dd T E C H N I K Diastema-Verschluss mit Veneers aus Feldspatkeramik Mut zum Lückenschluss Ein Beitrag von Dr. Jorge André Cardoso, Espinho und Ztm. Alexandre Fischer, Sazes do Lorvão/beide Portugal Keramikveneers stellen eine von vielen Möglichkeiten dar, um ein Diastema prothetisch ästhetisch zu schließen. Wurde diese Versorgungsform nach sorgfältiger Kontrolle für einen für geeignet befundenen Fall gewählt, kann der Langzeiterfolg als hoch eingestuft werden. Die Autoren präsentieren einen Fallbericht, bei dem ein Diastema zwischen den mittleren Inzisiven mit Keramikveneers versorgt wurde. Dadurch konnte die Gesamtästhetik des Frontzahnbereichs verbessert werden. Im Verlauf des Artikels werden die klinischen und zahntechnischen Details diskutiert, um die Indikation aber auch Limitation dieser Versorgungsform zu verdeutlichen. Die enge Zusammenarbeit zwischen dem Patienten, Zahnmediziner und Zahntechniker zog sich durch den gesamten Behandlungsprozess, wodurch ein vorhersagbares, ästhetisches Ergebnis möglich wurde. Einleitung Die restaurative ästhetische Zahnheilkunde hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten enorm entwickelt. Wir können heute auf etliche evidenzbasierte Konzepte zurückgreifen, um ästhetische Zahnprobleme mit minimalinvasiven und erfolgsversprechenden Techniken, die auf der Adhäsiv-Technik beruhen, zu versorgen [1]. Um ein Diastema zu schließen, können diverse Versorgungsformen gewählt werden: Orthodontie, direkter Kompositaufbau oder die indirekte Variante mit keramischen Veneers. Die Voraussetzungen für die Versorgungsform und das Material der Wahl können von unterschiedlichen Faktoren abhängen. Als diese seien beispielhaft genannt: inkludierte Zähne, Platzangebot, okklusale Faktoren, der Grad des Weichgewebs- 2 dental dialogue 11. JAHRGANG 2010 © verlust im Bereich der betroffenen Zähne, die ästhetischen Vorstellungen des Patienten sowie die Erfahrung des Zahnmediziners und Zahntechnikers [2]. Kompositaufbauten Frontzahnrestaurationen aus Komposit weisen ein hohes ästhetisches Potenzial und eine angemessene Beständigkeit auf [3]. Sie stellen die konservativste Versorgungsform dar, um ein Diastema zu schließen. Dies ist in anbetracht der modernen Versorgungskonzepte von entscheidender Bedeutung [4]. Allerdings limitieren die physikalischen Eigenschaften den Einsatz von Kompositen. Ihr Elastizitätsmodul ist viel kleiner als das von Zahnschmelz [5]. Ein anderer Nachteil ist der, dass sich Komposite verfärben unabhängig davon, ob es sich um ein Produkt der neuesten Generation handelt [6; 7]. Keramikveneers Adhäsiv befestigte Keramikveneers machen in der Regel eine Präparation der Zahnstruktur notwendig [8; 9]. Obwohl einige Autoren sich für Keramikveneers ohne jegliche Präparation aussprechen, ist es für ein auf lange Sicht ästhetisches Resultat notwendig, die labialen und interapproximalen Flächen mit dem Veneer zu bedecken, da sich die Klebefuge im Laufe der Zeit verfärben kann. Außerdem benötigen Keramikrestaurationen spezielle Präparationsformen, sodass sie korrekt eingegliedert werden können. Es hat sich zudem gezeigt, dass Keramikveneers angemessene physikalische Eigenschaften aufweisen, wenn ein korrektes Befestigungsprotokoll eingehalten wurde. Eine unauffällige Integration und exzellente Ästhetik sind bei Einhaltung aller