segura y atenta. El mismo nivel de atención que usted proporciona a su paciente debe darle a su conducción. Utilice siempre los dispositivos de protección personal que estén disponibles, como los sistemas de restricción del vehículo, en el compartimiento de conducción y en el del pasajero o de atención al paciente. Fase postevento https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La fase postevento trata con el resultado del evento traumático. Obviamente, el peor resultado posible de un evento traumático es la muerte del paciente. El cirujano de trauma Donald Trunkey, MD, ha descrito una distribución trimodal de las muertes por trauma.39 La primera fase de muertes ocurre dentro de los primeros minutos y hasta una hora después del incidente. Muchas de estas muertes ocurren de inmediato o segundos después de la lesión traumática. Sin embargo, algunas ocurren debido a hemorragia masiva durante el breve periodo que transcurre mientras se espera el arribo de la atención médica. La mejor forma de combatir estas muertes es mediante estrategias de prevención de lesiones y programas de educación pública. Recientes campañas de concientización pública incluyen educación en el uso de torniquetes por parte de respondedores inmediatos y la creciente presencia de equipos de control de hemorragias disponibles en áreas públicas y en patrullas de policía.40 La segunda fase de muertes ocurre dentro de las primeras horas de un incidente. Dichas muertes con frecuencia pueden evitarse mediante buenas atenciones prehospitalaria y hospitalaria. La tercera fase de muertes ocurre varios días o semanas después del incidente. Estas muertes por lo general son causadas por falla orgánica múltiple. Estudios recientes sugieren que esta fase puede eliminarse mediante la moderna atención en trauma y cuidados críticos.41 La reanimación de control de daños es una tendencia en evolución en la atención en trauma, que aborda las muertes de tercera fase mediante la combinación de intervención quirúrgica en etapas, con la estabilización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con trauma masivo.42-44 La evidencia indica que los pronósticos del paciente mejoran cuando la intervención quirúrgica inicial es breve y sólo aborda las principales fuentes de hemorragia, lo que permite al paciente ser transferido a la UCI para traumatizados, donde puede estabilizarse fisiológicamente a un estado metabólico apropiado.45-47 Una vez completada esta estabilización en la UCI, pueden realizarse intervenciones quirúrgicas adicionales en etapas con estabilización intermitente en la UCI, según las necesidades del paciente. El manejo temprano y agresivo del shock en el escenario prehospitalario también tiene un papel principal en la prevención de algunas de estas muertes (Figura 1.7). En regiones del mundo donde está disponible el acceso combinado a la atención en trauma y UCI, la intervención temprana de los SEM con control agresivo de hemorragias, junto con reanimación de control de daños en el escenario hospitalario, puede mejorar los pronósticos en los pacientes traumatizados. 13 Figura 1.7 Las muertes inmediatas pueden prevenirse mediante educación pública de respuesta de emergencia para prevenir lesiones. Las muertes tempranas pueden evitarse a través de atención prehospitalaria oportuna y adecuada para reducir la mortalidad y la morbilidad. Las muertes tardías solamente pueden evitarse mediante transporte expedito hacia un hospital con personal adecuado para atención en trauma. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 1.7 Las muertes inmediatas pueden prevenirse mediante educación pública de respuesta de emergencia para prevenir lesiones. Las muertes tempranas pueden evitarse a través de atención prehospitalaria oportuna y adecuada para reducir la mortalidad y la morbilidad. Las muertes tardías solamente pueden evitarse mediante transporte expedito hacia un hospital con personal adecuado para atención en trauma. © Jones & Bartlett Learning. R. Adams Cowley, MD, fundador del Maryland Institute of Emergency Medical Services Systems (MIEMSS), uno de los primeros centros para traumatizados en Estados Unidos, definió lo que él llamó la “hora dorada”.48 Con base en su investigación, el Dr. Cowley consideró que los pacientes que reciben atención definitiva poco después de una lesión tienen una tasa de supervivencia mucho mayor que aquellos cuya atención fue demorada. Una razón para este mejoramiento en la supervivencia es el tratamiento rápido de la hemorragia y la preservación de la capacidad corporal para producir energía para mantener la función orgánica. Para el proveedor de atención prehospitalaria, esto se traduce en oxigenación y perfusión, y en proporcionar transporte rápido a una instalación que esté preparada para continuar el proceso de reanimación usando sangre y plasma (reanimación de control de daños) y para proporcionar acceso a la intervención quirúrgica inmediata necesaria para lograr el control de hemorragias expedito. Dado que este periodo de tiempo crucial literalmente no es de una hora, a la Hora Dorada con frecuencia se le conoce como “Periodo Dorado”. Algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir atención, mientras que otros tienen más tiempo. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos en Estados Unidos, el tiempo promedio entre la activación del SEM y la llegada a la escena es de 8 a 9 minutos, sin incluir el tiempo entre la lesión y la llamada al punto de respuesta de seguridad pública. Un tiempo de transporte usual a la instalación receptora es de otros 8 a 9 minutos. Si los proveedores de atención prehospitalaria utilizan https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital solamente 10 minutos en la escena, ya habrán transcurrido más de 30 minutos para cuando el paciente llegue a la instalación receptora. Cada minuto más gastado en la escena es tiempo adicional que el paciente está sangrando, y se está perdiendo tiempo valioso del Periodo Dorado. Datos de investigación apoyan el concepto de transporte rápido hacia la atención definitiva.49, 50 Uno de estos estudios mostró que los pacientes con lesiones críticas tienen una tasa de mortalidad significativamente menor (17.9% frente a 28.2%) cuando se transportan al hospital en un vehículo privado en lugar de en una ambulancia.49 Este hallazgo inesperado muy probablemente fue resultado de que los proveedores de atención prehospitalaria pasan demasiado tiempo en la escena. En las décadas de 1980 y 1990, un centro para traumatizados documentó que los tiempos en escena de los SEM promediaban de 20 a 30 minutos para pacientes lesionados en accidentes de tránsito y para víctimas de traumatismo penetrante. Este hallazgo arroja luz a las preguntas que todos los proveedores de atención prehospitalaria deben responder cuando atienden a víctimas de trauma: “¿lo que hago beneficiará al paciente? ¿El beneficio sobrepasa al riesgo de demorar el transporte?” Una de las responsabilidades más importantes de un proveedor de atención prehospitalaria es pasar tan poco tiempo en la escena como sea posible y acelerar la atención en el campo y el transporte del paciente. En los primeros preciosos minutos después de llegar a la escena, un proveedor de atención prehospitalaria valora rápidamente al paciente, realiza maniobras para salvar la vida y lo prepara para su transporte. En la década de 2000, en concordancia con los principios del PHTLS, los tiempos en escena prehospitalarios se han reducido al permitir que todos los proveedores (bomberos, policía y SEM) actúen como una unidad cohesiva en un estilo uniforme, al tener una metodología estándar a través de los servicios de emergencia. Como resultado, la supervivencia del paciente ha aumentado. Una segunda responsabilidad es transportar al paciente hacia una instalación adecuada. Un factor que es en extremo crucial para la supervivencia de un paciente comprometido es el tiempo que transcurre entre el incidente y la provisión de atención definitiva. Para un paciente con paro cardiaco, la atención definitiva es el regreso de la circulación espontánea que ocurre en el campo. Para un paciente cuya vía aérea está comprometida, la atención definitiva es la restauración de la vía aérea y la ventilación adecuada.50-54 Sin embargo, con la gestión de los pacientes traumatizados, el tiempo desde la lesión hasta el arribo al centro para traumatizados adecuado es crucial para la supervivencia. La atención definitiva para los pacientes traumatizados por lo general involucra el control de hemorragias y la restauración de perfusión adecuada mediante la sustitución de fluidos tan cerca como sea posible de sangre entera. La administración de sangre entera reconstituida (eritrocitos y plasma https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital empacados, en razón de 1:1) para sustituir la pérdida de sangre ha producido resultados impresionantes en el ejército en Irak y Afganistán y ahora en la comunidad civil. Estos fluidos sustituyen la pérdida de la capacidad transportadora de oxígeno, los componentes de coagulación y la presión oncótica para evitar la pérdida de fluidos en el sistema vascular. En la actualidad no están disponibles para usarse en el campo, lo cual es una razón importante para el transporte rápido hacia el hospital. En ruta hacia el hospital, la reanimación balanceada (véase el capítulo Shock: fisiología de la vida y la muerte) ha probado ser importante. La hemostasia (control de hemorragia) no siempre puede lograrse en el campo o en el departamento de emergencias (DE); con frecuencia sólo puede lograrse en la SO. Por tanto, cuando se determine una instalación adecuada hacia donde deba transportarse el paciente, es importante que el proveedor de atención prehospitalaria use el proceso de pensamiento crítico y considere el tiempo de transportación hacia una instalación dada y las capacidades de dicha instalación. Un centro para traumatizados que tenga un cirujano disponible antes o poco después del arribo del paciente, un equipo de medicina de emergencia bien entrenado y con experiencia en trauma, y un equipo de SO inmediatamente disponible puede tener a un paciente traumatizado con hemorragia que amenaza su vida en la SO entre 10 y 15 minutos después de su llegada (y con frecuencia más rápido), y esto puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte (Recuadro 1.3). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Las fases de la atención en trauma Recuadro 1.3 Centros para traumatizados 14 El Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por sus siglas en inglés) establece los requisitos para los centros para traumatizados en un documento titulado Resources for Optimal Care of the Injured Patient (Recursos para la atención óptima del paciente lesionado). Jurisdicciones estatales y locales utilizan estos requisitos, y los reportes del Comité de Revisión de Verificación del Comité de Trauma (COT) del ACS, a partir de sondeos de sitios de trauma, designan centros para traumatizados en niveles variables. De acuerdo con el ACS, no debería haber diferencia en requisitos clínicos para los centros para traumatizados de niveles I y II. La principal diferencia entre los dos niveles es que la educación médica, la investigación, los servicios de especialidad y el volumen de pacientes son mayores en los centros para traumatizados nivel I. Los centros para traumatizados de nivel I funcionan como nodos para organizar la atención en trauma en una región dada. Los centros para traumatizados de nivel III por lo general tienen menos recursos y se ubican en áreas suburbanas o rurales. Su principal papel es el tratamiento inmediato y la estabilización, combinados con transporte rápido y eficiente hacia el nivel superior de atención proporcionado en un centro para traumatizados de nivel I o II. Los centros para traumatizados de nivel IV tienen pocos recursos, aparte de una sala de emergencias con personal las 24 horas, y su principal papel es fungir como guía para la atención básica inmediata y la estabilización, con transferencia rápida hacia un centro para traumatizados de nivel superior.55 Es importante apuntar que el ACS no designa cuáles instituciones se consideran centros para traumatizados; simplemente verifica que los hospitales satisfagan los criterios recomendados para un nivel específico de servicio de trauma. La decisión para designar un hospital particular como centro para traumatizados, y con qué nivel se designará, yace en los gobiernos estatales y locales, por lo general después de verificar en el ACS que se satisfacen ciertos criterios. Por otra parte, un hospital sin capacidades quirúrgicas internas debe esperar el arribo del cirujano y el equipo quirúrgico antes de transportar al paciente del DE a la SO. Entonces puede transcurrir tiempo adicional antes de poder controlar la hemorragia, lo que resulta en un aumento asociado en la tasa de mortalidad (Figura 1.8). Existe un aumento significativo en supervivencia si los centros no para https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital traumatizados son pasados por alto y todos los pacientes severamente lesionados se llevan al centro para traumatizados.56-64 Figura 1.8 En sitios donde estén disponibles centros para traumatizados, pasar por alto los hospitales no dedicados a la atención de pacientes traumatizados puede mejorar significativamente la atención al paciente. En los pacientes traumatizados con lesiones severas, su atención definitiva por lo general ocurre en la SO. De 10 a 20 minutos adicionales se pasan en ruta hacia un hospital con cirujano interno, y personal de SO interno reducirá de manera significativa el tiempo para la atención definitiva en la SO. (Azul, tiempo de respuesta SEM. Morado, tiempo en la escena. Rojo, tiempo de transporte SEM. Anaranjado, tiempo de respuesta del cirujano desde fuera del hospital. Amarillo, tiempo de respuesta de equipo SO desde fuera del hospital.) Figura 1.8 En sitios donde estén disponibles centros para traumatizados, pasar por alto los hospitales no dedicados a la atención de pacientes traumatizados puede mejorar significativamente la atención al paciente. En los pacientes traumatizados con lesiones severas, su atención definitiva por lo general ocurre en la SO. De 10 a 20 minutos adicionales se pasan en ruta hacia un hospital con cirujano interno, y personal de SO interno reducirá de manera significativa el tiempo para la atención definitiva en la SO. (Azul, tiempo de respuesta SEM. Morado, tiempo en la escena. Rojo, tiempo de transporte SEM. Anaranjado, tiempo de respuesta del cirujano desde fuera del hospital. Amarillo, tiempo de respuesta de equipo SO desde fuera del hospital.) © Jones & Bartlett Learning. La experiencia, además de la capacitación inicial en cirugía y trauma, es importante. Algunos estudios han demostrado que los cirujanos más experimentados en un centro para traumatizados concurrido tienen mejores resultados que los cirujanos de trauma con menos experiencia.64, 65 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro PHTLS : Pasado, presente, futuro PHTLS : Pasado, presente, futuro Soporte Vital de Trauma Avanzado Como ocurre con frecuencia en la vida, una experiencia personal suscitó los cambios en la atención de emergencias que resultaron en la creación del curso Soporte Vital de Trauma Avanzado (SVTA; del inglés, Advanced Trauma Life Support, ATLS) y con el tiempo, en el programa PHTLS. ATLS comenzó en 1978, 2 años después de que un avión privado se estrellara en un área rural de Nebraska. El curso ATLS surgió de esa masa enmarañada de metal, lesionados y muerte. Un cirujano ortopédico, su esposa y sus cuatro hijos volaban en su avión bimotor cuando se desplomó. Su esposa murió al instante. Los niños quedaron severamente lesionados. Esperaron a que llegara la ayuda, pero nunca se presentó. Después de alrededor de 8 horas, el cirujano ortopédico caminó más de media milla por un camino de terracería hasta una autopista. Después de que dos camiones pasaran a su lado, detuvo un automóvil. Juntos, condujeron hacia el sitio del accidente, subieron a los niños lesionados al automóvil y condujeron hacia el hospital más cercano, algunas millas al sur del sitio del accidente. Cuando llegaron a la puerta de la sala de emergencias del hospital rural local, descubrieron que estaba cerrada. La enfermera de servicio llamó a los dos practicantes generales en la pequeña comunidad agrícola que estaban disponibles. Después de examinar a los niños, uno de los médicos cargó a uno de ellos por los hombros y las rodillas y lo llevó a la sala de rayos X. Más tarde regresó y anunció que los rayos X no mostraron fractura de cráneo. Como no se había considerado una lesión en la columna cervical del niño. Entonces el médico comenzó a suturar una laceración que había sufrido el niño. El cirujano ortopédico llamó a su médico asociado en Lincoln, Nebraska, y le contó lo que había ocurrido. Su socio dijo que haría preparativos para llevar a los miembros sobrevivientes de la familia a Lincoln tan pronto como fuera posible. Los médicos y el personal de este pequeño hospital rural tenían poca o ninguna preparación para evaluar y manejar múltiples pacientes con lesiones traumáticas. Por desgracia, faltaba capacitación y experiencia en el triage y en la valoración y manejo de lesiones traumáticas. En los años que siguieron, el cirujano ortopédico de Nebraska y sus colegas reconocieron que debía hacerse algo acerca de la carencia general de un sistema de atención a traumatizados para tratar con precisión a pacientes lesionados en un escenario rural. Decidieron que los médicos rurales debían ser capacitados de forma sistemática en el tratamiento de pacientes https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital traumatizados. Eligieron usar un formato similar al de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA; Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS) y lo llamaron Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS; Advanced Trauma Life Support). Se creó un glosario y se organizó de forma lógica para manejar el trauma. Se desarrollaron la metodología “tratar en la marcha” así como los ABC de trauma (vía aérea, respiración y circulación) para priorizar el orden de evaluación y tratamiento. En 1978, el prototipo ATLS se probó en campo en Auburn, Nebraska, con la ayuda de muchos cirujanos. A continuación, el curso se presentó a la Universidad de Nebraska y tiempo después al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. 15 Desde ese primer curso de ATLS en Auburn, Nebraska, han transcurrido más de tres décadas y el ATLS sigue extendiéndose y en crecimiento. Lo que originalmente se pensó como un curso para el área rural de Nebraska se ha convertido en un curso para todo el mundo y para todo tipo de escenarios de trauma. Este curso es la base del PHTLS. PHTLS Como dijo el Dr. Richard H. Carmona, exdirector general de Salud Pública (cirujano general) de Estados Unidos, en su prefacio a la sexta edición de PHTLS: Se ha dicho que estamos parados sobre hombros de gigantes en muchos éxitos evidentes, y el PHTLS no es diferente. Con gran visión y pasión, así como desafíos, un pequeño grupo de líderes perseveró y desarrolló el PHTLS hace más de un cuarto de siglo. En 1958, el Dr. Farrington convenció al Departamento de Bomberos de Chicago de que los bomberos debían capacitarse para manejar pacientes de emergencia. En conjunto con el Dr. Sam Banks, el Dr. Farrington comenzó el Programa de Entrenamiento en Trauma en Chicago. Millones se han capacitado siguiendo los lineamientos desarrollados en este programa trascendental. El Dr. Farrington continúa trabajando en cada nivel de SEM, desde el lugar de la atención hasta la educación y la legislación, para ayudar a extender y mejorar el SEM como una profesión. Los principios de la atención del trauma establecidos por el trabajo del Dr. Farrington forman una parte importante del núcleo del PHTLS. El primer presidente del comité ad hoc de ATLS del Colegio Americano de Cirujanos y presidente del Subcomité de Atención Prehospitalaria en Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, el Dr. Norman E. McSwain, Jr., FACS, sabía que el ATLS tendría un profundo efecto sobre los pronósticos de los pacientes traumatizados. Más aún él tenía una fuerte percepción de que incluso podría producirse un efecto más grande al llevar este tipo de entrenamiento crucial a los proveedores de atención prehospitalaria. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital El Dr. McSwain, miembro fundador de la junta de directores de la NAEMT, consiguió el apoyo del presidente de la asociación, Gary LaBeau, y comenzó a forjar planes para una versión prehospitalaria del ATLS.66 El presidente LaBeau instruyó al Dr. McSwain y a Robert Nelson, NREMT-P, para que determinaran la viabilidad de un programa tipo ATLS para proveedores de atención prehospitalaria. Como profesor de cirugía en la Escuela de Medicina de la Tulane University en Nueva Orleans, Louisiana, el Dr. McSwain consiguió el apoyo de la universidad para integrar el borrador curricular de lo que se convertiría en el PHTLS. Con este borrador, en 1983 se estableció un comité de PHTLS que siguió refinando el currículo, y más tarde ese año, se realizaron cursos piloto en Lafayette y Nueva Orleans, Louisiana; el Marian Health Center en Sioux City, Iowa; la Escuela de Medicina de Yale University en New Haven, Connecticut; y el Norwalk Hospital en Norwalk, Connecticut. Richard W. Vomacka (1946-2001) fue parte de la fuerza de trabajo que desarrolló el curso inicial de PHTLS. El PHTLS se convirtió en su pasión conforme se integraba el curso, y a principios de la década de 1980 viajó alrededor del país dirigiendo cursos piloto y talleres regionales para personal académico. Trabajó con el Dr. McSwain y los otros miembros de la fuerza de trabajo original para afinar el programa. Vomacka fue fundamental para forjar una relación entre el PHTLS y las fuerzas armadas estadonidenses. También trabajó en los primeros sitios del curso internacional de PHTLS. 16 La diseminación nacional del PHTLS comenzó con tres talleres intensivos impartidos en Denver, Colorado; Bethesda, Maryland, y Orlando, Florida, entre septiembre de 1984 y febrero de 1985. Los graduados de estos primeros cursos de PHTLS formaron lo que serían los “actores ambulantes”. Estos individuos eran miembros académicos, nacionales y regionales de PHTLS que viajaban por el país capacitando a miembros académicos adicionales, dispersando la palabra acerca de los principios fundamentales del PHTLS. Alex Butman, NREMT-P, junto con Vomacka, trabajó de manera diligente, con frecuencia usando su propio dinero, para llevar a buen término las dos primeras ediciones del programa PHTLS. A lo largo del proceso de crecimiento, el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha proporcionado la supervisión médica. Durante más de 30 años, la asociación entre el Colegio Americano de Cirujanos y la NAEMT ha garantizado que los participantes en el curso PHTLS reciban la oportunidad para ayudar a que los pacientes de trauma tengan una mayor probabilidad de supervivencia. Entre 1994 y 2001, el Dr. Scott B. Frame, FACS, FCCM (1952-2001), fue el director médico asociado del programa PHTLS. Su principal énfasis estuvo en el desarrollo de audiovisuales para PHTLS y su divulgación internacional. Al momento de su muerte, había asumido la responsabilidad de la quinta edición del curso PHTLS. En ésta se incluía la revisión del libro de texto, del manual del instructor y de todos los materiales de enseñanza asociados. Fue nominado como director médico del https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital curso PHTLS cuando se publicó dicha edición. El programa PHTLS creció enormemente bajo el liderazgo del Dr. Frame, y su permanencia hacia el futuro debe mucho a sus esfuerzos y la parte de su vida que prestó al PHTLS y a sus pacientes. Es sobre los hombros de estos individuos, y de otros demasiado numerosos para mencionarlos, sobre los que está de pie el PHTLS y sigue creciendo. PHTLS en las fuerzas armadas A comienzos de 1988, las fuerzas armadas estadounidenses implementaron con firmeza el entrenamiento en PHTLS de sus médicos de combate. Coordinados por el Defense Medical Readiness Training Institute (DMRTI) en Fort Sam Houston en Texas, se enseñó el PHTLS a médicos de combate en Estados Unidos y estacionados en el extranjero. En 2001, el programa 91WB del ejército estandarizó el entrenamiento de más de 58 000 médicos de combate para incluir el PHTLS. En la cuarta edición del PHTLS se agregó un capítulo militar para abordar mejor las necesidades de los proveedores militares que tratan lesiones relacionadas con el combate. Después de publicada la quinta edición, se forjó una fuerte relación entre el comité PHTLS y el recién establecido Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate de la Defense Health Board en el Departamento de Defensa. Como resultado de esta relación, en 2005 se publicó una versión militar del PHTLS, con un capítulo militar ampliamente revisado, como quinta edición revisada. Esta colaboración entre el comité de PHTLS y el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate condujo a la creación de múltiples capítulos militares para la versión militar de la sexta edición del PHTLS. En 2010, la NAEMT comenzó a ofrecer el curso TCCC del Departamento de Defensa. PHTLS internacional Los sólidos principios del manejo de trauma prehospitalario enfatizados en el curso PHTLS han llevado a que proveedores de atención prehospitalaria y médicos fuera de Estados Unidos soliciten la importación del programa a sus países. A partir de comienzos de la década de 1990, el PHTLS se lanzó internacionalmente, primero en el Reino Unido y México, y después en otros países. En 2016, más de 12 800 proveedores prehospitalarios internacionales recibieron educación en PHTLS. Al momento de publicarse esta edición, el PHTLS se ha impartido en más de 60 países en todo el planeta. Traducciones La creciente familia internacional ha generado traducciones del texto PHTLS, que en la actualidad está disponible en idiomas que incluyen árabe, holandés, inglés, francés, alemán, griego, italiano, coreano, noruego, portugués, chino simplificado, español y turco. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Visión para el futuro El programa PHTLS continuará su misión de proporcionar educación en trauma prehospitalario de la más alta calidad a quienes necesiten y deseen esta oportunidad. El PHTLS siempre es impulsado por la más reciente evidencia en trauma prehospitalario, y estamos comprometidos a buscar esta evidencia en todas las fuentes respetables. Conforme la atención en trauma prehospitalario evoluciona y mejora, también debe hacerlo el programa PHTLS. Estamos dedicados a la evaluación continua del programa para identificar e implementar mejoras donde sea necesario. Perseguiremos nuevos métodos y tecnología para entregar PHTLS y mejorar la calidad clínica y de servicio del programa. Lucharemos para garantizar que el programa satisfaga las necesidades de los pacientes prehospitalarios en todos los países. Desde 2010, el personal académico de PHTLS en Europa se ha reunido para discutir métodos para medir la calidad del programa e identificar áreas de mejoramiento. Desde 2012 se ha realizado el World Trauma Symposium (Simposio Mundial de Trauma) para presentar las evidencias, tendencias y controversias más recientes de la atención en trauma prehospitalario. En https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro PHTLS : Pasado, presente, futuro 2017, la NAEMT participó en el primer congreso EMSWORLD Américas, en el cual se ofrecieron varios cursos de la NAEMT y académicos de toda América Latina discutieron las tendencias en la educación del SEM. Estos programas reúnen el trabajo de practicantes e investigadores de todo el mundo para examinar la evolución continua de la atención en trauma. Sus aportes, así como los de la familia de instructores, directores médicos, coordinadores, afiliados facultados, autores y revisores mundiales de PHTLS, quienes en forma voluntaria entregan incontables horas de sus vidas, garantizarán que el programa PHTLS continúe floreciendo y creciendo. 17 PHTLS mantendrá su compromiso inquebrantable con los pacientes al asegurar que sus proveedores puedan hacer lo siguiente: Evaluar a sus pacientes rápidamente y con precisión. Identificar shock e hipoxemia. Iniciar las intervenciones correctas en el momento adecuado. Transportar a sus pacientes al lugar preciso para la atención correcta. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Resumen RESUMEN La atención prehospitalaria como se conoce en la actualidad se puede rastrear hacia finales del siglo xviii, cuando el barón Dominique Jean Larrey, médico militar en jefe de Napoleón, reconoció la necesidad de la atención prehospitalaria expedita. El avance de la atención prehospitalaria fue relativamente lento hasta alrededor de 1950, cuando J. D. “Deke” Farrington, MD, estimuló el desarrollo de atención prehospitalaria mejorada. Desde entonces, la atención en trauma prehospitalario ha sido un esfuerzo constante y en desarrollo. Los principios dominantes del Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (SVTP; PHTLS, por sus siglas en inglés) son que los proveedores de atención prehospitalaria deben tener buenos cimientos de conocimiento, ser pensadores críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para brindar excelente atención al paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas. A nivel mundial, las lesiones son una causa principal de muerte y discapacidad, e impactan no sólo a las personas directamente involucradas, sino, debido a sus ramificaciones financieras, a toda la sociedad. La atención en trauma se divide en tres fases: preevento, evento y post-evento. Pueden tomarse acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática durante cualquiera de las tres fases de la atención en trauma. La atención prehospitalaria tiene responsabilidades cruciales durante cada fase. El concepto de un Periodo Dorado guía la atención prehospitalaria. Investigaciones han demostrado que el transporte expedito hacia atención definitiva es clave para mejorar los pronósticos del paciente. El curso PHTLS está modelado a partir del curso de Soporte Vital de Trauma Avanzado (SVTA; ATLS, por sus siglas en inglés), creado en 1978, el cual enfatizaba el transporte rápido del paciente y el tratamiento en ruta. Conforme creció el PHTLS, el Comité Trauma del Colegio Americano de Cirujanos proporcionó la supervisión médica. Durante más de 30 años, la asociación entre el Colegio Americano de Cirujanos y la National Association of Emergency Medical Technicians ha garantizado que los participantes en el curso PHTLS reciban la oportunidad de brindar a los pacientes traumatizados la mejor posibilidad para sobrevivir. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Referencias Referencias 1. McSwain NE. Prehospital care from Napoleon to Mars: the surgeon’s role. J Am Coll Surg. 2005;200(44):487-504. 2. 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Dado un escenario de trauma, discutir los principios de la atención para la situación específica. Dado un escenario de trauma, usar destrezas de pensamiento crítico al determinar el método preferido para lograr los principios de la atención de emergencia de trauma. Relacionar los cuatro principios de la toma de decisiones éticas para la atención prehospitalaria de trauma. Dado un escenario de trauma, discutir los conflictos éticos involucrados y cómo abordarlos. Relacionar la importancia de la “Hora dorada” o el “Periodo dorado”. Discutir los 14 “Principios dorados” de la atención prehospitalaria de trauma. Identificar los componentes y la importancia de la investigación y la literatura prehospitalarias. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ESCENARIO Usted y su compañero (un paramédico y un PAP) llegan a la escena de la colisión lateral de dos vehículos. En ese momento son la única unidad disponible. En una camioneta pickup hay un hombre joven sin restricción que huele fuertemente a alcohol y tiene una obvia deformación en el antebrazo. La camioneta golpeó la puerta frontal del lado del pasajero de un pequeño sedán, con significativa intrusión en el vehículo. En el asiento frontal del pasajero hay una mujer mayor que parece no respirar; el parabrisas está estrellado frente a ella. La mujer conductora del sedán también está lesionada pero consciente y en extremo ansiosa. En los asientos traseros hay dos niños restringidos en asientos infantiles. El niño del lado del pasajero parece tener alrededor de 3 años y está inconsciente y desplomado en su asiento. En el lado del conductor, un niño de 5 años, restringido, llora histéricamente en una silla para bebé y parece no estar lesionado. El conductor de la camioneta obviamente está lesionado, con una fractura abierta del brazo, pero está beligerante y verbalmente abusivo y rechaza el tratamiento. Mientras tanto, la conductora del sedán pregunta desesperada por sus hijos y su madre. 22 ¿Cómo manejaría este incidente de pacientes múltiples? ¿Cuál de estos pacientes es el de mayor prioridad? ¿Qué le diría a la madre de los dos hijos acerca de la condición de éstos? ¿Cómo lidiaría con el conductor, al parecer intoxicado, del otro vehículo? ¿Permitiría que el conductor aparentemente intoxicado rechace la atención? https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Introducción INTRODUCCIÓN La medicina ha cambiado mucho desde la pintura de sir Luke Fildes que muestra a un médico preocupado y frustrado sentado al lado de la cama de un niño enfermo (Figura 2.1). En aquella época no había antibióticos, sólo una comprensión superficial de la mayoría de las enfermedades, trastornos y cirugía rudimentaria. La medicación consistía principalmente en remedios herbales. Durante muchos años, la medicina no fue una ciencia exacta, sino más bien una forma de arte. Ahora se han logrado avances considerables en la comprensión de la enfermedad, el desarrollo de fármacos y la aplicación de tecnología. La investigación ha permitido proporcionar mejor atención al paciente a través de medicina basada en evidencia. Sin embargo, aun cuando la práctica de la medicina se ha vuelto más científica y menos una forma de arte, el arte continúa. Figura 2.1 “The Doctor”, de sir Luke Fildes, muestra un médico preocupado, sentado al lado de la cama de un niño enfermo. El estado relativamente primitivo de la atención a la salud ofrecía pocas opciones de intervención más allá de la espera y la observación esperanzadas. Figura 2.1 “The Doctor”, de sir Luke Fildes, muestra un médico preocupado, sentado al lado de la cama de un niño enfermo. El estado relativamente primitivo de la atención a la salud ofrecía pocas opciones de intervención más allá de la espera y la observación esperanzadas. © Tate, London 2014. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital No fue sino hasta la década de 1950 que se consideró la capacitación de los individuos que encuentran a los pacientes antes de llegar a la sala de emergencias. La capacitación de los proveedores de atención prehospitalaria ha avanzado de manera significativa a través de los años. Junto con este crecimiento viene la responsabilidad de que cada proveedor debe permanecer actualizado con un desarrollo continuo de su conocimiento médico y su conjunto de destrezas. La pericia se mantiene mediante la lectura y la asistencia a clases de educación médica continua (EMC). Las destrezas mejoran con la experiencia y la crítica, como las de un cirujano o las de un piloto aviador. Así como un piloto no vuela solo después de un vuelo, el proveedor de atención prehospitalaria (PAP) no madura al usar sus destrezas una sola vez o sólo en un tipo de situación. Como se discute a lo largo de este texto, la ciencia de la atención prehospitalaria involucra un conocimiento operativo de lo siguiente: Anatomía: órganos, huesos, músculos, arterias, nervios y venas del cuerpo humano. Fisiología, incluido cómo el cuerpo produce y mantiene calor, la ley FrankStarling del corazón (el aumento en el volumen diastólico aumenta el volumen de contracción), y el principio de Fick (el cual describe la respuesta cardíaca y la entrega y extracción de oxígeno a los órganos). Farmacología y las acciones fisiológicas producidas por varios medicamentos y su interacción mutua dentro del cuerpo. La relación entre estos componentes y cómo se afectan mutuamente. Al aplicar la comprensión personal de estos elementos, los proveedores pueden tomar decisiones basadas en evidencias cuando traten a sus pacientes. Las grandes mejoras en la ciencia de la medicina incluyen avances tecnológicos y la evolución de las herramientas de diagnóstico. La capacidad para valorar, diagnosticar y tratar a un paciente ha mejorado de manera notable con las técnicas de imagenología de tomografía axial computarizada (TAC), ultrasonido y resonancia magnética nuclear (RMN); los laboratorios médicos pueden medir casi cualquier electrolito, hormona o sustancia que se encuentre en el cuerpo humano. La industria farmacéutica desarrolla continuamente nuevos medicamentos. Los tratamientos se vuelven menos invasivos y menos mórbidos a través de técnicas endovasculares y de intervención radiológica. Los sistemas de comunicaciones de los servicios de emergencias médicas (SEM) han mejorado mucho, y los sistemas de posicionamiento global (GPS) ayudan a encontrar pacientes incluso en áreas más remotas. La búsqueda rural y los tiempos de respuesta se han reducido, y la atención global al paciente ha mejorado gracias a los avances en la ciencia de la medicina. 23 A pesar de todos los avances científicos en medicina, el primer respondedor de emergencia proporciona el arte de la medicina al vincular la ciencia con el https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ofrecimiento de la mejor atención al paciente. Los proveedores de atención prehospitalaria también deben determinar cuáles pacientes están severamente lesionados y necesitan transporte rápido hacia cuál nivel de atención; deben ser capaces de equilibrar la cantidad de atención a brindar en la escena y la que proporcionen durante el transporte. Es crucial poder elegir los accesorios y técnicas a utilizar para lograr la meta final, que es la perfusión de los órganos diana. Todas estas funciones son ejemplos del arte de la medicina. La medicina, como todas las demás empresas artísticas, tiene principios guía. Este capítulo concluye con una exploración de los Principios Dorados de la Atención de Trauma. El cimiento del programa PHTLS es que la atención de los pacientes debe estar impulsada por el juicio y no por el protocolo, de ahí los Principios dorados que auxilian a los proveedores de atención prehospitalaria a mejorar los pronósticos del paciente al hacer valoraciones rápidas, aplicar intervenciones de campo clave y transportar rápidamente a los pacientes traumatizados hacia las instalaciones adecuadas más cercanas. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Principios y preferencias Principios y preferencias La ciencia de la medicina proporciona los principios de la atención médica. Dicho de manera simple, los principios definen las tareas requeridas del proveedor de atención prehospitalaria para optimizar la sobrevivencia y el pronóstico del paciente. Cómo implementa el proveedor individual estos principios para manejar más eficientemente al paciente depende de las preferencias, las cuales describen cómo un sistema y sus proveedores individuales eligen aplicar los principios científicos a la atención de los pacientes. Así es como la ciencia y el arte de la medicina se conjuntan para el bien de la atención del paciente. Un ejemplo del manejo de la vía aérea puede ilustrar la diferencia entre principio y preferencia. El principio es que el aire, que contiene oxígeno, debe moverse a través de una vía aérea abierta hacia los alvéolos de los pulmones para facilitar el intercambio de oxígeno-dióxido de carbono con los eritrocitos (RBC, por sus iniciales en inglés), de modo que puedan entregar oxígeno a otros tejidos. Este principio es verdadero para todos los pacientes. La preferencia es cómo se realiza el manejo de la vía área en un paciente particular. En algunos casos los pacientes manejarán su propia vía aérea; en otros, el proveedor de atención prehospitalaria tendrá que decidir cuál accesorio es mejor para facilitar el manejo de la vía aérea. En otras palabras, el proveedor determinará el mejor método para garantizar que los pasajes de aire estén despejados para llevar oxígeno a los pulmones y de manera secundaria, extraer dióxido de carbono. El arte, o preferencia, es cómo el proveedor toma esta determinación y la realiza para lograr el principio. Gran parte de este arte se basa en la experiencia y la anécdota, aunque existen estándares de atención que todos deben seguir para aplicar principios científicos a la atención de pacientes individuales. Las preferencias de cómo lograr los principios depende varios factores: la situación; la condición del paciente; el conocimiento base, las destrezas y experiencia del proveedor; los protocolos locales y el equipo disponible (Recuadro 2.1). Recuadro 2.1 Principios contra preferencias Principio: precepto científico, o basado en evidencia, fundamental para el mejoramiento o la supervivencia del paciente Preferencia: cómo el proveedor de atención prehospitalaria logra el principio https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La preferencia usada para lograr el principio depende de varios factores: Situación existente Condición del paciente Fondo de conocimientos, destrezas y experiencia del proveedor de atención prehospitalaria Protocolos locales Equipo disponible El fundamento de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en inglés) es enseñar al proveedor de atención prehospitalaria a tomar decisiones adecuadas para la atención del paciente, con base en el conocimiento y no en el protocolo. La meta de la atención del paciente es lograr el principio. Cómo se logra esto (es decir, la decisión tomada por el proveedor para manejar al paciente) es la preferencia basada en la situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos y destrezas, los protocolos locales y el equipo disponible en el momento: los diversos componentes destacados en el Recuadro 2.1. La filosofía del programa PHTLS es que cada situación y paciente son diferentes. El PHTLS enseña la importancia de tener una fuerte comprensión de la materia y las destrezas necesarias para lograr las intervenciones necesarias. Los juicios y decisiones tomadas en la escena deben ser individualizadas a las necesidades del paciente específico a manejar en ese momento específico y en esa situación particular. Los protocolos son útiles para guía y dirección, pero deben ser flexibles cuando hay variabilidad en un evento. Pueden tomarse decisiones adecuadas al comprender los principios involucrados y usando destrezas de pensamiento crítico para lograr la meta final. Dado que la preferencia es la forma en que un proveedor de atención prehospitalaria logra la meta final, el principio no se logrará de la misma forma en todo momento. No todos los proveedores dominan todas las técnicas. El equipo para realizar dichas técnicas no está disponible en todas las emergencias. Sólo porque un instructor, conferencista o director médico prefiera una técnica no significa que sea la mejor técnica para todo proveedor en toda situación. El punto importante es lograr el principio. Cómo se logra esto y cómo se proporciona atención al paciente depende de los factores mencionados en el Recuadro 2.1. Estos factores se describen con más detalle en las secciones siguientes. Situación 24 La situación involucra todos los factores en una escena que pueden afectar qué atención se proporciona a un paciente. Estos factores incluyen, mas no están limitados a, los siguientes: Riesgos en la escena https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Número de pacientes involucrados Ubicación del paciente Posición del vehículo Preocupación por contaminación o materiales peligrosos Incendio o potencial de incendio Clima Control y seguridad de la escena por parte de las fuerzas del orden Tiempo/distancia a la atención médica, incluidas las capacidades del hospital más cercano contra el centro para traumatizados más cercano Número de proveedores de atención prehospitalaria y otros posibles ayudantes en la escena Espectadores Transporte disponible en la escena Otros transportes disponibles a cierta distancia (helicópteros, ambulancias adicionales) Todas estas condiciones y circunstancias, así como muchas otras, pueden cambiar constantemente y afectarán la forma en que un proveedor de atención prehospitalaria pueda responder a las necesidades del paciente. Por ejemplo, considere la siguiente situación: un solo vehículo choca contra un árbol en un camino rural en un área boscosa. El clima es claro y oscuro (0200 horas). El tiempo de transporte por tierra hacia el centro para traumatizados es de 35 minutos. Con la aprobación del control médico, los proveedores de atención prehospitalaria en la escena pueden solicitar un helicóptero médico. El tiempo de arranque del helicóptero es de 5 minutos, y el tiempo de recorrido es de 15 minutos; un centro hospitalario para no traumatizados está a 15 minutos de distancia y tiene helipuerto. ¿Usted transporta por tierra y se detiene en el helipuerto, o permanece en la escena y espera al helicóptero? Los siguientes son algunos ejemplos de cómo la situación afecta un procedimiento como la inmovilización espinal: Situación 1: Choque de automóvil Fractura de diana del parabrisas Día soleado, cálido Sin tráfico en el camino Manejo: Paciente examinado en el automóvil: se observan dolor significativo en la espalda y debilidad en las extremidades inferiores Colocación de collarín cervical https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Paciente asegurado a la tabla corta Rotado sobre la tabla larga Removido del automóvil Colocado sobre la camilla Valoración física completa Paciente transportado al hospital Situación 2: Igual que la situación 1, excepto que gotea gasolina del tanque de combustible Preocupación por incendio Manejo: Utilización de técnicas de extracción rápidas Paciente movido una distancia significativa desde el vehículo Paciente examinado y requiere la implementación de restricción de movimiento espinal Valoración física completa Paciente transportado al hospital Situación 3: Casa completamente en llamas Paciente incapaz de moverse Manejo: Sin valoración Paciente arrastrado del fuego Colocado sobre la tabla Movido rápidamente hacia una distancia segura lejos del fuego Valoración del paciente completa Paciente transportado rápidamente hacia el hospital, dependiendo de la condición del paciente Situación 4: https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Situación de combate con perpetrador o combatientes enemigos cercanos que disparan activamente Oficial (o soldado) con herida de bala en la rodilla y sangrado significativo Manejo: Valoración desde distancia (binoculares) Presencia de otras heridas Paciente todavía capaz de disparar su arma Indica al paciente aplicar torniquete en la parte superior de la pierna Indica al paciente arrastrarse hacia una posición protegida Rescate del paciente cuando las condiciones lo permitan Condición del paciente El siguiente componente del proceso de toma de decisiones tiene que ver con la condición médica del paciente. La principal pregunta que afectará la toma de decisiones es: ¿cuán enfermo está el paciente? Cierta información puntual que facilitará esta determinación incluye la edad del paciente, factores fisiológicos que afectan la perfusión del órgano diana (presión arterial, pulso, tasa ventilatoria, temperatura de la piel, etcétera), la causa del trauma, la condición médica del paciente antes del evento, medicación que use el paciente, uso de drogas ilegales y de alcohol. Estos factores y más requieren pensamiento crítico para determinar qué debe hacerse antes y durante el transporte y qué método de transporte debe emplearse. 25 Regresemos al escenario del choque de un solo vehículo contra un árbol: el paciente respira con dificultad a un ritmo de 30 respiraciones/minuto, su frecuencia cardíaca es 110 latidos/minuto, su presión arterial es de 90 milímetros de mercurio (mm Hg) por palpitación y su calificación en la Escala de Coma de Glasgow (ECG; GCS, por sus siglas en inglés) es 11 (E3V3M5); tiene una edad aproximada de 25 años, no usaba cinturón de seguridad y su posición está contra el tablero, lejos de la bolsa de aire del lado del conductor; tiene la pierna derecha deformada a la mitad del muslo y una fractura abierta en el tobillo izquierdo, con hemorragia significativa. Hay aproximadamente un litro de sangre en el piso cerca del tobillo. Fondo de conocimientos del proveedor de atención prehospitalaria El fondo de conocimientos del proveedor de atención prehospitalaria proviene de varias fuentes, incluidas capacitación inicial, cursos de EMC, protocolos locales, experiencia general y conjunto de destrezas. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital De nuevo se usará como ejemplo el manejo de la vía aérea. El nivel de conocimiento y experiencia de un proveedor de atención prehospitalaria tiene un impacto significativo en la elección de preferencia. El nivel de comodidad al realizar una destrezas depende de la frecuencia con la cual se ha realizado en el pasado. Como proveedor, usted puede considerar: ¿el paciente puede mantener su propia vía aérea? Si no, ¿qué dispositivos están disponibles, y de ellos, con cuáles se siente cómodo para trabajar? ¿Cuándo fue la última vez que realizó una intubación? ¿Qué tan cómodo se siente con el laringoscopio? ¿Cómo se siente con la anatomía de la orofaringe? ¿Cuántas veces ha realizado una cricotiroidotomía en un paciente vivo o incluso en capacitación con un modelo animal? Sin las destrezas y experiencia adecuadas, el paciente probablemente estará mejor, y el proveedor más cómodo, eligiendo una vía aérea nasofaríngea u orofaríngea, más un dispositivo de ventilación bolsa mascarilla en lugar de una intervención más avanzada como una intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica como la preferencia a manejar. De vuelta con el ejemplo del paciente en el choque de un solo vehículo, los proveedores de atención prehospitalaria respondedores han trabajado juntos durante 2 años. Ambos son paramédicos registrados a nivel nacional (NRP, por sus siglas en inglés). Su última capacitación de actualización para intubación endotraqueal (ET) fue hace 1 año. Un paramédico colocó su último tubo ET hace 2 meses; su compañero colocó uno hace 1 mes. No están autorizados para usar drogas paralizantes para inserción de ET, pero pueden usar sedación si es necesario. Fueron capacitados para control de hemorragia usando torniquetes y agentes hemostáticos. ¿Cómo su capacitación impactará lo que harán para manejar al paciente en el campo? Protocolos locales Los protocolos locales definen qué está autorizado a hacer un proveedor de PHTLS en el campo y bajo qué circunstancias. Aunque dichos protocolos no deben y no pueden describir en forma de “receta” cómo atender a cada paciente, tienen la intención de guiar un abordaje a los pacientes en una forma que sea sistemática y consistente con las mejores prácticas, recursos locales y capacitación. En el escenario del choque de un solo vehículo, la inducción con intubación en secuencia rápida puede ser valiosa e indicada en algunas situaciones, pero si el conjunto de destrezas no está incluido en los protocolos locales, los paramédicos no lo tendrán a su disposición. Los protocolos locales con frecuencia dictan cuáles procedimientos y destinos de transporte debe seleccionar el proveedor. Por ejemplo, pueden indicar inmovilización espinal o transportar hacia un centro para traumatizados específico. Equipo disponible La experiencia de un proveedor de atención prehospitalaria no importa si no tiene disponible el equipo adecuado. El proveedor debe usar el equipo o suministros que están disponibles. Por ejemplo, la sangre puede ser el mejor fluido de reanimación para las víctimas de trauma. Sin embargo, no siempre está disponible https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital en el campo; por tanto, el cristaloide puede ser el mejor fluido de reanimación de elección debido a su disponibilidad. Otra consideración es si la hipotensión permisiva sería una mejor elección, dada la naturaleza de las lesiones del paciente. Este tema en particular se discute con más detalle en el capítulo de Shock: fisiología de la vida y la muerte. Una vez más regresemos al paciente en el choque de un solo vehículo: hay equipo paramédico completo que se revisó al comienzo del recorrido. Incluye tubos ET, laringoscopios, torniquetes y otro equipo y suministro incluidos en la lista de equipo del American College of Surgeons/American College of Emergency Physicians (ACS/ACEP: Colegio Americano de Cirujanos/Colegio Americano de Médicos de Emergencia). Los paramédicos tienen todos los medicamentos apropiados, incluidos agentes hemostáticos. Aplican presión manual al tobillo sangrante y son capaces de controlar la hemorragia. Inmoviliazan el fémur del paciente y lo transportan hacia el centro para traumatizados más cercano. Otro ejemplo es cuando se encuentra un paciente que no respira, el principio es que la vía aérea debe estar abierta y el oxígeno debe entregarse a los pulmones. La preferencia elegida depende de los factores de preferencia (situación, condición del paciente, fondo de conocimientos, protocolos y experiencia/destreza, equipo disponible). Un espectador en la calle sólo con capacitación en reanimación cardiopulmonar (RCP) puede realizar ventilación boca a mascarilla; el PAP puede elegir una vía área oral y ventilación con un dispositivo bolsa mascarilla; el paramédico puede elegir colocar un tubo ET o puede decidir que es más adecuado usar el dispositivo tipo bolsa mascarilla con transporte rápido; el médico del ejército en combate puede elegir una cricotiroidotomía o nada en absoluto si el fuego del enemigo es muy intenso; y el médico en el departamento de emergencia https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Principios y preferencias (DE) puede elegir medicamentos paralizantes o colocar un tubo ET guiado con fibra óptica. Ninguna de estas elecciones está equivocada en un punto específico del tiempo para un paciente dado; al aplicar la misma lógica al revés, ninguna es correcta todo el tiempo. 26 Este concepto de principio y preferencia para la atención del paciente traumatizado tiene su aplicación más notable en la situación de combate en el ejército. Por esta razón, el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC, por sus siglas en inglés) escribió el componente militar del programa PHTLS. Para el proveedor militar, la situación de escena incluirá si hay o no hay combate activo, la ubicación del enemigo, la situación táctica, las armas en uso y la protección disponible para proteger a las víctimas. Aunque se hacen modificaciones evidentes en la preferencia para la atención de pacientes en situaciones de combate, existen consideraciones similares en el escenario civil para los proveedores de apoyo táctico en emergencias médicas y los proveedores de atención prehospitalaria que trabajan en ambientes peligrosos, como en escenas de incendio. Por ejemplo, en medio de una casa que está completamente envuelta en llamas, un bombero paramédico descubre un paciente tirado. No puede detenerse a revisar los principios básicos de valoración del paciente, como vía aérea o hemodinámica. El primer paso es retirarlo del peligro inmediato del fuego y sólo entonces revisar la vía aérea y el pulso. Para el médico militar que potencialmente está involucrado en combate, el proceso de tres pasos para el manejo de víctimas desarrollado por el TCCC es: Atención bajo fuego—manejo en medio de un combate Atención táctica en campo—manejo después de terminado el tiroteo, pero todavía existe peligro Atención táctica de evacuación—tratamiento de las víctimas una vez controlada la situación y se considere segura Aunque los principios de atención del paciente no cambian, las preferencias para su atención pueden ser notablemente diferentes debido a uno o más de estos factores. Para mayor discusión, detalles y clarificación, consulte el capítulo de Soporte médico de emergencias tácticas civiles (TEMS, por sus siglas en inglés) o la versión militar de PHTLS. (Estas diferencias situacionales se describen con más detalle en el capítulo de Manejo de la escena.) https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Pensamiento crítico Pensamiento crítico Las destrezas de pensamiento crítico son cruciales para lograr exitosamente el principio necesario para un paciente particular y elegir la mejor preferencia para implementarlo. El pensamiento crítico en medicina es un proceso en el cual el proveedor de atención a la salud valora la situación, al paciente y todos los recursos disponibles (Recuadro 2.2). Esta información se analiza y combina rápidamente para proporcionar la mejor atención posible al paciente. El proceso de pensamiento crítico requiere que el proveedor de atención a la salud desarrolle un plan de acción, inicie este plan, lo revalore conforme avanza el proceso de atención al paciente, y le haga ajustes conforme cambia la condición del paciente hasta que dicha fase de atención esté completa (Recuadro 2.3). El pensamiento crítico es una destreza aprendida que mejora con el uso y la experiencia.1 Si los proveedores de atención prehospitalaria han de funcionar exitosamente, deben estar equipados con las destrezas de aprendizaje y pensamiento crítico necesarias para adquirir y procesar información en un mundo que cambia rápida y constantemente.2 Recuadro 2.2 Componentes del pensamiento crítico en la atención de emergencias médicas Evaluar la situación. Evaluar al paciente. Evaluar los recursos disponibles. Analizar las soluciones posibles. Seleccionar la mejor respuesta para manejar la situación y al paciente. Desarrollar el plan de acción. Iniciar el plan de acción. Revaluar la respuesta del paciente al plan de acción. Hacer los ajustes o cambios necesarios al plan de acción. Continuar con los pasos 8 y 9 hasta que esta fase de atención esté completa. Recuadro 2.3 Pasos en valoración de pensamiento crítico ¿Qué ocurre? ¿Qué debe hacerse? ¿Cuáles son los recursos para lograr la meta? El análisis involucrará: https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Valoración de la escena Identificación de cualquier riesgo hacia el paciente o hacia el proveedor de atención prehospitalaria Condición del paciente Rapidez requerida para la resolución Ubicación de la atención (en el campo, durante el transporte y después de llegar al hospital) Número de pacientes en la escena Número de vehículos de transporte requeridos Necesidad de transporte más rápido Destino del paciente para la atención adecuada Análisis Cada una de estas condiciones debe analizarse individual y rápidamente, y deben compararse con el fondo de conocimiento y los recursos disponibles del proveedor de atención prehospitalaria. Los pasos deben definirse para proporcionar la mejor atención. Elaboración de un plan El plan para lograr el mejor resultado para el paciente se desarrolla y revisa críticamente. ¿Hay algún paso en falso? ¿Todos los pasos planeados son asequibles? ¿Hay recursos disponibles que permitirán que el plan avance? ¿Probablemente conducirán a un resultado exitoso? Acción El plan inicia y se pone en movimiento. Esto se hace de manera decidida y con asertividad, de modo que no hay confusión en cuanto a qué necesita lograrse o quién está al mando y toma las decisiones. Si las decisiones no son efectivas para el resultado del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria al mando debe hacer los cambios adecuados. Las sugerencias para cambiar pueden provenir del comandante o de otros participantes. Revaluación ¿El paciente progresa correctamente? ¿La situación en la escena cambió? ¿Algo en el plan de acción debe cambiarse? ¿Cuál es la condición del paciente y ésta ha cambiado? ¿El plan de tratamiento mejoró la condición del paciente o ésta empeoró? Cambios sobre la marcha Cualquier cambio que identifique el proveedor de atención prehospitalaria se valora y analiza como se describió aquí, y las alteraciones se realizan en concordancia para continuar brindando la mejor atención posible al paciente. Las alteraciones en la toma de decisiones y la revaluación del paciente no https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital deben percibirse como debilidad, pues el paciente y la situación cambian constantemente y pueden requerir un cambio de planes. Tener la capacidad de pensar de manera crítica y permanecer dinámico con base en la situación es una señal de fortaleza en un líder. Para el proveedor de atención prehospitalaria, este proceso comienza con la información inicial proporcionada en el momento de despacho y continúa hasta que el paciente se entrega al hospital. El pensamiento crítico también está involucrado en la selección del nivel de instalación receptora, los recursos disponibles y el tiempo de transporte. Todas estas decisiones cruciales se basan en la situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos del proveedor y el equipo disponible. El proceso de pensamiento crítico no puede ser dogmático o ingenuo; debe ser de mente abierta con escepticismo.3 El proveedor de atención prehospitalaria debe cuestionar la precisión científica de todos los enfoques. Ésta es la razón por la que debe tener un fuerte y sólido fondo de conocimientos que pueda usar para tomar decisiones adecuadas. Sin embargo, el cuestionamiento no debe ser prolongado como para demorar la atención. Aristóteles sugería que uno no debe requerir más certeza de la que el tema permite.4 Cuando un proveedor evalúe y atienda a un paciente, sería insensato aplazar la acción con la esperanza de asegurar la certeza absoluta en el diagnóstico del paciente; tal certeza es imposible, y buscarla solamente demoraría las intervenciones necesarias. Un proveedor debe hacer la valoración y tomar la decisión más acertada posible dada la información disponible en el momento. La base de la atención médica adecuada propuesta por PHTLS se apoya en el pensamiento crítico: “juicio con base en conocimiento”. Robert Carroll describió el pensamiento crítico como conceptos y principios, no reglas rígidas o procedimientos paso a paso.3 El énfasis a lo largo de la educación PHTLS es que los 27 protocolos que promueven la memorización, pero desalientan el pensamiento crítico, no son benéficos para el manejo del paciente. Los lineamientos para la atención al paciente deben ser flexibles. El pensamiento crítico requiere dicha flexibilidad. Los protocolos simplemente deben servir como lineamientos para auxiliar a los proveedores de atención prehospitalaria a alinear sus procesos de pensamiento. Uso del pensamiento crítico para controlar los prejuicios Todos los proveedores de atención a la salud tienen prejuicios que pueden afectar el proceso de pensamiento crítico y la toma de decisiones acerca de los pacientes. Por lo general, los prejuicios surgen de varias fuentes. Una fuente podría ser una experiencia previa que resultó en significativo impacto positivo o negativo. Dos procesos de pensamiento ayudan a proteger a los pacientes: (1) suponga el peor escenario hasta que se demuestre lo contrario, y (2) respete el Juramento https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Hipocrático (primum non nocere, o “primero, no hacer daño”). El plan de tratamiento del paciente se diseña sin importar la opinión del proveedor de atención prehospitalaria acerca de las condiciones “aparentes” que pudieran haber conducido a las circunstancias actuales. Por ejemplo, la impresión inicial de que un conductor está intoxicado puede ser correcta, pero también pueden existir otras condiciones. El hecho de que un paciente se encuentre intoxicado no significa que no esté lesionado también. El que el paciente esté discapacitado por la intoxicación no significa que algunas de las alteraciones en su estado mental no puedan deberse a lesión cerebral o a disminución en la perfusión cerebral debida a shock. Con frecuencia, el cuadro completo no puede verse en la presentación inicial; por tanto, el pensamiento crítico y la respuesta del proveedor de atención prehospitalaria deben basarse en el peor escenario. Los juicios deben hacerse sobre la mejor información disponible. El pensador crítico constantemente busca “otra información” conforme se vuelve disponible y actúan sobre ella. El proceso de pensamiento crítico debe continuar a lo largo de la valoración del paciente, la situación y las condiciones. El proveedor siempre debe anticiparse y pensar en varios pasos por adelantado. 28 Uso del pensamiento crítico en la toma de decisiones rápida El SEM es un campo de acción rápida y depende de la capacidad innata del proveedor de atención prehospitalaria para responder de manera decidida y oportuna ante diversas presentaciones y enfermedades. La eficiencia y la precisión son importantes. Combinar el protocolo y la preferencia de manera eficiente es óptimo. El pensamiento crítico en el sitio de una emergencia debe ser raudo, profundo, flexible y objetivo. En el sitio de una emergencia el proveedor de atención prehospitalaria puede tener sólo segundos para valorar la situación, la condición del o los pacientes y los recursos disponibles para tomar decisiones e iniciar la atención. En ocasiones el proveedor puede tener tiempo óptimo para pensar a través de una situación y debe sacar ventaja del lujo del tiempo, pero usualmente este no es el caso. Uso del pensamiento crítico en el análisis de datos La información puede recopilarse usando cuatro de los cinco sentidos: vista, olfato, tacto y oído. (Esto se enseñará en el capítulo de Evaluación y manejo del paciente.) Entonces el proveedor de atención prehospitalaria analiza esta información o datos obtenidos con base en la revisión primaria y determina el plan global de atención para el paciente en tanto se entregue a un proveedor hospitalario. Por lo general, la evaluación de un paciente traumatizado comienza con la revisión primaria de XABCDE (hemorragia exanguinante [Exanguinating Hemorrhage], vía aérea [Airway], respiración [Breathing], circulación, discapacidad, exposición/ambiente), pero el pensamiento crítico guía al proveedor de atención https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital prehospitalaria primero a la condición más crítica. Si el paciente está en shock debido a hemorragia externa, entonces aplicar presión directa sobre la fuente de hemorragia es el paso inicial apropiado después de la valoración. El pensamiento crítico es el reconocimiento de que seguir la prioridad del XABCDE estándar para pacientes médicos puede conducir a un paciente traumatizado que tiene una vía aérea pero que ahora está desangrado; de modo que, en lugar de atender la vía aérea, el control de la hemorragia era el primer paso adecuado. El pensamiento crítico es el proceso de reconocer que, si la presión directa no funciona, entonces necesita hacerse algo más. El pensamiento crítico se basa en la recolección de datos de la situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos del proveedor, las destrezas del proveedor y el equipo disponible. El pensamiento crítico es una destreza general que involucra examinar a profundidad, diferenciar y evaluar información y reflexionar acerca de la información obtenida para hacer juicios y tomar decisiones clínicas informadas.5 Uso del pensamiento crítico a lo largo de las fases de atención del paciente El arte y la ciencia de la medicina, el conocimiento de principios y la aplicación adecuada de las preferencias conducirá al resultado anticipado de mejor atención posible para el paciente en las circunstancias en las cuales se proporcione la atención. En esencia, existen cuatro fases en el proceso de atender pacientes con lesiones agudas: La fase prehospitalaria La fase inicial (de reanimación) en el hospital La fase de estabilización y atención definitiva La resolución y rehabilitación a largo plazo para regresar al paciente a un estado funcional Todas estas fases usan los mismos principios de atención al paciente en cada paso. Todos los proveedores de atención a la salud, a lo largo de las fases de atención al paciente, deben usar pensamiento crítico, el cual continúa desde el momento de la lesión hasta que el paciente se va a casa. El personal de SEM está directamente involucrado en la fase inicial de atención prehospitalaria, pero debe usar pensamiento crítico y estar atento de todo el proceso para prestar atención uniforme al paciente conforme éste avanza a través del sistema. El proveedor de atención prehospitalaria debe pensar más allá de la situación actual hacia las necesidades de atención definitiva y el resultado final del paciente. La meta es manejar las lesiones del paciente de modo que sanen y éste pueda regresar a su nivel de función más alto posible —idealmente, tal como antes de lesionarse, o incluso mejor—. Por ejemplo, el pensamiento crítico involucra reconocer que, aunque inmovilizar el antebrazo fracturado de un paciente con traumatismos múltiples no es una de las prioridades iniciales de atención, cuando se considera el https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital resultado definitivo del paciente y su capacidad para llevar una vida productiva, la preservación de la función de la extremidad (y por tanto el inmovilizado de la misma) es una preocupación importante en el tratamiento prehospitalario del paciente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Ética Ética Los profesionales prehospitalarios enfrentan muchos escenarios éticamente desafiantes, que son tanto emergentes como sensibles al tiempo. Sin embargo, la falta de educación ética específica a lo prehospitalario puede dejar a los proveedores de atención prehospitalaria con una sensación de falta de preparación y de apoyo cuando enfrentan retos éticos.6 Las destrezas de pensamiento crítico pueden proporcionar una base sólida para tomar muchas de las difíciles decisiones éticas requeridas por los proveedores. La meta de esta sección es usar principios y conceptos bioéticos para comenzar a desarrollar la conciencia bioética y las destrezas de razonamiento ético y proporcionar marcos conceptuales y vocabulario comunes para pensar y discutir incluso los casos éticos más desafiantes. Esta sección se apoyará en los elementos tradicionales de la educación bioética básica, que son familiares a la mayoría de los proveedores de atención a la salud, pero usará ejemplos y casos prehospitalarios para proporcionar contenido que sea auténtico, práctico y aplicable al escenario del campo. Adicionalmente, al exponer a los proveedores de atención prehospitalaria a principios y conceptos bioéticos comunes, se alentarán y promoverán las conversaciones éticas entre las disciplinas y escenarios de atención a la salud. 29 Principios éticos Todo el mundo usa algún conjunto de valores, creencias o reglas sociales para tomar decisiones. Estas reglas, en general aceptadas acerca del comportamiento moral, con frecuencia se conocen como principios. La ética es usar un conjunto de principios morales para ayudarse a determinar qué es lo correcto por hacer. En medicina, el conjunto de principios sobre los que usualmente ésta se apoya para asegurar el comportamiento éticamente adecuado, guiar la práctica clínica y ayudar en la toma de decisiones éticas incluye elementos de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. El uso de estos cuatro principios, con frecuencia conocidos como principialismo (Recuadro 2.4), proporciona un marco de referencia dentro del cual uno puede sopesar y equilibrar beneficios y cargas, por lo general dentro del contexto de tratar un paciente específico, con la finalidad de hacer lo que está en el mejor interés de éste.4 Recuadro 2.4 Principialismo: guía para la toma de decisiones éticas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Autonomía No maleficencia Beneficencia Justicia Autonomía La palabra autonomía proviene de las palabras griegas auto y nomos que significa “auto-regla”. En medicina, se refiere al derecho del paciente para dirigir su propia atención a la salud libre de interferencia o influencia indebida.4 En otras palabras, los adultos competentes toman sus decisiones acerca de la atención a su propia la salud. El respeto de la autonomía es la fuente a partir de la cual se desarrollaron el consentimiento informado y la confidencialidad. Sin embargo, la naturaleza desconocida y emergente del encuentro del proveedor de atención prehospitalaria con un paciente puede comprometer la autonomía de este último. El proveedor debe tomar la mejor decisión posible por el paciente con la información que esté disponible. No toda pieza de información estará disponible en la presentación inicial. El consentimiento informado es un proceso mediante el cual un practicante médico proporciona a un paciente que tiene capacidad de toma de decisiones, o a un tomador de decisiones subrogado (una persona que se elige para tomar decisiones de atención a la salud a nombre del paciente si éste no es capaz de tomar decisiones por sí mismo),4 la información necesaria para otorgar consentimiento informado o para rechazar el tratamiento médico a ofrecer. Aunque muchos piensan en el consentimiento informado como un formalismo legal, en realidad solamente es un registro de la conversación de consentimiento. Hay una obligación ética por parte del proveedor de atención a la salud de entregar a los pacientes la información médica adecuada para permitirles tomar decisiones de salud con base en sus propios valores, creencias y deseos. Para que un consentimiento informado sea válido, lo siguiente debe ser verdadero para los pacientes: Deben tener capacidad para tomar decisiones Deben tener la capacidad de comunicar la comprensión de sus diagnósticos, prognosis (conocimiento anticipado) y opciones de tratamiento Deben poder otorgar consentimiento o rechazo voluntariamente Deben rechazar o consentir el tratamiento de manera activa4,7,8 Valorar cualquiera de estos elementos puede ser muy difícil de lograr en un escenario clínico controlado, pero en una situación de emergencia es especialmente difícil. A pesar de que muchas personas usan los términos https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital competencia y capacidad de toma de decisiones de manera intercambiable, la competencia es un término legal que se refiere a la capacidad general de una persona para tomar buenas decisiones por sí misma, y capacidad de toma de decisiones se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones acerca de un conjunto específico de opciones de tratamiento médico o terapias. Valorar la capacidad de un paciente es particularmente difícil en una situación de emergencia. Rara vez existe conocimiento de la evaluación de base del paciente en la presentación inicial, y con frecuencia la valoración se realiza cuando el paciente está enfermo, asustado o tiene dolor. Cuando se valore la capacidad de toma de decisiones de un paciente adulto es necesario intentar determinar su nivel de comprensión. ¿El paciente puede entender las opciones médicas y ponderar los riesgos y beneficios asociados con ellas? Los pacientes también deben tener la capacidad de apreciar los resultados anticipados de sus elecciones, así como poder expresar sus deseos al proveedor de atención a la salud. Aunque el proceso de consentimiento informado respeta los derechos de los pacientes para tomar sus propias decisiones, en situaciones de emergencia, bajo ciertas condiciones, puede pasarse por alto el requisito de consentimiento informado: El paciente carece de la capacidad de toma de decisiones debido a inconciencia o deterioro cognitivo significativo y no hay subrogado disponible. La condición amenaza la vida o la salud y el paciente puede sufrir daño irreversible en ausencia de tratamiento. Una persona razonable consentiría el tratamiento, en cuyo caso un proveedor de atención a la salud puede proceder con el tratamiento en ausencia de un consentimiento autónomo por parte del paciente o un subrogado.7 Privacidad y confidencialidad En el contexto de atención a la salud, privacidad se refiere al derecho de los pacientes a controlar quién tiene acceso a su información de salud personal. La confidencialidad se refiere a la obligación de los proveedores de atención a la salud de no compartir información del paciente que se les revele dentro de la relación paciente-proveedor a cualquier individuo distinto a los autorizados por el paciente, otros profesionales médicos involucrados en la atención del paciente y agencias responsables de procesar reportes ordenados por autoridades estatales y/o federales, como en casos de abuso infantil o de adultos mayores. 30 Dependiendo de las circunstancias, los proveedores de atención prehospitalaria quizás deban apoyarse en interactuar con personas distintas a un paciente incapacitado (familia, amigos o vecinos) para obtener información necesaria para atenderlo. Sin embargo, deben hacerse grandes esfuerzos para proteger la información del paciente de quienes no son proveedores de atención a la salud, como observadores o medios informativos que pudieran estar en la escena de un https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital evento que involucra lesión traumática o pérdida de la vida, y limitar la información dada a otros hasta que se identifique un tomador de decisiones subrogado apropiado. Decir la verdad Decir la verdad también puede presentar retos éticos.8 La veracidad es tanto una expectativa como una parte necesaria en la construcción de una relación pacienteproveedor confiable. Comunicarse con honestidad muestra respeto por el paciente y permite la toma de decisiones con base en información confiable. Sin embargo, especialmente en el escenario prehospitalario, hay situaciones en las cuales decir la verdad a un paciente puede causar gran daño, como en los casos de múltiples víctimas de trauma que preguntan por la condición de sus seres queridos que no sobrevivieron o están severamente lesionados. En esos momentos, la obligación inmediata de decir la verdad a veces puede ser sobrepasada por la obligación de no hacer daño, dependiendo del nivel de lesión y la condición del paciente que pregunta.6 Voluntades anticipadas El derecho de los pacientes a tomar sus propias decisiones de salud no necesariamente deja de existir cuando quedan incapacitados o ya no pueden tomar decisiones competentes por sí mismos. De igual manera, los niños y adultos que nunca han sido competentes tienen el derecho de ver protegidos sus mejores intereses por parte de un tomador de decisiones apropiado. La protección de estos derechos es el papel de las voluntades anticipadas (testamento biológico y mandato de representación médica), órdenes médicas fuera del hospital como la orden médica para tratamiento de sostener la vida (POLST, por sus siglas en inglés) y tomadores de decisiones subrogados. Con la finalidad de proteger y respetar los derechos de los pacientes incompetentes, es importante tener un conocimiento operativo de estos recursos. Las voluntades anticipadas permiten a los pacientes tomar decisiones acerca de su atención médica en caso de que queden incapacitados. Se pueden establecer de manera informal mediante declaraciones a la familia o amigos, o de manera formal mediante documentos escritos. Los dos tipos de escritos de voluntades anticipadas que se encuentran con mayor frecuencia en una situación médica en Estados Unidos son el testamento biológico y el mandato de representación médica. Un testamento biológico es un documento que expresa deseos de tratamiento al final de la vida, como si una persona quisiera ventilación mecánica, RCP, diálisis u otro tipo de tratamientos para prolongar o sostener la vida. Aunque en Estados Unidos la ley de voluntades anticipadas varía de estado a estado, los testamentos biológicos por lo general no entran en efecto a menos que el paciente carezca de capacidad para tomar decisiones y haya sido certificado por un profesional de atención a la salud, usualmente un médico, o como un enfermo terminal o como en inconsciencia permanente. Puesto que los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia carecen de un conocimiento amplio del historial médico de un paciente, y reaccionan ante una situación de emergencia https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital médica, es difícil determinar si está en operación un testamento biológico y por tanto el proveedor puede ser incapaz de apoyarse en él para proporcionar la instrucción médica. Un mandato de representación médica (MPOA, por sus siglas en inglés) es un documento de voluntades anticipadas que usan los adultos competentes para nombrar a alguien para tomar decisiones médicas por ellos en caso de que sean incapaces de tomarlas por sí mismos. A diferencia de los testamentos biológicos, los MPOA entran en efecto inmediato en cualquier momento en que un paciente sea incapaz de tomar sus propias decisiones, sin importar las condiciones preexistentes, y queda inactivo nuevamente cuando el paciente recupera su capacidad de toma de decisiones. La persona designada por el MPOA está autorizada a tomar sólo decisiones médicas a nombre del paciente. Estas dos voluntades anticipadas, el testamento biológico y el MPOA, intentan proteger y respetar los derechos y deseos de pacientes anteriormente competentes cuando ya no son capaces de hablar por sí mismos. Una orden médica extrahospitalaria, u orden médica de no reanimar (DNR, por sus siglas en inglés), es una orden dada por un médico para garantizar que los paramédicos u otro personal de emergencia no intenten realizar RCP en un paciente con enfermedad terminal en casa, o en algún otro escenario comunitario o no clínico, contra los deseos previamente expresados por el paciente. En Estados Unidos, la orden DNR debe completarse en el formato especificado por el estado donde ocurra la emergencia. Cada estado tiene su propio formato, y la mayoría de los estados no reconocen las órdenes DNR de otros estados. A diferencia de las voluntades anticipadas, las órdenes DNR entran en efecto inmediato al ser firmadas por el médico o profesional de atención a la salud autorizado, y siguen siendo válidas sin importar el escenario. Mientras que la forma DNR aborda sólo la detención de RCP, una orden médica para tratamiento de sostener la vida (POLST, por sus siglas en inglés) tiene un ámbito más amplio y la intención de “mejorar la calidad de la atención que reciben las personas hacia el final de la vida. Se basa en la comunicación efectiva de los deseos del paciente, documentación de órdenes médicas en una forma brillantemente colorida y una promesa de los profesionales de atención a la salud de honrar dichos deseos”.9 La POLST permite la aceptación o el rechazo de una gran variedad de tratamientos para sostener la vida, como RCP, nutrición médica, hidratación y soporte ventilatorio, y permite a los proveedores de atención prehospitalaria acceder a la orden activa de un médico acerca de los deseos al final de la vida de las personas con enfermedades terminales y los ancianos frágiles. Note que distintos estados pueden usar diferentes nombres y https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Ética abreviaturas para esta forma, como órdenes médicas acerca del ámbito del tratamiento (MOST, por sus siglas en inglés) y órdenes del médico acerca del ámbito de tratamiento (POST, por sus siglas en inglés). 31 No maleficencia Así como los proveedores de atención a la salud están legal y éticamente obligados a respetar la autonomía de un paciente, también existe una obligación de evitar ponerlo en riesgo. El principio de no maleficencia obliga al practicante médico a no tomar acciones que probablemente dañen al paciente. La máxima “no dañar”, con frecuencia atribuida al médico griego Hipócrates, y reflejada en el Juramento Hipocrático, es la esencia del principio de no maleficencia.4 Si una paciente le dice a un proveedor de atención prehospitalaria que es alérgica a un medicamento particular y el proveedor no hace caso de esta advertencia y le administra el medicamento de todas formas y la paciente tiene una reacción alérgica, el proveedor la dañó físicamente. Además, los proveedores de atención prehospitalaria tienen una obligación de no sólo “no dañar”, sino también de evitar poner a los pacientes camino al daño. Cuando se transporta a un paciente traumatizado con lesiones menores desde la escena de un accidente hacia el hospital, el principio de no maleficencia dictaría que el conductor proceda con cautela y sin usar las luces y sirena de emergencia mientras conduce. Beneficencia La beneficencia involucra tomar una acción para beneficiar a otro. Beneficencia significa “hacer bien” y requiere que los proveedores de atención prehospitalaria actúen en una forma que maximice los beneficios y minimice los riesgos al paciente. Por ejemplo, quizás un proveedor tenga que colocar una línea intravenosa para administrar medicamentos o líquidos. El pinchazo de la aguja inflige dolor, pero es necesario para beneficiar al paciente. Adicionalmente, cuando lo hacen con cuidado, los proveedores pueden reducir el riesgo de daños adicionales tales como moretones, inflamación o múltiples pinchazos de aguja. La beneficencia también puede incluir ir más allá de lo que requieren los estándares de la práctica profesional para beneficiar al paciente. Por ejemplo, asegurarse de que éste es transportado a una temperatura agradable y proporcionar frazadas adicionales para mantenerlo cómodo puede no estar https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital incluido en un protocolo prehospitalario, pero son acciones que se hacen para cuidar y beneficiar al paciente.4 Justicia La justicia, por lo regular considerada como aquello que es justo, en general se refiere a cómo se distribuyen los recursos médicos cuando se trata de la atención a la salud. La justicia distributiva es la repartición justa de los bienes o servicios con base en un conjunto de lineamientos o reglas morales socialmente consensuadas.4 Aunque muchos suponen que la justicia, o el tratar a otros justamente, significa tratar a todas las personas por igual sin importar edad, grupo étnico, género o capacidad para pagar, el tratar a todos de igual manera no siempre es éticamente justificable. Por ejemplo, cuando se realiza un triage en un incidente con múltiples víctimas, quienes tienen mayores necesidades médicas se priorizan sobre aquellos que tienen necesidades menos cruciales. Por ende, con frecuencia a los más vulnerables se les da mayor porción de bienes y servicios de atención a la salud con base en el valor comunitario compartido de atender al enfermo y marginado. En un incidente con múltiples víctimas, el triage se basa en parte en la probabilidad de supervivencia, y algunos de los más enfermos o más vulnerables se mueven hacia una categoría expectante para permitir que los recursos se enfoquen sobre quienes tienen lesiones que les permiten sobrevivir. Por tanto, lo que es más justo en una situación particular puede depender de la disponibilidad de recursos y la forma más justa de usar y distribuir dichos recursos en ese caso específico.10 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico La Hora dorada o Periodo dorado La Hora dorada o Periodo dorado A finales de la década de 1960, R. Adams Cowley, MD, concibió la idea de un periodo de tiempo crucial durante el cual es importante comenzar la atención definitiva para un paciente traumatizado con una lesión crítica. En una entrevista dijo: Hay una “hora dorada” entre la vida y la muerte. Si tienes una lesión severa, tienes menos de 60 minutos para sobrevivir. Puede que no mueras en ese momento, puede ser tres días o dos semanas después, pero algo pasó en tu cuerpo que es irreparable.11 El Dr. Cowley tuvo el concepto correcto; sin embargo, es importante darse cuenta de que un paciente no siempre tiene el lujo de una “Hora dorada”. La “hora” es figurativa y no una descripción literal de un periodo de tiempo. Un paciente con una herida penetrante al corazón puede tener sólo algunos minutos para llegar a atención definitiva antes de que el shock causado por la lesión se vuelva irreversible, pero alguien con una lenta hemorragia interna continua a partir de una fractura de fémur aislada puede tener varias horas o más para llegar a atención definitiva y reanimación. Puesto que la Hora dorada no es un marco temporal estricto de 60 minutos y varía de paciente a paciente con base en las lesiones, otro término comúnmente empleado es Periodo dorado. Si un paciente con lesiones severas puede obtener atención definitiva (esto es, control de hemorragias y reanimación) dentro del Periodo dorado de dicho paciente particular, la posibilidad de supervivencia aumenta enormemente.12 El comité de trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha utilizado este concepto para enfatizar la importancia de transportar a los pacientes traumatizados hacia instalaciones donde expertos en atención de trauma estén disponibles de forma oportuna. El manejo del trauma prehospitalario debe reflejar estas contingencias. Sin embargo, las metas no cambian: Obtener acceso al paciente. Identificar y tratar las lesiones que amenacen la vida. Preparar y transportar al paciente hacia la instalación apropiada más cercana en la menor cantidad de tiempo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Gran parte de las técnicas y principios discutidos no son nuevos, y la mayoría se enseñan en los programas de capacitación iniciales. PHTLS es diferente en las siguientes formas: 32 Ofrece prácticas de manejo actuales y basadas en evidencia para el paciente de trauma. Ofrece un abordaje sistemático para establecer prioridades en la atención para pacientes con trauma que hayan sufrido lesión a múltiples sistemas orgánicos. Ofrece un esquema organizacional para intervenciones. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Por qué mueren los pacientes de trauma Por qué mueren los pacientes de trauma Los estudios que analizan las causas de muerte en los pacientes con trauma revelan varios temas comunes. Un estudio de Rusia con más de 700 muertes por trauma encontró que la mayoría de los pacientes que sucumbieron rápidamente a sus lesiones caen en una de tres categorías: pérdida masiva aguda de sangre (36%), lesión severa a órganos vitales como el cerebro (30%) y obstrucción de la vía aérea y falla ventilatoria aguda (25%).13 Un estudio publicado en 2010 documentó que 76% de los pacientes que murieron rápidamente lo hicieron por lesiones de no supervivencia a la cabeza, la aorta o el corazón.14 Un estudio publicado en 2013 descubrió una reducción en muertes por falla orgánica múltiple, o la tercera fase de muerte (consulte el capítulo PHTLS: pasado, presente y futuro).15 Esta reducción en muertes puede atribuirse a mejoras en la atención moderna de trauma, tanto en el campo como en el hospital. Pero ¿qué ocurre a nivel celular con estos pacientes? Los procesos metabólicos del cuerpo humano son impulsados por energía, igual que en cualquier otra máquina. Esto se discute más en el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte. El shock se ve como una falla de producción de energía en el cuerpo. Como con las máquinas, el cuerpo humano genera su propia energía, pero debe tener combustible para hacerlo. El combustible para el cuerpo es oxígeno y glucosa. El cuerpo puede almacenar glucosa, como carbohidratos complejos (glucógeno) y grasa, para usarlos después. Sin embargo, el oxígeno no puede almacenarse. Debe suministrarse de manera constante a las células del cuerpo. El aire atmosférico, que contiene oxígeno, se lleva hacia los pulmones por la acción de los músculos del diafragma y los intercostales. El oxígeno se difunde a través de paredes alveolares y capilares, donde se enlaza a la hemoglobina en los eritrocitos y luego se transporta hacia los tejidos del cuerpo mediante el sistema circulatorio. En presencia de oxígeno, las células de los tejidos “queman” glucosa a través de series complejas de procesos metabólicos (glucólisis, ciclo de Krebs y transporte de electrones) para producir la energía necesaria para todas las funciones corporales. Esta energía se almacena como trifosfato de adenosina (ATP). Sin energía suficiente en forma de ATP, las actividades metabólicas esenciales no pueden ocurrir de forma normal y las células comienzan a morir y ocurre falla orgánica. La sensibilidad de las células a la falta de oxígeno varía de órgano a órgano (Recuadro 2.5). Las células dentro de un órgano pueden dañarse de manera fatal, pero pueden seguir funcionando durante un tiempo (consulte el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte, para las complicaciones del shock prolongado). Esta muerte demorada de las células, que conduce a fallo orgánico, es a lo que se refería el Dr. Cowley en su cita https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital anterior. El shock resulta en muerte si un paciente no se trata rápidamente, por lo que el Dr. Cowley defiende el transporte rápido a la sala de operaciones para controlar las hemorragias internas. Recuadro 2.5 Shock Cuando se priva de oxígeno al corazón, las células del miocardio no pueden producir suficiente energía para bombear la sangre hacia los otros tejidos. Por ejemplo, un paciente tiene una pérdida significativa de RBC y volumen sanguíneo después de una herida en la aorta producida por arma de fuego. El corazón sigue latiendo durante varios minutos antes de fallar. El relleno del sistema vascular después de que el corazón ha estado sin oxígeno durante mucho tiempo no restaurará la función de las células lesionadas. Aunque la isquemia, como se ve en el shock severo, puede resultar en daño a cualquier tejido, el daño a los órganos no es visible al principio. En los pulmones, el síndrome de dificultad respiratoria aguda con frecuencia se desarrolla hasta 48 horas después de un ataque isquémico, mientras que el fallo renal agudo y el fallo hepático por lo general ocurren varios días después. A pesar de que todos los tejidos corporales son afectados por oxígeno insuficiente, algunos de ellos son más sensibles a la isquemia. Por ejemplo, un paciente que haya sufrido lesión cerebral debido a shock y anoxia puede desarrollar daño cerebral permanente. Aunque las células cerebrales dejan de funcionar y mueren, el resto del cuerpo puede sobrevivir durante años. La Hora dorada o Periodo dorado representa un intervalo crucial durante el cual la cascada de eventos puede empeorar la supervivencia a largo plazo y el pronóstico global del paciente; si se recibe atención adecuada rápida durante este periodo, mucho del daño es reversible. El fracaso para iniciar las intervenciones adecuadas dirigidas a mejorar la oxigenación y controlar las hemorragias permite el avance del shock, lo que con el tiempo conduce a la muerte. Para que los pacientes de trauma tengan la mejor posibilidad de sobrevivir, las intervenciones deben comenzar con un sistema de comunicaciones de emergencia funcional y de fácil acceso. Despachadores capacitados pueden comenzar el proceso de brindar atención en el campo al ofrecer instrucciones previas al arribo, como control de hemorragias. La atención en el campo continúa con el arribo de los proveedores de atención prehospitalaria y prosigue hacia el DE, la sala de operaciones y la unidad de cuidado intensivo. Trauma es un “deporte de equipo”. El paciente “gana” cuando todos los miembros del equipo, desde quienes están en el campo hasta los que se encuentran en el centro para traumatizados, trabajan en conjunto para atender al paciente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma 33 Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma Este texto discute la valoración y el manejo de pacientes que han sufrido lesión a sistemas corporales específicos. Aunque los sistemas corporales se presentan individualmente, los pacientes con lesiones más severas tienen lesiones en más de un sistema corporal, de ahí el término paciente con trauma multisistémico (también conocido como politraumatizado). Un proveedor de atención prehospitalaria debe reconocer y priorizar el tratamiento de los pacientes con lesiones múltiples y seguir los Principios dorados de la atención prehospitalaria del trauma. Observe que estos principios pueden no necesariamente realizarse en el orden exacto en que se mencionan, pero todos ellos deben lograrse para obtener la atención óptima del paciente lesionado. Los Principios dorados se revisan brevemente en la siguiente discusión. Se ofrecen referencias hacia capítulos específicos en los cuales cada principio se aplica de manera más directa a la atención prehospitalaria de trauma. El Cuadro 2.1 ofrece una referencia rápida a estos principios. Cuadro 2.1 Guía de referencia para los 14 Principios dorados Principio dorado Capítulo(s) relacionado(s) 1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención Capítulo 5, Manejo de la prehospitalaria y del paciente. escena Capítulo 16, Prevención de lesiones 2. Valorar la situación de la escena para determinar la Capítulo 5, Manejo de la necesidad de recursos adicionales. escena Capítulo 17, Manejo de desastres Capítulo 18, Explosiones y armas de destrucción masiva 3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones. Capítulo 4, La cinemática del trauma https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cuadro 2.1 Guía de referencia para los 14 Principios dorados Principio dorado Capítulo(s) relacionado(s) 4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar Capítulo 6, Evaluación y condiciones que amenacen la vida. manejo del paciente 5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se Capítulo 7, Vía aérea y mantiene estabilización de la espina cervical según sea ventilación indicado. Capítulo 8, Trauma en cabeza Capítulo 9, Trauma espinal 6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un Capítulo 7, Vía aérea y SpO2 mayor que o igual a 94%. ventilación Capítulo 8, Trauma en cabeza 7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa. Capítulo 3, Shock: fisiología de la vida y la muerte Capítulo 11, Trauma abdominal Capítulo 12, Trauma musculoesquelético Capítulo 21, Atención de trauma en áreas naturales Capítulo 22, Soporte médico de emergencia táctica civil (TEMS, por sus siglas en inglés) 8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la Capítulo 3, Shock: fisiología inmovilización adecuado de lesiones musculoesqueléticas y de la vida y la muerte restauración y mantenimiento de la temperatura corporal Capítulo 12, Trauma normal. musculoesquelético Capítulo 19, Trauma ambiental I: calor y frío Capítulo 21, Atención de trauma en áreas naturales 9. Mantener estabilización espinal manual hasta que el Capítulo 9, Trauma paciente se inmovilice o sea claro que la inmovilización espinal vertebral 34 no es necesaria. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cuadro 2.1 Guía de referencia para los 14 Principios dorados Principio dorado Capítulo(s) relacionado(s) 10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el Capítulo 6, Evaluación y transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan manejo del paciente pronto como sea posible, después de que llegue a la escena el Capítulo 8, Trauma en SEM. cabeza Capítulo 13, Quemaduras 11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la Capítulo 3, Shock: fisiología instalación receptora. de la vida y la muerte Capítulo 13, Quemaduras 12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una Capítulo 6, Evaluación y revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la manejo del paciente vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado. 13. Proporcionar alivio adecuado al dolor. Capítulo 6, Evaluación y manejo del paciente Capítulo 10, Trauma torácico Capítulo 11, Trauma abdominal Capítulo 12, Trauma musculoesquelético Capítulo 13, Quemaduras Capítulo 14, Trauma pediátrico Capítulo 15, Trauma geriátrico 14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación Capítulo 6, Evaluación y amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la manejo del paciente lesión. 1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente La seguridad de la escena actualmente sigue siendo la mayor prioridad al llegar para todas las solicitudes de asistencia médica. Los proveedores de atención prehospitalaria deben desarrollar y practicar conciencia situacional de todo tipo de escenas (Figura 2.2). Esta conciencia incluye no sólo la seguridad del paciente, sino también la de todos los respondedores de emergencia. Con base en la información proporcionada por el despachador, con frecuencia se pueden anticipar las https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital amenazas potenciales antes de llegar a la escena. Los capítulos que discuten este principio incluyen el de Prevención de lesiones y el de Manejo de la escena. Figura 2.2 Garantice la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente. Figura 2.2 Garantice la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente. © Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman. 2. Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales Durante la respuesta a la escena, e inmediatamente al arribo, los proveedores de atención prehospitalaria deben realizar una valoración rápida para determinar la necesidad de recursos adicionales o especializados. Los ejemplos incluyen unidades SEM adicionales para acomodar al número de pacientes, equipo de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma supresión de incendios, equipos especiales de rescate, personal de la compañía eléctrica, helicópteros médicos y médicos para auxiliar en el triage de un gran número de pacientes. La necesidad de estos recursos debe anticiparse y solicitarse tan pronto como sea posible y asegurar un canal de comunicación designado. El capítulo Manejo de la escena aborda con detalle este principio. 35 3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones El capítulo La cinemática del trauma ofrece al lector los fundamentos de cómo la energía cinética puede traducirse en lesión al paciente de trauma. Conforme el proveedor de atención prehospitalaria se aproxima a la escena y al paciente, debe observar la física de trauma de la situación (Figura 2.3). El conocimiento de patrones de lesión específicos ayuda a predecir las lesiones y a saber dónde examinar. La consideración de la física del trauma no debe demorar el inicio de la valoración del paciente y la atención, pero puede incluirse en la valoración de la escena global y en las preguntas dirigidas al paciente y los observadores. La física del trauma también puede tener un papel clave para determinar la instalación de destino para un paciente de trauma dado (Recuadro 2.6). Figura 2.3 Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones. Figura 2.3 Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cortesía del Dr. Mark Woolcock. Recuadro 2.6 Criterios de mecanismo de lesión para triage hacia centros para traumatizados Caídas Adultos: más de 20 pies (6.1 m) (un piso es igual a 10 pies) Niños: más de 10 pies (3 m) o dos a tres veces la estatura del niño Choque automovilístico de alto riesgo Intrusión, incluido el techo: más de 12 pulgadas (0.3 m) en el sitio del ocupante; más de 18 pulgadas (0.5 m) en cualquier sitio Expulsión (parcial o completa) del automóvil Muerte en el mismo compartimiento del pasajero Datos de telemetría del vehículo consistentes con un alto riesgo de lesión Vehículo contra peatón o ciclista que es lanzado, arrollado o impactado significativamente (a más de 20 millas por hora, mph) Choque de motocicleta a más de 20 mph Fuente: adaptado de Field Triage Decision Scheme: The National Trauma Triage Protocol, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. 4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones que amenacen la vida Esta breve revisión permite valorar rápidamente las funciones vitales e identificar las condiciones que amenacen la vida mediante la evaluación sistemática de los XABCDE (Recuadro 2.7). La revisión primaria involucra una filosofía de “tratar sobre la marcha”. Conforme se identifican problemas que amenazan la vida, se inicia la atención en el momento más temprano posible, y muchos aspectos de la revisión primaria se realizan de manera simultánea. Este principio se discute en el capítulo Evaluación y manejo del paciente. Recuadro 2.7 Paciente de trauma crítico o potencialmente crítico: tiempo en escena de 10 minutos o menos Presencia de alguna de las siguientes condiciones que amenazan la vida: 1. Vía aérea inadecuada o comprometida 2. Ventilación deteriorada según muestre alguno de los siguientes: Tasa ventilatoria anormalmente rápida o lenta Hipoxia (saturación de oxígeno [SpO2] ≥ 94% incluso con oxígeno suplementario) Disnea https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Neumotórax abierto o tórax paradójico Sospecha de neumotórax Sospecha de neumotórax de tensión 3. Hemorragia externa significativa o sospecha de hemorragia interna 4. Shock, incluso si es compensado 5. Estado neurológico anormal Calificación ECG de 13 o menos Convulsiones Déficit sensorial o motor 6. Trauma penetrante a la cabeza, el cuello o el torso, o proximal al codo y la rodilla en las extremidades 7. Amputación o cuasi-amputación proximal a dedos de manos o pies 8. Cualquier trauma en presencia de lo siguiente: 36 Historia de condiciones médicas serias (por ejemplo, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hemorrágica) Edad mayor a 55 años Niño Hipotermia Quemaduras Embarazo mayor a 20 semanas Juicio del proveedor de atención prehospitalaria de condición de alto riesgo 5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se mantiene estabilización de la espina cervical según sea indicado Después de establecer la seguridad de la escena y controlar hemorragias, el manejo de la vía aérea es la prioridad más alta en el tratamiento de los pacientes severamente lesionados. Todos los proveedores de atención prehospitalaria deben ser capaces de realizar las “destrezas esenciales” de manejo de la vía aérea con facilidad: inmovilización de cabeza y cuello, limpieza manual de la vía aérea, maniobras manuales para abrir la vía aérea (empuje de mandíbula y levantamiento de barbilla), succión y el uso de vías aéreas orofaríngeas y nasofaríngeas. Este principio se discute de forma más directa en el capítulo Vía aérea y ventilación, pero también es una consideración clave en los capítulos de Trauma en cabeza y Trauma vertebral. 6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un Spo2 ≥ 94% La valoración y el manejo de la ventilación es otro aspecto clave en el manejo del paciente severamente lesionado. Los proveedores de atención prehospitalaria deben reconocer una tasa ventilatoria que sea muy lenta (bradipnea) o muy rápida (taquipnea) y ayudar las ventilaciones con dispositivo bolsa mascarilla conectado a https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital oxígeno suplementario. Los pacientes de trauma con condiciones obvias que amenazan la vida, o con sospecha de ellas, también necesitan manejo de oxígeno suplementario. Este principio se discute a detalle en el capítulo Vía aérea y ventilación, y se pone en acción en el capítulo de Trauma de cabeza. 7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa En el paciente de trauma, la hemorragia externa significativa es un hallazgo que requiere atención inmediata. Aunque las medidas dirigidas a la reanimación con frecuencia son la prioridad inmediata en la atención al paciente, los intentos de reanimación nunca serán exitosos en presencia de una hemorragia externa actual. Puesto que la sangre no está disponible para su administración en el escenario prehospitalario, el control de hemorragias se vuelve una preocupación primordial para que los proveedores de atención prehospitalaria puedan mantener un número suficiente de eritrocitos en circulación; todo eritrocito cuenta. El control de hemorragias es un tema recurrente a lo largo de este texto, y es particularmente relevante en los capítulos Shock: fisiología de la vida y la muerte, Trauma abdominal, Trauma musculoesquelético, Atención de trauma en áreas naturales y Soporte médico de emergencia táctica civil. 8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización adecuada de lesiones musculoesqueléticas y restauración y mantenimiento de la temperatura corporal normal Una vez controlada la pérdida sanguínea externa significativa, el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar otras causas y complicaciones relacionadas con el shock. Por ejemplo, una fractura puede producir hemorragia interna que no se percibe visualmente y no se detiene mediante vendaje o presión; la realineación de la extremidad fracturada puede ser el único medio para controlar esta pérdida de sangre en el escenario prehospitalario. Puede ocurrir hipotermia severa si no se mantiene la temperatura corporal del paciente. La hipotermia deteriora drásticamente la capacidad del sistema de coagulación del cuerpo para lograr hemostasia. En consecuencia, es importante mantener el calor corporal mediante el uso de frazadas y restaurarla con reanimación y un ambiente tibio dentro de la ambulancia. El capítulo Trauma musculoesquelético presenta métodos para inmovilizar lesiones en las extremidades. A lo largo del texto se discuten medidas para mantener caliente al paciente y evitar hipotermia, pero pueden encontrarse aspectos particularmente relevantes en los capítulos Trauma ambiental I: calor y frío y Atención de trauma en áreas naturales. 9. Mantener estabilización espinal manual hasta que el paciente se inmovilice o sea claro que la inmovilización espinal no es necesaria https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cuando establezca contacto con el paciente traumatizado debe iniciar la estabilización manual de la columna cervical y debe mantenerse https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma hasta que el paciente esté (1) inmovilizado sobre un dispositivo adecuado o (2) se considere que no cumple las indicaciones para inmovilización espinal (Figura 2.4). Consulte el capítulo Trauma vertebral para una revisión completa de las indicaciones para los métodos de inmovilización espinal. 37 Figura 2.4 Mantenga inmovilización espinal manual hasta que el paciente esté inmovilizado. Figura 2.4 Mantenga inmovilización espinal manual hasta que el paciente esté inmovilizado. Cortesía de Rick Brady. 10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan pronto como sea posible después de que llegue a la escena el SEM Los pacientes que estén severamente lesionados (véase el Recuadro 2.7) deberán ser transportados tan pronto como sea posible después de que los SEM lleguen a la escena, idealmente dentro de los siguientes 10 minutos, siempre que sea posible: los “10 minutos de platino” (Figura 2.5). Aunque los proveedores de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital atención prehospitalaria se han vuelto más diestros en el manejo de vía aérea, apoyo ventilatorio y administración fluidoterapia IV, los pacientes de trauma más severamente lesionados están en shock hemorrágico y tienen necesidad de dos cosas que no pueden proporcionarse en el escenario prehospitalario: (1) sangre para transportar oxígeno y (2) plasma para proporcionar coagulación interna y controlar las hemorragias internas. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener en mente que el hospital más cercano puede no ser la instalación más adecuada para muchos pacientes traumatizados; deben considerar con cuidado las necesidades del paciente y las capacidades de la instalación receptora para determinar cuál destino manejará de forma más expedita la condición del paciente. Tales decisiones se discuten en el capítulo Evaluación y manejo del paciente. Este principio se aplica a todas las situaciones de trauma y está bien ilustrado en los capítulos Trauma de cabeza y Quemaduras. Figura 2.5 Para pacientes traumatizados con lesiones severas, inicie el transporte hacia la instalación adecuada más cercana dentro de los 10 minutos posteriores al arribo a la escena. Figura 2.5 Para pacientes traumatizados con lesiones severas, inicie el transporte hacia la instalación adecuada más cercana dentro de los 10 minutos posteriores al arribo a la escena. Cortesía de Rick Brady. 11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la instalación receptora El inicio del transporte de un paciente traumatizado con lesiones severas nunca debe demorarse simplemente para insertar catéteres IV y administrar fluidoterapia. Aunque las soluciones cristaloides restauran el volumen de sangre https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital perdida y mejoran la perfusión, no transportan oxígeno. Además, restaurar la presión arterial normal puede resultar en hemorragia adicional por la rotura del coágulo en los vasos sanguíneos dañados que inicialmente coagularon, lo que en consecuencia aumenta la mortalidad de los pacientes. Por tanto, la prioridad, como se discutió en el principio anterior, es entregar al paciente a una instalación que pueda satisfacer sus necesidades. No obstante, la administración de solución cristaloide, preferentemente solución Lactato de Ringer, puede ser valiosa. Por ejemplo, la solución tibia se da para ayudar en la prevención de hipotermia. Aunque la administración de líquidos puede entrar en juego en casi cualquier escenario de trauma, los capítulos Shock: fisiología de la vida y la muerte y Quemaduras muestran este principio en acción. 12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado Si en la revisión primaria se descubren condiciones que amenazan la vida, deben realizarse intervenciones clave y transportar al paciente dentro de los 10 minutos de platino. Sin embargo, si no se identifican amenazas a la vida, se realiza una revisión secundaria, que es un examen físico sistemático, de la cabeza a los pies, y sirve para identificar todas las lesiones. Durante la revisión secundaria también se obtiene un historial SAMPLE (síntomas, alergias, medicamentos, historial médico pasado, líquidos o alimentos ingeridos, eventos que precedieron a la lesión). 38 La vía aérea del paciente, el estado respiratorio y circulatorio, junto con los signos vitales, deben revalorarse frecuentemente, porque los pacientes que en un principio se presentan sin lesiones que amenacen la vida posteriormente pueden desarrollarlas. Este principio se discute en el capítulo Evaluación y manejo del paciente. 13. Proporcionar alivio adecuado al dolor Los pacientes que hayan sufrido lesiones serias por lo general experimentarán dolor significativo. Alguna vez se pensó que proporcionar alivio al dolor enmascararía los síntomas del paciente y deterioraría la capacidad del equipo de trauma de valorarlo adecuadamente después de llegar al hospital. Numerosos estudios han mostrado que éste no es el caso. Los proveedores de atención prehospitalaria deben proporcionar analgésicos para aliviar el dolor en tanto no existan contraindicaciones. El principio de manejo del dolor se discute en el capítulo Evaluación y manejo del paciente y se aplica casi en cada capítulo de este texto. Como se plantea en los capítulos Trauma pediátrico y Trauma geriátrico, aunque el manejo del dolor es diferente en algunas poblaciones de pacientes, no se debe rehusar sobre la base de la edad del paciente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la lesión La comunicación acerca de un paciente traumatizado con el hospital receptor involucra tres componentes: Advertencia previa al arribo Reporte verbal al llegar Documentación escrita del encuentro en el reporte de atención al paciente (PCR, por sus siglas en inglés) La atención del paciente con trauma es un esfuerzo de equipo. La respuesta ante un paciente de trauma crítico comienza con el proveedor de atención prehospitalaria y continúa en el hospital. Entregar información desde el escenario prehospitalario hacia el hospital receptor permite la notificación y movilización de recursos hospitalarios adecuados para garantizar una recepción óptima del paciente. Los métodos para garantizar la comunicación efectiva con la instalación receptora se discuten en el capítulo Evaluación y manejo del paciente y se aplican en todos los encuentros de atención del paciente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Investigación Investigación Aunque históricamente ha habido una falta de investigación significativa específica a la atención prehospitalaria, en años recientes esto ha comenzado a cambiar. Muchos de los estándares de atención prehospitalaria establecidos se cuestionan por la investigación basada en evidencia. Por ejemplo, los torniquetes ya no se consideran una herramienta de último recurso y la vía aérea avanzada se contraindica cada vez más en el escenario prehospitalario. Aunque parte de la literatura es controvertida, la atención prehospitalaria cambia constantemente como consecuencia de la medicina basada en evidencia para el mejor interés del paciente. A lo largo de este texto se describe y estudia la evidencia de estos estudios para permitirle tomar las mejores opciones para sus pacientes con base en su conocimiento, entrenamiento, destrezas y recursos. Lectura de literatura SEM Una meta principal de PHTLS ha sido asegurar que las recomendaciones prácticas presentadas en este texto representen de manera precisa la mejor evidencia médica disponible al momento de su publicación. PHTLS comenzó este proceso con la sexta edición y lo ha continuado en ediciones subsecuentes. Se siguen agregando, como Referencias y Lecturas sugeridas, aquellos manuscritos, fuentes y recursos que son fundamentales para los temas cubiertos y las recomendaciones hechas en cada capítulo. (Consulte las Lecturas sugeridas al final de este capítulo para más información acerca de la evaluación de literatura SEM.) Todo practicante médico y proveedor de atención a la salud debe obtener, leer y evaluar críticamente las publicaciones y fuentes que constituyen la base de todos los componentes de la práctica diaria. Para usar de manera óptima el material de referencia disponible es esencial comprender exactamente qué constituye la literatura médica y cómo interpretar las diversas fuentes de información. En muchos casos la primera fuente a la que se accede por información acerca de un tema particular es un libro de texto médico. Conforme crece el nivel de interés y complejidad se realiza una búsqueda para encontrar las referencias específicas que representan la fuente de la información comunicada en los capítulos de dicho libro de texto o para saber qué estudios de investigación primaria se han realizado y publicado, si acaso existen. Entonces, después de revisar y analizar las diversas fuentes, se puede tomar una decisión acerca de la calidad y la fortaleza de la evidencia que guiarán nuestra toma de decisiones y las intervenciones de atención al paciente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Tipos de evidencia Existen diferentes sistemas para clasificar la calidad y la fortaleza de la evidencia médica. Sin importar el sistema exacto de clasificación que se utilice, pueden encontrarse entre ellos varias valoraciones comunes. El proceso de evaluación comienza al leer la sección de “métodos” en el artículo, para determinar qué tipo de estudio se reporta. El tipo de estudio sólo tiene importantes implicaciones en términos de la fortaleza de las recomendaciones en la conclusión del estudio. El ensayo controlado aleatorio doble ciego es la fuente de mayor calidad que conduce a la recomendación más fuerte acerca del tratamiento bajo estudio. Los estudios de este tipo por lo general se conocen como evidencia Clase I. Este tipo de estudio se considera el mejor porque (1) todos los pacientes que entran en él son aleatorizados (lo que significa que cada paciente tiene igual posibilidad de asignación a cualquier tipo de tratamiento que esté bajo estudio) y (2) ni los investigadores ni los pacientes saben qué tipo de tratamiento está recibiendo el sujeto (doble ciego). Estos factores minimizan las posibilidades de cualquier sesgo que afecte los resultados o la interpretación de éstos. 39 La evidencia Clase II por lo general incluye los otros tipos de estudio que pueden encontrarse en la literatura médica, incluidos estudios no aleatorizados no ciegos, series retrospectivas de control de casos y estudios de cohorte. Finalmente, la evidencia Clase III consiste en estudios de caso, reportes de caso, documentos de consenso, material de libro de texto y opinión médica. La evidencia Clase III es la fuente más débil, aunque, con frecuencia, la más sencilla de obtener. Por desgracia, si la literatura relacionada con la atención prehospitalaria se revisara de manera crítica, la mayoría de la investigación publicada califica como evidencia Clase III. Ha habido notablemente poca investigación que calificaría como Clase I. Mucha de la práctica de la medicina que se aplica en el escenario prehospitalario se adoptó y adaptó al ambiente fuera del hospital desde la práctica de atención de emergencia en el hospital. El resultado es que la mayor parte de la atención prehospitalaria proporcionada en la actualidad se basa en evidencia Clase III. Sin embargo, cada vez se realizan más estudios Clase I y II relacionados con la atención prehospitalaria. Los estudios Clase I están limitados por rígidas regulaciones de consentimiento informado. En específico, con pocas excepciones, la práctica médica de la atención prehospitalaria se basa en la opinión de “expertos” que en general se encuentra en los capítulos de un libro de texto. Las credenciales y calificaciones de los individuos que ofrecen dicha opinión son variables. Recién se ha construido consenso para usar un sistema formal para calificar la calidad de la evidencia y la fortaleza de una recomendación de práctica clínica resultante.16-18 Se han desarrollado varios sistemas de calificación, sin embargo, ninguno ha demostrado ser mejor que otro. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Pasos en la evaluación Todo practicante médico debe leer literatura médica y evaluar críticamente todo estudio publicado que pueda alterar las decisiones de tratamiento con la finalidad de distinguir información y terapias útiles de las que son inútiles o incluso potencialmente dañinas. Entonces, ¿cómo abordar la lectura y evaluar críticamente la literatura médica? El primer paso en este proceso es elaborar una lista de revistas científicas que formarán los cimientos de una revisión regular de literatura médica. Esta lista debe abarcar no sólo aquellas revistas científicas con la especialidad deseada en su nombre, sino también aquellas publicaciones que aborden especialidades o temas relacionados que tengan una gran probabilidad de publicar estudios aplicables (Recuadro 2.8). Recuadro 2.8 Revistas médicas sugeridas para revisar Academic Emergency Medicine American Journal of Emergency Medicine Annals of Emergency Medicine Journal of Emergency Medicine Journal of Special Operations Medicine Journal of Trauma and Acute Care Surgery Prehospital Emergency Care Una alternativa al revisar múltiples revistas médicas es realizar una búsqueda computarizada de literatura médica si hay un tema de interés particular. El uso de motores de búsqueda computarizados, como PubMed u Ovid, permite a la computadora buscar una base de datos masiva de muchas revistas médicas y desarrollar automáticamente una lista de estudios y publicaciones sugeridos (Recuadro 2.9). Recuadro 2.9 Realizar una búsqueda computarizada de literatura A PubMed se puede acceder desde el sitio web de la National Library of Medicine en la siguiente dirección: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Para realizar una búsqueda de revistas científicas por artículos y estudios es necesario ingresar en PubMed términos de búsqueda (también conocidos como palabras clave o keywords) para encontrar artículos apropiados. Mientras más específico sea con los términos, más probabilidad tendrá de encontrar artículos que satisfagan sus necesidades. Sin embargo, el ser demasiado específico en ocasiones excluirá artículos que podrían ser de interés para usted. Por tanto, una buena estrategia es realizar primero una búsqueda usando términos muy específicos y después hacer una búsqueda https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital de seguimiento con términos más genéricos. Por ejemplo, si usted está interesado en encontrar artículos acerca de cricotiroidotomía en el escenario prehospitalario, puede hacer la búsqueda inicial usando los términos “cricotiroidotomía” y “prehospitalario”. La siguiente búsqueda puede realizarla usando los términos “manejo de vía aérea” y “servicios médicos de emergencia”, y reconocer que “manejo de vía aérea” puede producir artículos que incluyan no sólo cricotiroidotomía, sino también otras formas de manejo de vía aérea. Reducir la selección El siguiente paso es revisar el título de cada artículo en la tabla de contenido de cada una de las revistas seleccionadas para reducir las opciones de artículos a aquellos que claramente se relacionan con el tema de interés. Sería imposible leer cada una de las revistas médicas seleccionadas de forro a forro; tampoco es necesario. Al revisar la tabla de contenido puede descartar de inmediato los artículos que no son de su interés. 40 Una vez reducida la selección, todavía hay algunas acciones preliminares a realizar antes de leer el texto del artículo. Observe la lista de autores del artículo para ver si alguno ya es conocido por su trabajo en esta área. A continuación, lea el resumen o abstracto del artículo para ver si este panorama general del artículo cumple con las expectativas generadas cuando el título se revisó por primera vez. Después, revise el sitio donde se realizó el estudio para valorar las semejanzas, diferencias y aplicabilidad al escenario en el cual se aplicarán los resultados del estudio. Leer sólo un abstracto no es suficiente; solamente sirve como la ventana para determinar si se lee o no el artículo completo. Leer y valorar Una vez revisados estos puntos iniciales, lea el artículo completo y evalúelo críticamente. Al hacerlo, considere varios aspectos específicos. El primero es determinar el diseño del estudio. Debe entender si el estudio es un ensayo controlado aleatorizado, un diseño de cohorte o algún otro diseño de estudio. A continuación, determine la población de pacientes que entró en el estudio para comprender las semejanzas o diferencias con la población de pacientes en la que usted está interesado. Para hacerlo, en el texto debe proporcionarse información adecuada que describa la constitución clínica y sociodemográfica de la población de estudio. De manera ideal, los estudios que se usarán para alterar la atención proporcionada en el escenario prehospitalario deben haberse realizado en el escenario prehospitalario. El siguiente aspecto a considerar es la medida de resultado elegida. Todos los resultados que son clínicamente relevantes deben haberse considerado y reportado en el estudio. Por ejemplo, los estudios de paro cardíaco pueden https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital describir puntos extremos, como conversión de ritmo cardíaco, retorno de circulación espontánea, sobrevivencia a la admisión al hospital o a la salida de éste. La sección de análisis de resultados también requiere revisión crítica. Así como es importante evaluar la población de estudio y los criterios de inclusión, también lo es ver si todos los pacientes que entraron al estudio desde el comienzo se tienen en cuenta al final del estudio. En específico, los autores deben describir cualquier criterio utilizado para excluir a los pacientes del análisis del estudio. El cálculo simple, por parte del lector, de los diversos grupos o subgrupos de tratamiento confirmará rápidamente si todos los pacientes fueron tomados en cuenta. Los autores también deben describir ocurrencias que pudieran introducir sesgos en los resultados. Por ejemplo, los autores deben reportar contratiempos, como pacientes de control que accidentalmente reciban el tratamiento o pacientes de estudio que reciban otros diagnósticos o intervenciones. Además, es importante considerar la significancia clínica y estadística de los resultados. Aunque los análisis estadísticos pueden ser difíciles de entender, una comprensión básica de la selección y utilización de la prueba estadística validará las pruebas estadísticas realizadas. La significancia clínica del resultado reportado es igual e incluso más importante que la significancia estadística de un resultado. Por ejemplo, al evaluar el efecto de un nuevo medicamento antihipertensivo, el análisis estadístico puede mostrar que el nuevo medicamento causa una reducción estadísticamente significativa en la presión arterial de 4 mm Hg. Sin embargo, la reducción reportada no es clínicamente importante. Por tanto, el proveedor de atención prehospitalaria debe evaluar no sólo la significancia del resultado, sino también su importancia clínica. Si todos los aspectos anteriores fueron respondidos a satisfacción, el último aspecto se relaciona con la implementación de los resultados y conclusiones del estudio en el sistema de atención a la salud del lector. Para determinar el sentido práctico de aplicar la terapia, los autores deben describir el tratamiento con suficiente detalle, la intervención o terapia debe estar disponible para su utilización, y debe ser clínicamente sensible en el escenario planeado. Existen algunas diferencias en la evaluación de las afirmaciones consensuadas, los panoramas generales y los capítulos de libro de texto. De manera ideal, las afirmaciones o el panorama deben abordar una pregunta específica y enfocada. Los autores deben describir los criterios utilizados para seleccionar los artículos incluidos como referencias, y el lector determinará lo apropiado de estos criterios. Esto, a su vez, ayudará a determinar la probabilidad que estudios importantes fueron incluidos y no pasados por alto. Además, debe revisarse la lista de referencias en busca de estudios conocidos que se hubieran incluido. Un panorama general o afirmación consensuada de gran calidad incluirá una discusión del proceso mediante el cual se valoró la validez de los estudios incluidos. La evaluación de validez debe ser reproducible, sin importar quién https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital realmente realizó la valoración. Además, estudios múltiples con resultados similares ayudarán a apoyar las conclusiones y la decisión final acerca de sí o no cambiar la práctica actual. Similar a la revisión de estudios individuales, la revisión y evaluación de afirmaciones consensuadas, panoramas generales y capítulos de libros de texto incluyen la determinación de si se consideraron y discutieron todos los resultados clínicamente relevantes, y si los resultados pueden aplicarse a la población de pacientes del lector. Esta determinación también incluye un análisis de los beneficios frente a los riesgos y daños potenciales. Determinar el impacto El paso final en la evaluación es determinar cuándo una publicación debe causar un cambio en la práctica médica cotidiana. De manera ideal, cualquier cambio en la práctica médica resultará a partir de estudios de la mayor calidad, en específico metaanálisis de estudios doble ciego controlados aleatorizados. La conclusión de dicho análisis se basará en resultados que se hayan evaluado críticamente, tengan significancia estadística y clínica, y hayan sido revisados y juzgados como válidos. El análisis debe ser la mejor información actualmente disponible sobre el tema. Además, el cambio en práctica debe ser factible para el sistema que planee hacer el cambio, y el beneficio de hacer el cambio debe superar los riesgos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Investigación 41 RESUMEN Los principios (o la ciencia de la medicina) definen los deberes requeridos del proveedor de atención prehospitalaria para optimizar la supervivencia y el pronóstico del paciente. Las preferencias (o el arte de la medicina) son los métodos para lograr el principio. Las consideraciones para elegir el método incluyen las siguientes: Situación que existe actualmente Condición del paciente Conocimiento y experiencia Equipo disponible El pensamiento crítico en medicina es un proceso en el cual el proveedor de atención a la salud valora la situación, al paciente y los recursos. Esta información se analiza y combina rápidamente para proporcionar la mejor atención posible al paciente. Existen cuatro principios de ética biomédica (autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia). Los profesionales prehospitalarios deben desarrollar destrezas de razonamiento ético necesarias para manejar el conflicto ético en el ambiente prehospitalario. Los siguientes son los Principios dorados de la atención de trauma prehospitalario: Garantizar la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente. Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones que amenacen la vida. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se mantiene estabilización de la columna cervical según sea indicado. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un SpO2 mayor que o igual a 94%. Controlar cualquier hemorragia externa significativa. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización adecuada de lesiones musculoesqueléticas y restauración y mantenimiento de la temperatura corporal normal. Mantener restricción de la movilidad vertebral manual hasta que el paciente se inmovilice o sea claro que la restricción vertebral no es necesaria. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan pronto como sea posible después de que llegue a la escena el SEM. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la instalación receptora. Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado. Proporcionar alivio adecuado al dolor. Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la lesión. La investigación proporciona los cimientos y la base para toda la práctica médica, incluida la atención prehospitalaria. La calidad de la investigación y la fortaleza de las conclusiones y las recomendaciones varían dependiendo del tipo de estudio. Todos los que lean literatura médica deben saber cómo evaluar el tipo y la calidad del estudio a leer. RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO Usted y su compañero llegan a la escena de un choque lateral de dos vehículos. En ese momento son la única unidad disponible. En una camioneta pickup hay un conductor joven sin restricción que huele fuertemente a alcohol y tiene una obvia deformación en el antebrazo. La camioneta golpeó la puerta frontal del lado del pasajero de un pequeño sedán de pasajeros, con significativa intrusión en el vehículo. En el asiento frontal del pasajero hay una mujer mayor que parece no respirar; el parabrisas está estrellado frente a ella. La mujer conductora del sedán también está lesionada pero consciente y en extremo ansiosa. En los asientos traseros hay dos niños restringidos en asientos infantiles. El niño del lado del pasajero parece tener alrededor de 3 años de edad y está inconsciente y desplomado en su asiento. En el lado del conductor, un niño de 5 años de edad, restringido, llora histéricamente en una silla para bebé y parece no estar lesionado. El conductor de la camioneta obviamente está lesionado, con una fractura abierta del brazo, pero está beligerante y verbalmente abusivo y rechaza el tratamiento. Mientras tanto, la conductora del sedán pregunta desesperadamente por sus hijos y su madre. 42 ¿Cómo manejaría este incidente de pacientes múltiples? ¿Cuál de estos pacientes es el de mayor prioridad? ¿Qué le diría a la madre de los dos hijos acerca de la condición de éstos? ¿Cómo lidiaría con el conductor, aparentemente intoxicado, del otro vehículo? ¿Permitiría que el conductor aparentemente intoxicado rechace la atención? SOLUCIÓN DEL ESCENARIO https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital En este escenario de cinco víctimas, su equipo de ambulancia, al no tener ayuda disponible, enfrenta una situación de triage con pacientes que superan en número a los proveedores de atención prehospitalaria. Es en este tipo de situación de triage en el que el concepto de justicia se vuelve inmediatamente aplicable. Sus recursos disponibles —dos proveedores— son limitados y deben distribuirse en una forma que harán el mayor bien para el mayor número de personas. Esto involucra decidir quién es tratado primero y por cuál proveedor. En este escenario debe tomarse una decisión rápida acerca de si tratar primero a la mujer anciana o al niño inconsciente. Con frecuencia, un niño tiene mayor probabilidad de sobrevivir que un adulto anciano cuando ambos pacientes han sufrido lesiones traumáticas similares. Sin embargo, la evaluación adicional y el historial médico pueden cambiar el cuadro clínico y lo apropiado de las decisiones de triage. Por ejemplo, la madre puede reportar que el niño menor inconsciente tiene una condición terminal, así que tomar una decisión de triage con base exclusivamente en la edad puede no ser la acción justa en este caso. Aunque los protocolos de triage por lo general ofrecen instrucciones en tales situaciones y se basan en conceptos de justicia, no pueden explicar cada situación única que se encuentre. En consecuencia, una comprensión básica del principio de justicia puede ser útil para situaciones en las cuales deben tomarse decisiones de triage “en el momento”. La apariencia del conductor y su camioneta pueden conducir a comportamientos y juicios estereotipados por parte de los proveedores de atención prehospitalaria. Los estereotipos son generalizaciones o creencias simplistas e imprecisas acerca de un grupo de personas que permite a otros categorizarlas y tratarlas con base en dichas creencias. Las nociones preconcebidas acerca de la apariencia y los comportamientos de un paciente pueden interferir con el tratamiento justo y equitativo. Aunque existe una obligación de tratar a los pacientes en forma justa y consistente, los proveedores de atención prehospitalaria son un recurso valioso y no tienen obligación de ponerse ellos mismos en riesgo indebido. Ellos tienen el derecho no sólo de protegerse a sí mismos, sino también de proteger su capacidad de atender a otros. Además de preocupaciones de justicia, existen varios desafíos a la autonomía planteados por este escenario. Usted debe evaluar la capacidad de toma de decisiones tanto del conductor de la camioneta pickup como de la conductora del sedán. Ambos conductores están lesionados y emocionalmente turbados, y el conductor varón está potencialmente deteriorado por un estupefaciente. Más aún: a la conductora del sedán se le puede pedir tomar decisiones médicas para sí misma y actuar como tomadora de decisiones subrogada para sus dos hijos y su madre. Si, al valorar la capacidad de toma de decisiones de los dos conductores, usted determina que alguno de ellos está incapacitado, entonces usted procedería a brindar atención médica de emergencia con https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital base en los protocolos clínicos establecidos y el mejor interés de los pacientes. Equilibrar los riesgos y beneficios es una parte importante de la toma de decisiones médicas. En este caso, la conductora del sedán pide información acerca de su madre y sus hijos. Aunque usted tiene una obligación de decir la verdad, tanto para establecer confianza pacienteproveedor como para ayudar a la conductora a tomar decisiones de consentimiento informado para los ocupantes incapacitados de su vehículo, debe tener en mente que esta paciente puede estar lesionada y probablemente traumatizada, con la posibilidad de deterioro y falta de capacidad de toma de decisiones. La revelación completa y veraz de las condiciones https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Referencias de su madre y su hijo inconsciente puede traumatizarla aún más o causarle daño. Sus potenciales reacciones a dicha información pueden deteriorar aún más su capacidad de toma de decisiones y podría ser terrible para su hijo de 5 años, quien está consciente e histérico. Dependiendo del nivel potencial de daño o carga que pueda causar una acción (en este caso, decir a la conductora del sedán acerca de las condiciones de sus seres queridos), los principios de no maleficencia y beneficencia pueden permitirle posponer la revelación plena hasta que la paciente esté en un ambiente más estable. 43 Como está claro en este escenario, la ética rara vez ofrece soluciones en blanco y negro para situaciones difíciles. Más bien, puede proporcionar un marco de referencia, como los cuatro principios discutidos en este capítulo (autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia), con el cual considerar y razonar en las situaciones éticamente difíciles, con la intención de hacer lo correcto. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Referencias Referencias 1. Hendricson WD, Andrieu SC, Chadwick DG, et al. Educational strategies associated with development of problem-solving, critical thinking, and self-directed learning. J Dent Educ. 2006;70(9):925-936. 2. Cotter A J. Developing critical-thinking skills. EMS Mag. 2007;36(7):86. 3. Carroll RT. Becoming a Critical Thinker: A Guide for the New Millennium. 2nd ed. Boston, MA: Pearson Custom Publishing; 2005. 4. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2009. 5. Banning M. Measures that can be used to instill critical-thinking skills in nurse prescribers. Nurse Educ Pract. 2006;6(2):98-105. 6. Bamonti A, Heilicser B, Stotts K. To treat or not to treat: identifying ethical dilemmas in EMS. JEMS. 2001;26(3):100-107. 7. Derse AR. Autonomy and informed consent. In: Iserson KV, Sanders AB, Mathieu D, eds. Ethics in Emergency Medicine. 2nd ed. Tucson, AZ: Galen Press; 1995:99-105. 8. Post LF, Bluestein J, Dubler NN. Handbook for Health Care Ethics Committees. 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DIVISIÓN 2 Evaluación y manejo CAPÍTULO 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte CAPÍTULO 4 La cinemática del trauma Í https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital CAPÍTULO 5 Manejo de la escena CAPÍTULO 6 Evaluación y manejo del paciente CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación 46 © Ralf Hiemisch/Getty Images. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte 47 © Ralf Hiemisch/Getty Images. CAPÍTULO 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Editores: Craig Manifold, DO, FACEP, FAAEM Heidi Abraham, MD, EMT-B, EMT-T, FAEMS OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Definir el shock. Explicar cómo la precarga, la poscarga y la contractilidad afectan el gasto cardíaco. Clasificar el shock según su base etiológica. Explicar la fisiopatología del shock y su avance a través de fases. Relacionar el shock con el estado ácido-base, la producción de energía, la etiología, la prevención y el tratamiento. Describir los hallazgos físicos en el shock. Diferenciar clínicamente los tipos de shock. Discutir las limitaciones del manejo en campo del shock. Reconocer la necesidad de transporte rápido y manejo definitivo temprano en varias formas de shock. Aplicar los principios de manejo de shock en el paciente con trauma. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Describir el principio de Fick. Discutir las limitaciones del metabolismo anaeróbico en la satisfacción de las demandas celulares. ESCENARIO Usted y su compañero son despachados para atender a un hombre de 65 años que cayó aproximadamente 8 pies (2.4 m) mientras trabajaba en su patio exterior. Al llegar, descubre que el paciente yace en posición supina sobre el suelo con sufrimiento moderado y su queja principal es dolor en la espalda baja, el sacro y la cadera izquierda. En el examen físico el paciente presenta palidez, diaforesis, pulsos periféricos disminuidos y pelvis inestable. Él está alerta y orientado. Sus signos vitales son los siguientes: pulso, 100 latidos/minuto; presión arterial, 78/56 milímetros de mercurio (mm Hg); saturación de oxígeno (SpO2) 92% sin oxígeno suplementario; y frecuencia respiratoria, 20 respiraciones/minuto, regular y bilateralmente limpia. ¿Qué posibles lesiones espera ver después de este tipo de caída? ¿Cómo manejaría estas lesiones en el campo? ¿Cuáles son los principales procesos patológicos que ocurren en este paciente? ¿Cómo corregirá la fisiopatología que causa la presentación de este paciente? Usted trabaja para un sistema SEM rural aproximadamente a 30-45 minutos del centro para traumatizados más cercano. ¿Cómo altera este factor sus planes de manejo? https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Introducción 48 INTRODUCCIÓN El shock fue descrito en el siglo xix por el doctor John Collins Warren como “una pausa momentánea en el acto de morir”.1 En 1872, el cirujano Samuel Gross lo describió como “la ruda desarticulación de la maquinaria de la vida”.2 Aunque no siempre se ha discutido en los términos médicos más concretos, el shock posterior al trauma ha sido reconocido durante más de tres siglos y sigue jugando un papel central en las causas de mayor morbilidad y mortalidad en el paciente con trauma. El diagnóstico rápido, la reanimación y el manejo definitivo del shock que resulta por trauma son esenciales para determinar el pronóstico del paciente. La vida depende de una compleja interrelación e interdependencia de varios sistemas corporales, que trabajan en conjunto para asegurar que los elementos necesarios para sostener la producción de energía celular y los procesos metabólicos vitales se suministren y entreguen a toda célula en cada órgano del cuerpo. El sistema respiratorio, que comienza con la vía aérea y avanza hacia los alvéolos en los pulmones, y el sistema circulatorio, son sistemas vitales que funcionan en conjunto para proporcionar y distribuir el componente crucial de la producción de energía celular: el oxígeno. Cualquier cosa que interfiera con la capacidad del cuerpo para proporcionar oxígeno a los eritrocitos del sistema circulatorio, o que afecte la entrega de eritrocitos oxigenados a los tejidos del cuerpo conducirá a la muerte celular y al final de cuentas, a la muerte del paciente si no se corrige rápidamente. La valoración y el manejo del paciente con trauma comienzan con la revisión primaria, que se enfoca en la identificación y corrección de problemas que afecten o interfieran con la función crucial de la entrega de oxígeno a toda célula en el cuerpo. Por tanto, comprender la fisiología de la vida y la fisiopatología que puede conducir a la muerte es esencial para el proveedor de atención prehospitalaria, así las anormalidades pueden identificarse y tratarse. En el escenario prehospitalario, el reto terapéutico planteado por el paciente en shock está compuesto por la necesidad de valorar y manejar a dichos pacientes en un ambiente relativamente austero, y en ocasiones peligroso, en el cual, las sofisticadas herramientas de diagnóstico y manejo no están disponibles o no son prácticas al momento de ser usadas. Este capítulo se enfoca en las causas del shock traumático y describe los cambios fisiopatológicos presentes para ayudar a dirigir las estrategias de manejo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Fisiología del shock Fisiología del shock Metabolismo Las células mantienen sus funciones metabólicas normales mediante la producción y el uso de energía en forma de trifosfato de adenosina (ATP). El método más eficiente para generar esta energía necesaria es el metabolismo aeróbico. Las células toman oxígeno y glucosa y los metabolizan mediante un complicado proceso fisiológico que produce energía, junto con subproductos de agua y dióxido de carbono. El metabolismo anaeróbico, en contraste con el metabolismo aeróbico, ocurre sin el uso de oxígeno. Es el sistema energético de respaldo del cuerpo y como fuente de energía utiliza lípidos almacenados en el cuerpo. Por desgracia, el metabolismo anaeróbico puede operar solamente durante un breve tiempo, produce mucho menos energía, genera subproductos como ácido láctico (que son dañinos para el cuerpo) y a final de cuentas puede volverse irreversible. Sin embargo, puede ofrecer la energía necesaria para impulsar las células el tiempo suficiente para permitir que el cuerpo restaure su metabolismo normal, con la ayuda del proveedor de atención prehospitalaria. Si el metabolismo anaeróbico no se revierte rápidamente, las células no pueden continuar su funcionamiento y morirán. Si muere un número suficiente de células en cualquier órgano, éste deja de funcionar. Cuando los órganos mueren, con el tiempo, el paciente puede morir. La sensibilidad de las células a la falta de oxígeno varía de un sistema orgánico a otro. Esta sensibilidad se llama sensibilidad isquémica (falta de oxígeno) y es mayor en el cerebro, el corazón y los pulmones. Pueden transcurrir sólo de 4 a 6 minutos de metabolismo anaeróbico antes de que uno o más de estos órganos vitales sean lesionados más allá de la reparación. La piel y el tejido muscular tienen una sensibilidad isquémica significativamente mayor, de hasta 4 a 6 horas. Los órganos abdominales por lo general caen entre estos dos grupos y son capaces de sobrevivir de 45 a 90 minutos de metabolismo anaeróbico (Cuadro 3.1). Cuadro 3.1 Tolerancia orgánica a la isquemia Órgano Tiempo de isquemia caliente https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cuadro 3.1 Tolerancia orgánica a la isquemia Órgano Tiempo de isquemia caliente Corazón, cerebro, pulmones 4-6 minutos Riñones, hígado, tracto gastrointestinal 45-90 minutos Músculo, hueso, piel 4-6 horas Fuente: American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student Course Manual. 7th ed. Chicago, IL: ACS; 2004. El mantenimiento de la función normal de las células depende de la crucial relación e interacción de varios sistemas corporales. La vía aérea del paciente debe estar permeable, y las respiraciones deben ser de volumen y profundidad adecuados (consulte el capítulo Vía aérea y ventilación). El corazón debe funcionar y bombear de manera normal. El sistema circulatorio debe tener suficientes eritrocitos (RBC, por sus siglas en inglés) disponibles para entregar cantidades adecuadas de oxígeno a las células de tejido de todo el cuerpo, de modo que estas células puedan producir energía. La valoración y el tratamiento prehospitalarios del paciente con trauma se dirigen a prevenir o revertir el metabolismo anaeróbico, lo que en consecuencia evita la muerte celular y al final de cuentas, la muerte del paciente. Garantizar que los sistemas cruciales del cuerpo funcionan juntos de manera correcta (es decir, que la vía aérea del paciente es permeable y que la respiración y la circulación son adecuadas) es el principal énfasis de la revisión primaria. Estas funciones se manejan en el paciente con trauma mediante las siguientes acciones: 49 Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas, lo que en consecuencia proporciona oxígeno adecuado a los eritrocitos (véase el capítulo Vía aérea y ventilación) Auxiliar la ventilación con el uso juicioso de oxígeno suplementario Mantener una circulación adecuada, lo que en consecuencia perfunde las células tisulares con sangre oxigenada https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Definición de shock Definición de shock La mayor complicación de interrumpir la fisiología normal de la vida se conoce como shock. El shock es un estado de cambio en la función celular desde el metabolismo aeróbico hacia el metabolismo anaeróbico, secundario a hipoperfusión de las células tisulares. Como resultado, la entrega de oxígeno a nivel celular es inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo. El shock no se define como hipotensión, taquicardia, o piel fría, húmeda y pegajosa; éstas son meras manifestaciones sistémicas de todo el proceso patológico llamado shock. La definición correcta de shock es perfusión (oxigenación) tisular insuficiente a nivel celular, lo que conduce a metabolismo anaeróbico y pérdida de producción de energía necesaria para sostener la vida. Con base en esta definición, el shock puede clasificarse en términos de perfusión y oxigenación celulares. Comprender los cambios celulares que surgen a partir de este estado de hipoperfusión, así como los efectos endocrinos, microvasculares, cardiovasculares, tisulares y de órganos diana, ayudará a dirigir estrategias de tratamiento. Comprender este proceso es clave para ayudar al cuerpo a restaurar el metabolismo aeróbico y la producción de energía. Si el proveedor de atención prehospitalaria comprende esta condición anormal puede desarrollar un plan de tratamiento para evitar o revertir el shock; es importante que conozca y entienda lo que ocurre al cuerpo a nivel celular. Debe entender, reconocer e interpretar las respuestas fisiológicas normales que el cuerpo usa para protegerse del desarrollo de shock. Sólo entonces puede realizarse un abordaje racional para manejar los problemas del paciente en shock. El shock puede matar a un paciente en el campo, el departamento de emergencias (DE), la sala de operaciones (SO) o la unidad de cuidados intensivos. Aunque la muerte física real puede demorarse varias horas o incluso semanas, la causa más común de muerte es el fracaso de la reanimación temprana y adecuada del shock. La falta de perfusión de las células mediante sangre oxigenada resulta en metabolismo anaeróbico, la muerte de las células y la reducción en la producción de energía. Incluso cuando algunas células en un órgano no resultan comprometidas inicialmente, posteriormente pueden morir, porque estas células restantes son incapaces de realizar las funciones del órgano de manera indefinida. La siguiente sección explica este fenómeno. Comprender este proceso es clave para ayudar al cuerpo a restaurar el metabolismo aeróbico y la producción de energía. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Fisiología del shock Fisiología del shock Metabolismo: el motor humano El cuerpo humano consta de más de 100 millones de células. Cada una de ellas requiere energía para funcionar, glucosa y oxígeno para producir dicha energía. Las células toman oxígeno y lo metabolizan a través de un complicado proceso fisiológico, que al final produce energía. Al mismo tiempo, el metabolismo de la célula requiere energía y las células deben tener combustible (glucosa) para realizar este proceso. Cada molécula de glucosa produce 38 moléculas de ATP que almacenan energía cuando el oxígeno está disponible. Como en cualquier evento de combustión, también se produce un subproducto. En el cuerpo, oxígeno y glucosa se metabolizan para producir energía, con agua y dióxido de carbono como subproductos. El proceso metabólico celular es similar al que ocurre en el motor de un vehículo cuando gasolina y aire se mezclan y queman para producir energía y se crea monóxido de carbono como subproducto. El motor mueve al vehículo, la calefacción aumenta la temperatura para los ocupantes y la electricidad generada se utiliza en los faros, todo impulsado por la quema de la mezcla de gasolina y aire en el motor del vehículo. Lo mismo es cierto del motor humano. El metabolismo aeróbico es el principal sistema “impulsor” y el metabolismo anaeróbico es el sistema de respaldo. Por desgracia, no es un respaldo sólido. Produce mucho menos energía que el metabolismo aeróbico y no puede producir energía durante un tiempo prolongado. De hecho, el metabolismo anaeróbico solamente produce dos moléculas de ATP, esto es 19 veces menos energía que la obtenida por la vía aerobia. Sin embargo, puede ayudar con la supervivencia durante un corto tiempo, mientras las lesiones empiezan a sanar con la ayuda del proveedor de atención prehospitalaria. En comparación, en los vehículos con motores híbridos están disponibles fuentes de combustible alternativas; es posible impulsar un vehículo híbrido solamente con su batería y el arranque eléctrico del motor si no están disponibles aire y gasolina. El vehículo híbrido se moverá en tanto dure la energía almacenada en la batería. Este movimiento es más lento y menos eficiente que el proporcionado por la gasolina y el aire; sin embargo, la batería es capaz de mantener al vehículo en operación hasta que se agote rápidamente su energía al activar todos los sistemas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital del vehículo, una tarea para la que no está diseñado realizar durante periodos largos. En el cuerpo, los problemas con el uso del metabolismo anaeróbico para proporcionar energía son similares a las desventajas de usar exclusivamente una batería para impulsar un automóvil: sólo puede operar durante un tiempo breve, no produce tanta energía, genera subproductos que son nocivos para el cuerpo y al final de cuentas, puede ser irreversible. El principal subproducto del metabolismo anaeróbico son cantidades excesivas de ácido. Si este metabolismo no se revierte rápidamente, las células no pueden continuar su función en el ambiente cada vez más ácido y sin energía adecuada, morirán. Si muere un número suficiente de células en algún órgano, éste deja de funcionar. Si muere un gran número de células en un órgano, su función se reducirá significativamente y sus células restantes tendrán que trabajar incluso más intensamente para mantener el funcionamiento del órgano. Estas células con exceso de trabajo pueden o no ser capaces de continuar apoyando la función de todo el órgano y éste todavía puede morir. 50 Un ejemplo clásico es un paciente que ha sufrido un paro cardíaco. El flujo de sangre y el oxígeno se cortan en una porción del miocardio (músculo cardíaco) y algunas células del corazón mueren. La pérdida de estas células deteriora la función cardíaca, lo que en consecuencia reduce la respuesta cardíaca y el suministro de oxígeno al resto del corazón. Esto a su vez produce una mayor reducción en la oxigenación de las células cardíacas restantes. Si no quedan suficientes células viables o si las restantes no son suficientemente fuertes para asegurar que el corazón siga satisfaciendo las necesidades de flujo sanguíneo del cuerpo, entonces puede resultar una falla cardíaca. A menos que ocurra un gran mejoramiento en la respuesta cardíaca, el paciente no sobrevivirá. Otro ejemplo de este proceso mortal ocurre en los riñones. Cuando los riñones están lesionados o privados de sangre oxigenada adecuada, parte de las células renales comienza a morir y la función del riñón disminuye. Otras células pueden estar aún comprometidas para seguir funcionando durante un tiempo, antes de que también mueran. Si suficientes células renales mueren, el nivel reducido de función renal resulta en la eliminación inadecuada de los subproductos tóxicos del metabolismo. El creciente nivel de toxinas exacerba aún más la muerte celular a lo largo del cuerpo. Si este deterioro sistémico continúa, más células y órganos morirán y con el tiempo muere todo el organismo (el humano). Dependiendo del órgano inicialmente involucrado, el avance desde la muerte celular hasta la muerte orgánica puede ser rápido o demorado. Puede tardar tan poco como 4 a 6 minutos o ser tan largo como 2 o 3 semanas antes de que el daño causado por hipoxia o hipoperfusión en los primeros minutos posteriores al trauma resulte en la muerte del paciente. La efectividad de las acciones del proveedor de atención prehospitalaria para revertir o evitar la hipoxia y la https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital hipoperfusión en el periodo prehospitalario crítico puede no ser inmediatamente visible. Sin embargo, estas medidas de reanimación son, sin lugar a duda, necesarias si el paciente a final de cuentas debe sobrevivir. Estas acciones iniciales son un componente crucial de la Hora dorada de atención al trauma descritas por R Adams Cowley, MD, y ahora con frecuencia llamadas el Periodo dorado, porque se sabe que el marco temporal literal dentro del cual pueden corregirse las anormalidades cruciales es más variable que lo transmitido por el concepto figurado de la Hora dorada. La sobrevivencia a largo plazo de los órganos individuales y del cuerpo como totalidad, requiere la entrega de los dos nutrientes más importantes (oxígeno y glucosa) a las células tisulares. Otros nutrientes son importantes, pero dado que el reabastecimiento de estos otros materiales no es un componente del sistema de servicios de emergencias médicas (SEM) prehospitalarias, no se discuten aquí. Aunque estos factores son importantes, están más allá del ámbito de la práctica y los recursos del proveedor de atención prehospitalaria. El artículo de suministro más importante es el oxígeno. El principio de Fick El principio de Fick es una descripción de los componentes necesarios para la oxigenación de las células en el cuerpo. En palabras simples, estos tres componentes son los siguientes: Carga de oxígeno a los eritrocitos en el pulmón Llegada de eritrocitos a células tisulares Descarga de oxígeno de los eritrocitos a las células tisulares Una parte importante de este proceso es que el paciente debe tener suficientes eritrocitos disponibles para entregar cantidades adecuadas de oxígeno a las células de tejido de todo el cuerpo, de modo que éstas puedan producir energía. Adicionalmente, la vía aérea del paciente debe estar permeable y las respiraciones deben ser de volumen y profundidad adecuados para llegar a los pulmones y los eritrocitos. (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.) Este proceso está influenciado por el estado ácido-base del paciente al momento del tratamiento. Usted puede tener un paciente que ventile de forma adecuada y con oxígeno complementario con buena saturación que, no obstante, se deteriore como consecuencia de la incapacidad de descargar oxígeno al nivel celular debido a hipotermia. El tratamiento prehospitalario del shock se dirige a garantizar que los componentes cruciales del principio de Fick se mantengan, con la meta de evitar o revertir el metabolismo anaeróbico y por tanto evitar la muerte celular y al final de cuentas, la muerte orgánica que conduce al deceso del paciente. Estos componentes son el principal énfa sis de la revisión primaria realizada por el proveedor de atención prehospitalaria y se implementan en el manejo del paciente con trauma mediante las siguientes acciones: https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Controlar hemorragias exanguinantes en las extremidades Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas, lo cual proporciona oxígeno adecuado a los eritrocitos Usar oxígeno complementario como parte de ventilar al paciente Mantener al paciente cálido para facilitar la descarga de oxígeno que pudiera dificultarse en un estado hipotérmico Mantener circulación adecuada, lo cual perfunde las células tisulares con sangre oxigenada Detener la pérdida de sangre adicional para mantener tantos eritrocitos como sea posible para transportar oxígeno El primer componente del principio de Fick es la oxigenación de pulmones y eritrocitos. Esto se cubre a detalle en el capítulo Vía aérea y ventilación. El segundo componente involucra perfusión, que es la entrega de sangre a las células de tejido. Una analogía útil que se utiliza para describir la perfusión es pensar en los eritrocitos como en camionetas de reparto, los pulmones como almacenes de oxígeno, los vasos sanguíneos como autopistas y las células de tejido corporales como el destino del oxígeno. Un número insuficiente de camionetas de reparto, obstrucciones a lo largo de los caminos y autopistas, y/o camionetas de reparto lentas pueden contribuir a la reducción de entrega de oxígeno y a la consecuente inanición de las células tisulares. 51 El componente líquido del sistema circulatorio, la sangre, contiene no sólo eritrocitos, sino también factores que combaten infecciones (leucocitos y anticuerpos), plaquetas y factores de coagulación para apoyar la coagulación en las hemorragias, proteínas para reconstrucción celular, nutrición en la forma de glucosa y otras sustancias necesarias para el metabolismo y la supervivencia. Perfusión celular y shock Los principales determinantes de la perfusión celular son el corazón (que actúa como la bomba o el motor del sistema), volumen de líquido (que actúa como el líquido hidráulico), los vasos sanguíneos (que sirven como los conductos o tuberías), y finalmente, las células del cuerpo. Con base en estos componentes del sistema de perfusión, el shock puede clasificarse en las siguientes categorías: Hipovolémico: principalmente hemorrágico en el paciente con trauma, relacionada con la pérdida de células sanguíneas en circulación y volumen de líquido con capacidad transportadora de oxígeno. Ésta es la causa más común de shock en el paciente con trauma. Distributivo (o vasogénico): relacionado con anormalidad en el tono vascular que sufre por varias causas diferentes, incluidas lesión de la médula medular y anafilaxis. Cardiogénico: relacionado con la interferencia en la acción de contracción del corazón, que frecuentemente ocurre después de un infarto cardíaco. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Por mucho, la causa más común de shock en el paciente con trauma es hipovolemia, que resulta por hemorragia, y el abordaje más rápido para manejar al paciente traumatizado en shock es considerar la causa del shock como hemorrágica hasta que se demuestre lo contrario. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Anatomía y fisiopatología del shock Anatomía y fisiopatología del shock Respuesta cardiovascular Corazón El corazón consta de dos cámaras receptoras (aurículas) y dos cámaras de bombeo principales (ventrículos). La función de las aurículas es acumular y almacenar sangre de modo que los ventrículos puedan llenarse rápidamente, lo que minimiza la demora en el ciclo de bombeo. La aurícula derecha recibe sangre desoxigenada de las venas del cuerpo y la bombea hacia el ventrículo derecho. Con cada contracción del ventrículo derecho (Figura 3.1), la sangre se bombea a través de los pulmones para una carga de oxígeno a los eritrocitos. La sangre oxigenada de los pulmones regresa a la aurícula izquierda y se bombea hacia el ventrículo izquierdo. Después, por la contracción del ventrículo izquierdo, los eritrocitos se bombean a través de todas las arterias del cuerpo hacia las células tisulares. Figura 3.1 Con cada contracción del ventrículo derecho la sangre se bombea a través de los pulmones. La sangre proveniente de los pulmones entra al lado izquierdo del corazón y el ventrículo izquierdo la bombea hacia el sistema vascular sistémico. La sangre que regresa de los pulmones se bombea fuera del corazón y a través de la aorta hacia el resto del cuerpo mediante la contracción ventricular. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/8 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.1 Con cada contracción del ventrículo derecho la sangre se bombea a través de los pulmones. La sangre proveniente de los pulmones entra al lado izquierdo del corazón y el ventrículo izquierdo la bombea hacia el sistema vascular sistémico. La sangre que regresa de los pulmones se bombea fuera del corazón y a través de la aorta hacia el resto del cuerpo mediante la contracción ventricular. © Jones & Bartlett Learning. Aunque es un órgano, en realidad el corazón tiene dos subsistemas. La aurícula derecha, que recibe sangre del cuerpo, y el ventrículo derecho, que bombea sangre hacia los pulmones, se conocen como el corazón derecho. La aurícula izquierda, que recibe sangre oxigenada de los pulmones, y el ventrículo izquierdo, que bombea sangre hacia el cuerpo, se conocen como corazón izquierdo (Figura 3.2). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/8 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La precarga (volumen de sangre que entra al corazón) y la poscarga (presión contra la cual tiene que presionar la sangre cuando se oprime fuera del ventrículo) de los sistemas de bombeo del corazón derecho (pulmonar) y del corazón izquierdo (sistémico) son conceptos importantes por entender. Figura 3.2 Aunque el corazón es considerado un órgano, funciona como si fuera dos órganos. La sangre desoxigenada se recibe en el corazón derecho desde las venas cava superior e inferior y se bombea a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones. La sangre se oxigena en los pulmones, fluye de vuelta hacia el corazón a través de la vena pulmonar y se bombea afuera del ventrículo izquierdo. Figura 3.2 Aunque el corazón es considerado un órgano, funciona como si fuera dos órganos. La sangre desoxigenada se recibe en el corazón derecho desde las venas cava superior e inferior y se bombea a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones. La sangre se oxigena en los pulmones, fluye de vuelta hacia el corazón a través de la vena pulmonar y se bombea afuera del ventrículo izquierdo. © Jones & Bartlett Learning. La sangre se fuerza a través del sistema circulatorio mediante la contracción del ventrículo izquierdo. Este aumento súbito de presión produce una onda pulsátil para empujar la sangre a través de los vasos sanguíneos. El pico del aumento de 52 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/8 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital presión es la presión sistólica y representa la fuerza de la onda producida por la contracción ventricular (sístole). La presión en reposo en los vasos entre contracciones ventriculares es la presión arterial diastólica y representa la fuerza que permanece en los vasos sanguíneos que sigue moviendo la sangre a través de los vasos mientras el ventrículo se rellena para el siguiente pulso de sangre (diástole). La diferencia entre presiones sistólica y diastólica se llama presión del pulso. La presión del pulso es la presión de la sangre mientras es empujada hacia la circulación. Es la presión que se siente contra el dedo del proveedor de atención prehospitalaria cuando se revisa el pulso del paciente. Otro término usado en la discusión de la presión arterial y el shock, pero que con frecuencia no se enfatiza lo suficiente en el escenario prehospitalario, es la presión arterial media (PAM). Este número ofrece una valoración más realista de la presión global para producir flujo sanguíneo que las presiones sistólica o diastólica solas y en efecto, proporciona una representación numérica de la perfusión del órgano diana. La PAM es la presión promedio en el sistema vascular y se calcula de la manera siguiente: PAM = presión diastólica + 1/3 presión del pulso Por ejemplo, la PAM de un paciente con una presión arterial de 120/80 mm Hg se calcula de la siguiente manera: Muchos dispositivos automáticos no invasivos de presión arterial (NIBP, por sus siglas en inglés) calculan de manera automática y reportan la PAM además de las presiones sistólica y diastólica. Esto es extremadamente útil para guiar su tratamiento de los pacientes con trauma con estrategias de hipotensión permisivas, las cuales se cubren con más detalle en la sección Manejo de la reanimación con volumen de este capítulo. Se considera que una PAM normal es de 70 a 100 mm Hg. El volumen de líquido bombeado en el sistema circulatorio con cada contracción del ventrículo se llama volumen sistólico y el volumen de sangre bombeada en el sistema durante 1 minuto se llama gasto cardíaco. La fórmula para el gasto cardíaco es la siguiente: https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/8 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital El gasto cardíaco se reporta en litros por minuto (lpm o l/min) y no se mide en el entorno prehospitalario. Sin embargo, para entender el shock es importante comprender el gasto cardíaco y su relación con el volumen sistólico. Para que el corazón funcione de manera efectiva, en las venas cava y pulmonares debe estar presente un volumen adecuado de sangre para llenar los ventrículos. La ley de Starling es un concepto importante que ayuda a explicar cómo funciona esta relación. Esta presión llena el corazón (precarga) y estira las fibras musculares del miocardio. Mientras más se llena el ventrículo, mayor es el estiramiento de las fibras musculares cardíacas y mayor la fuerza de contracción del corazón, hasta el punto de sobreestiramiento. Una hemorragia significativa o hipovolemia relativa disminuyen la precarga cardíaca, de modo que está presente un volumen de sangre reducido y las fibras no se estiran tanto, lo que resulta en un volumen sistólico menor; por tanto, la presión arterial caerá. Si la presión de llenado del corazón es muy grande, las fibras del músculo cardíaco se estiran en exceso y pueden fallar para proporcionar un volumen sistólico satisfactorio, y nuevamente la presión arterial disminuirá. La resistencia al flujo sanguíneo que debe superar el ventrículo izquierdo para bombear sangre hacia el sistema arterial se llama poscarga o resistencia vascular sistémica. Conforme la vasoconstricción arterial periférica aumenta, la resistencia al flujo sanguíneo crece y el corazón tiene que generar mayor fuerza para bombear sangre hacia el sistema arterial. Por el contrario, la vasodilatación periférica extensa disminuye la poscarga. La circulación sistémica contiene más capilares y mayor longitud de vasos sanguíneos que la circulación pulmonar. Por tanto, el sistema cardíaco izquierdo (o del lado izquierdo) funciona a mayor presión y soporta mayor carga que el sistema cardíaco derecho (o del lado derecho). Anatómicamente, el músculo del ventrículo izquierdo es mucho más grueso y más fuerte que el del ventrículo derecho. 53 Vasos sanguíneos Los vasos sanguíneos contienen la sangre y la dirigen hacia las diversas áreas y células del cuerpo. Son las “autopistas” del proceso fisiológico de circulación. La aorta se divide en múltiples arterias de tamaño decreciente, siendo las más pequeñas los capilares (Figura 3.3). Un capilar puede tener sólo una célula de ancho; en consecuencia, el oxígeno y los nutrientes transportados por los eritrocitos y el plasma son capaces de difundirse con facilidad a través de las paredes de los capilares hacia las células de tejido circundantes (Figura 3.4). Cada célula tiene una cubierta membranosa llamada membrana celular. El líquido intersticial se ubica entre la membrana celular y la pared capilar. La cantidad de líquido intersticial varía enormemente. Si está presente poco líquido intersticial, la membrana celular y la pared capilar están juntas y el oxígeno puede difundirse fácilmente entre ellas. Cuando hay líquido adicional (edema) forzado en este espacio (como ocurre con la reanimación con líquidos cristaloides), las células se https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/8 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital alejan más de los capilares, lo que vuelve menos eficiente la transferencia de oxígeno y nutrientes. Figura 3.3 Principales arterias del cuerpo. Figura 3.3 Principales arterias del cuerpo. © Jones & Bartlett Learning. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/8 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.4 El oxígeno de los eritrocitos y los nutrientes se difunde a través de la pared capilar, el líquido intersticial y la membrana celular en la célula. El dióxido de carbono y los productos de desecho celular viajan a través del sistema circulatorio para ser eliminados por los pulmones. Mediante el sistema de equilibrio ácido-base del cuerpo, este ácido se convierte en dióxido de carbono y viaja en el plasma junto con los eritrocitos para ser eliminado del sistema circulatorio por los pulmones. Figura 3.4 El oxígeno de los eritrocitos y los nutrientes se difunde a través de la pared capilar, el líquido intersticial y la membrana celular en la célula. El dióxido de carbono y los productos de desecho celular viajan a través del sistema circulatorio para ser eliminados por los pulmones. Mediante el sistema de equilibrio ácido-base del cuerpo, este ácido se convierte en dióxido de carbono y viaja en el plasma junto con los eritrocitos para ser eliminado del sistema circulatorio por los pulmones. © Jones & Bartlett Learning. El tamaño del “contenedor” vascular está controlado por músculos lisos en las paredes de las arterias y arteriolas y en menor medida, por músculos en las paredes de las vénulas y venas. Estos músculos responden a señales del cerebro vía el sistema nervioso simpático, a las hormonas circulantes epinefrina, norepinefrina y a otros químicos, como óxido nítrico. Dependiendo de si son estimulados para contraerse o se les permite relajarse, dichas fibras musculares en las paredes de los vasos resultan o en contracción o en dilatación de los vasos sanguíneos, lo que en consecuencia cambia el tamaño del componente contenedor del sistema cardiovascular y por ende afectan la presión arterial del paciente. Existen tres compartimientos de líquidos: líquido intravascular (líquido dentro de los vasos), líquido intracelular (líquido dentro de las células) y líquido intersticial (líquido entre las células y los vasos). Cuando el líquido intersticial está presente en exceso, produce edema y causa la sensación esponjosa, blanda y húmeda cuando la piel se comprime con un dedo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/8 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Respuesta hemodinámica Sangre El componente líquido del sistema circulatorio, la sangre, contiene (1) eritrocitos para transportar oxígeno, (2) factores que combaten infecciones (leucocitos [WBC, por sus siglas en https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 8/8 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Anatomía y fisiopatología del shock inglés] y anticuerpos) y (3) plaquetas y factores de coagulación esenciales para que la sangre coagule en momentos de lesión vascular, proteína para reconstrucción celular, nutrientes como la glucosa y otras sustancias necesarias para el metabolismo y la supervivencia. Las diversas proteínas y minerales proporcionan una alta presión oncótica para ayudar a evitar que el agua se fugue a través de las paredes de los vasos. El volumen de líquido dentro del sistema vascular debe ser igual a la capacidad del vaso sanguíneo para llenar de manera adecuada el contenedor y mantener la perfusión. Cualquier variación en el volumen del contenedor del sistema vascular comparada con el volumen de sangre en dicho contenedor afectará el flujo de sangre, ya sea de forma positiva o negativa. 54 El cuerpo humano es 60% agua, la cual es la base de todos los líquidos corporales. Una persona que pesa 70 kg (154 lb) contiene alrededor de 40 litros de agua. El agua corporal está presente en dos componentes: líquidos intracelular y extracelular. Como se apuntó antes, cada tipo de líquido tiene importantes propiedades específicas (Figura 3.5). El líquido intracelular, el líquido dentro de las células, representa aproximadamente 45% del peso corporal. El líquido extracelular, el líquido afuera de las células, puede clasificarse en dos subtipos: intersticial e intravascular. El líquido intersticial, que rodea a las células tisulares y también incluye líquido cefalorraquídeo (que se encuentra en el cerebro y el canal medular) y el líquido sinovial (que se encuentra en las articulaciones), representa alrededor de 10.5% del peso corporal. El líquido intravascular, que se encuentra en los vasos y transporta los componentes formados de la sangre, así como oxígeno y otros nutrientes vitales, representa aproximadamente 4.5% del peso corporal. Figura 3.5 El agua del cuerpo representa 60% del peso corporal. Esta agua se divide en líquidos intracelular y extracelular. El líquido extracelular se divide aún más en líquidos intersticial e intravascular. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.5 El agua del cuerpo representa 60% del peso corporal. Esta agua se divide en líquidos intracelular y extracelular. El líquido extracelular se divide aún más en líquidos intersticial e intravascular. © Jones & Bartlett Learning. En esta revisión de cómo los líquidos se mueven a través del cuerpo es útil un repaso de los conceptos clave. Además del movimiento de líquido a través del sistema vascular, existen dos tipos principales de movimientos de líquido: (1) movimiento entre el plasma y el líquido intersticial (a través de los capilares) y (2) movimiento entre los compartimientos de líquidos intracelular e intersticial (a través de las membranas celulares). El movimiento de líquido a través de las paredes capilares está determinado por (1) la diferencia entre la presión hidrostática dentro del capilar (que tiende a sacar al líquido) y la presión hidrostática afuera del capilar (que tiende a empujar el líquido hacia adentro); (2) la diferencia en la presión oncótica de la concentración de proteínas dentro del capilar (que mantiene adentro al líquido) y la presión oncótica afuera del capilar (que empuja líquido hacia afuera) y (3) la “fugabilidad” o permeabilidad del capilar (Figura 3.6). Presión hidrostática, presión oncótica y permeabilidad capilar son afectadas por el estado de shock, así como por el tipo y volumen de reanimación con líquidos, lo que conduce a alteraciones en el volumen de sangre circulante, la hemodinámica y el edema tisular o pulmonar. Figura 3.6 Fuerzas que gobiernan el flujo de líquido a través de los capilares. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.6 Fuerzas que gobiernan el flujo de líquido a través de los capilares. © Jones & Bartlett Learning. El movimiento de líquido entre los espacios intracelular e intersticial ocurre a través de las membranas celulares, lo cual está determinado principalmente por efectos osmóticos. Ósmosis es el proceso mediante el cual los solutos separados por una membrana semipermeable (permeable al agua, relativamente impermeable a los solutos) gobiernan el movimiento del agua a través de dicha membrana con base en la concentración del soluto. El agua se mueve desde el compartimiento con menor concentración de soluto hacia el de mayor concentración de soluto para mantener el equilibrio osmótico a través de la membrana semipermeable (Figura 3.7). Figura 3.7 Un tubo en U, en el que las dos mitades están separadas por una membrana semipermeable, contiene igual cantidad de agua y de partículas sólidas. Si un soluto que no puede difundirse a través de la membrana semipermeable se agrega a un lado, pero no al otro, el líquido fluirá a través de la membrana para diluir las partículas agregadas. La diferencia de presión de la altura del líquido en el tubo U se conoce como presión osmótica. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.7 Un tubo en U, en el que las dos mitades están separadas por una membrana semipermeable, contiene igual cantidad de agua y de partículas sólidas. Si un soluto que no puede difundirse a través de la membrana semipermeable se agrega a un lado, pero no al otro, el líquido fluirá a través de la membrana para diluir las partículas agregadas. La diferencia de presión de la altura del líquido en el tubo U se conoce como presión osmótica. © Jones & Bartlett Learning. Respuesta endocrina Sistema nervioso El sistema nervioso autónomo dirige y controla las funciones involuntarias del cuerpo, como respiración, digestión y función cardiovascular. Se divide en dos subsistemas: los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, los cuales se oponen mutuamente para mantener en equilibrio los sistemas corporales vitales. El sistema nervioso simpático produce la respuesta de pelear o huir, la cual simultáneamente hace que el corazón lata más rápido y más fuerte, aumenta la frecuencia respiratoria y constriñe los vasos sanguíneos hacia órganos no esenciales (piel y tracto gastrointestinal) mientras dilata los vasos y mejora el flujo sanguíneo hacia los músculos. La meta de este sistema de respuesta es mantener cantidades suficientes de sangre oxigenada hacia tejidos cruciales, de modo que un individuo pueda responder a una situación de emergencia mientras desvía sangre de áreas no esenciales. En contraste, el sistema nervioso parasimpático ralentiza la frecuencia cardíaca, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta la actividad gastrointestinal. 55 En pacientes que presentan hemorragia después de sufrir un traumatismo, el cuerpo intenta compensar la pérdida de sangre y mantener la producción de energía. El sistema cardiovascular está regulado por el centro vasomotor en el bulbo raquídeo. En respuesta a una falla temporal en presión arterial, los https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital estímulos viajan hacia el cerebro vía los nervios craneales IX y X desde receptores extendidos en el seno carotideo y el arco aórtico. Estos estímulos conducen a aumento de actividad en el sistema nervioso simpático, con aumento en resistencia vascular periférica, lo que resulta de constricción arteriolar y aumento en el gasto cardíaco a partir de un aumento en la tasa y la fuerza de la contracción cardíaca. El aumento en el tono venoso aumenta el volumen de sangre en circulación. La sangre se desvía de las extremidades, el intestino y los riñones hacia áreas más vitales (el corazón y el cerebro), donde los vasos se constriñen muy poco bajo intensa estimulación simpática. Estas respuestas resultan en frío, extremidades cianóticas, reducción en la producción de orina y reducción en la perfusión del intestino. Una reducción en la presión de llenado de la aurícula izquierda, una falla en la presión arterial y cambios en la osmolaridad plasmática (la concentración total de todos los químicos en la sangre) provocan la liberación de hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés) de la hipófisis y aldosterona de las glándulas suprarrenales, lo cual aumenta la retención de sodio y agua en los riñones. Este proceso ayuda a expandir el volumen intravascular, sin embargo, se requieren muchas horas para que este mecanismo haga una diferencia clínica. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Anatomía y fisiopatología del shock Clasificación del shock traumático Los determinantes primordiales de la perfusión celular son el corazón (que actúa como la bomba o el motor del sistema), el volumen de líquido (que actúa como el líquido hidráulico), los vasos sanguíneos (que funcionan como conductos o tubos de plomería) y finalmente, las células del cuerpo. Con base en estos componentes del sistema de perfusión, el shock puede clasificarse en las siguientes categorías (Recuadro 3.1): Shock hipovolémico: es principalmente hemorrágico en el paciente con trauma y se relaciona con la pérdida de células sanguíneas circulantes con capacidad de transportar oxígeno y volumen de líquido. Ésta es la causa más común de shock en el paciente con trauma. Shock distributivo (o vasogénico): se relaciona con anormalidad en el tono vascular que surge por varias causas. Shock cardiogénico: se relaciona con la interferencia en la acción de bombeo del corazón. Recuadro 3.1 Tipos de shock traumático Los tipos comunes de shock vistos después de un trauma en el escenario prehospitalario incluyen: Shock hipovolémico Volumen vascular menor que el tamaño vascular normal Resulta de pérdida de sangre y líquidos – Shock hemorrágico Shock distributivo Espacio vascular mayor que lo normal – “Shock” neurogénico (hipotensión) Shock cardiogénico El corazón no bombea de forma adecuada Resulta de lesión cardíaca https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Tipos de shock traumático Tipos de shock traumático Shock hipovolémico La pérdida aguda de volumen sanguíneo por hemorragias (pérdida de plasma y eritrocitos) produce un desequilibrio en la relación de volumen de líquido al tamaño del contenedor. El contenedor conserva su tamaño normal, pero el volumen de líquido disminuye. El shock hipovolémico es la causa más común de shock que se encuentra en el ambiente prehospitalario y la pérdida de sangre es por mucho la causa más común de shock en los pacientes con trauma y la más peligrosa para el paciente. 56 Cuando se pierde sangre de la circulación, el corazón se estimula para incrementar el gasto cardíaco al aumentar la fuerza y frecuencia de las contracciones. Este estímulo resulta a partir de la liberación de epinefrina de las glándulas suprarrenales. Al mismo tiempo, el sistema nervioso simpático libera norepinefrina para constreñir los vasos sanguíneos para reducir el tamaño del contenedor y llevarlo a estar en proporción con el volumen del líquido restante. La vasoconstricción resulta en el cierre de capilares periféricos, lo que reduce la entrega de oxígeno a las células afectadas y fuerza al cambio de metabolismo aeróbico a anaeróbico a nivel celular. Este mecanismo de defensa compensatoria funciona bien hasta cierto punto y temporalmente ayudará a mantener los signos vitales del paciente. Quien tenga signos de compensación como taquicardia ya está en shock, no “estará en shock”. Cuando los mecanismos de defensa ya no pueden compensar la cantidad de sangre perdida, la presión arterial de un paciente caerá. Esta reducción en presión arterial marca el cambio de shock compensado a descompensado, un signo de muerte inminente. A menos que ocurra reanimación agresiva, el paciente que entre en shock descompensado sólo tiene pendiente una etapa más de declive: el shock irreversible, que conduce a la muerte. Shock hemorrágico El adulto humano promedio de 150 libras (70 kg) tiene aproximadamente 5 litros de volumen sanguíneo en circulación. El shock hemorrágico (shock hipovolémico que resulta por pérdida de sangre) se categoriza en cuatro clases, dependiendo de la severidad y la cantidad de hemorragia, de la manera siguiente (Cuadro 3.2), con la condición de que los valores y descripciones para los criterios mencionados para https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital estas clases de shock no deberían interpretarse como determinantes absolutos de la clase de shock, ya que existe traslape significativo (Figura 3.8): Hemorragia clase I: representa una pérdida de hasta 15% de volumen sanguíneo en el adulto (hasta 750 mililitros [mL]). Esta etapa tiene pocas manifestaciones clínicas. Con frecuencia la taquicardia es mínima y no ocurren cambios mensurables en presión arterial, presión de pulso o frecuencia ventilatoria. La mayoría de los pacientes sanos que sufren esta cantidad de hemorragia sólo requieren líquido de mantenimiento en tanto no ocurra más pérdida de sangre. Los mecanismos compensatorios del cuerpo restauran la relación contenedor-volumen líquido y ayudan en el mantenimiento de la presión arterial. Hemorragia clase II: representa una pérdida de 15 a 30% de volumen sanguíneo (750 a 1 500 mL). La mayoría de los adultos son capaces de compensar esta cantidad de pérdida sanguínea mediante la activación del sistema nervioso simpático, el cual mantendrá su presión arterial. Los hallazgos clínicos incluyen aumento en la frecuencia ventilatoria, taquicardia y presión de pulso reducida. Las pistas clínicas para esta fase son taquicardia, taquipnea y presión arterial sistólica normal. Puesto que la presión arterial es normal, a éste se le llama “shock compensado”; es decir, el paciente está en shock, pero es capaz de compensar por el momento. El paciente usualmente muestra ansiedad o miedo. Aunque por lo general no se mide en el campo, la salida de orina cae ligeramente a entre 20 y 30 mL/hora en un adulto, por el esfuerzo del cuerpo para conservar líquido. En ocasiones, estos pacientes pueden requerir transfusión sanguínea en el hospital; sin embargo, la mayoría responderá bien a infusión cristaloide si la hemorragia se controla en este punto. Hemorragia clase III: representa una pérdida de 30 a 40% de volumen sanguíneo (1 500 a 2 000 mL). Cuando la pérdida de sangre alcanza este nivel, la mayoría de los pacientes ya no pueden compensar el volumen perdido y ocurre hipotensión. Los hallazgos clásicos de shock son obvios e incluyen taquicardia (frecuencia cardíaca mayor que 120 a 140 latidos/minuto), taquipnea (frecuencia ventilatoria de 30 a 40 respiraciones/minuto) y severa ansiedad o confusión. La salida de orina cae a 5 a 15 mL/hora. Muchos de estos pacientes requerirán transfusión sanguínea e intervención quirúrgica para reanimación adecuada y control de hemorragia. 