Subido por Paula Gonzalez

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
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i
PHTLS
Soporte Vital de Trauma Prehospitalario
NOVENA EDICIÓN
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“El destino de los heridos descansa en las manos de quien aplica el
primer vendaje.”
ii
—Nicholas Senn, MD (1844–1908)
Cirujano estadounidense (Chicago, Illinois)
Fundador de la Asociación de Médicos Militares de Estados Unidos
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PHTLS
iii
Soporte Vital de Trauma Prehospitalario
NOVENA EDICIÓN
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Jones & Bartlett Learning, LLC, y dicha referencia no se utilizará para fines
publicitarios o de endoso de productos. Todas las marcas registradas mostradas
son marcas registradas de las partes mencionadas aquí. PHTLS: Soporte Vital de
Trauma Prehospitalario, Novena edición es una publicación independiente y no ha
sido autorizado, patrocinado, o aprobado por los propietarios de las marcas
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en las imágenes. Todas las capturas de pantalla en este producto son sólo para
propósitos educativos e instructivos. Cualquier individuo y escenario incluidos en
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los casos de estudio a lo largo de este producto, puede ser real o ficticio, pero se
usan sólo con fines educativos.
Los procedimientos y protocolos usados en este libro están basados en las
recomendaciones más actuales de fuentes médicas responsables The National
Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) y el editor, sin embargo, no
garantizan ni asumen ninguna responsabilidad por la exactitud, suficiencia o
integridad de dicha información o recomendaciones. Pueden ser requeridas otras
medidas de seguridad o adicionales bajo circunstancias particulares.
Este libro de texto está concebido solamente como una guía para los
procedimientos apropiados que deben ser empleados cuando se presta atención
de emergencia a enfermos y heridos. No está pensado como una declaración de
las normas de atención requeridas en cualquier situación particular, porque las
circunstancias y la condición física del paciente pueden variar ampliamente de una
emergencia a otra. Tampoco se pretende que este libro de texto deba, en ningún
caso, asesorar al personal de emergencia en lo concerniente a la autoridad legal
para desarrollar las actividades o procedimientos discutidos. Esta determinación
local debe hacerse solo con la ayuda de asesoramiento legal.
18280-4
Créditos:
Administradora de ventas: Carmen Incaroca Imagen de Portada: (Título de página,
Entrada de sección, Entrada de capítulo): © National Association of Emergency
Medical Technicians (NAEMT); © Ralf Hiemisch/Getty Images.
Una edición de:
Traducción: Dr. Víctor Campos, Dr. Félix García Roig Cuidado de la edición: Olga
Adriana Sánchez N. Formación: Eric Aguirre Gómez, Aarón León Guerrero, Ernesto
Aguirre
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Contenido breve
v
Contenido breve
División 1 Introducción
Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS):
pasado, presente y futuro
Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento
crítico
División 2 Evaluación y manejo
Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Capítulo 4 La cinemática del trauma
Capítulo 5 Manejo de la escena
Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Capítulo 7 Vía aérea y ventilación
División 3 Lesiones específicas
Capítulo 8 Trauma en cabeza
Capítulo 9 Trauma vertebral
Capítulo 10 Trauma torácico
Capítulo 11 Trauma abdominal
Capítulo 12 Trauma musculoesquelético
Capítulo 13 Lesiones por quemadura
Capítulo 14 Trauma pediátrico
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Capítulo 15 Trauma geriátrico
División 4 Prevención
Capítulo 16 Prevención de lesiones
División 5 Víctimas masivas y terrorismo
Capítulo 17 Manejo de desastres
Capítulo 18 Explosiones y armas de destrucción masiva
División 6 Consideraciones especiales
Capítulo 19 Trauma ambiental I: calor y frío
Capítulo 20 Trauma ambiental II: rayos, ahogamiento, buceo y
altitud
Capítulo 21 Atención de trauma en áreas remotas
Capítulo 22 Soporte médico de emergencias tácticas civiles
(TEMS)
Glosario
Índice
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Tabla de contenido
vi
Tabla de contenido
División 1 Introducción
Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario
(PHTLS): pasado, presente y futuro
Introducción
Historia de la atención en trauma en los servicios de
emergencias médicas (SEM)
Periodo antiguo
Periodo Larrey (finales del siglo xviii hasta aproximadamente 1950)
Era Farrington (aproximadamente de 1950 a 1970)
Era moderna de la atención prehospitalaria (aproximadamente de
1970 a la actualidad)
Filosofía de PHTLS
Epidemiología y carga financiera
Las fases de la atención en trauma
Fase pre-evento
Fase evento
Fase postevento
PHTLS : Pasado, presente, futuro
Soporte Vital de Trauma Avanzado
PHTLS
PHTLS en las fuerzas armadas
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PHTLS internacional
Visión para el futuro
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y
pensamiento crítico
Introducción
Principios y preferencias
Situación
Condición del paciente
Fondo de conocimientos del proveedor de atención prehospitalaria
Protocolos locales
Equipo disponible
Pensamiento crítico
Uso del pensamiento crítico para controlar los prejuicios
Uso del pensamiento crítico en la toma de decisiones rápida
Uso del pensamiento crítico en el análisis de datos
Uso del pensamiento crítico a lo largo de las fases de atención del
paciente
Ética
Principios éticos
Autonomía
No maleficencia
Beneficencia
Justicia
La Hora dorada o Periodo dorado
Por qué mueren los pacientes de trauma
Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de
trauma
1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención
prehospitalaria y del paciente
2. Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de
recursos adicionales
3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones
4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones
que amenacen la vida
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5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se
mantiene estabilización de la espina cervical según sea indicado
6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un Spo2
≥ 94%
7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa
8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización
adecuada de lesiones musculoesqueléticas y restauración y
mantenimiento de la temperatura corporal normal
9. Mantener estabilización espinal manual hasta que el paciente se
inmovilice o sea claro que la inmovilización espinal no es
necesaria
10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el
transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan pronto
como sea posible después de que llegue a la escena el SEM
11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la
instalación receptora
12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión
secundaria cuando los problemas que amenacen la vida se
hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado
13. Proporcionar alivio adecuado al dolor
14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y
precisa acerca del paciente y las circunstancias de la lesión
vii
Investigación
Lectura de literatura SEM
Tipos de evidencia
Pasos en la evaluación
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
División 2 Evaluación y manejo
Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Introducción
Fisiología del shock
Metabolismo
Definición de shock
Fisiología del shock
Metabolismo: el motor humano
El principio de Fick
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Perfusión celular y shock
Anatomía y fisiopatología del shock
Respuesta cardiovascular
Respuesta hemodinámica
Respuesta endocrina
Clasificación del shock traumático
Tipos de shock traumático
Shock hipovolémico
Shock distributivo (vasogénico)
Shock cardiogénico
Valoración
Revisión primaria
Revisión secundaria
Lesiones musculoesqueléticas
Factores que confunden
Manejo
Hemorragia exanguinante
Vía aérea
Respiración
Discapacidad
Exposición/ambiente
Transporte del paciente
Acceso vascular
Reanimación con volumen
Complicaciones del shock
Falla renal aguda
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Falla hematológica
Falla hepática
Infección abrumadora
Falla orgánica múltiple
Transporte prolongado
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 4 La cinemática del trauma
Introducción
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Principios generales
Pre-evento
Evento
Post-evento
Energía
Leyes de energía y movimiento
Intercambio de energía entre un objeto sólido y el cuerpo humano
Trauma contuso
Colisiones por vehículos automotores
Choques de motocicleta
Lesiones a peatones
Caídas
Lesiones deportivas
Efectos regionales de las contusiones
Traumatismo penetrante
Física del traumatismo penetrante
Daño y niveles de energía
Anatomía
Efectos regionales del trauma penetrante
Heridas de escopeta
Lesiones por explosión
Lesiones a partir de explosiones
Física de la explosión
Interacción de las ondas expansivas con el cuerpo
Lesiones relacionadas con explosiones
Lesiones por fragmentos
Lesión con etiología múltiple
Uso de la física del trauma en valoración
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 5 Manejo de la escena
Introducción
Valoración de la escena
Seguridad
Situación
Problemas de seguridad
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Seguridad de tráfico
Violencia
Materiales peligrosos
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Tabla de contenido
Conflictos situacionales
viii
Escenas criminales
Armas de destrucción masiva
Zonas de control de la escena
Descontaminación
Dispositivos secundarios
Estructura de mando
Planes de acción ante el incidente
Patógenos transportados en sangre
Valoración y triage de pacientes
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Introducción
Establecimiento de prioridades
Revisión primaria
Impresión general
Secuencia de la revisión primaria
Evaluación y manejo simultáneos
Auxiliares para la revisión primaria
Reanimación
Transporte
Terapia con líquidos
Nivel básico vs. Nivel avanzado de proveedor en la atención
prehospitalaria
Revisión secundaria
Signos vitales
Historial SAMPLE
Valoración de regiones anatómicas
Examen neurológico
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Atención definitiva en el campo
Preparación para el transporte
Transporte
Triage en campo de pacientes lesionados
Duración del transporte
Método de transporte
Monitorización y revaloración (valoración continua)
Comunicación
Consideraciones especiales
Paro cardiopulmonar traumático
Manejo del dolor
Lesión debida a abuso interpersonal
Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones
El paciente
Equipo de atención prehospitalaria
El equipamiento
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 7 Vía aérea y ventilación
Introducción
Anatomía
Vía aérea superior
Vía aérea inferior
Fisiología
Oxigenación y ventilación del paciente traumatizado
Fisiopatología
Causas y sitios de obstrucción de la vía aérea en el paciente
traumatizado
Valoración de la vía aérea y la ventilación
Posición de la vía aérea y del paciente
Sonidos de la vía aérea superior
Examine la vía aérea por obstrucciones
Observe la elevación del tórax
Manejo
Control de la vía aérea
Destrezas básicas
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Maniobras manuales para despejar la vía aérea
Maniobras manuales
Succión
Selección de dispositivo adyuvante
Dispositivos Básicos
Vía aérea orofaríngea
Vía aérea nasofaríngea
Vía aérea avanzada
Vía aérea supraglóticas
Intubación endotraqueal
Dispositivos de ventilación
Mascarillas de bolsillo
Dispositivo tipo bolsa-válvula-mascara (BVM)
Ventiladores a presión positiva
Evaluación
Oximetría de pulso
Capnografía
Mejoramiento continuo de la calidad en la intubación
Transporte prolongado
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
División 3 Lesiones específicas
Capítulo 8 Trauma en cabeza
Introducción
Anatomía
Fisiología
ix
Flujo sanguíneo cerebral
Drenaje venoso encefálico
Oxígeno y flujo sanguíneo cerebral
Dióxido de carbono y flujo sanguíneo cerebral
Fisiopatología
Lesión cerebral primaria
Lesión cerebral secundaria
Valoración
Cinemática del trauma
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Valoración primaria
Revisión secundaria
Lesiones específicas de cabeza y cuello
Lesiones del cuero cabelludo
Fracturas de cráneo
Lesiones faciales
Lesiones laríngeas
Lesiones vasculares cervicales
Lesiones cerebrales
Tratamiento
Hemorragia exanguinante
Vía aérea
Respiración
Circulación
Discapacidad
Transporte
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 9 Trauma vertebral
Introducción
Anatomía y fisiología
Anatomía vertebral
Anatomía de la médula espinal
Fisiopatología
Lesiones esqueléticas
Mecanismos específicos de lesión que causan traumatismo
vertebral
Lesiones de la médula espinal
Evaluación
Exploración neurológica
Utilizando mecanismo de lesión para valorar la LMV
Indicaciones para la restricción del movimiento de la columna
vertebral
Tratamiento
Método general
Estabilización manual alineada de la cabeza
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Collarines cervicales rígidos
Restricción de la movilidad del tronco al dispositivo de tabla espinal
El debate de la tabla rígida o férula espinal larga
Mantenimiento de la posición neutral alineada de la cabeza
Completando la inmovilización
Extracción rápida contra dispositivo corto para el paciente sentado
Los errores más comunes de la inmovilización
Pacientes con obesidad
Embarazadas
Uso de esteroides
Transporte prolongado
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 10 Trauma torácico
Introducción
Anatomía
Fisiología
Ventilación
Circulación
Fisiopatología
Lesión penetrante
Lesión por una fuerza contundente
Evaluación
Evaluación y manejo de lesiones específicas
Fracturas costales
Tórax inestable
Contusión pulmonar
Neumotórax
Hemotórax
Lesión por contusión miocárdica
Taponamiento cardiaco
Conmoción cardiaca
Rotura traumática de la aorta
Rotura traqueobronquial
Asfixia traumática
Rotura del diafragma
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Transporte prolongado
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 11 Trauma abdominal
Introducción
Anatomía
Fisiopatología
Evaluación
Cinemática
Antecedentes
Exploración física
Exploraciones especiales e índices clave
Tratamiento
Consideraciones especiales
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Tabla de contenido
Fisiología
ix
Flujo sanguíneo cerebral
Drenaje venoso encefálico
Oxígeno y flujo sanguíneo cerebral
Dióxido de carbono y flujo sanguíneo cerebral
Fisiopatología
Lesión cerebral primaria
Lesión cerebral secundaria
Valoración
Cinemática del trauma
Valoración primaria
Revisión secundaria
Lesiones específicas de cabeza y cuello
Lesiones del cuero cabelludo
Fracturas de cráneo
Lesiones faciales
Lesiones laríngeas
Lesiones vasculares cervicales
Lesiones cerebrales
Tratamiento
Hemorragia exanguinante
Vía aérea
Respiración
Circulación
Discapacidad
Transporte
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 9 Trauma vertebral
Introducción
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Anatomía y fisiología
Anatomía vertebral
Anatomía de la médula espinal
Fisiopatología
Lesiones esqueléticas
Mecanismos específicos de lesión que causan traumatismo
vertebral
Lesiones de la médula espinal
Evaluación
Exploración neurológica
Utilizando mecanismo de lesión para valorar la LMV
Indicaciones para la restricción del movimiento de la columna
vertebral
Tratamiento
Método general
Estabilización manual alineada de la cabeza
Collarines cervicales rígidos
Restricción de la movilidad del tronco al dispositivo de tabla espinal
El debate de la tabla rígida o férula espinal larga
Mantenimiento de la posición neutral alineada de la cabeza
Completando la inmovilización
Extracción rápida contra dispositivo corto para el paciente sentado
Los errores más comunes de la inmovilización
Pacientes con obesidad
Embarazadas
Uso de esteroides
Transporte prolongado
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 10 Trauma torácico
Introducción
Anatomía
Fisiología
Ventilación
Circulación
Fisiopatología
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Lesión penetrante
Lesión por una fuerza contundente
Evaluación
Evaluación y manejo de lesiones específicas
Fracturas costales
Tórax inestable
Contusión pulmonar
Neumotórax
Hemotórax
Lesión por contusión miocárdica
Taponamiento cardiaco
Conmoción cardiaca
Rotura traumática de la aorta
Rotura traqueobronquial
Asfixia traumática
Rotura del diafragma
Transporte prolongado
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 11 Trauma abdominal
Introducción
Anatomía
Fisiopatología
Evaluación
Cinemática
Antecedentes
Exploración física
Exploraciones especiales e índices clave
Tratamiento
Consideraciones especiales
Objetos empalados
Evisceración
Traumatismos en la paciente obstétrica
Lesiones genitourinarias
xi
x
Resumen
Referencias
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Lecturas sugeridas
Capítulo 12 Trauma musculoesquelético
Introducción
Anatomía y fisiología
Evaluación
Mecanismo de la lesión
Revisiones primaria y secundaria
Lesiones asociadas
Lesiones musculoesqueléticas específicas
Hemorragia
Extremidad sin pulso
Inestabilidad (fracturas y luxaciones)
Consideraciones especiales
Paciente crítico por traumatismos multisistémicos
Síndrome compartimental
Extremidad destrozada
Amputaciones
Síndrome de aplastamiento
Esguinces
Transporte prolongado
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 13 Lesiones por quemaduras
Introducción
Etiología de las lesiones por quemadura
Fisiopatología de la lesión por quemadura
Efectos sistémicos de una lesión por quemadura
Anatomía de la piel
Características de las quemaduras
Profundidad de la quemadura
Evaluación de las quemaduras
Evaluación primaria y reanimación
Evaluación secundaria
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Tratamiento
Cuidados iniciales de la quemadura
Reanimación con soluciones
Analgesia
Consideraciones especiales
Quemaduras eléctricas
Quemaduras circunferenciales
Lesiones inhalatorias por humo
Lesión por frio
Abuso infantil
Quemaduras por radiación
Quemaduras químicas
Resumen
Referencias
Capítulo 14 Trauma pediátrico
Introducción
El niño como paciente de trauma
Demografía del trauma pediátrico
Física del trauma y el trauma pediátrico
Patrones comunes de lesión
Homeostasia térmica
Aspectos psicosociales
Recuperación y rehabilitación
Fisiopatología
Hipoxia
Hemorragia
Lesión del sistema nervioso central
Evaluación
Evaluación primaria
Vía aérea
Ventilación
Circulación
Discapacidad
Exposición/ambiente
Evaluación secundaria
Tratamiento
Control de una hemorragia externa grave
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Vía aérea
Ventilación
Circulación
Tratamiento del dolor
Traslado
Lesiones específicas
Lesión cerebral traumática
Trauma vertebral
Lesiones torácicas
Lesiones abdominales
Trauma de extremidades
Trauma térmico
Prevención de lesiones en vehículos
Abuso y abandono infantil
Traslado prolongado
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 15 Trauma geriátrico
Introducción
Anatomía y fisiopatología del envejecimiento
Influencia de los problemas médicos crónicos
Oídos, nariz y garganta
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
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Tabla de contenido
Capítulo 18 Explosiones y armas de destrucción
masiva
xii
Introducción
Consideraciones generales
Evaluación de la escena
Sistema de comando de incidentes
Equipo de protección personal
Zonas de control
Triage de pacientes
Principios de descontaminación
Explosiones, explosivos y agentes incendiarios
Categorías de explosivos
Mecanismos de lesión
Patrones de lesión
Evaluación y manejo
Consideraciones de transporte
Agentes incendiarios
Agentes químicos
Propiedades físicas de los agentes químicos
Equipo de protección personal
Evaluación y manejo
Consideraciones de transporte
Agentes químicos específicos seleccionados
Agentes biológicos
Agente de riesgo biológico concentrado versus pacientes infectados
Agentes seleccionados
Desastres radiológicos
Efectos médicos de catástrofes por radiación
Equipo de protección personal
Evaluación y manejo
Consideraciones de transporte
Resumen
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Referencias
Lecturas sugeridas
División 6 Consideraciones especiales
Capítulo 19 Trauma ambiental I: calor y frío
Introducción
Epidemiología
Enfermedad asociada al calor
Enfermedad asociada al frío
Anatomía
La piel
Fisiología
Termorregulación y equilibrio de temperatura
Homeostasis
Factores de riesgo en enfermedad por calor
Obesidad, aptitud física e índice de masa corporal
Edad
Condiciones médicas
Medicamentos
Deshidratación
Lesiones causadas por calor
Trastornos menores relacionados con el calor
Trastornos mayores relacionados con el calor
Prevención de la enfermedad relacionada con el calor
Ambiente
Hidratación
Aptitud física
Aclimatación al calor
Rehabilitación en incidente de emergencia
Lesiones producidas por frío
Deshidratación
Trastornos menores relacionados con el frío
Trastornos mayores relacionados con el frío
Guías 2015 de la American Heart Association sobre
reanimación cardiopulmonar y la ciencia de la atención
cardiovascular de emergencia
Paro cardiaco en situaciones especiales —hipotermia accidental
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Guías de soporte vital básico para el tratamiento de la hipotermia
leve a severa
Guías de soporte vital cardiaco avanzado para el tratamiento de la
hipotermia
Prevención de lesiones relacionadas con el frío
Transporte prolongado
Enfermedad relacionada con el calor
Enfermedad relacionada con el frío
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 20 Trauma ambiental II: rayos, ahogamiento,
buceo y altitud
Introducción
Lesiones relacionadas con rayos
Epidemiología
Mecanismo de lesión
Lesiones por rayo
Evaluación
Manejo
Prevención
Ahogamiento
Epidemiología
Factores de riesgo de ahogamiento
Mecanismo de lesión
Rescate acuático
Indicadores de supervivencia
Evaluación
Manejo
Prevención de lesiones por sumersión
xiii
Lesiones relacionadas con el buceo recreativo
Epidemiología
Efectos mecánicos de la presión
Barotrauma
Evaluación de embolismo arterial gaseoso y enfermedad por
descompresión
Manejo
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Prevención de lesiones relacionadas con el buceo con tanque
Mal de altura
Epidemiología
Hipoxia hipobárica
Factores relacionados con mal de altura
Mal agudo de montaña
Edema cerebral por gran altitud
Edema pulmonar de gran altitud
Prevención
Transporte prolongado
Ahogamiento
Lesión por rayo
Lesiones relacionadas con el buceo con tanque
Mal de altura
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 21 Atención de trauma en áreas naturales
Definición SEM en áreas silvestres
SEM en áreas silvestres versus SEM tradicional urbano
Sistema SEM en áreas silvestres
Entrenamiento para proveedores de SEM en áreas silvestres
Supervisión médica de SEM en áreas silvestres
Agencias de SEM en áreas silvestres
El contexto de SEM en áreas silvestres
Principios clave de SEM/SAR silvestre: Localizar, Acceder, Tratar,
Extraer (LATE)
Interfaz técnica de rescate
Ámbitos de SEM en áreas silvestres
Patrones de lesión silvestre
Seguridad
La atención apropiada depende del contexto
Atención ideal a real
Toma de decisiones de SEM en áreas silvestres: valorando
riesgos y beneficios
Principios TCCC y TECC aplicados en la atención de trauma silvestre
Principios del empaquetamiento básico del paciente
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Inmovilización fisiológica
Consideraciones de vía aérea
Lesiones en la columna y restricción de la movilidad vertebral
Opciones de extracción en áreas silvestres
Otras consideraciones de atención del paciente de SEM en
áreas silvestres
Principios de evaluación del paciente
MARCH PAWS
Consideraciones de atención prolongada al paciente
Necesidades de eliminación (micción/defecación)
Necesidades de comida y agua
Síndrome de suspensión
Protección de ojos/cabeza
Protección solar
Detalles específicos del SEM en áreas silvestres
Manejo de heridas
Torniquetes improvisados
Manejo de dolor
Luxaciones
Reanimación cardiopulmonar en el entorno silvestre
Mordeduras y picaduras
El contexto de SEM en áreas silvestres; recapitulando
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Capítulo 22 Soporte médico en la emergencia táctica
civil (TEMS)
Introducción
Historia y evolución del soporte médico en emergencia táctica
civil
Componentes prácticos del TEMS
Barreras de acceso a SEM tradicional
Zonas de operación
Fases del cuidado táctico
Cuidado bajo fuego (atención en amenaza directa)
Cuidado táctico de campo (cuidado bajo amenaza indirecta)
Cuidado táctico en la evacuación (cuidado en la evacuación)
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Incidentes con víctimas en masa
Inteligencia médica
Resumen
Referencias
Lecturas sugeridas
Glosario
Índice
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Tabla de contenido
xiv
© Ralf Hiemisch/Getty Images.
Contenido de destrezas específicas
Acceso vascular intraóseo
Aplicación de C-A-T en una extremidad superior
Aplicación de C-A-T en una extremidad inferior
Tracción mandibular en trauma
Alternativa de tracción mandibular en trauma
Elevación del mentón en trauma
Vía aérea orofaríngea
Vía aérea nasofaríngea
Ventilación con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (BVM)
Vía aérea supraglótica
Vía aérea con mascarilla laríngea I-Gel
Mascarilla laríngea de intubación (ILMA)
Intubación orotraqueal visualizada del paciente traumatizado
Intubación orotraqueal cara a cara
Cricotirotomía quirúrgica
Intubación con videolaringoscopio canalizado (Airtraq)
Ajuste de las dimensiones del collarín cervical y su aplicación
Giro sobre el eje del cuerpo
Inmovilización en posición sentada (dispositivo de extración de tipo
chaleco)
Extracción rápida
Dispositivo de inmovilización infantil
Retiro de un casco
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Aplicación del colchón de vacío
Descompresión con aguja
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Tabla de contenido
xv
© Ralf Hiemisch/Getty Images.
Agradecimientos
Colaboradores
Editor en jefe – Edición en español
Alejandro de J. Gómez Álvarez, MD, EMT-P
Profesor de Trauma y Cuidado Cardiovascular de Urgencia, Universidad Adventista
Médico Asistencial, Clínica Colsanitas
Medellín, Colombia
Revisores – Edición en español
Paul Barberousse, MD
Especialista en Emergentología (UdelaR)
Docente del Departamento de Emergencias del Hospital de Clínicas
Director Médico de ETUM
Montevideo, Uruguay
Juan C. Cardona, NREMTP, BS, MPA
EMS Division Chief
Coral Springs – Parkland Fire Department
Coral Springs, Florida, USA
Mario Castillo Jiménez, MD, PhD, EMT-P
Maestría en Psicología Jurídico Forense
Cirujano General y Cirujano de Trauma
Jefe de la División Quirúrgica del Hospital General de León
Director Médico de Health Learning Services
Profesor de la Especialidad de Cirugía General en la Universidad de Guanajuato,
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Educador ACS
Coordinador Educativo Regional NAEMT, Instructor AHA, NDLSF, ECSI, ALSG, ITLS
León, Guanajuato, México
María Melina Celis
Profesora T.S.E.M. (Técnico Superior en Emergencia Médica)
Directora del Instituto Superior R.E.T. (Rescate, Emergencia y Trauma)
Córdoba, Argentina
Edwin P. Dávila Núñez, Tlgo. EM
Coordinador, Centro Regional de Referencia en Emergencias Médicas y Atención
Prehospitalaria – Federación Internacional de la Cruz Roja y Media Luna Roja
Docente Módulo Avanzado de Trauma y APH, Instituto Superior Tecnológico Cruz
Roja Ecuatoriana
Quito, Ecuador
Rodrigo F. Díaz Rosas, TENS
Instructor, FA NAEMT Escuela de los Servicios, Ejército de Chile
Santiago de Chile
Juan David Ricardo Escobar Espinosa, MD
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Fellow Anestesiología Cardiovascular
Director PMU-Colombia, Bogotá, Colombia
Froilán A. Fernández, MD, FACS
General and Trauma Surgery. Senior Surgical Staff Hosp. del Trabajador. Santiago
de Chile
COT/ACS Chair for Chile Chile
Trauma Programs Coordinator
ATLS National/International Faculty
NAEMT National Faculty
Gustavo E. Flores Bauer, MD, EMT-P, FP-C
Director, ECCtrainings LLC
Editor Asociado, Revista EMSWorld
FREMS Fire Rescue
San Juan, Puerto Rico, USA
SJ (RA) Elkin José Fuentes Ballestas, Enf
Coordinador, TC DIGSA
Voluntario de NAEMT
Cartagena, Colombia
Dra. Estrella de Luz González García
Médico Especialista en Urgencias
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Instituto Mexicano del Seguro Social, AHA/AAP/NAEMT Instructor
Baja California, México
Ricardo F. Hughes, MD, EMSP
Chief Department of Emergency Care, Ministry of Health
Panama City, Panama
Carlos A. Malpica Coronado, MD
Docente en Emergencias, Universidad Norbert Wiener,
Oficial General, Cuerpo de Bomberos
Equipo Técnico SAMU – Perú
Lima, Perú
Aaron Miranda, EMT-P, FP-C
Fire Captain/Paramedic
Poway Fire Department
San Diego, California, USA
Guillermo Pérez Chagerben, MD, FACRS, MgCCR
Cirujano General – Cirujano Colorrectal
CEO, YANAPAY Training Center
COO, Hospital Santa Gema – Authorized Training Center AHA
Guayaquil, Ecuador
María Renata Pierini Lerner
Médica Emergentóloga
Directora Asociada Operativa del Sistema Integrado de Emergencias
Prehospitalarias (SIEmPre)
Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina
Víctor Hugo Pimentel Montejano, Dr, TAMP-A y M en E
Profesor Titular de Introducción a la Clínica, RCP y Atención Prehospitalaria,
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional
Coordinador del Centro de Entrenamiento Internacional de la AHA y NAEMT,
ENMyH-IPN
Director Médico de la Sociedad de Alumnos en Servicios de Medicina
Prehospitalaria, ENMyH-IPN
Voluntario de la Cruz Roja Mexicana
Traductor, Revista EMS
Ciudad de México, México
xvii
xvi
Laureano R. Quintero B.
Cirujano de Trauma y Emergencias
Profesor del Departamento de Cirugía Universidad del Valle, Cali, Colombia
Director Científico Fundación Salamandra
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Director Médico Centro Médico Imbanaco,
Cali, Colombia
Tulio Quintero
Técnico en Emergencias Médicas –Gerente de Gestión Internacional de Fundación
Salamandra
Arquitecto
Bogotá, Colombia
Luis Daniel Sánchez Arreola, MD, EMT-P
Especialista en Medicina de Emergencia
Jefe de Urgencias del Hospital San Ángel Inn Chapultepec
Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia
Ciudad de México, México
Rafael A. Suárez Ramírez, MD
Gerente de Operaciones Sismedica Colombia – ReMed Panama
Mayor de Reserva del Ejército Nacional de Colombia
Médico de Aviación
Bombero Profesional
Bogotá, Colombia
Angélica Amanda Uc Cupul, EMT-A
Revisor de Alto Nivel, Revista EMSWord
Facultada NAEMT
Instructor AHA
Cancún, México
LTCDR Marcela Vidal Marambio, MD
Jefe de la División de Instrucción y Simulación Médica
Instructor en Simulación Clínica
Academia Politécnica Naval
Armada de Chile
Patólogo Clínico, Hospital Naval “Almirante Nef”
Viña del Mar, Chile
Editor Médico – Novena edición
Andrew N. Pollak, MD
The James Lawrence Kernan Professor and Chairman
Department of Orthopaedics
University of Maryland School of Medicine
Chief of Orthopaedics
University of Maryland Medical System
Baltimore, Maryland
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Editores de la edición militar
Frank K. Butler, Jr., MD
Capt, MC, USN (Retired)
Chairperson
Committee on Tactical Combat Casualty Care
Joint Trauma System
Stephen D. Giebner, MD, MPH
CAPT, MC, USN (Retired)
Past Chairperson
Developmental Editor
Committee on Tactical Combat Casualty Care
Joint Trauma System
Editores de los capítulos
Heidi Abraham, MD, EMT-B, EMT-T, FAEMS
Medical Director
New Braunfels Fire Department
San Antonio AirLIFE
New Braunfels, Texas
Faizan H. Arshad, MD
EMS Medical Director Health Quest Systems
Lead Author, All Hazards Disaster Response
NAEMT PHT Committee, EMS Physician Representative
Host and Producer of EMS Nation podcast
Evaluations Subcommittee Chair, Hudson Valley REMAC
Hudson Valley, New York
Luke Brown, MD
Orthopaedic Spine Research Fellow
University of Maryland Medical Center
Baltimore, Maryland
Ian Bussey, BS
R Adams Cowley Shock Trauma Center
Department of Orthopaedics
University of Maryland School of Medicine
Baltimore, Maryland
Thomas Colvin, NREMT-P
Firefighter/Paramedic
Houston Fire Department
Houston, Texas
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Ann Dietrich, MD, FAAP, FACEP
Pediatric Medical Advisor, Medflight of Ohio
Education Director, Ohio ACEP
Clinical Skills Liaison Year 1, Co-IOR Acute Care, Ohio University Heritage College of
Medicine
Medical Director, NAEMT Emergency Pediatric Care Committee
NAEMT Representative, American Academy of Pediatrics PEPP Steering Committee
Athens, Ohio
Alexander L. Eastman, MD, MPH, FACS, FAEMS
PHTLS Medical Director
Medical Director and Chief, The Rees-Jones Trauma Center at Parkland Memorial
Hospital
Division of Burns, Trauma, and Critical Care at UT Southwestern Medical Center
Lieutenant and Chief Medical Officer, Dallas Police Department
Dallas, Texas
Richard Ellis, MSEDM, NRP
Program Chair, Paramedic Technology, Central Georgia Technical College
Tactical Medic, Bibb County Sheriff’s Office
Macon, Georgia
Blaine Enderson, MD, MBA, FACS, FCCM
Professor of Surgery
University of Tennessee Graduate School of Medicine
Knoxville, Tennessee
Mark Gestring, MD, FACS
Medical Director, Kessler Trauma Center
Professor of Surgery, Emergency Medicine and Pediatrics
University of Rochester School of Medicine
Rochester, New York
Bruno Goulesque, MD
Medical Director, PHTLS France
Medical Director, Centre Hospitalier de Mulhouse
Wittenheim, France
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ISBN 9781284103304
Tabla de contenido
Seth Hawkins, MD
Assistant Professor of Emergency Medicine, Wake Forest University
Medical Director, Burke County EMS & Burke County Communications
Medical Director, Western Piedmont Community College Emergency Services
Programs
Medical Director, North Carolina State Parks
Chief, Appalachian Mountain Rescue Team
Winston-Salem, North Carolina
xvii
Michael Holtz, MD
EMS Physician
University of Pittsburgh Medical Center
Pittsburgh, Pennsylvania
Spogmai Komak, MD
Assistant Professor, Department of Surgery
UT Houston Health Science Center
McGovern School of Medicine
Houston, Texas
Michael Lohmeier, MD
Associate Professor, Department of Emergency Medicine
University of Wisconsin-Madison
Madison, Wisconsin
Steven C. Ludwig, MD
Professor of Orthopaedics
Chief of the Division of Spine Surgery
Fellowship Director
Department of Orthopaedics
University of Maryland Medical Center
Baltimore, Maryland
Lauren MacCormick, MD
Department of Orthopaedic Surgery
University of Minnesota
Minneapolis, Minnesota
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Michael Mancera, MD, FAEMS
Associate EMS Medical Director
Assistant Professor, Department of Emergency Medicine
University of Wisconsin School of Medicine & Public Health
Madison, Wisconsin
Craig Manifold, DO, FACEP, FAAEM
Assistant Professor, Department of Emergency Health Sciences
School of Health Professions at the University of Texas Health Science Center in
San Antonio
Joint Surgeon, Texas Air National Guard
Medical Director, NAEMT
San Antonio, Texas
Catherine L. McKnight, MD
Assistant Professor, Trauma and Critical Care
Department of Surgery
University of Tennessee Medical Center at Knoxville
Knoxville, Tennessee
Faroukh Mehkri, DO, AEMT
Resident-Physician, Department of Emergency Medicine
University of Connecticut Integrated Program in Emergency Medicine
Hartford, Connecticut
Vince Mosesso, MD, FACEP, FAEMS
Medical Director, NAEMT AMLS Committee
Professor of Emergency Medicine
Associate Chief, Division of EMS
Medical Director, UPMC Prehospital Care
University of Pittsburgh Medical Center
Pittsburgh, Pennsylvania
Jessica Naiditch, MD
Trauma Medical Director
Dell Children’s Medical Center of Central Texas
Assistant Professor of Surgery & Perioperative Care
University of Texas–Austin
Austin, Texas
Alyssa Nash, BS
UMOA Spine Clinical Research Coordinator
University of Maryland Medical Center
Baltimore, Maryland
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Daniel P. Nogee, MD
PGY-2 Emergency Medicine
Yale-New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
Robert O’Toole, MD
Professor and Head
Division of Orthopaedic Traumatology
University of Maryland School of Medicine
Chief of Orthopaedics
R Adams Cowley Shock Trauma Center
Baltimore, Maryland
Jean-Cyrille Pitteloud, MD
At-Large Member, PHT Committee
Head of Anesthesiology, HJBE Hospital Bern County, Switzerland
Chair of the Board for Acute Care Anesthesia, the Swiss Society of Anesthesiology
(SGAR)
Sion, Switzerland
David Potter, MD
Orthopedic Trauma Surgeon
Sanford University of South Dakota Medical Center
Sioux Falls, South Dakota
Christine Ramirez, MD
Trauma/Surgical Critical Care Fellow
University of Maryland Medical Center
Baltimore, Maryland
Katherine Remick, MD, FAAP, FACEP, FAEMS
Medical Director, San Marcos Hays County EMS System
Executive Lead, National EMS for Children Innovation and Improvement Center
Associate Medical Director, Austin-Travis County EMS System
Assistant Professor of Pediatrics, Dell Medical School at the University of Texas at
Austin
EMS Director, Pediatric Emergency Medicine Fellowship, Dell Medical School
Medical Director, NAEMT Emergency Pediatric Care Committee
Austin, Texas
Thomas Scalea, MD
Physician in Chief, R Adams Cowley Shock Trauma Center
Distinguished Francis X Kelly Professor of Trauma
University of Maryland School of Medicine
Baltimore, Maryland
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Andrew Schmidt, MD
Chairman of the Department of Orthopaedic Surgery
Hennepin County Medical Center
Co-editor of Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma
Minneapolis, Minnesota
Manish Shah, MD, MPH
Associate Professor of Emergency Medicine, Public Health Sciences, and Medicine
(Geriatrics and Gerontology)
University of Wisconsin–Madison
Vice-Chair for Research, Department of Emergency Medicine
Madison, Wisconsin
R. Bryan Simon, RN, MSc, DiMM, FAWM
Co-owner of Vertical Medicine Resources
Adjunct Professor, Salem University
Senior Editor, American Alpine Club
Director, Appalachian Mountain Rescue Team
Director, New River Alliance of Climbers
Climbing Columnist, Wilderness Medicine Magazine
Salem, West Virginia
xviii
Will Smith, MD, Paramedic
Medical Director, Teton County Search and Rescue Team
Medical Director, Grand Teton National Park
Medical Director, Teton County Search and Rescue, Jackson Hole Fire/EMS, NPS-SE
AZ Group, USFS-BTNF
Clinical Faculty, University of Washington School of Medicine
Emergency Medicine, St. John’s Medical Center, Jackson, Wyoming
Lt. Colonel, MC, US Army Reserve–62A (Emergency Medicine)
Jackson, Wyoming
Deborah Stein, MD
The R Adams Cowley Professor in Shock and Trauma
University of Maryland Medical Center
Chief of Trauma and Director of Neurotrauma Critical Care
R Adams Cowley Shock Trauma Center
Baltimore, Maryland
Steven Stolle, EMT-P, NR-P, FP-C
Critical Care Flight Paramedic
AirLIFE
San Antonio, Texas
Ronald Tesoriero, MD, FACS
Assistant Professor of Surgery
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
University of Maryland School of Medicine
Chief of Critical Care
Associate Program Director, Surgical Critical Care & Acute Care Surgery Fellowship
R Adams Cowley Shock Trauma Center
University of Maryland Medical Center
Baltimore, Maryland
John Trentini, MD, PhD, FAWM
Major, USAF, MC
United States Air Force
Las Vegas, Nevada
David Tuggle, MD
Associate Trauma Medical Director
Dell Children’s Medical Center in Texas
Former Vice-Chair of Surgery and Chief of Pediatric Surgery, OU Medical Center
Austin, Texas
Jason Weinberger, DO
Trauma/Surgical Critical Care Fellow
Department of Surgical Critical Care
R Adams Cowley Shock Trauma Center
University of Maryland Medical Center
Baltimore, Maryland
Patrick Wick
National Coordinator, NAEMT France: PHTLS, EPC, TCCC, TECC
President
Life Support France
Dietwiller, France
Brian H. Williams, MD, FACS
Medical Director, Parkland Community Health Institute
Parkland Health & Hospital System
Dallas, Texas
Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas Junta directiva de 2018
Oficiales
President: Dennis Rowe
President-Elect: Matt Zavadsky
Secretary: Bruce Evans
Treasurer: Chad E. McIntyre
Immediate Past President: Conrad T. “Chuck” Kearns
Directores
Región 1:
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
Sean J. Britton
Robert Luckritz
Región II:
Susan Bailey
Cory Richter
Región III:
Jason Scheiderer
Chris Way
Región IV:
Terry L. David
Troy Tuke
Representantes:
Charlene Cobb
Jonathan Washko
Director Médico:
Craig A. Manifold, DO
Comité de PHTLS/PHT – Presidentes
2017–presente: Dennis Rowe, EMT-P
2016–2017: Julie Chase, MSEd, FAWM, FP-C
2015–2016: Greg Chapman, BS, RRT, REMT-P
1996–2014: Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS
1992–1996: Elizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM
1991–1992: James L. Paturas, EMT-P
1990–1991: John Sinclari, EMT-P
1988–1990: David Wuertz, EMT-P
1985–1988: James L. Paturas, EMT-P
1983–1985: Richard Vomacka, NREMT-P†
†Finado
Directores Médicos de PHTLS
Alexander L. Eastman, MD, MPH, FACS, FAEMS
Medical Director and Chief, The Rees-Jones Trauma Center at Parkland Memorial
Hospital
Division of Burns, Trauma, and Critical Care at UT Southwestern Medical Center
Lieutenant and Chief Medical Officer, Dallas Police Department
Dallas, Texas
Comité de PHTLS
Faizan H. Arshad, MD
At-Large Member, PHT Committee
EMS Medical Director Health Quest Systems
Lead Author, All Hazards Disaster Response
NAEMT PHT Committee, EMS Physician Representative
Host and Producer of EMS Nation podcast
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Evaluations Subcommittee Chair, Hudson Valley REMAC
Hudson Valley, New York
Frank Butler, MD
Military Medical Advisor, PHT Committee
CAPT, MC, USN (Retirado)
Chairperson, Committee on Tactical Combat Casualty Care
Joint Trauma System
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
ISBN 9781284103304
Tabla de contenido
Warren Dorlac, MD, FACS
Tactical Medical Director, PHT Committee
Col (Retired), USAF, MC, FS
Medical Director, Trauma and Acute Care Surgery
Medical Center of the Rockies
University of Colorado Health
Loveland, Colorado
xix
Lawrence Hatfield, MEd, NREMT-P
Technical Advisor, PHT Committee
Lead Analyst, Instructor
National Nuclear Security Administration
Emergency Operations Training Academy
Albuquerque, New Mexico
John C. Phelps II, MA, NRP, ACHE
PHTLS Course Editor, PHT Committee
NAEMT State Education Coordinator, Texas
Assistant Professor, Department of Emergency Health Sciences
UT Health San Antonio
San Antonio, Texas
Jean-Cyrille Pitteloud, MD
At-Large Member, PHT Committee
Head of Anesthesiology in HJBE Hospital Bern County, Switzerland
Chair of the Board for Acute Care Anesthesia of the Swiss Society of Anesthesiology
(SGAR)
Sion, Switzerland
Revisores
Alberto Adduci, MD, ED
Molinette Hospital
Turin, Italy
J. Adam Alford, BS, NRP
Old Dominion EMS Alliance
Bon Air, Virginia
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Justin Arnone, BS, NRP, NCEE, TP-C
East Baton Rouge Parish EMS
Baton Rouge, Louisiana
Hector Arroyo
New York City Fire Department Bureau of Training
Bayside, New York
Ryan Batenhorst, MEd, NRP
Southeast Community College
Lincoln, Nebraska
Nick Bourdeau, RN, Paramedic I/C
Huron Valley Ambulance
Ypsilanti, Michigan
Dr. Susan Smith Braithwaite, EdD, NRP
Western Carolina University
Cullowhee, North Carolina
Lawrence Brewer, MPH, NRP, FP-C
Rogers State University/Tulsa LifeFlight
Claremore, Oklahoma
Aaron R. Byington, MA, NRP
Davis Technical College
Kaysville, Utah
Bernadette Cekuta
Dutchess Community College
Wappingers Falls, New York
Ted Chialtas
Fire Captain/Paramedic, Paramedic Program Coordinator
San Diego Fire-Rescue Department Paramedic Program
San Diego, California
Hiram Colon
New York City Fire Department Bureau of EMS
New York, New York
Kevin Curry, AS, NRP, CCEMT-P
United Training Center
Lewiston, Maine
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Charlie Dixon, NRP, NCEE
Nucor Steel Berkeley
Huger, South Carolina
John A. Flora, FF/Paramedic, EMS-I
Urbana Fire Division
Urbana, Ohio
Fidel O. Garcia, EMT-P
Professional EMS Education
Grand Junction, Colorado
Jeff Gilliard, NRP/CCEMT-P/FPC, BS
President/CEO, Central Florida Office
Emergency Medical Education & Technology Systems Inc.
Rockledge, Florida
David Glendenning, EMT-P
Education & Outreach Officer
New Hanover Regional EMS
Wilmington, North Carolina
Conrad M. Gonzales, Jr., NREMT-P
San Antonio Fire Department (retired)
San Antonio, Texas
David M. Gray, BS, EMTP-IC
Knoxville Fire Department
Knoxville, Tennessee
Jamie Gray, BS, AAS, FF, NRP (NAEMT/NAEMSE/ATOA)
State of Alabama Office of EMS
Montgomery, Alabama
Kevin M. Gurney, MS, CCEMT-P, I/C
Delta Ambulance
Waterville, Maine
Jason D. Haag, CCEMT-P, CIC, Tactical Medic
Finger Lakes Ambulance
Clifton Springs, New York
Wayne County Advanced Life Support Services
Marion, New York
Finger Lakes Regional Emergency Medical Services Council
Geneva, New York
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Poul Anders Hansen, MD
Medical Director
EMS North Denmark Region
Chairman PHTLS Denmark
Anthony S. Harbour, BSN, MEd, RN, NRP
Executive Director
Southern Virginia Emergency Medical Services
Roanoke, Virginia
Brad Haywood, NRP, FP-C, CCP-C
Fairfax County Fire and Rescue Academy
Fairfax, Virginia
xx
Greg Henington
Terlingua Fire & EMS
Terlingua, Texas
Paul Hitchcock, NRP
Front Royal, Virginia
Sandra Hultz, NREMT-P
Holmes Community College
Ridgeland, Mississippi
Joseph Hurlburt, BS, NREMT-P, EMT-P I/C
Instructor Coordinator/Training Officer
Rapid Response EMS
Romulus, Michigan
Melanie Jorgenson
Regions Hospital EMS
Oakdale, Minnesota
Travis L. Karicofe, NREMT-P
EMS Officer
City of Harrisonburg Fire Department
Harrisonburg, Virginia
Brian Katcher NRP, FP-C
Warrenton, Virginia
Alan F. Kicks, EMT
PHTLS Instructor Bergen County
EMS Training Center
Paramus, New Jersey
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Jared Kimball, NRP
Tulane Trauma Education
New Orleans, Louisiana
Timothy M. Kimble, AAS, NRP
Education Coordinator
Carilion Clinic Life Support Training Center
Craig County Emergency Services
New Castle, Virginia
Don Kimlicka, NRP, CCEMT-P
Executive Director
Clintonville Area Ambulance Service
Clintonville, Wisconsin
Jim Ladle, BS, FP-C, CCP-C
South Jordan City Fire Department
South Jordan, Utah
Frankie S. Lobner
Mountain Lakes Regional EMS Council
Queensbury, New York
Robert Loiselle, MA, NRP, EMSIC
Bay City, Michigan
Joshua Lopez, BS-EMS, NRP
University of New Mexico EMS Academy
Albuquerque, New Mexico
Kevin M. Lynch, NREMT, NYS CIC
Greenburgh Police Department: EMS
White Plains, New York
Christopher Maeder, BA, EMT-P
Chief
Fairview Fire District
Fairview, New York
Jeanette S. Mann, BSN, RN, NRP
Director of EMS Programs
Dabney S. Lancaster Community College
Clifton Forge, Virginia
Michael McDonald, RN, NRP
Loudoun County Fire Rescue
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Leesburg, Virginia
Jeff McPhearson, NRP
Southside Regional Medical Center
Petersburg, Virginia
David R. Murack, NREMT-P, CCP
EMS Educator
Lakeshore Technical College
Assistant Chief of Emergency Operations
City of Two Rivers Fire/Rescue
Cleveland, Wisconsin
Stephen Nacy, FP-C, TP-C, CCEMT-P, NRP, DMT
Leesburg, Virginia
Gregory S. Neiman, MS, NRP, NCEE, CEMA(VA)
VCU Health System
Richmond, Virginia
Norma Pancake, BS, MEP, NREMT-P
Pierce County EMS
Tacoma, Washington
Deb Petty
St. Charles County Ambulance District
St. Peter’s, Missouri
Mark Podgwaite, NECEMS I/C
Waterbury Ambulance Service
Waterbury, Vermont
Jonathan R. Powell, BS, NRP
University of South Alabama
Mobile, Alabama
Kevin Ramdayal
New York City Fire Department Bureau of EMS
New York, New York
Christoph Redelsteiner, PhD, MSW, MS, EMT-P
Academic Director Social Work (MA)
Danube University, Krems Austria
Scientific Director
Emergency Health Services Management Program
University of Applied Sciences St. Pölten
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Les Remington, EMT-P, I/C, FI1
EMS Educator, Trauma Course Coordinator Genesys EMS and Employee Education
Grand Blanc, Michigan
Ian T.T. Santee, MPA, MICT
City and County of Honolulu
Honolulu, Hawaii
Edward Schauster, NREMT-P
Air Idaho Rescue
Idaho Falls, Idaho
Justin Schindler, BS, NRP
Monroe Ambulance
Rochester, New York
Kimberly Singleton, APRN, MSN, FNP-C
Gwinnett Medical Center
Lawrenceville, Georgia
Jennifer TeWinkel Smith, BA, AEMT
Regions Hospital Emergency Medical Services
Oakdale, Minnesota
Josh Steele, MBAHA, BS, AAS, NRP, FP-C, I/C
Hospital Wing (Memphis Medical Center Air Ambulance, Inc.)
Memphis, Tennessee
Richard Stump, NRP
Central Carolina Community College
Erwin, North Carolina
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ISBN 9781284103304
Tabla de contenido
William Torres, Jr., NRP
Marcus Daly Memorial Hospital
Hamilton, Montana
xxi
Brian Turner, CCEMT-P, RN
Genesis Medical Center
Davenport, Iowa
Scott Vanderkooi, BS, NRP
Department of EMS Education
University of South Alabama
Mobile, Alabama
Gary S. Walter, NRP, BA, MS
Union College
International Rescue & Relief
Lincoln, Nebraska
Mitchell R. Warren, NRP
Children’s Hospital and Medical Center
Omaha, Nebraska
David Watson, NRP, CCEMT-P, FP-C
Pickens County EMS
Pickens, South Carolina
Jackilyn E. Williams, RN, MSN, NRP
Portland Community College Paramedic Program
Portland, Oregon
Earl M. Wilson, III, BIS, NREMT-P
Nunez Community College
Chalmette, Louisiana
Rich Wisniewski, BS, NRP
Columbia, South Carolina
Karen “Keri” Wydner Krause, RN, CCRN, EMT-P
Lakeshore Technical College
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Cleveland, Wisconsin
Dawn Young
Bossier Parish School for Technology and Innovative Learning
Bossier City, Louisiana
Agradecimientos por las sesiones fotográficas
Queremos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes personas e
instituciones por su colaboración en las sesiones fotográficas para este proyecto.
Apreciamos mucho su asistencia.
Especialistas técnicos e Instituciones
UMass Memorial Paramedics, Worcester EMS
Worcester, Massachusetts
Richard A. Nydam, AS, NREMT-P
Training and Education Specialist, EMS
UMass Memorial Paramedics, Worcester EMS
Worcester, Massachusetts
Southbridge Fire Department
Southbridge, Massachusetts
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Tabla de contenido
xxii
© Ralf Hiemisch/Getty Images.
Prólogo
En la medida que nos adentramos en la novena edición del libro de texto Soporte
Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en inglés), reflexionamos
sobre los 37 años de progreso y mejoras en la atención prehospitalaria. PHTLS se
lanzó en 1981, alrededor de la época de inicio de Soporte Vital de Trauma
Avanzado (ATLS, por sus siglas en inglés), y complementó muy bien al ATLS.
Igual que con la reanimación cardiopulmonar (RCP), por muchos años, en las
décadas de 1970 y 1980, la investigación acerca de la atención del trauma se dirigió
a esfuerzos del soporte vital avanzado. Se ha progresado, pero se mantuvo una
aparente brecha en la supervivencia prehospitalaria. Sólo hasta que se analizó
minuciosamente la atención cardíaca prehospitalaria nos dimos cuenta de que el
alcance de la actividad prehospitalaria es mucho más que llamar al 911 y el
transporte. Para la RCP fue el reconocimiento de que la RCP prehospitalaria
realizada por una persona presente, iniciada tempranamente, es un factor
determinante en la supervivencia general. Los datos de los primeros estudios
apoyaron de manera clara la formación de todas las personas en soporte vital
básico, y la mejora que resulta de la supervivencia para el paro cardíaco fuera del
hospital fue asombrosa.
A medida que estudiamos y aprendimos más sobre las variables incrementales de
la atención prehospitalaria que disminuyen la morbilidad y la mortalidad del
paciente herido, también se evidenció que el conocimiento prehospitalario bien
aplicado en un paciente al examinarlo disminuye la mortalidad –desde su
extracción, la rápida identificación y tratamiento de lesiones potencialmente
mortales, como la pérdida de vías respiratorias y exanguinación, hasta los
procedimientos de transporte seguro–, lo cual podría considerarse como una
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
continuidad de las mejores prácticas de atención continua que permitirían obtener
mejores resultados para los pacientes. Por lo tanto, PHTLS se ha convertido en el
estándar mundial de atención prehospitalaria.
A pesar de que los conceptos básicos del PHTLS han permanecido iguales durante
años, “el peligro” de los desafíos que actualmente enfrentan nuestros proveedores
de atención prehospitalaria se han vuelto más complejos, y con frecuencia son
similares a las lesiones de combate de tipo militar, algunas veces incluyen la
necesidad de triage rápido. Esta novena edición del PHTLS incluye esta cobertura
más amplia. El programa de PHTLS continúa creciendo y haciéndose más fuerte
gracias al liderazgo, compromiso y sociedad con el Colegio Americano de Cirujanos
(ACS, American College of Surgeons) y la Asociación Nacional de Técnicos en
Emergencias Médicas (NAEMT, National Association of Emergency Medical
Technicians). Además, el apoyo del creciente número de cursos nuevos y
programas de capacitación en constante evolución relacionados con emergencias
que han incorporado conceptos del PHTLS en sus planes de estudio. Éstos
incluyen, pero no están limitados, Soporte Médico en la Emergencia Táctica Civil
(TEMS), Soporte Médico Operacional Contra Estupefacientes y Terrorismo
(CONTOMS, por sus siglas en inglés), Atención Táctica a Víctimas de Combate
(TCCC, por sus siglas en inglés), PHTLS para primeros respondientes, Atención
Táctica de Víctimas de Emergencias (TECC, por sus siglas en inglés), Control de
Hemorragias (B-CON, por su acrónimo en inglés) y sistemas militarizados de
“atención del compañero”.
Igual que con la comprensión de la preparación para todos los peligros y la
evolución de nuestras prácticas para atender satisfactoriamente las amenazas que
enfrentamos en la actualidad, es claro que PHTLS debe continuar renovándose
durante décadas a causa del mundo cada vez más complejo e inestable que se
despliega frente a nosotros. Como exmilitar y civil, primer respondiente en tiempo
de paz y de guerra, reconozco en forma directa la enorme contribución que PHTLS
ha logrado para reducir considerablemente la morbilidad y la mortalidad ante
todos los riesgos de peligros.
Por muchos años, PHTLS fue dirigido por un querido amigo y colega cuya
presencia icónica vive en la atención prehospitalaria y de trauma. Durante muchas
décadas el Dr. Norman McSwain dirigió y sirvió en forma desinteresada; todos
nosotros lo extrañaremos profundamente. Conforme avanzamos, nos sentimos
afortunados de obtener el liderazgo de una de las siguientes generaciones de
directores médicos de PHTLS. El Dr. Alex Eastman, un talentoso cirujano de trauma
y exbombero/PAP, quien he conocido durante décadas.
El doctor está dispuesto y nosotros estamos en buenas manos, capaces, mientras
trazamos nuestro curso en el futuro colectivo de PHTLS.
Richard Carmona, MD, MPH, FACS
VADM Public Health Service Commissioned Corps (retirado)
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17th Surgeon General of the United States
Distinguished Professor, University of Arizona
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
ISBN 9781284103304
Tabla de contenido
xxiii
© Ralf Hiemisch/Getty Images.
Prefacio
Los proveedores de atención prehospitalaria tienen el deber de aceptar la
responsabilidad de proporcionar al paciente una atención tan cercana a la
perfección como sea posible. Esto sólo puede conseguirse al poseer un
conocimiento minucioso de los principios básicos de la evaluación y el tratamiento
de los pacientes lesionados. Debemos recordar que los pacientes no eligen
lesionarse. Por otro lado, los proveedores de atención prehospitalaria sí eligen
brindar atención a los pacientes de trauma. Por lo tanto, los proveedores de
atención prehospitalaria están obligados a dar 100% de su esfuerzo mientras esté
en contacto con cada paciente. Para el paciente ha sido un mal día; el proveedor
de atención prehospitalaria debe ser compasivo y competente.
El paciente es el centro de los esfuerzos en la escena de una emergencia. No hay
tiempo para pensar en el orden en que debe llevarse a cabo la evaluación del
paciente o qué tratamientos tendrían prioridad. No hay tiempo para practicar una
destreza antes de usarla en un paciente. No hay tiempo para pensar en dónde
están guardados los equipos o suministros dentro de la unidad médica. No hay
tiempo para pensar en un lugar para transportar al paciente lesionado. Toda esta
información y más debe programarse en la mente del proveedor de atención
prehospitalaria, y todos los suministros y el equipo deben estar presentes en el
botiquín auxiliar cuando el proveedor arriba a la escena. Sin el conocimiento y el
equipo adecuados, el proveedor de atención prehospitalaria podría no ser capaz
de hacer lo necesario para salvar la vida del paciente. Las apuestas son demasiado
altas, por lo que hay que prepararse a fondo con anticipación.
Quienes proporcionan atención prehospitalaria son miembros integrales de un
equipo de atención del paciente de trauma, como los enfermeros y médicos en la
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
sala de emergencias, quirófano, unidad de cuidados intensivos y unidad de
rehabilitación. Los proveedores de atención prehospitalaria deben desarrollar la
práctica de sus habilidades de modo que sean capaces de mover al paciente de
manera rápida y eficiente fuera del entorno de la emergencia y transportarlo al
hospital apropiado más cercano.
¿Por qué PHTLS?
Filosofía educativa del curso
Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en inglés) se enfoca
en los principios, no en las preferencias. Al enfocarse en los principios de la buena
atención del trauma, PHTLS promueve el pensamiento crítico. El Comité del PHTLS
de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), considera
que los profesionales de servicios de emergencias médicas (SEM) toman las
mejores decisiones en beneficio de sus pacientes cuando se preparan con
fundamentos sólidos de principios clave y conocimientos basados en evidencias.
Se desalienta la simple memorización de nemotecnias. Además, no hay una “forma
PHTLS” de realizar una habilidad específica. Se enseña el principio de la destreza y
posteriormente se presenta un método aceptable para realizar la destreza que
cumpla con el principio que fue presentado. Los autores dan cuenta de un método
que se puede presentar en innumerables situaciones únicas halladas en el entorno
prehospitalario.
Información actualizada
El programa de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS) comenzó en 1981,
inmediatamente después de la creación del inicio del programa para médicos
Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS). Como el curso es revisado cada 4 a 5
años, los cambios pertinentes se incorporan en la próxima edición de PHTLS. Esta
novena edición del programa PHTLS fue revisada con base en el curso ATLS 2017 y
la décima edición del Manual ATLS, así como publicaciones subsecuentes en la
literatura médica. Aunque siguiendo los principios del ATLS, PHTLS está diseñado
específicamente para preparar a los estudiantes a abordar los desafíos únicos a los
que se enfrentan en la atención del trauma prehospitalario. Todos los capítulos se
han revisado minuciosamente y la tabla de contenido se ha simplificado. Los
videos de las destrezas críticas y un eBook están disponibles en línea.
Bases científicas
Los autores y los editores adoptaron un enfoque basado en evidencias que incluye
referencias de la literatura médica que sustenta los principios clave, y se citan otros
documentos adicionales publicados por organizaciones nacionales cuando
corresponde. Se agregaron muchas referencias, lo que permite a los proveedores
de atención prehospitalaria con mentes críticas, la lectura de documentos
científicos originales que forman la base de evidencia para nuestras
recomendaciones.
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
PHTLS: compromiso y misión
A medida que continuamos persiguiendo el potencial del curso de PHTLS y la
comunidad mundial de proveedores de atención prehospitalaria, debemos
recordar las metas y los objetivos del programa PHTLS:
xxiv
Proporcionar una descripción de la fisiología y cinemática de la lesión.
Proporcionar una comprensión de la necesidad y de las técnicas de evaluación
rápida del paciente de trauma.
Avanzar el nivel de conocimiento del participante con respecto de sus
habilidades para el examen y el diagnóstico.
Mejorar el rendimiento del participante en la evaluación y tratamiento del
paciente de trauma.
Anticipar el nivel de competencia del estudiante en lo que respecta a
determinadas destrezas específicas de intervención en el trauma
prehospitalario.
Proporcionar una visión general y establecer un método de gestión para la
atención prehospitalaria del paciente con trauma multisistémico.
Promover un enfoque común para el inicio y la transición de la atención,
comenzando con los primeros respondientes civiles que siguen y a través de
los niveles de cuidado hasta que el paciente sea entregado a la instalación de
tratamiento definitiva.
También es apropiado mencionar la declaración de nuestra misión, que fue escrita
durante un maratón en la Conferencia de NAEMT en 1997:
El programa Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS), de la National Association
of Emergency Medical Technicians (NAEMT), sirve a las víctimas del trauma a través de la
educación global de los proveedores de atención prehospitalaria a todos los niveles. Con
la supervisión médica del American College of Surgeons Committee on Trauma(ACS-COT),
los programas PHTLS desarrollan y difunden materiales educativos e información
científica y promueven la excelencia en la gestión de pacientes de trauma a través de
todos los proveedores que participan en la prestación de atención prehospitalaria.
La misión del PHTLS también mejora el logro de la misión de la NAEMT. El
programa PHTLS está comprometido con la calidad y mejora del rendimiento.
Como tal, PHTLS siempre está abierto a los cambios en la tecnología y los métodos
de la atención prehospitalaria de trauma que se pueden usar para realzar el valor
de este programa.
Apoyo de la NAEMT
La NAEMT aporta la estructura administrativa para el programa PHTLS. Todos los
beneficios del programa PHTLS se reinvierten en NAEMT para apoyar programas
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
que son de primera importancia para los profesionales de SEM, como conferencias
educativas y acciones de promoción en beneficio de los proveedores de atención
prehospitalaria y sus pacientes.
PHTLS es líder mundial
Debido al éxito sin precedentes en las ediciones anteriores del PHTLS, el programa
continúa creciendo con rapidez. Los cursos de PHTLS siguen proliferando a través
de los sectores civil y militares de Estados Unidos. También ha enseñado en todo el
mundo (más de 68 naciones), y muchos otros expresan ahora su interés en llevarlo
a sus países para mejorar la atención prehospitalaria de trauma.
Los proveedores de la atención prehospitalaria tienen la responsabilidad de
asimilar estos conocimientos y estas destrezas a fin de utilizarlas en beneficio de
sus pacientes. Los editores y autores de este material y el Comité PHT de la NAEMT
esperan que usted incorpore esta información en su práctica y se dedique
diariamente a la atención de pacientes de trauma.
National Association of Emergency Medical
Technicians
Fundada en 1975, la National Association of Emergency Medical Technicians
(NAEMT) es la única organización nacional en Estados Unidos que representa y
sirve a los intereses profesionales de los expertos de SEM, incluyendo
paramédicos, técnicos médicos de emergencia, personal de emergencias médicas
y otros profesionales que brindan atención médica de emergencia, urgente o
preventiva prehospitalaria y extrahospitalaria. Los miembros de la NAEMT trabajan
en todos los sectores de SEM, incluidos los organismos gubernamentales de
servicios, departamentos de bomberos, servicios de ambulancia con base en los
hospitales, empresas privadas, entornos industriales y de operaciones especiales,
y los militares.
NAEMT presta servicios a sus miembros abogando en temas que afectan su
capacidad para brindar atención de calidad al paciente, brindando educación de
alta calidad que mejore el conocimiento y las habilidades de los profesionales, y
apoyando la investigación y la innovación de los SEM.
Una de las principales actividades de la NAEMT es la educación continua de SEM.
La misión de los programas de educación continua de la NAEMT es mejorar la
atención del paciente a través educación de alta calidad, económica y basada en la
evidencia que refuerza y mejora los conocimientos y habilidades de los
profesionales de SEM.
La NAEMT se esfuerza en ofrecer los programas de educación continua de la más
alta calidad. Todos estos programas de la NAEMT son desarrollados por
educadores altamente experimentados en SEM, médicos clínicos y directores
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
médicos. El contenido del curso incorpora las últimas investigaciones, las técnicas
más recientes y enfoques innovadores en el aprendizaje del SEM. Todos los
programas de educación continua de la NAEMT promueven el pensamiento crítico
como la base para proporcionar una atención de calidad. Esto se sustenta en la
creencia de que los profesionales de SEM toman las mejores decisiones en nombre
de sus pacientes cuando se les brinda una base sólida de conocimientos basados
en la evidencia y principios fundamentales.
Una vez desarrollados, los programas de educación continua son probados y
refinados para asegurar que los materiales de estos cursos son claros, precisos y
pertinentes a las necesidades de los profesionales de SEM. Finalmente, todos los
programas de educación continua son revisados y actualizados al
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Tabla de contenido
menos cada 4 años para asegurar que el contenido refleja las investigaciones y
prácticas más actualizadas.
xxv
La NAEMT proporciona apoyo continuo a sus instructores y los sitios de
entrenamiento SEM que adoptan sus cursos. Existen más de 2 000 sitios de
entrenamiento, lo que incluye colegios, agencias de SEM, hospitales y otros centros
de entrenamiento ubicados en Estados Unidos y más de 70 países, que ofrecen
programas de educación continua de la NAEMT. Las oficinas centrales de la NAEMT
trabajan con la red de profesores del programa de educación continua
comprometidos, así como miembros del comité, autores, coordinadores
nacionales, estatales y regionales, y la facultad de afiliados para proporcionar
apoyo administrativo y educativo.
Andrew N. Pollak, MD, FAAOS
Editor médico
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Tabla de contenido
xxvi
© Ralf Hiemisch/Getty Images.
Dedicatoria
Me siento honrado de escribir esta memoria en honor del Dr. Norman McSwain,
fundador de PHTLS y padrino de la atención traumatológica prehospitalaria. El Dr.
McSwain falleció en su hogar, en Nueva Orleans, el 28 de julio de 2015. Nadie ha
abogado más por el médico o ha tenido un mayor impacto en la atención
traumatológica prehospitalaria internacional que el Dr. McSwain. Tengo la suerte
de haberlo tratado en varias ocasiones, desde mi época como paramédico en
Nueva Orleans hace años, al aprender de él como compañero de trauma, y
finalmente al trabajar con él como su socio quirúrgico en el centro de trauma que
ayudó a construir. Él esperaba mucho, y dio mucho a cambio, tanto en
conocimiento como en amistad.
Además de ser el fundador de PHTLS, el Dr. McSwain fue el director de trauma del
Spirit of Charity Trauma Center en Nueva Orleans y profesor de cirugía en la
Escuela de Medicina Tulane. Fue socio del Colegio Americano de Cirujanos y
miembro activo de la Comisión de Trauma. Se desempeñó como cirujano del
Departamento de Policía de Nueva Orleans y siempre estuvo disponible para un
oficial necesitado. El Dr. McSwain estaba especialmente orgulloso de su trabajo
con los militares de Estados Unidos al promulgar el curso TCCC y desarrolló un
camino para que los médicos de Guerra Especial Naval entrenaran en nuestro
centro de trauma civil. Se desempeñó como miembro fundador del Grupo de
Consenso de Hartford, que llevó al desarrollo de la campaña Stop the Bleed (Alto a
la sangre), que continúa creciendo en todo el mundo.
Hoy operé una herida de bala en la aorta, el caso quirúrgico favorito de Norman.
Me trajo muchos buenos recuerdos de mi mentor y amigo. Una aorta con herida
de bala es uno de los casos más difíciles que puede encontrar un cirujano
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especialista en traumatismos –la sangre brota de las profundidades del abdomen,
fluye a la velocidad de una manguera de jardín y es casi imposible de controlar–. El
paciente pierde sangre tan rápidamente que deja de coagularse y lentamente
pierde la lucha para sobrevivir. A Norman le encantó porque requería lo mejor de
las habilidades de un cirujano. Cortar rápido, ser decisivo, ser técnicamente hábil,
detener el sangrado y hacer lo que sea necesario para mantener vivo al paciente
son todas las lecciones que ha enseñado a generaciones de cirujanos jóvenes.
Creía que el médico debería tener la misma mentalidad que un cirujano
especialista en traumatismos –saber todo sobre el proceso de la enfermedad que
está tratando, ser agresivo, tratar a su paciente como lo haría con un miembro de
su familia y nunca dejar de aprender–. Éstos son los principios en los que Norman
basó PHTLS cuando desarrolló el curso a principios de los años ochenta.
Norman será recordado por muchas cosas: sus botas de vaquero, camisas de
cuello alto y el collar de garra de oso. Amaba todas las cosas de Nueva Orleans,
incluyendo Mardi Gras, Jazz Fest y su hogar en Bourbon Street. Será recordado por
la forma en que trató a todos, no le importaba si usted era jefe de cirugía,
estudiante de medicina cansado o un médico en la calle; todos recibían una
palabra amable y les mostraba el mismo respeto. Siempre estaba dispuesto a dar
de sí mismo, su tiempo y su energía. Los elogios de Norman son numerosos y tal
vez nunca sean excesivos, pero aquellos que lo conocieron mejor lo recordarán por
la gran persona que fue y la manera especial en que los trató.
El Dr. McSwain nunca será olvidado. Su recuerdo vive en el centro de
traumatología al que le pusimos su nombre recientemente, en los cursos de PHTLS
que se realizan en todo el mundo y en las innumerables vidas de soldados
salvadas en campos de batalla lejanos gracias a sus enseñanzas. Fue un cirujano
consumado, defensor del paciente, maestro, mentor y amigo. Mantén vivo un poco
de Norman en tu corazón al preguntarte: “¿Qué has hecho hoy por el bien de la
humanidad?”
Lance E. Stuke, MD, MPH, FACS
Norman E. McSwain, Jr., MD
Spirit of Charity Trauma Center
Louisiana State University Department of Surgery
New Orleans, Louisiana
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1
© Ralf Hiemisch/Getty Images.
DIVISIÓN
1
Introducción
CAPÍTULO 1
Soporte vital en trauma prehospitalario
(PHTLS): pasado, presente y futuro
Í
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CAPÍTULO 2
Principios dorados, preferencias y
pensamiento crítico
2
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Tabla de contenido
3
© Ralf Hiemisch/Getty Images.
CAPÍTULO
1
Soporte vital en trauma
prehospitalario (PHTLS):
pasado, presente y futuro
Editores:
Richard Ellis, MSEDM, NRP
Patrick Wick
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
Al terminar este capítulo usted podrá:
Comprender la historia y la evolución de la atención prehospitalaria en trauma.
Reconocer la magnitud del problema, tanto en términos humanos como financieros causados por
la lesión traumática.
Entender las tres fases de la atención en trauma.
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
Introducción
INTRODUCCIÓN
Nuestros pacientes no nos eligen. Nosotros los elegimos. Podríamos haber escogido otra
profesión, pero no lo hicimos. Hemos aceptado la responsabilidad de atender a los
pacientes en algunas de las peores situaciones: cuando estamos cansados o tenemos frío,
cuando llueve y está oscuro, cuando no podemos predecir qué condiciones
encontraremos. Debemos aceptar esta responsabilidad o rendirnos. Tenemos que dar a
nuestros pacientes la mejor atención que podamos: no mientras fantaseamos, no con
equipo sin verificar, no con suministros incompletos y no con conocimiento caduco. No
podremos saber qué información médica está vigente ni afirmar estar listos para atender
a nuestros pacientes si no leemos y aprendemos cada día. Los cursos de soporte vital en
trauma prehospitalario (SVTP; PHTLS, por sus siglas en inglés) proporcionan al proveedor
de atención prehospitalaria una herramienta de trabajo, una parte del conocimiento al
que tendrá acceso, pero más importante aún, benefician a la persona que nos necesita: el
paciente. Porque al final de cada servicio debemos pensar que éste recibió todo lo que era
posible dar, con nuestro mejor esfuerzo.
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM)
Historia de la atención en trauma en los
servicios de emergencias médicas (SEM)
Las etapas y el desarrollo de la gestión de los pacientes de trauma se pueden
dividir en cuatro periodos, según describió Norman McSwain, MD, en la Oración
Scudder del American College of Surgeons, en 1999.1 Estos periodos temporales
son (1) el periodo antiguo, (2) el periodo Larrey, (3) la era Farrington y (4) la era
moderna. Este texto, todo el curso de PHTLS y la atención del paciente en trauma
se basan en los principios desarrollados e impartidos por los pioneros de la
atención prehospitalaria. La lista de estos innovadores es larga; sin embargo,
algunos merecen reconocimiento especial.
Periodo antiguo
Toda la atención médica que se logró en Egipto, Grecia y Roma, por los israelitas, y
hasta la época de Napoleón se clasifica como SEM premodernos. La mayor parte
de la atención médica se consiguió dentro de cierto tipo de instalación médica
rudimentaria; poca se desarrolló en el campo por los proveedores de atención
prehospitalaria. El aporte más importante para nuestro conocimiento de este
periodo es el papiro Edwin Smith, que data de alrededor de 4 500 años, el cual
describe la atención médica en una serie de reportes de caso.
4
Periodo Larrey (finales del siglo xviii hasta aproximadamente
1950)
A finales del siglo xviii, el Barón Dominique Jean Larrey, médico militar en jefe de
Napoleón, reconoció la necesidad de una atención prehospitalaria expedita. En
1797, apuntó que “la lejanía de nuestras ambulancias privan al herido de la
atención requerida. Fue autorizado a construir un carruaje al cual llamó
ambulancias voladoras”.2 Él desarrolló estas “ambulancias voladoras”, impulsadas
por caballos, para la recuperación oportuna de los combatientes lesionados en el
campo de batalla e introdujo la premisa de que quienes trabajan en ellas deben
estar entrenados en atención médica para brindar cuidados a los pacientes, tanto
en la escena como en ruta.
Hacia comienzos del siglo xix estableció los siguientes elementos de la teoría
básica de la atención prehospitalaria, que siguen aún siguen vigentes:
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La ambulancia “voladora”.
Capacitación adecuada del personal médico.
Movimiento hacia el campo durante la batalla para la atención y recuperación
del paciente.
Control de hemorragias en campo.
Transporte hacia un hospital cercano.
Provisión de atención en ruta.
Desarrollo de hospitales en el frente de batalla.
Desarrolló hospitales que estaban cerca del frente de batalla (en forma muy
parecida a como lo hace el ejército hoy día) e insistió el movimiento rápido de
pacientes desde el campo hacia la atención médica. El Barón Larrey ahora es
reconocido por muchos como el padre de los SEM en la era moderna.
Por desgracia, el tipo de atención desarrollado por Larrey no fue utilizado por el
Ejército de la Unión en Estados Unidos 60 años después, al comienzo de la guerra
civil estadounidense. En la primera batalla de Bull Run, en agosto de 1861, los
heridos yacían en el campo: 3 000 durante 3 días, 600 por hasta una semana.1
Jonathan Letterman fue nombrado médico general y creó un cuerpo médico
independiente con atención médica mejor organizada (Figura 1.1). Un año
después, en la segunda batalla de Bull Run, había 300 ambulancias, y los
ayudantes recogieron 10 000 heridos en 24 horas.3

Figura 1.1 Durante la guerra civil estadounidense se implementaron las
prácticas de atención a los pacientes desarrolladas por Larrey, como la
construcción de hospitales temporales cerca de los frentes de batalla.
Figura 1.1 Durante la guerra civil estadounidense se implementaron las prácticas de
atención a los pacientes desarrolladas por Larrey, como la construcción de
hospitales temporales cerca de los frentes de batalla.
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Desconocido/Alamy Stock Photo.
En agosto de 1864 se creó la Cruz Roja Internacional, durante la primera
convención de Ginebra. La convención reconoció la neutralidad de los hospitales,
las ambulancias, los enfermos, heridos y de todo el personal involucrado.
Asimismo garantizó paso seguro para que las ambulancias y el personal médico
movieran a los heridos. También resaltó la equidad de la atención médica
proporcionada, sin importar a qué lado del conflicto pertenecía la víctima. Esta
convención marcó el primer paso hacia el Código de Conducta usado por el
ejército estadounidense en la actualidad. Este Código de Conducta es un
componente importante del curso Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC,
por sus siglas en inglés), el cual ahora es una parte integral del programa PHTLS.
Hospitales, fuerzas armadas y morgues
En 1865 se creó el primer servicio privado de ambulancias en Estados Unidos, en el
Cincinnati General Hospital de Cincinnati, Ohio.3 Poco después, en Estados Unidos
se desarrollaron varios sistemas de SEM: Bellevue Hospital Ambulance3, en Nueva
York, en 1867; Grady Hospital Ambulance Service (el más antiguo servicio de
ambulancias, con base hospitalaria, en operación continua), en Atlanta, a finales de
los 1880; Charity Hospital Ambulance Services, en Nueva Orleans, creado en 1885
por un médico, el Dr. A. B. Miles; y muchas otras instalaciones en Estados Unidos.
Estos servicios de ambulancias fueron operados principalmente por hospitales, las
fuerzas armadas o las morgues hasta 1950.1
En 1891, Nicholas Senn, MD, el fundador de la Asociación de Médicos Militares,
dijo: “el destino de los heridos descansa en las manos de quien aplica el primer
vendaje”. Aunque la atención prehospitalaria era rudimentaria cuando el Dr. Senn
hizo esta declaración, sus palabras siguen siendo ciertas, pues los proveedores de
atención prehospitalaria abordan las necesidades específicas de los pacientes de
trauma en el campo.
Algunos cambios en la atención médica ocurrieron durante las diversas guerras
hasta el final de la segunda guerra mundial, pero por lo general el sistema y el tipo
de atención brindada antes de llegar al servicio médico del batallón (nivel II) en las
fuerzas armadas o en la puerta trasera del hospital civil siguió sin cambios hasta
mediados de la década de 1950.
Durante este periodo, el personal de muchas ambulancias en las principales
ciudades que tenían hospitales escuela eran internos que comenzaban su primer
año de capacitación. El último servicio de ambulancias que requería médicos en los
servicios de ambulancia fue el Charity Hospital, en Nueva Orleans, en la década de
1960. A pesar del hecho de que había médicos presentes, la mayor parte de la
atención en trauma era primitiva. El equipo y los suministros no han cambiado de
los utilizados durante la guerra civil estadounidense.1
5
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Era Farrington (aproximadamente de 1950 a 1970)
La era de J. D. “Deke” Farrington, MD (1909 a 1982), comenzó en 1950. El Dr.
Farrington, padre del SEM en Estados Unidos, estimuló el desarrollo de la atención
prehospitalaria mejorada con su artículo “Death in a Ditch”.4 Hacia finales de la
década de 1960, el Dr. Farrington y otros de los primeros líderes, como Oscar
Hampton, MD, y Curtis Artz, MD, llevaron a Estados Unidos hacia la era moderna
del SEM y la atención prehospitalaria.1 El Dr. Farrington estuvo activamente
involucrado en todos los aspectos de la atención de ambulancias. Su trabajo como
presidente de los comités que produjeron tres de los documentos iniciales que
establecen la base del SEM —la lista de equipo esencial para la ambulancias del
Colegio Americano de Cirujanos,4 el diseño de especificaciones del Departamento
de Transporte (DOT, por sus siglas en inglés),5 y el primer programa de
capacitación básica de técnico de emergencias médicas (TEM)— también
impulsaron la idea y el desarrollo de la atención prehospitalaria. Además de los
esfuerzos del Dr. Farrington, otros ayudaron activamente a promover la
importancia de la atención prehospitalaria para la víctima de trauma. Robert
Kennedy, MD, fue el autor de Early Care of the Sick and Injured Patient.6 Sam
Banks, MD, junto con el Dr. Farrington, impartió el primer curso de capacitación
prehospitalaria en el Departamento de Bomberos de Chicago en 1957, lo cual
inició la atención adecuada del paciente de trauma.
Un texto de 1965, editado y compilado por George J. Curry, MD, líder del Colegio
Americano de Cirujanos su Comité de Trauma, afirma:
Las lesiones sufridas en accidentes afectan cada parte del cuerpo humano. Varían desde
abrasiones y contusiones simples hasta múltiples lesiones complejas que involucran
muchos tejidos corporales. Esto demanda valoración y atención primarias eficientes e
inteligentes antes de la transportación. Es evidente que son esenciales los servicios de
personal de ambulancia capacitado. Si uno quiere esperar máxima eficiencia del personal
de ambulancia, debe implementarse un programa de capacitación especial.7
El trascendental informe, Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of
Modern Society aceleró aún más el proceso en 1967.8 La National Academy of
Sciences/National Research Council (NAS/NRC: Academia Nacional de
Ciencias/Consejo Nacional de Investigación) emitió este informe justo un año
después del llamado a la acción del Dr. Curry.
Era moderna de la atención prehospitalaria (aproximadamente
de 1970 a la actualidad)
Década de 1970
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La era moderna de la atención prehospitalaria comenzó con el reporte de Dunlap y
asociados al DOT en 1968, donde se define el currículo para la capacitación de PAP
de ambulancias. Esta primera capacitación llegó a conocerse como PAP-Básico;
ahora se conoce como PAP.
El Registro Nacional de PAP (NREMT, por sus siglas en inglés) se estableció en 1970,
y estableció los estándares para poner a prueba y registrar al personal de SEM
capacitado como se especifica en el informe de la NAS/NRC. Rocco Morando fue el
líder del NREMT durante muchos años y estuvo asociado con los doctores
Farrington, Hampton y Artz.
La petición del Dr. Curry de capacitación especializada del personal de
ambulancias para trauma inicialmente se respondió con el uso del programa
educativo desarrollado por los doctores Farrington y Banks, mediante la
publicación de Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured
(Atención y transporte de emergencia de enfermos y lesionados; el “Libro
Naranja”), de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), con los
programas de capacitación de PAP de la National Highway Traffic Safety
Administration (NHTSA: Administración Nacional de Seguridad en Autopistas), y
con el programa de capacitación de PHTLS durante los últimos 25 años. Los
primeros esfuerzos de capacitación fueron primitivos, sin embargo han avanzado
de manera significativa en un tiempo relativamente breve.
El primer libro de texto de esta era fue Emergency Care and Transportation of the
Sick and Injured; fruto del ingenio de Walter A. Hoyt, Jr., MD, y lo publicó la AAOS en
1971.1 Ahora el texto está en su onceava edición.
Durante este mismo periodo, los doctores Graham Teasdale y Bryan Jennett
desarrollaron en Glasgow, Escocia, la Escala de Coma de Glasgow, con propósitos
de investigación. El Dr. Howard Champion la llevó a Estados Unidos y la incorporó
en la atención del paciente de trauma para la valoración del estado neurológico
continuo del paciente.2 La Escala de Coma de Glasgow es un indicador sensible de
mejoría o deterioro de dichos pacientes.
En 1973 fue creada la legislación federal de SEM para promover el desarrollo de
sistemas SEM abarcadores. La legislación identificó 15 componentes individuales
que eran necesarios para tener un sistema SEM integrado; el Dr. David Boyd,
dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS, por sus
siglas en inglés), fue el encargado de implementarla. Uno de estos componentes
era la educación, la cual se convirtió en la base del desarrollo del currículo de
capacitación para la atención de los PAP básico, intermedio y paramédico a lo largo
de Estados Unidos. En la actualidad, estos niveles de capacitación se conocen
como Proveedor de Atención Prehospitalaria (PAP), Proveedor de Atención
Prehospitalaria Intermedio (PAP-Intermedio) y Paramédico. Inicialmente, el
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currículo lo definió el DOT en la NHTSA y llegó a conocerse como el Currículum
Nacional Estándar o el currículo DOT.
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM)
La Dra. Nancy Caroline definió los estándares y el currículo para el primer
programa paramédico, y escribió el libro de texto inicial, Emergency Care in the
Streets (Atención de emergencia en las calles) que se utilizó en la capacitación de
paramédicos. Este texto está ahora en su octava edición.
6
La Estrella Azul de la Vida fue diseñada por la American Medical Association (AMA)
como el símbolo para una “alerta médica” —un indicio de que un paciente tiene
una condición médica importante que debe observarse por SEM—. Más tarde, la
AMA cedió este símbolo al NREMT para usarlo como su logo. Puesto que la Cruz
Roja estadounidense no permitiría el uso del logotipo de la “cruz roja” en las
ambulancias como símbolo de emergencia, Leo R. Schwartz, jefe de la rama SEM
de la NHTSA, pidió al Dr. Farrington, presidente de la junta de gobierno del NREMT,
permitir a la NHTSA usar el símbolo para las ambulancias. El Dr. Farrington y Rocco
Morando, director ejecutivo del NREMT, otorgaron el permiso. Desde entonces, la
Estrella Azul de la Vida se convirtió en el símbolo internacional de los sistemas
SEM.1
La National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT: Asociación
Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas) se estableció en 1975 con el apoyo
financiero del NREMT (Figura 1.2). La NAEMT es la única organización en Estados
Unidos dedicada sólo a representar los intereses profesionales de todos los
practicantes de SEM, incluidos paramédicos, PAP, PAP-Intermedios, respondientes
de emergencias médicas y otros profesionales que trabajan en medicina de
emergencia prehospitalaria.

Figura 1.2 Formada en 1975, la NAEMT es la única asociación en Estados
Unidos que representa los intereses profesionales de todos los
proveedores de atención prehospitalaria, emergencias médicas y
cuidados primarios en salud a la comunidad, mencionando entre otros a
los proveedores de atención prehospitalaria (PAP), PAP-Intermedios,
respondientes de emergencias médicas, paramédicos, paramédicos de
práctica avanzada, paramédicos de atención crítica, paramédicos de
vuelo, paramédicos comunitarios y practicantes móviles de atención a la
salud integrada.
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Figura 1.2 Formada en 1975, la NAEMT es la única asociación en Estados Unidos que
representa los intereses profesionales de todos los proveedores de atención
prehospitalaria, emergencias médicas y cuidados primarios en salud a la
comunidad, mencionando entre otros a los proveedores de atención prehospitalaria
(PAP), PAP-Intermedios, respondientes de emergencias médicas, paramédicos,
paramédicos de práctica avanzada, paramédicos de atención crítica, paramédicos de
vuelo, paramédicos comunitarios y practicantes móviles de atención a la salud
integrada.
Cortesía de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT).
Década de 1980
A mediados de la década de 1980 se volvió evidente que los pacientes de trauma
eran diferentes a los cardiacos. Los cirujanos de trauma, como Frank Lewis, MD, y
Donald Trunkey, MD, reconocieron la diferencia clave entre estos dos grupos: para
los pacientes cardiacos, todas o la mayoría de las herramientas necesarias para
restablecer la respuesta cardiaca (reanimación cardiopulmonar [RCP],
desfibrilación externa y medicamentos de soporte) estaban disponibles en el
campo para los paramédicos capacitados en forma adecuada. Sin embargo, para
los pacientes de trauma las herramientas más importantes (control quirúrgico de
la hemorragia interna y sustitución de sangre) no estaban disponibles en el campo.
La importancia de mover rápidamente a los pacientes hacia un hospital correcto se
volvió evidente tanto para los proveedores de atención prehospitalaria como para
los directores médicos de SEM. Una instalación bien preparada incorpora un
equipo de trauma bien capacitado que comprende médicos de emergencias,
cirujanos, enfermeras capacitadas y personal de sala de operaciones (SO); un
banco de sangre; procesos de registro y de garantía de la calidad, y todos los
componentes necesarios para la gestión de los pacientes de trauma. Todos estos
recursos deben estar listos y en espera de la llegada del paciente, con el equipo
quirúrgico en estado de espera para llevar al paciente directamente a la SO. Con el
tiempo, estos estándares fueron modificados para incluir conceptos tales como
hipotensión permisiva (Dr. Kenneth “Ken” Mattox) y una tasa de transfusión
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cercana a una parte de eritrocitos por una parte de plasma (1:1).9-12 Sin embargo,
la línea de referencia de la disponibilidad rápida de una SO bien equipada no ha
cambiado.
El tratamiento rápido de los pacientes de trauma depende de un sistema de
atención prehospitalaria que ofrezca fácil acceso al sistema. Este acceso es
auxiliado por un solo número telefónico de emergencias (por ejemplo, 9-1-1 en
Estados Unidos), un buen sistema de comunicación para despachar unidades de
emergencias médicas y proveedores de atención prehospitalaria bien preparados y
bien capacitados. A muchas personas se les ha enseñado que el acceso y la RCP
tempranos salvan la vida de quienes experimentan paros cardiacos. El trauma se
puede abordar de la misma manera. Los principios recién mencionados son la
base para una buena atención del paciente; a dichos principios básicos se agregó
la importancia del control de hemorragias internas, lo cual no se puede lograr
fuera del departamento de emergencias y la SO. Por tanto, la valoración rápida, el
empaquetado adecuado y la entrega rápida del paciente a una instalación con
recursos de SO inmediatamente disponibles se han convertido en un principio
adicional que no se entendió sino hasta mediados de 1980. Estos principios
básicos siguen siendo en la actualidad los cimientos de la atención del SEM.
Destacan los logros de estos grandes médicos, proveedores de atención
prehospitalaria y organizaciones, sin embargo, existen muchos otros, demasiados
para mencionarlos, que contribuyeron al desarrollo del SEM. Con todos ellos
tenemos una gran deuda de gratitud.
Avances en el nuevo milenio
Cada periodo de conflicto armado da lugar a grandes avances en la atención en
trauma, y los últimos 20 años no han sido la excepción. Los combates militares de
las últimas dos décadas han visto algunos de los cambios más sustanciales en la
historia reciente de la gestión en el campo de batalla del personal militar herido.
Algunas de las organizaciones clave que dirigen estos avances incluyen el Sistema
de Trauma Conjunto del Departamento de Defensa (Department of Defense Joint
Trauma System) y el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (Tactical
Combat Casualty Care, TCCC). El Departamento de Defensa estableció el Sistema
de Trauma Conjunto con la finalidad de ofrecer la oportunidad óptima de
supervivencia y máxima posibilidad de recuperación funcional a todo personal de
servicio herido en batalla. Para este fin, el Departamento de Defensa estableció un
Registro de Trauma (antes conocido como Joint Theater Trauma Registry: Registro
Conjunto de Trauma en el Teatro de Operaciones), para recolectar datos y
estadísticas acerca de personal militar herido y la atención que recibe. El Comité de
Atención Táctica a Víctimas de Combate usa estos datos y recursos adicionales
como una base para investigación, que entonces puede implementarse en
lineamientos de práctica clínica, los cuales despliega en el campo el personal
médico para su uso en el tratamiento y la estabilización de personal militar herido.
La implementación de mejores prácticas para la atención de los heridos en la
7
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batalla se ha convertido en un proceso ágil que se adapta a circunstancias
cambiantes en los frentes de batalla.
El resultado de este proceso continuo ha sido vidas salvadas. Las tasas de
mortalidad para los heridos en batalla han disminuido casi a la mitad cuando se les
compara con conflictos previos. La tasa de supervivencia para los heridos en
combate ha aumentado a más de 90%.13, 14 En los pacientes en los que es
necesaria la transfusión masiva, por lo general la herida más grave, la
implementación de reanimación de control de daños (que se estudia más adelante
en este capítulo) ha reducido la mortalidad del 40% al 20%.15
El beneficio de estos avances en la atención en trauma no está limitado a la
atención de la salud militar. El mundo civil rápidamente adopta estos cambios para
usarlos en hospitales alejados de los frentes de batalla. El uso de reanimación de
control de daños en los grandes centros para traumatizados se está convirtiendo
en un estándar de la atención. El uso de torniquetes, alguna vez considerados un
último recurso, se está convirtiendo muy rápido en la intervención primaria para la
hemorragia severa en el campo y durante la estabilización en el departamento de
emergencias. Las lecciones aprendidas al tratar a personal militar herido durante
los últimos 20 años tendrán un impacto significativo en la calidad y tiempos de
recuperación de la atención al trauma civil en las décadas por venir.
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
Filosofía de PHTLS
Filosofía de PHTLS
El PHTLS proporciona una comprensión de anatomía y fisiología, la fisiopatología
del trauma, la valoración y atención del paciente traumatizado usando el enfoque
XABCDE, y las habilidades necesarias para ofrecer dicha atención —ni más ni
menos—. Los pacientes que sangran o que respiran de forma inadecuada tienen
una cantidad de tiempo limitada antes de que su condición resulte en
discapacidad severa o se vuelva mortal (Recuadro 1.1). Los proveedores de
atención prehospitalaria deben poseer y aplicar habilidades de pensamiento
crítico para tomar y llevar a cabo decisiones que mejorarán la supervivencia del
paciente de trauma. El PHTLS no capacita a los proveedores de atención
prehospitalaria para que memoricen un enfoque “unitalla”. En lugar de ello, les
enseña a comprender la atención en trauma y el pensamiento crítico. Cada
contacto proveedor de atención prehospitalaria-paciente involucra un conjunto
único de circunstancias. Si el proveedor de atención prehospitalaria comprende las
bases de la atención médica y las necesidades específicas del paciente dadas las
circunstancias a la mano, entonces se pueden tomar decisiones precisas de
atención que garantizarán la mayor posibilidad de supervivencia para dicho
paciente.
Recuadro 1.1 XABCDE
ABCDE es una nemotecnia tradicional utilizada para recordar los pasos en la
evaluación primaria (Airway, Breathing, Circulation, Disability,
Expose/Environment: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad,
exposición/ambiente). Este libro introduce un nuevo abordaje a la evaluación
primaria que reconoce las amenazas inmediatas y potencialmente
irreversibles planteadas por una extremidad que se desangra o hemorragia de
la unión. La “X” colocada antes del tradicional “ABCDE” describe la necesidad
de atender de inmediato la hemorragia después de establecer seguridad en la
escena y antes de abordar la vía aérea.
La hemorragia severa, en particular la arterial, tiene el potencial de conducir a
la pérdida completa del volumen sanguíneo total o casi total en un tiempo
relativamente corto. Dependiendo del ritmo del sangrado, dicho tiempo puede
ser de sólo algunos minutos. Más aún, en el ambiente prehospitalario. Sin la
capacidad para responder con transfusión sanguínea, será imposible corregir
el problema después de que el volumen sanguíneo se haya perdido, debido a
que la reanimación cristaloide no restaurará la capacidad para transportar
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oxígeno a las células. En consecuencia, incluso antes de la estabilización de la
vía aérea, tiene prioridad el control de la hemorragia severa de una
extremidad u otro sitio externo comprimible. A continuación, sigue el manejo
de las amenazas a la vía aérea, garantizar respiración adecuada, evaluar el
estado circulatorio, discapacidad y exponer el cuerpo para permitir una
evaluación completa.
Los principios dominantes del PHTLS son que los proveedores de atención
prehospitalaria deben tener buenas bases de conocimiento, ser pensadores
críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para brindar excelente atención al
paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas. El PHTLS ni prohíbe ni
prescribe acciones específicas para el proveedor de atención prehospitalaria; en
vez de ello, suministra el conocimiento y las habilidades adecuados para permitir
al proveedor de atención prehospitalaria usar el pensamiento crítico para llegar a
la mejor atención para cada paciente.
La oportunidad para que un proveedor de atención prehospitalaria ayude a un
paciente puede ser esencial. Puesto que el trauma impacta a las personas que con
frecuencia están en los años más productivos de sus vidas, el impacto social y la
repercusión de la supervivencia de un paciente traumatizado que recibe atención
en trauma de calidad, tanto en el escenario prehospitalario como hospitalario, es
muy convincente. El proveedor de atención prehospitalaria puede alargar la
esperanza de vida y los años productivos del paciente con lesiones por trauma y
beneficiar a la sociedad en virtud de la atención proporcionada. Al brindar
atención afectiva a las víctimas de trauma, los proveedores de atención
prehospitalaria pueden tener un significativo impacto positivo sobre la sociedad.
8
Epidemiología y carga financiera
A nivel mundial, las lesiones tienen un profundo efecto sobre la sociedad. Cada día
mueren alrededor de 14 000 personas como resultado de una lesión. Las lesiones
no intencionales son la principal causa de muerte en personas de entre 1 y 45
años de edad.16 Más de 5 millones de personas mueren anualmente como
resultado de lesiones, lo que representa 9% de las muertes.16 El total combinado
de muertes causadas por enfermedades como tuberculosis, malaria y VIH/SIDA
representa solamente alrededor de la mitad del número de muertes que resultan
por lesiones.1 Aunque no es difícil ver que el trauma es un problema de
proporciones epidémicas, comprender la causa de la lesión traumática sigue
siendo complicado, a pesar de la abundancia de datos disponibles sobre la
materia.
En Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) reportan las muertes como resultado de trauma bajo el término genérico
“lesión no intencional”.17 Cuando se intenta investigar el trauma como causa de
muerte, estos datos son confusos por el hecho de que no toda lesión no
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intencional es traumática. Las lesiones no intencionales abarcan algunas causas
próximas, incluidas ahogamiento, envenenamiento, armas de fuego, caídas y
accidentes de vehículos automotores. Considere el hecho de que el
envenenamiento se cita como causa de lesión no intencional, y las muertes que
resultan por sobredosis de opiáceos con frecuencia se incluyen en esta categoría.17
Este ejemplo demuestra la necesidad de un análisis cuidadoso de los datos
disponibles para entender por completo el problema a la mano.
Para proporcionar un contexto importante es útil evaluar las tendencias en cuanto
a algunas de las causas más comunes de muerte por lesiones no intencionales a
través del espectro etario. Cuando se toma este abordaje pueden identificarse
áreas de énfasis para los esfuerzos de prevención, capacitación y educación
pública. En la Figura 1.3 y la Figura 1.4 se ven algunas de estas áreas, que ilustran
claramente que el ahogamiento y los accidentes de vehículos automotores son
causas significativas de muerte temprana en la vida. Conforme la edad aumenta, el
número de muertes secundarias por ahogamiento comienza a caer, y los
accidentes de vehículos automotores se elevan para convertirse en la principal
causa de muerte hasta alrededor de los 25 años de edad, cuando el
envenenamiento surge como la principal causa de lesión no intencional que
conduce a la muerte.18 Tanto el envenenamiento como los accidentes de vehículos
automotores siguen siendo causas principales de muerte debido a lesión no
intencional hasta aproximadamente 65 a 70 años de edad, cuando las caídas se
convierten en la causa principal.18

Figura 1.3 Porcentaje de todas las muertes por causa seleccionada —
edades 1 a 85 años.
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Figura 1.3 Porcentaje de todas las muertes por causa seleccionada — edades 1 a 85
años.
Datos tomados de National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports
1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.