Parameter gewiss [10]. Diverse Studien bescheinigen Indizes • Adhäsive Zahnheilkunde • Ästhetik • Diastema • Feldspatkeramik • Komposit • Veneer Kategorie Ausführlicher Fachbeitrag T E C H N I K dd Abb. 1 Die Ausgangssituation in der Gesamtaufnahme – der Patient wies augenscheinlich ein Diastema zwischen den Zähnen 11 und 21 auf 3a Abb. 2 Die Ausgangssituation im Close-up. Nun werden zusätzlich Lücken zwischen den Zähnen 11, 12 und 13 ersichtlich 3b Abb. 3a und b Die Modelle der Ausgangssituation (links) und mit Wax-up (rechts) verdeutlichen den gewünschten Effekt, der mit den Venners erzielt werden kann 4a 4b 4c Abb. 4a bis c Die intraorale Ausgangssituation ist oben dargestellt. In der Mitte die Situation mit angezeichneter Wunschsituation und ganz unten die Situation mit eingebrachtem Mock-up (Bis-Acrylat) den adhäsiv befestigten Keramikveneers einen hohen Langzeiterfolg [11 bis 18], vergleichbar mit dem von konventionell befestigten Vollkronen. Fallbeschreibung Der 31 Jahre alte Patient wurde mit einem ästhetisch unbefriedigenden „Lächeln“ bei uns vorstellig. Sein Hauptproblem ging von der Lücke zwischen den beiden Einsern aus, die ihm seiner Meinung nach ein unschönes Aussehen verleiht. Zudem wünschte er sich „weißere Zähne.“ Aus zahnmedizinischer Sicht stellten dies keine relevanten Probleme dar. Bei der Kontrolle der Parodontien stellte sich eine Gingivitis, allerdings ohne Anzeichen von Knochenverlust, heraus. Zudem wurden keine Parafunktionen oder andere signifikante Probleme ersichtlich. Ästhetische Aspekte Aus ästhetischer Sicht stellte sich der Fall wie folgt dar: In der Oberkieferfront wies der Patient drei beträchtliche Diastemata auf. Und auch im Unterkiefer lag ein leichtes Diastema zwischen 41 und 44 vor. Zudem waren die Proportionen und Positionen der oberen Schneidezähne unvorteilhaft. Auf dem Zahn 22 ist mesioapproximal ein Kalkfleck im Schmelz, dessen Ausdehnung in die Tiefe nicht ermittelt werden konnte (Abb. 1 und 2). Der Parodontale Biotyp wurde als dünn eingestuft. Behandlungsplan Ein Mock-up, das von einem Wax-up abgeleitet wurde, ist ein bei adhäsiven Restaurationen ein einfaches, aber hilfreiches Mittel, mit dem das angestrebte Ergebnis intraoral demonstriert und überprüft werden kann. Allerdings spiegelt das Wax-up nicht die eigentliche ästhetische Herausforderung der Behandlung wieder. Wir bemühten uns, um die ursprüngliche Morphologie auf die modifizierte Zahnform zu übertragen. Dazu wurden einfache Veränderungen getestet: Schließen des Diastemas, Korrektur der inklinierten Mittellinie, und Zahnachsen. Indem wir die ursprünglichen Scheitelpunkte der Zähne beibehielten, konnten wir ein gutes ästhetisches Resultat erzielen, ohne plastische Korrekturen der Gingiva vornehmen zu müssen. Dennoch musste die Positionen der Papillen erheblich verändert werden: an Zahn 11 in Richtung distal, an 21 nach mesial und wieder nach distal an 22. Zu sehen in der Abbildung 3a und b. Mit einem Silikonschlüssel und einem Komposit auf Bis-Acrylat-Basis (Structure Premium, VOCO) haben wir die mit dem Wax-up erarbeitete Außenkontur 11. JAHRGANG 2010 © dental dialogue 3 dd T E C H N I K Abb. 6 Gesamtaufnahme mit Mock-up. Daraus wird deutlch, dass mit geringen Korrekturen der Zahnproportionen ein natürlich wirkendes Gesamtergebnis erreicht werden kann