57 Hemorragia clase IV: representa una pérdida de más de 40% de volumen sanguíneo (mayor que 2 000 mL). Esta etapa de shock severo se caracteriza por marcada taquicardia (frecuencia cardíaca mayor que 120 a 140 latidos/minuto), taquipnea (frecuencia ventilatoria mayor que 35 respiraciones/minuto), confusión o letargia profundas y presión arterial sistólica enormemente disminuida, por lo general en el rango de 60 mm Hg. Estos pacientes sólo tienen minutos para vivir (Figura 3.9). La sobrevivencia depende del control inmediato de la hemorragia (cirugía para https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital hemorragia interna) y reanimación agresiva, incluidos transfusiones de sangre y plasma con cristaloide mínimo. Cuadro 3.2 Clasificación de shock hemorrágico Figura 3.8 Cantidad aproximada de sangre perdida para hemorragias de clases I, II, III y IV. Figura 3.8 Cantidad aproximada de sangre perdida para hemorragias de clases I, II, III y IV. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Jones & Bartlett Learning. Figura 3.9 La pérdida masiva de sangre, como la que sufrió la víctima de este accidente de motocicleta, puede conducir rápidamente al establecimiento de shock. Figura 3.9 La pérdida masiva de sangre, como la que sufrió la víctima de este accidente de motocicleta, puede conducir rápidamente al establecimiento de shock. Fotografía proporcionada por cortesía de Air Glaciers, Suiza. La rapidez con la que un paciente desarrolle shock depende de cuán rápido pierde sangre de la circulación. Un paciente con trauma que haya perdido sangre necesita que se detenga la fuente de pérdida sanguínea y si esta pérdida ha sido significativa, debe lograrse la sustitución de sangre. El líquido perdido es sangre entera que contiene todos los componentes, incluidos eritrocitos con capacidad de transportar oxígeno, factores de coagulación y proteínas para mantener la presión oncótica. La sustitución de sangre entera, o incluso terapia de componentes, por lo general no está disponible en el ambiente prehospitalario; por tanto, en el campo, cuando traten pacientes traumatizados con shock hemorrágico, los proveedores deben tomar medidas para controlar la pérdida de sangre externa, proporcionar mínima cantidad intravenosa (IV) de solución de electrolitos (plasma cuando este disponible) y transportar rápidamente al hospital, donde están disponibles sangre, plasma y factores de coagulación y pueden realizarse intervenciones de emergencia para controlar la pérdida de sangre, según se requiera (Recuadro 3.2). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital El ácido tranexámico (ATX) es un medicamento de estabilización de coágulo que se ha utilizado por años para controlar el sangrado y ha comenzado a abrirse camino en el ambiente prehospitalario. El ATX funciona al ligarse a un plasminógeno y evitar que se convierta en plasmina, lo que en consecuencia evita el rompimiento de la fibrina en un coágulo. Estudios en marcha ayudarán a determinar el papel prehospitalario adecuado del ATX. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Tipos de shock traumático Recuadro 3.2 Plasma liofilizado 58 En varios países se están usando el plasma liofilizado (congelado-seco) y productos de sangre entera. En la actualidad, en Estados Unidos están bajo estudio para su uso por parte de los SEM y los utilizan algunos sistemas SEM y servicios médicos aéreos. La investigación previa del shock recomendaba una tasa de sustitución con solución de electrolitos de 3 litros de sustitución por cada litro de sangre perdida.3 Esta alta tasa de líquido de reemplazo se consideraba necesaria porque sólo alrededor de un cuarto a un tercio del volumen de una solución cristaloide isotónica, como la solución salina normal o lactato de Ringer, permanece en el espacio intravascular 30 a 60 minutos después de infundirla. Investigación más reciente del shock se ha enfocado en la comprensión de que la administración de un volumen limitado de solución de electrolitos antes de sustitución de sangre es el abordaje correcto mientras se está en ruta hacia el hospital. El resultado de administrar demasiado cristaloide aumenta el líquido intersticial (edema), lo cual potencialmente deteriora la transferencia de oxígeno hacia los eritrocitos restantes y hacia las células tisulares. La meta es no elevar la presión arterial a niveles normales, sino proporcionar suficiente líquido sólo para mantener la perfusión y continuar proporcionando eritrocitos oxigenados al corazón, el cerebro y los pulmones. Elevar la presión arterial a niveles normales puede servir solamente para diluir factores de coagulación, lo que interrumpe cualquier coágulo que se haya formado y aumenta la hemorragia. La solución cristaloide usualmente preferida para tratar shock hemorrágico es el lactato de Ringer. La salina normal es otra solución cristaloide isotónica usada para la sustitución de volumen, pero su uso puede producir hipercloremia (marcado aumento en el nivel de cloro en sangre), lo que conduce a acidosis en reanimación de gran volumen. Normosol y Plasma-Lyte son ejemplos de soluciones salinas balanceadas que coinciden más estrechamente con las concentraciones plasmáticas de electrolitos, pero también pueden aumentar el costo. Con pérdida significativa de sangre, el líquido de reemplazo óptimo idealmente es el más cercano posible a la sangre entera.4,5 El primer paso es la administración de eritrocitos y plasma empaquetados en una proporción de 1:1 o 1:2. Plaquetas, crioprecipitados y otros factores de coagulación se agregan según se requiera. El https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital plasma contiene gran cantidad de factores de coagulación y otros componentes necesarios para controlar la pérdida de sangre a través de vasos pequeños. Existen 13 factores identificados en la cascada de coagulación (Figura 3.10). En los pacientes con pérdida masiva de sangre que requieren grandes volúmenes de sustitución de sangre, la mayoría de los factores se han perdido. La transfusión de plasma es una fuente confiable de la mayoría de estos factores. Si ha ocurrido gran pérdida de sangre, el control de la hemorragia a través de grandes vasos requiere manejo quirúrgico o, en algunos casos, colocación endovascular de espirales o esponjas de coagulación para manejo definitivo. Figura 3.10 Cascada de coagulación. Figura 3.10 Cascada de coagulación. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Jones & Bartlett Learning. Shock distributivo (vasogénico) El shock distributivo, o vasogénico, ocurre cuando el contenedor vascular se agranda sin un aumento proporcional en el volumen de líquido. Después del trauma, en general esto se encuentra en aquellos pacientes que sufrieron una lesión en la médula vertebral. “Shock” neurogénico El “shock” neurogénico o, más apropiadamente, hipotensión neurogénica (hipotensión en ausencia de taquicardia), ocurre cuando una lesión en la médula vertebral interrumpe la ruta del sistema nervioso simpático. Por lo general esto involucra lesión en los niveles cervical bajo, toracolumbar y torácico. Debido a la pérdida de control simpático del sistema vascular, que controla los músculos lisos en las paredes de los vasos sanguíneos, los vasos periféricos se dilatan abajo del nivel de la lesión. La marcada disminución en resistencia vascular sistémica y vasodilatación periférica ocurre conforme el contenedor para el aumento de volumen sanguíneo resulta en hipovolemia relativa. El paciente en realidad no está hipovolémico, simplemente el volumen sanguíneo normal es insuficiente para llenar un contenedor expandido. La oxigenación tisular por lo general permanece adecuada (PAM > 65) en la forma neurogénica de shock y el flujo sanguíneo permanece normal, aunque la presión arterial es baja (hipotensión neurogénica). Además, la producción de energía permanece adecuada en la hipotensión neurogénica. Por tanto, esta reducción en presión arterial no es shock, porque la producción de energía permanece sin cambios. Sin embargo, dado que hay menos resistencia al flujo sanguíneo, las presiones sistólica y diastólica son menores. El shock hipovolémico descompensado y el shock neurogénico producen ambos una presión arterial sistólica disminuida. Sin embargo, los otros signos vitales y clínicos, así como el tratamiento para cada condición, son diferentes (Cuadro 3.3). El shock hipovolémico se caracteriza por presiones sistólica y diastólica disminuidas y una reducción de presión de pulso. El shock neurogénico también muestra presiones sistólica y diastólica disminuidas, pero la presión de pulso permanece normal o se agranda. La hipovolemia produce piel fría, pegajosa, pálida o cianótica y tiempo de llenado capilar demorado. En el shock neurogénico el paciente tiene piel tibia y seca, especialmente abajo del área de la lesión. El pulso en los pacientes con shock hipovolémico es débil, filiforme y rápido. En el shock neurogénico, debido a actividad parasimpática sin oposición en el corazón, usualmente se ve bradicardia en lugar de taquicardia, pero la calidad del pulso puede ser débil. La hipovolemia produce un nivel de conciencia (NDC) disminuido o, al menos, ansiedad y con frecuencia combatividad. En ausencia de una lesión cerebral traumática (LCT), el paciente con shock neurogénico por lo general está alerta, orientado y lúcido cuando está en posición supina (Recuadro 3.3). 59 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cuadro 3.3 Signos asociados con tipos de shock Recuadro 3.3 Shock neurogénico frente a shock medular El término shock neurogénico se refiere a una interrupción del sistema nervioso simpático, usualmente por una lesión medular o a un fenómeno hemodinámico, que resulta en dilatación significativa de las arterias periféricas. Si no se trata, esto puede resultar en perfusión deteriorada a los tejidos del cuerpo. Aunque por lo general se agrupan, esta condición no debe confundirse con shock medular, un término que se refiere a una lesión a la médula espinal que resulta en pérdida temporal de funcionamiento de ésta. Los pacientes con shock neurogénico con frecuencia tienen lesiones asociadas que producen hemorragia significativa. Por tanto, un paciente que tenga este tipo de shock y potenciales signos físicos de hipovolemia primero debe ser tratado como si tuviera pérdida de sangre. La estabilización de la presión arterial con vasopresores puede ser útil, pero sólo después de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Tipos de shock traumático la confirmación de adecuada reanimación con líquidos para abordar cualquier componente hemorrágico de hipotensión, en caso de considerarse. 60 Shock cardiogénico El shock cardiogénico, o falla en la actividad de bombeo del corazón, resulta por causas que se categorizan como o intrínsecas (resultado de daño directo al corazón) o extrínsecas (relacionadas con un problema externo al corazón). Causas intrínsecas Daño al músculo cardíaco Cualquier lesión que dañe al músculo cardíaco puede afectar su respuesta. El daño puede resultar por una laceración directa al músculo cardíaco (como en una lesión cardíaca contusa que produce contusión cardíaca). Ocurrirá un ciclo recurrente: oxigenación disminuida produce contractilidad disminuida, la cual resulta en gasto cardíaco disminuido y en consecuencia, perfusión sistémica disminuida. La perfusión disminuida resulta en una disminución continua en oxigenación y por tanto, una continuación del ciclo. Como cualquier músculo, el cardíaco no funciona tan eficientemente cuando queda lesionado o dañado. Interrupción valvular Un súbito y fuerte impacto que comprime el tórax o el abdomen puede dañar las válvulas del corazón. La lesión valvular severa resulta en regurgitación valvular aguda, en la cual una cantidad significativa de sangre se filtra de vuelta hacia la cámara de donde acaba de ser bombeada. Estos pacientes con frecuencia desarrollan rápidamente falla cardíaca congestiva, que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiogénico. La presencia de un nuevo soplo cardíaco es una pista importante para hacer este diagnóstico. Causas extrínsecas Taponamiento cardíaco El líquido en el pericardio evitará que el corazón se llene por completo durante la fase diastólica (relajación) del ciclo cardíaco. En el caso de traumatismo, la sangre se filtra hacia el pericardio desde un orificio en el músculo cardíaco. La sangre se acumula, ocupa espacio y evita que las paredes del ventrículo se expandan por completo. Esto tiene dos efectos negativos sobre el gasto cardíaco: (1) está disponible menos volumen para cada contracción porque el ventrículo no puede expandirse por completo y (2) el llenado inadecuado reduce el estiramiento del https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital músculo cardíaco y resulta disminución del inotropismo. Adicionalmente, con cada contracción se fuerza a salir más sangre del ventrículo a través de la herida cardíaca y ocupa más espacio en el pericardio, lo que compromete aún más el gasto cardíaco (Figura 3.11). Pueden presentarse muy rápidamente shock severo y muerte. (Para información adicional consulte el capítulo Trauma torácico.) Figura 3.11 Taponamiento cardíaco. Conforme la sangre sale de un orificio en el músculo cardíaco hacia el pericardio, limita la expansión del ventrículo. Por tanto, éste no se puede llenar por completo. Mientras más sangre se acumula en el pericardio, menos espacio ventricular está disponible y el gasto cardíaco se reduce. Figura 3.11 Taponamiento cardíaco. Conforme la sangre sale de un orificio en el músculo cardíaco hacia el pericardio, limita la expansión del ventrículo. Por tanto, éste no se puede llenar por completo. Mientras más sangre se acumula en el pericardio, menos espacio ventricular está disponible y el gasto cardíaco se reduce. © Jones & Bartlett Learning. Neumotórax a tensión Cuando algún lado de la cavidad torácica se llena con aire que está bajo presión, el pulmón se comprime y colapsa. El pulmón involucrado es incapaz de llenarse con aire del exterior a través de la nasofaringe. Esto produce al menos cuatro problemas: (1) el volumen corriente con cada respiración se reduce, (2) los alvéolos colapsados no están disponibles para transferir oxígeno a los eritrocitos, (3) los vasos sanguíneos pulmonares están colapsados, lo que reduce el flujo sanguíneo hacia el pulmón y el corazón, (4) para forzar sangre a través de los vasos pulmonares se requiere mayor fuerza de contracción cardíaca (hipertensión pulmonar). Si el volumen de aire y la presión dentro del tórax lesionado son suficientemente grandes, el mediastino se aleja del lado de la lesión. Conforme el mediastino se desplaza, el pulmón opuesto se comprime, y la compresión y torsión de las venas cava superior e inferior impide todavía más el regreso venoso al corazón, lo que produce una caída significativa en precarga (Figura 3.12). Todos estos factores reducen el gasto cardíaco y rápidamente ocurre shock. (Para información adicional consulte el capítulo Trauma torácico.) https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.12 Neumotórax a tensión. Si la cantidad de aire atrapado en el espacio pleural sigue aumentando, no sólo colapsa el pulmón del lado afectado, sino que el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto. Dicho desplazamiento deteriora el regreso de sangre al corazón a través de la vena cava inferior, lo cual afecta el gasto cardíaco, mientras al mismo tiempo comprime el pulmón opuesto. Figura 3.12 Neumotórax a tensión. Si la cantidad de aire atrapado en el espacio pleural sigue aumentando, no sólo colapsa el pulmón del lado afectado, sino que el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto. Dicho desplazamiento deteriora el regreso de sangre al corazón a través de la vena cava inferior, lo cual afecta el gasto cardíaco, mientras al mismo tiempo comprime el pulmón opuesto. © Jones & Bartlett Learning. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Valoración Valoración La valoración para la presencia de shock debe incluir la búsqueda de evidencia temprana sutil de hipoperfusión. En el escenario prehospitalario esto requiere la valoración de órganos y sistemas que son inmediatamente accesibles. Los signos de la hipoperfusión se manifiestan como mal funcionamiento de estos órganos o sistemas accesibles. Dichos sistemas son el cerebro y el sistema nervioso central (SNC), el corazón y el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio, piel, extremidades y riñones. Los signos de perfusión y producción de energía disminuidas y la respuesta del cuerpo incluyen lo siguiente: 61 NDC disminuido, ansiedad, desorientación, comportamiento extraño (cerebro y SNC) Taquicardia, presiones sistólica y de pulso disminuidas (corazón y sistema cardiovascular) Respiración rápida y superficial (sistema respiratorio) Piel fría, pálida, pegajosa y húmeda, diaforética o incluso cianótica, con tiempo de relleno capilar disminuido (piel y extremidades) Disminución de la diuresis (riñones), rara vez identificada en el escenario prehospitalario en situaciones de transporte prolongado o demorado cuando está presente un catéter urinario Puesto que la hemorragia es la causa más común de shock en el paciente con trauma, todo shock en un paciente con trauma debe ser considerado como proveniente de hemorragia hasta que se demuestre lo contrario. La primera prioridad es examinar en busca de fuentes externas de hemorragia y controlarlas tan rápida y completamente como sea posible. Esto último puede involucrar técnicas como aplicación de presión directa, apósitos compresivos, torniquetes o inmovilizar las extremidades fracturadas. Si no hay evidencia de hemorragia externa, debe sospecharse hemorragia interna. Aunque el manejo definitivo de la hemorragia interna no es una práctica en el escenario prehospitalario, la identificación de una posible fuente interna de sangrado ordena transporte rápido a la institución de atención definitiva. La hemorragia interna puede ocurrir en tórax, abdomen, pelvis o retroperitoneo. La evidencia de lesión torácica contusa o penetrante con sonidos respiratorios disminuidos sugeriría una fuente torácica. El abdomen, la pelvis y el retroperitoneo pueden ser una fuente de hemorragia con evidencia de trauma contuso (por ejemplo, equimosis) o trauma penetrante. Esto incluye distensión o sensibilidad https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital abdominal, inestabilidad pélvica, desigual en la longitud de piernas, dolor en el área pélvica agravada por el movimiento, equimosis perineal y sangre en el meato urinario. Como regla general, los pacientes que satisfacen los criterios 1 o 2 (o ambos) del Protocolo Nacional de Triage de Trauma (National Trauma Triage Protocol) necesitan transporte rápido hacia el centro para traumatizados adecuado más cercano (Figura 3.13). Figura 3.13 Lineamientos 2011 para triage en campo de pacientes lesionados. Figura 3.13 Lineamientos 2011 para triage en campo de pacientes lesionados. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 13 de enero de 2012. © Jones & Bartlett Learning. Si la valoración no sugiere hemorragia como la causa del shock, deben sospecharse causas no hemorrágicas. Éstas incluyen taponamiento cardíaco y neumotórax a tensión (ambos evidentes por venas de cuello distendidas frente a venas de cuello colapsadas en el shock hemorrágico) o hipotensión neurogénica. Los sonidos respiratorios disminuidos en el lado de la lesión torácica, enfisema subcutáneo, dificultad respiratoria (taquipnea) y desviación traqueal (un hallazgo tardío que rara vez se ve en el campo) sugieren neumotórax a tensión. La presencia de estos signos sugiere la necesidad de descompresión con aguja del lado involucrado del tórax. Diferentes fuentes de shock cardiogénico se sospechan con traumatismos torácicos contusos o penetrantes, sonidos cardíacos amortiguados sugieren taponamiento cardíaco (dificultad para detectar en el ambiente prehospitalario ruidoso), disritmias e hipotensión neurogénica con signos de trauma vertebral, bradicardia y extremidades calientes. La mayoría de, si no todas, estas características puede detectarlas el proveedor de atención hospitalaria astuto, quien puede determinar la causa del shock y la necesidad de intervención adecuada cuando sea factible en el campo. Las áreas de evaluación del paciente incluyen el estado de la vía aérea, ventilación, perfusión, color y temperatura de piel, tiempo de llenado capilar y presión arterial. Aquí se presenta cada una por separado, en el contexto de la revisión primaria y de la revisión secundaria. La evaluación simultánea es una parte importante de la valoración del paciente para recopilar y procesar información de diferentes fuentes de manera expedita. Revisión primaria Uno de los primeros pasos en la valoración del paciente es obtener una observación inicial de su condición tan pronto como sea posible. Los siguientes signos identifican la necesidad de sospecha de condiciones que amenazan la vida: Ansiedad leve, que avanza hacia confusión o NDC alterado Taquipnea leve, que conduce a ventilaciones rápidas y a dificultad respiratoria Taquicardia leve, que avanza hacia taquicardia marcada Pulso radial debilitado, que avanza hacia ausencia de pulso radial Color de piel pálido o cianótico Tiempo de relleno capilar prolongado Pérdida de pulsos en las extremidades Hipotermia Sensación de sed https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 62 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Valoración Cualquier compromiso o falla de la vía aérea, la respiración o el sistema circulatorio deben manejarse antes de avanzar. Los siguientes pasos se describen en serie ordenada; sin embargo, todas estas valoraciones se realizan de manera más o menos simultánea (Recuadros 3.4 y 3.5). 63 Recuadro 3.4 XABCDE La revisión primaria del paciente con trauma ahora enfatiza el control de la hemorragia externa que amenace la vida como el primer paso en la secuencia. Aunque los pasos de la revisión primaria se enseñan y muestran en forma secuencial, muchos de ellos pueden y deben, realizarse de manera simultánea. Los pasos pueden recordarse usando el nemónico XABCDE: X—Control de la hemorragia externa severa (exanguinante) A—Manejo de vía aérea [Airway] y estabilización de columna cervical B—Respiración [Breathing] (ventilación y oxigenación) C—Circulación (perfusión y otras hemorragias) D—Discapacidad E—Exposición/ambiente Recuadro 3.5 MARCH MARCH es un acrónimo de valoración del paciente alternativo al XABCDE que usan los practicantes de SEM que trabajan en situaciones de trauma y tácticas. MARCH significa: M—Hemorragia masiva: controle el sangrado de una hemorragia que amenace la vida con un torniquete, apósitos hemostáticos o apósitos compresivos convencionales. A—Vía aérea: valore por obstrucción y asegure la vía aérea de la víctima con posicionamiento corporal, vía aérea nasofaríngea, vías aéreas avanzadas o vía aérea quirúrgica. R—Respiraciones: valore y trate las heridas torácicas penetrantes, heridas torácicas soplantes aspirantes y neumotórax a tensión. C—Circulación: valore por signos de shock. Establezca acceso intravenoso o intraóseo, e inicie reanimación si está médicamente indicado. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital H—Cabeza/hipotermia: proteja a la víctima de hipotermia. Las exposiciones a calor, químicos o tóxicos también pueden ser factores de riesgo. Inmovilice cualquier fractura mayor y proporcione restricción de movimiento vertebral para pacientes en riesgo. El abordaje MARCH se alinea estrechamente con el abordaje XABCDE, que es el acrónimo utilizado por los miembros del SEM para la valoración de pacientes que sufren traumatismos. Una comparación lado a lado muestra las siguientes características paralelas: hemorragia Masiva vía Aérea Respiraciones Circulación cabeza (Head)/hipotermia hemorragia eXanguinante vía Aérea Breathing (respiración) Circulación Discapacidad Exposición/ambiente Hemorragia exanguinante La hemorragia exanguinante puede matar a un paciente más rápido que la mayoría de los otros mecanismos de trauma. Es posible sangrar hasta morir en pocos minutos a partir de una lesión arterial significativa y por tanto este tipo de sangrado debe controlarse de inmediato. El paciente puede yacer sobre la principal fuente de hemorragia o ésta puede estar oculta por sus ropas. El paciente puede perder una cantidad significativa de sangre por laceraciones del cuero cabelludo debido a la alta concentración de vasos sanguíneos o a partir de heridas que dañen vasos sanguíneos grandes (subclavia, axilar, braquial, radial, cubital, carótida, femoral o poplítea). Examine rápidamente al paciente por cualquier signo de sangrado severo desde un vaso grande e inicie intervenciones adecuadas sobre una extremidad, apósitos compresivos sobre el cuero cabelludo o empaquetamiento de una herida que no sea tratable con alguna otra terapia. Vía aérea La vía aérea debe evaluarse rápidamente en todos los pacientes. Una vía aérea permeable es un componente para asegurar la entrega de cantidades adecuadas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital de oxígeno a las células del cuerpo. Los pacientes que necesitan manejo inmediato de su vía aérea incluyen a aquellos con las siguientes condiciones, en orden de importancia: Pacientes que no respiran Pacientes que tienen compromiso obvio de la vía aérea Pacientes que tienen frecuencias ventilatorias mayores de 20 por minuto Pacientes que tienen sonidos de ventilación ruidosos Respiración El metabolismo anaeróbico asociado con la disminución de la oxigenación celular produce un aumento en ácido láctico. Los iones de hidrógeno producidos a partir de la acidosis se convierten, por el sistema de equilibrio ácido-base del cuerpo, en agua y dióxido de carbono. El sistema de percepción del cerebro detecta este aumento anormal en la cantidad de dióxido de carbono y estimula al centro respiratorio a aumentar la frecuencia y profundidad de la ventilación para remover el dióxido de carbono. En consecuencia, la taquipnea frecuentemente es uno de los primeros signos del metabolismo anaeróbico y el shock, incluso más temprano que el aumento en la frecuencia del pulso. En la revisión primaria no se toma tiempo para medir una frecuencia ventilatoria. En su lugar, las ventilaciones deben estimarse como lentas, normales, rápidas o muy rápidas. Una frecuencia ventilatoria lenta, en conjunción con shock, por lo general indica que un paciente está en un shock profundo y puede estar a momentos de un paro cardíaco. Una frecuencia ventilatoria rápida es motivo de preocupación y debe servir como impulso para buscar la causa del shock. También podría ser un signo de un problema meramente respiratorio, como un neumotórax simple o taponamiento cardíaco temprano. 64 Un paciente que intenta quitarse una máscara de oxígeno, en particular cuando dicha acción está asociada con ansiedad y confusión, es muestra de otro signo de isquemia cerebral. Este paciente tiene “hambre de aire” y siente la necesidad de más ventilación. La presencia de una máscara sobre nariz y boca crea una sensación psicológica de restricción ventilatoria. Esta acción debe ser una pista de que el paciente no está recibiendo suficiente oxígeno y está hipóxico. La saturación de oxígeno reducida (SpO2), medida con un pulsioxímetro, confirmará esta sospecha. Cualquier lectura de pulsioxímetro por abajo de 94% (a nivel del mar) es preocupante y debe servir como estímulo para identificar la causa de la hipoxia. La medición y monitorización continua del dióxido de carbono corriente final (ETCO2) es una práctica rutinaria en los pacientes de SEM cuya vía aérea ha sido manejada con procedimientos como la intubación endotraqueal. Aunque la correlación entre el ETCO2 y la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) es buena en el paciente que tenga perfusión adecuada, es pobre en el paciente en shock, lo que en consecuencia limita su utilidad para guiar las ventilaciones. La monitorización de ETCO2 todavía puede ayudar a detectar https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital cambios y tendencias en la perfusión. Siempre es importante recordar evaluar las lecturas de las máquinas en el contexto de la apariencia del paciente. Si ésta sugiere hipoxia, trate al paciente por hipoxia incluso si la máquina indica de otra forma. El pensamiento clásico sugiere que la situación clínica siempre es más importante que la lectura dada por cualquier dispositivo. Por ejemplo, observe que las mediciones de pulsioximetría periférica no son confiables cuando los pacientes están en shock descompensado. O debe usar una medición de pulsioximetría central o el proveedor de atención prehospitalaria debe examinar la onda del oxímetro para determinar la confiabilidad de la lectura. La onda debe ser consistente con cada pulso. Circulación Los dos componentes en la valoración de la circulación son los siguientes: Hemorragia y cantidad de sangre perdida Perfusión con sangre oxigenada Cuerpo total Regional Los datos acumulados durante la valoración circulatoria ayudan a tomar una rápida determinación inicial del volumen sanguíneo total del paciente y el estado de perfusión y en segundo lugar, ofrecen una valoración similar de regiones específicas del cuerpo. Por ejemplo, cuando se verifican el tiempo de llenado capilar, el pulso, el color de piel y la temperatura de una extremidad inferior pueden mostrar perfusión comprometida mientras los mismos signos pueden ser normales en la extremidad superior. Esta discrepancia no significa que los signos sean imprecisos, sólo que una parte es diferente de otra. La pregunta inmediata por responder es “¿por qué?”. Es importante verificar los siguientes hallazgos circulatorios y de perfusión en más de una parte del cuerpo y recordar que la condición corporal total no debe basarse en una sola región. Hemorragia Los esfuerzos por restaurar la perfusión serán menos efectivos o completamente inefectivos ante hemorragia en proceso. La hemorragia externa severa ya debería estar controlada en este punto. El proveedor de atención prehospitalaria ahora debe regresar y reevaluar para garantizar que el sangrado mayor permanece bajo control y buscar cualquier fuente adicional de sangrado. La pérdida de sangre significa pérdida de eritrocitos y una resultante pérdida de capacidad para transportar oxígeno. En consecuencia, aunque un paciente que haya sangrado pueda tener una SpO2 que sea “normal”, porque la sangre que tenga, esté completamente saturada de oxígeno, el paciente, de hecho, tiene oxígeno total disminuido, porque simplemente no hay suficiente sangre para transportar la cantidad de oxígeno necesaria para suministrarlo a todas las células del cuerpo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Pulso El pulso es el siguiente punto importante de valoración para perfusión. La evaluación inicial del pulso determina si es palpable en la arteria a examinar. En general, la pérdida de pulso radial indica hipovolemia severa (o daño vascular al brazo), en especial cuando un pulso central, como el de las arterias carótida o femoral, es débil, filiforme y extremadamente rápido, lo que indica el estado del sistema circulatorio corporal total. Si el pulso es palpable, deben notarse su carácter e intensidad de la siguiente manera: ¿La frecuencia del pulso es fuerte o es débil y filiforme? ¿La frecuencia del pulso es normal, muy rápida o muy lenta? ¿La frecuencia del pulso es regular o irregular? A pesar de que muchos proveedores de atención prehospitalaria involucrados en el manejo de los pacientes con trauma se enfocan en la presión arterial del paciente, no debería desperdiciarse tiempo precioso durante la revisión primaria para obtener una lectura de presión arterial. El nivel exacto de presión arterial es mucho menos importante en la revisión primaria que otros signos tempranos de shock. A partir de la frecuencia del pulso y de su carácter puede determinarse información significativa. En una serie de pacientes con trauma, un pulso radial caracterizado por los proveedores como “débil” se asoció con presión arterial que promediaba 26 mm Hg menos que un pulso que se consideraba como “normal”. Más importante: los pacientes traumatizados con un pulso radial débil tuvieron 15 veces más probabilidades https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Valoración de morir que aquellos con un pulso normal.6 Aunque por lo general se obtiene al 65 comienzo de la revisión secundaria, la presión arterial puede palparse o auscultarse temprano en la valoración del paciente si hay ayuda suficiente, o una vez completada la revisión primaria y que los problemas que amenacen la vida se hayan abordado durante el transporte. Nivel de conciencia El estado mental es parte de la evaluación de discapacidad, pero el estado mental alterado puede representar deterioro en la oxigenación cerebral que resulta por reducción en la perfusión. La valoración del estado mental representa una evaluación de la perfusión y el funcionamiento del órgano diana. Debe asumirse que un paciente ansioso y confundido tiene isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico hasta que se identifique otra causa. Las sobredosis de drogas y alcohol y las contusiones cerebrales son condiciones que no pueden tratarse rápidamente, pero la isquemia cerebral sí. Por tanto, todos los pacientes en quienes pueda estar presente isquemia cerebral deben manejarse como si en verdad estuviera presente. Además de las preocupaciones por la presencia de hipoxia y pobre perfusión, el estado mental alterado también puede sugerir TCE. La combinación de hipoxia o presión arterial disminuida y TCE tiene un profundo impacto negativo en la sobrevivencia del paciente; por tanto, hipoxia e hipotensión deben corregirse si están presentes y evitar su desarrollo si no lo están. Color de piel El color de piel rosado por lo general indica un paciente bien oxigenado sin metabolismo anaeróbico. La piel azul (cianótica) o moteada indica hemoglobina no oxigenada y falta de oxigenación adecuada a la periferia. La piel pálida, moteada o cianótica tiene inadecuado flujo sanguíneo que resulta por una de las siguientes tres causas: Vasoconstricción periférica (con más frecuencia asociada con hipovolemia) Suministro reducido de eritrocitos (anemia aguda) Interrupción del suministro de sangre hacia dicha porción del cuerpo, como puede suceder con una fractura o la lesión de un vaso sanguíneo que suministra a dicha parte del cuerpo La piel pálida puede ser un hallazgo localizado o generalizado con diferentes implicaciones. Otros hallazgos, como taquicardia, deben usarse para resolver estas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital diferencias y determinar si la piel pálida es una condición localizada, regional o sistémica. Además, es posible que la cianosis no se desarrolle en pacientes hipóxicos que hayan perdido un número significativo de sus eritrocitos por la hemorragia. En personas con piel oscura, la cianosis puede ser difícil de diagnosticar en la piel, pero puede apreciarse en labios, encías y palmas. Temperatura de la piel Conforme el cuerpo retira sangre de la piel hacia partes más importantes del cuerpo, la temperatura de la piel disminuye. La piel que es fría al tacto indica vasoconstricción, perfusión cutánea disminuida y producción de energía disminuida y en consecuencia, shock. Puesto que una cantidad significativa de calor puede perderse durante la fase de valoración, deben darse pasos para conservar la temperatura corporal del paciente. Las condiciones ambientales en las cuales se hace la determinación de la temperatura corporal pueden influir en los resultados, así como una lesión aislada que afecte la perfusión; en consecuencia, los resultados de esta valoración deben evaluarse en el contexto de toda la situación. Calidad de la piel Además del color y la temperatura de la piel, ésta se evalúa por sequedad o humedad. El paciente con trauma en shock por hipovolemia usualmente tiene piel húmeda y pegajosa (diaforética). En contraste, el paciente con hipotensión por una lesión en la médula espinal por lo general tiene piel seca. Tiempo de llenado capilar La capacidad del sistema cardiovascular para llenar los capilares después de que se ha “removido” sangre representa un importante sistema de apoyo. Analizar el nivel de funcionamiento de este sistema de apoyo, al comprimir los capilares para remover la sangre y después medir el tiempo de llenado, ofrece una idea de la perfusión del lecho capilar a valorar. Por lo general, el cuerpo primero retira la circulación en las partes más distales y después la restaura. La evaluación del lecho ungueal del primer dedo del pie o el hallux proporciona los indicios más tempranos de que se está desarrollando hipoperfusión. Adicionalmente, ofrece un fuerte indicio de cuándo está completa la reanimación. Sin embargo, como con muchos otros signos que puede mostrar un paciente, condiciones severas, tanto ambientales como fisiológicas, pueden alterar los resultados. Una prueba del tiempo de llenado capilar es una medición del tiempo requerido para volver a perfundir la piel y por tanto, una medición indirecta de la perfusión real de dicha parte del cuerpo. No es una prueba diagnóstica de algún proceso patológico o lesión específicos. El tiempo de llenado capilar se ha descrito como una prueba pobre de shock. Sin embargo, no es una prueba de shock, sino más bien de perfusión del lecho capilar a analizar. Utilizada junto con otras pruebas y componentes de la valoración, es un https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital buen indicador de perfusión y sugestivo de shock, pero debe interpretarse en el contexto de la situación y circunstancias actuales. El shock puede ser la causa de perfusión pobre y retraso en el llenado capilar, pero existen otras causas, como interrupción arterial producto de una fractura, un vaso dañado por un trauma penetrante (por ejemplo, herida de arma de fuego), hipotermia e incluso arteriosclerosis. Otra causa de pobre relleno capilar es la reducción en el gasto cardíaco resultante por hipovolemia (distinta a la de la hemorragia). El tiempo de llenado capilar es un signo diagnóstico útil que se utiliza para monitorizar el avance de la reanimación. Si la reanimación del paciente avanza en forma positiva y la condición de éste mejora, el tiempo de llenado capilar también mostrará mejoría. Discapacidad 66 Un sistema corporal regional que puede evaluarse fácilmente en el campo es el funcionamiento cerebral. Al menos seis condiciones pueden producir un NDC alterado o cambio en el comportamiento (combatividad o agresividad) en los pacientes con trauma: Hipoxia Ictus Shock con perfusión cerebral deteriorada TCE Intoxicación con alcohol o drogas Procesos metabólicos como diabetes, convulsiones y eclampsia De estas seis condiciones, la más fácil de tratar y la que matará más rápidamente al paciente si no se trata, es la hipoxia. Cualquier paciente con NDC alterado debe ser tratado como si la cusa fuera oxigenación cerebral reducida. Un NDC alterado por lo general es uno de los primeros signos visibles de shock. El TCE puede considerarse primario (causado por traumatismo directo al tejido cerebral) o secundario (causado por los efectos de hipoxia, hipoperfusión, edema, pérdida de producción de energía, etcétera). En el escenario prehospitalario no hay tratamiento efectivo para la lesión cerebral primaria, pero la lesión cerebral secundaria en esencia puede evitarse o reducirse significativamente al mantener la oxigenación y la perfusión. La capacidad del cerebro para funcionar disminuye conforme la perfusión y la oxigenación caen y se desarrolla isquemia. Esta reducción en funcionamiento evoluciona a través de varias etapas conforme diferentes áreas del cerebro resultan afectadas. Por lo general, los primeros signos son ansiedad y comportamiento agresivo, seguidos por un retraso de los procesos de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital pensamiento y una reducción en las funciones motora y sensorial del cuerpo. El nivel de función cerebral es un importante y mensurable signo de shock prehospitalario. En un paciente agresivo, combativo, ansioso, o uno con un NDC reducido debe presumirse que tienen un cerebro hipóxico e hipoperfundido hasta que pueda identificarse otra causa. Hipoperfusión e hipoxia cerebral con frecuencia acompañan una lesión cerebral y hacen que el resultado a largo plazo sea todavía peor. Incluso episodios breves de hipoxia y shock pueden empeorar la lesión cerebral original y resultar en pronósticos más pobres. Exposición/ambiente El cuerpo del paciente es expuesto para valorar los sitios menos obvios de pérdida externa de sangre y para buscar pistas que indiquen hemorragia interna. También se considera la posibilidad de hipotermia. Esta exposición puede realizarse mejor en el tibio compartimento de la ambulancia para proteger al paciente del ambiente. Revisión secundaria En algunos casos, las lesiones del paciente pueden ser muy severas como para completar en el campo una revisión secundaria adecuada. Si el tiempo lo permite, la revisión secundaria puede efectuarse mientras se está en ruta hacia el hospital si no necesitan abordarse otros problemas. Signos vitales La medición de un conjunto preciso de signos vitales es uno de los primeros pasos en la revisión secundaria o, después de revalorar la revisión primaria, cuando haya algunos minutos disponibles durante el transporte. Frecuencia ventilatoria La frecuencia ventilatoria normal para un adulto es de 12 a 20 respiraciones/minuto. Esta frecuencia variará dependiendo de la edad. (Consulte el capítulo Trauma pediátrico.) Una frecuencia de 20 a 30 respiraciones/minuto indica una frecuencia frontera anormal; sugiere el inicio de shock y la necesidad de oxígeno complementario. Una frecuencia mayor que 30 respiraciones/minuto indica una etapa tardía de shock y la necesidad de ventilación asistida. El evento fisiológico que favorece el aumento en la frecuencia ventilatoria es la acidosis causada por el shock, pero por lo general se asocia con un volumen corriente disminuido. Estas dos frecuencias ventilatorias indican la necesidad de buscar las potenciales fuentes de perfusión deteriorada. Mediante la monitorización de ETCO2 usualmente se obtiene una frecuencia ventilatoria precisa. Pulso En la revisión secundaria, la frecuencia de pulso se determina con más precisión. El rango de pulso normal para un adulto es de 60 a 100 latidos/minuto. Con frecuencias menores, excepto en individuos atléticos, deben considerarse un corazón isquémico, medicamentos o una condición patológica como un bloqueo https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital cardíaco completo. Un pulso en el rango de 100 a 120 latidos/minuto identifica a un paciente que tiene shock temprano, con una respuesta cardíaca inicial de taquicardia. Un pulso arriba de 120 latidos/minuto es un signo definitivo de shock a menos que sea causado por dolor o miedo y un pulso por arriba de 140 latidos/minuto se considera crítico. Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles del shock. Ésta no comienza a caer sino hasta que un paciente está profundamente hipovolémico (o por pérdida de líquido o por hipovolemia relativa a un contenedor agrandado). La presión arterial disminuida indica que el paciente ya no puede compensar la hipovolemia y la hipoperfusión. En pacientes de otra manera sanos, la pérdida de sangre puede superar 30% de volumen sanguíneo antes de que los mecanismos compensatorios del paciente fallen y la presión arterial sistólica caiga por abajo de 90 mm Hg. Por esta razón, la frecuencia ventilatoria, la frecuencia y carácter del pulso, el tiempo de llenado capilar y el NDC son indicadores más sensibles de hipovolemia que la presión arterial. Cuando la presión arterial del paciente comienza a caer, existe una situación extremadamente crítica y se requiere intervención rápida. En el ambiente prehospitalario, un paciente que se encuentre con hipotensión ya ha perdido un volumen significativo de sangre y es probable que tenga pérdida de sangre en el traslado. El desarrollo de hipotensión como un primer signo de shock significa que pudieron haberse pasado por alto signos más tempranos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Valoración La severidad de la situación y el tipo apropiado de intervención pueden variar con base en la causa de la condición. Por ejemplo, presión arterial baja asociada con shock neurogénico no es tan crítica como la presión arterial baja a partir de shock hipovolémico. El Cuadro 3.4 presenta los signos usados para valorar el shock hipovolémico compensado y descompensado. 67 Cuadro 3.4 Evaluación del shock hipovolémico compensado y descompensado Signo vital Compensado Descompensado Pulso Aumentado; Enormemente aumentado; marcada taquicardia que taquicardia puede avanzar hacia bradicardia Pálida, fría, Blanca, fría, cerosa Piel húmeda Rango de Normal Disminuido Sin alteración Alterado, que va de la desorientación al coma presión arterial Nivel de conciencia Un importante obstáculo por evitar involucra igualar la presión arterial sistólica con el gasto cardíaco y la perfusión tisular. Como se enfatizó antes, por lo general se requiere la pérdida significativa de sangre antes de que el paciente se vuelva hipotenso (hemorragia Clase III). Por tanto, los pacientes tendrán gasto cardíaco disminuido y oxigenación tisular deteriorada cuando hayan perdido de 15 a 30% de su volumen sanguíneo, a pesar de tener una presión arterial sistólica normal. De manera ideal, el shock deberá reconocerse y tratarse en las primeras etapas antes de que se presente descompensación. Otra posible fuente de error involucra obtener una sola medición de presión arterial hipotensiva y no creerla. La presión arterial se repite y puede regresar a lo normal (como parte de la compensación). Adicionalmente, puede obtenerse/intentarse una presión arterial y el brazalete no invasivo es incapaz de producir una lectura después de múltiples intentos. Estos dos problemas deben ser motivo de preocupación hasta que se pruebe de otra manera. No ignore estos signos potencialmente nefastos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Las lesiones cerebrales no causan hipotensión hasta que el cerebro comienza a herniarse. Por tanto, debe suponer que un paciente con una lesión cerebral e hipotensión tiene hipovolemia (por lo general, pérdida de sangre) a partir de otras lesiones y no por la lesión cerebral. Los niños pequeños (menores a 6 meses de edad) son la excepción a esta regla porque ellos pueden sangrar lo suficiente dentro de su cabeza como para producir shock hipovolémico como resultado de suturas y fontanelas abiertas que pueden separarse y alojar grandes cantidades de sangre. Capacidades de monitorización futura La investigación actual identifica las capacidades de monitorización fisiológica para ayudar a manejar al paciente con lesión aguda. Se espera que dichos avances mejoren nuestras capacidades, no que sustituyan nuestras habilidades de examen físico. El ultrasonido para identificar el estado de volumen, la monitorización de oxigenación tisular, del índice de shock y del índice de reserva compensatoria son métodos que pueden evolucionar para auxiliar a los proveedores en el ambiente prehospitalario. El índice de shock (IS) es una herramienta que en ocasiones se utiliza para ayudar a predecir el curso de un paciente con trauma; se calcula como frecuencia cardíaca dividida por presión arterial sistólica. El IS normal es 0.5 a 0.7. Mientras más alto sea el IS, más probabilidad tiene el paciente de requerir transfusión sanguínea. Un IS anormal debe causar preocupación por lesión mayor, pero en este momento el índice no es suficientemente sensible para usarse como herramienta de tamizaje confiable. El índice de reserva compensatoria (IRC) es un método para medir de forma no invasiva la capacidad corporal de compensar la pérdida de sangre. Los dispositivos de medición de la reserva compensatoria son capaces de monitorizar las ondas de presión arterial del paciente cada vez que el corazón se contrae o tiende a cambiar en estos valores para predecir la descompensación inminente del cuerpo. Estos dispositivos han demostrado tener mayor sensibilidad que los cambios en frecuencia cardíaca, presión arterial, IS o SpO2. La investigación sugiere que el IRC proporciona un método temprano y preciso para valorar por shock en el paciente con trauma, ya que proporciona las señales de advertencia tempranas del estado de volumen del paciente. Lesiones musculoesqueléticas Con las fracturas puede ocurrir una hemorragia interna significativa (Cuadro 3.5). Las del fémur y la pelvis son las de la mayor preocupación. Una sola fractura femoral puede asociarse con hasta 2 a 4 unidades (1 000 a 2 000 mL) de pérdida de sangre en un muslo. Esta lesión sola podría resultar en la pérdida de 30 a 40% del volumen sanguíneo de un adulto, lo que deriva en shock hipovolémico descompensado. Las fracturas pélvicas, en especial las que resultan de caídas significativas o mecanismos de aplastamiento, pueden asociarse con hemorragia 68 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital interna masiva en el espacio retroperitoneal. Una víctima de trauma contuso puede tener fracturas múltiples y shock de clases III o IV, pero ninguna evidencia de pérdida de sangre externa, hemotórax, sangrado intraabdominal o fractura pélvica. Por ejemplo, un peatón adulto golpeado por un vehículo y que tiene cuatro costillas fracturadas, una fractura de húmero, una fractura de fémur y fracturas bilaterales de tibia/peroné puede experimentar sangrado interno de 3 000 a 5 500 mL de sangre. Esta potencial pérdida de sangre es suficiente para que el paciente muera de shock si no es reconocida y se trata de manera inadecuada. Cuadro 3.5 Pérdida aproximada de sangre interna asociada con fracturas Tipo de fractura Pérdida interna de sangre (mL) Costillas 125 Radio o cúbito 250-500 Húmero 500-750 Tibia o peroné 500-1 000 Fémur 1 000-2 000 Pelvis 1 000 a masiva Factores que confunden Numerosos factores pueden confundir la valoración del paciente con trauma, oscurecer o mitigar los signos usuales de shock. Pueden engañar al proveedor de atención prehospitalaria incauto y hacerle pensar que el paciente con trauma está estable cuando de hecho no lo está. Edad Los pacientes en los extremos de la vida —los muy jóvenes (neonatos) y los ancianos— tienen capacidades disminuidas para compensar la pérdida de sangre aguda y otros estados de shock. Una lesión relativamente menor que sería tolerada sin dificultad en un adulto sano puede producir shock descompensado en estos individuos. En contraste, los niños y los adultos jóvenes tienen una tremenda capacidad para compensar la pérdida de sangre y pueden parecer relativamente normales en una exploración rápida. Con frecuencia parecen estar reaccionando bien cuando súbitamente se deterioran en shock descompensado. Un vistazo más cercano puede revelar signos sutiles de shock, como taquicardia y taquipnea leves, piel pálida con tiempo de relleno capilar demorado y ansiedad. Debido a sus poderosos mecanismos compensatorios, los niños que se encuentran en shock descompensado representan emergencias extremas. Los ancianos pueden ser más proclives a ciertas complicaciones de shock prolongado, como falla renal aguda. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Estado atlético Los atletas bien acondicionados por lo regular tienen capacidades compensatorias mejoradas. Muchos tienen frecuencias cardíacas en reposo en el rango de 40 a 50 latidos/minuto. Una frecuencia cardíaca de 100 a 110 latidos/minuto o hipotensión pueden ser una señal de advertencia que indique hemorragia significativa en un atleta bien acondicionado. Embarazo Durante el embarazo el volumen sanguíneo de una mujer puede aumentar de 45 a 50%. La frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco durante el embarazo también aumentan. En consecuencia, una mujer embarazada puede no mostrar signos de shock hasta que su pérdida de sangre supere de 30 a 35% de su volumen sanguíneo total. Además, mucho antes de que una mujer embarazada muestre signos de hipoperfusión, el feto puede ser afectado de manera adversa porque la circulación placentaria es más sensible a los efectos de vasoconstricción de las catecolaminas liberadas en respuesta al estado de shock. Durante el tercer trimestre, el útero grávido puede comprimir la vena cava inferior, lo que disminuye enormemente el retorno venoso hacia el corazón y resultar en hipotensión. La elevación del lado derecho de la paciente embarazada, una vez inmovilizada a una tabla espinal larga, puede aliviar esta compresión. La hipotensión en una mujer embarazada que persiste después de realizar esta maniobra por lo general representa pérdida de sangre que amenaza la vida. Condiciones médicas preexistentes Los pacientes con serias condiciones médicas preexistentes, como coronariopatías, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica usualmente son menos capaces de compensar la hemorragia y el shock. Estos pacientes pueden experimentar angina conforme sus frecuencias cardíacas aumentan en un esfuerzo por mantener su presión arterial. Los pacientes con marcapasos de ritmo fijo por lo general son incapaces de desarrollar la taquicardia compensatoria necesaria para mantener la presión arterial. Los pacientes con diabetes con frecuencia tienen estancias más prolongadas en el hospital y las unidades de cuidados intensivos que los pacientes sin enfermedad subyacente. Sus vasos sanguíneos pueden ser menos adaptables debido a los efectos a largo plazo de la hiperglicemia y también pueden tener sensibilidad reducida y capacidad para responder a cambios hemodinámicos. Medicamentos Numerosos medicamentos pueden interferir con los mecanismos compensatorios del cuerpo. Los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos y los agentes bloqueadores de calcio usados para tratar la hipertensión pueden evitar que un individuo desarrolle una taquicardia compensatoria para mantener la presión arterial. Adicionalmente, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), usados en el tratamiento de la artritis y el dolor musculoesquelético, pueden deteriorar la actividad de las plaquetas y la coagulación de la sangre y resultar en aumento de hemorragia. Medicamentos anticoagulantes más nuevos https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital pueden evitar la coagulación durante varios días y no hay antídotos prehospitalarios para revertir la anormalidad en la coagulación. Los agentes antiplaquetarios y los anticoagulantes (“adelgazadores de sangre”) pueden alterar su opción de destino de centro para traumatizados. Si por parte del paciente o de un familiar puede obtener una historia de uso de medicamentos, esta es información importante para transmitir al equipo de trauma receptor. Tiempo entre la lesión y el tratamiento En situaciones en las cuales el tiempo de respuesta de los SEM ha sido breve, pueden encontrar pacientes que tengan lesión interna que amenace la vida, pero todavía no pierden suficiente https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Valoración sangre para manifestar shock severo (hemorragia clases III o IV). Incluso los pacientes con heridas penetrantes en su aorta, vena cava o vasos ilíacos pueden llegar a la instalación receptora con una presión arterial sistólica normal si los tiempos de respuesta, en escena y de transporte del SEM son breves. La suposición de que los pacientes no sangran internamente sólo porque “se ven bien” con frecuencia está equivocada. El paciente puede “verse bien” porque está en shock compensado o porque no ha transcurrido tiempo suficiente para que se manifiesten los signos de shock. Los pacientes deben valorarse cuidadosamente incluso por los signos más sutiles de shock y debe suponerse la presencia de hemorragia interna hasta que se descarte definitivamente. La posibilidad de hemorragia interna que se presenta de forma tardía es una de las razones por las cuales es esencial la revaloración continua del paciente con trauma. 69 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Manejo Manejo Los siguientes son los pasos para el manejo del shock: Controlar cualquier hemorragia externa severa. Garantizar la oxigenación (vía aérea y ventilación adecuadas). Identificar cualquier hemorragia. (Controlar el sangrado externo y reconocer la posibilidad de hemorragia interna.) Transportar al paciente hacia un centro que provea atención definitiva. Administrar terapia de líquidos o sangre cuando sea adecuado. Además de asegurar la vía aérea y proporcionar ventilación para mantener la oxigenación, las metas principales del tratamiento del shock incluyen la identificación de la fuente o causa, tratar la causa de forma tan específica como sea posible y apoyar la circulación. Al mantener la perfusión y la entrega de oxígeno a las células se apoya la producción de energía y se puede asegurar el funcionamiento celular. En el escenario prehospitalario, las fuentes externas de sangrado deben identificarse y controlarse directamente de inmediato. Las causas internas de shock por lo general no pueden tratarse de forma definitiva en el escenario prehospitalario; en consecuencia, el enfoque es transportar al paciente hacia el escenario de atención definitiva mientras se apoya la circulación en la mejor forma posible. La reanimación en el escenario prehospitalario incluye lo siguiente: Controlar las hemorragias tanto externas como internas en la medida de lo posible en el escenario prehospitalario. Cada eritrocito cuenta. Mejorar la oxigenación de los eritrocitos en los pulmones a través de: Manejo adecuado de la vía aérea Proporcionar apoyo ventilatorio con un dispositivo bolsa-mascarilla y entregar una concentración alta de oxígeno complementario (fracción de oxígeno inspirado [FiO2] mayor que 0.85) Mejorar la circulación para entregar los eritrocitos oxigenados de forma más eficiente a los tejidos sistémicos, mejorar la oxigenación y la producción de energía a nivel celular. Mantener el calor corporal por todos los medios posibles. Llegar al sitio de atención definitiva tan pronto como sea posible para el control de la hemorragia y sustitución de eritrocitos perdidos, plasma, factores de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/9 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital coagulación y plaquetas. Sin medidas adecuadas, un paciente seguirá deteriorándose rápidamente hasta que llegue a la última condición “estable”: la muerte. Las siguientes cuatro preguntas deben abordarse cuando se decida qué tratamiento proporcionar a un paciente en shock: ¿Cuál es la causa del shock del paciente? ¿Cuál es la atención definitiva para el shock del paciente? ¿Dónde puede recibir el paciente la mejor atención definitiva? ¿Qué pasos intermedios pueden darse para apoyar al paciente y manejar la condición mientras es transportado hacia atención definitiva? Aunque la primera pregunta puede ser difícil de responder con precisión en el campo, la identificación de la posible fuente el shock ayuda a definir cuál instalación es más adecuada para satisfacer las necesidades del paciente y qué medidas pueden ser necesarias durante el transporte para mejorar sus posibilidades de supervivencia. Hemorragia exanguinante La hemorragia mayor debe controlarse rápidamente. Están disponibles diferentes torniquetes para su uso en hemorragia de extremidades o de uniones, así como varios tipos de materiales para empacar heridas/promover la coagulación. La hemorragia que amenaza la vida debe tratarse de manera expedita y agresiva. Control de hemorragia El control de la hemorragia externa mayor obvia precede de inmediato al aseguramiento de la vía aérea y al inicio de la terapia con oxígeno y el apoyo ventilatorio, o se realiza de forma simultánea con estos pasos si hay asistencia suficiente. Cuando la hemorragia claramente amenaza la vida, entonces toman prioridad los esfuerzos para controlar la hemorragia. El reconocimiento temprano y el control del sangrado externo en el paciente con trauma ayudan a conservar el volumen sanguíneo del paciente y los eritrocitos y a asegurar la perfusión continua de los tejidos. Incluso un pequeño goteo de sangre puede acumular una sustancial pérdida de sangre si se ignora durante un tiempo suficientemente prolongado. En consecuencia, en el paciente con trauma multisistémico, ningún sangrado es menor y cada eritrocito cuenta para garantizar perfusión continua de los tejidos del cuerpo. Los pasos en el manejo de campo de la hemorragia externa incluyen: Presión directa con la mano Apósitos compresivos Empaquetamiento de heridas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/9 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Vendajes elásticos Torniquetes Agentes hemostáticos Torniquetes de unión cuando sea indicado El control de la hemorragia externa debe proceder en pasos, escalando si las medidas iniciales fallan para controlar el sangrado (Figura 3.14). Algunas situaciones tácticas pueden identificar la necesidad de colocar torniquete como la maniobra inicial de control de la hemorragia. 70 Figura 3.14 Control de hemorragia en el campo. Figura 3.14 Control de hemorragia en el campo. © Jones & Bartlett Learning. Presión directa La técnica inicial para controlar la hemorragia externa es la presión manual directa o un apósito compresivo, aplicados directamente sobre un sitio de sangrado. Esta aplicación de presión se basa en el principio de Bernoulli e involucra algunas consideraciones: Fuga de líquido = presión transmural × tamaño del orificio en pared del vaso https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/9 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La presión transmural es la diferencia entre la presión dentro del vaso y la presión afuera de él. La presión ejercida contra el interior de las paredes del vaso sanguíneo por los líquidos intravasculares y el ciclo de presión arterial se llama presión intramural (intraluminal). La fuerza ejercida contra la pared del vaso sanguíneo desde el exterior (como por una mano o un apósito) se llama presión extramural (extraluminal). Para ilustrar esta relación: Presión transmural = presión intramural – presión extramural Mientras más alta sea la presión dentro del vaso, más rápido se fuerza la salida de sangre por el orificio. Mientras más presión aplique el proveedor de atención prehospitalaria, más lentamente saldrá la sangre. La presión directa sobre la herida aumenta la presión extramural, lo que en consecuencia lentifica la fuga. La capacidad del cuerpo para responder a y controlar el sangrado desde un vaso lacerado es función de lo siguiente: El tamaño del vaso. La presión dentro del vaso. La presencia de factores de coagulación. La capacidad del vaso lesionado de entrar en espasmo y reducir el tamaño del orificio y el flujo de sangre en el sitio de lesión. La presión del tejido circundante sobre el vaso en el sitio de lesión y cualquier presión adicional proporcionada por el proveedor de atención prehospitalaria desde el exterior. Los vasos sanguíneos, en especial las arterias, que son completamente seccionados con frecuencia se retraen y entran en espasmo. Con frecuencia hay menos hemorragia en el muñón de una extremidad con una amputación completa que en una extremidad con un traumatismo severo en el cual los vasos sanguíneos son dañados mas no completamente seccionados. La presión directa sobre el sitio de hemorragia aumenta la presión extraluminal y por tanto, reduce la presión transmural, lo que ayuda a disminuir o detener el sangrado. La presión directa también tiene una segunda función igualmente importante. Al comprimir los lados del vaso desgarrado se reduce el tamaño (área) de la abertura y se reduce aún más el flujo de sangre fuera del vaso. Incluso si la pérdida de sangre no se contiene por completo, puede disminuir hasta el punto en que el sistema de coagulación pueda detener la hemorragia. Es por esto que la presión directa casi siempre es exitosa para controlar sangrados. Múltiples estudios que involucran hemorragia desde sitios de punción de la arteria femoral después de cateterización cardíaca han documentado que la presión directa es una técnica efectiva.6,7-9 Siguiendo la analogía de una tubería con fuga, si hay un pequeño orificio en la tubería, simplemente poner un dedo sobre el orificio detendrá la fuga de manera https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/9 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital temporal. Entonces, para una reparación a corto plazo de la fuga se puede poner algo de cinta alrededor de la tubería. El mismo concepto aplica al paciente hemorrágico. La presión directa sobre la herida abierta es seguida por un apósito compresivo. Sin embargo, para que dicho apósito sea más efectivo, la presión debe colocarse directamente sobre la lesión en el vaso. Un apósito simple colocado en la piel sobre la herida no imparte presión directa alguna sobre el sitio de sangrado en sí. Para lograr el uso más efectivo de un apósito compresivo, el material de éste debe empacarse firmemente en la herida y el vendaje elástico colocarse en el lado exterior. El empaquetamiento de una herida puede lograrse con el uso de un agente hemostático como Combat Gauze o Celox, o puede realizarse usando un rollo de gasa simple. La clave es colocar el material de empaquetado en la base de la herida, directamente sobre el sitio de sangrado y después empacar todo el rollo en la herida. Después debe colocarse presión directa sobre la herida durante un mínimo de 3 minutos o por las instrucciones del fabricante y durante 10 minutos si se utiliza gasa simple. Desde una perspectiva vascular y del paciente, esto significa que la PAM (presión intraluminal) y la presión en el tejido que rodea el vaso (presión extraluminal) tienen una relación directa para controlar la tasa de pérdida de sangre del vaso, así como el tamaño del orificio en el vaso. Observe que, cuando la presión arterial de un paciente se ha reducido por pérdida de sangre, es apropiado no aumentarla de vuelta a niveles normales; más bien, la pérdida de sangre debe detenerse y la presión arterial mantenerse en un nivel suficiente para perfundir órganos vitales. Por lo general, este nivel ocurre cuando la presión arterial sistólica del paciente está entre 80 y 90 mm Hg. Esto significa evitar la sobrecarga de líquidos IV en el paciente y mantener un grado modesto de hipotensión. Elevar la presión arterial de vuelta a niveles normales mediante la administración de grandes cantidades de líquidos cristaloides IV produce el opuesto exacto del efecto deseado: aumentar la hemorragia como resultado de “remover” cualquier coágulo que se haya formado sobre una abertura en un vaso sanguíneo. 71 Por tanto, los pasos para manejar hemorragias son (1) aumentar la presión externa (manual-apósito compresivo), lo que reduce el tamaño del orificio en el lumen del vaso sanguíneo y disminuye el diferencial entre presión interna y externa, las cuales contribuyen a retardar el flujo sanguíneo fuera del vaso lesionado y (2) usar la técnica de reanimación hipotensiva para garantizar que la presión intraluminal no se eleve ampliamente. TRES PUNTOS CRÍTICOS Es necesario enfatizar tres puntos adicionales acerca de la presión directa. Primero: cuando se maneja una herida con un objeto incrustado, la presión debe aplicarse a los lados del objeto y no sobre él. Los objetos incrustados no deben removerse en el campo porque el objeto pudo haber dañado un vaso y el objeto https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/9 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital en sí podría taponar el sangrado. Remover el objeto podría resultar en hemorragia interna incontrolada. Segundo: si requiere las manos para realizar otras tareas para salvar la vida, puede crear un apósito compresivo (compresión) usando gasas y una venda elástica en rollo o un brazalete de esfigmomanómetro inflado hasta que la hemorragia se detenga. Este apósito se coloca directamente sobre el sitio de sangrado. Tercero: aplicar compresión directa a la hemorragia exanguinante toma prioridad sobre la inserción de líneas IV y reanimación con líquidos. Sería un gran error entregar a la instalación receptora una víctima de traumatismo bien empaquetada con dos líneas IV insertadas y pegadas limpiamente en su lugar, pero que está muriendo por la hemorragia de una herida que sólo tiene apósitos para trauma pegados sin presión directa aplicada. Torniquetes Si el sangrado externo de una extremidad no puede controlarse mediante presión, el siguiente paso razonable en el control de la hemorragia es la aplicación de un torniquete. Los torniquetes habían caído en desuso debido a la preocupación acerca de potenciales complicaciones, incluyendo daño a nervios y vasos sanguíneos y potencial pérdida de la extremidad si el torniquete se deja durante mucho tiempo. Ninguna de estas preocupaciones se ha probado; de hecho, datos de las guerras de Irak y Afganistán han demostrado justo lo contrario.10,11 No ha habido pérdida de extremidades como resultado de un torniquete colocado por el ejército estadounidense. Datos de la experiencia militar sugieren que los torniquetes aplicados de forma adecuada podrían haber evitado 7 de cada 100 muertes en combate.12,13 El control de la hemorragia exanguinante de extremidades por parte del torniquete es de 80% o mejor.14,15 Además, los cirujanos en los quirófanos han usado durante muchos años torniquetes que ocluyen el flujo de entrada arterial con resultados satisfactorios. Usados de manera adecuada, los torniquetes no sólo son seguros, sino también salvan vidas.16 Un estudio del ejército en Irak y Afganistán demostró una marcada diferencia en sobrevivencia cuando el torniquete se aplicó antes de que el paciente se descompensara como consecuencia del shock, en comparación con cuando se aplicó después de que había caído la presión arterial.17 Cuando el torniquete se aplicó antes de que el paciente entrara en shock, la sobrevivencia fue de 96%; cuando se colocó después de que el paciente desarrolló shock, la sobrevivencia fue de 4%. En caso de hemorragias en ubicaciones no adecuadas para la colocación de un torniquete, como el abdomen o la ingle, es razonable usar agentes hemostáticos. En la actualidad, el U.S. Army Institute of Surgical Research (Instituto de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/9 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Investigación Quirúrgica del Ejército de Estados Unidos) recomienda Combat Gauze (gasa de combate) como el producto preferido de tercera generación. Esta recomendación puede cambiar con el tiempo; por favor, visite el sitio web de la NAEMT para la información más reciente. OPCIONES DE DISPOSITIVOS Debido al interés del ejército estadounidense en un torniquete efectivo y fácil de usar (en especial uno que un soldado pudiera aplicar de forma rápida con una mano en caso de que el otro brazo estuviese lesionado), se han desarrollado y comercializado muchos torniquetes comerciales. En un estudio de laboratorio, tres productos fueron 100% efectivos para ocluir el flujo sanguíneo arterial distal: Combat Application Tourniquet (C-A-T: torniquete para aplicación en combate; North American Rescue), el Emergency & Military Tourniquet (EMT: torniquete de emergencia y militar; Delfi Medical Innovations) y el Special Operations Force Tactical Tourniquet (SOFT-T: torniquete táctico de las fuerzas de operaciones especiales; Tactical Medical Solutions) (Figura 3.15).18 De éstos, el Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC: Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate) actualmente recomienda el uso del C-A-T y del SOFT-T. De nueva generación, esta recomendación puede cambiar con el tiempo y las actualizaciones más recientes del CoTCCC y PHTLS aparecerán en el sitio web de la NAEMT. Figura 3.15 A. Un torniquete C-A-T. B. Un torniquete SOF-T. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/9 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.15 A. Un torniquete C-A-T. B. Un torniquete SOF-T. © AB Forces News Collection/Alamy Stock Photo. B. © Looka/Shutterstock. SITIO DE APLICACIÓN Un torniquete debe aplicarse en la ingle o la axila. Si un torniquete no detiene por completo la hemorragia, entonces debe aplicarse otro proximal al primero. Al colocar dos torniquetes lado a lado, el área de compresión se duplica y es más probable el control de la hemorragia. Una vez aplicado, el sitio del torniquete no debe cubrirse de modo que pueda verse y monitorizarse con facilidad. A JUSTE DE LA APLICACIÓN https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 8/9 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Un torniquete debe aplicarse suficientemente ajustado para bloquear el flujo arterial y ocluir el pulso distal. Un dispositivo que ocluya solamente el flujo venoso desde una extremidad en https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 9/9 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Manejo realidad aumentará la hemorragia de una herida. Existe una relación directa entre la cantidad de presión requerida para controlar una hemorragia y el tamaño de la extremidad. Por tanto, en promedio, para lograr el control de una hemorragia, un torniquete deberá colocarse más ajustado en una pierna que en un brazo. 72 LÍMITE DE TIEMPO Los torniquetes arteriales se han usado con seguridad hasta por 120 a 150 minutos en los quirófanos sin daño significativo a nervios o músculos. Incluso en escenarios suburbanos o rurales, la mayoría de los tiempos de transporte de los SEM son significativamente menores que este periodo. En general, un torniquete colocado en el escenario prehospitalario debe permanecer en su lugar hasta que el paciente llegue a atención definitiva en el hospital apropiado más cercano. El uso en el ejército estadounidense no ha mostrado deterioro significativo con tiempos de aplicación prolongados.10 Si se requiere la aplicación de un torniquete, el paciente muy probablemente necesitará cirugía de emergencia para controlar la hemorragia. Por tanto, la instalación receptora ideal de dichos pacientes debe tener capacidades quirúrgicas. En el pasado, con frecuencia se recomendaba que un torniquete se debía aflojar cada 10 a 15 minutos para permitir algo de flujo sanguíneo de vuelta a la extremidad lesionada, pues se consideraba que este flujo sanguíneo ayudaría a preservar la extremidad y evitaría una amputación posterior. Esta práctica solamente sirve para aumentar la pérdida de sangre sufrida por el paciente y no hace nada por la extremidad en sí. Una vez aplicado, el torniquete debe quedarse en su lugar hasta que ya no se necesite más. Un torniquete puede ser doloroso como para que lo soporte un paciente consciente y debe considerarse manejo del dolor. El Recuadro 3.6 proporciona un protocolo de muestra para la aplicación de un torniquete. Recuadro 3.6 Protocolo para aplicación de torniquete Los torniquetes deben usarse si el control de la hemorragia con presión directa o con un apósito compresivo no es posible o fracasa. Los pasos para aplicar un torniquete son los siguientes: Aplique en la extremidad un torniquete de fabricación comercial, al nivel de la ingle para la extremidad inferior o de la axila para la extremidad superior. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Ajuste el torniquete hasta que la hemorragia cese y luego asegúrelo en su lugar. Anote el tiempo de aplicación del torniquete en un trozo de cinta y asegúrela al torniquete. Por ejemplo, “TK 2145” indica que el torniquete se aplicó a las 21:45 horas. Deje el torniquete descubierto, de modo que el sitio pueda verse y monitorizarse. Si el sangrado continúa después de la aplicación y el ajuste del torniquete inicial, puede poner un segundo torniquete justo arriba del primero. Anticipe la necesidad de manejo de dolor. Transporte al paciente, idealmente a una instalación que tenga capacidades quirúrgicas. Agentes hemostáticos La U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó algunos agentes hemostáticos para su uso. Los agentes hemostáticos están diseñados para colocarse o empaquetarse en una herida para mejorar la coagulación y promover el control de hemorragias que amenacen la vida y no puedan detenerse con presión directa sola en áreas del cuerpo que no son adecuadas para colocar un torniquete. Estos agentes usualmente vienen en forma de gasa impregnada con el material hemostático que se aplica a o empaqueta en la herida (Figura 3.16). Figura 3.16 Los agentes hemostáticos están diseñados para colocarse o empacarse en áreas del cuerpo que no son adecuadas para la colocación de un torniquete. Figura 3.16 Los agentes hemostáticos están diseñados para colocarse o empacarse en áreas del cuerpo que no son adecuadas para la colocación de un torniquete. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © North American Rescue®, LLC. Todos los derechos reservados. Es importante observar que estos agentes requieren empacar el apósito hemostático directamente en la herida, no sólo aplicar el apósito como una cubierta a la lesión abierta. Además, debe aplicarse un mínimo de 3 minutos de presión directa al sitio de la herida para la mayoría de los agentes disponibles. Al menos un fabricante recientemente ha ofrecido un producto hemostático que, reportan, no requiere la aplicación de presión directa después de colocar el producto en la herida. 73 El CoTCCC recomendó el uso del producto Combat Gauze con base en investigación realizada por laboratorios de investigación tanto de la marina como del ejército estadounidenses. De nuevo, esta recomendación puede cambiar con el tiempo y las actualizaciones más recientes del CoTCCC y PHTLS aparecerán en el sitio web de PHTLS. Un estudio que comparó algunos agentes hemostáticos diferentes a gasas simples no demostró diferencia en pérdida de sangre o sobrevivencia animal entre los agentes hemostáticos y el material de la gasa simple.19 Este hallazgo sugiere enormemente que, aunque los agentes hemostáticos ayudan a promover la coagulación, el principal factor para controlar la hemorragia quizá sea el empaquetamiento adecuado del apósito en la herida, con la aplicación de presión directa en el sitio de sangrado. Control de hemorragias en uniones Las heridas ubicadas en las llamadas áreas de unión del cuerpo, ubicaciones donde las extremidades y la cabeza se unen al tronco (ingle, axila, hombro y cuello), pueden lesionar vasos sanguíneos mayores que pueden sangrar profusamente. En particular, las heridas de las extremidades inferiores a partir de dispositivos explosivos improvisados (DEI) con frecuencia resultan en amputaciones y heridas altas que no permiten la colocación de un torniquete. El CoTCCC ha recomendado algunos dispositivos diseñados para controlar el sangrado en heridas como éstas (Figura 3.17). Dichos dispositivos incluyen la Combat Ready Clamp (CRoC: pinza lista para el combate; Combat Medical Systems), la Junctional Emergency Treatment Tool (JETT: herramienta para tratamiento de emergencia de uniones; North American Rescue Products, LLC) y el SAM Junctional Tourniquet (SJT: torniquete de uniones SAM; SAM Medical Products). Algunos de estos dispositivos los han inspeccionado las fuerzas armadas estadounidenses para su uso en quirófanos de combate. No se han estudiado o definido bien el papel y la utilidad de estos dispositivos en el escenario civil. Figura 3.17 Las fuerzas armadas estadounidenses han usado torniquetes de unión en escenarios de combate para controlar hemorragia severa. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.17 Las fuerzas armadas estadounidenses han usado torniquetes de unión en escenarios de combate para controlar hemorragia severa. Usado con permiso de SAM medical. Puntos de elevación y presión En el pasado se hacía énfasis en la elevación de una extremidad y a la compresión en un punto de presión (proximal al sitio de sangrado) como pasos intermedios en el control de hemorragias. No se han publicado investigaciones acerca de si la elevación de una extremidad que sangra disminuye la hemorragia. Si un hueso en la extremidad está fracturado, esta maniobra potencialmente podría resultar en convertir una fractura cerrada en una abierta o en aumentar la hemorragia interna. De igual manera, no se ha estudiado el uso de puntos de presión para control de hemorragias. En consecuencia, en ausencia de datos convincentes, estas intervenciones ya no se recomiendan para situaciones en las cuales la presión directa o un apósito compresivo han fallado para controlar la hemorragia. Vía aérea En el escenario prehospitalario pueden requerirse técnicas avanzadas para asegurar la vía aérea y mantener la ventilación. (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.) No se debe subestimar la importancia de destrezas esenciales de vía aérea, en especial cuando los tiempos de transporte son breves. Respiración Una vez asegurada una vía aérea permeable, los pacientes en shock o quienes estén en riesgo de desarrollarlo (casi todos https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Manejo los pacientes de trauma) inicialmente deben recibir oxígeno complementario en una concentración tan cercana a 100% (FiO2 de 1.0) como sea posible. Este nivel de 74 oxigenación puede lograrse solamente con un dispositivo con un reservorio unido a la fuente de oxígeno. Las cánulas nasales o una simple mascarilla facial no satisfacen este requerimiento. La SpO2 debe monitorizarse mediante pulsioximetría en casi todos los pacientes traumatizados y mantenerse en o por arriba de 94% (a nivel del mar) y correlacionarse con la condición del paciente. Un paciente que no respira, o respira sin una profundidad y frecuencia adecuadas, necesita apoyo ventilatorio mediante la apertura de la vía aérea y dispositivos de vía aérea auxiliares como cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. Si no hay respuesta a estas maniobras, use de inmediato un dispositivo tipo bolsa válvula mascarilla. Es crucial poner mucha atención a la calidad de sus ventilaciones asistidas. La hiperventilación durante la ventilación asistida produce una respuesta fisiológica negativa, en especial en el paciente con shock hipovolémico o con TCE. Ventilar muy profundamente o muy rápido puede volver alcalótico al paciente. Esta respuesta química aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, lo que resulta en entrega disminuida de oxígeno al tejido. Además, la hiperventilación puede aumentar la presión intratorácica, lo que conduce a retorno venoso deteriorado hacia el corazón e hipotensión. Datos de experimentos con animales usando un modelo de shock hipovolémico sugieren frecuencias ventilatorias normales o aumentadas en animales con moderado deterioro hemodinámico por la hemorragia, como muestran la presión arterial sistólica menor y el gasto cardíaco.20,21 El aumento en presión intratorácica podría resultar a partir de grandes volúmenes corrientes (10 a 12 mL/kg peso corporal) o de la creación de “auto-PEEP” (presión positiva al final de la espiración) cuando se ventila muy rápidamente (la exhalación inadecuada conduce a atrapar aire en los pulmones). En el paciente con TCE, la hiperventilación involuntaria conducirá a vasoconstricción cerebral y flujo sanguíneo cerebral disminuido. Esto exacerbará la lesión secundaria que ocurre en el cerebro. Para un paciente adulto, tal vez sea suficiente dar un volumen corriente razonable (350 a 500 mL) a una frecuencia de 10 ventilaciones/minuto. Con frecuencia se usa la monitorización de ETCO2 en conjunto con pulsioximetría para mantener al paciente en un estado eucápnico (nivel de dióxido de carbono en sangre normal) con oxigenación satisfactoria; sin embargo, en el paciente con perfusión comprometida, la correlación de ETCO2 con PaCO2 puede estar alterada y no puede confiarse en ella para juzgar con precisión la ventilación. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Hemorragia interna También se debe considerar la hemorragia interna en sitios de fractura. El manejo brusco de una extremidad lesionada puede no sólo convertir una fractura cerrada en una abierta, sino también aumentar significativamente el sangrado interno a partir de los extremos óseos, el tejido muscular adyacente o vasos dañados. Toda extremidad con sospecha de fractura debe inmovilizarse con la intención de minimizar esta hemorragia. Puede tomar tiempo inmovilizar varias fracturas individualmente si el paciente no tiene evidencia de condiciones que amenacen la vida. Sin embargo, si la revisión primaria identifica amenazas a la vida del paciente, éste debe ser inmovilizado rápidamente en un dispositivo adecuado, como una tabla larga o colchón de vacío, lo que en consecuencia inmoviliza todas las extremidades en forma anatómica y ser transportado a una instalación médica. Las fajas pélvicas han mostrado que inmovilizan y aproximan las fracturas del hueso pélvico y aunque no se han hecho estudios para demostrar algún cambio en el resultado si se usan en el escenario prehospitalario, hay buenas razones para creer que su uso juicioso temprano puede restringir la hemorragia de las fracturas pélvicas y limitar la mortalidad. No hay evidencia de que el uso de dichos dispositivos en el escenario prehospitalario o en alguna otra parte sea peligroso en absoluto. Las recomendaciones actuales del CoTCCC apoyan la aplicación de fajas pélvicas. Discapacidad No hay intervenciones únicas y específicas para estados mentales alterados en el paciente en shock. Si el estado neurológico anormal del paciente es resultado de hipoxia y pobre perfusión cerebrales, los esfuerzos por corregir la hipoxia y restaurar la perfusión en todo el cuerpo deben resultar en el mejoramiento del estado mental. Al valorar el pronóstico de un paciente después de TCE, una calificación “inicial” en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) por lo general se considera como la calificación establecida después de reanimación adecuada y restauración de la perfusión cerebral. Valorar la calificación en la ECG mientras el paciente todavía está en shock puede resultar en un pronóstico demasiado desalentador. Exposición/ambiente Mantener la temperatura corporal del paciente dentro de un rango normal es crucialmente importante. La hipotermia resulta de la exposición a ambientes más fríos por convección, conducción y otros medios físicos (consulte el capítulo Trauma ambiental I: Calor y frío) y por la pérdida de producción de energía con metabolismo anaeróbico. La mayor preocupación acerca de la hipotermia es su efecto sobre la coagulación sanguínea. Conforme el cuerpo se enfría, la coagulación se deteriora. Además, la hipotermia empeora la coagulopatía, la disfunción cardíaca, la hiperpotasemia, la vasoconstricción y un cúmulo de otros problemas que afectan negativamente la posibilidad de supervivencia del paciente.22 Aunque las temperaturas frías conservan los tejidos durante algún https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital tiempo, la caída de temperatura debe ser muy rápida y muy baja para que ocurra la conservación. Un cambio tan rápido no ha probado ser efectivo para el paciente en shock después de trauma. En el escenario prehospitalario, puede ser difícil aumentar la temperatura central una vez desarrollada hipotermia; por tanto, deben iniciarse todos los pasos que puedan darse en el campo para conservar la temperatura corporal normal. Una vez expuesto y examinado, al paciente debe protegérsele del ambiente y mantener su temperatura corporal. Cualquier ropa húmeda, incluida la empapada con sangre, se remueve del paciente porque aumenta la pérdida de calor. Cubra al paciente con frazadas tibias. La necesidad de calentar al paciente puede anticiparse colocando frazadas cerca de la calefacción en la ambulancia en ruta hacia la llamada. Una alternativa a las frazadas involucra cubrir al paciente con sábanas plásticas, como las pesadas y gruesas bolsas para basura. Son dispositivos no costosos, que se almacenan con facilidad, son desechables y efectivos para la retención de calor. El oxígeno tibio, humidificado, si está disponible, puede ayudar a conservar el calor corporal, en especial en pacientes intubados. 75 Una vez valorado y empaquetado, el paciente en shock se mueve hacia el compartimiento tibio para el paciente dentro de la ambulancia. Idealmente, este compartimiento en una ambulancia se mantiene a 85 °F (29 °C) o más cuando se transporta a un paciente con trauma severamente lesionado. La tasa de pérdida de calor del paciente en un compartimiento frío es muy alta. Las condiciones deben ser ideales para el paciente, no para los proveedores de atención prehospitalaria, porque el paciente es la persona más importante en cualquier emergencia. Una buena regla general es que, si el proveedor se siente cómodo en el compartimiento del paciente, está demasiado frío para el paciente. Transporte del paciente El tratamiento efectivo de un paciente en shock hemorrágico severo requiere evaluación emergente y acceso a un centro para traumatizados con quirófano y hemoderivados. Puesto que ninguno de ellos está disponible rutinariamente en el escenario de trauma prehospitalario, es importante el transporte rápido hacia una instalación capaz de manejar las lesiones del paciente. El transporte rápido no significa “cargar y correr” y no considerar o despreciar las modalidades de tratamiento que son importantes en la atención del paciente. El “Diesel” no es una maniobra terapéutica apropiada, como frecuentemente se menciona en el escenario social prehospitalario. El proveedor de atención prehospitalaria debe instaurar con rapidez medidas cruciales que potencialmente salven la vida, como control de hemorragia, manejo de vía aérea y apoyo ventilatorio. El tiempo no se debe desperdiciar en una valoración inadecuada o con maniobras de inmovilización innecesarias. Cuando se atiende a un paciente críticamente lesionado, muchos pasos, como calentarlo, iniciar terapia intravenosa e incluso realizar la revisión secundaria se realizan en la ambulancia mientras se está en ruta hacia la instalación adecuada para traumatizados. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Posicionamiento del paciente En general, los pacientes con trauma que están en shock pueden ser transportados en posición supina. El posicionamiento especial, como la posición Trendelenburg (colocado sobre un plano inclinado con los pies elevados sobre la cabeza) o la posición de “shock” (cabeza y torso supinos con las piernas elevadas), aunque se ha utilizado durante 150 años, no ha probado ser efectiva. La posición Trendelenburg puede agravar la función ventilatoria ya deteriorada, presentar riesgo de aspiración/obstrucción de la vía aérea y aumentar la presión intracraneal en pacientes con TCE. Más importante: por lo general, los pacientes que están en shock hipovolémico severo están máximamente vasoconstreñidos.23,24 Aquellos con TCE aislado deberían ser transportados con la cabeza elevada a 30 grados de la cama. Esta posición facilita el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral y disminuye la presión intracraneal. Adicionalmente, si un paciente está intubado, hay un beneficio para elevar la cabeza de la cama a 30 grados para reducir el riesgo de aspiración y la posterior etapa de neumonía asociada con ventilador. Acceso vascular Ruta intravenosa El acceso intravascular se obtiene en un paciente traumatizado que tenga lesiones serias conocidas o sospechosas, de modo que el proveedor de atención prehospitalaria pueda iniciar reanimación si es adecuado. Excepto en circunstancias raras, como un paciente que experimenta extricación de un vehículo o proveedores que esperan la llegada de un helicóptero, el acceso IV debe obtenerse después de que el paciente ha sido colocado en la ambulancia y comienza el transporte hacia la instalación adecuada más cercana. Obtener el acceso IV no debe retrasar el transporte hacia el hospital para el paciente severamente lesionado. Aunque la reanimación con volumen de un paciente traumatizado en shock tiene sentido empírico, ninguna investigación ha demostrado el mejoramiento de las tasas de supervivencia de los pacientes traumatizados críticamente lesionados cuando se inicia la terapia IV en el escenario prehospitalario. El transporte del paciente traumatizado nunca debe demorarse por iniciar líneas IV. Un estudio demostró que no había beneficio por el uso de líquidos IV antes de controlar la hemorragia.25 Por desgracia, no ha habido buenos estudios que aleatoricen el uso de reanimación en pacientes sólo con hemorragia incontrolada, en oposición a incluir pacientes con hemorragia controlada. Todos los estudios realizados mezclan ambos tipos de pacientes. Hasta que se realice dicho estudio, el uso de estudios anecdóticos y mixtos debe ser la base para la práctica recomendada. Para pacientes en shock o con lesiones potencialmente serias, deben insertarse uno o de preferencia dos catéteres IV de calibre grande (calibre 18), cortos (1 pulgada [25 mm]), mediante punción percutánea mientras el tiempo lo permita. La https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital tasa de administración de líquido es directamente proporcional a la cuarta potencia del radio del catéter e inversamente proporcional a su longitud (lo que significa que más líquido circulará rápidamente a través de un catéter más corto y diámetro más grande que a través de un catéter más largo con diámetro más pequeño). El sitio preferido de acceso percutáneo es una vena del antebrazo. Sitios alternativos para el acceso IV son las venas de la fosa antecubital, la mano y el brazo (vena cefálica). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Manejo Ruta intraósea 76 Una alternativa para el acceso vascular en adultos es la ruta intraósea.26,27 Esta ruta para suministrar líquidos no es nueva y la describió el Dr. Walter E. Lee en 1941. Este método de acceso vascular puede lograrse de varias maneras. Comúnmente se establece en sitios como el fémur distal, la cabeza humeral o la tibia proximal o distal. Estudios muestran que las mejores tasas de flujo son a través de sitios en la cabeza humeral y el fémur distal. También se puede establecer vía la técnica esternal, usando dispositivos diseñados adecuadamente (Figuras 3.18 y 3.19).28,29 Estas técnicas se usan comúnmente en el escenario prehospitalario, pero el foco debe estar en el transporte rápido más que en la administración de líquidos IV. Para transporte demorado o prolongado hacia atención definitiva, el acceso vascular intraóseo puede tener un papel en los pacientes adultos traumatizados. La administración de líquidos vía la ruta intraósea en un paciente despierto puede ser bastante dolorosa. Debe administrarse analgesia adecuada de acuerdo con la política local. Figura 3.18 A. Agujas IO y pistola IO para inserción manual (se muestran varios tamaños). B. Impulsor esternal IO. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.18 A. Agujas IO y pistola IO para inserción manual (se muestran varios tamaños). B. Impulsor esternal IO. © Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman. Figura 3.19 A. Inserción esternal en el manubrio bajo la escotadura supraesternal. Observe que el dispositivo EZ-IO no puede usarse en el sitio esternal. B. Sitio de inserción en tibia distal arriba del tobillo. C. Sitio de inserción en tibia proximal abajo de la rodilla. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.19 A. Inserción esternal en el manubrio bajo la escotadura supraesternal. Observe que el dispositivo EZ-IO no puede usarse en el sitio esternal. B. Sitio de inserción en tibia distal arriba del tobillo. C. Sitio de inserción en tibia proximal abajo de la rodilla. Reanimación con volumen 77 Existen dos categorías generales de productos de reanimación con volumen que se han utilizado en los últimos 50 años para el manejo de pacientes traumatizados: sangre y soluciones IV. Estos productos pueden subdividirse aún más del modo siguiente: Sangre Glóbulos rojos empacados (PRBC, por sus siglas en inglés) Sangre entera Sangre entera reconstituida como productos sanguíneos Plasma fresco congelado Terapia adicional con componente sanguíneo Soluciones IV Soluciones cristaloides Soluciones hipertónicas 7% salina 3% salina Soluciones coloidales Estrategias hipotensivas o de restricción de volumen Sustitutos de sangre Cada uno de estos productos tiene ventajas y desventajas. Sangre Debido a su capacidad para transportar oxígeno, la sangre o diversos productos sanguíneos siguen siendo el líquido de elección para la reanimación de un paciente en shock hemorrágico severo. La experiencia obtenida por las fuerzas armadas estadounidenses como resultado de las guerras de Irak y Afganistán ha demostrado la importancia de la administración de sangre total, glóbulos rojos empacados y plasma para la supervivencia de los soldados lesionados. Esta sangre “reconstituida” sustituye la pérdida de capacidad portadora de oxígeno, factores de coagulación y proteínas necesarias para mantener la presión oncótica para evitar la pérdida de líquidos del sistema vascular. Por desgracia, la sangre, en su mayor parte, es poco práctica para su uso en el escenario prehospitalario civil, https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital principalmente debido a que ella y sus subcomponentes son perecederos si no se mantienen refrigerados o congelados hasta el momento de su uso. En la actualidad, en varios países se está utilizando plasma liofilizado en el campo. El plasma liofilizado es plasma humano que se ha congelado y secado. Tiene una duración de almacenado de aproximadamente 2 años, no requiere refrigeración y debe reconstituirse antes de usarlo. En Estados Unidos, algunos sistemas de SEM y HSEM (helicóptero de SEM) llevan plasma líquido y hay investigaciones en curso para evaluar el uso de plasma en el escenario prehospitalario civil para la reanimación de pacientes traumatizados. Adicionalmente se están desarrollando investigaciones para el uso de transfusión de sangre total. Soluciones intravenosas Las soluciones alternativas para la reanimación con volumen caen en una de cuatro categorías: (1) cristaloides isotónicos, (2) cristaloides hipertónicos, (3) coloides sintéticos (artificiales) y (4) sustitutos sanguíneos. Soluciones cristaloides isotónicas Los cristaloides isotónicos son soluciones salinas balanceadas compuestas por electrolitos (sustancias que se separan en iones cargados cuando se disuelven en soluciones). Actúan como expansores de volumen efectivos durante poco tiempo, pero no poseen capacidad para transportar oxígeno. Inmediatamente después de la infusión, los cristaloides llenan el espacio intravascular con disminución de líquidos por la pérdida de sangre, lo que mejora la precarga y el gasto cardíaco. La solución lactato de Ringer sigue siendo la solución cristaloide isotónica de elección para el manejo de shock porque su composición es muy similar a la composición electrolítica del plasma sanguíneo. Contiene cantidades específicas de iones de sodio, potasio, calcio, cloro y lactato. La solución salina normal (solución al 0.9% de cloruro de sodio [NaCl]) sigue siendo una alternativa aceptable, aunque puede ocurrir hipercloremia (un marcado aumento en el nivel de cloro en sangre) con la reanimación con volumen masiva con administración de salina normal. Normosol y Plasma-Lyte son otra opción como soluciones ácido-base más “balanceadas” que la salina normal. Las soluciones de dextrosa en agua (por ejemplo, D5W) no son efectivos expansores de volumen y no tienen lugar en la reanimación de pacientes con trauma. De hecho, la administración de líquidos que contienen glucosa sólo sirve para aumentar el nivel de glucosa en sangre del paciente, que después tiene un efecto diurético y en realidad aumentará la pérdida de líquidos vía los riñones. Por desgracia, dentro de 30 a 60 minutos después de la administración de una solución cristaloide, sólo alrededor de un cuarto a un tercio del volumen administrado permanece en el sistema cardiovascular. El resto se deriva hacia el espacio intersticial, porque tanto el agua como los electrolitos en la solución pueden cruzar libremente las membranas capilares. El líquido perdido se convierte en edema en los tejidos blandos y órganos del cuerpo. Este líquido adicional causa dificultades con la carga y descarga de oxígeno a los eritrocitos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Si es posible, los líquidos IV deben calentarse a más o menos 39 °C (102 °F) antes de la infusión. La infusión de grandes cantidades de líquido IV a temperatura ambiente o fríos contribuye a hipotermia y al aumento de hemorragia. Soluciones cristaloides hipertónicas Comparadas con el plasma sanguíneo, las soluciones cristaloides hipertónicas tienen concentraciones extremadamente altas de electrolitos. El modelo experimental más comúnmente usado es la solución salina hipertónica, una solución al 7.5% de NaCl, que es más de ocho veces la concentración de NaCl en la salina normal. Ésta es un expansor de plasma efectivo, especialmente cuando una pequeña infusión de 250 mL con frecuencia produce el mismo efecto que infundir de 2 a 3 litros de solución cristaloide isotónica.30,31 Sin embargo, un análisis de varios estudios de salina hipertónica falló para demostrar mejoría en las tasas de supervivencia sobre el uso de cristaloides isotónicos.32 Esta solución no es aprobada por la FDA para la atención de pacientes en Estados Unidos. Concentraciones menores, como al 3.0%, están aprobadas para la atención de pacientes y se usan con frecuencia en unidades de cuidados intensivos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Manejo Soluciones coloidales sintéticas 78 Las proteínas son grandes moléculas producidas por el cuerpo que están constituidas por aminoácidos. Tienen incontables funciones. Un tipo de proteína que se encuentra en la sangre, la albúmina, ayuda a mantener el líquido en el espacio intravascular. La administración intravenosa de albúmina humana es costosa y se ha asociado con la transmisión de enfermedades infecciosas, como la hepatitis. Cuando se administra a un paciente en shock hemorrágico, las soluciones coloidales sintéticas extraen líquido de los espacios intersticial e intracelular, lo que en consecuencia produce expansión del volumen sanguíneo. Al igual que los cristaloides, los expansores de plasma coloidal no transportan oxígeno. La gelofusina es una solución gelatinosa al 4% producida a partir de proteína de bovino y ocasionalmente se usa en Europa y Australia para reanimación con líquidos. Es moderadamente costosa y tiene un riesgo de severas reacciones alérgicas. Una pequeña infusión de gelofusina produce expansión del volumen intravascular durante varias horas. Hetastarch (Hespan, Hextend) y dextran (Gentran) son coloides sintéticos que se crearon al ligar numerosas moléculas de almidón (amilopectina) o dextrosa hasta que tienen un tamaño similar a una molécula de albúmina. Estas soluciones son un poco costosas comparadas con los cristaloides y se han asociado con reacciones alérgicas y deterioro de la tipificación de los grupos sanguíneos. Dos metaanálisis recientes de la literatura relacionada con el uso de hetastarch plantearon preocupaciones acerca de un aumento en la incidencia de falla renal aguda y aumento en la mortalidad relacionada con la administración de estos compuestos.33,34 El uso de cristaloides frente a coloidales ha producido un largo debate en el manejo de los pacientes con trauma.35 Un estudio de casi 7 000 pacientes admitidos a unidades de cuidados intensivos no mostró diferencia en resultados cuando los pacientes fueron reanimados con coloides (albúmina) frente a salina normal.36 Un metaanálisis posterior hizo eco de este hallazgo.34 Un solo estudio presentado en la reunión de 2009 de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST: Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma) identificó una mayor supervivencia con Hextend que con salina normal; sin embargo, se necesita más información antes de poder recomendar su uso rutinario. Hextend es una solución coloidal que se ha utilizado en situaciones militares como expansor https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital de volumen. Los beneficios son que es un paquete más pequeño y más ligero (aunque más costoso), que es más fácil de transportar; mejora la perfusión sin sobrecargar al paciente con cristaloide y parece ser efectivo. Sin embargo, un metaanálisis reciente plantea la pregunta acerca del posible aumento de la mortalidad a partir de falla renal aguda por este tipo de producto.33 Casi no se ha publicado investigación que involucre el uso de estas soluciones coloidales sintéticas en el escenario prehospitalario civil y no existen datos de su uso en hospitales que las muestre como superiores a las soluciones cristaloides. Estos productos no se recomiendan para el manejo prehospitalario del shock. Sustitutos de sangre La transfusión sanguínea tiene varias limitaciones y propiedades indeseables, incluidas la necesidad de tipificación y compatibilidad, una corta vida de almacenamiento, es perecedera si no se refrigera, tiene un potencial de transmisión de enfermedades infecciosas y un aumento en el desabasto de unidades donadas que limita su uso en el escenario prehospitalario. Esto ha conducido a intensa investigación en los sustitutos de sangre durante las dos o tres décadas pasadas. Las fuerzas armadas de Estados Unidos han tenido un papel central en esta investigación porque un sustituto de sangre que no necesite refrigeración y no requiera tipificación de la sangre podría llevarse a un soldado herido en el campo de batalla e infundirse rápidamente para tratar el shock. Los perfluorocarbonos (PFC) son compuestos sintéticos que tienen alta solubilidad de oxígeno. Estos materiales inertes pueden disolver alrededor de 50 veces más oxígeno de lo que puede el plasma. Los PFC no contienen hemoglobina o proteína; están por completo libres de materiales biológicos, lo cual reduce enormemente la amenaza de encontrar en ellos agentes infecciosos; y el oxígeno se transporta al disolverse en la porción de plasma. Los PFC de primera generación fueron de uso limitado debido a numerosos problemas, incluidos una vida corta y la necesidad de una administración concurrente de alto FiO2. Los PFC más recientes tienen menos desventajas, pero su papel como trasportadores de oxígeno sigue siendo indeterminado. La mayoría de los trasportadores de oxígeno basados en hemoglobina (HBOC, por sus siglas en inglés) usa la misma molécula trasportadora de oxígeno (hemoglobina) que se encuentra en las células sanguíneas humanas, bovinas o porcinas. La principal diferencia entre los HBOC y la sangre humana es que la hemoglobina en los HBOC no está contenida dentro de una membrana celular. Esto remueve la necesidad de realizar estudios de tipificación y compatibilidad porque el riesgo antígeno-anticuerpo se remueve cuando la hemoglobina se extrae de la célula. Adicionalmente, muchos de estos HBOC pueden almacenarse durante largos periodos, lo que los hace la solución ideal para incidentes con multitud víctimas. Los primeros problemas con las soluciones portadoras de oxígeno con base en hemoglobina incluyeron la toxicidad de la hemoglobina. A la fecha, no se https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ha encontrado que alguna de estas soluciones experimentales sea segura o efectiva en humanos. Calentamiento de líquidos intravenosos Cualquier líquido IV dado a un paciente en shock debería estar caliente, no a temperatura ambiente o frío. La temperatura ideal para dichos líquidos es de 39 °C (102 °F). Envolver la bolsa con paquetes calientes puede calentar el líquido. En el comercio están disponibles unidades para calentar líquidos en el compartimiento de atención al paciente y proporcionan un medio sencillo y confiable de mantener los líquidos a la temperatura correcta. Estas unidades son costosas, pero justificables para transportes prolongados. Deben intentarse soluciones innovadoras para calentar líquidos y evitar la hipotermia en el paciente con trauma. Manejo de reanimación con volumen 79 Como se apuntó anteriormente, significativa controversia rodea la administración prehospitalaria de líquidos para un paciente traumatizado que está en shock. Cuando el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (Prehospital Trauma Life Support, PHTLS) se introdujo en Estados Unidos, los proveedores de atención prehospitalaria adoptaron el enfoque utilizado por los médicos y cirujanos de emergencia en la mayoría de los centros para traumatizados: administrar una solución cristaloide IV hasta que los signos vitales regresen a valores normales (por lo general, frecuencia cardiaca menor de 100 latidos/minutos y presión arterial sistólica mayor que 100 mm Hg). Cuando se infunde suficiente solución cristaloide para restaurar los signos vitales a la normalidad, la perfusión del paciente debe mejorar. Entonces, los expertos consideraban que tal intervención rápida limpiaría el ácido láctico, restauraría la producción de energía en las células del cuerpo y reduciría el riesgo de desarrollar shock irreversible y falla renal. Sin embargo, ningún estudio de pacientes traumatizados en el escenario prehospitalario ha mostrado que la administración de líquido IV en realidad reduce las complicaciones y la muerte. Un gran aporte de PHTLS durante las dos décadas anteriores ha sido establecer el cambio conceptual que, en el paciente con trauma severamente lesionado, el transporte nunca debe demorarse mientras se colocan líneas IV y se infunden líquidos. Estas acciones pueden realizarse en la parte trasera de la ambulancia en ruta hacia la instalación adecuada más cercana. El paciente traumatizado severamente lesionado que está en shock por lo general requiere transfusión sanguínea e intervención para controlar hemorragias internas, ninguna de las cuales puede lograrse en el campo. Casi nada debe demorar al paciente que sangra en ruta hacia un quirófano departamento de emergencias, donde la hemorragia puede controlarse. La investigación, principalmente en modelos experimentales de shock, ha mostrado que la reanimación usando líquidos cristaloides puede tener efectos colaterales nocivos cuando se administra antes del control quirúrgico de la fuente https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital de hemorragia. En animales experimentales, la hemorragia interna con frecuencia continúa hasta que el animal está hipotenso, punto en el cual el sangrado se detiene y usualmente se forma un coágulo de sangre (trombo) en el sitio de la lesión. En cierto sentido, esta hipotensión es protectora, pues se asocia con una disminución notable o cese de la hemorragia interna. Cuando se administran líquidos IV agresivos a los animales con la intención de restaurar la perfusión y la presión arterial, la hemorragia interna comienza de nuevo y el trombo se rompe. Además, las infusiones cristaloides pueden diluir los factores de coagulación. Los animales experimentales con frecuencia tienen un peor pronóstico comparados con animales después del control quirúrgico del sitio de lesión.37-39 En un modelo animal similar, se observó mejoría en la supervivencia con “reanimación hipotensiva”, en la cual la presión arterial a propósito se mantuvo baja hasta que la hemorragia estuvo controlada y después se efectuó reanimación.40-42 Claramente, estos estudios tienen implicaciones potenciales sobre la reanimación con líquidos en el escenario prehospitalario. La reanimación con volumen agresiva puede regresar la presión arterial a la normalidad. Esto, a su vez, puede desalojar los coágulos de sangre formados en los sitios de sangrado en la cavidad peritoneal o cualquier otra parte y pueden resultar en hemorragia reactivada que no puede controlarse sino hasta que el paciente llega al quirófano. Por otra parte, no dar líquido IV a un paciente en shock profundo sólo conduce a mayor hipoxia tisular y falla en la producción de energía. Un solo estudio clínico realizado en un escenario prehospitalario urbano demostró un peor resultado en los pacientes traumatizados que recibieron soluciones cristaloides antes del control de la hemorragia interna (tasa de supervivencia de 62% frente a 70% en el grupo de tratamiento demorado).22 Los hallazgos de este estudio no se han replicado en otros sistemas prehospitalarios y los hallazgos no pueden generalizarse a sistemas SEM rurales. En una encuesta de cirujanos de trauma, menos de 4% optó por un enfoque que involucrara no dar líquidos IV a un paciente en shock clase III. Sin embargo, casi dos tercios de los cirujanos recomendaron que dicho paciente debe mantenerse en un estado relativamente hipotensivo durante el transporte.43 La reanimación prehospitalaria con volumen debería ajustarse a la situación clínica, según se describe en la siguiente discusión (Figura 3.20). Figura 3.20 A. Algoritmo para manejo de reanimación con volumen. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.20 A. Algoritmo para manejo de reanimación con volumen. © Jones & Bartlett Learning. Figura 3.20 B. Algoritmo para manejo de shock. Figura 3.20 B. Algoritmo para manejo de shock. © Jones & Bartlett Learning. Hemorragia incontrolada Para los pacientes con sospecha de hemorragia interna en tórax, abdomen o retroperitoneo (pelvis), debe titularse suficiente solución cristaloide IV para mantener una presión arterial sistólica en el rango de 80 a 90 mm Hg, la cual proporcionará una PAM de 60 a 65 mm Hg. Este nivel de presión arterial debe https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital mantener perfusión adecuada a los riñones con menos riesgo de empeorar la hemorragia interna. No se debe administrar un bolo de líquido porque esto puede “disparar” el rango de presión arterial meta, lo que resulta en sangrado recurrente intratorácico, intraabdominal o retroperitoneal. La actual filosofía de administración restringida de cristaloide en el escenario prehospitalario y durante la atención hospitalaria inicial se ha llamado con diversos nombres, incluidos hipotensión permisiva, reanimación hipotensiva y reanimación “balanceada”, lo que significa que debe alcanzarse un balance entre la cantidad de líquido administrado y el grado de elevación de presión arterial. Una vez que el paciente llega al hospital, la administración de líquido continúa al dar plasma y sangre (razón 1:1) hasta que la hemorragia está controlada. Entonces la presión arterial se regresa a valores normales con transfusión 1:1 (plasma a sangre) con administración restringida de cristaloides en la mayoría de los centros para traumatizados. Los estudios acerca de la hipotensión permisiva fueron realizados usando cristaloide como el líquido de reanimación. Se puede descubrir que, cuando se usa sangre, en realidad es mejor dirigirnos a presión arterial normal. Todavía están por determinarse las respuestas a estas preguntas. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Manejo 81 80 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Manejo Lesiones del sistema nervioso central 82 La hipotensión se ha asociado con aumento en la mortalidad en el escenario de los TCE. Los pacientes con ciertas condiciones (por ejemplo, TCE) parecen beneficiarse de una reanimación con líquidos más agresiva.44 Los lineamientos publicados por la Fundación Británica del Trauma recomiendan mantener la presión arterial sistólica por arriba de 90 mm Hg en pacientes con sospecha de TCE.45 Lineamientos de consenso que se enfocan en el manejo de lesión de médula vertebral aguda recomiendan no sólo evitar la hipotensión (presión arterial sistólica menor que 90 mm Hg) sino también mantener una PAM de al menos 85 a 90 mm Hg, con la esperanza de mejorar la perfusión en la médula vertebral. Para lograr esta meta puede requerirse reanimación con volumen más agresiva, lo que aumenta el riesgo de sangrado recurrente de las lesiones internas asociadas.46 Ésta es una preocupación crucial, aunque controvertida, en el paciente con múltiples traumas. La perfusión cerebral es esencial para la recuperación cerebral y la prevención de lesiones secundarias. Hemorragia controlada Los pacientes con hemorragia externa significativa que ha sido controlada pueden manejarse con una estrategia de reanimación con volumen más agresiva, siempre que el proveedor de atención prehospitalaria no tenga razones para sospechar lesiones intratorácicas, intraabdominales o retroperitoneales asociadas. Los ejemplos incluyen una gran laceración del cuero cabelludo o una herida en una extremidad que involucre vasos sanguíneos mayores, pero con la hemorragia controlada con un apósito compresivo o torniquete. Los pacientes adultos que caen en esta categoría y presentan shock clase II, III o IV deben recibir un bolo inicial de 250 cc de salina repetido hasta un total de 2 litros o para lograr una presión arterial sistólica de 80 mm Hg. Los pacientes pediátricos deben recibir un bolo de 20 mL/kg de solución cristaloide caliente. Como se apuntó anteriormente, esto siempre debe ocurrir durante el transporte hacia la instalación receptora más cercana. Los signos vitales, incluidas frecuencias de pulso y ventilatoria, así como presión arterial, deben monitorizarse para valorar la respuesta del paciente a la terapia con líquidos inicial. En la mayoría de los escenarios urbanos, el paciente se entregará a la instalación receptora antes de completar el bolo de líquido inicial. El bolo de líquido inicial produce tres posibles respuestas, a saber: Respuesta rápida. Los signos vitales regresan y permanecen en la normalidad. Esto por lo regular indica que el paciente ha perdido menos de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 20% de volumen sanguíneo y que la hemorragia se ha detenido. Respuesta temporal. Los signos vitales mejoran al inicio (el pulso se lentifica y la presión arterial aumenta); sin embargo, durante la revaloración, estos pacientes muestran deterioro con signos recurrentes de shock. Estos pacientes usualmente han perdido entre 20 y 40% de su volumen sanguíneo. Mínima o sin respuesta. Estos pacientes casi no muestran cambios en los signos profundos de shock después de un bolo de 1 a 2 litros. Los pacientes que tienen una respuesta rápida son candidatos para reanimación continua con volumen, hasta que los signos vitales hayan regresado a la normalidad y todos los indicadores clínicos de shock se hayan resuelto. Los pacientes que caen en los grupos de respuesta temporal o mínima/sin respuesta han experimentado hemorragia que tal vez sea interna. Estos pacientes se manejan mejor en un estado de hipotensión relativa y el líquido IV se debe titular a presión arterial sistólica en el rango de 80 a 90 mm Hg (PAM de 60 a 65 mm Hg). El concepto de respuesta temporal recibe menos énfasis, pero la fisiología subyacente sigue siendo un proceso importante por entender. Ácido tranexámico Una terapia que parece sustentar una promesa significativa en el manejo del paciente traumatizado es la administración de un medicamento llamado ácido tranexámico (ATX). ATX es un análogo del aminoácido lisina y se ha utilizado durante muchas décadas para reducir el sangrado en pacientes ginecológicas con sangrado uterino severo, pacientes llevados a cirugía cardíaca u ortopédica y personas con hemofilia para procedimientos como procedimientos odontológicos. Cuando la cascada de coagulación (véase la Figura 3.10) se activa para formar un coágulo sanguíneo como resultado de una lesión, al mismo tiempo comienza el proceso para descomponerlo. El ATX interfiere con el proceso de descomposición para mantener y estabilizar el coágulo recién formado. Se han realizado dos estudios que demuestran que el ATX puede mejorar la mortalidad en el paciente con trauma.47,48 El primer estudio, CRASH-2, realizado en 40 países, evaluó el ATX en pacientes traumatizados adultos que tenían o podrían tener hemorragia significativa.47 El resultado fue una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de muerte en el grupo que recibió el ATX cuando éste se dio dentro de 3 horas del momento de la lesión. Si se da más de 3 horas después de la lesión, el riesgo de muerte en realidad aumenta. El segundo estudio comparó soldados heridos que recibieron ATX con aquellos que no lo recibieron.48 El estudio de nuevo mostró una reducción significativa en el riesgo de muerte y la necesidad de transfusión masiva después de sufrir la lesión en aquellos soldados que recibieron ATX. Es importante observar que estos dos estudios se realizaron en países y condiciones muy diferentes de los sistemas SEM urbanos de respuesta rápida de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital países como Estados Unidos. Están en desarrollo estudios adicionales para determinar la efectividad del ATX en pacientes con TCE aislado. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Complicaciones del shock Complicaciones del shock Los síntomas de hipotermia, coagulopatía y acidosis frecuentemente se describen como la tríada de la muerte. Aunque en realidad no causan el deceso, son síntomas que indican muerte inminente. Son marcadores de metabolismo anaeróbico y pérdida de producción de energía y son indicadores de las intervenciones necesarias para revertir el metabolismo anaeróbico que deben proporcionarse rápidamente. Severas complicaciones pueden resultar en pacientes con shock persistente o con reanimación inadecuada, razón por la cual son esenciales el reconocimiento temprano y el manejo agresivo del shock. La calidad de la atención entregada en el escenario prehospitalario puede afectar el curso y el pronóstico hospitalario de un paciente. El reconocimiento del shock y el inicio del tratamiento adecuado en el escenario prehospitalario pueden acortar el tiempo de estadía del paciente en el hospital y mejorar sus posibilidades de sobrevivencia. Las siguientes complicaciones del shock con frecuencia no se ven en el escenario prehospitalario, pero son resultado del shock tanto en el campo como en el DE. Además, pueden encontrarse cuando se transfieren los pacientes entre instalaciones. Conocer el resultado del proceso de shock ayuda en la comprensión de la severidad de la condición, la importancia del control rápido de la hemorragia y la sustitución de líquido adecuada. 83 Falla renal aguda La circulación renal comprometida cambia el metabolismo aeróbico en el riñón a metabolismo anaeróbico. La producción reducida de energía conduce a edema celular renal, lo cual disminuye la perfusión renal, lo que en consecuencia produce metabolismo anaeróbico adicional. Las células que constituyen los túbulos renales son sensibles a isquemia y pueden morir si su entrega de oxígeno se deteriora durante más de 45 a 60 minutos. Esta condición, conocida como necrosis tubular aguda (NTA; ATN, por sus siglas en inglés) o falla renal aguda, reduce el proceso de filtración de los túbulos renales. El resultado es disminución en el gasto urinario y excreción reducida de productos tóxicos y electrolitos. Puesto que los riñones ya no funcionan, el líquido en exceso no se elimina y puede resultar sobrecarga de volumen. Además, los riñones pierden su capacidad para excretar ácidos metabólicos y electrolitos, lo que conduce a una acidosis metabólica e hiperpotasemia (aumento del potasio en sangre). Estos pacientes con frecuencia requieren diálisis durante varias semanas o meses. La mayoría de los pacientes que desarrollan NTA, resultado de shock, con el tiempo recuperan la función renal normal. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Síndrome de dificultad respiratoria aguda El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA; ARDS, por sus siglas en inglés) resulta por daño a las células alveolares del pulmón y la reducción en producción de energía para mantener el metabolismo de dichas células. Esta lesión, combinada con la sobrecarga de líquido producida por la administración de demasiado cristaloide durante la reanimación, conduce a la fuga de líquido hacia los espacios intersticiales y los alvéolos de los pulmones, lo que dificulta aún más que el oxígeno se difunda a través de las paredes alveolares y hacia los capilares y se una a la hemoglobina de los eritrocitos. Este problema se describió por primera vez durante la segunda guerra mundial, pero formalmente se reconoció durante la guerra de Vietnam, donde se le llamó pulmón Da Nang (el nombre de la ubicación del hospital que vio muchos de estos casos). Aunque estos pacientes tienen edema pulmonar, no es resultado de funcionamiento cardíaco deteriorado, como en la falla cardíaca congestiva (edema pulmonar cardiogénico). El SDRA representa un edema pulmonar no cardiogénico. El cambio del proceso de reanimación a reanimación cristaloide restringido, hipotensión permisiva y control de daños (razón de eritrocitos a plasma de 1:1) ha reducido significativamente el SDRA en el periodo de trauma inmediato (24 a 72 horas). Falla hematológica El término coagulopatía se refiere a deterioro en las capacidades normales de coagulación de la sangre. Esta anormalidad puede resultar a partir de hipotermia (disminución de la temperatura corporal), dilución de factores de coagulación por la administración de líquidos, o agotamiento de sustancias coagulantes conforme se utilizan con la intención de controlar el sangrado (coagulopatía de consumo). La cascada de coagulación sanguínea normal involucra varias enzimas y factores que con el tiempo resulta en la creación de moléculas de fibrina que sirven como una matriz para atrapar plaquetas y formar un tapón en la pared de un vaso para detener el sangrado (Figura 3.21). Este proceso funciona mejor dentro de un rango de temperatura estrecho (es decir, temperatura corporal cerca de lo normal). Conforme la temperatura central del cuerpo cae (incluso sólo algunos grados) y la producción de energía mengua, la coagulación sanguínea se compromete, lo que conduce a hemorragia continua. Los factores de coagulación sanguínea también se pueden agotar conforme forman coágulos en un esfuerzo por frenar y controlar la hemorragia. La temperatura corporal disminuida empeora el problema de coagulación y exacerba la hemorragia, lo cual reduce aún más la capacidad del cuerpo para mantener su temperatura. Con reanimación inadecuada, esto se convierte en un ciclo que siempre empeora. Varios estudios han reportado menos dificultades con la coagulopatía desde el aumento en el uso de plasma para reanimación.3,4 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 3.21 La coagulación sanguínea involucra varias enzimas y factores, que con el tiempo resultan en la creación de moléculas de fibrina que sirven como una matriz para atrapar plaquetas y formar un tapón en la pared de un vaso para detener el sangrado. Figura 3.21 La coagulación sanguínea involucra varias enzimas y factores, que con el tiempo resultan en la creación de moléculas de fibrina que sirven como una matriz para atrapar plaquetas y formar un tapón en la pared de un vaso para detener el sangrado. © Jones & Bartlett Learning. Falla hepática Puede ocurrir daño severo al hígado, aunque es un resultado menos común del shock prolongado. La evidencia del daño al hígado a partir del shock por lo general no se manifiesta en los primeros días, hasta que resultados de laboratorio documentan pruebas de función hepática elevadas. La falla hepática se manifiesta por hipoglucemia persistente (baja de azúcar en sangre), acidosis láctica persistente e ictericia. Puesto que el hígado produce muchos de los factores de coagulación necesarios para la hemostasia, una coagulopatía puede acompañar a la falla hepática. Infección abrumadora Existe un riesgo creciente de infección asociado con el shock severo. Este aumento de riesgo se atribuye a las siguientes causas: Marcada reducción en el número de leucocitos, lo que predispone al paciente con shock a la infección; es otra manifestación de falla hematológica. Isquemia y reducción en la producción de energía en las células de la pared intestinal del paciente en shock pueden permitir que las bacterias se transloquen al torrente sanguíneo. Función disminuida del sistema inmunológico ante la isquemia y la pérdida de producción de energía. 84 Aumento en la permeabilidad de las membranas capilares en el pulmón secundario a lesión isquémica y a factores inflamatorios en circulación conduce a acumulación de líquido en los alvéolos. Esto conduce a insuficiencia respiratoria y necesidad de intubación. La combinación de estos factores https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital predispone a los pacientes en shock a episodios de neumonía, que puede causar sepsis sistémica. Más importante: procedimientos múltiples, intrusión vascular y catéteres internos aumentan el riesgo de infecciones en el paciente severamente lesionado. Falla orgánica múltiple El shock, si no se trata exitosamente, puede conducir a disfunción primero en un órgano, luego en muchos otros órganos simultáneamente, con sepsis como un acompañante común, lo que conduce a síndrome de disfunción orgánica múltiple. La falla de uno de los grandes sistemas corporales (por ejemplo, pulmones, riñones, cascada de coagulación sanguínea, hígado) se asocia con una tasa de mortalidad de más o menos 40%. La falla cardiovascular, en forma de shock cardiogénico y séptico, sólo ocasionalmente puede revertirse. Para cuando fallan cuatro sistemas orgánicos, la tasa de mortalidad en esencia es de 100%.49 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Complicaciones del shock Transporte prolongado Durante el transporte prolongado de un paciente traumatizado en shock, es importante mantener la perfusión a los órganos vitales. El manejo de la vía aérea debe optimizarse antes de un transporte largo y la intubación endotraqueal se realiza si hay alguna duda acerca de la permeabilidad de la vía aérea. Se proporciona apoyo ventilatorio, teniendo cuidado de garantizar que las ventilaciones son de volumen corriente y frecuencia razonables (mantienen el volumen por minuto), de modo que no se comprometa a un paciente que ya tiene perfusión comprometida. La pulsioximetría debe monitorizarse continuamente. La capnografía proporciona información acerca de la posición del tubo endotraqueal, así como información del estado de perfusión del paciente. Una caída marcada en ETCO2 indica que la vía aérea se perdió o que el paciente experimentó una caída significativa en perfusión. Consideraciones adicionales, como neumotórax a tensión, deben evaluarse y las intervenciones deben realizarse en pacientes adecuados. La compresión directa con las manos es impráctica durante un transporte prolongado, de modo que la hemorragia externa significativa debe controlarse con apósitos compresivos. Si estos esfuerzos fracasan, debe aplicarse un torniquete. En situaciones en las cuales se haya aplicado un torniquete y el tiempo de transporte se espera supere las 4 horas, deben considerarse intentos para remover el torniquete después de intentos más agresivos en el control de la hemorragia local. El torniquete debería aflojarse lentamente y observar el apósito por signos de hemorragia. Si el sangrado no ocurre de nuevo, el torniquete se afloja por completo, pero se deja en su lugar en caso de que la hemorragia recurra. La conversión de un torniquete de vuelta a un apósito no debe intentarse en las siguientes situaciones: (1) presencia de shock clase III o IV, (2) amputación completa, (3) incapacidad para observar en el paciente la recurrencia de sangrado y (4) torniquete en el lugar más de 6 horas.12 El control de la hemorragia interna debe optimizarse mediante la invovilización de todas las fracturas. Las técnicas para mantener la temperatura corporal normal, descritas anteriormente, son incluso más importantes en el caso de tiempo de transporte prolongado. Además de un compartimiento caliente para el paciente, éste debe estar cubierto con frazadas o materiales que conserven el calor corporal; incluso las grandes bolsas plásticas para la basura ayudan a evitar la pérdida de calor. Los líquidos intravenosos deben calentarse antes de la administración, ya que a https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital temperatura ambiente pueden conducir a hipotermia en el paciente traumatizado y esto, a su vez, puede afectar los factores de coagulación naturales del paciente. En circunstancias de transporte prolongado, puede requerirse el acceso vascular para la administración de líquido y deben establecerse dos líneas IV de calibre grande. Tanto para niños como para adultos, la incapacidad para obtener acceso vascular periférico puede necesitar el uso de la ruta intraósea, como se describió anteriormente. Para pacientes con sospecha de hemorragia activa, mantener la presión arterial sistólica en el rango de 80 a 90 mm Hg o PAM de 60 a 65 mm Hg por lo general puede lograr la meta de mantener la perfusión hacia órganos vitales con menos riesgo de renovar la hemorragia interna. Los pacientes con sospecha de TCE o lesiones en la médula vertebral deben tener presión arterial sistólica mantenida arriba de 90 a 100 mmHg. Los signos vitales deben revaluarse frecuentemente para monitorizar la respuesta a la reanimación. Lo siguiente debe documentarse a intervalos seriales: frecuencia de ventilación, frecuencia de pulso, presión arterial, color y temperatura de la piel, relleno capilar, calificación en ECG, SpO2 y ETCO2, si está disponible. Aunque la inserción de un catéter urinario por lo general no se requiere en circunstancias de transporte rápido, la monitorización de la salida de orina es una importante herramienta para ayudar a guiar las decisiones acerca de la necesidad de terapia de líquido adicional durante el transporte prolongado. Si los protocolos locales lo permiten, deberá considerarse la inserción de un catéter urinario, de modo que pueda monitorizarse la salida de orina. El gasto urinario adecuado debe ser 0.5 mL/kg/hora para adultos, 1 mL/kg/hora para pacientes pediátricos y 2 mL/kg/hora para infantes menores a 1 año. Un gasto urinario en menos de estas cantidades puede ser un indicador clave de que el paciente requiere más infusión con volumen. 85 Si el tiempo y los protocolos locales lo permiten durante el transporte prolongado, debería considerarse la colocación de una sonda nasogástrica en los pacientes intubados. Si hay fracturas faciales, debe considerarse la colocación de una sonda orogástrica. La distensión gástrica puede causar hipotensión inexplicable y arritmias, especialmente en niños. La colocación de una sonda orogástrica también puede reducir el riesgo de vómito y aspiración. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Complicaciones del shock RESUMEN En el paciente traumatizado, la hemorragia es la causa más común de shock. Los humanos producen la energía necesaria para mantener la vida mediante un sistema complejo, llamado “metabolismo aeróbico”, que utiliza glucosa y oxígeno. Todo este proceso depende del sistema respiratorio para proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno al sistema circulatorio, que debe ser capaz de entregar oxígeno a las células del cuerpo. El sistema de respaldo del metabolismo aeróbico se llama metabolismo anaeróbico. No requiere oxígeno, pero es ineficiente y sólo crea una pequeña cantidad de energía. El shock es un estado de cambio generalizado en función celular a partir del metabolismo anaeróbico secundario a hipoperfusión de las células tisulares, en el cual la entrega de oxígeno al nivel celular es inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas. Como resultado, falla la producción de energía celular y durante un tiempo relativamente corto, las funciones celulares se deterioran y con el tiempo conducen a muerte celular. El shock puede clasificarse en las siguientes categorías: Hipovolémico: principalmente hemorrágico en el paciente traumatizado, relacionado con la pérdida de células sanguíneas en circulación y volumen de líquido con capacidad para transportar oxígeno (la causa más común de shock en el paciente traumatizado) Distributivo (o vasogénico): relacionado con anormalidad en el tono vascular Cardiogénico: relacionado con la interferencia en la acción de bombeo del corazón, que frecuentemente ocurre después de un ataque cardíaco La atención del paciente en shock, o de uno que puede entrar en shock, comienza con una valoración del paciente, empezando con una historia del evento y un rápido examen visual en busca de signos obvios de shock y pérdida de sangre. Los pasos en el manejo del shock son los siguientes: Control de cualquier hemorragia arterial. Asegurar la oxigenación. Identificar cualquier fuente de hemorragia. Transportar hacia atención definitiva. Administrar terapia con líquidos o sangre cuando sea adecuado. La hemorragia externa debe controlarse con compresión directa, seguida por la aplicación de un apósito compresivo. Si esto no es efectivo rápidamente, debe aplicarse un torniquete a la extremidad al nivel de la ingle o axila. Un agente hemostático tópico también puede proporcionar control adicional de hemorragia. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital En algunos casos, las fuentes no hemorrágicas de shock en el paciente con trauma (por ejemplo, neumotórax a tensión) pueden corregirse rápidamente. Todos los pacientes traumatizados en shock, además de mantener su oxigenación adecuada, requieren extricación rápida y transporte expedito hacia una institución de atención definitiva, donde la causa del shock puede identificarse y tratarse específicamente. El transporte no debe demorarse por medidas como acceso IV e infusión de volumen. Estas intervenciones deben realizarse en la ambulancia durante el transporte. Debe evitarse la infusión muy agresiva de líquidos para minimizar más sangrado y formación de edema en el paciente con shock hemorrágico después de trauma. RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO 86 Usted y su compañero son despachados para atender un hombre de 65 años que cayó aproximadamente 8 pies (2.4 m) mientras trabajaba en su patio exterior. Al llegar, descubre al paciente en posición supina sobre el suelo angustiado y queja principal de dolor en la espalda baja, el sacro y la cadera izquierda. El examen físico del paciente muestra piel pálida, diaforesis, pulsos periféricos disminuidos y pelvis inestable. Él está alerta y orientado. Sus signos vitales son los siguientes: pulso, 100 latidos/minuto; presión arterial, 78/56 mm Hg; SpO2, 92% a temperatura ambiente; y frecuencia respiratoria, 20 respiraciones/minuto, regular y bilateralmente limpia. ¿Qué posibles lesiones espera ver después de este tipo de caída? ¿Cómo manejaría estas lesiones en el campo? ¿Cuáles son los principales procesos patológicos que ocurren en este paciente? ¿Cómo corregirá la fisiopatología que causa la presentación de este paciente? Usted trabaja para un sistema SEM rural aproximadamente a 30-45 minutos del centro para traumatizados más cercano. ¿Cómo altera este factor sus planes de manejo? SOLUCIÓN DEL ESCENARIO Usted reconoce que el paciente muestra los signos de hipovolemia (aumento de frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial y aumento en la frecuencia ventilatoria). Está preocupado por una hemorragia interna secundaria a fractura pélvica. Realiza restricción de movimiento medular, aplica de inmediato una faja pélvica comercial, lo transfiere a la ambulancia y comienza el transporte hacia el centro para traumatizados más cercano. Mientras está en ruta, aplica oxígeno a 2 L/min vía ETCO2 NC e inicia dos líneas IV de calibre 18 y proporciona sólo el suficiente líquido para https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital mantener una PAM de > 60 mm Hg. Debido a la hemodinámica del paciente y al potencial de hemorragia interna, observa que es un candidato para administración de ATX. Adicionalmente, calienta los líquidos que se administran y evita la pérdida de calor del paciente al aplicar controles ambientales adecuados, como encender la calefacción en el compartimiento del paciente y colocar frazadas. En ruta hacia el centro para traumatizados, proporciona su reporte a través de la radio. Usted identificó que el paciente toma anticoagulantes. Al llegar a la instalación receptora, el paciente es transferido al personal de trauma sin cambio en condición. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Referencias Referencias 1. Thal AP. Shock: A Physiologic Basis for Treatment. Chicago, IL: Yearbook Medical Publishers; 1971. 2. Gross SD. A System of Surgery: Pathological, Diagnostic, Therapeutic, and Operative. Philadelphia, PA: Blanchard and Lea; 1859. 3. McClelland RN, Shires GT, Baxter CR, et al. Balanced salt solutions in the treatment of hemorrhagic shock. JAMA. 1967;199:830. 4. 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Acceso vascular intraóseo Principio: establecer un sitio de acceso vascular para líquidos y medicamentos cuando el acceso tradicional IV no se consigue. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Esta técnica puede realizarse tanto en pacientes adultos como pediátricos, usando varios dispositivos disponibles comercialmente. Figure 1 Ensamble el equipo, que incluye una aguja de infusión intraósea, jeringa llena con al menos 5 mL de salina estéril, antiséptico, líquido y sondas IV, y cinta. Asegure adecuado aislamiento de sustancia corporal (ASC). Coloque al paciente en posición supina. La elección del sitio de inserción puede ser la cabeza humeral, el fémur distal, la tibia o el esternón. Para pacientes pediátricos, un sitio de inserción común es la tibia proximal anterior-medial, justo abajo de la tuberosidad tibial. El proveedor de atención prehospitalaria identifica la tibia como el sitio de inserción; otro proveedor estabiliza la extremidad inferior. Limpie el área del sitio de inserción con un antiséptico. Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 2 Sostenga el taladro y la aguja en un ángulo de 90 grados con el hueso seleccionado, active el taladro e inserte la aguja rotatoria a través de la piel y hacia la corteza del hueso. Sentirá un “pop” al entrar a la corteza del hueso. Figure 3 Cuando sienta falta de resistencia contra la aguja, suelte el disparador del taladro. Mientras sostiene la aguja, remueva el taladro de la aguja. Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 4 Libere y remueva el trócar del centro de la aguja. 90 Figure 5 Una la jeringa con la solución salina a la conexión de la aguja. Hale ligeramente el émbolo de la jeringa y busque líquido de la cavidad medular para mezclar con la salina. Las punciones “secas” no son raras. Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 6 A continuación, inyecte 5 mL de la salina y observe por signos de infiltración. Si no los hay, remueva la jeringa de la conexión de la aguja, una a la sonda IV y establezca la tasa de flujo. Asegure la aguja y la sonda IV. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Lecturas sugeridas 91 Aplicación de torniquete En estas fotografías se demuestra el Combat Application Tourniquet (C-A-T: torniquete de aplicación de combate). Puede usar cualquier torniquete aprobado. Nota: Un paciente con sangrado suficientemente severo para requerir la aplicación de un torniquete está en riesgo de mareos y pérdida de conciencia; por tanto, debe colocarse rápidamente en una posición supina. En este ejemplo, el modelo está sentado erguido para facilitar la demostración del procedimiento de aplicación del torniquete. Aplicación de C-A-T en una extremidad superior Figure 1 Inserte la extremidad herida a través del bucle de la banda autoadherible. Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 2 Hale con firmeza la banda autoadherible y sujétela firmemente por atrás sobre sí misma. Figure 3 Adhiera la banda alrededor del brazo. No adhiera la banda después del clip. Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 4 Gire la barra del torno hasta que se detenga el sangrado (por lo general no más de tres giros de 180 grados). Figure 5 Fije la barra en su lugar con el clip del torno. 92 Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 6 Adhiera la banda sobre la barra del torno. Para extremidades pequeñas, siga adhiriendo la banda alrededor de la extremidad. Figure 7 Asegure barra y banda con la correa del torno. Agarre la correa, hale con firmeza y adhiérala al aro opuesto sobre el clip del torno. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Lecturas sugeridas Aplicación de C-A-T a una extremidad inferior 93 Figure 1 Coloque el torniquete en la ubicación más proximal posible sobre el muslo. Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 2 Pase la banda a través de la rendija exterior de la hebilla del adaptador de fricción, lo cual cerrará la banda en su lugar. Figure 3 Hale con firmeza la banda autoadherible y sujétela firmemente por atrás sobre sí misma. Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 4 Gire la barra del torno hasta que se detenga el sangrado (por lo general no más de tres giros de 180 grados). Figure 5 Fije la barra en su lugar con el clip del torno. 94 Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 6 Asegure la barra con la correa del torno. Agarre la correa, hale con firmeza y adhiérala al aro opuesto sobre el clip del torno. En ocasiones pueden requerirse múltiples torniquetes para manejar la hemorragia. Coloque los torniquetes adicionales inmediatamente adyacentes (proximales, si es posible) a la aplicación previa. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Lecturas sugeridas Empaquetamiento de herida con apósito con hemostático tópico 95 o gasa simple Figure Figure 1 Exponga la herida. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 2 Remueva suavemente el exceso de sangre del sitio de la herida mientras trata de conservar cualquier coágulo que se haya formado. Localice la fuente de sangrado activo en la herida (con frecuencia en la base de la herida). Figure 3 Remueva el apósito seleccionado de su empaque y empaquete todo el apósito firmemente en la herida, directamente sobre el punto de sangrado más activo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figure 4 Aplique presión directa sobre la herida y empaque durante un mínimo de 3 minutos (si usa un agente hemostático y por las instrucciones del fabricante) o 10 minutos si usa gasa simple. Figure 5 Revalore para asegurarse de que el sangrado se detuvo. La herida 96 puede empacarse de nuevo o insertarse un segundo apósito en ella si es necesario controlar el sangrado continuo. Si el sangrado se controla, deje el empaque en su lugar y aplique una venda compresiva alrededor de la herida para asegurar el apósito. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Lecturas sugeridas Apósito compresivo usando vendaje de trauma israelí 97 Principio: proporcionar presión mecánica en circunferencia y colocación de un apósito a una herida abierta de una extremidad con hemorragia incontrolada. Figure 1 Asegure ASC adecuado y coloque el apósito sobre la herida. Figure https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital 2 Enrolle la venda elástica alrededor de la extremidad al menos una vez. Figure 3 Abroche la venda elástica a través de la barra. Figure 4 Enrolle la venda firmemente alrededor de la extremidad herida en la 98 dirección opuesta, y aplique suficiente presión para controlar el sangrado. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figure 5 Continúe enrollando la venda alrededor de la extremidad. Figure 6 Asegure el extremo distal de la venda para mantener presión continua para controlar la hemorragia. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma 99 © Ralf Hiemisch/Getty Images. CAPÍTULO 4 La cinemática del trauma Editores: Andrew Schmidt, MD Lauren MacCormick, MD OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Definir la energía en el contexto de la producción de lesiones. Explicar la asociación entre las leyes del movimiento, la energía y la física del trauma. Describir la relación de una lesión y el intercambio de energía con la velocidad. Discutir el intercambio de energía y la cavitación. Dada la descripción de un accidente automovilístico, usar la física del trauma para predecir el posible patrón de lesión para un ocupante sin restricción. Describir las lesiones específicas y sus causas según su relación con daño interior y exterior a un vehículo. Discutir la función de los sistemas de restricción para los ocupantes de un vehículo. Relacionar las leyes del movimiento y la energía con mecanismos distintos a los accidentes automovilísticos (por ejemplo, explosiones, caídas). Definir las cinco fases de las lesiones por explosión y las lesiones producidas en cada fase. Explicar las diferencias en la producción de lesiones con armas de baja, media y alta energía. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Discutir la relación de la superficie frontal de un objeto que hace impacto, con el intercambio de energía y la producción de lesiones. Integrar los principios de la física del trauma en la valoración del paciente traumatizado. ESCENARIO Antes del amanecer en una fría mañana de invierno, usted y su compañero son despachados hacia un accidente de un solo vehículo. Al llegar, encuentra un vehículo que chocó con un árbol en un camino rural. La parte frontal del vehículo parece haber impactado al árbol, el automóvil giró alrededor del mismo y chocó de reversa en una cuneta de drenaje al lado del camino. El conductor parece ser el único ocupante. La bolsa de aire se desplegó y el conductor se queja, todavía restringido por su cinturón de seguridad. Usted observa daño en la parte frontal del automóvil donde impactó al árbol, así como daño en la parte trasera debido al giro y al entrar de reversa a la cuneta. ¿Cuál es el potencial de lesión para este paciente con base en la física del trauma de este evento? ¿Cómo describiría la condición del paciente con base en la física del trauma? ¿Qué lesiones espera encontrar? https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Introducción 100 INTRODUCCIÓN En Estados Unidos, 35 092 personas murieron en algún accidente automovilístico en 2015. Este total marcó un incremento de más de 7% respecto a 2014, el mayor aumento para un año en casi 50 años.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que casi 1.25 millones de personas mueren anualmente en accidentes automovilísticos alrededor del mundo. De 2007 a 2013, la tasa mundial de muertes por accidentes de tránsito ha permanecido bastante constante, a pesar de un aumento de 16% en el número de vehículos en las carreteras del mundo de 2012 a 2015. En su publicación de 2015, Reporte del estado global de la seguridad en carreteras,2 la OMS reporta que los accidentes en carreteras siguen siendo la principal causa de muerte a nivel global para individuos entre los 15 y 29 años. Más de 90% de estas muertes ocurren en países con ingresos bajos y medios.2 En Estados Unidos, las armas de fuego son una causa principal de muerte, y explican 33 594 fallecimientos en 2014. Las dos principales causas de muerte relacionadas con armas de fuego fueron el suicidio, que representa casi dos tercios de los decesos, y el homicidio.3 Las lesiones por explosión son una causa importante de lesiones en muchos países, mientras que las lesiones penetrantes por cuchillos son prominentes en otros. El manejo exitoso de los pacientes con trauma depende de la identificación tanto de las lesiones obvias como de las ocultas, y demanda el uso de buenas destrezas de valoración. En el ambiente prehospitalario es difícil determinar la lesión exacta producida en un escenario dado, pero entender el potencial de presión y de pérdida significativa de sangre permitirá al proveedor de atención prehospitalaria usar sus destrezas de pensamiento crítico para reconocer esta posibilidad y tomar decisiones adecuadas acerca del triage, el manejo y el transporte. El manejo de cualquier paciente comienza (después de la reanimación inicial) con la historia de su lesión. En trauma, la historia es el relato del impacto y el intercambio de energía que resultó a partir de este impacto.4 Entender el proceso de intercambio de energía permite a los proveedores de atención prehospitalaria anticipar un alto porcentaje de las potenciales lesiones encontradas. La física del trauma trata con el movimiento de los objetos sin referencia a las fuerzas que causan el movimiento.4 Cualquier lesión que resulte por una fuerza aplicada al cuerpo se relaciona directamente con la interacción entre la víctima y https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital un objeto en movimiento que lo impacta. Cuando el proveedor de atención prehospitalaria, en cualquier nivel de atención, no entiende los principios de la física del trauma o los mecanismos involucrados, las lesiones pueden pasarse por alto. La comprensión de estos principios aumentará el nivel de sospecha para ciertas lesiones que quizá se encuentren dado un mecanismo específico. Esta información y las posibles lesiones pueden usarse para valorar adecuadamente al paciente en la escena además se se puede transmitir a los médicos y enfermeras en el departamento de emergencia (DE). En la escena y en ruta, estas posibles lesiones pueden manejarse para proporcionar la atención más adecuada al paciente y “no hacer daño”. Las lesiones que no son obvias, pero aun así son severas, pueden ser mortales si no se reconocen en la escena y se comunican al equipo médico al llegar al centro para traumatizados u hospital adecuado. Saber dónde mirar y cómo valorar las lesiones es tan importante como saber qué hacer después de encontrarlas. Una historia completa y precisa de un incidente traumático y la interpretación adecuada de estos datos proporcionarán esta información. Muchas de las lesiones de un paciente pueden predecir mediante una revisión adecuada de la escena, incluso antes de examinar al paciente. Este capítulo discute los principios generales para comprender la física del trauma. Los principios generales comienzan con las leyes de la mecánica que gobiernan el intercambio de energía y los efectos generales de dicho intercambio. Los principios mecánicos abordan la interacción del cuerpo humano con los componentes de un choque. Un choque es la interacción que ocurre cuando un objeto con energía, por lo general algo sólido, impacta a otro. Aunque con frecuencia la palabra choque se asocia con el impacto de un vehículo automotor, también se puede referir al choque de un cuerpo que cae sobre el pavimento, al impacto de una bala sobre los tejidos externos e internos del cuerpo o a la sobrepresión y los detritus de una explosión. Todos estos eventos involucran intercambio de energía, resultan en lesión, pueden resultar en condiciones potencialmente amenazadoras de la vida y requieren el tratamiento correcto por parte de un proveedor de atención prehospitalaria conocedor y perspicaz. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Principios generales Principios generales Un evento traumático puede dividirse en tres fases: pre-evento, evento y postevento. Dicho de manera simple, la fase de pre-evento es la fase de prevención (Recuadro 4.1). La fase de evento es aquella porción del evento traumático que involucra el intercambio de energía o la física del trauma (mecánica de energía). Por último, el post-evento es la fase de atención al paciente. Recuadro 4.1 Prevención del trauma El método más eficiente y efectivo para combatir la lesión es, en primer lugar, evitar que ocurra. Los proveedores de atención a la salud de todos los niveles tienen un papel activo en la prevención de lesiones para lograr los mejores resultados no sólo para la comunidad en general, sino también para ellos mismos. Los sistemas SEM se transforman a sí mismos de una disciplina meramente reactiva a una más amplia y efectiva, que incluye aspectos como la paramedicina comunitaria y pone más énfasis en la prevención. El capítulo Prevención de lesiones detalla el papel que tienen los proveedores de atención prehospitalaria en la prevención de traumas. Ya sea que la lesión resulte por un accidente automovilístico, un arma, una caída o el colapso de un edificio, la energía se transforma en lesión cuando ésta es absorbida por el cuerpo. Pre-evento 101 La fase pre-evento incluye todos los eventos que anteceden al incidente. Las condiciones que estaban presentes antes de ocurrir el incidente y que son importantes en el manejo de las lesiones del paciente se valoran como parte de la historia pre-evento. Estas consideraciones incluyen las condiciones médicas agudas o preexistentes del paciente (y los medicamentos para tratarlas), ingestión de sustancias recreativas (drogas ilegales y de prescripción, alcohol, etcétera) y el estado mental del paciente. Por lo regular, los pacientes traumatizados jóvenes no tienen enfermedades crónicas. Sin embargo, con los de más edad, las condiciones médicas que están presentes antes del evento traumático pueden causar serias complicaciones en la valoración y el manejo prehospitalarios del paciente e influir significativamente en https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital el pronóstico. Por ejemplo, una persona de 75 años que conduce un vehículo que golpeó un poste eléctrico puede tener dolor en el tórax indicativo de un infarto al miocardio (ataque cardíaco). ¿El conductor golpeó el poste y tiene un ataque cardíaco o él tenía un ataque cardíaco y después golpeó el poste? ¿El conductor toma medicamentos (por ejemplo, betabloqueadores) que evitarán la elevación del pulso en shock? La mayoría de estas condiciones no sólo influyen directamente en las estrategias de valoración y manejo (discutidas en los capítulos Evaluación de la escena y Evaluación y manejo del paciente) sino también son importantes en la atención global al paciente, incluso si no necesariamente influyen en la física del trauma del choque. Evento La fase evento comienza en el momento del impacto entre un objeto en movimiento y un segundo objeto, el cual puede estar en movimiento o estacionario y puede ser o un objeto o una persona. Al usar como ejemplo un choque automovilístico, en la mayoría de dichos choques ocurren tres impactos: El impacto de dos objetos El impacto de los ocupantes en el vehículo El impacto de los órganos vitales dentro de los ocupantes Por ejemplo, cuando un vehículo golpea un árbol, el primer impacto es la colisión del vehículo con el árbol. El segundo impacto es el ocupante del vehículo que golpea el volante o el parabrisas. Si el ocupante está restringido, ocurre un impacto entre el ocupante y el cinturón de seguridad. El tercer impacto es entre los órganos internos del ocupante y su pared torácica, su pared abdominal o el cráneo. Aunque el término choque por lo general trae a la mente un incidente vehicular, no necesariamente se refiere a un choque automovilístico. El impacto de un vehículo con un peatón, un misil (bala) en el abdomen y un trabajador de la construcción contra el asfalto después de caer son ejemplos de un choque. Observe que, en una caída, sólo están involucrados impactos del segundo y tercer tipos. En todos los choques, la energía se intercambia entre un objeto en movimiento y el tejido del cuerpo humano o entre el cuerpo humano en movimiento y un objeto estacionario. La dirección en la cual ocurre el intercambio de energía, la cantidad de energía que se intercambia y el efecto que dichas fuerzas tienen sobre el paciente son consideraciones importantes mientras comienza la valoración. Post-evento Durante la fase post-evento, la información recopilada acerca del choque y la fase pre-evento se utilizan para valorar y manejar a un paciente. Esta fase comienza tan pronto como se absorbe la energía del choque. El inicio de las complicaciones a https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital partir de trauma que amenaza la vida puede ser lento o rápido (o dichas complicaciones pueden evitarse o reducirse significativamente), dependiendo en parte de la atención proporcionada en la escena y en ruta hacia el hospital. En la fase post-evento, la comprensión de la física del trauma, el índice de sospecha acerca de las lesiones y sólidas destrezas de valoración se vuelven cruciales en la capacidad del proveedor para influir en el pronóstico del paciente. Para comprender los efectos de las fuerzas que producen lesión corporal, el proveedor de atención prehospitalaria primero debe entender dos componentes: el intercambio de energía y la anatomía humana. Por ejemplo, en una colisión por vehículo automotor (CVA), ¿cómo se ve la escena? ¿Quién golpeó qué y a qué velocidad? ¿Cuánto duró el tiempo de frenado? ¿Los ocupantes usaban dispositivos de restricción adecuados, como cinturones de seguridad? ¿Se desplegó la bolsa de aire? ¿Los niños estaban restringidos adecuadamente en asientos para niños, o estaban sin restringir y fueron lanzados en el vehículo? ¿Los ocupantes fueron lanzados fuera del vehículo? ¿Golpearon objetos? Si es así, ¿cuántos objetos y cuál era la naturaleza de los mismos? Éstas y muchas otras preguntas deben responderse si el proveedor de atención prehospitalaria quiere entender el intercambio de fuerzas que tuvo lugar y traducir esta información en una predicción de las lesiones y la atención adecuada al paciente. El proveedor de atención prehospitalaria, astuto, usará su conocimiento de la física del trauma en el proceso de revisar la escena para determinar que fuerzas y movimientos estuvieron involucrados y que lesiones podrían resultar a partir de dichas fuerzas. Puesto que la física del trauma se basa en principios físicos fundamentales, es necesario comprender las leyes pertinentes de la física. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Energía Energía Los pasos iniciales para obtener una historia incluyen la evaluación de los eventos que ocurrieron al momento del choque (Figura 4.1), estimar la energía que se intercambió con el cuerpo humano y hacer una aproximación general de las condiciones específicas que resultaron. Figura 4.1 Evaluar la escena de un incidente es crucial. Información como dirección del impacto, intrusión en el compartimiento del pasajero y cantidad de energía intercambiada brinda comprensión acerca de las posibles lesiones de los ocupantes. Figura 4.1 Evaluar la escena de un incidente es crucial. Información como dirección del impacto, intrusión en el compartimiento del pasajero y cantidad de energía intercambiada brinda comprensión acerca de las posibles lesiones de los ocupantes. © Jack Dagley Photography/Shutterstock, Inc. Leyes de energía y movimiento La primera ley de movimiento de Newton afirma que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital a menos que sobre él actúe una fuerza exterior. En la Figura 4.2, el esquiador está estacionario hasta que la energía de la gravedad lo mueve cuesta abajo. Una vez en movimiento, aunque él deja el suelo, sigue en movimiento hasta que golpea algo o regresa al suelo y llega a detenerse. 102 Figura 4.2 El esquiador estaba estacionario hasta que la energía de la gravedad lo movió cuesta abajo. Una vez en movimiento, aunque deje el suelo, el impulso lo mantendrá en movimiento hasta que golpee algo o regrese al suelo, y la transferencia de energía (fricción o una colisión) hacen que llegue a detenerse. Figura 4.2 El esquiador estaba estacionario hasta que la energía de la gravedad lo movió cuesta abajo. Una vez en movimiento, aunque deje el suelo, el impulso lo mantendrá en movimiento hasta que golpee algo o regrese al suelo, y la transferencia de energía (fricción o una colisión) hacen que llegue a detenerse. © technotr/iStockPhoto. Como se mencionó antes, en cualquier colisión, cuando el cuerpo del paciente potencial está en movimiento, hay tres colisiones: El vehículo del choque que golpea un objeto, en movimiento o estacionario El potencial paciente que golpea el interior del vehículo, choca con algún objeto o es golpeado por la energía en una explosión Los órganos internos que interactúan con las paredes de un compartimiento del cuerpo o son desprendidos de sus estructuras de apoyo Un ejemplo es un ocupante sentado en el asiento delantero de un vehículo que no usa algún dispositivo de restricción. Cuando el vehículo golpea un árbol y se detiene, el ocupante no restringido sigue en movimiento, con la misma velocidad, hasta que golpea el volante, el tablero o el parabrisas. El impacto con estos objetos detiene el movimiento hacia adelante del torso o la cabeza, pero los órganos https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital internos del ocupante siguen en movimiento hasta que golpean el interior de la pared torácica, la pared abdominal o el cráneo, lo que detiene el movimiento hacia adelante. Como describen la ley de conservación de la energía y la segunda ley de movimiento de Newton, la energía no se puede crear ni destruir, pero puede cambiar de forma. El movimiento del vehículo es una forma de energía. Para arrancar el vehículo, la energía del motor se transfiere mediante un conjunto de engranes hacia las ruedas, que se “agarran” al camino conforme giran e imparten movimiento al vehículo. Para detener el vehículo, la energía de su movimiento debe cambiar a otra forma, como el calentamiento de los frenos o chocar con un objeto y doblar el chasis. Cuando un conductor aplica los frenos, la energía del movimiento se convierte en el calor de fricción (energía térmica) por las pastas sobre el disco en el sistema de frenos y por los neumáticos sobre la carretera. En consecuencia, el vehículo desacelera. La tercera ley de movimiento de Newton es acaso la más conocida de las tres leyes de Newton. Dicha ley afirma que, para cada acción o fuerza, existe una reacción igual y opuesta. Conforme uno camina sobre el piso, la tierra ejerce una fuerza contra uno igual a la fuerza que se aplica sobre la tierra. Quienes han disparado un arma de fuego han sentido la tercera ley como el impacto de la culata del arma contra su hombro. Así como la energía mecánica de un vehículo que choca contra una pared se disipa mediante el doblado del chasis u otras partes del vehículo (Figura 4.3), la energía de movimiento de los órganos y las estructuras dentro del cuerpo debe disiparse para que estos órganos detengan su movimiento hacia adelante. Los mismos conceptos aplican al cuerpo humano cuando está estacionario y entra en contacto e interactúa con un objeto en movimiento, como un cuchillo, una bala o un bate de béisbol. 103 Figura 4.3 La energía se disipa mediante la deformación del chasis del vehículo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.3 La energía se disipa mediante la deformación del chasis del vehículo. © Peter Seyfferth/image/age fotostock. La energía cinética es una función de la masa y la velocidad de un objeto. Aunque técnicamente no son lo mismo, el peso de una víctima puede usarse para representar su masa. Del mismo modo, la rapidez se usa para representar velocidad (que en realidad es rapidez y dirección). La relación entre peso y velocidad que afecta la energía cinética es la siguiente: Por tanto, la energía cinética involucrada cuando una persona de 150 libras (lb) (68 kilogramos [kg]) viaja a 30 millas por hora (mph) (48 kilómetros por hora [km/h]) se calcula de la siguiente manera: EC = 150/2 × 302 = 67 500 unidades Para el propósito de esta explicación no se usan unidades físicas de medición específicas (por ejemplo, pie-libra, julios). Las unidades se usan simplemente para ilustrar cómo esta fórmula afecta el cambio en la cantidad de energía. Como acaba de mostrarse, una persona de 68 kg (150 lb) que viaja a 48 km/h (30 mph) tendría 67 500 unidades de energía que deben convertirse a otra forma cuando se detiene. Este cambio toma la forma de daño al vehículo y lesión a la persona en él, a menos que la disipación de energía tome alguna forma menos dañina, como en un cinturón de seguridad o en una bolsa de aire. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Sin embargo, ¿cuál factor en la fórmula tiene mayor efecto sobre la cantidad de energía cinética producida: masa o velocidad? Considere sumar 4.5 kg (10 lb) a la persona de 68 kg (150 lb) que viaja a 48 km/h (30 mph) en el ejemplo anterior, lo que hace la masa igual a 73 kg (160 lb): EC = 160/2 × 302 = 72 000 unidades Este aumento de 10-lb resultó en un incremento de 4 500 unidades en energía cinética. Usando una vez más el ejemplo inicial de una persona de 68 kg (150 lb), ahora vea cómo aumentar la velocidad 16 km/h (10 mph) afecta la energía cinética: EC = 150/2 × 402 = 120 000 unidades Este aumento de velocidad resultó en un aumento de 52 500 unidades en energía cinética. Estos cálculos demuestran que aumentar la velocidad aumenta la energía cinética mucho más que aumentar la masa. En un choque a gran velocidad ocurrirá mucho más intercambio de energía (no es necesario, por tanto, producirá mayor lesión al ocupante, al vehículo o a ambos) que en un choque a una velocidad más baja. La velocidad es exponencial y la masa es lineal, lo que hace que la velocidad sea un factor más crucial, aun cuando hay mayor disparidad entre dos objetos. Al anticipar las lesiones sufridas durante un choque a alta velocidad, puede ser útil tener en mente que la fuerza involucrada para iniciar el evento es igual a la fuerza transferida o disipada al final de dicho evento. Masa × Aceleración = Fuerza = Masa × Desaceleración Para poner en movimiento una estructura se requiere fuerza (energía), la cual se requiere para crear una velocidad específica. La velocidad impartida depende del peso (masa) de la estructura. Una vez que esta energía pasa a la estructura y se pone en movimiento, la estructura permanecerá en movimiento hasta que la energía se entregue (primera ley de movimiento de Newton). Esta pérdida de energía pondrá en movimiento otros componentes (partículas de tejido) o se perderá como calor (disipado en los discos de frenos de las ruedas). Un ejemplo de este proceso es el trauma relacionado con un arma de fuego. En la cámara de un arma de fuego hay una munición que contiene pólvora. Cuando esta pólvora enciende se quema rápidamente, lo que crea energía que empuja la bala fuera del cañón con gran velocidad. Esta rapidez es equivalente al peso de la bala y la cantidad de energía producida por la quema de la pólvora o fuerza. Para frenar (primera ley de movimiento de Newton), la bala debe ceder su energía a la estructura que golpea. Esta transferencia de energía producirá una explosión en el tejido que es igual a la explosión que ocurrió en la cámara del arma cuando se dio la velocidad inicial a la bala. El mismo fenómeno ocurre en el automóvil en https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital movimiento, el paciente que cae de un edificio o la explosión de un dispositivo explosivo improvisado (DEI). Otro factor importante en un choque es la distancia de frenado. Mientras más corta sea la distancia de frenado y más rápida la tasa de dicha parada, más energía se transferirá al ocupante y más daño o lesión sufrirá el paciente. Considere un vehículo que se detiene contra una pared de ladrillo frente a uno que se detiene cuando aplica los frenos. Ambos disipan la misma cantidad de energía, sólo que en forma diferente. La tasa de intercambio de energía (en el cuerpo del vehículo o en los discos de frenos) es diferente y ocurre en una distancia y tiempo diferentes. En el primer ejemplo, la energía se absorbe en una distancia y cantidad de tiempo muy cortos mediante el doblado del chasis del vehículo. En el segundo caso, la energía se absorbe sobre una distancia y un tiempo más largos mediante el calor de los frenos. El movimiento hacia adelante del ocupante del vehículo (energía) se absorbe, en el primer caso, por daño al tejido blando y los huesos del ocupante. En el segundo caso, la energía se disipa, junto con la energía del vehículo, en los frenos. Esta relación inversa entre distancia de frenado y lesión también se aplica a las caídas. Una persona tiene mejor posibilidad de sobrevivir a una caída si aterriza sobre una superficie comprimible, como un profundo polvo de nieve. Una caída desde la misma altura que termina sobre una superficie dura, como el concreto, puede producir lesiones más severas. El material comprimible (es decir, la nieve) aumenta la distancia de frenado y absorbe al menos parte de la energía en lugar de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Energía permitir que toda la energía sea absorbida por el cuerpo. El resultado es lesión y daño reducidos al cuerpo. Este principio también se aplica a otros tipos de choques. Un conductor no restringido tendrá lesiones más severas que uno restringido debido a que el sistema de restricción, en lugar del cuerpo, absorbe una porción significativa de la transferencia de energía. 104 En consecuencia, una vez un objeto está en movimiento y tiene energía en forma de movimiento, para que llegue a un reposo completo debe perder toda su energía mediante la conversión de ésta en otra forma o transferirla hacia otro objeto. Por ejemplo, si un vehículo golpea a un peatón éste es lanzado lejos del vehículo (Figura 4.4). Aunque el vehículo es frenado un poco por el impacto, la mayor fuerza del vehículo imparte mucha más aceleración al peatón de peso más ligero de lo que pierde en velocidad debido a la diferencia de masa entre los dos. Las partes corporales más blandas del peatón frente a las partes más duras del vehículo también significan más daño al peatón que al vehículo. Figura 4.4 El intercambio de energía desde un vehículo en movimiento hacia un peatón aplasta el tejido e imparte velocidad y energía al peatón, arrojándolo lejos del punto de impacto. La lesión a la víctima puede ocurrir mientras el peatón es golpeado por el vehículo y conforme es lanzado hacia el suelo o hacia otro vehículo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.4 El intercambio de energía desde un vehículo en movimiento hacia un peatón aplasta el tejido e imparte velocidad y energía al peatón, arrojándolo lejos del punto de impacto. La lesión a la víctima puede ocurrir mientras el peatón es golpeado por el vehículo y conforme es lanzado hacia el suelo o hacia otro vehículo. © Jones & Bartlett Learning. Intercambio de energía entre un objeto sólido y el cuerpo humano Cuando el cuerpo humano colisiona contra un objeto sólido, o viceversa, el número de partículas de tejido corporal que son impactadas por el objeto sólido determina la cantidad de intercambio de energía que tiene lugar. Esta transferencia de energía produce la cantidad de daño (lesión) que ocurre al paciente. El número de partículas de tejido afectadas está determinado por (1) la densidad (partículas por volumen) del tejido y (2) el tamaño del área de contacto del impacto. Densidad Mientras más denso sea el tejido (medido en partículas por volumen), mayor será el número de partículas impactadas por un objeto en movimiento y, en consecuencia, mayores serán la tasa y la cantidad total de energía intercambiada. Dar un puñetazo a una almohada de plumas y uno con la misma rapidez a una pared de ladrillos producirá diferentes efectos sobre la mano. El puño absorbe más energía si choca con la pared de ladrillos más densa que con la almohada de plumas menos densa, lo que por tanto conduce a lesión más significativa a la mano (Figura 4.5). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.5 El puño absorbe más energía al chocar con la pared de ladrillo densa que con la almohada de plumas menos densa, la cual disipa la fuerza. Figura 4.5 El puño absorbe más energía al chocar con la pared de ladrillo densa que con la almohada de plumas menos densa, la cual disipa la fuerza. © Jones & Bartlett Learning. Dicho de manera simple, el cuerpo tiene tres tipos de densidades de tejido: densidad de aire (gran parte del pulmón y algunas porciones del intestino), densidad de agua (músculos y la mayoría de los órganos sólidos; por ejemplo, hígado, bazo) y densidad sólida (huesos). Por ende, la cantidad de intercambio de energía (con lesión resultante) dependerá de cuál tipo de tejido es impactado. Área de contacto El viento ejerce presión sobre una mano cuando ésta se extiende fuera de la ventana de un vehículo en movimiento. Cuando la palma de la mano está horizontal y paralela a la dirección del flujo a través del viento, se ejerce cierta presión hacia atrás sobre el frente de la mano (dedos) conforme las partículas de aire la golpean. Girar la mano 90 grados hacia una posición vertical coloca un área superficial más grande contra el viento, en consecuencia, más partículas de aire hacen contacto con la mano, lo que aumenta la cantidad de fuerza sobre ella. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Para eventos traumáticos, la energía impartida y el daño resultante pueden modificarse por cualquier cambio en el tamaño del área superficial del impacto. Los ejemplos de este efecto sobre el cuerpo humano incluyen el frente de un automóvil, un bate de béisbol o una bala de fusil. La superficie frontal de un automóvil entra en contacto con una porción grande de la víctima, un bate de béisbol contacta un área más pequeña y una bala contacta un área muy pequeña. La cantidad de energía intercambiada que produciría daño al paciente depende de la energía del objeto y de la densidad del tejido en la ruta del intercambio de energía. 105 Si toda la energía del impacto está en un área pequeña y esta fuerza supera la resistencia de la piel, el objeto es forzado a través de la piel. Considere la diferencia entre golpear una mesa de madera con un martillo y golpear un clavo mantenido sobre la superficie de la mesa con el mismo martillo. Cuando usted golpea la mesa con el martillo, la fuerza del martillo que golpea la mesa se dispersa a través de la superficie de la mesa y toda la cabeza del martillo, lo que limita la penetración y crea solamente una muesca. En contraste, golpear la cabeza de un clavo con el martillo usando la misma cantidad de fuerza hace que el clavo penetre en la madera, ya que toda la fuerza se aplica sobre un área muy pequeña. Cuando la fuerza se dispersa sobre un área más grande y la piel no es penetrada (como el martillo que golpea la mesa), la lesión se define como contusión. Si la fuerza se aplica sobre un área pequeña y el objeto penetra la piel y tejido subyacente (como el martillo que hace que el clavo penetre la mesa), la lesión se define como traumatismo penetrante. En cualquier caso, se crea una cavidad en el paciente por la fuerza del objeto que impacta. Incluso con un objeto como una bala, el área superficial de impacto puede ser diferente con base en factores como tamaño de la bala, su movimiento dentro del cuerpo (rotación), deformación (“hongo”) y fragmentación. Estos factores se discuten más adelante en este capítulo. Cavitación La mecánica básica del intercambio de energía es relativamente simple. El impacto sobre las partículas de tejido las acelera lejos del punto de impacto. Entonces dichos tejidos se convierten ellos mismos en objetos y chocan con otras partículas de tejido, lo que produce un “efecto dominó”. De manera similar, cuando un objeto sólido golpea el cuerpo humano o cuando este último está en movimiento y golpea un objeto estacionario, las partículas de tejido del cuerpo humano son golpeadas fuera de su posición normal, lo que crea un orificio o cavidad. Por ende, a este proceso se le llama cavitación. Un ejemplo común que ofrece una ilustración visual de la cavitación es el juego de billar. La bola blanca es impulsada a través de la mesa de billar por la fuerza de los músculos en el brazo. La bola blanca choca con las bolas apiladas en el otro extremo de la mesa. La energía del brazo sobre la bola blanca se transfiere entonces a cada una de las bolas apiladas (Figura 4.6). La bola blanca cede su https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital energía a las otras bolas. Las otras bolas comienzan a moverse mientras que la bola blanca, que perdió su energía, se frena o incluso se detiene. Las otras bolas toman esta energía como movimiento y se alejan del punto de impacto. Se crea una https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Energía cavidad donde alguna vez estuvo la pila de bolas. El mismo tipo de intercambio de energía ocurre cuando una bola de boliche rueda por la bolera y golpea al conjunto de pinos en el otro extremo. El resultado de este intercambio de energía es una cavidad. Este mismo tipo de intercambio de energía ocurre en los traumatismos, tanto contusos como penetrantes. 106 Figura 4.6 A. La energía de una bola blanca se transfiere hacia cada una de las otras bolas. B. El intercambio de energía separa las bolas para crear una cavidad. Figura 4.6 A. La energía de una bola blanca se transfiere hacia cada una de las otras bolas. B. El intercambio de energía separa las bolas para crear una cavidad. Se crean dos tipos de cavidades: Una cavidad temporal se produce mediante el estiramiento de los tejidos que ocurre al momento del impacto. Debido a las propiedades elásticas de los tejidos corporales, parte o todo el contenido de la cavidad temporal regresa a su posición previa. El tamaño, la forma y las porciones de la cavidad que se vuelven parte del daño permanente dependen del tipo de tejido, de la elasticidad del mismo y de cuánto rebote de tejido ocurre. La extensión de esta cavidad usualmente no es visible cuando el proveedor de atención https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital prehospitalaria u hospitalaria examina al paciente, incluso segundos después del impacto. Una cavidad permanente queda después de que la cavidad temporal colapsa y es la parte visible de la destrucción de tejido. Además, se produce una cavidad de aplastamiento por el impacto directo del objeto sobre el tejido. Estas dos cavidades pueden verse cuando se examina al paciente (Figura 4.7).5 Figura 4.7 El daño al tejido es mayor que la cavidad permanente que queda por una lesión de misil. Mientras más rápido o pesado sea el misil, mayores serán la cavidad temporal y la zona de tejido dañado. Figura 4.7 El daño al tejido es mayor que la cavidad permanente que queda por una lesión de misil. Mientras más rápido o pesado sea el misil, mayores serán la cavidad temporal y la zona de tejido dañado. © Jones & Bartlett Learning. La cantidad de la cavidad temporal que permanece como cavidad permanente se relaciona con la elasticidad (capacidad de estiramiento) del tejido involucrado. Por ejemplo, al golpear con fuerza un barril de acero con un bate de béisbol se produce una muesca, o cavidad, en su costado. Al golpear con el mismo bate de béisbol y con la misma fuerza una masa de caucho poroso de igual tamaño y forma no dejará muesca una vez se remueva el bate (Figura 4.8). La diferencia es la elasticidad. El caucho poroso es más elástico que el barril de acero. El cuerpo humano es más parecido al caucho poroso que al barril de acero. Si una persona golpea el abdomen de otra, sentiría entrar el puño. Sin embargo, cuando la persona retira el puño no queda muesca. De igual manera, cuando un bate de béisbol golpee el tórax no dejará cavidad obvia en la pared torácica, pero causará daño, tanto por el contacto directo como por la cavidad creada por el intercambio de energía. La historia del incidente y la interpretación de la transferencia de energía proporcionarán la información necesaria para determinar el tamaño potencial de la cavidad temporal al momento del impacto. Los órganos o las estructuras involucradas predicen lesiones. 107 Figura 4.8 A. Al golpear un barril de acero con un bate de béisbol queda una muesca, o cavidad, en su costado. B. Al golpear con un bate de béisbol a una persona por lo general no queda cavidad visible; la elasticidad del tronco usualmente regresa el cuerpo a su forma normal, aun cuando haya ocurrido daño. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.8 A. Al golpear un barril de acero con un bate de béisbol queda una muesca, o cavidad, en su costado. B. Al golpear con un bate de béisbol a una persona por lo general no queda cavidad visible; la elasticidad del tronco usualmente regresa el cuerpo a su forma normal, aun cuando haya ocurrido daño. © Jones & Bartlett Learning. Cuando el gatillo de un arma cargada se hala, el percutor golpea el casquillo y produce una explosión en el cartucho. La energía creada por esta explosión se aplica a la bala, que acelera desde el cañón del arma. Ahora la bala tiene energía, o fuerza (aceleración × masa = fuerza). Una vez impartida dicha fuerza, la bala no puede frenar hasta que sobre ella actúa una fuerza exterior (primera ley de movimiento de Newton). Para que la bala se detenga dentro del cuerpo humano debe ocurrir una explosión dentro de los tejidos que sea equivalente a la explosión en el arma (aceleración × masa = fuerza = masa × desaceleración) (Figura 4.9). Esta explosión es el resultado del intercambio de energía que acelera las partículas de tejido fuera de su posición normal, lo que crea una cavidad. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.9 Conforme una bala viaja a través del tejido, su energía cinética se transfiere al tejido con el que entra en contacto, lo que acelera el tejido lejos de la bala. Figura 4.9 Conforme una bala viaja a través del tejido, su energía cinética se transfiere al tejido con el que entra en contacto, lo que acelera el tejido lejos de la bala. © Jones & Bartlett Learning. Contusiones y traumatismo penetrante Por lo general, el traumatismo se clasifica o como contuso o como penetrante. Sin embargo, la energía intercambiada y las lesiones producidas son similares en ambos tipos de traumatismo. En ambos ocurre cavitación; sólo el tipo y la dirección son diferentes. La única diferencia real es la penetración de la piel. Si toda la energía de un objeto se concentra sobre una pequeña área de piel, probablemente ésta se desgarrará y el objeto entrará al cuerpo y creará un intercambio de energía más concentrado a lo largo de su trayectoria. Esto puede resultar en mayor poder destructivo a un área. Un objeto más grande, cuya energía se disperse sobre un área más grande puede no penetrar la piel. El daño se distribuirá sobre un área más grande del cuerpo y el patrón de lesión estará menos localizado. Un ejemplo es la diferencia en el impacto de un gran camión sobre un peatón frente a un impacto de arma de fuego (Figura 4.10). Figura 4.10 La fuerza de la colisión de un vehículo con una persona por lo general se distribuye sobre un área grande, mientras que la fuerza de una colisión entre una bala y una persona se localiza en un área pequeña y resulta en penetración del cuerpo y estructuras subyacentes. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.10 La fuerza de la colisión de un vehículo con una persona por lo general se distribuye sobre un área grande, mientras que la fuerza de una colisión entre una bala y una persona se localiza en un área pequeña y resulta en penetración del cuerpo y estructuras subyacentes. © Jones & Bartlett Learning. La cavitación en los traumatismos contusos frecuentemente sólo es una cavidad temporal y se aleja del punto de impacto. Los traumatismos penetrantes crean tanto una cavidad permanente como una temporal. La cavidad temporal que se crea se dispersará desde la trayectoria de este misil en direcciones tanto frontal como lateral. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso Trauma contuso Las observaciones en la escena de las probables circunstancias que condujeron a un choque que resulta en traumatismo contuso (contusiones) proporciona pistas acerca de la severidad de las lesiones y los potenciales órganos involucrados. Los factores a valorar son (1) dirección del impacto, (2) daño externo al vehículo (tipo y severidad), (3) daño interno (por ejemplo, intrusión en el compartimiento del ocupante, doblado del volante, fractura en el parabrisas, daño en el espejo, impactos tablero-rodilla), (4) ubicación de los ocupantes dentro del vehículo y (5) dispositivos de restricción empleados o desplegados al momento del choque. En las contusiones, dos fuerzas están involucradas en el impacto —cizallamiento y compresión—, las cuales pueden resultar en cavitación. El cizallamiento (o corte) es el resultado de un órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura) que cambia de velocidad más rápido que otro órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura). Esta diferencia en aceleración (o desaceleración) hace que las partes se separen y se desgarren. Un ejemplo clásico de esfuerzo de cizallamieto es la ruptura de la aorta torácica. La aorta ascendente y el arco aórtico están mantenidos holgadamente en su lugar dentro del mediastino, mientras que la aorta descendente está firmemente sostenida a la columna vertebral. En un incidente de desaceleración súbita, la aorta ascendente y el arco aórtico pueden seguir en movimiento mientras que la aorta descendente se mantiene en su lugar, lo que conduce a corte y ruptura de la aorta (véase la Figura 4.14). 108 La compresión es resultado de que un órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura) es directamente oprimido entre otros órganos o estructuras. Un ejemplo común de compresión involucra el intestino que es comprimido entre la columna vertebral y el interior de la pared abdominal anterior en un paciente que sólo usa un cinturón de seguridad (véase la Figura 4.28). La lesión puede resultar de cualquier tipo de impacto, como una CVA (vehículo o motocicleta), colisiones de peatones con vehículos, caídas, lesiones deportivas o lesiones por explosiones. Todos estos mecanismos se estudian por separado, seguidos por los resultados de este intercambio de energía sobre la anatomía específica en cada una de las regiones corporales. Como se estudió antes en este capítulo, en las contusiones ocurren tres colisiones. La primera es la colisión del vehículo contra otro objeto. La segunda es la que ocurre cuando el ocupante golpea el interior del compartimiento vehicular del pasajero, golpea el suelo al final de una caída o es golpeado por la fuerza creada https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital en una explosión. La tercera es cuando las estructuras dentro de las diversas regiones del cuerpo (cabeza, tórax, abdomen, etcétera) golpean la pared de dicha región o son desgarradas (esfuerzo de cizallamiento) de sus acoplamientos dentro de este compartimiento. La primera de estas colisiones se estudiará en su relación con las CVA, caídas y explosiones. Las últimas dos se estudiarán en las regiones específicas involucradas. Colisiones por vehículos automotores Ocurren muchas formas de contusiones, pero las CVA (incluidos choques de motocicletas) son las más comunes.6 En Estados Unidos, durante 2015, 36 092 personas murieron y un estimado de 2.6 millones resultaron lesionadas en CVA. Aunque la mayoría de las lesiones fueron a ocupantes de los vehículos, más de 230 000 de ellas fueron a motociclistas, más de 460 000 fueron a ciclistas, y más de 180 000 fueron a peatones.6 Las CVA pueden dividirse en los cinco tipos siguientes: Impacto frontal Impacto trasero Impacto lateral Impacto rotacional Volcamiento6 Aunque cada patrón tiene variaciones, la identificación precisa de los cinco patrones puede proporcionar comprensión de otros tipos de choques similares. Un método para estimar el potencial de lesión al ocupante es observar el vehículo y determinar cuál de los cinco tipos de colisiones ocurrió, el intercambio de energía involucrado y la dirección del impacto. El ocupante es vulnerable al mismo tipo de fuerza que el vehículo desde la misma dirección que el vehículo, y las potenciales lesiones pueden predecirse.6 Sin embargo, la cantidad de fuerza intercambiada con el ocupante puede reducirse mediante la absorción de energía por parte del vehículo. Impacto frontal En la Figura 4.11, el vehículo golpea un poste eléctrico en el centro del automóvil. El punto de impacto detiene su movimiento hacia adelante, pero el resto del automóvil continúa hacia adelante hasta que la energía es absorbida por el doblado del automóvil. El mismo tipo de movimiento afecta al conductor, lo que resulta en lesión. La bara de la dirrección estable del volante es impactada por el tórax, quizás en el centro del esternón. Así como el automóvil continúa en movimiento hacia adelante, lo que deforma significativamente el frente del vehículo, también lo hace tórax del conductor. Conforme el esternón detiene su movimiento hacia adelante contra el tablero, la pared torácica posterior continúa https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital hasta que la energía es absorbida por el doblamiento y posible fractura de las costillas. Este proceso también puede aplastar el corazón y los pulmones, que están atrapados entre la columna vertebral y la pared torácica posterior. Figura 4.11 Conforme un vehículo impacta un poste eléctrico, el frente del automóvil se detiene, pero la porción trasera del vehículo sigue viajando hacia adelante, lo que produce deformación del vehículo. Figura 4.11 Conforme un vehículo impacta un poste eléctrico, el frente del automóvil se detiene, pero la porción trasera del vehículo sigue viajando hacia adelante, lo que produce deformación del vehículo. © Jack Dagley Photography/Shutterstock, Inc. La cantidad de daño al vehículo se relaciona con la velocidad aproximada del automóvil al momento del impacto. Mientras mayor sea la intrusión en el cuerpo del vehículo, mayor será la velocidad probable al momento del impacto. Mientras más grande sea la velocidad del vehículo, mayor será el intercambio de energía y más probable que los ocupantes sean lesionados. Aunque el vehículo súbitamente deje de moverse hacia adelante en un impacto frontal, el ocupante continúa moviéndose y seguirá una de dos posibles trayectorias: arriba y sobre y abajo y debajo. 