ATENCIÓN PRENATAL y ENFOQUE DE RIESGO REPRODUCTIVO Y OBSTÉTRICO Dr. Alex A. De la Cruz Ferruzo Lima, Octubre de 2021 ATENCIÓN PRENATAL: “CONTROL PRENATAL” - Antecedentes de la Atención Prenatal - Recomendaciones de la OMS - Atención Prenatal - Enfoque de Riesgo Reproductivo y Riesgo Obstétrico - Instrumentación de la Atención Prenatal - Exámenes prenatales MUERTE MATERNA EN EL PERÚ 1997 769 Muertes 2019 302 Muertes CAUSAS DE LA MORTALIDAD MATERNA - Hemorragias - Trastornos hipertensivos del embarazo - Infecciones Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND ANTECEDENTES DEL CPN (1911) William Loel Putnam, Boston, sustenta el control prenatal organizado en los Estados Unidos y funda una Clínica ambulatoria en 1911. (1913) John William Ballantine, Inglaterra, sugiere crear un “hotel promaternidad” con el fin de estudiar la fisiología y calidad del embarazo. J.Whitridge Willians con la asistencia de Putnam,establece un programa de cuidados prenatales en el Hospital Johns Hopkins. Donde realizan un estudio(1914) donde se afirma que los cuidados prenatales organizados podrían haber disminuido 40% la mortalidad materna fetal. (1915) Primera Clínica para control prenatal ambulatorio fue creada por Haig Fergunson en Edimburgo, Escocia. RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD OMS ATENCION INTEGRAL MATERNA PERINATAL ATENCIÓN INTEGRAL MATERNA PERINATAL Comprende: 1. ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL 2. ATENCIÓN PRENATAL RE ENFOCADA : “CONTROL PRENATAL DE CALIDAD” 3. ATENCIÓN DEL PARTO INSTITUCIONAL 4. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO 5. ATENCIÓN DEL PUERPERIO ATENCION PRENATAL: “Control prenatal” Definición: Son todas las consultas y entrevistas que se realizan durante todo el embarazo, con la finalidad de realizar una vigilancia de la evolución del embarazo, para lograr un resultado favorable tanto para la madre y recién nacido. DEFINICIÓN Serie de entrevistas y visitas programadas de la embarazada con los integrantes del equipo de salud , con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza. Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante realizada por un profesional de la salud capacitado con la finalidad de lograr el nacimiento de un recién nacido sano y de preservar la salud materna OBJETIVO GENERAL DE LA ATENCIÓN PRENATAL Lograr un EMBARAZO, PARTO, NACIMIENTO y PUERPERIO en condiciones óptimas sin secuelas físicas – psíquicas para la madre y el recién nacido. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA ATENCIÓN PRENATAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Identificar los Factores de riesgo Diagnosticar o establecer la edad gestacional Diagnosticar o evaluar el estado de salud de la madre Diagnosticar o evaluar el estado de salud del feto Planificar las atenciones prenatales (CPN) Educar a la madre Indicar ácido fólico lo antes posible para la prevención de defectos del tubo neural. PRINCIPALES ACTIVIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN PRENATAL 1. Evaluar integralmente a la gestante y al feto 2. Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna 3. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo 4. Preparar física y mentalmente a la gestante para el parto, así como al entorno familiar. Plan de parto. Psicoprofilaxis. 5. Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal 6. Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido (RN) 7. Prevenir el tétanos neonatal (vacuna antitetánica) 8. Detectar el cáncer de cérvix uterino (Papanicolaou) 9. Promover la salud reproductiva y la planificación familiar 10. Promover la adecuada nutrición 11. Prevenir y/o tratar la anemia PRINCIPALES ACTIVIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN PRENATAL 12. Promover el Parto Institucional 13. Brindar la protección social 14. Velar por la salud mental CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRENATAL A. PRECÓZ B. PERÍODICO C. COMPLETO D. OPORTUNO E. DE CALIDAD BRO vs ARO Mayores Factores de Riesgo Menores Factores de Riesgo ENFOQUE DE RIESGO REPRODUCTIVO Y OBSTÉTRICO Desnutrición materna, sobrepeso, obesidad Madre Rh negativa no sensibilizada Edad entre 15 y 18 años, edad > o = 35años Gran paridad (4 o más) Peso < o = 45 Kg en cualquier momento del embarazo Intervalo intergenésico menos de 2 años Sin control prenatal o inicio de controles al 3er TRIM (>28s) Antec. parto prematuro y/o producto de bajo peso Amenaza de aborto Anemia nutricional (Hb 8 – 10.9 g) Infección urinaria Cesáreada anterior Infección vaginal Miomectomía previa Sífilis no tratada (ITS) Asma Bronquial Enfermedades convulsivas Talla < 1.50 m Pobreza extrema, maltrato domestico, embarazo no deseado Embarazo > 41 semanas Displasia o CA in situ del cuello uterino Embarazo múltiple Retraso mental, trastorno mental ENFOQUE DE RIESGO REPRODUCTIVO Y OBSTÉTRICO Embarazo <15 años Infección vaginal por estreptococo del grupo B Anemia < 7g Cardiopatías Trastornos hipertensivos del embarazo Nefropatías Aborto habitual Diabetes Mellitus y otra patología endocrina Antecedente de defunción fetal tardía Hemoglobinopatías Antecedente de enfermedad genética o malformaciones congénitas Cáncer de cuello uterino invasor Polihidramnios u oligoamnios Cáncer de mama y otro Restricción del crecimiento intrauterino Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, farmacodependencia durante el embarazo Sangrado del 2do o 3er TRIM del embarazo Tuberculosis pulmonar activa Ruptura prematura de membranas Malaria, Dengue, Chagas, Chikungunya, Zika, COVID 19,etc. durante el embarazo Herpes genital activo en el 3er TRIM sobre todo al momento del parto Enfermedades autoinmunes Embarazos múltiples (3 o más) Condilomatosis genital obstructiva Embarazo con VIH/SIDA Malformaciones congénitas genitales maternas CONTROL PRECONCEPCIONAL CONTROL PRE CONCEPCIONAL Finalidad: Identificar y modificar los riesgos médicos, psicológicos y sociales antes de lograr un embarazo, con el objetivo de cuidar la salud de la mujer y obtener un embarazo con un resultado perinatal satisfactorio, cuando lo estime conveniente. Se debe considerar: - Historia familiar - Historia genética - Estado nutricional - Ingesta de ácido fólico - Factores ambientales - Exposición ocupacional y teratógeno CONTROL PRE CONCEPCIONAL Identificar hábitos, prácticas y estados de salud no satisfactorios Tabaquismo, consumo de alcohol y uso de drogas Uso de medicamentos Estado inmunológico Depresión Violencia familiar Intervalo entre gestaciones Conductas de riesgo de ITS Patologías crónicas como diabetes, hipotiroidismo y epilepsia. Paciente con patologías crónicas, abortos o malformaciones del tubo neural CONTROL PRE CONCEPCIONAL Recomendaciones pre concepcionales Una mujer sana debe tomar ácido fólico (400mcg/día) Vacunas: Rubeola, Varicela, Hepatitis B Fertilidad/Planificación Familiar Si determina tener próximo embarazo solicitar exámenes de laboratorio Los controles deben comenzar tan pronto como el embarazo sea sospechado idealmente antes de las 10ss ATENCION PRENATAL PERIODICIDAD DE LA ATENCIÓN PRENATAL La frecuencia óptima es discutida, dependerá de la institución y país. Tiempo y el contenido de las atenciones: Embarazos con menores factores de riesgo: Es determinado por normas técnicas en la salud pública de los países. Embarazos con mayores factores de riesgo: Es determinado de acuerdo a las necesidades y riesgo de cada mujer o su feto UNA MUJER EMBARAZADA DEBE TENER ACCESO A UNA CONSULTA DE EMERGENCIA LAS 24 HORAS DEL DÍA 2003 OMS recomendaba un Modelo de Control Prenatal en embarazos de bajo riesgo, con 4 controles Chile: 2021 1er control, idealmente antes de las 20 semanas y controles posteriores a las 25-30-34-37-40 semanas En el Perú: 2021 Todas las gestantes 6 controles hasta las 40 s OMS recomienda 8 controles o consultas en el Embarazo de bajo riesgo. 