Abb. 5 Lippenaufnahme des lächelnden Patienten mit Mock-up. Die Inzisalkante folgt harmonisch der Lachlinie Abb. 8 Hier das Gipsmodell der Ausgangssituation und der Patient mitsamt Mock-up – dieser ist hoch motiviert und freut sich auf die endgültige Versorgung Abb. 7 Lateralansicht der Situation mit Mockup bei habitueller interkuspidation und entblösten Zähnen auf die unpräparierten Zähne übertragen. Dadurch lässt sich sowohl die Ästhetik wie auch die Funktion der zukünftigen Versorgung überprüfen (Abb. 4a bis 8). Diese Technik kann auch für Mock-ups angewendet werden, die für einen längeren Zeitraum getragen werden und als Provisorien dienen. Allerdings müssen diese hierfür an manchen Stellen provisorisch adhäsiv befestigt werden. Dadurch wird die funktionelle sowie ästhetische Analyse erleichtert [19]. In unserem Fall beließen wir die Mockups für ein paar Stunden im Patientenmund, um dem Patienten die Möglichkeit zu geben, sich mit der durch das Wax-up geschaffenen, neuen Situation anzufreunden. Indem wir die adhäsive Versorgung in Form eines Mock-ups Probe tragen lassen, sind wir in der Lage, Aussagen über den Erfolg dieser Versorgungsform treffen zu können. Wir können eruieren, ob wir das gewünschte Ziel ohne korrigierende Maßnahmen, wie der Orthodontie erreichen können. Ohne Zähne bewegen zu müssen, können mit Veneers Stellungsprobleme gelöst werden, wenn eine konservative Präparation, die auf den Schmelz beschränkt ist, möglich ist. 4 dental dialogue 11. JAHRGANG 2010 © Nach einigen Beratungsgesprächen, viel die Entscheidung auf vier Keramikveneers über den Zähnen 12 bis 22 und Kompositrestaurationen auf den vier Schneidezähnen im Unterkiefer. Die Wahl zwischen direkten Kompositrestaurationen und indirekten Keramikveneers hing von dem hohen ästhetischen Anspruch des Patienten und den durchweg positiven und langjährigen Erfahrungen ab, die das Behandlerteam mit Keramikveneers auf Frontzähnen sammeln konnte. Der Patient verstand, dass eine orthodontische Behandlung in Bezug auf den gesamten Behandlungsplan relativ geringe Erfolgschancen garantierte. Da die Versorgung des Diastemas im Unterkiefer keine großartigen ästhetischen Ansprüche zu erfüllen hatte, fiel die Entscheidung auf direkte Kompositversorgungen. Kontrolle des Parodonts Die Gingivitis wurde unter Kontrolle gebracht, indem der Patient geschult wurde, sein Zahnfleisch und seine Zähne korrekt zu reinigen. Zudem musste er zu professionellen Zahnreinigung. Bleaching Um die angestrebte, helle Zahnfarbe realisieren zu können, kam eine kombinierte Zahnaufhellung zum Einsatz. Zum einen musste der Patient drei Wochen lang seine Zähne zuhause mit 10 %igem Carbamid-Peroxid behandeln. Vor und nach dieser Behandlung wurden zwei Bleachings mit 35 %igem WasserstoffPeroxid durchgeführt. Zwei Wochen nach dem Bleaching konnte es an die restaurative Behandlung gehen. Dadurch wird die farbliche Rekonstruktion erleichtert und es werden unschöne Auswirkungen auf die adhäsive Befestigung vermieden [20]. Restaurative Versorgung Für die Präparation wurden bukkal und approximal Retraktionsfäden in den Sulkus eingebracht. In unserer Praxis kommt für derartige Fälle das einfache aber effektive Präparationskonzept von Galip Gürel zum Einsatz [8], denn es handelt sich dabei um eine konservative und dennoch sehr gezielte und