Figura 1.4 Porcentaje de muertes por lesión no intencional por causa
seleccionada — edades 1 a 85 años.
Figura 1.4 Porcentaje de muertes por lesión no intencional por causa seleccionada —
edades 1 a 85 años.
Datos tomados del National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports
1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.
Cuando los datos se analizan de esta forma, resulta claro que, a través del espectro
etario, los accidentes de vehículos automotores persisten como una causa
importante de muerte, mientras que la causa más probable de muerte temprana
es el ahogamiento. Aunque no es traumático, este último crece como causa
principal de muerte secundaria a lesión no intencional, una tendencia que es
probable continúe si persiste la epidemia de los opiáceos.
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Estas estadísticas demuestran tendencias alarmantes con respecto a las causas de
las lesiones no intencionales, y aunque las tendencias pueden no ser nuevas, las
regiones en el mundo que son más afectadas por ellas están cambiando. Los
esfuerzos para reducir las muertes causadas por los accidentes de vehículos
automotores han conducido a una disminución global con respecto a décadas
previas en los países desarrollados, aunque se espera que, a nivel global, el
número total de muertes debidas a esta causa aumente para el año 2030.16 Esta
tendencia es sobre todo el resultado del uso rápidamente creciente de vehículos
motorizados en los países en desarrollo, lo que sobrepasa la capacidad de la
infraestructura y los recursos locales (incluidos SEM) para responder a las
demandas presentadas por el aumento de tráfico. Un patrón similar se espera en
las décadas por venir con respecto a las muertes resultantes por lesiones
relacionadas con caídas. En 2015, las caídas causaron un total de 34 488 muertes
en Estados Unidos, de las cuales 80% ocurrieron en personas de 65 años de edad y
mayores.19 En respuesta a la creciente mortalidad por caídas cada año, los países
9
desarrollados iniciaron un tamizado de riesgos de caída, educación y programas de
prevención. Mientras tanto, la esperanza de vida promedio en las regiones en
desarrollo del mundo sigue a la alza, debido en parte al mejoramiento en el acceso
a intervenciones de atención a la salud básicas, como inmunizaciones y prevención
y tratamiento de VIH/SIDA.20 El creciente número de pacientes de la tercera edad
presenta un tipo diferente de carga para las infraestructuras de atención a la salud
en los países en desarrollo, donde antes no había una necesidad apremiante para
tratar una población geriátrica.
Analizar las muertes que resultan por caídas y accidentes de vehículos
automotores ilumina algunas de las complejidades de intentar abordar las lesiones
no intencionales y el trauma en una escala global. Entre las principales causas de
muerte, las caídas y los accidentes de vehículos automotores son las únicas causas
traumáticas de muerte que se predice aumenten a nivel mundial para 2030.16
Aunque la pérdida de vidas debida a trauma es impactante, también lo es la carga
financiera que se genera por cuidar a las víctimas que sobreviven. En el cuidado de
los pacientes de trauma se gastan miles de millones de dólares, sin incluir los que
se pierden por sueldos y salarios, costos de administración de seguros, daños a la
propiedad y costos del empleador. El National Safety Council estimó que, en 2015,
el impacto económico producto tanto de traumatismos mortales como no
mortales fue de aproximadamente 886.4 mil millones de dólares en Estados
Unidos.21 La pérdida de productividad y de salarios debidos a trauma totalizan
alrededor de 458 mil millones de dólares al año. El proveedor de atención
prehospitalaria tiene una oportunidad de reducir los costos sociales del trauma.
Por ejemplo, la protección adecuada de la columna cervical fracturada por parte de
un proveedor de atención prehospitalaria puede hacer la diferencia entre
cuadriplejia de toda la vida y una vida productiva y sana de actividad sin
restricciones.
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Los siguientes datos provienen de la Organización Mundial de la Salud (OMS):
Las lesiones por accidentes de tránsito son un enorme problema de salud
pública. Los accidentes de tránsito matan a 1.25 millones de personas
anualmente a nivel mundial, con un promedio de 3 400 personas por día. Son
la causa número uno de muerte entre individuos de 15 a 29 años. Los
accidentes de tránsito se clasifican como la novena causa principal de muerte
global y la número uno de muertes por trauma, lo que representa alrededor de
4% de todas las muertes globales. La OMS predice que, sin mejoramiento en la
prevención, los accidentes de tránsito subirán para convertirse en la séptima
causa principal de muerte a nivel mundial para el año 2030.22
La mayoría de las lesiones por accidentes de tránsito afectan a personas de
países con ingresos bajos y medios, y tres de cada cuatro muertes de tránsito
ocurren entre hombres. Aunque los individuos de los países de ingresos bajos
y medios poseen solamente 50% de los vehículos del mundo, dichos países son
responsables de 90% de todas las muertes por accidentes de tráfico (Figura
1.5).22

Figura 1.5 Distribución mundial de muertes por accidentes de tránsito.
Figura 1.5 Distribución mundial de muertes por accidentes de tránsito.
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Datos tomados de Organización Mundial de la Salud (OMS). Road Traffic Injuries Fact Sheet Núm. 358.
A nivel mundial, más de 5 millones de personas mueren anualmente por
lesiones, tanto intencionales como no intencionales. Los incidentes de tránsito
son la causa más común de muerte (24%); el suicidio (16%) y las caídas (14%)
son las causas número dos y tres, respectivamente.16
Como lo muestran con claridad estas estadísticas, el trauma es un problema a
nivel mundial. Aunque los eventos específicos que conducen a lesiones y muertes
difieren de país a país, las consecuencias no varían. El impacto de las lesiones
prevenibles es global.
Quienes trabajamos en la comunidad de trauma tenemos una obligación con
nuestros pacientes para prevenir lesiones, no sólo para tratarlos después de que
éstas ocurren. Una historia que suele contarse acerca del SEM ilustra mejor este
punto. En un largo y sinuoso camino montañoso había una curva donde los
automóviles derrapaban con frecuencia, salían del camino y caían 30.5 metros (100
pies) hacia el suelo. La comunidad decidió estacionar una ambulancia en el fondo
del risco para atender a los pacientes involucrados en estos accidentes. La mejor
alternativa habría sido colocar vallas de seguridad a lo largo de la curva para evitar
que los incidentes ocurrieran.
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
Las fases de la atención en trauma
Las fases de la atención en trauma
El trauma no es un accidente, aun cuando con frecuencia se le refiera como tal. Por
lo regular un accidente se define o como un evento inesperado o como uno
causado por descuido. La mayoría de las muertes y lesiones por trauma encajan
en la segunda definición, pero no en la primera, y por tanto son prevenibles. La
prevención ha tenido mucho éxito en los países desarrollados, aunque todavía
debe recorrer un gran trecho en los países en desarrollo, donde infraestructuras
pobremente desarrolladas presentan una importante barrera para los esfuerzos
de educación y prevención. Los incidentes traumáticos caen en dos categorías:
intencional y no intencional. La lesión intencional resulta de un acto realizado a
propósito con la intención de dañar, lesionar o matar. La lesión traumática que
ocurre no como resultado de una acción deliberada, sino como una consecuencia
no intencionada o accidental, se considera no intencional.
10
La atención en trauma se divide en tres fases: pre-evento, evento y post-evento.
Pueden realizarse acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática
durante cualquiera de las tres fases de la atención en trauma. El proveedor de
atención prehospitalaria tiene responsabilidades cruciales durante cada fase.
Fase pre-evento
La fase pre-evento involucra las circunstancias que conducen a una lesión. Los
esfuerzos en esta fase se enfocan sobre todo en la prevención de lesiones. Para
lograr máximo efecto, las estrategias para abordar la muerte y lesión traumáticas
en la fase pre-evento deben enfocarse en los contribuyentes más significativos a la
mortalidad y morbilidad. De acuerdo con los datos más recientes disponibles, la
lesión no intencional es la cuarta causa principal global de muertes entre todas las
edades anualmente en Estados Unidos. Casi la mitad de las muertes causadas por
lesión en Estados Unidos son resultado de un accidente con vehículo automotor,
una caída o un arma de fuego. (Figura 1.6).17

Figura 1.6 Los traumatismos por vehículo automotor, caídas y armas de
fuego representan casi la mitad de las muertes que resultan por lesión.
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Figura 1.6 Los traumatismos por vehículo automotor, caídas y armas de fuego
representan casi la mitad de las muertes que resultan por lesión.
Datos tomados del National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports
2016. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.
Más de 95% de los estadounidenses poseen un teléfono móvil de algún tipo, y el
número de personas que tienen un teléfono inteligente además se duplicó desde
2011.23 Con un estimado de 660 000 conductores que utilizan un teléfono celular
mientras operan sus vehículos durante algún día dado, no es de sorprender que la
conducción distraída produjera casi 3 500 muertes en Estados Unidos en 2015.24 El
11
número de muertes palidece en comparación con las casi 400 000 lesiones que
fueron causadas ese año como resultado de la conducción distraída, incluido el
texting (enviar mensajes) mientras se conduce.24 Con la intención de frenar esta
tendencia, en años recientes se han desarrollado esfuerzos de prevención que
incluyen campañas de concientización pública como “It Can Wait” (“Puede
esperar”).25 En algunos estados, estos programas se han combinado con leyes
dirigidas al uso de teléfonos celulares y dispositivos móviles mientras se operan
vehículos automotores. En la actualidad, 15 estados y el Distrito de Columbia
dispusieron fuerzas de la ley que prohíben el uso de teléfonos celulares a todos los
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individuos que conducen, aunque el uso de manos libres es aceptable en grupos
de conductores de dichos estados.26 El uso de teléfonos celulares por parte de
conductores novatos (menores a 18 años) está prohibido por completo en 38
estados. Este tipo de refuerzo legal gradual por edad y experiencia está dirigido
específicamente para prevenir los accidentes de tránsito en estos grupos
vulnerables.26
Otra causa prevenible de los accidentes con vehículos automotores es conducir
mientras se está intoxicado con alcohol.27 Ha habido un esfuerzo significativo
dirigido para enfrentar este problema durante la fase pre-evento. Como resultado
de creciente conciencia pública, educación y presión para cambiar leyes estatales
concernientes al contenido mínimo de alcohol en sangre, al cual los individuos se
consideran legalmente intoxicados, el número de conductores ebrios involucrados
en accidentes mortales se ha reducido de manera consistente desde 1989.
Promover programas que despierten la conciencia entre poblaciones en riesgo de
caer también es un área de esfuerzo significativo. Los CDC han desarrollado la
iniciativa STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths, and Injuries: Detener los
accidentes, muertes y lesiones de adultos mayores) para que los proveedores de
atención de la salud identifiquen a los individuos en riesgo de caer, reconozcan
cualquiera de los factores de riesgo que sean modificables para dichos individuos y
ofrezcan métodos efectivos para prevenir caídas antes de que ocurran. Los
proveedores de atención prehospitalaria están en una posición única para tener
un papel en la prevención de caídas. Al ser un incidente de caída previa uno de los
principales factores de riesgo para todas las caídas que resultan en lesión o
muerte entre los adultos mayores,28 es completamente posible que el personal de
SEM local encuentre individuos en riesgo durante los llamados de auxilio para
levantamiento o lesión menor. Estos llamados presentan una importante
oportunidad para que los departamentos de seguridad pública local colaboren con
otros proveedores y organizaciones de atención a la salud para desarrollar en la
comunidad un programa de prevención de caídas con base en la evidencia
científica.29
La creciente educación en seguridad acuática, en especial en poblaciones con
servicios insuficientes y de niveles socioeconómicos bajos, debe seguir siendo una
prioridad.30 Se estima que cada día mueren tres niños como resultado de
ahogamiento.31 En ciudades a lo largo de Estados Unidos se han implementado
lineamientos de aplicación de código local que requieren cercado alrededor de
piscinas. De manera adicional, están ampliamente disponibles programas que
ofrecen guía a padres y nadadores acerca de prácticas seguras alrededor del
agua.32-35 Dado el nivel de confianza y la posición única que tienen las agencias de
seguridad pública en las comunidades locales, su participación en estos programas
de extensión es crucial para abordar el problema del ahogamiento.
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Otro componente crucial de la fase pre-evento es la preparación que deben tener
los proveedores de atención prehospitalaria para los eventos que no pueden
prevenir los programas de concientización de seguridad pública (Recuadro 1.2).
Recuadro 1.2 Preparación
La preparación incluye educación adecuada y completa, con información
actualizada, para proporcionar la atención médica más actual. Así como usted
debe actualizar su computadora personal o dispositivo manual con el software
más reciente, también debe poner al día su conocimiento con prácticas y
conocimientos médicos. Además, debe revisar el equipo de la unidad de
respuesta al comienzo de cada recorrido y verificar con su compañero las
responsabilidades y expectativas individuales de quién realizará qué
actividades. Es tan importante revisar la dirección de la atención cuando usted
llegue a la escena como decidir quién conducirá y quién irá en la parte trasera
con el paciente.
Aunque la lesión no intencional no puede eliminarse por completo, es posible
que, a través de programas como los mencionados, pueda minimizarse su
magnitud como causa significativa de muerte. El personal de SEM seguirá
teniendo un papel crucial en los esfuerzos de prevención durante la
fundamental fase pre-evento.
Fase evento
La fase evento es el momento del traumatismo real. Las acciones tomadas durante
esta fase se dirigen a minimizar la lesión como resultado del traumatismo. El uso
de equipo de seguridad tiene significativa influencia sobre la severidad de la lesión
causada por el evento traumático. Los sistemas de restricción de seguridad de los
vehículos automotores, las bolsas de aire y los cascos de motociclismo usualmente
tienen un papel importante porque permiten reducir y evitar las lesiones durante
la fase evento.
La historia que rodea las leyes de los cascos de motociclismo ofrece un buen
ejemplo del impacto que pueden tener las leyes que ordenan el uso de cierto
equipo de seguridad sobre la incidencia y severidad de lesiones traumáticas. En
1966, el Congreso estadounidense concedió al DOT la autoridad para penalizar a
los estados que no aprobaran legislaciones que ordenaran el uso de cascos de
motociclismo.36 Durante los siguientes 10 años, 47 estados promulgaron leyes
universales de cascos. En 1975, el Congreso retiró esta autoridad al DOT y,
crecientemente, los estados comenzaron a derogar sus leyes universales de
cascos. Aunque las muertes en motocicletas habían declinado de manera
consistente desde comienzos de la
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
Las fases de la atención en trauma
década de 1980, hacia 1998, poco más de dos décadas después de que se
levantara la amenaza de castigo a los estados sin leyes de cascos de motociclismo,
dichas tasas comenzaron a subir. En octubre de 2017, sólo 19 estados y el Distrito
de Columbia tenían leyes que exigían a todos los conductores el uso de cascos, 28
estados tenían leyes parciales que requieren que algunos conductores (por lo
general personas de 17 años de edad y más jóvenes) usen cascos, y tres estados
(Illinois, Iowa y New Hampshire) no tenían leyes que regularan el uso de cascos
para conductor alguno, sin importar la edad o estado de la licencia.37 Éste es el
12
número más bajo de estados que tienen leyes de cascos desde que el Congreso
originalmente otorgó autoridad al DOT para influir en los estados para aprobar
legislaciones acerca del uso de cascos. El número de muertes relacionadas con los
accidentes de motociclismo se ha más que duplicado del que era en 1997 (2 056
muertes en 1997 frente a 4 693 en 2015).38 La compleja historia acerca de la
legislación para el uso de cascos durante los pasados 50 años sólo es un ejemplo
de cómo el estatuto y la imposición legal en cuanto al uso de cierto equipo de
seguridad puede alterar de manera crucial el pronóstico del paciente durante la
fase evento de la atención en trauma.
Otra forma de minimizar el potencial de lesión traumática es mediante el uso de
asientos de seguridad para niños. Muchos centros para traumatizados,
organizaciones de fuerzas de la ley, y sistemas SEM y de bomberos realizan
programas para educar a los padres en la instalación correcta y el uso de asientos
de seguridad para niños. Cuando se instalan correctamente y se utilizan de
manera adecuada, dichos asientos ofrecen a los y niños la mejor protección
durante la fase evento de la atención en trauma.
Ciertos pasos tomados por el personal de SEM tienen un gran papel en el
resultado de la fase evento. “No dañar más” es la advertencia para la buena
atención al paciente. Ya sea que conduzcan un vehículo personal o uno de
emergencia, los proveedores de atención prehospitalaria deben protegerse a sí
mismos y enseñar con el ejemplo. Usted es responsable de usted mismo, de su
compañero y de los pacientes bajo su cuidado mientras estén en su vehículo
ambulancia; por tanto, evite lesiones mediante la conducción segura y atenta. El
mismo nivel de atención que usted proporciona a su paciente debe darle a su
conducción. Utilice siempre los dispositivos de protección personal que estén
disponibles, como los sistemas de restricción del vehículo, en el compartimiento
de conducción y en el del pasajero o de atención al paciente.
Fase postevento
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La fase postevento trata con el resultado del evento traumático. Obviamente, el
peor resultado posible de un evento traumático es la muerte del paciente. El
cirujano de trauma Donald Trunkey, MD, ha descrito una distribución trimodal de
las muertes por trauma.39 La primera fase de muertes ocurre dentro de los
primeros minutos y hasta una hora después del incidente. Muchas de estas
muertes ocurren de inmediato o segundos después de la lesión traumática. Sin
embargo, algunas ocurren debido a hemorragia masiva durante el breve periodo
que transcurre mientras se espera el arribo de la atención médica. La mejor forma
de combatir estas muertes es mediante estrategias de prevención de lesiones y
programas de educación pública. Recientes campañas de concientización pública
incluyen educación en el uso de torniquetes por parte de respondedores
inmediatos y la creciente presencia de equipos de control de hemorragias
disponibles en áreas públicas y en patrullas de policía.40 La segunda fase de
muertes ocurre dentro de las primeras horas de un incidente. Dichas muertes con
frecuencia pueden evitarse mediante buenas atenciones prehospitalaria y
hospitalaria. La tercera fase de muertes ocurre varios días o semanas después del
incidente. Estas muertes por lo general son causadas por falla orgánica múltiple.
Estudios recientes sugieren que esta fase puede eliminarse mediante la moderna
atención en trauma y cuidados críticos.41 La reanimación de control de daños es
una tendencia en evolución en la atención en trauma, que aborda las muertes de
tercera fase mediante la combinación de intervención quirúrgica en etapas, con la
estabilización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con trauma
masivo.42-44 La evidencia indica que los pronósticos del paciente mejoran cuando
la intervención quirúrgica inicial es breve y sólo aborda las principales fuentes de
hemorragia, lo que permite al paciente ser transferido a la UCI para traumatizados,
donde puede estabilizarse fisiológicamente a un estado metabólico apropiado.45-47
Una vez completada esta estabilización en la UCI, pueden realizarse intervenciones
quirúrgicas adicionales en etapas con estabilización intermitente en la UCI, según
las necesidades del paciente. El manejo temprano y agresivo del shock en el
escenario prehospitalario también tiene un papel principal en la prevención de
algunas de estas muertes (Figura 1.7). En regiones del mundo donde está
disponible el acceso combinado a la atención en trauma y UCI, la intervención
temprana de los SEM con control agresivo de hemorragias, junto con reanimación
de control de daños en el escenario hospitalario, puede mejorar los pronósticos en
los pacientes traumatizados.
13

Figura 1.7 Las muertes inmediatas pueden prevenirse
mediante educación pública de respuesta de emergencia
para prevenir lesiones. Las muertes tempranas pueden
evitarse a través de atención prehospitalaria oportuna y
adecuada para reducir la mortalidad y la morbilidad. Las
muertes tardías solamente pueden evitarse mediante
transporte expedito hacia un hospital con personal
adecuado para atención en trauma.
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Figura 1.7 Las muertes inmediatas pueden prevenirse mediante
educación pública de respuesta de emergencia para prevenir
lesiones. Las muertes tempranas pueden evitarse a través de
atención prehospitalaria oportuna y adecuada para reducir la
mortalidad y la morbilidad. Las muertes tardías solamente pueden
evitarse mediante transporte expedito hacia un hospital con
personal adecuado para atención en trauma.
© Jones & Bartlett Learning.
R. Adams Cowley, MD, fundador del Maryland Institute of Emergency Medical
Services Systems (MIEMSS), uno de los primeros centros para traumatizados en
Estados Unidos, definió lo que él llamó la “hora dorada”.48 Con base en su
investigación, el Dr. Cowley consideró que los pacientes que reciben atención
definitiva poco después de una lesión tienen una tasa de supervivencia mucho
mayor que aquellos cuya atención fue demorada. Una razón para este
mejoramiento en la supervivencia es el tratamiento rápido de la hemorragia y la
preservación de la capacidad corporal para producir energía para mantener la
función orgánica. Para el proveedor de atención prehospitalaria, esto se traduce en
oxigenación y perfusión, y en proporcionar transporte rápido a una instalación que
esté preparada para continuar el proceso de reanimación usando sangre y plasma
(reanimación de control de daños) y para proporcionar acceso a la intervención
quirúrgica inmediata necesaria para lograr el control de hemorragias expedito.
Dado que este periodo de tiempo crucial literalmente no es de una hora, a la Hora
Dorada con frecuencia se le conoce como “Periodo Dorado”. Algunos pacientes
tienen menos de una hora para recibir atención, mientras que otros tienen más
tiempo. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos en Estados Unidos, el
tiempo promedio entre la activación del SEM y la llegada a la escena es de 8 a 9
minutos, sin incluir el tiempo entre la lesión y la llamada al punto de respuesta de
seguridad pública. Un tiempo de transporte usual a la instalación receptora es de
otros 8 a 9 minutos. Si los proveedores de atención prehospitalaria utilizan
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solamente 10 minutos en la escena, ya habrán transcurrido más de 30 minutos
para cuando el paciente llegue a la instalación receptora. Cada minuto más
gastado en la escena es tiempo adicional que el paciente está sangrando, y se está
perdiendo tiempo valioso del Periodo Dorado.
Datos de investigación apoyan el concepto de transporte rápido hacia la atención
definitiva.49, 50 Uno de estos estudios mostró que los pacientes con lesiones
críticas tienen una tasa de mortalidad significativamente menor (17.9% frente a
28.2%) cuando se transportan al hospital en un vehículo privado en lugar de en
una ambulancia.49 Este hallazgo inesperado muy probablemente fue resultado de
que los proveedores de atención prehospitalaria pasan demasiado tiempo en la
escena.
En las décadas de 1980 y 1990, un centro para traumatizados documentó que los
tiempos en escena de los SEM promediaban de 20 a 30 minutos para pacientes
lesionados en accidentes de tránsito y para víctimas de traumatismo penetrante.
Este hallazgo arroja luz a las preguntas que todos los proveedores de atención
prehospitalaria deben responder cuando atienden a víctimas de trauma: “¿lo que
hago beneficiará al paciente? ¿El beneficio sobrepasa al riesgo de demorar el
transporte?”
Una de las responsabilidades más importantes de un proveedor de atención
prehospitalaria es pasar tan poco tiempo en la escena como sea posible y acelerar
la atención en el campo y el transporte del paciente. En los primeros preciosos
minutos después de llegar a la escena, un proveedor de atención prehospitalaria
valora rápidamente al paciente, realiza maniobras para salvar la vida y lo prepara
para su transporte. En la década de 2000, en concordancia con los principios del
PHTLS, los tiempos en escena prehospitalarios se han reducido al permitir que
todos los proveedores (bomberos, policía y SEM) actúen como una unidad cohesiva
en un estilo uniforme, al tener una metodología estándar a través de los servicios
de emergencia. Como resultado, la supervivencia del paciente ha aumentado. Una
segunda responsabilidad es transportar al paciente hacia una instalación
adecuada. Un factor que es en extremo crucial para la supervivencia de un
paciente comprometido es el tiempo que transcurre entre el incidente y la
provisión de atención definitiva. Para un paciente con paro cardiaco, la atención
definitiva es el regreso de la circulación espontánea que ocurre en el campo. Para
un paciente cuya vía aérea está comprometida, la atención definitiva es la
restauración de la vía aérea y la ventilación adecuada.50-54
Sin embargo, con la gestión de los pacientes traumatizados, el tiempo desde la
lesión hasta el arribo al centro para traumatizados adecuado es crucial para la
supervivencia. La atención definitiva para los pacientes traumatizados por lo
general involucra el control de hemorragias y la restauración de perfusión
adecuada mediante la sustitución de fluidos tan cerca como sea posible de sangre
entera. La administración de sangre entera reconstituida (eritrocitos y plasma
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empacados, en razón de 1:1) para sustituir la pérdida de sangre ha producido
resultados impresionantes en el ejército en Irak y Afganistán y ahora en la
comunidad civil. Estos fluidos sustituyen la pérdida de la capacidad transportadora
de oxígeno, los componentes de coagulación y la presión oncótica para evitar la
pérdida de fluidos en el sistema vascular. En la actualidad no están disponibles
para usarse en el campo, lo cual es una razón importante para el transporte rápido
hacia el hospital. En ruta hacia el hospital, la reanimación balanceada (véase el
capítulo Shock: fisiología de la vida y la muerte) ha probado ser importante. La
hemostasia (control de hemorragia) no siempre puede lograrse en el campo o en
el departamento de emergencias (DE); con frecuencia sólo puede lograrse en la SO.
Por tanto, cuando se determine una instalación adecuada hacia donde deba
transportarse el paciente, es importante que el proveedor de atención
prehospitalaria use el proceso de pensamiento crítico y considere el tiempo de
transportación hacia una instalación dada y las capacidades de dicha instalación.
Un centro para traumatizados que tenga un cirujano disponible antes o poco
después del arribo del paciente, un equipo de medicina de emergencia bien
entrenado y con experiencia en trauma, y un equipo de SO inmediatamente
disponible puede tener a un paciente traumatizado con hemorragia que amenaza
su vida en la SO entre 10 y 15 minutos después de su llegada (y con frecuencia más
rápido), y esto puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte (Recuadro 1.3).
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ISBN 9781284103304
Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
Las fases de la atención en trauma
Recuadro 1.3 Centros para traumatizados
14
El Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por sus siglas en inglés) establece los
requisitos para los centros para traumatizados en un documento titulado
Resources for Optimal Care of the Injured Patient (Recursos para la atención
óptima del paciente lesionado). Jurisdicciones estatales y locales utilizan estos
requisitos, y los reportes del Comité de Revisión de Verificación del Comité de
Trauma (COT) del ACS, a partir de sondeos de sitios de trauma, designan
centros para traumatizados en niveles variables. De acuerdo con el ACS, no
debería haber diferencia en requisitos clínicos para los centros para
traumatizados de niveles I y II. La principal diferencia entre los dos niveles es
que la educación médica, la investigación, los servicios de especialidad y el
volumen de pacientes son mayores en los centros para traumatizados nivel I.
Los centros para traumatizados de nivel I funcionan como nodos para
organizar la atención en trauma en una región dada. Los centros para
traumatizados de nivel III por lo general tienen menos recursos y se ubican en
áreas suburbanas o rurales. Su principal papel es el tratamiento inmediato y la
estabilización, combinados con transporte rápido y eficiente hacia el nivel
superior de atención proporcionado en un centro para traumatizados de nivel
I o II. Los centros para traumatizados de nivel IV tienen pocos recursos, aparte
de una sala de emergencias con personal las 24 horas, y su principal papel es
fungir como guía para la atención básica inmediata y la estabilización, con
transferencia rápida hacia un centro para traumatizados de nivel superior.55
Es importante apuntar que el ACS no designa cuáles instituciones se
consideran centros para traumatizados; simplemente verifica que los
hospitales satisfagan los criterios recomendados para un nivel específico de
servicio de trauma. La decisión para designar un hospital particular como
centro para traumatizados, y con qué nivel se designará, yace en los gobiernos
estatales y locales, por lo general después de verificar en el ACS que se
satisfacen ciertos criterios.
Por otra parte, un hospital sin capacidades quirúrgicas internas debe esperar el
arribo del cirujano y el equipo quirúrgico antes de transportar al paciente del DE a
la SO. Entonces puede transcurrir tiempo adicional antes de poder controlar la
hemorragia, lo que resulta en un aumento asociado en la tasa de mortalidad
(Figura 1.8). Existe un aumento significativo en supervivencia si los centros no para
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traumatizados son pasados por alto y todos los pacientes severamente lesionados
se llevan al centro para traumatizados.56-64

Figura 1.8 En sitios donde estén disponibles centros para traumatizados,
pasar por alto los hospitales no dedicados a la atención de pacientes
traumatizados puede mejorar significativamente la atención al paciente. En
los pacientes traumatizados con lesiones severas, su atención definitiva por
lo general ocurre en la SO. De 10 a 20 minutos adicionales se pasan en ruta
hacia un hospital con cirujano interno, y personal de SO interno reducirá de
manera significativa el tiempo para la atención definitiva en la SO. (Azul,
tiempo de respuesta SEM. Morado, tiempo en la escena. Rojo, tiempo de
transporte SEM. Anaranjado, tiempo de respuesta del cirujano desde fuera
del hospital. Amarillo, tiempo de respuesta de equipo SO desde fuera del
hospital.)
Figura 1.8 En sitios donde estén disponibles centros para traumatizados, pasar por alto
los hospitales no dedicados a la atención de pacientes traumatizados puede mejorar
significativamente la atención al paciente. En los pacientes traumatizados con lesiones
severas, su atención definitiva por lo general ocurre en la SO. De 10 a 20 minutos
adicionales se pasan en ruta hacia un hospital con cirujano interno, y personal de SO
interno reducirá de manera significativa el tiempo para la atención definitiva en la SO.
(Azul, tiempo de respuesta SEM. Morado, tiempo en la escena. Rojo, tiempo de
transporte SEM. Anaranjado, tiempo de respuesta del cirujano desde fuera del hospital.
Amarillo, tiempo de respuesta de equipo SO desde fuera del hospital.)
© Jones & Bartlett Learning.
La experiencia, además de la capacitación inicial en cirugía y trauma, es
importante. Algunos estudios han demostrado que los cirujanos más
experimentados en un centro para traumatizados concurrido tienen mejores
resultados que los cirujanos de trauma con menos experiencia.64, 65
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
PHTLS : Pasado, presente, futuro
PHTLS : Pasado, presente, futuro
Soporte Vital de Trauma Avanzado
Como ocurre con frecuencia en la vida, una experiencia personal suscitó los
cambios en la atención de emergencias que resultaron en la creación del curso
Soporte Vital de Trauma Avanzado (SVTA; del inglés, Advanced Trauma Life
Support, ATLS) y con el tiempo, en el programa PHTLS. ATLS comenzó en 1978, 2
años después de que un avión privado se estrellara en un área rural de Nebraska.
El curso ATLS surgió de esa masa enmarañada de metal, lesionados y muerte. Un
cirujano ortopédico, su esposa y sus cuatro hijos volaban en su avión bimotor
cuando se desplomó. Su esposa murió al instante. Los niños quedaron
severamente lesionados. Esperaron a que llegara la ayuda, pero nunca se
presentó. Después de alrededor de 8 horas, el cirujano ortopédico caminó más de
media milla por un camino de terracería hasta una autopista. Después de que dos
camiones pasaran a su lado, detuvo un automóvil. Juntos, condujeron hacia el sitio
del accidente, subieron a los niños lesionados al automóvil y condujeron hacia el
hospital más cercano, algunas millas al sur del sitio del accidente.
Cuando llegaron a la puerta de la sala de emergencias del hospital rural local,
descubrieron que estaba cerrada. La enfermera de servicio llamó a los dos
practicantes generales en la pequeña comunidad agrícola que estaban disponibles.
Después de examinar a los niños, uno de los médicos cargó a uno de ellos por los
hombros y las rodillas y lo llevó a la sala de rayos X. Más tarde regresó y anunció
que los rayos X no mostraron fractura de cráneo. Como no se había considerado
una lesión en la columna cervical del niño. Entonces el médico comenzó a suturar
una laceración que había sufrido el niño. El cirujano ortopédico llamó a su médico
asociado en Lincoln, Nebraska, y le contó lo que había ocurrido. Su socio dijo que
haría preparativos para llevar a los miembros sobrevivientes de la familia a Lincoln
tan pronto como fuera posible.
Los médicos y el personal de este pequeño hospital rural tenían poca o ninguna
preparación para evaluar y manejar múltiples pacientes con lesiones traumáticas.
Por desgracia, faltaba capacitación y experiencia en el triage y en la valoración y
manejo de lesiones traumáticas. En los años que siguieron, el cirujano ortopédico
de Nebraska y sus colegas reconocieron que debía hacerse algo acerca de la
carencia general de un sistema de atención a traumatizados para tratar con
precisión a pacientes lesionados en un escenario rural. Decidieron que los médicos
rurales debían ser capacitados de forma sistemática en el tratamiento de pacientes
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traumatizados. Eligieron usar un formato similar al de Soporte Vital Cardiovascular
Avanzado (SVCA; Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS) y lo llamaron
Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS; Advanced Trauma Life Support).
Se creó un glosario y se organizó de forma lógica para manejar el trauma. Se
desarrollaron la metodología “tratar en la marcha” así como los ABC de trauma (vía
aérea, respiración y circulación) para priorizar el orden de evaluación y
tratamiento. En 1978, el prototipo ATLS se probó en campo en Auburn, Nebraska,
con la ayuda de muchos cirujanos. A continuación, el curso se presentó a la
Universidad de Nebraska y tiempo después al Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos.
15
Desde ese primer curso de ATLS en Auburn, Nebraska, han transcurrido más de
tres décadas y el ATLS sigue extendiéndose y en crecimiento. Lo que originalmente
se pensó como un curso para el área rural de Nebraska se ha convertido en un
curso para todo el mundo y para todo tipo de escenarios de trauma. Este curso es
la base del PHTLS.
PHTLS
Como dijo el Dr. Richard H. Carmona, exdirector general de Salud Pública (cirujano
general) de Estados Unidos, en su prefacio a la sexta edición de PHTLS:
Se ha dicho que estamos parados sobre hombros de gigantes en muchos éxitos
evidentes, y el PHTLS no es diferente. Con gran visión y pasión, así como desafíos, un
pequeño grupo de líderes perseveró y desarrolló el PHTLS hace más de un cuarto de
siglo.
En 1958, el Dr. Farrington convenció al Departamento de Bomberos de Chicago de
que los bomberos debían capacitarse para manejar pacientes de emergencia. En
conjunto con el Dr. Sam Banks, el Dr. Farrington comenzó el Programa de
Entrenamiento en Trauma en Chicago. Millones se han capacitado siguiendo los
lineamientos desarrollados en este programa trascendental. El Dr. Farrington
continúa trabajando en cada nivel de SEM, desde el lugar de la atención hasta la
educación y la legislación, para ayudar a extender y mejorar el SEM como una
profesión. Los principios de la atención del trauma establecidos por el trabajo del
Dr. Farrington forman una parte importante del núcleo del PHTLS.
El primer presidente del comité ad hoc de ATLS del Colegio Americano de Cirujanos
y presidente del Subcomité de Atención Prehospitalaria en Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos, el Dr. Norman E. McSwain, Jr., FACS, sabía que el ATLS
tendría un profundo efecto sobre los pronósticos de los pacientes traumatizados.
Más aún él tenía una fuerte percepción de que incluso podría producirse un efecto
más grande al llevar este tipo de entrenamiento crucial a los proveedores de
atención prehospitalaria.
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El Dr. McSwain, miembro fundador de la junta de directores de la NAEMT,
consiguió el apoyo del presidente de la asociación, Gary LaBeau, y comenzó a
forjar planes para una versión prehospitalaria del ATLS.66 El presidente LaBeau
instruyó al Dr. McSwain y a Robert Nelson, NREMT-P, para que determinaran la
viabilidad de un programa tipo ATLS para proveedores de atención prehospitalaria.
Como profesor de cirugía en la Escuela de Medicina de la Tulane University en
Nueva Orleans, Louisiana, el Dr. McSwain consiguió el apoyo de la universidad para
integrar el borrador curricular de lo que se convertiría en el PHTLS. Con este
borrador, en 1983 se estableció un comité de PHTLS que siguió refinando el
currículo, y más tarde ese año, se realizaron cursos piloto en Lafayette y Nueva
Orleans, Louisiana; el Marian Health Center en Sioux City, Iowa; la Escuela de
Medicina de Yale University en New Haven, Connecticut; y el Norwalk Hospital en
Norwalk, Connecticut.
Richard W. Vomacka (1946-2001) fue parte de la fuerza de trabajo que desarrolló el
curso inicial de PHTLS. El PHTLS se convirtió en su pasión conforme se integraba el
curso, y a principios de la década de 1980 viajó alrededor del país dirigiendo
cursos piloto y talleres regionales para personal académico. Trabajó con el Dr.
McSwain y los otros miembros de la fuerza de trabajo original para afinar el
programa. Vomacka fue fundamental para forjar una relación entre el PHTLS y las
fuerzas armadas estadonidenses. También trabajó en los primeros sitios del curso
internacional de PHTLS.
16
La diseminación nacional del PHTLS comenzó con tres talleres intensivos
impartidos en Denver, Colorado; Bethesda, Maryland, y Orlando, Florida, entre
septiembre de 1984 y febrero de 1985. Los graduados de estos primeros cursos de
PHTLS formaron lo que serían los “actores ambulantes”. Estos individuos eran
miembros académicos, nacionales y regionales de PHTLS que viajaban por el país
capacitando a miembros académicos adicionales, dispersando la palabra acerca de
los principios fundamentales del PHTLS. Alex Butman, NREMT-P, junto con
Vomacka, trabajó de manera diligente, con frecuencia usando su propio dinero,
para llevar a buen término las dos primeras ediciones del programa PHTLS.
A lo largo del proceso de crecimiento, el Comité de Trauma del Colegio Americano
de Cirujanos ha proporcionado la supervisión médica. Durante más de 30 años, la
asociación entre el Colegio Americano de Cirujanos y la NAEMT ha garantizado que
los participantes en el curso PHTLS reciban la oportunidad para ayudar a que los
pacientes de trauma tengan una mayor probabilidad de supervivencia.
Entre 1994 y 2001, el Dr. Scott B. Frame, FACS, FCCM (1952-2001), fue el director
médico asociado del programa PHTLS. Su principal énfasis estuvo en el desarrollo
de audiovisuales para PHTLS y su divulgación internacional. Al momento de su
muerte, había asumido la responsabilidad de la quinta edición del curso PHTLS. En
ésta se incluía la revisión del libro de texto, del manual del instructor y de todos los
materiales de enseñanza asociados. Fue nominado como director médico del
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curso PHTLS cuando se publicó dicha edición. El programa PHTLS creció
enormemente bajo el liderazgo del Dr. Frame, y su permanencia hacia el futuro
debe mucho a sus esfuerzos y la parte de su vida que prestó al PHTLS y a sus
pacientes.
Es sobre los hombros de estos individuos, y de otros demasiado numerosos para
mencionarlos, sobre los que está de pie el PHTLS y sigue creciendo.
PHTLS en las fuerzas armadas
A comienzos de 1988, las fuerzas armadas estadounidenses implementaron con
firmeza el entrenamiento en PHTLS de sus médicos de combate. Coordinados por
el Defense Medical Readiness Training Institute (DMRTI) en Fort Sam Houston en
Texas, se enseñó el PHTLS a médicos de combate en Estados Unidos y
estacionados en el extranjero. En 2001, el programa 91WB del ejército estandarizó
el entrenamiento de más de 58 000 médicos de combate para incluir el PHTLS.
En la cuarta edición del PHTLS se agregó un capítulo militar para abordar mejor las
necesidades de los proveedores militares que tratan lesiones relacionadas con el
combate. Después de publicada la quinta edición, se forjó una fuerte relación entre
el comité PHTLS y el recién establecido Comité de Atención Táctica a Víctimas de
Combate de la Defense Health Board en el Departamento de Defensa. Como
resultado de esta relación, en 2005 se publicó una versión militar del PHTLS, con
un capítulo militar ampliamente revisado, como quinta edición revisada. Esta
colaboración entre el comité de PHTLS y el Comité de Atención Táctica a Víctimas
de Combate condujo a la creación de múltiples capítulos militares para la versión
militar de la sexta edición del PHTLS. En 2010, la NAEMT comenzó a ofrecer el
curso TCCC del Departamento de Defensa.
PHTLS internacional
Los sólidos principios del manejo de trauma prehospitalario enfatizados en el
curso PHTLS han llevado a que proveedores de atención prehospitalaria y médicos
fuera de Estados Unidos soliciten la importación del programa a sus países. A
partir de comienzos de la década de 1990, el PHTLS se lanzó internacionalmente,
primero en el Reino Unido y México, y después en otros países.
En 2016, más de 12 800 proveedores prehospitalarios internacionales recibieron
educación en PHTLS. Al momento de publicarse esta edición, el PHTLS se ha
impartido en más de 60 países en todo el planeta.
Traducciones
La creciente familia internacional ha generado traducciones del texto PHTLS, que
en la actualidad está disponible en idiomas que incluyen árabe, holandés, inglés,
francés, alemán, griego, italiano, coreano, noruego, portugués, chino simplificado,
español y turco.
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Visión para el futuro
El programa PHTLS continuará su misión de proporcionar educación en trauma
prehospitalario de la más alta calidad a quienes necesiten y deseen esta
oportunidad. El PHTLS siempre es impulsado por la más reciente evidencia en
trauma prehospitalario, y estamos comprometidos a buscar esta evidencia en
todas las fuentes respetables.
Conforme la atención en trauma prehospitalario evoluciona y mejora, también
debe hacerlo el programa PHTLS. Estamos dedicados a la evaluación continua del
programa para identificar e implementar mejoras donde sea necesario.
Perseguiremos nuevos métodos y tecnología para entregar PHTLS y mejorar la
calidad clínica y de servicio del programa.
Lucharemos para garantizar que el programa satisfaga las necesidades de los
pacientes prehospitalarios en todos los países. Desde 2010, el personal académico
de PHTLS en Europa se ha reunido para discutir métodos para medir la calidad del
programa e identificar áreas de mejoramiento. Desde 2012 se ha realizado el
World Trauma Symposium (Simposio Mundial de Trauma) para presentar las
evidencias, tendencias y controversias más recientes de la atención en trauma
prehospitalario. En
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
PHTLS : Pasado, presente, futuro
2017, la NAEMT participó en el primer congreso EMSWORLD Américas, en el cual se
ofrecieron varios cursos de la NAEMT y académicos de toda América Latina
discutieron las tendencias en la educación del SEM. Estos programas reúnen el
trabajo de practicantes e investigadores de todo el mundo para examinar la
evolución continua de la atención en trauma. Sus aportes, así como los de la
familia de instructores, directores médicos, coordinadores, afiliados facultados,
autores y revisores mundiales de PHTLS, quienes en forma voluntaria entregan
incontables horas de sus vidas, garantizarán que el programa PHTLS continúe
floreciendo y creciendo.
17
PHTLS mantendrá su compromiso inquebrantable con los pacientes al asegurar
que sus proveedores puedan hacer lo siguiente:
Evaluar a sus pacientes rápidamente y con precisión.
Identificar shock e hipoxemia.
Iniciar las intervenciones correctas en el momento adecuado.
Transportar a sus pacientes al lugar preciso para la atención correcta.
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
Resumen
RESUMEN
La atención prehospitalaria como se conoce en la actualidad se puede rastrear hacia finales del
siglo xviii, cuando el barón Dominique Jean Larrey, médico militar en jefe de Napoleón,
reconoció la necesidad de la atención prehospitalaria expedita. El avance de la atención
prehospitalaria fue relativamente lento hasta alrededor de 1950, cuando J. D. “Deke”
Farrington, MD, estimuló el desarrollo de atención prehospitalaria mejorada. Desde entonces,
la atención en trauma prehospitalario ha sido un esfuerzo constante y en desarrollo.
Los principios dominantes del Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (SVTP; PHTLS, por
sus siglas en inglés) son que los proveedores de atención prehospitalaria deben tener buenos
cimientos de conocimiento, ser pensadores críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para
brindar excelente atención al paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas.
A nivel mundial, las lesiones son una causa principal de muerte y discapacidad, e impactan no
sólo a las personas directamente involucradas, sino, debido a sus ramificaciones financieras, a
toda la sociedad.
La atención en trauma se divide en tres fases: preevento, evento y post-evento. Pueden tomarse
acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática durante cualquiera de las tres fases
de la atención en trauma. La atención prehospitalaria tiene responsabilidades cruciales durante
cada fase.
El concepto de un Periodo Dorado guía la atención prehospitalaria. Investigaciones han
demostrado que el transporte expedito hacia atención definitiva es clave para mejorar los
pronósticos del paciente.
El curso PHTLS está modelado a partir del curso de Soporte Vital de Trauma Avanzado
(SVTA; ATLS, por sus siglas en inglés), creado en 1978, el cual enfatizaba el transporte rápido
del paciente y el tratamiento en ruta. Conforme creció el PHTLS, el Comité Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos proporcionó la supervisión médica. Durante más de 30 años,
la asociación entre el Colegio Americano de Cirujanos y la National Association of Emergency
Medical Technicians ha garantizado que los participantes en el curso PHTLS reciban la
oportunidad de brindar a los pacientes traumatizados la mejor posibilidad para sobrevivir.
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Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
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Lecturas sugeridas
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CAPÍTULO
2
Principios dorados,
preferencias y pensamiento
crítico
Editor:
Blaine Enderson, MD, MBA, FACS, FCCM
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
Al terminar este capítulo usted podrá:
Describir la diferencia entre principios y preferencias en relación con la toma de decisiones en el
campo.
Dado un escenario de trauma, discutir los principios de la atención para la situación específica.
Dado un escenario de trauma, usar destrezas de pensamiento crítico al determinar el método
preferido para lograr los principios de la atención de emergencia de trauma.
Relacionar los cuatro principios de la toma de decisiones éticas para la atención prehospitalaria de
trauma.
Dado un escenario de trauma, discutir los conflictos éticos involucrados y cómo abordarlos.
Relacionar la importancia de la “Hora dorada” o el “Periodo dorado”.
Discutir los 14 “Principios dorados” de la atención prehospitalaria de trauma.
Identificar los componentes y la importancia de la investigación y la literatura prehospitalarias.
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ESCENARIO
Usted y su compañero (un paramédico y un PAP) llegan a la escena de la
colisión lateral de dos vehículos. En ese momento son la única unidad
disponible. En una camioneta pickup hay un hombre joven sin restricción
que huele fuertemente a alcohol y tiene una obvia deformación en el
antebrazo. La camioneta golpeó la puerta frontal del lado del pasajero de
un pequeño sedán, con significativa intrusión en el vehículo. En el asiento
frontal del pasajero hay una mujer mayor que parece no respirar; el
parabrisas está estrellado frente a ella. La mujer conductora del sedán
también está lesionada pero consciente y en extremo ansiosa. En los
asientos traseros hay dos niños restringidos en asientos infantiles. El niño
del lado del pasajero parece tener alrededor de 3 años y está inconsciente
y desplomado en su asiento. En el lado del conductor, un niño de 5 años,
restringido, llora histéricamente en una silla para bebé y parece no estar
lesionado.
El conductor de la camioneta obviamente está lesionado, con una fractura
abierta del brazo, pero está beligerante y verbalmente abusivo y rechaza el
tratamiento. Mientras tanto, la conductora del sedán pregunta
desesperada por sus hijos y su madre.
22
¿Cómo manejaría este incidente de pacientes múltiples?
¿Cuál de estos pacientes es el de mayor prioridad?
¿Qué le diría a la madre de los dos hijos acerca de la condición de éstos?
¿Cómo lidiaría con el conductor, al parecer intoxicado, del otro vehículo?
¿Permitiría que el conductor aparentemente intoxicado rechace la atención?
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Introducción
INTRODUCCIÓN
La medicina ha cambiado mucho desde la pintura de sir Luke Fildes que muestra a
un médico preocupado y frustrado sentado al lado de la cama de un niño enfermo
(Figura 2.1). En aquella época no había antibióticos, sólo una comprensión
superficial de la mayoría de las enfermedades, trastornos y cirugía rudimentaria.
La medicación consistía principalmente en remedios herbales. Durante muchos
años, la medicina no fue una ciencia exacta, sino más bien una forma de arte.
Ahora se han logrado avances considerables en la comprensión de la enfermedad,
el desarrollo de fármacos y la aplicación de tecnología. La investigación ha
permitido proporcionar mejor atención al paciente a través de medicina basada en
evidencia. Sin embargo, aun cuando la práctica de la medicina se ha vuelto más
científica y menos una forma de arte, el arte continúa.

Figura 2.1 “The Doctor”, de sir Luke Fildes, muestra un médico
preocupado, sentado al lado de la cama de un niño enfermo. El estado
relativamente primitivo de la atención a la salud ofrecía pocas opciones
de intervención más allá de la espera y la observación esperanzadas.
Figura 2.1 “The Doctor”, de sir Luke Fildes, muestra un médico preocupado, sentado
al lado de la cama de un niño enfermo. El estado relativamente primitivo de la
atención a la salud ofrecía pocas opciones de intervención más allá de la espera y la
observación esperanzadas.
© Tate, London 2014.
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No fue sino hasta la década de 1950 que se consideró la capacitación de los
individuos que encuentran a los pacientes antes de llegar a la sala de emergencias.
La capacitación de los proveedores de atención prehospitalaria ha avanzado de
manera significativa a través de los años. Junto con este crecimiento viene la
responsabilidad de que cada proveedor debe permanecer actualizado con un
desarrollo continuo de su conocimiento médico y su conjunto de destrezas. La
pericia se mantiene mediante la lectura y la asistencia a clases de educación
médica continua (EMC). Las destrezas mejoran con la experiencia y la crítica, como
las de un cirujano o las de un piloto aviador. Así como un piloto no vuela solo
después de un vuelo, el proveedor de atención prehospitalaria (PAP) no madura al
usar sus destrezas una sola vez o sólo en un tipo de situación.
Como se discute a lo largo de este texto, la ciencia de la atención prehospitalaria
involucra un conocimiento operativo de lo siguiente:
Anatomía: órganos, huesos, músculos, arterias, nervios y venas del cuerpo
humano.
Fisiología, incluido cómo el cuerpo produce y mantiene calor, la ley FrankStarling del corazón (el aumento en el volumen diastólico aumenta el
volumen de contracción), y el principio de Fick (el cual describe la respuesta
cardíaca y la entrega y extracción de oxígeno a los órganos).
Farmacología y las acciones fisiológicas producidas por varios
medicamentos y su interacción mutua dentro del cuerpo.
La relación entre estos componentes y cómo se afectan mutuamente.
Al aplicar la comprensión personal de estos elementos, los proveedores pueden
tomar decisiones basadas en evidencias cuando traten a sus pacientes.
Las grandes mejoras en la ciencia de la medicina incluyen avances tecnológicos y la
evolución de las herramientas de diagnóstico. La capacidad para valorar,
diagnosticar y tratar a un paciente ha mejorado de manera notable con las
técnicas de imagenología de tomografía axial computarizada (TAC), ultrasonido y
resonancia magnética nuclear (RMN); los laboratorios médicos pueden medir casi
cualquier electrolito, hormona o sustancia que se encuentre en el cuerpo humano.
La industria farmacéutica desarrolla continuamente nuevos medicamentos. Los
tratamientos se vuelven menos invasivos y menos mórbidos a través de técnicas
endovasculares y de intervención radiológica. Los sistemas de comunicaciones de
los servicios de emergencias médicas (SEM) han mejorado mucho, y los sistemas
de posicionamiento global (GPS) ayudan a encontrar pacientes incluso en áreas
más remotas. La búsqueda rural y los tiempos de respuesta se han reducido, y la
atención global al paciente ha mejorado gracias a los avances en la ciencia de la
medicina.
23
A pesar de todos los avances científicos en medicina, el primer respondedor de
emergencia proporciona el arte de la medicina al vincular la ciencia con el
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ofrecimiento de la mejor atención al paciente. Los proveedores de atención
prehospitalaria también deben determinar cuáles pacientes están severamente
lesionados y necesitan transporte rápido hacia cuál nivel de atención; deben ser
capaces de equilibrar la cantidad de atención a brindar en la escena y la que
proporcionen durante el transporte. Es crucial poder elegir los accesorios y
técnicas a utilizar para lograr la meta final, que es la perfusión de los órganos
diana. Todas estas funciones son ejemplos del arte de la medicina.
La medicina, como todas las demás empresas artísticas, tiene principios guía. Este
capítulo concluye con una exploración de los Principios Dorados de la Atención de
Trauma. El cimiento del programa PHTLS es que la atención de los pacientes debe
estar impulsada por el juicio y no por el protocolo, de ahí los Principios dorados
que auxilian a los proveedores de atención prehospitalaria a mejorar los
pronósticos del paciente al hacer valoraciones rápidas, aplicar intervenciones de
campo clave y transportar rápidamente a los pacientes traumatizados hacia las
instalaciones adecuadas más cercanas.
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Principios y preferencias
Principios y preferencias
La ciencia de la medicina proporciona los principios de la atención médica. Dicho
de manera simple, los principios definen las tareas requeridas del proveedor de
atención prehospitalaria para optimizar la sobrevivencia y el pronóstico del
paciente. Cómo implementa el proveedor individual estos principios para manejar
más eficientemente al paciente depende de las preferencias, las cuales describen
cómo un sistema y sus proveedores individuales eligen aplicar los principios
científicos a la atención de los pacientes. Así es como la ciencia y el arte de la
medicina se conjuntan para el bien de la atención del paciente.
Un ejemplo del manejo de la vía aérea puede ilustrar la diferencia entre principio y
preferencia. El principio es que el aire, que contiene oxígeno, debe moverse a
través de una vía aérea abierta hacia los alvéolos de los pulmones para facilitar el
intercambio de oxígeno-dióxido de carbono con los eritrocitos (RBC, por sus
iniciales en inglés), de modo que puedan entregar oxígeno a otros tejidos. Este
principio es verdadero para todos los pacientes. La preferencia es cómo se realiza
el manejo de la vía área en un paciente particular. En algunos casos los pacientes
manejarán su propia vía aérea; en otros, el proveedor de atención prehospitalaria
tendrá que decidir cuál accesorio es mejor para facilitar el manejo de la vía aérea.
En otras palabras, el proveedor determinará el mejor método para garantizar que
los pasajes de aire estén despejados para llevar oxígeno a los pulmones y de
manera secundaria, extraer dióxido de carbono. El arte, o preferencia, es cómo el
proveedor toma esta determinación y la realiza para lograr el principio. Gran parte
de este arte se basa en la experiencia y la anécdota, aunque existen estándares de
atención que todos deben seguir para aplicar principios científicos a la atención de
pacientes individuales.
Las preferencias de cómo lograr los principios depende varios factores: la
situación; la condición del paciente; el conocimiento base, las destrezas y
experiencia del proveedor; los protocolos locales y el equipo disponible (Recuadro
2.1).
Recuadro 2.1 Principios contra preferencias
Principio: precepto científico, o basado en evidencia, fundamental para el
mejoramiento o la supervivencia del paciente
Preferencia: cómo el proveedor de atención prehospitalaria logra el principio
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La preferencia usada para lograr el principio depende de varios factores:
Situación existente
Condición del paciente
Fondo de conocimientos, destrezas y experiencia del proveedor de atención
prehospitalaria
Protocolos locales
Equipo disponible
El fundamento de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas
en inglés) es enseñar al proveedor de atención prehospitalaria a tomar decisiones
adecuadas para la atención del paciente, con base en el conocimiento y no en el
protocolo. La meta de la atención del paciente es lograr el principio. Cómo se logra
esto (es decir, la decisión tomada por el proveedor para manejar al paciente) es la
preferencia basada en la situación, la condición del paciente, el fondo de
conocimientos y destrezas, los protocolos locales y el equipo disponible en el
momento: los diversos componentes destacados en el Recuadro 2.1.
La filosofía del programa PHTLS es que cada situación y paciente son diferentes. El
PHTLS enseña la importancia de tener una fuerte comprensión de la materia y las
destrezas necesarias para lograr las intervenciones necesarias. Los juicios y
decisiones tomadas en la escena deben ser individualizadas a las necesidades del
paciente específico a manejar en ese momento específico y en esa situación
particular. Los protocolos son útiles para guía y dirección, pero deben ser flexibles
cuando hay variabilidad en un evento. Pueden tomarse decisiones adecuadas al
comprender los principios involucrados y usando destrezas de pensamiento crítico
para lograr la meta final.
Dado que la preferencia es la forma en que un proveedor de atención
prehospitalaria logra la meta final, el principio no se logrará de la misma forma en
todo momento. No todos los proveedores dominan todas las técnicas. El equipo
para realizar dichas técnicas no está disponible en todas las emergencias. Sólo
porque un instructor, conferencista o director médico prefiera una técnica no
significa que sea la mejor técnica para todo proveedor en toda situación. El punto
importante es lograr el principio. Cómo se logra esto y cómo se proporciona
atención al paciente depende de los factores mencionados en el Recuadro 2.1.
Estos factores se describen con más detalle en las secciones siguientes.
Situación
24
La situación involucra todos los factores en una escena que pueden afectar qué
atención se proporciona a un paciente. Estos factores incluyen, mas no están
limitados a, los siguientes:
Riesgos en la escena
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Número de pacientes involucrados
Ubicación del paciente
Posición del vehículo
Preocupación por contaminación o materiales peligrosos
Incendio o potencial de incendio
Clima
Control y seguridad de la escena por parte de las fuerzas del orden
Tiempo/distancia a la atención médica, incluidas las capacidades del hospital
más cercano contra el centro para traumatizados más cercano
Número de proveedores de atención prehospitalaria y otros posibles
ayudantes en la escena
Espectadores
Transporte disponible en la escena
Otros transportes disponibles a cierta distancia (helicópteros, ambulancias
adicionales)
Todas estas condiciones y circunstancias, así como muchas otras, pueden cambiar
constantemente y afectarán la forma en que un proveedor de atención
prehospitalaria pueda responder a las necesidades del paciente.
Por ejemplo, considere la siguiente situación: un solo vehículo choca contra un
árbol en un camino rural en un área boscosa. El clima es claro y oscuro (0200
horas). El tiempo de transporte por tierra hacia el centro para traumatizados es de
35 minutos. Con la aprobación del control médico, los proveedores de atención
prehospitalaria en la escena pueden solicitar un helicóptero médico. El tiempo de
arranque del helicóptero es de 5 minutos, y el tiempo de recorrido es de 15
minutos; un centro hospitalario para no traumatizados está a 15 minutos de
distancia y tiene helipuerto. ¿Usted transporta por tierra y se detiene en el
helipuerto, o permanece en la escena y espera al helicóptero?
Los siguientes son algunos ejemplos de cómo la situación afecta un procedimiento
como la inmovilización espinal:
Situación 1:
Choque de automóvil
Fractura de diana del parabrisas
Día soleado, cálido
Sin tráfico en el camino
Manejo:
Paciente examinado en el automóvil: se observan dolor significativo en la
espalda y debilidad en las extremidades inferiores
Colocación de collarín cervical
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Paciente asegurado a la tabla corta
Rotado sobre la tabla larga
Removido del automóvil
Colocado sobre la camilla
Valoración física completa
Paciente transportado al hospital
Situación 2:
Igual que la situación 1, excepto que gotea gasolina del tanque de combustible
Preocupación por incendio
Manejo:
Utilización de técnicas de extracción rápidas
Paciente movido una distancia significativa desde el vehículo
Paciente examinado y requiere la implementación de restricción de movimiento
espinal
Valoración física completa
Paciente transportado al hospital
Situación 3:
Casa completamente en llamas
Paciente incapaz de moverse
Manejo:
Sin valoración
Paciente arrastrado del fuego
Colocado sobre la tabla
Movido rápidamente hacia una distancia segura lejos del fuego
Valoración del paciente completa
Paciente transportado rápidamente hacia el hospital, dependiendo de la condición
del paciente
Situación 4:
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Situación de combate con perpetrador o combatientes enemigos cercanos que
disparan activamente
Oficial (o soldado) con herida de bala en la rodilla y sangrado significativo
Manejo:
Valoración desde distancia (binoculares)
Presencia de otras heridas
Paciente todavía capaz de disparar su arma
Indica al paciente aplicar torniquete en la parte superior de la pierna
Indica al paciente arrastrarse hacia una posición protegida
Rescate del paciente cuando las condiciones lo permitan
Condición del paciente
El siguiente componente del proceso de toma de decisiones tiene que ver con la
condición médica del paciente. La principal pregunta que afectará la toma de
decisiones es: ¿cuán enfermo está el paciente? Cierta información puntual que
facilitará esta determinación incluye la edad del paciente, factores fisiológicos que
afectan la perfusión del órgano diana (presión arterial, pulso, tasa ventilatoria,
temperatura de la piel, etcétera), la causa del trauma, la condición médica del
paciente antes del evento, medicación que use el paciente, uso de drogas ilegales y
de alcohol. Estos factores y más requieren pensamiento crítico para determinar
qué debe hacerse antes y durante el transporte y qué método de transporte debe
emplearse.
25
Regresemos al escenario del choque de un solo vehículo contra un árbol: el
paciente respira con dificultad a un ritmo de 30 respiraciones/minuto, su
frecuencia cardíaca es 110 latidos/minuto, su presión arterial es de 90 milímetros
de mercurio (mm Hg) por palpitación y su calificación en la Escala de Coma de
Glasgow (ECG; GCS, por sus siglas en inglés) es 11 (E3V3M5); tiene una edad
aproximada de 25 años, no usaba cinturón de seguridad y su posición está contra
el tablero, lejos de la bolsa de aire del lado del conductor; tiene la pierna derecha
deformada a la mitad del muslo y una fractura abierta en el tobillo izquierdo, con
hemorragia significativa. Hay aproximadamente un litro de sangre en el piso cerca
del tobillo.
Fondo de conocimientos del proveedor de atención
prehospitalaria
El fondo de conocimientos del proveedor de atención prehospitalaria proviene de
varias fuentes, incluidas capacitación inicial, cursos de EMC, protocolos locales,
experiencia general y conjunto de destrezas.
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De nuevo se usará como ejemplo el manejo de la vía aérea. El nivel de
conocimiento y experiencia de un proveedor de atención prehospitalaria tiene un
impacto significativo en la elección de preferencia. El nivel de comodidad al realizar
una destrezas depende de la frecuencia con la cual se ha realizado en el pasado.
Como proveedor, usted puede considerar: ¿el paciente puede mantener su propia
vía aérea? Si no, ¿qué dispositivos están disponibles, y de ellos, con cuáles se siente
cómodo para trabajar? ¿Cuándo fue la última vez que realizó una intubación? ¿Qué
tan cómodo se siente con el laringoscopio? ¿Cómo se siente con la anatomía de la
orofaringe? ¿Cuántas veces ha realizado una cricotiroidotomía en un paciente vivo
o incluso en capacitación con un modelo animal? Sin las destrezas y experiencia
adecuadas, el paciente probablemente estará mejor, y el proveedor más cómodo,
eligiendo una vía aérea nasofaríngea u orofaríngea, más un dispositivo de
ventilación bolsa mascarilla en lugar de una intervención más avanzada como una
intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica como la preferencia a manejar.
De vuelta con el ejemplo del paciente en el choque de un solo vehículo, los
proveedores de atención prehospitalaria respondedores han trabajado juntos
durante 2 años. Ambos son paramédicos registrados a nivel nacional (NRP, por sus
siglas en inglés). Su última capacitación de actualización para intubación
endotraqueal (ET) fue hace 1 año. Un paramédico colocó su último tubo ET hace 2
meses; su compañero colocó uno hace 1 mes. No están autorizados para usar
drogas paralizantes para inserción de ET, pero pueden usar sedación si es
necesario. Fueron capacitados para control de hemorragia usando torniquetes y
agentes hemostáticos. ¿Cómo su capacitación impactará lo que harán para
manejar al paciente en el campo?
Protocolos locales
Los protocolos locales definen qué está autorizado a hacer un proveedor de PHTLS
en el campo y bajo qué circunstancias. Aunque dichos protocolos no deben y no
pueden describir en forma de “receta” cómo atender a cada paciente, tienen la
intención de guiar un abordaje a los pacientes en una forma que sea sistemática y
consistente con las mejores prácticas, recursos locales y capacitación. En el
escenario del choque de un solo vehículo, la inducción con intubación en
secuencia rápida puede ser valiosa e indicada en algunas situaciones, pero si el
conjunto de destrezas no está incluido en los protocolos locales, los paramédicos
no lo tendrán a su disposición. Los protocolos locales con frecuencia dictan cuáles
procedimientos y destinos de transporte debe seleccionar el proveedor. Por
ejemplo, pueden indicar inmovilización espinal o transportar hacia un centro para
traumatizados específico.
Equipo disponible
La experiencia de un proveedor de atención prehospitalaria no importa si no tiene
disponible el equipo adecuado. El proveedor debe usar el equipo o suministros
que están disponibles. Por ejemplo, la sangre puede ser el mejor fluido de
reanimación para las víctimas de trauma. Sin embargo, no siempre está disponible
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en el campo; por tanto, el cristaloide puede ser el mejor fluido de reanimación de
elección debido a su disponibilidad. Otra consideración es si la hipotensión
permisiva sería una mejor elección, dada la naturaleza de las lesiones del paciente.
Este tema en particular se discute con más detalle en el capítulo de Shock:
fisiología de la vida y la muerte.
Una vez más regresemos al paciente en el choque de un solo vehículo: hay equipo
paramédico completo que se revisó al comienzo del recorrido. Incluye tubos ET,
laringoscopios, torniquetes y otro equipo y suministro incluidos en la lista de
equipo del American College of Surgeons/American College of Emergency
Physicians (ACS/ACEP: Colegio Americano de Cirujanos/Colegio Americano de
Médicos de Emergencia). Los paramédicos tienen todos los medicamentos
apropiados, incluidos agentes hemostáticos. Aplican presión manual al tobillo
sangrante y son capaces de controlar la hemorragia. Inmoviliazan el fémur del
paciente y lo transportan hacia el centro para traumatizados más cercano.
Otro ejemplo es cuando se encuentra un paciente que no respira, el principio es
que la vía aérea debe estar abierta y el oxígeno debe entregarse a los pulmones. La
preferencia elegida depende de los factores de preferencia (situación, condición
del paciente, fondo de conocimientos, protocolos y experiencia/destreza, equipo
disponible). Un espectador en la calle sólo con capacitación en reanimación
cardiopulmonar (RCP) puede realizar ventilación boca a mascarilla; el PAP puede
elegir una vía área oral y ventilación con un dispositivo bolsa mascarilla; el
paramédico puede elegir colocar un tubo ET o puede decidir que es más adecuado
usar el dispositivo tipo bolsa mascarilla con transporte rápido; el médico del
ejército en combate puede elegir una cricotiroidotomía o nada en absoluto si el
fuego del enemigo es muy intenso; y el médico en el departamento de emergencia
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Principios y preferencias
(DE) puede elegir medicamentos paralizantes o colocar un tubo ET guiado con fibra
óptica. Ninguna de estas elecciones está equivocada en un punto específico del
tiempo para un paciente dado; al aplicar la misma lógica al revés, ninguna es
correcta todo el tiempo.
26
Este concepto de principio y preferencia para la atención del paciente
traumatizado tiene su aplicación más notable en la situación de combate en el
ejército. Por esta razón, el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate
(TCCC, por sus siglas en inglés) escribió el componente militar del programa PHTLS.
Para el proveedor militar, la situación de escena incluirá si hay o no hay combate
activo, la ubicación del enemigo, la situación táctica, las armas en uso y la
protección disponible para proteger a las víctimas. Aunque se hacen
modificaciones evidentes en la preferencia para la atención de pacientes en
situaciones de combate, existen consideraciones similares en el escenario civil para
los proveedores de apoyo táctico en emergencias médicas y los proveedores de
atención prehospitalaria que trabajan en ambientes peligrosos, como en escenas
de incendio. Por ejemplo, en medio de una casa que está completamente envuelta
en llamas, un bombero paramédico descubre un paciente tirado. No puede
detenerse a revisar los principios básicos de valoración del paciente, como vía
aérea o hemodinámica. El primer paso es retirarlo del peligro inmediato del fuego
y sólo entonces revisar la vía aérea y el pulso.
Para el médico militar que potencialmente está involucrado en combate, el
proceso de tres pasos para el manejo de víctimas desarrollado por el TCCC es:
Atención bajo fuego—manejo en medio de un combate
Atención táctica en campo—manejo después de terminado el tiroteo, pero
todavía existe peligro
Atención táctica de evacuación—tratamiento de las víctimas una vez
controlada la situación y se considere segura
Aunque los principios de atención del paciente no cambian, las preferencias para
su atención pueden ser notablemente diferentes debido a uno o más de estos
factores. Para mayor discusión, detalles y clarificación, consulte el capítulo de
Soporte médico de emergencias tácticas civiles (TEMS, por sus siglas en inglés) o la
versión militar de PHTLS. (Estas diferencias situacionales se describen con más
detalle en el capítulo de Manejo de la escena.)
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Pensamiento crítico
Pensamiento crítico
Las destrezas de pensamiento crítico son cruciales para lograr exitosamente el
principio necesario para un paciente particular y elegir la mejor preferencia para
implementarlo. El pensamiento crítico en medicina es un proceso en el cual el
proveedor de atención a la salud valora la situación, al paciente y todos los
recursos disponibles (Recuadro 2.2). Esta información se analiza y combina
rápidamente para proporcionar la mejor atención posible al paciente. El proceso
de pensamiento crítico requiere que el proveedor de atención a la salud desarrolle
un plan de acción, inicie este plan, lo revalore conforme avanza el proceso de
atención al paciente, y le haga ajustes conforme cambia la condición del paciente
hasta que dicha fase de atención esté completa (Recuadro 2.3). El pensamiento
crítico es una destreza aprendida que mejora con el uso y la experiencia.1 Si los
proveedores de atención prehospitalaria han de funcionar exitosamente, deben
estar equipados con las destrezas de aprendizaje y pensamiento crítico necesarias
para adquirir y procesar información en un mundo que cambia rápida y
constantemente.2
Recuadro 2.2 Componentes del pensamiento crítico en la atención
de emergencias médicas
Evaluar la situación.
Evaluar al paciente.
Evaluar los recursos disponibles.
Analizar las soluciones posibles.
Seleccionar la mejor respuesta para manejar la situación y al paciente.
Desarrollar el plan de acción.
Iniciar el plan de acción.
Revaluar la respuesta del paciente al plan de acción.
Hacer los ajustes o cambios necesarios al plan de acción.
Continuar con los pasos 8 y 9 hasta que esta fase de atención esté
completa.
Recuadro 2.3 Pasos en valoración de pensamiento crítico
¿Qué ocurre? ¿Qué debe hacerse? ¿Cuáles son los recursos para lograr la
meta? El análisis involucrará:
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Valoración de la escena
Identificación de cualquier riesgo hacia el paciente o hacia el proveedor de atención
prehospitalaria
Condición del paciente
Rapidez requerida para la resolución
Ubicación de la atención (en el campo, durante el transporte y después de llegar al
hospital)
Número de pacientes en la escena
Número de vehículos de transporte requeridos
Necesidad de transporte más rápido
Destino del paciente para la atención adecuada
Análisis
Cada una de estas condiciones debe analizarse individual y rápidamente, y
deben compararse con el fondo de conocimiento y los recursos disponibles
del proveedor de atención prehospitalaria. Los pasos deben definirse para
proporcionar la mejor atención.
Elaboración de un plan
El plan para lograr el mejor resultado para el paciente se desarrolla y revisa
críticamente. ¿Hay algún paso en falso? ¿Todos los pasos planeados son
asequibles? ¿Hay recursos disponibles que permitirán que el plan avance?
¿Probablemente conducirán a un resultado exitoso?
Acción
El plan inicia y se pone en movimiento. Esto se hace de manera decidida y con
asertividad, de modo que no hay confusión en cuanto a qué necesita lograrse
o quién está al mando y toma las decisiones. Si las decisiones no son efectivas
para el resultado del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria al
mando debe hacer los cambios adecuados. Las sugerencias para cambiar
pueden provenir del comandante o de otros participantes.
Revaluación
¿El paciente progresa correctamente? ¿La situación en la escena cambió? ¿Algo
en el plan de acción debe cambiarse? ¿Cuál es la condición del paciente y ésta
ha cambiado? ¿El plan de tratamiento mejoró la condición del paciente o ésta
empeoró?
Cambios sobre la marcha
Cualquier cambio que identifique el proveedor de atención prehospitalaria se
valora y analiza como se describió aquí, y las alteraciones se realizan en
concordancia para continuar brindando la mejor atención posible al paciente.
Las alteraciones en la toma de decisiones y la revaluación del paciente no
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deben percibirse como debilidad, pues el paciente y la situación cambian
constantemente y pueden requerir un cambio de planes. Tener la capacidad
de pensar de manera crítica y permanecer dinámico con base en la situación
es una señal de fortaleza en un líder.
Para el proveedor de atención prehospitalaria, este proceso comienza con la
información inicial proporcionada en el momento de despacho y continúa hasta
que el paciente se entrega al hospital. El pensamiento crítico también está
involucrado en la selección del nivel de instalación receptora, los recursos
disponibles y el tiempo de transporte. Todas estas decisiones cruciales se basan en
la situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos del proveedor y
el equipo disponible.
El proceso de pensamiento crítico no puede ser dogmático o ingenuo; debe ser de
mente abierta con escepticismo.3 El proveedor de atención prehospitalaria debe
cuestionar la precisión científica de todos los enfoques. Ésta es la razón por la que
debe tener un fuerte y sólido fondo de conocimientos que pueda usar para tomar
decisiones adecuadas. Sin embargo, el cuestionamiento no debe ser prolongado
como para demorar la atención. Aristóteles sugería que uno no debe requerir más
certeza de la que el tema permite.4 Cuando un proveedor evalúe y atienda a un
paciente, sería insensato aplazar la acción con la esperanza de asegurar la certeza
absoluta en el diagnóstico del paciente; tal certeza es imposible, y buscarla
solamente demoraría las intervenciones necesarias. Un proveedor debe hacer la
valoración y tomar la decisión más acertada posible dada la información
disponible en el momento.
La base de la atención médica adecuada propuesta por PHTLS se apoya en el
pensamiento crítico: “juicio con base en conocimiento”. Robert Carroll describió el
pensamiento crítico como conceptos y principios, no reglas rígidas o
procedimientos paso a paso.3 El énfasis a lo largo de la educación PHTLS es que los
27
protocolos que promueven la memorización, pero desalientan el pensamiento
crítico, no son benéficos para el manejo del paciente. Los lineamientos para la
atención al paciente deben ser flexibles. El pensamiento crítico requiere dicha
flexibilidad. Los protocolos simplemente deben servir como lineamientos para
auxiliar a los proveedores de atención prehospitalaria a alinear sus procesos de
pensamiento.
Uso del pensamiento crítico para controlar los prejuicios
Todos los proveedores de atención a la salud tienen prejuicios que pueden afectar
el proceso de pensamiento crítico y la toma de decisiones acerca de los pacientes.
Por lo general, los prejuicios surgen de varias fuentes. Una fuente podría ser una
experiencia previa que resultó en significativo impacto positivo o negativo. Dos
procesos de pensamiento ayudan a proteger a los pacientes: (1) suponga el peor
escenario hasta que se demuestre lo contrario, y (2) respete el Juramento
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Hipocrático (primum non nocere, o “primero, no hacer daño”). El plan de
tratamiento del paciente se diseña sin importar la opinión del proveedor de
atención prehospitalaria acerca de las condiciones “aparentes” que pudieran haber
conducido a las circunstancias actuales. Por ejemplo, la impresión inicial de que un
conductor está intoxicado puede ser correcta, pero también pueden existir otras
condiciones. El hecho de que un paciente se encuentre intoxicado no significa que
no esté lesionado también. El que el paciente esté discapacitado por la intoxicación
no significa que algunas de las alteraciones en su estado mental no puedan
deberse a lesión cerebral o a disminución en la perfusión cerebral debida a shock.
Con frecuencia, el cuadro completo no puede verse en la presentación inicial; por
tanto, el pensamiento crítico y la respuesta del proveedor de atención
prehospitalaria deben basarse en el peor escenario. Los juicios deben hacerse
sobre la mejor información disponible. El pensador crítico constantemente busca
“otra información” conforme se vuelve disponible y actúan sobre ella. El proceso de
pensamiento crítico debe continuar a lo largo de la valoración del paciente, la
situación y las condiciones. El proveedor siempre debe anticiparse y pensar en
varios pasos por adelantado.
28
Uso del pensamiento crítico en la toma de decisiones rápida
El SEM es un campo de acción rápida y depende de la capacidad innata del
proveedor de atención prehospitalaria para responder de manera decidida y
oportuna ante diversas presentaciones y enfermedades. La eficiencia y la precisión
son importantes. Combinar el protocolo y la preferencia de manera eficiente es
óptimo.
El pensamiento crítico en el sitio de una emergencia debe ser raudo, profundo,
flexible y objetivo. En el sitio de una emergencia el proveedor de atención
prehospitalaria puede tener sólo segundos para valorar la situación, la condición
del o los pacientes y los recursos disponibles para tomar decisiones e iniciar la
atención. En ocasiones el proveedor puede tener tiempo óptimo para pensar a
través de una situación y debe sacar ventaja del lujo del tiempo, pero usualmente
este no es el caso.
Uso del pensamiento crítico en el análisis de datos
La información puede recopilarse usando cuatro de los cinco sentidos: vista, olfato,
tacto y oído. (Esto se enseñará en el capítulo de Evaluación y manejo del paciente.)
Entonces el proveedor de atención prehospitalaria analiza esta información o
datos obtenidos con base en la revisión primaria y determina el plan global de
atención para el paciente en tanto se entregue a un proveedor hospitalario.
Por lo general, la evaluación de un paciente traumatizado comienza con la revisión
primaria de XABCDE (hemorragia exanguinante [Exanguinating Hemorrhage], vía
aérea [Airway], respiración [Breathing], circulación, discapacidad,
exposición/ambiente), pero el pensamiento crítico guía al proveedor de atención
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prehospitalaria primero a la condición más crítica. Si el paciente está en shock
debido a hemorragia externa, entonces aplicar presión directa sobre la fuente de
hemorragia es el paso inicial apropiado después de la valoración. El pensamiento
crítico es el reconocimiento de que seguir la prioridad del XABCDE estándar para
pacientes médicos puede conducir a un paciente traumatizado que tiene una vía
aérea pero que ahora está desangrado; de modo que, en lugar de atender la vía
aérea, el control de la hemorragia era el primer paso adecuado. El pensamiento
crítico es el proceso de reconocer que, si la presión directa no funciona, entonces
necesita hacerse algo más. El pensamiento crítico se basa en la recolección de
datos de la situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos del
proveedor, las destrezas del proveedor y el equipo disponible.
El pensamiento crítico es una destreza general que involucra examinar a profundidad,
diferenciar y evaluar información y reflexionar acerca de la información obtenida para
hacer juicios y tomar decisiones clínicas informadas.5
Uso del pensamiento crítico a lo largo de las fases de atención
del paciente
El arte y la ciencia de la medicina, el conocimiento de principios y la aplicación
adecuada de las preferencias conducirá al resultado anticipado de mejor atención
posible para el paciente en las circunstancias en las cuales se proporcione la
atención. En esencia, existen cuatro fases en el proceso de atender pacientes con
lesiones agudas:
La fase prehospitalaria
La fase inicial (de reanimación) en el hospital
La fase de estabilización y atención definitiva
La resolución y rehabilitación a largo plazo para regresar al paciente a un
estado funcional
Todas estas fases usan los mismos principios de atención al paciente en cada paso.
Todos los proveedores de atención a la salud, a lo largo de las fases de atención al
paciente, deben usar pensamiento crítico, el cual continúa desde el momento de la
lesión hasta que el paciente se va a casa. El personal de SEM está directamente
involucrado en la fase inicial de atención prehospitalaria, pero debe usar
pensamiento crítico y estar atento de todo el proceso para prestar atención
uniforme al paciente conforme éste avanza a través del sistema. El proveedor de
atención prehospitalaria debe pensar más allá de la situación actual hacia las
necesidades de atención definitiva y el resultado final del paciente. La meta es
manejar las lesiones del paciente de modo que sanen y éste pueda regresar a su
nivel de función más alto posible —idealmente, tal como antes de lesionarse, o
incluso mejor—. Por ejemplo, el pensamiento crítico involucra reconocer que,
aunque inmovilizar el antebrazo fracturado de un paciente con traumatismos
múltiples no es una de las prioridades iniciales de atención, cuando se considera el
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resultado definitivo del paciente y su capacidad para llevar una vida productiva, la
preservación de la función de la extremidad (y por tanto el inmovilizado de la
misma) es una preocupación importante en el tratamiento prehospitalario del
paciente.
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Ética
Ética
Los profesionales prehospitalarios enfrentan muchos escenarios éticamente
desafiantes, que son tanto emergentes como sensibles al tiempo. Sin embargo, la
falta de educación ética específica a lo prehospitalario puede dejar a los
proveedores de atención prehospitalaria con una sensación de falta de
preparación y de apoyo cuando enfrentan retos éticos.6 Las destrezas de
pensamiento crítico pueden proporcionar una base sólida para tomar muchas de
las difíciles decisiones éticas requeridas por los proveedores.
La meta de esta sección es usar principios y conceptos bioéticos para comenzar a
desarrollar la conciencia bioética y las destrezas de razonamiento ético y
proporcionar marcos conceptuales y vocabulario comunes para pensar y discutir
incluso los casos éticos más desafiantes. Esta sección se apoyará en los elementos
tradicionales de la educación bioética básica, que son familiares a la mayoría de los
proveedores de atención a la salud, pero usará ejemplos y casos prehospitalarios
para proporcionar contenido que sea auténtico, práctico y aplicable al escenario
del campo. Adicionalmente, al exponer a los proveedores de atención
prehospitalaria a principios y conceptos bioéticos comunes, se alentarán y
promoverán las conversaciones éticas entre las disciplinas y escenarios de
atención a la salud.
29
Principios éticos
Todo el mundo usa algún conjunto de valores, creencias o reglas sociales para
tomar decisiones. Estas reglas, en general aceptadas acerca del comportamiento
moral, con frecuencia se conocen como principios. La ética es usar un conjunto de
principios morales para ayudarse a determinar qué es lo correcto por hacer. En
medicina, el conjunto de principios sobre los que usualmente ésta se apoya para
asegurar el comportamiento éticamente adecuado, guiar la práctica clínica y
ayudar en la toma de decisiones éticas incluye elementos de autonomía, no
maleficencia, beneficencia y justicia. El uso de estos cuatro principios, con
frecuencia conocidos como principialismo (Recuadro 2.4), proporciona un marco
de referencia dentro del cual uno puede sopesar y equilibrar beneficios y cargas,
por lo general dentro del contexto de tratar un paciente específico, con la finalidad
de hacer lo que está en el mejor interés de éste.4
Recuadro 2.4 Principialismo: guía para la toma de decisiones éticas
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Autonomía
No maleficencia
Beneficencia
Justicia
Autonomía
La palabra autonomía proviene de las palabras griegas auto y nomos que significa
“auto-regla”. En medicina, se refiere al derecho del paciente para dirigir su propia
atención a la salud libre de interferencia o influencia indebida.4 En otras palabras,
los adultos competentes toman sus decisiones acerca de la atención a su propia la
salud. El respeto de la autonomía es la fuente a partir de la cual se desarrollaron el
consentimiento informado y la confidencialidad. Sin embargo, la naturaleza
desconocida y emergente del encuentro del proveedor de atención prehospitalaria
con un paciente puede comprometer la autonomía de este último. El proveedor
debe tomar la mejor decisión posible por el paciente con la información que esté
disponible. No toda pieza de información estará disponible en la presentación
inicial.
El consentimiento informado es un proceso mediante el cual un practicante
médico proporciona a un paciente que tiene capacidad de toma de decisiones, o a
un tomador de decisiones subrogado (una persona que se elige para tomar
decisiones de atención a la salud a nombre del paciente si éste no es capaz de
tomar decisiones por sí mismo),4 la información necesaria para otorgar
consentimiento informado o para rechazar el tratamiento médico a ofrecer.
Aunque muchos piensan en el consentimiento informado como un formalismo
legal, en realidad solamente es un registro de la conversación de consentimiento.
Hay una obligación ética por parte del proveedor de atención a la salud de
entregar a los pacientes la información médica adecuada para permitirles tomar
decisiones de salud con base en sus propios valores, creencias y deseos.
Para que un consentimiento informado sea válido, lo siguiente debe ser verdadero
para los pacientes:
Deben tener capacidad para tomar decisiones
Deben tener la capacidad de comunicar la comprensión de sus
diagnósticos, prognosis (conocimiento anticipado) y opciones de
tratamiento
Deben poder otorgar consentimiento o rechazo voluntariamente
Deben rechazar o consentir el tratamiento de manera activa4,7,8
Valorar cualquiera de estos elementos puede ser muy difícil de lograr en un
escenario clínico controlado, pero en una situación de emergencia es
especialmente difícil. A pesar de que muchas personas usan los términos
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competencia y capacidad de toma de decisiones de manera intercambiable, la
competencia es un término legal que se refiere a la capacidad general de una
persona para tomar buenas decisiones por sí misma, y capacidad de toma de
decisiones se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones acerca de
un conjunto específico de opciones de tratamiento médico o terapias.
Valorar la capacidad de un paciente es particularmente difícil en una situación de
emergencia. Rara vez existe conocimiento de la evaluación de base del paciente en
la presentación inicial, y con frecuencia la valoración se realiza cuando el paciente
está enfermo, asustado o tiene dolor. Cuando se valore la capacidad de toma de
decisiones de un paciente adulto es necesario intentar determinar su nivel de
comprensión. ¿El paciente puede entender las opciones médicas y ponderar los
riesgos y beneficios asociados con ellas? Los pacientes también deben tener la
capacidad de apreciar los resultados anticipados de sus elecciones, así como poder
expresar sus deseos al proveedor de atención a la salud. Aunque el proceso de
consentimiento informado respeta los derechos de los pacientes para tomar sus
propias decisiones, en situaciones de emergencia, bajo ciertas condiciones, puede
pasarse por alto el requisito de consentimiento informado:
El paciente carece de la capacidad de toma de decisiones debido a
inconciencia o deterioro cognitivo significativo y no hay subrogado
disponible.
La condición amenaza la vida o la salud y el paciente puede sufrir daño
irreversible en ausencia de tratamiento.
Una persona razonable consentiría el tratamiento, en cuyo caso un
proveedor de atención a la salud puede proceder con el tratamiento en
ausencia de un consentimiento autónomo por parte del paciente o un
subrogado.7
Privacidad y confidencialidad
En el contexto de atención a la salud, privacidad se refiere al derecho de los
pacientes a controlar quién tiene acceso a su información de salud personal. La
confidencialidad se refiere a la obligación de los proveedores de atención a la salud
de no compartir información del paciente que se les revele dentro de la relación
paciente-proveedor a cualquier individuo distinto a los autorizados por el paciente,
otros profesionales médicos involucrados en la atención del paciente y agencias
responsables de procesar reportes ordenados por autoridades estatales y/o
federales, como en casos de abuso infantil o de adultos mayores.
30
Dependiendo de las circunstancias, los proveedores de atención prehospitalaria
quizás deban apoyarse en interactuar con personas distintas a un paciente
incapacitado (familia, amigos o vecinos) para obtener información necesaria para
atenderlo. Sin embargo, deben hacerse grandes esfuerzos para proteger la
información del paciente de quienes no son proveedores de atención a la salud,
como observadores o medios informativos que pudieran estar en la escena de un
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evento que involucra lesión traumática o pérdida de la vida, y limitar la información
dada a otros hasta que se identifique un tomador de decisiones subrogado
apropiado.
Decir la verdad
Decir la verdad también puede presentar retos éticos.8 La veracidad es tanto una
expectativa como una parte necesaria en la construcción de una relación pacienteproveedor confiable. Comunicarse con honestidad muestra respeto por el paciente
y permite la toma de decisiones con base en información confiable. Sin embargo,
especialmente en el escenario prehospitalario, hay situaciones en las cuales decir
la verdad a un paciente puede causar gran daño, como en los casos de múltiples
víctimas de trauma que preguntan por la condición de sus seres queridos que no
sobrevivieron o están severamente lesionados. En esos momentos, la obligación
inmediata de decir la verdad a veces puede ser sobrepasada por la obligación de
no hacer daño, dependiendo del nivel de lesión y la condición del paciente que
pregunta.6
Voluntades anticipadas
El derecho de los pacientes a tomar sus propias decisiones de salud no
necesariamente deja de existir cuando quedan incapacitados o ya no pueden
tomar decisiones competentes por sí mismos. De igual manera, los niños y adultos
que nunca han sido competentes tienen el derecho de ver protegidos sus mejores
intereses por parte de un tomador de decisiones apropiado. La protección de
estos derechos es el papel de las voluntades anticipadas (testamento biológico y
mandato de representación médica), órdenes médicas fuera del hospital como la
orden médica para tratamiento de sostener la vida (POLST, por sus siglas en inglés)
y tomadores de decisiones subrogados. Con la finalidad de proteger y respetar los
derechos de los pacientes incompetentes, es importante tener un conocimiento
operativo de estos recursos.
Las voluntades anticipadas permiten a los pacientes tomar decisiones acerca de su
atención médica en caso de que queden incapacitados. Se pueden establecer de
manera informal mediante declaraciones a la familia o amigos, o de manera formal
mediante documentos escritos. Los dos tipos de escritos de voluntades
anticipadas que se encuentran con mayor frecuencia en una situación médica en
Estados Unidos son el testamento biológico y el mandato de representación
médica. Un testamento biológico es un documento que expresa deseos de
tratamiento al final de la vida, como si una persona quisiera ventilación mecánica,
RCP, diálisis u otro tipo de tratamientos para prolongar o sostener la vida. Aunque
en Estados Unidos la ley de voluntades anticipadas varía de estado a estado, los
testamentos biológicos por lo general no entran en efecto a menos que el paciente
carezca de capacidad para tomar decisiones y haya sido certificado por un
profesional de atención a la salud, usualmente un médico, o como un enfermo
terminal o como en inconsciencia permanente. Puesto que los proveedores de
atención prehospitalaria con frecuencia carecen de un conocimiento amplio del
historial médico de un paciente, y reaccionan ante una situación de emergencia
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médica, es difícil determinar si está en operación un testamento biológico y por
tanto el proveedor puede ser incapaz de apoyarse en él para proporcionar la
instrucción médica.
Un mandato de representación médica (MPOA, por sus siglas en inglés) es un
documento de voluntades anticipadas que usan los adultos competentes para
nombrar a alguien para tomar decisiones médicas por ellos en caso de que sean
incapaces de tomarlas por sí mismos. A diferencia de los testamentos biológicos,
los MPOA entran en efecto inmediato en cualquier momento en que un paciente
sea incapaz de tomar sus propias decisiones, sin importar las condiciones
preexistentes, y queda inactivo nuevamente cuando el paciente recupera su
capacidad de toma de decisiones. La persona designada por el MPOA está
autorizada a tomar sólo decisiones médicas a nombre del paciente. Estas dos
voluntades anticipadas, el testamento biológico y el MPOA, intentan proteger y
respetar los derechos y deseos de pacientes anteriormente competentes cuando
ya no son capaces de hablar por sí mismos.
Una orden médica extrahospitalaria, u orden médica de no reanimar (DNR, por sus
siglas en inglés), es una orden dada por un médico para garantizar que los
paramédicos u otro personal de emergencia no intenten realizar RCP en un
paciente con enfermedad terminal en casa, o en algún otro escenario comunitario
o no clínico, contra los deseos previamente expresados por el paciente. En Estados
Unidos, la orden DNR debe completarse en el formato especificado por el estado
donde ocurra la emergencia. Cada estado tiene su propio formato, y la mayoría de
los estados no reconocen las órdenes DNR de otros estados. A diferencia de las
voluntades anticipadas, las órdenes DNR entran en efecto inmediato al ser
firmadas por el médico o profesional de atención a la salud autorizado, y siguen
siendo válidas sin importar el escenario.
Mientras que la forma DNR aborda sólo la detención de RCP, una orden médica
para tratamiento de sostener la vida (POLST, por sus siglas en inglés) tiene un
ámbito más amplio y la intención de “mejorar la calidad de la atención que reciben
las personas hacia el final de la vida. Se basa en la comunicación efectiva de los
deseos del paciente, documentación de órdenes médicas en una forma
brillantemente colorida y una promesa de los profesionales de atención a la salud
de honrar dichos deseos”.9 La POLST permite la aceptación o el rechazo de una
gran variedad de tratamientos para sostener la vida, como RCP, nutrición médica,
hidratación y soporte ventilatorio, y permite a los proveedores de atención
prehospitalaria acceder a la orden activa de un médico acerca de los deseos al final
de la vida de las personas con enfermedades terminales y los ancianos frágiles.
Note que distintos estados pueden usar diferentes nombres y
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Ética
abreviaturas para esta forma, como órdenes médicas acerca del ámbito del
tratamiento (MOST, por sus siglas en inglés) y órdenes del médico acerca del
ámbito de tratamiento (POST, por sus siglas en inglés).
31
No maleficencia
Así como los proveedores de atención a la salud están legal y éticamente obligados
a respetar la autonomía de un paciente, también existe una obligación de evitar
ponerlo en riesgo. El principio de no maleficencia obliga al practicante médico a no
tomar acciones que probablemente dañen al paciente. La máxima “no dañar”, con
frecuencia atribuida al médico griego Hipócrates, y reflejada en el Juramento
Hipocrático, es la esencia del principio de no maleficencia.4 Si una paciente le dice
a un proveedor de atención prehospitalaria que es alérgica a un medicamento
particular y el proveedor no hace caso de esta advertencia y le administra el
medicamento de todas formas y la paciente tiene una reacción alérgica, el
proveedor la dañó físicamente.
Además, los proveedores de atención prehospitalaria tienen una obligación de no
sólo “no dañar”, sino también de evitar poner a los pacientes camino al daño.
Cuando se transporta a un paciente traumatizado con lesiones menores desde la
escena de un accidente hacia el hospital, el principio de no maleficencia dictaría
que el conductor proceda con cautela y sin usar las luces y sirena de emergencia
mientras conduce.
Beneficencia
La beneficencia involucra tomar una acción para beneficiar a otro. Beneficencia
significa “hacer bien” y requiere que los proveedores de atención prehospitalaria
actúen en una forma que maximice los beneficios y minimice los riesgos al
paciente. Por ejemplo, quizás un proveedor tenga que colocar una línea
intravenosa para administrar medicamentos o líquidos. El pinchazo de la aguja
inflige dolor, pero es necesario para beneficiar al paciente. Adicionalmente, cuando
lo hacen con cuidado, los proveedores pueden reducir el riesgo de daños
adicionales tales como moretones, inflamación o múltiples pinchazos de aguja.
La beneficencia también puede incluir ir más allá de lo que requieren los
estándares de la práctica profesional para beneficiar al paciente. Por ejemplo,
asegurarse de que éste es transportado a una temperatura agradable y
proporcionar frazadas adicionales para mantenerlo cómodo puede no estar
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incluido en un protocolo prehospitalario, pero son acciones que se hacen para
cuidar y beneficiar al paciente.4
Justicia
La justicia, por lo regular considerada como aquello que es justo, en general se
refiere a cómo se distribuyen los recursos médicos cuando se trata de la atención a
la salud. La justicia distributiva es la repartición justa de los bienes o servicios con
base en un conjunto de lineamientos o reglas morales socialmente consensuadas.4
Aunque muchos suponen que la justicia, o el tratar a otros justamente, significa
tratar a todas las personas por igual sin importar edad, grupo étnico, género o
capacidad para pagar, el tratar a todos de igual manera no siempre es éticamente
justificable. Por ejemplo, cuando se realiza un triage en un incidente con múltiples
víctimas, quienes tienen mayores necesidades médicas se priorizan sobre aquellos
que tienen necesidades menos cruciales. Por ende, con frecuencia a los más
vulnerables se les da mayor porción de bienes y servicios de atención a la salud
con base en el valor comunitario compartido de atender al enfermo y marginado.
En un incidente con múltiples víctimas, el triage se basa en parte en la probabilidad
de supervivencia, y algunos de los más enfermos o más vulnerables se mueven
hacia una categoría expectante para permitir que los recursos se enfoquen sobre
quienes tienen lesiones que les permiten sobrevivir. Por tanto, lo que es más justo
en una situación particular puede depender de la disponibilidad de recursos y la
forma más justa de usar y distribuir dichos recursos en ese caso específico.10
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
La Hora dorada o Periodo dorado
La Hora dorada o Periodo dorado
A finales de la década de 1960, R. Adams Cowley, MD, concibió la idea de un
periodo de tiempo crucial durante el cual es importante comenzar la atención
definitiva para un paciente traumatizado con una lesión crítica. En una entrevista
dijo:
Hay una “hora dorada” entre la vida y la muerte. Si tienes una lesión severa, tienes menos
de 60 minutos para sobrevivir. Puede que no mueras en ese momento, puede ser tres
días o dos semanas después, pero algo pasó en tu cuerpo que es irreparable.11
El Dr. Cowley tuvo el concepto correcto; sin embargo, es importante darse cuenta
de que un paciente no siempre tiene el lujo de una “Hora dorada”. La “hora” es
figurativa y no una descripción literal de un periodo de tiempo. Un paciente con
una herida penetrante al corazón puede tener sólo algunos minutos para llegar a
atención definitiva antes de que el shock causado por la lesión se vuelva
irreversible, pero alguien con una lenta hemorragia interna continua a partir de
una fractura de fémur aislada puede tener varias horas o más para llegar a
atención definitiva y reanimación.
Puesto que la Hora dorada no es un marco temporal estricto de 60 minutos y varía
de paciente a paciente con base en las lesiones, otro término comúnmente
empleado es Periodo dorado. Si un paciente con lesiones severas puede obtener
atención definitiva (esto es, control de hemorragias y reanimación) dentro del
Periodo dorado de dicho paciente particular, la posibilidad de supervivencia
aumenta enormemente.12 El comité de trauma del Colegio Americano de Cirujanos
ha utilizado este concepto para enfatizar la importancia de transportar a los
pacientes traumatizados hacia instalaciones donde expertos en atención de
trauma estén disponibles de forma oportuna.
El manejo del trauma prehospitalario debe reflejar estas contingencias. Sin
embargo, las metas no cambian:
Obtener acceso al paciente.
Identificar y tratar las lesiones que amenacen la vida.
Preparar y transportar al paciente hacia la instalación apropiada más
cercana en la menor cantidad de tiempo.
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Gran parte de las técnicas y principios discutidos no son nuevos, y la mayoría se
enseñan en los programas de capacitación iniciales. PHTLS es diferente en las
siguientes formas:
32
Ofrece prácticas de manejo actuales y basadas en evidencia para el
paciente de trauma.
Ofrece un abordaje sistemático para establecer prioridades en la atención
para pacientes con trauma que hayan sufrido lesión a múltiples sistemas
orgánicos.
Ofrece un esquema organizacional para intervenciones.
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Por qué mueren los pacientes de trauma
Por qué mueren los pacientes de trauma
Los estudios que analizan las causas de muerte en los pacientes con trauma revelan varios
temas comunes. Un estudio de Rusia con más de 700 muertes por trauma encontró que la
mayoría de los pacientes que sucumbieron rápidamente a sus lesiones caen en una de
tres categorías: pérdida masiva aguda de sangre (36%), lesión severa a órganos vitales
como el cerebro (30%) y obstrucción de la vía aérea y falla ventilatoria aguda (25%).13 Un
estudio publicado en 2010 documentó que 76% de los pacientes que murieron
rápidamente lo hicieron por lesiones de no supervivencia a la cabeza, la aorta o el
corazón.14 Un estudio publicado en 2013 descubrió una reducción en muertes por falla
orgánica múltiple, o la tercera fase de muerte (consulte el capítulo PHTLS: pasado,
presente y futuro).15 Esta reducción en muertes puede atribuirse a mejoras en la atención
moderna de trauma, tanto en el campo como en el hospital.
Pero ¿qué ocurre a nivel celular con estos pacientes? Los procesos metabólicos del cuerpo
humano son impulsados por energía, igual que en cualquier otra máquina. Esto se discute
más en el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte. El shock se ve como una
falla de producción de energía en el cuerpo. Como con las máquinas, el cuerpo humano
genera su propia energía, pero debe tener combustible para hacerlo. El combustible para
el cuerpo es oxígeno y glucosa. El cuerpo puede almacenar glucosa, como carbohidratos
complejos (glucógeno) y grasa, para usarlos después. Sin embargo, el oxígeno no puede
almacenarse. Debe suministrarse de manera constante a las células del cuerpo. El aire
atmosférico, que contiene oxígeno, se lleva hacia los pulmones por la acción de los
músculos del diafragma y los intercostales. El oxígeno se difunde a través de paredes
alveolares y capilares, donde se enlaza a la hemoglobina en los eritrocitos y luego se
transporta hacia los tejidos del cuerpo mediante el sistema circulatorio. En presencia de
oxígeno, las células de los tejidos “queman” glucosa a través de series complejas de
procesos metabólicos (glucólisis, ciclo de Krebs y transporte de electrones) para producir
la energía necesaria para todas las funciones corporales. Esta energía se almacena como
trifosfato de adenosina (ATP). Sin energía suficiente en forma de ATP, las actividades
metabólicas esenciales no pueden ocurrir de forma normal y las células comienzan a
morir y ocurre falla orgánica.
La sensibilidad de las células a la falta de oxígeno varía de órgano a órgano (Recuadro 2.5).
Las células dentro de un órgano pueden dañarse de manera fatal, pero pueden seguir
funcionando durante un tiempo (consulte el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la
muerte, para las complicaciones del shock prolongado). Esta muerte demorada de las
células, que conduce a fallo orgánico, es a lo que se refería el Dr. Cowley en su cita
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anterior. El shock resulta en muerte si un paciente no se trata rápidamente, por lo que el
Dr. Cowley defiende el transporte rápido a la sala de operaciones para controlar las
hemorragias internas.
Recuadro 2.5 Shock
Cuando se priva de oxígeno al corazón, las células del miocardio no pueden producir
suficiente energía para bombear la sangre hacia los otros tejidos. Por ejemplo, un
paciente tiene una pérdida significativa de RBC y volumen sanguíneo después de una
herida en la aorta producida por arma de fuego. El corazón sigue latiendo durante
varios minutos antes de fallar. El relleno del sistema vascular después de que el
corazón ha estado sin oxígeno durante mucho tiempo no restaurará la función de las
células lesionadas.
Aunque la isquemia, como se ve en el shock severo, puede resultar en daño a
cualquier tejido, el daño a los órganos no es visible al principio. En los pulmones, el
síndrome de dificultad respiratoria aguda con frecuencia se desarrolla hasta 48 horas
después de un ataque isquémico, mientras que el fallo renal agudo y el fallo hepático
por lo general ocurren varios días después. A pesar de que todos los tejidos
corporales son afectados por oxígeno insuficiente, algunos de ellos son más sensibles
a la isquemia. Por ejemplo, un paciente que haya sufrido lesión cerebral debido a
shock y anoxia puede desarrollar daño cerebral permanente. Aunque las células
cerebrales dejan de funcionar y mueren, el resto del cuerpo puede sobrevivir durante
años.
La Hora dorada o Periodo dorado representa un intervalo crucial durante el cual la
cascada de eventos puede empeorar la supervivencia a largo plazo y el pronóstico global
del paciente; si se recibe atención adecuada rápida durante este periodo, mucho del daño
es reversible. El fracaso para iniciar las intervenciones adecuadas dirigidas a mejorar la
oxigenación y controlar las hemorragias permite el avance del shock, lo que con el tiempo
conduce a la muerte. Para que los pacientes de trauma tengan la mejor posibilidad de
sobrevivir, las intervenciones deben comenzar con un sistema de comunicaciones de
emergencia funcional y de fácil acceso. Despachadores capacitados pueden comenzar el
proceso de brindar atención en el campo al ofrecer instrucciones previas al arribo, como
control de hemorragias. La atención en el campo continúa con el arribo de los
proveedores de atención prehospitalaria y prosigue hacia el DE, la sala de operaciones y la
unidad de cuidado intensivo. Trauma es un “deporte de equipo”. El paciente “gana” cuando
todos los miembros del equipo, desde quienes están en el campo hasta los que se
encuentran en el centro para traumatizados, trabajan en conjunto para atender al
paciente.
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma
33
Los Principios dorados de la atención
prehospitalaria de trauma
Este texto discute la valoración y el manejo de pacientes que han sufrido lesión a
sistemas corporales específicos. Aunque los sistemas corporales se presentan
individualmente, los pacientes con lesiones más severas tienen lesiones en más de
un sistema corporal, de ahí el término paciente con trauma multisistémico
(también conocido como politraumatizado). Un proveedor de atención
prehospitalaria debe reconocer y priorizar el tratamiento de los pacientes con
lesiones múltiples y seguir los Principios dorados de la atención prehospitalaria del
trauma. Observe que estos principios pueden no necesariamente realizarse en el
orden exacto en que se mencionan, pero todos ellos deben lograrse para obtener
la atención óptima del paciente lesionado. Los Principios dorados se revisan
brevemente en la siguiente discusión. Se ofrecen referencias hacia capítulos
específicos en los cuales cada principio se aplica de manera más directa a la
atención prehospitalaria de trauma. El Cuadro 2.1 ofrece una referencia rápida a
estos principios.
Cuadro 2.1 Guía de referencia para los 14 Principios dorados
Principio dorado
Capítulo(s) relacionado(s)
1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención
Capítulo 5, Manejo de la
prehospitalaria y del paciente.
escena
Capítulo 16, Prevención de
lesiones
2. Valorar la situación de la escena para determinar la
Capítulo 5, Manejo de la
necesidad de recursos adicionales.
escena
Capítulo 17, Manejo de
desastres
Capítulo 18, Explosiones y
armas de destrucción
masiva
3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones.
Capítulo 4, La cinemática
del trauma
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Cuadro 2.1 Guía de referencia para los 14 Principios dorados
Principio dorado
Capítulo(s) relacionado(s)
4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar
Capítulo 6, Evaluación y
condiciones que amenacen la vida.
manejo del paciente
5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se
Capítulo 7, Vía aérea y
mantiene estabilización de la espina cervical según sea
ventilación
indicado.
Capítulo 8, Trauma en
cabeza
Capítulo 9, Trauma espinal
6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un
Capítulo 7, Vía aérea y
SpO2 mayor que o igual a 94%.
ventilación
Capítulo 8, Trauma en
cabeza
7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa.
Capítulo 3, Shock: fisiología
de la vida y la muerte
Capítulo 11, Trauma
abdominal
Capítulo 12, Trauma
musculoesquelético
Capítulo 21, Atención de
trauma en áreas naturales
Capítulo 22, Soporte
médico de emergencia
táctica civil (TEMS, por sus
siglas en inglés)
8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la
Capítulo 3, Shock: fisiología
inmovilización adecuado de lesiones musculoesqueléticas y
de la vida y la muerte
restauración y mantenimiento de la temperatura corporal
Capítulo 12, Trauma
normal.
musculoesquelético
Capítulo 19, Trauma
ambiental I: calor y frío
Capítulo 21, Atención de
trauma en áreas naturales
9. Mantener estabilización espinal manual hasta que el
Capítulo 9, Trauma
paciente se inmovilice o sea claro que la inmovilización espinal
vertebral
34
no es necesaria.
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Cuadro 2.1 Guía de referencia para los 14 Principios dorados
Principio dorado
Capítulo(s) relacionado(s)
10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el
Capítulo 6, Evaluación y
transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan
manejo del paciente
pronto como sea posible, después de que llegue a la escena el
Capítulo 8, Trauma en
SEM.
cabeza
Capítulo 13, Quemaduras
11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la
Capítulo 3, Shock: fisiología
instalación receptora.
de la vida y la muerte
Capítulo 13, Quemaduras
12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una
Capítulo 6, Evaluación y
revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la
manejo del paciente
vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan
descartado.
13. Proporcionar alivio adecuado al dolor.
Capítulo 6, Evaluación y
manejo del paciente
Capítulo 10, Trauma
torácico
Capítulo 11, Trauma
abdominal
Capítulo 12, Trauma
musculoesquelético
Capítulo 13, Quemaduras
Capítulo 14, Trauma
pediátrico
Capítulo 15, Trauma
geriátrico
14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación
Capítulo 6, Evaluación y
amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la
manejo del paciente
lesión.
1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención
prehospitalaria y del paciente
La seguridad de la escena actualmente sigue siendo la mayor prioridad al llegar
para todas las solicitudes de asistencia médica. Los proveedores de atención
prehospitalaria deben desarrollar y practicar conciencia situacional de todo tipo de
escenas (Figura 2.2). Esta conciencia incluye no sólo la seguridad del paciente, sino
también la de todos los respondedores de emergencia. Con base en la información
proporcionada por el despachador, con frecuencia se pueden anticipar las
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amenazas potenciales antes de llegar a la escena. Los capítulos que discuten este
principio incluyen el de Prevención de lesiones y el de Manejo de la escena.