109 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital El uso de un cinturón de seguridad y el despliegue de una bolsa de aire o sistema de restricción absorberán parte o la mayoría de la energía, lo que en consecuencia reduce la lesión a la víctima. Para claridad y simplicidad de lo expuesto, en estos ejemplos se supone que el ocupante no está restringido. Trayectoria hacia arriba y por encima En esta secuencia, el movimiento hacia adelante del cuerpo lo lleva hacia arriba y sobre el volante (Figura 4.12). Por lo general, la cabeza es la primera porción corporal que golpea el parabrisas, el marco del parabrisas o el techo. Después la cabeza detiene su movimiento hacia adelante. El torso sigue en movimiento hasta que su energía/fuerza es absorbida a lo largo de la columna vertebral. La columna cervical es el segmento menos protegido de la columna vertebral. Después el tórax o el abdomen chocan con la barra de la dirección, dependiendo de la posición del torso. El impacto del tórax contra la barra de la dirección produce lesiones en la caja torácica, cardíacas, pulmonares y aórticas (consulte la sección Efectos regionales del trauma contuso). El impacto del abdomen contra la columna del volante puede comprimir y aplastar los órganos sólidos, lo que produce lesiones por sobrepresión (especialmente al diafragma) y ruptura de órganos huecos. Figura 4.12 La configuración del asiento y la posición del ocupante pueden dirigir la fuerza inicial sobre el torso superior, y la cabeza sigue la trayectoria hacia arriba y por encima. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.12 La configuración del asiento y la posición del ocupante pueden dirigir la fuerza inicial sobre el torso superior, y la cabeza sigue la trayectoria hacia arriba y por encima. © Jones & Bartlett Learning. Riñones, bazo e hígado también están sujetos a lesión por cizallamiento conforme el abdomen golpea el volante y se detiene abruptamente. Un órgano puede desprenderse de sus restricciones anatómicas y tejidos de soporte normales (Figura 4.13). Por ejemplo, la continuación del movimiento hacia adelante de los riñones después de que la columna vertebral dejó de moverse produce cizallamiento a lo largo de las uniones de los órganos a su suministro sanguíneo. La aorta y la vena cava están atadas firmemente a la pared abdominal posterior y a la columna vertebral. La continuación del movimiento hacia adelante de los riñones puede estirar los vasos renales hasta el punto de ruptura. Una acción similar puede desgarrar la aorta en el tórax en el punto donde el arco no unido se convierte en la aorta descendente firmemente adherida (Figura 4.14). Figura 4.13 Los órganos pueden desprenderse de su punto de unión con la pared abdominal. Bazo, riñones e intestino delgado son particularmente susceptibles a estos tipos de esfuerzos de cizallamiento. Figura 4.13 Los órganos pueden desprenderse de su punto de unión con la pared abdominal. Bazo, riñones e intestino delgado son particularmente susceptibles a estos tipos de esfuerzos de cizallamiento. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Jones & Bartlett Learning. Figura 4.14 A. La aorta descendente es una estructura fija que se mueve con la columna torácica. El arco, la aorta y el corazón tienen libertad de movimiento. La aceleración del torso en una colisión de impacto lateral o la desaceleración rápida del torso en una colisión de impacto frontal produce una tasa de movimiento diferente entre el complejo arco-corazón y la aorta descendente. Este movimiento puede resultar en un desgarre del recubrimiento interior de la aorta que está contenido dentro de la capa más externa, lo que produce un pseudo-aneurisma. B. El desgarre de la unión del arco y la aorta descendente también puede resultar en una ruptura completa, lo que conduce a exsanguinación inmediata en el tórax. C. Fotografía de la operación de un desgarre aórtico traumático. D. Ilustración de un desgarre aórtico traumático. Figura 4.14 A. La aorta descendente es una estructura fija que se mueve con la columna torácica. El arco, la aorta y el corazón tienen libertad de movimiento. La aceleración del torso en una colisión de impacto lateral o la desaceleración rápida del torso en una colisión de impacto frontal produce una tasa de movimiento diferente entre el complejo arco-corazón y la aorta descendente. Este movimiento puede resultar en un desgarre del recubrimiento interior de la aorta que está contenido dentro de la capa más externa, lo que produce un pseudo-aneurisma. B. El desgarre de la unión del arco y la aorta descendente también puede resultar en una ruptura completa, lo que conduce a exsanguinación inmediata en el tórax. C. Fotografía de la operación de un desgarre aórtico traumático. D. Ilustración de un desgarre aórtico traumático. © Jones & Bartlett Learning; C y D: Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Trayectoria hacia abajo y por debajo https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital En una trayectoria hacia abajo y por debajo, los ocupantes se mueven hacia adelante, hacia abajo y afuera del asiento hacia el tablero (Figura 4.15). La importancia de entender la física del trauma se ilustra por las lesiones producidas a la extremidad inferior en esta trayectoria. Puesto que muchas de las lesiones son difíciles de identificar, es importante comprender la mecánica de la lesión. Figura 4.15 La ocupante y el vehículo se desplazan hacia adelante. El vehículo se detiene y la ocupante no restringida continúa hacia adelante hasta que algo detiene dicho movimiento. Figura 4.15 La ocupante y el vehículo se desplazan hacia adelante. El vehículo se detiene y la ocupante no restringida continúa hacia adelante hasta que algo detiene dicho movimiento. © Jones & Bartlett Learning. El pie, si está plantado sobre el panel del suelo o sobre el pedal del freno con una rodilla recta, puede girar, pues el movimiento continuo del torso angula y fractura la articulación del tobillo. Sin embargo, con más frecuencia, las rodillas ya están dobladas, y la fuerza no se dirige hacia el tobillo. Por tanto, las rodillas golpean el tablero. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto contra el tablero, la tibia y el fémur (Figura 4.16A). Si la tibia golpea el tablero y se detiene primero, el fémur sigue en movimiento y le pasa por encima. Puede resultar una rodilla dislocada, con desgarre de ligamentos, tendones y otras estructuras de soporte. Puesto que la arteria poplítea yace cerca de la articulación de la rodilla, la dislocación de la articulación frecuentemente se asocia con lesión a este vaso.7 La arteria puede 110 cercenarse por completo o sólo puede dañarse el recubrimiento (íntima) (Figura 4.16B). En cualquier caso, puede formarse un coágulo de sangre en el vaso lesionado, lo que resulta en reducción significativa del flujo sanguíneo hacia los tejidos de la pierna por abajo de la rodilla. El reconocimiento temprano de la lesión en la rodilla y el potencial de lesión vascular alertarán al médico de la necesidad de valorar el vaso en esta área. Figura 4.16 A. La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto en una colisión por vehículo automotor: la tibia y el fémur. B. La arteria poplítea se encuentra cerca de la articulación, firmemente unida al fémur arriba y a la tibia abajo. La separación de estos dos huesos estira, retuerce y desgarra la arteria. Figura 4.16 A. La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto en una colisión por vehículo automotor: la tibia y el fémur. B. La arteria poplítea se encuentra cerca de la articulación, firmemente unida al fémur arriba y a la tibia abajo. La separación de estos dos huesos estira, retuerce y desgarra la arteria. © Jones & Bartlett Learning. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La identificación y el tratamiento tempranos de tal lesión a la arteria poplítea reduce significativamente las complicaciones de isquemia a la extremidad distal. La perfusión a este tejido debe restablecerse dentro de más o menos 6 horas. Podrían ocurrir demoras porque el proveedor de atención prehospitalaria falla en considerar la física del trauma de la lesión o pasar por alto pistas importantes durante la valoración del paciente. 111 Aunque la mayoría de estos pacientes tienen evidencia de lesión a la rodilla, una marca sobre el tablero donde la rodilla impactó es un indicador clave de que energía significativa se enfocó sobre esta articulación y estructuras adyacentes (Figura 4.17). Se necesita más investigación en el hospital para definir mejor las posibles lesiones. Figura 4.17 Una marca sobre el tablero donde impactó la rodilla es un indicador clave de que energía significativa se enfocó sobre esta articulación y estructuras adyacentes. Figura 4.17 Una marca sobre el tablero donde impactó la rodilla es un indicador clave de que energía significativa se enfocó sobre esta articulación y estructuras adyacentes. Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía es absorbida por la diáfisis del hueso, que entonces puede romperse (Figura 4.18). Si el fémur permanece intacto, la continuación del movimiento hacia adelante de la pelvis sobre el fémur puede dislocar la cabeza femoral del acetábulo (Figura 4.19). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.18 Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía es absorbida por la diáfisis femoral, que entonces puede romperse. Figura 4.18 Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía es absorbida por la diáfisis femoral, que entonces puede romperse. © Jones & Bartlett Learning. Figura 4.19 La continuación del movimiento hacia adelante de la pelvis en relación con el fémur puede resultar en una dislocación posterior de la articulación de la cadera. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.19 La continuación del movimiento hacia adelante de la pelvis en relación con el fémur puede resultar en una dislocación posterior de la articulación de la cadera. © Jones & Bartlett Learning. Después de que rodillas y piernas detienen su movimiento hacia adelante, el cuerpo superior se doblará hacia adelante sobre el volante o el tablero. Entonces el ocupante no restringido puede sufrir muchas de las mismas lesiones descritas anteriormente para la trayectoria hacia arriba y por encima. Reconocer estas lesiones potenciales y transmitir la información al médico del DE puede resultar en beneficios a largo plazo para el paciente. Impacto trasero Las colisiones de impacto trasero ocurren cuando un vehículo con movimiento más lento o estacionario es golpeado por detrás por un vehículo que se mueve con mayor rapidez. Para facilitar la comprensión, al vehículo con movimiento más rápido se le llama “vehículo bala”, y al vehículo con movimiento más lento o parado se le llama “vehículo diana”. En tales colisiones, la energía del vehículo bala en el momento del impacto se convierte en aceleración del vehículo diana, y resulta daño a ambos vehículos. Mientras mayor sea la diferencia en la cantidad de movimiento de los dos vehículos, mayor será la fuerza del impacto inicial y más energía estará disponible para crear daño y aceleración. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso Durante una colisión de impacto trasero, el vehículo diana (enfrente) acelera hacia adelante. Todo lo que esté unido al chasis se moverá hacia adelante con la misma rapidez. Esto incluye los asientos en los cuales viajan los ocupantes. Los objetos no unidos al vehículo, incluidos los ocupantes, comenzarán a moverse hacia adelante sólo después de que algo en contacto con el chasis comience a transmitir la energía del movimiento hacia ellos. Como ejemplo, el torso se acelera por el respaldo del asiento después de que parte de la energía ha sido absorbida por los resortes en los asientos. Si el reposacabezas está colocado de manera inadecuada detrás y por abajo del occipucio de la cabeza, ésta comenzará su movimiento hacia adelante después del torso, lo que resulta en hiperextensión del cuello. El cizallamiento y estiramiento de los ligamentos y otras estructuras de sostén, especialmente en la parte anterior del cuello, pueden resultar en lesión (Figura 4.20A). 112 Figura 4.20 A. Una colisión con impacto trasero fuerza al torso hacia adelante. Si el reposacabezas está colocado de manera inadecuada, la cabeza se hiperextiende sobre la parte superior del reposacabezas. B. Si el reposacabezas está arriba, la cabeza se mueve con el torso y la lesión al cuello se evita o reduce. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.20 A. Una colisión con impacto trasero fuerza al torso hacia adelante. Si el reposacabezas está colocado de manera inadecuada, la cabeza se hiperextiende sobre la parte superior del reposacabezas. B. Si el reposacabezas está arriba, la cabeza se mueve con el torso y la lesión al cuello se evita o reduce. © Jones & Bartlett Learning. Si el reposacabezas está colocado de manera correcta, la cabeza se mueve aproximadamente al mismo tiempo que el torso sin hiperextensión (Figura 4.20B y Recuadro 4.2). Si el vehículo diana se puede mover hacia adelante sin interferencia hasta que frena hasta detenerse, el ocupante probablemente no sufrirá lesión significativa porque la mayor parte del movimiento del cuerpo está soportada por el asiento, igual que un astronauta lanzado en órbita. Recuadro 4.2 Reposacabezas Debido a osteoporosis, reducción de masa muscular en el cuello y condiciones espinales degenerativas, como artritis, los pacientes mayores tienen una alta frecuencia de lesiones en el cuello, incluso con el uso adecuado del reposacabezas.8 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Sin embargo, si el vehículo golpea a otro vehículo u objeto o si el conductor pisa los frenos y se detiene súbitamente, los ocupantes continuarán hacia adelante, siguiendo el patrón característico de una colisión con impacto frontal. Entonces la colisión involucra dos impactos: trasero y frontal. El doble impacto aumenta la posibilidad de lesión. Impacto lateral Los mecanismos de impacto lateral entran en juego cuando el vehículo está involucrado en una colisión en intersección (en T) o cuando el vehículo sale del camino e impacta de lado contra un poste, árbol u otro obstáculo al lado del camino. Si la colisión es en una intersección, el vehículo diana es acelerado desde el impacto en la dirección que se aleja de la fuerza creada por el vehículo bala. El lado del vehículo o la puerta que es golpeada es lanzada contra el lado del ocupante. Los ocupantes pueden lesionarse conforme son acelerados lateralmente (Figura 4.21) o conforme el compartimiento del pasajero es doblado hacia adentro por la proyección de la puerta (Figura 4.22). La lesión causada por el movimiento del vehículo es menos severa si el ocupante está restringido y se mueve con el movimiento inicial del vehículo.9 Figura 4.21 El impacto lateral empuja todo el vehículo hacia el pasajero no restringido. Un pasajero restringido se mueve lateralmente con el vehículo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.21 El impacto lateral empuja todo el vehículo hacia el pasajero no restringido. Un pasajero restringido se mueve lateralmente con el vehículo. © Jones & Bartlett Learning. Figura 4.22 La intrusión de los paneles laterales en el compartimiento del pasajero representan otra fuente de lesión. Figura 4.22 La intrusión de los paneles laterales en el compartimiento del pasajero representan otra fuente de lesión. © Jones & Bartlett Learning. Cinco regiones corporales pueden sufrir lesión en un impacto lateral: 113 Clavícula. La clavícula puede comprimirse y fracturarse si la fuerza es contra el hombro (Figura 4.23A). Tórax. La compresión de la pared torácica hacia adentro puede resultar en costillas fracturadas, contusión pulmonar o lesión por compresión de los órganos sólidos bajo la caja torácica, así como lesiones por sobrepresión (por ejemplo, neumotórax) (Figura 4.23B). Por la aceleración lateral pueden resultar lesiones por cizallamiento (25% de las lesiones de cizallamiento aórtico ocurren en colisiones de impacto lateral).10,11 Abdomen y pelvis. La intrusión comprime y fractura la pelvis y empuja la cabeza del fémur a través del acetábulo (Figura 4.23C). Los ocupantes en el lado del conductor son vulnerables a lesiones del bazo porque este órgano https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital está en el lado izquierdo del cuerpo, mientras que los ocupantes en el lado del pasajero son más proclives a recibir una lesión en el hígado. Cuello. El torso puede moverse afuera bajo la cabeza en las colisiones laterales, así como en los impactos traseros. El punto de unión de la cabeza es posterior e inferior al centro de gravedad de la cabeza. Por tanto, el movimiento de la cabeza en relación con el cuello es flexión lateral y rotación. El lado contralateral de la columna vertebral se abrirá (distracción) y el lado ipsilateral se comprimirá. Este movimiento puede fracturar las vértebras o, más probablemente, producir facetas saltadas (luxadas) y posible dislocación, así como lesión de la médula espinal (Figura 4.24). Cabeza. La cabeza puede impactar el marco de la puerta y la ventana lateral. Los impactos en el lado cercano producen más lesiones que los impactos del lado lejano. Figura 4.23 A. La compresión del hombro contra la clavícula produce fracturas a mitad de la diáfisis de este hueso. B. La compresión contra el tórax lateral y la pared abdominal puede fracturar las costillas y lesionar al bazo, hígado y riñones subyacentes. C. El impacto lateral sobre el fémur empuja la cabeza a través del acetábulo o fractura la pelvis. Figura 4.23 A. La compresión del hombro contra la clavícula produce fracturas a mitad de la diáfisis de este hueso. B. La compresión contra el tórax lateral y la pared abdominal puede fracturar las costillas y lesionar al bazo, hígado y riñones subyacentes. C. El impacto lateral sobre el fémur empuja la cabeza a través del acetábulo o fractura la pelvis. © Jones & Bartlett Learning. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.24 El centro de gravedad del cráneo es anterior y superior a su punto pivote entre el cráneo y la columna cervical. Durante un impacto lateral, cuando el torso se acelera rápidamente desde abajo de la cabeza, ésta gira hacia el punto de impacto, en ángulos tanto lateral como anterior– posterior. Dicho movimiento separa los cuerpos vertebrales del lado opuesto al impacto y los separa por rotación. Resultan facetas saltadas, ligamentos desgarrados y fracturas por compresión lateral. Figura 4.24 El centro de gravedad del cráneo es anterior y superior a su punto pivote entre el cráneo y la columna cervical. Durante un impacto lateral, cuando el torso se acelera rápidamente desde abajo de la cabeza, ésta gira hacia el punto de impacto, en ángulos tanto lateral como anterior–posterior. Dicho movimiento separa los cuerpos vertebrales del lado opuesto al impacto y los separa por rotación. Resultan facetas saltadas, ligamentos desgarrados y fracturas por compresión lateral. © Jones & Bartlett Learning. Impacto rotacional Las colisiones con impacto rotacional ocurren cuando una esquina de un vehículo golpea un objeto inmóvil, la esquina de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso otro vehículo o uno que se mueve más lento o en la dirección opuesta del primero. A partir de la primera ley de Newton, esta esquina del vehículo se detendrá mientras que el resto del vehículo continuará su movimiento hacia adelante hasta que toda su energía se transforme completamente. 114 Las colisiones con impacto rotacional resultan en lesiones que son una combinación de las vistas en los impactos frontales y las colisiones laterales. El ocupante continúa moviéndose hacia adelante y después es golpeado por el lado del vehículo (como en una colisión lateral) conforme el vehículo gira en torno del punto de impacto (Figura 4.25). Figura 4.25 El ocupante en un choque con impacto rotacional primero se mueve hacia adelante y después lateralmente conforme el vehículo pivotea en torno al punto de impacto. Figura 4.25 El ocupante en un choque con impacto rotacional primero se mueve hacia adelante y después lateralmente conforme el vehículo pivotea en torno al punto de impacto. © Jones & Bartlett Learning. Con múltiples ocupantes, el paciente más cercano al punto de impacto probablemente tendrá las peores lesiones, porque toda la energía del impacto se transferirá a su cuerpo. Los ocupantes adicionales pueden beneficiarse de la deformación y rotación del vehículo, la cual agota parte de la energía antes de que pueda ser absorbida por sus cuerpos. Volcamiento https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Durante un volcamiento, un vehículo puede experimentar varios impactos en muchos ángulos diferentes, tal como pueden sufrirlos el cuerpo y los órganos internos de un ocupante no restringido (Figura 4.26). Lesión y daño pueden ocurrir con cada uno de estos impactos. En los volcamientos, un ocupante restringido está en riesgo de lesiones del tipo cizallamiento debido a las fuerzas significativas creadas por un vehículo que vuelca. Aunque los ocupantes se mantienen asegurados por las restricciones, los órganos internos todavía pueden moverse y desprenderse en las áreas de tejido conectivo. Las lesiones más serias resultan al estar sin restricción. En muchos casos, los ocupantes son expulsados del vehículo mientras rueda o son aplastados conforme el vehículo los arrolla o sufren lesiones por el impacto con el suelo. Si los ocupantes son expulsados hacia la carretera, pueden ser golpeados por otros vehículos que se aproximan. La National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA: Administración Nacional de Seguridad en el Tránsito de Carreteras) reporta que, en choques que involucraron muertes en el año 2008, murieron 77% de los ocupantes que fueron totalmente expulsados de un vehículo.12 Figura 4.26 Durante un volcamiento, el ocupante no restringido puede ser total o parcialmente expulsado del vehículo o rebotar dentro del mismo. Esta acción produce múltiples lesiones, un tanto impredecibles, que con frecuencia son severas. Figura 4.26 Durante un volcamiento, el ocupante no restringido puede ser total o parcialmente expulsado del vehículo o rebotar dentro del mismo. Esta acción produce múltiples lesiones, un tanto impredecibles, que con frecuencia son severas. © Rechitan Sorin/Shutterstock, Inc. Incompatibilidad de vehículos Los tipos de vehículos involucrados en el choque tienen un papel significativo en el potencial de lesiones y muerte a los ocupantes. Por ejemplo, en un impacto lateral entre dos automóviles que carecen de bolsas de aire, los ocupantes del automóvil 115 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital golpeado en su posición lateral tienen más probabilidad de morir que los ocupantes en el vehículo que golpea al automóvil. Este riesgo desproporcionado a los ocupantes del vehículo golpeado puede explicarse principalmente por la relativa falta de protección en los laterales de un automóvil. En comparación, en la parte frontal de un vehículo puede ocurrir una gran cantidad de deformación antes de que haya intrusión en el compartimiento del pasajero. Cuando el vehículo golpeado en una colisión lateral (por un automóvil) es un vehículo utilitario deportivo (SUV, por sus siglas en inglés), camioneta (van) o pickup en lugar de un automóvil, el riesgo de muerte para los ocupantes en ambos vehículos es casi el mismo. Esto se debe a que los compartimientos de los pasajeros en las SUV, vehículos tipo camioneta y pickup están más alto sobre el suelo que los de un automóvil, lo cual significa que los ocupantes sufren un golpe menos directo en un impacto lateral. Las lesiones más serias, y un riesgo enormemente aumentado de muerte a los ocupantes de un vehículo, se han documentado cuando un automóvil es golpeado en su costado por una van, SUV o pickup. En una colisión con impacto lateral entre una van y un automóvil, los ocupantes del automóvil golpeado de costado tienen más probabilidad de morir que los de la van. Si el vehículo que golpea es una pickup o SUV, los ocupantes del automóvil golpeado de costado tienen más probabilidad de morir que los de la pickup o SUV. Esta tremenda disparidad resulta por el centro de gravedad más alto y el aumento de masa de la van, SUV o pickup. Saber los tipos de vehículos en los que se ubicaban los ocupantes en un choque puede conducir a que el proveedor de atención prehospitalaria tenga un mayor índice de sospecha para lesiones serias. Sistemas protectores y de restricción para los ocupantes Cinturones de seguridad En los patrones de lesión descritos anteriormente se supuso que los ocupantes no estaban restringidos. La NHTSA ha reportado un aumento sostenido en uso de cinturones de seguridad desde 2000, y sólo 9.9% de los pasajeros no estaban restringidos en 2016.13 La expulsión de los vehículos explica aproximadamente 25% de las 44 000 muertes vehiculares en 2002.12 Aproximadamente 77% de los ocupantes de los vehículos de pasajeros que fueron totalmente expulsados murieron; 1 de 13 víctimas de expulsión sufrió fractura de columna vertebral.12 Después de la expulsión del vehículo, el cuerpo está sujeto a un segundo impacto conforme golpea el suelo (u otro objeto) afuera del vehículo. Este segundo impacto puede resultar en lesiones incluso más severas que el impacto inicial. El riesgo de muerte para las víctimas expulsadas es seis veces mayor que para quienes no son expulsados. Claramente, los cinturones de seguridad salvan vidas.14 La NHTSA reporta que 49 estados y el Distrito de Columbia en Estados Unidos tienen legislación de cinturones de seguridad para adultos y menores. La única excepción es New Hampshire, que tiene regulaciones para menores, mas no para adultos. La investigación ha encontrado que los cinturones de seguridad, cuando https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital se usan, reducen 45% el riesgo de lesión mortal para los ocupantes del asiento delantero, y 50% el riesgo de lesión seria. Sólo en 2014 se estima que los cinturones de seguridad salvaron 12 802 vidas.13 Aunque los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la NHTSA reportan que, en 2011, 86% de los ocupantes de vehículos automotores estaban restringidos, esto todavía deja a uno de siete adultos que no usan cinturones de seguridad en cada viaje.15 ¿Qué ocurre cuando los ocupantes están restringidos? Si un cinturón de seguridad se coloca de forma adecuada, la presión del impacto es absorbida por la pelvis y el tórax, lo que resulta en riesgo reducido de lesiones serias (Figura 4.27). El uso adecuado de restricciones transfiere la fuerza del impacto desde el cuerpo del ocupante hacia los cinturones y sistemas de restricción. Con restricciones, la posibilidad de recibir lesiones que amenacen la vida se reduce enormemente.14,16,17 Figura 4.27 A. Un cinturón de seguridad colocado de forma adecuada se ubica abajo de la cresta iliaca anterior-superior de cada lado, arriba del fémur, y está suficientemente firme para permanecer en esta posición. La pelvis en forma de tazón protege los órganos intraabdominales blandos. B. Las restricciones colocadas de manera inadecuada pueden resultar en lesión significativa en el evento de un choque. Figura 4.27 A. Un cinturón de seguridad colocado de forma adecuada se ubica abajo de la cresta iliaca anterior-superior de cada lado, arriba del fémur, y está suficientemente firme para permanecer en esta posición. La pelvis en forma de tazón protege los órganos intraabdominales blandos. B. Las restricciones colocadas de manera inadecuada pueden resultar en lesión significativa en el evento de un choque. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman. Los cinturones de seguridad deben usarse de manera adecuada para que sean efectivos. Un cinturón que se usa de forma incorrecta puede no proteger contra lesión en el evento de un choque, e incluso puede causar lesión. Cuando los cinturones abdominales se usan holgadamente o se sujetan arriba de la pelvis, pueden ocurrir lesiones por compresión de los órganos abdominales blandos. Las lesiones de los órganos intraabdominales blandos (bazo, hígado y páncreas) resultan por la compresión entre el cinturón de seguridad y la pared abdominal posterior o columna vertebral (Figura 4.28). La creciente presión intraabdominal puede producir ruptura diafragmática y hernias de los órganos abdominales. Los cinturones abdominales deben usarse en combinación con una restricción de hombro. Las fracturas por compresión anterior de la columna lumbar pueden ocurrir conforme las partes superior e inferior del torso pivotean sobre el cinturón abdominal y las vértebras restringidas doceava torácica (T12), primera lumbar (L1) y segunda lumbar (L2). En ocasiones, los ocupantes del vehículo colocan la tira diagonal bajo el brazo y no sobre el hombro, lo que reduce su efectividad. Figura 4.28 Un cinturón de seguridad que se coloca de forma incorrecta sobre el borde de la pelvis permite que los órganos abdominales queden atrapados entre la columna vertebral posterior en movimiento y el cinturón. Resultan lesiones en el páncreas y otros órganos retroperitoneales, así como rupturas por estallido del intestino delgado y el colon. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.28 Un cinturón de seguridad que se coloca de forma incorrecta sobre el borde de la pelvis permite que los órganos abdominales queden atrapados entre la columna vertebral posterior en movimiento y el cinturón. Resultan lesiones en el páncreas y otros órganos retroperitoneales, así como rupturas por estallido del intestino delgado y el colon. © Jones & Bartlett Learning. Con la aprobación e imposición de leyes obligatorias acerca del uso del cinturón de seguridad en Estados Unidos, la severidad global de las lesiones ha disminuido y el número de choques mortales se ha reducido significativamente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso Bolsas de aire 116 Las bolsas de aire (además de los cinturones de seguridad) proporcionan protección complementaria al ocupante del vehículo. Al principio, los sistemas de bolsa de aire se diseñaron para amortiguar el movimiento hacia adelante solo del conductor y el pasajero del asiento delantero. Las bolsas de aire absorben energía lentamente al aumentar la distancia de frenado del cuerpo. Son extremadamente efectivas en la primera colisión de impactos frontales y casi frontales (65 a 70% de los choques que ocurren dentro de 30 grados de los faros). Sin embargo, las bolsas de aire se desinflan de inmediato después del impacto y, por tanto, no son efectivas en colisiones de impactos múltiples o traseros. Una bolsa de aire se despliega y desinfla en 0.5 segundo. Conforme el vehículo se desvía hacia la trayectoria de un vehículo que se aproxima o fuera del camino hacia un árbol después del impacto inicial, no queda ninguna protección de bolsa de aire. Las bolsas de aire laterales agregan protección a los ocupantes. Cuando las bolsas de aire se despliegan pueden producir lesiones menores, pero apreciables, que el proveedor de atención prehospitalaria debe identificar (Recuadro 4.3). Estas lesiones incluyen abrasiones de brazos, tórax y cara (Figura 4.29); cuerpos extraños en el rostro, ojos y lesiones causadas por las gafas del ocupante (Figura 4.30). Figura 4.29 Las abrasiones del antebrazo son secundarias a la expansión rápida de la bolsa de aire cuando las manos están firmes contra el volante. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.29 Las abrasiones del antebrazo son secundarias a la expansión rápida de la bolsa de aire cuando las manos están firmes contra el volante. Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Figura 4.30 La expansión de la bolsa de aire sobre las gafas produce abrasiones. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.30 La expansión de la bolsa de aire sobre las gafas produce abrasiones. Cortesía de Norman E. McSwain Jr., MD, FACS, NREMT-P. Recuadro 4.3 Riesgos de las bolsas de aire 117 Las bolsas de aire en el asiento delantero del pasajero han mostrado ser peligrosas para niños y adultos pequeños, en especial cuando los niños se colocan en posiciones incorrectas en el asiento delantero o en sillas para niños instaladas de manera incorrecta. Los niños de 12 años y menores siempre deben estar en el dispositivo de restricción adecuado para su tamaño y deben estar en el asiento trasero. Se estima que 46% de los asientos para niños y elevadores de asiento se usan incorrectamente en una o más formas. Por tipo de asiento, el mal uso de los asientos para niños con vista hacia adelante es de 61%, de los asientos para niños que miran hacia atrás es de 49%, de asientos para niños convertibles con vista hacia atrás es 44%, de elevadores sin respaldo para poner cinturón es 24%, y de elevadores con respaldo alto para colocar cinturón es 16%.18 Los conductores siempre deben estar al menos a 10 pulgadas (25 centímetros [cm]) de la cubierta de la bolsa de aire, y los pasajeros de los asientos delanteros deben estar al menos a 18 pulgadas (45 cm) de distancia. En la https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital mayoría de los casos, cuando se usan disposiciones y distancias de sentado adecuadas, las lesiones por bolsa de aire se limitan a simples abrasiones. Muchos vehículos ahora tienen bolsas de aire en los lados y partes superiores de las puertas. Las bolsas de aire que no se despliegan todavía pueden ser peligrosas tanto para el paciente como para el proveedor de atención prehospitalaria. Éstas pueden desactivarse por parte de un especialista en extracción entrenado para hacerlo de manera adecuada y segura. Tal desactivación no debe demorar la atención al paciente o la extracción del paciente crítico. Las bolsas de aire plantean un riesgo significativo para bebés y niños, si el niño no está restringido o está en un asiento para niños con vista hacia atrás en el compartimiento del pasajero delantero. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso Choques de motocicleta 118 Los choques de motocicletas representan un número significativo de muertes por automotores cada año. Aunque las leyes de la física para choques de motocicleta son las mismas, el mecanismo de lesión varía de los choques de automóviles y camiones. Esta variación ocurre en cada uno de los siguientes tipos de impactos: frontal, angular y expulsión. Un factor adicional que conduce al aumento de muertes, discapacidad y lesión es la falta de un marco estructural alrededor del piloto que sí está presente en otros vehículos automotores. Impacto frontal Una colisión frontal sobre un objeto sólido detiene el movimiento hacia adelante de una motocicleta (Figura 4.31). Puesto que el centro de gravedad de la motocicleta está arriba y atrás del eje frontal, que con frecuencia se convierte en un punto pivote en tales colisiones, la motocicleta se inclinará hacia adelante y el piloto puede chocar con el manubrio. El piloto puede recibir lesiones en la cabeza, tórax, abdomen o pelvis, dependiendo de cuál parte de la anatomía impacta primero con el manubrio u otro objeto. Si los pies del piloto permanecen sobre los pedales de la motocicleta y los muslos golpean el manubrio, el movimiento hacia adelante puede absorberse en la diáfisis media del fémur, lo que a veces resulta en fracturas femorales bilaterales (Figura 4.32). La interacción entre la pelvis del piloto y el manubrio puede resultar en varias combinaciones de lesiones óseas o de ligamentos que pueden afectar la sínfisis púbica anterior, mientras que el anillo pélvico posterior se abre como la bisagra de un libro (de ahí el término de lesiones pélvicas en libro abierto). Tales lesiones pueden resultar en hemorragia intrapélvica que amenace la vida; la aplicación inmediata de una faja pélvica de algún tipo podría ser una medida para salvar la vida. Este es un gran ejemplo de la aplicación en el campo de la valoración cinemática que conduce a una intervención potencialmente salvadora de la vida. Figura 4.31 La posición del piloto de una motocicleta está por arriba del punto pivote de la rueda delantera conforme la motocicleta impacta un objeto frontalmente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.31 La posición del piloto de una motocicleta está por arriba del punto pivote de la rueda delantera conforme la motocicleta impacta un objeto frontalmente. © TRL Ltd./Science Photo Library/Getty. Figura 4.32 El cuerpo viaja hacia adelante y sobre la motocicleta, y los muslos y fémures impactan el manubrio. El piloto también puede ser expulsado. Figura 4.32 El cuerpo viaja hacia adelante y sobre la motocicleta, y los muslos y fémures impactan el manubrio. El piloto también puede ser expulsado. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Jones & Bartlett Learning. Impacto angular En una colisión con impacto angular, la motocicleta golpea un objeto con cierto ángulo. Entonces la motocicleta colapsará contra el piloto o hará que éste sea aplastado entre la motocicleta y el objeto que golpeó. Pueden ocurrir lesiones a las extremidades superiores o inferiores, lo que resulta en fracturas y extensas lesiones de tejido blando (Figura 4.33). También pueden ocurrir lesiones a órganos de la cavidad abdominal como resultado del intercambio de energía. Figura 4.33 A. Si la motocicleta no golpea un objeto de forma frontal, colapsa como un par de tijeras. B. Este colapso atrapa la extremidad inferior del piloto entre el objeto que fue impactado y la motocicleta. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.33 A. Si la motocicleta no golpea un objeto de forma frontal, colapsa como un par de tijeras. B. Este colapso atrapa la extremidad inferior del piloto entre el objeto que fue impactado y la motocicleta. © Jones & Bartlett Learning. Impacto de expulsión Debido a la falta de restricción, el piloto es susceptible de expulsión. Éste seguirá en vuelo hasta que la cabeza, los brazos, el tórax, el abdomen o las piernas golpeen otro objeto, como un vehículo automotor, un poste telefónico o el camino. La lesión ocurrirá en el punto de impacto y se propagará hacia el resto del cuerpo conforme se absorba la energía.19 Prevención de lesiones Muchos pilotos de motocicleta no usan protección adecuada. La protección para los motociclistas incluye botas, ropa de cuero y cascos. De los tres, el casco ofrece la mejor protección. Está construido de manera similar al cráneo: fuerte y de apoyo en el exterior, y absorbente de energía en el interior. La estructura del casco absorbe gran parte del impacto, lo que en consecuencia reduce las lesiones al rostro, el cráneo y el cerebro. El casco proporciona sólo protección mínima para el cuello, pero no le causa lesiones. Las leyes de casco obligatorio son efectivas. La mayoría de los estados que aprobaron legislación para el uso obligatorio de casco en Estados Unidos han encontrado una reducción asociada en los incidentes en motocicleta. 119 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital “Acostar la moto” es una maniobra protectora usada por los pilotos para separarse de la motocicleta en un choque inminente (Figura 4.34). El piloto voltea la motocicleta hacia un lado y arrastra la pierna interior sobre el suelo. Esta acción frena al piloto más que la motocicleta de modo que ésta se aleja por abajo del piloto. El piloto se deslizará a lo largo del pavimento, pero no quedará atrapado entre la motocicleta y el objeto que golpee. Con esta maniobra, los pilotos usualmente sufren abrasiones (conocidas en Estados Unidos como “excoriación del camino”) y fracturas menores, pero por lo general evitan las lesiones severas asociadas con los otros tipos de impactos, a menos que golpeen directamente otro objeto (Figura 4.35). Figura 4.34 Para evitar quedar atrapado entre dos piezas de acero (motocicleta y vehículo), el piloto “acuesta la moto” para disipar la lesión. Esta táctica frecuentemente produce abrasiones (“excoriación del camino”) conforme la velocidad del piloto se disipa sobre el asfalto. Figura 4.34 Para evitar quedar atrapado entre dos piezas de acero (motocicleta y vehículo), el piloto “acuesta la moto” para disipar la lesión. Esta táctica frecuentemente produce abrasiones (“excoriación del camino”) conforme la velocidad del piloto se disipa sobre el asfalto. Figura 4.35 “Quemaduras” de camino (abrasiones) después del choque en motocicleta con ropa protectora. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.35 “Quemaduras” de camino (abrasiones) después del choque en motocicleta con ropa protectora. Cortesía del Dr. Jeffrey Guy. Lesiones a peatones Un escenario común en las colisiones en las que vehículos automotores impactan peatones involucra tres fases separadas, cada una con su propio patrón de lesión, a saber: El impacto inicial es en las piernas y en ocasiones la cadera (Figura 4.36A). El torso rueda sobre el capó del vehículo (y puede golpear el parabrisas) (Figura 4.36B). Después el peatón cae del vehículo hacia el suelo, por lo general la cabeza cae primero, con posible traumatismo en la columna cervical (Figura 4.36C). Figura 4.36 Fases de choques vehículo-peatón. A. Fase 1: el impacto inicial es a las piernas y en ocasiones a las caderas. B. Fase 2: el torso del peatón rueda sobre el capó del vehículo. C. Fase 3: el peatón cae del vehículo y golpea el suelo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.36 Fases de choques vehículo-peatón. A. Fase 1: el impacto inicial es a las piernas y en ocasiones a las caderas. B. Fase 2: el torso del peatón rueda sobre el capó del vehículo. C. Fase 3: el peatón cae del vehículo y golpea el suelo. Las lesiones producidas en los choques de peatones varían de acuerdo con la estatura del peatón y la altura del vehículo https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso (Figura 4.37). Un niño y un adulto de pie frente a un vehículo presentan diferentes puntos anatómicos de impacto al vehículo. 120 Figura 4.37 Las lesiones que resultan de los choques vehículo-peatón varían de acuerdo con la estatura del peatón y la altura del vehículo. Figura 4.37 Las lesiones que resultan de los choques vehículo-peatón varían de acuerdo con la estatura del peatón y la altura del vehículo. © Jones & Bartlett Learning. Por lo general, los adultos primero son golpeados en la parte inferior de las piernas por el parachoques del vehículo, lo que fractura la tibia y el peroné. Conforme el peatón es impactado por el frente del capó del vehículo, dependiendo de la altura del capó, el abdomen y el tórax son golpeados por la parte superior del capó y el parabrisas. Este segundo golpe sustancial puede resultar en fracturas del fémur superior, pelvis, costillas y columna vertebral, lo que produce aplastamiento y cizallamiento intraabdominal e intratorácico. Si la cabeza de la víctima golpea el capó o ésta sigue moviéndose arriba del capó de modo que la cabeza golpee el parabrisas, pueden ocurrir lesiones en el rostro, la cabeza, la columna cervical y torácica. Si el vehículo tiene un área frontal grande (como los camiones y SUV) todo el peatón es golpeado simultáneamente. El tercer impacto ocurre conforme la víctima es lanzada del vehículo y golpea el pavimento. La víctima puede recibir un golpe significativo en un lado del cuerpo, lo que lesiona la cadera, el hombro y la cabeza. La lesión en la cabeza con frecuencia ocurre cuando el peatón golpea el vehículo o el pavimento. De manera similar, puesto que los tres impactos producen movimiento súbito y violento del torso, el 121 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital cuello y la cabeza, puede resultar una fractura inestable de la columna vertebral. Después de caer, la víctima puede ser golpeada por un segundo vehículo que viaje al lado o justo atrás del primero. Debido a que son más bajos de estatura, los niños inicialmente son golpeados más alto en el cuerpo que los adultos (Figura 4.38A). El primer impacto en general ocurre cuando el parachoques golpea las piernas del niño (arriba de las rodillas) o la pelvis, lo que daña el fémur o la cintura pélvica. El segundo impacto ocurre casi instantáneamente después, cuando el frente del capó del vehículo continúa hacia adelante y golpea el tórax del niño. Después, la cabeza y el rostro golpean el frente o la parte superior del capó del vehículo (Figura 4.38B). Debido al menor tamaño y peso del niño, éste puede no ser lanzado limpiamente del vehículo, como por lo regular ocurre con un adulto. En vez de ello, el niño puede ser arrastrado por el vehículo mientras está parcialmente bajo la parte frontal del mismo. Si el niño cae hacia un lado, las extremidades inferiores también pueden ser arrolladas por una rueda delantera (Figura 4.38C). Si el niño cae hacia atrás y termina por completo abajo del vehículo, puede ocurrir casi cualquier lesión (por ejemplo, ser arrastrado, golpeado por proyecciones o arrollado por una rueda). Figura 4.38 A. El impacto inicial con un niño ocurre cuando el vehículo golpea la pierna superior o la pelvis del niño. B. El segundo impacto ocurre cuando la cabeza y la cara del niño golpean el frente o la parte superior del capó del vehículo. C. Un niño puede ser lanzado limpiamente de un vehículo, como se muestra aquí, pero también puede ser atrapado y arrastrado por el vehículo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.38 A. El impacto inicial con un niño ocurre cuando el vehículo golpea la pierna superior o la pelvis del niño. B. El segundo impacto ocurre cuando la cabeza y la cara del niño golpean el frente o la parte superior del capó del vehículo. C. Un niño puede ser lanzado limpiamente de un vehículo, como se muestra aquí, pero también puede ser atrapado y arrastrado por el vehículo. © Jones & Bartlett Learning. Si el pie está plantado sobre el suelo al momento del impacto, el niño recibirá intercambio de energía en la pierna superior, cadera y abdomen. Esto forzará las caderas y el abdomen lejos del impacto. La parte superior del torso llegará después, así como el pie plantado. El intercambio de energía que mueve el torso, mas no el pie, fracturará la pelvis y cizallará el fémur, lo que producirá angulación severa en el punto de impacto y también posible lesión en la columna vertebral. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Para complicar más estas lesiones, un niño quizá girará hacia el automóvil por curiosidad, lo que expondrá el cuerpo https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso anterior y el rostro a las lesiones, mientras que un adulto intentará escapar y será golpeado o en la espalda o en un costado. 122 Como con un adulto, cualquier niño golpeado por un vehículo puede recibir algún tipo de lesión en la cabeza. Debido a las fuerzas súbitas y violentas que actúan sobre la cabeza, el cuello y el torso, las lesiones en la columna cervical están arriba en la lista de sospechas. Conocer la secuencia específica de impactos múltiples en una colisión vehículopeatón y entender las variadas lesiones subyacentes que pueden producir son claves para realizar una valoración inicial y determinar el manejo adecuado de un paciente. Caídas Las víctimas de caídas pueden sufrir lesión por múltiples impactos. La altura estimada desde la cual cayó la víctima, la superficie sobre la cual aterrizó y la parte del cuerpo que impacta primero son factores importantes a determinar, pues indican el nivel de energía involucrada y, por tanto, el intercambio de energía que ocurrió. Las víctimas que caen desde mayores alturas tienen mayor incidencia de lesión porque su velocidad aumenta mientras caen. Las caídas de más de 6 metros (20 pies) en adultos 3.0 m y (10 ft) en niños (dos a tres veces la estatura del niño) frecuentemente son severas.20 El tipo de superficie sobre el cual aterriza la víctima y su grado de compresibilidad (capacidad para deformarse por la transferencia de energía) también tienen un efecto sobre la distancia de frenado. En el capítulo Trauma pediátrico se presenta información acerca de lo singular de la física del trauma de las lesiones por caída en niños. En la vida real, las fracturas bilaterales del calcáneo (hueso del talón), las fracturas por compresión o cizallamiento de los tobillos, y las fracturas tibiales o peroneales distales con frecuencia se asocian con aterrizar sobre los pies. Después de que los pies aterrizan y detienen el movimiento, las piernas son la siguiente parte corporal que absorben energía. Pueden resultar fracturas del platillo tibial de la rodilla, fracturas de huesos largos y fracturas de cadera. El cuerpo se comprime por el peso de la cabeza y el torso, que todavía están en movimiento, y pueden producir fracturas por compresión de la columna vertebral en las áreas torácica y lumbar. En cada pliegue cóncavo de la columna con forma de S ocurre hiperflexión, lo que produce lesiones por compresión sobre el lado cóncavo y lesiones de distracción en el lado convexo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Si una víctima cae hacia adelante sobre las manos estiradas, el resultado puede ser fracturas de una o ambas muñecas. Si la víctima no aterriza sobre los pies, el proveedor de atención prehospitalaria valorará la parte del cuerpo que golpeó primero, evaluará la ruta de desplazamiento de energía y determinará el patrón de lesión. Si la víctima de caída aterriza sobre la cabeza con el cuerpo casi en línea, como frecuentemente ocurre en las lesiones por clavados en agua poco profunda, todo el peso y la fuerza de torso, pelvis y piernas en movimiento comprimen la cabeza y la columna cervical. Puede resultar una fractura de la columna cervical, al igual que en una trayectoria hacia arriba y por encima de la colisión con impacto frontal de un vehículo. Lesiones deportivas Durante la práctica de muchos deportes o actividades recreativas, como en el esquí, los clavados, el béisbol y el futbol, pueden ocurrir lesiones severas. Éstas pueden ser causadas por súbitas fuerzas de desaceleración o por compresión excesiva, giros, hiperextensión o hiperflexión. En años recientes, varias actividades deportivas se han vuelto disponibles a una amplia gama de participantes ocasionales y recreativos, quienes con frecuencia carecen del entrenamiento y el acondicionamiento necesarios, o del equipo protector adecuado. Los deportes y actividades recreativas incluyen participantes de todas las edades. Los deportes, como esquiar colina abajo, esquí acuático, ciclismo y skateboarding son actividades de velocidad potencialmente alta. Otros deportes, como el motociclismo todoterreno, el conducir vehículos todoterreno y motos de nieve pueden producir desaceleraciones, colisiones e impactos similares a los choques de motocicleta o CVA. El equipo protector utilizado en los deportes puede ofrecer alguna protección, pero puede tener el potencial de crear lesión, como cuando un jugador de futbol con casco dirige su cabeza hacia otro jugador. Las lesiones potenciales de una víctima que está en una colisión a gran velocidad y después es expulsada de su patineta, moto de nieve o bicicleta son similares a las sufridas cuando un ocupante es expulsado de un automóvil con la misma velocidad, ya que la cantidad de energía es la misma. (Consulte los mecanismos específicos de CVA y choques de motocicleta descritos anteriormente.) Los potenciales mecanismos asociados con cada deporte son muy numerosos para enunciarlos con detalle. Sin embargo, los principios generales son los mismos que para los CVA. Mientras valora el mecanismo de lesión, el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar las siguientes preguntas para auxiliar en la identificación de las lesiones: ¿Qué fuerzas actuaron sobre la víctima y cómo? ¿Cuáles son las lesiones aparentes? ¿A qué objeto o parte del cuerpo se transmitió la energía? https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ¿Qué otras lesiones es probable que se hayan producido por esta transferencia de energía? ¿Usaba equipo de protección? ¿Hubo compresión, desaceleración o aceleración súbita? ¿Qué movimientos productores de lesión ocurrieron (por ejemplo, hiperflexión, hiperextensión, compresión, doblado lateral excesivo)? Cuando el mecanismo de lesión involucra una colisión a alta velocidad entre dos participantes, como en un choque entre dos esquiadores, con frecuencia es difícil la reconstrucción de la secuencia exacta de eventos a partir de las explicaciones de los testigos. En tales choques, las lesiones sufridas por un esquiador con frecuencia son guías para examinar al otro. En general, es importante saber cuál parte de una víctima golpeó cuál parte de la otra víctima, y qué lesión resultó por la transferencia de energía. Por ejemplo, si una víctima sufre una fractura por impacto de la cadera, una parte del cuerpo del otro esquiador debió golpear con fuerza sustancial y, en consecuencia, pudo haber sufrido una lesión similar de alto impacto. Si la cabeza del segundo esquiador golpeó la cadera del primer esquiador, el proveedor de atención prehospitalaria sospechará lesión craneal potencialmente seria y una lesión vertebral inestable para el segundo esquiador. 123 El equipamiento roto o dañado también es un importante indicador de lesión y debe incluirse en la evaluación del mecanismo de lesión. Un casco deportivo roto es evidencia de la magnitud de la fuerza involucrada. Puesto que los esquíes están hechos de material altamente durable, un esquí roto indica que extrema fuerza localizada fue relevante, aun cuando el mecanismo de lesión pueda parecer poco impresionante. Una moto de nieve con una parte frontal severamente abollada indica la fuerza con la cual golpeó un árbol. La presencia de un bastón roto después de una escaramuza de hockey sobre hielo suscita la pregunta de si se rompió como resultado de una pelea o como resultado de hockey normal. Las víctimas de choques significativos que no se quejan de lesión deben valorarse a profundidad, pues pueden existir lesiones severas, aunque ocultas. Los pasos son los siguientes: Evalúe al paciente y descarte lesiones que amenacen la vida. Evalúe al paciente por mecanismos de lesión. (¿Qué ocurrió y exactamente cómo ocurrió?). Determine cómo las fuerzas que produjeron lesión en una víctima pudieron afectar a alguna otra persona. Determine si se usaba algún equipo de protección. (Es posible que ya se haya removido). Valore el daño al equipo de protección. (¿Cuáles son las implicaciones de este daño en relación con el cuerpo del paciente?). Valore si el daño fue causado por este incidente o si era preexistente y empeoró. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Valore a profundidad al paciente por posibles lesiones asociadas. Las caídas a gran velocidad, las colisiones y las caídas desde grandes alturas sin lesión seria son comunes en muchos deportes de contacto. La capacidad de los atletas para experimentar colisiones y caídas increíbles, y sufrir sólo lesiones menores, principalmente como resultado del equipo absorbente de impactos, puede llegar a confundir. El potencial de lesión en los participantes en deportes puede pasarse por alto. Los principios de la física del trauma y consideración cuidadosa de la secuencia y el mecanismo de lesión exactos ofrecen comprensión de las colisiones deportivas en las cuales son relevantes fuerzas mayores que lo usual. La física del trauma es una herramienta esencial para identificar posibles lesiones subyacentes y determinar cuáles pacientes requieren mayor evaluación y tratamiento en una instalación médica. Efectos regionales de las contusiones El cuerpo puede dividirse en varias regiones: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Cada región corporal se subdivide en (1) la parte externa del cuerpo, por lo general compuesta de piel, hueso, tejido blando, vasos y nervios, y (2) la parte interna del cuerpo, usualmente órganos internos vitales. Las lesiones producidas como resultado de fuerzas de cizallamiento, cavitación y compresión se usan para proporcionar un panorama general de cada componente y región para potenciales lesiones. Cabeza El único indicio externo de que han ocurrido lesiones de compresión y cizallamiento en la cabeza del paciente pueden ser una lesión de tejido blando en el cuero cabelludo, una contusión del cuero cabelludo o una fractura en forma de telaraña en el parabrisas (Figura 4.39). Figura 4.39 Una fractura en telaraña del parabrisas es un gran indicio de impacto del cráneo e intercambio de energía tanto al cráneo como a la columna cervical. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.39 Una fractura en telaraña del parabrisas es un gran indicio de impacto del cráneo e intercambio de energía tanto al cráneo como a la columna cervical. © Kristin Smith/Shutterstock, Inc. Compresión Cuando el cuerpo cae hacia adelante con la cabeza abriendo camino, como en un choque vehicular frontal o una caída con la cabeza primero, ésta es la primera estructura en recibir el impacto y el intercambio de energía. La cantidad de movimiento continua del torso comprime entonces la cabeza. El intercambio de energía inicial ocurre en el cuero cabelludo y el cráneo. Este último puede comprimirse y fracturarse, y empujar los segmentos óseos rotos del cráneo hacia el cerebro (Figura 4.40). Figura 4.40 Conforme el cráneo golpea un objeto, trozos de hueso pueden fracturarse y ser empujados hacia el cerebro. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.40 Conforme el cráneo golpea un objeto, trozos de hueso pueden fracturarse y ser empujados hacia el cerebro. © Jones & Bartlett Learning. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso Cizallamiento 124 Después de que el cráneo detiene su movimiento hacia adelante, el cerebro sigue moviéndose hacia adelante y se comprime contra el cráneo intacto o fracturado, con las resultantes conmoción, contusiones o laceraciones. El cerebro es blando y comprimible, por tanto, su longitud se acorta. La parte posterior del cerebro puede seguir hacia adelante y alejarse del cráneo, que ya detuvo su movimiento. Conforme el cerebro se separa del cráneo, ocurre estiramiento o rompimiento (cizallamiento) del tejido cerebral en sí o de cualquier vaso sanguíneo en el área (Figura 4.41). Puede resultar hemorragia en los espacios epidural, subdural o subaracnoidea, así como lesión axonal difusa del cerebro. Si el cerebro se separa de la médula espinal, muy probablemente ocurrirá en el tronco del encéfalo. Figura 4.41 Conforme el cráneo detiene su movimiento hacia adelante, el cerebro sigue moviéndose hacia adelante. La parte del cerebro más cercana al impacto se comprime, presenta contusiones e incluso se lacera. La porción más alejada del impacto se separa del cráneo, con desgarramiento y laceraciones de los vasos involucrados. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.41 Conforme el cráneo detiene su movimiento hacia adelante, el cerebro sigue moviéndose hacia adelante. La parte del cerebro más cercana al impacto se comprime, presenta contusiones e incluso se lacera. La porción más alejada del impacto se separa del cráneo, con desgarramiento y laceraciones de los vasos involucrados. © Jones & Bartlett Learning. Cuello Compresión La cúpula del cráneo es bastante fuerte y puede absorber el impacto de una colisión, sin embargo, la columna cervical es mucho más flexible. La presión continua producida por la cantidad de movimiento del torso hacia el cráneo estacionario produce angulación o compresión (Figura 4.42). La hiperextensión o hiperflexión del cuello puede resultar en fractura o dislocación de una o más vértebras y lesión a la médula espinal. El resultado puede ser facetas saltadas, fracturas, compresión de la médula espinal o lesiones del tejido blando (ligamentos) (Figura 4.43). La compresión en línea directa aplasta los cuerpos vertebrales óseos. Pueden resultar tanto angulación como compresión en una columna inestable. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.42 El cráneo frecuentemente detiene su movimiento hacia adelante, pero el torso no. Éste continúa su movimiento hacia adelante hasta que su energía es absorbida. El punto más débil de este movimiento hacia adelante es la columna cervical. Figura 4.42 El cráneo frecuentemente detiene su movimiento hacia adelante, pero el torso no. Éste continúa su movimiento hacia adelante hasta que su energía es absorbida. El punto más débil de este movimiento hacia adelante es la columna cervical. © Jones & Bartlett Learning. Figura 4.43 La columna vertebral puede comprimirse directamente a lo largo de su propio eje o angularse en hiperextensión o hiperflexión. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.43 La columna vertebral puede comprimirse directamente a lo largo de su propio eje o angularse en hiperextensión o hiperflexión. © Jones & Bartlett Learning. Cizallamiento El centro de gravedad del cráneo es anterior y cefálico al punto donde el cráneo se une a la columna ósea. Por tanto, un impacto lateral sobre el torso cuando el cuello no está restringido producirá flexión lateral y rotación del cuello (véase la Figura 4.24). La flexión extrema o hiperextensión también puede provocar lesiones por estiramiento a los tejidos blandos del cuello. 125 Tórax Compresión Si el impacto de una colisión se centra en la parte anterior del tórax, el esternón recibirá el intercambio de energía inicial. Cuando el esternón deja de moverse, la pared torácica posterior (músculos y columna torácica) y los órganos en la cavidad https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital torácica siguen moviéndose hacia adelante hasta que los órganos golpean y son comprimidos contra el esternón. La continuación del movimiento del tórax posterior hacia adelante dobla las costillas. Si la fuerza de tensión de las costillas se supera, pueden desarrollarse costillas fracturadas y un tórax inestable (Figura 4.44). Puede ocurrir lesión por flexión con fractura por compresión o estallido a la columna toracolumbar. Esta lesión es similar a la que ocurre cuando un vehículo se detiene súbitamente contra un terraplén (véase la Figura 4.3). El marco del vehículo se dobla, lo cual absorbe parte de la energía. La parte posterior del vehículo sigue moviéndose hacia adelante hasta que el doblado del marco absorbe toda la energía. De la misma forma, la pared torácica posterior sigue moviéndose hasta que las costillas absorben la energía. Figura 4.44 Las costillas forzadas en la cavidad torácica por compresión externa generalmente se fracturan en múltiples lugares, lo que en ocasiones produce la condición clínica conocida como tórax inestable. Figura 4.44 Las costillas forzadas en la cavidad torácica por compresión externa generalmente se fracturan en múltiples lugares, lo que en ocasiones produce la condición clínica conocida como tórax inestable. © Jones & Bartlett Learning. La compresión de la pared torácica es común con impactos frontales y laterales y produce un interesante fenómeno llamado “efecto de la bolsa de papel”, que puede resultar en neumotórax. Una víctima instintivamente toma una profunda bocanada de aire y la mantiene justo antes del impacto. Esto cierra la glotis, lo que efectivamente sella los pulmones. Con un intercambio de energía significativo al momento del impacto y la compresión de la pared torácica, los pulmones pueden explotar, como una bolsa de papel llena de aire que se aplasta (Figura 4.45). Los pulmones también pueden comprimirse y lacerarse, lo que compromete la ventilación. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.45 La compresión de los pulmones contra una glotis cerrada, por impacto en la pared torácica anterior o lateral, produce un efecto similar al de comprimir una bolsa de papel cuando la abertura está cerrada firmemente con las manos. La bolsa de papel se rompe, al igual que los pulmones. Figura 4.45 La compresión de los pulmones contra una glotis cerrada, por impacto en la pared torácica anterior o lateral, produce un efecto similar al de comprimir una bolsa de papel cuando la abertura está cerrada firmemente con las manos. La bolsa de papel se rompe, al igual que los pulmones. © Jones & Bartlett Learning. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso Las lesiones por compresión de las estructuras internas del tórax pueden incluir contusión cardíaca, que ocurre cuando el corazón es comprimido entre el esternón y la columna vertebral y puede resultar en disritmias significativas. Una lesión quizá más frecuente es la compresión de los pulmones que conduce a contusión pulmonar. Aunque con el tiempo pueden desarrollarse consecuencias clínicas, el paciente puede perder de inmediato la capacidad de ventilar de manera adecuada. La contusión pulmonar puede tener consecuencias en el campo del proveedor de atención prehospitalaria y para los médicos durante la reanimación después de llegar al hospital. En situaciones en las que se requieren tiempos de transporte largos, esta condición puede desempeñar un papel en el camino. 126 Cizallamiento El corazón, la aorta ascendente y el arco aórtico están relativamente no restringidos dentro del tórax. Sin embargo, la aorta descendente está firmemente adherida a la pared torácica posterior y a la columna vertebral. El movimiento resultante de la aorta es similar a sostener los tubos flexibles de un estetoscopio justo abajo donde terminan los tubos rígidos de los auriculares y balancear la cápsula acústica del estetoscopio de lado a lado. Conforme el marco esquelético se detiene de manera abrupta en una colisión, el corazón y el segmento inicial de la aorta continúan su movimiento hacia adelante. Las fuerzas de cizallamiento producidas pueden desgarrar la aorta en la unión de la porción que se mueve libremente con la porción ligada con firmeza (véase la Figura 4.14). Un desgarre aórtico puede resultar en una transección inmediata completa de la aorta, seguida por exsanguinación rápida. Algunos desgarres aórticos son parciales, donde una o más capas de tejido permanecen intactas. Sin embargo, las capas restantes están bajo gran presión, y puede desarrollarse un aneurisma traumático, similar a una burbuja que se forma en una parte débil de un neumático. El aneurisma puede romperse posteriormente en cuestión de minutos, horas o días después de la lesión original. Es importante que el proveedor de atención prehospitalaria reconozca el potencial de tales lesiones y transmita esta información al personal del hospital. En la columna toracolumbar puede ocurrir lesión por cizallamiento, lo que resulta en fracturas y fractura-dislocaciones que pueden asociarse con compromiso neurológico y coloca al paciente en riesgo de lesión neurológica secundaria con mayor movimiento. De igual modo, la extensión en exceso en cualquier parte a lo largo de la columna toracolumbar puede producir fracturas o dislocaciones inestables con potencial de lesión neurológica. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Abdomen Compresión Los órganos internos comprimidos por la columna vertebral en el volante y el tablero durante una colisión frontal pueden romperse. El efecto de este súbito aumento de presión es similar al de colocar el órgano interno sobre un yunque y golpearlo con un martillo. Con frecuencia, los órganos sólidos lesionados de esta forma incluyen bazo, hígado y riñones. También puede resultar lesión por sobrepresión dentro del abdomen. El diafragma es un músculo de ¼ pulgada (5 mm) de grosor ubicado a través de la parte superior del abdomen que separa la cavidad abdominal de la cavidad torácica. Su contracción hace que la cavidad pleural se expanda para ventilación. La pared abdominal anterior comprende dos capas de fascia y un músculo muy fuerte. Lateralmente, hay tres capas musculares con fascia asociada, la columna lumbar y sus músculos asociados proporcionan fuerza a la pared abdominal posterior. El diafragma es la más débil de todas las paredes y estructuras que rodean la cavidad abdominal. Puede desgarrarse o romperse conforme aumenta la presión intraabdominal (Figura 4.46). Esta lesión tiene las siguientes cuatro consecuencias: Figura 4.46 Con el aumento de presión dentro del abdomen, el diafragma puede romperse. Figura 4.46 Con el aumento de presión dentro del abdomen, el diafragma puede romperse. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Jones & Bartlett Learning. Se pierde el efecto “fuelle” que usualmente crea el diafragma, y la ventilación se deteriora. Los órganos abdominales pueden entrar a la cavidad torácica y reducir el espacio disponible para la expansión pulmonar. Los órganos desplazados pueden presentar isquemia por la compresión de su suministro sanguíneo. Si hay hemorragia intraabdominal presente, la sangre también puede causar hemotórax. Otra lesión causada por el aumento de presión abdominal es producto del súbito flujo sanguíneo retrógrado por la aorta y contra la válvula aórtica. Esta fuerza contra la válvula puede romperla. Esta lesión es rara, pero puede ocurrir cuando una colisión con el volante o el involucramiento en otro tipo de incidente (por ejemplo, el desplome de zanjas o túneles) produce un rápido aumento de presión intraabdominal. Este aumento de presión resulta en un súbito incremento de presión sanguínea aórtica. La sangre es empujada de vuelta (retrógrada) contra la válvula aórtica con suficiente presión como para causar ruptura de las cúspides de la válvula. 127 Cizallamiento La lesión a los órganos abdominales ocurre en sus puntos de unión con el mesenterio. Durante una colisión, el movimiento hacia adelante del cuerpo se detiene, pero los órganos siguen moviéndose hacia adelante, lo que produce desgarramientos en los puntos donde los órganos se unen a la pared abdominal. Si el órgano está unido mediante un pedículo (un tallo de tejido), el desgarre puede ocurrir donde el pedículo se une al órgano, donde se une a la pared abdominal o en cualquier parte a lo largo del pedículo (véase la Figura 4.13). Los órganos que pueden desgarrarse de esta forma son los riñones, el intestino delgado, el intestino grueso y el bazo. Otro tipo de lesión que ocurre con frecuencia durante la desaceleración es la laceración del hígado causada por su impacto con el ligamento redondo. El hígado está suspendido del diafragma, pero sólo está unido mínimamente al abdomen posterior cerca de las vértebras lumbares. El ligamento redondo se une a la pared abdominal anterior en el ombligo y al lóbulo izquierdo del hígado en la línea media del cuerpo. (El hígado no es una estructura de línea media; se encuentra más a la derecha que a la izquierda.) Una trayectoria hacia abajo y por debajo en un impacto frontal o una caída con los pies primero hace que el hígado lleve consigo al diafragma mientras desciende hacia el ligamento redondo (Figura 4.47). El ligamento redondo lacerará o transeccionará el hígado, análogo a empujar un alambre cortador sobre un bloque de queso. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.47 El hígado no está sostenido por alguna estructura fija. Su principal sostén es del diafragma, el cual se mueve libremente. Conforme el cuerpo viaja en una trayectoria hacia abajo y por debajo, así lo hace el hígado. Cuando el torso se detiene, pero el hígado continúa, éste sigue hacia abajo, hacia el ligamento redondo, lo que desgarra al hígado. Esto es muy parecido a empujar alambre cortador sobre un bloque de queso. Figura 4.47 El hígado no está sostenido por alguna estructura fija. Su principal sostén es del diafragma, el cual se mueve libremente. Conforme el cuerpo viaja en una trayectoria hacia abajo y por debajo, así lo hace el hígado. Cuando el torso se detiene, pero el hígado continúa, éste sigue hacia abajo, hacia el ligamento redondo, lo que desgarra al hígado. Esto es muy parecido a empujar alambre cortador sobre un bloque de queso. © Jones & Bartlett Learning. Las fracturas pélvicas son resultado de daño al abdomen externo y pueden causar lesión a la vejiga o laceraciones de los vasos sanguíneos en la cavidad pélvica. Entre 4 y 15% de los pacientes con fracturas pélvicas también tienen una lesión genitourinaria.21 Las fracturas pélvicas que resultan de compresión desde un lado, por lo general debido a colisión con impacto lateral, tienen dos componentes. Uno es la compresión del fémur proximal en la pelvis, que empuja la cabeza del fémur en el acetábulo. Esto frecuentemente produce fracturas que involucran la articulación de la cadera. Mayor compresión del fémur y/o las paredes laterales de la pelvis produce fracturas por compresión de los huesos pélvicos o el anillo de la pelvis. Puesto que un anillo por lo general no puede fracturarse en un solo lugar, usualmente ocurren dos fracturas del anillo, aunque algunas de ellas pueden involucrar el acetábulo. El otro tipo de fractura por compresión ocurre anteriormente cuando la fuerza de compresión es directa sobre la sínfisis del pubis. Esta fuerza o romperá la sínfisis al https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital empujar ambos lados o romperá un lado y lo empujará hacia atrás, hacia la articulación sacroilíaca. Este último mecanismo abre la articulación, lo que produce el llamado libro abierto. Las fracturas por cizallamiento por lo regular involucran el ilion y el área del sacro. Esta fuerza de cizallamiento separa la articulación. Puesto que las uniones en un anillo, como la pelvis, por lo general deben fracturarse en dos lugares, con frecuencia se fracturarán en alguna otra parte a lo largo del anillo pélvico. Para información más detallada acerca de las fracturas pélvicas, Andrew Burgess y sus coautores han estudiado estos mecanismos de lesión.22 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Traumatismo penetrante Traumatismo penetrante Física del traumatismo penetrante Los principios de la física discutidos con antelación son igualmente importantes cuando se trata de lesiones penetrantes. De nuevo, la energía cinética de un objeto que golpea se transfiere a los tejidos corporales y se representa mediante la siguiente fórmula: EC = 1/2 (mv2) La energía no puede crearse ni destruirse, pero puede transformarse. Este principio es importante para entender el traumatismo penetrante. Por ejemplo, aunque una bala de plomo esté en el cartucho de latón que se llena con pólvora explosiva, la bala no tiene fuerza. Sin embargo, cuando el fulminante explota, la pólvora arde, lo que produce gases que se expanden rápidamente y se transforman en fuerza. Entonces la bala se mueve fuera del arma y hacia su blanco. De acuerdo con la primera ley de movimiento de Newton, después de que esta fuerza actuó sobre el proyectil, la bala permanecerá con dicha rapidez y fuerza hasta que sobre ella actúa una fuerza exterior. Cuando la bala golpea algo, como un cuerpo humano, golpea las células tisulares individuales. La energía (velocidad y masa) del movimiento de la bala se intercambia por la energía que aplasta dichas células y las aleja (cavitación) de la trayectoria de la bala: Masa × Aceleración = Fuerza = Masa × Desaceleración Factores que afectan el tamaño del área frontal 128 Mientras más grande sea el área superficial frontal del proyectil en movimiento, mayor será el número de partículas que golpeará; por tanto, mayor el intercambio de energía que ocurre y la cavidad que se crea. El tamaño del área superficial frontal de un proyectil está influido por tres factores: perfil, rotación y fragmentación. El intercambio de energía o el de energía potencial pueden analizarse con base en estos factores. Perfil El perfil describe el tamaño inicial de un objeto y si dicho tamaño cambia al momento del impacto. El perfil, o área frontal, de un picahielo es mucho menor https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital que el de un bate de béisbol, el cual, a su vez, es mucho menor que el de un camión. Una bala con punta hueca se aplana y dispersa al impactar (Recuadro 4.4). Este cambio alarga el área frontal, de modo que golpea más partículas de tejido y produce mayor intercambio de energía. Como resultado, se forma una cavidad más grande y ocurre más lesión. Recuadro 4.4 Balas expansivas Una fábrica de municiones en “Dum Dum”, India, fabricó una bala que se expandía cuando golpeaba la piel. Los expertos en balística reconocieron que este diseño era uno que causaría más daño que el necesario en una guerra; en consecuencia, dichas balas se prohibieron en los conflictos militares. La Declaración de Petersburgo de 1868 y la Convención de la Haya de 1899 afirmaron este principio y denunciaron estos proyectiles “Dum-Dum” y otros proyectiles expansivos, como las balas con punta de plata, las balas de punta hueca, los cartuchos de plomo troquelado o encamisadas, y las balas parcialmente encamisadas, y volvieron ilegal su uso en la guerra. En general, una bala debe permanecer aerodinámica mientras viaja a través del aire en ruta hacia el objetivo. La baja resistencia mientras pasa a través del aire (y golpea tan pocas partículas de aire como sea posible) es algo bueno, pues le permite a la bala conservar la mayor parte de su velocidad. Para evitar la resistencia, el área frontal se mantiene pequeña en una forma cónica. Mucho arrastre (resistencia al viaje) es algo malo. Un buen diseño de bala tendría poco arrastre mientras pasa a través del aire, pero mucho más arrastre cuando pasa a través de los tejidos corporales. Si dicho proyectil golpea la piel y se deforma, con lo que cubre un área más grande y crea mucho más arrastre, entonces ocurrirá un intercambio de energía mucho mayor. Por tanto, la bala ideal está diseñada para mantener su forma mientras está en el aire y se deforma sólo en el impacto. Rotación La rotación describe si el objeto gira una y otra vez y asume un ángulo diferente dentro del cuerpo que el ángulo que asumió cuando entró a él, lo que en consecuencia crea más arrastre dentro del cuerpo que en el aire. El centro de gravedad de una bala con forma de cuña se ubica más cerca de la base que de la nariz de la bala. Cuando la nariz de la bala golpea algo se frena rápidamente. La cantidad de movimiento sigue arrastrando la base de la bala hacia adelante, y el centro de gravedad busca convertirse en el punto guía de la bala. Una forma ligeramente asimétrica produce un movimiento para dar vuelta, o rotación. Conforme la bala gira, los lados normalmente horizontales de la bala se convierten en sus lados guía, y golpean muchas más partículas que cuando la bala estaba en el aire (Figura 4.48). Se produce más intercambio de energía y, por tanto, ocurre mayor daño tisular. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.48 El movimiento de rotación maximiza su daño a 90 grados. Figura 4.48 El movimiento de rotación maximiza su daño a 90 grados. © Jones & Bartlett Learning. Fragmentación La fragmentación describe si el objeto se rompe para producir múltiples partes o escombros, en consecuencia, más arrastre y más intercambio de energía. Existen dos tipos de rondas de fragmentación: (1) la fragmentación al salir del arma (por ejemplo, los perdigones de una escopeta) (Figura 4.49) y (2) la fragmentación después de entrar al cuerpo, la cual puede ser activa o pasiva. La fragmentación activa involucra una bala que tiene dentro de ella un explosivo que detona dentro del cuerpo. En contraste, las balas con puntas blandas o cortes verticales en la punta y balines de seguridad que contienen muchos pequeños fragmentos para aumentar el daño corporal al romperse al impactar son ejemplos de fragmentación pasiva. La masa de fragmentos resultante crea un área frontal más grande que una simple bala sólida, y la energía se dispersa rápidamente en el tejido. Si el proyectil se destroza, se dispersará sobre un área más ancha, con dos resultados: (1) más partículas de tejido serán golpeadas por la proyección frontal más grande, y (2) las lesiones se distribuirán sobre una porción más grande del cuerpo, puesto que más órganos serán golpeados (Figura 4.50). Las múltiples piezas del disparo de una escopeta producen resultados similares. Las heridas por escopeta son un excelente ejemplo del patrón de lesión por fragmentación. Figura 4.49 Daño por fragmentación máxima causado por una escopeta. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.49 Daño por fragmentación máxima causado por una escopeta. Figura 4.50 Cuando el proyectil se rompe en partículas más pequeñas, esta fragmentación aumenta su área frontal y la distribución de energía. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.50 Cuando el proyectil se rompe en partículas más pequeñas, esta fragmentación aumenta su área frontal y la distribución de energía. Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Daño y niveles de energía Conocer la capacidad energética de un objeto penetrante ayuda a predecir el daño causado en una lesión penetrante. Las armas que causan lesiones penetrantes pueden categorizarse por su capacidad energética en armas de energía baja, media y alta. 129 Armas de energía baja Las armas de energía baja incluyen aquéllas impulsadas por la mano, como cuchillos o un picahielo. Estas armas producen daño solamente con sus puntos afilados o bordes cortantes. Puesto que estas son lesiones de baja velocidad, por lo general se asocian con menos traumatismo secundario (es decir, ocurrirá menos cavitación). La lesión en estos pacientes puede predecirse al trazar la trayectoria del arma en el cuerpo. Si el arma se removió, el proveedor de atención prehospitalaria debe intentar identificar el tipo de arma utilizado, si el tiempo lo permite. El género del atacante es un factor importante para determinar la trayectoria de un cuchillo. Los hombres tienden a lanzar la hoja sobre el lado del pulgar de la mano y con un movimiento ascendente o hacia adentro, mientras que las mujeres tienden a sostener la hoja sobre el lado del dedo meñique y apuñalar hacia abajo (Figura 4.51). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.51 El género de un atacante con frecuencia determina la trayectoria de la herida en los incidentes de apuñalamiento. Los atacantes masculinos tienden a apuñalar hacia arriba, mientras que los atacantes femeninos tienden a apuñalar hacia abajo. Figura 4.51 El género de un atacante con frecuencia determina la trayectoria de la herida en los incidentes de apuñalamiento. Los atacantes masculinos tienden a apuñalar hacia arriba, mientras que los atacantes femeninos tienden a apuñalar hacia abajo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Traumatismo penetrante Un atacante puede apuñalar a una víctima y después mover el cuchillo dentro del cuerpo. Una herida de entrada con apariencia simple puede producir una falsa noción de seguridad. La herida de entrada puede ser pequeña, pero el daño interno puede ser extenso. El ámbito potencial del movimiento de la hoja insertada es un área de daño posible (Figura 4.52). 130 Figura 4.52 El daño producido por un cuchillo depende del movimiento de la hoja dentro de la víctima. Figura 4.52 El daño producido por un cuchillo depende del movimiento de la hoja dentro de la víctima. © Jones & Bartlett Learning. La evaluación del paciente para lesiones asociadas es importante. Por ejemplo, el diafragma puede llegar tan alto como la línea del pezón en una expiración profunda. Una herida de puñal a la parte baja del tórax puede lesionar estructuras intraabdominales e intratorácicas, y una herida del abdomen superior puede involucrar el tórax inferior. Los traumatismos penetrantes pueden resultar por objetos incrustados, como postes de cerca y señalamientos viales en los choques vehiculares y caídas, postes de esquí en los deportes sobre nieve y lesiones con el manubrio en el ciclismo. Armas de energía media y energía alta https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Las armas de fuego caen en dos grupos: energía media y energía alta. Las armas de energía media incluyen pistolas y algunos fusiles cuya velocidad de boquilla es de 305 m/s (1 000 pies por segundo). La cavidad temporal creada por esta arma es de tres a cinco veces el calibre de la bala. Las armas de alta energía tienen velocidad de boquilla que supera los 610 m/s (2 000 ft/s) y energía de boquilla significativamente mayor. Crean una cavidad temporal que es 25 o más veces el calibre de la bala. Conforme la cantidad de pólvora en el cartucho y el tamaño de la bala aumentan, aumentan la velocidad y la masa de la bala y, en consecuencia, su energía cinética (Figura 4.53). La masa de la bala es un contribuyente importante a la energía cinética impartida, pero menor que la velocidad (EC = ½[mv2]). Figura 4.53 A. Las armas de energía media por lo general son armas que tienen cañones cortos y cartuchos con menos pólvora. B. Armas de alta energía. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.53 A. Las armas de energía media por lo general son armas que tienen cañones cortos y cartuchos con menos pólvora. B. Armas de alta energía. © RaidenV/Shutterstock, Inc. B. Cortesía de Norman Mc Swain, MD, FACS, NREMT-P. Sin embargo, no debe descontarse la masa de la bala. En la guerra civil estadounidense, el fusil largo Kentucky calibre 0.55 Minie ball tenía casi la misma energía de boquilla que el moderno fusil M16. La masa del fusil se vuelve más importante cuando se considera el daño producido por una pistola calibre 12 en rango corto o un artefacto explosivo improvisado. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital En general, las armas de energías media y alta dañan no sólo el tejido directamente en la trayectoria del proyectil, sino también el involucrado en la cavidad temporal a cada lado de la ruta de la bala. Las variables del proyectil (perfil, rotación y fragmentación) influyen en la rapidez del intercambio de energía, en consecuencia, en la extensión y dirección de la lesión. La fuerza de las partículas de tejido removidas de la trayectoria directa del proyectil comprime y estira el tejido circundante (Figura 4.54). 131 Figura 4.54 Una bala aplasta tejido directamente en su trayectoria. Se crea una cavidad tras la bala. La parte lesionada es permanente. La expansión temporal también produce lesión. Figura 4.54 Una bala aplasta tejido directamente en su trayectoria. Se crea una cavidad tras la bala. La parte lesionada es permanente. La expansión temporal también produce lesión. © Jones & Bartlett Learning. Las armas de alta energía descargan proyectiles de alta velocidad (Figura 4.55). El daño tisular es mucho más extenso con un objeto penetrante de alta energía que con uno de energía media. El vacío creado en la cavidad formada por un proyectil de gran velocidad puede llevar ropa, bacterias y otros detritus de la superficie a la herida. Figura 4.55 A. Lesión en el cuero cabelludo causada por el roce de un proyectil de un arma de alta velocidad. El cráneo no fue fracturado. B. Herida por arma de fuego de alta velocidad a la pierna que demuestra la gran cavidad permanente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.55 A. Lesión en el cuero cabelludo causada por el roce de un proyectil de un arma de alta velocidad. El cráneo no fue fracturado. B. Herida por arma de fuego de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital alta velocidad a la pierna que demuestra la gran cavidad permanente. Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Una consideración al predecir el daño de una herida por arma de fuego es el rango o la distancia desde la cual se disparó el arma (ya sea de energía media o alta). La resistencia del aire frena la bala; en consecuencia, al aumentar la distancia se disminuye la energía al momento del impacto y resultará en menos lesión. La mayoría de los disparos con pistolas se realizan en rango cercano, de modo que la probabilidad de lesiones serias se relaciona tanto con la anatomía involucrada como con la energía del arma en lugar de la pérdida de energía cinética. Armas de alta energía Cavitación El raro patrón de lesión de un AK-47 es descrito por Fackler y Malinowski. Debido a su excentricidad, la bala permanece en rotación y viaja en ángulo casi recto al área de entrada. Durante esta acción de girar, la rotación se realiza una y otra vez, de modo que hay dos o a veces incluso tres cavitaciones (dependiendo de cuánto tiempo permanece la bala en el cuerpo).23 El intercambio de energía muy alta produce la cavitación y una cantidad significativa de daño. El tamaño de la cavidad permanente se asocia con la elasticidad en el tejido golpeado por el proyectil. Por ejemplo, si la misma bala con la misma velocidad penetra músculo o el hígado, el resultado es muy diferente. El músculo tiene mucha más elasticidad y se expandirá y regresará a una cavidad permanente relativamente pequeña. Sin embargo, el hígado tiene poca elasticidad; desarrolla líneas de fractura y una cavidad permanente mucho más grande que la producida por el mismo intercambio de energía en el músculo.24,25 Fragmentación La combinación de un arma de alta energía con fragmentación puede producir daño significativo. Si el proyectil de alta https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Traumatismo penetrante energía se fragmenta al impactar (muchos no lo hacen), el sitio de entrada inicial puede ser grande e involucrar lesión significativa a tejido blando. Si la bala se fragmenta cuando golpea una estructura dura en el cuerpo (como un hueso), ocurre una gran cavitación en este punto de impacto, y los fragmentos óseos se vuelven parte el componente que produce daño. Puede resultar en destrucción significativa al hueso y los órganos y vasos cercanos.23 132 Emil Theodor Kocher, un cirujano que vivió a finales del siglo xix, fue extremadamente activo para comprender la balística y el daño producido por las armas. Fue un firme defensor de no usar las municiones tipo “Dum-Dum”.26 La Declaración de San Petersburgo de 1868 volvió ilegales los proyectiles explosivos con menos de 400 gramos (g) de peso. Esta medida fue seguida por la Convención de La Haya de 1899, la cual prohibió el uso de los proyectiles tipo “Dum-Dum en la guerra”. Anatomía Heridas de entrada y de salida El tejido dañado está en el sitio de entrada del proyectil en el cuerpo, a lo largo de la trayectoria del objeto penetrante y en la salida del cuerpo. Conocer la posición de la víctima, la posición del atacante y el arma utilizada es útil para determinar la trayectoria de la lesión. Si las heridas de entrada y de salida se pueden relacionar, pueden aproximarse las estructuras anatómicas que probablemente estarían en esta trayectoria. La evaluación de los sitios de herida proporciona información valiosa para dirigir el manejo del paciente y entregarlo al hospital receptor. ¿Dos orificios en el abdomen de la víctima indican que un solo proyectil entró y salió, o que dos proyectiles entraron y ambos todavía están dentro del paciente? ¿El proyectil cruza la línea media (lo que usualmente produce lesiones más severas) o permanece en el mismo lado? ¿En qué dirección viajó el proyectil? ¿Qué órganos internos es probable que estuvieran en esta trayectoria? Por lo general, mas no siempre, las heridas de entrada y salida producen patrones de lesión identificables al tejido blando. La evaluación de la trayectoria aparente de un objeto penetrante es útil para el clínico. Esta información debe entregarse a los médicos en el hospital. Sin embargo, los proveedores de atención prehospitalaria (y la mayoría de los médicos) no tienen la experiencia o la pericia de un patólogo forense; por tanto, la valoración de cuál herida es de entrada y cuál de salida está https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital cargada con incertidumbre. Dicha información es sólo para ayudar en la atención al paciente e intentar calcular la trayectoria del proyectil, no para propósitos legales, para determinar puntualizaciones acerca del incidente. Estos dos asuntos no deben confundirse. El proveedor de atención prehospitalaria debe tener tanta información como sea posible para determinar las lesiones potenciales sufridas por el paciente y para decidir mejor cómo debe manejarlo. Los temas legales relacionados con las especificidades de las heridas de entrada y de salida mejor se dejan en manos de otros. Un orificio de entrada producido por un arma de fuego se encuentra contra el tejido subyacente, pero un orificio de salida no tiene sostén. La primera usualmente es una herida redonda u oval, dependiendo de la trayectoria de entrada, y la última por lo general es una herida estrellada (forma de estrella) (Figura 4.56). Puesto que el proyectil gira mientras entra a la piel, deja una pequeña área con coloración rosa de abrasión (1 o 2 mm de tamaño) (Figura 4.57). La abrasión no está presente en el lado de salida. Si la boca del cañón se coloca directamente contra la piel al momento de la descarga, los gases en expansión entrarán al tejido y producirán crepitación en el examen (Figura 4.58). Si la boca del cañón está a 2 o 3 pulgadas (5 a 7 cm), los gases calientes que salen quemarán la piel; a las 2 a 6 pulgadas (5 a 15 cm) el humo se adherirá a la piel; y a las 10 pulgadas (25 cm) las partículas de pólvora ardientes tatuarán la piel con pequeñas áreas quemadas (1 a 2 mm) (Figura 4.59). Figura 4.56 El orificio de entrada tiene forma redonda u oval, y el orificio de salida con frecuencia es de forma estrellada o lineal. Figura 4.56 El orificio de entrada tiene forma redonda u oval, y el orificio de salida con frecuencia es de forma estrellada o lineal. © Mediscan/Alamy Stock Photo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.57 El borde erosionado indica que la bala viajó de arriba a la derecha hacia abajo a la izquierda. Figura 4.57 El borde erosionado indica que la bala viajó de arriba a la derecha hacia abajo a la izquierda. Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Figura 4.58 Los gases calientes provenientes del extremo de una boca de cañón mantenida cerca de la piel producen quemaduras parciales y totales sobre la piel. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.58 Los gases calientes provenientes del extremo de una boca de cañón mantenida cerca de la piel producen quemaduras parciales y totales sobre la piel. Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Figura 4.59 El giro y la compresión de la bala al entrar producen orificios redondos u ovales. A la salida, la herida se abre por presión. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.59 El giro y la compresión de la bala al entrar producen orificios redondos u ovales. A la salida, la herida se abre por presión. © Jones & Bartlett Learning. Efectos regionales del trauma penetrante 133 Esta sección discute las lesiones sufridas en varias partes del cuerpo durante los traumas penetrantes. Cabeza Después de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se distribuye dentro de un espacio cerrado. Las partículas que aceleran lejos del proyectil se fuerzan contra el cráneo inquebrantable, el cual no puede expandirse como la piel, el músculo o incluso el abdomen. En consecuencia, el tejido cerebral se comprime contra el interior del cráneo, lo que produce más lesión de la que ocurriría de otra manera si pudiera expandirse libremente. Es similar a poner un petardo en una manzana y después colocar la manzana en una lata de metal. Cuando el petardo explota, la manzana se destruirá contra la pared de la lata. En el caso de un proyectil que penetra el cráneo, si las fuerzas son suficientemente intensas, el cráneo puede explotar desde el interior (Figura 4.60). Figura 4.60 Después de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se distribuye dentro de un espacio cerrado. Es como poner un petardo en un contenedor cerrado. Si las fuerzas son suficientemente intensas, el contenedor (el cráneo) puede explotar desde adentro. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.60 Después de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se distribuye dentro de un espacio cerrado. Es como poner un petardo en un contenedor cerrado. Si las fuerzas son suficientemente intensas, el contenedor (el cráneo) puede explotar desde adentro. Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Una bala puede seguir la curvatura del interior del cráneo si entra en un ángulo y no tiene fuerza suficiente para salir del cráneo. Esta trayectoria puede producir daño significativo (Figura 4.61). Debido a esta característica, las armas de calibre pequeño y velocidad media, como las pistolas calibre 0.22 o 0.25, https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Traumatismo penetrante se han llamado “arma del magnicida”. Entran e intercambian toda su energía en el cerebro. 134 Figura 4.61 La bala puede seguir la curvatura del cráneo. Figura 4.61 La bala puede seguir la curvatura del cráneo. © Jones & Bartlett Learning. Tórax Tres grupos principales de estructuras están dentro de la cavidad torácica: el sistema pulmonar, el sistema vascular y el tracto gastrointestinal. Los huesos y músculos de la pared torácica y la columna vertebral constituyen la estructura exterior del tórax. Una o más de las estructuras anatómicas de estos sistemas puede lesionarse por un objeto penetrante. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Sistema pulmonar El tejido pulmonar es menos denso que la sangre, los órganos sólidos o huesos; en consecuencia, un objeto penetrante golpeará menos partículas, intercambiará menos energía y hará menos daño al tejido pulmonar. El daño a los pulmones puede ser clínicamente significativo (Figura 4.62), pero menos de 15% de los pacientes requerirá exploración quirúrgica.27 Figura 4.62 Daño pulmonar producido por la cavidad a una distancia desde el punto de impacto. La flecha señala un fragmento de bala. Figura 4.62 Daño pulmonar producido por la cavidad a una distancia desde el punto de impacto. La flecha señala un fragmento de bala. Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Sistema vascular Los vasos más pequeños que no están unidos a la pared torácica pueden empujarse a un lado sin daño significativo. Sin embargo, los vasos más grandes, como la aorta y las venas cava, son menos móviles porque están atadas a la columna vertebral o el corazón. No pueden moverse a un lado fácilmente y son más susceptibles al daño. El miocardio (casi totalmente músculo) se estira conforme la bala pasa a través y luego se contrae, lo que deja un defecto más pequeño. El grosor del músculo puede controlar el sangrado de una penetración de baja energía, como de un https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital cuchillo, o incluso una bala pequeña de energía media, como la calibre 0.22. Este cierre puede evitar la exsanguinación inmediata y dar tiempo para transportar a la víctima hacia un hospital adecuado. Tracto gastrointestinal El esófago, la parte del tracto gastrointestinal que atraviesa la cavidad torácica, puede ser penetrado y vaciar su contenido en la cavidad torácica. Los signos y síntomas de dicha lesión pueden demorarse durante horas o días. Abdomen El abdomen contiene estructuras de tres tipos: llenas de aire, sólidas y óseas. La penetración por parte de un proyectil de baja energía puede no causar daño significativo; solamente 30% de las heridas por cuchillo que penetran la cavidad abdominal requieren exploración quirúrgica para reparar daño. Una lesión de energía media (por ejemplo, una herida por arma de fuego) es más dañina; la mayoría requiere reparación quirúrgica. Sin embargo, en las lesiones causadas por los proyectiles de energía media el daño a las estructuras sólidas y vasculares con frecuencia no produce exsanguinación inmediata. Esto permite a los proveedores de atención prehospitalaria transportar al paciente a un hospital adecuado en tiempo para una intervención quirúrgica efectiva. Extremidades Las lesiones penetrantes en las extremidades pueden incluir daño a huesos, músculos, nervios o vasos. Cuando los huesos son golpeados, los fragmentos óseos se convierten en proyectiles secundarios y laceran el tejido circundante (Figura 4.63). Los músculos, con frecuencia, se expanden lejos de la trayectoria del proyectil, lo que produce hemorragia. El proyectil puede penetrar vasos sanguíneos, o una casi colisión puede dañar el recubrimiento de un vaso sanguíneo, lo que produce coagulación y obstrucción del vaso en cuestión de minutos u horas. Figura 4.63 Los fragmentos óseos se convierten en proyectiles secundarios, lo que produce daño mediante el mismo mecanismo que el objeto penetrante original. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.63 Los fragmentos óseos se convierten en proyectiles secundarios, lo que produce daño mediante el mismo mecanismo que el objeto penetrante original. © Jones & Bartlett Learning. Heridas de escopeta 135 Aunque las escopetas no son armas de alta velocidad, sino de alta energía, en rango corto pueden ser más mortales que algunos de los fusiles de mayor energía. Las pistolas y fusiles predominantemente usan estriado (surcos) en el interior del cañón para hacer girar un solo proyectil en un patrón de vuelo hacia el blanco. En contraste, la mayoría de las escopetas poseen un cañón cilíndrico liso que dirige una carga de proyectiles en la dirección del blanco. En el extremo del cañón de una escopeta pueden colocarse dispositivos conocidos como estranguladores y desviadores para formar la columna de proyectiles en patrones específicos (por ejemplo, cilíndrico o rectangular). En cualquier caso, cuando una escopeta se dispara se expulsa una gran cantidad de perdigones en un patrón disperso o de rocío. Los cañones pueden acortarse (“serrucharse”) para ensanchar prematuramente la trayectoria de los perdigones. Aunque las escopetas pueden usar varios tipos de municiones, la estructura de la mayoría de los casquillos de escopeta es similar. Un casquillo de escopeta típico contiene pólvora, tacos y proyectiles. Cuando se descarga, todos estos componentes se impulsan por la boca del cañón y pueden infligir lesión sobre la víctima. Ciertos tipos de pólvora pueden puntear (“tatuar”) la piel en lesiones de rango corto. Los tacos, que comúnmente son papel, fibras o plásticos lubricados https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital utilizados para separar los perdigones (proyectiles) de la carga de pólvora, pueden proporcionar otra fuente de infección en la herida si no se remueven. Los proyectiles pueden variar en tamaño, peso y composición. Están disponibles una gran variedad de perdigones, desde polvos de metal comprimido hasta birdshot (pequeños balines metálicos), buckshot (balines metálicos más grandes), slugs (un solo proyectil metálico) y, más recientemente, alternativas plásticas y de caucho. El casquillo promedio se carga con 1 a 1.5 onzas (28 a 43 g) de perdigones. Los rellenadores que se colocan dentro de los perdigones (gránulos de polietileno o polipropileno) pueden incrustarse en las capas superficiales de la piel. Un casquillo birdshot promedio puede contener de 200 a 2 000 perdigones, mientras que un buckshot puede contener de 6 a 20 perdigones (Figura 4.64). Es importante observar que, conforme aumenta el tamaño de los perdigones, tienden https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Traumatismo penetrante a las características de las heridas por proyectiles calibre 0.22 respecto a rango efectivo y características de transferencia de energía. También están disponibles casquillos más grandes o magnum. Éstos pueden contener más perdigones y una carga más grande de pólvora o sólo la carga de pólvora más grande para aumentar la velocidad de salida de la boquilla. 136 Figura 4.64 A. Un casquillo birdshot promedio puede contener de 200 a 2 000 perdigones. B. Un casquillo buckshot puede contener de 6 a 20 perdigones. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.64 A. Un casquillo birdshot promedio puede contener de 200 a 2 000 perdigones. B. Un casquillo buckshot puede contener de 6 a 20 perdigones. Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Categorías de heridas de escopeta El tipo de munición usado es importante para evaluar las lesiones, pero el rango (distancia) a la que dispararon al paciente es la variable más importante cuando se evalúa a la víctima con una lesión por arma de fuego (Figura 4.65). Las escopetas expulsan gran cantidad de proyectiles, cuya mayoría son esféricos. Dichos proyectiles son en especial susceptibles a los efectos de la resistencia del aire, y frenan rápidamente una vez salen de la boca del cañón. El efecto de la resistencia del aire sobre los proyectiles reduce el rango efectivo del arma y cambia las características básicas de las heridas que genera. En consecuencia, las heridas por escopeta se han clasificado en cuatro categorías principales: heridas de contacto, rango cercano, rango intermedio y rango largo (Figura 4.66). Figura 4.65 El diámetro de la dispersión de una columna de perdigones se expande conforme aumenta el rango. Figura 4.65 El diámetro de la dispersión de una columna de perdigones se expande conforme aumenta el rango. Tomado de DeMuth WE. The mechanism of gunshot wounds. J Trauma. 1971;11:219. Modificado de Sherman RT, Parrish RA. Management of shotgun injuries: a review of 152 cases. J Trauma. 1978;18:236. Figura 4.66 Patrones de lesión por escopeta. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.66 Patrones de lesión por escopeta. © Jones & Bartlett Learning. Heridas de contacto Las heridas de contacto ocurren cuando la boca del cañón toca a la víctima al momento de descargar el arma. La descarga a este rango por lo general resulta en heridas de entrada circulares, que pueden o no tener hollín o una impresión de la boca del cañón (véase la Figura 4.58). Es común el chamuscado o quemado de los bordes de la herida, secundario a las altas temperaturas y la expansión de los gases calientes conforme los proyectiles salen de la boca del cañón. Algunas heridas de contacto pueden tener apariencia más estrellada, causada por los gases supercalientes del cañón que escapan del tejido. Por lo general, las heridas de contacto resultan en extenso daño tisular y se asocian con alta mortalidad. La longitud del cañón de una escopeta estándar dificulta cometer suicidio con esta arma porque es difícil alcanzar y halar el gatillo. Tales intentos usualmente resultan en lesiones en la cara sin que el disparo llegue al cerebro. Heridas de rango corto Las heridas de rango corto (menos de 1.8 m [6 pies]), aunque todavía por lo general se caracterizan por heridas de entrada circulares, quizá tendrán más evidencia de hollín, pólvora o rellenador chamuscado alrededor de los márgenes de la herida que las heridas de contacto. Adicionalmente, pueden encontrarse abrasiones y marcas del impacto de los tacos que coinciden con las heridas de los proyectiles. Las heridas de rango corto crean daño significativo en el paciente; los proyectiles disparados desde este rango conservan energía suficiente para penetrar estructuras profundas y muestran un patrón de dispersión ligeramente más ancho. Este patrón aumenta la extensión de la lesión conforme los proyectiles viajan a través del tejido blando. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Heridas de rango intermedio 137 Las heridas de rango intermedio se caracterizan por la apariencia de orificios satelitales de perdigones que salen de la frontera alrededor de una herida de entrada central. Este patrón resulta por los perdigones individuales que se dispersan desde la columna principal del disparo y por lo general ocurren a rangos de 1.8 a 5.5 m (6 a 18 pies). Dichas lesiones son una mezcla de heridas profundas y penetrantes, heridas y abrasiones superficiales. Sin embargo, debido a los componentes profundos y penetrantes de esta lesión, las víctimas todavía pueden tener una tasa de mortalidad relativamente alta. Heridas de rango largo Las heridas de rango largo rara vez son mortales; por lo general se caracterizan por la clásica dispersión de las heridas por perdigones diseminados y resultan por un rango de más de 5.5 m (18 pies). Sin embargo, incluso a estas velocidades más lentas, los perdigones pueden causar daño significativo a ciertos tejidos sensibles (por ejemplo, los ojos). Además, los perdigones buckshot más grandes pueden conservar suficiente velocidad para infligir daño a estructuras profundas, incluso a rango largo. El proveedor de atención prehospitalaria debe considerar los efectos acumulados de muchas heridas por proyectil pequeño, sus ubicaciones y enfocarse en los tejidos sensibles. La exposición adecuada es esencial cuando se examinan pacientes involucrados en trauma, y las lesiones por escopeta no son la excepción. Valoración de heridas por escopeta Estas características variables deben tomarse en cuenta cuando se evalúan patrones de lesión en pacientes con lesiones por escopeta. Por ejemplo, una sola herida circular por escopeta podría representar una lesión de contacto o rango corto con birdshot o buckshot en las cuales los perdigones conservan una columna o agrupamiento cerrado. Por el contrario, ésta puede representar una lesión de rango intermedio o largo con una bala o proyectil solitario. Sólo el examen detallado de la herida permitirá diferenciarla de aquellas lesiones que pueden involucrar daño significativo a estructuras internas, a pesar de las características sorprendentemente diferentes de los perdigones. Las heridas de contacto y las de rango corto al tórax pueden resultar en grandes heridas visualmente impresionantes que resultan en un neumotórax abierto, y los intestinos pueden eviscerarse de tales heridas al abdomen. En ocasiones, un solo perdigón de una herida de rango intermedio puede penetrar lo suficientemente profundo, para perforar el intestino y esto con el tiempo conduce a peritonitis, o puede dañar una arteria principal, lo que resulta en compromiso vascular a una extremidad u órgano. Alternativamente, un paciente que presenta múltiples heridas pequeñas en un patrón disperso puede tener docenas de heridas de entrada. Sin embargo, puede ser que ninguno de los proyectiles haya conservado suficiente energía para penetrar a través de fascia, y mucho menos para producir daño significativo a estructuras internas. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Aunque la atención inmediata al paciente debe ser la prioridad, cualquier información (por ejemplo, tipo de cartucho, rango supuesto del paciente desde el arma, número de rondas disparadas) que los proveedores de atención prehospitalaria puedan recopilar de la escena y transmitir a la instalación receptora puede ayudar con la evaluación diagnóstica y el tratamiento adecuados del paciente lesionado con escopeta. Más aún: el reconocimiento de varios tipos de heridas puede ayudar a los proveedores a mantener un alto índice de sospecha por lesiones internas, sin importar la impresión inicial de la lesión. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Lesiones por explosión Lesiones por explosión Lesiones a partir de explosiones Los dispositivos explosivos son las armas de uso más frecuente en combate y por terroristas. Los dispositivos explosivos causan lesión humana mediante mecanismos múltiples, algunos de los cuales son excesivamente complejos. El mayor desafío para los clínicos en todos los niveles de atención en las secuelas de una explosión son el gran número de víctimas y la presencia de múltiples lesiones penetrantes (Figura 4.67).28 Figura 4.67 Paciente con múltiples heridas por fragmentos de la explosión de una bomba. Figura 4.67 Paciente con múltiples heridas por fragmentos de la explosión de una bomba. Cortesía de Maj. Scott Gering, Operation Iraqi Freedom. Física de la explosión Las explosiones son reacciones físicas, químicas o nucleares que resultan en la liberación casi instantánea de gran cantidad de energía en forma de calor y gas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital enormemente comprimido que se expande de manera rápida, capaz de proyectar fragmentos a velocidades en extremo altas. La energía asociada con una explosión puede tomar múltiples formas: energías cinética y térmica en la onda expansiva, energía cinética de los fragmentos formados por el rompimiento del envoltorio del arma y detritus circundantes, y energía electromagnética. Las ondas expansivas pueden viajar a más de 5 000 m/s (16 400 pies) y están integradas de componentes estáticos y dinámicos. El componente estático (sobrepresión expansiva) rodea los objetos en el campo de flujo de la explosión y los carga por todos lados con una elevación discontinua de presión llamada frente de choque u onda de choque, hasta un valor de sobrepresión pico. Después del frente de choque, la sobrepresión cae a presión ambiente y después, con frecuencia, se forma un vacío como resultado del aire que se succiona de vuelta (Figura 4.68). El componente dinámico (presión dinámica) es direccional y se experimenta como viento. La importancia primaria del viento es que impulsa fragmentos con velocidades que superan varios miles de metros por segundo (más rápido que las armas balísticas estándar, como balas y ojivas).29 Mientras que el 138 rango efectivo de las presiones estática y dinámica se mide en decenas de pies, los fragmentos acelerados por la presión dinámica rápidamente superarán la onda expansiva para convertirse en la causa dominante de lesión en rangos de miles de pies. Figura 4.68 Historia presión-tiempo de una onda expansiva. Esta gráfica muestra el súbito aumento masivo en presión (sobrepresión explosiva) después de la reducción en presión y la fase de presión negativa. Figura 4.68 Historia presión-tiempo de una onda expansiva. Esta gráfica muestra el súbito aumento masivo en presión (sobrepresión explosiva) después de la reducción en presión y la fase de presión negativa. Tomado de EXPLOSIVE BLAST 4T - Federal Emergency Management Agency: www.fema.gov/pdf/plan/prevent/rms/428/fema428_ch4.pdf. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Interacción de las ondas expansivas con el cuerpo Las ondas expansivas interactúan con el cuerpo y otras estructuras al transmitir energía de la onda expansiva hacia la estructura. Esta energía hace que la estructura se deforme de una manera que depende de la intensidad y el periodo de oscilación natural de la estructura afectada. Las interfaces de densidad variable dentro de una estructura causan complejas reformaciones, convergencias y acoplamientos de las ondas expansivas transmitidas. Tales interacciones pueden verse particularmente en interfaces de gran densidad, como del tejido sólido al aire o líquido (por ejemplo, pulmón, corazón, hígado e intestino). Lesiones relacionadas con explosiones Las lesiones por explosiones comúnmente se clasifican como primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias y quinarias, según la taxonomía de lesión descrita en la Directiva 6025.21E24 del Departamento de Defensa de Estados Unidos (Cuadro 4.1). La detonación de un dispositivo explosivo establece una cadena de interacciones en los objetos y personas en su trayectoria.27 Si un individuo está suficientemente cerca, la onda expansiva inicial aumenta la presión en el cuerpo, lo que produce estrés y cizallamiento, en particular en los órganos llenos con gas, como oídos, pulmones e intestinos (rara vez). La morbilidad y mortalidad asociadas con las lesiones por explosión primaria disminuyen conforme aumenta la distancia desde la ubicación de la explosión y es proporcional a la magnitud de la fuerza explosiva (Figura 4.69). Estas lesiones por explosión primaria son más prevalentes cuando la explosión ocurre en un espacio cerrado porque la onda expansiva rebota en las superficies, lo que aumenta el potencial destructivo de las ondas de presión.30 Figura 4.69 Morbilidad y mortalidad como función de la distancia desde una detonación en espacio abierto de un explosivo de 100 kg (220 lb). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 4.69 Morbilidad y mortalidad como función de la distancia desde una detonación en espacio abierto de un explosivo de 100 kg (220 lb). © Jones & Bartlett Learning. Cuadro 4.1 Categorías de lesión por explosión Categoría Primaria Definición Lesiones típicas Producida por contacto de la onda de choque Ruptura de expansiva con el cuerpo. membrana En los tejidos ocurren ondas de estrés y cizallamiento. Las ondas se refuerzan/reflejan en las interfaces de densidad tisular. Órganos llenos de gas (pulmones, oídos, etcétera) en riesgo particular. timpánica. Estallido de pulmón. Lesiones oculares. Conmoción. Secundaria Heridas balísticas producidas por: Fragmentos primarios (trozos de arma que explotan). Fragmentos secundarios (fragmentos ambientales [por ejemplo, vidrio]). La amenaza de lesión por fragmentos se extiende más lejos que la de la onda expansiva. Terciaria Lesiones penetrantes. Amputaciones traumáticas. Laceraciones. La onda expansiva impulsa a los individuos contra Lesiones superficies/objetos, o a objetos contra los individuos, lo contusas. que produce traslocación corporal total. Lesiones por aplastamiento causadas por daño estructural y colapso de edificios. Síndrome de aplastamiento. Síndrome compartimental. Datos tomados de National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. Military 8th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2015. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cuadro 4.1 Categorías de lesión por explosión Categoría Cuaternaria Definición Otras lesiones relacionadas con explosivos, enfermedades o patologías. Lesiones típicas Quemaduras. Lesión por inhalación de gases tóxicos y otros. Lesión o infección por contaminación ambiental. Quinaria Lesiones que resultan por aditivos específicos como bacterias y radiación (“bombas sucias”). Datos tomados de National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. Military 8th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2015. La muerte inmediata por barotrauma pulmonar (estallido de pulmón) ocurre con más frecuencia en espacios cerrados que en bombardeos en espacio abierto.26-33 139 La mayoría (95%) de las lesiones por explosiones en Irak y Afganistán resultaron por explosiones en espacio abierto.34 La forma más común de lesión por explosión primaria es la ruptura de la membrana timpánica.35,36 Esta ruptura, que puede ocurrir a presiones tan bajas como 5 libras por pulgada al cuadrado (psi; 35 kilopascales [kPa]),35-37 con frecuencia es la única lesión significativa por sobrepresión experimentada. La siguiente lesión principal ocurre a menos de 40 psi (276 kPa), un umbral que se sabe está asociado con lesiones pulmonares, incluidos neumotórax, embolia aérea, enfisema intersticial y subcutáneo, y neumomediastino.38 Los datos provenientes de soldados quemados de la operación Libertad Iraquí confirman que la ruptura de la membrana timpánica no es predictiva de lesión pulmonar. El frente de choque de la onda expansiva se disipa rápidamente y es seguido por el viento, que impulsa fragmentos para crear múltiples heridas penetrantes. Aunque estas lesiones se denominan secundarias, por lo general son el agente de lesión predominante.38 El viento también impulsa objetos grandes hacia las personas o personas hacia superficies duras (traslocación corporal total o parcial), lo que crea contusiones (explosión terciaria). Esta categoría de lesión incluye lesiones por aplastamiento causadas por colapso estructural.38 El calor, las flamas, el gas y el humo generados durante las explosiones producen lesiones cuaternarias que incluyen quemaduras, lesiones por inhalación y asfixia.39 Las lesiones quinarias se https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital producen cuando bacterias, químicos o materiales radioactivos se agregan al dispositivo explosivo y se liberan durante la detonación. Lesiones por fragmentos Las armas explosivas convencionales están diseñadas para maximizar el daño causado por los fragmentos. Con velocidades iniciales de muchos miles de pies por segundo, la distancia a la que los fragmentos pueden lanzarse por una bomba de 23 kg (50 lb) estará muy por arriba de los 0.3 km (1 000 pies), mientras que el radio letal de la sobrepresión expansiva es de alrededor de 15 m (50 pies). En consecuencia, los desarrolladores de armas tanto militares como terroristas diseñan armas para maximizar la lesión por fragmentación para aumentar de manera significativa el radio de daño de un explosivo en campo abierto. Pocos dispositivos explosivos producen lesión exclusivamente por la sobrepresión expansiva, y las lesiones serias por explosión primaria son relativamente raras en comparación con el número predominante de lesiones secundarias y terciarias. Por tanto, pocos pacientes tienen lesiones dominadas por los efectos de la explosión primaria. A toda la gama de lesiones relacionadas con explosión con frecuencia se le conoce en masa como “lesiones por explosión”, lo que conduce a gran confusión acerca de qué constituye una lesión por explosión. Puesto que la energía proveniente de la onda expansiva se disipa rápidamente, la mayoría de los dispositivos explosivos se construyen para producir daño principalmente por fragmentos. Éstos pueden ser fragmentos primarios generados mediante el rompimiento del envoltorio que rodea al dispositivo explosivo o fragmentos secundarios creados por detritus en el ambiente circundante. Sin importar si los fragmentos se crean por envoltorios de municiones rotos, detritus voladores u objetos incrustados que los terroristas con frecuencia empacan en las bombas caseras, ello aumenta exponencialmente el rango y la letalidad de los explosivos y son la principal causa de lesiones relacionadas con explosiones. Lesión con etiología múltiple Además de los efectos directos de una explosión, los proveedores de atención prehospitalaria deben estar conscientes de las otras causas de lesión producidas por los ataques con explosiones. Por ejemplo, un dispositivo explosivo improvisado DEI que se dirige a un vehículo puede resultar en daño inicial mínimo a los ocupantes del vehículo. Sin embargo, el vehículo en sí puede desplazarse verticalmente o salirse de curso, lo que resulta en contusiones para los ocupantes a partir de la colisión, por voltearse cabeza abajo como parte del proceso de desplazamiento vertical, o por volcamiento, por ejemplo, por una cuneta o alcantarilla. En estas circunstancias, los ocupantes sufren lesión con base en los mecanismos anteriormente descritos para las contusiones. En el escenario militar, los ocupantes de un vehículo pueden tener cierta protección contra las contusiones en virtud de su armadura corporal. Más aún, los ocupantes de un vehículo que queda inservible después de un ataque con DEI https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital están sujetos a emboscada y pueden ser atacados con armas de fuego mientras salen del vehículo, y en consecuencia potencialmente se convierten en víctimas de lesión penetrante. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Uso de la física del trauma en valoración Uso de la física del trauma en valoración La valoración de un paciente traumatizado debe involucrar el conocimiento de la física del trauma. Por ejemplo, un conductor que golpea el volante (contusión) tendrá una gran cavidad en el tórax anterior al momento del impacto; sin embargo, el tórax rápidamente regresa, o casi, a su forma original conforme el conductor rebota en el volante. Si dos proveedores de atención prehospitalaria examinan al paciente por separado –uno que entiende la física del trauma y otro que no la entiende– quien no tiene conocimiento de la física del trauma estará preocupado sólo con la magulladura visible en el tórax del paciente. El proveedor que entiende la física del trauma reconocerá que se presentó una gran cavidad al momento del impacto, que las costillas se doblaron hacia adentro para formar la cavidad, y que el corazón, los pulmones y los grandes vasos se comprimieron por la formación de la cavidad. Por tanto, el proveedor con conocimientos sospechará lesión al corazón, los pulmones, los grandes vasos y la pared torácica. El otro proveedor no estará al tanto de estas posibilidades. 140 El proveedor de atención prehospitalaria con conocimientos, al sospechar lesiones intratorácicas serias, valorará por estas lesiones potenciales, manejará al paciente e iniciará transporte más prontamente, en lugar de reaccionar a lo que de otro modo parecería ser una lesión cerrada menor del tejido blando. La identificación temprana, la comprensión y el tratamiento adecuados de la lesión subyacente influirá significativamente en si el paciente vive o muere. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Resumen RESUMEN Integrar los principios de la física de trauma en la valoración del paciente traumatizado es clave para descubrir el potencial de lesiones severas o que amenazan la vida. Hasta 95% de las lesiones pueden anticiparse al comprender el intercambio de energía que ocurre con el cuerpo humano al momento de una colisión. El conocimiento de la física del trauma permite identificar y tratar de manera adecuada las lesiones que no son visibles de inmediato. Al quedar sin sospecha, sin detección y en consecuencia sin tratamiento, estas lesiones contribuyen significativamente a la morbilidad y la mortalidad resultantes por los traumatismos. La energía no puede crearse ni destruirse, sólo cambia de forma. La energía cinética de un objeto, expresada como función de la velocidad y la masa (peso), se transfiere a otro objeto al contacto. El daño al objeto o al tejido corporal impactado no sólo es función de la cantidad de energía cinética que se le aplica, sino también una función de la capacidad del tejido para tolerar las fuerzas que se le aplican. Contusiones La dirección del impacto determina el patrón y el potencial de lesión: frontal, lateral, trasero, rotacional, volcadura o angular. La expulsión de un automóvil reduce la protección al momento del impacto que brinda el vehículo. Los dispositivos que absorben energía son importantes. Estos dispositivos incluyen cinturones de seguridad, bolsas de aire, motores desplegables y autopartes que absorben energía, como parachoques, volantes colapsables, tableros y cascos. El daño a los vehículos y la dirección del impacto indicarán cuáles ocupantes tienen más probabilidad de haber sufrido lesiones más severas. Las lesiones a los peatones varían de acuerdo con la altura de la víctima y cuál parte del paciente tuvo contacto directo con el vehículo. Caídas La distancia recorrida antes del impacto afecta la severidad de la lesión sufrida. La capacidad para absorber energía de la superficie al final de una caída (por ejemplo, concreto frente a nieve) afecta la severidad de la lesión. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Las partes corporales de la víctima que golpean la superficie y el avance del intercambio de energía a través del cuerpo de la víctima son importantes. Traumatismo penetrante La energía varía dependiendo del agente de lesión primario: Baja energía: dispositivos cortantes impulsados por la mano. Energía media: la mayoría de las pistolas. Alta energía: fusiles de alto poder, armas de asalto, etcétera. La distancia de la víctima al perpetrador y los objetos que la bala pudo haber golpeado afectan la cantidad de energía al momento del impacto con el cuerpo y, en consecuencia, la energía disponible a disipar en el paciente para producir daño a las partes corporales. Los órganos en proximidad con la ruta del objeto penetrante determinan el potencial de condiciones que amenazan la vida. La trayectoria del traumatismo penetrante se determina por la herida de entrada y la herida de salida. Explosiones Existen cinco tipos de lesiones en una explosión: Primaria: onda de choque expansiva. Secundaria: proyectiles (la fuente más común de lesión por explosiones). Terciaria: propulsión del cuerpo hacia otro objeto. Cuaternaria: calor y flamas. Quinaria: radiación, químicos, bacterias. RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO 141 Antes del amanecer en una fría mañana de invierno, usted y su compañero son despachados hacia un accidente de un solo vehículo. Al llegar, encuentra un vehículo que chocó contra un árbol en un camino rural. La parte frontal del vehículo parece haber impactado al árbol, y el automóvil giró alrededor de éste y chocó de reversa en una cuneta de drenaje al lado del camino. El conductor parece ser el único ocupante. La bolsa de aire se desplegó y el conductor se queja, todavía restringido por su cinturón de seguridad. Usted observa daño en la parte frontal del automóvil donde impactó al árbol, así como daño en la parte trasera debido al giro y al entrar de reversa a la cuneta. ¿Cuál es el potencial de lesión para este paciente con base en la física del trauma de este evento? ¿Cómo describiría la condición del paciente con base en la física del trauma? ¿Qué lesiones espera encontrar? https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital SOLUCIÓN AL ESCENARIO Conforme se aproxima al paciente, su comprensión de la física del trauma de este evento lo conduce a preocuparse por el potencial de lesiones en cabeza, cuello y abdomen. El paciente responde, pero su habla es confusa y huele a alcohol. Mientras usted proporciona inmovilización manual de su cabeza y cuello, observa una pequeña laceración sobre el puente de su nariz mientras continúa valorándolo por lesiones. Él admite que estuvo bebiendo y no está seguro de la hora, del día o hacia dónde se dirigía. Al liberar el cinturón de seguridad y el arnés del hombre, usted observa sensibilidad y una abrasión sobre su clavícula izquierda. El paciente también se queja de cierta sensibilidad en el rostro, cuello, tórax anterior y mitad del abdomen. Debido a su admitido uso de alcohol, al habla apresurada y confusa del paciente, usted no puede descartar lesiones más serias, así que proporciona restricción de la movilidad vertebral mientras lo remueve del vehículo. Al seguir con su examen en ruta hacia el centro para traumatizados, usted observa que el paciente tiene sensibilidad significativa en ambos cuadrantes abdominales inferiores, y está preocupado de que pueda haber lesión a órganos huecos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Referencias Referencias 1. U.S. Department of Transportation, National Highway. Traffic Safety Administration. 2015 motor vehicle crashes overview. https://crashstats.nhtsa.dot.gov/Api/Public/ViewPublication/812318. Publicado en agosto, 2016. Consultado el 27 de septiembre, 2017. 2. World Health Organization. Global Status Report on Road Safety: Time for Action. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563840_eng.pdf. Publicado en 2015. 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Integrar análisis de seguridad de la escena, situación de la escena y la física del trauma en la valoración del paciente traumatizado para tomar decisiones de atención al paciente. Describir los pasos adecuados que deben tomarse para mitigar las potenciales amenazas a la seguridad. Dado un escenario de incidente de víctimas masivas (IVM) (incidentes con materiales peligrosos, armas de destrucción masiva), discutir el uso del sistema de triage para el manejo de la escena, y tomar decisiones de triage con base en los hallazgos de la valoración. ESCENARIO https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Usted es despachado a la escena de un altercado doméstico. Son las 02:45 horas en una calurosa noche de verano. Mientras arriba a la escena donde vive una sola familia, puede escuchar a un hombre y a una mujer que discuten fuertemente y los sonidos de los niños que lloran en el fondo. La policía ya fue despachada a este llamado, pero todavía no llega a la ubicación. ¿Cuáles son sus preocupaciones acerca de la escena? ¿Qué consideraciones son importantes antes de que usted contacte al paciente? https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Introducción 146 INTRODUCCIÓN Existen varios aspectos que el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar cuando responde a un llamado y llegue a una escena: Cuando se reciba la asignación deben considerarse los potenciales riesgos asociados con la llamada. La valoración preliminar de la seguridad en la escena inicia mientras se está en ruta con base en la información del despachador. Esta valoración toma en consideración la necesidad de otros respondedores de emergencia de seguridad pública, como policía y bomberos. La primera prioridad para todo el que llegue a un incidente de trauma es la valoración global de la escena. Esta valoración involucra (1) establecer que la escena es suficientemente segura para que entren los servicios de emergencias médicas (SEM), (2) garantizar seguridad al proveedor y al paciente y (3) determinar las alteraciones en la atención al paciente con base en las condiciones actuales. Cualquier conflicto identificado en esta evaluación debe abordarse antes de comenzar la valoración de los pacientes individuales. En algunas situaciones, como en el combate o las exposiciones a materiales peligrosos, este proceso de evaluación se vuelve incluso más crucial y puede alterar los métodos de ofrecer atención al paciente. La valoración de la escena no es un evento único. Debe prestarse atención continua a lo que ocurre alrededor de los respondedores de emergencia. Una escena considerada segura para entrar puede cambiar rápidamente, y todos los respondedores de emergencia deben estar preparados para dar los pasos apropiados y garantizar su seguridad continua en caso de que las condiciones cambien. Después de realizar la valoración de la escena, la siguiente prioridad es evaluar a los pacientes individuales. (Consulte el capítulo Evaluación y manejo del paciente.) La valoración de la escena global indicará si el incidente involucra un solo paciente o múltiples pacientes. Si la escena involucra más de un paciente, la situación se clasifica como o un incidente de múltiples pacientes o un incidente de víctimas masivas (IVM). Los IVM se discuten más adelante, en el capítulo Manejo de desastres. En un IVM, el número de pacientes supera los recursos disponibles y la prioridad cambia de enfocar todos los recursos en el paciente más lesionado a salvar al mayor número de pacientes. Una forma abreviada de triage inicial (que se discute en la sección final de este capítulo) identifica a los pacientes a tratar https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital primero cuando haya múltiples víctimas. La priorización del manejo de pacientes es (a) condiciones que puedan resultar en pérdida de la vida, (b) condiciones que puedan resultar en la pérdida de extremidades y (c) todas las otras condiciones que no amenazan la vida o extremidades. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Valoración de la escena Valoración de la escena La valoración de la escena y del paciente comienzan cuando el despachador recopila y procesa la información al preguntar al solicitante, o registra la información proporcionada por otras unidades de seguridad pública que ya se encuentran en la escena. Entonces el despachador transmite esta información acerca del incidente y el paciente a la unidad SEM respondedora. Mientras viaja a la escena, tomar el tiempo para preparar y practicar habilidades de buena comunicación puede ser la diferencia entre una escena bien manejada y una caótica. Las habilidades de buena observación, percepción y comunicación son las mejores herramientas. El proceso de recopilar información en la escena para el proveedor de atención prehospitalaria comienza de inmediato al llegar al incidente. Antes de hacer contacto con el paciente, el proveedor debe evaluar la escena mediante: La obtención de una impresión general de la situación para seguridad de la escena La búsqueda de la causa y los resultados del incidente La observación de familiares y espectadores La apariencia de la escena crea una impresión que influye toda la valoración. Un cúmulo de información se recopila al simplemente observar, escuchar y catalogar tanta información como sea posible, incluidos los mecanismos de lesión, la situación actual y el grado global de seguridad. Así como la condición del paciente puede mejorar o deteriorarse, lo mismo puede suceder con la condición de la escena. Evaluar la escena al inicio y luego fallar para volver a valorar cómo puede cambiar la escena puede resultar en serias consecuencias para los proveedores de atención prehospitalaria y para el paciente. La valoración de la escena incluye los siguientes dos componentes principales: seguridad y situación. Seguridad La principal consideración cuando se aproxime a cualquier escena es la seguridad de todos los respondedores de emergencias. Quienes no tienen entrenamiento no https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital deben intentar los esfuerzos de rescate. Cuando el personal de SEM se convierte en víctima ya no puede ayudar a otras personas lesionadas y se suma al número de pacientes. La atención al paciente quizás deba esperar hasta que la escena sea tan segura como para que los SEM puedan entrar sin riesgo excesivo. Las preocupaciones acerca de la seguridad varían de acuerdo con el evento y lugar, como la exposición a fluidos corporales y a eventos inesperados, como la exposición a armas químicas usadas en la guerra. Las pistas de los riesgos y peligros potenciales en la escena incluyen no sólo lo obvio, como el sonido de disparos o la presencia de sangre y otros fluidos corporales, sino también hallazgos más sutiles, como olores o humo. La seguridad de la escena involucra tanto la seguridad de los respondedores de emergencia como la del paciente. En general, los pacientes en una situación de peligro deben ser movidos hacia un área segura antes de comenzar la valoración y el tratamiento. Las condiciones que plantean una amenaza a la seguridad del paciente o del respondedor de emergencia incluyen fuego, líneas eléctricas derribadas, explosivos, materiales peligrosos (incluidos fluidos corporales, tráfico, inundación y armas) y condiciones ambientales. Además, un atacante todavía puede estar en la escena e intervenir para lesionar al paciente, a los respondedores de emergencia o a los espectadores. Sin embargo, se ha reconocido que, en situaciones que involucran un tirador activo, hacer que los SEM trabajen en forma coordinada con las fuerzas de seguridad para entrar a la escena tan pronto como sea posible mejora la supervivencia del paciente. 147 Situación La valoración de la situación sigue a la de la seguridad. La revisión situacional incluye tanto problemas que pudieran afectar la forma en que el proveedor de atención prehospitalaria maneja al paciente, como preocupaciones específicas del incidente relacionadas directamente con el paciente. Las preguntas que deben considerar los proveedores cuando valoren los problemas planteados por una situación dada incluyen las siguientes: ¿Qué ocurrió realmente en la escena? ¿Cuáles fueron las circunstancias que condujeron a la lesión? ¿Fue intencional o accidental? ¿Por qué se solicitó ayuda y quién la solicitó? ¿Cuál fue el mecanismo de lesión? (Consulte el capítulo Cinemática del trauma.) La mayoría de las lesiones del paciente se pueden predecir con base en la evaluación y la comprensión de la física del trauma involucradas en el incidente. ¿Cuántas personas están involucradas y cuáles son sus edades? ¿Se necesitan unidades de SEM adicionales para manejo de la escena, tratamiento del paciente o transporte? ¿Se necesita otro personal o recursos (por ejemplo, fuerzas de seguridad, departamento de bomberos, compañía eléctrica)? ¿Se necesita equipo especial de extricación o rescate? https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ¿Es necesario transporte en helicóptero? ¿Se necesita un médico para ayudar con el triage o los problemas de atención médica en la escena? ¿Un problema médico podría ser el factor instigador que condujo al trauma (por ejemplo, la colisión de un vehículo que resultó a partir de un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular del conductor)? Los problemas relacionados con la seguridad y la situación tienen un traslape significativo; muchos temas de seguridad también son específicos a ciertas situaciones, y ciertas situaciones plantean serios riesgos de seguridad. Estos problemas se discuten con más detalle en las siguientes secciones. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Problemas de seguridad Problemas de seguridad Seguridad de tráfico La mayoría del personal de SEM que muere o es lesionado cada año estuvo involucrado en incidentes relacionados con automotores (Figura 5.1).1 Aunque la mayoría de estas muertes y lesiones se relacionan con colisiones directas a la ambulancia durante la fase de respuesta, un subconjunto ocurre mientras se trabaja en la escena de una colisión por vehículo automotor (CVA). Muchos factores pueden resultar en que los proveedores de atención prehospitalaria sean lesionados o mueran en la escena de un CVA (Figura 5.2). Algunos factores, como condiciones climáticas o diseño de la carretera, no pueden cambiarse, sin embargo, el proveedor puede estar al tanto de que existen y actuar de manera adecuada para mitigar los peligros presentes en estas situaciones. Figura 5.1 La mayoría del personal SEM que muere o es lesionado cada año estuvo involucrado en incidentes relacionados con vehículos automotores. Figura 5.1 La mayoría del personal SEM que muere o es lesionado cada año estuvo involucrado en incidentes relacionados con vehículos automotores. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Robert Brenner/PhotoEdit. Figura 5.2 Un número significativo de proveedores de atención prehospitalaria que son lesionados o mueren estaban trabajando en la escena de una CVA. Figura 5.2 Un número significativo de proveedores de atención prehospitalaria que son lesionados o mueren estaban trabajando en la escena de una CVA. © Jeff Thrower (Web Thrower)/Shutterstock, Inc. Condiciones climáticas/de iluminación Muchas respuestas de atención prehospitalaria a CVA tienen lugar en condiciones climáticas adversas o durante la noche. Los proveedores de atención prehospitalaria quizás deban lidiar con hielo y nieve durante los meses de invierno. Otras condiciones climáticas que pueden plantear riesgos incluyen niebla, lluvia o tormentas de arena, en las cuales el tráfico que se aproxima no puede ver o detenerse a tiempo para evitar a los vehículos de emergencia o al personal de SEM estacionado en la escena. 148 Diseño de autopistas Las autopistas de alta velocidad y acceso controlado han hecho que sea eficiente mover grandes cantidades de tráfico, pero cuando ocurre un choque, el tráfico resultante se atasca y los conductores “mirones” crean situaciones peligrosas para todos los respondedores de emergencia. Las autopistas y pasos elevados pueden limitar que el conductor que se aproxima vea lo que está adelante y puede encontrar súbitamente vehículos detenidos y respondedores de emergencia sobre el camino al momento de llegar a la parte superior de un paso elevado. Las fuerzas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital de se- guridad por lo general son reticentes a cerrar una autopista de acceso controlado y luchan por mantener el flujo de tráfico en movimiento. Aunque al parecer este abordaje puede producir mayor peligro para los respondedores de emergencia, puede evitar colisiones traseras adicionales causadas por el atasco de vehículos. Los caminos rurales presentan otros problemas. A pesar de que el volumen de tráfico es mucho menor que en las autopistas urbanas, la naturaleza ventosa, estrecha y montañosa de estos caminos evita que los conductores vean la escena de una CVA hasta que están peligrosamente cerca de ella. Además, los caminos rurales tal vez no estén tan bien mantenidos como los de las áreas urbanas, lo que resulta en condiciones resbaladizas mucho después de que pasó una tormenta y toma desprevenidos a los conductores que los desconocen. Todavía pueden estar presentes áreas aisladas de nieve, hielo o niebla que causaron la CVA original, pueden ocultar el arribo de los SEM y resultar en condiciones no óptimas para los conductores que se aproximan. Estrategias de mitigación de riesgo Puesto que los proveedores de atención prehospitalaria deben responder en todo momento del día y en cualquier condición climática, deben tomarse medidas para reducir los riesgos de convertirse en víctima mientras trabajan en la escena de una CVA. La mejor forma es limitar el número de respondedores, en particular en autopistas de acceso controlado. El número de personas en la escena debe ser exclusivamente el que se necesita para lograr las tareas a mano. Por ejemplo, tener tres ambulancias y un vehículo de supervisor en una escena que tiene un paciente aumenta de forma notable el riesgo de que un proveedor sea golpeado por un vehículo que pasa. Aunque muchos protocolos de despacho requieren que varias ambulancias respondan a las autopistas de acceso controlado, salvo la ambulancia inicial, todas deben esperar en un punto de acceso conveniente cercano, a menos que se les necesite de inmediato. La ubicación del equipo en la ambulancia también tiene un papel en la seguridad. El equipo debe colocarse de modo que pueda recuperarse sin entrar en el tráfico. El lado del pasajero de la ambulancia con frecuencia está hacia el carril donde se encuentra la barra de seguridad o el muro, y colocar en estos compartimientos el equipo que se utiliza con más frecuencia en las CVA evitará que los proveedores de atención prehospitalaria entren al flujo del tráfico. Ropa reflejante En la mayoría de los casos, cuando los proveedores de atención prehospitalaria son golpeados por vehículos que se aproximan, los conductores afirman que no vieron al proveedor en el camino. Para mejorar la visibilidad se debe vestir ropa reflejante en todas las escenas de CVA. En Estados Unidos, tanto la National Fire Protection Association (NFPA: Asociación Nacional de Protección contra Incendios) como la Occupational Safety and Health Administration (OSHA: Administración de Seguridad y Salud Ocupacional) tienen estándares para usar ropa reflejante de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital advertencia cuando se trabaja en autopistas. La OSHA tiene tres niveles de protección para los trabajadores en las autopistas, siendo el nivel más alto (nivel 3) el que se usa durante la noche en las autopistas de alta velocidad. La Federal Highway Administration (Administración Federal de Autopistas) ordena que todos los trabajadores, incluidos los respondedores de emergencias, usen vestimenta reflejante clase 2 o clase 3 ANSI (American National Standards Institute) cuando respondan a un incidente en una autopista financiada con fondos federales. Los estándares ANSI pueden cumplirse o al aplicar material reflejante a la chaqueta exterior o al vestir una indumentaria reflejante aprobada. Colocación del vehículo y dispositivos de advertencia La colocación del vehículo en la escena de una CVA es de máxima importancia. El comandante del incidente o el oficial de seguridad deben asegurarse de que los vehículos respondedores se disponen en las mejores posiciones para proteger a los proveedores de atención prehospitalaria. Es importante que los primeros vehículos de emergencia en llegar “tomen el carril” del accidente (Figura 5.3). Aunque la colocación de la ambulancia detrás de la escena no facilitará el acceso del paciente, sí protegerá a los proveedores y al paciente(s) del tráfico que se aproxima. Conforme llegan vehículos de emergencia adicionales, ellos por lo general deberán colocarse en el mismo lado del camino que el incidente. Estos vehículos deben colocarse más lejos del incidente para dar más tiempo de advertencia a los conductores que se aproximan. Figura 5.3 Colocación correcta de un vehículo de emergencia. Figura 5.3 Colocación correcta de un vehículo de emergencia. © Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman. Los faros, en especial las luces altas, deben apagarse para no cegar a los conductores que se aproximan, a menos que se necesiten para iluminar la escena. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Debe evaluarse el número de luces de emergencia en la escena; demasiadas luces pueden servir sólo para confundir a los conductores que se aproximan. Muchos departamentos utilizan señales de advertencia que dicen “accidente adelante” para prevenir a los conductores. Se pueden colocar bengalas para advertir y dirigir el flujo de tráfico, sin embargo, se debe tener cuidado de usarlas en condiciones secas para evitar incendios de césped. Los conos reflejantes pueden servir para dirigir el flujo de tráfico lejos del carril ocupado por la emergencia (Figura 5.4). 149 Figura 5.4 Colocación de dispositivos de trazado de tráfico. Figura 5.4 Colocación de dispositivos de trazado de tráfico. © Jones & Bartlett Learning. Fotografíado por Darren Stahlman. Si es necesario dirigir el tráfico, las fuerzas de seguridad o el personal con entrenamiento especial en control de tráfico debe realizar esta tarea, de modo que los SEM puedan enfocarse en el manejo del paciente. Las instrucciones confusas o contradictorias dadas a los conductores crean riesgos de seguridad adicionales. Las mejores situaciones se crean cuando no se impide el tráfico y el flujo normal puede mantenerse en torno a la emergencia. Educación de seguridad vial Están disponibles varios programas educativos diseñados para informar a los respondedores de emergencia acerca de las operaciones seguras en la escena de una CVA. En Estados Unidos cada organización debe verificar con su agencia estatal de SEM, la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) o la OSHA, acerca de la disponibilidad local de estos programas e incorporarlos en sus programas de capacitación anual requeridos. El curso de Seguridad de SEM de la NAEMT prepara a los respondedores de emergencias a responder a y operar con seguridad en la escena de una CVA. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Violencia Cada llamada tiene el potencial de llevar al proveedor de atención prehospitalaria a un ambiente emocionalmente cargado. Algunas agencias de SEM tienen una política que requiere la presencia de fuerzas de seguridad antes de que los proveedores entren a una escena de violencia. Incluso una escena que parece segura tiene el potencial de tornarse violenta; por tanto, los proveedores siempre deben estar alertas ante pistas sutiles que sugieran una situación cambiante. El paciente, la familia o los espectadores en la escena pueden no ser capaces de percibir la situación de manera racional. Estos individuos pueden pensar que el tiempo de respuesta es muy largo, estar excesivamente sensibles a palabras o acciones y malinterpretar el abordaje “usual” de valoración al paciente. Mantener una actitud segura y profesional mientras muestra respeto y preocupación es importante para ganar la confianza del paciente y lograr el control de la escena. Es importante que el personal de SEM se capacite para observar la escena; debe aprender a percibir el número y ubicaciones de los individuos cuando llega a la escena, el movimiento de los espectadores hacia o desde la escena, cualquier indicio de estrés o tensión, reacciones inesperadas o inusuales ante la presencia de los SEM, u otros sentimientos “instintivos” que pueda desarrollar. Observe las manos del paciente y de los espectadores. Busque bultos inusuales en la pretina, ropa que esté fuera de temporada o muy grande que pudiera ocultar fácilmente un arma. Si percibe una amenaza en desarrollo, prepárese para dejar la escena de inmediato. La seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria es la primera prioridad. Considere la siguiente situación: usted y su compañero están en la sala de la casa de un paciente. Mientras su compañero revisa la presión arterial del paciente, un individuo aparentemente intoxicado entra a la habitación desde la parte trasera de la casa. Se nota enojado y usted observa lo que parece ser la empuñadura de una pistola sobresaliendo de la pretina de su pantalón. Su compañero no ve o escucha entrar a esta persona en la habitación porque está enfocado en el paciente. La persona sospechosa comienza a cuestionar su presencia y está muy agitada por su uniforme y su insignia. Sus manos repetidamente se acercan, y después se alejan, de su cintura. Comienza a caminar y hablar entre dientes. ¿Cómo pueden usted y su compañero prepararse para este tipo de situación? Manejo de la escena violenta Los compañeros deben hablar entre ellos y acordar métodos para manejar a un paciente o espectador violento. Intentar desarrollar un proceso durante el evento puede conducir al fracaso. Los compañeros pueden usar un abordaje práctico y sin contacto, así como palabras código predeterminadas y señas con las manos, para las emergencias. El papel del proveedor de atención prehospitalaria práctico es hacerse cargo de la valoración del paciente y darle la atención necesaria. El proveedor sin https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital contacto permanece detrás para observar la escena, interactuar con la familia o los espectadores, recolectar la información necesaria, y crear mejores accesos y salidas. En esencia, el proveedor sin contacto monitoriza la escena y “cubre” la espalda de su compañero. Una palabra código y señales con las manos predeterminadas permiten a los compañeros comunicar una amenaza sin alertar a otros de sus preocupaciones. Si ambos proveedores de atención prehospitalaria enfocan toda su atención en el paciente, la escena puede convertirse rápidamente en una amenaza y las pistas tempranas pasarse por alto. En muchas situaciones, la tensión y la ansiedad del paciente, la familia y los espectadores se reducen de inmediato cuando un proveedor atento comienza a interactuar y a evaluar al paciente, mientras que el otro proveedor observa la escena. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Problemas de seguridad Existen varios métodos para afrontar una escena que se ha vuelto peligrosa, incluidos los siguientes: 150 No esté ahí. Cuando responda a una escena violenta conocida, permanezca en una ubicación segura hasta que la escena se considere segura por parte de las fuerzas de seguridad y se haya dado autorización para responder. Retírese. Si las amenazas se presentan cuando se aproxima a la escena, retírese tácticamente hacia el vehículo y deje la escena. Permanezca en una ubicación segura y notifique al personal adecuado. Apacigüe. Si una escena se vuelve amenazadora durante la atención al paciente, use habilidades verbales para reducir la tensión y la agresión (mientras se prepara para dejar la escena). Defiéndase. Como último recurso, los proveedores de atención prehospitalaria pueden descubrir que es necesario defenderse. Es importante que dichos esfuerzos sean para “soltar y escapar”. No intente perseguir o someter a una persona agresiva. Asegúrese de que personal de las fuerzas de seguridad haya sido notificado y esté en camino. Nuevamente: la seguridad de los proveedores es la prioridad. El tirador activo Las situaciones que involucran un tirador activo se han vuelto muy frecuentes. Para mejorar los pronósticos del paciente por las lesiones sufridas en estos incidentes hay una creciente tendencia entre las agencias de SEM de acompañarse con colegas de las fuerzas de seguridad para entrar a dichas escenas mucho más pronto de lo que normalmente ocurriría. En estos casos, un equipo de contacto de oficiales entra a la escena para enfrentar y neutralizar la amenaza. Un equipo conjunto de SEM y fuerzas de seguridad sigue al equipo de contacto para identificar y comenzar a tratar rápidamente a las víctimas. (Consulte el capítulo Soporte médico de emergencias tácticas civiles para más información.) Materiales peligrosos Entender el riesgo de exposición a materiales peligrosos del proveedor de atención prehospitalaria no es tan simple como reconocer los ambientes que tienen obvio potencial de exposición a materiales peligrosos. Dichos materiales están diseminados en el mundo moderno; vehículos, edificios e incluso casas pueden contenerlos. Además de los materiales peligrosos, esta discusión se aplica a armas de destrucción masiva. Dado que estos peligros existen en formas tan variadas, todos los proveedores deben obtener una capacitación mínima, a nivel de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital concientización, acerca de los materiales peligrosos. Observe que en ocasiones encontrará el término “materiales peligrosos” abreviado MatPel y en inglés como HazMat. Existen cuatro niveles en la capacitación para responder a incidentes con materiales peligrosos: Concientización: éste es el primero de cuatro niveles de capacitación disponible para respondedores de emergencias y está diseñado para proporcionar un nivel básico de conocimiento acerca de los materiales peligrosos. Operaciones: mientras que la concientización representa el nivel mínimo de capacitación, la capacitación a nivel de operaciones es útil para todos los respondedores de emergencias, pues proporciona el entrenamiento y el conocimiento para ayudar a controlar el evento de materiales peligrosos. Estos respondedores de emergencias están capacitados para establecer perímetros y zonas de seguridad, lo que limita la dispersión del evento. Técnico: los técnicos se capacitan para trabajar dentro del área peligrosa y detener la liberación de los materiales peligrosos. Especialista: este nivel avanzado permite al respondedor de emergencias destrezas de mando y apoyo en un evento de materiales peligrosos. Seguridad de la escena Puesto que la primera prioridad en cualquier escena es la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria, un primer paso importante es evaluar el sitio por el potencial de exposición a materiales peligrosos. La información dada por el despachador puede establecer un alto índice de sospecha de materiales peligrosos. Una llamada que involucre un gran número de pacientes que presenten síntomas similares debe plantear la posibilidad de una exposición a material peligroso. Mientras estén en camino, los proveedores pueden solicitar información adicional si tienen preocupaciones o preguntas relacionadas con la escena. Una vez que se determina que la escena involucra un material peligroso, el foco cambia a asegurar la escena y solicitar ayuda adecuada para aislar de manera segura el área involucrada y remover y descontaminar a los pacientes e individuos expuestos. La regla general es: “si la escena no es segura, hacerla segura”. Si el proveedor de atención prehospitalaria no puede hacer segura la escena, debe solicitar ayuda. El Emergency Response Guidebook, elaborado por el Departamento de Transporte de Estados Unidos, o el contacto con alguna organización como CHEMTREC, es útil para identificar peligros potenciales (Figura 5.5). El manual utiliza un sistema simple que permite la identificación de un material por su nombre o identificación de número de placa. Después el texto remite al lector a una página que ofrece información básica acerca de distancias de seguridad para respondedores de emergencias, peligros para la vida y de incendio, y las probables quejas del paciente. En Estados Unidos, CHEMTREC está disponible 151 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y se le puede contactar para ayuda telefónica (1-800-424-9300). Figura 5.5 El Emergency Response Guidebook (ERG, Manual de Respuesta a Emergencias), elaborado por el Departamento de Transporte (DOT) de Estados Unidos, proporciona información crucial en la escena de un potencial incidente de materiales peligrosos. El ERG también está disponible como una app para teléfonos inteligentes. Figura 5.5 El Emergency Response Guidebook (ERG, Manual de Respuesta a Emergencias), elaborado por el Departamento de Transporte (DOT) de Estados Unidos, proporciona información crucial en la escena de un potencial incidente de materiales peligrosos. El ERG también está disponible como una app para teléfonos inteligentes. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cortesía del Departamento de Transporte de Estados Unidos, PHMSA. Use binoculares para leer las etiquetas a distancia; si éstas pueden leerse sin el uso de dispositivos de visualización, el proveedor de atención prehospitalaria está muy cerca y quizás está expuesto. Una buena regla es que si su pulgar extendido sostenido a la longitud de su brazo no cubre toda la escena del incidente, entonces usted está muy cerca. En una escena de materiales peligrosos, la seguridad del sitio debe garantizarse: “nadie entra, nadie sale”. El área de espera debe establecerse contra el viento y ampliar a una distancia segura del peligro. La entrada y la salida de la escena se deben negar hasta el arribo de especialistas en materiales peligrosos. En la mayoría de los casos, la atención del paciente comienza cuando un paciente descontaminado se entrega al proveedor de atención prehospitalaria. Es importante que el proveedor de atención prehospitalaria entienda el sistema de mando y la estructura de las zonas de trabajo en una operación con materiales peligrosos (Figura 5.6). La escena de un incidente que involucra un arma de destrucción masiva o material peligroso por lo general se divide en zonas caliente, tibia y fría. Para una descripción de las funciones de cada zona, consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva. Figura 5.6 La escena de un incidente que involucra un arma de destrucción masiva o material peligroso por lo general se divide en zonas caliente, tibia y fría. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 5.6 La escena de un incidente que involucra un arma de destrucción masiva o material peligroso por lo general se divide en zonas caliente, tibia y fría. © Jones & Bartlett Learning. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Conflictos situacionales Conflictos situacionales Existen algunos conflictos situacionales que pueden afectar profundamente la atención médica que los proveedores prehospitalarios puedan ofrecer a un paciente. Escenas criminales 152 Por desgracia, un porcentaje considerable de pacientes traumatizados que encuentran los proveedores de atención prehospitalaria están lesionados intencionalmente. Además de disparos y apuñalamiento, los pacientes pueden ser víctimas de agresiones con puños, objetos contusos o intentos de estrangulamiento. En otros casos, las víctimas habrían sido intencionalmente golpeadas por un vehículo o lanzadas desde una estructura o desde un vehículo en movimiento, lo que resulta en lesión significativa. Incluso una CVA puede considerarse como una escena criminal si se considera que uno de los conductores habría conducido bajo la influencia de alcohol o drogas, si conducía de manera imprudente, con mucha rapidez o usaba su teléfono celular mientras conducía. Cuando maneja estos tipos de pacientes, el personal de atención prehospitalaria con frecuencia interactúa con personal de las fuerzas de seguridad (Figura 5.7). Aunque tanto los SEM como las fuerzas de seguridad comparten la meta de preservar la vida, en ocasiones descubren que sus labores en una escena criminal entran en conflicto. El personal de SEM se enfoca en la necesidad de valorar a una víctima por señales de vida y posibilidades de supervivencia, mientras que las fuerzas de seguridad están preocupadas por preservar la evidencia en una escena criminal o llevar a un perpetrador ante la justicia. Las fuerzas de seguridad y la investigación criminal nunca deben impedir la atención adecuada al paciente. En caso de que la escena deba perturbarse de alguna forma para valorar o atender al paciente, son imperativas la documentación y la comunicación de seguimiento con la agencia investigadora de las fuerzas de seguridad. Figura 5.7 Los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia tienen que manejar a los pacientes en la escena de un crimen y colaborar con las fuerzas de seguridad para preservar la evidencia. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 5.7 Los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia tienen que manejar a los pacientes en la escena de un crimen y colaborar con las fuerzas de seguridad para preservar la evidencia. © Jason Hunt/The Coeur d’Alene Press/AP Photo. Al desarrollar conciencia del enfoque general tomado por el personal de las fuerzas de seguridad en una escena criminal, los proveedores de atención prehospitalaria no sólo pueden ayudar a su paciente, sino también pueden cooperar de manera más efectiva con el personal de las fuerzas de seguridad, lo que conduce al arresto del agresor de su paciente. En la escena de un gran crimen (por ejemplo, homicidio, muerte sospechosa, violación, muerte en el tráfico), la mayoría de las agencias de fuerzas de seguridad recolectan y procesan evidencia. Por lo general, el personal de las fuerzas de seguridad realiza las siguiente tareas: Sondear la escena para identificar toda la evidencia, incluidas armas y cartuchos de municiones. Fotografiar la escena. Bosquejar la escena. Crear una bitácora de todos los que entraron a la escena. Realizar una revisión más profunda de la escena buscando toda la evidencia potencial. Buscar y recolectar evidencia de rastros, que van desde huella digitales hasta objetos que pudieran contener evidencia de ADN (por ejemplo, colillas de cigarrillos, cabellos, fibras). Los investigadores policiacos consideran que todo el que entra a una escena criminal lleva cierto tipo de evidencia a la escena y sin saberlo, remueve parte de evidencia de la escena. Para resolver el crimen, la meta de un detective es identificar la evidencia depositada y removida por el perpetrador. Para lograr esto, los investigadores tienen que explicar cualquier evidencia dejada o removida por https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital otros oficiales de las fuerzas de seguridad, el personal de SEM, ciudadanos y quienquiera que haya entrado a la escena. El comportamiento descuidado por parte de los proveedores de atención prehospitalaria en una escena criminal puede perturbar, destruir o contaminar evidencia vital, lo que obstaculiza una investigación criminal. En ocasiones, los proveedores de atención prehospitalaria llegan a una potencial escena criminal antes que los oficiales de las fuerzas de seguridad. Si la víctima obviamente está muerta, los proveedores deben retirarse cuidadosamente de la ubicación sin tocar objeto alguno y esperar el arribo de las fuerzas de seguridad. Aunque ellos preferirían que una escena criminal no se perturbara, los investigadores se dan cuenta de que, en algunas circunstancias, los proveedores deben voltear un cuerpo o mover objetos en una escena criminal para acceder a un paciente y determinar el estado de éste. Si los proveedores deben transportar a un paciente o mover un cuerpo u otros objetos en el área antes de que lleguen las fuerzas de seguridad, los investigadores usualmente determinarán lo siguiente: ¿Cuándo se hicieron las alteraciones a la escena? ¿Cuál fue el propósito del movimiento? ¿Quién hizo las alteraciones? ¿A qué hora el personal de SEM identificó la muerte de la víctima? Si los proveedores de atención prehospitalaria entraron a una escena criminal antes que el personal de las fuerzas de seguridad, los investigadores querrán entrevistar y obtener una declaración formal de los proveedores acerca de sus acciones u observaciones. Los proveedores nunca deben alarmarse o preocuparse por tales peticiones. El propósito de la entrevista no es criticar sus acciones, sino obtener información que pueda resultar útil para que el investigador resuelva el caso. Los investigadores podrían solicitar la toma de huellas digitales a los proveedores si éstos tocaron o manipularon sin guantes objetos en la escena del crimen. El manejo adecuado de la ropa de un paciente puede conservar evidencia valiosa. Si se debe quitar la ropa del paciente, los oficiales de las fuerzas de seguridad y los médicos forenses prefieren que los proveedores de atención prehospitalaria eviten cortar a través de los orificios de bala o cuchillo. Si la ropa se corta, los investigadores pueden preguntar qué alteraciones se hicieron a la ropa, quién las hizo y por qué. Cualquier ropa que se remueva debe colocarse en una bolsa de papel (no de plástico) y entregarse a los investigadores. 153 Un importante conflicto final que involucra a las víctimas de crímenes violentos es el valor de cualquier declaración hecha por el paciente mientras está bajo el cuidado de los proveedores de atención prehospitalaria. Algunos pacientes, al darse cuenta de la naturaleza crítica de sus lesiones, pueden decir a los proveedores quién provocó sus lesiones. Esta información debe documentarse y transmitirse a los investigadores. Si es posible, los proveedores deben informar a https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital los oficiales la naturaleza crítica de las lesiones de un paciente, de modo que pueda presentarse un oficial jurado si el paciente es capaz de proporcionar alguna información acerca del perpetrador. A esto se le llama “declaración in extremis” o “testimonio de moribundo”. Armas de destrucción masiva La respuesta a una escena que incluya un arma de destrucción masiva (ADM) presenta preocupaciones de seguridad y de otra índole similares a la respuesta a una escena que involucra materiales peligrosos, como se discutió anteriormente. Toda escena que implique múltiples víctimas, en especial si se quejan de síntomas o hallazgos similares, o que se reportó como resultado de una explosión, debe plantear dos preguntas: (1) ¿estuvo involucrada una ADM? (2) ¿Podría haber un dispositivo secundario con la intención de lesionar a los respondedores de emergencia? (Consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para mayores detalles.) Para evitar convertirse en víctima, el proveedor de atención prehospitalaria debe aproximarse a tales escenas con extrema precaución y resistir la urgencia de correr a atender a las víctimas. En vez de ello, debe aproximarse a la escena desde una posición contra el viento y tomarse un momento para detenerse, mirar y escuchar pistas que indiquen la posible presencia de una ADM. El derrame obvio de material húmedo o seco, vapores visibles y humo deben evitarse hasta que se haya confirmado la naturaleza del material. Nunca debe entrar a los espacios cerrados o confinados sin el entrenamiento adecuado y el equipo protector personal (EPP). (Consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para mayores detalles acerca del EPP para materiales peligrosos e incidentes con ADM.) Una vez que se incluya una ADM como posible causa, el proveedor de atención prehospitalaria debe dar los pasos necesarios para protegerse y proteger a los otros respondedores que lleguen a la escena. Estos pasos incluyen el uso del EPP adecuado a la función y el nivel de capacitación del proveedor individual. Por ejemplo, los respondedores de emergencia responsables de entrar a la zona caliente deben usar el nivel más alto de protección de piel y respiratoria; en la zona fría, precauciones estándar serán suficientes en la mayoría de los casos. La información que este pudiera ser un incidente con ADM debe remitirse al despachador para alertar a los respondedores de emergencia de todos los servicios que se aproximan. Las áreas de espera para equipo adicional, los respondedores de emergencia y los helicópteros deben colocarse contra el viento y a una distancia segura del sitio. Debe asegurarse la escena y designarse zonas que indiquen áreas caliente, tibia y fría. También deben establecerse sitios para descontaminación. Una vez determinada la naturaleza del agente (químico, biológico, radiológico), pueden hacerse solicitudes específicas de antídotos o antibióticos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Zonas de control de la escena Tal como se hizo en la escena de un incidente con materiales peligrosos para limitar la dispersión de éstos, la designación y uso de zonas de control es esencial en un incidente con ADM. Adherirse a estos principios reduce la probabilidad de dispersar la contaminación y lesionar a los respondedores de emergencia y espectadores. El Cuadro 5.1 presenta las distancias de evacuación para amenazas de bomba. Cuadro 5.1 Amenazas de bomba: distancias de evacuación seguras Aunque estas zonas usualmente se ilustran como tres círculos concéntricos (véase la Figura 5.6), en realidad, en la mayoría de las escenas, probablemente tendrán https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital forma irregular, dependiendo de la geografía y de las condiciones del viento. Si un paciente se entrega al hospital o estación de ayuda de una escena con materiales peligrosos o ADM, es más prudente reevaluar si dicho paciente ha sido descontaminado y repetir los conceptos de estas zonas. Descontaminación Ya sea que el incidente involucre un material peligroso o una ADM, con frecuencia se requiere la descontaminación de un individuo expuesto. La descontaminación es la reducción o remoción de agentes químicos, biológicos o radiológicos peligrosos. La primera prioridad es garantizar la seguridad del personal si hay alguna duda acerca de una exposición continua. La descontaminación del paciente por parte de personal técnico de materiales peligrosos con entrenamiento adecuado es la siguiente prioridad. Esto minimizará el riesgo de exposición al proveedor de atención prehospitalaria durante la valoración y el tratamiento del paciente y evitará la contaminación del equipo y de los vehículos. OSHA proporciona lineamientos reguladores para el EPP utilizado por los proveedores de atención prehospitalaria durante la atención de emergencia de las víctimas en un ambiente potencialmente peligroso. Los individuos que proporcionan atención médica dentro de ambientes con peligro desconocido deben tener un nivel mínimo de capacitación adecuada y dotarlos y capacitarlos con protección nivel B, la cual consiste en ropa resistente a químicos y que protege contra salpicaduras, y fuentes de respiración autónoma. Se requiere la capacitación por anticipado a la necesidad de usar este nivel de EPP. (Consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para mayores detalles acerca del EPP para materiales peligrosos e incidentes con ADM.) https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Conflictos situacionales Si el paciente está consciente y puede ayudar, es mejor solicitar su cooperación y hacer que él mismo se descontamine tanto como sea posible para reducir la probabilidad de contaminación cruzada con los proveedores de atención prehospitalaria. Al realizar o supervisar la descontaminación del paciente, los proveedores deben asegurarse no sólo de que el producto peligroso se removió con seguridad, sino que está controlado y no puede contaminar más las escena. Para una revisión detallada del proceso de descontaminación, consulte el capítulo Quemaduras. 155 154 Dispositivos secundarios Meses después de la bomba en las Olimpiadas de verano Atlanta 1996, el área metropolitana de Atlanta, Georgia, experimentó dos bombas adicionales. Estas bombas, en una clínica para abortos y un club nocturno, tenían bombas secundarias plantadas y representaron la primera ocasión en 17 años en Estados Unidos en que se plantaron bombas secundarias, presuntamente para matar o lesionar a los rescatadores que respondieran a la escena de la primera explosión. Por desgracia, el dispositivo secundario en la clínica para abortos no se detectó previo a su detonación y hubo seis muertes. Los dispositivos secundarios se usan regularmente por parte de terroristas en muchos países. Todo el personal de atención prehospitalaria debe tener en mente la potencial presencia de un dispositivo secundario. Después de estos incidentes, la Agencia de Manejo de Emergencias de Georgia desarrolló los siguientes lineamientos para rescatadores y personal de atención prehospitalaria que responda a la escena de una bomba en la cual pudiera estar plantada una bomba secundaria: Evite el uso de dispositivos electrónicos. Las ondas sonoras de los teléfonos celulares y radios pueden provocar la detonación de un dispositivo secundario, en especial si se usa cerca de la bomba. El equipo utilizado por los medios de comunicación también puede activar una detonación. Asegure una distancia de alejamiento suficiente para la escena. La zona caliente debería extenderse 1000 pies (305 metros [m]) en todas direcciones (incluido verticalmente) del sitio de explosión original. Conforme se crean bombas más poderosas, los fragmentos pueden viajar más lejos. La explosión de la bomba inicial puede dañar infraestructura, incluidas tuberías de gas y líneas eléctricas, lo cual puede poner en más riesgo la seguridad de los respondedores de emergencia. El acceso y la salida de la zona caliente debe controlarse cuidadosamente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Proporcione evacuación rápida de las víctimas de la escena y de la zona caliente. Debe establecerse un puesto de mando de SEM de 2 000 a 4 000 pies (610 a 1219 m) de la escena de la bomba inicial. Los respondedores de emergencia pueden evacuar rápidamente a las víctimas del sitio de la bomba con intervenciones mínimas hasta que las víctimas y los respondedores de emergencia están fuera de la zona caliente. Colabore con el personal de las fuerzas de seguridad para preservar y recuperar evidencia. Los sitios de bomba constituyen una escena criminal, y los respondedores de emergencia deben perturbar la escena sólo lo necesario para evacuar a las víctimas. Cualquier evidencia potencial que se remueva de forma inadvertida de la escena con una víctima debe documentarse y regresarse al personal de las fuerzas de seguridad para garantizar la cadena de custodia adecuada. El personal de atención prehospitalaria puede documentar exactamente dónde estuvo en la escena y cuáles objetos tocó. Estructura de mando En una rudimentaria estructura de mando del incidente, una ambulancia que responde a un llamado por lo general tiene un proveedor de atención prehospitalaria a cargo (el comandante del incidente) y otro asistente. Conforme un incidente se hace más grande y más respondedores de emergencia de otras agencias responden a la escena, se hace cada vez más importante la necesidad de un sistema y estructura formales para supervisar y controlar la respuesta. Comando del incidente El sistema de comando de incidentes (SCI) en Estados Unidos se ha desarrollado a través de los años como una prolongación de los sistemas de planificación usados por los servicios de bomberos para respuestas de múltiples servicios a situaciones de grandes incendios. En 1987, la NFPA publicó el Estándar 1561 NFPA, Estándar acerca del Sistema de Manejo del Comando de Incidentes del Departamento de Bomberos. La norma 1561 NFPA se revisó más tarde como el Estándar acerca del Sistema de Manejo de Incidentes y Seguridad del Comando de los Servicios de Emergencias. Esta versión se puede implementar y ajustar a cualquier tipo o tamaño de evento por cualquier agencia que maneje un incidente. En la década de 1990 se creó el Sistema Nacional de Manejo de Incidentes de Incendios (SMI), el cual refinó aún más el enfoque de manejo de un solo incidente. El lidiar con cualquier incidente, grande o pequeño, se mejora con la estructura de comando precisa que proporciona el SCI. En el corazón del SCI está el establecimiento del comando central en la escena y la posterior acumulación de responsabilidades divisionales. La primera unidad en llegar establece el centro de mando y las comunicaciones se habilitan a través del mando para la construcción de la respuesta. Los cinco elementos clave del SCI son: https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Comando: proporciona control global del evento y las comunicaciones que coordinarán el movimiento de entrada de recursos y salida de pacientes de la escena del incidente. Operaciones: incluye divisiones para manejar las necesidades tácticas del evento. Supresión de incendios, SEM y rescate son ejemplos de ramas operativas. Planeación: es un proceso continuo de evaluación inmediata y necesidades potenciales del incidente y planificación de la respuesta. A lo largo del evento, este elemento se usará para evaluar la efectividad de las operaciones y para hacer alteraciones sugeridas en la respuesta y el abordaje táctico. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Conflictos situacionales Logística: maneja la tarea de adquirir recursos identificados por la sección de planeación y moverlos hacia donde se necesiten. Estos recursos incluyen personal, refugio, vehículos y equipo. 156 Finanzas: rastrea el dinero. La respuesta personal de todas las agencias involucradas, así como contratistas, personal y proveedores llevados al servicio en el incidente se rastrean de modo que pueda determinarse el costo del evento y se pueda pagar a dichos grupos por bienes, suministros, equipo y servicios. Comando unificado Una expansión del SCI es el sistema de comando unificado. Esta expansión toma en cuenta la necesidad de coordinar numerosas agencias que cruzan fronteras jurisdiccionales. Los aspectos técnicos de llevar recursos procedentes de múltiples comunidades, condados y estados se cubren mediante esta estructura de coordinación adicional. Sistema Nacional de Manejo de Incidentes El 28 de febrero de 2003, el presidente George W. Bush instruyó al secretario de Seguridad Interior, mediante la directiva presidencial HSPD-5, para producir un Sistema Nacional de Manejo de Incidentes (NIMS, por sus siglas en inglés). La meta de esta directiva es establecer un abordaje consistente, a nivel nacional, para que los gobiernos federal, estatal y local trabajen juntos de manera efectiva para responder y recuperarse de incidentes domésticos sin importar la causa, el tamaño o la complejidad. El Departamento de Seguridad Interior autorizó el NIMS el 1 de marzo de 2004, después de colaborar con grupos de trabajo detallados integrados por funcionarios de gobiernos estatales y locales y representantes de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), la Fraternal Order of Police (FOP), la International Association of Fire Chiefs (IAFC) y la International Association of Emergency Managers (IAEM), así como una gran variedad de otras organizaciones de seguridad pública.2 El NIMS se enfoca en las siguientes características del manejo de incidentes: Terminología común Organización modular Manejo por objetivos Dependencia de un plan de acción ante incidentes Ámbito de control manejable https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Ubicaciones e instalaciones del “centro de movilización de incidentes” prediseñados Manejo integral de recursos Comunicaciones integradas Establecimiento de transferencia de mando Cadena de mando y unidad de mando Comando unificado Rendición de cuentas de recursos y personal Despliegue Manejo de información e inteligencia Los componentes clave del NIMS son los siguientes: Preparación Manejo de comunicaciones e información Organización de recursos Mando y dirección Manejo y mantenimiento continuos Comando El comando comprende al comandante del incidente (CI) y a personal de comando. Todo incidente debe tener un comandante identificado que supervise la respuesta. Las posiciones del personal de comando para auxiliar al CI se asignan según se requiera de acuerdo con el tamaño y la naturaleza del evento y pueden incluir oficial de información pública, oficial de seguridad y oficial de enlace. Se pueden crear otras posiciones según considere necesario el Comandante del incidente. Como se describió anteriormente, el comando unificado es una ampliación del comando de incidentes en situaciones que involucran múltiples jurisdicciones. En una situación de un solo comando, el CI es el responsable exclusivo del manejo del incidente. En una estructura de comando unificado, individuos que representan varias jurisdicciones determinan de manera conjunta objetivos, planes y prioridades. El sistema de comando unificado busca resolver los problemas que involucran diferencias comunicaciones y estándares operativos (Figura 5.8). Figura 5.8 La estructura de comando del incidente es flexible y puede expandirse o reducirse con base en el número de pacientes y la complejidad del evento. Las funciones operativas de cada una de las secciones bajo el comando del incidente son las ramas. La rama de servicios médicos es el componente operativo responsable de coordinar y proporcionar los servicios médicos necesarios para cumplir los objetivos tácticos del incidente. Estos servicios incluyen manejo de equipo y personal, triage, comunicaciones con instalaciones médicas y transporte. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 5.8 La estructura de comando del incidente es flexible y puede expandirse o reducirse con base en el número de pacientes y la complejidad del evento. Las funciones operativas de cada una de las secciones bajo el comando del incidente son las ramas. La rama de servicios médicos es el componente operativo responsable de coordinar y proporcionar los servicios médicos necesarios para cumplir los objetivos tácticos del incidente. Estos servicios incluyen manejo de equipo y personal, triage, comunicaciones con instalaciones médicas y transporte. © Jones & Bartlett Learning. Un elemento no incluido en el SCI que se agregó con el comando unificado y el NIMS es la inteligencia. Con base en el tamaño del evento, la inteligencia y la recopilación de información relacionados con la seguridad nacional pueden incluir valoración del manejo de riesgo, inteligencia médica, información climatológica, diseño estructural de edificios e información acerca de confinamientos tóxicos. Aunque estas funciones usualmente se manejan en la sección de planeación, en ciertas situaciones el CI puede separar de la planeación la recopilación de información. En el NIMS, el CI puede asignar la inteligencia y la recopilación de información de la siguiente manera: Dentro del personal de comando Como una unidad de la sección de planeación Como una rama de operaciones https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Como una función separada del personal general Planes de acción ante el incidente Los planes de acción ante el incidente (IAP, por sus siglas en inglés) incluyen objetivos y estrategias globales ante el incidente establecidos por el CI o el personal del comando unificado. La sección de planeación desarrolla y documenta el IAP, el cual aborda los objetivos tácticos y apoya las actividades para un periodo operativo diseñado, que por lo general es de 12 a 24 horas. La sección de planeación proporciona una crítica continua, o proceso de “lecciones aprendidas”, para garantizar que la respuesta satisface las necesidades del evento. En los incidentes muy grandes pueden establecerse múltiples organizaciones SCI. Puede establecerse un comando de área para manejar múltiples organizaciones SCI. El comando de área no tiene responsabilidades operativas, sin embargo, realiza las siguientes labores: 157 Establece para la agencia prioridades globales relacionadas con el incidente Asigna recursos críticos de acuerdo con las prioridades establecidas Garantiza que los incidentes se manejan adecuadamente Asegura comunicaciones efectivas Garantiza que los objetivos de manejo del incidente se cumplan y no entren en conflicto entre sí o con las políticas de la agencia Identifica necesidades de recursos críticos y reporta al Centro de Operaciones de Emergencias Garantiza que la recuperación a corto plazo de la emergencia es coordinada para ayudar en la transición hacia operaciones de recuperación plena Proporciona contabilización de personal y ambientes de operación seguros En el sitio web de la Federal Emergency Management Agency puede encontrar información detallada y programas de capacitación acerca del SCI y el NIMS (Recuadro 5.1). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Conflictos situacionales Recuadro 5.1 Recursos de capacitación para comando de incidentes 158 En los recursos de la Federal Emergency Management Agency (FEMA) para capacitación de SCI se incluyen los siguientes: ICS-100.B: Introduction to Incident Command System, ICS-100 (http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/courseOverview.aspx?code=IS-100.b) ICS-200.B: ICS for Single Resources and Initial Action Incidents (http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/courseOverview.aspx?code=IS-200.b) ICS-700.A: National Incident Management System (NIMS), An Introduction (http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/is700a.asp) ICS-800.B: National Response Framework, An Introduction (http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/IS800b.asp) Para información acerca de capacitación NIMS y FEMA, contacte a su Agencia de Manejo de Emergencias o Instituto de Manejo de Emergencias y a la National Fire Academy. Están disponibles varios cursos de correspondencia en línea y en el sitio (http://training.fema.gov/IS/crslist.asp). Datos tomados del National Incident Management System. Patógenos transportados en sangre Antes del reconocimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) a comienzos de la década de 1980, los trabajadores de atención a la salud, incluidos los proveedores de atención a la salud, técnicos de procesamiento de esterilización y proveedores de atención prehospitalaria, mostraban poca preocupación por la exposición a fluidos corporales. A pesar de saber que la sangre podría transmitir ciertos virus de hepatitis, los proveedores y otros involucrados en la atención de emergencias médicas con frecuencia veían el contacto con la sangre de un paciente como una molestia más que como un riesgo ocupacional. Debido a la alta tasa de mortalidad asociada con el contagio de SIDA y al reconocimiento de que el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el agente causal del SIDA, podía transmitirse en la sangre, los trabajadores de atención a la salud se preocuparon mucho más de que el paciente fuera un vector de enfermedad. Las agencias federales, como los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC: Centers for Disease Control and Prevention) y OSHA, desarrollaron lineamientos y https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital mandatos para que los trabajadores de atención a la salud minimizaran la exposición a los patógenos transportados en sangre, incluidos VIH y hepatitis. Los principales agentes infecciosos transmitidos a través de la sangre incluyen el virus de hepatitis B (HBV), el virus de hepatitis C (HCV) y el VIH. Aunque este problema se convirtió en una preocupación debido al VIH, es importante apuntar que la infección con hepatitis ocurre con mucha más facilidad y requiere mucho menos inóculo que la infección con VIH. Datos epidemiológicos demuestran que los trabajadores de atención a la salud tienen mucha más probabilidad de contraer enfermedades transportadas en sangre de sus pacientes que sus pacientes de contraer enfermedad por parte de los trabajadores de atención a la salud. Las exposiciones a la sangre usualmente ocurren como contacto percutáneo o mucocutáneo. Las exposiciones percutáneas ocurren cuando un individuo sufre un pinchazo con un objeto afilado contaminado, como una aguja o escalpelo, con el riesgo de transmisión directamente relacionada tanto con el agente contaminante como con el volumen de sangre infectada introducido por la lesión. Las exposiciones mucocutáneas usualmente son menos probables de resultar en transmisión e incluyen la exposición de sangre a piel no intacta, como herida al tejido blando (por ejemplo, abrasiones, laceraciones superficiales) o una condición cutánea (por ejemplo, acné) o a membranas mucosas (por ejemplo, conjuntiva del ojo). Hepatitis viral La hepatitis puede transmitirse a los trabajadores de atención a la salud a través de agujas y exposiciones mucocutáneas en piel no intacta. Como se dijo anteriormente, la tasa de infección después de la exposición a sangre de los pacientes con hepatitis es mucho mayor que la tasa de infección con VIH. Específicamente, las tasas de infección que siguen a la exposición con agujas infectadas con HBV son de 37 a 62%. La infección con HCV es aproximadamente 1.8% (1 en 50).3 La probable explicación de la variación en las tasas de infección es la concentración relativa de partículas de virus que se encuentran en la sangre infectada. En general, la sangre positiva a HBV contiene de 100 millones a 100 000 millones de partículas virus/mL, mientras que la sangre positiva a HCV contiene 1 millón de partículas/mL, y la sangre positiva a VIH contiene de 100 a 10 000 partículas/mL. Aunque se han identificado algunos virus de hepatitis, HBV y HCV son los de mayor preocupación para los trabajadores de atención a la salud que experimentan una exposición a sangre. La hepatitis viral causa inflamación aguda del hígado (Recuadro 5.2). El periodo de incubación (el tiempo desde la exposición hasta la manifestación de los síntomas) generalmente es de 60 a 90 días. Hasta 30% de los infectados con HBV pueden tener un curso asintomático.3 Recuadro 5.2 Hepatitis https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Las manifestaciones clínicas de la hepatitis viral son dolor en el cuadrante superior derecho, fatiga, pérdida de apetito, náusea, vómito y alteración en la función hepática. La ictericia, una coloración amarillenta de la piel, resulta de un aumento en el nivel de bilirrubina en el torrente sanguíneo. Aunque la mayoría de los individuos con hepatitis se recuperan sin problemas serios, un pequeño porcentaje de ellos desarrolla falla hepática fulminante y puede morir. Un número significativo de quienes se recuperan desarrollan un estado portador en el cual su sangre puede transmitir el virus. Como con la infección por HBV, la infección con HCV puede variar de un curso leve asintomático, a fallo hepático y muerte. El periodo de incubación de la hepatitis C es un poco más corto que para la hepatitis B, usualmente de 6 a 9 semanas. Las infecciones crónicas con HCV son mucho más comunes que con HBV, y entre 75 a 85% de quienes contraen HCV desarrollarán funcionamiento hepático anormal persistentemente, lo que los predispone a carcinoma hepatocelular.4 La hepatitis C se transmite principalmente a través de la sangre, mientras que la hepatitis B puede transmitirse a través de sangre o de contacto sexual. El riesgo de que quienes abusan de drogas intravenosas se infecten con HCV aumenta con la duración del uso de la droga intravenosa.5 Antes de la prueba rutinaria de sangre donada para la presencia de HBV y HCV, las transfusiones sanguíneas eran la principal razón por la que los pacientes contraían hepatitis. Una vacuna derivada del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) puede inmunizar a los individuos contra la infección por HBV.6 Antes del desarrollo de esta vacuna, anualmente se infectaban con HBV más de 10 000 trabajadores de atención a la salud, y varios cientos morían cada año o por hepatitis severa o por complicaciones de la infección crónica con HBV.7 La OSHA ahora requiere que los empleadores ofrezcan vacuna contra HBV a los trabajadores de atención a la salud en ambientes de alto riesgo. Todos los proveedores de atención prehospitalaria deben inmunizarse contra la infección por HBV. Casi todos quienes completan la serie de tres vacunas desarrollarán anticuerpos (Ab) ante HBsAg, y la inmunidad se puede determinar al poner a prueba la sangre del trabajador de atención a la salud para la presencia de HBsAb. Si un trabajador de atención a la salud se expone a sangre de un paciente que potencialmente esté infectado con HBV antes de que el trabajador de atención a la salud haya desarrollado inmunidad (es decir, antes de completar la serie de vacunas), al trabajador se le puede conferir protección pasiva ante el HBV mediante la administración de inmunoglobulina hepatitis B (HBIG). En la actualidad no hay inmunoglobulina o vacuna disponible para proteger a los trabajadores de atención a la salud de la exposición al HCV, lo que enfatiza la necesidad de usar precauciones estándar. Agentes orales de acción directa son capaces de curar la infección con HCV. Estos medicamentos fueron aprobados en Estados Unidos en 2011. El régimen de tratamiento depende del genotipo, la carga 159 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital viral y el nivel de cirrosis. El costo de estos nuevos agentes limita la accesibilidad universal. Virus de inmunodeficiencia humana Después de la infección, el VIH ataca el sistema inmunológico de su nuevo huésped. Con el tiempo, el número de ciertos tipos de leucocitos cae notablemente, lo que deja al individuo proclive al desarrollo de infecciones raras o cánce (Recuadro 5.3). Recuadro 5.3 Virus de inmunodeficiencia humana Se han identificado dos serotipos del VIH. El VIH-1 explica casi todos los casos de SIDA en Estados Unidos y África Ecuatorial y el VIH-2 se encuentra casi exclusivamente en África Occidental. Aunque las primeras víctimas del VIH eran masculinos homosexuales, usuarios de drogas intravenosas o hemofílicos, la enfermedad por VIH ahora se encuentra en muchas poblaciones de adolescentes y adultos heterosexuales, con la tasa de crecimiento más rápida en las comunidades minoritarias. La prueba de tamizado para el VIH es muy sensible, pero ocasionalmente ocurren falsos positivos. Todas las pruebas de tamizado positivas deben confirmarse con una técnica más específica (por ejemplo, inmunoensayo por electroforesis para VIH por tipo Western Blot). Después de la infección con VIH, cuando los pacientes desarrollan una de las características infecciones oportunistas o cáncer, transitan de ser considerados VIH positivos a estar en fase SIDA. En la década pasada se hicieron avances significativos en el tratamiento de la enfermedad por VIH, principalmente en el desarrollo de nuevos medicamentos para combatir sus efectos. Este avance ha permitido a muchos individuos con infección por VIH a tener vidas bastante normales, ya que el avance de la enfermedad se frena de manera notable. A pesar de que los trabajadores de atención a la salud en general están más preocupados por contraer VIH, debido al estigma de las modalidades de transmisión de la enfermedad y a su pronóstico fatal si no es tratada, están en mayor riesgo de contraer HBV o HCV. Sólo alrededor de 0.3% (aproximadamente 1 en 300) de los pinchazos que exponen a sangre positiva a VIH conducen a infección.4 El riesgo de infección parece más alto con la exposición a mayor cantidad de sangre, exposición a sangre de un paciente con una etapa más avanzada de la enfermedad, una lesión percutánea profunda o una lesión con una aguja hueca llena con sangre. El VIH se transmite principalmente a través de sangre o semen infectados, pero las secreciones vaginales y los fluidos como: el líquido pericárdico, peritoneal, pleural, amniótico y cefalorraquídeo son considerados potencialmente infectados. A https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital menos que esté presente sangre evidente, lágrimas, orina, sudor, heces y saliva, por lo general, son considerados no infecciosos. Se ha demostrado que el tratamiento profiláctico, en el contexto de exposición de alto riesgo, reduce el riesgo de seroconversión e infección crónica. Por tanto, en el contexto de la exposición ocupacional, está garantizada la remisión inmediata a una línea local de pinchazos y exposición, o al oficial de control de infecciones de su servicio. Precauciones estándar Puesto que el examen clínico no puede identificar de manera confiable a todos los pacientes que plantean una potencial amenaza de infección a los trabajadores de atención a la salud, se desarrollaron precauciones estándar para evitar que los trabajadores de atención a la salud entren en contacto con los fluidos corporales de cualquier paciente. Al mismo tiempo, estas precauciones ayudan a proteger al paciente de infecciones que pudiera tener el proveedor de atención prehospitalaria. OSHA desarrolló regulaciones que ordenan que los empleadores y sus trabajadores sigan precauciones estándar en el centro de trabajo. Las precauciones estándar consisten tanto en barreras físicas a la sangre, fluidos corporales y a la exposición, así como https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Conflictos situacionales prácticas de manejo seguro de agujas y otros “cortopunzantes”. Dado que los pacientes traumatizados con frecuencia tienen hemorragia externa y porque la sangre es un fluido corporal de riesgo extremadamente alto, los proveedores deben usar dispositivos protectores apropiados mientras atienden a los pacientes. 160 Barreras físicas Guantes Los guantes deben usarse cuando toque piel no intacta, membranas mucosas o áreas contaminadas por sangre u otros fluidos corporales. Dado que en los guantes pueden ocurrir perforaciones muy fácilmente mientras atiende a un paciente, debe examinarlos regularmente por defectos y cambiarlos de inmediato si nota algún problema (Figura 5.9). Los guantes también deben cambiarse cuando entre en contacto con cada paciente en un incidente con múltiples víctimas. Figura 5.9 Como mínimo, el EPP para los proveedores de atención prehospitalaria debe constar de guantes, mascarilla y protección ocular. A. Gafas, mascarilla y guantes. B. Protector facial, mascarilla y guantes. Figura 5.9 Como mínimo, el EPP para los proveedores de atención prehospitalaria debe constar de guantes, mascarilla y protección ocular. A. Gafas, mascarilla y guantes. B. Protector facial, mascarilla y guantes. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman. Mascarillas y protectores faciales Las mascarillas sirven para proteger las membranas mucosas oral y nasal del trabajador de atención a la salud de la exposición a agentes infecciosos, especialmente en situaciones donde se sepa o sospeche de patógenos transportados por aire. Las mascarillas y protectores faciales deberán cambiarse de inmediato si se mojan o ensucian. Protección ocular La protección ocular debe usarse en circunstancias en las cuales gotitas de fluidos o sangre potencialmente infectada puedan salpicar, como cuando proporciona manejo de vía aérea a un paciente con sangre en la orofaringe o cuando se presentan heridas. Batas Las batas desechables con recubrimiento plástico impermeable ofrecen la mejor protección, pero pueden ser muy incómodas e imprácticas en el ambiente prehospitalario. Las batas o la ropa deben cambiarse de inmediato si se ensucian de manera significativa. Equipo de reanimación Los trabajadores de atención a la salud deben tener acceso a dispositivos tipo bolsa mascarilla o protectores bucales para protegerlos del contacto directo con la saliva, sangre y vómito de un paciente. Lavado de manos El lavado de manos es un principio fundamental del control de infecciones. Las manos deben lavarse con jabón y agua corriente si ocurre contaminación con sangre o fluido corporal. Los antisépticos para manos con base en alcohol son útiles para prevenir la transmisión de muchos agentes infecciosos, pero no son adecuados para situaciones en las cuales ha ocurrido contaminación evidente; sin embargo, pueden ofrecer cierta limpieza y efecto protector en situaciones en los que no están disponibles agua corriente y jabón. Después de quitarse los guantes, debe lavar las manos con jabón y agua o con antiséptico base en alcohol. Prevención de lesiones punzantes Como se apuntó anteriormente, la exposición percutánea a la sangre o fluidos corporales de un paciente constituye una forma significativa en la cual se pueden transmitir infecciones virales a los trabajadores de atención a la salud. Muchas exposiciones percutáneas son causadas por lesiones de pinchazos con agujas contaminadas u otros materiales punzantes. Elimine las agujas y punzantes innecesarios, nunca vuelva a empacar una aguja usada, y cuando sea posible implemente dispositivos de seguridad, como sistemas intravenosos sin agujas (Recuadro 5.4). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Recuadro 5.4 Prevención de lesiones punzantes Los proveedores de atención prehospitalaria están en un riesgo significativo de lesión por agujas y otros materiales punzantes. Las estrategias para reducir las lesiones punzantes incluyen lo siguiente: Use dispositivos de seguridad, como agujas y escalpelos blindados o retráctiles y lancetas de retracción automática. Use sistemas “sin agujas” que permitan la inyección de medicamentos en puertos sin agujas. Evite volver a empacar agujas y otros punzantes. Deseche de inmediato las agujas contaminadas en contenedores rígidos en lugar de ponerlas abajo o dárselas a alguien más para desecharlas. Use jeringas precargadas con medicamento en lugar de extraer el medicamento de una ampolla. Proporcione un plan de control de exposición escrito, y asegúrese de que todos los empleados están al tanto de él. Conserve una bitácora de lesiones punzantes. Manejo de la exposición ocupacional 161 En Estados Unidos, la OSHA ordena que toda organización que proporcione atención a la salud tenga un plan de control para manejar las exposiciones ocupacionales de sus empleados a sangre y fluidos corporales. Cada exposición debe documentarse profusamente, incluido el tipo de lesión y la estimación del volumen de inóculo. Si un trabajador de atención a la salud tiene una exposición mucocutánea o percutánea a sangre o sufre una lesión con un punzante contaminado, deben realizarse esfuerzos para evitar la infección bacteriana, incluidas infecciones por tétanos, HBV y VIH. En la actualidad no está aprobada o disponible ninguna terapia profiláctica para evitar la infección por HCV. El Recuadro 5.5 describe un protocolo típico de exposición a sangre y fluido corporal. Recuadro 5.5 Ejemplo de protocolo a la exposición Después de exposición percutánea o mucocutánea a sangre u otros fluidos corporales potencialmente infectados, tomar las acciones adecuadas e instituir profilaxis posexposición apropiada (PPE) puede ayudar a minimizar el potencial de adquirir infección por hepatitis viral o VIH. Los pasos apropiados incluyen: Evitar infección bacteriana. Limpiar a profundidad la piel expuesta con jabón germicida y agua; las membranas mucosas expuestas deben irrigarse con copiosas cantidades de agua. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Administrar una inyección de refuerzo de toxoide tetánico si no se recibió en los 5 años anteriores. Realizar estudios de laboratorio de referencia tanto al trabajador de atención a la salud expuesto como al paciente fuente, si se conoce. Trabajador de atención a la salud: pruebas de anticuerpo de superficie de hepatitis B (HBsAb), HCV y VIH. Paciente fuente: pruebas serológicas de hepatitis B, C y VIH. Evitar infección por HBV. Si el trabajador de atención a la salud no ha sido inmunizado contra hepatitis B, la primera dosis de vacuna HBV se administra junto con HBIG. Si el trabajador de atención a la salud ya comenzó pero todavía no completa el esquema de vacunas HBV o si completó todas las inmunizaciones HBV, se da HBIG si la prueba de HBsAb falla para mostrar la presencia de anticuerpos protectores y las pruebas del paciente fuente muestran infección activa con HBV. HBIG puede administrarse hasta 7 días después de la exposición y todavía es efectiva. Evitar infección por VIH. El EPP depende de la ruta de exposición y de la probabilidad y severidad de infección por VIH en el paciente fuente. Si se sabe que éste es negativo, el EPP no se indica sin importar la ruta de exposición. En el pasado, cuando se recomendaba, el EPP por lo general involucraba un régimen de dos medicamentos. Con el desarrollo de numerosos fármacos antirretrovirales ha aumentado el número de combinaciones del régimen de medicamentos. Además, el tratamiento con tres medicinas está garantizado en casos específicos que involucran alto riesgo de transmisión. En consecuencia, es recomendable que un experto evalúe a un proveedor de atención prehospitalaria expuesto para determinar el régimen EPP más adecuado, dadas las circunstancias de la exposición particular. Valoración y triage de pacientes Una vez abordados todos los problemas anteriores, puede comenzar el proceso real de valorar y tratar a los pacientes. El mayor desafío ocurre cuando el proveedor de atención prehospitalaria enfrenta múltiples víctimas. Triage es una palabra francesa que significa “ordenar”. Es un proceso que se utiliza para asignar prioridad para tratamiento y transporte. En el ambiente prehospitalario, el triage se usa en dos contextos diferentes: Están disponibles recursos suficientes para manejar a todos los pacientes. En esta situación de triage, los pacientes con lesiones más severas son tratados y transportados primero, y quienes tienen lesiones menores son tratados y transportados más tarde. El número de pacientes supera la capacidad inmediata de los recursos en la escena. El objetivo en tales situaciones de triage es garantizar la https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital supervivencia del mayor número posible de pacientes lesionados. Los pacientes se ordenan en categorías, y la atención se debe racionar porque el número de pacientes supera los recursos disponibles. Relativamente pocos proveedores de atención prehospitalaria han experimentado alguna vez un IVM con 50 a 100 o más pacientes lesionados simultáneamente, pero muchos estarán involucrados en IVM con 10 a 20 pacientes, y la mayoría de los proveedores han manejado un incidente con 2 a 10 pacientes. Los incidentes que involucran suficientes respondedores de emergencia y recursos médicos permiten primero el tratamiento y transporte de los pacientes con lesiones más severas. En un IVC a gran escala, los recursos limitados requieren que el tratamiento y transporte de los pacientes se priorice para salvar a las víctimas con mayor posibilidad de sobrevivencia. Estas víctimas son prioritarias para tratamiento y transporte (Figura 5.10). Figura 5.10 Ejemplos de etiquetas de triage. Figura 5.10 Ejemplos de etiquetas de triage. © Archivo de Life Foundation, Inc. La meta del manejo de pacientes en la escena de un IVM es hacer el mayor bien a la mayoría de los pacientes con los recursos disponibles. Es responsabilidad del proveedor de atención prehospitalaria tomar decisiones acerca de a quién se debe manejar primero. Las reglas usuales acerca de salvar vidas son diferentes en IVC. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La decisión siempre es salvar la mayor cantidad de vidas; sin embargo, cuando los recursos https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Conflictos situacionales disponibles no son suficientes para las necesidades de todos los pacientes lesionados presentes, estos recursos deben usarse para aquellos que tengan la mejor posibilidad de supervivencia. En una elección entre un paciente con una lesión catastrófica, como un traumatismo cerebral severo, y uno con hemorragia intraabdominal aguda, el curso de acción adecuado en un IVM es manejar primero al paciente que puede salvarse: el paciente con la hemorragia abdominal. Tratar primero al paciente con trauma craneal severo quizá resultará en la pérdida de ambos pacientes. 162 En un triage en situación de IVM, los pacientes con lesiones catastróficas quizás deban considerarse como “prioridad más baja”, y demorar el tratamiento hasta que estén disponibles más ayuda y equipo. Éstas son decisiones y circunstancias difíciles, pero un proveedor de atención prehospitalaria debe responder rápida y adecuadamente. El personal SEM no debe hacer esfuerzos para reanimar a un paciente con paro cardíaco traumático con pocas o ninguna posibilidad de sobrevivencia, mientras otros tres pacientes mueren debido a compromiso de la vía aérea o hemorragia externa. El “esquema de priorización” usado con más frecuencia divide a los pacientes en cinco categorías con base en la necesidad de atención y posibilidad de supervivencia: Inmediata—Pacientes cuyas lesiones son críticas pero sólo requieren tiempo o equipo mínimo para manejar y que tienen un buen pronostico de supervivencia. Un ejemplo es el paciente con una vía aérea comprometida o hemorragia externa masiva. Demorada—Pacientes cuyas lesiones son debilitantes mas no requieren manejo inmediato para salvar la vida o una extremidad. Un ejemplo es el paciente con una fractura en un hueso largo. Menor—Pacientes, con frecuencia llamados “heridos ambulatorios”, que tienen lesiones menores que pueden esperar por tratamiento o que incluso pueden ayudar en el ínterin al confortar a otros pacientes o como camilleros. Expectante—Pacientes cuyas lesiones son tan severas que tienen una posibilidad mínima de supervivencia. Un ejemplo es el paciente con una quemadura de tercer grado en 90% de la superficie corporal y lesión pulmonar térmica. Muerte—Pacientes que no responden, no tienen pulso y no respiran. En un desastre, los recursos rara vez permiten el intento de reanimación de pacientes con paro cardíaco. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital El Recuadro 5.6, y las Figuras 5.11 y 5.12 describen un esquema de triage usado comúnmente conocido como START, que usa sólo cuatro categorías: inmediato, demorado, menor 163 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Conflictos situacionales y muerte. (Para más información acerca del sistema de triage START, consulte el capítulo Manejo de desastres.) 164 Recuadro 5.6 Triage START En 1983, personal médico del Hoag Memorial Hospital y bomberosparamédicos del Departamento de Bomberos de Newport Beach crearon un proceso de triage para respondedores de emergencias médicas llamado Simple Triage and Rapid Treatment (START: triage simple y tratamiento rápido) (consulte la figura 5.11). Este proceso de triage fue diseñado para identificar fácil y rápidamente a los pacientes con lesiones críticas. START no establece un diagnóstico médico sino proporciona un proceso de clasificación rápido y simple. START usa tres valoraciones simples para identificar aquellas víctimas con más riesgo de morir por sus lesiones. Usualmente, el proceso tarda de 30 a 60 segundos por víctima. START no requiere herramientas, equipo médico especializado o conocimientos especiales. ¿Cómo funciona START? El primero paso es dirigir a quienquiera que pueda caminar hacia un área segura designada. Si las víctimas pueden caminar y seguir órdenes, su condición se categoriza como menor, y serán sometidos a triage y etiquetado posterior cuando lleguen más rescatadores. Esta clasificación inicial conduce a un grupo más pequeño de víctimas presuntamente con lesiones más serias que permanecen para triage. La nemotecnia “30-2-puede” se usa como el indicador de triage START (véase la figura 5.12). El “30” se refiere a la frecuencia respiratoria de la víctima, el “2” se refiere al tiempo de llenado capilar y el “puede” se refiere a la capacidad de la víctima de seguir órdenes. Cualquier víctima con respiraciones menores a 30 por minuto, tiempo de llenado capilar menor a 2 segundos y la capacidad de seguir órdenes verbales y caminar se categoriza como menor. Cuando las víctimas satisfacen estos criterios pero no pueden caminar, se categorizan como demorados. Las víctimas que están inconscientes o tienen respiración rápida o tiempo de llenado capilar demorado o ausencia de pulso radial se categorizan como inmediatos. Mientras esté al lado de la víctima puede realizar dos medidas básicas para salvar la vida: abrir la vía aérea y controlar la hemorragia externa. Para aquellas víctimas que no respiren, el proveedor de atención prehospitalaria debe abrir la vía aérea, y si se reanuda la respiración, la víctima se categoriza como inmediata. No debe intentarse reanimación cardiopulmonar (RCP). Si la https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital víctima no vuelve a respirar, se categoriza como muerta. Los espectadores o los “heridos ambulatorios” pueden ser instruidos por el proveedor para ayudar a mantener la vía aérea y controlar la hemorragia. También se necesita un nuevo triage si la falta de transporte prolonga el tiempo que las víctimas permanecen en la escena. Con los criterios START, las víctimas significativamente lesionadas pueden ser categorizadas como demorado. Mientras más tiempo permanezcan sin tratamiento, mayor será la posibilidad de que su condición se deteriore. Por tanto, la evaluación y el triage repetidos son adecuados con el tiempo. Cortesía de Hoag Hospital Newport Beach y el Departamento de Bomberos de Newport Beach. Figura 5.11 Algoritmo de triage START: mapa de decisión. Figura 5.11 Algoritmo de triage START: mapa de decisión. Cortesía de Hoag Hospital Newport Beach y del Departamento de Bomberos de Newport Beach. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 5.12 Algoritmo de triage START: “30-2-puede”. Figura 5.12 Algoritmo de triage START: “30-2-puede”. Cortesía de Hoag Hospital Newport Beach y el Departamento de Bomberos de Newport Beach. Un sistema de triage especialmente desarrollado con los IVM en mente es el sistema de triage SALT (Recuadro 5.7 y Figura 5.13).8 Recuadro 5.7 Triage SALT El CDC, en conjunto con un panel de expertos que representan una gran circunscripción de organizaciones médicas, desarrolló el esquema de triage SALT. La intención del proyecto fue desarrollar una metodología de triage que serviría como base para un sistema de triage de consenso nacional. Este sistema comienza con el uso de un proceso de clasificación global: pedir a las víctimas que caminen o saluden (seguir órdenes). Aquellas víctimas que no responden se valoran entonces por amenazas a la vida y posterior-mente se categorizan en inmediato, demorado, mínimo o muerto (véase la Figura 5.13). Figura 5.13 Algoritmo de triage SALT. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 5.13 Algoritmo de triage SALT. Chemical Hazards Emergency Medical Management, U.S. Department of Health and Human Services. http://chemm.nlm.nih.gov/chemmimages/salt.png. Consultado el 16 de octubre de 2017. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Resumen 165 RESUMEN Como parte de la valoración de la escena por seguridad en cada uno de los contactos con pacientes, es importante valorar los peligros de todo tipo. Los peligros incluyen problemas de tráfico, preocupaciones ambientales, violencia, patógenos transmitidos por la sangre y materiales peligrosos. Valorar la escena garantizará que el personal y el equipo de SEM no sean comprometidos y no estén a disposición de otros, y asegurar que otros respondedores de emergencia estén protegidos de los peligros que no sean aislados o removidos. En ocasiones los peligros se descartarán rápidamente, pero si no se buscan, no se verán. Los proveedores de atención prehospitalaria que enfrentan víctimas múltiples deben estar preparados para clasificar a los pacientes con base en la severidad de su condición y recursos disponibles. Ciertas situaciones, como una escena criminal o actos intencionales, incluido el uso de armas de destrucción masiva, afectarán cómo el proveedor de atención prehospitalaria responde a la escena y a los pacientes en dicha escena. Los incidentes se manejan usando una estructura de sistema de mando de incidentes, y los SEM son uno de los componentes en dicha estructura. Los proveedores de atención prehospitalaria deben conocer y comprender el SCI y su papel dentro de dicho sistema. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener un plan para mitigar el riesgo de escenas potencialmente peligrosas. Por ejemplo, deben usar ropa reflectora y estacionarse de manera estratégica en las colisiones por vehículo automotor; en una escena que involucre a una persona hostil, los compañeros deben tener un plan para evitar violencia. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tomar medidas de precaución para evitar la contaminación mediante patógenos transportados en sangre, incluidos los virus de hepatitis y VIH. Las consideraciones principales incluyen el uso de precauciones estándar, empleo de barreras físicas, lavado de manos y evitar lesiones con objetos cortopunzantes. ESCENARIO Usted es despachado a la escena de un altercado doméstico. Son las 02:45 horas en una calurosa noche de verano. Mientras arriba a la escena donde https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital vive una sola familia, puede escuchar a un hombre y a una mujer que discuten fuertemente y los sonidos de los niños que lloran en el fondo. La policía ya fue despachada a este llamado, pero todavía no llega a la ubicación. ¿Cuáles son sus preocupaciones acerca de la escena? ¿Qué consideraciones son importantes antes de que usted contacte al paciente? 166 SOLUCIÓN AL ESCENARIO La valoración de la escena revela varios peligros potenciales. Los incidentes de violencia doméstica están entre los más peligrosos para los respondedores de emergencias. Estos incidentes frecuentemente escalan y pueden conducir a la agresión de los respondedores de emergencias. Por tanto, debe considerar la presencia de fuerzas de seguridad antes de entrar a la escena. Como con todos los casos de trauma, un paciente sangrando expone a los proveedores de atención prehospitalaria a los riesgos de infecciones transportadas por sangre, y los proveedores deben usar barreras físicas, incluidos guantes, mascarillas y protección ocular. En este caso, usted espera hasta que llega la policía antes de entrar a la casa. Al entrar a la casa, observa que la mujer tiene múltiples contusiones obvias en su cara y una pequeña laceración en una mejilla. Los oficiales toman al hombre bajo custodia. Usted realiza la revisión primaria, la cual no revela amenazas para la vida. La revisión secundaria no revela lesiones adicionales. Transporta a la paciente al hospital más cercano sin complicaciones. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Resumen Referencias 1. Reichard A, Marsh S, Moore P. Fatal and nonfatal injuries among emergency medical technicians and paramedics. Prehosp Emerg Care. 2011;15(4):511-517. 2. National Incident Management System. U.S. Department of Homeland Security. National Incident Management System. December 2008. https://www.fema.gov/pdf/emergency/nims/NIMS_core.pdf. Accessed October 16, 2017. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR. June 29, 2001;50(RR11):1-42. 4. Chen SL, Morgan TR. The natural history of hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med Sci. 2006;3(2):47-52. 5. Bell J, Batey RG, Farrell GC, Crewe EB, Cunningham AL, Byth K. Hepatitis C virus in intravenous drug users. Med J Aust. 1990 Sep 3;153(5):274-276. 6. Poland GA, Jacobson RM. Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 2004;351:2832. 7. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Exposure to blood: what healthcare personnel need to know. July 2003. https://www.cdc.gov/hai/pdfs/bbp/exp_to_blood.pdf. Accessed October 16, 2017. 8. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: an evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med Pub Health Prep. 2008;2:S25-S34. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Lecturas sugeridas Lecturas sugeridas Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CD): consulte el sitio Web para información acerca de precauciones estándar y profilaxis postexposición, http://www.cdc.gov. Rinnert KJ. A review of infection control practices, risk reduction, and legislative regulations for blood-borne disease: applications for emergency medical services. Prehosp Emerg Care. 1998;2(1):70. Rinnert KJ, O’Connor RE, Delbridge T. Risk reduction for exposure to blood-borne pathogens in EMS: National Association of EMS Physicians. Prehosp Emerg Care. 1998;2(1):62. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Lecturas sugeridas 167 © Ralf Hiemisch/Getty Images. CAPÍTULO 6 Evaluación y manejo del paciente Editores: Vince Mosesso, MD, FACEP Michael Holtz, MD OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Relacionar la importancia de la valoración inicial del paciente en el contexto del manejo global del paciente traumatizado. Explicar como realizar una revisión primaria rápida, y como la valoración y el manejo se integran durante la revisión primaria. Describir los componentes de la revisión secundaria y cuando se usa en la valoración del paciente traumatizado. Utilizar el Esquema de Decisión de Triage en el Campo para determinar el destino para un paciente traumatizado. ESCENARIO https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Es sábado en la mañana a comienzos de noviembre. El cielo está claro, con una temperatura exterior de 42 °F (5.5 °C). Su equipo es despachado hacia un área residencial por una persona que cayó del techo de un edificio de dos pisos. Al llegar a la escena, lo intercepta un familiar adulto que lo lleva alrededor de la casa hacia el patio trasero. El familiar afirma que el paciente limpiaba hojas del canalón con un soplador de hojas cuando perdió el equilibrio y cayó sobre su espalda aproximadamente 3.6 metros (12 pies) del techo. El paciente al inicio perdió la conciencia durante un “breve periodo” pero estaba consciente para cuando el familiar llamó al 91-1. Al aproximarse al paciente, usted observa a un hombre de alrededor de 40 años de edad que yace supino sobre el suelo con dos espectadores arrodillados a su lado. El paciente está consciente y habla con los espectadores. Usted no ve signo alguno de sangrado severo. Conforme su compañero ofrece restricción de la movilidad vertebral cervical al paciente, le pregunta dónde le duele. El paciente afirma que le duele mucho el sector superior e inferior de la espalda. Su interrogatorio inicial tiene la múltiple intención de obtener la queja principal del paciente, determinar el nivel inicial de conciencia, y valorar su esfuerzo ventilatorio. Al no detectar alteraciones de la ventilación, usted procede con la valoración del paciente y éste responde sus preguntas de manera adecuada para establecer que él está orientado en persona, lugar y tiempo. En base a la cinemática del trauma relacionada con este incidente, ¿Qué lesiones potenciales anticipa encontrar durante su valoración? ¿Cuáles son sus siguientes prioridades? ¿Cómo procederá con este paciente? https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Introducción 168 INTRODUCCIÓN La valoración es la piedra angular de toda la atención del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros con lesiones críticas, la valoración es el fundamento sobre el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte. Se obtiene una impresión global del estado de un paciente y se establecen valores de referencia para el estado de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico. Cuando se identifican condiciones que amenazan la vida, se inician intervención y reanimación inmediatas. Si el tiempo y la condición del paciente lo permiten, se realiza una revisión secundaria en busca de lesiones que no amenacen la vida o una extremidad. Con frecuencia esta revisión secundaria ocurre durante el transporte del paciente. Todos estos pasos se realizan rápida y eficientemente con la meta de minimizar el tiempo de permanencia en la escena. Los pacientes críticos no deben permanecer en la escena por una atención no vinculada al manejo inmediato de amenazas a la vida, a menos que estén atrapados o existan otras complicaciones que eviten el transporte temprano. Al aplicar los principios aprendidos en este curso, la demora en la escena puede minimizarse , y los pacientes pueden ser trasladados rápidamente hacia una institución médica adecuada. La valoración y la intervención exitosas requieren una sólida base de conocimiento de la fisiología del trauma y un plan bien desarrollado de manejo que se realiza rápida y efectivamente. La literatura de manejo del trauma con frecuencia menciona la necesidad de transportar al paciente traumatizado hacia atención quirúrgica definitiva dentro de un tiempo mínimo después del inicio de la lesión. Esta urgencia se debe a que un paciente traumatizado crítico que no responde a terapia inicial puede tener un sangrado interno. Esta pérdida de sangre continuará hasta que la hemorragia se controle. El control definitivo de la hemorragia para el sangrado más serio se logra mejor en el escenario hospitalario. Las principales preocupaciones para la valoración y el manejo del paciente traumatizado son (1) control de hemorragia mayor, (2) vía aérea, (3) oxigenación, (4) ventilación, (5) perfusión y (6) estado neurológico. Esta secuencia protege, tanto la capacidad del cuerpo para oxigenar, como la de los eritrocitos para entregar oxígeno a los tejidos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital R Adams Cowley, MD, desarrolló el concepto de “Hora dorada” del trauma. Él consideraba que el tiempo entre la ocurrencia de la lesión y la atención definitiva era crucial. Durante este periodo, cuando la hemorragia no se controla y se presenta oxigenación tisular inadecuada debido a perfusión reducida, ocurre daño sistémico. El Dr. Cowley consideraba que, si la hemorragia no se controlaba y la oxigenación tisular no se restauraba rápidamente después de la lesión, las posibilidades de sobrevivencia del paciente disminuían notablemente. La Hora Dorada se refiere al “Periodo Dorado” pues este período de tiempo crucial no es literalmente una hora. Algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir atención, mientras que otros tienen más tiempo. El proveedor de atención prehospitalaria es responsable de reconocer la urgencia de una situación dada y transportar a un paciente tan rápido como sea posible a la instalación donde puedan proporcionar una atención definitiva. Para entregar al paciente traumatizado a la atención definitiva, debe identificarse rápidamente la seriedad de las lesiones que amenacen la vida del paciente; sólo se debe proporcionar en la escena la atención esencial para salvar la vida e iniciar el transporte rápido hacia una instalación médica adecuada. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos, el tiempo promedio entre la activación de los servicios de emergencia y el arribo a la escena es de 8 a 9 minutos, sin incluir el tiempo entre la lesión y el llamado al punto de respuesta de seguridad pública. Por lo general se emplean otros 8 a 9 minutos en el transporte del paciente. Si el proveedor pasa sólo 10 minutos en la escena, ya habrán transcurrido más de 30 minutos para cuando el paciente llegue a la instalación receptora. Cada minuto adicional pasado en la escena es tiempo adicional que el paciente está sangrando, y tiempo valioso que se resta de la Hora o Periodo dorado. Para abordar este problema en el manejo del trauma crítico, la evaluación, el manejo rápido y eficiente del paciente son los objetivos principales. El tiempo en la escena debe minimizarse, y mientras los “10 minutos de platino” no se apoyen directamente con investigación, hay evidencia que correlaciona el tiempo en la escena con la mortalidad.1 Mientras más tiempo se mantenga al paciente en la escena, mayor será el potencial de pérdida de sangre y muerte. Los tiempos prolongados en la escena deben ocurrir sólo para circunstancias atenuantes, como extracción prolongada, peligros en la escena y otras situaciones inesperadas. Casi nada debe impedir el transporte del paciente traumatizado con hemorragia activa hacia la sala de operaciones. Este capítulo cubre los fundamentos de la valoración y el manejo inicial del paciente en la escena, y se basa en el enfoque enseñado a los médicos en el programa Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS, Advanced Trauma Life Support).2 Además, el enfoque enseñado en el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, Prehospital Trauma Life Support) refleja las diferencias en atención prehospitalaria frente a la hospitalaria impartido en ATLS. Los principios https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital descritos son idénticos a los aprendidos en los programas de capacitación inicial de proveedor básico o avanzado, aunque a veces puede usarse terminología diferente. Por ejemplo, la frase revisión primaria se usa en el programa ATLS para describir la actividad de valoración del paciente conocida como valoración primaria en los Estándares de Educación Nacional de SEM. En su mayor parte, las actividades realizadas en esta etapa son las mismas; simplemente varios cursos usan terminología diferente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Establecimiento de prioridades Establecimiento de prioridades Existen tres prioridades inmediatas al llegar a una escena: La primera prioridad para todos los involucrados en un incidente de trauma es la valoración de la escena y la seguridad de la misma. Debe usarse el equipo de protección personal (EPP) adecuado a la situación y seguir las precauciones estándar (para protección ante sangre y fluidos corporales). El capítulo Manejo de la escena discute este tema con detalle. 169 Los respondedores deben reconocer la existencia de incidentes con múltiples pacientes e incidentes de víctimas masivas (IVM). En un IVM, la prioridad cambia de enfocar todos los recursos en el paciente más lesionado a salvar al mayor número de pacientes (proporcionar el mayor bien al mayor número). Los factores que pueden impactar las decisiones de triage cuando existen pacientes múltiples incluyen la severidad de las lesiones y las fuentes (personal y equipo) disponibles para atenderlos. El capítulo Manejo de la escena y el capítulo Manejo de desastres también discuten el triage. Una vez realizada una breve valoración de la escena y abordado las necesidades pertinentes, la atención puede dirigirse para evaluar a pacientes individuales. El proceso de valoración y manejo comienza por enfocarse en el paciente o pacientes que se hayan identificado como más críticos, si los recursos lo permiten. El énfasis se coloca en lo siguiente, en este orden: (a) condiciones que pueden resultar en la pérdida de vida, (b) condiciones que pueden resultar en la pérdida de extremidad, y (c) todas las otras condiciones que no amenacen la vida o extremidades. Dependiendo de la severidad de la lesión, el número de pacientes lesionados y la proximidad a la instalación receptora, las condiciones que no amenacen la vida o extremidades quizá nunca deban abordarse en la escena. La mayor parte de este capítulo se enfoca en las habilidades de pensamiento crítico requerido para realizar una valoración adecuada, interpretar los hallazgos y establecer prioridades para la atención adecuada al paciente. Este proceso permitirá la realización adecuada de intervenciones necesarias. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión primaria Revisión primaria En el paciente con traumatismos multisistémicos críticos, la prioridad de la atención es la identificación y el manejo rápido de condiciones que amenacen la vida (Recuadro 6.1). La abrumadora mayoría de los pacientes traumatizados tienen lesiones que involucran sólo un sistema (por ejemplo, una fractura aislada de extremidad). Para dichos pacientes con traumatismos en un solo sistema, con frecuencia hay más tiempo para profundizar en las revisiones primaria y secundaria. Para el paciente con lesiones críticas, el proveedor de atención prehospitalaria quizá no pueda realizar más que sólo una revisión primaria. En estos pacientes críticos, el énfasis está en la evaluación rápida, el inicio de reanimación y el transporte hacia una instalación médica adecuada. El énfasis en el transporte rápido no elimina la necesidad de tratamiento prehospitalario. Más bien, éste debe realizarse más rápido y de manera más eficiente o tal vez iniciarlo durante el traslado hacia la instalación receptora. Recuadro 6.1 Paciente con trauma multisistémico frente a un solo sistema Un paciente con trauma multisistémico tiene lesiones que involucran más de un sistema corporal, incluidos los sistemas pulmonar, circulatorio, neurológico, gastrointestinal, musculoesquelético y tegumentario. Un ejemplo sería un paciente involucrado en una colisión por vehículo automotor que tenga un traumatismo craneoencefálico (TCE), contusiones pulmonares, una lesión esplénica con shock y una fractura de fémur. Un paciente con trauma en un solo sistema tiene lesiones solamente en un sistema corporal. Un ejemplo sería un paciente con una fractura aislada de tobillo sin evidencia de pérdida de sangre o shock. Con frecuencia los pacientes tienen más de una lesión dentro de dicho sistema individual. El establecimiento rápido de prioridades, la evaluación y reconocimiento inicial de lesiones que amenacen la vida deben estar arraigados en el proveedor de atención prehospitalaria. En consecuencia, los componentes de las revisiones primaria y secundaria deben memorizarse, el avance lógico de la evaluación así como el tratamiento basado en prioridades debe entenderse y realizarse de la misma forma cada vez, sin importar la severidad de la lesión. El proveedor debe pensar acerca de la fisiopatología de las lesiones y condiciones del paciente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Una de las condiciones más comunes que amenazan la vida en el trauma es la falta de oxigenación tisular adecuada (shock), lo que conduce a metabolismo anaeróbico (sin oxígeno). El metabolismo aeróbico es el mecanismo mediante el cual las células producen energía. Son necesarios cuatro pasos para el metabolismo aeróbico normal: (1) una cantidad adecuada de eritrocitos, (2) oxigenación de eritrocitos en los pulmones, (3) llegada de eritrocitos a las células de todo el cuerpo, y (4) entrega de oxígeno a dichas células. Las actividades involucradas en la revisión primaria están dirigidas a identificar y corregir problemas en estos pasos. Impresión general La revisión primaria comienza con un rápido panorama del estado de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico del paciente para identificar amenazas obvias a la vida o las extremidades, como la evidencia de hemorragia severa comprimible; compromiso de la vía aérea, la ventilación, la circulación; o grandes deformaciones. Cuando al inicio se aproxima al paciente, el proveedor de atención prehospitalaria busca hemorragias severas comprimibles y observa si el paciente parece mover aire de manera efectiva, si está despierto o no responde, y si se mueve espontáneamente. Una vez al lado del paciente, el proveedor se presenta con este y le pregunta su nombre. Un siguiente paso razonable es preguntar al paciente: ¿Qué le pasó? Si el paciente parece cómodo y responde con una explicación coherente en oraciones completas, el proveedor puede concluir que el paciente tiene una vía aérea permeable, suficiente función ventilatoria para apoyar el habla, perfusión cerebral adecuada y razonable funcionamiento neurológico; es decir: quizá no haya amenazas inmediatas a la vida de este paciente. 170 Si un paciente es incapaz de brindar dichas respuestas o está ansioso, inicie una revisión primaria detallada para identificar problemas que amenacen la vida. Al valorar rápidamente los signos vitales, en cuestión de segundos se obtiene una impresión general de la condición global del paciente. La revisión primaria sirve para establecer si el paciente actual está en una condición crítica. Secuencia de la revisión primaria La revisión primaria debe proceder rápidamente y en un orden lógico. Si el proveedor de atención prehospitalaria está solo, puede realizar ciertas intervenciones clave conforme identifique condiciones que amenacen la vida. Si el problema es fácilmente corregible, como aspirar una vía aérea o colocar un torniquete, el proveedor puede optar por abordar el problema antes de avanzar al siguiente paso. Por el contrario, si el problema no puede abordarse rápidamente en la escena, como shock que resulte por sospecha de hemorragia interna, el resto de la revisión primaria se completa de manera expedita. Si hay más de un proveedor, uno puede completar la revisión primaria mientras otros inician la atención de los problemas detectados. Cuando se identifican varias condiciones críticas, la revisión primaria permite al proveedor establecer prioridades de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital tratamiento. En general, la hemorragia externa comprimible se maneja primero, un problema de la vía aérea se maneja antes que un problema ventilatorio, etcétera. Sin importar el tipo de paciente, se utiliza el mismo abordaje de revisión primaria para todos, incluidos ancianos, pediátricos o pacientes embarazadas; se valoran en forma similar para garantizar que todos los componentes de la valoración están cubiertos y que no se pasaron por alto patologías significativas. Similar a ACLS, en la cual la prioridad de la revisión primaria cambió de ABC a CAB, la revisión primaria del paciente traumatizado ahora enfatiza el control de la hemorragia externa que amenaza la vida como el primer paso en la secuencia. Aunque los pasos de la revisión primaria se enseñan y muestran en forma secuencial, muchos de ellos pueden, y deben, realizarse de manera simultánea. Los pasos pueden recordarse usando el mnemónico XABCDE: X—Hemorragia exanguinante (control de hemorragia externa severa). A—Manejo de vía aérea y Restricción de la movilidad vertebral cervical. B—Ventilación (ventilación y oxigenación). C—Circulación (perfusión y otra hemorragia). D—Discapacidad. E—Exposición/ambiente. X—Hemorragia exanguinante (control de hemorragia externa severa) En la revisión primaria de un paciente traumatizado, la hemorragia externa que amenace la vida debe identificarse y manejarse de inmediato. Si se presenta hemorragia externa exanguinante, debe controlarse incluso antes de valorar la vía aérea (o de manera simultánea, si en la escena está presente ayuda adecuada) o realizar otras intervenciones, como restricción de la movilidad vertebral cervical. Este tipo de sangrado por lo general involucra hemorragia arterial de una extremidad pero también puede ocurrir en el cuero cabelludo o en la unión de una extremidad con el tronco (hemorragia de unión) y otros sitios. La hemorragia arterial exanguinante de una extremidad se maneja mejor al colocar de inmediato un torniquete tan proximal como sea posible (es decir, cerca de la ingle o la axila) en la extremidad afectada. También se pueden usar otras medidas de control de sangrado, como compresión directa y agentes hemostáticos, pero no deben demorar o tomar el lugar de la colocación de torniquete en dichos casos. La compresión directa, el empaquetado y apósitos hemostáticos deben aplicarse en casos de sangrado severo no arterial en extremidades y los sangrados severos de tronco. A veces, el sangrado de arterias distales o más pequeñas puede controlarse con compresión focal directa de la arteria. Sin embargo, esto sólo debe realizarse si dicho sangrado puede controlarse con un apósito compresivo aplicado rápidamente o si hay suficiente personal en la escena de modo que un proveedor de atención prehospitalaria pueda mantener compresión manual directa. Si no es posible, debe aplicarse un torniquete a la extremidad afectada. El sangrado severo en áreas de unión puede https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital manejarse mediante la colocación de un dispositivo de unión adecuado, si está disponible, o empaquetar con gasa hemostática y colocación de apósitos compresivos (Recuadro 6.2). Recuadro 6.2 Sangrado severo en ubicaciones de unión La hemorragia de unión se define como el sangrado que ocurre donde se juntan dos zonas anatómicamente distintas. Los ejemplos de áreas de unión incluyen el abdomen inferior, la ingle, la axila y las extremidades proximales (Figura 6.1). El uso de un torniquete o apósito compresivo en estas áreas con frecuencia es poco práctico e ineficiente. Figura 6.1 Áreas de unión en las regiones axilar e inguinal. Figura 6.1 Áreas de unión en las regiones axilar e inguinal. © Jones & Bartlett Learning. El tratamiento clave para la hemorragia de unión es compresión directa de los grandes vasos que abarcan el área proximal a la lesión. En el escenario prehospitalario, es posible que se requiera una cantidad significativa de compresión directa a las arterias femoral, ilíaca o axilar para controlar el sangrado. Con frecuencia esto se combina con el uso de agentes hemostáticos y apósitos compresivos aplicados de manera externa. Adicionalmente, la evidencia apoya la aplicación empírica de una faja pélvica en el paciente con amputación traumática de la extremidad inferior por arriba del nivel de la rodilla para ayudar a controlar el sangrado.3 Las fuerzas significativas que se encuentran en estas lesiones traumáticas con frecuencia dañan estructuras https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital contiguas, como las cinturas pélvica y escapular; por tanto, también se debe considerar la estabilización de estas áreas. El Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (Committee on Tactical Combat Casualty Care, CoTCCC) recomienda tres torniquetes específicos para usar en los sitios de hemorragia en uniones. Éstos incluyen el Combat Ready Clamp ( CRoC), la Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) y el SAM Junctional Tourniquet (SAM). Estudios de laboratorio que comparan estos dispositivos de la unión han identificado varias ventajas y desventajas, las cuales deben tomarse en cuenta cuando se elija un dispositivo con el cual equipar al personal de campo.3-7 Los conceptos más importantes a considerar cuando se intenta controlar el sangrado en sitios de unión son (1) que se necesitará una gran cantidad de compresión directa y compresión a los vasos sanguíneos que abarcan el área, y (2) que en la superficie abierta de la herida deben colocarse apósitos compresivos directos, idealmente con agente hemostático. Cuando se combinan estas dos técnicas, ofrecen mayores posibilidades de supervivencia en lo que de otra manera con frecuencia es una lesión traumática mortal.8 La línea de referencia es: usted debe colocar un apósito compresivo sobre la lesión y presionar sobre puntos arteriales de sangrado tan pronto como sea posible. Control de hemorragias La hemorragia externa se identifica y controla en la revisión primaria porque si el sangrado severo no se controla tan pronto como sea posible, la probabilidad de muerte del paciente aumenta notablemente. Los tres tipos de hemorragia externa son capilar, venosa y arterial, los cuales se describen a continuación: El sangrado capilar es causado por abrasiones que rasgaron los pequeños capilares justo abajo de la superficie de la piel. El sangrado capilar por lo general no amenaza la vida y puede disminuirse o incluso detenerse antes del arribo de los proveedores de atención prehospitalaria. El sangrado venoso es causado por laceraciones u otras lesiones a una vena, lo que conduce a flujo constante de sangre rojo oscuro por la herida. Este tipo de sangrado usualmente es controlable con compresión directa. El sangrado venoso usualmente no amenaza la vida a menos que se prolongue o estén involucradas venas de gran calibre. 171 El sangrado arterial es causado por una lesión que laceró una arteria. Este es el tipo de pérdida de sangre más importante y más difícil de controlar. Por lo general se caracteriza por sangre de color rojo brillante que sale pulsátil. Sin embargo, el sangrado arterial también puede presentarse como sangre que rápidamente “sale” de una herida si una arteria profunda está lesionada. Incluso una pequeña perforación arterial profunda puede producir pérdida de sangre que amenace la vida. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital El control rápido de la hemorragia es una de las metas más importantes en la atención de un paciente traumatizado. La revisión primaria no puede avanzar a menos que se controle la hemorragia externa. La hemorragia puede controlarse en las siguientes formas: Compresión directa: Compresión directa es exactamente lo que el nombre implica, aplicar compresión al sitio de sangrado. Esto se logra al colocar un apósito (por ejemplo, es preferible gasa hemostática) directo sobre el sitio de sangrado (si puede identificarse) y aplicar compresión tan precisa y focal como sea posible. Un dedo sobre una arteria visiblemente comprimible es muy efectivo. La compresión debe aplicarse de forma continua durante un mínimo de 3 minutos o por instrucciones del fabricante, y durante 10 minutos si usa gasa simple; los proveedores de atención prehospitalaria deben evitar la tentación de remover la compresión antes de dicho tiempo para comprobar si la herida aún sangra. La aplicación y el mantenimiento de compresión directa requiere toda la atención del proveedor de atención prehospitalaria, https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión primaria y evitará que el proveedor participe en otros aspectos de atención al paciente. Alternativamente, o si la ayuda es limitada, puede aplicarse un apósito compresivo. Existen múltiples opciones comerciales (por ejemplo, el vendaje israelí), o puede confeccionarse uno con almohadillas de gasa y una venda elástica. Si el sangrado no se controla, no importará cuánto oxígeno o fluido reciba el paciente; la perfusión no mejorará ante la hemorragia continua. 172 Torniquetes. Con frecuencia, los torniquetes se describieron en el pasado como la técnica de último recurso. La experiencia militar en Afganistán e Irak, más el uso rutinario y seguro de torniquetes por parte de cirujanos, condujo a la reconsideración de este abordaje.9-11 Los torniquetes son muy efectivos para controlar hemorragia severa y deben usarse si la compresión directa o un apósito compresivo fallan para controlar la hemorragia de una extremidad o si en la escena no hay personal suficiente para realizar otros métodos de control de hemorragia. (Consulte el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte.) El uso de “elevación” y la compresión sobre “puntos de compresión” ya no se recomienda debido a datos insuficientes que apoyen su efectividad.12, 13 Como se apuntó anteriormente, en caso de hemorragia exanguinanate o que amenace la vida, debe aplicarse un torniquete en lugar otras medidas de control de sangrado (es decir, como una primera línea de tratamiento para este tipo de sangrado). Observe también que los torniquetes improvisados pueden tener efectividad más limitada que las versiones disponibles comercialmente.14 A—Manejo de vía aérea y Restricción de la movilidad vertebral cervical Vía aérea La vía aérea del paciente se revisa rápidamente para garantizar que está permeable (abierta y limpia) y que no existe peligro de obstrucción. Si la vía aérea está comprometida, tendrá que despejarse, al principio usando métodos manuales (elevación del mentón o subluxación mandibular), y limpiar de sangre, sustancias corporales y cuerpos extraños, si es necesario (figura 6.2). Con el tiempo, conforme el equipo y el tiempo estén disponibles, el manejo de la vía aérea puede avanzar para incluir la aspiración y medios mecánicos (vía aérea oral, vía aérea nasal, vías aéreas supraglóticas, intubación endotraqueal o métodos transtraqueales). Numerosos factores entran en juego para determinar el método de manejo de la vía aérea, incluido el equipo disponible, el nivel de destreza del proveedor de atención prehospitalaria y la distancia hasta el centro para traumatizados. Algunas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital lesiones de la vía aérea, como fractura laríngea o transección incompleta de la vía aérea, pueden agravarse con los intentos de intubación endotraqueal. El manejo de la vía aérea se estudia con detalle en el capítulo Vía aérea y ventilación. Figura 6.2 Si la vía aérea parece comprometida, debe despejarse mientras continúa para proteger la columna. Figura 6.2 Si la vía aérea parece comprometida, debe despejarse mientras continúa para proteger la columna. Restricción de la movilidad vertebral Todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión contuso significativo es sospechoso de lesión vertebral hasta que dicha lesión se descarte de manera concluyente. Es en particular importante mantener un alto índice de sospecha de lesión vertebral en pacientes ancianos o crónicamente debilitados, incluso con mecanismos de lesión menores. (Consulte el capítulo Trauma vertebral para una lista completa de indicaciones para la restricción de la movilidad vertebral.) Por tanto, cuando estabilice una vía aérea abierta, siempre debe considerarse la posibilidad de lesión de la columna cervical. El movimiento excesivo en cualquier dirección podría o producir o agravar el daño neurológico porque puede ocurrir compresión ósea de la médula espinal en presencia de una columna fracturada. La solución es garantizar que la cabeza y el cuello del paciente se mantienen manualmente (restringidos) en la posición neutral durante todo el proceso de valoración, en especial cuando se abre la vía aérea y se administra ventilación necesaria. Esta necesidad de restricción no significa que no se puedan aplicar los procedimientos necesarios para mantener la vía aérea. En vez de ello, quiere decir que los procedimientos se realizarán mientras se protege la columna del paciente del movimiento innecesario. Si los dispositivos de restricción de la movilidad vertebral cervical colocados deben removerse para revalorar al paciente o para https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital realizar alguna intervención necesaria, se utiliza la restricción manual de cabeza y cuello hasta que el paciente de nuevo puede colocarse Restricción de la movilidad vertebral cervical. B—Ventilación (ventilación y oxigenación) La ventilación funciona para entregar efectivamente oxígeno a los pulmones de un paciente y ayudar a mantener el proceso metabólico aeróbico. La hipoxia puede resultar a partir de una ventilación inadecuada de los pulmones y conducir a falta de oxigenación de los tejidos del paciente. Una vez abierta la vía aérea del paciente, la calidad y cantidad de la ventilación del mismo pueden evaluarse de la siguiente manera: 173 Compruebe si el paciente ventila observando el movimiento torácico y percibiendo el movimiento del aire por boca o nariz. Si tiene dudas, ausculte ambos lados del tórax para evaluar el movimiento de aire espontáneo. Si el paciente no ventila (es decir, está apneico), comience de inmediato a auxiliar las ventilaciones (mientras mantiene la restricción de la movilidad vertebral en una posición neutra, cuando sea indicado) con un dispositivo bolsa-válvula-máscara con oxígeno suplementario antes de continuar la valoración. Asegúrese de que la vía aérea del paciente es permeable y limpia, continúe la ventilación asistida y prepárese para insertar una vía aérea oral, nasal (si no hay trauma facial severo) o supraglótica (si no hay signos de trauma orofaríngeo severo); intube; o proporcione otro medio de protección mecánico de la vía aérea. Prepárese para aspirar sangre, vómito u otros fluidos de la vía aérea. Aunque por lo regular se conoce como “frecuencia respiratoria”, un término más correcto para cuán rápido respira el paciente es “frecuencia ventilatoria”. La ventilación se refiere al proceso de inhalación y exhalación, mientras que la respiración describe mejor el proceso fisiológico del intercambio de gases entre los capilares y los alvéolos. Este texto usa el término frecuencia ventilatoria en lugar de frecuencia respiratoria. Si el paciente ventila, estime lo adecuado de la frecuencia ventilatoria y su profundidad para determinar si mueve suficiente aire (recuerde que ventilación por minuto es frecuencia × profundidad). (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.) Asegúrese de que el paciente no está hipóxico y que la saturación de oxígeno es mayor que o igual a 94%. El oxígeno suplementario (y la ventilación asistida) se proporcionan según se necesite para mantener una saturación de oxígeno adecuada. Si el paciente está consciente, escuche su habla para valorar si puede pronunciar una oración completa sin dificultad. La frecuencia ventilatoria se puede dividir en las cinco categorías siguientes: https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Apneico. El paciente no ventila. Esto incluye bocanadas agónicas ocasionales, que no resultan en intercambio de aire efectivo. Lenta. Una frecuencia ventilatoria muy lenta, por abajo de 10 ventilaciones/minuto (bradipnea), puede indicar lesión severa o isquemia (reducción de suministro de oxígeno) del cerebro. En estos casos, el proveedor debe asegurarse de que ocurra un volumen adecuado de intercambio de aire. Con frecuencia será necesario o ayudar o tomar por completo la ventilación del paciente con un dispositivo bolsa-válvulamáscara (BVM). El apoyo ventilatorio asistido o total con BVM debe incluir oxígeno suplementario para garantizar una saturación de oxígeno mayor que o igual a 94% (figura 6.3). Normal. Si la frecuencia ventilatoria está entre 10 y 20 ventilaciones/minuto (eupnea, una frecuencia normal para un adulto), el proveedor de atención prehospitalaria vigila de cerca al paciente. A pesar de que el paciente pueda parecer estable, debe considerarse oxígeno suplementario. Rápida. Si la frecuencia ventilatoria está entre 20 y 30 respiraciones/minuto (taquipnea), el paciente debe ser vigilado cuidadosamente para ver si mejora o se deteriora. El impulso que aumenta la frecuencia ventilatoria es el aumento de dióxido de carbono en la sangre o la reducción en el nivel de oxígeno en sangre (debido a hipoxia o anemia). Cuando un paciente presenta una frecuencia ventilatoria anormal, debe investigarse la causa. Una frecuencia rápida puede indicar que no llega suficiente oxígeno a los tejidos corporales. Esta falta de oxígeno inicia el metabolismo anaeróbico (véase el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte) y, a final de cuentas, un aumento en el nivel de dióxido de carbono en la sangre que conduce a acidosis metabólica. El sistema de detección del cuerpo reconoce este aumento en el nivel de dióxido de carbono y pide al sistema ventilatorio aumentar la profundidad y el volumen para eliminar este exceso. Por tanto, un aumento en la frecuencia ventilatoria puede indicar que el paciente necesita mejor perfusión u oxigenación, o ambas. Para este paciente se indica la administración de oxígeno suplementario para lograr una saturación de oxígeno de 94% o más, al menos hasta que se determine su estado global. El proveedor de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión primaria atención prehospitalaria debe seguir preocupado por la capacidad del paciente para mantener ventilación adecuada y estar alerta por cualquier deterioro en la condición global. 174 Extremadamente rápida. Una frecuencia ventilatoria mayor que 30 ventilaciones/minuto (taquipnea severa) indica hipoxia, metabolismo anaeróbico o ambos, con una acidosis resultante. La búsqueda de la causa de la frecuencia ventilatoria rápida debe comenzar de inmediato para determinar si la etiología es un problema ventilatorio primario o uno de entrega de eritrocitos. Las lesiones que pueden producir gran deterioro en la oxigenación y la ventilación incluyen neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax abierto. Una vez identificada la causa, la intervención debe ocurrir de inmediato para corregir el problema. (Consulte el capítulo Trauma torácico.) Los pacientes con frecuencias ventilatorias mayores que 30 ventilaciones/minuto deben recibir oxígeno. Monitorice cuidadosamente a estos pacientes por fatiga o signos de ventilación inadecuada como estado mental decreciente, elevación de niveles de dióxido de carbono al final de la espiración de volumen corriente, o baja saturación de oxígeno, y apoye las ventilaciones con un dispositivo BVM según sea necesario para obtener saturación de oxígeno adecuada. Figura 6.3 Manejo de vía aérea con base en la frecuencia ventilatoria espontánea. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 6.3 Manejo de vía aérea con base en la frecuencia ventilatoria espontánea. © Jones & Bartlett Learning. En el paciente con ventilación anormal, el tórax debe exponerse, observarse y palparse rápidamente. Después, la auscultación de los pulmones identificará sonidos respiratorios anormales, disminuidos o ausentes. Las lesiones que pueden impedir la ventilación incluyen neumotórax a tensión, tórax inestable, lesión vertebral y TCE. Estas lesiones deben identificarse o sospecharse durante la revisión primaria y requieren que el apoyo ventilatorio inicie de inmediato. Si se sospecha neumotórax a tensión, debe realizarse inmediatamente descompresión con aguja. Cuando valore el estado ventilatorio de un paciente traumatizado, valore tanto la profundidad ventilatoria como la frecuencia. Un paciente puede estar con una frecuencia ventilatoria normal de 16 ventilaciones/minuto pero tener una profundidad ventilatoria enormemente disminuida. Por el contrario, un paciente puede tener una profundidad ventilatoria normal pero una frecuencia ventilatoria aumentada o disminuida. El volumen corriente se multiplica por la frecuencia ventilatoria para calcular el volumen de ventilación por minuto del paciente. (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.) En algunas circunstancias puede ser difícil, incluso para los proveedores de atención prehospitalaria experimentados, diferenciar un problema de la vía aérea de uno ventilatorio. En tales casos, puede intentar establecer una vía aérea segura. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Si el problema persiste después del manejo de la vía aérea, muy probablemente un problema ventilatorio deteriora la ventilación. C—Circulación y sangrado (perfusión y hemorragia interna) Valorar el compromiso o falla del sistema circulatorio es el siguiente paso en la atención al paciente traumatizado. Eritrocitos oxigenados incapaces de entregar el oxígeno a las células no beneficia al paciente. En el primer paso de la secuencia se identificó y controló la hemorragia que amenazaba la vida. Después de valoraciones posteriores del estado de la vía aérea y la ventilación del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria puede obtener una estimación global adecuada del gasto cardíaco y el estado de perfusión del paciente. La hemorragia, ya sea externa o interna, es la causa más común de muerte prevenible por trauma. Perfusión El estado circulatorio global del paciente puede determinarse al comprobar los pulsos periféricos y el color, la temperatura y la diaforesis de la piel (Recuadro 6.3). La valoración de la perfusión puede ser desafiante en pacientes adultos mayores o pediátricos o en quienes están bien acondicionados o toman ciertos medicamentos. El shock en los pacientes con trauma casi siempre es debido a hemorragia. (Consulte el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte.) Recuadro 6.3 Tiempo de llenado capilar El tiempo de llenado capilar se comprueba al presionar sobre los lechos ungueales y después liberar la compresión. Esta compresión descendente remueve la sangre del lecho capilar visible. La tasa de retorno de sangre a los lechos ungueales después de liberar la compresión (tiempo de relleno) es una herramienta para estimar el flujo sanguíneo a través de esta parte más distal de la circulación. Un tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos puede indicar que los lechos capilares no están recibiendo perfusión adecuada. Sin embargo, el tiempo de llenado capilar por sí mismo es un indicador pobre de shock porque está influido por muchos otros factores. Por ejemplo, enfermedad vascular periférica (arteriosclerosis), temperaturas frías, el uso de vasodilatadores o constrictores farmacológicos, o la presencia de shock neurogénico pueden sesgar los resultados. En estos casos la medición del tiempo de llenado capilar se vuelve una comprobación menos útil del funcionamiento cardiovascular. El tiempo de llenado capilar tiene un lugar en la evaluación de lo adecuado de la circulación, pero siempre debe usarse en conjunción con otros hallazgos del examen físico (por ejemplo, presión arterial). Los potenciales sitios de hemorragia interna masiva incluyen el tórax (ambas cavidades pleurales), el abdomen (cavidad peritoneal), la pelvis, el espacio retroperitoneal y las extremidades (sobre todo los muslos). Si sospecha hemorragia interna, exponga tórax, abdomen, pelvis y muslos para inspeccionar https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital rápidamente y palpar por signos de lesión. La hemorragia en estas áreas no es fácil de controlar fuera del hospital. Si está disponible, debe aplicar de manera inmediata una faja pélvica para evitar potenciales lesiones pélvicas “en libro abierto”. La meta es entregar rápidamente al paciente a una instalación equipada y con personal adecuado para el control rápido de la hemorragia en la sala de operaciones (es decir, el nivel más alto disponible en centro para traumatizados). Pulso 175 El pulso se evalúa por presencia, calidad y regularidad. Una comprobación rápida del pulso revela si el paciente tiene taquicardia, bradicardia o un ritmo irregular. En el pasado, la presencia de un pulso radial se había considerado como indicativo de una presión arterial sistólica de al menos 80 mm Hg, con la presencia de un pulso femoral que indica presión arterial de al menos 70 mm Hg, y la presencia de sólo un pulso carotídeo que indica presión arterial de 60 mm Hg. La evidencia ha demostrado que esta teoría es imprecisa y que en realidad sobrestima las presiones arteriales.15 Aunque la ausencia de pulsos periféricos en presencia de pulsos centrales quizá representa hipotensión profunda, la presencia de pulsos periféricos no debe tranquilizar excesivamente acerca de la presión arterial del paciente. En la revisión primaria no es necesaria la determinación de una frecuencia de pulso exacta. En vez de ello, obtenga rápidamente una estimación burda, y revise la frecuencia de pulso real más tarde en el proceso. En los pacientes traumatizados es importante considerar las causas tratables de los signos vitales y hallazgos físicos anormales. Por ejemplo, la combinación de perfusión comprometida y ventilación deteriorada debe motivar al proveedor de atención prehospitalaria a considerar la presencia de un neumotórax a tensión. Si hay signos clínicos presentes, la descompresión con aguja puede salvar vidas. (Consulte el capítulo Trauma torácico.) Piel El examen de la piel puede revelar muchos datos acerca del estado circulatorio de un paciente. Color. La perfusión adecuada produce un tono rosado a la piel. Ésta se vuelve pálida cuando la sangre se retira de un área. La coloración pálida se asocia con pobre perfusión. La coloración azulada indica pobre oxigenación. El color azulado es causado por perfusión con sangre desoxigenada a dicha región del cuerpo. Con frecuencia, la pigmentación de la piel puede dificultar esta determinación. En los pacientes con piel profundamente pigmentada, el examen del color de los lechos ungueales, palmas/plantas y membranas mucosas ayuda a superar este reto porque los cambios en color usualmente aparecen primero en labios, encías o puntas de los dedos debido a una falta relativa de pigmentación en estas áreas. Temperatura. Como ocurre con la evaluación global de la piel, la temperatura de la piel está influida por condiciones ambientales. La piel fría indica perfusión https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital disminuida, sin importar la causa. La temperatura de la piel puede valorarse con un simple toque a la piel del paciente con el dorso de la mano. La temperatura normal de la piel es tibia al tacto, ni fría ni caliente. Condición. Bajo circunstancias normales, la piel usualmente es seca. La piel fría y diaforética ocurre en pacientes con pobre perfusión debido a estimulación simpática (diaforesis). Sin embargo, es importante considerar condiciones ambientales cuando se evalúan hallazgos de la piel. Un paciente en un ambiente cálido o húmedo puede tener piel diaforética como referencia, sin importar la severidad de la lesión. D—Discapacidad Después de evaluar y corregir, en la medida de lo posible, los factores involucrados en la entrega de oxígeno a los pulmones y su circulación a través del cuerpo, el siguiente paso en la revisión primaria es la valoración del funcionamiento cerebral, el cual es una medición indirecta de la oxigenación cerebral. Esto comienza con determinar el nivel de conciencia (NDC) del paciente. El proveedor de atención prehospitalaria debe suponer que un paciente confuso, agresivo, combativo o no cooperador está hipóxico o ha sufrido un TCE hasta que se demuestre lo contrario. La mayoría de los pacientes quieren ayuda cuando sus vidas están amenazadas médicamente. Si un paciente la rechaza, debe cuestionarse la razón. ¿El paciente se siente amenazado por la presencia de un proveedor en la escena? Si es así, más intentos por establecer entendimiento con frecuencia ayudarán a ganar la confianza del paciente. Si nada en la situación parece amenazador, debe considerarse que la fuente del comportamiento es fisiológica, e identificar y tratar las condiciones reversibles. Durante la valoración, la historia puede ayudar a determinar si el paciente perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión, si pudieron estar involucradas sustancias tóxicas (y cuáles pudieron ser), y si el paciente tiene alguna condición preexistente que pudiera producir un NDC disminuido o comportamiento aberrante. La observación cuidadosa de la escena puede proporcionar información invaluable a este respecto. Un NDC disminuido alerta a un proveedor de atención prehospitalaria a las siguientes posibilidades: Oxigenación cerebral disminuida (causada por hipoxia/hipoperfusión) o hipoventilación severa (narcosis por dióxido de carbono). Lesión del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, TCE). Sobredosis de droga o alcohol o exposición a tóxicos. Trastorno mental metabólico (por ejemplo, causado por diabetes, convulsiones o paro cardíaco). Una discusión más profunda acerca del estado mental alterado puede encontrarse en el capítulo Lesión cefálica, que incluye una explicación amplia de la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Investigación reciente encontró que usar sólo el https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital componente Motor de la ECG, y específicamente si este componente es menor que 6 (lo que significa que el paciente no sigue instrucciones), es tan predictivo para lesión severa como usar la ECG completa. De modo que, en este punto de la revisión primaria, sería suficiente información determinar simplemente si el paciente sigue órdenes o no lo hace.16 La calificación en la ECG es una herramienta que se utiliza para determinar NDC y se prefiere sobre la clasificación AVDI (Recuadro 6.4).17 Es un método rápido y simple para determinar función cerebral y es predictivo del pronóstico del paciente, en especial la mejor respuesta motora. También proporciona una línea de referencia de la función cerebral para evaluaciones neurológicas seriales. La calificación en la ECG se divide en tres secciones: (1) apertura de ojos, (2) respuesta verbal, y (3) respuesta motora. Al paciente se le asigna una calificación de acuerdo con la mejor respuesta a cada componente de la ECG https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión primaria (Figura 6.4). Por ejemplo, si el ojo derecho de un paciente está tan inflamado que el paciente no puede abrirlo, pero el ojo izquierdo se abre espontáneamente, el paciente recibe un 4 para la apertura ocular. Si un paciente carece de apertura ocular espontánea, el proveedor de atención prehospitalaria debe usar una orden verbal (por ejemplo, “abra sus ojos”). Si el paciente no responde a un estímulo verbal, puede aplicar un estímulo doloroso, como presionar el lecho ungueal con una pluma o apretar el tejido axilar. 176 Figura 6.4 Escala de coma de Glasgow (ECG). Figura 6.4 Escala de coma de Glasgow (ECG). © Jones & Bartlett Learning. Recuadro 6.4 El sistema AVDI https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Con frecuencia se usa la mnemotecnia AVDI para describir el NDC del paciente. En este sistema, A se usa para alerta, V para respuestas a estímulos verbales, D para respuestas a estímulos dolorosos, e I para inconsciente. Este abordaje, aunque simple, proporciona información acerca de cómo específicamente responde el paciente a los estímulos verbales o dolorosos. En otras palabras, si el paciente responde a preguntas verbales, ¿el paciente está orientado, confundido o balbucea incomprensiblemente? Del mismo modo, cuando el paciente responde a estímulos dolorosos, ¿el paciente localiza, retira o demuestra rigidez (flexión anormal o extensión anormal)? Debido a su falta de precisión, el uso de AVDI ha caído en desuso. La respuesta verbal del paciente se determina usando una pregunta como “¿qué le ocurrió?”. Si está plenamente orientado, el paciente proporcionará una respuesta coherente. De otro modo, la respuesta verbal del paciente se califica como confusa, inapropiada, ininteligible o ausente. Si un paciente está intubado, la calificación ECG incluye un 1 para reflejar la falta de respuesta verbal, se calculan y suman las escalas ocular y motora, y se agrega la letra T para anotar la incapacidad para valorar la respuesta verbal (por ejemplo, 8T). El tercer componente de la ECG es la escala motora. Se da al paciente una orden simple y sin ambigüedades, como “muéstreme dos dedos” o “ponga los pulgares hacia arriba”. Si el paciente obedece la orden, se le otorga 6 de calificación. Un paciente que aprieta o agarra el dedo de un proveedor de atención prehospitalaria puede simplemente estar demostrando un reflejo de prensión y no seguir una orden a propósito. Si el paciente no sigue una orden, se debe usar un estímulo doloroso, como se apuntó líneas arriba, y debe calificarse la mejor respuesta motora. Un paciente que intente rechazar un estímulo doloroso se considera que está localizando. Otras posibles respuestas al dolor incluyen retirarse del estímulo, flexión anormal (rigidez de decorticación) o extensión anormal (rigidez de descerebración ) de las extremidades superiores, o ausencia de función motora. La máxima calificación ECG es 15, e indica un paciente sin discapacidad. La calificación más baja de 3 por lo general es un signo de mal pronóstico. Una calificación menor que 8 indica una gran lesión, de 9 a 12 una lesión moderada, y de 13 a 15 una lesión menor. Una calificación ECG de 8 o menos es un indicio para considerar manejo activo de vía aérea del paciente. El proveedor de atención prehospitalaria puede calcular y relacionar fácilmente los componentes individuales de la calificación y debe incluirlos en el reporte verbal de la instalación receptora y en el de atención al paciente. Con frecuencia, es preferible comunicar componentes individuales de la ECG en lugar de sólo la calificación total, pues entonces se pueden documentar cambios específicos. Un reporte de atención del paciente que afirme que “el paciente es E4, V4, M6” indica que el paciente está confuso pero sigue órdenes. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Aunque la calificación es casi omnipresente en la evaluación de los pacientes traumatizados, existen varios problemas que pueden limitar su utilidad en el escenario prehospitalario. Por ejemplo, tiene pobre confiabilidad entre calificadores, lo que significa que hay proveedores que pueden calificar al mismo paciente de manera diferente y por tanto ofrecer manejo diferente.18-20 Además, como se señaló antes, las calificaciones son sesgadas en los pacientes intubados. Por tanto, se ha realizado una búsqueda de un sistema de calificación más simple que incluso así tenga valor predictivo para la severidad y el pronóstico del paciente. La evidencia sugiere que el solo componente motor de la ECG en esencia es tan útil para evaluar a un paciente como toda la escala.21 Se ha demostrado que predice con precisión pronósticos como la necesidad de intubación de un paciente y la sobrevivencia a la alta hospitalaria.22 Incluso un estudio sugiere que, si un paciente puede cumplir órdenes (es decir, tiene una calificación motora de 6) o no, predice la severidad de la lesión así como la calificación total de la ECG.16 Si un paciente no está despierto, orientado o es capaz de seguir órdenes, el proveedor de atención prehospitalaria puede valorar rápidamente el movimiento espontáneo de las extremidades así como las pupilas del paciente. ¿Las pupilas son iguales y redondas, reactivas a la luz (PIRRL)? ¿Las pupilas son del mismo diámetro? ¿Cada pupila es redonda, de apariencia normal, y reacciona de manera adecuada a la luz mediante constricción, o no responde y está midriática? Una calificación ECG de menos de 14, en combinación con un examen pupilar anormal, puede indicar la presencia de un TCE que amenaza la vida. 177 E—Exposición/ambiente Uno de los primeros pasos en el proceso de valoración es remover las ropas del paciente porque la exposición del paciente traumatizado es crucial para encontrar todas las lesiones (Figura 6.5). El dicho “la parte del cuerpo que no se exponga será la parte más severamente lesionada”, puede no ser cierto siempre, pero lo es con suficiente frecuencia como para garantizar un examen corporal total. Además, la sangre puede acumularse, ser absorbida por la ropa y pasar desapercibida. Después de ver todo el cuerpo del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria puede entonces cubrirlo de nuevo para conservar el calor corporal. Figura 6.5 La ropa puede removerse rápidamente cortándola como se indica mediante las líneas punteadas. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 6.5 La ropa puede removerse rápidamente cortándola como se indica mediante las líneas punteadas. Aunque es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado para completar una valoración efectiva, la hipotermia es un problema serio en el manejo de un paciente traumatizado. Sólo debe exponerse al ambiente exterior lo que sea necesario. Una vez que el paciente se ha movido al interior cálido de la unidad de servicios de emergencias médicas (SEM), puede lograrse el examen completo y cubrir al paciente tan rápido como sea posible. La cantidad de ropa del paciente que debe removerse durante la valoración varía dependiendo de las condiciones o lesiones encontradas. Una regla general es remover tanta ropa como sea necesario para determinar la presencia o ausencia de una condición o lesión sospechosas. Si un paciente tiene estado mental normal y una lesión aislada, por lo regular es necesario exponer sólo el área alrededor de la lesión. Los pacientes con un mecanismo de lesión serio o estado mental alterado deben exponerse por completo para evaluar por posibles lesiones. El proveedor de atención prehospitalaria no debe temer remover ropa si es la única forma de completar de manera adecuada la valoración y el tratamiento. En ocasiones, los pacientes pueden sufrir múltiples mecanismos de lesión, como al experimentar una colisión con vehículo automotor después de ser baleado. Las lesiones que amenazan la vida pueden pasarse por alto si el paciente es examinado de forma inadecuada. Las lesiones no se pueden tratar si no se identifican. Debe tener especial cuidado cuando corte y remueva ropa de una víctima de un crimen, de modo que no destruya evidencia de forma inadvertida (Recuadro 6.5). Recuadro 6.5 Evidencia forense https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Por desgracia, algunos pacientes traumatizados son víctimas de crímenes violentos. En estas situaciones es importante hacer todo lo posible para preservar evidencias para el personal de las fuerzas de la ley. Cuando corte la ropa de una víctima de crimen, tenga cuidado de no hacerlo a través de los orificios en la ropa hechos por balas (proyectiles), cuchillos u otros objetos porque esto puede comprometer valiosa información forense. Si remueve la ropa de una víctima de un potencial crimen, debe colocarla en una bolsa de papel (no de plástico) y entregarla al personal de las fuerzas de la ley en la escena antes de transportar al paciente. Cualquier arma, droga o pertenencias personales encontradas durante la valoración del paciente también debe entregarse al personal de las fuerzas de la ley. Si la condición del paciente garantiza el transporte antes del arribo de las fuerzas de la ley, estos objetos deben llevarse con el paciente hacia el hospital. Debe notificar a la agencia local de las fuerzas de la ley la instalación de destino. Documente la entrega de las pertenencias del paciente a las fuerzas de la ley o al hospital para los protocolos locales. Sin embargo, observe que la atención del paciente siempre viene primero. Ningún procedimiento o intervención debe demorarse o alterarse en aras de una investigación criminal pendiente. Para mantener la temperatura corporal y evitar hipotermia, el paciente debe cubrirse tan pronto como sea práctico después de la valoración y el tratamiento. En ambientes fríos, los proveedores de atención prehospitalaria deben considerar el uso de frazadas térmicas. Una vez en la ambulancia, los proveedores deben ajustar el calentador del vehículo para calentar de manera adecuada el compartimiento del paciente, aun cuando éste pueda sentirse incómodamente caliente para los proveedores. Evaluación y manejo simultáneos Como se mencionó antes en este capítulo, a pesar de que la revisión primaria se presenta y enseña en una forma paso por paso, muchos pasos pueden valorarse de simultáneamente. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión primaria Al plantear preguntas como “¿dónde le duele?”, se valora la permeabilidad de la vía aérea y se observa la función ventilatoria. Esta pregunta puede ocurrir mientras el proveedor de atención prehospitalaria palpa el pulso radial y siente la temperatura y humedad de la piel. El NDC y la actividad mental del paciente se pueden determinar mediante lo apropiado de sus respuestas verbales. Entonces el proveedor puede examinar rápidamente al paciente de la cabeza a los pies en busca de signos de hemorragia u otras lesiones. El segundo proveedor podría dirigirse a aplicar presión directa o un torniquete a una hemorragia externa, mientras el primero sigue valorando la vía aérea y la ventilación del paciente. Al usar este abordaje se logra una evaluación rápida de lesiones que amenacen la vida. La revisión primaria debe repetirse con frecuencia, en particular en pacientes con lesiones serias. 178 Auxiliares para la revisión primaria Varios auxiliares pueden ser útiles para monitorizar la condición del paciente, incluidos los siguientes: Pulsioximetría. Durante la revisión primaria (o al terminarla) debería aplicar un pulsioxímetro. Entonces el oxígeno se puede titular para mantener una saturación de oxígeno (SpO2) mayor que o igual a 94%. Un pulsioxímetro también alerta al proveedor de atención prehospitalaria de la frecuencia cardíaca del paciente. Cualquier caída en SpO2 debe motivar la repetición de la revisión primaria para identificar la causa subyacente. Es importante recordar que la pulsioximetría está sujeta a un “retraso temporal” entre la verdadera saturación de oxígeno en sangre y lo que se muestra en el monitor, ya que la señal se promedia, por lo general de 5 a 30 segundos. En pacientes con pobre perfusión periférica o vasoconstricción periférica, el periodo de latencia se vuelve significativamente más largo, de hasta 120 segundos o más.23 Por tanto, un paciente puede (al menos de forma temporal) tener una lectura de oximetría normal sin oxigenación adecuada, y viceversa. Otros factores, como el monóxido de carbono, también pueden afectar la confiabilidad de las lecturas de pulsioximetría. Monitorización de dióxido de carbono al final de la espiración de volumen corriente (ETCO2). La monitorización del ETCO2 puede ser útil para confirmar la colocación adecuada de un tubo endotraqueal y vía aérea supraglótica, así como para medir de manera indirecta el nivel de dióxido de carbono arterial (PaCO2) del paciente.24 Aunque el ETCO2 no siempre puede correlacionarse bien con el PaCO2 del paciente, en especial en aquellos con trauma https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital multisistémico, la tendencia del ETCO2 puede ser útil para guiar la frecuencia ventilatoria. Monitorización electrocardiográfica (EKG). La monitorización EKG es menos útil que monitorizar la pulsioximetría, pues la presencia en el monitor de un patrón eléctrico cardíaco organizado no siempre se correlaciona con perfusión adecuada. Todavía se requiere la monitorización del pulso y/o la presión arterial para valorar la perfusión. Una señal audible puede alertar al proveedor de atención prehospitalaria de un cambio en la frecuencia o ritmo cardíaco del paciente. Monitorización automatizada de la presión arterial. En general, obtener la presión arterial no es parte de la revisión primaria; sin embargo, en un paciente con lesiones críticas cuya condición no permita una revisión secundaria más profunda, la aplicación de un monitor automático de presión arterial durante el transporte puede ofrecer información adicional acerca de su grado de shock. Siempre que el tiempo lo permita, el proveedor debe intentar obtener una lectura de presión arterial mediante auscultación en lugar de por medios automatizados. En trauma, las mediciones automatizadas de presión arterial son menos precisas que las lecturas manuales.25 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Reanimación Reanimación La reanimación describe los pasos de tratamiento tomados para corregir los problemas que amenazan la vida que fueron identificados en la revisión primaria. La valoración PHTLS se basa en una filosofía “trate conforme avance”, en la cual el tratamiento inicia conforme se identifica cada amenaza a la vida o en el momento más temprano posible (Figura 6.6). Figura 6.6 Algoritmo de valoración. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 6.6 Algoritmo de valoración. © Jones & Bartlett Learning. Transporte Si durante la revisión primaria se identifican condiciones que amenacen la vida, el paciente debe trasladarse rápidamente después de iniciar intervención en campo limitada. El transporte de los pacientes traumatizados con lesiones críticas hacia la instalación adecuada más cercana debe iniciar tan pronto como sea posible (Recuadro 6.6). A menos que existan circunstancias que lo compliquen, el tiempo en la escena debe ser tan corto como sea posible para dichos pacientes. El tiempo https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital en escena limitado y el inicio de transporte rápido hacia la instalación adecuada más cercana –de preferencia un centro para traumatizados– son aspectos fundamentales de la reanimación del trauma prehospitalario. Recuadro 6.6 Paciente traumatizado crítico Cuando se presente alguna de las siguientes condiciones que amenacen la vida, el tiempo en la escena debe ser tan breve como sea posible (idealmente 10 minutos o menos): Vía aérea inadecuada o amenazada. Ventilación deteriorada, demostrada por lo siguiente: Frecuencia ventilatoria anormalmente rápida o lenta. Hipoxia (SpO2 < 94% incluso con oxígeno suplementario). Disnea. Neumotórax abierto. Sospecha de neumotórax cerrado o a tensión. Hemorragia externa significativa o sospecha de hemorragia interna. Estado neurológico anormal. Calificación ECG ≤ 13 o componente motor < 6. Convulsiones. Déficit sensorial o motor. Traumatismo penetrante a cabeza, cuello, torso, proximal a codo o rodilla en las extremidades. Amputación o semiamputación proximal a dedos de manos o pies. Cualquier traumatismo significativo en presencia de lo siguiente: Historial de condiciones médica serias (por ejemplo, coronariopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastorno de sangrado). Edad > 55 años. Hipotermia. Quemaduras. Embarazo. Investigación reciente descubrió que los peores pronósticos en los pacientes traumatizados con lesiones severas ocurrieron cuando el tiempo en la escena fue extenso comparado con los intervalos de respuesta y transporte. Este hallazgo fue cierto en particular para los pacientes con hipotensión, tórax inestable o lesión penetrante. El hallazgo apoya aún más el concepto de que el tiempo en la escena debe ser tan corto como sea posible, sólo con intervenciones realizadas en escena para condiciones reversibles que amenacen la vida.26 Terapia con líquidos https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Otro paso importante en la reanimación es la restauración del volumen de perfusión dentro del sistema cardiovascular tan rápido como sea posible. Este paso no involucra restaurar la presión arterial a lo normal, sino más bien proporcionar suficiente líquido para garantizar que los órganos vitales están perfundidos. Dado que la sangre usualmente sólo está disponible en el escenario prehospitalario en unidades de SEM de atención crítica y helicópteros, la solución lactato Ringer o la solución salina normal se usan más comúnmente para reanimación de trauma. Además de sodio y cloro, la solución lactato Ringer contiene pequeñas cantidades de potasio, calcio y lactato, lo que la hace menos ácida que la salina. Sin embargo, las soluciones cristaloides, como la lactato Ringer o la solución salina normal, no sustituyen la capacidad portadora de oxígeno de los eritrocitos perdidos o las plaquetas perdidas que son necesarias para la coagulación y el control del sangrado. En consecuencia, el transporte rápido de un paciente con lesiones severas hacia una instalación adecuada es una necesidad absoluta. 180 179 En ruta hacia la instalación receptora, si es posible y el tiempo lo permite, puede colocar uno o dos catéteres intravenosos (IV) calibre 18 en las venas antecubitales del paciente. Los proveedores de atención prehospitalaria deben reconocer el riesgo creciente de las lesiones por punción mientras inician una IV en una ambulancia en movimiento y deben tomar medidas para minimizar este riesgo. Si los intentos por un acceso IV no son rápidamente exitosos, debe iniciar acceso intraóseo (IO). El sitio en el húmero proximal permite las tasas de flujo de líquido más rápidas que la tibia proximal.27 En general, las líneas IV centrales (subclavia, yugular interna o femoral) no son adecuadas para el manejo en campo de los pacientes traumatizados. La cantidad adecuada de líquido administrado depende del escenario clínico, sobre todo si la hemorragia del paciente fue controlada cuando inició el líquido IV, si el paciente está hipotenso o si tiene evidencia de TCE. Un estudio reciente sugiere que el líquido IV prehospitalario es benéfico para pacientes con hipotensión, pero puede ser nocivo para quienes no tienen hipotensión.28 Los capítulos Shock: fisiopatología de la vida y la muerte, y Trauma craneal proporcionan lineamientos más detallados para reanimación con líquidos. Iniciar una línea IV en la escena sólo prolonga el tiempo en la escena y demora el transporte. Como se indicó antes, el tratamiento definitivo para el paciente traumatizado con hemorragia interna o pérdida de sangre significativa sólo puede lograrse en el hospital. Por ejemplo, un paciente con una lesión al bazo que pierde 50 mililitros de sangre por minuto seguirá sangrando a dicha tasa por cada minuto adicional que demore su arribo a la sala de operaciones (SO) o al área de angiografía. Iniciar líneas IV en la escena en lugar de transportar rápido no sólo aumentará la pérdida de sangre sino también puede reducir la posibilidad de sobrevivencia del paciente. Existen excepciones, como en el atrapamiento, cuando un paciente no puede moverse de inmediato. La hemorragia externa debe controlarse antes de iniciar el líquido IV. La administración agresiva de líquidos IV debe evitarse pues puede “romper coágulos” https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital y conducir a más hemorragia al aumentar la presión arterial, diluir las plaquetas y los factores de coagulación. Más importante, la sustitución con volumen continua no es un sustituto del control manual de la hemorragia externa y el inicio del transporte por hemorragia interna. Nivel básico vs. Nivel avanzado de proveedor en la atención prehospitalaria Los pasos clave en la reanimación de un paciente traumatizado con lesiones críticas son las mismas en los niveles básico y avanzado del proveedor de atención prehospitalaria. Ellos incluyen (1) control inmediato de hemorragia externa mayor, (2) apertura y mantenimiento de la vía aérea, (3) asegurar ventilación adecuada, (4) empacar rápidamente al paciente para transporte, e (5) iniciar de manera expedita el transporte rápido, pero seguro, del paciente hacia la instalación adecuada más cercana. Si el tiempo de transporte es prolongado, puede ser adecuado para el proveedor de nivel básico solicitar ayuda de un servicio de soporte vital avanzado (SVA) cercano que pueda encontrarse con la unidad básica en ruta. La evacuación por helicóptero hacia un centro para traumatizados es otra opción. Tanto el servicio SVA como el servicio de vuelo pueden ofrecer manejo avanzado de vía aérea y sustitución de líquido IV. Los servicios médicos aéreos también pueden transportar sangre, plasma fresco congelado y otras terapias más allá del SVA terrestre típico. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/5 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión secundaria 181 Revisión secundaria La revisión secundaria es una evaluación más detallada, de cabeza a pies, del paciente. Se realiza sólo después de completar la revisión primaria, haber tratado todas las lesiones identificadas que amenazan la vida e iniciar la reanimación. El objetivo de la revisión secundaria es identificar lesiones o problemas que no se hubieran identificado durante la revisión primaria. Puesto que una revisión primaria bien realizada identificará todas las condiciones que amenacen la vida de inmediato, la revisión secundaria, por definición, tratará con los problemas menos serios. Por tanto, un paciente traumatizado crítico se transporta tan pronto como sea posible después de la conclusión de la revisión primaria y no se mantiene en el campo o por inicio de líquidos IV o por una revisión secundaria. La revisión secundaria es un abordaje “ver, escuchar y sentir” para evaluar al paciente. El proveedor identifica lesiones y correlaciona los hallazgos físicos región por región, comenzando por la cabeza y avanzando a través de cuello, tórax y abdomen hasta las extremidades, para concluir con un examen neurológico detallado. Las siguientes frases capturan la esencia de todo el proceso de valoración: Ver, no sólo mirar. Escuchar, no sólo oír. Sentir, no sólo tocar (Figura 6.7). Figura 6.7 El examen físico de un paciente traumatizado involucra observación, auscultación y palpación cuidadosas. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 6.7 El examen físico de un paciente traumatizado involucra observación, auscultación y palpación cuidadosas. Fotografía de ojo: © iStockphoto/Thinkstock/Getty; fotografía de oído: © iStockphoto/Thinkstock; fotografía de manos: © Image Point Fr/Shutterstock. Mientras se examina al paciente, toda la información disponible se utiliza para formular su plan de atención. Ver Examinar toda la piel de cada región. Estar atento por hemorragia externa o signos de hemorragia interna, como distensión abdominal, extremidad inflamada y tensa, o un hematoma que se expande. Observar lesiones del tejido blando, incluidas abrasiones, quemaduras, contusiones, hematomas, laceraciones y heridas de pinchazos. Observar cualquier masa o inflamación o deformación de huesos (deformidades). Observar marcas anormales en la piel y el color de la piel. Observar algo que no “luzca bien”. Escuchar https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Escuchar cualquier sonido inusual cuando el paciente inhala o exhala. La ventilación normal es silenciosa. Escuchar cualquier sonido anormal cuando ausculte el tórax. Comprobar si los sonidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares (Figura 6.8). Auscultar sobre las arterias carótidas y escuchar cualquier sonido inusual (soplos) sobre los vasos que indicaría daño vascular (con frecuencia no realista en un escenario de trauma). Figura 6.8 Compruebe si los sonidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares. Figura 6.8 Compruebe si los sonidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares. © Jones & Bartlett Learning. Sentir Palpe firmemente todas las partes de la región, incluidos huesos. Observe si se mueve algo que no debería hacerlo, si hay crepitación ósea o enfisema subcutáneo, si el paciente se queja de sensibilidad, si todos los pulsos están presentes (y dónde se sienten), y si se sienten pulsaciones que no deberían estar presentes. Mueva cuidadosamente las articulaciones de cada región. Observe cualquier crepitación ósea, dolor o limitación de rango de movimiento resultante, o movimientos inusuales, como laxitud. Signos vitales 182 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital El primer paso de la revisión secundaria es medir los signos vitales. La frecuencia y calidad del pulso, frecuencia y profundidad de la ventilación, y los otros componentes de la revisión primaria se revaloran de manera continua y se comparan con los hallazgos previos porque pueden ocurrir cambios significativos rápidamente. Dependiendo de la situación, un segundo proveedor de atención prehospitalaria puede obtener los signos vitales mientras el primero completa la revisión primaria, para evitar mayor demora. Sin embargo, los “números” exactos de frecuencia de pulso, frecuencia ventilatoria y presión arterial no son cruciales en el manejo inicial del paciente con trauma multisistémico severo. Por tanto, la medición de los números exactos puede demorarse hasta completar los pasos esenciales de reanimación y estabilización. Un conjunto completo de signos vitales incluye presión arterial, frecuencia y calidad del pulso, frecuencia y profundidad ventilatoria, saturación de oxígeno (pulsioximetría), y color y temperatura de la piel (temperatura de la piel y corporal). Para el paciente traumatizado crítico, un conjunto completo de signos vitales se evalúa y registra cada 3 a 5 minutos, si es posible, y en el momento de cualquier cambio en condición o un problema médico. Incluso si está disponible un dispositivo automatizado no invasivo de presión arterial, al inicio ésta debe tomarse de forma manual. Los dispositivos automatizados de presión arterial pueden ser imprecisos cuando el paciente está significativamente hipotenso; por tanto, en estos pacientes, todas las mediciones de presión arterial deben obtenerse manualmente, o al menos conformar la correlación de una lectura automatizada con una lectura manual. Historial SAMPLE Se obtiene un historial rápido del paciente. Esta información debe documentarse en el reporte de atención al paciente y transmitirse al personal médico en la instalación receptora. Las siglas nemotécnicas SAMPLE, por los términos en inglés, sirve como recordatorio de los componentes clave: Síntomas. (Symptoms) ¿De qué se queja el paciente? ¿Dolor? ¿Problema ventilatorio? ¿Entumecimiento? ¿Hormigueo? Alergias. (Allergies) ¿El paciente tiene alguna alergia conocida, particularmente a medicamentos? Medicamentos. (Medications) ¿Qué medicamentos de prescripción y sin prescripción (incluidos vitaminas, complementos y otros medicamentos de acceso libre) toma regularmente el paciente? ¿Qué sustancias recreativas usa de manera regular y, en particular, hoy? Historial médico y quirúrgico pasado. (Past medical and surgical history) ¿El paciente tiene algún problema médico significativo que requiera atención médica continua? ¿Experimentó alguna cirugía previa? Última comida/último periodo menstrual. (Last meal/last menstrual period) ¿Cuánto tiempo ha transcurrido desde que el paciente comió por última vez? Muchos pacientes traumatizados requerirán cirugía, y la ingesta reciente de https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital alimentos aumenta el riesgo de aspiración durante la inducción de anestesia. Para los pacientes femeninos en edad reproductiva, ¿cuándo fue su último periodo menstrual? ¿Hay posibilidad de embarazo? Eventos. (Events) ¿Qué eventos antecedieron a la lesión? Deben incluirse inmersión en agua (ahogamiento o hipotermia) y exposición a materiales peligrosos. Valoración de regiones anatómicas Cabeza El examen visual de la cabeza y la cara revelará contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetría ósea, hemorragia, defectos óseos de la cara y cráneo, y anormalidades de ojos, párpados, oído externo, boca y mandíbula. Durante un examen de cabeza se incluyen los siguientes pasos: Busque cuidadosamente a través del cabello del paciente cualquier lesión del tejido blando. Compruebe el tamaño pupilar para reactividad a la luz, igualdad, acomodación, redondez y forma irregular. Palpe cuidadosamente los huesos de la cara y el cráneo para identificar sensibilidad focal, crepitación ósea, desviación, depresión o movilidad anormal. (Esto es extremadamente importante en la evaluación no radiográfica de lesiones en la cabeza.) La Figura 6.9 revisa la anatomía ósea del cráneo. Debe tener cuidado cuando intente abrir y examinar los ojos de un paciente traumatizado inconsciente que tenga evidencia de lesión facial. Incluso pequeñas cantidades de presión pueden dañar aún más un ojo que tenga una contusión o herida penetrante. Figura 6.9 Estructura anatómica normal de la cara y el cráneo. Figura 6.9 Estructura anatómica normal de la cara y el cráneo. © Jones & Bartlett Learning. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Las fracturas de los huesos a mitad de la cara con frecuencia se asocian con una fractura de la porción de la base del cráneo llamada lámina cribosa. Si el paciente tiene traumatismo a mitad de la cara (por ejemplo, lesión entre el labio superior y la cavidad orbitaria), debe insertar una sonda gástrica un tubo gástrico, si se utiliza, a través de la boca en lugar de a través de la nariz. Cuello El examen visual del cuello por contusiones, abrasiones, laceraciones, hematomas y deformaciones alertará al proveedor de atención prehospitalaria de la posibilidad de lesiones subyacentes. La palpación puede revelar enfisema subcutáneo de origen laríngeo, traqueal o pulmonar. Crepitación de la laringe, ronquera y enfisema subcutáneo constituyen una tríada clásicamente indicativa de fractura laríngea. La falta de dolor a la palpación de la columna cervical puede descartar fracturas de esta región (cuando se combina con criterios estrictos), mientras que la presencia de dolor con frecuencia puede indicar la presencia de una fractura, dislocación o lesión de ligamentos. Dicha palpación se realiza con cuidado, asegurándose de que la columna cervical permanece en posición neutra en línea. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión secundaria La ausencia de un déficit neurológico no excluye la posibilidad de una lesión inestable en la columna cervical. La revaloración puede revelar la expansión de un hematoma previamente identificado o desplazamiento de la tráquea. La Figura 6.10 revisa la estructura anatómica normal del cuello. 183 Figura 6.10 Anatomía normal del cuello. Figura 6.10 Anatomía normal del cuello. © Jones & Bartlett Learning. Tórax Puesto que el tórax es fuerte y elástico, puede absorber una cantidad significativa de trauma. Es necesario el examen visual cercano del tórax en busca de deformaciones, áreas de movimiento paradójico, contusiones y abrasiones para https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital identificar lesiones subyacentes. Otros signos que debe observar cuidadosamente el proveedor de atención prehospitalaria incluyen ventilación antálgica y defensa, excursión torácica bilateral desigual, y abultamiento o retracción intercostal, supraesternal o supraclavicular. Una contusión sobre el esternón puede ser el único indicio de una lesión cardíaca subyacente. Las heridas penetrantes pueden afectar áreas corporales remotas del sitio de entrada. Es importante entender la relación entre la superficie corporal y los órganos subyacentes, como el diafragma y su posición variable durante la exhalación e inhalación. Una línea trazada desde el cuarto espacio intercostal anterior hacia el sexto espacio intercostal lateral y hacia el octavo espacio intercostal posterior define la excursión descendente del diafragma a espiración completa (Figura 6.11). Una lesión penetrante que ocurra por debajo de esta línea (que está aproximadamente al nivel de los pezones) o con una trayectoria que la haya llevado por abajo de esta línea debe considerarse que atravesó tanto las cavidades torácica como abdominal. Figura 6.11 Vista lateral de la posición del diafragma a espiración completa. Figura 6.11 Vista lateral de la posición del diafragma a espiración completa. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital © Jones & Bartlett Learning. La auscultación con estetoscopio es una parte esencial del examen del tórax. Con mucha frecuencia un paciente estará en una posición supina, de modo que sólo estarán disponibles para auscultación el tórax anterior y lateral. Es importante reconocer los sonidos respiratorios normales y disminuidos con un paciente en esta posición. Los sonidos respiratorios disminuidos o ausentes indican un posible neumotórax, neumotórax a tensión o hemotórax. Los crépitos escuchados posteriormente (cuando el paciente se rueda) o lateralmente pueden indicar contusión pulmonar. El taponamiento cardíaco se caracteriza por sonidos cardíacos distantes; sin embargo, esto puede ser difícil de afirmar dado los sonidos ambientales en la escena o el ruido del tránsito durante el transporte. 184 Una pequeña área de costillas fracturadas puede indicar una severa contusión pulmonar subyacente. Cualquier tipo de lesión de compresión al tórax puede resultar en un neumotórax (Figura 6.12). El tórax se palpa para buscar la presencia de enfisema subcutáneo (aire en el tejido blando). Figura 6.12 Una lesión de compresión al tórax puede resultar en fractura de costillas y neumotórax subsecuente. Figura 6.12 Una lesión de compresión al tórax puede resultar en fractura de costillas y neumotórax subsecuente. © Jones & Bartlett Learning. Abdomen https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital El examen abdominal comienza, como con las otras partes del cuerpo, con una evaluación visual. Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de lesión subyacente; en particular, la equimosis periumbilical y en el flanco se asocian con sangrado retroperitoneal. En el caso de una colisión por vehículo automotor, el abdomen debe examinarse cuidadosamente por una contusión transversal delatora, la cual sugiere que un cinturón de seguridad habría causado lesión subyacente. Una porción significativa de pacientes con este signo tendrán lesión subyacente, con más frecuencia lesión del intestino delgado.29-31 Las fracturas en la columna lumbar también se pueden asociar con el “signo del cinturón de seguridad”. El examen del abdomen también incluye la palpación de cada cuadrante para evaluar sensibilidad, defensa muscular abdominal y masas. Cuando palpa, el proveedor de atención prehospitalaria observa si el abdomen está blando o si se presentan rigidez o defensa. No hay necesidad de continuar la palpación después de descubrir sensibilidad o dolor abdominal. La información adicional no alterará el manejo prehospitalario, y los únicos resultados de un examen abdominal continuo son mayor incomodidad del paciente y demora del transporte hacia la instalación receptora. De igual manera, la auscultación del abdomen casi no añade nada a la valoración de un paciente traumatizado. La cavidad peritoneal puede ocultar un gran volumen de sangre, por lo regular con mínima o ninguna distensión abdominal. El estado mental alterado que resulta por un TCE o intoxicación con alcohol u otras drogas con frecuencia dificulta la evaluación del abdomen. Pelvis La pelvis se evalúa mediante observación y palpación. Primero se examina visualmente por abrasiones, contusiones, hematomas, laceraciones, fracturas abiertas y signos de distensión. Las fracturas pélvicas pueden producir hemorragia interna masiva, lo que resulta en rápido deterioro del estado hemodinámico de un paciente. La palpación de la pelvis en el escenario prehospitalario proporciona mínima información que afectará el manejo del paciente. Cuando se examina, la pelvis se palpa sólo una vez por sensibilidad e inestabilidad como parte de la revisión secundaria. Puesto que la palpación de la pelvis inestable puede mover segmentos fracturados y romper cualquier coágulo que se haya formado, lo que en consecuencia agrava la hemorragia, este paso del examen debe realizarse solamente una vez y no repetirse. La palpación se logra al aplicar suave presión antero-posterior con los talones de las manos sobre la sínfisis del pubis y después presión medial a las crestas ilíacas bilateralmente, evaluando por dolor y movimiento anormal. Cualquier evidencia de inestabilidad debe descartar mayor palpación de la pelvis y la colocación inmediata de una faja pélvica, si está disponible. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/4 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión secundaria Genitales 185 En general, los genitales no se examinan con detalle en el escenario prehospitalario. Sin embargo, debe tomar nota de sangrado por los genitales externos, sangre obvia en el meato urinario o presencia de priapismo en los varones. Adicionalmente, el fluido claro observado en los pantalones de una paciente embarazada puede representar fluido amniótico por la ruptura de las membranas amnióticas. Espalda La espalda debe examinarse por evidencia de lesión. Esto se logra mejor cuando se lateraliza al paciente para colocarlo o removerlo de la férula espinal larga. Deben auscultarse los sonidos respiratorios sobre el tórax posterior; la espalda debe observarse por contusiones, abrasiones y deformaciones; y la columna vertebral debe palparse en busca de sensibilidad. Extremidades El examen de las extremidades comienza en la clavícula en la extremidad superior y la pelvis en la extremidad inferior y después avanza hacia la porción más distal de cada extremidad. Cada hueso y articulación individual se evalúan mediante inspección visual por deformaciones, hematomas o equimosis y mediante palpación para determinar la presencia de crepitación ósea, dolor, sensibilidad o movimientos inusuales. Cualquier sospecha de fractura debe inmovilizarse. También se debe revisar la circulación y el funcionamiento nervioso sensitivo y motor en los extremos distales de cada extremidad. Si una extremidad se inmoviliza, deben verificarse los pulsos, el movimiento y la sensibilidad tanto antes como después de inmovilizar. Examen neurológico Como con los otros exámenes regionales descritos, el examen neurológico en la revisión secundaria se realiza con mucho más detalle que en la revisión primaria. En él se incluyen el cálculo de la calificación ECG, evaluación de la función motora y sensorial, y la observación de la respuesta pupilar. Un examen general de capacidad sensorial y respuesta motora determinará la presencia o ausencia de debilidad o pérdida de sensación en las extremidades, lo que sugiere lesión en el cerebro o la médula espinal, e identificará áreas que requieran mayor examen. Cuando se examinan las pupilas de un paciente, se evalúan la igualdad de la respuesta y del tamaño. Una pequeña, pero significativa, porción de la población tiene pupilas de diferentes tamaños (anisocoria) como una condición normal. Sin https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital embargo, incluso en estos pacientes las pupilas deben reaccionar a la luz en forma similar. Las pupilas que reaccionan con diferentes rapideces a la introducción de luz se consideran desiguales. Las pupilas desiguales en un paciente traumatizado inconsciente pueden indicar aumento en la presión intracraneal o presión sobre el tercer nervio craneal, causada por edema cerebral o un hematoma intracraneal que se expande rápidamente (Figura 6.13). La lesión ocular directa también puede producir pupilas desiguales. Figura 6.13 A. Isocoricas. B. Midriasis. C. Miosis. D. Anisocoria. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 6.13 A. Isocoricas. B. Midriasis. C. Miosis. D. Anisocoria. © Jones & Bartlett Learning. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Atención definitiva en el campo Atención definitiva en el campo La atención definitiva es una intervención que corrige por completo una condición particular. Los siguientes son ejemplos de atención definitiva: Para un paciente con paro cardíaco en fibrilación ventricular, la atención definitiva es desfibrilación que resulta en retorno espontáneo de la circulación (REC). 186 Para un paciente en coma diabético hipoglucémico, la atención definitiva es la administración de glucosa y el retorno a los niveles normales de glucosa sanguínea. Para un paciente con una vía aérea obstruida, la atención definitiva es la liberación de la obstrucción, lo que se puede lograr mediante una maniobra tan simple como la tracción mandibular y ventilación asistida. Para el paciente con hemorragia severa, la atención definitiva es el control de la hemorragia mediante reparación quirúrgica u oclusión vascular y reanimación del shock. En general, aunque la atención definitiva para algunos de los problemas encontrados en el escenario prehospitalario se puede proporcionar en el campo, la atención definitiva para muchas de las lesiones sufridas por el paciente traumatizado crítico sólo pueden proporcionarse en el escenario hospitalario. Cualquier situación que demore la atención definitiva reducirá la posibilidad de supervivencia del paciente. Más aún: aunque una lesión o condición pueda ser tratada definitivamente en el campo, la mayoría de los pacientes traumatizados severos tendrán otras que deban tratarse en el hospital. Preparación para el transporte Como se discutió antes, debe sospecharse lesión espinal en todos los pacientes traumatizados con mecanismo de lesión significativo. Por tanto, cuando sea indicado, la restricción de la movilidad vertebral debe ser un componente integral del empacado del paciente traumatizado. Si el tiempo lo permite, deben tomarse las siguientes medidas: Estabilización cuidadosa de las fracturas en las extremidades usando inmovilizadores específicos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Si el paciente está en condición crítica, inmovilización rápida de todas las fracturas mientras se le estabiliza sobre una férula espinal larga (tabla de “trauma”) para su transporte. Vendaje de las heridas mayores según se requiera y sea apropiado (es decir, heridas con hemorragia activa, evisceración abdominal). Transporte El transporte debe comenzar tan pronto como el paciente se cargue y se aborden las amenazas inmediatas a la vida. Como se señaló anteriormente, la demora en la escena para iniciar una vía IV o para completar la revisión secundaria sólo extiende el periodo antes de que la instalación receptora pueda administrar sangre y controlar la hemorragia. La continuación de la evaluación y la ulterior reanimación se deben realizar en el camino hacia la instalación receptora. Para algunos pacientes traumatizados con lesiones críticas, el inicio del transporte es el aspecto individual más importante de la atención definitiva en el campo. Un paciente cuya condición no es crítica puede recibir atención de lesiones individuales antes del transporte, pero incluso este paciente debe ser transportado rápidamente antes de que una condición oculta se convierta en crítica. Triage en campo de pacientes lesionados La selección de la instalación de destino adecuada para un paciente con lesiones críticas puede ser tan importante como otras intervenciones proporcionadas para salvar la vida en el escenario prehospitalario, y se basa en la valoración de las lesiones o las sospechas de lesión del paciente (Recuadro 6.7). Durante más de 40 años, numerosos artículos publicados en la literatura médica han documentado que las instalaciones que han hecho el compromiso de prepararse para atender pacientes lesionados –es decir, centros para traumatizados– tienen mejores resultados.32-36 Un estudio financiado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades), publicado en 2006, demostró que los pacientes tenían 25% más probabilidad de sobrevivir a sus lesiones si recibían atención en un centro para traumatizados de nivel I que si eran atendidos en un centro no para traumatizados.37 Aunque el 187 82.1% de la población vive a 60 minutos de un centro para traumatizados, ligeramente más de la mitad de todas las personas lesionadas no reciben su atención en un centro para traumatizados designado, incluido 36% de las víctimas de trauma mayor.38-40 Los datos parecen claros: la tasa de mortalidad por lesiones puede reducirse significativamente al transportar a los pacientes lesionados hacia centros para traumatizados designados. Recuadro 6.7 Lineamientos CDC para triage en campo de pacientes lesionados https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital A primera vista, los Lineamientos de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) para Triage de Pacientes Lesionados pueden parecer enormemente técnicos. Para simplificar, puede ser útil descomponer el diagrama de flujo en tres preguntas distintas: ¿El paciente tiene signos vitales inestables y/o lesiones serias que requieran transporte hacia el nivel más alto de centro para traumatizados? ¿El mecanismo de lesión necesita la evaluación en un centro para traumatizados (no necesariamente el nivel más alto)? ¿El paciente tiene circunstancias agravantes que deban considerarse para evaluación en un centro para traumatizados (no necesariamente el nivel más alto)? Los pacientes con signos vitales preocupantes y/o lesiones aparentemente serias requieren estabilización y transporte inmediato al centro para traumatizados más alto disponible en la región. En pacientes que tengan signos vitales clínicamente estables, la presencia de mecanismo de lesión significativo puede necesitar la evaluación en un centro para traumatizados, aunque no necesariamente tenga que ser el nivel más alto disponible en la región. Los pacientes que no caen bajo las primeras dos preguntas pero que tienen circunstancias potencialmente agravantes (como pacientes geriátricos, pediátricos y embarazadas, y pacientes con quemaduras) pueden necesitar consideración para evaluación en centro para traumatizados. El mejor destino para estos pacientes se basa en sus circunstancias potencialmente agravantes y la consulta con el control médico, si es necesario. Los CDC recomiendan que, cuando haya duda, transporte a un centro para traumatizados. Es mejor un sobretriage que un subtriage, aunque ambos deben evitarse si es posible.43 Una de las decisiones más desafiantes que enfrentan los proveedores de atención prehospitalaria involucra determinar cuáles pacientes lesionados es mejor que sean atendidos en los centros para traumatizados. La selección adecuada de cuáles pacientes transportar hacia un centro para traumatizados involucra el equilibrio entre “sobretriage” y “subtriage”. Transportar a todos los pacientes traumatizados hacia centros para traumatizados puede resultar en sobretriage, lo que significa que un número considerable de estos pacientes lesionados no necesitarán los servicios especializados ofrecidos por dichas instalaciones. El sobretriage podría resultar en peor atención a los pacientes con lesiones más serias, pues los recursos del centro para traumatizados son abrumados por quienes tienen lesiones menos serias. En el extremo opuesto del espectro está el subtriage, donde un paciente con lesiones serias se lleva hacia un centro para no traumatizados. El subtriage también puede resultar en empeorar el pronóstico del paciente, pues la instalación puede carecer de las capacidades para atenderlo de manera adecuada. Cierto grado de subtriage parece inevitable, pues algunas https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital condiciones que amenacen la vida pueden no ser identificables en el escenario prehospitalario. Para minimizar el subtriage, los expertos estiman que es necesaria una tasa de sobretriage del 30 al 50%, lo cual significa que de 30 a 50% de los pacientes lesionados transportados hacia un centro para traumatizados no necesitará la atención especializada disponible ahí.41 La definición usualmente reconocida de “paciente con trauma mayor” es un paciente con un Índice de Severidad de Lesiones (ISL; ISS en inglés) de 16 o más alta (recuadro 6.8). Lamentablemente, un ISL sólo se puede calcular una vez se diagnostican todas las lesiones del paciente, incluidas las que se encuentran mediante imagenología avanzada (por ejemplo, tomografía computarizada) o cirugía. Por tanto, el ISL del paciente no se puede calcular en el escenario prehospitalario. Las definiciones alternativas que se han propuesto incluyen a pacientes traumatizados que (1) mueren en el departamento de emergencia o dentro de las 24 horas siguientes a la admisión, (2) necesitan transfusión masiva de productos sanguíneos, (3) necesitan admisión a una unidad de atención intensiva, (4) requieren cirugía urgente para sus lesiones o (5) requieren control de hemorragia interna usando angiografía intervencionista. A pesar de que todas estas definiciones son útiles para propósitos de investigación, no pueden ser identificadas por los proveedores de atención prehospitalaria. Recuadro 6.8 Valoración ISL En el escenario hospitalario se usan varios sistemas de calificación para analizar y categorizar a los pacientes que sufren de lesión traumática. Los sistemas de calificación también se pueden usar para predecir los pronósticos del paciente con base en la severidad de su lesión traumática. Estos sistemas de calificación por lo general no se calculan sino hasta que el paciente ha sido totalmente evaluado en el centro para traumatizados. Ofrecen uso limitado en el triage inicial en el campo de los pacientes lesionados, pero tienen valor significativo en el proceso global de valoración de la calidad y el mejoramiento de la calidad (QA/QI) de la atención al trauma. Uno de los sistemas de calificación más comúnmente discutidos es el Índice de Severidad de Lesiones (ISL; ISS, por sus siglas en inglés). El ISL categoriza las lesiones en seis regiones corporales anatómicamente distintas: Cabeza y cuello. Cara. Tórax. Abdomen. Extremidades. Externa. Sólo se toma en cuenta la lesión más severa en cualquiera de las regiones. Después de identificar las lesiones más severas en las seis regiones, se les https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital asigna un valor de 1 a 6 usando la Escala Abreviada de lesiones (EAL; AIS, por sus siglas en inglés): Menor. Moderada. Seria. Severa. Crítica. No supervivencia. Después se elevan al cuadrado los tres valores más altos para dar un peso adicional a las calificaciones más altas y minimizar las calificaciones más bajas. Después se suman estos valores para calcular el ISL final.44 Las calificaciones más altas de ISL se correlacionan linealmente con mortalidad, morbilidad, tiempo de estancia en el hospital y otras medidas de gravedad. Las principales limitaciones del ISL son que los errores de calificación EAL se amplifican cuando se calcula el ISL, y que no se considera el hecho de que las lesiones a ciertas áreas del cuerpo pueden inherentemente ser más severas que las lesiones a otras áreas. A pesar del uso limitado de los índices de severidad de trauma en el triage de campo de los pacientes traumatizados, entender como se calculan es enormemente valioso para el proveedor SEM cuando lee artículos de investigación y actualiza su práctica. Con la intención de identificar a los pacientes que resultarían más beneficiados por el transporte hacia y atendidos en un centro para traumatizados, los CDC publicaron un reporte llamado “Guidelines for Field Triage of Injured Patients: Recommendations of the National Expert Panel” (Lineamientos para triage en campo de pacientes lesionados: recomendaciones del panel nacional de expertos). Más recientemente actualizado en 2011, este documento proporciona lineamientos basados en evidencias para ayudar a los proveedores de SEM a tomar decisiones adecuadas acerca del destino de transporte de pacientes traumatizados individuales. Esta revisión de 2011 aparece en la figura 6.14, y también se publicó en el Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) de los CDC.42 Figura 6.14 Decidir a dónde transportar a un paciente es crucial, y requiere la consideración del tipo y ubicación de las instalaciones disponibles. Las situaciones que muy probablemente requerirán un equipo de trauma doméstico se detallan en los Lineamientos de Triage en el Campo. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 6.14 Decidir a dónde transportar a un paciente es crucial, y requiere la consideración del tipo y ubicación de las instalaciones disponibles. Las situaciones que muy probablemente requerirán un equipo de trauma doméstico se detallan en los Lineamientos de Triage en el Campo. Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 13 de enero de 2012. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Atención definitiva en el campo Los Lineamientos de Triage en el Campo se descomponen en cuatro secciones: 189 188 Paso I: Criterios fisiológicos. Esta sección incluye alteración en el estado mental (ECG < 14), hipotensión (presión arterial sistólica [PAS] < 90) y anormalidades ventilatorias (frecuencia ventilatoria [FV] < 10 o > 29 o necesidad de apoyo ventilatorio). Paso II: Criterios anatómicos. Si los tiempos de respuesta son breves, los pacientes tal vez todavía no hayan desarrollado alteraciones significativas en fisiología a pesar de la presencia de lesiones que amenacen la vida. Esta sección menciona los hallazgos anatómicos que pueden asociarse con lesión severa. Paso III: Criterios de mecanismo de lesión. Estos criterios identifican pacientes adicionales que pudieran tener lesión oculta no manifestada con trastorno mental fisiológico o lesión externa obvia. Paso IV: Consideraciones especiales. Estos criterios identifican factores como edad, uso de anticoagulantes, la presencia de quemaduras o embarazo que pueden afectar la decisión para transportar hacia un centro para traumatizados. Los pacientes que satisfacen los criterios de lesión fisiológica o anatómica deben transportarse hacia el nivel más alto de centro para traumatizados disponible en una región dada. Aquellos que satisfagan los criterios de mecanismo de lesión deben transportarse hacia un centro para traumatizados, mas no necesariamente hacia el nivel más alto de atención para traumatizados en la región. Los pacientes que satisfagan los criterios de consideraciones especiales del paso IV podrían transportarse hacia un centro para traumatizados u otro hospital capaz, con base en el juicio clínico y la posible discusión con el control médico en línea. Sin embargo, como ocurre con cualquier herramienta de decisión, debe usarse como guía y no como sustituto de un buen juicio. Cuando tenga dudas, se recomienda el transporte hacia un centro para traumatizados. Duración del transporte Como se discutió anteriormente, el proveedor de atención prehospitalaria debe elegir una instalación receptora de acuerdo con la severidad de la lesión del paciente. En términos simples, el paciente debe transportarse hacia la instalación adecuada más cercana (es decir, la instalación más cercana capaz de manejar los problemas del paciente). Si las lesiones del paciente son severas o indican la posibilidad de hemorragia continua, el proveedor debe llevarlo hacia una https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital instalación que proporcionará atención definitiva tan rápidamente como sea posible (es decir, un centro para traumatizados, si está disponible). Por ejemplo, una ambulancia responde a una llamada en 8 minutos, y el equipo prehospitalario pasa 6 minutos en la escena para empaquetar y cargar al paciente en la unidad de transporte. Hasta el momento han transcurrido 14 minutos. El hospital más cercano está a 5 minutos de distancia, y el centro para traumatizados está a 14 minutos de distancia. En el escenario 1, se lleva al paciente hacia el centro para traumatizados. Al llegar, el cirujano está en el departamento de emergencia (DE) con el médico de emergencia y todo el equipo de trauma. La Sala de Operaciones (SO) está equipada y lista. Después de 10 minutos en el DE para reanimación, radiografías necesarias y trabajo sanguíneo, se lleva al paciente a la SO. El tiempo total desde el incidente ahora es de 38 minutos. En el escenario 2, se lleva al paciente al hospital más cercano, que está 9 minutos más cerca que el centro para traumatizados. Tiene un médico de emergencia disponible, pero el cirujano y el equipo de la SO están fuera del hospital. Los 10 minutos del paciente en el DE para reanimación podrían extenderse a 45 minutos para cuando el médico llegue y lo examine. Podrían transcurrir otros 30 minutos mientras esperan la llegada del equipo de SO una vez el médico haya examinado al paciente y decidido operar. El tiempo total para el escenario 2 es de 94 minutos, o 2½ veces más que el escenario del centro para traumatizados. Los 9 minutos ahorrados por el viaje más corto de la ambulancia hacia el hospital más cercano en realidad costaron 56 minutos, tiempo durante el cual se podría haber iniciado el manejo operativo y logrado el control de hemorragia en el centro para traumatizados. En una comunidad rural, el tiempo de transporte hacia un equipo de trauma en espera puede ser de 45 a 60 minutos o incluso mayor. En esta situación, el hospital más cercano con equipo de trauma bajo demanda es la instalación receptora adecuada. Otra consideración es que muchos centros para no traumatizados no ofrecen atención definitiva para pacientes con lesiones severas y por tanto los transferirán a un centro para traumatizados. Si este fuese el caso en el escenario 2, la demora hacia la atención definitiva sería incluso mayor en muchos casos. Método de transporte Otro aspecto de la valoración del paciente y la decisión de traslado es el método de transporte. Algunos sistemas tienen disponible traslado aéreo. Los servicios médicos aéreos pueden ofrecer un mayor nivel de atención que las unidades terrestres para víctimas de trauma con lesiones críticas. El traslado aéreo también puede ser más rápido y con menos movimiento que el terrestre en algunas circunstancias. Como se mencionó antes, si el traslado aéreo está disponible en una comunidad y es adecuado para la situación específica, mientras más pronto en el proceso de valoración se tome la decisión de solicitar traslado aéreo, mayor será la probabilidad de beneficiar al paciente. El helicóptero del SEM debe considerarse https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital para aquellos pacientes que satisfagan los criterios para transportar hacia el hospital con el nivel más alto de atención en la región. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Monitorización y revaloración (valoración continua) Monitorización y revaloración (valoración continua) Después de completar la revisión primaria y la atención inicial, el paciente debe monitorizarse de manera continua, revalorar los signos vitales y repetir la revisión primaria varias veces mientras está en ruta hacia la instalación receptora o en la escena si el transporte está demorado. La revaloración continua de los componentes de la evaluación primaria ayudará a garantizar que las funciones vitales no se deterioren o que se corregirán de inmediato si lo hacen. El proveedor debe poner particular atención a cualquier cambio significativo en la condición de un paciente y reconsiderar las opciones de manejo si se observa tal cambio. Más aún: la monitorización continua de un paciente ayuda a revelar condiciones o problemas que se pasaron por alto durante la revisión primaria o que sólo ahora se presentan. Con frecuencia la condición del paciente no será obvia, y observar y escuchar al paciente proporciona mucha información. Cómo se recopila la información no es tan importante como garantizar que se recopile toda. La revaloración debe realizarse tan rápida y profundamente como sea posible. Más adelante se describe la monitorización durante una situación de transporte prolongado. 190 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Comunicación Comunicación La comunicación entre proveedores prehospitalarios y personal hospitalario es una parte crucial de la atención al paciente con calidad y consta de múltiples componentes: notificación previa al arribo, reporte verbal al llegar al lado del paciente, y el reporte escrito formal de atención al paciente. La comunicación con la instalación receptora debe emprenderse tan pronto como sea posible. La comunicación temprana permite a la instalación reunir al personal adecuado y el equipo necesario para atender mejor al paciente, con frecuencia mediante un sistema de alerta de trauma. Durante el transporte, un miembro del equipo de atención prehospitalaria debe proporcionar a la instalación receptora un breve reporte de atención al paciente que incluya la siguiente información: Género del paciente y edad exacta o estimada. Mecanismo de lesión. Lesiones que amenacen la vida, condiciones identificadas y ubicación anatómica de las lesiones. Signos vitales actuales. Intervenciones que se han realizado, incluyendo la respuesta al tratamiento por parte del paciente. Tiempo estimado de arribo (TEA). Si el tiempo lo permite, puede incluirse información adicional, como condiciones médicas y medicamentos pertinentes, otras lesiones que no amenacen la vida, características de la escena incluyendo equipo protector usado por el paciente (cinturón de seguridad, casco, etcétera), e información acerca de pacientes adicionales. El proveedor de atención prehospitalaria también transfiere verbalmente la responsabilidad de un paciente (con frecuencia llamado “finalizar”, “reporte terminado” o “transferencia terminada”) al médico o enfermera que toma el control de la atención del paciente en la instalación receptora. Este reporte verbal por lo regular es más detallado que el reporte por radio pero menos que el reporte de atención al paciente prehospitalario (RAPP) escrito, que proporciona un panorama de la historia significativa del incidente, la acción tomada por los proveedores y la respuesta del paciente a esta acción. Tanto los reportes verbales como los escritos deben destacar cualquier cambio significativo en la condición del paciente que haya ocurrido desde la transmisión del reporte por radio. La https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital transferencia de importante información prehospitalaria enfatiza aún más el concepto de equipo en la atención del paciente. Algunos centros para traumatizados han formalizado este proceso para evitar problemas de comunicación y malos entendidos entre el personal prehospitalario y hospitalario. Al llegar el paciente al centro de trauma, el líder del equipo de trauma hará una revisión primaria rápida para asegurarse de que el paciente respira y tiene pulso y después se detiene para escuchar un “reconocimiento de 20 segundos” por parte del líder el equipo de SEM. Este reporte verbal debe incluir los siguientes elementos: Edad, género, mecanismo de lesión y hora del evento. Signos vitales prehospitalarios, incluido cualquier caso de PAS < 90 mm Hg. Lesiones identificadas. Intervenciones prehospitalarias. Cambios en el estado del paciente, particularmente neurológicos o hemodinámicos. Historial médico del paciente, alergias y medicamentos, particularmente anticoagulantes. Para pacientes con lesiones severas, el equipo de trauma no podrá mantener su valoración por más de 20 a 30 segundos, y la información adicional se puede proporcionar a una enfermera u otro miembro del equipo de trauma no involucrado en la valoración o procedimientos directos con el paciente. También es importante el reporte de atención al paciente prehospitalario (RAPP) escrito. Un buen RAPP es valioso por las dos razones siguientes: Proporciona al personal de la instalación receptora una comprensión profunda de los eventos que ocurrieron y de la condición del paciente en caso de que surjan preguntas después de que se hayan marchado los proveedores de atención prehospitalaria. Ayuda a asegurar control de calidad a lo largo del sistema prehospitalario al posibilitar la revisión del caso. Por estas razones es importante que el proveedor de atención prehospitalaria llene el RAPP con precisión, en forma completa y que lo proporcione a la instalación receptora. El RAPP debe permanecer con el paciente; es de poca utilidad si llega horas o días después del arribo del paciente. Si una agencia utiliza un programa de registro electrónico, puede dejarse al pie de la cama un resumen escrito con información clave, y el registro completo debe transmitirse al hospital cuando esté completo. El RAPP es una parte del registro médico del paciente. Es un registro legal de lo que se encontró y lo que se hizo y puede usarse como parte de una acción legal. El https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital reporte se considera como el registro oficial de las lesiones encontradas y las acciones tomadas. Como tal, debe ser abarcador y preciso. Otra razón importante para proporcionar una copia del RAPP a la instalación receptora es que la mayoría de los centros para traumatizados mantienen un “registro de trauma”, una base de datos de todos los pacientes de trauma admitidos en sus instalaciones. La información prehospitalaria es un aspecto importante de esta base de datos y puede ayudar en investigación valiosa. 191 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Consideraciones especiales Consideraciones especiales Paro cardiopulmonar traumático El paro cardiopulmonar que resulta por trauma difiere del causado por problemas médicos en varias formas significativas. Primero, el paro cardíaco médico por lo general resulta o de un problema ventilatorio (por ejemplo, obstrucción de la vía aérea con un cuerpo extraño) o de una disritmia cardíaca. Estos se manejan mejor con intentos de reanimación en la escena. El paro cardíaco traumático más frecuentemente se debe a exsanguinación o TCE u otra lesión del SNC. Por lo general estos pacientes no pueden reanimarse de manera adecuada en el campo. La sobrevivencia a un paro cardíaco traumático es pobre, con menos de 4% de sobrevivencia global y menos de 2% de sobrevivencia con buen estado neurológico.45 Las decisiones acerca del manejo del paro cardíaco traumático en el escenario prehospitalario con frecuencia son complejas y deben tomar en consideración varios factores. Los lineamientos y las declaraciones de postura desarrolladas por la National Association of EMS Physicians (NAEMSP: Asociación Nacional de Médicos de SEM) y ACS-COT, así como el Consejo de Reanimación Europeo, representan la mejor comprensión de la evidencia disponible. Sin embargo, esta evidencia no siempre es clara o completa y deben tomarse en cuenta factores locales, y de este modo algunos protocolos locales pueden desviarse de estos lineamientos. Principios generales A menos que signos obvios de muerte (por ejemplo, materia cerebral expuesta) sean visibles de inmediato o que el paciente claramente satisfaga los criterios para denegar la reanimación descritos en la siguiente sección, la reanimación debe iniciarse mientras se realiza mayor valoración y se prepara para el transporte. La hemorragia externa debe controlarse de inmediato. Aunque muchos protocolos incluyen el uso de compresiones a tórax cerrado en los algoritmos para el manejo del paro cardiopulmonar traumático, la efectividad de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en el escenario de trauma/exsanguinación severa es cuestionable. A pesar de esta reserva, es razonable intentar RCP en los pacientes que puedan salvarse mientras se prioriza el manejo de las causas reversibles del paro traumático. Al igual que con todos los intentos de RCP, los proveedores de atención prehospitalaria deben limitar las interrupciones a las compresiones.46 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Si un proveedor SVA está disponible, se proporciona SVA mientras se mantienen las técnicas de soporte vital básico (SVB). La vía aérea se asegura con un dispositivo de vía aérea adecuado (mientras se mantiene restricción de la movilidad vertebral), como con un tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico. Deben auscultarse los sonidos respiratorios y considerarse neumotórax a tensión si se observa una disminución de los sonidos respiratorios o inadecuada excursión torácica durante la ventilación. Si existe alguna duda de que el paciente pudiera tener un neumotórax a tensión, debe realizar descompresión torácica. Consiga acceso venoso adecuado y administre solución isotónica a través de una línea abierta. Realice monitorización EKG y valore ritmo cardíaco. En general, los pacientes con trauma severo presentan mejores resultados con tiempos cortos en la escena y transporte rápido hacia un centro para traumatizados. Sin embargo, para los pacientes con paro cardíaco traumático, la decisión acerca de cuándo transportar (o si se debe transportar) es mucho más compleja. Si un paciente no responde a los esfuerzos de reanimación en la escena, el marco temporal en el cual las intervenciones hospitalarias pueden ser efectivas es relativamente corto, lo que hace al tiempo de transporte hacia una instalación receptora la consideración más importante para el transporte de un paciente con paro cardíaco traumático. Los servicios médicos aéreos pueden estar disponibles para ofrecer capacidades más avanzadas en la escena, como transfusión sanguínea, y su rapidez puede permitirles llegar a un hospital más rápido que el transporte terrestre. No obstante, muchos servicios médicos aéreos no transportan pacientes que están en paro cardíaco. Si el personal de SEM atestigua paro cardíaco, o si los proveedores de atención prehospitalaria tienen razón para creer que ocurrió paro cardíaco varios minutos antes de su arribo a la escena, y el paciente puede transportarse hacia una instalación receptora adecuada dentro de 10 a 15 minutos, considere el transporte inmediato con más esfuerzos de tratamiento y reanimación en ruta. Si el paciente no puede llegar a un hospital adecuado, preferentemente a un centro para traumatizados, dentro de este marco temporal, los proveedores pueden considerar proporcionar esfuerzos de reanimación en la escena seguido por terminación de la reanimación, si es adecuado. Orden de no RCP Los intentos de reanimación en pacientes que es extremadamente improbable que sobrevivan, además de demostrar muy pocas tasas de éxito, ponen a los proveedores de atención prehospitalaria en riesgo de exponerse a sangre y líquidos corporales, así como a lesiones sufridas en colisiones por vehículo automotor durante el transporte. Tales intentos infructuosos en la reanimación también pueden desviar recursos de los pacientes que son viables y tienen mayor posibilidad de sobrevivencia. Por estas razones, se requiere ejercer buen juicio acerca de la decisión de iniciar los intentos de reanimación para víctimas de paro cardiopulmonar traumático. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La NAEMSP colaboró con la ACS-COT para desarrollar lineamientos para denegar o terminar la reanimación en el escenario prehospitalario.47 Las víctimas de ahogamiento, descargas de relámpagos o hipotermia, así como los pacientes pediátricos o embarazadas, merecen consideración especial antes de tomar una decisión de no iniciar o terminar la reanimación. Un paciente que se encuentra en paro cardiopulmonar en la escena de un evento traumático pudo haber experimentado el paro debido a un problema médico (por ejemplo, infarto al miocardio), en especial si el paciente es mayor o la evidencia de lesión es mínima. En tales pacientes, para quienes una causa médica de paro cardíaco se considera más probable que una causa traumática, deben seguirse los lineamientos estándar para paro cardíaco fuera del hospital. 192 Para los pacientes con lesiones traumáticas que se consideran son la causa más probable de paro cardíaco y quienes satisfacen los siguientes criterios, la reanimación puede no iniciarse y declarar muerto al paciente47: Presencia de una lesión obviamente mortal (por ejemplo, decapitación, materia cerebral expuesta) o cuando exista evidencia de irreversibilidad (lividez dependiente, rigor mortis o descomposición). Para víctimas de trauma contuso, los esfuerzos de reanimación pueden limitarse si el paciente no tiene pulso, está apneico y sin actividad electrocardiográfica organizada al arribo de los proveedores de atención prehospitalaria. Para víctimas de traumatismos penetrantes, los esfuerzos de reanimación pueden denegarse si el paciente no tiene pulso, está apneico y no hay otros signos de vida (no reflejos pupilares, no movimiento espontáneo, no actividad electrocardiográfica organizada) al arribo de los proveedores prehospitalarios. Se deben tomar precauciones extremas cuando valore a una víctima potencialmente muerta, pues la decisión de denegar la reanimación es médicamente justificable sólo cuando se ha realizado una valoración adecuada. Varias veces al año una historia impacta en la prensa acerca de un paciente traumatizado que de manera incorrecta se presumió estaba muerto sólo para descubrir más tarde que tenía signos vitales. Casi todos estos pacientes llegan a sucumbir a sus lesiones, pero tales incidentes pueden ser embarazosos tanto para los proveedores de atención prehospitalaria como para sus agencias. En la agitación de la escena con pacientes múltiples, un proveedor puede no valorar de forma adecuada la presencia de un pulso. Los pacientes traumatizados moribundos pueden estar profundamente bradicárdicos e hipotensos, lo que en consecuencia contribuye a la dificultad para identificar una condición preterminal. Antes de tomar la decisión de no iniciar la reanimación en un paciente sin signos obvios de muerte, el proveedor de SEM debe realizar una valoración adecuada, incluido palpar un pulso (preferentemente en sitios múltiples), evaluación del estado neurológico del paciente (por ejemplo, reflejos pupilares, valoración de movimiento espontáneo o respuesta a estímulos dolorosos, etcétera), y aplicación de un monitor EKG. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Terminación de la reanimación Las NAEMSP y ACS-COT han publicado lineamientos revisados para la terminación de la reanimación en el escenario prehospitalario.48 La terminación de la reanimación para los pacientes traumatizados debe considerarse cuando no existan signos de vida y no retorno a la circulación espontanea a pesar del tratamiento efectivo del SEM en campo que incluye RCP mínimamente interrumpida y tratamiento de causas reversibles de paro (Cuadro 6.1). Todavía no es claro qué debería considerarse como duración adecuada de la reanimación de un paciente en paro cardíaco traumático antes de terminar dicha reanimación. Un lineamiento razonable es 15 minutos de esfuerzos de reanimación; sin embargo, los protocolos locales pueden dictar diferentes tiempos. La terminación de la reanimación usualmente no es factible después de iniciar el transporte. En el Cuadro 6.2 se presentan las consideraciones para elegir orden de no reanimación en el paro cardíaco traumático. Cuadro 6.1 Consideraciones para terminar la reanimación en caso de paro cardíaco traumático (PCT) Consideración Signos de vida presentes Presentación Presenta ventilaciones espontáneas, movimiento, pulso o presión arterial Recomendación No terminar reanimación medible AESP con actividad EKG organizada AESP de complejo estrecho con frecuencia normal o elevada (más No terminar reanimación probable que sobreviva) AESP de complejo ancho y lento (menos probable que sobreviva) El paciente puede beneficiarse de TDE Trauma torácico penetrante con signos evidentes de vida No terminar reanimación AESP de complejo estrecho con frecuencia normal o elevada en EKG Nota: RCP, reanimación cardiopulmonar; EKG, electrocardiograma; TDE, toracotomía en departamento de emergencia; AESP, actividad eléctrica sin pulso. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cuadro 6.1 Consideraciones para terminar la reanimación en caso de paro cardíaco traumático (PCT) Consideración El paciente avanza hacia actividad EKG menos favorable a pesar de RCP efectiva La duración de la reanimación es consistente con pobre prognosis Presentación AESP de complejo estrecho con frecuencia normal que evoluciona en una AESP de complejo ancho con una Recomendación Considerar terminar reanimación frecuencia baja Por lo general se acepta que no sea mayor que 15 minutos Ciertas consideraciones de pacientes Considerar terminar reanimación pueden extender esta duración de 15 minutos Nota: RCP, reanimación cardiopulmonar; EKG, electrocardiograma; TDE, toracotomía en departamento de emergencia; AESP, actividad eléctrica sin pulso. Cuadro 6.2 Consideraciones para no iniciar la reanimación en PCT Consideración Presentación Recomendación La muerte es el pronóstico El paciente no tiene pulso, está apneico, Denegar más probable incluso carece de actividad EKG organizada y no reanimación cuando se inicia la reanimación. Las lesiones presentes no son compatibles con la vida. tiene movimiento espontáneo o reflejos pupilares Decapitación Separación traumática del torso Denegar reanimación (hemicorporectomía) *Estos son pacientes en quienes hay sospecha de que el evento traumático fue resultado del paro cardíaco precedente y no la causa del paro cardíaco (por ejemplo, caer de una escalera después de sufrir un gran paro cardíaco, chocar un vehículo después de sufrir un ACV, etcétera). https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Cuadro 6.2 Consideraciones para no iniciar la reanimación en PCT Consideración Existe evidencia de paro cardíaco prolongado. Presentación Rigor mortis Lividez dependiente Recomendación Denegar reanimación Evidencia de descomposición Existe evidencia de una Daño vehicular menor con un paciente Iniciar causa no traumática del que parece no lesionado reanimación paro.* Una caída desde una altura no significativa sin evidencia de lesiones graves *Estos son pacientes en quienes hay sospecha de que el evento traumático fue resultado del paro cardíaco precedente y no la causa del paro cardíaco (por ejemplo, caer de una escalera después de sufrir un gran paro cardíaco, chocar un vehículo después de sufrir un ACV, etcétera). Manejo del dolor El manejo del dolor (analgesia) se usa con frecuencia en el escenario prehospitalario para el dolor causado por angina o infarto al miocardio. Tradicionalmente, el manejo del dolor ha tenido un papel limitado en el manejo de los pacientes traumatizados, sobre todo por la preocupación de que los efectos colaterales (reducción del impulso ventilatorio y vasodilatación) de los narcóticos puedan agravar la hipoxia e hipotensión preexistentes. Esta preocupación ha resultado en que se niegue el alivio del dolor a algunos pacientes con indicaciones adecuadas, como lesión aislada en extremidad o fractura de columna vertebral. El proveedor de atención prehospitalaria puede considerar el manejo del dolor en tales pacientes, en particular si ocurre transporte prolongado, siempre que no estén presentes signos de deterioro ventilatorio o shock. El capítulo Trauma musculoesquelético dedica una sección al manejo del dolor en su relación con lesiones y fracturas aisladas en la extremidad. Usualmente el fentanilo es el agente de elección, pues tiene efecto mínimo sobre la hemodinámica y es de acción corta. Los medicamentos alternativos para analgesia incluyen sulfato de morfina, hidromorfona y no opiáceos como acetaminofén, fármacos Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ketamina y óxido nitroso. Las terapias locales como hielo, inmovilización y el tranquilizar verbalmente también reducen enormemente el dolor. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital La pulsioximetría y signos vitales seriales deben monitorizarse si se administra algún narcótico a un paciente traumatizado. La sedación con un agente como benzodiacepina deben reservarse para circunstancias excepcionales, como un paciente intubado agresivo, porque la combinación de un narcótico y benzodiacepina pueden resultar en paro respiratorio. Los proveedores de atención prehospitalaria deben colaborar con su control médico para desarrollar protocolos adecuados. Lesión debida a abuso interpersonal Con frecuencia, un proveedor de atención prehospitalaria es la primera persona en la escena, lo que le permite valorar una situación potencialmente abusiva. El proveedor adentro de una casa puede observar y transmitir los detalles de la escena a la instalación receptora de modo que los servicios sociales adecuados en el área pueden alertarse por la preocupación de abuso. Con frecuencia el proveedor es la única persona con entrenamiento médico que está en posición de observar, sospechar y transmitir información acerca de este peligro oculto. Observe que algunos estados pueden tener legislación que obligue a los proveedores de SEM a reportar abusos potenciales a las agencias del orden apropiadas, incluso si notifican al personal hospitalario de su preocupación. 193 Cualquier persona a cualquier edad puede ser una víctima potencial de abuso o de un abusador. Una mujer embarazada, bebé, infante, niño, adolescente, adulto joven, adulto maduro y adulto mayor están en riesgo de abuso. Existen muchos tipos diferentes de abuso, incluidos físico, psicológico (emocional) y financiero. El abuso puede ocurrir por intención, en el que un acto intencional resulta en una lesión (es decir, abuso físico o abuso sexual), o por omisión (por ejemplo, atención descuidada de un dependiente). Esta sección no discute los tipos de abuso y solamente introduce las características generales y aumenta la conciencia y sospecha de abuso del proveedor de atención prehospitalaria. Las características generales de un abusador potencial incluyen deshonestidad, la “historia” no se correlaciona con las lesiones, una actitud negativa, rispidez con los proveedores de atención prehospitalaria o (en el caso de un paciente joven) falta de interés del progenitor y/o no querer responder preguntas. Las características generales del paciente abusado incluyen silencio, poca disposición para elaborar los detalles del incidente, contacto ocular constante o falta de contacto ocular con alguien en la escena, y minimización de las lesiones personales. Abuso, abusadores y el abusado pueden tomar muchas formas diferentes, y los proveedores deben mantener su nivel de sospecha alto si la escena y la historia no se correlacionan. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 7/7 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Consideraciones especiales 194 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones Aunque la mayoría de los transportes de SEM urbanos o suburbanos tardan 30 minutos o menos, los tiempos de transporte pueden prolongarse como resultado de condiciones climatológicas, tráfico congestionado, trenes que bloquean un cruce ferroviario, o puentes que pueden subir para permitir el paso de embarcaciones. Estas demoras deben documentarse en el reporte de atención al paciente para explicar los tiempos prolongados de regreso hacia el centro para traumatizados. Muchos proveedores de atención prehospitalaria en escenarios rurales y de frontera usualmente manejan a los pacientes por periodos mucho más largos durante el transporte. Adicionalmente, a los proveedores se les solicita manejar a los pacientes durante la transferencia de una instalación a otra, ya sea por tierra o aire. Estas transferencias pueden durar varias horas. Deben hacerse preparativos especiales cuando los proveedores de atención prehospitalaria están involucrados en el transporte prolongado de un paciente traumatizado, particularmente en las transferencias entre instalaciones. Los aspectos que deben considerar antes de realizar dicho transporte pueden dividirse en los que tratan con el paciente, con el personal prehospitalario y con el equipo. El paciente De primordial importancia es proporcionar un ambiente a salvo, cálido y seguro en el cual transportar al paciente. La camilla debe asegurarse de manera adecuada a la ambulancia al igual que el paciente a la camilla. Como se enfatiza a lo largo de este libro, la hipotermia es una complicación potencialmente mortal en un paciente traumatizado, y el compartimiento del paciente debe estar caliente. Si usted, como proveedor de atención prehospitalaria vestido por completo, se siente cómodo con la temperatura en el compartimiento del paciente, es probable que esté demasiado frío para el paciente que haya sido expuesto. El paciente debe asegurarse en una posición que permita el máximo acceso a él, en especial a las áreas lesionadas. Antes de iniciar el transporte, debe confirmarse la seguridad de cualquier dispositivo de vía aérea colocado, y el equipo (por ejemplo, monitores, tanques de oxígeno) debe colocarse y asegurarse de modo que no se conviertan en proyectiles en caso de que la ambulancia tenga que girar bruscamente en una acción evasiva o esté involucrada en una colisión con otro vehículo. El equipo no debe posarse sobre el paciente porque pueden crearse 195 https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital úlceras de presión durante un transporte prolongado. Durante el transporte, todas las líneas IV y catéteres deben amarrarse con seguridad para evitar la pérdida del acceso venoso. Si se anticipa un tiempo de transporte prolongado y se usa una tabla para transferir al paciente a la camilla, considere removerlo de la tabla antes del transporte mediante un rodamiento cuidadoso del paciente fuera de la tabla mientras mantiene restricción de la movilidad vertebral cervical adecuada. Esto aumentará la comodidad del paciente y reducirá el riesgo de formación de úlceras de decúbito con la inmovilización prolongada sobre una superficie dura. Debe realizar al paciente valoraciones seriales de la revisión primaria y de los signos vitales a intervalos frecuentes. La pulsioximetría y el EKG se monitorizan de manera continua casi para todos los pacientes con lesiones serias, así como ETCO2, si está disponible. Observe que, para pacientes no intubados, la capnografía se puede obtener usando la cánula naso-oral. Los proveedores de atención prehospitalaria que acompañen al paciente deben estar capacitados a un nivel adecuado para las necesidades anticipadas del paciente. Aquellos con lesiones críticas por lo general deben manejarse por proveedores con capacitación avanzada. Si se anticipa que el paciente requerirá transfusión sanguínea durante el transporte, debe ayudar un individuo cuyo ámbito de práctica le permite este procedimiento; en Estados Unidos, usualmente esto requiere un proveedor entrenado en atención crítica, enfermera registrada, practicante de atención avanzada o médico. Deben diseñarse dos planes de manejo. El primero, un plan médico, se desarrolla para manejar los problemas anticipados o inesperados con el paciente durante el transporte. El equipo necesario, medicamentos y suministros deben estar fácilmente disponibles. El segundo plan involucra identificar la ruta más rápida hacia el hospital receptor. Deben identificarse y anticiparse las condiciones climatológicas y del camino (por ejemplo, construcción) y problemas de tráfico. Adicionalmente, los proveedores de atención prehospitalaria deben tener conocimiento de las instalaciones médicas a lo largo de la ruta de transporte en caso de que surja un problema que no pueda manejarse en ruta hacia el destino primario. Los adyuvantes para la atención del paciente durante el transporte prolongado, o realizados en la instalación de referencia antes de la transferencia, pueden incluir los siguientes: Sonda gástrica. Si tiene entrenamiento en la inserción adecuada, puede insertar una sonda nasogástrica u orogástrica en el estómago del paciente. Aspirar los contenidos gástricos puede reducir la distensión abdominal y el riesgo de vómito y broncoaspiración. Catéter urinario. Si tiene entrenamiento en la inserción adecuada, puede insertar un catéter en la vejiga del paciente. La salida de orina puede ser una medida sensible de la perfusión renal del paciente y un marcador de su estado volumétrico. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Monitorización de gas sanguíneo arterial o venoso mediante pruebas en el punto de atención. Aunque la pulsioximetría proporciona información valiosa acerca de la saturación de oxihemoglobina, una lectura de gas sanguíneo puede ofrecer información útil acerca de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) y el déficit base del paciente, un indicador de la severidad de shock. Equipo de atención prehospitalaria La seguridad del equipo de atención prehospitalaria es tan importante como la del paciente. El equipo de atención prehospitalaria debe descansar y alimentarse de manera adecuada, en particular para transferencias de larga duración. Una revisión reciente basada en evidencia recomienda algunas estrategias de manejo de fatiga, incluido el uso de bebidas con cafeína, siestas y evitar los turnos de 24 horas o de más duración.49 El equipo debe tener y usar dispositivos de seguridad adecuados, incluidos cinturones de seguridad en los compartimientos del conductor y del paciente. Los miembros del equipo de atención prehospitalaria deben usar precauciones estándar y asegurarse de que están disponibles para el viaje suficientes guantes y otros EPP para evitar fluidos corporales, sangre y otras posibles exposiciones. El equipamiento El equipamiento durante el transporte prolongado involucran la ambulancia, suministros, medicamentos, monitores y comunicaciones. La ambulancia debe estar en buenas condiciones operativas, incluida una cantidad adecuada de combustible. El personal de atención prehospitalaria debe asegurarse de que suficientes suministros y medicamentos están disponibles y son accesibles para el transporte, incluidas gasas y almohadillas para reforzar apósitos, líquidos IV, oxígeno y analgésicos. Los suministros de medicamentos se basan en las necesidades anticipadas del paciente e incluyen sedantes, agentes paralizantes, analgésicos y antibióticos. Una buena regla general es equipar la ambulancia con aproximadamente 50% más suministros y medicamentos que la necesidad anticipada en caso de encontrar una demora significativa. El equipo de atención al paciente debe estar en buenas condiciones operativas, incluidos monitores (con alarmas funcionales), reguladores de oxígeno, ventiladores y dispositivos de succión. Además, el éxito de un transporte prolongado puede depender de comunicaciones fluidas, incluida la capacidad de comunicarse con otros miembros del equipo, el control médico y la instalación de destino. El manejo de lesiones específicas durante el transporte prolongado se discute en los subsecuentes capítulos correspondientes de este texto. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones RESUMEN 196 La probabilidad de supervivencia para un paciente con lesiones traumáticas depende de la identificación y corrección inmediatas de las condiciones que interfieren con la perfusión tisular. La identificación de estas condiciones requiere un proceso lógico sistemático de prioridades para recolectar información y actuar sobre ella. Este proceso se conoce como valoración del paciente. La valoración del paciente comienza con la valoración de la escena, incluida una evaluación de la seguridad, e incluye la formación de una impresión general del paciente, una revisión primaria y, cuando la condición del paciente y la disponibilidad de personal SEM lo permita, una revisión secundaria. La información obtenida a través de este proceso de valoración se analiza y usa como base para las decisiones de atención y transporte del paciente. En la atención del paciente traumatizado, un problema que se pasa por alto es una oportunidad perdida para potencialmente ayudar a la sobrevivencia de un individuo. Después de la determinación simultánea de seguridad de la escena e impresión general de la situación, los proveedores inician la revisión primaria siguiendo el formato XABCDE: X—Hemorragia exanguinante (control de sangrado externo severo). A—Manejo de vía aérea y restricción de la movilidad vertebral cervical. B—Ventilación (ventilación y oxigenación). C—Circulación (perfusión y otras hemorragias). D—Discapacidad. E—Exposición/ambiente. A pesar de la presentación secuencial de esta mnemotecnia, las acciones de la revisión primaria en esencia ocurren al mismo tiempo. Las amenazas inmediatas a la vida del paciente se corrigen rápidamente en una forma de “encontrar y reparar”. Una vez el proveedor de atención prehospitalaria controla la hemorragia exanguinante, maneja la vía aérea, la ventilación del paciente empaca al paciente y comienza el transporte sin tratamiento adicional en la escena. Las limitaciones del manejo del trauma en el campo requieren la entrega segura y expedita del paciente a atención definitiva. Las revisiones primaria y secundaria deben repetirse con frecuencia para identificar cualquier cambio en la condición del paciente y nuevos problemas que demanden intervención oportuna. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital El pronóstico del paciente puede mejorar enormemente cuando el proveedor de atención prehospitalaria selecciona el destino más adecuado para el paciente, se comunica con la instalación receptora y documenta ampliamente la condición del paciente y las acciones realizadas en el escenario prehospitalario. RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO Es sábado en la mañana a comienzos de noviembre. El clima es claro, con una temperatura exterior de 5.5 °C (42 °F). Su equipo es despachado hacia un área residencial por una persona que cayó del techo de un edificio de dos pisos. Al llegar a la escena, lo intercepta un familiar adulto que lo lleva alrededor de la casa hacia el patio trasero. El familiar afirma que el paciente limpiaba hojas del canalón con un soplador de hojas cuando perdió el equilibrio y cayó sobre su espalda aproximadamente 3.6 metros (12 pies) del techo. El paciente al inicio perdió la conciencia durante un “breve periodo” pero estaba consciente para cuando el familiar llamó al 91-1. Al aproximarse al paciente, usted observa a un hombre de alrededor de 40 años de edad que yace supino sobre el suelo con dos espectadores arrodillados a su lado. El paciente está consciente y habla con los espectadores. Usted no ve signo alguno de sangrado severo. Conforme su compañero ofrece restricción de la movilidad vertebral cervical al paciente, le pregunta dónde le duele. El paciente afirma que le duele mucho el sector superior e inferior de la espalda. Su interrogatorio inicial tiene la múltiple intención de obtener la queja principal del paciente, determinar el nivel inicial de conciencia, y valorar su esfuerzo ventilatorio. Al no detectar alteraciones de la ventilación, usted procede con la valoración del paciente y éste responde sus preguntas adecuadamente para establecer que él está orientado en persona, lugar y tiempo. En base a la cinemática del trauma relacionada con este incidente, ¿Qué lesiones potenciales anticipa encontrar durante su valoración? ¿Cuáles son sus siguientes prioridades? ¿Cómo procederá con este paciente? 197 SOLUCIÓN DEL ESCENARIO Usted ha estado en la escena durante 1 minuto, pero ya obtuvo mucha información importante para guiar mayor valoración y tratamiento del paciente. En los primeros 15 segundos de contacto con él, desarrolló una impresión general del paciente, y determinó que no es necesaria la reanimación. Con algunas acciones simples, evaluó los X, A, B, C y D de la revisión primaria. No hay hemorragia externa severa. El paciente le habla https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital sin dificultad, lo que indica que su vía aérea está abierta y ventila sin signos de dificultad. Al mismo tiempo, con el conocimiento del mecanismo de lesión, usted estabilizó la columna cervical. Su compañero valoró el pulso radial y usted observó el color, la temperatura y humedad de la piel del paciente. Estos hallazgos no indican amenazas inmediatas al estado circulatorio del paciente. Además, usted de manera simultánea no encontró evidencia inicial de discapacidad porque el paciente está despierto y alerta, responde las preguntas de manera adecuada y puede mover todas las extremidades. Esta información, junto con la que tienen acerca de la caída, le ayudarán a determinar la necesidad de recursos adicionales, el tipo de transporte indicado y el tipo de instalación a la cual deberá llevar al paciente. Ahora que usted completó estos pasos y no es necesaria una intervención inmediata para salvar la vida, procederá con el paso E de la revisión primaria temprana en el proceso de evaluación y entonces obtendrá signos vitales. Expondrá al paciente para buscar lesiones adicionales y sangrado que pudieran haberse ocultado por la ropa y después cubrirá al paciente para protegerlo del ambiente. Durante este proceso, realizará un examen más detallado y observará las lesiones menos serias. Los siguientes pasos que tomará son empacar al paciente, incluido la restricción de la movilidad vertebral cervical, la inmovilización de lesiones en las extremidades y vendado de las heridas, si el tiempo lo permite; iniciar el transporte y comunicarse con la dirección médica y la instalación receptora. Durante el viaje hacia el hospital usted seguirá reevaluando y monitorizando al paciente. Su conocimiento de la física del trauma y la pérdida de conocimiento del paciente generarán un alto índice de sospecha por TCE, lesiones en la extremidad inferior y en la columna vertebral. El acceso IV se establecerá en ruta hacia la instalación receptora. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/3 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Referencias Referencias 1. Brown JB, Rosengart MR, Forsythe RM, et al. Not all prehospital time is equal: influence of scene time on mortality. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81:93-100. 2. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Subcommittee, Committee on Trauma. Initial assessment and management. In: Advanced Trauma Life Support Course for Doctors, Student Course Manual. 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018. 3. Kotwal RS, Butler FK, Gross KR, et al. Management of junctional hemorrhage in Tactical Combat Casualty Care: TCCC guidelines–Proposed Change 13-03. J Spec Oper Med. 2013;13:85-93. 4. Kragh JF Jr, Mann-Salinas EA, Kotwal RS, et al. Laboratory assessment of out-ofhospital interventions to control junctional bleeding from the groin in a manikin model. Am J Emerg Med. 2013;31:1276-1278. 5. Kragh JF Jr, Parsons DL, Kotwal RS, et al. Testing of junctional tourniquets by military medics to control simulated groin hemorrhage. J Spec Oper Med. 2014;14:58-63. 6. Kragh JF, Kotwal RS, Cap AP, et al. 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Circulation. 2015;132:S313-S314. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación 199 © Ralf Hiemisch/Getty Images. CAPÍTULO 7 Vía aérea y ventilación Editores: Jean-Cyrille Pitteloud, MD Bruno Goulesque, MD OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Integrar los principios de la ventilación y el intercambio gaseoso con la fisiopatología del trauma para identificar a los pacientes con perfusión inadecuada. Relacionar los conceptos de volumen minuto y oxigenación con la fisiopatología del trauma. Comprender la diferencia entre ventilación y respiración. Explicar los mecanismos por los cuales el oxígeno suplementario y la asistencia ventilatoria son beneficiosos para el paciente traumatizado. En un escenario que involucra a un paciente traumatizado, seleccionar los medios más efectivos de proporcionar una vía aérea permeable con el fin de satisfacer las necesidades del paciente. En un escenario que involucra a un paciente que requiere asistencia ventilatoria, discutir las técnicas disponibles más efectivas para satisfacer las necesidades del paciente con trauma. En una situación que involucra a varios pacientes traumatizados, formular un plan para manejo de vía aérea y ventilación. Según las investigaciones actuales, comprender los riesgos frente a los beneficios cuando se habla de los nuevos procedimientos invasivos. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Discutir las indicaciones y limitaciones de la monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) en el paciente traumatizado. ESCENARIO Lo llaman a la escena de un choque de motocicleta en una autopista muy transitada. Al llegar a la escena, ve al paciente que yace supino a aproximadamente 15 metros (50 pies) de una motocicleta destruida. El paciente es un hombre de 20 años de edad que todavía tiene el casco puesto y no se mueve; usted ve a lo lejos que respira rápidamente con pequeños y paradójicos movimientos torácicos. Conforme se aproxima al paciente, usted ve un charco de sangre alrededor de su cabeza y nota que su respiración es ruidosa, con sonidos de ronquido y borboteo. Está a 15 minutos de un centro de trauma y el despachador le informa que el helicóptero de servicios de emergencias médicas (HSEM) no puede volar debido a las malas condiciones climáticas. ¿Qué indicadores de compromiso de vía aérea son evidentes en este paciente? ¿Qué otra información, si la hay, buscaría en los testigos o los respondedores de emergencias médicas? Describa la secuencia de acciones que tomaría para manejar a este paciente antes y durante el transporte. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Introducción 200 INTRODUCCIÓN Dos de las maniobras prehospitalarias más importantes son las que proporcionan y mantienen la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación pulmonar. El hecho de no ventilar adecuadamente a un paciente traumatizado y mantener la oxigenación de los órganos sensibles a la isquemia, como el cerebro y el corazón, causa daños adicionales, incluida lesión cerebral secundaria, que agrava la lesión cerebral primaria producida por el trauma inicial. Garantizar la permeabilidad de la vía aérea y el mantenimiento de la oxigenación y el soporte ventilatorio del paciente, cuando es necesario, son pasos cruciales para minimizar la carga global de la lesión y mejorar la probabilidad de buen pronóstico. Para ser claros en el uso de la terminología: oxigenación se refiere al proceso mediante el cual la concentración de oxígeno aumenta dentro de un tejido, y ventilación se refiere al intercambio mecánico de aire entre el ambiente exterior y los alvéolos pulmonares. La oxigenación cerebral y la entrega de oxígeno a otras partes del cuerpo mediante manejo adecuado de vía aérea y ventilación están entre los componentes más importantes de la atención del paciente prehospitalario. Puesto que las técnicas y dispositivos adyuvantes cambian y seguirán cambiando es importante mantenerse actualizado. Estas técnicas pueden requerir ventilación activa u observación pasiva de la respiración del paciente. El sistema respiratorio tiene dos funciones principales: Proporcionar oxígeno a los eritrocitos, que llevan oxígeno a todas las células del cuerpo. Eliminar dióxido de carbono del cuerpo. La incapacidad del sistema respiratorio para proporcionar oxígeno a las células o la incapacidad de las células para usar el oxígeno suministrado resultan en metabolismo anaeróbico, lo cual conduce rápidamente a la muerte. Si no se elimina dióxido de carbono puede conducir a coma y acidosis. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Anatomía Anatomía El sistema respiratorio comprende la vía aérea superior y la vía aérea inferior, incluidos los pulmones (Figura 7.1). Cada parte del sistema respiratorio tiene un importante papel para asegurar el intercambio gaseoso, proceso mediante el cual el oxígeno entra al torrente sanguíneo y se elimina el dióxido de carbono. Figura 7.1 A. Órganos del sistema respiratorio: tracto respiratorio superior y tracto respiratorio inferior. B. Sección transversal del tracto respiratorio inferior. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 2/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 7.1 A. Órganos del sistema respiratorio: tracto respiratorio superior y tracto respiratorio inferior. B. Sección transversal del tracto respiratorio inferior. A: © National Association of Emergency Medical Technicians; B: © Antoine Rosset/Science Source. Vía aérea superior La vía aérea superior está formada por la cavidad nasal y la cavidad oral (Figura 7.2). El aire que entra a la cavidad nasal se calienta, humidifica y filtra para remover impurezas. Posterior a estas cavidades está el área conocida como faringe, que se extiende desde la parte posterior del paladar blando hasta el extremo superior del esófago. La faringe está compuesta de músculo recubierto de una capa mucosa. Se divide en tres secciones: la nasofaringe (porción superior), la orofaringe (porción media) y la hipofaringe (extremo inferior o distal de la faringe). Debajo de la faringe está el esófago, que conduce hacia el estómago, y la tráquea, punto donde comienza la vía aérea inferior. En la parte superior de la tráquea está la laringe (Figura 7.3), que contiene las cuerdas vocales y los músculos que las hacen trabajar, alojados en una fuerte caja cartilaginosa. Las cuerdas vocales son pliegues de tejido que se juntan en la línea media. Las cuerdas falsas, o pliegues vestibulares, dirigen el flujo de aire a través de las cuerdas vocales. Sosteniendo las cuerdas posteriormente está el cartílago aritenoides. inmediatamente superior a la laringe está una estructura con forma de hoja llamada epiglotis, la cual actúa como compuerta o válvula y dirige el aire hacia la tráquea y los sólidos y líquidos hacia el esófago. Figura 7.2 Sección sagital a través de la cavidad nasal y la faringe vistas desde el lado medial. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 3/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 7.2 Sección sagital a través de la cavidad nasal y la faringe vistas desde el lado medial. © National Association of Emergency Medical Technicians. Figura 7.3 Cuerdas vocales vistas desde arriba, que muestran su relación con los cartílagos pareados de la laringe y la epiglotis. A diferencia de la parte superior de la vía aérea, que es toda dientes y músculos, la laringe está constituida por una delgada mucosa y un delicado cartílago que no resiste un tratamiento duro. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 4/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 7.3 Cuerdas vocales vistas desde arriba, que muestran su relación con los cartílagos pareados de la laringe y la epiglotis. A diferencia de la parte superior de la vía aérea, que es toda dientes y músculos, la laringe está constituida por una delgada mucosa y un delicado cartílago que no resiste un tratamiento duro. A: © National Association of Emergency Medical Technicians; B: Cortesía de James P. Thomas, M.D., www.voicedoctor.net. Vía aérea inferior La vía aérea inferior consiste en la tráquea con sus ramificaciones y los pulmones. Al inspirar, el aire viaja a través de la vía aérea superior hacia la vía aérea inferior, antes de llegar a los alvéolos, donde realmente ocurre el intercambio gaseoso. La tráquea se divide en los bronquios derecho e izquierdo. El bronquio derecho es más corto, más ancho y más vertical que el izquierdo y sale de la tráquea en un ángulo de aproximadamente 25 grados, mientras que el izquierdo tiene una angulación de 45 grados. (Esta diferencia explica por qué la colocación de un tubo endotraqueal en el bronquio derecho es una complicación común al intubar.) Cada uno de los bronquios se divide en varios bronquios primarios y después en bronquiolos. Los bronquiolos (tubos bronquiales muy pequeños) terminan en los alvéolos, que son pequeños sacos de aire rodeados por capilares. Los alvéolos son el lugar del intercambio gaseoso, donde se unen los sistemas respiratorio y circulatorio. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 5/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 6/6 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Fisiología Fisiología La vía aérea es una ruta que lleva aire atmosférico a través de la nariz, boca, faringe, tráquea y bronquios hacia los alvéolos (como se discute en el capítulo Shock: Fisiopatología de la vida y la muerte). Con cada respiración, el adulto promedio de 70 kg (150 libras) toma aproximadamente 500 mililitros (mL) de aire. El sistema de la vía aérea contiene hasta 150 mL de aire que nunca llega a los alvéolos para participar en el crucial proceso de intercambio gaseoso. El espacio donde se contiene este aire se conoce como espacio muerto, el aire dentro de este espacio muerto no está disponible para que el cuerpo lo utilice para la oxigenación porque nunca llega a los alvéolos. Con cada respiración entra aire a los pulmones. El movimiento de aire hacia adentro y afuera de los alvéolos resulta de cambios en presión intratorácica generados por la contracción y relajación de grupos musculares específicos. El principal músculo de la respiración es el diafragma. Normalmente, las fibras musculares del diafragma se acortan cuando reciben un estímulo del cerebro. Además del diafragma, los músculos intercostales externos ayudan a tirar las costillas hacia adelante y arriba. Este aplanamiento del diafragma, junto con la acción de los músculos intercostales, es un movimiento activo que genera una presión negativa adentro de la cavidad torácica. Esta presión negativa hace que el aire atmosférico entre al árbol pulmonar intacto (Figura 7.4). Otros músculos unidos a la pared torácica también pueden contribuir a la generación de esta presión negativa; éstos incluyen los músculos esternocleidomastoideo y escaleno. El uso de estos músculos secundarios se verá conforme aumente el trabajo respiratorio en el paciente traumatizado. En contraste, la exhalación usualmente es un proceso pasivo por naturaleza, causado por la relajación del diafragma y los músculos de la pared torácica y la recuperación elástica de estas estructuras. Sin embargo, la exhalación puede volverse activa conforme aumenta el trabajo respiratorio. 202 201 Figura 7.4 Esta gráfica muestra la relación de la presión intrapulmonar durante las fases de ventilación. https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/2 9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital Figura 7.4 Esta gráfica muestra la relación de la presión intrapulmonar durante las fases de ventilación. © Jones & Bartlett Learning. La generación de esta presión negativa durante la inspiración requiere una pared torácica intacta. Por ejemplo, en el paciente traumatizado, una herida que cree una ruta abierta entre la atmósfera exterior y la cavidad torácica puede resultar en que el aire se hale a través de la herida abierta en lugar de hacia los pulmones. Además, el daño a la estructura ósea de la pared torácica puede comprometer la capacidad del paciente para generar la presión negativa necesaria que se requiere para la ventilación adecuada. (Consulte el capítulo Trauma torácico.) Cuando el aire atmosférico alcanza a los alvéolos, el oxígeno se mueve desde los alv