einfach zu kontrollierende Form der Präparation. Zunächst wurde mit einem Rillen- T E C H N I K dd Abb. 9 Wir präparieren die Zähne für die Veneers, so wie es Gürel beschrieben hat, direkt durch die Mock-ups. Zunächst wird die Präparationstiefe definiert Abb. 11 Nun kann der labiale Zahnschmelz bis zu den markierten Stellen präpariert Abb. 12 Sobald die Vestibulärflächen präpariert sind, wird die Inzisalkante um etwa 1,5 bis 2 mm reduziert Abb. 14 Mit einzelnen Segmenten des Silikonschlüssels kann die Präparation gut kontrolliert werden. Deutlich wird die gleichmäßige Stärke der Schmelzpräparation sichtbar fräser durch das Mock-up ein Tiefenanschlag von 0,5 mm angebracht (Abb. 9 und 10). Daraus ergeben sich einige wenige horizontale Tiefenanschläge, an denen man sich für die weiteren Präparationsschritte orientieren kann. Dadurch sind wir in der Lage, sehr konservativ zu präparieren, da die bukkale Oberfläche des Mock-ups uns die Referenz vorgibt und uns leitet. Um das durch das Mockup definierte Ergebnis zu erreichen, werden daher die Stellen, die nicht präpariert werden müssen, geschont, und umgekehrt. Sobald die geforderte Präparationstiefe erreicht ist, kommt ein klassischer konischer Diamant-Fräser zum Einsatz. Mit Abb. 10 Die Situation, nachdem wir mit dem Tiefenmarker die Dimension des vestibulären Zahnschmelzes definiert haben, der für die Präparation entfernt werden muss Abb. 13 Für einen harmonischen Zahnfleischverlauf wurde Zahn 21 mesial und 11 distal leicht subgingival präpariert Abb. 15 Hier ist die Präparation mit dem horizontal geschnittenen Silikonvorwall dargestellt. Approximal wurde viel Raum geschaffen diesem werden die zervikale Präparationsgrenze angelegt sowie die approximalen und inzisalen Räume aufbereitet (Abb. 11). Die okklusalen Kontaktpunkte wurden auf den Palatinalflächen der oberen Inzisiven belassen und die Approximalräume in Richtung palatinal geöffnet, um dem Zahntechniker mehr kreativen Spielraum bei der Schichtung der Veneers zu geben. So oder so beschränken sich die Präparationen auf den Schmelzanteil. Das Mock-up ist sehr hilfreich, wenn es um die Anlage des Restaurationsrandes geht. Wie aus der Abbildung 3 ersichtlich, musste das Emergenzprofil verändert werden, um es an die Gesamtsituation anzupassen. Im distalen Bereich des Zahns 11 und 22 sowie dem mesialen Bereich von 21 wurde die Präparationsgrenze etwa 0,5 mm subgingival angelegt. Schließlich konnte die Inzisalkante um zirka 1,5 bis 2 mm reduziert werden (Abb. 12). In den Abbildungen 13 bis 15 ist zu sehen, dass diese Technik eine konservative und gezielte Präparation ermöglicht. Nun wurde mit einem A-Silikon leichter und einem mit mittlerer Viskosität eine Abformung vorgenommen. Für die provisorische Versorgung kam ein selbsthärtender temporärer Kronenund Brücken-Kunststoff (PMMA) zum Einsatz. Natürlich könnten hierfür auch 11. JAHRGANG 2010 © dental dialogue 5 dd T E C H N I K Abb. 16 Auf die gewässerten Duplikatstümpfe aus feuerfestem Material wird als erstes eine so genannte Konnektorschicht aus niedrig schmelzender Keramik aufgebrannt – sie versiegelt den Steckstumpf Abb. 17 Die eigentliche Schichtung beginnt mit dem Auftrag opaleszierender Dentinmassen. Sie garantieren einen unsichtbaren Übergang zur Zahnsubstanz Abb. 18 Details der Keramikschichtung. Auf ein Schild