Figura 2.2 Garantice la seguridad de los proveedores de atención
prehospitalaria y del paciente.
Figura 2.2 Garantice la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y
del paciente.
© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.
2. Valorar la situación de la escena para determinar la
necesidad de recursos adicionales
Durante la respuesta a la escena, e inmediatamente al arribo, los proveedores de
atención prehospitalaria deben realizar una valoración rápida para determinar la
necesidad de recursos adicionales o especializados. Los ejemplos incluyen
unidades SEM adicionales para acomodar al número de pacientes, equipo de
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma
supresión de incendios, equipos especiales de rescate, personal de la compañía
eléctrica, helicópteros médicos y médicos para auxiliar en el triage de un gran
número de pacientes. La necesidad de estos recursos debe anticiparse y solicitarse
tan pronto como sea posible y asegurar un canal de comunicación designado. El
capítulo Manejo de la escena aborda con detalle este principio.
35
3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones
El capítulo La cinemática del trauma ofrece al lector los fundamentos de cómo la
energía cinética puede traducirse en lesión al paciente de trauma. Conforme el
proveedor de atención prehospitalaria se aproxima a la escena y al paciente, debe
observar la física de trauma de la situación (Figura 2.3). El conocimiento de
patrones de lesión específicos ayuda a predecir las lesiones y a saber dónde
examinar. La consideración de la física del trauma no debe demorar el inicio de la
valoración del paciente y la atención, pero puede incluirse en la valoración de la
escena global y en las preguntas dirigidas al paciente y los observadores. La física
del trauma también puede tener un papel clave para determinar la instalación de
destino para un paciente de trauma dado (Recuadro 2.6).

Figura 2.3 Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones.
Figura 2.3 Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones.
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Cortesía del Dr. Mark Woolcock.
Recuadro 2.6 Criterios de mecanismo de lesión para triage hacia
centros para traumatizados
Caídas
Adultos: más de 20 pies (6.1 m) (un piso es igual a 10 pies)
Niños: más de 10 pies (3 m) o dos a tres veces la estatura del niño
Choque automovilístico de alto riesgo
Intrusión, incluido el techo: más de 12 pulgadas (0.3 m) en el sitio del ocupante;
más de 18 pulgadas (0.5 m) en cualquier sitio
Expulsión (parcial o completa) del automóvil
Muerte en el mismo compartimiento del pasajero
Datos de telemetría del vehículo consistentes con un alto riesgo de lesión
Vehículo contra peatón o ciclista que es lanzado, arrollado o impactado
significativamente (a más de 20 millas por hora, mph)
Choque de motocicleta a más de 20 mph
Fuente: adaptado de Field Triage Decision Scheme: The National Trauma Triage Protocol, U.S.
Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.
4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar
condiciones que amenacen la vida
Esta breve revisión permite valorar rápidamente las funciones vitales e identificar
las condiciones que amenacen la vida mediante la evaluación sistemática de los
XABCDE (Recuadro 2.7). La revisión primaria involucra una filosofía de “tratar sobre
la marcha”. Conforme se identifican problemas que amenazan la vida, se inicia la
atención en el momento más temprano posible, y muchos aspectos de la revisión
primaria se realizan de manera simultánea. Este principio se discute en el capítulo
Evaluación y manejo del paciente.
Recuadro 2.7 Paciente de trauma crítico o potencialmente crítico:
tiempo en escena de 10 minutos o menos
Presencia de alguna de las siguientes condiciones que amenazan la vida:
1. Vía aérea inadecuada o comprometida
2. Ventilación deteriorada según muestre alguno de los siguientes:
Tasa ventilatoria anormalmente rápida o lenta
Hipoxia (saturación de oxígeno [SpO2] ≥ 94% incluso con oxígeno
suplementario)
Disnea
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Neumotórax abierto o tórax paradójico
Sospecha de neumotórax
Sospecha de neumotórax de tensión
3. Hemorragia externa significativa o sospecha de hemorragia interna
4. Shock, incluso si es compensado
5. Estado neurológico anormal
Calificación ECG de 13 o menos
Convulsiones
Déficit sensorial o motor
6. Trauma penetrante a la cabeza, el cuello o el torso, o proximal al codo y la
rodilla en las extremidades
7. Amputación o cuasi-amputación proximal a dedos de manos o pies
8. Cualquier trauma en presencia de lo siguiente:
36
Historia de condiciones médicas serias (por ejemplo, enfermedad coronaria,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hemorrágica)
Edad mayor a 55 años
Niño
Hipotermia
Quemaduras
Embarazo mayor a 20 semanas
Juicio del proveedor de atención prehospitalaria de condición de alto riesgo
5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se
mantiene estabilización de la espina cervical según sea indicado
Después de establecer la seguridad de la escena y controlar hemorragias, el
manejo de la vía aérea es la prioridad más alta en el tratamiento de los pacientes
severamente lesionados. Todos los proveedores de atención prehospitalaria deben
ser capaces de realizar las “destrezas esenciales” de manejo de la vía aérea con
facilidad: inmovilización de cabeza y cuello, limpieza manual de la vía aérea,
maniobras manuales para abrir la vía aérea (empuje de mandíbula y levantamiento
de barbilla), succión y el uso de vías aéreas orofaríngeas y nasofaríngeas. Este
principio se discute de forma más directa en el capítulo Vía aérea y ventilación,
pero también es una consideración clave en los capítulos de Trauma en cabeza y
Trauma vertebral.
6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un
Spo2 ≥ 94%
La valoración y el manejo de la ventilación es otro aspecto clave en el manejo del
paciente severamente lesionado. Los proveedores de atención prehospitalaria
deben reconocer una tasa ventilatoria que sea muy lenta (bradipnea) o muy rápida
(taquipnea) y ayudar las ventilaciones con dispositivo bolsa mascarilla conectado a
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oxígeno suplementario. Los pacientes de trauma con condiciones obvias que
amenazan la vida, o con sospecha de ellas, también necesitan manejo de oxígeno
suplementario. Este principio se discute a detalle en el capítulo Vía aérea y
ventilación, y se pone en acción en el capítulo de Trauma de cabeza.
7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa
En el paciente de trauma, la hemorragia externa significativa es un hallazgo que
requiere atención inmediata. Aunque las medidas dirigidas a la reanimación con
frecuencia son la prioridad inmediata en la atención al paciente, los intentos de
reanimación nunca serán exitosos en presencia de una hemorragia externa actual.
Puesto que la sangre no está disponible para su administración en el escenario
prehospitalario, el control de hemorragias se vuelve una preocupación primordial
para que los proveedores de atención prehospitalaria puedan mantener un
número suficiente de eritrocitos en circulación; todo eritrocito cuenta. El control de
hemorragias es un tema recurrente a lo largo de este texto, y es particularmente
relevante en los capítulos Shock: fisiología de la vida y la muerte, Trauma
abdominal, Trauma musculoesquelético, Atención de trauma en áreas naturales y
Soporte médico de emergencia táctica civil.
8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la
inmovilización adecuada de lesiones musculoesqueléticas y
restauración y mantenimiento de la temperatura corporal
normal
Una vez controlada la pérdida sanguínea externa significativa, el proveedor de
atención prehospitalaria debe considerar otras causas y complicaciones
relacionadas con el shock. Por ejemplo, una fractura puede producir hemorragia
interna que no se percibe visualmente y no se detiene mediante vendaje o presión;
la realineación de la extremidad fracturada puede ser el único medio para
controlar esta pérdida de sangre en el escenario prehospitalario. Puede ocurrir
hipotermia severa si no se mantiene la temperatura corporal del paciente. La
hipotermia deteriora drásticamente la capacidad del sistema de coagulación del
cuerpo para lograr hemostasia. En consecuencia, es importante mantener el calor
corporal mediante el uso de frazadas y restaurarla con reanimación y un ambiente
tibio dentro de la ambulancia. El capítulo Trauma musculoesquelético presenta
métodos para inmovilizar lesiones en las extremidades. A lo largo del texto se
discuten medidas para mantener caliente al paciente y evitar hipotermia, pero
pueden encontrarse aspectos particularmente relevantes en los capítulos Trauma
ambiental I: calor y frío y Atención de trauma en áreas naturales.
9. Mantener estabilización espinal manual hasta que el paciente
se inmovilice o sea claro que la inmovilización espinal no es
necesaria
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Cuando establezca contacto con el paciente traumatizado debe iniciar la
estabilización manual de la columna cervical y debe mantenerse
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma
hasta que el paciente esté (1) inmovilizado sobre un dispositivo adecuado o (2) se
considere que no cumple las indicaciones para inmovilización espinal (Figura 2.4).
Consulte el capítulo Trauma vertebral para una revisión completa de las
indicaciones para los métodos de inmovilización espinal.
37

Figura 2.4 Mantenga inmovilización espinal manual hasta que el paciente
esté inmovilizado.
Figura 2.4 Mantenga inmovilización espinal manual hasta que el paciente esté
inmovilizado.
Cortesía de Rick Brady.
10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el
transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan
pronto como sea posible después de que llegue a la escena el
SEM
Los pacientes que estén severamente lesionados (véase el Recuadro 2.7) deberán
ser transportados tan pronto como sea posible después de que los SEM lleguen a
la escena, idealmente dentro de los siguientes 10 minutos, siempre que sea
posible: los “10 minutos de platino” (Figura 2.5). Aunque los proveedores de
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atención prehospitalaria se han vuelto más diestros en el manejo de vía aérea,
apoyo ventilatorio y administración fluidoterapia IV, los pacientes de trauma más
severamente lesionados están en shock hemorrágico y tienen necesidad de dos
cosas que no pueden proporcionarse en el escenario prehospitalario: (1) sangre
para transportar oxígeno y (2) plasma para proporcionar coagulación interna y
controlar las hemorragias internas. Los proveedores de atención prehospitalaria
deben tener en mente que el hospital más cercano puede no ser la instalación más
adecuada para muchos pacientes traumatizados; deben considerar con cuidado
las necesidades del paciente y las capacidades de la instalación receptora para
determinar cuál destino manejará de forma más expedita la condición del
paciente. Tales decisiones se discuten en el capítulo Evaluación y manejo del
paciente. Este principio se aplica a todas las situaciones de trauma y está bien
ilustrado en los capítulos Trauma de cabeza y Quemaduras.

Figura 2.5 Para pacientes traumatizados con lesiones severas, inicie el
transporte hacia la instalación adecuada más cercana dentro de los 10
minutos posteriores al arribo a la escena.
Figura 2.5 Para pacientes traumatizados con lesiones severas, inicie el transporte
hacia la instalación adecuada más cercana dentro de los 10 minutos posteriores al
arribo a la escena.
Cortesía de Rick Brady.
11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la
instalación receptora
El inicio del transporte de un paciente traumatizado con lesiones severas nunca
debe demorarse simplemente para insertar catéteres IV y administrar
fluidoterapia. Aunque las soluciones cristaloides restauran el volumen de sangre
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perdida y mejoran la perfusión, no transportan oxígeno. Además, restaurar la
presión arterial normal puede resultar en hemorragia adicional por la rotura del
coágulo en los vasos sanguíneos dañados que inicialmente coagularon, lo que en
consecuencia aumenta la mortalidad de los pacientes. Por tanto, la prioridad,
como se discutió en el principio anterior, es entregar al paciente a una instalación
que pueda satisfacer sus necesidades. No obstante, la administración de solución
cristaloide, preferentemente solución Lactato de Ringer, puede ser valiosa. Por
ejemplo, la solución tibia se da para ayudar en la prevención de hipotermia.
Aunque la administración de líquidos puede entrar en juego en casi cualquier
escenario de trauma, los capítulos Shock: fisiología de la vida y la muerte y
Quemaduras muestran este principio en acción.
12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una
revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la
vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan
descartado
Si en la revisión primaria se descubren condiciones que amenazan la vida, deben
realizarse intervenciones clave y transportar al paciente dentro de los 10 minutos
de platino. Sin embargo, si no se identifican amenazas a la vida, se realiza una
revisión secundaria, que es un examen físico sistemático, de la cabeza a los pies, y
sirve para identificar todas las lesiones. Durante la revisión secundaria también se
obtiene un historial SAMPLE (síntomas, alergias, medicamentos, historial médico
pasado, líquidos o alimentos ingeridos, eventos que precedieron a la lesión).
38
La vía aérea del paciente, el estado respiratorio y circulatorio, junto con los signos
vitales, deben revalorarse frecuentemente, porque los pacientes que en un
principio se presentan sin lesiones que amenacen la vida posteriormente pueden
desarrollarlas. Este principio se discute en el capítulo Evaluación y manejo del
paciente.
13. Proporcionar alivio adecuado al dolor
Los pacientes que hayan sufrido lesiones serias por lo general experimentarán
dolor significativo. Alguna vez se pensó que proporcionar alivio al dolor
enmascararía los síntomas del paciente y deterioraría la capacidad del equipo de
trauma de valorarlo adecuadamente después de llegar al hospital. Numerosos
estudios han mostrado que éste no es el caso. Los proveedores de atención
prehospitalaria deben proporcionar analgésicos para aliviar el dolor en tanto no
existan contraindicaciones. El principio de manejo del dolor se discute en el
capítulo Evaluación y manejo del paciente y se aplica casi en cada capítulo de este
texto. Como se plantea en los capítulos Trauma pediátrico y Trauma geriátrico,
aunque el manejo del dolor es diferente en algunas poblaciones de pacientes, no
se debe rehusar sobre la base de la edad del paciente.
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14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación
amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la
lesión
La comunicación acerca de un paciente traumatizado con el hospital receptor
involucra tres componentes:
Advertencia previa al arribo
Reporte verbal al llegar
Documentación escrita del encuentro en el reporte de atención al paciente
(PCR, por sus siglas en inglés)
La atención del paciente con trauma es un esfuerzo de equipo. La respuesta ante
un paciente de trauma crítico comienza con el proveedor de atención
prehospitalaria y continúa en el hospital. Entregar información desde el escenario
prehospitalario hacia el hospital receptor permite la notificación y movilización de
recursos hospitalarios adecuados para garantizar una recepción óptima del
paciente. Los métodos para garantizar la comunicación efectiva con la instalación
receptora se discuten en el capítulo Evaluación y manejo del paciente y se aplican
en todos los encuentros de atención del paciente.
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Investigación
Investigación
Aunque históricamente ha habido una falta de investigación significativa específica
a la atención prehospitalaria, en años recientes esto ha comenzado a cambiar.
Muchos de los estándares de atención prehospitalaria establecidos se cuestionan
por la investigación basada en evidencia. Por ejemplo, los torniquetes ya no se
consideran una herramienta de último recurso y la vía aérea avanzada se
contraindica cada vez más en el escenario prehospitalario. Aunque parte de la
literatura es controvertida, la atención prehospitalaria cambia constantemente
como consecuencia de la medicina basada en evidencia para el mejor interés del
paciente. A lo largo de este texto se describe y estudia la evidencia de estos
estudios para permitirle tomar las mejores opciones para sus pacientes con base
en su conocimiento, entrenamiento, destrezas y recursos.
Lectura de literatura SEM
Una meta principal de PHTLS ha sido asegurar que las recomendaciones prácticas
presentadas en este texto representen de manera precisa la mejor evidencia
médica disponible al momento de su publicación. PHTLS comenzó este proceso
con la sexta edición y lo ha continuado en ediciones subsecuentes. Se siguen
agregando, como Referencias y Lecturas sugeridas, aquellos manuscritos, fuentes
y recursos que son fundamentales para los temas cubiertos y las recomendaciones
hechas en cada capítulo. (Consulte las Lecturas sugeridas al final de este capítulo
para más información acerca de la evaluación de literatura SEM.) Todo practicante
médico y proveedor de atención a la salud debe obtener, leer y evaluar
críticamente las publicaciones y fuentes que constituyen la base de todos los
componentes de la práctica diaria.
Para usar de manera óptima el material de referencia disponible es esencial
comprender exactamente qué constituye la literatura médica y cómo interpretar
las diversas fuentes de información. En muchos casos la primera fuente a la que se
accede por información acerca de un tema particular es un libro de texto médico.
Conforme crece el nivel de interés y complejidad se realiza una búsqueda para
encontrar las referencias específicas que representan la fuente de la información
comunicada en los capítulos de dicho libro de texto o para saber qué estudios de
investigación primaria se han realizado y publicado, si acaso existen. Entonces,
después de revisar y analizar las diversas fuentes, se puede tomar una decisión
acerca de la calidad y la fortaleza de la evidencia que guiarán nuestra toma de
decisiones y las intervenciones de atención al paciente.
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Tipos de evidencia
Existen diferentes sistemas para clasificar la calidad y la fortaleza de la evidencia
médica. Sin importar el sistema exacto de clasificación que se utilice, pueden
encontrarse entre ellos varias valoraciones comunes. El proceso de evaluación
comienza al leer la sección de “métodos” en el artículo, para determinar qué tipo
de estudio se reporta. El tipo de estudio sólo tiene importantes implicaciones en
términos de la fortaleza de las recomendaciones en la conclusión del estudio.
El ensayo controlado aleatorio doble ciego es la fuente de mayor calidad que
conduce a la recomendación más fuerte acerca del tratamiento bajo estudio. Los
estudios de este tipo por lo general se conocen como evidencia Clase I. Este tipo de
estudio se considera el mejor porque (1) todos los pacientes que entran en él son
aleatorizados (lo que significa que cada paciente tiene igual posibilidad de
asignación a cualquier tipo de tratamiento que esté bajo estudio) y (2) ni los
investigadores ni los pacientes saben qué tipo de tratamiento está recibiendo el
sujeto (doble ciego). Estos factores minimizan las posibilidades de cualquier sesgo
que afecte los resultados o la interpretación de éstos.
39
La evidencia Clase II por lo general incluye los otros tipos de estudio que pueden
encontrarse en la literatura médica, incluidos estudios no aleatorizados no ciegos,
series retrospectivas de control de casos y estudios de cohorte.
Finalmente, la evidencia Clase III consiste en estudios de caso, reportes de caso,
documentos de consenso, material de libro de texto y opinión médica. La evidencia
Clase III es la fuente más débil, aunque, con frecuencia, la más sencilla de obtener.
Por desgracia, si la literatura relacionada con la atención prehospitalaria se revisara
de manera crítica, la mayoría de la investigación publicada califica como evidencia
Clase III. Ha habido notablemente poca investigación que calificaría como Clase I.
Mucha de la práctica de la medicina que se aplica en el escenario prehospitalario
se adoptó y adaptó al ambiente fuera del hospital desde la práctica de atención de
emergencia en el hospital. El resultado es que la mayor parte de la atención
prehospitalaria proporcionada en la actualidad se basa en evidencia Clase III. Sin
embargo, cada vez se realizan más estudios Clase I y II relacionados con la
atención prehospitalaria. Los estudios Clase I están limitados por rígidas
regulaciones de consentimiento informado. En específico, con pocas excepciones,
la práctica médica de la atención prehospitalaria se basa en la opinión de
“expertos” que en general se encuentra en los capítulos de un libro de texto. Las
credenciales y calificaciones de los individuos que ofrecen dicha opinión son
variables.
Recién se ha construido consenso para usar un sistema formal para calificar la
calidad de la evidencia y la fortaleza de una recomendación de práctica clínica
resultante.16-18 Se han desarrollado varios sistemas de calificación, sin embargo,
ninguno ha demostrado ser mejor que otro.
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Pasos en la evaluación
Todo practicante médico debe leer literatura médica y evaluar críticamente todo
estudio publicado que pueda alterar las decisiones de tratamiento con la finalidad
de distinguir información y terapias útiles de las que son inútiles o incluso
potencialmente dañinas. Entonces, ¿cómo abordar la lectura y evaluar críticamente
la literatura médica?
El primer paso en este proceso es elaborar una lista de revistas científicas que
formarán los cimientos de una revisión regular de literatura médica. Esta lista debe
abarcar no sólo aquellas revistas científicas con la especialidad deseada en su
nombre, sino también aquellas publicaciones que aborden especialidades o temas
relacionados que tengan una gran probabilidad de publicar estudios aplicables
(Recuadro 2.8).
Recuadro 2.8 Revistas médicas sugeridas para revisar
Academic Emergency Medicine
American Journal of Emergency Medicine
Annals of Emergency Medicine
Journal of Emergency Medicine
Journal of Special Operations Medicine
Journal of Trauma and Acute Care Surgery
Prehospital Emergency Care
Una alternativa al revisar múltiples revistas médicas es realizar una búsqueda
computarizada de literatura médica si hay un tema de interés particular. El uso de
motores de búsqueda computarizados, como PubMed u Ovid, permite a la
computadora buscar una base de datos masiva de muchas revistas médicas y
desarrollar automáticamente una lista de estudios y publicaciones sugeridos
(Recuadro 2.9).
Recuadro 2.9 Realizar una búsqueda computarizada de literatura
A PubMed se puede acceder desde el sitio web de la National Library of
Medicine en la siguiente dirección: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Para
realizar una búsqueda de revistas científicas por artículos y estudios es
necesario ingresar en PubMed términos de búsqueda (también conocidos
como palabras clave o keywords) para encontrar artículos apropiados.
Mientras más específico sea con los términos, más probabilidad tendrá de
encontrar artículos que satisfagan sus necesidades. Sin embargo, el ser
demasiado específico en ocasiones excluirá artículos que podrían ser de
interés para usted. Por tanto, una buena estrategia es realizar primero una
búsqueda usando términos muy específicos y después hacer una búsqueda
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de seguimiento con términos más genéricos. Por ejemplo, si usted está
interesado en encontrar artículos acerca de cricotiroidotomía en el escenario
prehospitalario, puede hacer la búsqueda inicial usando los términos
“cricotiroidotomía” y “prehospitalario”. La siguiente búsqueda puede realizarla
usando los términos “manejo de vía aérea” y “servicios médicos de
emergencia”, y reconocer que “manejo de vía aérea” puede producir artículos
que incluyan no sólo cricotiroidotomía, sino también otras formas de manejo
de vía aérea.
Reducir la selección
El siguiente paso es revisar el título de cada artículo en la tabla de contenido de
cada una de las revistas seleccionadas para reducir las opciones de artículos a
aquellos que claramente se relacionan con el tema de interés. Sería imposible leer
cada una de las revistas médicas seleccionadas de forro a forro; tampoco es
necesario. Al revisar la tabla de contenido puede descartar de inmediato los
artículos que no son de su interés.
40
Una vez reducida la selección, todavía hay algunas acciones preliminares a realizar
antes de leer el texto del artículo. Observe la lista de autores del artículo para ver si
alguno ya es conocido por su trabajo en esta área. A continuación, lea el resumen
o abstracto del artículo para ver si este panorama general del artículo cumple con
las expectativas generadas cuando el título se revisó por primera vez. Después,
revise el sitio donde se realizó el estudio para valorar las semejanzas, diferencias y
aplicabilidad al escenario en el cual se aplicarán los resultados del estudio. Leer
sólo un abstracto no es suficiente; solamente sirve como la ventana para
determinar si se lee o no el artículo completo.
Leer y valorar
Una vez revisados estos puntos iniciales, lea el artículo completo y evalúelo
críticamente. Al hacerlo, considere varios aspectos específicos. El primero es
determinar el diseño del estudio. Debe entender si el estudio es un ensayo
controlado aleatorizado, un diseño de cohorte o algún otro diseño de estudio.
A continuación, determine la población de pacientes que entró en el estudio para
comprender las semejanzas o diferencias con la población de pacientes en la que
usted está interesado. Para hacerlo, en el texto debe proporcionarse información
adecuada que describa la constitución clínica y sociodemográfica de la población
de estudio. De manera ideal, los estudios que se usarán para alterar la atención
proporcionada en el escenario prehospitalario deben haberse realizado en el
escenario prehospitalario.
El siguiente aspecto a considerar es la medida de resultado elegida. Todos los
resultados que son clínicamente relevantes deben haberse considerado y
reportado en el estudio. Por ejemplo, los estudios de paro cardíaco pueden
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describir puntos extremos, como conversión de ritmo cardíaco, retorno de
circulación espontánea, sobrevivencia a la admisión al hospital o a la salida de éste.
La sección de análisis de resultados también requiere revisión crítica. Así como es
importante evaluar la población de estudio y los criterios de inclusión, también lo
es ver si todos los pacientes que entraron al estudio desde el comienzo se tienen
en cuenta al final del estudio. En específico, los autores deben describir cualquier
criterio utilizado para excluir a los pacientes del análisis del estudio. El cálculo
simple, por parte del lector, de los diversos grupos o subgrupos de tratamiento
confirmará rápidamente si todos los pacientes fueron tomados en cuenta. Los
autores también deben describir ocurrencias que pudieran introducir sesgos en los
resultados. Por ejemplo, los autores deben reportar contratiempos, como
pacientes de control que accidentalmente reciban el tratamiento o pacientes de
estudio que reciban otros diagnósticos o intervenciones.
Además, es importante considerar la significancia clínica y estadística de los
resultados. Aunque los análisis estadísticos pueden ser difíciles de entender, una
comprensión básica de la selección y utilización de la prueba estadística validará
las pruebas estadísticas realizadas. La significancia clínica del resultado reportado
es igual e incluso más importante que la significancia estadística de un resultado.
Por ejemplo, al evaluar el efecto de un nuevo medicamento antihipertensivo, el
análisis estadístico puede mostrar que el nuevo medicamento causa una reducción
estadísticamente significativa en la presión arterial de 4 mm Hg. Sin embargo, la
reducción reportada no es clínicamente importante. Por tanto, el proveedor de
atención prehospitalaria debe evaluar no sólo la significancia del resultado, sino
también su importancia clínica.
Si todos los aspectos anteriores fueron respondidos a satisfacción, el último
aspecto se relaciona con la implementación de los resultados y conclusiones del
estudio en el sistema de atención a la salud del lector. Para determinar el sentido
práctico de aplicar la terapia, los autores deben describir el tratamiento con
suficiente detalle, la intervención o terapia debe estar disponible para su
utilización, y debe ser clínicamente sensible en el escenario planeado.
Existen algunas diferencias en la evaluación de las afirmaciones consensuadas, los
panoramas generales y los capítulos de libro de texto. De manera ideal, las
afirmaciones o el panorama deben abordar una pregunta específica y enfocada.
Los autores deben describir los criterios utilizados para seleccionar los artículos
incluidos como referencias, y el lector determinará lo apropiado de estos criterios.
Esto, a su vez, ayudará a determinar la probabilidad que estudios importantes
fueron incluidos y no pasados por alto. Además, debe revisarse la lista de
referencias en busca de estudios conocidos que se hubieran incluido.
Un panorama general o afirmación consensuada de gran calidad incluirá una
discusión del proceso mediante el cual se valoró la validez de los estudios
incluidos. La evaluación de validez debe ser reproducible, sin importar quién
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realmente realizó la valoración. Además, estudios múltiples con resultados
similares ayudarán a apoyar las conclusiones y la decisión final acerca de sí o no
cambiar la práctica actual.
Similar a la revisión de estudios individuales, la revisión y evaluación de
afirmaciones consensuadas, panoramas generales y capítulos de libros de texto
incluyen la determinación de si se consideraron y discutieron todos los resultados
clínicamente relevantes, y si los resultados pueden aplicarse a la población de
pacientes del lector. Esta determinación también incluye un análisis de los
beneficios frente a los riesgos y daños potenciales.
Determinar el impacto
El paso final en la evaluación es determinar cuándo una publicación debe causar
un cambio en la práctica médica cotidiana. De manera ideal, cualquier cambio en
la práctica médica resultará a partir de estudios de la mayor calidad, en específico
metaanálisis de estudios doble ciego controlados aleatorizados. La conclusión de
dicho análisis se basará en resultados que se hayan evaluado críticamente, tengan
significancia estadística y clínica, y hayan sido revisados y juzgados como válidos. El
análisis debe ser la mejor información actualmente disponible sobre el tema.
Además, el cambio en práctica debe ser factible para el sistema que planee hacer
el cambio, y el beneficio de hacer el cambio debe superar los riesgos.
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Investigación
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RESUMEN
Los principios (o la ciencia de la medicina) definen los deberes requeridos del
proveedor de atención prehospitalaria para optimizar la supervivencia y el pronóstico
del paciente.
Las preferencias (o el arte de la medicina) son los métodos para lograr el principio.
Las consideraciones para elegir el método incluyen las siguientes:
Situación que existe actualmente
Condición del paciente
Conocimiento y experiencia
Equipo disponible
El pensamiento crítico en medicina es un proceso en el cual el proveedor de atención a
la salud valora la situación, al paciente y los recursos. Esta información se analiza y
combina rápidamente para proporcionar la mejor atención posible al paciente.
Existen cuatro principios de ética biomédica (autonomía, no maleficencia,
beneficencia y justicia). Los profesionales prehospitalarios deben desarrollar destrezas
de razonamiento ético necesarias para manejar el conflicto ético en el ambiente
prehospitalario.
Los siguientes son los Principios dorados de la atención de trauma prehospitalario:
Garantizar la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente.
Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales.
Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones.
Usar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones que amenacen la
vida.
Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se mantiene estabilización de la
columna cervical según sea indicado.
Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un SpO2 mayor que o igual a
94%.
Controlar cualquier hemorragia externa significativa.
Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización adecuada de lesiones
musculoesqueléticas y restauración y mantenimiento de la temperatura corporal
normal.
Mantener restricción de la movilidad vertebral manual hasta que el paciente se
inmovilice o sea claro que la restricción vertebral no es necesaria.
Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el transporte hacia la
instalación adecuada más cercana tan pronto como sea posible después de que llegue a
la escena el SEM.
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Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la instalación receptora.
Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión secundaria cuando los
problemas que amenacen la vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan
descartado.
Proporcionar alivio adecuado al dolor.
Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y precisa acerca del
paciente y las circunstancias de la lesión.
La investigación proporciona los cimientos y la base para toda la práctica médica,
incluida la atención prehospitalaria.
La calidad de la investigación y la fortaleza de las conclusiones y las recomendaciones
varían dependiendo del tipo de estudio.
Todos los que lean literatura médica deben saber cómo evaluar el tipo y la calidad del
estudio a leer.
RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO
Usted y su compañero llegan a la escena de un choque lateral de dos
vehículos. En ese momento son la única unidad disponible. En una
camioneta pickup hay un conductor joven sin restricción que huele
fuertemente a alcohol y tiene una obvia deformación en el antebrazo. La
camioneta golpeó la puerta frontal del lado del pasajero de un pequeño
sedán de pasajeros, con significativa intrusión en el vehículo. En el asiento
frontal del pasajero hay una mujer mayor que parece no respirar; el
parabrisas está estrellado frente a ella. La mujer conductora del sedán
también está lesionada pero consciente y en extremo ansiosa. En los
asientos traseros hay dos niños restringidos en asientos infantiles. El niño
del lado del pasajero parece tener alrededor de 3 años de edad y está
inconsciente y desplomado en su asiento. En el lado del conductor, un
niño de 5 años de edad, restringido, llora histéricamente en una silla para
bebé y parece no estar lesionado.
El conductor de la camioneta obviamente está lesionado, con una fractura
abierta del brazo, pero está beligerante y verbalmente abusivo y rechaza el
tratamiento. Mientras tanto, la conductora del sedán pregunta
desesperadamente por sus hijos y su madre.
42
¿Cómo manejaría este incidente de pacientes múltiples?
¿Cuál de estos pacientes es el de mayor prioridad?
¿Qué le diría a la madre de los dos hijos acerca de la condición de éstos?
¿Cómo lidiaría con el conductor, aparentemente intoxicado, del otro vehículo?
¿Permitiría que el conductor aparentemente intoxicado rechace la atención?
SOLUCIÓN DEL ESCENARIO
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En este escenario de cinco víctimas, su equipo de ambulancia, al no tener
ayuda disponible, enfrenta una situación de triage con pacientes que
superan en número a los proveedores de atención prehospitalaria. Es en
este tipo de situación de triage en el que el concepto de justicia se vuelve
inmediatamente aplicable. Sus recursos disponibles —dos proveedores—
son limitados y deben distribuirse en una forma que harán el mayor bien
para el mayor número de personas. Esto involucra decidir quién es tratado
primero y por cuál proveedor.
En este escenario debe tomarse una decisión rápida acerca de si tratar
primero a la mujer anciana o al niño inconsciente. Con frecuencia, un niño
tiene mayor probabilidad de sobrevivir que un adulto anciano cuando
ambos pacientes han sufrido lesiones traumáticas similares. Sin embargo,
la evaluación adicional y el historial médico pueden cambiar el cuadro
clínico y lo apropiado de las decisiones de triage. Por ejemplo, la madre
puede reportar que el niño menor inconsciente tiene una condición
terminal, así que tomar una decisión de triage con base exclusivamente en
la edad puede no ser la acción justa en este caso. Aunque los protocolos
de triage por lo general ofrecen instrucciones en tales situaciones y se
basan en conceptos de justicia, no pueden explicar cada situación única
que se encuentre. En consecuencia, una comprensión básica del principio
de justicia puede ser útil para situaciones en las cuales deben tomarse
decisiones de triage “en el momento”.
La apariencia del conductor y su camioneta pueden conducir a
comportamientos y juicios estereotipados por parte de los proveedores de
atención prehospitalaria. Los estereotipos son generalizaciones o
creencias simplistas e imprecisas acerca de un grupo de personas que
permite a otros categorizarlas y tratarlas con base en dichas creencias. Las
nociones preconcebidas acerca de la apariencia y los comportamientos de
un paciente pueden interferir con el tratamiento justo y equitativo.
Aunque existe una obligación de tratar a los pacientes en forma justa y
consistente, los proveedores de atención prehospitalaria son un recurso
valioso y no tienen obligación de ponerse ellos mismos en riesgo indebido.
Ellos tienen el derecho no sólo de protegerse a sí mismos, sino también de
proteger su capacidad de atender a otros.
Además de preocupaciones de justicia, existen varios desafíos a la
autonomía planteados por este escenario. Usted debe evaluar la
capacidad de toma de decisiones tanto del conductor de la camioneta
pickup como de la conductora del sedán. Ambos conductores están
lesionados y emocionalmente turbados, y el conductor varón está
potencialmente deteriorado por un estupefaciente. Más aún: a la
conductora del sedán se le puede pedir tomar decisiones médicas para sí
misma y actuar como tomadora de decisiones subrogada para sus dos
hijos y su madre. Si, al valorar la capacidad de toma de decisiones de los
dos conductores, usted determina que alguno de ellos está incapacitado,
entonces usted procedería a brindar atención médica de emergencia con
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base en los protocolos clínicos establecidos y el mejor interés de los
pacientes.
Equilibrar los riesgos y beneficios es una parte importante de la toma de
decisiones médicas. En este caso, la conductora del sedán pide
información acerca de su madre y sus hijos. Aunque usted tiene una
obligación de decir la verdad, tanto para establecer confianza pacienteproveedor como para ayudar a la conductora a tomar decisiones de
consentimiento informado para los ocupantes incapacitados de su
vehículo, debe tener en mente que esta paciente puede estar lesionada y
probablemente traumatizada, con la posibilidad de deterioro y falta de
capacidad de toma de decisiones. La revelación completa y veraz de las
condiciones
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Referencias
de su madre y su hijo inconsciente puede traumatizarla aún más o
causarle daño. Sus potenciales reacciones a dicha información pueden
deteriorar aún más su capacidad de toma de decisiones y podría ser
terrible para su hijo de 5 años, quien está consciente e histérico.
Dependiendo del nivel potencial de daño o carga que pueda causar una
acción (en este caso, decir a la conductora del sedán acerca de las
condiciones de sus seres queridos), los principios de no maleficencia y
beneficencia pueden permitirle posponer la revelación plena hasta que la
paciente esté en un ambiente más estable.
43
Como está claro en este escenario, la ética rara vez ofrece soluciones en
blanco y negro para situaciones difíciles. Más bien, puede proporcionar un
marco de referencia, como los cuatro principios discutidos en este capítulo
(autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia), con el cual considerar
y razonar en las situaciones éticamente difíciles, con la intención de hacer
lo correcto.
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Referencias
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Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico
Lecturas sugeridas
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DIVISIÓN
2
Evaluación y manejo
CAPÍTULO 3
Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
CAPÍTULO 4
La cinemática del trauma
Í
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CAPÍTULO 5
Manejo de la escena
CAPÍTULO 6
Evaluación y manejo del paciente
CAPÍTULO 7
Vía aérea y ventilación
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
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CAPÍTULO
3
Shock: fisiopatología de la
vida y la muerte
Editores:
Craig Manifold, DO, FACEP, FAAEM
Heidi Abraham, MD, EMT-B, EMT-T, FAEMS
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
Al terminar este capítulo usted podrá:
Definir el shock.
Explicar cómo la precarga, la poscarga y la contractilidad afectan el gasto cardíaco.
Clasificar el shock según su base etiológica.
Explicar la fisiopatología del shock y su avance a través de fases.
Relacionar el shock con el estado ácido-base, la producción de energía, la etiología, la prevención y
el tratamiento.
Describir los hallazgos físicos en el shock.
Diferenciar clínicamente los tipos de shock.
Discutir las limitaciones del manejo en campo del shock.
Reconocer la necesidad de transporte rápido y manejo definitivo temprano en varias formas de
shock.
Aplicar los principios de manejo de shock en el paciente con trauma.
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Describir el principio de Fick.
Discutir las limitaciones del metabolismo anaeróbico en la satisfacción de las demandas celulares.
ESCENARIO
Usted y su compañero son despachados para atender a un hombre de 65
años que cayó aproximadamente 8 pies (2.4 m) mientras trabajaba en su
patio exterior. Al llegar, descubre que el paciente yace en posición supina
sobre el suelo con sufrimiento moderado y su queja principal es dolor en
la espalda baja, el sacro y la cadera izquierda.
En el examen físico el paciente presenta palidez, diaforesis, pulsos
periféricos disminuidos y pelvis inestable. Él está alerta y orientado. Sus
signos vitales son los siguientes: pulso, 100 latidos/minuto; presión
arterial, 78/56 milímetros de mercurio (mm Hg); saturación de oxígeno
(SpO2) 92% sin oxígeno suplementario; y frecuencia respiratoria, 20
respiraciones/minuto, regular y bilateralmente limpia.
¿Qué posibles lesiones espera ver después de este tipo de caída?
¿Cómo manejaría estas lesiones en el campo?
¿Cuáles son los principales procesos patológicos que ocurren en este paciente?
¿Cómo corregirá la fisiopatología que causa la presentación de este paciente?
Usted trabaja para un sistema SEM rural aproximadamente a 30-45 minutos del
centro para traumatizados más cercano. ¿Cómo altera este factor sus planes de
manejo?
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Introducción
48
INTRODUCCIÓN
El shock fue descrito en el siglo xix por el doctor John Collins Warren como “una
pausa momentánea en el acto de morir”.1 En 1872, el cirujano Samuel Gross lo
describió como “la ruda desarticulación de la maquinaria de la vida”.2 Aunque no
siempre se ha discutido en los términos médicos más concretos, el shock posterior
al trauma ha sido reconocido durante más de tres siglos y sigue jugando un papel
central en las causas de mayor morbilidad y mortalidad en el paciente con trauma.
El diagnóstico rápido, la reanimación y el manejo definitivo del shock que resulta
por trauma son esenciales para determinar el pronóstico del paciente.
La vida depende de una compleja interrelación e interdependencia de varios
sistemas corporales, que trabajan en conjunto para asegurar que los elementos
necesarios para sostener la producción de energía celular y los procesos
metabólicos vitales se suministren y entreguen a toda célula en cada órgano del
cuerpo. El sistema respiratorio, que comienza con la vía aérea y avanza hacia los
alvéolos en los pulmones, y el sistema circulatorio, son sistemas vitales que
funcionan en conjunto para proporcionar y distribuir el componente crucial de la
producción de energía celular: el oxígeno. Cualquier cosa que interfiera con la
capacidad del cuerpo para proporcionar oxígeno a los eritrocitos del sistema
circulatorio, o que afecte la entrega de eritrocitos oxigenados a los tejidos del
cuerpo conducirá a la muerte celular y al final de cuentas, a la muerte del paciente
si no se corrige rápidamente.
La valoración y el manejo del paciente con trauma comienzan con la revisión
primaria, que se enfoca en la identificación y corrección de problemas que afecten
o interfieran con la función crucial de la entrega de oxígeno a toda célula en el
cuerpo. Por tanto, comprender la fisiología de la vida y la fisiopatología que puede
conducir a la muerte es esencial para el proveedor de atención prehospitalaria, así
las anormalidades pueden identificarse y tratarse.
En el escenario prehospitalario, el reto terapéutico planteado por el paciente en
shock está compuesto por la necesidad de valorar y manejar a dichos pacientes en
un ambiente relativamente austero, y en ocasiones peligroso, en el cual, las
sofisticadas herramientas de diagnóstico y manejo no están disponibles o no son
prácticas al momento de ser usadas. Este capítulo se enfoca en las causas del
shock traumático y describe los cambios fisiopatológicos presentes para ayudar a
dirigir las estrategias de manejo.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Fisiología del shock
Fisiología del shock
Metabolismo
Las células mantienen sus funciones metabólicas normales mediante la
producción y el uso de energía en forma de trifosfato de adenosina (ATP). El
método más eficiente para generar esta energía necesaria es el metabolismo
aeróbico. Las células toman oxígeno y glucosa y los metabolizan mediante un
complicado proceso fisiológico que produce energía, junto con subproductos de
agua y dióxido de carbono.
El metabolismo anaeróbico, en contraste con el metabolismo aeróbico, ocurre sin
el uso de oxígeno. Es el sistema energético de respaldo del cuerpo y como fuente
de energía utiliza lípidos almacenados en el cuerpo. Por desgracia, el metabolismo
anaeróbico puede operar solamente durante un breve tiempo, produce mucho
menos energía, genera subproductos como ácido láctico (que son dañinos para el
cuerpo) y a final de cuentas puede volverse irreversible. Sin embargo, puede
ofrecer la energía necesaria para impulsar las células el tiempo suficiente para
permitir que el cuerpo restaure su metabolismo normal, con la ayuda del
proveedor de atención prehospitalaria.
Si el metabolismo anaeróbico no se revierte rápidamente, las células no pueden
continuar su funcionamiento y morirán. Si muere un número suficiente de células
en cualquier órgano, éste deja de funcionar. Cuando los órganos mueren, con el
tiempo, el paciente puede morir.
La sensibilidad de las células a la falta de oxígeno varía de un sistema orgánico a
otro. Esta sensibilidad se llama sensibilidad isquémica (falta de oxígeno) y es
mayor en el cerebro, el corazón y los pulmones. Pueden transcurrir sólo de 4 a 6
minutos de metabolismo anaeróbico antes de que uno o más de estos órganos
vitales sean lesionados más allá de la reparación. La piel y el tejido muscular tienen
una sensibilidad isquémica significativamente mayor, de hasta 4 a 6 horas. Los
órganos abdominales por lo general caen entre estos dos grupos y son capaces de
sobrevivir de 45 a 90 minutos de metabolismo anaeróbico (Cuadro 3.1).
Cuadro 3.1 Tolerancia orgánica a la isquemia
Órgano
Tiempo de isquemia caliente
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Cuadro 3.1 Tolerancia orgánica a la isquemia
Órgano
Tiempo de isquemia caliente
Corazón, cerebro, pulmones
4-6 minutos
Riñones, hígado, tracto gastrointestinal
45-90 minutos
Músculo, hueso, piel
4-6 horas
Fuente: American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support
for Doctors: Student Course Manual. 7th ed. Chicago, IL: ACS; 2004.
El mantenimiento de la función normal de las células depende de la crucial
relación e interacción de varios sistemas corporales. La vía aérea del paciente debe
estar permeable, y las respiraciones deben ser de volumen y profundidad
adecuados (consulte el capítulo Vía aérea y ventilación). El corazón debe funcionar
y bombear de manera normal. El sistema circulatorio debe tener suficientes
eritrocitos (RBC, por sus siglas en inglés) disponibles para entregar cantidades
adecuadas de oxígeno a las células de tejido de todo el cuerpo, de modo que estas
células puedan producir energía.
La valoración y el tratamiento prehospitalarios del paciente con trauma se dirigen
a prevenir o revertir el metabolismo anaeróbico, lo que en consecuencia evita la
muerte celular y al final de cuentas, la muerte del paciente. Garantizar que los
sistemas cruciales del cuerpo funcionan juntos de manera correcta (es decir, que la
vía aérea del paciente es permeable y que la respiración y la circulación son
adecuadas) es el principal énfasis de la revisión primaria. Estas funciones se
manejan en el paciente con trauma mediante las siguientes acciones:
49
Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas, lo que en consecuencia
proporciona oxígeno adecuado a los eritrocitos (véase el capítulo Vía aérea y
ventilación)
Auxiliar la ventilación con el uso juicioso de oxígeno suplementario
Mantener una circulación adecuada, lo que en consecuencia perfunde las
células tisulares con sangre oxigenada
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Definición de shock
Definición de shock
La mayor complicación de interrumpir la fisiología normal de la vida se conoce como
shock. El shock es un estado de cambio en la función celular desde el metabolismo
aeróbico hacia el metabolismo anaeróbico, secundario a hipoperfusión de las células
tisulares. Como resultado, la entrega de oxígeno a nivel celular es inadecuada para
satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo. El shock no se define como
hipotensión, taquicardia, o piel fría, húmeda y pegajosa; éstas son meras manifestaciones
sistémicas de todo el proceso patológico llamado shock. La definición correcta de shock es
perfusión (oxigenación) tisular insuficiente a nivel celular, lo que conduce a metabolismo
anaeróbico y pérdida de producción de energía necesaria para sostener la vida. Con base
en esta definición, el shock puede clasificarse en términos de perfusión y oxigenación
celulares. Comprender los cambios celulares que surgen a partir de este estado de
hipoperfusión, así como los efectos endocrinos, microvasculares, cardiovasculares,
tisulares y de órganos diana, ayudará a dirigir estrategias de tratamiento.
Comprender este proceso es clave para ayudar al cuerpo a restaurar el metabolismo
aeróbico y la producción de energía. Si el proveedor de atención prehospitalaria
comprende esta condición anormal puede desarrollar un plan de tratamiento para evitar o
revertir el shock; es importante que conozca y entienda lo que ocurre al cuerpo a nivel
celular. Debe entender, reconocer e interpretar las respuestas fisiológicas normales que el
cuerpo usa para protegerse del desarrollo de shock. Sólo entonces puede realizarse un
abordaje racional para manejar los problemas del paciente en shock.
El shock puede matar a un paciente en el campo, el departamento de emergencias (DE), la
sala de operaciones (SO) o la unidad de cuidados intensivos. Aunque la muerte física real
puede demorarse varias horas o incluso semanas, la causa más común de muerte es el
fracaso de la reanimación temprana y adecuada del shock. La falta de perfusión de las
células mediante sangre oxigenada resulta en metabolismo anaeróbico, la muerte de las
células y la reducción en la producción de energía. Incluso cuando algunas células en un
órgano no resultan comprometidas inicialmente, posteriormente pueden morir, porque
estas células restantes son incapaces de realizar las funciones del órgano de manera
indefinida. La siguiente sección explica este fenómeno. Comprender este proceso es clave
para ayudar al cuerpo a restaurar el metabolismo aeróbico y la producción de energía.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Fisiología del shock
Fisiología del shock
Metabolismo: el motor humano
El cuerpo humano consta de más de 100 millones de células. Cada una de ellas
requiere energía para funcionar, glucosa y oxígeno para producir dicha energía.
Las células toman oxígeno y lo metabolizan a través de un complicado proceso
fisiológico, que al final produce energía. Al mismo tiempo, el metabolismo de la
célula requiere energía y las células deben tener combustible (glucosa) para
realizar este proceso. Cada molécula de glucosa produce 38 moléculas de ATP que
almacenan energía cuando el oxígeno está disponible. Como en cualquier evento
de combustión, también se produce un subproducto. En el cuerpo, oxígeno y
glucosa se metabolizan para producir energía, con agua y dióxido de carbono
como subproductos.
El proceso metabólico celular es similar al que ocurre en el motor de un vehículo
cuando gasolina y aire se mezclan y queman para producir energía y se crea
monóxido de carbono como subproducto. El motor mueve al vehículo, la
calefacción aumenta la temperatura para los ocupantes y la electricidad generada
se utiliza en los faros, todo impulsado por la quema de la mezcla de gasolina y aire
en el motor del vehículo.
Lo mismo es cierto del motor humano. El metabolismo aeróbico es el principal
sistema “impulsor” y el metabolismo anaeróbico es el sistema de respaldo. Por
desgracia, no es un respaldo sólido. Produce mucho menos energía que el
metabolismo aeróbico y no puede producir energía durante un tiempo
prolongado. De hecho, el metabolismo anaeróbico solamente produce dos
moléculas de ATP, esto es 19 veces menos energía que la obtenida por la vía
aerobia. Sin embargo, puede ayudar con la supervivencia durante un corto tiempo,
mientras las lesiones empiezan a sanar con la ayuda del proveedor de atención
prehospitalaria.
En comparación, en los vehículos con motores híbridos están disponibles fuentes
de combustible alternativas; es posible impulsar un vehículo híbrido solamente
con su batería y el arranque eléctrico del motor si no están disponibles aire y
gasolina. El vehículo híbrido se moverá en tanto dure la energía almacenada en la
batería. Este movimiento es más lento y menos eficiente que el proporcionado por
la gasolina y el aire; sin embargo, la batería es capaz de mantener al vehículo en
operación hasta que se agote rápidamente su energía al activar todos los sistemas
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del vehículo, una tarea para la que no está diseñado realizar durante periodos
largos.
En el cuerpo, los problemas con el uso del metabolismo anaeróbico para
proporcionar energía son similares a las desventajas de usar exclusivamente una
batería para impulsar un automóvil: sólo puede operar durante un tiempo breve,
no produce tanta energía, genera subproductos que son nocivos para el cuerpo y
al final de cuentas, puede ser irreversible.
El principal subproducto del metabolismo anaeróbico son cantidades excesivas de
ácido. Si este metabolismo no se revierte rápidamente, las células no pueden
continuar su función en el ambiente cada vez más ácido y sin energía adecuada,
morirán. Si muere un número suficiente de células en algún órgano, éste deja de
funcionar. Si muere un gran número de células en un órgano, su función se
reducirá significativamente y sus células restantes tendrán que trabajar incluso
más intensamente para mantener el funcionamiento del órgano. Estas células con
exceso de trabajo pueden o no ser capaces de continuar apoyando la función de
todo el órgano y éste todavía puede morir.
50
Un ejemplo clásico es un paciente que ha sufrido un paro cardíaco. El flujo de
sangre y el oxígeno se cortan en una porción del miocardio (músculo cardíaco) y
algunas células del corazón mueren. La pérdida de estas células deteriora la
función cardíaca, lo que en consecuencia reduce la respuesta cardíaca y el
suministro de oxígeno al resto del corazón. Esto a su vez produce una mayor
reducción en la oxigenación de las células cardíacas restantes. Si no quedan
suficientes células viables o si las restantes no son suficientemente fuertes para
asegurar que el corazón siga satisfaciendo las necesidades de flujo sanguíneo del
cuerpo, entonces puede resultar una falla cardíaca. A menos que ocurra un gran
mejoramiento en la respuesta cardíaca, el paciente no sobrevivirá.
Otro ejemplo de este proceso mortal ocurre en los riñones. Cuando los riñones
están lesionados o privados de sangre oxigenada adecuada, parte de las células
renales comienza a morir y la función del riñón disminuye. Otras células pueden
estar aún comprometidas para seguir funcionando durante un tiempo, antes de
que también mueran. Si suficientes células renales mueren, el nivel reducido de
función renal resulta en la eliminación inadecuada de los subproductos tóxicos del
metabolismo. El creciente nivel de toxinas exacerba aún más la muerte celular a lo
largo del cuerpo. Si este deterioro sistémico continúa, más células y órganos
morirán y con el tiempo muere todo el organismo (el humano).
Dependiendo del órgano inicialmente involucrado, el avance desde la muerte
celular hasta la muerte orgánica puede ser rápido o demorado. Puede tardar tan
poco como 4 a 6 minutos o ser tan largo como 2 o 3 semanas antes de que el daño
causado por hipoxia o hipoperfusión en los primeros minutos posteriores al
trauma resulte en la muerte del paciente. La efectividad de las acciones del
proveedor de atención prehospitalaria para revertir o evitar la hipoxia y la
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hipoperfusión en el periodo prehospitalario crítico puede no ser inmediatamente
visible. Sin embargo, estas medidas de reanimación son, sin lugar a duda,
necesarias si el paciente a final de cuentas debe sobrevivir. Estas acciones iniciales
son un componente crucial de la Hora dorada de atención al trauma descritas por
R Adams Cowley, MD, y ahora con frecuencia llamadas el Periodo dorado, porque
se sabe que el marco temporal literal dentro del cual pueden corregirse las
anormalidades cruciales es más variable que lo transmitido por el concepto
figurado de la Hora dorada.
La sobrevivencia a largo plazo de los órganos individuales y del cuerpo como
totalidad, requiere la entrega de los dos nutrientes más importantes (oxígeno y
glucosa) a las células tisulares. Otros nutrientes son importantes, pero dado que el
reabastecimiento de estos otros materiales no es un componente del sistema de
servicios de emergencias médicas (SEM) prehospitalarias, no se discuten aquí.
Aunque estos factores son importantes, están más allá del ámbito de la práctica y
los recursos del proveedor de atención prehospitalaria. El artículo de suministro
más importante es el oxígeno.
El principio de Fick
El principio de Fick es una descripción de los componentes necesarios para la
oxigenación de las células en el cuerpo. En palabras simples, estos tres
componentes son los siguientes:
Carga de oxígeno a los eritrocitos en el pulmón
Llegada de eritrocitos a células tisulares
Descarga de oxígeno de los eritrocitos a las células tisulares
Una parte importante de este proceso es que el paciente debe tener suficientes
eritrocitos disponibles para entregar cantidades adecuadas de oxígeno a las
células de tejido de todo el cuerpo, de modo que éstas puedan producir energía.
Adicionalmente, la vía aérea del paciente debe estar permeable y las respiraciones
deben ser de volumen y profundidad adecuados para llegar a los pulmones y los
eritrocitos. (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.)
Este proceso está influenciado por el estado ácido-base del paciente al momento
del tratamiento. Usted puede tener un paciente que ventile de forma adecuada y
con oxígeno complementario con buena saturación que, no obstante, se deteriore
como consecuencia de la incapacidad de descargar oxígeno al nivel celular debido
a hipotermia. El tratamiento prehospitalario del shock se dirige a garantizar que los
componentes cruciales del principio de Fick se mantengan, con la meta de evitar o
revertir el metabolismo anaeróbico y por tanto evitar la muerte celular y al final de
cuentas, la muerte orgánica que conduce al deceso del paciente. Estos
componentes son el principal énfa sis de la revisión primaria realizada por el
proveedor de atención prehospitalaria y se implementan en el manejo del paciente
con trauma mediante las siguientes acciones:
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Controlar hemorragias exanguinantes en las extremidades
Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas, lo cual proporciona oxígeno
adecuado a los eritrocitos
Usar oxígeno complementario como parte de ventilar al paciente
Mantener al paciente cálido para facilitar la descarga de oxígeno que pudiera
dificultarse en un estado hipotérmico
Mantener circulación adecuada, lo cual perfunde las células tisulares con
sangre oxigenada
Detener la pérdida de sangre adicional para mantener tantos eritrocitos
como sea posible para transportar oxígeno
El primer componente del principio de Fick es la oxigenación de pulmones y
eritrocitos. Esto se cubre a detalle en el capítulo Vía aérea y ventilación. El segundo
componente involucra perfusión, que es la entrega de sangre a las células de
tejido. Una analogía útil que se utiliza para describir la perfusión es pensar en los
eritrocitos como en camionetas de reparto, los pulmones como almacenes de
oxígeno, los vasos sanguíneos como autopistas y las células de tejido corporales
como el destino del oxígeno. Un número insuficiente de camionetas de reparto,
obstrucciones a lo largo de los caminos y autopistas, y/o camionetas de reparto
lentas pueden contribuir a la reducción de entrega de oxígeno y a la consecuente
inanición de las células tisulares.
51
El componente líquido del sistema circulatorio, la sangre, contiene no sólo
eritrocitos, sino también factores que combaten infecciones (leucocitos y
anticuerpos), plaquetas y factores de coagulación para apoyar la coagulación en las
hemorragias, proteínas para reconstrucción celular, nutrición en la forma de
glucosa y otras sustancias necesarias para el metabolismo y la supervivencia.
Perfusión celular y shock
Los principales determinantes de la perfusión celular son el corazón (que actúa
como la bomba o el motor del sistema), volumen de líquido (que actúa como el
líquido hidráulico), los vasos sanguíneos (que sirven como los conductos o
tuberías), y finalmente, las células del cuerpo. Con base en estos componentes del
sistema de perfusión, el shock puede clasificarse en las siguientes categorías:
Hipovolémico: principalmente hemorrágico en el paciente con trauma,
relacionada con la pérdida de células sanguíneas en circulación y volumen
de líquido con capacidad transportadora de oxígeno. Ésta es la causa más
común de shock en el paciente con trauma.
Distributivo (o vasogénico): relacionado con anormalidad en el tono
vascular que sufre por varias causas diferentes, incluidas lesión de la
médula medular y anafilaxis.
Cardiogénico: relacionado con la interferencia en la acción de contracción
del corazón, que frecuentemente ocurre después de un infarto cardíaco.
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Por mucho, la causa más común de shock en el paciente con trauma es
hipovolemia, que resulta por hemorragia, y el abordaje más rápido para manejar al
paciente traumatizado en shock es considerar la causa del shock como
hemorrágica hasta que se demuestre lo contrario.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Anatomía y fisiopatología del shock
Anatomía y fisiopatología del shock
Respuesta cardiovascular
Corazón
El corazón consta de dos cámaras receptoras (aurículas) y dos cámaras de bombeo
principales (ventrículos). La función de las aurículas es acumular y almacenar
sangre de modo que los ventrículos puedan llenarse rápidamente, lo que minimiza
la demora en el ciclo de bombeo. La aurícula derecha recibe sangre desoxigenada
de las venas del cuerpo y la bombea hacia el ventrículo derecho. Con cada
contracción del ventrículo derecho (Figura 3.1), la sangre se bombea a través de los
pulmones para una carga de oxígeno a los eritrocitos. La sangre oxigenada de los
pulmones regresa a la aurícula izquierda y se bombea hacia el ventrículo izquierdo.
Después, por la contracción del ventrículo izquierdo, los eritrocitos se bombean a
través de todas las arterias del cuerpo hacia las células tisulares.

Figura 3.1 Con cada contracción del ventrículo derecho
la sangre se bombea a través de los pulmones. La
sangre proveniente de los pulmones entra al lado
izquierdo del corazón y el ventrículo izquierdo la
bombea hacia el sistema vascular sistémico. La sangre
que regresa de los pulmones se bombea fuera del
corazón y a través de la aorta hacia el resto del cuerpo
mediante la contracción ventricular.
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Figura 3.1 Con cada contracción del ventrículo derecho la sangre
se bombea a través de los pulmones. La sangre proveniente de
los pulmones entra al lado izquierdo del corazón y el ventrículo
izquierdo la bombea hacia el sistema vascular sistémico. La
sangre que regresa de los pulmones se bombea fuera del
corazón y a través de la aorta hacia el resto del cuerpo mediante
la contracción ventricular.
© Jones & Bartlett Learning.
Aunque es un órgano, en realidad el corazón tiene dos subsistemas. La aurícula
derecha, que recibe sangre del cuerpo, y el ventrículo derecho, que bombea sangre
hacia los pulmones, se conocen como el corazón derecho. La aurícula izquierda,
que recibe sangre oxigenada de los pulmones, y el ventrículo izquierdo, que
bombea sangre hacia el cuerpo, se conocen como corazón izquierdo (Figura 3.2).
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La precarga (volumen de sangre que entra al corazón) y la poscarga (presión contra
la cual tiene que presionar la sangre cuando se oprime fuera del ventrículo) de los
sistemas de bombeo del corazón derecho (pulmonar) y del corazón izquierdo
(sistémico) son conceptos importantes por entender.

Figura 3.2 Aunque el corazón es considerado un órgano,
funciona como si fuera dos órganos. La sangre desoxigenada
se recibe en el corazón derecho desde las venas cava superior
e inferior y se bombea a través de la arteria pulmonar hacia
los pulmones. La sangre se oxigena en los pulmones, fluye de
vuelta hacia el corazón a través de la vena pulmonar y se
bombea afuera del ventrículo izquierdo.
Figura 3.2 Aunque el corazón es considerado un órgano, funciona
como si fuera dos órganos. La sangre desoxigenada se recibe en el
corazón derecho desde las venas cava superior e inferior y se bombea
a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones. La sangre se
oxigena en los pulmones, fluye de vuelta hacia el corazón a través de la
vena pulmonar y se bombea afuera del ventrículo izquierdo.
© Jones & Bartlett Learning.
La sangre se fuerza a través del sistema circulatorio mediante la contracción del
ventrículo izquierdo. Este aumento súbito de presión produce una onda pulsátil
para empujar la sangre a través de los vasos sanguíneos. El pico del aumento de
52
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presión es la presión sistólica y representa la fuerza de la onda producida por la
contracción ventricular (sístole). La presión en reposo en los vasos entre
contracciones ventriculares es la presión arterial diastólica y representa la fuerza
que permanece en los vasos sanguíneos que sigue moviendo la sangre a través de
los vasos mientras el ventrículo se rellena para el siguiente pulso de sangre
(diástole). La diferencia entre presiones sistólica y diastólica se llama presión del
pulso. La presión del pulso es la presión de la sangre mientras es empujada hacia
la circulación. Es la presión que se siente contra el dedo del proveedor de atención
prehospitalaria cuando se revisa el pulso del paciente.
Otro término usado en la discusión de la presión arterial y el shock, pero que con
frecuencia no se enfatiza lo suficiente en el escenario prehospitalario, es la presión
arterial media (PAM). Este número ofrece una valoración más realista de la presión
global para producir flujo sanguíneo que las presiones sistólica o diastólica solas y
en efecto, proporciona una representación numérica de la perfusión del órgano
diana. La PAM es la presión promedio en el sistema vascular y se calcula de la
manera siguiente:
PAM = presión diastólica + 1/3 presión del pulso
Por ejemplo, la PAM de un paciente con una presión arterial de 120/80 mm Hg se
calcula de la siguiente manera:
Muchos dispositivos automáticos no invasivos de presión arterial (NIBP, por sus
siglas en inglés) calculan de manera automática y reportan la PAM además de las
presiones sistólica y diastólica. Esto es extremadamente útil para guiar su
tratamiento de los pacientes con trauma con estrategias de hipotensión
permisivas, las cuales se cubren con más detalle en la sección Manejo de la
reanimación con volumen de este capítulo. Se considera que una PAM normal es
de 70 a 100 mm Hg.
El volumen de líquido bombeado en el sistema circulatorio con cada contracción
del ventrículo se llama volumen sistólico y el volumen de sangre bombeada en el
sistema durante 1 minuto se llama gasto cardíaco. La fórmula para el gasto
cardíaco es la siguiente:
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El gasto cardíaco se reporta en litros por minuto (lpm o l/min) y no se mide en el
entorno prehospitalario. Sin embargo, para entender el shock es importante
comprender el gasto cardíaco y su relación con el volumen sistólico. Para que el
corazón funcione de manera efectiva, en las venas cava y pulmonares debe estar
presente un volumen adecuado de sangre para llenar los ventrículos.
La ley de Starling es un concepto importante que ayuda a explicar cómo funciona
esta relación. Esta presión llena el corazón (precarga) y estira las fibras musculares
del miocardio. Mientras más se llena el ventrículo, mayor es el estiramiento de las
fibras musculares cardíacas y mayor la fuerza de contracción del corazón, hasta el
punto de sobreestiramiento. Una hemorragia significativa o hipovolemia relativa
disminuyen la precarga cardíaca, de modo que está presente un volumen de
sangre reducido y las fibras no se estiran tanto, lo que resulta en un volumen
sistólico menor; por tanto, la presión arterial caerá. Si la presión de llenado del
corazón es muy grande, las fibras del músculo cardíaco se estiran en exceso y
pueden fallar para proporcionar un volumen sistólico satisfactorio, y nuevamente
la presión arterial disminuirá.
La resistencia al flujo sanguíneo que debe superar el ventrículo izquierdo para
bombear sangre hacia el sistema arterial se llama poscarga o resistencia vascular
sistémica. Conforme la vasoconstricción arterial periférica aumenta, la resistencia
al flujo sanguíneo crece y el corazón tiene que generar mayor fuerza para bombear
sangre hacia el sistema arterial. Por el contrario, la vasodilatación periférica
extensa disminuye la poscarga.
La circulación sistémica contiene más capilares y mayor longitud de vasos
sanguíneos que la circulación pulmonar. Por tanto, el sistema cardíaco izquierdo (o
del lado izquierdo) funciona a mayor presión y soporta mayor carga que el sistema
cardíaco derecho (o del lado derecho). Anatómicamente, el músculo del ventrículo
izquierdo es mucho más grueso y más fuerte que el del ventrículo derecho.
53
Vasos sanguíneos
Los vasos sanguíneos contienen la sangre y la dirigen hacia las diversas áreas y
células del cuerpo. Son las “autopistas” del proceso fisiológico de circulación. La
aorta se divide en múltiples arterias de tamaño decreciente, siendo las más
pequeñas los capilares (Figura 3.3). Un capilar puede tener sólo una célula de
ancho; en consecuencia, el oxígeno y los nutrientes transportados por los
eritrocitos y el plasma son capaces de difundirse con facilidad a través de las
paredes de los capilares hacia las células de tejido circundantes (Figura 3.4). Cada
célula tiene una cubierta membranosa llamada membrana celular. El líquido
intersticial se ubica entre la membrana celular y la pared capilar. La cantidad de
líquido intersticial varía enormemente. Si está presente poco líquido intersticial, la
membrana celular y la pared capilar están juntas y el oxígeno puede difundirse
fácilmente entre ellas. Cuando hay líquido adicional (edema) forzado en este
espacio (como ocurre con la reanimación con líquidos cristaloides), las células se
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alejan más de los capilares, lo que vuelve menos eficiente la transferencia de
oxígeno y nutrientes.

Figura 3.3 Principales arterias del cuerpo.
Figura 3.3 Principales arterias del cuerpo.
© Jones & Bartlett Learning.

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Figura 3.4 El oxígeno de los eritrocitos y los nutrientes se difunde a
través de la pared capilar, el líquido intersticial y la membrana celular
en la célula. El dióxido de carbono y los productos de desecho celular
viajan a través del sistema circulatorio para ser eliminados por los
pulmones. Mediante el sistema de equilibrio ácido-base del cuerpo,
este ácido se convierte en dióxido de carbono y viaja en el plasma
junto con los eritrocitos para ser eliminado del sistema circulatorio
por los pulmones.
Figura 3.4 El oxígeno de los eritrocitos y los nutrientes se difunde a través de la
pared capilar, el líquido intersticial y la membrana celular en la célula. El dióxido
de carbono y los productos de desecho celular viajan a través del sistema
circulatorio para ser eliminados por los pulmones. Mediante el sistema de
equilibrio ácido-base del cuerpo, este ácido se convierte en dióxido de carbono y
viaja en el plasma junto con los eritrocitos para ser eliminado del sistema
circulatorio por los pulmones.
© Jones & Bartlett Learning.
El tamaño del “contenedor” vascular está controlado por músculos lisos en las
paredes de las arterias y arteriolas y en menor medida, por músculos en las
paredes de las vénulas y venas. Estos músculos responden a señales del cerebro
vía el sistema nervioso simpático, a las hormonas circulantes epinefrina,
norepinefrina y a otros químicos, como óxido nítrico. Dependiendo de si son
estimulados para contraerse o se les permite relajarse, dichas fibras musculares en
las paredes de los vasos resultan o en contracción o en dilatación de los vasos
sanguíneos, lo que en consecuencia cambia el tamaño del componente
contenedor del sistema cardiovascular y por ende afectan la presión arterial del
paciente.
Existen tres compartimientos de líquidos: líquido intravascular (líquido dentro de
los vasos), líquido intracelular (líquido dentro de las células) y líquido intersticial
(líquido entre las células y los vasos). Cuando el líquido intersticial está presente en
exceso, produce edema y causa la sensación esponjosa, blanda y húmeda cuando
la piel se comprime con un dedo.
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Respuesta hemodinámica
Sangre
El componente líquido del sistema circulatorio, la sangre, contiene (1) eritrocitos
para transportar oxígeno, (2) factores que combaten infecciones (leucocitos [WBC,
por sus siglas en
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Anatomía y fisiopatología del shock
inglés] y anticuerpos) y (3) plaquetas y factores de coagulación esenciales para que
la sangre coagule en momentos de lesión vascular, proteína para reconstrucción
celular, nutrientes como la glucosa y otras sustancias necesarias para el
metabolismo y la supervivencia. Las diversas proteínas y minerales proporcionan
una alta presión oncótica para ayudar a evitar que el agua se fugue a través de las
paredes de los vasos. El volumen de líquido dentro del sistema vascular debe ser
igual a la capacidad del vaso sanguíneo para llenar de manera adecuada el
contenedor y mantener la perfusión. Cualquier variación en el volumen del
contenedor del sistema vascular comparada con el volumen de sangre en dicho
contenedor afectará el flujo de sangre, ya sea de forma positiva o negativa.
54
El cuerpo humano es 60% agua, la cual es la base de todos los líquidos corporales.
Una persona que pesa 70 kg (154 lb) contiene alrededor de 40 litros de agua. El
agua corporal está presente en dos componentes: líquidos intracelular y
extracelular. Como se apuntó antes, cada tipo de líquido tiene importantes
propiedades específicas (Figura 3.5). El líquido intracelular, el líquido dentro de las
células, representa aproximadamente 45% del peso corporal. El líquido
extracelular, el líquido afuera de las células, puede clasificarse en dos subtipos:
intersticial e intravascular. El líquido intersticial, que rodea a las células tisulares y
también incluye líquido cefalorraquídeo (que se encuentra en el cerebro y el canal
medular) y el líquido sinovial (que se encuentra en las articulaciones), representa
alrededor de 10.5% del peso corporal. El líquido intravascular, que se encuentra en
los vasos y transporta los componentes formados de la sangre, así como oxígeno y
otros nutrientes vitales, representa aproximadamente 4.5% del peso corporal.

Figura 3.5 El agua del cuerpo representa 60% del peso corporal. Esta
agua se divide en líquidos intracelular y extracelular. El líquido
extracelular se divide aún más en líquidos intersticial e intravascular.
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Figura 3.5 El agua del cuerpo representa 60% del peso corporal. Esta agua se
divide en líquidos intracelular y extracelular. El líquido extracelular se divide aún
más en líquidos intersticial e intravascular.
© Jones & Bartlett Learning.
En esta revisión de cómo los líquidos se mueven a través del cuerpo es útil un
repaso de los conceptos clave. Además del movimiento de líquido a través del
sistema vascular, existen dos tipos principales de movimientos de líquido: (1)
movimiento entre el plasma y el líquido intersticial (a través de los capilares) y (2)
movimiento entre los compartimientos de líquidos intracelular e intersticial (a
través de las membranas celulares).
El movimiento de líquido a través de las paredes capilares está determinado por (1)
la diferencia entre la presión hidrostática dentro del capilar (que tiende a sacar al
líquido) y la presión hidrostática afuera del capilar (que tiende a empujar el líquido
hacia adentro); (2) la diferencia en la presión oncótica de la concentración de
proteínas dentro del capilar (que mantiene adentro al líquido) y la presión oncótica
afuera del capilar (que empuja líquido hacia afuera) y (3) la “fugabilidad” o
permeabilidad del capilar (Figura 3.6). Presión hidrostática, presión oncótica y
permeabilidad capilar son afectadas por el estado de shock, así como por el tipo y
volumen de reanimación con líquidos, lo que conduce a alteraciones en el volumen
de sangre circulante, la hemodinámica y el edema tisular o pulmonar.

Figura 3.6 Fuerzas que gobiernan el flujo de líquido a
través de los capilares.
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Figura 3.6 Fuerzas que gobiernan el flujo de líquido a través
de los capilares.
© Jones & Bartlett Learning.
El movimiento de líquido entre los espacios intracelular e intersticial ocurre a
través de las membranas celulares, lo cual está determinado principalmente por
efectos osmóticos. Ósmosis es el proceso mediante el cual los solutos separados
por una membrana semipermeable (permeable al agua, relativamente
impermeable a los solutos) gobiernan el movimiento del agua a través de dicha
membrana con base en la concentración del soluto. El agua se mueve desde el
compartimiento con menor concentración de soluto hacia el de mayor
concentración de soluto para mantener el equilibrio osmótico a través de la
membrana semipermeable (Figura 3.7).

Figura 3.7 Un tubo en U, en el que las dos mitades están
separadas por una membrana semipermeable, contiene igual
cantidad de agua y de partículas sólidas. Si un soluto que no
puede difundirse a través de la membrana semipermeable se
agrega a un lado, pero no al otro, el líquido fluirá a través de la
membrana para diluir las partículas agregadas. La diferencia de
presión de la altura del líquido en el tubo U se conoce como
presión osmótica.
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Figura 3.7 Un tubo en U, en el que las dos mitades están separadas por
una membrana semipermeable, contiene igual cantidad de agua y de
partículas sólidas. Si un soluto que no puede difundirse a través de la
membrana semipermeable se agrega a un lado, pero no al otro, el líquido
fluirá a través de la membrana para diluir las partículas agregadas. La
diferencia de presión de la altura del líquido en el tubo U se conoce como
presión osmótica.
© Jones & Bartlett Learning.
Respuesta endocrina
Sistema nervioso
El sistema nervioso autónomo dirige y controla las funciones involuntarias del
cuerpo, como respiración, digestión y función cardiovascular. Se divide en dos
subsistemas: los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, los cuales se
oponen mutuamente para mantener en equilibrio los sistemas corporales vitales.
El sistema nervioso simpático produce la respuesta de pelear o huir, la cual
simultáneamente hace que el corazón lata más rápido y más fuerte, aumenta la
frecuencia respiratoria y constriñe los vasos sanguíneos hacia órganos no
esenciales (piel y tracto gastrointestinal) mientras dilata los vasos y mejora el flujo
sanguíneo hacia los músculos. La meta de este sistema de respuesta es mantener
cantidades suficientes de sangre oxigenada hacia tejidos cruciales, de modo que
un individuo pueda responder a una situación de emergencia mientras desvía
sangre de áreas no esenciales. En contraste, el sistema nervioso parasimpático
ralentiza la frecuencia cardíaca, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta la
actividad gastrointestinal.
55
En pacientes que presentan hemorragia después de sufrir un traumatismo, el
cuerpo intenta compensar la pérdida de sangre y mantener la producción de
energía. El sistema cardiovascular está regulado por el centro vasomotor en el
bulbo raquídeo. En respuesta a una falla temporal en presión arterial, los
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estímulos viajan hacia el cerebro vía los nervios craneales IX y X desde receptores
extendidos en el seno carotideo y el arco aórtico. Estos estímulos conducen a
aumento de actividad en el sistema nervioso simpático, con aumento en
resistencia vascular periférica, lo que resulta de constricción arteriolar y aumento
en el gasto cardíaco a partir de un aumento en la tasa y la fuerza de la contracción
cardíaca. El aumento en el tono venoso aumenta el volumen de sangre en
circulación. La sangre se desvía de las extremidades, el intestino y los riñones hacia
áreas más vitales (el corazón y el cerebro), donde los vasos se constriñen muy poco
bajo intensa estimulación simpática. Estas respuestas resultan en frío,
extremidades cianóticas, reducción en la producción de orina y reducción en la
perfusión del intestino.
Una reducción en la presión de llenado de la aurícula izquierda, una falla en la
presión arterial y cambios en la osmolaridad plasmática (la concentración total de
todos los químicos en la sangre) provocan la liberación de hormona antidiurética
(ADH, por sus siglas en inglés) de la hipófisis y aldosterona de las glándulas
suprarrenales, lo cual aumenta la retención de sodio y agua en los riñones. Este
proceso ayuda a expandir el volumen intravascular, sin embargo, se requieren
muchas horas para que este mecanismo haga una diferencia clínica.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Anatomía y fisiopatología del shock
Clasificación del shock traumático
Los determinantes primordiales de la perfusión celular son el corazón (que actúa como la
bomba o el motor del sistema), el volumen de líquido (que actúa como el líquido
hidráulico), los vasos sanguíneos (que funcionan como conductos o tubos de plomería) y
finalmente, las células del cuerpo. Con base en estos componentes del sistema de
perfusión, el shock puede clasificarse en las siguientes categorías (Recuadro 3.1):
Shock hipovolémico: es principalmente hemorrágico en el paciente con trauma y se
relaciona con la pérdida de células sanguíneas circulantes con capacidad de
transportar oxígeno y volumen de líquido. Ésta es la causa más común de shock en
el paciente con trauma.
Shock distributivo (o vasogénico): se relaciona con anormalidad en el tono vascular
que surge por varias causas.
Shock cardiogénico: se relaciona con la interferencia en la acción de bombeo del
corazón.
Recuadro 3.1 Tipos de shock traumático
Los tipos comunes de shock vistos después de un trauma en el escenario
prehospitalario incluyen:
Shock hipovolémico
Volumen vascular menor que el tamaño vascular normal
Resulta de pérdida de sangre y líquidos
– Shock hemorrágico
Shock distributivo
Espacio vascular mayor que lo normal
– “Shock” neurogénico (hipotensión)
Shock cardiogénico
El corazón no bombea de forma adecuada
Resulta de lesión cardíaca
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Tipos de shock traumático
Tipos de shock traumático
Shock hipovolémico
La pérdida aguda de volumen sanguíneo por hemorragias (pérdida de plasma y
eritrocitos) produce un desequilibrio en la relación de volumen de líquido al
tamaño del contenedor. El contenedor conserva su tamaño normal, pero el
volumen de líquido disminuye. El shock hipovolémico es la causa más común de
shock que se encuentra en el ambiente prehospitalario y la pérdida de sangre es
por mucho la causa más común de shock en los pacientes con trauma y la más
peligrosa para el paciente.
56
Cuando se pierde sangre de la circulación, el corazón se estimula para incrementar
el gasto cardíaco al aumentar la fuerza y frecuencia de las contracciones. Este
estímulo resulta a partir de la liberación de epinefrina de las glándulas
suprarrenales. Al mismo tiempo, el sistema nervioso simpático libera norepinefrina
para constreñir los vasos sanguíneos para reducir el tamaño del contenedor y
llevarlo a estar en proporción con el volumen del líquido restante. La
vasoconstricción resulta en el cierre de capilares periféricos, lo que reduce la
entrega de oxígeno a las células afectadas y fuerza al cambio de metabolismo
aeróbico a anaeróbico a nivel celular.
Este mecanismo de defensa compensatoria funciona bien hasta cierto punto y
temporalmente ayudará a mantener los signos vitales del paciente. Quien tenga
signos de compensación como taquicardia ya está en shock, no “estará en shock”.
Cuando los mecanismos de defensa ya no pueden compensar la cantidad de
sangre perdida, la presión arterial de un paciente caerá. Esta reducción en presión
arterial marca el cambio de shock compensado a descompensado, un signo de
muerte inminente. A menos que ocurra reanimación agresiva, el paciente que
entre en shock descompensado sólo tiene pendiente una etapa más de declive: el
shock irreversible, que conduce a la muerte.
Shock hemorrágico
El adulto humano promedio de 150 libras (70 kg) tiene aproximadamente 5 litros
de volumen sanguíneo en circulación. El shock hemorrágico (shock hipovolémico
que resulta por pérdida de sangre) se categoriza en cuatro clases, dependiendo de
la severidad y la cantidad de hemorragia, de la manera siguiente (Cuadro 3.2), con
la condición de que los valores y descripciones para los criterios mencionados para
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estas clases de shock no deberían interpretarse como determinantes absolutos de
la clase de shock, ya que existe traslape significativo (Figura 3.8):
Hemorragia clase I: representa una pérdida de hasta 15% de volumen
sanguíneo en el adulto (hasta 750 mililitros [mL]). Esta etapa tiene pocas
manifestaciones clínicas. Con frecuencia la taquicardia es mínima y no
ocurren cambios mensurables en presión arterial, presión de pulso o
frecuencia ventilatoria. La mayoría de los pacientes sanos que sufren esta
cantidad de hemorragia sólo requieren líquido de mantenimiento en tanto
no ocurra más pérdida de sangre. Los mecanismos compensatorios del
cuerpo restauran la relación contenedor-volumen líquido y ayudan en el
mantenimiento de la presión arterial.
Hemorragia clase II: representa una pérdida de 15 a 30% de volumen
sanguíneo (750 a 1 500 mL). La mayoría de los adultos son capaces de
compensar esta cantidad de pérdida sanguínea mediante la activación del
sistema nervioso simpático, el cual mantendrá su presión arterial. Los
hallazgos clínicos incluyen aumento en la frecuencia ventilatoria,
taquicardia y presión de pulso reducida. Las pistas clínicas para esta fase
son taquicardia, taquipnea y presión arterial sistólica normal. Puesto que la
presión arterial es normal, a éste se le llama “shock compensado”; es decir,
el paciente está en shock, pero es capaz de compensar por el momento. El
paciente usualmente muestra ansiedad o miedo. Aunque por lo general no
se mide en el campo, la salida de orina cae ligeramente a entre 20 y 30
mL/hora en un adulto, por el esfuerzo del cuerpo para conservar líquido. En
ocasiones, estos pacientes pueden requerir transfusión sanguínea en el
hospital; sin embargo, la mayoría responderá bien a infusión cristaloide si
la hemorragia se controla en este punto.
Hemorragia clase III: representa una pérdida de 30 a 40% de volumen
sanguíneo (1 500 a 2 000 mL). Cuando la pérdida de sangre alcanza este
nivel, la mayoría de los pacientes ya no pueden compensar el volumen
perdido y ocurre hipotensión. Los hallazgos clásicos de shock son obvios e
incluyen taquicardia (frecuencia cardíaca mayor que 120 a 140
latidos/minuto), taquipnea (frecuencia ventilatoria de 30 a 40
respiraciones/minuto) y severa ansiedad o confusión. La salida de orina cae
a 5 a 15 mL/hora. Muchos de estos pacientes requerirán transfusión
sanguínea e intervención quirúrgica para reanimación adecuada y control
de hemorragia.
57
Hemorragia clase IV: representa una pérdida de más de 40% de volumen
sanguíneo (mayor que 2 000 mL). Esta etapa de shock severo se caracteriza
por marcada taquicardia (frecuencia cardíaca mayor que 120 a 140
latidos/minuto), taquipnea (frecuencia ventilatoria mayor que 35
respiraciones/minuto), confusión o letargia profundas y presión arterial
sistólica enormemente disminuida, por lo general en el rango de 60 mm
Hg. Estos pacientes sólo tienen minutos para vivir (Figura 3.9). La
sobrevivencia depende del control inmediato de la hemorragia (cirugía para
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hemorragia interna) y reanimación agresiva, incluidos transfusiones de
sangre y plasma con cristaloide mínimo.
Cuadro 3.2 Clasificación de shock hemorrágico
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Figura 3.8 Cantidad aproximada de sangre perdida para
hemorragias de clases I, II, III y IV.
Figura 3.8 Cantidad aproximada de sangre perdida para hemorragias de
clases I, II, III y IV.
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Figura 3.9 La pérdida masiva de sangre, como la que sufrió la víctima de
este accidente de motocicleta, puede conducir rápidamente al
establecimiento de shock.
Figura 3.9 La pérdida masiva de sangre, como la que sufrió la víctima de este
accidente de motocicleta, puede conducir rápidamente al establecimiento de shock.
Fotografía proporcionada por cortesía de Air Glaciers, Suiza.
La rapidez con la que un paciente desarrolle shock depende de cuán rápido pierde
sangre de la circulación. Un paciente con trauma que haya perdido sangre necesita
que se detenga la fuente de pérdida sanguínea y si esta pérdida ha sido
significativa, debe lograrse la sustitución de sangre. El líquido perdido es sangre
entera que contiene todos los componentes, incluidos eritrocitos con capacidad de
transportar oxígeno, factores de coagulación y proteínas para mantener la presión
oncótica.
La sustitución de sangre entera, o incluso terapia de componentes, por lo general
no está disponible en el ambiente prehospitalario; por tanto, en el campo, cuando
traten pacientes traumatizados con shock hemorrágico, los proveedores deben
tomar medidas para controlar la pérdida de sangre externa, proporcionar mínima
cantidad intravenosa (IV) de solución de electrolitos (plasma cuando este
disponible) y transportar rápidamente al hospital, donde están disponibles sangre,
plasma y factores de coagulación y pueden realizarse intervenciones de
emergencia para controlar la pérdida de sangre, según se requiera (Recuadro 3.2).
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El ácido tranexámico (ATX) es un medicamento de estabilización de coágulo que se
ha utilizado por años para controlar el sangrado y ha comenzado a abrirse camino
en el ambiente prehospitalario. El ATX funciona al ligarse a un plasminógeno y
evitar que se convierta en plasmina, lo que en consecuencia evita el rompimiento
de la fibrina en un coágulo. Estudios en marcha ayudarán a determinar el papel
prehospitalario adecuado del ATX.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Tipos de shock traumático
Recuadro 3.2 Plasma liofilizado
58
En varios países se están usando el plasma liofilizado (congelado-seco) y
productos de sangre entera. En la actualidad, en Estados Unidos están bajo
estudio para su uso por parte de los SEM y los utilizan algunos sistemas SEM y
servicios médicos aéreos.
La investigación previa del shock recomendaba una tasa de sustitución con
solución de electrolitos de 3 litros de sustitución por cada litro de sangre perdida.3
Esta alta tasa de líquido de reemplazo se consideraba necesaria porque sólo
alrededor de un cuarto a un tercio del volumen de una solución cristaloide
isotónica, como la solución salina normal o lactato de Ringer, permanece en el
espacio intravascular 30 a 60 minutos después de infundirla.
Investigación más reciente del shock se ha enfocado en la comprensión de que la
administración de un volumen limitado de solución de electrolitos antes de
sustitución de sangre es el abordaje correcto mientras se está en ruta hacia el
hospital. El resultado de administrar demasiado cristaloide aumenta el líquido
intersticial (edema), lo cual potencialmente deteriora la transferencia de oxígeno
hacia los eritrocitos restantes y hacia las células tisulares. La meta es no elevar la
presión arterial a niveles normales, sino proporcionar suficiente líquido sólo para
mantener la perfusión y continuar proporcionando eritrocitos oxigenados al
corazón, el cerebro y los pulmones. Elevar la presión arterial a niveles normales
puede servir solamente para diluir factores de coagulación, lo que interrumpe
cualquier coágulo que se haya formado y aumenta la hemorragia.
La solución cristaloide usualmente preferida para tratar shock hemorrágico es el
lactato de Ringer. La salina normal es otra solución cristaloide isotónica usada para
la sustitución de volumen, pero su uso puede producir hipercloremia (marcado
aumento en el nivel de cloro en sangre), lo que conduce a acidosis en reanimación
de gran volumen. Normosol y Plasma-Lyte son ejemplos de soluciones salinas
balanceadas que coinciden más estrechamente con las concentraciones
plasmáticas de electrolitos, pero también pueden aumentar el costo.
Con pérdida significativa de sangre, el líquido de reemplazo óptimo idealmente es
el más cercano posible a la sangre entera.4,5 El primer paso es la administración de
eritrocitos y plasma empaquetados en una proporción de 1:1 o 1:2. Plaquetas,
crioprecipitados y otros factores de coagulación se agregan según se requiera. El
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plasma contiene gran cantidad de factores de coagulación y otros componentes
necesarios para controlar la pérdida de sangre a través de vasos pequeños. Existen
13 factores identificados en la cascada de coagulación (Figura 3.10). En los
pacientes con pérdida masiva de sangre que requieren grandes volúmenes de
sustitución de sangre, la mayoría de los factores se han perdido. La transfusión de
plasma es una fuente confiable de la mayoría de estos factores. Si ha ocurrido gran
pérdida de sangre, el control de la hemorragia a través de grandes vasos requiere
manejo quirúrgico o, en algunos casos, colocación endovascular de espirales o
esponjas de coagulación para manejo definitivo.

Figura 3.10 Cascada de coagulación.
Figura 3.10 Cascada de coagulación.
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Shock distributivo (vasogénico)
El shock distributivo, o vasogénico, ocurre cuando el contenedor vascular se
agranda sin un aumento proporcional en el volumen de líquido. Después del
trauma, en general esto se encuentra en aquellos pacientes que sufrieron una
lesión en la médula vertebral.
“Shock” neurogénico
El “shock” neurogénico o, más apropiadamente, hipotensión neurogénica
(hipotensión en ausencia de taquicardia), ocurre cuando una lesión en la médula
vertebral interrumpe la ruta del sistema nervioso simpático. Por lo general esto
involucra lesión en los niveles cervical bajo, toracolumbar y torácico. Debido a la
pérdida de control simpático del sistema vascular, que controla los músculos lisos
en las paredes de los vasos sanguíneos, los vasos periféricos se dilatan abajo del
nivel de la lesión. La marcada disminución en resistencia vascular sistémica y
vasodilatación periférica ocurre conforme el contenedor para el aumento de
volumen sanguíneo resulta en hipovolemia relativa. El paciente en realidad no está
hipovolémico, simplemente el volumen sanguíneo normal es insuficiente para
llenar un contenedor expandido.
La oxigenación tisular por lo general permanece adecuada (PAM > 65) en la forma
neurogénica de shock y el flujo sanguíneo permanece normal, aunque la presión
arterial es baja (hipotensión neurogénica). Además, la producción de energía
permanece adecuada en la hipotensión neurogénica. Por tanto, esta reducción en
presión arterial no es shock, porque la producción de energía permanece sin
cambios. Sin embargo, dado que hay menos resistencia al flujo sanguíneo, las
presiones sistólica y diastólica son menores.
El shock hipovolémico descompensado y el shock neurogénico producen ambos
una presión arterial sistólica disminuida. Sin embargo, los otros signos vitales y
clínicos, así como el tratamiento para cada condición, son diferentes (Cuadro 3.3).
El shock hipovolémico se caracteriza por presiones sistólica y diastólica
disminuidas y una reducción de presión de pulso. El shock neurogénico también
muestra presiones sistólica y diastólica disminuidas, pero la presión de pulso
permanece normal o se agranda. La hipovolemia produce piel fría, pegajosa, pálida
o cianótica y tiempo de llenado capilar demorado. En el shock neurogénico el
paciente tiene piel tibia y seca, especialmente abajo del área de la lesión. El pulso
en los pacientes con shock hipovolémico es débil, filiforme y rápido. En el shock
neurogénico, debido a actividad parasimpática sin oposición en el corazón,
usualmente se ve bradicardia en lugar de taquicardia, pero la calidad del pulso
puede ser débil. La hipovolemia produce un nivel de conciencia (NDC) disminuido
o, al menos, ansiedad y con frecuencia combatividad. En ausencia de una lesión
cerebral traumática (LCT), el paciente con shock neurogénico por lo general está
alerta, orientado y lúcido cuando está en posición supina (Recuadro 3.3).
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Cuadro 3.3 Signos asociados con tipos de shock
Recuadro 3.3 Shock neurogénico frente a shock medular
El término shock neurogénico se refiere a una interrupción del sistema
nervioso simpático, usualmente por una lesión medular o a un fenómeno
hemodinámico, que resulta en dilatación significativa de las arterias
periféricas. Si no se trata, esto puede resultar en perfusión deteriorada a los
tejidos del cuerpo. Aunque por lo general se agrupan, esta condición no debe
confundirse con shock medular, un término que se refiere a una lesión a la
médula espinal que resulta en pérdida temporal de funcionamiento de ésta.
Los pacientes con shock neurogénico con frecuencia tienen lesiones asociadas que
producen hemorragia significativa. Por tanto, un paciente que tenga este tipo de
shock y potenciales signos físicos de hipovolemia primero debe ser tratado como si
tuviera pérdida de sangre. La estabilización de la presión arterial con vasopresores
puede ser útil, pero sólo después de
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Tipos de shock traumático
la confirmación de adecuada reanimación con líquidos para abordar cualquier
componente hemorrágico de hipotensión, en caso de considerarse.
60
Shock cardiogénico
El shock cardiogénico, o falla en la actividad de bombeo del corazón, resulta por
causas que se categorizan como o intrínsecas (resultado de daño directo al
corazón) o extrínsecas (relacionadas con un problema externo al corazón).
Causas intrínsecas
Daño al músculo cardíaco
Cualquier lesión que dañe al músculo cardíaco puede afectar su respuesta. El daño
puede resultar por una laceración directa al músculo cardíaco (como en una lesión
cardíaca contusa que produce contusión cardíaca). Ocurrirá un ciclo recurrente:
oxigenación disminuida produce contractilidad disminuida, la cual resulta en gasto
cardíaco disminuido y en consecuencia, perfusión sistémica disminuida. La
perfusión disminuida resulta en una disminución continua en oxigenación y por
tanto, una continuación del ciclo. Como cualquier músculo, el cardíaco no funciona
tan eficientemente cuando queda lesionado o dañado.
Interrupción valvular
Un súbito y fuerte impacto que comprime el tórax o el abdomen puede dañar las
válvulas del corazón. La lesión valvular severa resulta en regurgitación valvular
aguda, en la cual una cantidad significativa de sangre se filtra de vuelta hacia la
cámara de donde acaba de ser bombeada. Estos pacientes con frecuencia
desarrollan rápidamente falla cardíaca congestiva, que se manifiesta por edema
pulmonar y shock cardiogénico. La presencia de un nuevo soplo cardíaco es una
pista importante para hacer este diagnóstico.
Causas extrínsecas
Taponamiento cardíaco
El líquido en el pericardio evitará que el corazón se llene por completo durante la
fase diastólica (relajación) del ciclo cardíaco. En el caso de traumatismo, la sangre
se filtra hacia el pericardio desde un orificio en el músculo cardíaco. La sangre se
acumula, ocupa espacio y evita que las paredes del ventrículo se expandan por
completo. Esto tiene dos efectos negativos sobre el gasto cardíaco: (1) está
disponible menos volumen para cada contracción porque el ventrículo no puede
expandirse por completo y (2) el llenado inadecuado reduce el estiramiento del
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músculo cardíaco y resulta disminución del inotropismo. Adicionalmente, con cada
contracción se fuerza a salir más sangre del ventrículo a través de la herida
cardíaca y ocupa más espacio en el pericardio, lo que compromete aún más el
gasto cardíaco (Figura 3.11). Pueden presentarse muy rápidamente shock severo y
muerte. (Para información adicional consulte el capítulo Trauma torácico.)

Figura 3.11 Taponamiento cardíaco. Conforme la sangre sale de un
orificio en el músculo cardíaco hacia el pericardio, limita la expansión del
ventrículo. Por tanto, éste no se puede llenar por completo. Mientras
más sangre se acumula en el pericardio, menos espacio ventricular está
disponible y el gasto cardíaco se reduce.
Figura 3.11 Taponamiento cardíaco. Conforme la sangre sale de un orificio en el
músculo cardíaco hacia el pericardio, limita la expansión del ventrículo. Por tanto,
éste no se puede llenar por completo. Mientras más sangre se acumula en el
pericardio, menos espacio ventricular está disponible y el gasto cardíaco se reduce.
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Neumotórax a tensión
Cuando algún lado de la cavidad torácica se llena con aire que está bajo presión, el
pulmón se comprime y colapsa. El pulmón involucrado es incapaz de llenarse con
aire del exterior a través de la nasofaringe. Esto produce al menos cuatro
problemas: (1) el volumen corriente con cada respiración se reduce, (2) los alvéolos
colapsados no están disponibles para transferir oxígeno a los eritrocitos, (3) los
vasos sanguíneos pulmonares están colapsados, lo que reduce el flujo sanguíneo
hacia el pulmón y el corazón, (4) para forzar sangre a través de los vasos
pulmonares se requiere mayor fuerza de contracción cardíaca (hipertensión
pulmonar). Si el volumen de aire y la presión dentro del tórax lesionado son
suficientemente grandes, el mediastino se aleja del lado de la lesión. Conforme el
mediastino se desplaza, el pulmón opuesto se comprime, y la compresión y torsión
de las venas cava superior e inferior impide todavía más el regreso venoso al
corazón, lo que produce una caída significativa en precarga (Figura 3.12). Todos
estos factores reducen el gasto cardíaco y rápidamente ocurre shock. (Para
información adicional consulte el capítulo Trauma torácico.)
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
Figura 3.12 Neumotórax a tensión. Si la cantidad de aire atrapado
en el espacio pleural sigue aumentando, no sólo colapsa el
pulmón del lado afectado, sino que el mediastino se desplaza
hacia el lado opuesto. Dicho desplazamiento deteriora el regreso
de sangre al corazón a través de la vena cava inferior, lo cual
afecta el gasto cardíaco, mientras al mismo tiempo comprime el
pulmón opuesto.
Figura 3.12 Neumotórax a tensión. Si la cantidad de aire atrapado en el
espacio pleural sigue aumentando, no sólo colapsa el pulmón del lado
afectado, sino que el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto. Dicho
desplazamiento deteriora el regreso de sangre al corazón a través de la vena
cava inferior, lo cual afecta el gasto cardíaco, mientras al mismo tiempo
comprime el pulmón opuesto.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Valoración
Valoración
La valoración para la presencia de shock debe incluir la búsqueda de evidencia
temprana sutil de hipoperfusión. En el escenario prehospitalario esto requiere la
valoración de órganos y sistemas que son inmediatamente accesibles. Los signos
de la hipoperfusión se manifiestan como mal funcionamiento de estos órganos o
sistemas accesibles. Dichos sistemas son el cerebro y el sistema nervioso central
(SNC), el corazón y el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio, piel,
extremidades y riñones. Los signos de perfusión y producción de energía
disminuidas y la respuesta del cuerpo incluyen lo siguiente:
61
NDC disminuido, ansiedad, desorientación, comportamiento extraño (cerebro y
SNC)
Taquicardia, presiones sistólica y de pulso disminuidas (corazón y sistema
cardiovascular)
Respiración rápida y superficial (sistema respiratorio)
Piel fría, pálida, pegajosa y húmeda, diaforética o incluso cianótica, con tiempo
de relleno capilar disminuido (piel y extremidades)
Disminución de la diuresis (riñones), rara vez identificada en el escenario
prehospitalario en situaciones de transporte prolongado o demorado cuando
está presente un catéter urinario
Puesto que la hemorragia es la causa más común de shock en el paciente con
trauma, todo shock en un paciente con trauma debe ser considerado como
proveniente de hemorragia hasta que se demuestre lo contrario. La primera
prioridad es examinar en busca de fuentes externas de hemorragia y controlarlas
tan rápida y completamente como sea posible. Esto último puede involucrar
técnicas como aplicación de presión directa, apósitos compresivos, torniquetes o
inmovilizar las extremidades fracturadas.
Si no hay evidencia de hemorragia externa, debe sospecharse hemorragia interna.
Aunque el manejo definitivo de la hemorragia interna no es una práctica en el
escenario prehospitalario, la identificación de una posible fuente interna de
sangrado ordena transporte rápido a la institución de atención definitiva. La
hemorragia interna puede ocurrir en tórax, abdomen, pelvis o retroperitoneo. La
evidencia de lesión torácica contusa o penetrante con sonidos respiratorios
disminuidos sugeriría una fuente torácica. El abdomen, la pelvis y el retroperitoneo
pueden ser una fuente de hemorragia con evidencia de trauma contuso (por
ejemplo, equimosis) o trauma penetrante. Esto incluye distensión o sensibilidad
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abdominal, inestabilidad pélvica, desigual en la longitud de piernas, dolor en el
área pélvica agravada por el movimiento, equimosis perineal y sangre en el meato
urinario.
Como regla general, los pacientes que satisfacen los criterios 1 o 2 (o ambos) del
Protocolo Nacional de Triage de Trauma (National Trauma Triage Protocol)
necesitan transporte rápido hacia el centro para traumatizados adecuado más
cercano (Figura 3.13).