1 CPN en 1er TRIM 2 CPN en 2do TRIM 5 CPN en 3er TRIM 30,34,36,38 y 40ss GESTANTE CONTROLADA: GESTANTE QUE HA CUMPLIDO SU 6ta. APN GESTANTE RE ENFOCADA: GESTANTE QUE HA RECIBIDO SU 6ta. APN y HA RECIBIDO EL PAQUETE BÁSICO DE ATENCIÓN A LA GESTANTE La frecuencia recomendada para un embarazo no complicado es: - Cada 4 semanas durante las primeras 28 semanas - Cada 2-3 semanas entre la semana 28 a la semana 36 - Semanalmente después de las 36 semanas hasta el parto. GESTANTE ATENDIDA: Es la gestante que recibe la primera atención prenatal en el embarazo actual NORMA TÉCNICA N°105- MINSA /DGSP.V.01 1ra. Atención PN antes 14ss 2da. Atención PN 14ss – 21ss 3ra. Atención PN 22ss – 24ss 4to. Atención PN 25ss – 32ss 5ta. Atención PN 33ss – 36ss 6ta. Atención PN 37ss – 40ss ATENCIÓN PRENATAL MENSUAL 04ss – 32ss ATENCIÓN PRENATAL QUINCENAL 33ss – 36ss ATENCIÓN PRENATAL SEMANAL 37ss – 41ss ATENCIÓN PRENATAL PRIMER CONTROL HISTORIA CLINICA MATERNO PERINATAL HISTORIA CLAP SISTEMA INFORMATICO PERINATAL “SIP” SISTEMA “WAWARED” SISTEMA E-Qhali (H.C. electrónica) ATENCIÓN PRENATAL PRIMER CONTROL Se debe realizar: - Historia Clínica completa – IMC - Solicitar exámenes de laboratorio: 1ra. bateria - impartir educación a cerca de un embarazo saludable - determinar edad gestacional (gestograma, APP: Ob. Wheel) ATENCIÓN PRENATAL HISTORIA CLÍNICA - Evaluar el estado de salud actual y detectar existencia de posibles factores de riesgo. -Antecedentes de riesgo en embarazos previos – como partos prematuros, restricción de crecimiento y enfermedades hipertensivas - Determinar edad gestacional/ecografía precoz - Enfermedades crónicas pre existentes - Hábitos de riesgo (tabaquismo, alcohol y drogas, entre otros. - Antecedentes familiares de diabetes, hipertensión y restricción de crecimiento en la línea materna - Historia familiar de malformaciones o enfermedades genéticas. ATENCIÓN PRENATAL EXAMEN FÍSICO - Peso, talla, presión arterial - Examen gineco-obstétrico - Revisar mama: pezones - Realizar papanicolaou si éste no está vigente - Evaluar vaginitis, vaginosis - Frecuencia cardiaca fetal : FCF - Altura uterina GRAFICOS DE INCREMENTO DE PESO Y ALTURA UTERINA ATENCIÓN PRENATAL LABORATORIO - Grupo sanguíneo y factor Rh - Hemograma completo - Perfil de coagulación - Glucosa basal, urea y creatinina - Examen completo de orina y urocultivo - VDRL o RPR - VIH - Antígeno australiano - Test de Coombs - Screening para hipotiroidismo ATENCIÓN PRENATAL LABORATORIO 2da MITAD DEL EMBARAZO (28 sem) - Hemograma - VDRL - Glucosa, prueba de tolerancia a la glucosa - Repetir Coombs indirecto en pacientes Rh negativas ATENCIÓN PRENATAL ECOGRAFÍA - Ecografía genética 11ss – 14ss a) Para precisar edad gestacional (LCR) b) Determinar riesgo de aneuploidías c) Evaluación Doppler de arterias uterinas ATENCIÓN PRENATAL ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA: 20 – 24 semanas a) Evaluación morfológica – malformaciones fetales b) Longitud de cérvix – APP c) Evaluación Doppler de arterias uterinas – riesgo de preeclampsia y RCF ATENCIÓN PRENATAL CONTROLES SUB SIGUIENTES ATENCIÓN PRENATAL CONTROLES SUB SIGUIENTES - Buscar signos de bienestar fatal (movimientos fetales) - Buscar signos y síntomas de preeclampsia (cefalea, tinitus, escotomas, PA 140/90 mmHg) - Síntomas de infección urinaria (disuria, polaquiuria, tenesmo) - Signos de amenaza de parto prematuro (contracciones, pérdida de sangre o fluidos por la vagina) - Signos de colestasis intrahepática del embarazo (prurito palmo-plantar de predominio nocturno) CONTROLES SUB SIGUIENTES ATENCIÓN PRENATAL VACUNAS DE LA GESTANTE ACOG y CDC recomiendan (entre 27 – 36 semanas): - Vacuna para influenza - Anti-tetánica - Difteria - Tos ferina y hepatitis B IMPORTANTE: Identificar depresión durante el embarazo, especialmente en paciente con antecedentes de patología psiquiátrica (Escala de Depresión