aus Dentin werden mit chromatischeren Dentinen die Dentinhörnchen nachgeahmt Abb. 19 Auf den grob ausgearbeiteten Keramikveneers zeichnetet der Zahntechniker die wichtigsten vertikalen Zahnmerkmale angezeichnet – diese werden dann mechanisch ausgearbeitet Bis-Acrylate (zum Beispiel Luxatemp, DMG) verwendet werden – das hängt von den persönlichen Vorlieben ab. Laborphase Die Form, optischen Charakteristika und die Oberflächenstruktur rückten während der Anfertigung der Keramikveneers im Dentallabor in den Mittelpunkt der Betrachtung. Hierfür wurde ein Steckstumpfmodell aus Superhartgips angefertigt. Die Vorteile eines ungesägtes Modells liegen auf der Hand, schließlich gehen, da keine Sägeschnitte notwendig sind, keine wichtigen Informationen verloren und man spart sich die Anfertigung einer abnehmbaren Zahnfleischmaske. Die Steckstümpfe wurden dupliert, sodass die Veneers auf feuerfesten Stümpfen angefertigt werden konnten. Für die Schichtung kommt ein normalschmelzendes Keramiksystem zum 6 dental dialogue 11. JAHRGANG 2010 © Einsatz. Nach dem gründlichen Wässern der feuerfesten Stümpfe wird ein Versiegelungsbrand vorgenommen. Dieser hat zum einen die Aufgabe, die Schichtung gegen den porösen Stumpf abzuschotten und zum anderen schafft er ein hochdichtes und präzises Interface zum Zahn (Abb. 16). Auf diese Unterhaut werden nun in den Grenzbereichen opaleszierende Massen aufgetragen, die bewirken, dass keine harten Kanten entstehen (Abb. 17). Die eigentliche Veneer-Schichtung beginnt mit der Rekonstruktion der Zahnform bis in die Interdentalbereiche. Hierfür kommt eine Mischung aus Opakdentin, dem Primär Dentin INside und Flu-dentin zum Einsatz. Dadurch erreicht man aus der Tiefe, also unter der Schneideschichtung, eine sehr gute Adaption der Opazität, des Chromas und der Fluoreszenz (Abb. 18). Die Schneideschichtung erfolgte schließlich in der für Keramikve- neers typischen Art und Weise. Besondere Aufmerksamkeit wurde dem Kalkfleck auf Zahn 22 geschenkt, da dieser nach der Präparation noch vorhanden war. Daher wurde in diesem Bereich ein etwas opakeres Dentin verwendet. Zusätzlich kamen hier weniger transparente Schmelzmassen zum Einsatz. Durch deren Einsatz wurde gewährleistet, dass der Kalkfleck zwar verdeckt, dennoch aber die Symmetrie zu Zahn 12 eingehalten werden konnte. Die Zahnform wurde in den subgingivalen Bereichen derart gestaltet, dass harmonische Interdentalpapillen entstehen und die Kontaktpunkte stimmen. Hierfür ist es hilfreich, sich die entsprechenden Krümmungszonen und Erhebungen auf den Keramikveneers im Rohzustand anzuzeichnen (Abb. 19). Stimmen diese Grundcharakteristika, kann es an die Ausarbeitung der Oberflächentextu- T E C H N I K dd Abb. 20 Erste Schritte für die Oberflächenbearbeitung der Keramikveneers. Mit Diamanten wurden die größeren vertikalen und horizontalen Furchen angelegt Initial Abb. 21 Letzte Schritte der Oberflächenbearbeitung. Die vertikalen Wachstumslinien, die in sanften Bögen verlaufen, werden mit einem feinen Diamanten eingearbeitet Abb. 22 Nach dem Glanzbrand müssen die Keramikveneers unbedingt manuell poliert werden. Nur so lassen sich ein natürlicher Glanzgrad und somit natürlich wirkende Oberflächen generieren Abb. 23 Lateralansciht der fertigen Keramikveneers auf dem ungesägten Kontrollmodell – eine sehr