Figura 3.13 Lineamientos 2011 para triage en campo de pacientes
lesionados.
Figura 3.13 Lineamientos 2011 para triage en campo de pacientes lesionados.
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Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 13 de
enero de 2012.
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Si la valoración no sugiere hemorragia como la causa del shock, deben
sospecharse causas no hemorrágicas. Éstas incluyen taponamiento cardíaco y
neumotórax a tensión (ambos evidentes por venas de cuello distendidas frente a
venas de cuello colapsadas en el shock hemorrágico) o hipotensión neurogénica.
Los sonidos respiratorios disminuidos en el lado de la lesión torácica, enfisema
subcutáneo, dificultad respiratoria (taquipnea) y desviación traqueal (un hallazgo
tardío que rara vez se ve en el campo) sugieren neumotórax a tensión. La
presencia de estos signos sugiere la necesidad de descompresión con aguja del
lado involucrado del tórax.
Diferentes fuentes de shock cardiogénico se sospechan con traumatismos
torácicos contusos o penetrantes, sonidos cardíacos amortiguados sugieren
taponamiento cardíaco (dificultad para detectar en el ambiente prehospitalario
ruidoso), disritmias e hipotensión neurogénica con signos de trauma vertebral,
bradicardia y extremidades calientes. La mayoría de, si no todas, estas
características puede detectarlas el proveedor de atención hospitalaria astuto,
quien puede determinar la causa del shock y la necesidad de intervención
adecuada cuando sea factible en el campo.
Las áreas de evaluación del paciente incluyen el estado de la vía aérea, ventilación,
perfusión, color y temperatura de piel, tiempo de llenado capilar y presión arterial.
Aquí se presenta cada una por separado, en el contexto de la revisión primaria y
de la revisión secundaria. La evaluación simultánea es una parte importante de la
valoración del paciente para recopilar y procesar información de diferentes fuentes
de manera expedita.
Revisión primaria
Uno de los primeros pasos en la valoración del paciente es obtener una
observación inicial de su condición tan pronto como sea posible. Los siguientes
signos identifican la necesidad de sospecha de condiciones que amenazan la vida:
Ansiedad leve, que avanza hacia confusión o NDC alterado
Taquipnea leve, que conduce a ventilaciones rápidas y a dificultad respiratoria
Taquicardia leve, que avanza hacia taquicardia marcada
Pulso radial debilitado, que avanza hacia ausencia de pulso radial
Color de piel pálido o cianótico
Tiempo de relleno capilar prolongado
Pérdida de pulsos en las extremidades
Hipotermia
Sensación de sed
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Valoración
Cualquier compromiso o falla de la vía aérea, la respiración o el sistema
circulatorio deben manejarse antes de avanzar. Los siguientes pasos se describen
en serie ordenada; sin embargo, todas estas valoraciones se realizan de manera
más o menos simultánea (Recuadros 3.4 y 3.5).
63
Recuadro 3.4 XABCDE
La revisión primaria del paciente con trauma ahora enfatiza el control de la
hemorragia externa que amenace la vida como el primer paso en la secuencia.
Aunque los pasos de la revisión primaria se enseñan y muestran en forma
secuencial, muchos de ellos pueden y deben, realizarse de manera simultánea.
Los pasos pueden recordarse usando el nemónico XABCDE:
X—Control de la hemorragia externa severa (exanguinante)
A—Manejo de vía aérea [Airway] y estabilización de columna cervical
B—Respiración [Breathing] (ventilación y oxigenación)
C—Circulación (perfusión y otras hemorragias)
D—Discapacidad
E—Exposición/ambiente
Recuadro 3.5 MARCH
MARCH es un acrónimo de valoración del paciente alternativo al XABCDE que
usan los practicantes de SEM que trabajan en situaciones de trauma y tácticas.
MARCH significa:
M—Hemorragia masiva: controle el sangrado de una hemorragia que amenace la
vida con un torniquete, apósitos hemostáticos o apósitos compresivos
convencionales.
A—Vía aérea: valore por obstrucción y asegure la vía aérea de la víctima con
posicionamiento corporal, vía aérea nasofaríngea, vías aéreas avanzadas o vía aérea
quirúrgica.
R—Respiraciones: valore y trate las heridas torácicas penetrantes, heridas torácicas
soplantes aspirantes y neumotórax a tensión.
C—Circulación: valore por signos de shock. Establezca acceso intravenoso o
intraóseo, e inicie reanimación si está médicamente indicado.
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H—Cabeza/hipotermia: proteja a la víctima de hipotermia. Las exposiciones a calor,
químicos o tóxicos también pueden ser factores de riesgo. Inmovilice cualquier
fractura mayor y proporcione restricción de movimiento vertebral para pacientes en
riesgo.
El abordaje MARCH se alinea estrechamente con el abordaje XABCDE, que es
el acrónimo utilizado por los miembros del SEM para la valoración de
pacientes que sufren traumatismos. Una comparación lado a lado muestra las
siguientes características paralelas:
hemorragia Masiva
vía Aérea
Respiraciones
Circulación
cabeza (Head)/hipotermia
hemorragia eXanguinante
vía Aérea
Breathing (respiración)
Circulación
Discapacidad
Exposición/ambiente
Hemorragia exanguinante
La hemorragia exanguinante puede matar a un paciente más rápido que la
mayoría de los otros mecanismos de trauma. Es posible sangrar hasta morir en
pocos minutos a partir de una lesión arterial significativa y por tanto este tipo de
sangrado debe controlarse de inmediato. El paciente puede yacer sobre la
principal fuente de hemorragia o ésta puede estar oculta por sus ropas. El paciente
puede perder una cantidad significativa de sangre por laceraciones del cuero
cabelludo debido a la alta concentración de vasos sanguíneos o a partir de heridas
que dañen vasos sanguíneos grandes (subclavia, axilar, braquial, radial, cubital,
carótida, femoral o poplítea). Examine rápidamente al paciente por cualquier signo
de sangrado severo desde un vaso grande e inicie intervenciones adecuadas sobre
una extremidad, apósitos compresivos sobre el cuero cabelludo o
empaquetamiento de una herida que no sea tratable con alguna otra terapia.
Vía aérea
La vía aérea debe evaluarse rápidamente en todos los pacientes. Una vía aérea
permeable es un componente para asegurar la entrega de cantidades adecuadas
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de oxígeno a las células del cuerpo. Los pacientes que necesitan manejo inmediato
de su vía aérea incluyen a aquellos con las siguientes condiciones, en orden de
importancia:
Pacientes que no respiran
Pacientes que tienen compromiso obvio de la vía aérea
Pacientes que tienen frecuencias ventilatorias mayores de 20 por minuto
Pacientes que tienen sonidos de ventilación ruidosos
Respiración
El metabolismo anaeróbico asociado con la disminución de la oxigenación celular
produce un aumento en ácido láctico. Los iones de hidrógeno producidos a partir
de la acidosis se convierten, por el sistema de equilibrio ácido-base del cuerpo, en
agua y dióxido de carbono. El sistema de percepción del cerebro detecta este
aumento anormal en la cantidad de dióxido de carbono y estimula al centro
respiratorio a aumentar la frecuencia y profundidad de la ventilación para remover
el dióxido de carbono. En consecuencia, la taquipnea frecuentemente es uno de
los primeros signos del metabolismo anaeróbico y el shock, incluso más temprano
que el aumento en la frecuencia del pulso. En la revisión primaria no se toma
tiempo para medir una frecuencia ventilatoria. En su lugar, las ventilaciones deben
estimarse como lentas, normales, rápidas o muy rápidas. Una frecuencia
ventilatoria lenta, en conjunción con shock, por lo general indica que un paciente
está en un shock profundo y puede estar a momentos de un paro cardíaco. Una
frecuencia ventilatoria rápida es motivo de preocupación y debe servir como
impulso para buscar la causa del shock. También podría ser un signo de un
problema meramente respiratorio, como un neumotórax simple o taponamiento
cardíaco temprano.
64
Un paciente que intenta quitarse una máscara de oxígeno, en particular cuando
dicha acción está asociada con ansiedad y confusión, es muestra de otro signo de
isquemia cerebral. Este paciente tiene “hambre de aire” y siente la necesidad de
más ventilación. La presencia de una máscara sobre nariz y boca crea una
sensación psicológica de restricción ventilatoria. Esta acción debe ser una pista de
que el paciente no está recibiendo suficiente oxígeno y está hipóxico.
La saturación de oxígeno reducida (SpO2), medida con un pulsioxímetro,
confirmará esta sospecha. Cualquier lectura de pulsioxímetro por abajo de 94% (a
nivel del mar) es preocupante y debe servir como estímulo para identificar la causa
de la hipoxia. La medición y monitorización continua del dióxido de carbono
corriente final (ETCO2) es una práctica rutinaria en los pacientes de SEM cuya vía
aérea ha sido manejada con procedimientos como la intubación endotraqueal.
Aunque la correlación entre el ETCO2 y la presión parcial de dióxido de carbono en
sangre arterial (PaCO2) es buena en el paciente que tenga perfusión adecuada, es
pobre en el paciente en shock, lo que en consecuencia limita su utilidad para guiar
las ventilaciones. La monitorización de ETCO2 todavía puede ayudar a detectar
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cambios y tendencias en la perfusión. Siempre es importante recordar evaluar las
lecturas de las máquinas en el contexto de la apariencia del paciente. Si ésta
sugiere hipoxia, trate al paciente por hipoxia incluso si la máquina indica de otra
forma. El pensamiento clásico sugiere que la situación clínica siempre es más
importante que la lectura dada por cualquier dispositivo.
Por ejemplo, observe que las mediciones de pulsioximetría periférica no son
confiables cuando los pacientes están en shock descompensado. O debe usar una
medición de pulsioximetría central o el proveedor de atención prehospitalaria
debe examinar la onda del oxímetro para determinar la confiabilidad de la lectura.
La onda debe ser consistente con cada pulso.
Circulación
Los dos componentes en la valoración de la circulación son los siguientes:
Hemorragia y cantidad de sangre perdida
Perfusión con sangre oxigenada
Cuerpo total
Regional
Los datos acumulados durante la valoración circulatoria ayudan a tomar una
rápida determinación inicial del volumen sanguíneo total del paciente y el estado
de perfusión y en segundo lugar, ofrecen una valoración similar de regiones
específicas del cuerpo. Por ejemplo, cuando se verifican el tiempo de llenado
capilar, el pulso, el color de piel y la temperatura de una extremidad inferior
pueden mostrar perfusión comprometida mientras los mismos signos pueden ser
normales en la extremidad superior. Esta discrepancia no significa que los signos
sean imprecisos, sólo que una parte es diferente de otra. La pregunta inmediata
por responder es “¿por qué?”. Es importante verificar los siguientes hallazgos
circulatorios y de perfusión en más de una parte del cuerpo y recordar que la
condición corporal total no debe basarse en una sola región.
Hemorragia
Los esfuerzos por restaurar la perfusión serán menos efectivos o completamente
inefectivos ante hemorragia en proceso. La hemorragia externa severa ya debería
estar controlada en este punto. El proveedor de atención prehospitalaria ahora
debe regresar y reevaluar para garantizar que el sangrado mayor permanece bajo
control y buscar cualquier fuente adicional de sangrado.
La pérdida de sangre significa pérdida de eritrocitos y una resultante pérdida de
capacidad para transportar oxígeno. En consecuencia, aunque un paciente que
haya sangrado pueda tener una SpO2 que sea “normal”, porque la sangre que
tenga, esté completamente saturada de oxígeno, el paciente, de hecho, tiene
oxígeno total disminuido, porque simplemente no hay suficiente sangre para
transportar la cantidad de oxígeno necesaria para suministrarlo a todas las células
del cuerpo.
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Pulso
El pulso es el siguiente punto importante de valoración para perfusión. La
evaluación inicial del pulso determina si es palpable en la arteria a examinar. En
general, la pérdida de pulso radial indica hipovolemia severa (o daño vascular al
brazo), en especial cuando un pulso central, como el de las arterias carótida o
femoral, es débil, filiforme y extremadamente rápido, lo que indica el estado del
sistema circulatorio corporal total. Si el pulso es palpable, deben notarse su
carácter e intensidad de la siguiente manera:
¿La frecuencia del pulso es fuerte o es débil y filiforme?
¿La frecuencia del pulso es normal, muy rápida o muy lenta?
¿La frecuencia del pulso es regular o irregular?
A pesar de que muchos proveedores de atención prehospitalaria involucrados en
el manejo de los pacientes con trauma se enfocan en la presión arterial del
paciente, no debería desperdiciarse tiempo precioso durante la revisión primaria
para obtener una lectura de presión arterial. El nivel exacto de presión arterial es
mucho menos importante en la revisión primaria que otros signos tempranos de
shock. A partir de la frecuencia del pulso y de su carácter puede determinarse
información significativa. En una serie de pacientes con trauma, un pulso radial
caracterizado por los proveedores como “débil” se asoció con presión arterial que
promediaba 26 mm Hg menos que un pulso que se consideraba como “normal”.
Más importante: los pacientes traumatizados con un pulso radial débil tuvieron 15
veces más probabilidades
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Valoración
de morir que aquellos con un pulso normal.6 Aunque por lo general se obtiene al
65
comienzo de la revisión secundaria, la presión arterial puede palparse o
auscultarse temprano en la valoración del paciente si hay ayuda suficiente, o una
vez completada la revisión primaria y que los problemas que amenacen la vida se
hayan abordado durante el transporte.
Nivel de conciencia
El estado mental es parte de la evaluación de discapacidad, pero el estado mental
alterado puede representar deterioro en la oxigenación cerebral que resulta por
reducción en la perfusión. La valoración del estado mental representa una
evaluación de la perfusión y el funcionamiento del órgano diana. Debe asumirse
que un paciente ansioso y confundido tiene isquemia cerebral y metabolismo
anaeróbico hasta que se identifique otra causa. Las sobredosis de drogas y alcohol
y las contusiones cerebrales son condiciones que no pueden tratarse rápidamente,
pero la isquemia cerebral sí. Por tanto, todos los pacientes en quienes pueda estar
presente isquemia cerebral deben manejarse como si en verdad estuviera
presente.
Además de las preocupaciones por la presencia de hipoxia y pobre perfusión, el
estado mental alterado también puede sugerir TCE. La combinación de hipoxia o
presión arterial disminuida y TCE tiene un profundo impacto negativo en la
sobrevivencia del paciente; por tanto, hipoxia e hipotensión deben corregirse si
están presentes y evitar su desarrollo si no lo están.
Color de piel
El color de piel rosado por lo general indica un paciente bien oxigenado sin
metabolismo anaeróbico. La piel azul (cianótica) o moteada indica hemoglobina no
oxigenada y falta de oxigenación adecuada a la periferia. La piel pálida, moteada o
cianótica tiene inadecuado flujo sanguíneo que resulta por una de las siguientes
tres causas:
Vasoconstricción periférica (con más frecuencia asociada con hipovolemia)
Suministro reducido de eritrocitos (anemia aguda)
Interrupción del suministro de sangre hacia dicha porción del cuerpo, como
puede suceder con una fractura o la lesión de un vaso sanguíneo que
suministra a dicha parte del cuerpo
La piel pálida puede ser un hallazgo localizado o generalizado con diferentes
implicaciones. Otros hallazgos, como taquicardia, deben usarse para resolver estas
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diferencias y determinar si la piel pálida es una condición localizada, regional o
sistémica. Además, es posible que la cianosis no se desarrolle en pacientes
hipóxicos que hayan perdido un número significativo de sus eritrocitos por la
hemorragia. En personas con piel oscura, la cianosis puede ser difícil de
diagnosticar en la piel, pero puede apreciarse en labios, encías y palmas.
Temperatura de la piel
Conforme el cuerpo retira sangre de la piel hacia partes más importantes del
cuerpo, la temperatura de la piel disminuye. La piel que es fría al tacto indica
vasoconstricción, perfusión cutánea disminuida y producción de energía
disminuida y en consecuencia, shock. Puesto que una cantidad significativa de
calor puede perderse durante la fase de valoración, deben darse pasos para
conservar la temperatura corporal del paciente.
Las condiciones ambientales en las cuales se hace la determinación de la
temperatura corporal pueden influir en los resultados, así como una lesión aislada
que afecte la perfusión; en consecuencia, los resultados de esta valoración deben
evaluarse en el contexto de toda la situación.
Calidad de la piel
Además del color y la temperatura de la piel, ésta se evalúa por sequedad o
humedad. El paciente con trauma en shock por hipovolemia usualmente tiene piel
húmeda y pegajosa (diaforética). En contraste, el paciente con hipotensión por una
lesión en la médula espinal por lo general tiene piel seca.
Tiempo de llenado capilar
La capacidad del sistema cardiovascular para llenar los capilares después de que
se ha “removido” sangre representa un importante sistema de apoyo. Analizar el
nivel de funcionamiento de este sistema de apoyo, al comprimir los capilares para
remover la sangre y después medir el tiempo de llenado, ofrece una idea de la
perfusión del lecho capilar a valorar. Por lo general, el cuerpo primero retira la
circulación en las partes más distales y después la restaura. La evaluación del lecho
ungueal del primer dedo del pie o el hallux proporciona los indicios más
tempranos de que se está desarrollando hipoperfusión. Adicionalmente, ofrece un
fuerte indicio de cuándo está completa la reanimación. Sin embargo, como con
muchos otros signos que puede mostrar un paciente, condiciones severas, tanto
ambientales como fisiológicas, pueden alterar los resultados. Una prueba del
tiempo de llenado capilar es una medición del tiempo requerido para volver a
perfundir la piel y por tanto, una medición indirecta de la perfusión real de dicha
parte del cuerpo. No es una prueba diagnóstica de algún proceso patológico o
lesión específicos.
El tiempo de llenado capilar se ha descrito como una prueba pobre de shock. Sin
embargo, no es una prueba de shock, sino más bien de perfusión del lecho capilar
a analizar. Utilizada junto con otras pruebas y componentes de la valoración, es un
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buen indicador de perfusión y sugestivo de shock, pero debe interpretarse en el
contexto de la situación y circunstancias actuales.
El shock puede ser la causa de perfusión pobre y retraso en el llenado capilar, pero
existen otras causas, como interrupción arterial producto de una fractura, un vaso
dañado por un trauma penetrante (por ejemplo, herida de arma de fuego),
hipotermia e incluso arteriosclerosis. Otra causa de pobre relleno capilar es la
reducción en el gasto cardíaco resultante por hipovolemia (distinta a la de la
hemorragia).
El tiempo de llenado capilar es un signo diagnóstico útil que se utiliza para
monitorizar el avance de la reanimación. Si la reanimación del paciente avanza en
forma positiva y la condición de éste mejora, el tiempo de llenado capilar también
mostrará mejoría.
Discapacidad
66
Un sistema corporal regional que puede evaluarse fácilmente en el campo es el
funcionamiento cerebral. Al menos seis condiciones pueden producir un NDC
alterado o cambio en el comportamiento (combatividad o agresividad) en los
pacientes con trauma:
Hipoxia
Ictus
Shock con perfusión cerebral deteriorada
TCE
Intoxicación con alcohol o drogas
Procesos metabólicos como diabetes, convulsiones y eclampsia
De estas seis condiciones, la más fácil de tratar y la que matará más rápidamente
al paciente si no se trata, es la hipoxia. Cualquier paciente con NDC alterado debe
ser tratado como si la cusa fuera oxigenación cerebral reducida. Un NDC alterado
por lo general es uno de los primeros signos visibles de shock.
El TCE puede considerarse primario (causado por traumatismo directo al tejido
cerebral) o secundario (causado por los efectos de hipoxia, hipoperfusión, edema,
pérdida de producción de energía, etcétera). En el escenario prehospitalario no hay
tratamiento efectivo para la lesión cerebral primaria, pero la lesión cerebral
secundaria en esencia puede evitarse o reducirse significativamente al mantener la
oxigenación y la perfusión.
La capacidad del cerebro para funcionar disminuye conforme la perfusión y la
oxigenación caen y se desarrolla isquemia. Esta reducción en funcionamiento
evoluciona a través de varias etapas conforme diferentes áreas del cerebro
resultan afectadas. Por lo general, los primeros signos son ansiedad y
comportamiento agresivo, seguidos por un retraso de los procesos de
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pensamiento y una reducción en las funciones motora y sensorial del cuerpo. El
nivel de función cerebral es un importante y mensurable signo de shock
prehospitalario. En un paciente agresivo, combativo, ansioso, o uno con un NDC
reducido debe presumirse que tienen un cerebro hipóxico e hipoperfundido hasta
que pueda identificarse otra causa. Hipoperfusión e hipoxia cerebral con
frecuencia acompañan una lesión cerebral y hacen que el resultado a largo plazo
sea todavía peor. Incluso episodios breves de hipoxia y shock pueden empeorar la
lesión cerebral original y resultar en pronósticos más pobres.
Exposición/ambiente
El cuerpo del paciente es expuesto para valorar los sitios menos obvios de pérdida
externa de sangre y para buscar pistas que indiquen hemorragia interna. También
se considera la posibilidad de hipotermia. Esta exposición puede realizarse mejor
en el tibio compartimento de la ambulancia para proteger al paciente del
ambiente.
Revisión secundaria
En algunos casos, las lesiones del paciente pueden ser muy severas como para
completar en el campo una revisión secundaria adecuada. Si el tiempo lo permite,
la revisión secundaria puede efectuarse mientras se está en ruta hacia el hospital
si no necesitan abordarse otros problemas.
Signos vitales
La medición de un conjunto preciso de signos vitales es uno de los primeros pasos
en la revisión secundaria o, después de revalorar la revisión primaria, cuando haya
algunos minutos disponibles durante el transporte.
Frecuencia ventilatoria
La frecuencia ventilatoria normal para un adulto es de 12 a 20
respiraciones/minuto. Esta frecuencia variará dependiendo de la edad. (Consulte el
capítulo Trauma pediátrico.) Una frecuencia de 20 a 30 respiraciones/minuto indica
una frecuencia frontera anormal; sugiere el inicio de shock y la necesidad de
oxígeno complementario. Una frecuencia mayor que 30 respiraciones/minuto
indica una etapa tardía de shock y la necesidad de ventilación asistida. El evento
fisiológico que favorece el aumento en la frecuencia ventilatoria es la acidosis
causada por el shock, pero por lo general se asocia con un volumen corriente
disminuido. Estas dos frecuencias ventilatorias indican la necesidad de buscar las
potenciales fuentes de perfusión deteriorada. Mediante la monitorización de
ETCO2 usualmente se obtiene una frecuencia ventilatoria precisa.
Pulso
En la revisión secundaria, la frecuencia de pulso se determina con más precisión. El
rango de pulso normal para un adulto es de 60 a 100 latidos/minuto. Con
frecuencias menores, excepto en individuos atléticos, deben considerarse un
corazón isquémico, medicamentos o una condición patológica como un bloqueo
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cardíaco completo. Un pulso en el rango de 100 a 120 latidos/minuto identifica a
un paciente que tiene shock temprano, con una respuesta cardíaca inicial de
taquicardia. Un pulso arriba de 120 latidos/minuto es un signo definitivo de shock
a menos que sea causado por dolor o miedo y un pulso por arriba de 140
latidos/minuto se considera crítico.
Presión arterial
La presión arterial es uno de los signos menos sensibles del shock. Ésta no
comienza a caer sino hasta que un paciente está profundamente hipovolémico (o
por pérdida de líquido o por hipovolemia relativa a un contenedor agrandado). La
presión arterial disminuida indica que el paciente ya no puede compensar la
hipovolemia y la hipoperfusión. En pacientes de otra manera sanos, la pérdida de
sangre puede superar 30% de volumen sanguíneo antes de que los mecanismos
compensatorios del paciente fallen y la presión arterial sistólica caiga por abajo de
90 mm Hg. Por esta razón, la frecuencia ventilatoria, la frecuencia y carácter del
pulso, el tiempo de llenado capilar y el NDC son indicadores más sensibles de
hipovolemia que la presión arterial.
Cuando la presión arterial del paciente comienza a caer, existe una situación
extremadamente crítica y se requiere intervención rápida. En el ambiente
prehospitalario, un paciente que se encuentre con hipotensión ya ha perdido un
volumen significativo de sangre y es probable que tenga pérdida de sangre en el
traslado. El desarrollo de hipotensión como un primer signo de shock significa que
pudieron haberse pasado por alto signos más tempranos.
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Valoración
La severidad de la situación y el tipo apropiado de intervención pueden variar con
base en la causa de la condición. Por ejemplo, presión arterial baja asociada con
shock neurogénico no es tan crítica como la presión arterial baja a partir de shock
hipovolémico. El Cuadro 3.4 presenta los signos usados para valorar el shock
hipovolémico compensado y descompensado.
67
Cuadro 3.4 Evaluación del shock hipovolémico compensado y descompensado
Signo vital
Compensado
Descompensado
Pulso
Aumentado;
Enormemente aumentado; marcada taquicardia que
taquicardia
puede avanzar hacia bradicardia
Pálida, fría,
Blanca, fría, cerosa
Piel
húmeda
Rango de
Normal
Disminuido
Sin alteración
Alterado, que va de la desorientación al coma
presión arterial
Nivel de
conciencia
Un importante obstáculo por evitar involucra igualar la presión arterial sistólica
con el gasto cardíaco y la perfusión tisular. Como se enfatizó antes, por lo general
se requiere la pérdida significativa de sangre antes de que el paciente se vuelva
hipotenso (hemorragia Clase III). Por tanto, los pacientes tendrán gasto cardíaco
disminuido y oxigenación tisular deteriorada cuando hayan perdido de 15 a 30%
de su volumen sanguíneo, a pesar de tener una presión arterial sistólica normal.
De manera ideal, el shock deberá reconocerse y tratarse en las primeras etapas
antes de que se presente descompensación.
Otra posible fuente de error involucra obtener una sola medición de presión
arterial hipotensiva y no creerla. La presión arterial se repite y puede regresar a lo
normal (como parte de la compensación). Adicionalmente, puede
obtenerse/intentarse una presión arterial y el brazalete no invasivo es incapaz de
producir una lectura después de múltiples intentos. Estos dos problemas deben
ser motivo de preocupación hasta que se pruebe de otra manera. No ignore estos
signos potencialmente nefastos.
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Las lesiones cerebrales no causan hipotensión hasta que el cerebro comienza a
herniarse. Por tanto, debe suponer que un paciente con una lesión cerebral e
hipotensión tiene hipovolemia (por lo general, pérdida de sangre) a partir de otras
lesiones y no por la lesión cerebral. Los niños pequeños (menores a 6 meses de
edad) son la excepción a esta regla porque ellos pueden sangrar lo suficiente
dentro de su cabeza como para producir shock hipovolémico como resultado de
suturas y fontanelas abiertas que pueden separarse y alojar grandes cantidades de
sangre.
Capacidades de monitorización futura
La investigación actual identifica las capacidades de monitorización fisiológica para
ayudar a manejar al paciente con lesión aguda. Se espera que dichos avances
mejoren nuestras capacidades, no que sustituyan nuestras habilidades de examen
físico. El ultrasonido para identificar el estado de volumen, la monitorización de
oxigenación tisular, del índice de shock y del índice de reserva compensatoria son
métodos que pueden evolucionar para auxiliar a los proveedores en el ambiente
prehospitalario.
El índice de shock (IS) es una herramienta que en ocasiones se utiliza para ayudar a
predecir el curso de un paciente con trauma; se calcula como frecuencia cardíaca
dividida por presión arterial sistólica. El IS normal es 0.5 a 0.7. Mientras más alto
sea el IS, más probabilidad tiene el paciente de requerir transfusión sanguínea. Un
IS anormal debe causar preocupación por lesión mayor, pero en este momento el
índice no es suficientemente sensible para usarse como herramienta de tamizaje
confiable.
El índice de reserva compensatoria (IRC) es un método para medir de forma no
invasiva la capacidad corporal de compensar la pérdida de sangre. Los dispositivos
de medición de la reserva compensatoria son capaces de monitorizar las ondas de
presión arterial del paciente cada vez que el corazón se contrae o tiende a cambiar
en estos valores para predecir la descompensación inminente del cuerpo. Estos
dispositivos han demostrado tener mayor sensibilidad que los cambios en
frecuencia cardíaca, presión arterial, IS o SpO2. La investigación sugiere que el IRC
proporciona un método temprano y preciso para valorar por shock en el paciente
con trauma, ya que proporciona las señales de advertencia tempranas del estado
de volumen del paciente.
Lesiones musculoesqueléticas
Con las fracturas puede ocurrir una hemorragia interna significativa (Cuadro 3.5).
Las del fémur y la pelvis son las de la mayor preocupación. Una sola fractura
femoral puede asociarse con hasta 2 a 4 unidades (1 000 a 2 000 mL) de pérdida
de sangre en un muslo. Esta lesión sola podría resultar en la pérdida de 30 a 40%
del volumen sanguíneo de un adulto, lo que deriva en shock hipovolémico
descompensado. Las fracturas pélvicas, en especial las que resultan de caídas
significativas o mecanismos de aplastamiento, pueden asociarse con hemorragia
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interna masiva en el espacio retroperitoneal. Una víctima de trauma contuso
puede tener fracturas múltiples y shock de clases III o IV, pero ninguna evidencia
de pérdida de sangre externa, hemotórax, sangrado intraabdominal o fractura
pélvica. Por ejemplo, un peatón adulto golpeado por un vehículo y que tiene cuatro
costillas fracturadas, una fractura de húmero, una fractura de fémur y fracturas
bilaterales de tibia/peroné puede experimentar sangrado interno de 3 000 a 5 500
mL de sangre. Esta potencial pérdida de sangre es suficiente para que el paciente
muera de shock si no es reconocida y se trata de manera inadecuada.
Cuadro 3.5 Pérdida aproximada de sangre interna asociada con fracturas
Tipo de fractura
Pérdida interna de sangre (mL)
Costillas
125
Radio o cúbito
250-500
Húmero
500-750
Tibia o peroné
500-1 000
Fémur
1 000-2 000
Pelvis
1 000 a masiva
Factores que confunden
Numerosos factores pueden confundir la valoración del paciente con trauma,
oscurecer o mitigar los signos usuales de shock. Pueden engañar al proveedor de
atención prehospitalaria incauto y hacerle pensar que el paciente con trauma está
estable cuando de hecho no lo está.
Edad
Los pacientes en los extremos de la vida —los muy jóvenes (neonatos) y los
ancianos— tienen capacidades disminuidas para compensar la pérdida de sangre
aguda y otros estados de shock. Una lesión relativamente menor que sería
tolerada sin dificultad en un adulto sano puede producir shock descompensado en
estos individuos. En contraste, los niños y los adultos jóvenes tienen una tremenda
capacidad para compensar la pérdida de sangre y pueden parecer relativamente
normales en una exploración rápida. Con frecuencia parecen estar reaccionando
bien cuando súbitamente se deterioran en shock descompensado. Un vistazo más
cercano puede revelar signos sutiles de shock, como taquicardia y taquipnea leves,
piel pálida con tiempo de relleno capilar demorado y ansiedad. Debido a sus
poderosos mecanismos compensatorios, los niños que se encuentran en shock
descompensado representan emergencias extremas. Los ancianos pueden ser
más proclives a ciertas complicaciones de shock prolongado, como falla renal
aguda.
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Estado atlético
Los atletas bien acondicionados por lo regular tienen capacidades compensatorias
mejoradas. Muchos tienen frecuencias cardíacas en reposo en el rango de 40 a 50
latidos/minuto. Una frecuencia cardíaca de 100 a 110 latidos/minuto o hipotensión
pueden ser una señal de advertencia que indique hemorragia significativa en un
atleta bien acondicionado.
Embarazo
Durante el embarazo el volumen sanguíneo de una mujer puede aumentar de 45 a
50%. La frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco durante el embarazo también
aumentan. En consecuencia, una mujer embarazada puede no mostrar signos de
shock hasta que su pérdida de sangre supere de 30 a 35% de su volumen
sanguíneo total. Además, mucho antes de que una mujer embarazada muestre
signos de hipoperfusión, el feto puede ser afectado de manera adversa porque la
circulación placentaria es más sensible a los efectos de vasoconstricción de las
catecolaminas liberadas en respuesta al estado de shock. Durante el tercer
trimestre, el útero grávido puede comprimir la vena cava inferior, lo que disminuye
enormemente el retorno venoso hacia el corazón y resultar en hipotensión. La
elevación del lado derecho de la paciente embarazada, una vez inmovilizada a una
tabla espinal larga, puede aliviar esta compresión. La hipotensión en una mujer
embarazada que persiste después de realizar esta maniobra por lo general
representa pérdida de sangre que amenaza la vida.
Condiciones médicas preexistentes
Los pacientes con serias condiciones médicas preexistentes, como coronariopatías,
insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
usualmente son menos capaces de compensar la hemorragia y el shock. Estos
pacientes pueden experimentar angina conforme sus frecuencias cardíacas
aumentan en un esfuerzo por mantener su presión arterial. Los pacientes con
marcapasos de ritmo fijo por lo general son incapaces de desarrollar la taquicardia
compensatoria necesaria para mantener la presión arterial. Los pacientes con
diabetes con frecuencia tienen estancias más prolongadas en el hospital y las
unidades de cuidados intensivos que los pacientes sin enfermedad subyacente.
Sus vasos sanguíneos pueden ser menos adaptables debido a los efectos a largo
plazo de la hiperglicemia y también pueden tener sensibilidad reducida y
capacidad para responder a cambios hemodinámicos.
Medicamentos
Numerosos medicamentos pueden interferir con los mecanismos compensatorios
del cuerpo. Los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos y los agentes
bloqueadores de calcio usados para tratar la hipertensión pueden evitar que un
individuo desarrolle una taquicardia compensatoria para mantener la presión
arterial. Adicionalmente, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), usados en el tratamiento de la artritis y el dolor musculoesquelético,
pueden deteriorar la actividad de las plaquetas y la coagulación de la sangre y
resultar en aumento de hemorragia. Medicamentos anticoagulantes más nuevos
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pueden evitar la coagulación durante varios días y no hay antídotos
prehospitalarios para revertir la anormalidad en la coagulación. Los agentes
antiplaquetarios y los anticoagulantes (“adelgazadores de sangre”) pueden alterar
su opción de destino de centro para traumatizados. Si por parte del paciente o de
un familiar puede obtener una historia de uso de medicamentos, esta es
información importante para transmitir al equipo de trauma receptor.
Tiempo entre la lesión y el tratamiento
En situaciones en las cuales el tiempo de respuesta de los SEM ha sido breve,
pueden encontrar pacientes que tengan lesión interna que amenace la vida, pero
todavía no pierden suficiente
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Valoración
sangre para manifestar shock severo (hemorragia clases III o IV). Incluso los
pacientes con heridas penetrantes en su aorta, vena cava o vasos ilíacos pueden
llegar a la instalación receptora con una presión arterial sistólica normal si los
tiempos de respuesta, en escena y de transporte del SEM son breves. La
suposición de que los pacientes no sangran internamente sólo porque “se ven
bien” con frecuencia está equivocada. El paciente puede “verse bien” porque está
en shock compensado o porque no ha transcurrido tiempo suficiente para que se
manifiesten los signos de shock. Los pacientes deben valorarse cuidadosamente
incluso por los signos más sutiles de shock y debe suponerse la presencia de
hemorragia interna hasta que se descarte definitivamente. La posibilidad de
hemorragia interna que se presenta de forma tardía es una de las razones por las
cuales es esencial la revaloración continua del paciente con trauma.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Manejo
Manejo
Los siguientes son los pasos para el manejo del shock:
Controlar cualquier hemorragia externa severa.
Garantizar la oxigenación (vía aérea y ventilación adecuadas).
Identificar cualquier hemorragia. (Controlar el sangrado externo y
reconocer la posibilidad de hemorragia interna.)
Transportar al paciente hacia un centro que provea atención definitiva.
Administrar terapia de líquidos o sangre cuando sea adecuado.
Además de asegurar la vía aérea y proporcionar ventilación para mantener la
oxigenación, las metas principales del tratamiento del shock incluyen la
identificación de la fuente o causa, tratar la causa de forma tan específica como
sea posible y apoyar la circulación. Al mantener la perfusión y la entrega de
oxígeno a las células se apoya la producción de energía y se puede asegurar el
funcionamiento celular.
En el escenario prehospitalario, las fuentes externas de sangrado deben
identificarse y controlarse directamente de inmediato. Las causas internas de
shock por lo general no pueden tratarse de forma definitiva en el escenario
prehospitalario; en consecuencia, el enfoque es transportar al paciente hacia el
escenario de atención definitiva mientras se apoya la circulación en la mejor forma
posible. La reanimación en el escenario prehospitalario incluye lo siguiente:
Controlar las hemorragias tanto externas como internas en la medida de lo
posible en el escenario prehospitalario. Cada eritrocito cuenta.
Mejorar la oxigenación de los eritrocitos en los pulmones a través de:
Manejo adecuado de la vía aérea
Proporcionar apoyo ventilatorio con un dispositivo bolsa-mascarilla y
entregar una concentración alta de oxígeno complementario (fracción de
oxígeno inspirado [FiO2] mayor que 0.85)
Mejorar la circulación para entregar los eritrocitos oxigenados de forma más
eficiente a los tejidos sistémicos, mejorar la oxigenación y la producción de
energía a nivel celular.
Mantener el calor corporal por todos los medios posibles.
Llegar al sitio de atención definitiva tan pronto como sea posible para el control
de la hemorragia y sustitución de eritrocitos perdidos, plasma, factores de
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coagulación y plaquetas.
Sin medidas adecuadas, un paciente seguirá deteriorándose rápidamente hasta
que llegue a la última condición “estable”: la muerte.
Las siguientes cuatro preguntas deben abordarse cuando se decida qué
tratamiento proporcionar a un paciente en shock:
¿Cuál es la causa del shock del paciente?
¿Cuál es la atención definitiva para el shock del paciente?
¿Dónde puede recibir el paciente la mejor atención definitiva?
¿Qué pasos intermedios pueden darse para apoyar al paciente y manejar la
condición mientras es transportado hacia atención definitiva?
Aunque la primera pregunta puede ser difícil de responder con precisión en el
campo, la identificación de la posible fuente el shock ayuda a definir cuál
instalación es más adecuada para satisfacer las necesidades del paciente y qué
medidas pueden ser necesarias durante el transporte para mejorar sus
posibilidades de supervivencia.
Hemorragia exanguinante
La hemorragia mayor debe controlarse rápidamente. Están disponibles diferentes
torniquetes para su uso en hemorragia de extremidades o de uniones, así como
varios tipos de materiales para empacar heridas/promover la coagulación. La
hemorragia que amenaza la vida debe tratarse de manera expedita y agresiva.
Control de hemorragia
El control de la hemorragia externa mayor obvia precede de inmediato al
aseguramiento de la vía aérea y al inicio de la terapia con oxígeno y el apoyo
ventilatorio, o se realiza de forma simultánea con estos pasos si hay asistencia
suficiente. Cuando la hemorragia claramente amenaza la vida, entonces toman
prioridad los esfuerzos para controlar la hemorragia. El reconocimiento temprano
y el control del sangrado externo en el paciente con trauma ayudan a conservar el
volumen sanguíneo del paciente y los eritrocitos y a asegurar la perfusión continua
de los tejidos. Incluso un pequeño goteo de sangre puede acumular una sustancial
pérdida de sangre si se ignora durante un tiempo suficientemente prolongado. En
consecuencia, en el paciente con trauma multisistémico, ningún sangrado es
menor y cada eritrocito cuenta para garantizar perfusión continua de los tejidos
del cuerpo.
Los pasos en el manejo de campo de la hemorragia externa incluyen:
Presión directa con la mano
Apósitos compresivos
Empaquetamiento de heridas
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Vendajes elásticos
Torniquetes
Agentes hemostáticos
Torniquetes de unión cuando sea indicado
El control de la hemorragia externa debe proceder en pasos, escalando si las
medidas iniciales fallan para controlar el sangrado (Figura 3.14). Algunas
situaciones tácticas pueden identificar la necesidad de colocar torniquete como la
maniobra inicial de control de la hemorragia.

70
Figura 3.14 Control de hemorragia en el campo.
Figura 3.14 Control de hemorragia en el campo.
© Jones & Bartlett Learning.
Presión directa
La técnica inicial para controlar la hemorragia externa es la presión manual directa
o un apósito compresivo, aplicados directamente sobre un sitio de sangrado. Esta
aplicación de presión se basa en el principio de Bernoulli e involucra algunas
consideraciones:
Fuga de líquido = presión transmural × tamaño del orificio en pared del vaso
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La presión transmural es la diferencia entre la presión dentro del vaso y la presión
afuera de él. La presión ejercida contra el interior de las paredes del vaso
sanguíneo por los líquidos intravasculares y el ciclo de presión arterial se llama
presión intramural (intraluminal). La fuerza ejercida contra la pared del vaso
sanguíneo desde el exterior (como por una mano o un apósito) se llama presión
extramural (extraluminal). Para ilustrar esta relación:
Presión transmural = presión intramural – presión extramural
Mientras más alta sea la presión dentro del vaso, más rápido se fuerza la salida de
sangre por el orificio. Mientras más presión aplique el proveedor de atención
prehospitalaria, más lentamente saldrá la sangre. La presión directa sobre la
herida aumenta la presión extramural, lo que en consecuencia lentifica la fuga.
La capacidad del cuerpo para responder a y controlar el sangrado desde un vaso
lacerado es función de lo siguiente:
El tamaño del vaso.
La presión dentro del vaso.
La presencia de factores de coagulación.
La capacidad del vaso lesionado de entrar en espasmo y reducir el tamaño del
orificio y el flujo de sangre en el sitio de lesión.
La presión del tejido circundante sobre el vaso en el sitio de lesión y cualquier
presión adicional proporcionada por el proveedor de atención prehospitalaria
desde el exterior.
Los vasos sanguíneos, en especial las arterias, que son completamente
seccionados con frecuencia se retraen y entran en espasmo. Con frecuencia hay
menos hemorragia en el muñón de una extremidad con una amputación completa
que en una extremidad con un traumatismo severo en el cual los vasos sanguíneos
son dañados mas no completamente seccionados.
La presión directa sobre el sitio de hemorragia aumenta la presión extraluminal y
por tanto, reduce la presión transmural, lo que ayuda a disminuir o detener el
sangrado. La presión directa también tiene una segunda función igualmente
importante. Al comprimir los lados del vaso desgarrado se reduce el tamaño (área)
de la abertura y se reduce aún más el flujo de sangre fuera del vaso. Incluso si la
pérdida de sangre no se contiene por completo, puede disminuir hasta el punto en
que el sistema de coagulación pueda detener la hemorragia. Es por esto que la
presión directa casi siempre es exitosa para controlar sangrados. Múltiples
estudios que involucran hemorragia desde sitios de punción de la arteria femoral
después de cateterización cardíaca han documentado que la presión directa es
una técnica efectiva.6,7-9
Siguiendo la analogía de una tubería con fuga, si hay un pequeño orificio en la
tubería, simplemente poner un dedo sobre el orificio detendrá la fuga de manera
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temporal. Entonces, para una reparación a corto plazo de la fuga se puede poner
algo de cinta alrededor de la tubería. El mismo concepto aplica al paciente
hemorrágico. La presión directa sobre la herida abierta es seguida por un apósito
compresivo. Sin embargo, para que dicho apósito sea más efectivo, la presión debe
colocarse directamente sobre la lesión en el vaso. Un apósito simple colocado en la
piel sobre la herida no imparte presión directa alguna sobre el sitio de sangrado en
sí.
Para lograr el uso más efectivo de un apósito compresivo, el material de éste debe
empacarse firmemente en la herida y el vendaje elástico colocarse en el lado
exterior. El empaquetamiento de una herida puede lograrse con el uso de un
agente hemostático como Combat Gauze o Celox, o puede realizarse usando un
rollo de gasa simple. La clave es colocar el material de empaquetado en la base de
la herida, directamente sobre el sitio de sangrado y después empacar todo el rollo
en la herida. Después debe colocarse presión directa sobre la herida durante un
mínimo de 3 minutos o por las instrucciones del fabricante y durante 10 minutos si
se utiliza gasa simple.
Desde una perspectiva vascular y del paciente, esto significa que la PAM (presión
intraluminal) y la presión en el tejido que rodea el vaso (presión extraluminal)
tienen una relación directa para controlar la tasa de pérdida de sangre del vaso, así
como el tamaño del orificio en el vaso. Observe que, cuando la presión arterial de
un paciente se ha reducido por pérdida de sangre, es apropiado no aumentarla de
vuelta a niveles normales; más bien, la pérdida de sangre debe detenerse y la
presión arterial mantenerse en un nivel suficiente para perfundir órganos vitales.
Por lo general, este nivel ocurre cuando la presión arterial sistólica del paciente
está entre 80 y 90 mm Hg. Esto significa evitar la sobrecarga de líquidos IV en el
paciente y mantener un grado modesto de hipotensión. Elevar la presión arterial
de vuelta a niveles normales mediante la administración de grandes cantidades de
líquidos cristaloides IV produce el opuesto exacto del efecto deseado: aumentar la
hemorragia como resultado de “remover” cualquier coágulo que se haya formado
sobre una abertura en un vaso sanguíneo.
71
Por tanto, los pasos para manejar hemorragias son (1) aumentar la presión
externa (manual-apósito compresivo), lo que reduce el tamaño del orificio en el
lumen del vaso sanguíneo y disminuye el diferencial entre presión interna y
externa, las cuales contribuyen a retardar el flujo sanguíneo fuera del vaso
lesionado y (2) usar la técnica de reanimación hipotensiva para garantizar que la
presión intraluminal no se eleve ampliamente.
TRES PUNTOS CRÍTICOS
Es necesario enfatizar tres puntos adicionales acerca de la presión directa.
Primero: cuando se maneja una herida con un objeto incrustado, la presión debe
aplicarse a los lados del objeto y no sobre él. Los objetos incrustados no deben
removerse en el campo porque el objeto pudo haber dañado un vaso y el objeto
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en sí podría taponar el sangrado. Remover el objeto podría resultar en hemorragia
interna incontrolada.
Segundo: si requiere las manos para realizar otras tareas para salvar la vida, puede
crear un apósito compresivo (compresión) usando gasas y una venda elástica en
rollo o un brazalete de esfigmomanómetro inflado hasta que la hemorragia se
detenga. Este apósito se coloca directamente sobre el sitio de sangrado.
Tercero: aplicar compresión directa a la hemorragia exanguinante toma prioridad
sobre la inserción de líneas IV y reanimación con líquidos. Sería un gran error
entregar a la instalación receptora una víctima de traumatismo bien empaquetada
con dos líneas IV insertadas y pegadas limpiamente en su lugar, pero que está
muriendo por la hemorragia de una herida que sólo tiene apósitos para trauma
pegados sin presión directa aplicada.
Torniquetes
Si el sangrado externo de una extremidad no puede controlarse mediante presión,
el siguiente paso razonable en el control de la hemorragia es la aplicación de un
torniquete. Los torniquetes habían caído en desuso debido a la preocupación
acerca de potenciales complicaciones, incluyendo daño a nervios y vasos
sanguíneos y potencial pérdida de la extremidad si el torniquete se deja durante
mucho tiempo. Ninguna de estas preocupaciones se ha probado; de hecho, datos
de las guerras de Irak y Afganistán han demostrado justo lo contrario.10,11 No ha
habido pérdida de extremidades como resultado de un torniquete colocado por el
ejército estadounidense. Datos de la experiencia militar sugieren que los
torniquetes aplicados de forma adecuada podrían haber evitado 7 de cada 100
muertes en combate.12,13
El control de la hemorragia exanguinante de extremidades por parte del
torniquete es de 80% o mejor.14,15 Además, los cirujanos en los quirófanos han
usado durante muchos años torniquetes que ocluyen el flujo de entrada arterial
con resultados satisfactorios. Usados de manera adecuada, los torniquetes no sólo
son seguros, sino también salvan vidas.16
Un estudio del ejército en Irak y Afganistán demostró una marcada diferencia en
sobrevivencia cuando el torniquete se aplicó antes de que el paciente se
descompensara como consecuencia del shock, en comparación con cuando se
aplicó después de que había caído la presión arterial.17 Cuando el torniquete se
aplicó antes de que el paciente entrara en shock, la sobrevivencia fue de 96%;
cuando se colocó después de que el paciente desarrolló shock, la sobrevivencia fue
de 4%.
En caso de hemorragias en ubicaciones no adecuadas para la colocación de un
torniquete, como el abdomen o la ingle, es razonable usar agentes hemostáticos.
En la actualidad, el U.S. Army Institute of Surgical Research (Instituto de
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Investigación Quirúrgica del Ejército de Estados Unidos) recomienda Combat
Gauze (gasa de combate) como el producto preferido de tercera generación. Esta
recomendación puede cambiar con el tiempo; por favor, visite el sitio web de la
NAEMT para la información más reciente.
OPCIONES DE DISPOSITIVOS
Debido al interés del ejército estadounidense en un torniquete efectivo y fácil de
usar (en especial uno que un soldado pudiera aplicar de forma rápida con una
mano en caso de que el otro brazo estuviese lesionado), se han desarrollado y
comercializado muchos torniquetes comerciales. En un estudio de laboratorio, tres
productos fueron 100% efectivos para ocluir el flujo sanguíneo arterial distal:
Combat Application Tourniquet (C-A-T: torniquete para aplicación en combate;
North American Rescue), el Emergency & Military Tourniquet (EMT: torniquete de
emergencia y militar; Delfi Medical Innovations) y el Special Operations Force
Tactical Tourniquet (SOFT-T: torniquete táctico de las fuerzas de operaciones
especiales; Tactical Medical Solutions) (Figura 3.15).18 De éstos, el Committee on
Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC: Comité de Atención Táctica a Víctimas de
Combate) actualmente recomienda el uso del C-A-T y del SOFT-T. De nueva
generación, esta recomendación puede cambiar con el tiempo y las actualizaciones
más recientes del CoTCCC y PHTLS aparecerán en el sitio web de la NAEMT.

Figura 3.15 A. Un torniquete C-A-T. B. Un torniquete SOF-T.
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Figura 3.15 A. Un torniquete C-A-T. B. Un torniquete SOF-T.
© AB Forces News Collection/Alamy Stock Photo. B. © Looka/Shutterstock.
SITIO DE APLICACIÓN
Un torniquete debe aplicarse en la ingle o la axila. Si un torniquete no detiene por
completo la hemorragia, entonces debe aplicarse otro proximal al primero. Al
colocar dos torniquetes lado a lado, el área de compresión se duplica y es más
probable el control de la hemorragia. Una vez aplicado, el sitio del torniquete no
debe cubrirse de modo que pueda verse y monitorizarse con facilidad.
A JUSTE DE LA APLICACIÓN
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Un torniquete debe aplicarse suficientemente ajustado para bloquear el flujo
arterial y ocluir el pulso distal. Un dispositivo que ocluya solamente el flujo venoso
desde una extremidad en
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Manejo
realidad aumentará la hemorragia de una herida. Existe una relación directa entre
la cantidad de presión requerida para controlar una hemorragia y el tamaño de la
extremidad. Por tanto, en promedio, para lograr el control de una hemorragia, un
torniquete deberá colocarse más ajustado en una pierna que en un brazo.
72
LÍMITE DE TIEMPO
Los torniquetes arteriales se han usado con seguridad hasta por 120 a 150
minutos en los quirófanos sin daño significativo a nervios o músculos. Incluso en
escenarios suburbanos o rurales, la mayoría de los tiempos de transporte de los
SEM son significativamente menores que este periodo. En general, un torniquete
colocado en el escenario prehospitalario debe permanecer en su lugar hasta que
el paciente llegue a atención definitiva en el hospital apropiado más cercano. El
uso en el ejército estadounidense no ha mostrado deterioro significativo con
tiempos de aplicación prolongados.10 Si se requiere la aplicación de un torniquete,
el paciente muy probablemente necesitará cirugía de emergencia para controlar la
hemorragia. Por tanto, la instalación receptora ideal de dichos pacientes debe
tener capacidades quirúrgicas.
En el pasado, con frecuencia se recomendaba que un torniquete se debía aflojar
cada 10 a 15 minutos para permitir algo de flujo sanguíneo de vuelta a la
extremidad lesionada, pues se consideraba que este flujo sanguíneo ayudaría a
preservar la extremidad y evitaría una amputación posterior. Esta práctica
solamente sirve para aumentar la pérdida de sangre sufrida por el paciente y no
hace nada por la extremidad en sí. Una vez aplicado, el torniquete debe quedarse
en su lugar hasta que ya no se necesite más.
Un torniquete puede ser doloroso como para que lo soporte un paciente
consciente y debe considerarse manejo del dolor. El Recuadro 3.6 proporciona un
protocolo de muestra para la aplicación de un torniquete.
Recuadro 3.6 Protocolo para aplicación de torniquete
Los torniquetes deben usarse si el control de la hemorragia con presión
directa o con un apósito compresivo no es posible o fracasa. Los pasos para
aplicar un torniquete son los siguientes:
Aplique en la extremidad un torniquete de fabricación comercial, al nivel
de la ingle para la extremidad inferior o de la axila para la extremidad
superior.
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Ajuste el torniquete hasta que la hemorragia cese y luego asegúrelo en su
lugar.
Anote el tiempo de aplicación del torniquete en un trozo de cinta y
asegúrela al torniquete. Por ejemplo, “TK 2145” indica que el torniquete
se aplicó a las 21:45 horas.
Deje el torniquete descubierto, de modo que el sitio pueda verse y
monitorizarse. Si el sangrado continúa después de la aplicación y el ajuste
del torniquete inicial, puede poner un segundo torniquete justo arriba del
primero.
Anticipe la necesidad de manejo de dolor.
Transporte al paciente, idealmente a una instalación que tenga
capacidades quirúrgicas.
Agentes hemostáticos
La U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó algunos agentes hemostáticos
para su uso. Los agentes hemostáticos están diseñados para colocarse o
empaquetarse en una herida para mejorar la coagulación y promover el control de
hemorragias que amenacen la vida y no puedan detenerse con presión directa sola
en áreas del cuerpo que no son adecuadas para colocar un torniquete. Estos
agentes usualmente vienen en forma de gasa impregnada con el material
hemostático que se aplica a o empaqueta en la herida (Figura 3.16).

Figura 3.16 Los agentes hemostáticos están diseñados
para colocarse o empacarse en áreas del cuerpo que no
son adecuadas para la colocación de un torniquete.
Figura 3.16 Los agentes hemostáticos están diseñados para
colocarse o empacarse en áreas del cuerpo que no son adecuadas
para la colocación de un torniquete.
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© North American Rescue®, LLC. Todos los derechos reservados.
Es importante observar que estos agentes requieren empacar el apósito
hemostático directamente en la herida, no sólo aplicar el apósito como una
cubierta a la lesión abierta. Además, debe aplicarse un mínimo de 3 minutos de
presión directa al sitio de la herida para la mayoría de los agentes disponibles. Al
menos un fabricante recientemente ha ofrecido un producto hemostático que,
reportan, no requiere la aplicación de presión directa después de colocar el
producto en la herida.
73
El CoTCCC recomendó el uso del producto Combat Gauze con base en
investigación realizada por laboratorios de investigación tanto de la marina como
del ejército estadounidenses. De nuevo, esta recomendación puede cambiar con el
tiempo y las actualizaciones más recientes del CoTCCC y PHTLS aparecerán en el
sitio web de PHTLS.
Un estudio que comparó algunos agentes hemostáticos diferentes a gasas simples
no demostró diferencia en pérdida de sangre o sobrevivencia animal entre los
agentes hemostáticos y el material de la gasa simple.19 Este hallazgo sugiere
enormemente que, aunque los agentes hemostáticos ayudan a promover la
coagulación, el principal factor para controlar la hemorragia quizá sea el
empaquetamiento adecuado del apósito en la herida, con la aplicación de presión
directa en el sitio de sangrado.
Control de hemorragias en uniones
Las heridas ubicadas en las llamadas áreas de unión del cuerpo, ubicaciones
donde las extremidades y la cabeza se unen al tronco (ingle, axila, hombro y
cuello), pueden lesionar vasos sanguíneos mayores que pueden sangrar
profusamente. En particular, las heridas de las extremidades inferiores a partir de
dispositivos explosivos improvisados (DEI) con frecuencia resultan en
amputaciones y heridas altas que no permiten la colocación de un torniquete. El
CoTCCC ha recomendado algunos dispositivos diseñados para controlar el
sangrado en heridas como éstas (Figura 3.17). Dichos dispositivos incluyen la
Combat Ready Clamp (CRoC: pinza lista para el combate; Combat Medical
Systems), la Junctional Emergency Treatment Tool (JETT: herramienta para
tratamiento de emergencia de uniones; North American Rescue Products, LLC) y el
SAM Junctional Tourniquet (SJT: torniquete de uniones SAM; SAM Medical
Products). Algunos de estos dispositivos los han inspeccionado las fuerzas
armadas estadounidenses para su uso en quirófanos de combate. No se han
estudiado o definido bien el papel y la utilidad de estos dispositivos en el escenario
civil.

Figura 3.17 Las fuerzas armadas estadounidenses
han usado torniquetes de unión en escenarios de
combate para controlar hemorragia severa.
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Figura 3.17 Las fuerzas armadas estadounidenses han usado
torniquetes de unión en escenarios de combate para
controlar hemorragia severa.
Usado con permiso de SAM medical.
Puntos de elevación y presión
En el pasado se hacía énfasis en la elevación de una extremidad y a la compresión
en un punto de presión (proximal al sitio de sangrado) como pasos intermedios en
el control de hemorragias. No se han publicado investigaciones acerca de si la
elevación de una extremidad que sangra disminuye la hemorragia. Si un hueso en
la extremidad está fracturado, esta maniobra potencialmente podría resultar en
convertir una fractura cerrada en una abierta o en aumentar la hemorragia
interna. De igual manera, no se ha estudiado el uso de puntos de presión para
control de hemorragias. En consecuencia, en ausencia de datos convincentes,
estas intervenciones ya no se recomiendan para situaciones en las cuales la
presión directa o un apósito compresivo han fallado para controlar la hemorragia.
Vía aérea
En el escenario prehospitalario pueden requerirse técnicas avanzadas para
asegurar la vía aérea y mantener la ventilación. (Consulte el capítulo Vía aérea y
ventilación.) No se debe subestimar la importancia de destrezas esenciales de vía
aérea, en especial cuando los tiempos de transporte son breves.
Respiración
Una vez asegurada una vía aérea permeable, los pacientes en shock o quienes
estén en riesgo de desarrollarlo (casi todos
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Manejo
los pacientes de trauma) inicialmente deben recibir oxígeno complementario en
una concentración tan cercana a 100% (FiO2 de 1.0) como sea posible. Este nivel de
74
oxigenación puede lograrse solamente con un dispositivo con un reservorio unido
a la fuente de oxígeno. Las cánulas nasales o una simple mascarilla facial no
satisfacen este requerimiento. La SpO2 debe monitorizarse mediante
pulsioximetría en casi todos los pacientes traumatizados y mantenerse en o por
arriba de 94% (a nivel del mar) y correlacionarse con la condición del paciente.
Un paciente que no respira, o respira sin una profundidad y frecuencia adecuadas,
necesita apoyo ventilatorio mediante la apertura de la vía aérea y dispositivos de
vía aérea auxiliares como cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. Si no hay
respuesta a estas maniobras, use de inmediato un dispositivo tipo bolsa válvula
mascarilla. Es crucial poner mucha atención a la calidad de sus ventilaciones
asistidas. La hiperventilación durante la ventilación asistida produce una respuesta
fisiológica negativa, en especial en el paciente con shock hipovolémico o con TCE.
Ventilar muy profundamente o muy rápido puede volver alcalótico al paciente. Esta
respuesta química aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, lo que
resulta en entrega disminuida de oxígeno al tejido. Además, la hiperventilación
puede aumentar la presión intratorácica, lo que conduce a retorno venoso
deteriorado hacia el corazón e hipotensión. Datos de experimentos con animales
usando un modelo de shock hipovolémico sugieren frecuencias ventilatorias
normales o aumentadas en animales con moderado deterioro hemodinámico por
la hemorragia, como muestran la presión arterial sistólica menor y el gasto
cardíaco.20,21 El aumento en presión intratorácica podría resultar a partir de
grandes volúmenes corrientes (10 a 12 mL/kg peso corporal) o de la creación de
“auto-PEEP” (presión positiva al final de la espiración) cuando se ventila muy
rápidamente (la exhalación inadecuada conduce a atrapar aire en los pulmones).
En el paciente con TCE, la hiperventilación involuntaria conducirá a
vasoconstricción cerebral y flujo sanguíneo cerebral disminuido. Esto exacerbará la
lesión secundaria que ocurre en el cerebro. Para un paciente adulto, tal vez sea
suficiente dar un volumen corriente razonable (350 a 500 mL) a una frecuencia de
10 ventilaciones/minuto.
Con frecuencia se usa la monitorización de ETCO2 en conjunto con pulsioximetría
para mantener al paciente en un estado eucápnico (nivel de dióxido de carbono en
sangre normal) con oxigenación satisfactoria; sin embargo, en el paciente con
perfusión comprometida, la correlación de ETCO2 con PaCO2 puede estar alterada
y no puede confiarse en ella para juzgar con precisión la ventilación.
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Hemorragia interna
También se debe considerar la hemorragia interna en sitios de fractura. El manejo
brusco de una extremidad lesionada puede no sólo convertir una fractura cerrada
en una abierta, sino también aumentar significativamente el sangrado interno a
partir de los extremos óseos, el tejido muscular adyacente o vasos dañados. Toda
extremidad con sospecha de fractura debe inmovilizarse con la intención de
minimizar esta hemorragia. Puede tomar tiempo inmovilizar varias fracturas
individualmente si el paciente no tiene evidencia de condiciones que amenacen la
vida. Sin embargo, si la revisión primaria identifica amenazas a la vida del paciente,
éste debe ser inmovilizado rápidamente en un dispositivo adecuado, como una
tabla larga o colchón de vacío, lo que en consecuencia inmoviliza todas las
extremidades en forma anatómica y ser transportado a una instalación médica.
Las fajas pélvicas han mostrado que inmovilizan y aproximan las fracturas del
hueso pélvico y aunque no se han hecho estudios para demostrar algún cambio en
el resultado si se usan en el escenario prehospitalario, hay buenas razones para
creer que su uso juicioso temprano puede restringir la hemorragia de las fracturas
pélvicas y limitar la mortalidad. No hay evidencia de que el uso de dichos
dispositivos en el escenario prehospitalario o en alguna otra parte sea peligroso en
absoluto. Las recomendaciones actuales del CoTCCC apoyan la aplicación de fajas
pélvicas.
Discapacidad
No hay intervenciones únicas y específicas para estados mentales alterados en el
paciente en shock. Si el estado neurológico anormal del paciente es resultado de
hipoxia y pobre perfusión cerebrales, los esfuerzos por corregir la hipoxia y
restaurar la perfusión en todo el cuerpo deben resultar en el mejoramiento del
estado mental. Al valorar el pronóstico de un paciente después de TCE, una
calificación “inicial” en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) por lo general se
considera como la calificación establecida después de reanimación adecuada y
restauración de la perfusión cerebral. Valorar la calificación en la ECG mientras el
paciente todavía está en shock puede resultar en un pronóstico demasiado
desalentador.
Exposición/ambiente
Mantener la temperatura corporal del paciente dentro de un rango normal es
crucialmente importante. La hipotermia resulta de la exposición a ambientes más
fríos por convección, conducción y otros medios físicos (consulte el capítulo
Trauma ambiental I: Calor y frío) y por la pérdida de producción de energía con
metabolismo anaeróbico. La mayor preocupación acerca de la hipotermia es su
efecto sobre la coagulación sanguínea. Conforme el cuerpo se enfría, la
coagulación se deteriora. Además, la hipotermia empeora la coagulopatía, la
disfunción cardíaca, la hiperpotasemia, la vasoconstricción y un cúmulo de otros
problemas que afectan negativamente la posibilidad de supervivencia del
paciente.22 Aunque las temperaturas frías conservan los tejidos durante algún
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tiempo, la caída de temperatura debe ser muy rápida y muy baja para que ocurra
la conservación. Un cambio tan rápido no ha probado ser efectivo para el paciente
en shock después de trauma.
En el escenario prehospitalario, puede ser difícil aumentar la temperatura central
una vez desarrollada hipotermia; por tanto, deben iniciarse todos los pasos que
puedan darse en el campo para conservar la temperatura corporal normal. Una
vez expuesto y examinado, al paciente debe protegérsele del ambiente y mantener
su temperatura corporal. Cualquier ropa húmeda, incluida la empapada con
sangre, se remueve del paciente porque aumenta la pérdida de calor. Cubra al
paciente con frazadas tibias. La necesidad de calentar al paciente puede
anticiparse colocando frazadas cerca de la calefacción en la ambulancia en ruta
hacia la llamada. Una alternativa a las frazadas involucra cubrir al paciente con
sábanas plásticas, como las pesadas y gruesas bolsas para basura. Son dispositivos
no costosos, que se almacenan con facilidad, son desechables y efectivos para la
retención de calor. El oxígeno tibio, humidificado, si está disponible, puede ayudar
a conservar el calor corporal, en especial en pacientes intubados.
75
Una vez valorado y empaquetado, el paciente en shock se mueve hacia el
compartimiento tibio para el paciente dentro de la ambulancia. Idealmente, este
compartimiento en una ambulancia se mantiene a 85 °F (29 °C) o más cuando se
transporta a un paciente con trauma severamente lesionado. La tasa de pérdida de
calor del paciente en un compartimiento frío es muy alta. Las condiciones deben
ser ideales para el paciente, no para los proveedores de atención prehospitalaria,
porque el paciente es la persona más importante en cualquier emergencia. Una
buena regla general es que, si el proveedor se siente cómodo en el
compartimiento del paciente, está demasiado frío para el paciente.
Transporte del paciente
El tratamiento efectivo de un paciente en shock hemorrágico severo requiere
evaluación emergente y acceso a un centro para traumatizados con quirófano y
hemoderivados. Puesto que ninguno de ellos está disponible rutinariamente en el
escenario de trauma prehospitalario, es importante el transporte rápido hacia una
instalación capaz de manejar las lesiones del paciente. El transporte rápido no
significa “cargar y correr” y no considerar o despreciar las modalidades de
tratamiento que son importantes en la atención del paciente. El “Diesel” no es una
maniobra terapéutica apropiada, como frecuentemente se menciona en el
escenario social prehospitalario. El proveedor de atención prehospitalaria debe
instaurar con rapidez medidas cruciales que potencialmente salven la vida, como
control de hemorragia, manejo de vía aérea y apoyo ventilatorio. El tiempo no se
debe desperdiciar en una valoración inadecuada o con maniobras de
inmovilización innecesarias. Cuando se atiende a un paciente críticamente
lesionado, muchos pasos, como calentarlo, iniciar terapia intravenosa e incluso
realizar la revisión secundaria se realizan en la ambulancia mientras se está en ruta
hacia la instalación adecuada para traumatizados.
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Posicionamiento del paciente
En general, los pacientes con trauma que están en shock pueden ser
transportados en posición supina. El posicionamiento especial, como la posición
Trendelenburg (colocado sobre un plano inclinado con los pies elevados sobre la
cabeza) o la posición de “shock” (cabeza y torso supinos con las piernas elevadas),
aunque se ha utilizado durante 150 años, no ha probado ser efectiva. La posición
Trendelenburg puede agravar la función ventilatoria ya deteriorada, presentar
riesgo de aspiración/obstrucción de la vía aérea y aumentar la presión intracraneal
en pacientes con TCE. Más importante: por lo general, los pacientes que están en
shock hipovolémico severo están máximamente vasoconstreñidos.23,24 Aquellos
con TCE aislado deberían ser transportados con la cabeza elevada a 30 grados de
la cama. Esta posición facilita el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral
y disminuye la presión intracraneal. Adicionalmente, si un paciente está intubado,
hay un beneficio para elevar la cabeza de la cama a 30 grados para reducir el
riesgo de aspiración y la posterior etapa de neumonía asociada con ventilador.
Acceso vascular
Ruta intravenosa
El acceso intravascular se obtiene en un paciente traumatizado que tenga lesiones
serias conocidas o sospechosas, de modo que el proveedor de atención
prehospitalaria pueda iniciar reanimación si es adecuado. Excepto en
circunstancias raras, como un paciente que experimenta extricación de un vehículo
o proveedores que esperan la llegada de un helicóptero, el acceso IV debe
obtenerse después de que el paciente ha sido colocado en la ambulancia y
comienza el transporte hacia la instalación adecuada más cercana. Obtener el
acceso IV no debe retrasar el transporte hacia el hospital para el paciente
severamente lesionado. Aunque la reanimación con volumen de un paciente
traumatizado en shock tiene sentido empírico, ninguna investigación ha
demostrado el mejoramiento de las tasas de supervivencia de los pacientes
traumatizados críticamente lesionados cuando se inicia la terapia IV en el
escenario prehospitalario. El transporte del paciente traumatizado nunca debe
demorarse por iniciar líneas IV.
Un estudio demostró que no había beneficio por el uso de líquidos IV antes de
controlar la hemorragia.25 Por desgracia, no ha habido buenos estudios que
aleatoricen el uso de reanimación en pacientes sólo con hemorragia incontrolada,
en oposición a incluir pacientes con hemorragia controlada. Todos los estudios
realizados mezclan ambos tipos de pacientes. Hasta que se realice dicho estudio,
el uso de estudios anecdóticos y mixtos debe ser la base para la práctica
recomendada.
Para pacientes en shock o con lesiones potencialmente serias, deben insertarse
uno o de preferencia dos catéteres IV de calibre grande (calibre 18), cortos (1
pulgada [25 mm]), mediante punción percutánea mientras el tiempo lo permita. La
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tasa de administración de líquido es directamente proporcional a la cuarta
potencia del radio del catéter e inversamente proporcional a su longitud (lo que
significa que más líquido circulará rápidamente a través de un catéter más corto y
diámetro más grande que a través de un catéter más largo con diámetro más
pequeño). El sitio preferido de acceso percutáneo es una vena del antebrazo. Sitios
alternativos para el acceso IV son las venas de la fosa antecubital, la mano y el
brazo (vena cefálica).
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Manejo
Ruta intraósea
76
Una alternativa para el acceso vascular en adultos es la ruta
intraósea.26,27
Esta
ruta para suministrar líquidos no es nueva y la describió el Dr. Walter E. Lee en
1941. Este método de acceso vascular puede lograrse de varias maneras.
Comúnmente se establece en sitios como el fémur distal, la cabeza humeral o la
tibia proximal o distal. Estudios muestran que las mejores tasas de flujo son a
través de sitios en la cabeza humeral y el fémur distal. También se puede
establecer vía la técnica esternal, usando dispositivos diseñados adecuadamente
(Figuras 3.18 y 3.19).28,29 Estas técnicas se usan comúnmente en el escenario
prehospitalario, pero el foco debe estar en el transporte rápido más que en la
administración de líquidos IV. Para transporte demorado o prolongado hacia
atención definitiva, el acceso vascular intraóseo puede tener un papel en los
pacientes adultos traumatizados. La administración de líquidos vía la ruta
intraósea en un paciente despierto puede ser bastante dolorosa. Debe
administrarse analgesia adecuada de acuerdo con la política local.

Figura 3.18 A. Agujas IO y pistola IO para inserción manual (se muestran
varios tamaños). B. Impulsor esternal IO.
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Figura 3.18 A. Agujas IO y pistola IO para inserción manual (se muestran varios
tamaños). B. Impulsor esternal IO.
© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.

Figura 3.19 A. Inserción esternal en el manubrio bajo la escotadura
supraesternal. Observe que el dispositivo EZ-IO no puede usarse en el
sitio esternal. B. Sitio de inserción en tibia distal arriba del tobillo. C.
Sitio de inserción en tibia proximal abajo de la rodilla.
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Figura 3.19 A. Inserción esternal en el manubrio bajo la escotadura supraesternal.
Observe que el dispositivo EZ-IO no puede usarse en el sitio esternal. B. Sitio de
inserción en tibia distal arriba del tobillo. C. Sitio de inserción en tibia proximal
abajo de la rodilla.
Reanimación con volumen
77
Existen dos categorías generales de productos de reanimación con volumen que se
han utilizado en los últimos 50 años para el manejo de pacientes traumatizados:
sangre y soluciones IV. Estos productos pueden subdividirse aún más del modo
siguiente:
Sangre
Glóbulos rojos empacados (PRBC, por sus siglas en inglés)
Sangre entera
Sangre entera reconstituida como productos sanguíneos
Plasma fresco congelado
Terapia adicional con componente sanguíneo
Soluciones IV
Soluciones cristaloides
Soluciones hipertónicas
7% salina
3% salina
Soluciones coloidales
Estrategias hipotensivas o de restricción de volumen
Sustitutos de sangre
Cada uno de estos productos tiene ventajas y desventajas.
Sangre
Debido a su capacidad para transportar oxígeno, la sangre o diversos productos
sanguíneos siguen siendo el líquido de elección para la reanimación de un
paciente en shock hemorrágico severo. La experiencia obtenida por las fuerzas
armadas estadounidenses como resultado de las guerras de Irak y Afganistán ha
demostrado la importancia de la administración de sangre total, glóbulos rojos
empacados y plasma para la supervivencia de los soldados lesionados. Esta sangre
“reconstituida” sustituye la pérdida de capacidad portadora de oxígeno, factores de
coagulación y proteínas necesarias para mantener la presión oncótica para evitar
la pérdida de líquidos del sistema vascular. Por desgracia, la sangre, en su mayor
parte, es poco práctica para su uso en el escenario prehospitalario civil,
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principalmente debido a que ella y sus subcomponentes son perecederos si no se
mantienen refrigerados o congelados hasta el momento de su uso.
En la actualidad, en varios países se está utilizando plasma liofilizado en el campo.
El plasma liofilizado es plasma humano que se ha congelado y secado. Tiene una
duración de almacenado de aproximadamente 2 años, no requiere refrigeración y
debe reconstituirse antes de usarlo. En Estados Unidos, algunos sistemas de SEM y
HSEM (helicóptero de SEM) llevan plasma líquido y hay investigaciones en curso
para evaluar el uso de plasma en el escenario prehospitalario civil para la
reanimación de pacientes traumatizados. Adicionalmente se están desarrollando
investigaciones para el uso de transfusión de sangre total.
Soluciones intravenosas
Las soluciones alternativas para la reanimación con volumen caen en una de
cuatro categorías: (1) cristaloides isotónicos, (2) cristaloides hipertónicos, (3)
coloides sintéticos (artificiales) y (4) sustitutos sanguíneos.
Soluciones cristaloides isotónicas
Los cristaloides isotónicos son soluciones salinas balanceadas compuestas por
electrolitos (sustancias que se separan en iones cargados cuando se disuelven en
soluciones). Actúan como expansores de volumen efectivos durante poco tiempo,
pero no poseen capacidad para transportar oxígeno. Inmediatamente después de
la infusión, los cristaloides llenan el espacio intravascular con disminución de
líquidos por la pérdida de sangre, lo que mejora la precarga y el gasto cardíaco. La
solución lactato de Ringer sigue siendo la solución cristaloide isotónica de elección
para el manejo de shock porque su composición es muy similar a la composición
electrolítica del plasma sanguíneo. Contiene cantidades específicas de iones de
sodio, potasio, calcio, cloro y lactato. La solución salina normal (solución al 0.9% de
cloruro de sodio [NaCl]) sigue siendo una alternativa aceptable, aunque puede
ocurrir hipercloremia (un marcado aumento en el nivel de cloro en sangre) con la
reanimación con volumen masiva con administración de salina normal. Normosol
y Plasma-Lyte son otra opción como soluciones ácido-base más “balanceadas” que
la salina normal. Las soluciones de dextrosa en agua (por ejemplo, D5W) no son
efectivos expansores de volumen y no tienen lugar en la reanimación de pacientes
con trauma. De hecho, la administración de líquidos que contienen glucosa sólo
sirve para aumentar el nivel de glucosa en sangre del paciente, que después tiene
un efecto diurético y en realidad aumentará la pérdida de líquidos vía los riñones.
Por desgracia, dentro de 30 a 60 minutos después de la administración de una
solución cristaloide, sólo alrededor de un cuarto a un tercio del volumen
administrado permanece en el sistema cardiovascular. El resto se deriva hacia el
espacio intersticial, porque tanto el agua como los electrolitos en la solución
pueden cruzar libremente las membranas capilares. El líquido perdido se convierte
en edema en los tejidos blandos y órganos del cuerpo. Este líquido adicional causa
dificultades con la carga y descarga de oxígeno a los eritrocitos.
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Si es posible, los líquidos IV deben calentarse a más o menos 39 °C (102 °F) antes
de la infusión. La infusión de grandes cantidades de líquido IV a temperatura
ambiente o fríos contribuye a hipotermia y al aumento de hemorragia.
Soluciones cristaloides hipertónicas
Comparadas con el plasma sanguíneo, las soluciones cristaloides hipertónicas
tienen concentraciones extremadamente altas de electrolitos. El modelo
experimental más comúnmente usado es la solución salina hipertónica, una
solución al 7.5% de NaCl, que es más de ocho veces la concentración de NaCl en la
salina normal. Ésta es un expansor de plasma efectivo, especialmente cuando una
pequeña infusión de 250 mL con frecuencia produce el mismo efecto que infundir
de 2 a 3 litros de solución cristaloide isotónica.30,31 Sin embargo, un análisis de
varios estudios de salina hipertónica falló para demostrar mejoría en las tasas de
supervivencia sobre el uso de cristaloides isotónicos.32 Esta solución no es
aprobada por la FDA para la atención de pacientes en Estados Unidos.
Concentraciones menores, como al 3.0%, están aprobadas para la atención de
pacientes y se usan con frecuencia en unidades de cuidados intensivos.
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Manejo
Soluciones coloidales sintéticas
78
Las proteínas son grandes moléculas producidas por el cuerpo que están
constituidas por aminoácidos. Tienen incontables funciones. Un tipo de proteína
que se encuentra en la sangre, la albúmina, ayuda a mantener el líquido en el
espacio intravascular. La administración intravenosa de albúmina humana es
costosa y se ha asociado con la transmisión de enfermedades infecciosas, como la
hepatitis. Cuando se administra a un paciente en shock hemorrágico, las
soluciones coloidales sintéticas extraen líquido de los espacios intersticial e
intracelular, lo que en consecuencia produce expansión del volumen sanguíneo. Al
igual que los cristaloides, los expansores de plasma coloidal no transportan
oxígeno.
La gelofusina es una solución gelatinosa al 4% producida a partir de proteína de
bovino y ocasionalmente se usa en Europa y Australia para reanimación con
líquidos. Es moderadamente costosa y tiene un riesgo de severas reacciones
alérgicas. Una pequeña infusión de gelofusina produce expansión del volumen
intravascular durante varias horas.
Hetastarch (Hespan, Hextend) y dextran (Gentran) son coloides sintéticos que se
crearon al ligar numerosas moléculas de almidón (amilopectina) o dextrosa hasta
que tienen un tamaño similar a una molécula de albúmina. Estas soluciones son
un poco costosas comparadas con los cristaloides y se han asociado con
reacciones alérgicas y deterioro de la tipificación de los grupos sanguíneos. Dos
metaanálisis recientes de la literatura relacionada con el uso de hetastarch
plantearon preocupaciones acerca de un aumento en la incidencia de falla renal
aguda y aumento en la mortalidad relacionada con la administración de estos
compuestos.33,34
El uso de cristaloides frente a coloidales ha producido un largo debate en el
manejo de los pacientes con trauma.35 Un estudio de casi 7 000 pacientes
admitidos a unidades de cuidados intensivos no mostró diferencia en resultados
cuando los pacientes fueron reanimados con coloides (albúmina) frente a salina
normal.36 Un metaanálisis posterior hizo eco de este hallazgo.34 Un solo estudio
presentado en la reunión de 2009 de la American Association for the Surgery of
Trauma (AAST: Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma) identificó
una mayor supervivencia con Hextend que con salina normal; sin embargo, se
necesita más información antes de poder recomendar su uso rutinario. Hextend es
una solución coloidal que se ha utilizado en situaciones militares como expansor
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de volumen. Los beneficios son que es un paquete más pequeño y más ligero
(aunque más costoso), que es más fácil de transportar; mejora la perfusión sin
sobrecargar al paciente con cristaloide y parece ser efectivo. Sin embargo, un
metaanálisis reciente plantea la pregunta acerca del posible aumento de la
mortalidad a partir de falla renal aguda por este tipo de producto.33
Casi no se ha publicado investigación que involucre el uso de estas soluciones
coloidales sintéticas en el escenario prehospitalario civil y no existen datos de su
uso en hospitales que las muestre como superiores a las soluciones cristaloides.
Estos productos no se recomiendan para el manejo prehospitalario del shock.
Sustitutos de sangre
La transfusión sanguínea tiene varias limitaciones y propiedades indeseables,
incluidas la necesidad de tipificación y compatibilidad, una corta vida de
almacenamiento, es perecedera si no se refrigera, tiene un potencial de
transmisión de enfermedades infecciosas y un aumento en el desabasto de
unidades donadas que limita su uso en el escenario prehospitalario. Esto ha
conducido a intensa investigación en los sustitutos de sangre durante las dos o
tres décadas pasadas. Las fuerzas armadas de Estados Unidos han tenido un papel
central en esta investigación porque un sustituto de sangre que no necesite
refrigeración y no requiera tipificación de la sangre podría llevarse a un soldado
herido en el campo de batalla e infundirse rápidamente para tratar el shock.
Los perfluorocarbonos (PFC) son compuestos sintéticos que tienen alta solubilidad
de oxígeno. Estos materiales inertes pueden disolver alrededor de 50 veces más
oxígeno de lo que puede el plasma. Los PFC no contienen hemoglobina o proteína;
están por completo libres de materiales biológicos, lo cual reduce enormemente la
amenaza de encontrar en ellos agentes infecciosos; y el oxígeno se transporta al
disolverse en la porción de plasma. Los PFC de primera generación fueron de uso
limitado debido a numerosos problemas, incluidos una vida corta y la necesidad
de una administración concurrente de alto FiO2. Los PFC más recientes tienen
menos desventajas, pero su papel como trasportadores de oxígeno sigue siendo
indeterminado.
La mayoría de los trasportadores de oxígeno basados en hemoglobina (HBOC, por
sus siglas en inglés) usa la misma molécula trasportadora de oxígeno
(hemoglobina) que se encuentra en las células sanguíneas humanas, bovinas o
porcinas. La principal diferencia entre los HBOC y la sangre humana es que la
hemoglobina en los HBOC no está contenida dentro de una membrana celular.
Esto remueve la necesidad de realizar estudios de tipificación y compatibilidad
porque el riesgo antígeno-anticuerpo se remueve cuando la hemoglobina se extrae
de la célula. Adicionalmente, muchos de estos HBOC pueden almacenarse durante
largos periodos, lo que los hace la solución ideal para incidentes con multitud
víctimas. Los primeros problemas con las soluciones portadoras de oxígeno con
base en hemoglobina incluyeron la toxicidad de la hemoglobina. A la fecha, no se
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ha encontrado que alguna de estas soluciones experimentales sea segura o
efectiva en humanos.
Calentamiento de líquidos intravenosos
Cualquier líquido IV dado a un paciente en shock debería estar caliente, no a
temperatura ambiente o frío. La temperatura ideal para dichos líquidos es de 39 °C
(102 °F). Envolver la bolsa con paquetes calientes puede calentar el líquido. En el
comercio están disponibles unidades para calentar líquidos en el compartimiento
de atención al paciente y proporcionan un medio sencillo y confiable de mantener
los líquidos a la temperatura correcta. Estas unidades son costosas, pero
justificables para transportes prolongados. Deben intentarse soluciones
innovadoras para calentar líquidos y evitar la hipotermia en el paciente con
trauma.
Manejo de reanimación con volumen
79
Como se apuntó anteriormente, significativa controversia rodea la administración
prehospitalaria de líquidos para un paciente traumatizado que está en shock.
Cuando el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (Prehospital Trauma Life
Support, PHTLS) se introdujo en Estados Unidos, los proveedores de atención
prehospitalaria adoptaron el enfoque utilizado por los médicos y cirujanos de
emergencia en la mayoría de los centros para traumatizados: administrar una
solución cristaloide IV hasta que los signos vitales regresen a valores normales (por
lo general, frecuencia cardiaca menor de 100 latidos/minutos y presión arterial
sistólica mayor que 100 mm Hg). Cuando se infunde suficiente solución cristaloide
para restaurar los signos vitales a la normalidad, la perfusión del paciente debe
mejorar. Entonces, los expertos consideraban que tal intervención rápida limpiaría
el ácido láctico, restauraría la producción de energía en las células del cuerpo y
reduciría el riesgo de desarrollar shock irreversible y falla renal. Sin embargo,
ningún estudio de pacientes traumatizados en el escenario prehospitalario ha
mostrado que la administración de líquido IV en realidad reduce las
complicaciones y la muerte.
Un gran aporte de PHTLS durante las dos décadas anteriores ha sido establecer el
cambio conceptual que, en el paciente con trauma severamente lesionado, el
transporte nunca debe demorarse mientras se colocan líneas IV y se infunden
líquidos. Estas acciones pueden realizarse en la parte trasera de la ambulancia en
ruta hacia la instalación adecuada más cercana. El paciente traumatizado
severamente lesionado que está en shock por lo general requiere transfusión
sanguínea e intervención para controlar hemorragias internas, ninguna de las
cuales puede lograrse en el campo. Casi nada debe demorar al paciente que
sangra en ruta hacia un quirófano departamento de emergencias, donde la
hemorragia puede controlarse.
La investigación, principalmente en modelos experimentales de shock, ha
mostrado que la reanimación usando líquidos cristaloides puede tener efectos
colaterales nocivos cuando se administra antes del control quirúrgico de la fuente
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de hemorragia. En animales experimentales, la hemorragia interna con frecuencia
continúa hasta que el animal está hipotenso, punto en el cual el sangrado se
detiene y usualmente se forma un coágulo de sangre (trombo) en el sitio de la
lesión. En cierto sentido, esta hipotensión es protectora, pues se asocia con una
disminución notable o cese de la hemorragia interna. Cuando se administran
líquidos IV agresivos a los animales con la intención de restaurar la perfusión y la
presión arterial, la hemorragia interna comienza de nuevo y el trombo se rompe.
Además, las infusiones cristaloides pueden diluir los factores de coagulación. Los
animales experimentales con frecuencia tienen un peor pronóstico comparados
con animales después del control quirúrgico del sitio de lesión.37-39 En un modelo
animal similar, se observó mejoría en la supervivencia con “reanimación
hipotensiva”, en la cual la presión arterial a propósito se mantuvo baja hasta que la
hemorragia estuvo controlada y después se efectuó reanimación.40-42
Claramente, estos estudios tienen implicaciones potenciales sobre la reanimación
con líquidos en el escenario prehospitalario. La reanimación con volumen agresiva
puede regresar la presión arterial a la normalidad. Esto, a su vez, puede desalojar
los coágulos de sangre formados en los sitios de sangrado en la cavidad peritoneal
o cualquier otra parte y pueden resultar en hemorragia reactivada que no puede
controlarse sino hasta que el paciente llega al quirófano. Por otra parte, no dar
líquido IV a un paciente en shock profundo sólo conduce a mayor hipoxia tisular y
falla en la producción de energía. Un solo estudio clínico realizado en un escenario
prehospitalario urbano demostró un peor resultado en los pacientes
traumatizados que recibieron soluciones cristaloides antes del control de la
hemorragia interna (tasa de supervivencia de 62% frente a 70% en el grupo de
tratamiento demorado).22 Los hallazgos de este estudio no se han replicado en
otros sistemas prehospitalarios y los hallazgos no pueden generalizarse a sistemas
SEM rurales. En una encuesta de cirujanos de trauma, menos de 4% optó por un
enfoque que involucrara no dar líquidos IV a un paciente en shock clase III. Sin
embargo, casi dos tercios de los cirujanos recomendaron que dicho paciente debe
mantenerse en un estado relativamente hipotensivo durante el transporte.43
La reanimación prehospitalaria con volumen debería ajustarse a la situación
clínica, según se describe en la siguiente discusión (Figura 3.20).

Figura 3.20 A. Algoritmo para manejo de reanimación con volumen.
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Figura 3.20 A. Algoritmo para manejo de reanimación con volumen.
© Jones & Bartlett Learning.

Figura 3.20 B. Algoritmo para manejo de shock.
Figura 3.20 B. Algoritmo para manejo de shock.
© Jones & Bartlett Learning.
Hemorragia incontrolada
Para los pacientes con sospecha de hemorragia interna en tórax, abdomen o
retroperitoneo (pelvis), debe titularse suficiente solución cristaloide IV para
mantener una presión arterial sistólica en el rango de 80 a 90 mm Hg, la cual
proporcionará una PAM de 60 a 65 mm Hg. Este nivel de presión arterial debe
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mantener perfusión adecuada a los riñones con menos riesgo de empeorar la
hemorragia interna. No se debe administrar un bolo de líquido porque esto puede
“disparar” el rango de presión arterial meta, lo que resulta en sangrado recurrente
intratorácico, intraabdominal o retroperitoneal.
La actual filosofía de administración restringida de cristaloide en el escenario
prehospitalario y durante la atención hospitalaria inicial se ha llamado con
diversos nombres, incluidos hipotensión permisiva, reanimación hipotensiva y
reanimación “balanceada”, lo que significa que debe alcanzarse un balance entre la
cantidad de líquido administrado y el grado de elevación de presión arterial. Una
vez que el paciente llega al hospital, la administración de líquido continúa al dar
plasma y sangre (razón 1:1) hasta que la hemorragia está controlada. Entonces la
presión arterial se regresa a valores normales con transfusión 1:1 (plasma a
sangre) con administración restringida de cristaloides en la mayoría de los centros
para traumatizados. Los estudios acerca de la hipotensión permisiva fueron
realizados usando cristaloide como el líquido de reanimación. Se puede descubrir
que, cuando se usa sangre, en realidad es mejor dirigirnos a presión arterial
normal. Todavía están por determinarse las respuestas a estas preguntas.
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Manejo
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Manejo
Lesiones del sistema nervioso central
82
La hipotensión se ha asociado con aumento en la mortalidad en el escenario de los
TCE. Los pacientes con ciertas condiciones (por ejemplo, TCE) parecen beneficiarse
de una reanimación con líquidos más agresiva.44 Los lineamientos publicados por
la Fundación Británica del Trauma recomiendan mantener la presión arterial
sistólica por arriba de 90 mm Hg en pacientes con sospecha de TCE.45
Lineamientos de consenso que se enfocan en el manejo de lesión de médula
vertebral aguda recomiendan no sólo evitar la hipotensión (presión arterial
sistólica menor que 90 mm Hg) sino también mantener una PAM de al menos 85 a
90 mm Hg, con la esperanza de mejorar la perfusión en la médula vertebral. Para
lograr esta meta puede requerirse reanimación con volumen más agresiva, lo que
aumenta el riesgo de sangrado recurrente de las lesiones internas asociadas.46
Ésta es una preocupación crucial, aunque controvertida, en el paciente con
múltiples traumas. La perfusión cerebral es esencial para la recuperación cerebral
y la prevención de lesiones secundarias.
Hemorragia controlada
Los pacientes con hemorragia externa significativa que ha sido controlada pueden
manejarse con una estrategia de reanimación con volumen más agresiva, siempre
que el proveedor de atención prehospitalaria no tenga razones para sospechar
lesiones intratorácicas, intraabdominales o retroperitoneales asociadas. Los
ejemplos incluyen una gran laceración del cuero cabelludo o una herida en una
extremidad que involucre vasos sanguíneos mayores, pero con la hemorragia
controlada con un apósito compresivo o torniquete. Los pacientes adultos que
caen en esta categoría y presentan shock clase II, III o IV deben recibir un bolo
inicial de 250 cc de salina repetido hasta un total de 2 litros o para lograr una
presión arterial sistólica de 80 mm Hg. Los pacientes pediátricos deben recibir un
bolo de 20 mL/kg de solución cristaloide caliente. Como se apuntó anteriormente,
esto siempre debe ocurrir durante el transporte hacia la instalación receptora más
cercana. Los signos vitales, incluidas frecuencias de pulso y ventilatoria, así como
presión arterial, deben monitorizarse para valorar la respuesta del paciente a la
terapia con líquidos inicial. En la mayoría de los escenarios urbanos, el paciente se
entregará a la instalación receptora antes de completar el bolo de líquido inicial.
El bolo de líquido inicial produce tres posibles respuestas, a saber:
Respuesta rápida. Los signos vitales regresan y permanecen en la
normalidad. Esto por lo regular indica que el paciente ha perdido menos de
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20% de volumen sanguíneo y que la hemorragia se ha detenido.
Respuesta temporal. Los signos vitales mejoran al inicio (el pulso se lentifica
y la presión arterial aumenta); sin embargo, durante la revaloración, estos
pacientes muestran deterioro con signos recurrentes de shock. Estos
pacientes usualmente han perdido entre 20 y 40% de su volumen
sanguíneo.
Mínima o sin respuesta. Estos pacientes casi no muestran cambios en los
signos profundos de shock después de un bolo de 1 a 2 litros.
Los pacientes que tienen una respuesta rápida son candidatos para reanimación
continua con volumen, hasta que los signos vitales hayan regresado a la
normalidad y todos los indicadores clínicos de shock se hayan resuelto. Los
pacientes que caen en los grupos de respuesta temporal o mínima/sin respuesta
han experimentado hemorragia que tal vez sea interna. Estos pacientes se
manejan mejor en un estado de hipotensión relativa y el líquido IV se debe titular a
presión arterial sistólica en el rango de 80 a 90 mm Hg (PAM de 60 a 65 mm Hg). El
concepto de respuesta temporal recibe menos énfasis, pero la fisiología
subyacente sigue siendo un proceso importante por entender.
Ácido tranexámico
Una terapia que parece sustentar una promesa significativa en el manejo del
paciente traumatizado es la administración de un medicamento llamado ácido
tranexámico (ATX). ATX es un análogo del aminoácido lisina y se ha utilizado
durante muchas décadas para reducir el sangrado en pacientes ginecológicas con
sangrado uterino severo, pacientes llevados a cirugía cardíaca u ortopédica y
personas con hemofilia para procedimientos como procedimientos odontológicos.
Cuando la cascada de coagulación (véase la Figura 3.10) se activa para formar un
coágulo sanguíneo como resultado de una lesión, al mismo tiempo comienza el
proceso para descomponerlo. El ATX interfiere con el proceso de descomposición
para mantener y estabilizar el coágulo recién formado.
Se han realizado dos estudios que demuestran que el ATX puede mejorar la
mortalidad en el paciente con trauma.47,48 El primer estudio, CRASH-2, realizado en
40 países, evaluó el ATX en pacientes traumatizados adultos que tenían o podrían
tener hemorragia significativa.47 El resultado fue una reducción estadísticamente
significativa en el riesgo de muerte en el grupo que recibió el ATX cuando éste se
dio dentro de 3 horas del momento de la lesión. Si se da más de 3 horas después
de la lesión, el riesgo de muerte en realidad aumenta. El segundo estudio comparó
soldados heridos que recibieron ATX con aquellos que no lo recibieron.48 El estudio
de nuevo mostró una reducción significativa en el riesgo de muerte y la necesidad
de transfusión masiva después de sufrir la lesión en aquellos soldados que
recibieron ATX.
Es importante observar que estos dos estudios se realizaron en países y
condiciones muy diferentes de los sistemas SEM urbanos de respuesta rápida de
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países como Estados Unidos. Están en desarrollo estudios adicionales para
determinar la efectividad del ATX en pacientes con TCE aislado.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Complicaciones del shock
Complicaciones del shock
Los síntomas de hipotermia, coagulopatía y acidosis frecuentemente se describen
como la tríada de la muerte. Aunque en realidad no causan el deceso, son
síntomas que indican muerte inminente. Son marcadores de metabolismo
anaeróbico y pérdida de producción de energía y son indicadores de las
intervenciones necesarias para revertir el metabolismo anaeróbico que deben
proporcionarse rápidamente. Severas complicaciones pueden resultar en
pacientes con shock persistente o con reanimación inadecuada, razón por la cual
son esenciales el reconocimiento temprano y el manejo agresivo del shock. La
calidad de la atención entregada en el escenario prehospitalario puede afectar el
curso y el pronóstico hospitalario de un paciente. El reconocimiento del shock y el
inicio del tratamiento adecuado en el escenario prehospitalario pueden acortar el
tiempo de estadía del paciente en el hospital y mejorar sus posibilidades de
sobrevivencia. Las siguientes complicaciones del shock con frecuencia no se ven en
el escenario prehospitalario, pero son resultado del shock tanto en el campo como
en el DE. Además, pueden encontrarse cuando se transfieren los pacientes entre
instalaciones. Conocer el resultado del proceso de shock ayuda en la comprensión
de la severidad de la condición, la importancia del control rápido de la hemorragia
y la sustitución de líquido adecuada.
83
Falla renal aguda
La circulación renal comprometida cambia el metabolismo aeróbico en el riñón a
metabolismo anaeróbico. La producción reducida de energía conduce a edema
celular renal, lo cual disminuye la perfusión renal, lo que en consecuencia produce
metabolismo anaeróbico adicional. Las células que constituyen los túbulos renales
son sensibles a isquemia y pueden morir si su entrega de oxígeno se deteriora
durante más de 45 a 60 minutos. Esta condición, conocida como necrosis tubular
aguda (NTA; ATN, por sus siglas en inglés) o falla renal aguda, reduce el proceso de
filtración de los túbulos renales. El resultado es disminución en el gasto urinario y
excreción reducida de productos tóxicos y electrolitos. Puesto que los riñones ya
no funcionan, el líquido en exceso no se elimina y puede resultar sobrecarga de
volumen. Además, los riñones pierden su capacidad para excretar ácidos
metabólicos y electrolitos, lo que conduce a una acidosis metabólica e
hiperpotasemia (aumento del potasio en sangre). Estos pacientes con frecuencia
requieren diálisis durante varias semanas o meses. La mayoría de los pacientes
que desarrollan NTA, resultado de shock, con el tiempo recuperan la función renal
normal.
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Síndrome de dificultad respiratoria aguda
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA; ARDS, por sus siglas en inglés)
resulta por daño a las células alveolares del pulmón y la reducción en producción
de energía para mantener el metabolismo de dichas células. Esta lesión,
combinada con la sobrecarga de líquido producida por la administración de
demasiado cristaloide durante la reanimación, conduce a la fuga de líquido hacia
los espacios intersticiales y los alvéolos de los pulmones, lo que dificulta aún más
que el oxígeno se difunda a través de las paredes alveolares y hacia los capilares y
se una a la hemoglobina de los eritrocitos. Este problema se describió por primera
vez durante la segunda guerra mundial, pero formalmente se reconoció durante la
guerra de Vietnam, donde se le llamó pulmón Da Nang (el nombre de la ubicación
del hospital que vio muchos de estos casos). Aunque estos pacientes tienen edema
pulmonar, no es resultado de funcionamiento cardíaco deteriorado, como en la
falla cardíaca congestiva (edema pulmonar cardiogénico). El SDRA representa un
edema pulmonar no cardiogénico. El cambio del proceso de reanimación a
reanimación cristaloide restringido, hipotensión permisiva y control de daños
(razón de eritrocitos a plasma de 1:1) ha reducido significativamente el SDRA en el
periodo de trauma inmediato (24 a 72 horas).
Falla hematológica
El término coagulopatía se refiere a deterioro en las capacidades normales de
coagulación de la sangre. Esta anormalidad puede resultar a partir de hipotermia
(disminución de la temperatura corporal), dilución de factores de coagulación por
la administración de líquidos, o agotamiento de sustancias coagulantes conforme
se utilizan con la intención de controlar el sangrado (coagulopatía de consumo). La
cascada de coagulación sanguínea normal involucra varias enzimas y factores que
con el tiempo resulta en la creación de moléculas de fibrina que sirven como una
matriz para atrapar plaquetas y formar un tapón en la pared de un vaso para
detener el sangrado (Figura 3.21). Este proceso funciona mejor dentro de un rango
de temperatura estrecho (es decir, temperatura corporal cerca de lo normal).
Conforme la temperatura central del cuerpo cae (incluso sólo algunos grados) y la
producción de energía mengua, la coagulación sanguínea se compromete, lo que
conduce a hemorragia continua. Los factores de coagulación sanguínea también se
pueden agotar conforme forman coágulos en un esfuerzo por frenar y controlar la
hemorragia. La temperatura corporal disminuida empeora el problema de
coagulación y exacerba la hemorragia, lo cual reduce aún más la capacidad del
cuerpo para mantener su temperatura. Con reanimación inadecuada, esto se
convierte en un ciclo que siempre empeora. Varios estudios han reportado menos
dificultades con la coagulopatía desde el aumento en el uso de plasma para
reanimación.3,4

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Figura 3.21 La coagulación sanguínea involucra varias enzimas y
factores, que con el tiempo resultan en la creación de moléculas de
fibrina que sirven como una matriz para atrapar plaquetas y formar
un tapón en la pared de un vaso para detener el sangrado.
Figura 3.21 La coagulación sanguínea involucra varias enzimas y factores, que
con el tiempo resultan en la creación de moléculas de fibrina que sirven como
una matriz para atrapar plaquetas y formar un tapón en la pared de un vaso
para detener el sangrado.
© Jones & Bartlett Learning.
Falla hepática
Puede ocurrir daño severo al hígado, aunque es un resultado menos común del
shock prolongado. La evidencia del daño al hígado a partir del shock por lo general
no se manifiesta en los primeros días, hasta que resultados de laboratorio
documentan pruebas de función hepática elevadas. La falla hepática se manifiesta
por hipoglucemia persistente (baja de azúcar en sangre), acidosis láctica
persistente e ictericia. Puesto que el hígado produce muchos de los factores de
coagulación necesarios para la hemostasia, una coagulopatía puede acompañar a
la falla hepática.
Infección abrumadora
Existe un riesgo creciente de infección asociado con el shock severo. Este aumento
de riesgo se atribuye a las siguientes causas:
Marcada reducción en el número de leucocitos, lo que predispone al paciente
con shock a la infección; es otra manifestación de falla hematológica.
Isquemia y reducción en la producción de energía en las células de la pared
intestinal del paciente en shock pueden permitir que las bacterias se
transloquen al torrente sanguíneo.
Función disminuida del sistema inmunológico ante la isquemia y la pérdida de
producción de energía.
84
Aumento en la permeabilidad de las membranas capilares en el pulmón
secundario a lesión isquémica y a factores inflamatorios en circulación conduce
a acumulación de líquido en los alvéolos. Esto conduce a insuficiencia
respiratoria y necesidad de intubación. La combinación de estos factores
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predispone a los pacientes en shock a episodios de neumonía, que puede
causar sepsis sistémica.
Más importante: procedimientos múltiples, intrusión vascular y catéteres
internos aumentan el riesgo de infecciones en el paciente severamente
lesionado.
Falla orgánica múltiple
El shock, si no se trata exitosamente, puede conducir a disfunción primero en un
órgano, luego en muchos otros órganos simultáneamente, con sepsis como un
acompañante común, lo que conduce a síndrome de disfunción orgánica múltiple.
La falla de uno de los grandes sistemas corporales (por ejemplo, pulmones,
riñones, cascada de coagulación sanguínea, hígado) se asocia con una tasa de
mortalidad de más o menos 40%. La falla cardiovascular, en forma de shock
cardiogénico y séptico, sólo ocasionalmente puede revertirse. Para cuando fallan
cuatro sistemas orgánicos, la tasa de mortalidad en esencia es de 100%.49
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Complicaciones del shock
Transporte prolongado
Durante el transporte prolongado de un paciente traumatizado en shock, es
importante mantener la perfusión a los órganos vitales. El manejo de la vía aérea
debe optimizarse antes de un transporte largo y la intubación endotraqueal se
realiza si hay alguna duda acerca de la permeabilidad de la vía aérea. Se
proporciona apoyo ventilatorio, teniendo cuidado de garantizar que las
ventilaciones son de volumen corriente y frecuencia razonables (mantienen el
volumen por minuto), de modo que no se comprometa a un paciente que ya tiene
perfusión comprometida. La pulsioximetría debe monitorizarse continuamente. La
capnografía proporciona información acerca de la posición del tubo endotraqueal,
así como información del estado de perfusión del paciente. Una caída marcada en
ETCO2 indica que la vía aérea se perdió o que el paciente experimentó una caída
significativa en perfusión. Consideraciones adicionales, como neumotórax a
tensión, deben evaluarse y las intervenciones deben realizarse en pacientes
adecuados.
La compresión directa con las manos es impráctica durante un transporte
prolongado, de modo que la hemorragia externa significativa debe controlarse con
apósitos compresivos. Si estos esfuerzos fracasan, debe aplicarse un torniquete.
En situaciones en las cuales se haya aplicado un torniquete y el tiempo de
transporte se espera supere las 4 horas, deben considerarse intentos para
remover el torniquete después de intentos más agresivos en el control de la
hemorragia local. El torniquete debería aflojarse lentamente y observar el apósito
por signos de hemorragia. Si el sangrado no ocurre de nuevo, el torniquete se
afloja por completo, pero se deja en su lugar en caso de que la hemorragia recurra.
La conversión de un torniquete de vuelta a un apósito no debe intentarse en las
siguientes situaciones: (1) presencia de shock clase III o IV, (2) amputación
completa, (3) incapacidad para observar en el paciente la recurrencia de sangrado
y (4) torniquete en el lugar más de 6 horas.12 El control de la hemorragia interna
debe optimizarse mediante la invovilización de todas las fracturas.
Las técnicas para mantener la temperatura corporal normal, descritas
anteriormente, son incluso más importantes en el caso de tiempo de transporte
prolongado. Además de un compartimiento caliente para el paciente, éste debe
estar cubierto con frazadas o materiales que conserven el calor corporal; incluso
las grandes bolsas plásticas para la basura ayudan a evitar la pérdida de calor. Los
líquidos intravenosos deben calentarse antes de la administración, ya que a
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temperatura ambiente pueden conducir a hipotermia en el paciente traumatizado
y esto, a su vez, puede afectar los factores de coagulación naturales del paciente.
En circunstancias de transporte prolongado, puede requerirse el acceso vascular
para la administración de líquido y deben establecerse dos líneas IV de calibre
grande. Tanto para niños como para adultos, la incapacidad para obtener acceso
vascular periférico puede necesitar el uso de la ruta intraósea, como se describió
anteriormente.
Para pacientes con sospecha de hemorragia activa, mantener la presión arterial
sistólica en el rango de 80 a 90 mm Hg o PAM de 60 a 65 mm Hg por lo general
puede lograr la meta de mantener la perfusión hacia órganos vitales con menos
riesgo de renovar la hemorragia interna. Los pacientes con sospecha de TCE o
lesiones en la médula vertebral deben tener presión arterial sistólica mantenida
arriba de 90 a 100 mmHg.
Los signos vitales deben revaluarse frecuentemente para monitorizar la respuesta
a la reanimación. Lo siguiente debe documentarse a intervalos seriales: frecuencia
de ventilación, frecuencia de pulso, presión arterial, color y temperatura de la piel,
relleno capilar, calificación en ECG, SpO2 y ETCO2, si está disponible.
Aunque la inserción de un catéter urinario por lo general no se requiere en
circunstancias de transporte rápido, la monitorización de la salida de orina es una
importante herramienta para ayudar a guiar las decisiones acerca de la necesidad
de terapia de líquido adicional durante el transporte prolongado. Si los protocolos
locales lo permiten, deberá considerarse la inserción de un catéter urinario, de
modo que pueda monitorizarse la salida de orina. El gasto urinario adecuado debe
ser 0.5 mL/kg/hora para adultos, 1 mL/kg/hora para pacientes pediátricos y 2
mL/kg/hora para infantes menores a 1 año. Un gasto urinario en menos de estas
cantidades puede ser un indicador clave de que el paciente requiere más infusión
con volumen.
85
Si el tiempo y los protocolos locales lo permiten durante el transporte prolongado,
debería considerarse la colocación de una sonda nasogástrica en los pacientes
intubados. Si hay fracturas faciales, debe considerarse la colocación de una sonda
orogástrica. La distensión gástrica puede causar hipotensión inexplicable y
arritmias, especialmente en niños. La colocación de una sonda orogástrica
también puede reducir el riesgo de vómito y aspiración.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Complicaciones del shock
RESUMEN
En el paciente traumatizado, la hemorragia es la causa más común de shock.
Los humanos producen la energía necesaria para mantener la vida mediante un
sistema complejo, llamado “metabolismo aeróbico”, que utiliza glucosa y oxígeno.
Todo este proceso depende del sistema respiratorio para proporcionar cantidades
adecuadas de oxígeno al sistema circulatorio, que debe ser capaz de entregar oxígeno
a las células del cuerpo.
El sistema de respaldo del metabolismo aeróbico se llama metabolismo anaeróbico.
No requiere oxígeno, pero es ineficiente y sólo crea una pequeña cantidad de energía.
El shock es un estado de cambio generalizado en función celular a partir del
metabolismo anaeróbico secundario a hipoperfusión de las células tisulares, en el cual
la entrega de oxígeno al nivel celular es inadecuada para satisfacer las necesidades
metabólicas. Como resultado, falla la producción de energía celular y durante un
tiempo relativamente corto, las funciones celulares se deterioran y con el tiempo
conducen a muerte celular.
El shock puede clasificarse en las siguientes categorías:
Hipovolémico: principalmente hemorrágico en el paciente traumatizado, relacionado con
la pérdida de células sanguíneas en circulación y volumen de líquido con capacidad para
transportar oxígeno (la causa más común de shock en el paciente traumatizado)
Distributivo (o vasogénico): relacionado con anormalidad en el tono vascular
Cardiogénico: relacionado con la interferencia en la acción de bombeo del corazón, que
frecuentemente ocurre después de un ataque cardíaco
La atención del paciente en shock, o de uno que puede entrar en shock, comienza con
una valoración del paciente, empezando con una historia del evento y un rápido
examen visual en busca de signos obvios de shock y pérdida de sangre.
Los pasos en el manejo del shock son los siguientes:
Control de cualquier hemorragia arterial.
Asegurar la oxigenación.
Identificar cualquier fuente de hemorragia.
Transportar hacia atención definitiva.
Administrar terapia con líquidos o sangre cuando sea adecuado. La hemorragia externa
debe controlarse con compresión directa, seguida por la aplicación de un apósito
compresivo. Si esto no es efectivo rápidamente, debe aplicarse un torniquete a la
extremidad al nivel de la ingle o axila. Un agente hemostático tópico también puede
proporcionar control adicional de hemorragia.
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En algunos casos, las fuentes no hemorrágicas de shock en el paciente con trauma (por
ejemplo, neumotórax a tensión) pueden corregirse rápidamente.
Todos los pacientes traumatizados en shock, además de mantener su oxigenación
adecuada, requieren extricación rápida y transporte expedito hacia una institución de
atención definitiva, donde la causa del shock puede identificarse y tratarse
específicamente.
El transporte no debe demorarse por medidas como acceso IV e infusión de volumen.
Estas intervenciones deben realizarse en la ambulancia durante el transporte.
Debe evitarse la infusión muy agresiva de líquidos para minimizar más sangrado y
formación de edema en el paciente con shock hemorrágico después de trauma.
RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO
86
Usted y su compañero son despachados para atender un hombre de 65
años que cayó aproximadamente 8 pies (2.4 m) mientras trabajaba en su
patio exterior. Al llegar, descubre al paciente en posición supina sobre el
suelo angustiado y queja principal de dolor en la espalda baja, el sacro y la
cadera izquierda.
El examen físico del paciente muestra piel pálida, diaforesis, pulsos
periféricos disminuidos y pelvis inestable. Él está alerta y orientado. Sus
signos vitales son los siguientes: pulso, 100 latidos/minuto; presión
arterial, 78/56 mm Hg; SpO2, 92% a temperatura ambiente; y frecuencia
respiratoria, 20 respiraciones/minuto, regular y bilateralmente limpia.
¿Qué posibles lesiones espera ver después de este tipo de caída?
¿Cómo manejaría estas lesiones en el campo?
¿Cuáles son los principales procesos patológicos que ocurren en este paciente?
¿Cómo corregirá la fisiopatología que causa la presentación de este paciente?
Usted trabaja para un sistema SEM rural aproximadamente a 30-45 minutos del
centro para traumatizados más cercano. ¿Cómo altera este factor sus planes de
manejo?
SOLUCIÓN DEL ESCENARIO
Usted reconoce que el paciente muestra los signos de hipovolemia
(aumento de frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial y
aumento en la frecuencia ventilatoria). Está preocupado por una
hemorragia interna secundaria a fractura pélvica. Realiza restricción de
movimiento medular, aplica de inmediato una faja pélvica comercial, lo
transfiere a la ambulancia y comienza el transporte hacia el centro para
traumatizados más cercano.
Mientras está en ruta, aplica oxígeno a 2 L/min vía ETCO2 NC e inicia dos
líneas IV de calibre 18 y proporciona sólo el suficiente líquido para
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mantener una PAM de > 60 mm Hg. Debido a la hemodinámica del
paciente y al potencial de hemorragia interna, observa que es un
candidato para administración de ATX. Adicionalmente, calienta los
líquidos que se administran y evita la pérdida de calor del paciente al
aplicar controles ambientales adecuados, como encender la calefacción en
el compartimiento del paciente y colocar frazadas. En ruta hacia el centro
para traumatizados, proporciona su reporte a través de la radio. Usted
identificó que el paciente toma anticoagulantes. Al llegar a la instalación
receptora, el paciente es transferido al personal de trauma sin cambio en
condición.
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Referencias
Referencias
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2. Gross SD. A System of Surgery: Pathological, Diagnostic, Therapeutic, and
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Lecturas sugeridas
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Lecturas sugeridas
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DESTREZAS ESPECÍFICAS
© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por de Darren Stahlman.
Acceso vascular intraóseo
Principio: establecer un sitio de acceso vascular para líquidos y medicamentos
cuando el acceso tradicional IV no se consigue.
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Esta técnica puede realizarse tanto en pacientes adultos como pediátricos, usando
varios dispositivos disponibles comercialmente.

