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PROGRAMA DE ATENCION A LA 3ª EDAD
CASA DE DIA
1.-DATOS PERSONALES
a).-Nombre completo_________________________________________________
Edad__________ E. civil______.Domicilio_______________________________
comunidad___________________ Tel ________________IFE________________
c). Llamar en caso necesario ____________________o_____________________
Parentesco ________________________________Tel______________________
2.- DATOS SOCIALES/ OCUPACIONALES
a).- Integrantes de familia nuclear _______ Cuantas persona viven con usted____
c).- Total de ingresos mensuales $ _________________
3.- FORMA DE MANUTENCION
a).- Como se mantiene?
Sueldo ( ) Pensión ( ) programa ( ) apoyo de vecinos( ) apoyo familia ( )
4.- ACTIVIDADES AGROPECUARIAS
a).- Cuenta con algún tipo de ganado Si___ No______ cuales_______________
b).- Tiene tierras de siembra____ que siembra___________________________
5.- VIVIENDA:
a).- Régimen propiedad Propia ( ) Rentada ( ) Prestada( ) Pagándola( ) irregular( )
b).- Material de construcción piso ________techos ________muros___________
c).- Clasificación de la vivienda casa ( ) Cuarto ( ) departamento ( )
d).- Espacios con los que cuenta la vivienda ______________________________
__________________________________________________________________
e).- Zona de ubicación de la vivienda Residencial ( ) Popular ( ) Rural ( )
f).- Servicios con que cuenta la vivienda Luz ( ) Agua ( ) Drenaje ( )
Pavimentación ( )
g).- Aparatos Electrodomésticos y mobiliario ______________________________
__________________________________________________________________
6.- SALUD
a).- Que enfermedades o discapacidad padece? ___________________________
__________________________________________________________________
b).- A donde acude para su atención medica IMSS ( ) ISSSTE ( ) SSA ( )
Particular ( )
c).- Describa problemas de salud recientes _______________________________
__________________________________________________________________
DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL
LTS. HATR
PROGRAMA DE ATENCION A LA 3ª EDAD
CASA DE DIA
d).- Para su comodidad requiere? Bastón ( ) Andadera ( ) Silla de Ruedas ( )
Aparato auditivo ( ) Prótesis dental ( ) otro ( )
Cual______________________________________________________________
7.- ALIMENTACION
a) Quien prepara? ___________________________________________________
b) Que come?______________________________________________________
c) Tiene Dieta especial? _Si ( ) No ( )
Motivo______________________________
d) Con que cocina Gas ( ) Leña ( ) Carbón ( ) Electricidad ( )
8.- CASA DE DIA
a).- Qué opinión tiene de la casa de día?_________________________________
__________________________________________________________________
b).- Has ido a la casa de día si ( ) No ( ) te gustaría acudir si ( ) No ( )
c).- que actividades te gustaría realizar en casa de día:
Bailar ( ) cantar ( ) pintar( ) juegos de mesa( ) manualidades( ) platicas ( )
Otras_____________________________________________________________
DIAGNOSTICO SOCIAL
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__________________________________________________________________
OBSERVACIONES
LUGAR Y FECHA DE APLICACIÓN
__________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA
DE ENTREVISTADOR
DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL
LTS. HATR
FIRMA O HUELLA
DEL ENTREVISTADO
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