harmonische Wirkung ist den Veneers schon in diesem Stadium sicher ren gehen – zunächst die vertikalen Furchen (Abb. 20) und dann die horizontalen Wachstumslinien (Abb. 21). Für ein möglichst natürliches Kronenaustrittsprofil ist es wichtig, sich das Austrittsprofil des natürlichen Gebisses zu vergegenwärtigen [1]. Indem wir durch den gezielten Einsatz der Steine und Diamanten die Oberflächenkontur der Veneers so gestalten, dass sie fließend in das Zahnfleisch übergeht, erreichen wir ein vorhersagbares und exaktes Weichgewebsprofil (Abb. 22 und 23). Um eine möglichst gute Weichgewebsadaption zu bekommen, hat es sich bewährt, die Keramikveneers nach einem Glanzbrand (niedrige Temperatur) mechanisch und manuelle zu polieren (Abb. 24 und 25a bis e). Dies ist insbesondere im Approximalbereich wichtig, da wir hier die Papillen und das Emergenzprofil mithilfe der Veneers hier manipuliert haben. Einprobe, Befestigung und Nachsorge Die Einprobe der Keramikveneers erfolgte mit unterschiedlichen, den adhäsiven Befestigungskomposits entsprechenden Glyceringele (Abb. 26 und 27). Wir gingen nach einem Befestigungsprotokoll zur adhäsiven Befestigung von Keramikveneers am Zahnschmelz vor [22; 23] (Abb. 28 und 29). Wie bereits Eingangs beschrieben, wurden die beiden zentralen Inzisiven im Unterkiefer mit direkten Kompositaufbauten versehen. In den Abbildungen 30 bis 37 ist das Endergebnis in bestimmten Phasen nach dem Einsetzen dargestellt. In Anbetracht des individuellen Funktionsmusters wurde die Eckzahnführung erhalten. Die Schutzfunktion bei der Protrusionsbewegung wurde bei allen vier Oberkieferfrontzähnen gleichzeitig überprüft. Zudem wurde darauf geachtet, dass sich die Veneers nicht negativ auf die Funktion auswirken [24]. Für die Nacht wurde der Patient mit einer Schiene ausgestattet (Abb. 32). Der Einsatz von Schienen, die über Nacht getragen werden, um die Restauration vor unkontrollierten Krafteinwirkungen zu schützen, ist umstritten. Aus der Sicht der Autoren können parafunktionelle Habits auch fehlinterpretiert werden. Allerdings sind die speziellen Auswirkungen parafunktioneller Habits noch nicht genau untersucht und können sich mit fortgeschrittenem Alter entwickeln [25-27]. Das Ergebnis nach der definitiven Eingliederung zeigt eine exzellente Entwicklung des Weichgewebes, sogar in den Bereichen, die wir mit den Veneers manipuliert haben. Die Drei-Jahres-Nachsorge lässt auf eine gute Pflege der Versorgung durch den Patienten schließen. Und 11. JAHRGANG 2010 © dental dialogue 7 dd T E C H N I K Abb. 24 Der zentrale Inzisive auf dem Stumpf 25a 25b 25c 25d 25e Abb. 25a bis e Verschiedene Ansichten der fertigen Keramikveneers Abb. 26 Die Try-in-Pasten sollten farblich auf das Befestigungskomposit abgestimmt sein, sodass sich die korrekte Farbe im Vorfeld ermitteln lässt Abb. 27 Zahn 12 and 11 mit transparenten und Zahn 21 und 22 mit Try-inPaste in A1. Die unaerschiedliche Wirkung des Tonwerts ist verblüffend Abb. 29 Das Befestigungskomposit wird auf die geätzten Oberflächen der Veneers aufgebracht Abb. 28 Für die Befestigung kam ein adhäsives Protokol für Keramikveneers zum Einsatz. Zunächst wurden die Keramikveneers basal mit 9 %iger Flusssäure (Fluorwasserstoffsäure) geätzt auch die stabilen Weichgewebe machen in anbetracht des doch sehr dünnen Biotyps optimistisch (vgl. Abb. 30 und 31 – obere Bilder direkt nach dem definitiven befestigen der Veneers und unten drei Jahre später bei einer Nachuntersuchung). Einen großen Anteil an diesem Erfolg hatte sicherlich die Hygieneberatung, die dem Patienten zeigte, wie man die Restaurationen korrekt reinigt 8 dental dialogue 11. JAHRGANG 2010 © und pflegt. Die Regelmäßige professionelle Zahnreinigung wurde mit einer parodontalen und okklusalen Kontrolle verbunden. Diskussion des Ergebnisses und Schlussfolgerung Keramikveneers stellen eine gute Lösung dar, um ästhetische Probleme im Front- zahnbereich zu versorgen, wenn die geforderten Vorraussetzungen vorherrschen: guter und ausreichend Schmelz für die adhäsive Befestigung, keine verfärbten Zähne, Stümpfe und vorteilhafte Funktionsmuster, die nicht auf Parafunktionen oder ähnliches schließen lassen [9-13;16]. In diesem Fall lagen alle geforderten Voraussetzungen vor, weshalb wir von ei- T E C H N I K dd Abb. 30 Oben ist die definitiv eingegliederte Versorgung eine Woche nach dem Einsetzen dargestellt. Die Gingiva ist zum Teil noch etwas gereizt. Darunter ist das Ergebnis dei Jahre nach dem inkorporieren dargestellt Abb. 31 Close-ups von lateral eine Woche (oben) und drei Jahre nach der adhäsiven Befestigung der Veneers. Die Parodontalsituation nach drei Jahren ist bemerkenswert gut – ein Grund hierfür ist mitunter in der speziellen Politurtechnik der Approximalräume zu suchen Abb. 32 Eine im Oberkiefer getragene eckzahngeführte Schiene soll die Keramikveneers in der Nacht bei unkontrollierten Exkursionsbewegungen schützen Abb. 33 eine gute Planung, die Verwendung der richtigen Materialien sowie das zahntechnische Können ermöglichen derartige Ergebnisse Abb. 34 Nahaufnahme des lächelnden Patienten von frontal … Abb. 35 … und lateral nem vorhersagbaren Ergebnis ausgehen konnten. Wenn die Positionen der Zähne nicht vorteilhaft sind oder eine Korrektur der Fehlstellung einen zu großen Verlust an Zahnschmelz nach sich ziehen würde, wäre eine orthodontische Behandlung in Betracht zu ziehen [28-30]. Direkte Kompositrestaurationen stellen die konservativste Methode dar, um Diastemas zu schließen. Einige wenige Autoren, wie zum Beispiel Dietschi [4], vertreten die Meinung, dass zugunsten eines unverletzten Weichgewebes, zugunsten der direkten Kompositverblendung kleine ästhetische Kompromisse eingegangen werden sollten. Wie auch immer, die ästhetische und mechanische Beständigkeit von Keramikveneers ist höher, als die von Kompositaufbauten [5;31-33]. Die Entscheidung, ob nun Komposit oder Keramik verwendet werden soll, wird sicherlich noch die eine oder andere interessante Diskussion nach sich ziehen – mit subjektiven und objektiven Argumenten für oder gegen die eine oder andere Versorgungsform. Nach Auffassung der Autoren sollte die Wahl auf Keramikveneers fallen, wenn das Weichgewebe angemessen geschont 11. JAHRGANG 2010 © dental dialogue 9 dd T E C H N I K Abb. 36 Die natürliche Fluoreszenz der Keramikveneers im Vergleich zu der starken Fluoreszenz der direkten Veneers aus Komposit im Unterkiefer. Bei den natürlichen Oberkiefereckzähnen wir eine höhere Fluoreszenz deutlich, was an dem dünneren Schmelzanteil der Eckzähne liegt. Dieser Effekt wird nicht bei den Frontzähnen beobachtet werden kann – so wie es bei diesem Patienten der Fall