Figure
1 Ensamble el equipo, que incluye una aguja de infusión intraósea,
jeringa llena con al menos 5 mL de salina estéril, antiséptico, líquido y
sondas IV, y cinta. Asegure adecuado aislamiento de sustancia corporal
(ASC). Coloque al paciente en posición supina.
La elección del sitio de inserción puede ser la cabeza humeral, el fémur
distal, la tibia o el esternón. Para pacientes pediátricos, un sitio de inserción
común es la tibia proximal anterior-medial, justo abajo de la tuberosidad
tibial. El proveedor de atención prehospitalaria identifica la tibia como el
sitio de inserción; otro proveedor estabiliza la extremidad inferior. Limpie el
área del sitio de inserción con un antiséptico.

Figure
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2 Sostenga el taladro y la aguja en un ángulo de 90 grados con el hueso
seleccionado, active el taladro e inserte la aguja rotatoria a través de la piel
y hacia la corteza del hueso. Sentirá un “pop” al entrar a la corteza del
hueso.

Figure
3 Cuando sienta falta de resistencia contra la aguja, suelte el disparador
del taladro. Mientras sostiene la aguja, remueva el taladro de la aguja.

Figure
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4 Libere y remueva el trócar del centro de la aguja.

90
Figure
5 Una la jeringa con la solución salina a la conexión de la aguja. Hale
ligeramente el émbolo de la jeringa y busque líquido de la cavidad medular
para mezclar con la salina. Las punciones “secas” no son raras.

Figure
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6 A continuación, inyecte 5 mL de la salina y observe por signos de
infiltración. Si no los hay, remueva la jeringa de la conexión de la aguja, una
a la sonda IV y establezca la tasa de flujo. Asegure la aguja y la sonda IV.
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Lecturas sugeridas
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Aplicación de torniquete
En estas fotografías se demuestra el Combat Application Tourniquet (C-A-T:
torniquete de aplicación de combate). Puede usar cualquier torniquete aprobado.
Nota: Un paciente con sangrado suficientemente severo para requerir la aplicación
de un torniquete está en riesgo de mareos y pérdida de conciencia; por tanto,
debe colocarse rápidamente en una posición supina. En este ejemplo, el modelo
está sentado erguido para facilitar la demostración del procedimiento de
aplicación del torniquete.
Aplicación de C-A-T en una extremidad superior

Figure
1 Inserte la extremidad herida a través del bucle de la banda
autoadherible.

Figure
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2 Hale con firmeza la banda autoadherible y sujétela firmemente por
atrás sobre sí misma.

Figure
3 Adhiera la banda alrededor del brazo. No adhiera la banda después
del clip.

Figure
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4 Gire la barra del torno hasta que se detenga el sangrado (por lo
general no más de tres giros de 180 grados).

Figure
5 Fije la barra en su lugar con el clip del torno.

92
Figure
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6 Adhiera la banda sobre la barra del torno. Para extremidades
pequeñas, siga adhiriendo la banda alrededor de la extremidad.

Figure
7 Asegure barra y banda con la correa del torno. Agarre la correa, hale
con firmeza y adhiérala al aro opuesto sobre el clip del torno.
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Lecturas sugeridas
Aplicación de C-A-T a una extremidad inferior

93
Figure
1 Coloque el torniquete en la ubicación más proximal posible sobre el
muslo.

Figure
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2 Pase la banda a través de la rendija exterior de la hebilla del
adaptador de fricción, lo cual cerrará la banda en su lugar.

Figure
3 Hale con firmeza la banda autoadherible y sujétela firmemente por
atrás sobre sí misma.

Figure
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4 Gire la barra del torno hasta que se detenga el sangrado (por lo
general no más de tres giros de 180 grados).

Figure
5 Fije la barra en su lugar con el clip del torno.

94
Figure
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6 Asegure la barra con la correa del torno. Agarre la correa, hale con
firmeza y adhiérala al aro opuesto sobre el clip del torno.
En ocasiones pueden requerirse múltiples torniquetes para manejar la
hemorragia. Coloque los torniquetes adicionales inmediatamente adyacentes
(proximales, si es posible) a la aplicación previa.
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Lecturas sugeridas
Empaquetamiento de herida con apósito con hemostático tópico
95
o gasa simple

Figure

Figure
1 Exponga la herida.
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2 Remueva suavemente el exceso de sangre del sitio de la herida
mientras trata de conservar cualquier coágulo que se haya formado.
Localice la fuente de sangrado activo en la herida (con frecuencia en la base
de la herida).

Figure
3 Remueva el apósito seleccionado de su empaque y empaquete todo
el apósito firmemente en la herida, directamente sobre el punto de
sangrado más activo.
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
Figure
4 Aplique presión directa sobre la herida y empaque durante un mínimo
de 3 minutos (si usa un agente hemostático y por las instrucciones del
fabricante) o 10 minutos si usa gasa simple.

Figure
5 Revalore para asegurarse de que el sangrado se detuvo. La herida
96
puede empacarse de nuevo o insertarse un segundo apósito en ella si es
necesario controlar el sangrado continuo. Si el sangrado se controla, deje el
empaque en su lugar y aplique una venda compresiva alrededor de la
herida para asegurar el apósito.
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Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte
Lecturas sugeridas
Apósito compresivo usando vendaje de trauma israelí
97
Principio: proporcionar presión mecánica en circunferencia y colocación de un
apósito a una herida abierta de una extremidad con hemorragia incontrolada.

Figure
1 Asegure ASC adecuado y coloque el apósito sobre la herida.

Figure
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2 Enrolle la venda elástica alrededor de la extremidad al menos una vez.

Figure
3 Abroche la venda elástica a través de la barra.

Figure
4 Enrolle la venda firmemente alrededor de la extremidad herida en la
98
dirección opuesta, y aplique suficiente presión para controlar el sangrado.
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
Figure
5 Continúe enrollando la venda alrededor de la extremidad.

Figure
6 Asegure el extremo distal de la venda para mantener presión continua
para controlar la hemorragia.
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ISBN 9781284103304
Capítulo 4 La cinemática del trauma
99
© Ralf Hiemisch/Getty Images.
CAPÍTULO
4
La cinemática del trauma
Editores:
Andrew Schmidt, MD
Lauren MacCormick, MD
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
Al terminar este capítulo usted podrá:
Definir la energía en el contexto de la producción de lesiones.
Explicar la asociación entre las leyes del movimiento, la energía y la física del trauma.
Describir la relación de una lesión y el intercambio de energía con la velocidad.
Discutir el intercambio de energía y la cavitación.
Dada la descripción de un accidente automovilístico, usar la física del trauma para predecir el
posible patrón de lesión para un ocupante sin restricción.
Describir las lesiones específicas y sus causas según su relación con daño interior y exterior a un
vehículo.
Discutir la función de los sistemas de restricción para los ocupantes de un vehículo.
Relacionar las leyes del movimiento y la energía con mecanismos distintos a los accidentes
automovilísticos (por ejemplo, explosiones, caídas).
Definir las cinco fases de las lesiones por explosión y las lesiones producidas en cada fase.
Explicar las diferencias en la producción de lesiones con armas de baja, media y alta energía.
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Discutir la relación de la superficie frontal de un objeto que hace impacto, con el intercambio de
energía y la producción de lesiones.
Integrar los principios de la física del trauma en la valoración del paciente traumatizado.
ESCENARIO
Antes del amanecer en una fría mañana de invierno, usted y su
compañero son despachados hacia un accidente de un solo vehículo. Al
llegar, encuentra un vehículo que chocó con un árbol en un camino rural.
La parte frontal del vehículo parece haber impactado al árbol, el automóvil
giró alrededor del mismo y chocó de reversa en una cuneta de drenaje al
lado del camino. El conductor parece ser el único ocupante. La bolsa de
aire se desplegó y el conductor se queja, todavía restringido por su
cinturón de seguridad. Usted observa daño en la parte frontal del
automóvil donde impactó al árbol, así como daño en la parte trasera
debido al giro y al entrar de reversa a la cuneta.
¿Cuál es el potencial de lesión para este paciente con base en la física del
trauma de este evento?
¿Cómo describiría la condición del paciente con base en la física del trauma?
¿Qué lesiones espera encontrar?
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Introducción
100
INTRODUCCIÓN
En Estados Unidos, 35 092 personas murieron en algún accidente automovilístico
en 2015. Este total marcó un incremento de más de 7% respecto a 2014, el mayor
aumento para un año en casi 50 años.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS)
reporta que casi 1.25 millones de personas mueren anualmente en accidentes
automovilísticos alrededor del mundo. De 2007 a 2013, la tasa mundial de muertes
por accidentes de tránsito ha permanecido bastante constante, a pesar de un
aumento de 16% en el número de vehículos en las carreteras del mundo de 2012 a
2015. En su publicación de 2015, Reporte del estado global de la seguridad en
carreteras,2 la OMS reporta que los accidentes en carreteras siguen siendo la
principal causa de muerte a nivel global para individuos entre los 15 y 29 años.
Más de 90% de estas muertes ocurren en países con ingresos bajos y medios.2
En Estados Unidos, las armas de fuego son una causa principal de muerte, y
explican 33 594 fallecimientos en 2014. Las dos principales causas de muerte
relacionadas con armas de fuego fueron el suicidio, que representa casi dos tercios
de los decesos, y el homicidio.3 Las lesiones por explosión son una causa
importante de lesiones en muchos países, mientras que las lesiones penetrantes
por cuchillos son prominentes en otros.
El manejo exitoso de los pacientes con trauma depende de la identificación tanto
de las lesiones obvias como de las ocultas, y demanda el uso de buenas destrezas
de valoración. En el ambiente prehospitalario es difícil determinar la lesión exacta
producida en un escenario dado, pero entender el potencial de presión y de
pérdida significativa de sangre permitirá al proveedor de atención prehospitalaria
usar sus destrezas de pensamiento crítico para reconocer esta posibilidad y tomar
decisiones adecuadas acerca del triage, el manejo y el transporte.
El manejo de cualquier paciente comienza (después de la reanimación inicial) con
la historia de su lesión. En trauma, la historia es el relato del impacto y el
intercambio de energía que resultó a partir de este impacto.4 Entender el proceso
de intercambio de energía permite a los proveedores de atención prehospitalaria
anticipar un alto porcentaje de las potenciales lesiones encontradas.
La física del trauma trata con el movimiento de los objetos sin referencia a las
fuerzas que causan el movimiento.4 Cualquier lesión que resulte por una fuerza
aplicada al cuerpo se relaciona directamente con la interacción entre la víctima y
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un objeto en movimiento que lo impacta. Cuando el proveedor de atención
prehospitalaria, en cualquier nivel de atención, no entiende los principios de la
física del trauma o los mecanismos involucrados, las lesiones pueden pasarse por
alto. La comprensión de estos principios aumentará el nivel de sospecha para
ciertas lesiones que quizá se encuentren dado un mecanismo específico. Esta
información y las posibles lesiones pueden usarse para valorar adecuadamente al
paciente en la escena además se se puede transmitir a los médicos y enfermeras
en el departamento de emergencia (DE). En la escena y en ruta, estas posibles
lesiones pueden manejarse para proporcionar la atención más adecuada al
paciente y “no hacer daño”.
Las lesiones que no son obvias, pero aun así son severas, pueden ser mortales si
no se reconocen en la escena y se comunican al equipo médico al llegar al centro
para traumatizados u hospital adecuado. Saber dónde mirar y cómo valorar las
lesiones es tan importante como saber qué hacer después de encontrarlas. Una
historia completa y precisa de un incidente traumático y la interpretación
adecuada de estos datos proporcionarán esta información. Muchas de las lesiones
de un paciente pueden predecir mediante una revisión adecuada de la escena,
incluso antes de examinar al paciente.
Este capítulo discute los principios generales para comprender la física del trauma.
Los principios generales comienzan con las leyes de la mecánica que gobiernan el
intercambio de energía y los efectos generales de dicho intercambio. Los principios
mecánicos abordan la interacción del cuerpo humano con los componentes de un
choque. Un choque es la interacción que ocurre cuando un objeto con energía, por
lo general algo sólido, impacta a otro. Aunque con frecuencia la palabra choque se
asocia con el impacto de un vehículo automotor, también se puede referir al
choque de un cuerpo que cae sobre el pavimento, al impacto de una bala sobre los
tejidos externos e internos del cuerpo o a la sobrepresión y los detritus de una
explosión. Todos estos eventos involucran intercambio de energía, resultan en
lesión, pueden resultar en condiciones potencialmente amenazadoras de la vida y
requieren el tratamiento correcto por parte de un proveedor de atención
prehospitalaria conocedor y perspicaz.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Principios generales
Principios generales
Un evento traumático puede dividirse en tres fases: pre-evento, evento y postevento. Dicho de manera simple, la fase de pre-evento es la fase de prevención
(Recuadro 4.1). La fase de evento es aquella porción del evento traumático que
involucra el intercambio de energía o la física del trauma (mecánica de energía).
Por último, el post-evento es la fase de atención al paciente.
Recuadro 4.1 Prevención del trauma
El método más eficiente y efectivo para combatir la lesión es, en primer lugar,
evitar que ocurra. Los proveedores de atención a la salud de todos los niveles
tienen un papel activo en la prevención de lesiones para lograr los mejores
resultados no sólo para la comunidad en general, sino también para ellos
mismos. Los sistemas SEM se transforman a sí mismos de una disciplina
meramente reactiva a una más amplia y efectiva, que incluye aspectos como la
paramedicina comunitaria y pone más énfasis en la prevención. El capítulo
Prevención de lesiones detalla el papel que tienen los proveedores de atención
prehospitalaria en la prevención de traumas.
Ya sea que la lesión resulte por un accidente automovilístico, un arma, una caída o
el colapso de un edificio, la energía se transforma en lesión cuando ésta es
absorbida por el cuerpo.
Pre-evento
101
La fase pre-evento incluye todos los eventos que anteceden al incidente. Las
condiciones que estaban presentes antes de ocurrir el incidente y que son
importantes en el manejo de las lesiones del paciente se valoran como parte de la
historia pre-evento. Estas consideraciones incluyen las condiciones médicas
agudas o preexistentes del paciente (y los medicamentos para tratarlas), ingestión
de sustancias recreativas (drogas ilegales y de prescripción, alcohol, etcétera) y el
estado mental del paciente.
Por lo regular, los pacientes traumatizados jóvenes no tienen enfermedades
crónicas. Sin embargo, con los de más edad, las condiciones médicas que están
presentes antes del evento traumático pueden causar serias complicaciones en la
valoración y el manejo prehospitalarios del paciente e influir significativamente en
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el pronóstico. Por ejemplo, una persona de 75 años que conduce un vehículo que
golpeó un poste eléctrico puede tener dolor en el tórax indicativo de un infarto al
miocardio (ataque cardíaco). ¿El conductor golpeó el poste y tiene un ataque
cardíaco o él tenía un ataque cardíaco y después golpeó el poste? ¿El conductor
toma medicamentos (por ejemplo, betabloqueadores) que evitarán la elevación del
pulso en shock? La mayoría de estas condiciones no sólo influyen directamente en
las estrategias de valoración y manejo (discutidas en los capítulos Evaluación de la
escena y Evaluación y manejo del paciente) sino también son importantes en la
atención global al paciente, incluso si no necesariamente influyen en la física del
trauma del choque.
Evento
La fase evento comienza en el momento del impacto entre un objeto en
movimiento y un segundo objeto, el cual puede estar en movimiento o
estacionario y puede ser o un objeto o una persona. Al usar como ejemplo un
choque automovilístico, en la mayoría de dichos choques ocurren tres impactos:
El impacto de dos objetos
El impacto de los ocupantes en el vehículo
El impacto de los órganos vitales dentro de los ocupantes
Por ejemplo, cuando un vehículo golpea un árbol, el primer impacto es la colisión
del vehículo con el árbol. El segundo impacto es el ocupante del vehículo que
golpea el volante o el parabrisas. Si el ocupante está restringido, ocurre un impacto
entre el ocupante y el cinturón de seguridad. El tercer impacto es entre los órganos
internos del ocupante y su pared torácica, su pared abdominal o el cráneo.
Aunque el término choque por lo general trae a la mente un incidente vehicular,
no necesariamente se refiere a un choque automovilístico. El impacto de un
vehículo con un peatón, un misil (bala) en el abdomen y un trabajador de la
construcción contra el asfalto después de caer son ejemplos de un choque.
Observe que, en una caída, sólo están involucrados impactos del segundo y tercer
tipos.
En todos los choques, la energía se intercambia entre un objeto en movimiento y el
tejido del cuerpo humano o entre el cuerpo humano en movimiento y un objeto
estacionario. La dirección en la cual ocurre el intercambio de energía, la cantidad
de energía que se intercambia y el efecto que dichas fuerzas tienen sobre el
paciente son consideraciones importantes mientras comienza la valoración.
Post-evento
Durante la fase post-evento, la información recopilada acerca del choque y la fase
pre-evento se utilizan para valorar y manejar a un paciente. Esta fase comienza tan
pronto como se absorbe la energía del choque. El inicio de las complicaciones a
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partir de trauma que amenaza la vida puede ser lento o rápido (o dichas
complicaciones pueden evitarse o reducirse significativamente), dependiendo en
parte de la atención proporcionada en la escena y en ruta hacia el hospital. En la
fase post-evento, la comprensión de la física del trauma, el índice de sospecha
acerca de las lesiones y sólidas destrezas de valoración se vuelven cruciales en la
capacidad del proveedor para influir en el pronóstico del paciente.
Para comprender los efectos de las fuerzas que producen lesión corporal, el
proveedor de atención prehospitalaria primero debe entender dos componentes:
el intercambio de energía y la anatomía humana. Por ejemplo, en una colisión por
vehículo automotor (CVA), ¿cómo se ve la escena? ¿Quién golpeó qué y a qué
velocidad? ¿Cuánto duró el tiempo de frenado? ¿Los ocupantes usaban dispositivos
de restricción adecuados, como cinturones de seguridad? ¿Se desplegó la bolsa de
aire? ¿Los niños estaban restringidos adecuadamente en asientos para niños, o
estaban sin restringir y fueron lanzados en el vehículo? ¿Los ocupantes fueron
lanzados fuera del vehículo? ¿Golpearon objetos? Si es así, ¿cuántos objetos y cuál
era la naturaleza de los mismos? Éstas y muchas otras preguntas deben
responderse si el proveedor de atención prehospitalaria quiere entender el
intercambio de fuerzas que tuvo lugar y traducir esta información en una
predicción de las lesiones y la atención adecuada al paciente.
El proveedor de atención prehospitalaria, astuto, usará su conocimiento de la física
del trauma en el proceso de revisar la escena para determinar que fuerzas y
movimientos estuvieron involucrados y que lesiones podrían resultar a partir de
dichas fuerzas. Puesto que la física del trauma se basa en principios físicos
fundamentales, es necesario comprender las leyes pertinentes de la física.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Energía
Energía
Los pasos iniciales para obtener una historia incluyen la evaluación de los eventos
que ocurrieron al momento del choque (Figura 4.1), estimar la energía que se
intercambió con el cuerpo humano y hacer una aproximación general de las
condiciones específicas que resultaron.

Figura 4.1 Evaluar la escena de un incidente es crucial. Información como
dirección del impacto, intrusión en el compartimiento del pasajero y
cantidad de energía intercambiada brinda comprensión acerca de las
posibles lesiones de los ocupantes.
Figura 4.1 Evaluar la escena de un incidente es crucial. Información como dirección
del impacto, intrusión en el compartimiento del pasajero y cantidad de energía
intercambiada brinda comprensión acerca de las posibles lesiones de los ocupantes.
© Jack Dagley Photography/Shutterstock, Inc.
Leyes de energía y movimiento
La primera ley de movimiento de Newton afirma que un cuerpo en reposo
permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento
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a menos que sobre él actúe una fuerza exterior. En la Figura 4.2, el esquiador está
estacionario hasta que la energía de la gravedad lo mueve cuesta abajo. Una vez
en movimiento, aunque él deja el suelo, sigue en movimiento hasta que golpea
algo o regresa al suelo y llega a detenerse.
102

Figura 4.2 El esquiador estaba estacionario hasta que la energía de la
gravedad lo movió cuesta abajo. Una vez en movimiento, aunque deje el
suelo, el impulso lo mantendrá en movimiento hasta que golpee algo o
regrese al suelo, y la transferencia de energía (fricción o una colisión)
hacen que llegue a detenerse.
Figura 4.2 El esquiador estaba estacionario hasta que la energía de la gravedad lo
movió cuesta abajo. Una vez en movimiento, aunque deje el suelo, el impulso lo
mantendrá en movimiento hasta que golpee algo o regrese al suelo, y la
transferencia de energía (fricción o una colisión) hacen que llegue a detenerse.
© technotr/iStockPhoto.
Como se mencionó antes, en cualquier colisión, cuando el cuerpo del paciente
potencial está en movimiento, hay tres colisiones:
El vehículo del choque que golpea un objeto, en movimiento o estacionario
El potencial paciente que golpea el interior del vehículo, choca con algún
objeto o es golpeado por la energía en una explosión
Los órganos internos que interactúan con las paredes de un
compartimiento del cuerpo o son desprendidos de sus estructuras de
apoyo
Un ejemplo es un ocupante sentado en el asiento delantero de un vehículo que no
usa algún dispositivo de restricción. Cuando el vehículo golpea un árbol y se
detiene, el ocupante no restringido sigue en movimiento, con la misma velocidad,
hasta que golpea el volante, el tablero o el parabrisas. El impacto con estos objetos
detiene el movimiento hacia adelante del torso o la cabeza, pero los órganos
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internos del ocupante siguen en movimiento hasta que golpean el interior de la
pared torácica, la pared abdominal o el cráneo, lo que detiene el movimiento hacia
adelante.
Como describen la ley de conservación de la energía y la segunda ley de
movimiento de Newton, la energía no se puede crear ni destruir, pero puede
cambiar de forma. El movimiento del vehículo es una forma de energía. Para
arrancar el vehículo, la energía del motor se transfiere mediante un conjunto de
engranes hacia las ruedas, que se “agarran” al camino conforme giran e imparten
movimiento al vehículo. Para detener el vehículo, la energía de su movimiento
debe cambiar a otra forma, como el calentamiento de los frenos o chocar con un
objeto y doblar el chasis. Cuando un conductor aplica los frenos, la energía del
movimiento se convierte en el calor de fricción (energía térmica) por las pastas
sobre el disco en el sistema de frenos y por los neumáticos sobre la carretera. En
consecuencia, el vehículo desacelera.
La tercera ley de movimiento de Newton es acaso la más conocida de las tres leyes
de Newton. Dicha ley afirma que, para cada acción o fuerza, existe una reacción
igual y opuesta. Conforme uno camina sobre el piso, la tierra ejerce una fuerza
contra uno igual a la fuerza que se aplica sobre la tierra. Quienes han disparado un
arma de fuego han sentido la tercera ley como el impacto de la culata del arma
contra su hombro.
Así como la energía mecánica de un vehículo que choca contra una pared se disipa
mediante el doblado del chasis u otras partes del vehículo (Figura 4.3), la energía
de movimiento de los órganos y las estructuras dentro del cuerpo debe disiparse
para que estos órganos detengan su movimiento hacia adelante. Los mismos
conceptos aplican al cuerpo humano cuando está estacionario y entra en contacto
e interactúa con un objeto en movimiento, como un cuchillo, una bala o un bate de
béisbol.
103

Figura 4.3 La energía se disipa mediante la deformación del chasis del
vehículo.
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Figura 4.3 La energía se disipa mediante la deformación del chasis del vehículo.
© Peter Seyfferth/image/age fotostock.
La energía cinética es una función de la masa y la velocidad de un objeto. Aunque
técnicamente no son lo mismo, el peso de una víctima puede usarse para
representar su masa. Del mismo modo, la rapidez se usa para representar
velocidad (que en realidad es rapidez y dirección). La relación entre peso y
velocidad que afecta la energía cinética es la siguiente:
Por tanto, la energía cinética involucrada cuando una persona de 150 libras (lb) (68
kilogramos [kg]) viaja a 30 millas por hora (mph) (48 kilómetros por hora [km/h]) se
calcula de la siguiente manera:
EC = 150/2 × 302 = 67 500 unidades
Para el propósito de esta explicación no se usan unidades físicas de medición
específicas (por ejemplo, pie-libra, julios). Las unidades se usan simplemente para
ilustrar cómo esta fórmula afecta el cambio en la cantidad de energía. Como acaba
de mostrarse, una persona de 68 kg (150 lb) que viaja a 48 km/h (30 mph) tendría
67 500 unidades de energía que deben convertirse a otra forma cuando se
detiene. Este cambio toma la forma de daño al vehículo y lesión a la persona en él,
a menos que la disipación de energía tome alguna forma menos dañina, como en
un cinturón de seguridad o en una bolsa de aire.
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Sin embargo, ¿cuál factor en la fórmula tiene mayor efecto sobre la cantidad de
energía cinética producida: masa o velocidad? Considere sumar 4.5 kg (10 lb) a la
persona de 68 kg (150 lb) que viaja a 48 km/h (30 mph) en el ejemplo anterior, lo
que hace la masa igual a 73 kg (160 lb):
EC = 160/2 × 302 = 72 000 unidades
Este aumento de 10-lb resultó en un incremento de 4 500 unidades en energía
cinética. Usando una vez más el ejemplo inicial de una persona de 68 kg (150 lb),
ahora vea cómo aumentar la velocidad 16 km/h (10 mph) afecta la energía cinética:
EC = 150/2 × 402 = 120 000 unidades
Este aumento de velocidad resultó en un aumento de 52 500 unidades en energía
cinética.
Estos cálculos demuestran que aumentar la velocidad aumenta la energía cinética
mucho más que aumentar la masa. En un choque a gran velocidad ocurrirá mucho
más intercambio de energía (no es necesario, por tanto, producirá mayor lesión al
ocupante, al vehículo o a ambos) que en un choque a una velocidad más baja. La
velocidad es exponencial y la masa es lineal, lo que hace que la velocidad sea un
factor más crucial, aun cuando hay mayor disparidad entre dos objetos.
Al anticipar las lesiones sufridas durante un choque a alta velocidad, puede ser útil
tener en mente que la fuerza involucrada para iniciar el evento es igual a la fuerza
transferida o disipada al final de dicho evento.
Masa × Aceleración = Fuerza = Masa × Desaceleración
Para poner en movimiento una estructura se requiere fuerza (energía), la cual se
requiere para crear una velocidad específica. La velocidad impartida depende del
peso (masa) de la estructura. Una vez que esta energía pasa a la estructura y se
pone en movimiento, la estructura permanecerá en movimiento hasta que la
energía se entregue (primera ley de movimiento de Newton). Esta pérdida de
energía pondrá en movimiento otros componentes (partículas de tejido) o se
perderá como calor (disipado en los discos de frenos de las ruedas). Un ejemplo de
este proceso es el trauma relacionado con un arma de fuego. En la cámara de un
arma de fuego hay una munición que contiene pólvora. Cuando esta pólvora
enciende se quema rápidamente, lo que crea energía que empuja la bala fuera del
cañón con gran velocidad. Esta rapidez es equivalente al peso de la bala y la
cantidad de energía producida por la quema de la pólvora o fuerza. Para frenar
(primera ley de movimiento de Newton), la bala debe ceder su energía a la
estructura que golpea. Esta transferencia de energía producirá una explosión en el
tejido que es igual a la explosión que ocurrió en la cámara del arma cuando se dio
la velocidad inicial a la bala. El mismo fenómeno ocurre en el automóvil en
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movimiento, el paciente que cae de un edificio o la explosión de un dispositivo
explosivo improvisado (DEI).
Otro factor importante en un choque es la distancia de frenado. Mientras más
corta sea la distancia de frenado y más rápida la tasa de dicha parada, más energía
se transferirá al ocupante y más daño o lesión sufrirá el paciente. Considere un
vehículo que se detiene contra una pared de ladrillo frente a uno que se detiene
cuando aplica los frenos. Ambos disipan la misma cantidad de energía, sólo que en
forma diferente. La tasa de intercambio de energía (en el cuerpo del vehículo o en
los discos de frenos) es diferente y ocurre en una distancia y tiempo diferentes. En
el primer ejemplo, la energía se absorbe en una distancia y cantidad de tiempo
muy cortos mediante el doblado del chasis del vehículo. En el segundo caso, la
energía se absorbe sobre una distancia y un tiempo más largos mediante el calor
de los frenos. El movimiento hacia adelante del ocupante del vehículo (energía) se
absorbe, en el primer caso, por daño al tejido blando y los huesos del ocupante. En
el segundo caso, la energía se disipa, junto con la energía del vehículo, en los
frenos.
Esta relación inversa entre distancia de frenado y lesión también se aplica a las
caídas. Una persona tiene mejor posibilidad de sobrevivir a una caída si aterriza
sobre una superficie comprimible, como un profundo polvo de nieve. Una caída
desde la misma altura que termina sobre una superficie dura, como el concreto,
puede producir lesiones más severas. El material comprimible (es decir, la nieve)
aumenta la distancia de frenado y absorbe al menos parte de la energía en lugar
de
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Energía
permitir que toda la energía sea absorbida por el cuerpo. El resultado es lesión y
daño reducidos al cuerpo. Este principio también se aplica a otros tipos de
choques. Un conductor no restringido tendrá lesiones más severas que uno
restringido debido a que el sistema de restricción, en lugar del cuerpo, absorbe
una porción significativa de la transferencia de energía.
104
En consecuencia, una vez un objeto está en movimiento y tiene energía en forma
de movimiento, para que llegue a un reposo completo debe perder toda su energía
mediante la conversión de ésta en otra forma o transferirla hacia otro objeto. Por
ejemplo, si un vehículo golpea a un peatón éste es lanzado lejos del vehículo
(Figura 4.4). Aunque el vehículo es frenado un poco por el impacto, la mayor fuerza
del vehículo imparte mucha más aceleración al peatón de peso más ligero de lo
que pierde en velocidad debido a la diferencia de masa entre los dos. Las partes
corporales más blandas del peatón frente a las partes más duras del vehículo
también significan más daño al peatón que al vehículo.

Figura 4.4 El intercambio de energía desde un vehículo en movimiento
hacia un peatón aplasta el tejido e imparte velocidad y energía al
peatón, arrojándolo lejos del punto de impacto. La lesión a la víctima
puede ocurrir mientras el peatón es golpeado por el vehículo y
conforme es lanzado hacia el suelo o hacia otro vehículo.
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Figura 4.4 El intercambio de energía desde un vehículo en movimiento hacia un
peatón aplasta el tejido e imparte velocidad y energía al peatón, arrojándolo lejos
del punto de impacto. La lesión a la víctima puede ocurrir mientras el peatón es
golpeado por el vehículo y conforme es lanzado hacia el suelo o hacia otro
vehículo.
© Jones & Bartlett Learning.
Intercambio de energía entre un objeto sólido y el cuerpo
humano
Cuando el cuerpo humano colisiona contra un objeto sólido, o viceversa, el
número de partículas de tejido corporal que son impactadas por el objeto sólido
determina la cantidad de intercambio de energía que tiene lugar. Esta
transferencia de energía produce la cantidad de daño (lesión) que ocurre al
paciente. El número de partículas de tejido afectadas está determinado por (1) la
densidad (partículas por volumen) del tejido y (2) el tamaño del área de contacto
del impacto.
Densidad
Mientras más denso sea el tejido (medido en partículas por volumen), mayor será
el número de partículas impactadas por un objeto en movimiento y, en
consecuencia, mayores serán la tasa y la cantidad total de energía intercambiada.
Dar un puñetazo a una almohada de plumas y uno con la misma rapidez a una
pared de ladrillos producirá diferentes efectos sobre la mano. El puño absorbe
más energía si choca con la pared de ladrillos más densa que con la almohada de
plumas menos densa, lo que por tanto conduce a lesión más significativa a la
mano (Figura 4.5).
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
Figura 4.5 El puño absorbe más energía al chocar con la
pared de ladrillo densa que con la almohada de plumas
menos densa, la cual disipa la fuerza.
Figura 4.5 El puño absorbe más energía al chocar con la pared de
ladrillo densa que con la almohada de plumas menos densa, la cual
disipa la fuerza.
© Jones & Bartlett Learning.
Dicho de manera simple, el cuerpo tiene tres tipos de densidades de tejido:
densidad de aire (gran parte del pulmón y algunas porciones del intestino),
densidad de agua (músculos y la mayoría de los órganos sólidos; por ejemplo,
hígado, bazo) y densidad sólida (huesos). Por ende, la cantidad de intercambio de
energía (con lesión resultante) dependerá de cuál tipo de tejido es impactado.
Área de contacto
El viento ejerce presión sobre una mano cuando ésta se extiende fuera de la
ventana de un vehículo en movimiento. Cuando la palma de la mano está
horizontal y paralela a la dirección del flujo a través del viento, se ejerce cierta
presión hacia atrás sobre el frente de la mano (dedos) conforme las partículas de
aire la golpean. Girar la mano 90 grados hacia una posición vertical coloca un área
superficial más grande contra el viento, en consecuencia, más partículas de aire
hacen contacto con la mano, lo que aumenta la cantidad de fuerza sobre ella.
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Para eventos traumáticos, la energía impartida y el daño resultante pueden
modificarse por cualquier cambio en el tamaño del área superficial del impacto.
Los ejemplos de este efecto sobre el cuerpo humano incluyen el frente de un
automóvil, un bate de béisbol o una bala de fusil. La superficie frontal de un
automóvil entra en contacto con una porción grande de la víctima, un bate de
béisbol contacta un área más pequeña y una bala contacta un área muy pequeña.
La cantidad de energía intercambiada que produciría daño al paciente depende de
la energía del objeto y de la densidad del tejido en la ruta del intercambio de
energía.
105
Si toda la energía del impacto está en un área pequeña y esta fuerza supera la
resistencia de la piel, el objeto es forzado a través de la piel. Considere la diferencia
entre golpear una mesa de madera con un martillo y golpear un clavo mantenido
sobre la superficie de la mesa con el mismo martillo. Cuando usted golpea la mesa
con el martillo, la fuerza del martillo que golpea la mesa se dispersa a través de la
superficie de la mesa y toda la cabeza del martillo, lo que limita la penetración y
crea solamente una muesca. En contraste, golpear la cabeza de un clavo con el
martillo usando la misma cantidad de fuerza hace que el clavo penetre en la
madera, ya que toda la fuerza se aplica sobre un área muy pequeña. Cuando la
fuerza se dispersa sobre un área más grande y la piel no es penetrada (como el
martillo que golpea la mesa), la lesión se define como contusión. Si la fuerza se
aplica sobre un área pequeña y el objeto penetra la piel y tejido subyacente (como
el martillo que hace que el clavo penetre la mesa), la lesión se define como
traumatismo penetrante. En cualquier caso, se crea una cavidad en el paciente por
la fuerza del objeto que impacta.
Incluso con un objeto como una bala, el área superficial de impacto puede ser
diferente con base en factores como tamaño de la bala, su movimiento dentro del
cuerpo (rotación), deformación (“hongo”) y fragmentación. Estos factores se
discuten más adelante en este capítulo.
Cavitación
La mecánica básica del intercambio de energía es relativamente simple. El impacto
sobre las partículas de tejido las acelera lejos del punto de impacto. Entonces
dichos tejidos se convierten ellos mismos en objetos y chocan con otras partículas
de tejido, lo que produce un “efecto dominó”. De manera similar, cuando un objeto
sólido golpea el cuerpo humano o cuando este último está en movimiento y
golpea un objeto estacionario, las partículas de tejido del cuerpo humano son
golpeadas fuera de su posición normal, lo que crea un orificio o cavidad. Por ende,
a este proceso se le llama cavitación. Un ejemplo común que ofrece una ilustración
visual de la cavitación es el juego de billar.
La bola blanca es impulsada a través de la mesa de billar por la fuerza de los
músculos en el brazo. La bola blanca choca con las bolas apiladas en el otro
extremo de la mesa. La energía del brazo sobre la bola blanca se transfiere
entonces a cada una de las bolas apiladas (Figura 4.6). La bola blanca cede su
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energía a las otras bolas. Las otras bolas comienzan a moverse mientras que la
bola blanca, que perdió su energía, se frena o incluso se detiene. Las otras bolas
toman esta energía como movimiento y se alejan del punto de impacto. Se crea
una
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Energía
cavidad donde alguna vez estuvo la pila de bolas. El mismo tipo de intercambio de
energía ocurre cuando una bola de boliche rueda por la bolera y golpea al
conjunto de pinos en el otro extremo. El resultado de este intercambio de energía
es una cavidad. Este mismo tipo de intercambio de energía ocurre en los
traumatismos, tanto contusos como penetrantes.
106

Figura 4.6 A. La energía de una bola blanca se transfiere hacia cada una de
las otras bolas. B. El intercambio de energía separa las bolas para crear una
cavidad.
Figura 4.6 A. La energía de una bola blanca se transfiere hacia cada una de las otras
bolas. B. El intercambio de energía separa las bolas para crear una cavidad.
Se crean dos tipos de cavidades:
Una cavidad temporal se produce mediante el estiramiento de los tejidos que
ocurre al momento del impacto. Debido a las propiedades elásticas de los
tejidos corporales, parte o todo el contenido de la cavidad temporal regresa a
su posición previa. El tamaño, la forma y las porciones de la cavidad que se
vuelven parte del daño permanente dependen del tipo de tejido, de la
elasticidad del mismo y de cuánto rebote de tejido ocurre. La extensión de esta
cavidad usualmente no es visible cuando el proveedor de atención
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prehospitalaria u hospitalaria examina al paciente, incluso segundos después
del impacto.
Una cavidad permanente queda después de que la cavidad temporal colapsa y
es la parte visible de la destrucción de tejido. Además, se produce una cavidad
de aplastamiento por el impacto directo del objeto sobre el tejido. Estas dos
cavidades pueden verse cuando se examina al paciente (Figura 4.7).5

Figura 4.7 El daño al tejido es mayor que la cavidad permanente que queda
por una lesión de misil. Mientras más rápido o pesado sea el misil, mayores
serán la cavidad temporal y la zona de tejido dañado.
Figura 4.7 El daño al tejido es mayor que la cavidad permanente que queda por una
lesión de misil. Mientras más rápido o pesado sea el misil, mayores serán la cavidad
temporal y la zona de tejido dañado.
© Jones & Bartlett Learning.
La cantidad de la cavidad temporal que permanece como cavidad permanente se
relaciona con la elasticidad (capacidad de estiramiento) del tejido involucrado. Por
ejemplo, al golpear con fuerza un barril de acero con un bate de béisbol se
produce una muesca, o cavidad, en su costado. Al golpear con el mismo bate de
béisbol y con la misma fuerza una masa de caucho poroso de igual tamaño y
forma no dejará muesca una vez se remueva el bate (Figura 4.8). La diferencia es la
elasticidad. El caucho poroso es más elástico que el barril de acero. El cuerpo
humano es más parecido al caucho poroso que al barril de acero. Si una persona
golpea el abdomen de otra, sentiría entrar el puño. Sin embargo, cuando la
persona retira el puño no queda muesca. De igual manera, cuando un bate de
béisbol golpee el tórax no dejará cavidad obvia en la pared torácica, pero causará
daño, tanto por el contacto directo como por la cavidad creada por el intercambio
de energía. La historia del incidente y la interpretación de la transferencia de
energía proporcionarán la información necesaria para determinar el tamaño
potencial de la cavidad temporal al momento del impacto. Los órganos o las
estructuras involucradas predicen lesiones.
107

Figura 4.8 A. Al golpear un barril de acero con un bate de béisbol queda
una muesca, o cavidad, en su costado. B. Al golpear con un bate de
béisbol a una persona por lo general no queda cavidad visible; la
elasticidad del tronco usualmente regresa el cuerpo a su forma normal,
aun cuando haya ocurrido daño.
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Figura 4.8 A. Al golpear un barril de acero con un bate de béisbol queda una muesca,
o cavidad, en su costado. B. Al golpear con un bate de béisbol a una persona por lo
general no queda cavidad visible; la elasticidad del tronco usualmente regresa el
cuerpo a su forma normal, aun cuando haya ocurrido daño.
© Jones & Bartlett Learning.
Cuando el gatillo de un arma cargada se hala, el percutor golpea el casquillo y
produce una explosión en el cartucho. La energía creada por esta explosión se
aplica a la bala, que acelera desde el cañón del arma. Ahora la bala tiene energía, o
fuerza (aceleración × masa = fuerza). Una vez impartida dicha fuerza, la bala no
puede frenar hasta que sobre ella actúa una fuerza exterior (primera ley de
movimiento de Newton). Para que la bala se detenga dentro del cuerpo humano
debe ocurrir una explosión dentro de los tejidos que sea equivalente a la explosión
en el arma (aceleración × masa = fuerza = masa × desaceleración) (Figura 4.9). Esta
explosión es el resultado del intercambio de energía que acelera las partículas de
tejido fuera de su posición normal, lo que crea una cavidad.

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Figura 4.9 Conforme una bala viaja a través del tejido, su energía cinética
se transfiere al tejido con el que entra en contacto, lo que acelera el
tejido lejos de la bala.
Figura 4.9 Conforme una bala viaja a través del tejido, su energía cinética se
transfiere al tejido con el que entra en contacto, lo que acelera el tejido lejos de la
bala.
© Jones & Bartlett Learning.
Contusiones y traumatismo penetrante
Por lo general, el traumatismo se clasifica o como contuso o como penetrante. Sin
embargo, la energía intercambiada y las lesiones producidas son similares en
ambos tipos de traumatismo. En ambos ocurre cavitación; sólo el tipo y la
dirección son diferentes. La única diferencia real es la penetración de la piel. Si
toda la energía de un objeto se concentra sobre una pequeña área de piel,
probablemente ésta se desgarrará y el objeto entrará al cuerpo y creará un
intercambio de energía más concentrado a lo largo de su trayectoria. Esto puede
resultar en mayor poder destructivo a un área. Un objeto más grande, cuya
energía se disperse sobre un área más grande puede no penetrar la piel. El daño
se distribuirá sobre un área más grande del cuerpo y el patrón de lesión estará
menos localizado. Un ejemplo es la diferencia en el impacto de un gran camión
sobre un peatón frente a un impacto de arma de fuego (Figura 4.10).

Figura 4.10 La fuerza de la colisión de un
vehículo con una persona por lo general se
distribuye sobre un área grande, mientras
que la fuerza de una colisión entre una bala y
una persona se localiza en un área pequeña
y resulta en penetración del cuerpo y
estructuras subyacentes.
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Figura 4.10 La fuerza de la colisión de un vehículo
con una persona por lo general se distribuye sobre
un área grande, mientras que la fuerza de una
colisión entre una bala y una persona se localiza en
un área pequeña y resulta en penetración del cuerpo
y estructuras subyacentes.
© Jones & Bartlett Learning.
La cavitación en los traumatismos contusos frecuentemente sólo es una cavidad
temporal y se aleja del punto de impacto. Los traumatismos penetrantes crean
tanto una cavidad permanente como una temporal. La cavidad temporal que se
crea se dispersará desde la trayectoria de este misil en direcciones tanto frontal
como lateral.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
Trauma contuso
Las observaciones en la escena de las probables circunstancias que condujeron a
un choque que resulta en traumatismo contuso (contusiones) proporciona pistas
acerca de la severidad de las lesiones y los potenciales órganos involucrados. Los
factores a valorar son (1) dirección del impacto, (2) daño externo al vehículo (tipo y
severidad), (3) daño interno (por ejemplo, intrusión en el compartimiento del
ocupante, doblado del volante, fractura en el parabrisas, daño en el espejo,
impactos tablero-rodilla), (4) ubicación de los ocupantes dentro del vehículo y (5)
dispositivos de restricción empleados o desplegados al momento del choque.
En las contusiones, dos fuerzas están involucradas en el impacto —cizallamiento y
compresión—, las cuales pueden resultar en cavitación. El cizallamiento (o corte) es
el resultado de un órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura) que
cambia de velocidad más rápido que otro órgano o estructura (o parte de un
órgano o estructura). Esta diferencia en aceleración (o desaceleración) hace que las
partes se separen y se desgarren. Un ejemplo clásico de esfuerzo de cizallamieto
es la ruptura de la aorta torácica. La aorta ascendente y el arco aórtico están
mantenidos holgadamente en su lugar dentro del mediastino, mientras que la
aorta descendente está firmemente sostenida a la columna vertebral. En un
incidente de desaceleración súbita, la aorta ascendente y el arco aórtico pueden
seguir en movimiento mientras que la aorta descendente se mantiene en su lugar,
lo que conduce a corte y ruptura de la aorta (véase la Figura 4.14).
108
La compresión es resultado de que un órgano o estructura (o parte de un órgano o
estructura) es directamente oprimido entre otros órganos o estructuras. Un
ejemplo común de compresión involucra el intestino que es comprimido entre la
columna vertebral y el interior de la pared abdominal anterior en un paciente que
sólo usa un cinturón de seguridad (véase la Figura 4.28). La lesión puede resultar
de cualquier tipo de impacto, como una CVA (vehículo o motocicleta), colisiones de
peatones con vehículos, caídas, lesiones deportivas o lesiones por explosiones.
Todos estos mecanismos se estudian por separado, seguidos por los resultados de
este intercambio de energía sobre la anatomía específica en cada una de las
regiones corporales.
Como se estudió antes en este capítulo, en las contusiones ocurren tres colisiones.
La primera es la colisión del vehículo contra otro objeto. La segunda es la que
ocurre cuando el ocupante golpea el interior del compartimiento vehicular del
pasajero, golpea el suelo al final de una caída o es golpeado por la fuerza creada
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en una explosión. La tercera es cuando las estructuras dentro de las diversas
regiones del cuerpo (cabeza, tórax, abdomen, etcétera) golpean la pared de dicha
región o son desgarradas (esfuerzo de cizallamiento) de sus acoplamientos dentro
de este compartimiento. La primera de estas colisiones se estudiará en su relación
con las CVA, caídas y explosiones. Las últimas dos se estudiarán en las regiones
específicas involucradas.
Colisiones por vehículos automotores
Ocurren muchas formas de contusiones, pero las CVA (incluidos choques de
motocicletas) son las más comunes.6 En Estados Unidos, durante 2015, 36 092
personas murieron y un estimado de 2.6 millones resultaron lesionadas en CVA.
Aunque la mayoría de las lesiones fueron a ocupantes de los vehículos, más de 230
000 de ellas fueron a motociclistas, más de 460 000 fueron a ciclistas, y más de 180
000 fueron a peatones.6
Las CVA pueden dividirse en los cinco tipos siguientes:
Impacto frontal
Impacto trasero
Impacto lateral
Impacto rotacional
Volcamiento6
Aunque cada patrón tiene variaciones, la identificación precisa de los cinco
patrones puede proporcionar comprensión de otros tipos de choques similares.
Un método para estimar el potencial de lesión al ocupante es observar el vehículo
y determinar cuál de los cinco tipos de colisiones ocurrió, el intercambio de energía
involucrado y la dirección del impacto. El ocupante es vulnerable al mismo tipo de
fuerza que el vehículo desde la misma dirección que el vehículo, y las potenciales
lesiones pueden predecirse.6 Sin embargo, la cantidad de fuerza intercambiada
con el ocupante puede reducirse mediante la absorción de energía por parte del
vehículo.
Impacto frontal
En la Figura 4.11, el vehículo golpea un poste eléctrico en el centro del automóvil.
El punto de impacto detiene su movimiento hacia adelante, pero el resto del
automóvil continúa hacia adelante hasta que la energía es absorbida por el
doblado del automóvil. El mismo tipo de movimiento afecta al conductor, lo que
resulta en lesión. La bara de la dirrección estable del volante es impactada por el
tórax, quizás en el centro del esternón. Así como el automóvil continúa en
movimiento hacia adelante, lo que deforma significativamente el frente del
vehículo, también lo hace tórax del conductor. Conforme el esternón detiene su
movimiento hacia adelante contra el tablero, la pared torácica posterior continúa
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hasta que la energía es absorbida por el doblamiento y posible fractura de las
costillas. Este proceso también puede aplastar el corazón y los pulmones, que
están atrapados entre la columna vertebral y la pared torácica posterior.

Figura 4.11 Conforme un vehículo impacta un poste eléctrico, el frente
del automóvil se detiene, pero la porción trasera del vehículo sigue
viajando hacia adelante, lo que produce deformación del vehículo.
Figura 4.11 Conforme un vehículo impacta un poste eléctrico, el frente del automóvil
se detiene, pero la porción trasera del vehículo sigue viajando hacia adelante, lo que
produce deformación del vehículo.
© Jack Dagley Photography/Shutterstock, Inc.
La cantidad de daño al vehículo se relaciona con la velocidad aproximada del
automóvil al momento del impacto. Mientras mayor sea la intrusión en el cuerpo
del vehículo, mayor será la velocidad probable al momento del impacto. Mientras
más grande sea la velocidad del vehículo, mayor será el intercambio de energía y
más probable que los ocupantes sean lesionados.
Aunque el vehículo súbitamente deje de moverse hacia adelante en un impacto
frontal, el ocupante continúa moviéndose y seguirá una de dos posibles
trayectorias: arriba y sobre y abajo y debajo.
109
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El uso de un cinturón de seguridad y el despliegue de una bolsa de aire o sistema
de restricción absorberán parte o la mayoría de la energía, lo que en consecuencia
reduce la lesión a la víctima. Para claridad y simplicidad de lo expuesto, en estos
ejemplos se supone que el ocupante no está restringido.
Trayectoria hacia arriba y por encima
En esta secuencia, el movimiento hacia adelante del cuerpo lo lleva hacia arriba y
sobre el volante (Figura 4.12). Por lo general, la cabeza es la primera porción
corporal que golpea el parabrisas, el marco del parabrisas o el techo. Después la
cabeza detiene su movimiento hacia adelante. El torso sigue en movimiento hasta
que su energía/fuerza es absorbida a lo largo de la columna vertebral. La columna
cervical es el segmento menos protegido de la columna vertebral. Después el tórax
o el abdomen chocan con la barra de la dirección, dependiendo de la posición del
torso. El impacto del tórax contra la barra de la dirección produce lesiones en la
caja torácica, cardíacas, pulmonares y aórticas (consulte la sección Efectos
regionales del trauma contuso). El impacto del abdomen contra la columna del
volante puede comprimir y aplastar los órganos sólidos, lo que produce lesiones
por sobrepresión (especialmente al diafragma) y ruptura de órganos huecos.

Figura 4.12 La configuración del asiento y la posición del ocupante
pueden dirigir la fuerza inicial sobre el torso superior, y la cabeza
sigue la trayectoria hacia arriba y por encima.
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Figura 4.12 La configuración del asiento y la posición del ocupante pueden
dirigir la fuerza inicial sobre el torso superior, y la cabeza sigue la trayectoria
hacia arriba y por encima.
© Jones & Bartlett Learning.
Riñones, bazo e hígado también están sujetos a lesión por cizallamiento conforme
el abdomen golpea el volante y se detiene abruptamente. Un órgano puede
desprenderse de sus restricciones anatómicas y tejidos de soporte normales
(Figura 4.13). Por ejemplo, la continuación del movimiento hacia adelante de los
riñones después de que la columna vertebral dejó de moverse produce
cizallamiento a lo largo de las uniones de los órganos a su suministro sanguíneo.
La aorta y la vena cava están atadas firmemente a la pared abdominal posterior y a
la columna vertebral. La continuación del movimiento hacia adelante de los
riñones puede estirar los vasos renales hasta el punto de ruptura. Una acción
similar puede desgarrar la aorta en el tórax en el punto donde el arco no unido se
convierte en la aorta descendente firmemente adherida (Figura 4.14).

Figura 4.13 Los órganos pueden desprenderse de su
punto de unión con la pared abdominal. Bazo, riñones
e intestino delgado son particularmente susceptibles
a estos tipos de esfuerzos de cizallamiento.
Figura 4.13 Los órganos pueden desprenderse de su punto de
unión con la pared abdominal. Bazo, riñones e intestino
delgado son particularmente susceptibles a estos tipos de
esfuerzos de cizallamiento.
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
Figura 4.14 A. La aorta descendente es una estructura fija que se mueve con
la columna torácica. El arco, la aorta y el corazón tienen libertad de
movimiento. La aceleración del torso en una colisión de impacto lateral o la
desaceleración rápida del torso en una colisión de impacto frontal produce
una tasa de movimiento diferente entre el complejo arco-corazón y la aorta
descendente. Este movimiento puede resultar en un desgarre del
recubrimiento interior de la aorta que está contenido dentro de la capa más
externa, lo que produce un pseudo-aneurisma. B. El desgarre de la unión del
arco y la aorta descendente también puede resultar en una ruptura
completa, lo que conduce a exsanguinación inmediata en el tórax. C.
Fotografía de la operación de un desgarre aórtico traumático. D. Ilustración
de un desgarre aórtico traumático.
Figura 4.14 A. La aorta descendente es una estructura fija que se mueve con la columna
torácica. El arco, la aorta y el corazón tienen libertad de movimiento. La aceleración del
torso en una colisión de impacto lateral o la desaceleración rápida del torso en una
colisión de impacto frontal produce una tasa de movimiento diferente entre el
complejo arco-corazón y la aorta descendente. Este movimiento puede resultar en un
desgarre del recubrimiento interior de la aorta que está contenido dentro de la capa
más externa, lo que produce un pseudo-aneurisma. B. El desgarre de la unión del arco
y la aorta descendente también puede resultar en una ruptura completa, lo que
conduce a exsanguinación inmediata en el tórax. C. Fotografía de la operación de un
desgarre aórtico traumático. D. Ilustración de un desgarre aórtico traumático.
© Jones & Bartlett Learning; C y D: Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.
Trayectoria hacia abajo y por debajo
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En una trayectoria hacia abajo y por debajo, los ocupantes se mueven hacia
adelante, hacia abajo y afuera del asiento hacia el tablero (Figura 4.15). La
importancia de entender la física del trauma se ilustra por las lesiones producidas
a la extremidad inferior en esta trayectoria. Puesto que muchas de las lesiones son
difíciles de identificar, es importante comprender la mecánica de la lesión.

Figura 4.15 La ocupante y el vehículo se desplazan hacia
adelante. El vehículo se detiene y la ocupante no restringida
continúa hacia adelante hasta que algo detiene dicho
movimiento.
Figura 4.15 La ocupante y el vehículo se desplazan hacia adelante. El
vehículo se detiene y la ocupante no restringida continúa hacia adelante
hasta que algo detiene dicho movimiento.
© Jones & Bartlett Learning.
El pie, si está plantado sobre el panel del suelo o sobre el pedal del freno con una
rodilla recta, puede girar, pues el movimiento continuo del torso angula y fractura
la articulación del tobillo. Sin embargo, con más frecuencia, las rodillas ya están
dobladas, y la fuerza no se dirige hacia el tobillo. Por tanto, las rodillas golpean el
tablero.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto contra el tablero, la tibia y el fémur
(Figura 4.16A). Si la tibia golpea el tablero y se detiene primero, el fémur sigue en
movimiento y le pasa por encima. Puede resultar una rodilla dislocada, con
desgarre de ligamentos, tendones y otras estructuras de soporte. Puesto que la
arteria poplítea yace cerca de la articulación de la rodilla, la dislocación de la
articulación frecuentemente se asocia con lesión a este vaso.7 La arteria puede
110
cercenarse por completo o sólo puede dañarse el recubrimiento (íntima) (Figura
4.16B). En cualquier caso, puede formarse un coágulo de sangre en el vaso
lesionado, lo que resulta en reducción significativa del flujo sanguíneo hacia los
tejidos de la pierna por abajo de la rodilla. El reconocimiento temprano de la lesión
en la rodilla y el potencial de lesión vascular alertarán al médico de la necesidad de
valorar el vaso en esta área.

Figura 4.16 A. La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto en una
colisión por vehículo automotor: la tibia y el fémur. B. La arteria poplítea
se encuentra cerca de la articulación, firmemente unida al fémur arriba y
a la tibia abajo. La separación de estos dos huesos estira, retuerce y
desgarra la arteria.
Figura 4.16 A. La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto en una colisión por
vehículo automotor: la tibia y el fémur. B. La arteria poplítea se encuentra cerca de la
articulación, firmemente unida al fémur arriba y a la tibia abajo. La separación de
estos dos huesos estira, retuerce y desgarra la arteria.
© Jones & Bartlett Learning.
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La identificación y el tratamiento tempranos de tal lesión a la arteria poplítea
reduce significativamente las complicaciones de isquemia a la extremidad distal. La
perfusión a este tejido debe restablecerse dentro de más o menos 6 horas.
Podrían ocurrir demoras porque el proveedor de atención prehospitalaria falla en
considerar la física del trauma de la lesión o pasar por alto pistas importantes
durante la valoración del paciente.
111
Aunque la mayoría de estos pacientes tienen evidencia de lesión a la rodilla, una
marca sobre el tablero donde la rodilla impactó es un indicador clave de que
energía significativa se enfocó sobre esta articulación y estructuras adyacentes
(Figura 4.17). Se necesita más investigación en el hospital para definir mejor las
posibles lesiones.

Figura 4.17 Una marca sobre el tablero donde impactó la rodilla es un
indicador clave de que energía significativa se enfocó sobre esta
articulación y estructuras adyacentes.
Figura 4.17 Una marca sobre el tablero donde impactó la rodilla es un indicador
clave de que energía significativa se enfocó sobre esta articulación y estructuras
adyacentes.
Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.
Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía es absorbida por la diáfisis del
hueso, que entonces puede romperse (Figura 4.18). Si el fémur permanece intacto,
la continuación del movimiento hacia adelante de la pelvis sobre el fémur puede
dislocar la cabeza femoral del acetábulo (Figura 4.19).

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Figura 4.18 Cuando el fémur es el punto de
impacto, la energía es absorbida por la
diáfisis femoral, que entonces puede
romperse.
Figura 4.18 Cuando el fémur es el punto de impacto,
la energía es absorbida por la diáfisis femoral, que
entonces puede romperse.
© Jones & Bartlett Learning.

Figura 4.19 La continuación del movimiento
hacia adelante de la pelvis en relación con el
fémur puede resultar en una dislocación
posterior de la articulación de la cadera.
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Figura 4.19 La continuación del movimiento hacia
adelante de la pelvis en relación con el fémur puede
resultar en una dislocación posterior de la
articulación de la cadera.
© Jones & Bartlett Learning.
Después de que rodillas y piernas detienen su movimiento hacia adelante, el
cuerpo superior se doblará hacia adelante sobre el volante o el tablero. Entonces el
ocupante no restringido puede sufrir muchas de las mismas lesiones descritas
anteriormente para la trayectoria hacia arriba y por encima.
Reconocer estas lesiones potenciales y transmitir la información al médico del DE
puede resultar en beneficios a largo plazo para el paciente.
Impacto trasero
Las colisiones de impacto trasero ocurren cuando un vehículo con movimiento
más lento o estacionario es golpeado por detrás por un vehículo que se mueve con
mayor rapidez. Para facilitar la comprensión, al vehículo con movimiento más
rápido se le llama “vehículo bala”, y al vehículo con movimiento más lento o parado
se le llama “vehículo diana”. En tales colisiones, la energía del vehículo bala en el
momento del impacto se convierte en aceleración del vehículo diana, y resulta
daño a ambos vehículos. Mientras mayor sea la diferencia en la cantidad de
movimiento de los dos vehículos, mayor será la fuerza del impacto inicial y más
energía estará disponible para crear daño y aceleración.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
Durante una colisión de impacto trasero, el vehículo diana (enfrente) acelera hacia
adelante. Todo lo que esté unido al chasis se moverá hacia adelante con la misma
rapidez. Esto incluye los asientos en los cuales viajan los ocupantes. Los objetos no
unidos al vehículo, incluidos los ocupantes, comenzarán a moverse hacia adelante
sólo después de que algo en contacto con el chasis comience a transmitir la
energía del movimiento hacia ellos. Como ejemplo, el torso se acelera por el
respaldo del asiento después de que parte de la energía ha sido absorbida por los
resortes en los asientos. Si el reposacabezas está colocado de manera inadecuada
detrás y por abajo del occipucio de la cabeza, ésta comenzará su movimiento hacia
adelante después del torso, lo que resulta en hiperextensión del cuello. El
cizallamiento y estiramiento de los ligamentos y otras estructuras de sostén,
especialmente en la parte anterior del cuello, pueden resultar en lesión (Figura
4.20A).
112

Figura 4.20 A. Una colisión con impacto trasero fuerza al torso hacia
adelante. Si el reposacabezas está colocado de manera inadecuada, la
cabeza se hiperextiende sobre la parte superior del reposacabezas. B. Si
el reposacabezas está arriba, la cabeza se mueve con el torso y la lesión
al cuello se evita o reduce.
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Figura 4.20 A. Una colisión con impacto trasero fuerza al torso hacia adelante. Si el
reposacabezas está colocado de manera inadecuada, la cabeza se hiperextiende
sobre la parte superior del reposacabezas. B. Si el reposacabezas está arriba, la
cabeza se mueve con el torso y la lesión al cuello se evita o reduce.
© Jones & Bartlett Learning.
Si el reposacabezas está colocado de manera correcta, la cabeza se mueve
aproximadamente al mismo tiempo que el torso sin hiperextensión (Figura 4.20B y
Recuadro 4.2). Si el vehículo diana se puede mover hacia adelante sin interferencia
hasta que frena hasta detenerse, el ocupante probablemente no sufrirá lesión
significativa porque la mayor parte del movimiento del cuerpo está soportada por
el asiento, igual que un astronauta lanzado en órbita.
Recuadro 4.2 Reposacabezas
Debido a osteoporosis, reducción de masa muscular en el cuello y condiciones
espinales degenerativas, como artritis, los pacientes mayores tienen una alta
frecuencia de lesiones en el cuello, incluso con el uso adecuado del
reposacabezas.8
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Sin embargo, si el vehículo golpea a otro vehículo u objeto o si el conductor pisa los
frenos y se detiene súbitamente, los ocupantes continuarán hacia adelante,
siguiendo el patrón característico de una colisión con impacto frontal. Entonces la
colisión involucra dos impactos: trasero y frontal. El doble impacto aumenta la
posibilidad de lesión.
Impacto lateral
Los mecanismos de impacto lateral entran en juego cuando el vehículo está
involucrado en una colisión en intersección (en T) o cuando el vehículo sale del
camino e impacta de lado contra un poste, árbol u otro obstáculo al lado del
camino. Si la colisión es en una intersección, el vehículo diana es acelerado desde
el impacto en la dirección que se aleja de la fuerza creada por el vehículo bala. El
lado del vehículo o la puerta que es golpeada es lanzada contra el lado del
ocupante. Los ocupantes pueden lesionarse conforme son acelerados
lateralmente (Figura 4.21) o conforme el compartimiento del pasajero es doblado
hacia adentro por la proyección de la puerta (Figura 4.22). La lesión causada por el
movimiento del vehículo es menos severa si el ocupante está restringido y se
mueve con el movimiento inicial del vehículo.9

Figura 4.21 El impacto lateral empuja
todo el vehículo hacia el pasajero no
restringido. Un pasajero restringido se
mueve lateralmente con el vehículo.
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Figura 4.21 El impacto lateral empuja todo el
vehículo hacia el pasajero no restringido. Un
pasajero restringido se mueve lateralmente
con el vehículo.
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
Figura 4.22 La intrusión de los
paneles laterales en el
compartimiento del pasajero
representan otra fuente de
lesión.
Figura 4.22 La intrusión de los paneles
laterales en el compartimiento del
pasajero representan otra fuente de
lesión.
© Jones & Bartlett Learning.
Cinco regiones corporales pueden sufrir lesión en un impacto lateral:
113
Clavícula. La clavícula puede comprimirse y fracturarse si la fuerza es contra el
hombro (Figura 4.23A).
Tórax. La compresión de la pared torácica hacia adentro puede resultar en
costillas fracturadas, contusión pulmonar o lesión por compresión de los
órganos sólidos bajo la caja torácica, así como lesiones por sobrepresión (por
ejemplo, neumotórax) (Figura 4.23B). Por la aceleración lateral pueden resultar
lesiones por cizallamiento (25% de las lesiones de cizallamiento aórtico ocurren
en colisiones de impacto lateral).10,11
Abdomen y pelvis. La intrusión comprime y fractura la pelvis y empuja la
cabeza del fémur a través del acetábulo (Figura 4.23C). Los ocupantes en el
lado del conductor son vulnerables a lesiones del bazo porque este órgano
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está en el lado izquierdo del cuerpo, mientras que los ocupantes en el lado del
pasajero son más proclives a recibir una lesión en el hígado.
Cuello. El torso puede moverse afuera bajo la cabeza en las colisiones laterales,
así como en los impactos traseros. El punto de unión de la cabeza es posterior
e inferior al centro de gravedad de la cabeza. Por tanto, el movimiento de la
cabeza en relación con el cuello es flexión lateral y rotación. El lado
contralateral de la columna vertebral se abrirá (distracción) y el lado ipsilateral
se comprimirá. Este movimiento puede fracturar las vértebras o, más
probablemente, producir facetas saltadas (luxadas) y posible dislocación, así
como lesión de la médula espinal (Figura 4.24).
Cabeza. La cabeza puede impactar el marco de la puerta y la ventana lateral.
Los impactos en el lado cercano producen más lesiones que los impactos del
lado lejano.

Figura 4.23 A. La compresión del hombro contra la clavícula produce
fracturas a mitad de la diáfisis de este hueso. B. La compresión contra el
tórax lateral y la pared abdominal puede fracturar las costillas y lesionar al
bazo, hígado y riñones subyacentes. C. El impacto lateral sobre el fémur
empuja la cabeza a través del acetábulo o fractura la pelvis.
Figura 4.23 A. La compresión del hombro contra la clavícula produce fracturas a mitad
de la diáfisis de este hueso. B. La compresión contra el tórax lateral y la pared
abdominal puede fracturar las costillas y lesionar al bazo, hígado y riñones
subyacentes. C. El impacto lateral sobre el fémur empuja la cabeza a través del
acetábulo o fractura la pelvis.
© Jones & Bartlett Learning.

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Figura 4.24 El centro de gravedad del cráneo es anterior y superior a su
punto pivote entre el cráneo y la columna cervical. Durante un impacto
lateral, cuando el torso se acelera rápidamente desde abajo de la cabeza,
ésta gira hacia el punto de impacto, en ángulos tanto lateral como anterior–
posterior. Dicho movimiento separa los cuerpos vertebrales del lado
opuesto al impacto y los separa por rotación. Resultan facetas saltadas,
ligamentos desgarrados y fracturas por compresión lateral.
Figura 4.24 El centro de gravedad del cráneo es anterior y superior a su punto pivote
entre el cráneo y la columna cervical. Durante un impacto lateral, cuando el torso se
acelera rápidamente desde abajo de la cabeza, ésta gira hacia el punto de impacto, en
ángulos tanto lateral como anterior–posterior. Dicho movimiento separa los cuerpos
vertebrales del lado opuesto al impacto y los separa por rotación. Resultan facetas
saltadas, ligamentos desgarrados y fracturas por compresión lateral.
© Jones & Bartlett Learning.
Impacto rotacional
Las colisiones con impacto rotacional ocurren cuando una esquina de un vehículo
golpea un objeto inmóvil, la esquina de
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
otro vehículo o uno que se mueve más lento o en la dirección opuesta del primero.
A partir de la primera ley de Newton, esta esquina del vehículo se detendrá
mientras que el resto del vehículo continuará su movimiento hacia adelante hasta
que toda su energía se transforme completamente.
114
Las colisiones con impacto rotacional resultan en lesiones que son una
combinación de las vistas en los impactos frontales y las colisiones laterales. El
ocupante continúa moviéndose hacia adelante y después es golpeado por el lado
del vehículo (como en una colisión lateral) conforme el vehículo gira en torno del
punto de impacto (Figura 4.25).

Figura 4.25 El ocupante en un choque con impacto rotacional primero se
mueve hacia adelante y después lateralmente conforme el vehículo pivotea
en torno al punto de impacto.
Figura 4.25 El ocupante en un choque con impacto rotacional primero se mueve hacia
adelante y después lateralmente conforme el vehículo pivotea en torno al punto de
impacto.
© Jones & Bartlett Learning.
Con múltiples ocupantes, el paciente más cercano al punto de impacto
probablemente tendrá las peores lesiones, porque toda la energía del impacto se
transferirá a su cuerpo. Los ocupantes adicionales pueden beneficiarse de la
deformación y rotación del vehículo, la cual agota parte de la energía antes de que
pueda ser absorbida por sus cuerpos.
Volcamiento
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Durante un volcamiento, un vehículo puede experimentar varios impactos en
muchos ángulos diferentes, tal como pueden sufrirlos el cuerpo y los órganos
internos de un ocupante no restringido (Figura 4.26). Lesión y daño pueden ocurrir
con cada uno de estos impactos. En los volcamientos, un ocupante restringido está
en riesgo de lesiones del tipo cizallamiento debido a las fuerzas significativas
creadas por un vehículo que vuelca. Aunque los ocupantes se mantienen
asegurados por las restricciones, los órganos internos todavía pueden moverse y
desprenderse en las áreas de tejido conectivo. Las lesiones más serias resultan al
estar sin restricción. En muchos casos, los ocupantes son expulsados del vehículo
mientras rueda o son aplastados conforme el vehículo los arrolla o sufren lesiones
por el impacto con el suelo. Si los ocupantes son expulsados hacia la carretera,
pueden ser golpeados por otros vehículos que se aproximan. La National Highway
Traffic Safety Administration (NHTSA: Administración Nacional de Seguridad en el
Tránsito de Carreteras) reporta que, en choques que involucraron muertes en el
año 2008, murieron 77% de los ocupantes que fueron totalmente expulsados de
un vehículo.12

Figura 4.26 Durante un volcamiento, el ocupante no restringido puede
ser total o parcialmente expulsado del vehículo o rebotar dentro del
mismo. Esta acción produce múltiples lesiones, un tanto impredecibles,
que con frecuencia son severas.
Figura 4.26 Durante un volcamiento, el ocupante no restringido puede ser total o
parcialmente expulsado del vehículo o rebotar dentro del mismo. Esta acción
produce múltiples lesiones, un tanto impredecibles, que con frecuencia son severas.
© Rechitan Sorin/Shutterstock, Inc.
Incompatibilidad de vehículos
Los tipos de vehículos involucrados en el choque tienen un papel significativo en el
potencial de lesiones y muerte a los ocupantes. Por ejemplo, en un impacto lateral
entre dos automóviles que carecen de bolsas de aire, los ocupantes del automóvil
115
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golpeado en su posición lateral tienen más probabilidad de morir que los
ocupantes en el vehículo que golpea al automóvil. Este riesgo desproporcionado a
los ocupantes del vehículo golpeado puede explicarse principalmente por la
relativa falta de protección en los laterales de un automóvil. En comparación, en la
parte frontal de un vehículo puede ocurrir una gran cantidad de deformación
antes de que haya intrusión en el compartimiento del pasajero. Cuando el vehículo
golpeado en una colisión lateral (por un automóvil) es un vehículo utilitario
deportivo (SUV, por sus siglas en inglés), camioneta (van) o pickup en lugar de un
automóvil, el riesgo de muerte para los ocupantes en ambos vehículos es casi el
mismo. Esto se debe a que los compartimientos de los pasajeros en las SUV,
vehículos tipo camioneta y pickup están más alto sobre el suelo que los de un
automóvil, lo cual significa que los ocupantes sufren un golpe menos directo en un
impacto lateral.
Las lesiones más serias, y un riesgo enormemente aumentado de muerte a los
ocupantes de un vehículo, se han documentado cuando un automóvil es golpeado
en su costado por una van, SUV o pickup. En una colisión con impacto lateral entre
una van y un automóvil, los ocupantes del automóvil golpeado de costado tienen
más probabilidad de morir que los de la van. Si el vehículo que golpea es una
pickup o SUV, los ocupantes del automóvil golpeado de costado tienen más
probabilidad de morir que los de la pickup o SUV. Esta tremenda disparidad resulta
por el centro de gravedad más alto y el aumento de masa de la van, SUV o pickup.
Saber los tipos de vehículos en los que se ubicaban los ocupantes en un choque
puede conducir a que el proveedor de atención prehospitalaria tenga un mayor
índice de sospecha para lesiones serias.
Sistemas protectores y de restricción para los ocupantes
Cinturones de seguridad
En los patrones de lesión descritos anteriormente se supuso que los ocupantes no
estaban restringidos. La NHTSA ha reportado un aumento sostenido en uso de
cinturones de seguridad desde 2000, y sólo 9.9% de los pasajeros no estaban
restringidos en 2016.13 La expulsión de los vehículos explica aproximadamente
25% de las 44 000 muertes vehiculares en 2002.12 Aproximadamente 77% de los
ocupantes de los vehículos de pasajeros que fueron totalmente expulsados
murieron; 1 de 13 víctimas de expulsión sufrió fractura de columna vertebral.12
Después de la expulsión del vehículo, el cuerpo está sujeto a un segundo impacto
conforme golpea el suelo (u otro objeto) afuera del vehículo. Este segundo impacto
puede resultar en lesiones incluso más severas que el impacto inicial. El riesgo de
muerte para las víctimas expulsadas es seis veces mayor que para quienes no son
expulsados. Claramente, los cinturones de seguridad salvan vidas.14
La NHTSA reporta que 49 estados y el Distrito de Columbia en Estados Unidos
tienen legislación de cinturones de seguridad para adultos y menores. La única
excepción es New Hampshire, que tiene regulaciones para menores, mas no para
adultos. La investigación ha encontrado que los cinturones de seguridad, cuando
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se usan, reducen 45% el riesgo de lesión mortal para los ocupantes del asiento
delantero, y 50% el riesgo de lesión seria. Sólo en 2014 se estima que los
cinturones de seguridad salvaron 12 802 vidas.13
Aunque los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la NHTSA reportan
que, en 2011, 86% de los ocupantes de vehículos automotores estaban
restringidos, esto todavía deja a uno de siete adultos que no usan cinturones de
seguridad en cada viaje.15
¿Qué ocurre cuando los ocupantes están restringidos? Si un cinturón de seguridad
se coloca de forma adecuada, la presión del impacto es absorbida por la pelvis y el
tórax, lo que resulta en riesgo reducido de lesiones serias (Figura 4.27). El uso
adecuado de restricciones transfiere la fuerza del impacto desde el cuerpo del
ocupante hacia los cinturones y sistemas de restricción. Con restricciones, la
posibilidad de recibir lesiones que amenacen la vida se reduce
enormemente.14,16,17

Figura 4.27 A. Un cinturón de seguridad colocado de forma adecuada se
ubica abajo de la cresta iliaca anterior-superior de cada lado, arriba del
fémur, y está suficientemente firme para permanecer en esta posición. La
pelvis en forma de tazón protege los órganos intraabdominales blandos. B.
Las restricciones colocadas de manera inadecuada pueden resultar en
lesión significativa en el evento de un choque.
Figura 4.27 A. Un cinturón de seguridad colocado de forma adecuada se ubica abajo de
la cresta iliaca anterior-superior de cada lado, arriba del fémur, y está suficientemente
firme para permanecer en esta posición. La pelvis en forma de tazón protege los
órganos intraabdominales blandos. B. Las restricciones colocadas de manera
inadecuada pueden resultar en lesión significativa en el evento de un choque.
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© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.
Los cinturones de seguridad deben usarse de manera adecuada para que sean
efectivos. Un cinturón que se usa de forma incorrecta puede no proteger contra
lesión en el evento de un choque, e incluso puede causar lesión. Cuando los
cinturones abdominales se usan holgadamente o se sujetan arriba de la pelvis,
pueden ocurrir lesiones por compresión de los órganos abdominales blandos. Las
lesiones de los órganos intraabdominales blandos (bazo, hígado y páncreas)
resultan por la compresión entre el cinturón de seguridad y la pared abdominal
posterior o columna vertebral (Figura 4.28). La creciente presión intraabdominal
puede producir ruptura diafragmática y hernias de los órganos abdominales. Los
cinturones abdominales deben usarse en combinación con una restricción de
hombro. Las fracturas por compresión anterior de la columna lumbar pueden
ocurrir conforme las partes superior e inferior del torso pivotean sobre el cinturón
abdominal y las vértebras restringidas doceava torácica (T12), primera lumbar (L1)
y segunda lumbar (L2). En ocasiones, los ocupantes del vehículo colocan la tira
diagonal bajo el brazo y no sobre el hombro, lo que reduce su efectividad.

Figura 4.28 Un cinturón de seguridad que se coloca de forma
incorrecta sobre el borde de la pelvis permite que los órganos
abdominales queden atrapados entre la columna vertebral posterior
en movimiento y el cinturón. Resultan lesiones en el páncreas y otros
órganos retroperitoneales, así como rupturas por estallido del
intestino delgado y el colon.
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Figura 4.28 Un cinturón de seguridad que se coloca de forma incorrecta sobre
el borde de la pelvis permite que los órganos abdominales queden atrapados
entre la columna vertebral posterior en movimiento y el cinturón. Resultan
lesiones en el páncreas y otros órganos retroperitoneales, así como rupturas
por estallido del intestino delgado y el colon.
© Jones & Bartlett Learning.
Con la aprobación e imposición de leyes obligatorias acerca del uso del cinturón de
seguridad en Estados Unidos, la severidad global de las lesiones ha disminuido y el
número de choques mortales se ha reducido significativamente.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
Bolsas de aire
116
Las bolsas de aire (además de los cinturones de seguridad) proporcionan
protección complementaria al ocupante del vehículo. Al principio, los sistemas de
bolsa de aire se diseñaron para amortiguar el movimiento hacia adelante solo del
conductor y el pasajero del asiento delantero. Las bolsas de aire absorben energía
lentamente al aumentar la distancia de frenado del cuerpo. Son extremadamente
efectivas en la primera colisión de impactos frontales y casi frontales (65 a 70% de
los choques que ocurren dentro de 30 grados de los faros). Sin embargo, las bolsas
de aire se desinflan de inmediato después del impacto y, por tanto, no son
efectivas en colisiones de impactos múltiples o traseros. Una bolsa de aire se
despliega y desinfla en 0.5 segundo. Conforme el vehículo se desvía hacia la
trayectoria de un vehículo que se aproxima o fuera del camino hacia un árbol
después del impacto inicial, no queda ninguna protección de bolsa de aire. Las
bolsas de aire laterales agregan protección a los ocupantes.
Cuando las bolsas de aire se despliegan pueden producir lesiones menores, pero
apreciables, que el proveedor de atención prehospitalaria debe identificar
(Recuadro 4.3). Estas lesiones incluyen abrasiones de brazos, tórax y cara (Figura
4.29); cuerpos extraños en el rostro, ojos y lesiones causadas por las gafas del
ocupante (Figura 4.30).

Figura 4.29 Las abrasiones del antebrazo son secundarias a la expansión
rápida de la bolsa de aire cuando las manos están firmes contra el
volante.
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Figura 4.29 Las abrasiones del antebrazo son secundarias a la expansión rápida de
la bolsa de aire cuando las manos están firmes contra el volante.
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
Figura 4.30 La expansión de la bolsa de aire sobre las gafas produce
abrasiones.
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Figura 4.30 La expansión de la bolsa de aire sobre las gafas produce abrasiones.
Cortesía de Norman E. McSwain Jr., MD, FACS, NREMT-P.
Recuadro 4.3 Riesgos de las bolsas de aire
117
Las bolsas de aire en el asiento delantero del pasajero han mostrado ser
peligrosas para niños y adultos pequeños, en especial cuando los niños se
colocan en posiciones incorrectas en el asiento delantero o en sillas para niños
instaladas de manera incorrecta. Los niños de 12 años y menores siempre
deben estar en el dispositivo de restricción adecuado para su tamaño y deben
estar en el asiento trasero. Se estima que 46% de los asientos para niños y
elevadores de asiento se usan incorrectamente en una o más formas. Por tipo
de asiento, el mal uso de los asientos para niños con vista hacia adelante es de
61%, de los asientos para niños que miran hacia atrás es de 49%, de asientos
para niños convertibles con vista hacia atrás es 44%, de elevadores sin
respaldo para poner cinturón es 24%, y de elevadores con respaldo alto para
colocar cinturón es 16%.18
Los conductores siempre deben estar al menos a 10 pulgadas (25 centímetros
[cm]) de la cubierta de la bolsa de aire, y los pasajeros de los asientos
delanteros deben estar al menos a 18 pulgadas (45 cm) de distancia. En la
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mayoría de los casos, cuando se usan disposiciones y distancias de sentado
adecuadas, las lesiones por bolsa de aire se limitan a simples abrasiones.
Muchos vehículos ahora tienen bolsas de aire en los lados y partes superiores
de las puertas.
Las bolsas de aire que no se despliegan todavía pueden ser peligrosas tanto para
el paciente como para el proveedor de atención prehospitalaria. Éstas pueden
desactivarse por parte de un especialista en extracción entrenado para hacerlo de
manera adecuada y segura. Tal desactivación no debe demorar la atención al
paciente o la extracción del paciente crítico.
Las bolsas de aire plantean un riesgo significativo para bebés y niños, si el niño no
está restringido o está en un asiento para niños con vista hacia atrás en el
compartimiento del pasajero delantero.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
Choques de motocicleta
118
Los choques de motocicletas representan un número significativo de muertes por
automotores cada año. Aunque las leyes de la física para choques de motocicleta
son las mismas, el mecanismo de lesión varía de los choques de automóviles y
camiones. Esta variación ocurre en cada uno de los siguientes tipos de impactos:
frontal, angular y expulsión. Un factor adicional que conduce al aumento de
muertes, discapacidad y lesión es la falta de un marco estructural alrededor del
piloto que sí está presente en otros vehículos automotores.
Impacto frontal
Una colisión frontal sobre un objeto sólido detiene el movimiento hacia adelante
de una motocicleta (Figura 4.31). Puesto que el centro de gravedad de la
motocicleta está arriba y atrás del eje frontal, que con frecuencia se convierte en
un punto pivote en tales colisiones, la motocicleta se inclinará hacia adelante y el
piloto puede chocar con el manubrio. El piloto puede recibir lesiones en la cabeza,
tórax, abdomen o pelvis, dependiendo de cuál parte de la anatomía impacta
primero con el manubrio u otro objeto. Si los pies del piloto permanecen sobre los
pedales de la motocicleta y los muslos golpean el manubrio, el movimiento hacia
adelante puede absorberse en la diáfisis media del fémur, lo que a veces resulta
en fracturas femorales bilaterales (Figura 4.32). La interacción entre la pelvis del
piloto y el manubrio puede resultar en varias combinaciones de lesiones óseas o
de ligamentos que pueden afectar la sínfisis púbica anterior, mientras que el anillo
pélvico posterior se abre como la bisagra de un libro (de ahí el término de lesiones
pélvicas en libro abierto). Tales lesiones pueden resultar en hemorragia
intrapélvica que amenace la vida; la aplicación inmediata de una faja pélvica de
algún tipo podría ser una medida para salvar la vida. Este es un gran ejemplo de la
aplicación en el campo de la valoración cinemática que conduce a una intervención
potencialmente salvadora de la vida.

Figura 4.31 La posición del piloto de una motocicleta está por arriba
del punto pivote de la rueda delantera conforme la motocicleta
impacta un objeto frontalmente.
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Figura 4.31 La posición del piloto de una motocicleta está por arriba del punto
pivote de la rueda delantera conforme la motocicleta impacta un objeto
frontalmente.
© TRL Ltd./Science Photo Library/Getty.

Figura 4.32 El cuerpo viaja hacia adelante y sobre la motocicleta,
y los muslos y fémures impactan el manubrio. El piloto también
puede ser expulsado.
Figura 4.32 El cuerpo viaja hacia adelante y sobre la motocicleta, y los
muslos y fémures impactan el manubrio. El piloto también puede ser
expulsado.
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© Jones & Bartlett Learning.
Impacto angular
En una colisión con impacto angular, la motocicleta golpea un objeto con cierto
ángulo. Entonces la motocicleta colapsará contra el piloto o hará que éste sea
aplastado entre la motocicleta y el objeto que golpeó. Pueden ocurrir lesiones a las
extremidades superiores o inferiores, lo que resulta en fracturas y extensas
lesiones de tejido blando (Figura 4.33). También pueden ocurrir lesiones a órganos
de la cavidad abdominal como resultado del intercambio de energía.

Figura 4.33 A. Si la motocicleta no golpea un objeto de forma frontal,
colapsa como un par de tijeras. B. Este colapso atrapa la extremidad
inferior del piloto entre el objeto que fue impactado y la motocicleta.
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Figura 4.33 A. Si la motocicleta no golpea un objeto de forma frontal, colapsa como
un par de tijeras. B. Este colapso atrapa la extremidad inferior del piloto entre el
objeto que fue impactado y la motocicleta.
© Jones & Bartlett Learning.
Impacto de expulsión
Debido a la falta de restricción, el piloto es susceptible de expulsión. Éste seguirá
en vuelo hasta que la cabeza, los brazos, el tórax, el abdomen o las piernas
golpeen otro objeto, como un vehículo automotor, un poste telefónico o el camino.
La lesión ocurrirá en el punto de impacto y se propagará hacia el resto del cuerpo
conforme se absorba la energía.19
Prevención de lesiones
Muchos pilotos de motocicleta no usan protección adecuada. La protección para
los motociclistas incluye botas, ropa de cuero y cascos. De los tres, el casco ofrece
la mejor protección. Está construido de manera similar al cráneo: fuerte y de apoyo
en el exterior, y absorbente de energía en el interior. La estructura del casco
absorbe gran parte del impacto, lo que en consecuencia reduce las lesiones al
rostro, el cráneo y el cerebro. El casco proporciona sólo protección mínima para el
cuello, pero no le causa lesiones. Las leyes de casco obligatorio son efectivas. La
mayoría de los estados que aprobaron legislación para el uso obligatorio de casco
en Estados Unidos han encontrado una reducción asociada en los incidentes en
motocicleta.
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“Acostar la moto” es una maniobra protectora usada por los pilotos para separarse
de la motocicleta en un choque inminente (Figura 4.34). El piloto voltea la
motocicleta hacia un lado y arrastra la pierna interior sobre el suelo. Esta acción
frena al piloto más que la motocicleta de modo que ésta se aleja por abajo del
piloto. El piloto se deslizará a lo largo del pavimento, pero no quedará atrapado
entre la motocicleta y el objeto que golpee. Con esta maniobra, los pilotos
usualmente sufren abrasiones (conocidas en Estados Unidos como “excoriación del
camino”) y fracturas menores, pero por lo general evitan las lesiones severas
asociadas con los otros tipos de impactos, a menos que golpeen directamente otro
objeto (Figura 4.35).

Figura 4.34 Para evitar quedar atrapado entre dos piezas de acero
(motocicleta y vehículo), el piloto “acuesta la moto” para disipar la lesión.
Esta táctica frecuentemente produce abrasiones (“excoriación del
camino”) conforme la velocidad del piloto se disipa sobre el asfalto.
Figura 4.34 Para evitar quedar atrapado entre dos piezas de acero (motocicleta y
vehículo), el piloto “acuesta la moto” para disipar la lesión. Esta táctica
frecuentemente produce abrasiones (“excoriación del camino”) conforme la
velocidad del piloto se disipa sobre el asfalto.

Figura 4.35 “Quemaduras” de camino (abrasiones) después del choque en
motocicleta con ropa protectora.
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Figura 4.35 “Quemaduras” de camino (abrasiones) después del choque en
motocicleta con ropa protectora.
Cortesía del Dr. Jeffrey Guy.
Lesiones a peatones
Un escenario común en las colisiones en las que vehículos automotores impactan
peatones involucra tres fases separadas, cada una con su propio patrón de lesión,
a saber:
El impacto inicial es en las piernas y en ocasiones la cadera (Figura 4.36A).
El torso rueda sobre el capó del vehículo (y puede golpear el parabrisas)
(Figura 4.36B).
Después el peatón cae del vehículo hacia el suelo, por lo general la cabeza
cae primero, con posible traumatismo en la columna cervical (Figura 4.36C).

Figura 4.36 Fases de choques vehículo-peatón. A. Fase 1: el impacto inicial es
a las piernas y en ocasiones a las caderas. B. Fase 2: el torso del peatón
rueda sobre el capó del vehículo. C. Fase 3: el peatón cae del vehículo y
golpea el suelo.
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Figura 4.36 Fases de choques vehículo-peatón. A. Fase 1: el impacto inicial es a las
piernas y en ocasiones a las caderas. B. Fase 2: el torso del peatón rueda sobre el capó
del vehículo. C. Fase 3: el peatón cae del vehículo y golpea el suelo.
Las lesiones producidas en los choques de peatones varían de acuerdo con la
estatura del peatón y la altura del vehículo
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
(Figura 4.37). Un niño y un adulto de pie frente a un vehículo presentan diferentes
puntos anatómicos de impacto al vehículo.
120

Figura 4.37 Las lesiones que resultan de los choques vehículo-peatón varían
de acuerdo con la estatura del peatón y la altura del vehículo.
Figura 4.37 Las lesiones que resultan de los choques vehículo-peatón varían de acuerdo
con la estatura del peatón y la altura del vehículo.
© Jones & Bartlett Learning.
Por lo general, los adultos primero son golpeados en la parte inferior de las
piernas por el parachoques del vehículo, lo que fractura la tibia y el peroné.
Conforme el peatón es impactado por el frente del capó del vehículo, dependiendo
de la altura del capó, el abdomen y el tórax son golpeados por la parte superior del
capó y el parabrisas. Este segundo golpe sustancial puede resultar en fracturas del
fémur superior, pelvis, costillas y columna vertebral, lo que produce aplastamiento
y cizallamiento intraabdominal e intratorácico. Si la cabeza de la víctima golpea el
capó o ésta sigue moviéndose arriba del capó de modo que la cabeza golpee el
parabrisas, pueden ocurrir lesiones en el rostro, la cabeza, la columna cervical y
torácica. Si el vehículo tiene un área frontal grande (como los camiones y SUV) todo
el peatón es golpeado simultáneamente.
El tercer impacto ocurre conforme la víctima es lanzada del vehículo y golpea el
pavimento. La víctima puede recibir un golpe significativo en un lado del cuerpo, lo
que lesiona la cadera, el hombro y la cabeza. La lesión en la cabeza con frecuencia
ocurre cuando el peatón golpea el vehículo o el pavimento. De manera similar,
puesto que los tres impactos producen movimiento súbito y violento del torso, el
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cuello y la cabeza, puede resultar una fractura inestable de la columna vertebral.
Después de caer, la víctima puede ser golpeada por un segundo vehículo que viaje
al lado o justo atrás del primero.
Debido a que son más bajos de estatura, los niños inicialmente son golpeados más
alto en el cuerpo que los adultos (Figura 4.38A). El primer impacto en general
ocurre cuando el parachoques golpea las piernas del niño (arriba de las rodillas) o
la pelvis, lo que daña el fémur o la cintura pélvica. El segundo impacto ocurre casi
instantáneamente después, cuando el frente del capó del vehículo continúa hacia
adelante y golpea el tórax del niño. Después, la cabeza y el rostro golpean el frente
o la parte superior del capó del vehículo (Figura 4.38B). Debido al menor tamaño y
peso del niño, éste puede no ser lanzado limpiamente del vehículo, como por lo
regular ocurre con un adulto. En vez de ello, el niño puede ser arrastrado por el
vehículo mientras está parcialmente bajo la parte frontal del mismo. Si el niño cae
hacia un lado, las extremidades inferiores también pueden ser arrolladas por una
rueda delantera (Figura 4.38C). Si el niño cae hacia atrás y termina por completo
abajo del vehículo, puede ocurrir casi cualquier lesión (por ejemplo, ser arrastrado,
golpeado por proyecciones o arrollado por una rueda).