post natal de Edimburgo) ATENCIÓN PRENATAL CONSEJO NUTRICIONAL - Dieta balanceada y variada - Usar el IMC para calcular la ganancia de peso apropiada - Embarazadas obesas – alimentación saludable y actividad física. - Embarazadas de peso normal – ingesta calórica de 25-35 kcal/kg de peso ideal y agregar 100 – 200 kcal/día durante el embarazo ATENCIÓN PRENATAL CONSEJO NUTRICIONAL - En gestantes con embarazo gemelar con IMC normal, se recomiendan 40 – 45kcal/día - Suplementos de hierro, ácido fólico, calcio, magnesio y zinc - El consumo de pescado debería ser 340 g semanales,al menos 1 vez a la semana - Evitar consumir leche no pasteurizada, quesos blandos, carne cruda o mal cocida y cualquier comida mal cocida - El hierro es el único nutriente cuyas necesidades no son cubiertas con una dieta normal - Los requerimientos son de 30 mg/día y la dieta corriente no supera los 15 mg/día - Suplemento 30 – 60 mg/día de hierro elemental a partir de las 16 semanas ATENCIÓN PRENATAL CONSEJO NUTRICIONAL - Antecedentes de embarazo previo con defecto de tubo neural 400 mcg/día (0.4 miligramos)de ácido fólico - Cafeina < 200 mg/día (02 tazas). El exceso ha sido asociado con aumento en las tasas de abortos. ATENCIÓN PRENATAL EDUCACIÓN SANITARIA Psicoprofilaxis Temas a tratar: - comportamiento saludable - cuidado dental - mantener ejercicios - evitar exposición a químicos peligrosos - mínimo uso de saunas o tinas calientes - potencial violencia intrafamiliar - Uso correcto del cinturón de seguridad - cese de tabaquismo y evitar consumo de alcohol En pacientes con cesárea previa: chance vaginal versus cesárea electiva. ATENCIÓN PRENATAL EDUCACIÓN SANITARIA - Informar beneficios de la lactancia materna y fomentar su práctica - Ejercicio: aeróbicos durante el embarazo, evitar deportes de contacto físico, actividades con riesgo de trauma abdominal o el buceo. - Actividad sexual: debe ser suspendida en presencia de síntomas de amenaza de aborto , parto prematuro o metrorragia. - Trabajo: siempre que el trabajo que realicen no implique trabajo físico considerable, muchas horas de pié, o estrés importante. ATENCIÓN PRENATAL EDUCACIÓN SANITARIA - Viajes : . 1ra mitad de la gestación no aumenta el riesgo del embarazo . 3er trimestre, viajes prolongados no deberían realizarse frente a condiciones de riesgo . Los viajes en avión con cabina presurizada son seguros; vuelos internacionales hasta las 32 ss y los vuelos nacionales hasta las 36 ss . Mayor riesgo de tromboembolismo venoso y recomendar medidas para evitarlo (hidratación adecuada, medias elásticas, mover las pernas durante el viaje) ATENCIÓN PRENATAL RE ENFOCADA ATENCIÓN PRENATAL REENFOCADA “Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto, idealmente antes de las 14ss de gestación, para brindar un paquete básico de intervenciones, que permita la detección oportuna de signos de alarma, factores de riesgo, la educación para el autocuidado y la participación de la familia, así como para el manejo adecuado de las complicaciones, con enfoque de género e interculturalidad en el marco de los derechos humanos” ATENCIÓN PRENATAL RE ENFOCADA PAQUETE BÁSICO DE ATENCIÓN A LA GESTANTE - 06 Atenciones prenatales - Test no estresante o test Bienetar - 02 Baterias completas de laboratorio: GyF,Hma, Ex.Or, Glucosa, Urea, RPR, VIH, Antig.Hep. B, Proteinuria - Consejería en SS y RR , PF, Lactancia materna - 06 sesiones de Psicoprofilaxis - 06 sesiones de Estimulación PN - Atención nutricional: evaluación nutricional - Atención en Inmunizaciones - Toma de PAP y/o IVAA - Examen de mamas - 02 Atenc. Odontologicas - Plan de parto: I,II y III - Ecografías Obstetricas: 1er y 3er - Tamizaje de VBG - Administración de micronutrientes - Visita domiciliaria - Tamizaje de BA,S,VIH,Prot,Anem,Dia. CARNET DE CONTROL MATERNO PERINATAL MAMÁ FELIZ !!! BEBE SANO !!! MUCHAS GRACIAS !!! adelacruzf1@usmp.pe alexdelacruzferruzo@gmail.com