war. Unabhängig davon, für welche Lösung sich der Kliniker oder Techniker ausspricht, ist es doch letztendlich entscheidend, eine für den Patienten angemessene, nachvollziehbare und evidenzbasierte Versorgungsform zu finden. Abb. 37 Portraits des Patienten, drei Jahre nach dem Inkorporieren der vier Frontzahnveneers. Die Sorgfalt, mit der alle Beteiligten vorgegangen sind, hat sich ausgezahlt Produktliste Produkt Name Hersteller/Vertrieb Abformmaterial, A-Silikon Befestigungskomposit, adhäsiv Drei-Schritt-Adhäsivsystem Dupliersilikon, A-Silikon Feuerfeste Stumpfmasse Gips Haftverstärker Keramik - Veneers - Konnektorbrand, niedrig schmelzend Kunststoff - Mock-up, Bis-Acrylat - Provisorien, PMMA - Kompositaufbau, direkt Retraktionsfäden Zahnaufheller - Carbamid-Peroxid für den Heimgebrauch - Wasserstoff-Peroxid für die Praxisanwendung Aquasil Ultra Variolink II OptiBond FL DeguForm GC G-Cera ORBIT VEST Fuji Rock Silane Bond Enhancer Dentsply DeguDent Ivoclar Vivadent Kerr DeguDent GC Europe GC Europe Pulpdent GC Initial MC GC Initial CP GC Europe GC Europe Structur Premium Unifast III Gradia Direct Ultrapack #000 Opalescence 10 % PF Opalescence UltraBoost Voco GC Europe GC Europe Ultradent Ultradent Ultradent Zur Person Dr. Jorge André Cardoso studierte am Kings College der Universität von London/UK Zahnmedizin. Seinen Doktor absolvierte er in Portugal. Jorge André Cardoso betreibt in Espinho/Portugal eine private Praxis. Ztm. Alexandre Fischer hat 1993 in der Schweiz seine Ausbildung zum Zahntechniker abgeschlossen. 2001 absolvierte er die Meisterschule in Genf. Seit 2004 betreibt er mit MimetiK ein Dentallabor, dass auf ästhetsichen Zahnersatz spezielisiert ist. Desweiteren waren folgende Personen maßgeblich an der Entstehung dieses Artikels beteiligt: Die Zahntechnikerin Liliana Simões (Ausbildung zur Zahntechnikerin in der Schweiz 1999), Besitzerin des Dentallabors MimetiK, Dr. Paulo Júlio Almeida (Lektorat), Oporto University (Portugal), PD Dr. Sampaio Fernandes, PD Dr. César leal Silva, Prof. Dr. Artur Pinho, Professors of Fixed Prosthodontics, Faculty Dental Medicine, Oporto University (Portugal). Kontaktadresse Dr. Jorge André Cardoso • Rua 23 • 4500 Espinho/PORTUGAL • Fon +35 1916121312 (Mobil) • Fax +35 1227310100 jorge.andre@ora.pt Ztm. Alexandre Fischer • MimetiK Lda. • Rua Principal 121 • 3361-907 Sazes do Lorvão/PORTUGAL • Fon +35 239476018 10 dental dialogue 11. JAHRGANG 2010 © dental dialogue I 6/2010 I Seite 00 Diastema-Verschluss mit Veneers aus Feldspatkeramik Mut zum Lückenschluss Ein Beitrag von Dr. Jorge André Cardoso, Espinho/Portugal und Ztm. Alex Fischer, Coimbra/Portugal Literaturangabe [1] Perdigao, J.: New developments in dental adhesion. Dent Clin North Am, 2007 Apr. 51(2), 333-57, VIII. [2] Pietrobon; N.; Malament, KA.: Team Approch Beteween Prosthodontics and Dental Technology. Eur J Esthet Dent, 2007, 2(1), 58-79. [3] Macedo, G.; Raj V.; Ritter, AV.: Longevity of anterior composite restorations. J Esthet Restor Dent, 2006, 18(6), 310-1. [4] Dietschi, D.: Optimising aesthetics and facilitating clinical application of free-hand bonding using the 'natural layering concept'. Br Dent J, 2008, Feb. 23, 204(4), 181-5. [5] Magne, P.: Composite resins and bonded porcelain: the postamalgam era?. 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