Figura 4.38 A. El impacto inicial con un niño ocurre cuando el vehículo
golpea la pierna superior o la pelvis del niño. B. El segundo impacto
ocurre cuando la cabeza y la cara del niño golpean el frente o la parte
superior del capó del vehículo. C. Un niño puede ser lanzado limpiamente
de un vehículo, como se muestra aquí, pero también puede ser atrapado
y arrastrado por el vehículo.
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Figura 4.38 A. El impacto inicial con un niño ocurre cuando el vehículo golpea la
pierna superior o la pelvis del niño. B. El segundo impacto ocurre cuando la cabeza y
la cara del niño golpean el frente o la parte superior del capó del vehículo. C. Un
niño puede ser lanzado limpiamente de un vehículo, como se muestra aquí, pero
también puede ser atrapado y arrastrado por el vehículo.
© Jones & Bartlett Learning.
Si el pie está plantado sobre el suelo al momento del impacto, el niño recibirá
intercambio de energía en la pierna superior, cadera y abdomen. Esto forzará las
caderas y el abdomen lejos del impacto. La parte superior del torso llegará
después, así como el pie plantado. El intercambio de energía que mueve el torso,
mas no el pie, fracturará la pelvis y cizallará el fémur, lo que producirá angulación
severa en el punto de impacto y también posible lesión en la columna vertebral.
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Para complicar más estas lesiones, un niño quizá girará hacia el automóvil por
curiosidad, lo que expondrá el cuerpo
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
anterior y el rostro a las lesiones, mientras que un adulto intentará escapar y será
golpeado o en la espalda o en un costado.
122
Como con un adulto, cualquier niño golpeado por un vehículo puede recibir algún
tipo de lesión en la cabeza. Debido a las fuerzas súbitas y violentas que actúan
sobre la cabeza, el cuello y el torso, las lesiones en la columna cervical están arriba
en la lista de sospechas.
Conocer la secuencia específica de impactos múltiples en una colisión vehículopeatón y entender las variadas lesiones subyacentes que pueden producir son
claves para realizar una valoración inicial y determinar el manejo adecuado de un
paciente.
Caídas
Las víctimas de caídas pueden sufrir lesión por múltiples impactos. La altura
estimada desde la cual cayó la víctima, la superficie sobre la cual aterrizó y la parte
del cuerpo que impacta primero son factores importantes a determinar, pues
indican el nivel de energía involucrada y, por tanto, el intercambio de energía que
ocurrió. Las víctimas que caen desde mayores alturas tienen mayor incidencia de
lesión porque su velocidad aumenta mientras caen. Las caídas de más de 6 metros
(20 pies) en adultos 3.0 m y (10 ft) en niños (dos a tres veces la estatura del niño)
frecuentemente son severas.20 El tipo de superficie sobre el cual aterriza la víctima
y su grado de compresibilidad (capacidad para deformarse por la transferencia de
energía) también tienen un efecto sobre la distancia de frenado. En el capítulo
Trauma pediátrico se presenta información acerca de lo singular de la física del
trauma de las lesiones por caída en niños.
En la vida real, las fracturas bilaterales del calcáneo (hueso del talón), las fracturas
por compresión o cizallamiento de los tobillos, y las fracturas tibiales o peroneales
distales con frecuencia se asocian con aterrizar sobre los pies. Después de que los
pies aterrizan y detienen el movimiento, las piernas son la siguiente parte corporal
que absorben energía. Pueden resultar fracturas del platillo tibial de la rodilla,
fracturas de huesos largos y fracturas de cadera. El cuerpo se comprime por el
peso de la cabeza y el torso, que todavía están en movimiento, y pueden producir
fracturas por compresión de la columna vertebral en las áreas torácica y lumbar.
En cada pliegue cóncavo de la columna con forma de S ocurre hiperflexión, lo que
produce lesiones por compresión sobre el lado cóncavo y lesiones de distracción
en el lado convexo.
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Si una víctima cae hacia adelante sobre las manos estiradas, el resultado puede ser
fracturas de una o ambas muñecas. Si la víctima no aterriza sobre los pies, el
proveedor de atención prehospitalaria valorará la parte del cuerpo que golpeó
primero, evaluará la ruta de desplazamiento de energía y determinará el patrón de
lesión.
Si la víctima de caída aterriza sobre la cabeza con el cuerpo casi en línea, como
frecuentemente ocurre en las lesiones por clavados en agua poco profunda, todo
el peso y la fuerza de torso, pelvis y piernas en movimiento comprimen la cabeza y
la columna cervical. Puede resultar una fractura de la columna cervical, al igual que
en una trayectoria hacia arriba y por encima de la colisión con impacto frontal de
un vehículo.
Lesiones deportivas
Durante la práctica de muchos deportes o actividades recreativas, como en el
esquí, los clavados, el béisbol y el futbol, pueden ocurrir lesiones severas. Éstas
pueden ser causadas por súbitas fuerzas de desaceleración o por compresión
excesiva, giros, hiperextensión o hiperflexión. En años recientes, varias actividades
deportivas se han vuelto disponibles a una amplia gama de participantes
ocasionales y recreativos, quienes con frecuencia carecen del entrenamiento y el
acondicionamiento necesarios, o del equipo protector adecuado. Los deportes y
actividades recreativas incluyen participantes de todas las edades. Los deportes,
como esquiar colina abajo, esquí acuático, ciclismo y skateboarding son
actividades de velocidad potencialmente alta. Otros deportes, como el
motociclismo todoterreno, el conducir vehículos todoterreno y motos de nieve
pueden producir desaceleraciones, colisiones e impactos similares a los choques
de motocicleta o CVA. El equipo protector utilizado en los deportes puede ofrecer
alguna protección, pero puede tener el potencial de crear lesión, como cuando un
jugador de futbol con casco dirige su cabeza hacia otro jugador.
Las lesiones potenciales de una víctima que está en una colisión a gran velocidad y
después es expulsada de su patineta, moto de nieve o bicicleta son similares a las
sufridas cuando un ocupante es expulsado de un automóvil con la misma
velocidad, ya que la cantidad de energía es la misma. (Consulte los mecanismos
específicos de CVA y choques de motocicleta descritos anteriormente.)
Los potenciales mecanismos asociados con cada deporte son muy numerosos
para enunciarlos con detalle. Sin embargo, los principios generales son los mismos
que para los CVA. Mientras valora el mecanismo de lesión, el proveedor de
atención prehospitalaria debe considerar las siguientes preguntas para auxiliar en
la identificación de las lesiones:
¿Qué fuerzas actuaron sobre la víctima y cómo?
¿Cuáles son las lesiones aparentes?
¿A qué objeto o parte del cuerpo se transmitió la energía?
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¿Qué otras lesiones es probable que se hayan producido por esta transferencia
de energía?
¿Usaba equipo de protección?
¿Hubo compresión, desaceleración o aceleración súbita?
¿Qué movimientos productores de lesión ocurrieron (por ejemplo, hiperflexión,
hiperextensión, compresión, doblado lateral excesivo)?
Cuando el mecanismo de lesión involucra una colisión a alta velocidad entre dos
participantes, como en un choque entre dos esquiadores, con frecuencia es difícil
la reconstrucción de la secuencia exacta de eventos a partir de las explicaciones de
los testigos. En tales choques, las lesiones sufridas por un esquiador con
frecuencia son guías para examinar al otro. En general, es importante saber cuál
parte de una víctima golpeó cuál parte de la otra víctima, y qué lesión resultó por la
transferencia de energía. Por ejemplo, si una víctima sufre una fractura por
impacto de la cadera, una parte del cuerpo del otro esquiador debió golpear con
fuerza sustancial y, en consecuencia, pudo haber sufrido una lesión similar de alto
impacto. Si la cabeza del segundo esquiador golpeó la cadera del primer
esquiador, el proveedor de atención prehospitalaria sospechará lesión craneal
potencialmente seria y una lesión vertebral inestable para el segundo esquiador.
123
El equipamiento roto o dañado también es un importante indicador de lesión y
debe incluirse en la evaluación del mecanismo de lesión. Un casco deportivo roto
es evidencia de la magnitud de la fuerza involucrada. Puesto que los esquíes están
hechos de material altamente durable, un esquí roto indica que extrema fuerza
localizada fue relevante, aun cuando el mecanismo de lesión pueda parecer poco
impresionante. Una moto de nieve con una parte frontal severamente abollada
indica la fuerza con la cual golpeó un árbol. La presencia de un bastón roto
después de una escaramuza de hockey sobre hielo suscita la pregunta de si se
rompió como resultado de una pelea o como resultado de hockey normal.
Las víctimas de choques significativos que no se quejan de lesión deben valorarse
a profundidad, pues pueden existir lesiones severas, aunque ocultas. Los pasos
son los siguientes:
Evalúe al paciente y descarte lesiones que amenacen la vida.
Evalúe al paciente por mecanismos de lesión. (¿Qué ocurrió y exactamente
cómo ocurrió?).
Determine cómo las fuerzas que produjeron lesión en una víctima pudieron
afectar a alguna otra persona.
Determine si se usaba algún equipo de protección. (Es posible que ya se
haya removido).
Valore el daño al equipo de protección. (¿Cuáles son las implicaciones de
este daño en relación con el cuerpo del paciente?).
Valore si el daño fue causado por este incidente o si era preexistente y
empeoró.
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Valore a profundidad al paciente por posibles lesiones asociadas.
Las caídas a gran velocidad, las colisiones y las caídas desde grandes alturas sin
lesión seria son comunes en muchos deportes de contacto. La capacidad de los
atletas para experimentar colisiones y caídas increíbles, y sufrir sólo lesiones
menores, principalmente como resultado del equipo absorbente de impactos,
puede llegar a confundir. El potencial de lesión en los participantes en deportes
puede pasarse por alto. Los principios de la física del trauma y consideración
cuidadosa de la secuencia y el mecanismo de lesión exactos ofrecen comprensión
de las colisiones deportivas en las cuales son relevantes fuerzas mayores que lo
usual. La física del trauma es una herramienta esencial para identificar posibles
lesiones subyacentes y determinar cuáles pacientes requieren mayor evaluación y
tratamiento en una instalación médica.
Efectos regionales de las contusiones
El cuerpo puede dividirse en varias regiones: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis
y extremidades. Cada región corporal se subdivide en (1) la parte externa del
cuerpo, por lo general compuesta de piel, hueso, tejido blando, vasos y nervios, y
(2) la parte interna del cuerpo, usualmente órganos internos vitales. Las lesiones
producidas como resultado de fuerzas de cizallamiento, cavitación y compresión se
usan para proporcionar un panorama general de cada componente y región para
potenciales lesiones.
Cabeza
El único indicio externo de que han ocurrido lesiones de compresión y
cizallamiento en la cabeza del paciente pueden ser una lesión de tejido blando en
el cuero cabelludo, una contusión del cuero cabelludo o una fractura en forma de
telaraña en el parabrisas (Figura 4.39).

Figura 4.39 Una fractura en telaraña del parabrisas es un gran indicio de
impacto del cráneo e intercambio de energía tanto al cráneo como a la
columna cervical.
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Figura 4.39 Una fractura en telaraña del parabrisas es un gran indicio de impacto del
cráneo e intercambio de energía tanto al cráneo como a la columna cervical.
© Kristin Smith/Shutterstock, Inc.
Compresión
Cuando el cuerpo cae hacia adelante con la cabeza abriendo camino, como en un
choque vehicular frontal o una caída con la cabeza primero, ésta es la primera
estructura en recibir el impacto y el intercambio de energía. La cantidad de
movimiento continua del torso comprime entonces la cabeza. El intercambio de
energía inicial ocurre en el cuero cabelludo y el cráneo. Este último puede
comprimirse y fracturarse, y empujar los segmentos óseos rotos del cráneo hacia
el cerebro (Figura 4.40).

Figura 4.40 Conforme el cráneo golpea un objeto, trozos de
hueso pueden fracturarse y ser empujados hacia el cerebro.
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Figura 4.40 Conforme el cráneo golpea un objeto, trozos de hueso
pueden fracturarse y ser empujados hacia el cerebro.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
Cizallamiento
124
Después de que el cráneo detiene su movimiento hacia adelante, el cerebro sigue
moviéndose hacia adelante y se comprime contra el cráneo intacto o fracturado,
con las resultantes conmoción, contusiones o laceraciones. El cerebro es blando y
comprimible, por tanto, su longitud se acorta. La parte posterior del cerebro puede
seguir hacia adelante y alejarse del cráneo, que ya detuvo su movimiento.
Conforme el cerebro se separa del cráneo, ocurre estiramiento o rompimiento
(cizallamiento) del tejido cerebral en sí o de cualquier vaso sanguíneo en el área
(Figura 4.41). Puede resultar hemorragia en los espacios epidural, subdural o
subaracnoidea, así como lesión axonal difusa del cerebro. Si el cerebro se separa
de la médula espinal, muy probablemente ocurrirá en el tronco del encéfalo.

Figura 4.41 Conforme el cráneo detiene su
movimiento hacia adelante, el cerebro sigue
moviéndose hacia adelante. La parte del cerebro más
cercana al impacto se comprime, presenta
contusiones e incluso se lacera. La porción más
alejada del impacto se separa del cráneo, con
desgarramiento y laceraciones de los vasos
involucrados.
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Figura 4.41 Conforme el cráneo detiene su movimiento hacia
adelante, el cerebro sigue moviéndose hacia adelante. La
parte del cerebro más cercana al impacto se comprime,
presenta contusiones e incluso se lacera. La porción más
alejada del impacto se separa del cráneo, con desgarramiento
y laceraciones de los vasos involucrados.
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Cuello
Compresión
La cúpula del cráneo es bastante fuerte y puede absorber el impacto de una
colisión, sin embargo, la columna cervical es mucho más flexible. La presión
continua producida por la cantidad de movimiento del torso hacia el cráneo
estacionario produce angulación o compresión (Figura 4.42). La hiperextensión o
hiperflexión del cuello puede resultar en fractura o dislocación de una o más
vértebras y lesión a la médula espinal. El resultado puede ser facetas saltadas,
fracturas, compresión de la médula espinal o lesiones del tejido blando
(ligamentos) (Figura 4.43). La compresión en línea directa aplasta los cuerpos
vertebrales óseos. Pueden resultar tanto angulación como compresión en una
columna inestable.

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Figura 4.42 El cráneo
frecuentemente detiene
su movimiento hacia
adelante, pero el torso no.
Éste continúa su
movimiento hacia
adelante hasta que su
energía es absorbida. El
punto más débil de este
movimiento hacia
adelante es la columna
cervical.
Figura 4.42 El cráneo
frecuentemente detiene su
movimiento hacia adelante,
pero el torso no. Éste continúa
su movimiento hacia adelante
hasta que su energía es
absorbida. El punto más débil
de este movimiento hacia
adelante es la columna cervical.
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
Figura 4.43 La columna vertebral puede comprimirse directamente a lo
largo de su propio eje o angularse en hiperextensión o hiperflexión.
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Figura 4.43 La columna vertebral puede comprimirse directamente a lo largo de su
propio eje o angularse en hiperextensión o hiperflexión.
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Cizallamiento
El centro de gravedad del cráneo es anterior y cefálico al punto donde el cráneo se
une a la columna ósea. Por tanto, un impacto lateral sobre el torso cuando el
cuello no está restringido producirá flexión lateral y rotación del cuello (véase la
Figura 4.24). La flexión extrema o hiperextensión también puede provocar lesiones
por estiramiento a los tejidos blandos del cuello.
125
Tórax
Compresión
Si el impacto de una colisión se centra en la parte anterior del tórax, el esternón
recibirá el intercambio de energía inicial. Cuando el esternón deja de moverse, la
pared torácica posterior (músculos y columna torácica) y los órganos en la cavidad
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torácica siguen moviéndose hacia adelante hasta que los órganos golpean y son
comprimidos contra el esternón.
La continuación del movimiento del tórax posterior hacia adelante dobla las
costillas. Si la fuerza de tensión de las costillas se supera, pueden desarrollarse
costillas fracturadas y un tórax inestable (Figura 4.44). Puede ocurrir lesión por
flexión con fractura por compresión o estallido a la columna toracolumbar. Esta
lesión es similar a la que ocurre cuando un vehículo se detiene súbitamente contra
un terraplén (véase la Figura 4.3). El marco del vehículo se dobla, lo cual absorbe
parte de la energía. La parte posterior del vehículo sigue moviéndose hacia
adelante hasta que el doblado del marco absorbe toda la energía. De la misma
forma, la pared torácica posterior sigue moviéndose hasta que las costillas
absorben la energía.

Figura 4.44 Las costillas forzadas en la cavidad torácica por compresión
externa generalmente se fracturan en múltiples lugares, lo que en
ocasiones produce la condición clínica conocida como tórax inestable.
Figura 4.44 Las costillas forzadas en la cavidad torácica por compresión externa
generalmente se fracturan en múltiples lugares, lo que en ocasiones produce la
condición clínica conocida como tórax inestable.
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La compresión de la pared torácica es común con impactos frontales y laterales y
produce un interesante fenómeno llamado “efecto de la bolsa de papel”, que
puede resultar en neumotórax. Una víctima instintivamente toma una profunda
bocanada de aire y la mantiene justo antes del impacto. Esto cierra la glotis, lo que
efectivamente sella los pulmones. Con un intercambio de energía significativo al
momento del impacto y la compresión de la pared torácica, los pulmones pueden
explotar, como una bolsa de papel llena de aire que se aplasta (Figura 4.45). Los
pulmones también pueden comprimirse y lacerarse, lo que compromete la
ventilación.
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
Figura 4.45 La compresión de los pulmones contra una glotis cerrada, por
impacto en la pared torácica anterior o lateral, produce un efecto similar al
de comprimir una bolsa de papel cuando la abertura está cerrada
firmemente con las manos. La bolsa de papel se rompe, al igual que los
pulmones.
Figura 4.45 La compresión de los pulmones contra una glotis cerrada, por impacto en la
pared torácica anterior o lateral, produce un efecto similar al de comprimir una bolsa
de papel cuando la abertura está cerrada firmemente con las manos. La bolsa de papel
se rompe, al igual que los pulmones.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Trauma contuso
Las lesiones por compresión de las estructuras internas del tórax pueden incluir
contusión cardíaca, que ocurre cuando el corazón es comprimido entre el esternón
y la columna vertebral y puede resultar en disritmias significativas. Una lesión
quizá más frecuente es la compresión de los pulmones que conduce a contusión
pulmonar. Aunque con el tiempo pueden desarrollarse consecuencias clínicas, el
paciente puede perder de inmediato la capacidad de ventilar de manera adecuada.
La contusión pulmonar puede tener consecuencias en el campo del proveedor de
atención prehospitalaria y para los médicos durante la reanimación después de
llegar al hospital. En situaciones en las que se requieren tiempos de transporte
largos, esta condición puede desempeñar un papel en el camino.
126
Cizallamiento
El corazón, la aorta ascendente y el arco aórtico están relativamente no
restringidos dentro del tórax. Sin embargo, la aorta descendente está firmemente
adherida a la pared torácica posterior y a la columna vertebral. El movimiento
resultante de la aorta es similar a sostener los tubos flexibles de un estetoscopio
justo abajo donde terminan los tubos rígidos de los auriculares y balancear la
cápsula acústica del estetoscopio de lado a lado. Conforme el marco esquelético se
detiene de manera abrupta en una colisión, el corazón y el segmento inicial de la
aorta continúan su movimiento hacia adelante. Las fuerzas de cizallamiento
producidas pueden desgarrar la aorta en la unión de la porción que se mueve
libremente con la porción ligada con firmeza (véase la Figura 4.14).
Un desgarre aórtico puede resultar en una transección inmediata completa de la
aorta, seguida por exsanguinación rápida. Algunos desgarres aórticos son
parciales, donde una o más capas de tejido permanecen intactas. Sin embargo, las
capas restantes están bajo gran presión, y puede desarrollarse un aneurisma
traumático, similar a una burbuja que se forma en una parte débil de un
neumático. El aneurisma puede romperse posteriormente en cuestión de minutos,
horas o días después de la lesión original. Es importante que el proveedor de
atención prehospitalaria reconozca el potencial de tales lesiones y transmita esta
información al personal del hospital.
En la columna toracolumbar puede ocurrir lesión por cizallamiento, lo que resulta
en fracturas y fractura-dislocaciones que pueden asociarse con compromiso
neurológico y coloca al paciente en riesgo de lesión neurológica secundaria con
mayor movimiento. De igual modo, la extensión en exceso en cualquier parte a lo
largo de la columna toracolumbar puede producir fracturas o dislocaciones
inestables con potencial de lesión neurológica.
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Abdomen
Compresión
Los órganos internos comprimidos por la columna vertebral en el volante y el
tablero durante una colisión frontal pueden romperse. El efecto de este súbito
aumento de presión es similar al de colocar el órgano interno sobre un yunque y
golpearlo con un martillo. Con frecuencia, los órganos sólidos lesionados de esta
forma incluyen bazo, hígado y riñones.
También puede resultar lesión por sobrepresión dentro del abdomen. El diafragma
es un músculo de ¼ pulgada (5 mm) de grosor ubicado a través de la parte
superior del abdomen que separa la cavidad abdominal de la cavidad torácica. Su
contracción hace que la cavidad pleural se expanda para ventilación. La pared
abdominal anterior comprende dos capas de fascia y un músculo muy fuerte.
Lateralmente, hay tres capas musculares con fascia asociada, la columna lumbar y
sus músculos asociados proporcionan fuerza a la pared abdominal posterior. El
diafragma es la más débil de todas las paredes y estructuras que rodean la cavidad
abdominal. Puede desgarrarse o romperse conforme aumenta la presión
intraabdominal (Figura 4.46). Esta lesión tiene las siguientes cuatro consecuencias:

Figura 4.46 Con el aumento de presión dentro del
abdomen, el diafragma puede romperse.
Figura 4.46 Con el aumento de presión dentro del abdomen, el
diafragma puede romperse.
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Se pierde el efecto “fuelle” que usualmente crea el diafragma, y la ventilación se
deteriora.
Los órganos abdominales pueden entrar a la cavidad torácica y reducir el
espacio disponible para la expansión pulmonar.
Los órganos desplazados pueden presentar isquemia por la compresión de su
suministro sanguíneo.
Si hay hemorragia intraabdominal presente, la sangre también puede causar
hemotórax.
Otra lesión causada por el aumento de presión abdominal es producto del súbito
flujo sanguíneo retrógrado por la aorta y contra la válvula aórtica. Esta fuerza
contra la válvula puede romperla. Esta lesión es rara, pero puede ocurrir cuando
una colisión con el volante o el involucramiento en otro tipo de incidente (por
ejemplo, el desplome de zanjas o túneles) produce un rápido aumento de presión
intraabdominal. Este aumento de presión resulta en un súbito incremento de
presión sanguínea aórtica. La sangre es empujada de vuelta (retrógrada) contra la
válvula aórtica con suficiente presión como para causar ruptura de las cúspides de
la válvula.
127
Cizallamiento
La lesión a los órganos abdominales ocurre en sus puntos de unión con el
mesenterio. Durante una colisión, el movimiento hacia adelante del cuerpo se
detiene, pero los órganos siguen moviéndose hacia adelante, lo que produce
desgarramientos en los puntos donde los órganos se unen a la pared abdominal.
Si el órgano está unido mediante un pedículo (un tallo de tejido), el desgarre puede
ocurrir donde el pedículo se une al órgano, donde se une a la pared abdominal o
en cualquier parte a lo largo del pedículo (véase la Figura 4.13). Los órganos que
pueden desgarrarse de esta forma son los riñones, el intestino delgado, el
intestino grueso y el bazo.
Otro tipo de lesión que ocurre con frecuencia durante la desaceleración es la
laceración del hígado causada por su impacto con el ligamento redondo. El hígado
está suspendido del diafragma, pero sólo está unido mínimamente al abdomen
posterior cerca de las vértebras lumbares. El ligamento redondo se une a la pared
abdominal anterior en el ombligo y al lóbulo izquierdo del hígado en la línea media
del cuerpo. (El hígado no es una estructura de línea media; se encuentra más a la
derecha que a la izquierda.) Una trayectoria hacia abajo y por debajo en un
impacto frontal o una caída con los pies primero hace que el hígado lleve consigo
al diafragma mientras desciende hacia el ligamento redondo (Figura 4.47). El
ligamento redondo lacerará o transeccionará el hígado, análogo a empujar un
alambre cortador sobre un bloque de queso.

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Figura 4.47 El hígado no está sostenido por alguna estructura fija.
Su principal sostén es del diafragma, el cual se mueve libremente.
Conforme el cuerpo viaja en una trayectoria hacia abajo y por
debajo, así lo hace el hígado. Cuando el torso se detiene, pero el
hígado continúa, éste sigue hacia abajo, hacia el ligamento
redondo, lo que desgarra al hígado. Esto es muy parecido a
empujar alambre cortador sobre un bloque de queso.
Figura 4.47 El hígado no está sostenido por alguna estructura fija. Su principal
sostén es del diafragma, el cual se mueve libremente. Conforme el cuerpo
viaja en una trayectoria hacia abajo y por debajo, así lo hace el hígado.
Cuando el torso se detiene, pero el hígado continúa, éste sigue hacia abajo,
hacia el ligamento redondo, lo que desgarra al hígado. Esto es muy parecido
a empujar alambre cortador sobre un bloque de queso.
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Las fracturas pélvicas son resultado de daño al abdomen externo y pueden causar
lesión a la vejiga o laceraciones de los vasos sanguíneos en la cavidad pélvica.
Entre 4 y 15% de los pacientes con fracturas pélvicas también tienen una lesión
genitourinaria.21
Las fracturas pélvicas que resultan de compresión desde un lado, por lo general
debido a colisión con impacto lateral, tienen dos componentes. Uno es la
compresión del fémur proximal en la pelvis, que empuja la cabeza del fémur en el
acetábulo. Esto frecuentemente produce fracturas que involucran la articulación
de la cadera. Mayor compresión del fémur y/o las paredes laterales de la pelvis
produce fracturas por compresión de los huesos pélvicos o el anillo de la pelvis.
Puesto que un anillo por lo general no puede fracturarse en un solo lugar,
usualmente ocurren dos fracturas del anillo, aunque algunas de ellas pueden
involucrar el acetábulo.
El otro tipo de fractura por compresión ocurre anteriormente cuando la fuerza de
compresión es directa sobre la sínfisis del pubis. Esta fuerza o romperá la sínfisis al
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empujar ambos lados o romperá un lado y lo empujará hacia atrás, hacia la
articulación sacroilíaca. Este último mecanismo abre la articulación, lo que produce
el llamado libro abierto.
Las fracturas por cizallamiento por lo regular involucran el ilion y el área del sacro.
Esta fuerza de cizallamiento separa la articulación. Puesto que las uniones en un
anillo, como la pelvis, por lo general deben fracturarse en dos lugares, con
frecuencia se fracturarán en alguna otra parte a lo largo del anillo pélvico.
Para información más detallada acerca de las fracturas pélvicas, Andrew Burgess y
sus coautores han estudiado estos mecanismos de lesión.22
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Traumatismo penetrante
Traumatismo penetrante
Física del traumatismo penetrante
Los principios de la física discutidos con antelación son igualmente importantes
cuando se trata de lesiones penetrantes. De nuevo, la energía cinética de un objeto
que golpea se transfiere a los tejidos corporales y se representa mediante la
siguiente fórmula:
EC = 1/2 (mv2)
La energía no puede crearse ni destruirse, pero puede transformarse. Este
principio es importante para entender el traumatismo penetrante. Por ejemplo,
aunque una bala de plomo esté en el cartucho de latón que se llena con pólvora
explosiva, la bala no tiene fuerza. Sin embargo, cuando el fulminante explota, la
pólvora arde, lo que produce gases que se expanden rápidamente y se
transforman en fuerza. Entonces la bala se mueve fuera del arma y hacia su
blanco.
De acuerdo con la primera ley de movimiento de Newton, después de que esta
fuerza actuó sobre el proyectil, la bala permanecerá con dicha rapidez y fuerza
hasta que sobre ella actúa una fuerza exterior. Cuando la bala golpea algo, como
un cuerpo humano, golpea las células tisulares individuales. La energía (velocidad y
masa) del movimiento de la bala se intercambia por la energía que aplasta dichas
células y las aleja (cavitación) de la trayectoria de la bala:
Masa × Aceleración = Fuerza = Masa × Desaceleración
Factores que afectan el tamaño del área frontal
128
Mientras más grande sea el área superficial frontal del proyectil en movimiento,
mayor será el número de partículas que golpeará; por tanto, mayor el intercambio
de energía que ocurre y la cavidad que se crea. El tamaño del área superficial
frontal de un proyectil está influido por tres factores: perfil, rotación y
fragmentación. El intercambio de energía o el de energía potencial pueden
analizarse con base en estos factores.
Perfil
El perfil describe el tamaño inicial de un objeto y si dicho tamaño cambia al
momento del impacto. El perfil, o área frontal, de un picahielo es mucho menor
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que el de un bate de béisbol, el cual, a su vez, es mucho menor que el de un
camión. Una bala con punta hueca se aplana y dispersa al impactar (Recuadro 4.4).
Este cambio alarga el área frontal, de modo que golpea más partículas de tejido y
produce mayor intercambio de energía. Como resultado, se forma una cavidad
más grande y ocurre más lesión.
Recuadro 4.4 Balas expansivas
Una fábrica de municiones en “Dum Dum”, India, fabricó una bala que se
expandía cuando golpeaba la piel. Los expertos en balística reconocieron que
este diseño era uno que causaría más daño que el necesario en una guerra; en
consecuencia, dichas balas se prohibieron en los conflictos militares. La
Declaración de Petersburgo de 1868 y la Convención de la Haya de 1899
afirmaron este principio y denunciaron estos proyectiles “Dum-Dum” y otros
proyectiles expansivos, como las balas con punta de plata, las balas de punta
hueca, los cartuchos de plomo troquelado o encamisadas, y las balas
parcialmente encamisadas, y volvieron ilegal su uso en la guerra.
En general, una bala debe permanecer aerodinámica mientras viaja a través del
aire en ruta hacia el objetivo. La baja resistencia mientras pasa a través del aire (y
golpea tan pocas partículas de aire como sea posible) es algo bueno, pues le
permite a la bala conservar la mayor parte de su velocidad. Para evitar la
resistencia, el área frontal se mantiene pequeña en una forma cónica. Mucho
arrastre (resistencia al viaje) es algo malo. Un buen diseño de bala tendría poco
arrastre mientras pasa a través del aire, pero mucho más arrastre cuando pasa a
través de los tejidos corporales. Si dicho proyectil golpea la piel y se deforma, con
lo que cubre un área más grande y crea mucho más arrastre, entonces ocurrirá un
intercambio de energía mucho mayor. Por tanto, la bala ideal está diseñada para
mantener su forma mientras está en el aire y se deforma sólo en el impacto.
Rotación
La rotación describe si el objeto gira una y otra vez y asume un ángulo diferente
dentro del cuerpo que el ángulo que asumió cuando entró a él, lo que en
consecuencia crea más arrastre dentro del cuerpo que en el aire. El centro de
gravedad de una bala con forma de cuña se ubica más cerca de la base que de la
nariz de la bala. Cuando la nariz de la bala golpea algo se frena rápidamente. La
cantidad de movimiento sigue arrastrando la base de la bala hacia adelante, y el
centro de gravedad busca convertirse en el punto guía de la bala. Una forma
ligeramente asimétrica produce un movimiento para dar vuelta, o rotación.
Conforme la bala gira, los lados normalmente horizontales de la bala se convierten
en sus lados guía, y golpean muchas más partículas que cuando la bala estaba en
el aire (Figura 4.48). Se produce más intercambio de energía y, por tanto, ocurre
mayor daño tisular.
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Figura 4.48 El movimiento de rotación maximiza su daño a 90
grados.
Figura 4.48 El movimiento de rotación maximiza su daño a 90 grados.
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Fragmentación
La fragmentación describe si el objeto se rompe para producir múltiples partes o
escombros, en consecuencia, más arrastre y más intercambio de energía. Existen
dos tipos de rondas de fragmentación: (1) la fragmentación al salir del arma (por
ejemplo, los perdigones de una escopeta) (Figura 4.49) y (2) la fragmentación
después de entrar al cuerpo, la cual puede ser activa o pasiva. La fragmentación
activa involucra una bala que tiene dentro de ella un explosivo que detona dentro
del cuerpo. En contraste, las balas con puntas blandas o cortes verticales en la
punta y balines de seguridad que contienen muchos pequeños fragmentos para
aumentar el daño corporal al romperse al impactar son ejemplos de
fragmentación pasiva. La masa de fragmentos resultante crea un área frontal más
grande que una simple bala sólida, y la energía se dispersa rápidamente en el
tejido. Si el proyectil se destroza, se dispersará sobre un área más ancha, con dos
resultados: (1) más partículas de tejido serán golpeadas por la proyección frontal
más grande, y (2) las lesiones se distribuirán sobre una porción más grande del
cuerpo, puesto que más órganos serán golpeados (Figura 4.50). Las múltiples
piezas del disparo de una escopeta producen resultados similares. Las heridas por
escopeta son un excelente ejemplo del patrón de lesión por fragmentación.

Figura 4.49 Daño por fragmentación máxima causado por una escopeta.
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Figura 4.49 Daño por fragmentación máxima causado por una escopeta.
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Figura 4.50 Cuando el proyectil se rompe en partículas más pequeñas,
esta fragmentación aumenta su área frontal y la distribución de energía.
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Figura 4.50 Cuando el proyectil se rompe en partículas más pequeñas, esta
fragmentación aumenta su área frontal y la distribución de energía.
Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.
Daño y niveles de energía
Conocer la capacidad energética de un objeto penetrante ayuda a predecir el daño
causado en una lesión penetrante. Las armas que causan lesiones penetrantes
pueden categorizarse por su capacidad energética en armas de energía baja,
media y alta.
129
Armas de energía baja
Las armas de energía baja incluyen aquéllas impulsadas por la mano, como
cuchillos o un picahielo. Estas armas producen daño solamente con sus puntos
afilados o bordes cortantes. Puesto que estas son lesiones de baja velocidad, por
lo general se asocian con menos traumatismo secundario (es decir, ocurrirá menos
cavitación). La lesión en estos pacientes puede predecirse al trazar la trayectoria
del arma en el cuerpo. Si el arma se removió, el proveedor de atención
prehospitalaria debe intentar identificar el tipo de arma utilizado, si el tiempo lo
permite.
El género del atacante es un factor importante para determinar la trayectoria de
un cuchillo. Los hombres tienden a lanzar la hoja sobre el lado del pulgar de la
mano y con un movimiento ascendente o hacia adentro, mientras que las mujeres
tienden a sostener la hoja sobre el lado del dedo meñique y apuñalar hacia abajo
(Figura 4.51).
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Figura 4.51 El género de un atacante con frecuencia determina la
trayectoria de la herida en los incidentes de apuñalamiento. Los
atacantes masculinos tienden a apuñalar hacia arriba, mientras que los
atacantes femeninos tienden a apuñalar hacia abajo.
Figura 4.51 El género de un atacante con frecuencia determina la trayectoria de la
herida en los incidentes de apuñalamiento. Los atacantes masculinos tienden a
apuñalar hacia arriba, mientras que los atacantes femeninos tienden a apuñalar
hacia abajo.
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ISBN 9781284103304
Capítulo 4 La cinemática del trauma
Traumatismo penetrante
Un atacante puede apuñalar a una víctima y después mover el cuchillo dentro del
cuerpo. Una herida de entrada con apariencia simple puede producir una falsa
noción de seguridad. La herida de entrada puede ser pequeña, pero el daño
interno puede ser extenso. El ámbito potencial del movimiento de la hoja insertada
es un área de daño posible (Figura 4.52).
130

Figura 4.52 El daño producido por un cuchillo depende del
movimiento de la hoja dentro de la víctima.
Figura 4.52 El daño producido por un cuchillo depende del movimiento de
la hoja dentro de la víctima.
© Jones & Bartlett Learning.
La evaluación del paciente para lesiones asociadas es importante. Por ejemplo, el
diafragma puede llegar tan alto como la línea del pezón en una expiración
profunda. Una herida de puñal a la parte baja del tórax puede lesionar estructuras
intraabdominales e intratorácicas, y una herida del abdomen superior puede
involucrar el tórax inferior.
Los traumatismos penetrantes pueden resultar por objetos incrustados, como
postes de cerca y señalamientos viales en los choques vehiculares y caídas, postes
de esquí en los deportes sobre nieve y lesiones con el manubrio en el ciclismo.
Armas de energía media y energía alta
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Las armas de fuego caen en dos grupos: energía media y energía alta. Las armas
de energía media incluyen pistolas y algunos fusiles cuya velocidad de boquilla es
de 305 m/s (1 000 pies por segundo). La cavidad temporal creada por esta arma es
de tres a cinco veces el calibre de la bala. Las armas de alta energía tienen
velocidad de boquilla que supera los 610 m/s (2 000 ft/s) y energía de boquilla
significativamente mayor. Crean una cavidad temporal que es 25 o más veces el
calibre de la bala. Conforme la cantidad de pólvora en el cartucho y el tamaño de la
bala aumentan, aumentan la velocidad y la masa de la bala y, en consecuencia, su
energía cinética (Figura 4.53). La masa de la bala es un contribuyente importante a
la energía cinética impartida, pero menor que la velocidad (EC = ½[mv2]).

Figura 4.53 A. Las armas de energía media por lo general son armas que
tienen cañones cortos y cartuchos con menos pólvora. B. Armas de alta
energía.
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Figura 4.53 A. Las armas de energía media por lo general son armas que tienen
cañones cortos y cartuchos con menos pólvora. B. Armas de alta energía.
© RaidenV/Shutterstock, Inc. B. Cortesía de Norman Mc Swain, MD, FACS, NREMT-P.
Sin embargo, no debe descontarse la masa de la bala. En la guerra civil
estadounidense, el fusil largo Kentucky calibre 0.55 Minie ball tenía casi la misma
energía de boquilla que el moderno fusil M16. La masa del fusil se vuelve más
importante cuando se considera el daño producido por una pistola calibre 12 en
rango corto o un artefacto explosivo improvisado.
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En general, las armas de energías media y alta dañan no sólo el tejido
directamente en la trayectoria del proyectil, sino también el involucrado en la
cavidad temporal a cada lado de la ruta de la bala. Las variables del proyectil
(perfil, rotación y fragmentación) influyen en la rapidez del intercambio de energía,
en consecuencia, en la extensión y dirección de la lesión. La fuerza de las partículas
de tejido removidas de la trayectoria directa del proyectil comprime y estira el
tejido circundante (Figura 4.54).
131

Figura 4.54 Una bala aplasta tejido directamente en su
trayectoria. Se crea una cavidad tras la bala. La parte lesionada
es permanente. La expansión temporal también produce lesión.
Figura 4.54 Una bala aplasta tejido directamente en su trayectoria. Se crea
una cavidad tras la bala. La parte lesionada es permanente. La expansión
temporal también produce lesión.
© Jones & Bartlett Learning.
Las armas de alta energía descargan proyectiles de alta velocidad (Figura 4.55). El
daño tisular es mucho más extenso con un objeto penetrante de alta energía que
con uno de energía media. El vacío creado en la cavidad formada por un proyectil
de gran velocidad puede llevar ropa, bacterias y otros detritus de la superficie a la
herida.

Figura 4.55 A. Lesión en el cuero cabelludo causada por el roce de un
proyectil de un arma de alta velocidad. El cráneo no fue fracturado. B.
Herida por arma de fuego de alta velocidad a la pierna que demuestra la
gran cavidad permanente.
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Figura 4.55 A. Lesión en el cuero cabelludo causada por el roce de un proyectil de un
arma de alta velocidad. El cráneo no fue fracturado. B. Herida por arma de fuego de
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alta velocidad a la pierna que demuestra la gran cavidad permanente.
Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.
Una consideración al predecir el daño de una herida por arma de fuego es el rango
o la distancia desde la cual se disparó el arma (ya sea de energía media o alta). La
resistencia del aire frena la bala; en consecuencia, al aumentar la distancia se
disminuye la energía al momento del impacto y resultará en menos lesión. La
mayoría de los disparos con pistolas se realizan en rango cercano, de modo que la
probabilidad de lesiones serias se relaciona tanto con la anatomía involucrada
como con la energía del arma en lugar de la pérdida de energía cinética.
Armas de alta energía
Cavitación
El raro patrón de lesión de un AK-47 es descrito por Fackler y Malinowski. Debido a
su excentricidad, la bala permanece en rotación y viaja en ángulo casi recto al área
de entrada. Durante esta acción de girar, la rotación se realiza una y otra vez, de
modo que hay dos o a veces incluso tres cavitaciones (dependiendo de cuánto
tiempo permanece la bala en el cuerpo).23 El intercambio de energía muy alta
produce la cavitación y una cantidad significativa de daño.
El tamaño de la cavidad permanente se asocia con la elasticidad en el tejido
golpeado por el proyectil. Por ejemplo, si la misma bala con la misma velocidad
penetra músculo o el hígado, el resultado es muy diferente. El músculo tiene
mucha más elasticidad y se expandirá y regresará a una cavidad permanente
relativamente pequeña. Sin embargo, el hígado tiene poca elasticidad; desarrolla
líneas de fractura y una cavidad permanente mucho más grande que la producida
por el mismo intercambio de energía en el músculo.24,25
Fragmentación
La combinación de un arma de alta energía con fragmentación puede producir
daño significativo. Si el proyectil de alta
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Traumatismo penetrante
energía se fragmenta al impactar (muchos no lo hacen), el sitio de entrada inicial
puede ser grande e involucrar lesión significativa a tejido blando. Si la bala se
fragmenta cuando golpea una estructura dura en el cuerpo (como un hueso),
ocurre una gran cavitación en este punto de impacto, y los fragmentos óseos se
vuelven parte el componente que produce daño. Puede resultar en destrucción
significativa al hueso y los órganos y vasos cercanos.23
132
Emil Theodor Kocher, un cirujano que vivió a finales del siglo xix, fue
extremadamente activo para comprender la balística y el daño producido por las
armas. Fue un firme defensor de no usar las municiones tipo “Dum-Dum”.26 La
Declaración de San Petersburgo de 1868 volvió ilegales los proyectiles explosivos
con menos de 400 gramos (g) de peso. Esta medida fue seguida por la Convención
de La Haya de 1899, la cual prohibió el uso de los proyectiles tipo “Dum-Dum en la
guerra”.
Anatomía
Heridas de entrada y de salida
El tejido dañado está en el sitio de entrada del proyectil en el cuerpo, a lo largo de
la trayectoria del objeto penetrante y en la salida del cuerpo. Conocer la posición
de la víctima, la posición del atacante y el arma utilizada es útil para determinar la
trayectoria de la lesión. Si las heridas de entrada y de salida se pueden relacionar,
pueden aproximarse las estructuras anatómicas que probablemente estarían en
esta trayectoria.
La evaluación de los sitios de herida proporciona información valiosa para dirigir el
manejo del paciente y entregarlo al hospital receptor. ¿Dos orificios en el abdomen
de la víctima indican que un solo proyectil entró y salió, o que dos proyectiles
entraron y ambos todavía están dentro del paciente? ¿El proyectil cruza la línea
media (lo que usualmente produce lesiones más severas) o permanece en el
mismo lado? ¿En qué dirección viajó el proyectil? ¿Qué órganos internos es
probable que estuvieran en esta trayectoria?
Por lo general, mas no siempre, las heridas de entrada y salida producen patrones
de lesión identificables al tejido blando. La evaluación de la trayectoria aparente de
un objeto penetrante es útil para el clínico. Esta información debe entregarse a los
médicos en el hospital. Sin embargo, los proveedores de atención prehospitalaria
(y la mayoría de los médicos) no tienen la experiencia o la pericia de un patólogo
forense; por tanto, la valoración de cuál herida es de entrada y cuál de salida está
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cargada con incertidumbre. Dicha información es sólo para ayudar en la atención
al paciente e intentar calcular la trayectoria del proyectil, no para propósitos
legales, para determinar puntualizaciones acerca del incidente. Estos dos asuntos
no deben confundirse. El proveedor de atención prehospitalaria debe tener tanta
información como sea posible para determinar las lesiones potenciales sufridas
por el paciente y para decidir mejor cómo debe manejarlo. Los temas legales
relacionados con las especificidades de las heridas de entrada y de salida mejor se
dejan en manos de otros.
Un orificio de entrada producido por un arma de fuego se encuentra contra el
tejido subyacente, pero un orificio de salida no tiene sostén. La primera
usualmente es una herida redonda u oval, dependiendo de la trayectoria de
entrada, y la última por lo general es una herida estrellada (forma de estrella)
(Figura 4.56). Puesto que el proyectil gira mientras entra a la piel, deja una pequeña
área con coloración rosa de abrasión (1 o 2 mm de tamaño) (Figura 4.57). La
abrasión no está presente en el lado de salida. Si la boca del cañón se coloca
directamente contra la piel al momento de la descarga, los gases en expansión
entrarán al tejido y producirán crepitación en el examen (Figura 4.58). Si la boca del
cañón está a 2 o 3 pulgadas (5 a 7 cm), los gases calientes que salen quemarán la
piel; a las 2 a 6 pulgadas (5 a 15 cm) el humo se adherirá a la piel; y a las 10
pulgadas (25 cm) las partículas de pólvora ardientes tatuarán la piel con pequeñas
áreas quemadas (1 a 2 mm) (Figura 4.59).

Figura 4.56 El orificio de entrada tiene forma redonda u oval, y el
orificio de salida con frecuencia es de forma estrellada o lineal.
Figura 4.56 El orificio de entrada tiene forma redonda u oval, y el orificio de
salida con frecuencia es de forma estrellada o lineal.
© Mediscan/Alamy Stock Photo.
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
Figura 4.57 El borde erosionado indica que la bala viajó de arriba a la
derecha hacia abajo a la izquierda.
Figura 4.57 El borde erosionado indica que la bala viajó de arriba a la derecha hacia
abajo a la izquierda.
Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Figura 4.58 Los gases calientes provenientes del extremo de una boca de
cañón mantenida cerca de la piel producen quemaduras parciales y
totales sobre la piel.
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Figura 4.58 Los gases calientes provenientes del extremo de una boca de cañón
mantenida cerca de la piel producen quemaduras parciales y totales sobre la piel.
Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Figura 4.59 El giro y la compresión de la bala al entrar producen
orificios redondos u ovales. A la salida, la herida se abre por presión.
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Figura 4.59 El giro y la compresión de la bala al entrar producen orificios
redondos u ovales. A la salida, la herida se abre por presión.
© Jones & Bartlett Learning.
Efectos regionales del trauma penetrante
133
Esta sección discute las lesiones sufridas en varias partes del cuerpo durante los
traumas penetrantes.
Cabeza
Después de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se distribuye dentro de
un espacio cerrado. Las partículas que aceleran lejos del proyectil se fuerzan
contra el cráneo inquebrantable, el cual no puede expandirse como la piel, el
músculo o incluso el abdomen. En consecuencia, el tejido cerebral se comprime
contra el interior del cráneo, lo que produce más lesión de la que ocurriría de otra
manera si pudiera expandirse libremente. Es similar a poner un petardo en una
manzana y después colocar la manzana en una lata de metal. Cuando el petardo
explota, la manzana se destruirá contra la pared de la lata. En el caso de un
proyectil que penetra el cráneo, si las fuerzas son suficientemente intensas, el
cráneo puede explotar desde el interior (Figura 4.60).

Figura 4.60 Después de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se
distribuye dentro de un espacio cerrado. Es como poner un petardo en
un contenedor cerrado. Si las fuerzas son suficientemente intensas, el
contenedor (el cráneo) puede explotar desde adentro.
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Figura 4.60 Después de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se distribuye
dentro de un espacio cerrado. Es como poner un petardo en un contenedor
cerrado. Si las fuerzas son suficientemente intensas, el contenedor (el cráneo)
puede explotar desde adentro.
Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.
Una bala puede seguir la curvatura del interior del cráneo si entra en un ángulo y
no tiene fuerza suficiente para salir del cráneo. Esta trayectoria puede producir
daño significativo (Figura 4.61). Debido a esta característica, las armas de calibre
pequeño y velocidad media, como las pistolas calibre 0.22 o 0.25,
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Traumatismo penetrante
se han llamado “arma del magnicida”. Entran e intercambian toda su energía en el
cerebro.
134

Figura 4.61 La bala puede seguir la
curvatura del cráneo.
Figura 4.61 La bala puede seguir la curvatura del
cráneo.
© Jones & Bartlett Learning.
Tórax
Tres grupos principales de estructuras están dentro de la cavidad torácica: el
sistema pulmonar, el sistema vascular y el tracto gastrointestinal. Los huesos y
músculos de la pared torácica y la columna vertebral constituyen la estructura
exterior del tórax. Una o más de las estructuras anatómicas de estos sistemas
puede lesionarse por un objeto penetrante.
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Sistema pulmonar
El tejido pulmonar es menos denso que la sangre, los órganos sólidos o huesos; en
consecuencia, un objeto penetrante golpeará menos partículas, intercambiará
menos energía y hará menos daño al tejido pulmonar. El daño a los pulmones
puede ser clínicamente significativo (Figura 4.62), pero menos de 15% de los
pacientes requerirá exploración quirúrgica.27

Figura 4.62 Daño pulmonar producido por la cavidad a una distancia
desde el punto de impacto. La flecha señala un fragmento de bala.
Figura 4.62 Daño pulmonar producido por la cavidad a una distancia desde el punto
de impacto. La flecha señala un fragmento de bala.
Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.
Sistema vascular
Los vasos más pequeños que no están unidos a la pared torácica pueden
empujarse a un lado sin daño significativo. Sin embargo, los vasos más grandes,
como la aorta y las venas cava, son menos móviles porque están atadas a la
columna vertebral o el corazón. No pueden moverse a un lado fácilmente y son
más susceptibles al daño.
El miocardio (casi totalmente músculo) se estira conforme la bala pasa a través y
luego se contrae, lo que deja un defecto más pequeño. El grosor del músculo
puede controlar el sangrado de una penetración de baja energía, como de un
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cuchillo, o incluso una bala pequeña de energía media, como la calibre 0.22. Este
cierre puede evitar la exsanguinación inmediata y dar tiempo para transportar a la
víctima hacia un hospital adecuado.
Tracto gastrointestinal
El esófago, la parte del tracto gastrointestinal que atraviesa la cavidad torácica,
puede ser penetrado y vaciar su contenido en la cavidad torácica. Los signos y
síntomas de dicha lesión pueden demorarse durante horas o días.
Abdomen
El abdomen contiene estructuras de tres tipos: llenas de aire, sólidas y óseas. La
penetración por parte de un proyectil de baja energía puede no causar daño
significativo; solamente 30% de las heridas por cuchillo que penetran la cavidad
abdominal requieren exploración quirúrgica para reparar daño. Una lesión de
energía media (por ejemplo, una herida por arma de fuego) es más dañina; la
mayoría requiere reparación quirúrgica. Sin embargo, en las lesiones causadas por
los proyectiles de energía media el daño a las estructuras sólidas y vasculares con
frecuencia no produce exsanguinación inmediata. Esto permite a los proveedores
de atención prehospitalaria transportar al paciente a un hospital adecuado en
tiempo para una intervención quirúrgica efectiva.
Extremidades
Las lesiones penetrantes en las extremidades pueden incluir daño a huesos,
músculos, nervios o vasos. Cuando los huesos son golpeados, los fragmentos
óseos se convierten en proyectiles secundarios y laceran el tejido circundante
(Figura 4.63). Los músculos, con frecuencia, se expanden lejos de la trayectoria del
proyectil, lo que produce hemorragia. El proyectil puede penetrar vasos
sanguíneos, o una casi colisión puede dañar el recubrimiento de un vaso
sanguíneo, lo que produce coagulación y obstrucción del vaso en cuestión de
minutos u horas.

Figura 4.63 Los fragmentos óseos
se convierten en proyectiles
secundarios, lo que produce daño
mediante el mismo mecanismo
que el objeto penetrante original.
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Figura 4.63 Los fragmentos óseos se
convierten en proyectiles secundarios, lo
que produce daño mediante el mismo
mecanismo que el objeto penetrante
original.
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Heridas de escopeta
135
Aunque las escopetas no son armas de alta velocidad, sino de alta energía, en
rango corto pueden ser más mortales que algunos de los fusiles de mayor energía.
Las pistolas y fusiles predominantemente usan estriado (surcos) en el interior del
cañón para hacer girar un solo proyectil en un patrón de vuelo hacia el blanco. En
contraste, la mayoría de las escopetas poseen un cañón cilíndrico liso que dirige
una carga de proyectiles en la dirección del blanco. En el extremo del cañón de una
escopeta pueden colocarse dispositivos conocidos como estranguladores y
desviadores para formar la columna de proyectiles en patrones específicos (por
ejemplo, cilíndrico o rectangular). En cualquier caso, cuando una escopeta se
dispara se expulsa una gran cantidad de perdigones en un patrón disperso o de
rocío. Los cañones pueden acortarse (“serrucharse”) para ensanchar
prematuramente la trayectoria de los perdigones.
Aunque las escopetas pueden usar varios tipos de municiones, la estructura de la
mayoría de los casquillos de escopeta es similar. Un casquillo de escopeta típico
contiene pólvora, tacos y proyectiles. Cuando se descarga, todos estos
componentes se impulsan por la boca del cañón y pueden infligir lesión sobre la
víctima. Ciertos tipos de pólvora pueden puntear (“tatuar”) la piel en lesiones de
rango corto. Los tacos, que comúnmente son papel, fibras o plásticos lubricados
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utilizados para separar los perdigones (proyectiles) de la carga de pólvora, pueden
proporcionar otra fuente de infección en la herida si no se remueven. Los
proyectiles pueden variar en tamaño, peso y composición. Están disponibles una
gran variedad de perdigones, desde polvos de metal comprimido hasta birdshot
(pequeños balines metálicos), buckshot (balines metálicos más grandes), slugs (un
solo proyectil metálico) y, más recientemente, alternativas plásticas y de caucho. El
casquillo promedio se carga con 1 a 1.5 onzas (28 a 43 g) de perdigones. Los
rellenadores que se colocan dentro de los perdigones (gránulos de polietileno o
polipropileno) pueden incrustarse en las capas superficiales de la piel.
Un casquillo birdshot promedio puede contener de 200 a 2 000 perdigones,
mientras que un buckshot puede contener de 6 a 20 perdigones (Figura 4.64). Es
importante observar que, conforme aumenta el tamaño de los perdigones, tienden
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Traumatismo penetrante
a las características de las heridas por proyectiles calibre 0.22 respecto a rango
efectivo y características de transferencia de energía. También están disponibles
casquillos más grandes o magnum. Éstos pueden contener más perdigones y una
carga más grande de pólvora o sólo la carga de pólvora más grande para aumentar
la velocidad de salida de la boquilla.
136

Figura 4.64 A. Un casquillo birdshot promedio puede contener de 200 a 2
000 perdigones. B. Un casquillo buckshot puede contener de 6 a 20
perdigones.
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Figura 4.64 A. Un casquillo birdshot promedio puede contener de 200 a 2 000
perdigones. B. Un casquillo buckshot puede contener de 6 a 20 perdigones.
Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.
Categorías de heridas de escopeta
El tipo de munición usado es importante para evaluar las lesiones, pero el rango
(distancia) a la que dispararon al paciente es la variable más importante cuando se
evalúa a la víctima con una lesión por arma de fuego (Figura 4.65). Las escopetas
expulsan gran cantidad de proyectiles, cuya mayoría son esféricos. Dichos
proyectiles son en especial susceptibles a los efectos de la resistencia del aire, y
frenan rápidamente una vez salen de la boca del cañón. El efecto de la resistencia
del aire sobre los proyectiles reduce el rango efectivo del arma y cambia las
características básicas de las heridas que genera. En consecuencia, las heridas por
escopeta se han clasificado en cuatro categorías principales: heridas de contacto,
rango cercano, rango intermedio y rango largo (Figura 4.66).

Figura 4.65 El diámetro de la dispersión de una columna de
perdigones se expande conforme aumenta el rango.
Figura 4.65 El diámetro de la dispersión de una columna de perdigones se
expande conforme aumenta el rango.
Tomado de DeMuth WE. The mechanism of gunshot wounds. J Trauma. 1971;11:219. Modificado de Sherman RT,
Parrish RA. Management of shotgun injuries: a review of 152 cases. J Trauma. 1978;18:236.

Figura 4.66 Patrones de lesión por escopeta.
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Figura 4.66 Patrones de lesión por escopeta.
© Jones & Bartlett Learning.
Heridas de contacto
Las heridas de contacto ocurren cuando la boca del cañón toca a la víctima al
momento de descargar el arma. La descarga a este rango por lo general resulta en
heridas de entrada circulares, que pueden o no tener hollín o una impresión de la
boca del cañón (véase la Figura 4.58). Es común el chamuscado o quemado de los
bordes de la herida, secundario a las altas temperaturas y la expansión de los
gases calientes conforme los proyectiles salen de la boca del cañón. Algunas
heridas de contacto pueden tener apariencia más estrellada, causada por los gases
supercalientes del cañón que escapan del tejido. Por lo general, las heridas de
contacto resultan en extenso daño tisular y se asocian con alta mortalidad. La
longitud del cañón de una escopeta estándar dificulta cometer suicidio con esta
arma porque es difícil alcanzar y halar el gatillo. Tales intentos usualmente resultan
en lesiones en la cara sin que el disparo llegue al cerebro.
Heridas de rango corto
Las heridas de rango corto (menos de 1.8 m [6 pies]), aunque todavía por lo
general se caracterizan por heridas de entrada circulares, quizá tendrán más
evidencia de hollín, pólvora o rellenador chamuscado alrededor de los márgenes
de la herida que las heridas de contacto. Adicionalmente, pueden encontrarse
abrasiones y marcas del impacto de los tacos que coinciden con las heridas de los
proyectiles. Las heridas de rango corto crean daño significativo en el paciente; los
proyectiles disparados desde este rango conservan energía suficiente para
penetrar estructuras profundas y muestran un patrón de dispersión ligeramente
más ancho. Este patrón aumenta la extensión de la lesión conforme los proyectiles
viajan a través del tejido blando.
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Heridas de rango intermedio
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Las heridas de rango intermedio se caracterizan por la apariencia de orificios
satelitales de perdigones que salen de la frontera alrededor de una herida de
entrada central. Este patrón resulta por los perdigones individuales que se
dispersan desde la columna principal del disparo y por lo general ocurren a rangos
de 1.8 a 5.5 m (6 a 18 pies). Dichas lesiones son una mezcla de heridas profundas y
penetrantes, heridas y abrasiones superficiales. Sin embargo, debido a los
componentes profundos y penetrantes de esta lesión, las víctimas todavía pueden
tener una tasa de mortalidad relativamente alta.
Heridas de rango largo
Las heridas de rango largo rara vez son mortales; por lo general se caracterizan
por la clásica dispersión de las heridas por perdigones diseminados y resultan por
un rango de más de 5.5 m (18 pies). Sin embargo, incluso a estas velocidades más
lentas, los perdigones pueden causar daño significativo a ciertos tejidos sensibles
(por ejemplo, los ojos). Además, los perdigones buckshot más grandes pueden
conservar suficiente velocidad para infligir daño a estructuras profundas, incluso a
rango largo. El proveedor de atención prehospitalaria debe considerar los efectos
acumulados de muchas heridas por proyectil pequeño, sus ubicaciones y
enfocarse en los tejidos sensibles. La exposición adecuada es esencial cuando se
examinan pacientes involucrados en trauma, y las lesiones por escopeta no son la
excepción.
Valoración de heridas por escopeta
Estas características variables deben tomarse en cuenta cuando se evalúan
patrones de lesión en pacientes con lesiones por escopeta. Por ejemplo, una sola
herida circular por escopeta podría representar una lesión de contacto o rango
corto con birdshot o buckshot en las cuales los perdigones conservan una columna
o agrupamiento cerrado. Por el contrario, ésta puede representar una lesión de
rango intermedio o largo con una bala o proyectil solitario. Sólo el examen
detallado de la herida permitirá diferenciarla de aquellas lesiones que pueden
involucrar daño significativo a estructuras internas, a pesar de las características
sorprendentemente diferentes de los perdigones.
Las heridas de contacto y las de rango corto al tórax pueden resultar en grandes
heridas visualmente impresionantes que resultan en un neumotórax abierto, y los
intestinos pueden eviscerarse de tales heridas al abdomen. En ocasiones, un solo
perdigón de una herida de rango intermedio puede penetrar lo suficientemente
profundo, para perforar el intestino y esto con el tiempo conduce a peritonitis, o
puede dañar una arteria principal, lo que resulta en compromiso vascular a una
extremidad u órgano. Alternativamente, un paciente que presenta múltiples
heridas pequeñas en un patrón disperso puede tener docenas de heridas de
entrada. Sin embargo, puede ser que ninguno de los proyectiles haya conservado
suficiente energía para penetrar a través de fascia, y mucho menos para producir
daño significativo a estructuras internas.
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Aunque la atención inmediata al paciente debe ser la prioridad, cualquier
información (por ejemplo, tipo de cartucho, rango supuesto del paciente desde el
arma, número de rondas disparadas) que los proveedores de atención
prehospitalaria puedan recopilar de la escena y transmitir a la instalación
receptora puede ayudar con la evaluación diagnóstica y el tratamiento adecuados
del paciente lesionado con escopeta. Más aún: el reconocimiento de varios tipos
de heridas puede ayudar a los proveedores a mantener un alto índice de sospecha
por lesiones internas, sin importar la impresión inicial de la lesión.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Lesiones por explosión
Lesiones por explosión
Lesiones a partir de explosiones
Los dispositivos explosivos son las armas de uso más frecuente en combate y por
terroristas. Los dispositivos explosivos causan lesión humana mediante
mecanismos múltiples, algunos de los cuales son excesivamente complejos. El
mayor desafío para los clínicos en todos los niveles de atención en las secuelas de
una explosión son el gran número de víctimas y la presencia de múltiples lesiones
penetrantes (Figura 4.67).28

Figura 4.67 Paciente con múltiples heridas por fragmentos de la
explosión de una bomba.
Figura 4.67 Paciente con múltiples heridas por fragmentos de la explosión de una
bomba.
Cortesía de Maj. Scott Gering, Operation Iraqi Freedom.
Física de la explosión
Las explosiones son reacciones físicas, químicas o nucleares que resultan en la
liberación casi instantánea de gran cantidad de energía en forma de calor y gas
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enormemente comprimido que se expande de manera rápida, capaz de proyectar
fragmentos a velocidades en extremo altas. La energía asociada con una explosión
puede tomar múltiples formas: energías cinética y térmica en la onda expansiva,
energía cinética de los fragmentos formados por el rompimiento del envoltorio del
arma y detritus circundantes, y energía electromagnética.
Las ondas expansivas pueden viajar a más de 5 000 m/s (16 400 pies) y están
integradas de componentes estáticos y dinámicos. El componente estático
(sobrepresión expansiva) rodea los objetos en el campo de flujo de la explosión y
los carga por todos lados con una elevación discontinua de presión llamada frente
de choque u onda de choque, hasta un valor de sobrepresión pico. Después del
frente de choque, la sobrepresión cae a presión ambiente y después, con
frecuencia, se forma un vacío como resultado del aire que se succiona de vuelta
(Figura 4.68). El componente dinámico (presión dinámica) es direccional y se
experimenta como viento. La importancia primaria del viento es que impulsa
fragmentos con velocidades que superan varios miles de metros por segundo (más
rápido que las armas balísticas estándar, como balas y ojivas).29 Mientras que el
138
rango efectivo de las presiones estática y dinámica se mide en decenas de pies, los
fragmentos acelerados por la presión dinámica rápidamente superarán la onda
expansiva para convertirse en la causa dominante de lesión en rangos de miles de
pies.

Figura 4.68 Historia presión-tiempo de una onda
expansiva. Esta gráfica muestra el súbito aumento
masivo en presión (sobrepresión explosiva) después
de la reducción en presión y la fase de presión
negativa.
Figura 4.68 Historia presión-tiempo de una onda expansiva.
Esta gráfica muestra el súbito aumento masivo en presión
(sobrepresión explosiva) después de la reducción en presión y
la fase de presión negativa.
Tomado de EXPLOSIVE BLAST 4T - Federal Emergency Management Agency:
www.fema.gov/pdf/plan/prevent/rms/428/fema428_ch4.pdf.
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Interacción de las ondas expansivas con el cuerpo
Las ondas expansivas interactúan con el cuerpo y otras estructuras al transmitir
energía de la onda expansiva hacia la estructura. Esta energía hace que la
estructura se deforme de una manera que depende de la intensidad y el periodo
de oscilación natural de la estructura afectada. Las interfaces de densidad variable
dentro de una estructura causan complejas reformaciones, convergencias y
acoplamientos de las ondas expansivas transmitidas. Tales interacciones pueden
verse particularmente en interfaces de gran densidad, como del tejido sólido al
aire o líquido (por ejemplo, pulmón, corazón, hígado e intestino).
Lesiones relacionadas con explosiones
Las lesiones por explosiones comúnmente se clasifican como primarias,
secundarias, terciarias, cuaternarias y quinarias, según la taxonomía de lesión
descrita en la Directiva 6025.21E24 del Departamento de Defensa de Estados
Unidos (Cuadro 4.1). La detonación de un dispositivo explosivo establece una
cadena de interacciones en los objetos y personas en su trayectoria.27 Si un
individuo está suficientemente cerca, la onda expansiva inicial aumenta la presión
en el cuerpo, lo que produce estrés y cizallamiento, en particular en los órganos
llenos con gas, como oídos, pulmones e intestinos (rara vez). La morbilidad y
mortalidad asociadas con las lesiones por explosión primaria disminuyen
conforme aumenta la distancia desde la ubicación de la explosión y es
proporcional a la magnitud de la fuerza explosiva (Figura 4.69). Estas lesiones por
explosión primaria son más prevalentes cuando la explosión ocurre en un espacio
cerrado porque la onda expansiva rebota en las superficies, lo que aumenta el
potencial destructivo de las ondas de presión.30

Figura 4.69 Morbilidad y mortalidad como función de la
distancia desde una detonación en espacio abierto de un
explosivo de 100 kg (220 lb).
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Figura 4.69 Morbilidad y mortalidad como función de la distancia
desde una detonación en espacio abierto de un explosivo de 100 kg
(220 lb).
© Jones & Bartlett Learning.
Cuadro 4.1 Categorías de lesión por explosión
Categoría
Primaria
Definición
Lesiones típicas
Producida por contacto de la onda de choque
Ruptura de
expansiva con el cuerpo.
membrana
En los tejidos ocurren ondas de estrés y cizallamiento.
Las ondas se refuerzan/reflejan en las interfaces de
densidad tisular.
Órganos llenos de gas (pulmones, oídos, etcétera) en
riesgo particular.
timpánica.
Estallido de
pulmón.
Lesiones
oculares.
Conmoción.
Secundaria
Heridas balísticas producidas por:
Fragmentos primarios (trozos de arma que explotan).
Fragmentos secundarios (fragmentos ambientales [por
ejemplo, vidrio]).
La amenaza de lesión por fragmentos se extiende más
lejos que la de la onda expansiva.
Terciaria
Lesiones
penetrantes.
Amputaciones
traumáticas.
Laceraciones.
La onda expansiva impulsa a los individuos contra
Lesiones
superficies/objetos, o a objetos contra los individuos, lo
contusas.
que produce traslocación corporal total.
Lesiones por aplastamiento causadas por daño
estructural y colapso de edificios.
Síndrome de
aplastamiento.
Síndrome
compartimental.
Datos tomados de National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS:
Prehospital Trauma Life Support. Military 8th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2015.
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Cuadro 4.1 Categorías de lesión por explosión
Categoría
Cuaternaria
Definición
Otras lesiones relacionadas con explosivos,
enfermedades o patologías.
Lesiones típicas
Quemaduras.
Lesión por
inhalación de
gases tóxicos y
otros.
Lesión o
infección por
contaminación
ambiental.
Quinaria
Lesiones que resultan por aditivos específicos como
bacterias y radiación (“bombas sucias”).
Datos tomados de National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS:
Prehospital Trauma Life Support. Military 8th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2015.
La muerte inmediata por barotrauma pulmonar (estallido de pulmón) ocurre con
más frecuencia en espacios cerrados que en bombardeos en espacio abierto.26-33
139
La mayoría (95%) de las lesiones por explosiones en Irak y Afganistán resultaron
por explosiones en espacio abierto.34
La forma más común de lesión por explosión primaria es la ruptura de la
membrana timpánica.35,36 Esta ruptura, que puede ocurrir a presiones tan bajas
como 5 libras por pulgada al cuadrado (psi; 35 kilopascales [kPa]),35-37 con
frecuencia es la única lesión significativa por sobrepresión experimentada. La
siguiente lesión principal ocurre a menos de 40 psi (276 kPa), un umbral que se
sabe está asociado con lesiones pulmonares, incluidos neumotórax, embolia
aérea, enfisema intersticial y subcutáneo, y neumomediastino.38 Los datos
provenientes de soldados quemados de la operación Libertad Iraquí confirman
que la ruptura de la membrana timpánica no es predictiva de lesión pulmonar.
El frente de choque de la onda expansiva se disipa rápidamente y es seguido por el
viento, que impulsa fragmentos para crear múltiples heridas penetrantes. Aunque
estas lesiones se denominan secundarias, por lo general son el agente de lesión
predominante.38 El viento también impulsa objetos grandes hacia las personas o
personas hacia superficies duras (traslocación corporal total o parcial), lo que crea
contusiones (explosión terciaria). Esta categoría de lesión incluye lesiones por
aplastamiento causadas por colapso estructural.38 El calor, las flamas, el gas y el
humo generados durante las explosiones producen lesiones cuaternarias que
incluyen quemaduras, lesiones por inhalación y asfixia.39 Las lesiones quinarias se
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producen cuando bacterias, químicos o materiales radioactivos se agregan al
dispositivo explosivo y se liberan durante la detonación.
Lesiones por fragmentos
Las armas explosivas convencionales están diseñadas para maximizar el daño
causado por los fragmentos. Con velocidades iniciales de muchos miles de pies por
segundo, la distancia a la que los fragmentos pueden lanzarse por una bomba de
23 kg (50 lb) estará muy por arriba de los 0.3 km (1 000 pies), mientras que el radio
letal de la sobrepresión expansiva es de alrededor de 15 m (50 pies). En
consecuencia, los desarrolladores de armas tanto militares como terroristas
diseñan armas para maximizar la lesión por fragmentación para aumentar de
manera significativa el radio de daño de un explosivo en campo abierto.
Pocos dispositivos explosivos producen lesión exclusivamente por la sobrepresión
expansiva, y las lesiones serias por explosión primaria son relativamente raras en
comparación con el número predominante de lesiones secundarias y terciarias.
Por tanto, pocos pacientes tienen lesiones dominadas por los efectos de la
explosión primaria. A toda la gama de lesiones relacionadas con explosión con
frecuencia se le conoce en masa como “lesiones por explosión”, lo que conduce a
gran confusión acerca de qué constituye una lesión por explosión. Puesto que la
energía proveniente de la onda expansiva se disipa rápidamente, la mayoría de los
dispositivos explosivos se construyen para producir daño principalmente por
fragmentos. Éstos pueden ser fragmentos primarios generados mediante el
rompimiento del envoltorio que rodea al dispositivo explosivo o fragmentos
secundarios creados por detritus en el ambiente circundante. Sin importar si los
fragmentos se crean por envoltorios de municiones rotos, detritus voladores u
objetos incrustados que los terroristas con frecuencia empacan en las bombas
caseras, ello aumenta exponencialmente el rango y la letalidad de los explosivos y
son la principal causa de lesiones relacionadas con explosiones.
Lesión con etiología múltiple
Además de los efectos directos de una explosión, los proveedores de atención
prehospitalaria deben estar conscientes de las otras causas de lesión producidas
por los ataques con explosiones. Por ejemplo, un dispositivo explosivo
improvisado DEI que se dirige a un vehículo puede resultar en daño inicial mínimo
a los ocupantes del vehículo. Sin embargo, el vehículo en sí puede desplazarse
verticalmente o salirse de curso, lo que resulta en contusiones para los ocupantes
a partir de la colisión, por voltearse cabeza abajo como parte del proceso de
desplazamiento vertical, o por volcamiento, por ejemplo, por una cuneta o
alcantarilla. En estas circunstancias, los ocupantes sufren lesión con base en los
mecanismos anteriormente descritos para las contusiones.
En el escenario militar, los ocupantes de un vehículo pueden tener cierta
protección contra las contusiones en virtud de su armadura corporal. Más aún, los
ocupantes de un vehículo que queda inservible después de un ataque con DEI
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están sujetos a emboscada y pueden ser atacados con armas de fuego mientras
salen del vehículo, y en consecuencia potencialmente se convierten en víctimas de
lesión penetrante.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Uso de la física del trauma en valoración
Uso de la física del trauma en valoración
La valoración de un paciente traumatizado debe involucrar el conocimiento de la
física del trauma. Por ejemplo, un conductor que golpea el volante (contusión)
tendrá una gran cavidad en el tórax anterior al momento del impacto; sin
embargo, el tórax rápidamente regresa, o casi, a su forma original conforme el
conductor rebota en el volante. Si dos proveedores de atención prehospitalaria
examinan al paciente por separado –uno que entiende la física del trauma y otro
que no la entiende– quien no tiene conocimiento de la física del trauma estará
preocupado sólo con la magulladura visible en el tórax del paciente. El proveedor
que entiende la física del trauma reconocerá que se presentó una gran cavidad al
momento del impacto, que las costillas se doblaron hacia adentro para formar la
cavidad, y que el corazón, los pulmones y los grandes vasos se comprimieron por
la formación de la cavidad. Por tanto, el proveedor con conocimientos sospechará
lesión al corazón, los pulmones, los grandes vasos y la pared torácica. El otro
proveedor no estará al tanto de estas posibilidades.
140
El proveedor de atención prehospitalaria con conocimientos, al sospechar lesiones
intratorácicas serias, valorará por estas lesiones potenciales, manejará al paciente
e iniciará transporte más prontamente, en lugar de reaccionar a lo que de otro
modo parecería ser una lesión cerrada menor del tejido blando. La identificación
temprana, la comprensión y el tratamiento adecuados de la lesión subyacente
influirá significativamente en si el paciente vive o muere.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Resumen
RESUMEN
Integrar los principios de la física de trauma en la valoración del paciente
traumatizado es clave para descubrir el potencial de lesiones severas o que amenazan
la vida.
Hasta 95% de las lesiones pueden anticiparse al comprender el intercambio de energía
que ocurre con el cuerpo humano al momento de una colisión. El conocimiento de la
física del trauma permite identificar y tratar de manera adecuada las lesiones que no
son visibles de inmediato. Al quedar sin sospecha, sin detección y en consecuencia sin
tratamiento, estas lesiones contribuyen significativamente a la morbilidad y la
mortalidad resultantes por los traumatismos.
La energía no puede crearse ni destruirse, sólo cambia de forma. La energía cinética
de un objeto, expresada como función de la velocidad y la masa (peso), se transfiere a
otro objeto al contacto.
El daño al objeto o al tejido corporal impactado no sólo es función de la cantidad de
energía cinética que se le aplica, sino también una función de la capacidad del tejido
para tolerar las fuerzas que se le aplican.
Contusiones
La dirección del impacto determina el patrón y el potencial de lesión: frontal, lateral,
trasero, rotacional, volcadura o angular.
La expulsión de un automóvil reduce la protección al momento del impacto que
brinda el vehículo.
Los dispositivos que absorben energía son importantes. Estos dispositivos incluyen
cinturones de seguridad, bolsas de aire, motores desplegables y autopartes que
absorben energía, como parachoques, volantes colapsables, tableros y cascos. El daño
a los vehículos y la dirección del impacto indicarán cuáles ocupantes tienen más
probabilidad de haber sufrido lesiones más severas.
Las lesiones a los peatones varían de acuerdo con la altura de la víctima y cuál parte
del paciente tuvo contacto directo con el vehículo.
Caídas
La distancia recorrida antes del impacto afecta la severidad de la lesión sufrida.
La capacidad para absorber energía de la superficie al final de una caída (por ejemplo,
concreto frente a nieve) afecta la severidad de la lesión.
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Las partes corporales de la víctima que golpean la superficie y el avance del
intercambio de energía a través del cuerpo de la víctima son importantes.
Traumatismo penetrante
La energía varía dependiendo del agente de lesión primario:
Baja energía: dispositivos cortantes impulsados por la mano.
Energía media: la mayoría de las pistolas.
Alta energía: fusiles de alto poder, armas de asalto, etcétera.
La distancia de la víctima al perpetrador y los objetos que la bala pudo haber golpeado
afectan la cantidad de energía al momento del impacto con el cuerpo y, en
consecuencia, la energía disponible a disipar en el paciente para producir daño a las
partes corporales.
Los órganos en proximidad con la ruta del objeto penetrante determinan el potencial
de condiciones que amenazan la vida.
La trayectoria del traumatismo penetrante se determina por la herida de entrada y la
herida de salida.
Explosiones
Existen cinco tipos de lesiones en una explosión:
Primaria: onda de choque expansiva.
Secundaria: proyectiles (la fuente más común de lesión por explosiones).
Terciaria: propulsión del cuerpo hacia otro objeto.
Cuaternaria: calor y flamas.
Quinaria: radiación, químicos, bacterias.
RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO
141
Antes del amanecer en una fría mañana de invierno, usted y su
compañero son despachados hacia un accidente de un solo vehículo. Al
llegar, encuentra un vehículo que chocó contra un árbol en un camino
rural. La parte frontal del vehículo parece haber impactado al árbol, y el
automóvil giró alrededor de éste y chocó de reversa en una cuneta de
drenaje al lado del camino. El conductor parece ser el único ocupante. La
bolsa de aire se desplegó y el conductor se queja, todavía restringido por
su cinturón de seguridad. Usted observa daño en la parte frontal del
automóvil donde impactó al árbol, así como daño en la parte trasera
debido al giro y al entrar de reversa a la cuneta.
¿Cuál es el potencial de lesión para este paciente con base en la física del
trauma de este evento?
¿Cómo describiría la condición del paciente con base en la física del trauma?
¿Qué lesiones espera encontrar?
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SOLUCIÓN AL ESCENARIO
Conforme se aproxima al paciente, su comprensión de la física del trauma
de este evento lo conduce a preocuparse por el potencial de lesiones en
cabeza, cuello y abdomen. El paciente responde, pero su habla es confusa
y huele a alcohol. Mientras usted proporciona inmovilización manual de su
cabeza y cuello, observa una pequeña laceración sobre el puente de su
nariz mientras continúa valorándolo por lesiones. Él admite que estuvo
bebiendo y no está seguro de la hora, del día o hacia dónde se dirigía.
Al liberar el cinturón de seguridad y el arnés del hombre, usted observa
sensibilidad y una abrasión sobre su clavícula izquierda. El paciente
también se queja de cierta sensibilidad en el rostro, cuello, tórax anterior y
mitad del abdomen. Debido a su admitido uso de alcohol, al habla
apresurada y confusa del paciente, usted no puede descartar lesiones más
serias, así que proporciona restricción de la movilidad vertebral mientras
lo remueve del vehículo.
Al seguir con su examen en ruta hacia el centro para traumatizados, usted
observa que el paciente tiene sensibilidad significativa en ambos
cuadrantes abdominales inferiores, y está preocupado de que pueda
haber lesión a órganos huecos.
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
Referencias
Referencias
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Capítulo 4 La cinemática del trauma
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Capítulo 5 Manejo de la escena
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CAPÍTULO
5
Manejo de la escena
Editores:
Blaine Enderson, MD, MBA, FACS, FCCM
Catherine L. McKnight, MD
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
Al terminar este capítulo usted podrá:
Identificar potenciales amenazas a la seguridad del paciente, los observadores y el personal de
emergencia que son comunes a todas las escenas de emergencia.
Discutir las potenciales amenazas que son únicas a un escenario dado.
Integrar análisis de seguridad de la escena, situación de la escena y la física del trauma en la
valoración del paciente traumatizado para tomar decisiones de atención al paciente.
Describir los pasos adecuados que deben tomarse para mitigar las potenciales amenazas a la
seguridad.
Dado un escenario de incidente de víctimas masivas (IVM) (incidentes con materiales peligrosos,
armas de destrucción masiva), discutir el uso del sistema de triage para el manejo de la escena, y
tomar decisiones de triage con base en los hallazgos de la valoración.
ESCENARIO
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Usted es despachado a la escena de un altercado doméstico. Son las 02:45
horas en una calurosa noche de verano. Mientras arriba a la escena donde
vive una sola familia, puede escuchar a un hombre y a una mujer que
discuten fuertemente y los sonidos de los niños que lloran en el fondo. La
policía ya fue despachada a este llamado, pero todavía no llega a la
ubicación.
¿Cuáles son sus preocupaciones acerca de la escena?
¿Qué consideraciones son importantes antes de que usted contacte al paciente?
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Introducción
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INTRODUCCIÓN
Existen varios aspectos que el proveedor de atención prehospitalaria debe
considerar cuando responde a un llamado y llegue a una escena:
Cuando se reciba la asignación deben considerarse los potenciales riesgos
asociados con la llamada. La valoración preliminar de la seguridad en la
escena inicia mientras se está en ruta con base en la información del
despachador. Esta valoración toma en consideración la necesidad de otros
respondedores de emergencia de seguridad pública, como policía y
bomberos.
La primera prioridad para todo el que llegue a un incidente de trauma es la
valoración global de la escena. Esta valoración involucra (1) establecer que
la escena es suficientemente segura para que entren los servicios de
emergencias médicas (SEM), (2) garantizar seguridad al proveedor y al
paciente y (3) determinar las alteraciones en la atención al paciente con
base en las condiciones actuales. Cualquier conflicto identificado en esta
evaluación debe abordarse antes de comenzar la valoración de los
pacientes individuales. En algunas situaciones, como en el combate o las
exposiciones a materiales peligrosos, este proceso de evaluación se vuelve
incluso más crucial y puede alterar los métodos de ofrecer atención al
paciente.
La valoración de la escena no es un evento único. Debe prestarse atención
continua a lo que ocurre alrededor de los respondedores de emergencia.
Una escena considerada segura para entrar puede cambiar rápidamente, y
todos los respondedores de emergencia deben estar preparados para dar
los pasos apropiados y garantizar su seguridad continua en caso de que las
condiciones cambien.
Después de realizar la valoración de la escena, la siguiente prioridad es
evaluar a los pacientes individuales. (Consulte el capítulo Evaluación y
manejo del paciente.) La valoración de la escena global indicará si el
incidente involucra un solo paciente o múltiples pacientes. Si la escena
involucra más de un paciente, la situación se clasifica como o un incidente
de múltiples pacientes o un incidente de víctimas masivas (IVM). Los IVM se
discuten más adelante, en el capítulo Manejo de desastres. En un IVM, el
número de pacientes supera los recursos disponibles y la prioridad cambia
de enfocar todos los recursos en el paciente más lesionado a salvar al
mayor número de pacientes. Una forma abreviada de triage inicial (que se
discute en la sección final de este capítulo) identifica a los pacientes a tratar
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primero cuando haya múltiples víctimas. La priorización del manejo de
pacientes es (a) condiciones que puedan resultar en pérdida de la vida, (b)
condiciones que puedan resultar en la pérdida de extremidades y (c) todas
las otras condiciones que no amenazan la vida o extremidades.
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Valoración de la escena
Valoración de la escena
La valoración de la escena y del paciente comienzan cuando el despachador
recopila y procesa la información al preguntar al solicitante, o registra la
información proporcionada por otras unidades de seguridad pública que ya se
encuentran en la escena. Entonces el despachador transmite esta información
acerca del incidente y el paciente a la unidad SEM respondedora.
Mientras viaja a la escena, tomar el tiempo para preparar y practicar habilidades
de buena comunicación puede ser la diferencia entre una escena bien manejada y
una caótica. Las habilidades de buena observación, percepción y comunicación son
las mejores herramientas.
El proceso de recopilar información en la escena para el proveedor de atención
prehospitalaria comienza de inmediato al llegar al incidente. Antes de hacer
contacto con el paciente, el proveedor debe evaluar la escena mediante:
La obtención de una impresión general de la situación para seguridad de la
escena
La búsqueda de la causa y los resultados del incidente
La observación de familiares y espectadores
La apariencia de la escena crea una impresión que influye toda la valoración. Un
cúmulo de información se recopila al simplemente observar, escuchar y catalogar
tanta información como sea posible, incluidos los mecanismos de lesión, la
situación actual y el grado global de seguridad.
Así como la condición del paciente puede mejorar o deteriorarse, lo mismo puede
suceder con la condición de la escena. Evaluar la escena al inicio y luego fallar para
volver a valorar cómo puede cambiar la escena puede resultar en serias
consecuencias para los proveedores de atención prehospitalaria y para el paciente.
La valoración de la escena incluye los siguientes dos componentes principales:
seguridad y situación.
Seguridad
La principal consideración cuando se aproxime a cualquier escena es la seguridad
de todos los respondedores de emergencias. Quienes no tienen entrenamiento no
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deben intentar los esfuerzos de rescate. Cuando el personal de SEM se convierte
en víctima ya no puede ayudar a otras personas lesionadas y se suma al número
de pacientes. La atención al paciente quizás deba esperar hasta que la escena sea
tan segura como para que los SEM puedan entrar sin riesgo excesivo. Las
preocupaciones acerca de la seguridad varían de acuerdo con el evento y lugar,
como la exposición a fluidos corporales y a eventos inesperados, como la
exposición a armas químicas usadas en la guerra. Las pistas de los riesgos y
peligros potenciales en la escena incluyen no sólo lo obvio, como el sonido de
disparos o la presencia de sangre y otros fluidos corporales, sino también
hallazgos más sutiles, como olores o humo.
La seguridad de la escena involucra tanto la seguridad de los respondedores de
emergencia como la del paciente. En general, los pacientes en una situación de
peligro deben ser movidos hacia un área segura antes de comenzar la valoración y
el tratamiento. Las condiciones que plantean una amenaza a la seguridad del
paciente o del respondedor de emergencia incluyen fuego, líneas eléctricas
derribadas, explosivos, materiales peligrosos (incluidos fluidos corporales, tráfico,
inundación y armas) y condiciones ambientales. Además, un atacante todavía
puede estar en la escena e intervenir para lesionar al paciente, a los
respondedores de emergencia o a los espectadores. Sin embargo, se ha
reconocido que, en situaciones que involucran un tirador activo, hacer que los SEM
trabajen en forma coordinada con las fuerzas de seguridad para entrar a la escena
tan pronto como sea posible mejora la supervivencia del paciente.
147
Situación
La valoración de la situación sigue a la de la seguridad. La revisión situacional
incluye tanto problemas que pudieran afectar la forma en que el proveedor de
atención prehospitalaria maneja al paciente, como preocupaciones específicas del
incidente relacionadas directamente con el paciente. Las preguntas que deben
considerar los proveedores cuando valoren los problemas planteados por una
situación dada incluyen las siguientes:
¿Qué ocurrió realmente en la escena? ¿Cuáles fueron las circunstancias que
condujeron a la lesión? ¿Fue intencional o accidental?
¿Por qué se solicitó ayuda y quién la solicitó?
¿Cuál fue el mecanismo de lesión? (Consulte el capítulo Cinemática del trauma.)
La mayoría de las lesiones del paciente se pueden predecir con base en la
evaluación y la comprensión de la física del trauma involucradas en el
incidente.
¿Cuántas personas están involucradas y cuáles son sus edades?
¿Se necesitan unidades de SEM adicionales para manejo de la escena,
tratamiento del paciente o transporte?
¿Se necesita otro personal o recursos (por ejemplo, fuerzas de seguridad,
departamento de bomberos, compañía eléctrica)?
¿Se necesita equipo especial de extricación o rescate?
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¿Es necesario transporte en helicóptero?
¿Se necesita un médico para ayudar con el triage o los problemas de atención
médica en la escena?
¿Un problema médico podría ser el factor instigador que condujo al trauma
(por ejemplo, la colisión de un vehículo que resultó a partir de un ataque
cardíaco o accidente cerebrovascular del conductor)?
Los problemas relacionados con la seguridad y la situación tienen un traslape
significativo; muchos temas de seguridad también son específicos a ciertas
situaciones, y ciertas situaciones plantean serios riesgos de seguridad. Estos
problemas se discuten con más detalle en las siguientes secciones.
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Problemas de seguridad
Problemas de seguridad
Seguridad de tráfico
La mayoría del personal de SEM que muere o es lesionado cada año estuvo
involucrado en incidentes relacionados con automotores (Figura 5.1).1 Aunque la
mayoría de estas muertes y lesiones se relacionan con colisiones directas a la
ambulancia durante la fase de respuesta, un subconjunto ocurre mientras se
trabaja en la escena de una colisión por vehículo automotor (CVA). Muchos
factores pueden resultar en que los proveedores de atención prehospitalaria sean
lesionados o mueran en la escena de un CVA (Figura 5.2). Algunos factores, como
condiciones climáticas o diseño de la carretera, no pueden cambiarse, sin
embargo, el proveedor puede estar al tanto de que existen y actuar de manera
adecuada para mitigar los peligros presentes en estas situaciones.

Figura 5.1 La mayoría del personal SEM que muere o es lesionado cada
año estuvo involucrado en incidentes relacionados con vehículos
automotores.
Figura 5.1 La mayoría del personal SEM que muere o es lesionado cada año estuvo
involucrado en incidentes relacionados con vehículos automotores.
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© Robert Brenner/PhotoEdit.

Figura 5.2 Un número significativo de proveedores de atención
prehospitalaria que son lesionados o mueren estaban trabajando en la
escena de una CVA.
Figura 5.2 Un número significativo de proveedores de atención prehospitalaria que
son lesionados o mueren estaban trabajando en la escena de una CVA.
© Jeff Thrower (Web Thrower)/Shutterstock, Inc.
Condiciones climáticas/de iluminación
Muchas respuestas de atención prehospitalaria a CVA tienen lugar en condiciones
climáticas adversas o durante la noche. Los proveedores de atención
prehospitalaria quizás deban lidiar con hielo y nieve durante los meses de invierno.
Otras condiciones climáticas que pueden plantear riesgos incluyen niebla, lluvia o
tormentas de arena, en las cuales el tráfico que se aproxima no puede ver o
detenerse a tiempo para evitar a los vehículos de emergencia o al personal de SEM
estacionado en la escena.
148
Diseño de autopistas
Las autopistas de alta velocidad y acceso controlado han hecho que sea eficiente
mover grandes cantidades de tráfico, pero cuando ocurre un choque, el tráfico
resultante se atasca y los conductores “mirones” crean situaciones peligrosas para
todos los respondedores de emergencia. Las autopistas y pasos elevados pueden
limitar que el conductor que se aproxima vea lo que está adelante y puede
encontrar súbitamente vehículos detenidos y respondedores de emergencia sobre
el camino al momento de llegar a la parte superior de un paso elevado. Las fuerzas
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de se- guridad por lo general son reticentes a cerrar una autopista de acceso
controlado y luchan por mantener el flujo de tráfico en movimiento. Aunque al
parecer este abordaje puede producir mayor peligro para los respondedores de
emergencia, puede evitar colisiones traseras adicionales causadas por el atasco de
vehículos.
Los caminos rurales presentan otros problemas. A pesar de que el volumen de
tráfico es mucho menor que en las autopistas urbanas, la naturaleza ventosa,
estrecha y montañosa de estos caminos evita que los conductores vean la escena
de una CVA hasta que están peligrosamente cerca de ella. Además, los caminos
rurales tal vez no estén tan bien mantenidos como los de las áreas urbanas, lo que
resulta en condiciones resbaladizas mucho después de que pasó una tormenta y
toma desprevenidos a los conductores que los desconocen. Todavía pueden estar
presentes áreas aisladas de nieve, hielo o niebla que causaron la CVA original,
pueden ocultar el arribo de los SEM y resultar en condiciones no óptimas para los
conductores que se aproximan.
Estrategias de mitigación de riesgo
Puesto que los proveedores de atención prehospitalaria deben responder en todo
momento del día y en cualquier condición climática, deben tomarse medidas para
reducir los riesgos de convertirse en víctima mientras trabajan en la escena de una
CVA. La mejor forma es limitar el número de respondedores, en particular en
autopistas de acceso controlado. El número de personas en la escena debe ser
exclusivamente el que se necesita para lograr las tareas a mano. Por ejemplo,
tener tres ambulancias y un vehículo de supervisor en una escena que tiene un
paciente aumenta de forma notable el riesgo de que un proveedor sea golpeado
por un vehículo que pasa. Aunque muchos protocolos de despacho requieren que
varias ambulancias respondan a las autopistas de acceso controlado, salvo la
ambulancia inicial, todas deben esperar en un punto de acceso conveniente
cercano, a menos que se les necesite de inmediato.
La ubicación del equipo en la ambulancia también tiene un papel en la seguridad.
El equipo debe colocarse de modo que pueda recuperarse sin entrar en el tráfico.
El lado del pasajero de la ambulancia con frecuencia está hacia el carril donde se
encuentra la barra de seguridad o el muro, y colocar en estos compartimientos el
equipo que se utiliza con más frecuencia en las CVA evitará que los proveedores de
atención prehospitalaria entren al flujo del tráfico.
Ropa reflejante
En la mayoría de los casos, cuando los proveedores de atención prehospitalaria
son golpeados por vehículos que se aproximan, los conductores afirman que no
vieron al proveedor en el camino. Para mejorar la visibilidad se debe vestir ropa
reflejante en todas las escenas de CVA. En Estados Unidos, tanto la National Fire
Protection Association (NFPA: Asociación Nacional de Protección contra Incendios)
como la Occupational Safety and Health Administration (OSHA: Administración de
Seguridad y Salud Ocupacional) tienen estándares para usar ropa reflejante de
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advertencia cuando se trabaja en autopistas. La OSHA tiene tres niveles de
protección para los trabajadores en las autopistas, siendo el nivel más alto (nivel 3)
el que se usa durante la noche en las autopistas de alta velocidad. La Federal
Highway Administration (Administración Federal de Autopistas) ordena que todos
los trabajadores, incluidos los respondedores de emergencias, usen vestimenta
reflejante clase 2 o clase 3 ANSI (American National Standards Institute) cuando
respondan a un incidente en una autopista financiada con fondos federales. Los
estándares ANSI pueden cumplirse o al aplicar material reflejante a la chaqueta
exterior o al vestir una indumentaria reflejante aprobada.
Colocación del vehículo y dispositivos de advertencia
La colocación del vehículo en la escena de una CVA es de máxima importancia. El
comandante del incidente o el oficial de seguridad deben asegurarse de que los
vehículos respondedores se disponen en las mejores posiciones para proteger a
los proveedores de atención prehospitalaria. Es importante que los primeros
vehículos de emergencia en llegar “tomen el carril” del accidente (Figura 5.3).
Aunque la colocación de la ambulancia detrás de la escena no facilitará el acceso
del paciente, sí protegerá a los proveedores y al paciente(s) del tráfico que se
aproxima. Conforme llegan vehículos de emergencia adicionales, ellos por lo
general deberán colocarse en el mismo lado del camino que el incidente. Estos
vehículos deben colocarse más lejos del incidente para dar más tiempo de
advertencia a los conductores que se aproximan.

Figura 5.3 Colocación correcta de un vehículo de emergencia.
Figura 5.3 Colocación correcta de un vehículo de emergencia.
© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.
Los faros, en especial las luces altas, deben apagarse para no cegar a los
conductores que se aproximan, a menos que se necesiten para iluminar la escena.
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Debe evaluarse el número de luces de emergencia en la escena; demasiadas luces
pueden servir sólo para confundir a los conductores que se aproximan. Muchos
departamentos utilizan señales de advertencia que dicen “accidente adelante” para
prevenir a los conductores. Se pueden colocar bengalas para advertir y dirigir el
flujo de tráfico, sin embargo, se debe tener cuidado de usarlas en condiciones
secas para evitar incendios de césped. Los conos reflejantes pueden servir para
dirigir el flujo de tráfico lejos del carril ocupado por la emergencia (Figura 5.4).

149
Figura 5.4 Colocación de dispositivos de trazado de tráfico.
Figura 5.4 Colocación de dispositivos de trazado de tráfico.
© Jones & Bartlett Learning. Fotografíado por Darren Stahlman.
Si es necesario dirigir el tráfico, las fuerzas de seguridad o el personal con
entrenamiento especial en control de tráfico debe realizar esta tarea, de modo que
los SEM puedan enfocarse en el manejo del paciente. Las instrucciones confusas o
contradictorias dadas a los conductores crean riesgos de seguridad adicionales.
Las mejores situaciones se crean cuando no se impide el tráfico y el flujo normal
puede mantenerse en torno a la emergencia.
Educación de seguridad vial
Están disponibles varios programas educativos diseñados para informar a los
respondedores de emergencia acerca de las operaciones seguras en la escena de
una CVA. En Estados Unidos cada organización debe verificar con su agencia
estatal de SEM, la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) o la
OSHA, acerca de la disponibilidad local de estos programas e incorporarlos en sus
programas de capacitación anual requeridos. El curso de Seguridad de SEM de la
NAEMT prepara a los respondedores de emergencias a responder a y operar con
seguridad en la escena de una CVA.
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Violencia
Cada llamada tiene el potencial de llevar al proveedor de atención prehospitalaria
a un ambiente emocionalmente cargado. Algunas agencias de SEM tienen una
política que requiere la presencia de fuerzas de seguridad antes de que los
proveedores entren a una escena de violencia. Incluso una escena que parece
segura tiene el potencial de tornarse violenta; por tanto, los proveedores siempre
deben estar alertas ante pistas sutiles que sugieran una situación cambiante. El
paciente, la familia o los espectadores en la escena pueden no ser capaces de
percibir la situación de manera racional. Estos individuos pueden pensar que el
tiempo de respuesta es muy largo, estar excesivamente sensibles a palabras o
acciones y malinterpretar el abordaje “usual” de valoración al paciente. Mantener
una actitud segura y profesional mientras muestra respeto y preocupación es
importante para ganar la confianza del paciente y lograr el control de la escena.
Es importante que el personal de SEM se capacite para observar la escena; debe
aprender a percibir el número y ubicaciones de los individuos cuando llega a la
escena, el movimiento de los espectadores hacia o desde la escena, cualquier
indicio de estrés o tensión, reacciones inesperadas o inusuales ante la presencia
de los SEM, u otros sentimientos “instintivos” que pueda desarrollar. Observe las
manos del paciente y de los espectadores. Busque bultos inusuales en la pretina,
ropa que esté fuera de temporada o muy grande que pudiera ocultar fácilmente
un arma. Si percibe una amenaza en desarrollo, prepárese para dejar la escena de
inmediato. La seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria es la
primera prioridad.
Considere la siguiente situación: usted y su compañero están en la sala de la casa
de un paciente. Mientras su compañero revisa la presión arterial del paciente, un
individuo aparentemente intoxicado entra a la habitación desde la parte trasera de
la casa. Se nota enojado y usted observa lo que parece ser la empuñadura de una
pistola sobresaliendo de la pretina de su pantalón. Su compañero no ve o escucha
entrar a esta persona en la habitación porque está enfocado en el paciente. La
persona sospechosa comienza a cuestionar su presencia y está muy agitada por su
uniforme y su insignia. Sus manos repetidamente se acercan, y después se alejan,
de su cintura. Comienza a caminar y hablar entre dientes. ¿Cómo pueden usted y
su compañero prepararse para este tipo de situación?
Manejo de la escena violenta
Los compañeros deben hablar entre ellos y acordar métodos para manejar a un
paciente o espectador violento. Intentar desarrollar un proceso durante el evento
puede conducir al fracaso. Los compañeros pueden usar un abordaje práctico y sin
contacto, así como palabras código predeterminadas y señas con las manos, para
las emergencias.
El papel del proveedor de atención prehospitalaria práctico es hacerse cargo de
la valoración del paciente y darle la atención necesaria. El proveedor sin
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contacto permanece detrás para observar la escena, interactuar con la familia
o los espectadores, recolectar la información necesaria, y crear mejores
accesos y salidas. En esencia, el proveedor sin contacto monitoriza la escena y
“cubre” la espalda de su compañero.
Una palabra código y señales con las manos predeterminadas permiten a los
compañeros comunicar una amenaza sin alertar a otros de sus
preocupaciones.
Si ambos proveedores de atención prehospitalaria enfocan toda su atención en el
paciente, la escena puede convertirse rápidamente en una amenaza y las pistas
tempranas pasarse por alto. En muchas situaciones, la tensión y la ansiedad del
paciente, la familia y los espectadores se reducen de inmediato cuando un
proveedor atento comienza a interactuar y a evaluar al paciente, mientras que el
otro proveedor observa la escena.
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Problemas de seguridad
Existen varios métodos para afrontar una escena que se ha vuelto peligrosa,
incluidos los siguientes:
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No esté ahí. Cuando responda a una escena violenta conocida, permanezca
en una ubicación segura hasta que la escena se considere segura por parte
de las fuerzas de seguridad y se haya dado autorización para responder.
Retírese. Si las amenazas se presentan cuando se aproxima a la escena,
retírese tácticamente hacia el vehículo y deje la escena. Permanezca en una
ubicación segura y notifique al personal adecuado.
Apacigüe. Si una escena se vuelve amenazadora durante la atención al
paciente, use habilidades verbales para reducir la tensión y la agresión
(mientras se prepara para dejar la escena).
Defiéndase. Como último recurso, los proveedores de atención
prehospitalaria pueden descubrir que es necesario defenderse. Es
importante que dichos esfuerzos sean para “soltar y escapar”. No intente
perseguir o someter a una persona agresiva. Asegúrese de que personal de
las fuerzas de seguridad haya sido notificado y esté en camino.
Nuevamente: la seguridad de los proveedores es la prioridad.
El tirador activo
Las situaciones que involucran un tirador activo se han vuelto muy frecuentes.
Para mejorar los pronósticos del paciente por las lesiones sufridas en estos
incidentes hay una creciente tendencia entre las agencias de SEM de acompañarse
con colegas de las fuerzas de seguridad para entrar a dichas escenas mucho más
pronto de lo que normalmente ocurriría. En estos casos, un equipo de contacto de
oficiales entra a la escena para enfrentar y neutralizar la amenaza. Un equipo
conjunto de SEM y fuerzas de seguridad sigue al equipo de contacto para
identificar y comenzar a tratar rápidamente a las víctimas. (Consulte el capítulo
Soporte médico de emergencias tácticas civiles para más información.)
Materiales peligrosos
Entender el riesgo de exposición a materiales peligrosos del proveedor de atención
prehospitalaria no es tan simple como reconocer los ambientes que tienen obvio
potencial de exposición a materiales peligrosos. Dichos materiales están
diseminados en el mundo moderno; vehículos, edificios e incluso casas pueden
contenerlos. Además de los materiales peligrosos, esta discusión se aplica a armas
de destrucción masiva. Dado que estos peligros existen en formas tan variadas,
todos los proveedores deben obtener una capacitación mínima, a nivel de
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concientización, acerca de los materiales peligrosos. Observe que en ocasiones
encontrará el término “materiales peligrosos” abreviado MatPel y en inglés como
HazMat.
Existen cuatro niveles en la capacitación para responder a incidentes con
materiales peligrosos:
Concientización: éste es el primero de cuatro niveles de capacitación disponible
para respondedores de emergencias y está diseñado para proporcionar un
nivel básico de conocimiento acerca de los materiales peligrosos.
Operaciones: mientras que la concientización representa el nivel mínimo de
capacitación, la capacitación a nivel de operaciones es útil para todos los
respondedores de emergencias, pues proporciona el entrenamiento y el
conocimiento para ayudar a controlar el evento de materiales peligrosos. Estos
respondedores de emergencias están capacitados para establecer perímetros y
zonas de seguridad, lo que limita la dispersión del evento.
Técnico: los técnicos se capacitan para trabajar dentro del área peligrosa y
detener la liberación de los materiales peligrosos.
Especialista: este nivel avanzado permite al respondedor de emergencias
destrezas de mando y apoyo en un evento de materiales peligrosos.
Seguridad de la escena
Puesto que la primera prioridad en cualquier escena es la seguridad de los
proveedores de atención prehospitalaria, un primer paso importante es evaluar el
sitio por el potencial de exposición a materiales peligrosos. La información dada
por el despachador puede establecer un alto índice de sospecha de materiales
peligrosos. Una llamada que involucre un gran número de pacientes que
presenten síntomas similares debe plantear la posibilidad de una exposición a
material peligroso. Mientras estén en camino, los proveedores pueden solicitar
información adicional si tienen preocupaciones o preguntas relacionadas con la
escena.
Una vez que se determina que la escena involucra un material peligroso, el foco
cambia a asegurar la escena y solicitar ayuda adecuada para aislar de manera
segura el área involucrada y remover y descontaminar a los pacientes e individuos
expuestos. La regla general es: “si la escena no es segura, hacerla segura”. Si el
proveedor de atención prehospitalaria no puede hacer segura la escena, debe
solicitar ayuda. El Emergency Response Guidebook, elaborado por el
Departamento de Transporte de Estados Unidos, o el contacto con alguna
organización como CHEMTREC, es útil para identificar peligros potenciales (Figura
5.5). El manual utiliza un sistema simple que permite la identificación de un
material por su nombre o identificación de número de placa. Después el texto
remite al lector a una página que ofrece información básica acerca de distancias de
seguridad para respondedores de emergencias, peligros para la vida y de incendio,
y las probables quejas del paciente. En Estados Unidos, CHEMTREC está disponible
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las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y se le puede contactar para ayuda
telefónica (1-800-424-9300).

Figura 5.5 El Emergency Response Guidebook (ERG, Manual de
Respuesta a Emergencias), elaborado por el Departamento de
Transporte (DOT) de Estados Unidos, proporciona información
crucial en la escena de un potencial incidente de materiales
peligrosos. El ERG también está disponible como una app para
teléfonos inteligentes.
Figura 5.5 El Emergency Response Guidebook (ERG, Manual de Respuesta a
Emergencias), elaborado por el Departamento de Transporte (DOT) de
Estados Unidos, proporciona información crucial en la escena de un
potencial incidente de materiales peligrosos. El ERG también está
disponible como una app para teléfonos inteligentes.
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Cortesía del Departamento de Transporte de Estados Unidos, PHMSA.
Use binoculares para leer las etiquetas a distancia; si éstas pueden leerse sin el uso
de dispositivos de visualización, el proveedor de atención prehospitalaria está muy
cerca y quizás está expuesto. Una buena regla es que si su pulgar extendido
sostenido a la longitud de su brazo no cubre toda la escena del incidente, entonces
usted está muy cerca.
En una escena de materiales peligrosos, la seguridad del sitio debe garantizarse:
“nadie entra, nadie sale”. El área de espera debe establecerse contra el viento y
ampliar a una distancia segura del peligro. La entrada y la salida de la escena se
deben negar hasta el arribo de especialistas en materiales peligrosos. En la
mayoría de los casos, la atención del paciente comienza cuando un paciente
descontaminado se entrega al proveedor de atención prehospitalaria.
Es importante que el proveedor de atención prehospitalaria entienda el sistema de
mando y la estructura de las zonas de trabajo en una operación con materiales
peligrosos (Figura 5.6). La escena de un incidente que involucra un arma de
destrucción masiva o material peligroso por lo general se divide en zonas caliente,
tibia y fría. Para una descripción de las funciones de cada zona, consulte el capítulo
Explosiones y armas de destrucción masiva.

Figura 5.6 La escena de un incidente que involucra un arma de destrucción
masiva o material peligroso por lo general se divide en zonas caliente, tibia
y fría.
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Figura 5.6 La escena de un incidente que involucra un arma de destrucción masiva o
material peligroso por lo general se divide en zonas caliente, tibia y fría.
© Jones & Bartlett Learning.
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Conflictos situacionales
Conflictos situacionales
Existen algunos conflictos situacionales que pueden afectar profundamente la
atención médica que los proveedores prehospitalarios puedan ofrecer a un
paciente.
Escenas criminales
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Por desgracia, un porcentaje considerable de pacientes traumatizados que
encuentran los proveedores de atención prehospitalaria están lesionados
intencionalmente. Además de disparos y apuñalamiento, los pacientes pueden ser
víctimas de agresiones con puños, objetos contusos o intentos de
estrangulamiento. En otros casos, las víctimas habrían sido intencionalmente
golpeadas por un vehículo o lanzadas desde una estructura o desde un vehículo en
movimiento, lo que resulta en lesión significativa. Incluso una CVA puede
considerarse como una escena criminal si se considera que uno de los conductores
habría conducido bajo la influencia de alcohol o drogas, si conducía de manera
imprudente, con mucha rapidez o usaba su teléfono celular mientras conducía.
Cuando maneja estos tipos de pacientes, el personal de atención prehospitalaria
con frecuencia interactúa con personal de las fuerzas de seguridad (Figura 5.7).
Aunque tanto los SEM como las fuerzas de seguridad comparten la meta de
preservar la vida, en ocasiones descubren que sus labores en una escena criminal
entran en conflicto. El personal de SEM se enfoca en la necesidad de valorar a una
víctima por señales de vida y posibilidades de supervivencia, mientras que las
fuerzas de seguridad están preocupadas por preservar la evidencia en una escena
criminal o llevar a un perpetrador ante la justicia. Las fuerzas de seguridad y la
investigación criminal nunca deben impedir la atención adecuada al paciente. En
caso de que la escena deba perturbarse de alguna forma para valorar o atender al
paciente, son imperativas la documentación y la comunicación de seguimiento con
la agencia investigadora de las fuerzas de seguridad.

Figura 5.7 Los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia
tienen que manejar a los pacientes en la escena de un crimen y colaborar
con las fuerzas de seguridad para preservar la evidencia.
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Figura 5.7 Los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia tienen que
manejar a los pacientes en la escena de un crimen y colaborar con las fuerzas de
seguridad para preservar la evidencia.
© Jason Hunt/The Coeur d’Alene Press/AP Photo.
Al desarrollar conciencia del enfoque general tomado por el personal de las
fuerzas de seguridad en una escena criminal, los proveedores de atención
prehospitalaria no sólo pueden ayudar a su paciente, sino también pueden
cooperar de manera más efectiva con el personal de las fuerzas de seguridad, lo
que conduce al arresto del agresor de su paciente. En la escena de un gran crimen
(por ejemplo, homicidio, muerte sospechosa, violación, muerte en el tráfico), la
mayoría de las agencias de fuerzas de seguridad recolectan y procesan evidencia.
Por lo general, el personal de las fuerzas de seguridad realiza las siguiente tareas:
Sondear la escena para identificar toda la evidencia, incluidas armas y
cartuchos de municiones.
Fotografiar la escena.
Bosquejar la escena.
Crear una bitácora de todos los que entraron a la escena.
Realizar una revisión más profunda de la escena buscando toda la evidencia
potencial.
Buscar y recolectar evidencia de rastros, que van desde huella digitales hasta
objetos que pudieran contener evidencia de ADN (por ejemplo, colillas de
cigarrillos, cabellos, fibras).
Los investigadores policiacos consideran que todo el que entra a una escena
criminal lleva cierto tipo de evidencia a la escena y sin saberlo, remueve parte de
evidencia de la escena. Para resolver el crimen, la meta de un detective es
identificar la evidencia depositada y removida por el perpetrador. Para lograr esto,
los investigadores tienen que explicar cualquier evidencia dejada o removida por
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otros oficiales de las fuerzas de seguridad, el personal de SEM, ciudadanos y
quienquiera que haya entrado a la escena. El comportamiento descuidado por
parte de los proveedores de atención prehospitalaria en una escena criminal
puede perturbar, destruir o contaminar evidencia vital, lo que obstaculiza una
investigación criminal.
En ocasiones, los proveedores de atención prehospitalaria llegan a una potencial
escena criminal antes que los oficiales de las fuerzas de seguridad. Si la víctima
obviamente está muerta, los proveedores deben retirarse cuidadosamente de la
ubicación sin tocar objeto alguno y esperar el arribo de las fuerzas de seguridad.
Aunque ellos preferirían que una escena criminal no se perturbara, los
investigadores se dan cuenta de que, en algunas circunstancias, los proveedores
deben voltear un cuerpo o mover objetos en una escena criminal para acceder a
un paciente y determinar el estado de éste. Si los proveedores deben transportar a
un paciente o mover un cuerpo u otros objetos en el área antes de que lleguen las
fuerzas de seguridad, los investigadores usualmente determinarán lo siguiente:
¿Cuándo se hicieron las alteraciones a la escena?
¿Cuál fue el propósito del movimiento?
¿Quién hizo las alteraciones?
¿A qué hora el personal de SEM identificó la muerte de la víctima?
Si los proveedores de atención prehospitalaria entraron a una escena criminal
antes que el personal de las fuerzas de seguridad, los investigadores querrán
entrevistar y obtener una declaración formal de los proveedores acerca de sus
acciones u observaciones. Los proveedores nunca deben alarmarse o preocuparse
por tales peticiones. El propósito de la entrevista no es criticar sus acciones, sino
obtener información que pueda resultar útil para que el investigador resuelva el
caso. Los investigadores podrían solicitar la toma de huellas digitales a los
proveedores si éstos tocaron o manipularon sin guantes objetos en la escena del
crimen.
El manejo adecuado de la ropa de un paciente puede conservar evidencia valiosa.
Si se debe quitar la ropa del paciente, los oficiales de las fuerzas de seguridad y los
médicos forenses prefieren que los proveedores de atención prehospitalaria eviten
cortar a través de los orificios de bala o cuchillo. Si la ropa se corta, los
investigadores pueden preguntar qué alteraciones se hicieron a la ropa, quién las
hizo y por qué. Cualquier ropa que se remueva debe colocarse en una bolsa de
papel (no de plástico) y entregarse a los investigadores.
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Un importante conflicto final que involucra a las víctimas de crímenes violentos es
el valor de cualquier declaración hecha por el paciente mientras está bajo el
cuidado de los proveedores de atención prehospitalaria. Algunos pacientes, al
darse cuenta de la naturaleza crítica de sus lesiones, pueden decir a los
proveedores quién provocó sus lesiones. Esta información debe documentarse y
transmitirse a los investigadores. Si es posible, los proveedores deben informar a
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los oficiales la naturaleza crítica de las lesiones de un paciente, de modo que
pueda presentarse un oficial jurado si el paciente es capaz de proporcionar alguna
información acerca del perpetrador. A esto se le llama “declaración in extremis” o
“testimonio de moribundo”.
Armas de destrucción masiva
La respuesta a una escena que incluya un arma de destrucción masiva (ADM)
presenta preocupaciones de seguridad y de otra índole similares a la respuesta a
una escena que involucra materiales peligrosos, como se discutió anteriormente.
Toda escena que implique múltiples víctimas, en especial si se quejan de síntomas
o hallazgos similares, o que se reportó como resultado de una explosión, debe
plantear dos preguntas: (1) ¿estuvo involucrada una ADM? (2) ¿Podría haber un
dispositivo secundario con la intención de lesionar a los respondedores de
emergencia? (Consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para
mayores detalles.)
Para evitar convertirse en víctima, el proveedor de atención prehospitalaria debe
aproximarse a tales escenas con extrema precaución y resistir la urgencia de correr
a atender a las víctimas. En vez de ello, debe aproximarse a la escena desde una
posición contra el viento y tomarse un momento para detenerse, mirar y escuchar
pistas que indiquen la posible presencia de una ADM. El derrame obvio de material
húmedo o seco, vapores visibles y humo deben evitarse hasta que se haya
confirmado la naturaleza del material. Nunca debe entrar a los espacios cerrados o
confinados sin el entrenamiento adecuado y el equipo protector personal (EPP).
(Consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para mayores
detalles acerca del EPP para materiales peligrosos e incidentes con ADM.)
Una vez que se incluya una ADM como posible causa, el proveedor de atención
prehospitalaria debe dar los pasos necesarios para protegerse y proteger a los
otros respondedores que lleguen a la escena. Estos pasos incluyen el uso del EPP
adecuado a la función y el nivel de capacitación del proveedor individual. Por
ejemplo, los respondedores de emergencia responsables de entrar a la zona
caliente deben usar el nivel más alto de protección de piel y respiratoria; en la zona
fría, precauciones estándar serán suficientes en la mayoría de los casos. La
información que este pudiera ser un incidente con ADM debe remitirse al
despachador para alertar a los respondedores de emergencia de todos los
servicios que se aproximan. Las áreas de espera para equipo adicional, los
respondedores de emergencia y los helicópteros deben colocarse contra el viento
y a una distancia segura del sitio.
Debe asegurarse la escena y designarse zonas que indiquen áreas caliente, tibia y
fría. También deben establecerse sitios para descontaminación. Una vez
determinada la naturaleza del agente (químico, biológico, radiológico), pueden
hacerse solicitudes específicas de antídotos o antibióticos.
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Zonas de control de la escena
Tal como se hizo en la escena de un incidente con materiales peligrosos para
limitar la dispersión de éstos, la designación y uso de zonas de control es esencial
en un incidente con ADM. Adherirse a estos principios reduce la probabilidad de
dispersar la contaminación y lesionar a los respondedores de emergencia y
espectadores. El Cuadro 5.1 presenta las distancias de evacuación para amenazas
de bomba.
Cuadro 5.1 Amenazas de bomba: distancias de evacuación seguras
Aunque estas zonas usualmente se ilustran como tres círculos concéntricos (véase
la Figura 5.6), en realidad, en la mayoría de las escenas, probablemente tendrán
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forma irregular, dependiendo de la geografía y de las condiciones del viento. Si un
paciente se entrega al hospital o estación de ayuda de una escena con materiales
peligrosos o ADM, es más prudente reevaluar si dicho paciente ha sido
descontaminado y repetir los conceptos de estas zonas.
Descontaminación
Ya sea que el incidente involucre un material peligroso o una ADM, con frecuencia
se requiere la descontaminación de un individuo expuesto. La descontaminación
es la reducción o remoción de agentes químicos, biológicos o radiológicos
peligrosos. La primera prioridad es garantizar la seguridad del personal si hay
alguna duda acerca de una exposición continua. La descontaminación del paciente
por parte de personal técnico de materiales peligrosos con entrenamiento
adecuado es la siguiente prioridad. Esto minimizará el riesgo de exposición al
proveedor de atención prehospitalaria durante la valoración y el tratamiento del
paciente y evitará la contaminación del equipo y de los vehículos.
OSHA proporciona lineamientos reguladores para el EPP utilizado por los
proveedores de atención prehospitalaria durante la atención de emergencia de las
víctimas en un ambiente potencialmente peligroso. Los individuos que
proporcionan atención médica dentro de ambientes con peligro desconocido
deben tener un nivel mínimo de capacitación adecuada y dotarlos y capacitarlos
con protección nivel B, la cual consiste en ropa resistente a químicos y que protege
contra salpicaduras, y fuentes de respiración autónoma. Se requiere la
capacitación por anticipado a la necesidad de usar este nivel de EPP. (Consulte el
capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para mayores detalles acerca
del EPP para materiales peligrosos e incidentes con ADM.)
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ISBN 9781284103304
Capítulo 5 Manejo de la escena
Conflictos situacionales
Si el paciente está consciente y puede ayudar, es mejor solicitar su cooperación y
hacer que él mismo se descontamine tanto como sea posible para reducir la
probabilidad de contaminación cruzada con los proveedores de atención
prehospitalaria. Al realizar o supervisar la descontaminación del paciente, los
proveedores deben asegurarse no sólo de que el producto peligroso se removió
con seguridad, sino que está controlado y no puede contaminar más las escena.
Para una revisión detallada del proceso de descontaminación, consulte el capítulo
Quemaduras.
155
154
Dispositivos secundarios
Meses después de la bomba en las Olimpiadas de verano Atlanta 1996, el área
metropolitana de Atlanta, Georgia, experimentó dos bombas adicionales. Estas
bombas, en una clínica para abortos y un club nocturno, tenían bombas
secundarias plantadas y representaron la primera ocasión en 17 años en Estados
Unidos en que se plantaron bombas secundarias, presuntamente para matar o
lesionar a los rescatadores que respondieran a la escena de la primera explosión.
Por desgracia, el dispositivo secundario en la clínica para abortos no se detectó
previo a su detonación y hubo seis muertes. Los dispositivos secundarios se usan
regularmente por parte de terroristas en muchos países. Todo el personal de
atención prehospitalaria debe tener en mente la potencial presencia de un
dispositivo secundario.
Después de estos incidentes, la Agencia de Manejo de Emergencias de Georgia
desarrolló los siguientes lineamientos para rescatadores y personal de atención
prehospitalaria que responda a la escena de una bomba en la cual pudiera estar
plantada una bomba secundaria:
Evite el uso de dispositivos electrónicos. Las ondas sonoras de los teléfonos
celulares y radios pueden provocar la detonación de un dispositivo
secundario, en especial si se usa cerca de la bomba. El equipo utilizado por
los medios de comunicación también puede activar una detonación.
Asegure una distancia de alejamiento suficiente para la escena. La zona
caliente debería extenderse 1000 pies (305 metros [m]) en todas
direcciones (incluido verticalmente) del sitio de explosión original.
Conforme se crean bombas más poderosas, los fragmentos pueden viajar
más lejos. La explosión de la bomba inicial puede dañar infraestructura,
incluidas tuberías de gas y líneas eléctricas, lo cual puede poner en más
riesgo la seguridad de los respondedores de emergencia. El acceso y la
salida de la zona caliente debe controlarse cuidadosamente.
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Proporcione evacuación rápida de las víctimas de la escena y de la zona
caliente. Debe establecerse un puesto de mando de SEM de 2 000 a 4 000
pies (610 a 1219 m) de la escena de la bomba inicial. Los respondedores de
emergencia pueden evacuar rápidamente a las víctimas del sitio de la
bomba con intervenciones mínimas hasta que las víctimas y los
respondedores de emergencia están fuera de la zona caliente.
Colabore con el personal de las fuerzas de seguridad para preservar y
recuperar evidencia. Los sitios de bomba constituyen una escena criminal, y
los respondedores de emergencia deben perturbar la escena sólo lo
necesario para evacuar a las víctimas. Cualquier evidencia potencial que se
remueva de forma inadvertida de la escena con una víctima debe
documentarse y regresarse al personal de las fuerzas de seguridad para
garantizar la cadena de custodia adecuada. El personal de atención
prehospitalaria puede documentar exactamente dónde estuvo en la escena
y cuáles objetos tocó.
Estructura de mando
En una rudimentaria estructura de mando del incidente, una ambulancia que
responde a un llamado por lo general tiene un proveedor de atención
prehospitalaria a cargo (el comandante del incidente) y otro asistente. Conforme
un incidente se hace más grande y más respondedores de emergencia de otras
agencias responden a la escena, se hace cada vez más importante la necesidad de
un sistema y estructura formales para supervisar y controlar la respuesta.
Comando del incidente
El sistema de comando de incidentes (SCI) en Estados Unidos se ha desarrollado a
través de los años como una prolongación de los sistemas de planificación usados
por los servicios de bomberos para respuestas de múltiples servicios a situaciones
de grandes incendios. En 1987, la NFPA publicó el Estándar 1561 NFPA, Estándar
acerca del Sistema de Manejo del Comando de Incidentes del Departamento de
Bomberos. La norma 1561 NFPA se revisó más tarde como el Estándar acerca del
Sistema de Manejo de Incidentes y Seguridad del Comando de los Servicios de
Emergencias. Esta versión se puede implementar y ajustar a cualquier tipo o
tamaño de evento por cualquier agencia que maneje un incidente. En la década de
1990 se creó el Sistema Nacional de Manejo de Incidentes de Incendios (SMI), el
cual refinó aún más el enfoque de manejo de un solo incidente.
El lidiar con cualquier incidente, grande o pequeño, se mejora con la estructura de
comando precisa que proporciona el SCI. En el corazón del SCI está el
establecimiento del comando central en la escena y la posterior acumulación de
responsabilidades divisionales. La primera unidad en llegar establece el centro de
mando y las comunicaciones se habilitan a través del mando para la construcción
de la respuesta. Los cinco elementos clave del SCI son:
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Comando: proporciona control global del evento y las comunicaciones que
coordinarán el movimiento de entrada de recursos y salida de pacientes de
la escena del incidente.
Operaciones: incluye divisiones para manejar las necesidades tácticas del
evento. Supresión de incendios, SEM y rescate son ejemplos de ramas
operativas.
Planeación: es un proceso continuo de evaluación inmediata y necesidades
potenciales del incidente y planificación de la respuesta. A lo largo del
evento, este elemento se usará para evaluar la efectividad de las
operaciones y para hacer alteraciones sugeridas en la respuesta y el
abordaje táctico.
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Conflictos situacionales
Logística: maneja la tarea de adquirir recursos identificados por la sección
de planeación y moverlos hacia donde se necesiten. Estos recursos incluyen
personal, refugio, vehículos y equipo.
156
Finanzas: rastrea el dinero. La respuesta personal de todas las agencias
involucradas, así como contratistas, personal y proveedores llevados al
servicio en el incidente se rastrean de modo que pueda determinarse el
costo del evento y se pueda pagar a dichos grupos por bienes, suministros,
equipo y servicios.
Comando unificado
Una expansión del SCI es el sistema de comando unificado. Esta expansión toma
en cuenta la necesidad de coordinar numerosas agencias que cruzan fronteras
jurisdiccionales. Los aspectos técnicos de llevar recursos procedentes de múltiples
comunidades, condados y estados se cubren mediante esta estructura de
coordinación adicional.
Sistema Nacional de Manejo de Incidentes
El 28 de febrero de 2003, el presidente George W. Bush instruyó al secretario de
Seguridad Interior, mediante la directiva presidencial HSPD-5, para producir un
Sistema Nacional de Manejo de Incidentes (NIMS, por sus siglas en inglés). La meta
de esta directiva es establecer un abordaje consistente, a nivel nacional, para que
los gobiernos federal, estatal y local trabajen juntos de manera efectiva para
responder y recuperarse de incidentes domésticos sin importar la causa, el
tamaño o la complejidad. El Departamento de Seguridad Interior autorizó el NIMS
el 1 de marzo de 2004, después de colaborar con grupos de trabajo detallados
integrados por funcionarios de gobiernos estatales y locales y representantes de la
National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), la Fraternal Order
of Police (FOP), la International Association of Fire Chiefs (IAFC) y la International
Association of Emergency Managers (IAEM), así como una gran variedad de otras
organizaciones de seguridad pública.2
El NIMS se enfoca en las siguientes características del manejo de incidentes:
Terminología común
Organización modular
Manejo por objetivos
Dependencia de un plan de acción ante incidentes
Ámbito de control manejable
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Ubicaciones e instalaciones del “centro de movilización de incidentes”
prediseñados
Manejo integral de recursos
Comunicaciones integradas
Establecimiento de transferencia de mando
Cadena de mando y unidad de mando
Comando unificado
Rendición de cuentas de recursos y personal
Despliegue
Manejo de información e inteligencia
Los componentes clave del NIMS son los siguientes:
Preparación
Manejo de comunicaciones e información
Organización de recursos
Mando y dirección
Manejo y mantenimiento continuos
Comando
El comando comprende al comandante del incidente (CI) y a personal de comando.
Todo incidente debe tener un comandante identificado que supervise la respuesta.
Las posiciones del personal de comando para auxiliar al CI se asignan según se
requiera de acuerdo con el tamaño y la naturaleza del evento y pueden incluir
oficial de información pública, oficial de seguridad y oficial de enlace. Se pueden
crear otras posiciones según considere necesario el Comandante del incidente.
Como se describió anteriormente, el comando unificado es una ampliación del
comando de incidentes en situaciones que involucran múltiples jurisdicciones. En
una situación de un solo comando, el CI es el responsable exclusivo del manejo del
incidente. En una estructura de comando unificado, individuos que representan
varias jurisdicciones determinan de manera conjunta objetivos, planes y
prioridades. El sistema de comando unificado busca resolver los problemas que
involucran diferencias comunicaciones y estándares operativos (Figura 5.8).

Figura 5.8 La estructura de comando del incidente es flexible y puede
expandirse o reducirse con base en el número de pacientes y la complejidad
del evento. Las funciones operativas de cada una de las secciones bajo el
comando del incidente son las ramas. La rama de servicios médicos es el
componente operativo responsable de coordinar y proporcionar los
servicios médicos necesarios para cumplir los objetivos tácticos del
incidente. Estos servicios incluyen manejo de equipo y personal, triage,
comunicaciones con instalaciones médicas y transporte.
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Figura 5.8 La estructura de comando del incidente es flexible y puede expandirse o
reducirse con base en el número de pacientes y la complejidad del evento. Las
funciones operativas de cada una de las secciones bajo el comando del incidente son
las ramas. La rama de servicios médicos es el componente operativo responsable de
coordinar y proporcionar los servicios médicos necesarios para cumplir los objetivos
tácticos del incidente. Estos servicios incluyen manejo de equipo y personal, triage,
comunicaciones con instalaciones médicas y transporte.
© Jones & Bartlett Learning.
Un elemento no incluido en el SCI que se agregó con el comando unificado y el
NIMS es la inteligencia. Con base en el tamaño del evento, la inteligencia y la
recopilación de información relacionados con la seguridad nacional pueden incluir
valoración del manejo de riesgo, inteligencia médica, información climatológica,
diseño estructural de edificios e información acerca de confinamientos tóxicos.
Aunque estas funciones usualmente se manejan en la sección de planeación, en
ciertas situaciones el CI puede separar de la planeación la recopilación de
información.
En el NIMS, el CI puede asignar la inteligencia y la recopilación de información de la
siguiente manera:
Dentro del personal de comando
Como una unidad de la sección de planeación
Como una rama de operaciones
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Como una función separada del personal general
Planes de acción ante el incidente
Los planes de acción ante el incidente (IAP, por sus siglas en inglés) incluyen
objetivos y estrategias globales ante el incidente establecidos por el CI o el
personal del comando unificado. La sección de planeación desarrolla y documenta
el IAP, el cual aborda los objetivos tácticos y apoya las actividades para un periodo
operativo diseñado, que por lo general es de 12 a 24 horas. La sección de
planeación proporciona una crítica continua, o proceso de “lecciones aprendidas”,
para garantizar que la respuesta satisface las necesidades del evento.
En los incidentes muy grandes pueden establecerse múltiples organizaciones SCI.
Puede establecerse un comando de área para manejar múltiples organizaciones
SCI. El comando de área no tiene responsabilidades operativas, sin embargo,
realiza las siguientes labores:
157
Establece para la agencia prioridades globales relacionadas con el incidente
Asigna recursos críticos de acuerdo con las prioridades establecidas
Garantiza que los incidentes se manejan adecuadamente
Asegura comunicaciones efectivas
Garantiza que los objetivos de manejo del incidente se cumplan y no entren en
conflicto entre sí o con las políticas de la agencia
Identifica necesidades de recursos críticos y reporta al Centro de Operaciones
de Emergencias
Garantiza que la recuperación a corto plazo de la emergencia es coordinada
para ayudar en la transición hacia operaciones de recuperación plena
Proporciona contabilización de personal y ambientes de operación seguros
En el sitio web de la Federal Emergency Management Agency puede encontrar
información detallada y programas de capacitación acerca del SCI y el NIMS
(Recuadro 5.1).
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Conflictos situacionales
Recuadro 5.1 Recursos de capacitación para comando de
incidentes
158
En los recursos de la Federal Emergency Management Agency (FEMA) para
capacitación de SCI se incluyen los siguientes:
ICS-100.B: Introduction to Incident Command System, ICS-100
(http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/courseOverview.aspx?code=IS-100.b)
ICS-200.B: ICS for Single Resources and Initial Action Incidents
(http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/courseOverview.aspx?code=IS-200.b)
ICS-700.A: National Incident Management System (NIMS), An Introduction
(http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/is700a.asp)
ICS-800.B: National Response Framework, An Introduction
(http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/IS800b.asp)
Para información acerca de capacitación NIMS y FEMA, contacte a su Agencia
de Manejo de Emergencias o Instituto de Manejo de Emergencias y a la
National Fire Academy. Están disponibles varios cursos de correspondencia en
línea y en el sitio (http://training.fema.gov/IS/crslist.asp).
Datos tomados del National Incident Management System.
Patógenos transportados en sangre
Antes del reconocimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) a
comienzos de la década de 1980, los trabajadores de atención a la salud, incluidos
los proveedores de atención a la salud, técnicos de procesamiento de esterilización
y proveedores de atención prehospitalaria, mostraban poca preocupación por la
exposición a fluidos corporales. A pesar de saber que la sangre podría transmitir
ciertos virus de hepatitis, los proveedores y otros involucrados en la atención de
emergencias médicas con frecuencia veían el contacto con la sangre de un
paciente como una molestia más que como un riesgo ocupacional. Debido a la alta
tasa de mortalidad asociada con el contagio de SIDA y al reconocimiento de que el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el agente causal del SIDA, podía
transmitirse en la sangre, los trabajadores de atención a la salud se preocuparon
mucho más de que el paciente fuera un vector de enfermedad. Las agencias
federales, como los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC:
Centers for Disease Control and Prevention) y OSHA, desarrollaron lineamientos y
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mandatos para que los trabajadores de atención a la salud minimizaran la
exposición a los patógenos transportados en sangre, incluidos VIH y hepatitis. Los
principales agentes infecciosos transmitidos a través de la sangre incluyen el virus
de hepatitis B (HBV), el virus de hepatitis C (HCV) y el VIH. Aunque este problema se
convirtió en una preocupación debido al VIH, es importante apuntar que la
infección con hepatitis ocurre con mucha más facilidad y requiere mucho menos
inóculo que la infección con VIH.
Datos epidemiológicos demuestran que los trabajadores de atención a la salud
tienen mucha más probabilidad de contraer enfermedades transportadas en
sangre de sus pacientes que sus pacientes de contraer enfermedad por parte de
los trabajadores de atención a la salud. Las exposiciones a la sangre usualmente
ocurren como contacto percutáneo o mucocutáneo. Las exposiciones percutáneas
ocurren cuando un individuo sufre un pinchazo con un objeto afilado
contaminado, como una aguja o escalpelo, con el riesgo de transmisión
directamente relacionada tanto con el agente contaminante como con el volumen
de sangre infectada introducido por la lesión. Las exposiciones mucocutáneas
usualmente son menos probables de resultar en transmisión e incluyen la
exposición de sangre a piel no intacta, como herida al tejido blando (por ejemplo,
abrasiones, laceraciones superficiales) o una condición cutánea (por ejemplo, acné)
o a membranas mucosas (por ejemplo, conjuntiva del ojo).
Hepatitis viral
La hepatitis puede transmitirse a los trabajadores de atención a la salud a través
de agujas y exposiciones mucocutáneas en piel no intacta. Como se dijo
anteriormente, la tasa de infección después de la exposición a sangre de los
pacientes con hepatitis es mucho mayor que la tasa de infección con VIH.
Específicamente, las tasas de infección que siguen a la exposición con agujas
infectadas con HBV son de 37 a 62%. La infección con HCV es aproximadamente
1.8% (1 en 50).3 La probable explicación de la variación en las tasas de infección es
la concentración relativa de partículas de virus que se encuentran en la sangre
infectada. En general, la sangre positiva a HBV contiene de 100 millones a 100 000
millones de partículas virus/mL, mientras que la sangre positiva a HCV contiene 1
millón de partículas/mL, y la sangre positiva a VIH contiene de 100 a 10 000
partículas/mL.
Aunque se han identificado algunos virus de hepatitis, HBV y HCV son los de mayor
preocupación para los trabajadores de atención a la salud que experimentan una
exposición a sangre. La hepatitis viral causa inflamación aguda del hígado
(Recuadro 5.2). El periodo de incubación (el tiempo desde la exposición hasta la
manifestación de los síntomas) generalmente es de 60 a 90 días. Hasta 30% de los
infectados con HBV pueden tener un curso asintomático.3
Recuadro 5.2 Hepatitis
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Las manifestaciones clínicas de la hepatitis viral son dolor en el cuadrante
superior derecho, fatiga, pérdida de apetito, náusea, vómito y alteración en la
función hepática. La ictericia, una coloración amarillenta de la piel, resulta de
un aumento en el nivel de bilirrubina en el torrente sanguíneo. Aunque la
mayoría de los individuos con hepatitis se recuperan sin problemas serios, un
pequeño porcentaje de ellos desarrolla falla hepática fulminante y puede
morir. Un número significativo de quienes se recuperan desarrollan un estado
portador en el cual su sangre puede transmitir el virus.
Como con la infección por HBV, la infección con HCV puede variar de un curso
leve asintomático, a fallo hepático y muerte. El periodo de incubación de la
hepatitis C es un poco más corto que para la hepatitis B, usualmente de 6 a 9
semanas. Las infecciones crónicas con HCV son mucho más comunes que con
HBV, y entre 75 a 85% de quienes contraen HCV desarrollarán funcionamiento
hepático anormal persistentemente, lo que los predispone a carcinoma
hepatocelular.4 La hepatitis C se transmite principalmente a través de la
sangre, mientras que la hepatitis B puede transmitirse a través de sangre o de
contacto sexual. El riesgo de que quienes abusan de drogas intravenosas se
infecten con HCV aumenta con la duración del uso de la droga intravenosa.5
Antes de la prueba rutinaria de sangre donada para la presencia de HBV y
HCV, las transfusiones sanguíneas eran la principal razón por la que los
pacientes contraían hepatitis.
Una vacuna derivada del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) puede
inmunizar a los individuos contra la infección por HBV.6 Antes del desarrollo de
esta vacuna, anualmente se infectaban con HBV más de 10 000 trabajadores de
atención a la salud, y varios cientos morían cada año o por hepatitis severa o por
complicaciones de la infección crónica con HBV.7 La OSHA ahora requiere que los
empleadores ofrezcan vacuna contra HBV a los trabajadores de atención a la salud
en ambientes de alto riesgo. Todos los proveedores de atención prehospitalaria
deben inmunizarse contra la infección por HBV. Casi todos quienes completan la
serie de tres vacunas desarrollarán anticuerpos (Ab) ante HBsAg, y la inmunidad se
puede determinar al poner a prueba la sangre del trabajador de atención a la
salud para la presencia de HBsAb. Si un trabajador de atención a la salud se
expone a sangre de un paciente que potencialmente esté infectado con HBV antes
de que el trabajador de atención a la salud haya desarrollado inmunidad (es decir,
antes de completar la serie de vacunas), al trabajador se le puede conferir
protección pasiva ante el HBV mediante la administración de inmunoglobulina
hepatitis B (HBIG).
En la actualidad no hay inmunoglobulina o vacuna disponible para proteger a los
trabajadores de atención a la salud de la exposición al HCV, lo que enfatiza la
necesidad de usar precauciones estándar. Agentes orales de acción directa son
capaces de curar la infección con HCV. Estos medicamentos fueron aprobados en
Estados Unidos en 2011. El régimen de tratamiento depende del genotipo, la carga
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viral y el nivel de cirrosis. El costo de estos nuevos agentes limita la accesibilidad
universal.
Virus de inmunodeficiencia humana
Después de la infección, el VIH ataca el sistema inmunológico de su nuevo
huésped. Con el tiempo, el número de ciertos tipos de leucocitos cae
notablemente, lo que deja al individuo proclive al desarrollo de infecciones raras o
cánce (Recuadro 5.3).
Recuadro 5.3 Virus de inmunodeficiencia humana
Se han identificado dos serotipos del VIH. El VIH-1 explica casi todos los casos
de SIDA en Estados Unidos y África Ecuatorial y el VIH-2 se encuentra casi
exclusivamente en África Occidental. Aunque las primeras víctimas del VIH
eran masculinos homosexuales, usuarios de drogas intravenosas o
hemofílicos, la enfermedad por VIH ahora se encuentra en muchas
poblaciones de adolescentes y adultos heterosexuales, con la tasa de
crecimiento más rápida en las comunidades minoritarias. La prueba de
tamizado para el VIH es muy sensible, pero ocasionalmente ocurren falsos
positivos. Todas las pruebas de tamizado positivas deben confirmarse con una
técnica más específica (por ejemplo, inmunoensayo por electroforesis para VIH
por tipo Western Blot).
Después de la infección con VIH, cuando los pacientes desarrollan una de las
características infecciones oportunistas o cáncer, transitan de ser
considerados VIH positivos a estar en fase SIDA. En la década pasada se
hicieron avances significativos en el tratamiento de la enfermedad por VIH,
principalmente en el desarrollo de nuevos medicamentos para combatir sus
efectos. Este avance ha permitido a muchos individuos con infección por VIH a
tener vidas bastante normales, ya que el avance de la enfermedad se frena de
manera notable.
A pesar de que los trabajadores de atención a la salud en general están más
preocupados por contraer VIH, debido al estigma de las modalidades de
transmisión de la enfermedad y a su pronóstico fatal si no es tratada, están en
mayor riesgo de contraer HBV o HCV.
Sólo alrededor de 0.3% (aproximadamente 1 en 300) de los pinchazos que
exponen a sangre positiva a VIH conducen a infección.4 El riesgo de infección
parece más alto con la exposición a mayor cantidad de sangre, exposición a sangre
de un paciente con una etapa más avanzada de la enfermedad, una lesión
percutánea profunda o una lesión con una aguja hueca llena con sangre. El VIH se
transmite principalmente a través de sangre o semen infectados, pero las
secreciones vaginales y los fluidos como: el líquido pericárdico, peritoneal, pleural,
amniótico y cefalorraquídeo son considerados potencialmente infectados. A
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menos que esté presente sangre evidente, lágrimas, orina, sudor, heces y saliva,
por lo general, son considerados no infecciosos. Se ha demostrado que el
tratamiento profiláctico, en el contexto de exposición de alto riesgo, reduce el
riesgo de seroconversión e infección crónica. Por tanto, en el contexto de la
exposición ocupacional, está garantizada la remisión inmediata a una línea local de
pinchazos y exposición, o al oficial de control de infecciones de su servicio.
Precauciones estándar
Puesto que el examen clínico no puede identificar de manera confiable a todos los
pacientes que plantean una potencial amenaza de infección a los trabajadores de
atención a la salud, se desarrollaron precauciones estándar para evitar que los
trabajadores de atención a la salud entren en contacto con los fluidos corporales
de cualquier paciente. Al mismo tiempo, estas precauciones ayudan a proteger al
paciente de infecciones que pudiera tener el proveedor de atención
prehospitalaria. OSHA desarrolló regulaciones que ordenan que los empleadores y
sus trabajadores sigan precauciones estándar en el centro de trabajo. Las
precauciones estándar consisten tanto en barreras físicas a la sangre, fluidos
corporales y a la exposición, así como
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Conflictos situacionales
prácticas de manejo seguro de agujas y otros “cortopunzantes”. Dado que los
pacientes traumatizados con frecuencia tienen hemorragia externa y porque la
sangre es un fluido corporal de riesgo extremadamente alto, los proveedores
deben usar dispositivos protectores apropiados mientras atienden a los pacientes.
160
Barreras físicas
Guantes
Los guantes deben usarse cuando toque piel no intacta, membranas mucosas o
áreas contaminadas por sangre u otros fluidos corporales. Dado que en los
guantes pueden ocurrir perforaciones muy fácilmente mientras atiende a un
paciente, debe examinarlos regularmente por defectos y cambiarlos de inmediato
si nota algún problema (Figura 5.9). Los guantes también deben cambiarse cuando
entre en contacto con cada paciente en un incidente con múltiples víctimas.

Figura 5.9 Como mínimo, el EPP para los proveedores de atención
prehospitalaria debe constar de guantes, mascarilla y protección ocular.
A. Gafas, mascarilla y guantes. B. Protector facial, mascarilla y guantes.
Figura 5.9 Como mínimo, el EPP para los proveedores de atención prehospitalaria
debe constar de guantes, mascarilla y protección ocular. A. Gafas, mascarilla y
guantes. B. Protector facial, mascarilla y guantes.
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© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.
Mascarillas y protectores faciales
Las mascarillas sirven para proteger las membranas mucosas oral y nasal del
trabajador de atención a la salud de la exposición a agentes infecciosos,
especialmente en situaciones donde se sepa o sospeche de patógenos
transportados por aire. Las mascarillas y protectores faciales deberán cambiarse
de inmediato si se mojan o ensucian.
Protección ocular
La protección ocular debe usarse en circunstancias en las cuales gotitas de fluidos
o sangre potencialmente infectada puedan salpicar, como cuando proporciona
manejo de vía aérea a un paciente con sangre en la orofaringe o cuando se
presentan heridas.
Batas
Las batas desechables con recubrimiento plástico impermeable ofrecen la mejor
protección, pero pueden ser muy incómodas e imprácticas en el ambiente
prehospitalario. Las batas o la ropa deben cambiarse de inmediato si se ensucian
de manera significativa.
Equipo de reanimación
Los trabajadores de atención a la salud deben tener acceso a dispositivos tipo
bolsa mascarilla o protectores bucales para protegerlos del contacto directo con la
saliva, sangre y vómito de un paciente.
Lavado de manos
El lavado de manos es un principio fundamental del control de infecciones. Las
manos deben lavarse con jabón y agua corriente si ocurre contaminación con
sangre o fluido corporal. Los antisépticos para manos con base en alcohol son
útiles para prevenir la transmisión de muchos agentes infecciosos, pero no son
adecuados para situaciones en las cuales ha ocurrido contaminación evidente; sin
embargo, pueden ofrecer cierta limpieza y efecto protector en situaciones en los
que no están disponibles agua corriente y jabón. Después de quitarse los guantes,
debe lavar las manos con jabón y agua o con antiséptico base en alcohol.
Prevención de lesiones punzantes
Como se apuntó anteriormente, la exposición percutánea a la sangre o fluidos
corporales de un paciente constituye una forma significativa en la cual se pueden
transmitir infecciones virales a los trabajadores de atención a la salud. Muchas
exposiciones percutáneas son causadas por lesiones de pinchazos con agujas
contaminadas u otros materiales punzantes. Elimine las agujas y punzantes
innecesarios, nunca vuelva a empacar una aguja usada, y cuando sea posible
implemente dispositivos de seguridad, como sistemas intravenosos sin agujas
(Recuadro 5.4).
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Recuadro 5.4 Prevención de lesiones punzantes
Los proveedores de atención prehospitalaria están en un riesgo significativo
de lesión por agujas y otros materiales punzantes. Las estrategias para reducir
las lesiones punzantes incluyen lo siguiente:
Use dispositivos de seguridad, como agujas y escalpelos blindados o retráctiles y
lancetas de retracción automática.
Use sistemas “sin agujas” que permitan la inyección de medicamentos en puertos sin
agujas.
Evite volver a empacar agujas y otros punzantes.
Deseche de inmediato las agujas contaminadas en contenedores rígidos en lugar de
ponerlas abajo o dárselas a alguien más para desecharlas.
Use jeringas precargadas con medicamento en lugar de extraer el medicamento de
una ampolla.
Proporcione un plan de control de exposición escrito, y asegúrese de que todos los
empleados están al tanto de él.
Conserve una bitácora de lesiones punzantes.
Manejo de la exposición ocupacional
161
En Estados Unidos, la OSHA ordena que toda organización que proporcione
atención a la salud tenga un plan de control para manejar las exposiciones
ocupacionales de sus empleados a sangre y fluidos corporales. Cada exposición
debe documentarse profusamente, incluido el tipo de lesión y la estimación del
volumen de inóculo. Si un trabajador de atención a la salud tiene una exposición
mucocutánea o percutánea a sangre o sufre una lesión con un punzante
contaminado, deben realizarse esfuerzos para evitar la infección bacteriana,
incluidas infecciones por tétanos, HBV y VIH. En la actualidad no está aprobada o
disponible ninguna terapia profiláctica para evitar la infección por HCV. El Recuadro
5.5 describe un protocolo típico de exposición a sangre y fluido corporal.
Recuadro 5.5 Ejemplo de protocolo a la exposición
Después de exposición percutánea o mucocutánea a sangre u otros fluidos
corporales potencialmente infectados, tomar las acciones adecuadas e
instituir profilaxis posexposición apropiada (PPE) puede ayudar a minimizar el
potencial de adquirir infección por hepatitis viral o VIH. Los pasos apropiados
incluyen:
Evitar infección bacteriana.
Limpiar a profundidad la piel expuesta con jabón germicida y agua; las
membranas mucosas expuestas deben irrigarse con copiosas cantidades
de agua.
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Administrar una inyección de refuerzo de toxoide tetánico si no se recibió
en los 5 años anteriores.
Realizar estudios de laboratorio de referencia tanto al trabajador de
atención a la salud expuesto como al paciente fuente, si se conoce.
Trabajador de atención a la salud: pruebas de anticuerpo de superficie de
hepatitis B (HBsAb), HCV y VIH.
Paciente fuente: pruebas serológicas de hepatitis B, C y VIH.
Evitar infección por HBV.
Si el trabajador de atención a la salud no ha sido inmunizado contra
hepatitis B, la primera dosis de vacuna HBV se administra junto con HBIG.
Si el trabajador de atención a la salud ya comenzó pero todavía no
completa el esquema de vacunas HBV o si completó todas las
inmunizaciones HBV, se da HBIG si la prueba de HBsAb falla para mostrar la
presencia de anticuerpos protectores y las pruebas del paciente fuente
muestran infección activa con HBV. HBIG puede administrarse hasta 7 días
después de la exposición y todavía es efectiva.
Evitar infección por VIH.
El EPP depende de la ruta de exposición y de la probabilidad y severidad de
infección por VIH en el paciente fuente. Si se sabe que éste es negativo, el
EPP no se indica sin importar la ruta de exposición. En el pasado, cuando se
recomendaba, el EPP por lo general involucraba un régimen de dos
medicamentos. Con el desarrollo de numerosos fármacos antirretrovirales
ha aumentado el número de combinaciones del régimen de medicamentos.
Además, el tratamiento con tres medicinas está garantizado en casos
específicos que involucran alto riesgo de transmisión. En consecuencia, es
recomendable que un experto evalúe a un proveedor de atención
prehospitalaria expuesto para determinar el régimen EPP más adecuado,
dadas las circunstancias de la exposición particular.
Valoración y triage de pacientes
Una vez abordados todos los problemas anteriores, puede comenzar el proceso
real de valorar y tratar a los pacientes. El mayor desafío ocurre cuando el
proveedor de atención prehospitalaria enfrenta múltiples víctimas.
Triage es una palabra francesa que significa “ordenar”. Es un proceso que se utiliza
para asignar prioridad para tratamiento y transporte. En el ambiente
prehospitalario, el triage se usa en dos contextos diferentes:
Están disponibles recursos suficientes para manejar a todos los pacientes.
En esta situación de triage, los pacientes con lesiones más severas son
tratados y transportados primero, y quienes tienen lesiones menores son
tratados y transportados más tarde.
El número de pacientes supera la capacidad inmediata de los recursos en la
escena. El objetivo en tales situaciones de triage es garantizar la
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supervivencia del mayor número posible de pacientes lesionados. Los
pacientes se ordenan en categorías, y la atención se debe racionar porque
el número de pacientes supera los recursos disponibles. Relativamente
pocos proveedores de atención prehospitalaria han experimentado alguna
vez un IVM con 50 a 100 o más pacientes lesionados simultáneamente,
pero muchos estarán involucrados en IVM con 10 a 20 pacientes, y la
mayoría de los proveedores han manejado un incidente con 2 a 10
pacientes.
Los incidentes que involucran suficientes respondedores de emergencia y recursos
médicos permiten primero el tratamiento y transporte de los pacientes con
lesiones más severas. En un IVC a gran escala, los recursos limitados requieren que
el tratamiento y transporte de los pacientes se priorice para salvar a las víctimas
con mayor posibilidad de sobrevivencia. Estas víctimas son prioritarias para
tratamiento y transporte (Figura 5.10).

Figura 5.10 Ejemplos de etiquetas de triage.
Figura 5.10 Ejemplos de etiquetas de triage.
© Archivo de Life Foundation, Inc.
La meta del manejo de pacientes en la escena de un IVM es hacer el mayor bien a
la mayoría de los pacientes con los recursos disponibles. Es responsabilidad del
proveedor de atención prehospitalaria tomar decisiones acerca de a quién se debe
manejar primero. Las reglas usuales acerca de salvar vidas son diferentes en IVC.
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La decisión siempre es salvar la mayor cantidad de vidas; sin embargo, cuando los
recursos
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Conflictos situacionales
disponibles no son suficientes para las necesidades de todos los pacientes
lesionados presentes, estos recursos deben usarse para aquellos que tengan la
mejor posibilidad de supervivencia. En una elección entre un paciente con una
lesión catastrófica, como un traumatismo cerebral severo, y uno con hemorragia
intraabdominal aguda, el curso de acción adecuado en un IVM es manejar primero
al paciente que puede salvarse: el paciente con la hemorragia abdominal. Tratar
primero al paciente con trauma craneal severo quizá resultará en la pérdida de
ambos pacientes.
162
En un triage en situación de IVM, los pacientes con lesiones catastróficas quizás
deban considerarse como “prioridad más baja”, y demorar el tratamiento hasta
que estén disponibles más ayuda y equipo. Éstas son decisiones y circunstancias
difíciles, pero un proveedor de atención prehospitalaria debe responder rápida y
adecuadamente. El personal SEM no debe hacer esfuerzos para reanimar a un
paciente con paro cardíaco traumático con pocas o ninguna posibilidad de
sobrevivencia, mientras otros tres pacientes mueren debido a compromiso de la
vía aérea o hemorragia externa. El “esquema de priorización” usado con más
frecuencia divide a los pacientes en cinco categorías con base en la necesidad de
atención y posibilidad de supervivencia:
Inmediata—Pacientes cuyas lesiones son críticas pero sólo requieren
tiempo o equipo mínimo para manejar y que tienen un buen pronostico de
supervivencia. Un ejemplo es el paciente con una vía aérea comprometida
o hemorragia externa masiva.
Demorada—Pacientes cuyas lesiones son debilitantes mas no requieren
manejo inmediato para salvar la vida o una extremidad. Un ejemplo es el
paciente con una fractura en un hueso largo.
Menor—Pacientes, con frecuencia llamados “heridos ambulatorios”, que
tienen lesiones menores que pueden esperar por tratamiento o que incluso
pueden ayudar en el ínterin al confortar a otros pacientes o como
camilleros.
Expectante—Pacientes cuyas lesiones son tan severas que tienen una
posibilidad mínima de supervivencia. Un ejemplo es el paciente con una
quemadura de tercer grado en 90% de la superficie corporal y lesión
pulmonar térmica.
Muerte—Pacientes que no responden, no tienen pulso y no respiran. En un
desastre, los recursos rara vez permiten el intento de reanimación de
pacientes con paro cardíaco.
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El Recuadro 5.6, y las Figuras 5.11 y 5.12 describen un esquema de triage usado
comúnmente conocido como START, que usa sólo cuatro categorías: inmediato,
demorado, menor
163
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Conflictos situacionales
y muerte. (Para más información acerca del sistema de triage START, consulte el
capítulo Manejo de desastres.)
164
Recuadro 5.6 Triage START
En 1983, personal médico del Hoag Memorial Hospital y bomberosparamédicos del Departamento de Bomberos de Newport Beach crearon un
proceso de triage para respondedores de emergencias médicas llamado
Simple Triage and Rapid Treatment (START: triage simple y tratamiento rápido)
(consulte la figura 5.11). Este proceso de triage fue diseñado para identificar
fácil y rápidamente a los pacientes con lesiones críticas. START no establece un
diagnóstico médico sino proporciona un proceso de clasificación rápido y
simple. START usa tres valoraciones simples para identificar aquellas víctimas
con más riesgo de morir por sus lesiones. Usualmente, el proceso tarda de 30
a 60 segundos por víctima. START no requiere herramientas, equipo médico
especializado o conocimientos especiales.
¿Cómo funciona START?
El primero paso es dirigir a quienquiera que pueda caminar hacia un área
segura designada. Si las víctimas pueden caminar y seguir órdenes, su
condición se categoriza como menor, y serán sometidos a triage y etiquetado
posterior cuando lleguen más rescatadores. Esta clasificación inicial conduce a
un grupo más pequeño de víctimas presuntamente con lesiones más serias
que permanecen para triage. La nemotecnia “30-2-puede” se usa como el
indicador de triage START (véase la figura 5.12). El “30” se refiere a la frecuencia
respiratoria de la víctima, el “2” se refiere al tiempo de llenado capilar y el
“puede” se refiere a la capacidad de la víctima de seguir órdenes. Cualquier
víctima con respiraciones menores a 30 por minuto, tiempo de llenado capilar
menor a 2 segundos y la capacidad de seguir órdenes verbales y caminar se
categoriza como menor. Cuando las víctimas satisfacen estos criterios pero no
pueden caminar, se categorizan como demorados. Las víctimas que están
inconscientes o tienen respiración rápida o tiempo de llenado capilar
demorado o ausencia de pulso radial se categorizan como inmediatos.
Mientras esté al lado de la víctima puede realizar dos medidas básicas para
salvar la vida: abrir la vía aérea y controlar la hemorragia externa. Para
aquellas víctimas que no respiren, el proveedor de atención prehospitalaria
debe abrir la vía aérea, y si se reanuda la respiración, la víctima se categoriza
como inmediata. No debe intentarse reanimación cardiopulmonar (RCP). Si la
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víctima no vuelve a respirar, se categoriza como muerta. Los espectadores o
los “heridos ambulatorios” pueden ser instruidos por el proveedor para ayudar
a mantener la vía aérea y controlar la hemorragia.
También se necesita un nuevo triage si la falta de transporte prolonga el
tiempo que las víctimas permanecen en la escena. Con los criterios START, las
víctimas significativamente lesionadas pueden ser categorizadas como
demorado. Mientras más tiempo permanezcan sin tratamiento, mayor será la
posibilidad de que su condición se deteriore. Por tanto, la evaluación y el
triage repetidos son adecuados con el tiempo.
Cortesía de Hoag Hospital Newport Beach y el Departamento de Bomberos de Newport
Beach.

Figura 5.11 Algoritmo de triage START: mapa de decisión.
Figura 5.11 Algoritmo de triage START: mapa de decisión.
Cortesía de Hoag Hospital Newport Beach y del Departamento de Bomberos de Newport Beach.
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Figura 5.12 Algoritmo de triage START: “30-2-puede”.
Figura 5.12 Algoritmo de triage START: “30-2-puede”.
Cortesía de Hoag Hospital Newport Beach y el Departamento de Bomberos de Newport Beach.
Un sistema de triage especialmente desarrollado con los IVM en mente es el
sistema de triage SALT (Recuadro 5.7 y Figura 5.13).8
Recuadro 5.7 Triage SALT
El CDC, en conjunto con un panel de expertos que representan una gran
circunscripción de organizaciones médicas, desarrolló el esquema de triage
SALT. La intención del proyecto fue desarrollar una metodología de triage que
serviría como base para un sistema de triage de consenso nacional. Este
sistema comienza con el uso de un proceso de clasificación global: pedir a las
víctimas que caminen o saluden (seguir órdenes). Aquellas víctimas que no
responden se valoran entonces por amenazas a la vida y posterior-mente se
categorizan en inmediato, demorado, mínimo o muerto (véase la Figura 5.13).

Figura 5.13 Algoritmo de triage SALT.
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Figura 5.13 Algoritmo de triage SALT.
Chemical Hazards Emergency Medical Management, U.S. Department of Health and Human Services.
http://chemm.nlm.nih.gov/chemmimages/salt.png. Consultado el 16 de octubre de 2017.
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Resumen
165
RESUMEN
Como parte de la valoración de la escena por seguridad en cada uno de los contactos
con pacientes, es importante valorar los peligros de todo tipo. Los peligros incluyen
problemas de tráfico, preocupaciones ambientales, violencia, patógenos transmitidos
por la sangre y materiales peligrosos.
Valorar la escena garantizará que el personal y el equipo de SEM no sean
comprometidos y no estén a disposición de otros, y asegurar que otros respondedores
de emergencia estén protegidos de los peligros que no sean aislados o removidos.
En ocasiones los peligros se descartarán rápidamente, pero si no se buscan, no se
verán.
Los proveedores de atención prehospitalaria que enfrentan víctimas múltiples deben
estar preparados para clasificar a los pacientes con base en la severidad de su
condición y recursos disponibles.
Ciertas situaciones, como una escena criminal o actos intencionales, incluido el uso de
armas de destrucción masiva, afectarán cómo el proveedor de atención prehospitalaria
responde a la escena y a los pacientes en dicha escena.
Los incidentes se manejan usando una estructura de sistema de mando de incidentes, y
los SEM son uno de los componentes en dicha estructura. Los proveedores de
atención prehospitalaria deben conocer y comprender el SCI y su papel dentro de
dicho sistema.
Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener un plan para mitigar el riesgo
de escenas potencialmente peligrosas. Por ejemplo, deben usar ropa reflectora y
estacionarse de manera estratégica en las colisiones por vehículo automotor; en una
escena que involucre a una persona hostil, los compañeros deben tener un plan para
evitar violencia.
Los proveedores de atención prehospitalaria deben tomar medidas de precaución para
evitar la contaminación mediante patógenos transportados en sangre, incluidos los
virus de hepatitis y VIH. Las consideraciones principales incluyen el uso de
precauciones estándar, empleo de barreras físicas, lavado de manos y evitar lesiones
con objetos cortopunzantes.
ESCENARIO
Usted es despachado a la escena de un altercado doméstico. Son las 02:45
horas en una calurosa noche de verano. Mientras arriba a la escena donde
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vive una sola familia, puede escuchar a un hombre y a una mujer que
discuten fuertemente y los sonidos de los niños que lloran en el fondo. La
policía ya fue despachada a este llamado, pero todavía no llega a la
ubicación.
¿Cuáles son sus preocupaciones acerca de la escena?
¿Qué consideraciones son importantes antes de que usted contacte al paciente?
166
SOLUCIÓN AL ESCENARIO
La valoración de la escena revela varios peligros potenciales. Los
incidentes de violencia doméstica están entre los más peligrosos para los
respondedores de emergencias. Estos incidentes frecuentemente escalan
y pueden conducir a la agresión de los respondedores de emergencias.
Por tanto, debe considerar la presencia de fuerzas de seguridad antes de
entrar a la escena. Como con todos los casos de trauma, un paciente
sangrando expone a los proveedores de atención prehospitalaria a los
riesgos de infecciones transportadas por sangre, y los proveedores deben
usar barreras físicas, incluidos guantes, mascarillas y protección ocular.
En este caso, usted espera hasta que llega la policía antes de entrar a la
casa. Al entrar a la casa, observa que la mujer tiene múltiples contusiones
obvias en su cara y una pequeña laceración en una mejilla. Los oficiales
toman al hombre bajo custodia. Usted realiza la revisión primaria, la cual
no revela amenazas para la vida. La revisión secundaria no revela lesiones
adicionales. Transporta a la paciente al hospital más cercano sin
complicaciones.
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Resumen
Referencias
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technicians and paramedics. Prehosp Emerg Care. 2011;15(4):511-517.
2. National Incident Management System. U.S. Department of Homeland Security.
National Incident Management System. December 2008.
https://www.fema.gov/pdf/emergency/nims/NIMS_core.pdf. Accessed October 16,
2017.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service
guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR. June 29, 2001;50(RR11):1-42.
4. Chen SL, Morgan TR. The natural history of hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med
Sci. 2006;3(2):47-52.
5. Bell J, Batey RG, Farrell GC, Crewe EB, Cunningham AL, Byth K. Hepatitis C virus in
intravenous drug users. Med J Aust. 1990 Sep 3;153(5):274-276.
6. Poland GA, Jacobson RM. Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N Engl J
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Prevention. Exposure to blood: what healthcare personnel need to know. July 2003.
https://www.cdc.gov/hai/pdfs/bbp/exp_to_blood.pdf. Accessed October 16, 2017.
8. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: an evaluation of the data
and development of a proposed national guideline. Disaster Med Pub Health Prep.
2008;2:S25-S34.
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Lecturas sugeridas
Lecturas sugeridas
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CD): consulte el sitio Web para
información acerca de precauciones estándar y profilaxis postexposición,
http://www.cdc.gov.
Rinnert KJ. A review of infection control practices, risk reduction, and legislative regulations
for blood-borne disease: applications for emergency medical services. Prehosp Emerg
Care. 1998;2(1):70.
Rinnert KJ, O’Connor RE, Delbridge T. Risk reduction for exposure to blood-borne pathogens
in EMS: National Association of EMS Physicians. Prehosp Emerg Care. 1998;2(1):62.
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Capítulo 5 Manejo de la escena
Lecturas sugeridas
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CAPÍTULO
6
Evaluación y manejo del
paciente
Editores:
Vince Mosesso, MD, FACEP
Michael Holtz, MD
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
Al terminar este capítulo usted podrá:
Relacionar la importancia de la valoración inicial del paciente en el contexto del manejo global del
paciente traumatizado.
Explicar como realizar una revisión primaria rápida, y como la valoración y el manejo se integran
durante la revisión primaria.
Describir los componentes de la revisión secundaria y cuando se usa en la valoración del paciente
traumatizado.
Utilizar el Esquema de Decisión de Triage en el Campo para determinar el destino para un
paciente traumatizado.
ESCENARIO
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Es sábado en la mañana a comienzos de noviembre. El cielo está claro, con
una temperatura exterior de 42 °F (5.5 °C). Su equipo es despachado hacia
un área residencial por una persona que cayó del techo de un edificio de
dos pisos. Al llegar a la escena, lo intercepta un familiar adulto que lo lleva
alrededor de la casa hacia el patio trasero. El familiar afirma que el
paciente limpiaba hojas del canalón con un soplador de hojas cuando
perdió el equilibrio y cayó sobre su espalda aproximadamente 3.6 metros
(12 pies) del techo. El paciente al inicio perdió la conciencia durante un
“breve periodo” pero estaba consciente para cuando el familiar llamó al 91-1.
Al aproximarse al paciente, usted observa a un hombre de alrededor de 40
años de edad que yace supino sobre el suelo con dos espectadores
arrodillados a su lado. El paciente está consciente y habla con los
espectadores. Usted no ve signo alguno de sangrado severo. Conforme su
compañero ofrece restricción de la movilidad vertebral cervical al paciente,
le pregunta dónde le duele. El paciente afirma que le duele mucho el
sector superior e inferior de la espalda.
Su interrogatorio inicial tiene la múltiple intención de obtener la queja
principal del paciente, determinar el nivel inicial de conciencia, y valorar su
esfuerzo ventilatorio. Al no detectar alteraciones de la ventilación, usted
procede con la valoración del paciente y éste responde sus preguntas de
manera adecuada para establecer que él está orientado en persona, lugar
y tiempo.
En base a la cinemática del trauma relacionada con este incidente, ¿Qué
lesiones potenciales anticipa encontrar durante su valoración?
¿Cuáles son sus siguientes prioridades?
¿Cómo procederá con este paciente?
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Introducción
168
INTRODUCCIÓN
La valoración es la piedra angular de toda la atención del paciente. Para el paciente
traumatizado, como para otros con lesiones críticas, la valoración es el
fundamento sobre el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte. Se
obtiene una impresión global del estado de un paciente y se establecen valores de
referencia para el estado de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico.
Cuando se identifican condiciones que amenazan la vida, se inician intervención y
reanimación inmediatas. Si el tiempo y la condición del paciente lo permiten, se
realiza una revisión secundaria en busca de lesiones que no amenacen la vida o
una extremidad. Con frecuencia esta revisión secundaria ocurre durante el
transporte del paciente.
Todos estos pasos se realizan rápida y eficientemente con la meta de minimizar el
tiempo de permanencia en la escena. Los pacientes críticos no deben permanecer
en la escena por una atención no vinculada al manejo inmediato de amenazas a la
vida, a menos que estén atrapados o existan otras complicaciones que eviten el
transporte temprano. Al aplicar los principios aprendidos en este curso, la demora
en la escena puede minimizarse , y los pacientes pueden ser trasladados
rápidamente hacia una institución médica adecuada. La valoración y la
intervención exitosas requieren una sólida base de conocimiento de la fisiología
del trauma y un plan bien desarrollado de manejo que se realiza rápida y
efectivamente.
La literatura de manejo del trauma con frecuencia menciona la necesidad de
transportar al paciente traumatizado hacia atención quirúrgica definitiva dentro de
un tiempo mínimo después del inicio de la lesión. Esta urgencia se debe a que un
paciente traumatizado crítico que no responde a terapia inicial puede tener un
sangrado interno. Esta pérdida de sangre continuará hasta que la hemorragia se
controle. El control definitivo de la hemorragia para el sangrado más serio se logra
mejor en el escenario hospitalario.
Las principales preocupaciones para la valoración y el manejo del paciente
traumatizado son (1) control de hemorragia mayor, (2) vía aérea, (3) oxigenación,
(4) ventilación, (5) perfusión y (6) estado neurológico. Esta secuencia protege, tanto
la capacidad del cuerpo para oxigenar, como la de los eritrocitos para entregar
oxígeno a los tejidos.
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R Adams Cowley, MD, desarrolló el concepto de “Hora dorada” del trauma. Él
consideraba que el tiempo entre la ocurrencia de la lesión y la atención definitiva
era crucial. Durante este periodo, cuando la hemorragia no se controla y se
presenta oxigenación tisular inadecuada debido a perfusión reducida, ocurre daño
sistémico. El Dr. Cowley consideraba que, si la hemorragia no se controlaba y la
oxigenación tisular no se restauraba rápidamente después de la lesión, las
posibilidades de sobrevivencia del paciente disminuían notablemente.
La Hora Dorada se refiere al “Periodo Dorado” pues este período de tiempo crucial
no es literalmente una hora. Algunos pacientes tienen menos de una hora para
recibir atención, mientras que otros tienen más tiempo. El proveedor de atención
prehospitalaria es responsable de reconocer la urgencia de una situación dada y
transportar a un paciente tan rápido como sea posible a la instalación donde
puedan proporcionar una atención definitiva. Para entregar al paciente
traumatizado a la atención definitiva, debe identificarse rápidamente la seriedad
de las lesiones que amenacen la vida del paciente; sólo se debe proporcionar en la
escena la atención esencial para salvar la vida e iniciar el transporte rápido hacia
una instalación médica adecuada. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos,
el tiempo promedio entre la activación de los servicios de emergencia y el arribo a
la escena es de 8 a 9 minutos, sin incluir el tiempo entre la lesión y el llamado al
punto de respuesta de seguridad pública. Por lo general se emplean otros 8 a 9
minutos en el transporte del paciente. Si el proveedor pasa sólo 10 minutos en la
escena, ya habrán transcurrido más de 30 minutos para cuando el paciente llegue
a la instalación receptora. Cada minuto adicional pasado en la escena es tiempo
adicional que el paciente está sangrando, y tiempo valioso que se resta de la Hora
o Periodo dorado.
Para abordar este problema en el manejo del trauma crítico, la evaluación, el
manejo rápido y eficiente del paciente son los objetivos principales. El tiempo en la
escena debe minimizarse, y mientras los “10 minutos de platino” no se apoyen
directamente con investigación, hay evidencia que correlaciona el tiempo en la
escena con la mortalidad.1
Mientras más tiempo se mantenga al paciente en la escena, mayor será el
potencial de pérdida de sangre y muerte. Los tiempos prolongados en la escena
deben ocurrir sólo para circunstancias atenuantes, como extracción prolongada,
peligros en la escena y otras situaciones inesperadas. Casi nada debe impedir el
transporte del paciente traumatizado con hemorragia activa hacia la sala de
operaciones.
Este capítulo cubre los fundamentos de la valoración y el manejo inicial del
paciente en la escena, y se basa en el enfoque enseñado a los médicos en el
programa Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS, Advanced Trauma Life
Support).2 Además, el enfoque enseñado en el Soporte Vital de Trauma
Prehospitalario (PHTLS, Prehospital Trauma Life Support) refleja las diferencias en
atención prehospitalaria frente a la hospitalaria impartido en ATLS. Los principios
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descritos son idénticos a los aprendidos en los programas de capacitación inicial
de proveedor básico o avanzado, aunque a veces puede usarse terminología
diferente. Por ejemplo, la frase revisión primaria se usa en el programa ATLS para
describir la actividad de valoración del paciente conocida como valoración primaria
en los Estándares de Educación Nacional de SEM. En su mayor parte, las
actividades realizadas en esta etapa son las mismas; simplemente varios cursos
usan terminología diferente.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Establecimiento de prioridades
Establecimiento de prioridades
Existen tres prioridades inmediatas al llegar a una escena:
La primera prioridad para todos los involucrados en un incidente de trauma
es la valoración de la escena y la seguridad de la misma. Debe usarse el
equipo de protección personal (EPP) adecuado a la situación y seguir las
precauciones estándar (para protección ante sangre y fluidos corporales). El
capítulo Manejo de la escena discute este tema con detalle.
169
Los respondedores deben reconocer la existencia de incidentes con
múltiples pacientes e incidentes de víctimas masivas (IVM). En un IVM, la
prioridad cambia de enfocar todos los recursos en el paciente más
lesionado a salvar al mayor número de pacientes (proporcionar el mayor
bien al mayor número). Los factores que pueden impactar las decisiones de
triage cuando existen pacientes múltiples incluyen la severidad de las
lesiones y las fuentes (personal y equipo) disponibles para atenderlos. El
capítulo Manejo de la escena y el capítulo Manejo de desastres también
discuten el triage.
Una vez realizada una breve valoración de la escena y abordado las
necesidades pertinentes, la atención puede dirigirse para evaluar a
pacientes individuales. El proceso de valoración y manejo comienza por
enfocarse en el paciente o pacientes que se hayan identificado como más
críticos, si los recursos lo permiten. El énfasis se coloca en lo siguiente, en
este orden: (a) condiciones que pueden resultar en la pérdida de vida, (b)
condiciones que pueden resultar en la pérdida de extremidad, y (c) todas
las otras condiciones que no amenacen la vida o extremidades.
Dependiendo de la severidad de la lesión, el número de pacientes
lesionados y la proximidad a la instalación receptora, las condiciones que
no amenacen la vida o extremidades quizá nunca deban abordarse en la
escena.
La mayor parte de este capítulo se enfoca en las habilidades de pensamiento
crítico requerido para realizar una valoración adecuada, interpretar los hallazgos y
establecer prioridades para la atención adecuada al paciente. Este proceso
permitirá la realización adecuada de intervenciones necesarias.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Revisión primaria
Revisión primaria
En el paciente con traumatismos multisistémicos críticos, la prioridad de la
atención es la identificación y el manejo rápido de condiciones que amenacen la
vida (Recuadro 6.1). La abrumadora mayoría de los pacientes traumatizados tienen
lesiones que involucran sólo un sistema (por ejemplo, una fractura aislada de
extremidad). Para dichos pacientes con traumatismos en un solo sistema, con
frecuencia hay más tiempo para profundizar en las revisiones primaria y
secundaria. Para el paciente con lesiones críticas, el proveedor de atención
prehospitalaria quizá no pueda realizar más que sólo una revisión primaria. En
estos pacientes críticos, el énfasis está en la evaluación rápida, el inicio de
reanimación y el transporte hacia una instalación médica adecuada. El énfasis en el
transporte rápido no elimina la necesidad de tratamiento prehospitalario. Más
bien, éste debe realizarse más rápido y de manera más eficiente o tal vez iniciarlo
durante el traslado hacia la instalación receptora.
Recuadro 6.1 Paciente con trauma multisistémico frente a un solo
sistema
Un paciente con trauma multisistémico tiene lesiones que involucran más de un
sistema corporal, incluidos los sistemas pulmonar, circulatorio, neurológico,
gastrointestinal, musculoesquelético y tegumentario. Un ejemplo sería un paciente
involucrado en una colisión por vehículo automotor que tenga un traumatismo
craneoencefálico (TCE), contusiones pulmonares, una lesión esplénica con shock y
una fractura de fémur.
Un paciente con trauma en un solo sistema tiene lesiones solamente en un sistema
corporal. Un ejemplo sería un paciente con una fractura aislada de tobillo sin
evidencia de pérdida de sangre o shock. Con frecuencia los pacientes tienen más de
una lesión dentro de dicho sistema individual.
El establecimiento rápido de prioridades, la evaluación y reconocimiento inicial de
lesiones que amenacen la vida deben estar arraigados en el proveedor de atención
prehospitalaria. En consecuencia, los componentes de las revisiones primaria y
secundaria deben memorizarse, el avance lógico de la evaluación así como el
tratamiento basado en prioridades debe entenderse y realizarse de la misma
forma cada vez, sin importar la severidad de la lesión. El proveedor debe pensar
acerca de la fisiopatología de las lesiones y condiciones del paciente.
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Una de las condiciones más comunes que amenazan la vida en el trauma es la falta
de oxigenación tisular adecuada (shock), lo que conduce a metabolismo
anaeróbico (sin oxígeno). El metabolismo aeróbico es el mecanismo mediante el
cual las células producen energía. Son necesarios cuatro pasos para el
metabolismo aeróbico normal: (1) una cantidad adecuada de eritrocitos, (2)
oxigenación de eritrocitos en los pulmones, (3) llegada de eritrocitos a las células
de todo el cuerpo, y (4) entrega de oxígeno a dichas células. Las actividades
involucradas en la revisión primaria están dirigidas a identificar y corregir
problemas en estos pasos.
Impresión general
La revisión primaria comienza con un rápido panorama del estado de los sistemas
respiratorio, circulatorio y neurológico del paciente para identificar amenazas
obvias a la vida o las extremidades, como la evidencia de hemorragia severa
comprimible; compromiso de la vía aérea, la ventilación, la circulación; o grandes
deformaciones. Cuando al inicio se aproxima al paciente, el proveedor de atención
prehospitalaria busca hemorragias severas comprimibles y observa si el paciente
parece mover aire de manera efectiva, si está despierto o no responde, y si se
mueve espontáneamente. Una vez al lado del paciente, el proveedor se presenta
con este y le pregunta su nombre. Un siguiente paso razonable es preguntar al
paciente: ¿Qué le pasó? Si el paciente parece cómodo y responde con una
explicación coherente en oraciones completas, el proveedor puede concluir que el
paciente tiene una vía aérea permeable, suficiente función ventilatoria para apoyar
el habla, perfusión cerebral adecuada y razonable funcionamiento neurológico; es
decir: quizá no haya amenazas inmediatas a la vida de este paciente.
170
Si un paciente es incapaz de brindar dichas respuestas o está ansioso, inicie una
revisión primaria detallada para identificar problemas que amenacen la vida. Al
valorar rápidamente los signos vitales, en cuestión de segundos se obtiene una
impresión general de la condición global del paciente. La revisión primaria sirve
para establecer si el paciente actual está en una condición crítica.
Secuencia de la revisión primaria
La revisión primaria debe proceder rápidamente y en un orden lógico. Si el
proveedor de atención prehospitalaria está solo, puede realizar ciertas
intervenciones clave conforme identifique condiciones que amenacen la vida. Si el
problema es fácilmente corregible, como aspirar una vía aérea o colocar un
torniquete, el proveedor puede optar por abordar el problema antes de avanzar al
siguiente paso. Por el contrario, si el problema no puede abordarse rápidamente
en la escena, como shock que resulte por sospecha de hemorragia interna, el resto
de la revisión primaria se completa de manera expedita. Si hay más de un
proveedor, uno puede completar la revisión primaria mientras otros inician la
atención de los problemas detectados. Cuando se identifican varias condiciones
críticas, la revisión primaria permite al proveedor establecer prioridades de
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tratamiento. En general, la hemorragia externa comprimible se maneja primero, un
problema de la vía aérea se maneja antes que un problema ventilatorio, etcétera.
Sin importar el tipo de paciente, se utiliza el mismo abordaje de revisión primaria
para todos, incluidos ancianos, pediátricos o pacientes embarazadas; se valoran en
forma similar para garantizar que todos los componentes de la valoración están
cubiertos y que no se pasaron por alto patologías significativas.
Similar a ACLS, en la cual la prioridad de la revisión primaria cambió de ABC a CAB,
la revisión primaria del paciente traumatizado ahora enfatiza el control de la
hemorragia externa que amenaza la vida como el primer paso en la secuencia.
Aunque los pasos de la revisión primaria se enseñan y muestran en forma
secuencial, muchos de ellos pueden, y deben, realizarse de manera simultánea.
Los pasos pueden recordarse usando el mnemónico XABCDE:
X—Hemorragia exanguinante (control de hemorragia externa severa).
A—Manejo de vía aérea y Restricción de la movilidad vertebral cervical.
B—Ventilación (ventilación y oxigenación).
C—Circulación (perfusión y otra hemorragia).
D—Discapacidad.
E—Exposición/ambiente.
X—Hemorragia exanguinante (control de hemorragia externa severa)
En la revisión primaria de un paciente traumatizado, la hemorragia externa que
amenace la vida debe identificarse y manejarse de inmediato. Si se presenta
hemorragia externa exanguinante, debe controlarse incluso antes de valorar la vía
aérea (o de manera simultánea, si en la escena está presente ayuda adecuada) o
realizar otras intervenciones, como restricción de la movilidad vertebral cervical.
Este tipo de sangrado por lo general involucra hemorragia arterial de una
extremidad pero también puede ocurrir en el cuero cabelludo o en la unión de una
extremidad con el tronco (hemorragia de unión) y otros sitios.
La hemorragia arterial exanguinante de una extremidad se maneja mejor al
colocar de inmediato un torniquete tan proximal como sea posible (es decir, cerca
de la ingle o la axila) en la extremidad afectada. También se pueden usar otras
medidas de control de sangrado, como compresión directa y agentes
hemostáticos, pero no deben demorar o tomar el lugar de la colocación de
torniquete en dichos casos. La compresión directa, el empaquetado y apósitos
hemostáticos deben aplicarse en casos de sangrado severo no arterial en
extremidades y los sangrados severos de tronco. A veces, el sangrado de arterias
distales o más pequeñas puede controlarse con compresión focal directa de la
arteria. Sin embargo, esto sólo debe realizarse si dicho sangrado puede
controlarse con un apósito compresivo aplicado rápidamente o si hay suficiente
personal en la escena de modo que un proveedor de atención prehospitalaria
pueda mantener compresión manual directa. Si no es posible, debe aplicarse un
torniquete a la extremidad afectada. El sangrado severo en áreas de unión puede
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manejarse mediante la colocación de un dispositivo de unión adecuado, si está
disponible, o empaquetar con gasa hemostática y colocación de apósitos
compresivos (Recuadro 6.2).
Recuadro 6.2 Sangrado severo en ubicaciones de unión
La hemorragia de unión se define como el sangrado que ocurre donde se
juntan dos zonas anatómicamente distintas. Los ejemplos de áreas de unión
incluyen el abdomen inferior, la ingle, la axila y las extremidades proximales
(Figura 6.1). El uso de un torniquete o apósito compresivo en estas áreas con
frecuencia es poco práctico e ineficiente.

Figura 6.1 Áreas de unión en las regiones axilar e inguinal.
Figura 6.1 Áreas de unión en las regiones axilar e inguinal.
© Jones & Bartlett Learning.
El tratamiento clave para la hemorragia de unión es compresión directa de los
grandes vasos que abarcan el área proximal a la lesión. En el escenario
prehospitalario, es posible que se requiera una cantidad significativa de
compresión directa a las arterias femoral, ilíaca o axilar para controlar el
sangrado. Con frecuencia esto se combina con el uso de agentes hemostáticos
y apósitos compresivos aplicados de manera externa. Adicionalmente, la
evidencia apoya la aplicación empírica de una faja pélvica en el paciente con
amputación traumática de la extremidad inferior por arriba del nivel de la
rodilla para ayudar a controlar el sangrado.3 Las fuerzas significativas que se
encuentran en estas lesiones traumáticas con frecuencia dañan estructuras
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contiguas, como las cinturas pélvica y escapular; por tanto, también se debe
considerar la estabilización de estas áreas.
El Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (Committee on Tactical
Combat Casualty Care, CoTCCC) recomienda tres torniquetes específicos para
usar en los sitios de hemorragia en uniones. Éstos incluyen el Combat Ready
Clamp ( CRoC), la Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) y el SAM
Junctional Tourniquet (SAM). Estudios de laboratorio que comparan estos
dispositivos de la unión han identificado varias ventajas y desventajas, las
cuales deben tomarse en cuenta cuando se elija un dispositivo con el cual
equipar al personal de campo.3-7
Los conceptos más importantes a considerar cuando se intenta controlar el
sangrado en sitios de unión son (1) que se necesitará una gran cantidad de
compresión directa y compresión a los vasos sanguíneos que abarcan el área,
y (2) que en la superficie abierta de la herida deben colocarse apósitos
compresivos directos, idealmente con agente hemostático. Cuando se
combinan estas dos técnicas, ofrecen mayores posibilidades de supervivencia
en lo que de otra manera con frecuencia es una lesión traumática mortal.8 La
línea de referencia es: usted debe colocar un apósito compresivo sobre la
lesión y presionar sobre puntos arteriales de sangrado tan pronto como sea
posible.
Control de hemorragias
La hemorragia externa se identifica y controla en la revisión primaria porque si el
sangrado severo no se controla tan pronto como sea posible, la probabilidad de
muerte del paciente aumenta notablemente. Los tres tipos de hemorragia externa
son capilar, venosa y arterial, los cuales se describen a continuación:
El sangrado capilar es causado por abrasiones que rasgaron los pequeños
capilares justo abajo de la superficie de la piel. El sangrado capilar por lo
general no amenaza la vida y puede disminuirse o incluso detenerse antes
del arribo de los proveedores de atención prehospitalaria.
El sangrado venoso es causado por laceraciones u otras lesiones a una
vena, lo que conduce a flujo constante de sangre rojo oscuro por la herida.
Este tipo de sangrado usualmente es controlable con compresión directa. El
sangrado venoso usualmente no amenaza la vida a menos que se
prolongue o estén involucradas venas de gran calibre.
171
El sangrado arterial es causado por una lesión que laceró una arteria. Este
es el tipo de pérdida de sangre más importante y más difícil de controlar.
Por lo general se caracteriza por sangre de color rojo brillante que sale
pulsátil. Sin embargo, el sangrado arterial también puede presentarse
como sangre que rápidamente “sale” de una herida si una arteria profunda
está lesionada. Incluso una pequeña perforación arterial profunda puede
producir pérdida de sangre que amenace la vida.
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El control rápido de la hemorragia es una de las metas más importantes en la
atención de un paciente traumatizado. La revisión primaria no puede avanzar a
menos que se controle la hemorragia externa.
La hemorragia puede controlarse en las siguientes formas:
Compresión directa: Compresión directa es exactamente lo que el nombre
implica, aplicar compresión al sitio de sangrado. Esto se logra al colocar un
apósito (por ejemplo, es preferible gasa hemostática) directo sobre el sitio
de sangrado (si puede identificarse) y aplicar compresión tan precisa y focal
como sea posible. Un dedo sobre una arteria visiblemente comprimible es
muy efectivo. La compresión debe aplicarse de forma continua durante un
mínimo de 3 minutos o por instrucciones del fabricante, y durante 10
minutos si usa gasa simple; los proveedores de atención prehospitalaria
deben evitar la tentación de remover la compresión antes de dicho tiempo
para comprobar si la herida aún sangra. La aplicación y el mantenimiento
de compresión directa requiere toda la atención del proveedor de atención
prehospitalaria,
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Revisión primaria
y evitará que el proveedor participe en otros aspectos de atención al
paciente. Alternativamente, o si la ayuda es limitada, puede aplicarse un
apósito compresivo. Existen múltiples opciones comerciales (por ejemplo,
el vendaje israelí), o puede confeccionarse uno con almohadillas de gasa y
una venda elástica. Si el sangrado no se controla, no importará cuánto
oxígeno o fluido reciba el paciente; la perfusión no mejorará ante la
hemorragia continua.
172
Torniquetes. Con frecuencia, los torniquetes se describieron en el pasado
como la técnica de último recurso. La experiencia militar en Afganistán e
Irak, más el uso rutinario y seguro de torniquetes por parte de cirujanos,
condujo a la reconsideración de este abordaje.9-11 Los torniquetes son muy
efectivos para controlar hemorragia severa y deben usarse si la compresión
directa o un apósito compresivo fallan para controlar la hemorragia de una
extremidad o si en la escena no hay personal suficiente para realizar otros
métodos de control de hemorragia. (Consulte el capítulo Shock:
fisiopatología de la vida y la muerte.) El uso de “elevación” y la compresión
sobre “puntos de compresión” ya no se recomienda debido a datos
insuficientes que apoyen su efectividad.12, 13 Como se apuntó
anteriormente, en caso de hemorragia exanguinanate o que amenace la
vida, debe aplicarse un torniquete en lugar otras medidas de control de
sangrado (es decir, como una primera línea de tratamiento para este tipo
de sangrado). Observe también que los torniquetes improvisados pueden
tener efectividad más limitada que las versiones disponibles
comercialmente.14
A—Manejo de vía aérea y Restricción de la movilidad vertebral cervical
Vía aérea
La vía aérea del paciente se revisa rápidamente para garantizar que está
permeable (abierta y limpia) y que no existe peligro de obstrucción. Si la vía aérea
está comprometida, tendrá que despejarse, al principio usando métodos manuales
(elevación del mentón o subluxación mandibular), y limpiar de sangre, sustancias
corporales y cuerpos extraños, si es necesario (figura 6.2). Con el tiempo, conforme
el equipo y el tiempo estén disponibles, el manejo de la vía aérea puede avanzar
para incluir la aspiración y medios mecánicos (vía aérea oral, vía aérea nasal, vías
aéreas supraglóticas, intubación endotraqueal o métodos transtraqueales).
Numerosos factores entran en juego para determinar el método de manejo de la
vía aérea, incluido el equipo disponible, el nivel de destreza del proveedor de
atención prehospitalaria y la distancia hasta el centro para traumatizados. Algunas
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lesiones de la vía aérea, como fractura laríngea o transección incompleta de la vía
aérea, pueden agravarse con los intentos de intubación endotraqueal. El manejo
de la vía aérea se estudia con detalle en el capítulo Vía aérea y ventilación.

Figura 6.2 Si la vía aérea parece comprometida, debe despejarse
mientras continúa para proteger la columna.
Figura 6.2 Si la vía aérea parece comprometida, debe despejarse mientras
continúa para proteger la columna.
Restricción de la movilidad vertebral
Todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión contuso significativo es
sospechoso de lesión vertebral hasta que dicha lesión se descarte de manera
concluyente. Es en particular importante mantener un alto índice de sospecha de
lesión vertebral en pacientes ancianos o crónicamente debilitados, incluso con
mecanismos de lesión menores. (Consulte el capítulo Trauma vertebral para una
lista completa de indicaciones para la restricción de la movilidad vertebral.) Por
tanto, cuando estabilice una vía aérea abierta, siempre debe considerarse la
posibilidad de lesión de la columna cervical. El movimiento excesivo en cualquier
dirección podría o producir o agravar el daño neurológico porque puede ocurrir
compresión ósea de la médula espinal en presencia de una columna fracturada. La
solución es garantizar que la cabeza y el cuello del paciente se mantienen
manualmente (restringidos) en la posición neutral durante todo el proceso de
valoración, en especial cuando se abre la vía aérea y se administra ventilación
necesaria. Esta necesidad de restricción no significa que no se puedan aplicar los
procedimientos necesarios para mantener la vía aérea. En vez de ello, quiere decir
que los procedimientos se realizarán mientras se protege la columna del paciente
del movimiento innecesario. Si los dispositivos de restricción de la movilidad
vertebral cervical colocados deben removerse para revalorar al paciente o para
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realizar alguna intervención necesaria, se utiliza la restricción manual de cabeza y
cuello hasta que el paciente de nuevo puede colocarse Restricción de la movilidad
vertebral cervical.
B—Ventilación (ventilación y oxigenación)
La ventilación funciona para entregar efectivamente oxígeno a los pulmones de un
paciente y ayudar a mantener el proceso metabólico aeróbico. La hipoxia puede
resultar a partir de una ventilación inadecuada de los pulmones y conducir a falta
de oxigenación de los tejidos del paciente. Una vez abierta la vía aérea del
paciente, la calidad y cantidad de la ventilación del mismo pueden evaluarse de la
siguiente manera:
173
Compruebe si el paciente ventila observando el movimiento torácico y
percibiendo el movimiento del aire por boca o nariz. Si tiene dudas,
ausculte ambos lados del tórax para evaluar el movimiento de aire
espontáneo.
Si el paciente no ventila (es decir, está apneico), comience de inmediato a
auxiliar las ventilaciones (mientras mantiene la restricción de la movilidad
vertebral en una posición neutra, cuando sea indicado) con un dispositivo
bolsa-válvula-máscara con oxígeno suplementario antes de continuar la
valoración.
Asegúrese de que la vía aérea del paciente es permeable y limpia, continúe
la ventilación asistida y prepárese para insertar una vía aérea oral, nasal (si
no hay trauma facial severo) o supraglótica (si no hay signos de trauma
orofaríngeo severo); intube; o proporcione otro medio de protección
mecánico de la vía aérea. Prepárese para aspirar sangre, vómito u otros
fluidos de la vía aérea.
Aunque por lo regular se conoce como “frecuencia respiratoria”, un término
más correcto para cuán rápido respira el paciente es “frecuencia
ventilatoria”. La ventilación se refiere al proceso de inhalación y exhalación,
mientras que la respiración describe mejor el proceso fisiológico del
intercambio de gases entre los capilares y los alvéolos. Este texto usa el
término frecuencia ventilatoria en lugar de frecuencia respiratoria. Si el
paciente ventila, estime lo adecuado de la frecuencia ventilatoria y su
profundidad para determinar si mueve suficiente aire (recuerde que
ventilación por minuto es frecuencia × profundidad). (Consulte el capítulo
Vía aérea y ventilación.)
Asegúrese de que el paciente no está hipóxico y que la saturación de
oxígeno es mayor que o igual a 94%. El oxígeno suplementario (y la
ventilación asistida) se proporcionan según se necesite para mantener una
saturación de oxígeno adecuada.
Si el paciente está consciente, escuche su habla para valorar si puede
pronunciar una oración completa sin dificultad.
La frecuencia ventilatoria se puede dividir en las cinco categorías siguientes:
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Apneico. El paciente no ventila. Esto incluye bocanadas agónicas
ocasionales, que no resultan en intercambio de aire efectivo.
Lenta. Una frecuencia ventilatoria muy lenta, por abajo de 10
ventilaciones/minuto (bradipnea), puede indicar lesión severa o isquemia
(reducción de suministro de oxígeno) del cerebro. En estos casos, el
proveedor debe asegurarse de que ocurra un volumen adecuado de
intercambio de aire. Con frecuencia será necesario o ayudar o tomar por
completo la ventilación del paciente con un dispositivo bolsa-válvulamáscara (BVM). El apoyo ventilatorio asistido o total con BVM debe incluir
oxígeno suplementario para garantizar una saturación de oxígeno mayor
que o igual a 94% (figura 6.3).
Normal. Si la frecuencia ventilatoria está entre 10 y 20 ventilaciones/minuto
(eupnea, una frecuencia normal para un adulto), el proveedor de atención
prehospitalaria vigila de cerca al paciente. A pesar de que el paciente pueda
parecer estable, debe considerarse oxígeno suplementario.
Rápida. Si la frecuencia ventilatoria está entre 20 y 30 respiraciones/minuto
(taquipnea), el paciente debe ser vigilado cuidadosamente para ver si
mejora o se deteriora. El impulso que aumenta la frecuencia ventilatoria es
el aumento de dióxido de carbono en la sangre o la reducción en el nivel de
oxígeno en sangre (debido a hipoxia o anemia). Cuando un paciente
presenta una frecuencia ventilatoria anormal, debe investigarse la causa.
Una frecuencia rápida puede indicar que no llega suficiente oxígeno a los
tejidos corporales. Esta falta de oxígeno inicia el metabolismo anaeróbico
(véase el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte) y, a final de
cuentas, un aumento en el nivel de dióxido de carbono en la sangre que
conduce a acidosis metabólica. El sistema de detección del cuerpo
reconoce este aumento en el nivel de dióxido de carbono y pide al sistema
ventilatorio aumentar la profundidad y el volumen para eliminar este
exceso. Por tanto, un aumento en la frecuencia ventilatoria puede indicar
que el paciente necesita mejor perfusión u oxigenación, o ambas. Para este
paciente se indica la administración de oxígeno suplementario para lograr
una saturación de oxígeno de 94% o más, al menos hasta que se determine
su estado global. El proveedor de
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Revisión primaria
atención prehospitalaria debe seguir preocupado por la capacidad del
paciente para mantener ventilación adecuada y estar alerta por cualquier
deterioro en la condición global.
174
Extremadamente rápida. Una frecuencia ventilatoria mayor que 30
ventilaciones/minuto (taquipnea severa) indica hipoxia, metabolismo
anaeróbico o ambos, con una acidosis resultante. La búsqueda de la causa
de la frecuencia ventilatoria rápida debe comenzar de inmediato para
determinar si la etiología es un problema ventilatorio primario o uno de
entrega de eritrocitos. Las lesiones que pueden producir gran deterioro en
la oxigenación y la ventilación incluyen neumotórax a tensión, tórax
inestable con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax
abierto. Una vez identificada la causa, la intervención debe ocurrir de
inmediato para corregir el problema. (Consulte el capítulo Trauma torácico.)
Los pacientes con frecuencias ventilatorias mayores que 30
ventilaciones/minuto deben recibir oxígeno. Monitorice cuidadosamente a
estos pacientes por fatiga o signos de ventilación inadecuada como estado
mental decreciente, elevación de niveles de dióxido de carbono al final de la
espiración de volumen corriente, o baja saturación de oxígeno, y apoye las
ventilaciones con un dispositivo BVM según sea necesario para obtener
saturación de oxígeno adecuada.

Figura 6.3 Manejo de vía aérea con base en la frecuencia ventilatoria
espontánea.
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Figura 6.3 Manejo de vía aérea con base en la frecuencia ventilatoria
espontánea.
© Jones & Bartlett Learning.
En el paciente con ventilación anormal, el tórax debe exponerse, observarse y
palparse rápidamente. Después, la auscultación de los pulmones identificará
sonidos respiratorios anormales, disminuidos o ausentes. Las lesiones que pueden
impedir la ventilación incluyen neumotórax a tensión, tórax inestable, lesión
vertebral y TCE. Estas lesiones deben identificarse o sospecharse durante la
revisión primaria y requieren que el apoyo ventilatorio inicie de inmediato. Si se
sospecha neumotórax a tensión, debe realizarse inmediatamente descompresión
con aguja.
Cuando valore el estado ventilatorio de un paciente traumatizado, valore tanto la
profundidad ventilatoria como la frecuencia. Un paciente puede estar con una
frecuencia ventilatoria normal de 16 ventilaciones/minuto pero tener una
profundidad ventilatoria enormemente disminuida. Por el contrario, un paciente
puede tener una profundidad ventilatoria normal pero una frecuencia ventilatoria
aumentada o disminuida. El volumen corriente se multiplica por la frecuencia
ventilatoria para calcular el volumen de ventilación por minuto del paciente.
(Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.)
En algunas circunstancias puede ser difícil, incluso para los proveedores de
atención prehospitalaria experimentados, diferenciar un problema de la vía aérea
de uno ventilatorio. En tales casos, puede intentar establecer una vía aérea segura.
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Si el problema persiste después del manejo de la vía aérea, muy probablemente
un problema ventilatorio deteriora la ventilación.
C—Circulación y sangrado (perfusión y hemorragia interna)
Valorar el compromiso o falla del sistema circulatorio es el siguiente paso en la
atención al paciente traumatizado. Eritrocitos oxigenados incapaces de entregar el
oxígeno a las células no beneficia al paciente. En el primer paso de la secuencia se
identificó y controló la hemorragia que amenazaba la vida. Después de
valoraciones posteriores del estado de la vía aérea y la ventilación del paciente, el
proveedor de atención prehospitalaria puede obtener una estimación global
adecuada del gasto cardíaco y el estado de perfusión del paciente. La hemorragia,
ya sea externa o interna, es la causa más común de muerte prevenible por trauma.
Perfusión
El estado circulatorio global del paciente puede determinarse al comprobar los
pulsos periféricos y el color, la temperatura y la diaforesis de la piel (Recuadro 6.3).
La valoración de la perfusión puede ser desafiante en pacientes adultos mayores o
pediátricos o en quienes están bien acondicionados o toman ciertos
medicamentos. El shock en los pacientes con trauma casi siempre es debido a
hemorragia. (Consulte el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte.)
Recuadro 6.3 Tiempo de llenado capilar
El tiempo de llenado capilar se comprueba al presionar sobre los lechos
ungueales y después liberar la compresión. Esta compresión descendente
remueve la sangre del lecho capilar visible. La tasa de retorno de sangre a los
lechos ungueales después de liberar la compresión (tiempo de relleno) es una
herramienta para estimar el flujo sanguíneo a través de esta parte más distal
de la circulación. Un tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos puede
indicar que los lechos capilares no están recibiendo perfusión adecuada. Sin
embargo, el tiempo de llenado capilar por sí mismo es un indicador pobre de
shock porque está influido por muchos otros factores. Por ejemplo,
enfermedad vascular periférica (arteriosclerosis), temperaturas frías, el uso de
vasodilatadores o constrictores farmacológicos, o la presencia de shock
neurogénico pueden sesgar los resultados. En estos casos la medición del
tiempo de llenado capilar se vuelve una comprobación menos útil del
funcionamiento cardiovascular. El tiempo de llenado capilar tiene un lugar en
la evaluación de lo adecuado de la circulación, pero siempre debe usarse en
conjunción con otros hallazgos del examen físico (por ejemplo, presión
arterial).
Los potenciales sitios de hemorragia interna masiva incluyen el tórax (ambas
cavidades pleurales), el abdomen (cavidad peritoneal), la pelvis, el espacio
retroperitoneal y las extremidades (sobre todo los muslos). Si sospecha
hemorragia interna, exponga tórax, abdomen, pelvis y muslos para inspeccionar
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rápidamente y palpar por signos de lesión. La hemorragia en estas áreas no es fácil
de controlar fuera del hospital. Si está disponible, debe aplicar de manera
inmediata una faja pélvica para evitar potenciales lesiones pélvicas “en libro
abierto”. La meta es entregar rápidamente al paciente a una instalación equipada y
con personal adecuado para el control rápido de la hemorragia en la sala de
operaciones (es decir, el nivel más alto disponible en centro para traumatizados).
Pulso
175
El pulso se evalúa por presencia, calidad y regularidad. Una comprobación rápida
del pulso revela si el paciente tiene taquicardia, bradicardia o un ritmo irregular. En
el pasado, la presencia de un pulso radial se había considerado como indicativo de
una presión arterial sistólica de al menos 80 mm Hg, con la presencia de un pulso
femoral que indica presión arterial de al menos 70 mm Hg, y la presencia de sólo
un pulso carotídeo que indica presión arterial de 60 mm Hg. La evidencia ha
demostrado que esta teoría es imprecisa y que en realidad sobrestima las
presiones arteriales.15 Aunque la ausencia de pulsos periféricos en presencia de
pulsos centrales quizá representa hipotensión profunda, la presencia de pulsos
periféricos no debe tranquilizar excesivamente acerca de la presión arterial del
paciente.
En la revisión primaria no es necesaria la determinación de una frecuencia de
pulso exacta. En vez de ello, obtenga rápidamente una estimación burda, y revise
la frecuencia de pulso real más tarde en el proceso. En los pacientes traumatizados
es importante considerar las causas tratables de los signos vitales y hallazgos
físicos anormales. Por ejemplo, la combinación de perfusión comprometida y
ventilación deteriorada debe motivar al proveedor de atención prehospitalaria a
considerar la presencia de un neumotórax a tensión. Si hay signos clínicos
presentes, la descompresión con aguja puede salvar vidas. (Consulte el capítulo
Trauma torácico.)
Piel
El examen de la piel puede revelar muchos datos acerca del estado circulatorio de
un paciente.
Color. La perfusión adecuada produce un tono rosado a la piel. Ésta se vuelve
pálida cuando la sangre se retira de un área. La coloración pálida se asocia con
pobre perfusión. La coloración azulada indica pobre oxigenación. El color
azulado es causado por perfusión con sangre desoxigenada a dicha región del
cuerpo. Con frecuencia, la pigmentación de la piel puede dificultar esta
determinación. En los pacientes con piel profundamente pigmentada, el
examen del color de los lechos ungueales, palmas/plantas y membranas
mucosas ayuda a superar este reto porque los cambios en color usualmente
aparecen primero en labios, encías o puntas de los dedos debido a una falta
relativa de pigmentación en estas áreas.
Temperatura. Como ocurre con la evaluación global de la piel, la temperatura
de la piel está influida por condiciones ambientales. La piel fría indica perfusión
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disminuida, sin importar la causa. La temperatura de la piel puede valorarse
con un simple toque a la piel del paciente con el dorso de la mano. La
temperatura normal de la piel es tibia al tacto, ni fría ni caliente.
Condición. Bajo circunstancias normales, la piel usualmente es seca. La piel fría
y diaforética ocurre en pacientes con pobre perfusión debido a estimulación
simpática (diaforesis). Sin embargo, es importante considerar condiciones
ambientales cuando se evalúan hallazgos de la piel. Un paciente en un
ambiente cálido o húmedo puede tener piel diaforética como referencia, sin
importar la severidad de la lesión.
D—Discapacidad
Después de evaluar y corregir, en la medida de lo posible, los factores involucrados
en la entrega de oxígeno a los pulmones y su circulación a través del cuerpo, el
siguiente paso en la revisión primaria es la valoración del funcionamiento cerebral,
el cual es una medición indirecta de la oxigenación cerebral. Esto comienza con
determinar el nivel de conciencia (NDC) del paciente.
El proveedor de atención prehospitalaria debe suponer que un paciente confuso,
agresivo, combativo o no cooperador está hipóxico o ha sufrido un TCE hasta que
se demuestre lo contrario. La mayoría de los pacientes quieren ayuda cuando sus
vidas están amenazadas médicamente. Si un paciente la rechaza, debe
cuestionarse la razón. ¿El paciente se siente amenazado por la presencia de un
proveedor en la escena? Si es así, más intentos por establecer entendimiento con
frecuencia ayudarán a ganar la confianza del paciente. Si nada en la situación
parece amenazador, debe considerarse que la fuente del comportamiento es
fisiológica, e identificar y tratar las condiciones reversibles. Durante la valoración, la
historia puede ayudar a determinar si el paciente perdió la conciencia en algún
momento desde que ocurrió la lesión, si pudieron estar involucradas sustancias
tóxicas (y cuáles pudieron ser), y si el paciente tiene alguna condición preexistente
que pudiera producir un NDC disminuido o comportamiento aberrante. La
observación cuidadosa de la escena puede proporcionar información invaluable a
este respecto.
Un NDC disminuido alerta a un proveedor de atención prehospitalaria a las
siguientes posibilidades:
Oxigenación cerebral disminuida (causada por hipoxia/hipoperfusión) o
hipoventilación severa (narcosis por dióxido de carbono).
Lesión del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, TCE).
Sobredosis de droga o alcohol o exposición a tóxicos.
Trastorno mental metabólico (por ejemplo, causado por diabetes,
convulsiones o paro cardíaco).
Una discusión más profunda acerca del estado mental alterado puede encontrarse
en el capítulo Lesión cefálica, que incluye una explicación amplia de la Escala de
Coma de Glasgow (ECG). Investigación reciente encontró que usar sólo el
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componente Motor de la ECG, y específicamente si este componente es menor que
6 (lo que significa que el paciente no sigue instrucciones), es tan predictivo para
lesión severa como usar la ECG completa. De modo que, en este punto de la
revisión primaria, sería suficiente información determinar simplemente si el
paciente sigue órdenes o no lo hace.16
La calificación en la ECG es una herramienta que se utiliza para determinar NDC y
se prefiere sobre la clasificación AVDI (Recuadro 6.4).17 Es un método rápido y
simple para determinar función cerebral y es predictivo del pronóstico del
paciente, en especial la mejor respuesta motora. También proporciona una línea
de referencia de la función cerebral para evaluaciones neurológicas seriales. La
calificación en la ECG se divide en tres secciones: (1) apertura de ojos, (2) respuesta
verbal, y (3) respuesta motora. Al paciente se le asigna una calificación de acuerdo
con la mejor respuesta a cada componente de la ECG
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Revisión primaria
(Figura 6.4). Por ejemplo, si el ojo derecho de un paciente está tan inflamado que el
paciente no puede abrirlo, pero el ojo izquierdo se abre espontáneamente, el
paciente recibe un 4 para la apertura ocular. Si un paciente carece de apertura
ocular espontánea, el proveedor de atención prehospitalaria debe usar una orden
verbal (por ejemplo, “abra sus ojos”). Si el paciente no responde a un estímulo
verbal, puede aplicar un estímulo doloroso, como presionar el lecho ungueal con
una pluma o apretar el tejido axilar.

176
Figura 6.4 Escala de coma de Glasgow (ECG).
Figura 6.4 Escala de coma de Glasgow (ECG).
© Jones & Bartlett Learning.
Recuadro 6.4 El sistema AVDI
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Con frecuencia se usa la mnemotecnia AVDI para describir el NDC del
paciente. En este sistema, A se usa para alerta, V para respuestas a estímulos
verbales, D para respuestas a estímulos dolorosos, e I para inconsciente. Este
abordaje, aunque simple, proporciona información acerca de cómo
específicamente responde el paciente a los estímulos verbales o dolorosos. En
otras palabras, si el paciente responde a preguntas verbales, ¿el paciente está
orientado, confundido o balbucea incomprensiblemente? Del mismo modo,
cuando el paciente responde a estímulos dolorosos, ¿el paciente localiza, retira
o demuestra rigidez (flexión anormal o extensión anormal)? Debido a su falta
de precisión, el uso de AVDI ha caído en desuso.
La respuesta verbal del paciente se determina usando una pregunta como “¿qué le
ocurrió?”. Si está plenamente orientado, el paciente proporcionará una respuesta
coherente. De otro modo, la respuesta verbal del paciente se califica como
confusa, inapropiada, ininteligible o ausente. Si un paciente está intubado, la
calificación ECG incluye un 1 para reflejar la falta de respuesta verbal, se calculan y
suman las escalas ocular y motora, y se agrega la letra T para anotar la incapacidad
para valorar la respuesta verbal (por ejemplo, 8T).
El tercer componente de la ECG es la escala motora. Se da al paciente una orden
simple y sin ambigüedades, como “muéstreme dos dedos” o “ponga los pulgares
hacia arriba”. Si el paciente obedece la orden, se le otorga 6 de calificación. Un
paciente que aprieta o agarra el dedo de un proveedor de atención prehospitalaria
puede simplemente estar demostrando un reflejo de prensión y no seguir una
orden a propósito. Si el paciente no sigue una orden, se debe usar un estímulo
doloroso, como se apuntó líneas arriba, y debe calificarse la mejor respuesta
motora. Un paciente que intente rechazar un estímulo doloroso se considera que
está localizando. Otras posibles respuestas al dolor incluyen retirarse del estímulo,
flexión anormal (rigidez de decorticación) o extensión anormal (rigidez de
descerebración ) de las extremidades superiores, o ausencia de función motora.
La máxima calificación ECG es 15, e indica un paciente sin discapacidad. La
calificación más baja de 3 por lo general es un signo de mal pronóstico. Una
calificación menor que 8 indica una gran lesión, de 9 a 12 una lesión moderada, y
de 13 a 15 una lesión menor. Una calificación ECG de 8 o menos es un indicio para
considerar manejo activo de vía aérea del paciente. El proveedor de atención
prehospitalaria puede calcular y relacionar fácilmente los componentes
individuales de la calificación y debe incluirlos en el reporte verbal de la instalación
receptora y en el de atención al paciente. Con frecuencia, es preferible comunicar
componentes individuales de la ECG en lugar de sólo la calificación total, pues
entonces se pueden documentar cambios específicos. Un reporte de atención del
paciente que afirme que “el paciente es E4, V4, M6” indica que el paciente está
confuso pero sigue órdenes.
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Aunque la calificación es casi omnipresente en la evaluación de los pacientes
traumatizados, existen varios problemas que pueden limitar su utilidad en el
escenario prehospitalario. Por ejemplo, tiene pobre confiabilidad entre
calificadores, lo que significa que hay proveedores que pueden calificar al mismo
paciente de manera diferente y por tanto ofrecer manejo diferente.18-20 Además,
como se señaló antes, las calificaciones son sesgadas en los pacientes intubados.
Por tanto, se ha realizado una búsqueda de un sistema de calificación más simple
que incluso así tenga valor predictivo para la severidad y el pronóstico del
paciente. La evidencia sugiere que el solo componente motor de la ECG en esencia
es tan útil para evaluar a un paciente como toda la escala.21 Se ha demostrado que
predice con precisión pronósticos como la necesidad de intubación de un paciente
y la sobrevivencia a la alta hospitalaria.22 Incluso un estudio sugiere que, si un
paciente puede cumplir órdenes (es decir, tiene una calificación motora de 6) o no,
predice la severidad de la lesión así como la calificación total de la ECG.16
Si un paciente no está despierto, orientado o es capaz de seguir órdenes, el
proveedor de atención prehospitalaria puede valorar rápidamente el movimiento
espontáneo de las extremidades así como las pupilas del paciente. ¿Las pupilas
son iguales y redondas, reactivas a la luz (PIRRL)? ¿Las pupilas son del mismo
diámetro? ¿Cada pupila es redonda, de apariencia normal, y reacciona de manera
adecuada a la luz mediante constricción, o no responde y está midriática? Una
calificación ECG de menos de 14, en combinación con un examen pupilar anormal,
puede indicar la presencia de un TCE que amenaza la vida.
177
E—Exposición/ambiente
Uno de los primeros pasos en el proceso de valoración es remover las ropas del
paciente porque la exposición del paciente traumatizado es crucial para encontrar
todas las lesiones (Figura 6.5). El dicho “la parte del cuerpo que no se exponga será
la parte más severamente lesionada”, puede no ser cierto siempre, pero lo es con
suficiente frecuencia como para garantizar un examen corporal total. Además, la
sangre puede acumularse, ser absorbida por la ropa y pasar desapercibida.
Después de ver todo el cuerpo del paciente, el proveedor de atención
prehospitalaria puede entonces cubrirlo de nuevo para conservar el calor corporal.

Figura 6.5 La ropa puede removerse rápidamente cortándola como se
indica mediante las líneas punteadas.
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Figura 6.5 La ropa puede removerse rápidamente cortándola como se indica
mediante las líneas punteadas.
Aunque es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado para
completar una valoración efectiva, la hipotermia es un problema serio en el
manejo de un paciente traumatizado. Sólo debe exponerse al ambiente exterior lo
que sea necesario. Una vez que el paciente se ha movido al interior cálido de la
unidad de servicios de emergencias médicas (SEM), puede lograrse el examen
completo y cubrir al paciente tan rápido como sea posible.
La cantidad de ropa del paciente que debe removerse durante la valoración varía
dependiendo de las condiciones o lesiones encontradas. Una regla general es
remover tanta ropa como sea necesario para determinar la presencia o ausencia
de una condición o lesión sospechosas. Si un paciente tiene estado mental normal
y una lesión aislada, por lo regular es necesario exponer sólo el área alrededor de
la lesión. Los pacientes con un mecanismo de lesión serio o estado mental
alterado deben exponerse por completo para evaluar por posibles lesiones. El
proveedor de atención prehospitalaria no debe temer remover ropa si es la única
forma de completar de manera adecuada la valoración y el tratamiento. En
ocasiones, los pacientes pueden sufrir múltiples mecanismos de lesión, como al
experimentar una colisión con vehículo automotor después de ser baleado. Las
lesiones que amenazan la vida pueden pasarse por alto si el paciente es
examinado de forma inadecuada. Las lesiones no se pueden tratar si no se
identifican.
Debe tener especial cuidado cuando corte y remueva ropa de una víctima de un
crimen, de modo que no destruya evidencia de forma inadvertida (Recuadro 6.5).
Recuadro 6.5 Evidencia forense
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Por desgracia, algunos pacientes traumatizados son víctimas de crímenes
violentos. En estas situaciones es importante hacer todo lo posible para
preservar evidencias para el personal de las fuerzas de la ley. Cuando corte la
ropa de una víctima de crimen, tenga cuidado de no hacerlo a través de los
orificios en la ropa hechos por balas (proyectiles), cuchillos u otros objetos
porque esto puede comprometer valiosa información forense. Si remueve la
ropa de una víctima de un potencial crimen, debe colocarla en una bolsa de
papel (no de plástico) y entregarla al personal de las fuerzas de la ley en la
escena antes de transportar al paciente. Cualquier arma, droga o pertenencias
personales encontradas durante la valoración del paciente también debe
entregarse al personal de las fuerzas de la ley. Si la condición del paciente
garantiza el transporte antes del arribo de las fuerzas de la ley, estos objetos
deben llevarse con el paciente hacia el hospital. Debe notificar a la agencia
local de las fuerzas de la ley la instalación de destino. Documente la entrega de
las pertenencias del paciente a las fuerzas de la ley o al hospital para los
protocolos locales. Sin embargo, observe que la atención del paciente siempre
viene primero. Ningún procedimiento o intervención debe demorarse o
alterarse en aras de una investigación criminal pendiente.
Para mantener la temperatura corporal y evitar hipotermia, el paciente debe
cubrirse tan pronto como sea práctico después de la valoración y el tratamiento.
En ambientes fríos, los proveedores de atención prehospitalaria deben considerar
el uso de frazadas térmicas. Una vez en la ambulancia, los proveedores deben
ajustar el calentador del vehículo para calentar de manera adecuada el
compartimiento del paciente, aun cuando éste pueda sentirse incómodamente
caliente para los proveedores.
Evaluación y manejo simultáneos
Como se mencionó antes en este capítulo, a pesar de que la revisión primaria se
presenta y enseña en una forma paso por paso, muchos pasos pueden valorarse
de simultáneamente.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Revisión primaria
Al plantear preguntas como “¿dónde le duele?”, se valora la permeabilidad de la vía
aérea y se observa la función ventilatoria. Esta pregunta puede ocurrir mientras el
proveedor de atención prehospitalaria palpa el pulso radial y siente la temperatura
y humedad de la piel. El NDC y la actividad mental del paciente se pueden
determinar mediante lo apropiado de sus respuestas verbales. Entonces el
proveedor puede examinar rápidamente al paciente de la cabeza a los pies en
busca de signos de hemorragia u otras lesiones. El segundo proveedor podría
dirigirse a aplicar presión directa o un torniquete a una hemorragia externa,
mientras el primero sigue valorando la vía aérea y la ventilación del paciente. Al
usar este abordaje se logra una evaluación rápida de lesiones que amenacen la
vida. La revisión primaria debe repetirse con frecuencia, en particular en pacientes
con lesiones serias.
178
Auxiliares para la revisión primaria
Varios auxiliares pueden ser útiles para monitorizar la condición del paciente,
incluidos los siguientes:
Pulsioximetría. Durante la revisión primaria (o al terminarla) debería aplicar un
pulsioxímetro. Entonces el oxígeno se puede titular para mantener una
saturación de oxígeno (SpO2) mayor que o igual a 94%. Un pulsioxímetro
también alerta al proveedor de atención prehospitalaria de la frecuencia
cardíaca del paciente. Cualquier caída en SpO2 debe motivar la repetición de la
revisión primaria para identificar la causa subyacente. Es importante recordar
que la pulsioximetría está sujeta a un “retraso temporal” entre la verdadera
saturación de oxígeno en sangre y lo que se muestra en el monitor, ya que la
señal se promedia, por lo general de 5 a 30 segundos. En pacientes con pobre
perfusión periférica o vasoconstricción periférica, el periodo de latencia se
vuelve significativamente más largo, de hasta 120 segundos o más.23 Por tanto,
un paciente puede (al menos de forma temporal) tener una lectura de
oximetría normal sin oxigenación adecuada, y viceversa. Otros factores, como
el monóxido de carbono, también pueden afectar la confiabilidad de las
lecturas de pulsioximetría.
Monitorización de dióxido de carbono al final de la espiración de volumen
corriente (ETCO2). La monitorización del ETCO2 puede ser útil para confirmar la
colocación adecuada de un tubo endotraqueal y vía aérea supraglótica, así
como para medir de manera indirecta el nivel de dióxido de carbono arterial
(PaCO2) del paciente.24 Aunque el ETCO2 no siempre puede correlacionarse
bien con el PaCO2 del paciente, en especial en aquellos con trauma
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multisistémico, la tendencia del ETCO2 puede ser útil para guiar la frecuencia
ventilatoria.
Monitorización electrocardiográfica (EKG). La monitorización EKG es menos útil
que monitorizar la pulsioximetría, pues la presencia en el monitor de un patrón
eléctrico cardíaco organizado no siempre se correlaciona con perfusión
adecuada. Todavía se requiere la monitorización del pulso y/o la presión
arterial para valorar la perfusión. Una señal audible puede alertar al proveedor
de atención prehospitalaria de un cambio en la frecuencia o ritmo cardíaco del
paciente.
Monitorización automatizada de la presión arterial. En general, obtener la
presión arterial no es parte de la revisión primaria; sin embargo, en un
paciente con lesiones críticas cuya condición no permita una revisión
secundaria más profunda, la aplicación de un monitor automático de presión
arterial durante el transporte puede ofrecer información adicional acerca de su
grado de shock. Siempre que el tiempo lo permita, el proveedor debe intentar
obtener una lectura de presión arterial mediante auscultación en lugar de por
medios automatizados. En trauma, las mediciones automatizadas de presión
arterial son menos precisas que las lecturas manuales.25
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Reanimación
Reanimación
La reanimación describe los pasos de tratamiento tomados para corregir los
problemas que amenazan la vida que fueron identificados en la revisión primaria.
La valoración PHTLS se basa en una filosofía “trate conforme avance”, en la cual el
tratamiento inicia conforme se identifica cada amenaza a la vida o en el momento
más temprano posible (Figura 6.6).

Figura 6.6 Algoritmo de valoración.
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Figura 6.6 Algoritmo de valoración.
© Jones & Bartlett Learning.
Transporte
Si durante la revisión primaria se identifican condiciones que amenacen la vida, el
paciente debe trasladarse rápidamente después de iniciar intervención en campo
limitada. El transporte de los pacientes traumatizados con lesiones críticas hacia la
instalación adecuada más cercana debe iniciar tan pronto como sea posible
(Recuadro 6.6). A menos que existan circunstancias que lo compliquen, el tiempo
en la escena debe ser tan corto como sea posible para dichos pacientes. El tiempo
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en escena limitado y el inicio de transporte rápido hacia la instalación adecuada
más cercana –de preferencia un centro para traumatizados– son aspectos
fundamentales de la reanimación del trauma prehospitalario.
Recuadro 6.6 Paciente traumatizado crítico
Cuando se presente alguna de las siguientes condiciones que amenacen la
vida, el tiempo en la escena debe ser tan breve como sea posible (idealmente
10 minutos o menos):
Vía aérea inadecuada o amenazada.
Ventilación deteriorada, demostrada por lo siguiente:
Frecuencia ventilatoria anormalmente rápida o lenta.
Hipoxia (SpO2 < 94% incluso con oxígeno suplementario).
Disnea.
Neumotórax abierto.
Sospecha de neumotórax cerrado o a tensión.
Hemorragia externa significativa o sospecha de hemorragia interna.
Estado neurológico anormal.
Calificación ECG ≤ 13 o componente motor < 6.
Convulsiones.
Déficit sensorial o motor.
Traumatismo penetrante a cabeza, cuello, torso, proximal a codo o rodilla
en las extremidades.
Amputación o semiamputación proximal a dedos de manos o pies.
Cualquier traumatismo significativo en presencia de lo siguiente:
Historial de condiciones médica serias (por ejemplo, coronariopatías,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastorno de sangrado).
Edad > 55 años.
Hipotermia.
Quemaduras.
Embarazo.
Investigación reciente descubrió que los peores pronósticos en los pacientes
traumatizados con lesiones severas ocurrieron cuando el tiempo en la escena fue
extenso comparado con los intervalos de respuesta y transporte. Este hallazgo fue
cierto en particular para los pacientes con hipotensión, tórax inestable o lesión
penetrante. El hallazgo apoya aún más el concepto de que el tiempo en la escena
debe ser tan corto como sea posible, sólo con intervenciones realizadas en escena
para condiciones reversibles que amenacen la vida.26
Terapia con líquidos
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Otro paso importante en la reanimación es la restauración del volumen de
perfusión dentro del sistema cardiovascular tan rápido como sea posible. Este
paso no involucra restaurar la presión arterial a lo normal, sino más bien
proporcionar suficiente líquido para garantizar que los órganos vitales están
perfundidos. Dado que la sangre usualmente sólo está disponible en el escenario
prehospitalario en unidades de SEM de atención crítica y helicópteros, la solución
lactato Ringer o la solución salina normal se usan más comúnmente para
reanimación de trauma. Además de sodio y cloro, la solución lactato Ringer
contiene pequeñas cantidades de potasio, calcio y lactato, lo que la hace menos
ácida que la salina. Sin embargo, las soluciones cristaloides, como la lactato Ringer
o la solución salina normal, no sustituyen la capacidad portadora de oxígeno de los
eritrocitos perdidos o las plaquetas perdidas que son necesarias para la
coagulación y el control del sangrado. En consecuencia, el transporte rápido de un
paciente con lesiones severas hacia una instalación adecuada es una necesidad
absoluta.
180
179
En ruta hacia la instalación receptora, si es posible y el tiempo lo permite, puede
colocar uno o dos catéteres intravenosos (IV) calibre 18 en las venas antecubitales
del paciente. Los proveedores de atención prehospitalaria deben reconocer el
riesgo creciente de las lesiones por punción mientras inician una IV en una
ambulancia en movimiento y deben tomar medidas para minimizar este riesgo. Si
los intentos por un acceso IV no son rápidamente exitosos, debe iniciar acceso
intraóseo (IO). El sitio en el húmero proximal permite las tasas de flujo de líquido
más rápidas que la tibia proximal.27 En general, las líneas IV centrales (subclavia,
yugular interna o femoral) no son adecuadas para el manejo en campo de los
pacientes traumatizados. La cantidad adecuada de líquido administrado depende
del escenario clínico, sobre todo si la hemorragia del paciente fue controlada
cuando inició el líquido IV, si el paciente está hipotenso o si tiene evidencia de TCE.
Un estudio reciente sugiere que el líquido IV prehospitalario es benéfico para
pacientes con hipotensión, pero puede ser nocivo para quienes no tienen
hipotensión.28 Los capítulos Shock: fisiopatología de la vida y la muerte, y Trauma
craneal proporcionan lineamientos más detallados para reanimación con líquidos.
Iniciar una línea IV en la escena sólo prolonga el tiempo en la escena y demora el
transporte. Como se indicó antes, el tratamiento definitivo para el paciente
traumatizado con hemorragia interna o pérdida de sangre significativa sólo puede
lograrse en el hospital. Por ejemplo, un paciente con una lesión al bazo que pierde
50 mililitros de sangre por minuto seguirá sangrando a dicha tasa por cada minuto
adicional que demore su arribo a la sala de operaciones (SO) o al área de
angiografía. Iniciar líneas IV en la escena en lugar de transportar rápido no sólo
aumentará la pérdida de sangre sino también puede reducir la posibilidad de
sobrevivencia del paciente. Existen excepciones, como en el atrapamiento, cuando
un paciente no puede moverse de inmediato.
La hemorragia externa debe controlarse antes de iniciar el líquido IV. La
administración agresiva de líquidos IV debe evitarse pues puede “romper coágulos”
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y conducir a más hemorragia al aumentar la presión arterial, diluir las plaquetas y
los factores de coagulación. Más importante, la sustitución con volumen continua
no es un sustituto del control manual de la hemorragia externa y el inicio del
transporte por hemorragia interna.
Nivel básico vs. Nivel avanzado de proveedor en la atención
prehospitalaria
Los pasos clave en la reanimación de un paciente traumatizado con lesiones
críticas son las mismas en los niveles básico y avanzado del proveedor de atención
prehospitalaria. Ellos incluyen (1) control inmediato de hemorragia externa mayor,
(2) apertura y mantenimiento de la vía aérea, (3) asegurar ventilación adecuada, (4)
empacar rápidamente al paciente para transporte, e (5) iniciar de manera expedita
el transporte rápido, pero seguro, del paciente hacia la instalación adecuada más
cercana. Si el tiempo de transporte es prolongado, puede ser adecuado para el
proveedor de nivel básico solicitar ayuda de un servicio de soporte vital avanzado
(SVA) cercano que pueda encontrarse con la unidad básica en ruta. La evacuación
por helicóptero hacia un centro para traumatizados es otra opción. Tanto el
servicio SVA como el servicio de vuelo pueden ofrecer manejo avanzado de vía
aérea y sustitución de líquido IV. Los servicios médicos aéreos también pueden
transportar sangre, plasma fresco congelado y otras terapias más allá del SVA
terrestre típico.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Revisión secundaria
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Revisión secundaria
La revisión secundaria es una evaluación más detallada, de cabeza a pies, del
paciente. Se realiza sólo después de completar la revisión primaria, haber tratado
todas las lesiones identificadas que amenazan la vida e iniciar la reanimación. El
objetivo de la revisión secundaria es identificar lesiones o problemas que no se
hubieran identificado durante la revisión primaria. Puesto que una revisión
primaria bien realizada identificará todas las condiciones que amenacen la vida de
inmediato, la revisión secundaria, por definición, tratará con los problemas menos
serios. Por tanto, un paciente traumatizado crítico se transporta tan pronto como
sea posible después de la conclusión de la revisión primaria y no se mantiene en el
campo o por inicio de líquidos IV o por una revisión secundaria.
La revisión secundaria es un abordaje “ver, escuchar y sentir” para evaluar al
paciente. El proveedor identifica lesiones y correlaciona los hallazgos físicos región
por región, comenzando por la cabeza y avanzando a través de cuello, tórax y
abdomen hasta las extremidades, para concluir con un examen neurológico
detallado. Las siguientes frases capturan la esencia de todo el proceso de
valoración:
Ver, no sólo mirar.
Escuchar, no sólo oír.
Sentir, no sólo tocar (Figura 6.7).

Figura 6.7 El examen físico de un paciente traumatizado
involucra observación, auscultación y palpación
cuidadosas.
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Figura 6.7 El examen físico de un paciente traumatizado involucra
observación, auscultación y palpación cuidadosas.
Fotografía de ojo: © iStockphoto/Thinkstock/Getty; fotografía de oído: © iStockphoto/Thinkstock; fotografía de
manos: © Image Point Fr/Shutterstock.
Mientras se examina al paciente, toda la información disponible se utiliza para
formular su plan de atención.
Ver
Examinar toda la piel de cada región.
Estar atento por hemorragia externa o signos de hemorragia interna, como
distensión abdominal, extremidad inflamada y tensa, o un hematoma que se
expande.
Observar lesiones del tejido blando, incluidas abrasiones, quemaduras,
contusiones, hematomas, laceraciones y heridas de pinchazos.
Observar cualquier masa o inflamación o deformación de huesos
(deformidades).
Observar marcas anormales en la piel y el color de la piel.
Observar algo que no “luzca bien”.
Escuchar
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Escuchar cualquier sonido inusual cuando el paciente inhala o exhala. La
ventilación normal es silenciosa.
Escuchar cualquier sonido anormal cuando ausculte el tórax.
Comprobar si los sonidos respiratorios son iguales en ambos campos
pulmonares (Figura 6.8).
Auscultar sobre las arterias carótidas y escuchar cualquier sonido inusual
(soplos) sobre los vasos que indicaría daño vascular (con frecuencia no realista
en un escenario de trauma).

Figura 6.8 Compruebe si los sonidos respiratorios son iguales en
ambos campos pulmonares.
Figura 6.8 Compruebe si los sonidos respiratorios son iguales en ambos campos
pulmonares.
© Jones & Bartlett Learning.
Sentir
Palpe firmemente todas las partes de la región, incluidos huesos. Observe si se
mueve algo que no debería hacerlo, si hay crepitación ósea o enfisema
subcutáneo, si el paciente se queja de sensibilidad, si todos los pulsos están
presentes (y dónde se sienten), y si se sienten pulsaciones que no deberían
estar presentes.
Mueva cuidadosamente las articulaciones de cada región. Observe cualquier
crepitación ósea, dolor o limitación de rango de movimiento resultante, o
movimientos inusuales, como laxitud.
Signos vitales
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El primer paso de la revisión secundaria es medir los signos vitales. La frecuencia y
calidad del pulso, frecuencia y profundidad de la ventilación, y los otros
componentes de la revisión primaria se revaloran de manera continua y se
comparan con los hallazgos previos porque pueden ocurrir cambios significativos
rápidamente. Dependiendo de la situación, un segundo proveedor de atención
prehospitalaria puede obtener los signos vitales mientras el primero completa la
revisión primaria, para evitar mayor demora. Sin embargo, los “números” exactos
de frecuencia de pulso, frecuencia ventilatoria y presión arterial no son cruciales
en el manejo inicial del paciente con trauma multisistémico severo. Por tanto, la
medición de los números exactos puede demorarse hasta completar los pasos
esenciales de reanimación y estabilización.
Un conjunto completo de signos vitales incluye presión arterial, frecuencia y
calidad del pulso, frecuencia y profundidad ventilatoria, saturación de oxígeno
(pulsioximetría), y color y temperatura de la piel (temperatura de la piel y corporal).
Para el paciente traumatizado crítico, un conjunto completo de signos vitales se
evalúa y registra cada 3 a 5 minutos, si es posible, y en el momento de cualquier
cambio en condición o un problema médico. Incluso si está disponible un
dispositivo automatizado no invasivo de presión arterial, al inicio ésta debe
tomarse de forma manual. Los dispositivos automatizados de presión arterial
pueden ser imprecisos cuando el paciente está significativamente hipotenso; por
tanto, en estos pacientes, todas las mediciones de presión arterial deben
obtenerse manualmente, o al menos conformar la correlación de una lectura
automatizada con una lectura manual.
Historial SAMPLE
Se obtiene un historial rápido del paciente. Esta información debe documentarse
en el reporte de atención al paciente y transmitirse al personal médico en la
instalación receptora. Las siglas nemotécnicas SAMPLE, por los términos en inglés,
sirve como recordatorio de los componentes clave:
Síntomas. (Symptoms) ¿De qué se queja el paciente? ¿Dolor? ¿Problema
ventilatorio? ¿Entumecimiento? ¿Hormigueo?
Alergias. (Allergies) ¿El paciente tiene alguna alergia conocida, particularmente
a medicamentos?
Medicamentos. (Medications) ¿Qué medicamentos de prescripción y sin
prescripción (incluidos vitaminas, complementos y otros medicamentos de
acceso libre) toma regularmente el paciente? ¿Qué sustancias recreativas usa
de manera regular y, en particular, hoy?
Historial médico y quirúrgico pasado. (Past medical and surgical history) ¿El
paciente tiene algún problema médico significativo que requiera atención
médica continua? ¿Experimentó alguna cirugía previa?
Última comida/último periodo menstrual. (Last meal/last menstrual period)
¿Cuánto tiempo ha transcurrido desde que el paciente comió por última vez?
Muchos pacientes traumatizados requerirán cirugía, y la ingesta reciente de
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alimentos aumenta el riesgo de aspiración durante la inducción de anestesia.
Para los pacientes femeninos en edad reproductiva, ¿cuándo fue su último
periodo menstrual? ¿Hay posibilidad de embarazo?
Eventos. (Events) ¿Qué eventos antecedieron a la lesión? Deben incluirse
inmersión en agua (ahogamiento o hipotermia) y exposición a materiales
peligrosos.
Valoración de regiones anatómicas
Cabeza
El examen visual de la cabeza y la cara revelará contusiones, abrasiones,
laceraciones, asimetría ósea, hemorragia, defectos óseos de la cara y cráneo, y
anormalidades de ojos, párpados, oído externo, boca y mandíbula. Durante un
examen de cabeza se incluyen los siguientes pasos:
Busque cuidadosamente a través del cabello del paciente cualquier lesión del
tejido blando.
Compruebe el tamaño pupilar para reactividad a la luz, igualdad, acomodación,
redondez y forma irregular.
Palpe cuidadosamente los huesos de la cara y el cráneo para identificar
sensibilidad focal, crepitación ósea, desviación, depresión o movilidad anormal.
(Esto es extremadamente importante en la evaluación no radiográfica de
lesiones en la cabeza.) La Figura 6.9 revisa la anatomía ósea del cráneo.
Debe tener cuidado cuando intente abrir y examinar los ojos de un paciente
traumatizado inconsciente que tenga evidencia de lesión facial. Incluso
pequeñas cantidades de presión pueden dañar aún más un ojo que tenga una
contusión o herida penetrante.

Figura 6.9 Estructura anatómica normal de la cara y el cráneo.
Figura 6.9 Estructura anatómica normal de la cara y el cráneo.
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Las fracturas de los huesos a mitad de la cara con frecuencia se asocian con una
fractura de la porción de la base del cráneo llamada lámina cribosa. Si el paciente
tiene traumatismo a mitad de la cara (por ejemplo, lesión entre el labio superior y
la cavidad orbitaria), debe insertar una sonda gástrica un tubo gástrico, si se utiliza,
a través de la boca en lugar de a través de la nariz.
Cuello
El examen visual del cuello por contusiones, abrasiones, laceraciones, hematomas
y deformaciones alertará al proveedor de atención prehospitalaria de la
posibilidad de lesiones subyacentes. La palpación puede revelar enfisema
subcutáneo de origen laríngeo, traqueal o pulmonar. Crepitación de la laringe,
ronquera y enfisema subcutáneo constituyen una tríada clásicamente indicativa de
fractura laríngea. La falta de dolor a la palpación de la columna cervical puede
descartar fracturas de esta región (cuando se combina con criterios estrictos),
mientras que la presencia de dolor con frecuencia puede indicar la presencia de
una fractura, dislocación o lesión de ligamentos. Dicha palpación se realiza con
cuidado, asegurándose de que la columna cervical permanece en posición neutra
en línea.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Revisión secundaria
La ausencia de un déficit neurológico no excluye la posibilidad de una lesión
inestable en la columna cervical. La revaloración puede revelar la expansión de un
hematoma previamente identificado o desplazamiento de la tráquea. La Figura
6.10 revisa la estructura anatómica normal del cuello.

183
Figura 6.10 Anatomía normal del cuello.
Figura 6.10 Anatomía normal del cuello.
© Jones & Bartlett Learning.
Tórax
Puesto que el tórax es fuerte y elástico, puede absorber una cantidad significativa
de trauma. Es necesario el examen visual cercano del tórax en busca de
deformaciones, áreas de movimiento paradójico, contusiones y abrasiones para
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identificar lesiones subyacentes. Otros signos que debe observar cuidadosamente
el proveedor de atención prehospitalaria incluyen ventilación antálgica y defensa,
excursión torácica bilateral desigual, y abultamiento o retracción intercostal,
supraesternal o supraclavicular.
Una contusión sobre el esternón puede ser el único indicio de una lesión cardíaca
subyacente. Las heridas penetrantes pueden afectar áreas corporales remotas del
sitio de entrada. Es importante entender la relación entre la superficie corporal y
los órganos subyacentes, como el diafragma y su posición variable durante la
exhalación e inhalación. Una línea trazada desde el cuarto espacio intercostal
anterior hacia el sexto espacio intercostal lateral y hacia el octavo espacio
intercostal posterior define la excursión descendente del diafragma a espiración
completa (Figura 6.11). Una lesión penetrante que ocurra por debajo de esta línea
(que está aproximadamente al nivel de los pezones) o con una trayectoria que la
haya llevado por abajo de esta línea debe considerarse que atravesó tanto las
cavidades torácica como abdominal.

Figura 6.11 Vista lateral de la posición del diafragma a
espiración completa.
Figura 6.11 Vista lateral de la posición del diafragma a espiración
completa.
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La auscultación con estetoscopio es una parte esencial del examen del tórax. Con
mucha frecuencia un paciente estará en una posición supina, de modo que sólo
estarán disponibles para auscultación el tórax anterior y lateral. Es importante
reconocer los sonidos respiratorios normales y disminuidos con un paciente en
esta posición. Los sonidos respiratorios disminuidos o ausentes indican un posible
neumotórax, neumotórax a tensión o hemotórax. Los crépitos escuchados
posteriormente (cuando el paciente se rueda) o lateralmente pueden indicar
contusión pulmonar. El taponamiento cardíaco se caracteriza por sonidos
cardíacos distantes; sin embargo, esto puede ser difícil de afirmar dado los sonidos
ambientales en la escena o el ruido del tránsito durante el transporte.
184
Una pequeña área de costillas fracturadas puede indicar una severa contusión
pulmonar subyacente. Cualquier tipo de lesión de compresión al tórax puede
resultar en un neumotórax (Figura 6.12). El tórax se palpa para buscar la presencia
de enfisema subcutáneo (aire en el tejido blando).

Figura 6.12 Una lesión de compresión al tórax puede resultar en
fractura de costillas y neumotórax subsecuente.
Figura 6.12 Una lesión de compresión al tórax puede resultar en fractura de
costillas y neumotórax subsecuente.
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Abdomen
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El examen abdominal comienza, como con las otras partes del cuerpo, con una
evaluación visual. Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de lesión
subyacente; en particular, la equimosis periumbilical y en el flanco se asocian con
sangrado retroperitoneal. En el caso de una colisión por vehículo automotor, el
abdomen debe examinarse cuidadosamente por una contusión transversal
delatora, la cual sugiere que un cinturón de seguridad habría causado lesión
subyacente. Una porción significativa de pacientes con este signo tendrán lesión
subyacente, con más frecuencia lesión del intestino delgado.29-31 Las fracturas en
la columna lumbar también se pueden asociar con el “signo del cinturón de
seguridad”.
El examen del abdomen también incluye la palpación de cada cuadrante para
evaluar sensibilidad, defensa muscular abdominal y masas. Cuando palpa, el
proveedor de atención prehospitalaria observa si el abdomen está blando o si se
presentan rigidez o defensa. No hay necesidad de continuar la palpación después
de descubrir sensibilidad o dolor abdominal. La información adicional no alterará
el manejo prehospitalario, y los únicos resultados de un examen abdominal
continuo son mayor incomodidad del paciente y demora del transporte hacia la
instalación receptora. De igual manera, la auscultación del abdomen casi no añade
nada a la valoración de un paciente traumatizado. La cavidad peritoneal puede
ocultar un gran volumen de sangre, por lo regular con mínima o ninguna
distensión abdominal.
El estado mental alterado que resulta por un TCE o intoxicación con alcohol u otras
drogas con frecuencia dificulta la evaluación del abdomen.
Pelvis
La pelvis se evalúa mediante observación y palpación. Primero se examina
visualmente por abrasiones, contusiones, hematomas, laceraciones, fracturas
abiertas y signos de distensión. Las fracturas pélvicas pueden producir hemorragia
interna masiva, lo que resulta en rápido deterioro del estado hemodinámico de un
paciente.
La palpación de la pelvis en el escenario prehospitalario proporciona mínima
información que afectará el manejo del paciente. Cuando se examina, la pelvis se
palpa sólo una vez por sensibilidad e inestabilidad como parte de la revisión
secundaria. Puesto que la palpación de la pelvis inestable puede mover segmentos
fracturados y romper cualquier coágulo que se haya formado, lo que en
consecuencia agrava la hemorragia, este paso del examen debe realizarse
solamente una vez y no repetirse. La palpación se logra al aplicar suave presión
antero-posterior con los talones de las manos sobre la sínfisis del pubis y después
presión medial a las crestas ilíacas bilateralmente, evaluando por dolor y
movimiento anormal. Cualquier evidencia de inestabilidad debe descartar mayor
palpación de la pelvis y la colocación inmediata de una faja pélvica, si está
disponible.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Revisión secundaria
Genitales
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En general, los genitales no se examinan con detalle en el escenario
prehospitalario. Sin embargo, debe tomar nota de sangrado por los genitales
externos, sangre obvia en el meato urinario o presencia de priapismo en los
varones. Adicionalmente, el fluido claro observado en los pantalones de una
paciente embarazada puede representar fluido amniótico por la ruptura de las
membranas amnióticas.
Espalda
La espalda debe examinarse por evidencia de lesión. Esto se logra mejor cuando se
lateraliza al paciente para colocarlo o removerlo de la férula espinal larga. Deben
auscultarse los sonidos respiratorios sobre el tórax posterior; la espalda debe
observarse por contusiones, abrasiones y deformaciones; y la columna vertebral
debe palparse en busca de sensibilidad.
Extremidades
El examen de las extremidades comienza en la clavícula en la extremidad superior
y la pelvis en la extremidad inferior y después avanza hacia la porción más distal
de cada extremidad. Cada hueso y articulación individual se evalúan mediante
inspección visual por deformaciones, hematomas o equimosis y mediante
palpación para determinar la presencia de crepitación ósea, dolor, sensibilidad o
movimientos inusuales. Cualquier sospecha de fractura debe inmovilizarse.
También se debe revisar la circulación y el funcionamiento nervioso sensitivo y
motor en los extremos distales de cada extremidad. Si una extremidad se
inmoviliza, deben verificarse los pulsos, el movimiento y la sensibilidad tanto antes
como después de inmovilizar.
Examen neurológico
Como con los otros exámenes regionales descritos, el examen neurológico en la
revisión secundaria se realiza con mucho más detalle que en la revisión primaria.
En él se incluyen el cálculo de la calificación ECG, evaluación de la función motora y
sensorial, y la observación de la respuesta pupilar. Un examen general de
capacidad sensorial y respuesta motora determinará la presencia o ausencia de
debilidad o pérdida de sensación en las extremidades, lo que sugiere lesión en el
cerebro o la médula espinal, e identificará áreas que requieran mayor examen.
Cuando se examinan las pupilas de un paciente, se evalúan la igualdad de la
respuesta y del tamaño. Una pequeña, pero significativa, porción de la población
tiene pupilas de diferentes tamaños (anisocoria) como una condición normal. Sin
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embargo, incluso en estos pacientes las pupilas deben reaccionar a la luz en forma
similar. Las pupilas que reaccionan con diferentes rapideces a la introducción de
luz se consideran desiguales. Las pupilas desiguales en un paciente traumatizado
inconsciente pueden indicar aumento en la presión intracraneal o presión sobre el
tercer nervio craneal, causada por edema cerebral o un hematoma intracraneal
que se expande rápidamente (Figura 6.13). La lesión ocular directa también puede
producir pupilas desiguales.

Figura 6.13 A. Isocoricas. B. Midriasis. C. Miosis. D. Anisocoria.
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Figura 6.13 A. Isocoricas. B. Midriasis. C. Miosis. D. Anisocoria.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Atención definitiva en el campo
Atención definitiva en el campo
La atención definitiva es una intervención que corrige por completo una condición
particular. Los siguientes son ejemplos de atención definitiva:
Para un paciente con paro cardíaco en fibrilación ventricular, la atención
definitiva es desfibrilación que resulta en retorno espontáneo de la circulación
(REC).
186
Para un paciente en coma diabético hipoglucémico, la atención definitiva es la
administración de glucosa y el retorno a los niveles normales de glucosa
sanguínea.
Para un paciente con una vía aérea obstruida, la atención definitiva es la
liberación de la obstrucción, lo que se puede lograr mediante una maniobra
tan simple como la tracción mandibular y ventilación asistida.
Para el paciente con hemorragia severa, la atención definitiva es el control de la
hemorragia mediante reparación quirúrgica u oclusión vascular y reanimación
del shock.
En general, aunque la atención definitiva para algunos de los problemas
encontrados en el escenario prehospitalario se puede proporcionar en el campo, la
atención definitiva para muchas de las lesiones sufridas por el paciente
traumatizado crítico sólo pueden proporcionarse en el escenario hospitalario.
Cualquier situación que demore la atención definitiva reducirá la posibilidad de
supervivencia del paciente. Más aún: aunque una lesión o condición pueda ser
tratada definitivamente en el campo, la mayoría de los pacientes traumatizados
severos tendrán otras que deban tratarse en el hospital.
Preparación para el transporte
Como se discutió antes, debe sospecharse lesión espinal en todos los pacientes
traumatizados con mecanismo de lesión significativo. Por tanto, cuando sea
indicado, la restricción de la movilidad vertebral debe ser un componente integral
del empacado del paciente traumatizado.
Si el tiempo lo permite, deben tomarse las siguientes medidas:
Estabilización cuidadosa de las fracturas en las extremidades usando
inmovilizadores específicos.
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Si el paciente está en condición crítica, inmovilización rápida de todas las
fracturas mientras se le estabiliza sobre una férula espinal larga (tabla de
“trauma”) para su transporte.
Vendaje de las heridas mayores según se requiera y sea apropiado (es decir,
heridas con hemorragia activa, evisceración abdominal).
Transporte
El transporte debe comenzar tan pronto como el paciente se cargue y se aborden
las amenazas inmediatas a la vida. Como se señaló anteriormente, la demora en la
escena para iniciar una vía IV o para completar la revisión secundaria sólo extiende
el periodo antes de que la instalación receptora pueda administrar sangre y
controlar la hemorragia. La continuación de la evaluación y la ulterior reanimación
se deben realizar en el camino hacia la instalación receptora. Para algunos
pacientes traumatizados con lesiones críticas, el inicio del transporte es el aspecto
individual más importante de la atención definitiva en el campo.
Un paciente cuya condición no es crítica puede recibir atención de lesiones
individuales antes del transporte, pero incluso este paciente debe ser transportado
rápidamente antes de que una condición oculta se convierta en crítica.
Triage en campo de pacientes lesionados
La selección de la instalación de destino adecuada para un paciente con lesiones
críticas puede ser tan importante como otras intervenciones proporcionadas para
salvar la vida en el escenario prehospitalario, y se basa en la valoración de las
lesiones o las sospechas de lesión del paciente (Recuadro 6.7). Durante más de 40
años, numerosos artículos publicados en la literatura médica han documentado
que las instalaciones que han hecho el compromiso de prepararse para atender
pacientes lesionados –es decir, centros para traumatizados– tienen mejores
resultados.32-36 Un estudio financiado por los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades),
publicado en 2006, demostró que los pacientes tenían 25% más probabilidad de
sobrevivir a sus lesiones si recibían atención en un centro para traumatizados de
nivel I que si eran atendidos en un centro no para traumatizados.37 Aunque el
187
82.1% de la población vive a 60 minutos de un centro para traumatizados,
ligeramente más de la mitad de todas las personas lesionadas no reciben su
atención en un centro para traumatizados designado, incluido 36% de las víctimas
de trauma mayor.38-40 Los datos parecen claros: la tasa de mortalidad por lesiones
puede reducirse significativamente al transportar a los pacientes lesionados hacia
centros para traumatizados designados.
Recuadro 6.7 Lineamientos CDC para triage en campo de pacientes
lesionados
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A primera vista, los Lineamientos de los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC) para Triage de Pacientes Lesionados pueden parecer
enormemente técnicos. Para simplificar, puede ser útil descomponer el
diagrama de flujo en tres preguntas distintas:
¿El paciente tiene signos vitales inestables y/o lesiones serias que
requieran transporte hacia el nivel más alto de centro para
traumatizados?
¿El mecanismo de lesión necesita la evaluación en un centro para
traumatizados (no necesariamente el nivel más alto)?
¿El paciente tiene circunstancias agravantes que deban considerarse para
evaluación en un centro para traumatizados (no necesariamente el nivel
más alto)?
Los pacientes con signos vitales preocupantes y/o lesiones aparentemente
serias requieren estabilización y transporte inmediato al centro para
traumatizados más alto disponible en la región. En pacientes que tengan
signos vitales clínicamente estables, la presencia de mecanismo de lesión
significativo puede necesitar la evaluación en un centro para traumatizados,
aunque no necesariamente tenga que ser el nivel más alto disponible en la
región. Los pacientes que no caen bajo las primeras dos preguntas pero que
tienen circunstancias potencialmente agravantes (como pacientes geriátricos,
pediátricos y embarazadas, y pacientes con quemaduras) pueden necesitar
consideración para evaluación en centro para traumatizados. El mejor destino
para estos pacientes se basa en sus circunstancias potencialmente agravantes
y la consulta con el control médico, si es necesario.
Los CDC recomiendan que, cuando haya duda, transporte a un centro para
traumatizados. Es mejor un sobretriage que un subtriage, aunque ambos
deben evitarse si es posible.43
Una de las decisiones más desafiantes que enfrentan los proveedores de atención
prehospitalaria involucra determinar cuáles pacientes lesionados es mejor que
sean atendidos en los centros para traumatizados. La selección adecuada de
cuáles pacientes transportar hacia un centro para traumatizados involucra el
equilibrio entre “sobretriage” y “subtriage”. Transportar a todos los pacientes
traumatizados hacia centros para traumatizados puede resultar en sobretriage, lo
que significa que un número considerable de estos pacientes lesionados no
necesitarán los servicios especializados ofrecidos por dichas instalaciones. El
sobretriage podría resultar en peor atención a los pacientes con lesiones más
serias, pues los recursos del centro para traumatizados son abrumados por
quienes tienen lesiones menos serias. En el extremo opuesto del espectro está el
subtriage, donde un paciente con lesiones serias se lleva hacia un centro para no
traumatizados. El subtriage también puede resultar en empeorar el pronóstico del
paciente, pues la instalación puede carecer de las capacidades para atenderlo de
manera adecuada. Cierto grado de subtriage parece inevitable, pues algunas
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condiciones que amenacen la vida pueden no ser identificables en el escenario
prehospitalario. Para minimizar el subtriage, los expertos estiman que es necesaria
una tasa de sobretriage del 30 al 50%, lo cual significa que de 30 a 50% de los
pacientes lesionados transportados hacia un centro para traumatizados no
necesitará la atención especializada disponible ahí.41
La definición usualmente reconocida de “paciente con trauma mayor” es un
paciente con un Índice de Severidad de Lesiones (ISL; ISS en inglés) de 16 o más
alta (recuadro 6.8). Lamentablemente, un ISL sólo se puede calcular una vez se
diagnostican todas las lesiones del paciente, incluidas las que se encuentran
mediante imagenología avanzada (por ejemplo, tomografía computarizada) o
cirugía. Por tanto, el ISL del paciente no se puede calcular en el escenario
prehospitalario. Las definiciones alternativas que se han propuesto incluyen a
pacientes traumatizados que (1) mueren en el departamento de emergencia o
dentro de las 24 horas siguientes a la admisión, (2) necesitan transfusión masiva
de productos sanguíneos, (3) necesitan admisión a una unidad de atención
intensiva, (4) requieren cirugía urgente para sus lesiones o (5) requieren control de
hemorragia interna usando angiografía intervencionista. A pesar de que todas
estas definiciones son útiles para propósitos de investigación, no pueden ser
identificadas por los proveedores de atención prehospitalaria.
Recuadro 6.8 Valoración ISL
En el escenario hospitalario se usan varios sistemas de calificación para
analizar y categorizar a los pacientes que sufren de lesión traumática. Los
sistemas de calificación también se pueden usar para predecir los pronósticos
del paciente con base en la severidad de su lesión traumática. Estos sistemas
de calificación por lo general no se calculan sino hasta que el paciente ha sido
totalmente evaluado en el centro para traumatizados. Ofrecen uso limitado en
el triage inicial en el campo de los pacientes lesionados, pero tienen valor
significativo en el proceso global de valoración de la calidad y el mejoramiento
de la calidad (QA/QI) de la atención al trauma.
Uno de los sistemas de calificación más comúnmente discutidos es el Índice de
Severidad de Lesiones (ISL; ISS, por sus siglas en inglés). El ISL categoriza las
lesiones en seis regiones corporales anatómicamente distintas:
Cabeza y cuello.
Cara.
Tórax.
Abdomen.
Extremidades.
Externa.
Sólo se toma en cuenta la lesión más severa en cualquiera de las regiones.
Después de identificar las lesiones más severas en las seis regiones, se les
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asigna un valor de 1 a 6 usando la Escala Abreviada de lesiones (EAL; AIS, por
sus siglas en inglés):
Menor.
Moderada.
Seria.
Severa.
Crítica.
No supervivencia.
Después se elevan al cuadrado los tres valores más altos para dar un peso
adicional a las calificaciones más altas y minimizar las calificaciones más bajas.
Después se suman estos valores para calcular el ISL final.44
Las calificaciones más altas de ISL se correlacionan linealmente con
mortalidad, morbilidad, tiempo de estancia en el hospital y otras medidas de
gravedad. Las principales limitaciones del ISL son que los errores de
calificación EAL se amplifican cuando se calcula el ISL, y que no se considera el
hecho de que las lesiones a ciertas áreas del cuerpo pueden inherentemente
ser más severas que las lesiones a otras áreas. A pesar del uso limitado de los
índices de severidad de trauma en el triage de campo de los pacientes
traumatizados, entender como se calculan es enormemente valioso para el
proveedor SEM cuando lee artículos de investigación y actualiza su práctica.
Con la intención de identificar a los pacientes que resultarían más beneficiados por
el transporte hacia y atendidos en un centro para traumatizados, los CDC
publicaron un reporte llamado “Guidelines for Field Triage of Injured Patients:
Recommendations of the National Expert Panel” (Lineamientos para triage en
campo de pacientes lesionados: recomendaciones del panel nacional de expertos).
Más recientemente actualizado en 2011, este documento proporciona
lineamientos basados en evidencias para ayudar a los proveedores de SEM a
tomar decisiones adecuadas acerca del destino de transporte de pacientes
traumatizados individuales. Esta revisión de 2011 aparece en la figura 6.14, y
también se publicó en el Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) de los
CDC.42

Figura 6.14 Decidir a dónde transportar a un paciente es crucial, y requiere
la consideración del tipo y ubicación de las instalaciones disponibles. Las
situaciones que muy probablemente requerirán un equipo de trauma
doméstico se detallan en los Lineamientos de Triage en el Campo.
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Figura 6.14 Decidir a dónde transportar a un paciente es crucial, y requiere la
consideración del tipo y ubicación de las instalaciones disponibles. Las situaciones que
muy probablemente requerirán un equipo de trauma doméstico se detallan en los
Lineamientos de Triage en el Campo.
Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 13 de
enero de 2012.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Atención definitiva en el campo
Los Lineamientos de Triage en el Campo se descomponen en cuatro secciones:
189
188
Paso I: Criterios fisiológicos. Esta sección incluye alteración en el estado mental
(ECG < 14), hipotensión (presión arterial sistólica [PAS] < 90) y anormalidades
ventilatorias (frecuencia ventilatoria [FV] < 10 o > 29 o necesidad de apoyo
ventilatorio).
Paso II: Criterios anatómicos. Si los tiempos de respuesta son breves, los
pacientes tal vez todavía no hayan desarrollado alteraciones significativas en
fisiología a pesar de la presencia de lesiones que amenacen la vida. Esta
sección menciona los hallazgos anatómicos que pueden asociarse con lesión
severa.
Paso III: Criterios de mecanismo de lesión. Estos criterios identifican pacientes
adicionales que pudieran tener lesión oculta no manifestada con trastorno
mental fisiológico o lesión externa obvia.
Paso IV: Consideraciones especiales. Estos criterios identifican factores como
edad, uso de anticoagulantes, la presencia de quemaduras o embarazo que
pueden afectar la decisión para transportar hacia un centro para
traumatizados.
Los pacientes que satisfacen los criterios de lesión fisiológica o anatómica deben
transportarse hacia el nivel más alto de centro para traumatizados disponible en
una región dada. Aquellos que satisfagan los criterios de mecanismo de lesión
deben transportarse hacia un centro para traumatizados, mas no necesariamente
hacia el nivel más alto de atención para traumatizados en la región. Los pacientes
que satisfagan los criterios de consideraciones especiales del paso IV podrían
transportarse hacia un centro para traumatizados u otro hospital capaz, con base
en el juicio clínico y la posible discusión con el control médico en línea. Sin
embargo, como ocurre con cualquier herramienta de decisión, debe usarse como
guía y no como sustituto de un buen juicio. Cuando tenga dudas, se recomienda el
transporte hacia un centro para traumatizados.
Duración del transporte
Como se discutió anteriormente, el proveedor de atención prehospitalaria debe
elegir una instalación receptora de acuerdo con la severidad de la lesión del
paciente. En términos simples, el paciente debe transportarse hacia la instalación
adecuada más cercana (es decir, la instalación más cercana capaz de manejar los
problemas del paciente). Si las lesiones del paciente son severas o indican la
posibilidad de hemorragia continua, el proveedor debe llevarlo hacia una
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instalación que proporcionará atención definitiva tan rápidamente como sea
posible (es decir, un centro para traumatizados, si está disponible).
Por ejemplo, una ambulancia responde a una llamada en 8 minutos, y el equipo
prehospitalario pasa 6 minutos en la escena para empaquetar y cargar al paciente
en la unidad de transporte. Hasta el momento han transcurrido 14 minutos. El
hospital más cercano está a 5 minutos de distancia, y el centro para traumatizados
está a 14 minutos de distancia. En el escenario 1, se lleva al paciente hacia el
centro para traumatizados. Al llegar, el cirujano está en el departamento de
emergencia (DE) con el médico de emergencia y todo el equipo de trauma. La Sala
de Operaciones (SO) está equipada y lista. Después de 10 minutos en el DE para
reanimación, radiografías necesarias y trabajo sanguíneo, se lleva al paciente a la
SO. El tiempo total desde el incidente ahora es de 38 minutos. En el escenario 2, se
lleva al paciente al hospital más cercano, que está 9 minutos más cerca que el
centro para traumatizados. Tiene un médico de emergencia disponible, pero el
cirujano y el equipo de la SO están fuera del hospital. Los 10 minutos del paciente
en el DE para reanimación podrían extenderse a 45 minutos para cuando el
médico llegue y lo examine. Podrían transcurrir otros 30 minutos mientras esperan
la llegada del equipo de SO una vez el médico haya examinado al paciente y
decidido operar. El tiempo total para el escenario 2 es de 94 minutos, o 2½ veces
más que el escenario del centro para traumatizados. Los 9 minutos ahorrados por
el viaje más corto de la ambulancia hacia el hospital más cercano en realidad
costaron 56 minutos, tiempo durante el cual se podría haber iniciado el manejo
operativo y logrado el control de hemorragia en el centro para traumatizados.
En una comunidad rural, el tiempo de transporte hacia un equipo de trauma en
espera puede ser de 45 a 60 minutos o incluso mayor. En esta situación, el hospital
más cercano con equipo de trauma bajo demanda es la instalación receptora
adecuada.
Otra consideración es que muchos centros para no traumatizados no ofrecen
atención definitiva para pacientes con lesiones severas y por tanto los transferirán
a un centro para traumatizados. Si este fuese el caso en el escenario 2, la demora
hacia la atención definitiva sería incluso mayor en muchos casos.
Método de transporte
Otro aspecto de la valoración del paciente y la decisión de traslado es el método de
transporte. Algunos sistemas tienen disponible traslado aéreo. Los servicios
médicos aéreos pueden ofrecer un mayor nivel de atención que las unidades
terrestres para víctimas de trauma con lesiones críticas. El traslado aéreo también
puede ser más rápido y con menos movimiento que el terrestre en algunas
circunstancias. Como se mencionó antes, si el traslado aéreo está disponible en
una comunidad y es adecuado para la situación específica, mientras más pronto en
el proceso de valoración se tome la decisión de solicitar traslado aéreo, mayor será
la probabilidad de beneficiar al paciente. El helicóptero del SEM debe considerarse
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para aquellos pacientes que satisfagan los criterios para transportar hacia el
hospital con el nivel más alto de atención en la región.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Monitorización y revaloración (valoración continua)
Monitorización y revaloración (valoración
continua)
Después de completar la revisión primaria y la atención inicial, el paciente debe
monitorizarse de manera continua, revalorar los signos vitales y repetir la revisión
primaria varias veces mientras está en ruta hacia la instalación receptora o en la
escena si el transporte está demorado. La revaloración continua de los
componentes de la evaluación primaria ayudará a garantizar que las funciones
vitales no se deterioren o que se corregirán de inmediato si lo hacen. El proveedor
debe poner particular atención a cualquier cambio significativo en la condición de
un paciente y reconsiderar las opciones de manejo si se observa tal cambio. Más
aún: la monitorización continua de un paciente ayuda a revelar condiciones o
problemas que se pasaron por alto durante la revisión primaria o que sólo ahora
se presentan. Con frecuencia la condición del paciente no será obvia, y observar y
escuchar al paciente proporciona mucha información. Cómo se recopila la
información no es tan importante como garantizar que se recopile toda. La
revaloración debe realizarse tan rápida y profundamente como sea posible. Más
adelante se describe la monitorización durante una situación de transporte
prolongado.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Comunicación
Comunicación
La comunicación entre proveedores prehospitalarios y personal hospitalario es
una parte crucial de la atención al paciente con calidad y consta de múltiples
componentes: notificación previa al arribo, reporte verbal al llegar al lado del
paciente, y el reporte escrito formal de atención al paciente. La comunicación con
la instalación receptora debe emprenderse tan pronto como sea posible. La
comunicación temprana permite a la instalación reunir al personal adecuado y el
equipo necesario para atender mejor al paciente, con frecuencia mediante un
sistema de alerta de trauma. Durante el transporte, un miembro del equipo de
atención prehospitalaria debe proporcionar a la instalación receptora un breve
reporte de atención al paciente que incluya la siguiente información:
Género del paciente y edad exacta o estimada.
Mecanismo de lesión.
Lesiones que amenacen la vida, condiciones identificadas y ubicación
anatómica de las lesiones.
Signos vitales actuales.
Intervenciones que se han realizado, incluyendo la respuesta al tratamiento
por parte del paciente.
Tiempo estimado de arribo (TEA).
Si el tiempo lo permite, puede incluirse información adicional, como condiciones
médicas y medicamentos pertinentes, otras lesiones que no amenacen la vida,
características de la escena incluyendo equipo protector usado por el paciente
(cinturón de seguridad, casco, etcétera), e información acerca de pacientes
adicionales.
El proveedor de atención prehospitalaria también transfiere verbalmente la
responsabilidad de un paciente (con frecuencia llamado “finalizar”, “reporte
terminado” o “transferencia terminada”) al médico o enfermera que toma el
control de la atención del paciente en la instalación receptora. Este reporte verbal
por lo regular es más detallado que el reporte por radio pero menos que el reporte
de atención al paciente prehospitalario (RAPP) escrito, que proporciona un
panorama de la historia significativa del incidente, la acción tomada por los
proveedores y la respuesta del paciente a esta acción. Tanto los reportes verbales
como los escritos deben destacar cualquier cambio significativo en la condición del
paciente que haya ocurrido desde la transmisión del reporte por radio. La
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transferencia de importante información prehospitalaria enfatiza aún más el
concepto de equipo en la atención del paciente.
Algunos centros para traumatizados han formalizado este proceso para evitar
problemas de comunicación y malos entendidos entre el personal prehospitalario
y hospitalario. Al llegar el paciente al centro de trauma, el líder del equipo de
trauma hará una revisión primaria rápida para asegurarse de que el paciente
respira y tiene pulso y después se detiene para escuchar un “reconocimiento de 20
segundos” por parte del líder el equipo de SEM. Este reporte verbal debe incluir los
siguientes elementos:
Edad, género, mecanismo de lesión y hora del evento.
Signos vitales prehospitalarios, incluido cualquier caso de PAS < 90 mm Hg.
Lesiones identificadas.
Intervenciones prehospitalarias.
Cambios en el estado del paciente, particularmente neurológicos o
hemodinámicos.
Historial médico del paciente, alergias y medicamentos, particularmente
anticoagulantes.
Para pacientes con lesiones severas, el equipo de trauma no podrá mantener su
valoración por más de 20 a 30 segundos, y la información adicional se puede
proporcionar a una enfermera u otro miembro del equipo de trauma no
involucrado en la valoración o procedimientos directos con el paciente.
También es importante el reporte de atención al paciente prehospitalario (RAPP)
escrito. Un buen RAPP es valioso por las dos razones siguientes:
Proporciona al personal de la instalación receptora una comprensión
profunda de los eventos que ocurrieron y de la condición del paciente en
caso de que surjan preguntas después de que se hayan marchado los
proveedores de atención prehospitalaria.
Ayuda a asegurar control de calidad a lo largo del sistema prehospitalario al
posibilitar la revisión del caso.
Por estas razones es importante que el proveedor de atención prehospitalaria
llene el RAPP con precisión, en forma completa y que lo proporcione a la
instalación receptora. El RAPP debe permanecer con el paciente; es de poca
utilidad si llega horas o días después del arribo del paciente. Si una agencia utiliza
un programa de registro electrónico, puede dejarse al pie de la cama un resumen
escrito con información clave, y el registro completo debe transmitirse al hospital
cuando esté completo.
El RAPP es una parte del registro médico del paciente. Es un registro legal de lo que
se encontró y lo que se hizo y puede usarse como parte de una acción legal. El
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reporte se considera como el registro oficial de las lesiones encontradas y las
acciones tomadas. Como tal, debe ser abarcador y preciso. Otra razón importante
para proporcionar una copia del RAPP a la instalación receptora es que la mayoría
de los centros para traumatizados mantienen un “registro de trauma”, una base de
datos de todos los pacientes de trauma admitidos en sus instalaciones. La
información prehospitalaria es un aspecto importante de esta base de datos y
puede ayudar en investigación valiosa.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Consideraciones especiales
Consideraciones especiales
Paro cardiopulmonar traumático
El paro cardiopulmonar que resulta por trauma difiere del causado por problemas
médicos en varias formas significativas. Primero, el paro cardíaco médico por lo
general resulta o de un problema ventilatorio (por ejemplo, obstrucción de la vía
aérea con un cuerpo extraño) o de una disritmia cardíaca. Estos se manejan mejor
con intentos de reanimación en la escena. El paro cardíaco traumático más
frecuentemente se debe a exsanguinación o TCE u otra lesión del SNC. Por lo
general estos pacientes no pueden reanimarse de manera adecuada en el campo.
La sobrevivencia a un paro cardíaco traumático es pobre, con menos de 4% de
sobrevivencia global y menos de 2% de sobrevivencia con buen estado
neurológico.45
Las decisiones acerca del manejo del paro cardíaco traumático en el escenario
prehospitalario con frecuencia son complejas y deben tomar en consideración
varios factores. Los lineamientos y las declaraciones de postura desarrolladas por
la National Association of EMS Physicians (NAEMSP: Asociación Nacional de
Médicos de SEM) y ACS-COT, así como el Consejo de Reanimación Europeo,
representan la mejor comprensión de la evidencia disponible. Sin embargo, esta
evidencia no siempre es clara o completa y deben tomarse en cuenta factores
locales, y de este modo algunos protocolos locales pueden desviarse de estos
lineamientos.
Principios generales
A menos que signos obvios de muerte (por ejemplo, materia cerebral expuesta)
sean visibles de inmediato o que el paciente claramente satisfaga los criterios para
denegar la reanimación descritos en la siguiente sección, la reanimación debe
iniciarse mientras se realiza mayor valoración y se prepara para el transporte. La
hemorragia externa debe controlarse de inmediato. Aunque muchos protocolos
incluyen el uso de compresiones a tórax cerrado en los algoritmos para el manejo
del paro cardiopulmonar traumático, la efectividad de la reanimación
cardiopulmonar (RCP) en el escenario de trauma/exsanguinación severa es
cuestionable. A pesar de esta reserva, es razonable intentar RCP en los pacientes
que puedan salvarse mientras se prioriza el manejo de las causas reversibles del
paro traumático. Al igual que con todos los intentos de RCP, los proveedores de
atención prehospitalaria deben limitar las interrupciones a las compresiones.46
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Si un proveedor SVA está disponible, se proporciona SVA mientras se mantienen
las técnicas de soporte vital básico (SVB). La vía aérea se asegura con un dispositivo
de vía aérea adecuado (mientras se mantiene restricción de la movilidad vertebral),
como con un tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico. Deben auscultarse los
sonidos respiratorios y considerarse neumotórax a tensión si se observa una
disminución de los sonidos respiratorios o inadecuada excursión torácica durante
la ventilación. Si existe alguna duda de que el paciente pudiera tener un
neumotórax a tensión, debe realizar descompresión torácica. Consiga acceso
venoso adecuado y administre solución isotónica a través de una línea abierta.
Realice monitorización EKG y valore ritmo cardíaco.
En general, los pacientes con trauma severo presentan mejores resultados con
tiempos cortos en la escena y transporte rápido hacia un centro para
traumatizados. Sin embargo, para los pacientes con paro cardíaco traumático, la
decisión acerca de cuándo transportar (o si se debe transportar) es mucho más
compleja. Si un paciente no responde a los esfuerzos de reanimación en la escena,
el marco temporal en el cual las intervenciones hospitalarias pueden ser efectivas
es relativamente corto, lo que hace al tiempo de transporte hacia una instalación
receptora la consideración más importante para el transporte de un paciente con
paro cardíaco traumático. Los servicios médicos aéreos pueden estar disponibles
para ofrecer capacidades más avanzadas en la escena, como transfusión
sanguínea, y su rapidez puede permitirles llegar a un hospital más rápido que el
transporte terrestre. No obstante, muchos servicios médicos aéreos no
transportan pacientes que están en paro cardíaco.
Si el personal de SEM atestigua paro cardíaco, o si los proveedores de atención
prehospitalaria tienen razón para creer que ocurrió paro cardíaco varios minutos
antes de su arribo a la escena, y el paciente puede transportarse hacia una
instalación receptora adecuada dentro de 10 a 15 minutos, considere el transporte
inmediato con más esfuerzos de tratamiento y reanimación en ruta. Si el paciente
no puede llegar a un hospital adecuado, preferentemente a un centro para
traumatizados, dentro de este marco temporal, los proveedores pueden
considerar proporcionar esfuerzos de reanimación en la escena seguido por
terminación de la reanimación, si es adecuado.
Orden de no RCP
Los intentos de reanimación en pacientes que es extremadamente improbable que
sobrevivan, además de demostrar muy pocas tasas de éxito, ponen a los
proveedores de atención prehospitalaria en riesgo de exponerse a sangre y
líquidos corporales, así como a lesiones sufridas en colisiones por vehículo
automotor durante el transporte. Tales intentos infructuosos en la reanimación
también pueden desviar recursos de los pacientes que son viables y tienen mayor
posibilidad de sobrevivencia. Por estas razones, se requiere ejercer buen juicio
acerca de la decisión de iniciar los intentos de reanimación para víctimas de paro
cardiopulmonar traumático.
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La NAEMSP colaboró con la ACS-COT para desarrollar lineamientos para denegar o
terminar la reanimación en el escenario prehospitalario.47 Las víctimas de
ahogamiento, descargas de relámpagos o hipotermia, así como los pacientes
pediátricos o embarazadas, merecen consideración especial antes de tomar una
decisión de no iniciar o terminar la reanimación. Un paciente que se encuentra en
paro cardiopulmonar en la escena de un evento traumático pudo haber
experimentado el paro debido a un problema médico (por ejemplo, infarto al
miocardio), en especial si el paciente es mayor o la evidencia de lesión es mínima.
En tales pacientes, para quienes una causa médica de paro cardíaco se considera
más probable que una causa traumática, deben seguirse los lineamientos estándar
para paro cardíaco fuera del hospital.
192
Para los pacientes con lesiones traumáticas que se consideran son la causa más
probable de paro cardíaco y quienes satisfacen los siguientes criterios, la
reanimación puede no iniciarse y declarar muerto al paciente47:
Presencia de una lesión obviamente mortal (por ejemplo, decapitación, materia
cerebral expuesta) o cuando exista evidencia de irreversibilidad (lividez
dependiente, rigor mortis o descomposición).
Para víctimas de trauma contuso, los esfuerzos de reanimación pueden
limitarse si el paciente no tiene pulso, está apneico y sin actividad
electrocardiográfica organizada al arribo de los proveedores de atención
prehospitalaria.
Para víctimas de traumatismos penetrantes, los esfuerzos de reanimación
pueden denegarse si el paciente no tiene pulso, está apneico y no hay otros
signos de vida (no reflejos pupilares, no movimiento espontáneo, no actividad
electrocardiográfica organizada) al arribo de los proveedores prehospitalarios.
Se deben tomar precauciones extremas cuando valore a una víctima
potencialmente muerta, pues la decisión de denegar la reanimación es
médicamente justificable sólo cuando se ha realizado una valoración adecuada.
Varias veces al año una historia impacta en la prensa acerca de un paciente
traumatizado que de manera incorrecta se presumió estaba muerto sólo para
descubrir más tarde que tenía signos vitales. Casi todos estos pacientes llegan a
sucumbir a sus lesiones, pero tales incidentes pueden ser embarazosos tanto para
los proveedores de atención prehospitalaria como para sus agencias. En la
agitación de la escena con pacientes múltiples, un proveedor puede no valorar de
forma adecuada la presencia de un pulso. Los pacientes traumatizados
moribundos pueden estar profundamente bradicárdicos e hipotensos, lo que en
consecuencia contribuye a la dificultad para identificar una condición preterminal.
Antes de tomar la decisión de no iniciar la reanimación en un paciente sin signos
obvios de muerte, el proveedor de SEM debe realizar una valoración adecuada,
incluido palpar un pulso (preferentemente en sitios múltiples), evaluación del
estado neurológico del paciente (por ejemplo, reflejos pupilares, valoración de
movimiento espontáneo o respuesta a estímulos dolorosos, etcétera), y aplicación
de un monitor EKG.
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Terminación de la reanimación
Las NAEMSP y ACS-COT han publicado lineamientos revisados para la terminación
de la reanimación en el escenario prehospitalario.48 La terminación de la
reanimación para los pacientes traumatizados debe considerarse cuando no
existan signos de vida y no retorno a la circulación espontanea a pesar del
tratamiento efectivo del SEM en campo que incluye RCP mínimamente
interrumpida y tratamiento de causas reversibles de paro (Cuadro 6.1). Todavía no
es claro qué debería considerarse como duración adecuada de la reanimación de
un paciente en paro cardíaco traumático antes de terminar dicha reanimación. Un
lineamiento razonable es 15 minutos de esfuerzos de reanimación; sin embargo,
los protocolos locales pueden dictar diferentes tiempos. La terminación de la
reanimación usualmente no es factible después de iniciar el transporte. En el
Cuadro 6.2 se presentan las consideraciones para elegir orden de no reanimación
en el paro cardíaco traumático.
Cuadro 6.1 Consideraciones para terminar la reanimación en caso de paro cardíaco
traumático (PCT)
Consideración
Signos de vida presentes
Presentación
Presenta ventilaciones espontáneas,
movimiento, pulso o presión arterial
Recomendación
No terminar
reanimación
medible
AESP con actividad EKG
organizada
AESP de complejo estrecho con
frecuencia normal o elevada (más
No terminar
reanimación
probable que sobreviva)
AESP de complejo ancho y lento (menos
probable que sobreviva)
El paciente puede
beneficiarse de TDE
Trauma torácico penetrante con signos
evidentes de vida
No terminar
reanimación
AESP de complejo estrecho con
frecuencia normal o elevada en EKG
Nota: RCP, reanimación cardiopulmonar; EKG, electrocardiograma; TDE, toracotomía en departamento
de emergencia; AESP, actividad eléctrica sin pulso.
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Cuadro 6.1 Consideraciones para terminar la reanimación en caso de paro cardíaco
traumático (PCT)
Consideración
El paciente avanza hacia
actividad EKG menos
favorable a pesar de RCP
efectiva
La duración de la
reanimación es consistente
con pobre prognosis
Presentación
AESP de complejo estrecho con
frecuencia normal que evoluciona en una
AESP de complejo ancho con una
Recomendación
Considerar
terminar
reanimación
frecuencia baja
Por lo general se acepta que no sea
mayor que 15 minutos
Ciertas consideraciones de pacientes
Considerar
terminar
reanimación
pueden extender esta duración de 15
minutos
Nota: RCP, reanimación cardiopulmonar; EKG, electrocardiograma; TDE, toracotomía en departamento
de emergencia; AESP, actividad eléctrica sin pulso.
Cuadro 6.2 Consideraciones para no iniciar la reanimación en PCT
Consideración
Presentación
Recomendación
La muerte es el pronóstico
El paciente no tiene pulso, está apneico,
Denegar
más probable incluso
carece de actividad EKG organizada y no
reanimación
cuando se inicia la
reanimación.
Las lesiones presentes no
son compatibles con la
vida.
tiene movimiento espontáneo o reflejos
pupilares
Decapitación
Separación traumática del torso
Denegar
reanimación
(hemicorporectomía)
*Estos son pacientes en quienes hay sospecha de que el evento traumático fue resultado del paro
cardíaco precedente y no la causa del paro cardíaco (por ejemplo, caer de una escalera después de
sufrir un gran paro cardíaco, chocar un vehículo después de sufrir un ACV, etcétera).
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Cuadro 6.2 Consideraciones para no iniciar la reanimación en PCT
Consideración
Existe evidencia de paro
cardíaco prolongado.
Presentación
Rigor mortis
Lividez dependiente
Recomendación
Denegar
reanimación
Evidencia de descomposición
Existe evidencia de una
Daño vehicular menor con un paciente
Iniciar
causa no traumática del
que parece no lesionado
reanimación
paro.*
Una caída desde una altura no
significativa sin evidencia de lesiones
graves
*Estos son pacientes en quienes hay sospecha de que el evento traumático fue resultado del paro
cardíaco precedente y no la causa del paro cardíaco (por ejemplo, caer de una escalera después de
sufrir un gran paro cardíaco, chocar un vehículo después de sufrir un ACV, etcétera).
Manejo del dolor
El manejo del dolor (analgesia) se usa con frecuencia en el escenario
prehospitalario para el dolor causado por angina o infarto al miocardio.
Tradicionalmente, el manejo del dolor ha tenido un papel limitado en el manejo de
los pacientes traumatizados, sobre todo por la preocupación de que los efectos
colaterales (reducción del impulso ventilatorio y vasodilatación) de los narcóticos
puedan agravar la hipoxia e hipotensión preexistentes. Esta preocupación ha
resultado en que se niegue el alivio del dolor a algunos pacientes con indicaciones
adecuadas, como lesión aislada en extremidad o fractura de columna vertebral. El
proveedor de atención prehospitalaria puede considerar el manejo del dolor en
tales pacientes, en particular si ocurre transporte prolongado, siempre que no
estén presentes signos de deterioro ventilatorio o shock.
El capítulo Trauma musculoesquelético dedica una sección al manejo del dolor en
su relación con lesiones y fracturas aisladas en la extremidad. Usualmente el
fentanilo es el agente de elección, pues tiene efecto mínimo sobre la
hemodinámica y es de acción corta. Los medicamentos alternativos para analgesia
incluyen sulfato de morfina, hidromorfona y no opiáceos como acetaminofén,
fármacos Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ketamina y óxido nitroso. Las
terapias locales como hielo, inmovilización y el tranquilizar verbalmente también
reducen enormemente el dolor.
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La pulsioximetría y signos vitales seriales deben monitorizarse si se administra
algún narcótico a un paciente traumatizado. La sedación con un agente como
benzodiacepina deben reservarse para circunstancias excepcionales, como un
paciente intubado agresivo, porque la combinación de un narcótico y
benzodiacepina pueden resultar en paro respiratorio. Los proveedores de atención
prehospitalaria deben colaborar con su control médico para desarrollar protocolos
adecuados.
Lesión debida a abuso interpersonal
Con frecuencia, un proveedor de atención prehospitalaria es la primera persona en
la escena, lo que le permite valorar una situación potencialmente abusiva. El
proveedor adentro de una casa puede observar y transmitir los detalles de la
escena a la instalación receptora de modo que los servicios sociales adecuados en
el área pueden alertarse por la preocupación de abuso. Con frecuencia el
proveedor es la única persona con entrenamiento médico que está en posición de
observar, sospechar y transmitir información acerca de este peligro oculto.
Observe que algunos estados pueden tener legislación que obligue a los
proveedores de SEM a reportar abusos potenciales a las agencias del orden
apropiadas, incluso si notifican al personal hospitalario de su preocupación.
193
Cualquier persona a cualquier edad puede ser una víctima potencial de abuso o de
un abusador. Una mujer embarazada, bebé, infante, niño, adolescente, adulto
joven, adulto maduro y adulto mayor están en riesgo de abuso. Existen muchos
tipos diferentes de abuso, incluidos físico, psicológico (emocional) y financiero. El
abuso puede ocurrir por intención, en el que un acto intencional resulta en una
lesión (es decir, abuso físico o abuso sexual), o por omisión (por ejemplo, atención
descuidada de un dependiente). Esta sección no discute los tipos de abuso y
solamente introduce las características generales y aumenta la conciencia y
sospecha de abuso del proveedor de atención prehospitalaria.
Las características generales de un abusador potencial incluyen deshonestidad, la
“historia” no se correlaciona con las lesiones, una actitud negativa, rispidez con los
proveedores de atención prehospitalaria o (en el caso de un paciente joven) falta
de interés del progenitor y/o no querer responder preguntas. Las características
generales del paciente abusado incluyen silencio, poca disposición para elaborar
los detalles del incidente, contacto ocular constante o falta de contacto ocular con
alguien en la escena, y minimización de las lesiones personales. Abuso,
abusadores y el abusado pueden tomar muchas formas diferentes, y los
proveedores deben mantener su nivel de sospecha alto si la escena y la historia no
se correlacionan.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Consideraciones especiales
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones
Transporte prolongado y transferencias entre
instalaciones
Aunque la mayoría de los transportes de SEM urbanos o suburbanos tardan 30
minutos o menos, los tiempos de transporte pueden prolongarse como resultado
de condiciones climatológicas, tráfico congestionado, trenes que bloquean un
cruce ferroviario, o puentes que pueden subir para permitir el paso de
embarcaciones. Estas demoras deben documentarse en el reporte de atención al
paciente para explicar los tiempos prolongados de regreso hacia el centro para
traumatizados. Muchos proveedores de atención prehospitalaria en escenarios
rurales y de frontera usualmente manejan a los pacientes por periodos mucho
más largos durante el transporte. Adicionalmente, a los proveedores se les solicita
manejar a los pacientes durante la transferencia de una instalación a otra, ya sea
por tierra o aire. Estas transferencias pueden durar varias horas.
Deben hacerse preparativos especiales cuando los proveedores de atención
prehospitalaria están involucrados en el transporte prolongado de un paciente
traumatizado, particularmente en las transferencias entre instalaciones. Los
aspectos que deben considerar antes de realizar dicho transporte pueden dividirse
en los que tratan con el paciente, con el personal prehospitalario y con el equipo.
El paciente
De primordial importancia es proporcionar un ambiente a salvo, cálido y seguro en
el cual transportar al paciente. La camilla debe asegurarse de manera adecuada a
la ambulancia al igual que el paciente a la camilla. Como se enfatiza a lo largo de
este libro, la hipotermia es una complicación potencialmente mortal en un
paciente traumatizado, y el compartimiento del paciente debe estar caliente. Si
usted, como proveedor de atención prehospitalaria vestido por completo, se siente
cómodo con la temperatura en el compartimiento del paciente, es probable que
esté demasiado frío para el paciente que haya sido expuesto.
El paciente debe asegurarse en una posición que permita el máximo acceso a él,
en especial a las áreas lesionadas. Antes de iniciar el transporte, debe confirmarse
la seguridad de cualquier dispositivo de vía aérea colocado, y el equipo (por
ejemplo, monitores, tanques de oxígeno) debe colocarse y asegurarse de modo
que no se conviertan en proyectiles en caso de que la ambulancia tenga que girar
bruscamente en una acción evasiva o esté involucrada en una colisión con otro
vehículo. El equipo no debe posarse sobre el paciente porque pueden crearse
195
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úlceras de presión durante un transporte prolongado. Durante el transporte, todas
las líneas IV y catéteres deben amarrarse con seguridad para evitar la pérdida del
acceso venoso. Si se anticipa un tiempo de transporte prolongado y se usa una
tabla para transferir al paciente a la camilla, considere removerlo de la tabla antes
del transporte mediante un rodamiento cuidadoso del paciente fuera de la tabla
mientras mantiene restricción de la movilidad vertebral cervical adecuada. Esto
aumentará la comodidad del paciente y reducirá el riesgo de formación de úlceras
de decúbito con la inmovilización prolongada sobre una superficie dura.
Debe realizar al paciente valoraciones seriales de la revisión primaria y de los
signos vitales a intervalos frecuentes. La pulsioximetría y el EKG se monitorizan de
manera continua casi para todos los pacientes con lesiones serias, así como ETCO2,
si está disponible. Observe que, para pacientes no intubados, la capnografía se
puede obtener usando la cánula naso-oral. Los proveedores de atención
prehospitalaria que acompañen al paciente deben estar capacitados a un nivel
adecuado para las necesidades anticipadas del paciente. Aquellos con lesiones
críticas por lo general deben manejarse por proveedores con capacitación
avanzada. Si se anticipa que el paciente requerirá transfusión sanguínea durante el
transporte, debe ayudar un individuo cuyo ámbito de práctica le permite este
procedimiento; en Estados Unidos, usualmente esto requiere un proveedor
entrenado en atención crítica, enfermera registrada, practicante de atención
avanzada o médico.
Deben diseñarse dos planes de manejo. El primero, un plan médico, se desarrolla
para manejar los problemas anticipados o inesperados con el paciente durante el
transporte. El equipo necesario, medicamentos y suministros deben estar
fácilmente disponibles. El segundo plan involucra identificar la ruta más rápida
hacia el hospital receptor. Deben identificarse y anticiparse las condiciones
climatológicas y del camino (por ejemplo, construcción) y problemas de tráfico.
Adicionalmente, los proveedores de atención prehospitalaria deben tener
conocimiento de las instalaciones médicas a lo largo de la ruta de transporte en
caso de que surja un problema que no pueda manejarse en ruta hacia el destino
primario.
Los adyuvantes para la atención del paciente durante el transporte prolongado, o
realizados en la instalación de referencia antes de la transferencia, pueden incluir
los siguientes:
Sonda gástrica. Si tiene entrenamiento en la inserción adecuada, puede
insertar una sonda nasogástrica u orogástrica en el estómago del paciente.
Aspirar los contenidos gástricos puede reducir la distensión abdominal y el
riesgo de vómito y broncoaspiración.
Catéter urinario. Si tiene entrenamiento en la inserción adecuada, puede
insertar un catéter en la vejiga del paciente. La salida de orina puede ser una
medida sensible de la perfusión renal del paciente y un marcador de su estado
volumétrico.
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Monitorización de gas sanguíneo arterial o venoso mediante pruebas en el
punto de atención. Aunque la pulsioximetría proporciona información valiosa
acerca de la saturación de oxihemoglobina, una lectura de gas sanguíneo
puede ofrecer información útil acerca de la presión parcial de dióxido de
carbono (PCO2) y el déficit base del paciente, un indicador de la severidad de
shock.
Equipo de atención prehospitalaria
La seguridad del equipo de atención prehospitalaria es tan importante como la del
paciente. El equipo de atención prehospitalaria debe descansar y alimentarse de
manera adecuada, en particular para transferencias de larga duración. Una
revisión reciente basada en evidencia recomienda algunas estrategias de manejo
de fatiga, incluido el uso de bebidas con cafeína, siestas y evitar los turnos de 24
horas o de más duración.49 El equipo debe tener y usar dispositivos de seguridad
adecuados, incluidos cinturones de seguridad en los compartimientos del
conductor y del paciente. Los miembros del equipo de atención prehospitalaria
deben usar precauciones estándar y asegurarse de que están disponibles para el
viaje suficientes guantes y otros EPP para evitar fluidos corporales, sangre y otras
posibles exposiciones.
El equipamiento
El equipamiento durante el transporte prolongado involucran la ambulancia,
suministros, medicamentos, monitores y comunicaciones. La ambulancia debe
estar en buenas condiciones operativas, incluida una cantidad adecuada de
combustible. El personal de atención prehospitalaria debe asegurarse de que
suficientes suministros y medicamentos están disponibles y son accesibles para el
transporte, incluidas gasas y almohadillas para reforzar apósitos, líquidos IV,
oxígeno y analgésicos. Los suministros de medicamentos se basan en las
necesidades anticipadas del paciente e incluyen sedantes, agentes paralizantes,
analgésicos y antibióticos. Una buena regla general es equipar la ambulancia con
aproximadamente 50% más suministros y medicamentos que la necesidad
anticipada en caso de encontrar una demora significativa. El equipo de atención al
paciente debe estar en buenas condiciones operativas, incluidos monitores (con
alarmas funcionales), reguladores de oxígeno, ventiladores y dispositivos de
succión. Además, el éxito de un transporte prolongado puede depender de
comunicaciones fluidas, incluida la capacidad de comunicarse con otros miembros
del equipo, el control médico y la instalación de destino.
El manejo de lesiones específicas durante el transporte prolongado se discute en
los subsecuentes capítulos correspondientes de este texto.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones
RESUMEN
196
La probabilidad de supervivencia para un paciente con lesiones traumáticas depende
de la identificación y corrección inmediatas de las condiciones que interfieren con la
perfusión tisular.
La identificación de estas condiciones requiere un proceso lógico sistemático de
prioridades para recolectar información y actuar sobre ella. Este proceso se conoce
como valoración del paciente.
La valoración del paciente comienza con la valoración de la escena, incluida una
evaluación de la seguridad, e incluye la formación de una impresión general del
paciente, una revisión primaria y, cuando la condición del paciente y la disponibilidad
de personal SEM lo permita, una revisión secundaria.
La información obtenida a través de este proceso de valoración se analiza y usa como
base para las decisiones de atención y transporte del paciente.
En la atención del paciente traumatizado, un problema que se pasa por alto es una
oportunidad perdida para potencialmente ayudar a la sobrevivencia de un individuo.
Después de la determinación simultánea de seguridad de la escena e impresión general
de la situación, los proveedores inician la revisión primaria siguiendo el formato
XABCDE:
X—Hemorragia exanguinante (control de sangrado externo severo).
A—Manejo de vía aérea y restricción de la movilidad vertebral cervical.
B—Ventilación (ventilación y oxigenación).
C—Circulación (perfusión y otras hemorragias).
D—Discapacidad.
E—Exposición/ambiente.
A pesar de la presentación secuencial de esta mnemotecnia, las acciones de la revisión
primaria en esencia ocurren al mismo tiempo.
Las amenazas inmediatas a la vida del paciente se corrigen rápidamente en una forma
de “encontrar y reparar”. Una vez el proveedor de atención prehospitalaria controla la
hemorragia exanguinante, maneja la vía aérea, la ventilación del paciente empaca al
paciente y comienza el transporte sin tratamiento adicional en la escena. Las
limitaciones del manejo del trauma en el campo requieren la entrega segura y expedita
del paciente a atención definitiva.
Las revisiones primaria y secundaria deben repetirse con frecuencia para identificar
cualquier cambio en la condición del paciente y nuevos problemas que demanden
intervención oportuna.
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El pronóstico del paciente puede mejorar enormemente cuando el proveedor de
atención prehospitalaria selecciona el destino más adecuado para el paciente, se
comunica con la instalación receptora y documenta ampliamente la condición del
paciente y las acciones realizadas en el escenario prehospitalario.
RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO
Es sábado en la mañana a comienzos de noviembre. El clima es claro, con
una temperatura exterior de 5.5 °C (42 °F). Su equipo es despachado hacia
un área residencial por una persona que cayó del techo de un edificio de
dos pisos. Al llegar a la escena, lo intercepta un familiar adulto que lo lleva
alrededor de la casa hacia el patio trasero. El familiar afirma que el
paciente limpiaba hojas del canalón con un soplador de hojas cuando
perdió el equilibrio y cayó sobre su espalda aproximadamente 3.6 metros
(12 pies) del techo. El paciente al inicio perdió la conciencia durante un
“breve periodo” pero estaba consciente para cuando el familiar llamó al 91-1.
Al aproximarse al paciente, usted observa a un hombre de alrededor de 40
años de edad que yace supino sobre el suelo con dos espectadores
arrodillados a su lado. El paciente está consciente y habla con los
espectadores. Usted no ve signo alguno de sangrado severo. Conforme su
compañero ofrece restricción de la movilidad vertebral cervical al paciente,
le pregunta dónde le duele. El paciente afirma que le duele mucho el
sector superior e inferior de la espalda.
Su interrogatorio inicial tiene la múltiple intención de obtener la queja
principal del paciente, determinar el nivel inicial de conciencia, y valorar su
esfuerzo ventilatorio. Al no detectar alteraciones de la ventilación, usted
procede con la valoración del paciente y éste responde sus preguntas
adecuadamente para establecer que él está orientado en persona, lugar y
tiempo.
En base a la cinemática del trauma relacionada con este incidente, ¿Qué
lesiones potenciales anticipa encontrar durante su valoración?
¿Cuáles son sus siguientes prioridades?
¿Cómo procederá con este paciente?
197
SOLUCIÓN DEL ESCENARIO
Usted ha estado en la escena durante 1 minuto, pero ya obtuvo mucha
información importante para guiar mayor valoración y tratamiento del
paciente. En los primeros 15 segundos de contacto con él, desarrolló una
impresión general del paciente, y determinó que no es necesaria la
reanimación. Con algunas acciones simples, evaluó los X, A, B, C y D de la
revisión primaria. No hay hemorragia externa severa. El paciente le habla
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sin dificultad, lo que indica que su vía aérea está abierta y ventila sin
signos de dificultad. Al mismo tiempo, con el conocimiento del mecanismo
de lesión, usted estabilizó la columna cervical. Su compañero valoró el
pulso radial y usted observó el color, la temperatura y humedad de la piel
del paciente. Estos hallazgos no indican amenazas inmediatas al estado
circulatorio del paciente. Además, usted de manera simultánea no
encontró evidencia inicial de discapacidad porque el paciente está
despierto y alerta, responde las preguntas de manera adecuada y puede
mover todas las extremidades. Esta información, junto con la que tienen
acerca de la caída, le ayudarán a determinar la necesidad de recursos
adicionales, el tipo de transporte indicado y el tipo de instalación a la cual
deberá llevar al paciente.
Ahora que usted completó estos pasos y no es necesaria una intervención
inmediata para salvar la vida, procederá con el paso E de la revisión
primaria temprana en el proceso de evaluación y entonces obtendrá
signos vitales. Expondrá al paciente para buscar lesiones adicionales y
sangrado que pudieran haberse ocultado por la ropa y después cubrirá al
paciente para protegerlo del ambiente. Durante este proceso, realizará un
examen más detallado y observará las lesiones menos serias.
Los siguientes pasos que tomará son empacar al paciente, incluido la
restricción de la movilidad vertebral cervical, la inmovilización de lesiones
en las extremidades y vendado de las heridas, si el tiempo lo permite;
iniciar el transporte y comunicarse con la dirección médica y la instalación
receptora. Durante el viaje hacia el hospital usted seguirá reevaluando y
monitorizando al paciente. Su conocimiento de la física del trauma y la
pérdida de conocimiento del paciente generarán un alto índice de
sospecha por TCE, lesiones en la extremidad inferior y en la columna
vertebral. El acceso IV se establecerá en ruta hacia la instalación receptora.
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
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Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente
Lecturas sugeridas
Lecturas sugeridas
American Heart Association. 2015 guidelines for cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132:S313-S314.
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Capítulo 7 Vía aérea y ventilación
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CAPÍTULO
7
Vía aérea y ventilación
Editores:
Jean-Cyrille Pitteloud, MD
Bruno Goulesque, MD
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
Al terminar este capítulo usted podrá:
Integrar los principios de la ventilación y el intercambio gaseoso con la fisiopatología del trauma
para identificar a los pacientes con perfusión inadecuada.
Relacionar los conceptos de volumen minuto y oxigenación con la fisiopatología del trauma.
Comprender la diferencia entre ventilación y respiración.
Explicar los mecanismos por los cuales el oxígeno suplementario y la asistencia ventilatoria son
beneficiosos para el paciente traumatizado.
En un escenario que involucra a un paciente traumatizado, seleccionar los medios más efectivos
de proporcionar una vía aérea permeable con el fin de satisfacer las necesidades del paciente.
En un escenario que involucra a un paciente que requiere asistencia ventilatoria, discutir las
técnicas disponibles más efectivas para satisfacer las necesidades del paciente con trauma.
En una situación que involucra a varios pacientes traumatizados, formular un plan para manejo de
vía aérea y ventilación.
Según las investigaciones actuales, comprender los riesgos frente a los beneficios cuando se habla
de los nuevos procedimientos invasivos.
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Discutir las indicaciones y limitaciones de la monitorización del dióxido de carbono al final de la
espiración (ETCO2) en el paciente traumatizado.
ESCENARIO
Lo llaman a la escena de un choque de motocicleta en una autopista muy
transitada. Al llegar a la escena, ve al paciente que yace supino a
aproximadamente 15 metros (50 pies) de una motocicleta destruida. El
paciente es un hombre de 20 años de edad que todavía tiene el casco
puesto y no se mueve; usted ve a lo lejos que respira rápidamente con
pequeños y paradójicos movimientos torácicos. Conforme se aproxima al
paciente, usted ve un charco de sangre alrededor de su cabeza y nota que
su respiración es ruidosa, con sonidos de ronquido y borboteo.
Está a 15 minutos de un centro de trauma y el despachador le informa que
el helicóptero de servicios de emergencias médicas (HSEM) no puede volar
debido a las malas condiciones climáticas.
¿Qué indicadores de compromiso de vía aérea son evidentes en este paciente?
¿Qué otra información, si la hay, buscaría en los testigos o los respondedores de
emergencias médicas?
Describa la secuencia de acciones que tomaría para manejar a este paciente
antes y durante el transporte.
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Capítulo 7 Vía aérea y ventilación
Introducción
200
INTRODUCCIÓN
Dos de las maniobras prehospitalarias más importantes son las que proporcionan
y mantienen la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación pulmonar. El hecho
de no ventilar adecuadamente a un paciente traumatizado y mantener la
oxigenación de los órganos sensibles a la isquemia, como el cerebro y el corazón,
causa daños adicionales, incluida lesión cerebral secundaria, que agrava la lesión
cerebral primaria producida por el trauma inicial. Garantizar la permeabilidad de la
vía aérea y el mantenimiento de la oxigenación y el soporte ventilatorio del
paciente, cuando es necesario, son pasos cruciales para minimizar la carga global
de la lesión y mejorar la probabilidad de buen pronóstico. Para ser claros en el uso
de la terminología: oxigenación se refiere al proceso mediante el cual la
concentración de oxígeno aumenta dentro de un tejido, y ventilación se refiere al
intercambio mecánico de aire entre el ambiente exterior y los alvéolos
pulmonares.
La oxigenación cerebral y la entrega de oxígeno a otras partes del cuerpo mediante
manejo adecuado de vía aérea y ventilación están entre los componentes más
importantes de la atención del paciente prehospitalario. Puesto que las técnicas y
dispositivos adyuvantes cambian y seguirán cambiando es importante mantenerse
actualizado. Estas técnicas pueden requerir ventilación activa u observación pasiva
de la respiración del paciente.
El sistema respiratorio tiene dos funciones principales:
Proporcionar oxígeno a los eritrocitos, que llevan oxígeno a todas las
células del cuerpo.
Eliminar dióxido de carbono del cuerpo.
La incapacidad del sistema respiratorio para proporcionar oxígeno a las células o la
incapacidad de las células para usar el oxígeno suministrado resultan en
metabolismo anaeróbico, lo cual conduce rápidamente a la muerte. Si no se
elimina dióxido de carbono puede conducir a coma y acidosis.
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Capítulo 7 Vía aérea y ventilación
Anatomía
Anatomía
El sistema respiratorio comprende la vía aérea superior y la vía aérea inferior, incluidos los
pulmones (Figura 7.1). Cada parte del sistema respiratorio tiene un importante papel para
asegurar el intercambio gaseoso, proceso mediante el cual el oxígeno entra al torrente
sanguíneo y se elimina el dióxido de carbono.

Figura 7.1 A. Órganos del sistema respiratorio: tracto respiratorio superior y
tracto respiratorio inferior. B. Sección transversal del tracto respiratorio
inferior.
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Figura 7.1 A. Órganos del sistema respiratorio: tracto respiratorio superior y tracto
respiratorio inferior. B. Sección transversal del tracto respiratorio inferior.
A: © National Association of Emergency Medical Technicians; B: © Antoine Rosset/Science Source.
Vía aérea superior
La vía aérea superior está formada por la cavidad nasal y la cavidad oral (Figura 7.2). El aire
que entra a la cavidad nasal se calienta, humidifica y filtra para remover impurezas.
Posterior a estas cavidades está el área conocida como faringe, que se extiende desde la
parte posterior del paladar blando hasta el extremo superior del esófago. La faringe está
compuesta de músculo recubierto de una capa mucosa. Se divide en tres secciones: la
nasofaringe (porción superior), la orofaringe (porción media) y la hipofaringe (extremo
inferior o distal de la faringe). Debajo de la faringe está el esófago, que conduce hacia el
estómago, y la tráquea, punto donde comienza la vía aérea inferior. En la parte superior
de la tráquea está la laringe (Figura 7.3), que contiene las cuerdas vocales y los músculos
que las hacen trabajar, alojados en una fuerte caja cartilaginosa. Las cuerdas vocales son
pliegues de tejido que se juntan en la línea media. Las cuerdas falsas, o pliegues
vestibulares, dirigen el flujo de aire a través de las cuerdas vocales. Sosteniendo las
cuerdas posteriormente está el cartílago aritenoides. inmediatamente superior a la laringe
está una estructura con forma de hoja llamada epiglotis, la cual actúa como compuerta o
válvula y dirige el aire hacia la tráquea y los sólidos y líquidos hacia el esófago.

Figura 7.2 Sección sagital a través de la cavidad nasal y la faringe vistas desde
el lado medial.
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Figura 7.2 Sección sagital a través de la cavidad nasal y la faringe vistas desde el lado
medial.
© National Association of Emergency Medical Technicians.

Figura 7.3 Cuerdas vocales vistas desde arriba, que muestran su relación
con los cartílagos pareados de la laringe y la epiglotis. A diferencia de la
parte superior de la vía aérea, que es toda dientes y músculos, la laringe
está constituida por una delgada mucosa y un delicado cartílago que no
resiste un tratamiento duro.
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Figura 7.3 Cuerdas vocales vistas desde arriba, que muestran su relación con los
cartílagos pareados de la laringe y la epiglotis. A diferencia de la parte superior de la
vía aérea, que es toda dientes y músculos, la laringe está constituida por una
delgada mucosa y un delicado cartílago que no resiste un tratamiento duro.
A: © National Association of Emergency Medical Technicians; B: Cortesía de James P. Thomas, M.D., www.voicedoctor.net.
Vía aérea inferior
La vía aérea inferior consiste en la tráquea con sus ramificaciones y los pulmones. Al
inspirar, el aire viaja a través de la vía aérea superior hacia la vía aérea inferior, antes de
llegar a los alvéolos, donde realmente ocurre el intercambio gaseoso. La tráquea se divide
en los bronquios derecho e izquierdo. El bronquio derecho es más corto, más ancho y más
vertical que el izquierdo y sale de la tráquea en un ángulo de aproximadamente 25 grados,
mientras que el izquierdo tiene una angulación de 45 grados. (Esta diferencia explica por
qué la colocación de un tubo endotraqueal en el bronquio derecho es una complicación
común al intubar.)
Cada uno de los bronquios se divide en varios bronquios primarios y después en
bronquiolos. Los bronquiolos (tubos bronquiales muy pequeños) terminan en los alvéolos,
que son pequeños sacos de aire rodeados por capilares. Los alvéolos son el lugar del
intercambio gaseoso, donde se unen los sistemas respiratorio y circulatorio.
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Capítulo 7 Vía aérea y ventilación
Fisiología
Fisiología
La vía aérea es una ruta que lleva aire atmosférico a través de la nariz, boca,
faringe, tráquea y bronquios hacia los alvéolos (como se discute en el capítulo
Shock: Fisiopatología de la vida y la muerte). Con cada respiración, el adulto
promedio de 70 kg (150 libras) toma aproximadamente 500 mililitros (mL) de aire.
El sistema de la vía aérea contiene hasta 150 mL de aire que nunca llega a los
alvéolos para participar en el crucial proceso de intercambio gaseoso. El espacio
donde se contiene este aire se conoce como espacio muerto, el aire dentro de este
espacio muerto no está disponible para que el cuerpo lo utilice para la oxigenación
porque nunca llega a los alvéolos.
Con cada respiración entra aire a los pulmones. El movimiento de aire hacia
adentro y afuera de los alvéolos resulta de cambios en presión intratorácica
generados por la contracción y relajación de grupos musculares específicos. El
principal músculo de la respiración es el diafragma. Normalmente, las fibras
musculares del diafragma se acortan cuando reciben un estímulo del cerebro.
Además del diafragma, los músculos intercostales externos ayudan a tirar las
costillas hacia adelante y arriba. Este aplanamiento del diafragma, junto con la
acción de los músculos intercostales, es un movimiento activo que genera una
presión negativa adentro de la cavidad torácica. Esta presión negativa hace que el
aire atmosférico entre al árbol pulmonar intacto (Figura 7.4). Otros músculos
unidos a la pared torácica también pueden contribuir a la generación de esta
presión negativa; éstos incluyen los músculos esternocleidomastoideo y escaleno.
El uso de estos músculos secundarios se verá conforme aumente el trabajo
respiratorio en el paciente traumatizado. En contraste, la exhalación usualmente es
un proceso pasivo por naturaleza, causado por la relajación del diafragma y los
músculos de la pared torácica y la recuperación elástica de estas estructuras. Sin
embargo, la exhalación puede volverse activa conforme aumenta el trabajo
respiratorio.
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
Figura 7.4 Esta gráfica muestra la relación de la presión intrapulmonar
durante las fases de ventilación.
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9/6/2019
Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
Figura 7.4 Esta gráfica muestra la relación de la presión intrapulmonar durante las fases
de ventilación.
© Jones & Bartlett Learning.
La generación de esta presión negativa durante la inspiración requiere una pared
torácica intacta. Por ejemplo, en el paciente traumatizado, una herida que cree una
ruta abierta entre la atmósfera exterior y la cavidad torácica puede resultar en que
el aire se hale a través de la herida abierta en lugar de hacia los pulmones.
Además, el daño a la estructura ósea de la pared torácica puede comprometer la
capacidad del paciente para generar la presión negativa necesaria que se requiere
para la ventilación adecuada. (Consulte el capítulo Trauma torácico.)
Cuando el aire atmosférico alcanza a los alvéolos, el oxígeno se mueve desde los
alv
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