https://repository.uaeh.edu.mx/revistas/index.php/ICSA/issue/archive Educación y Salud Boletín Científico Instituto de Ciencias de la Salud ISSN: 2007-4573 Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Publicación semestral, Vol. 9, No. 17 (2020) 45-53 Embarazo y COVID-19, un enfoque preventivo para la salud nutricional Pregnancy and COVID-19, a preventive approach to nutritional health Guadalupe López-Rodrígueza, Jonathan Álvarez b, Marcos Galvánc, Rebeca A. Montiel Hernándezd. Abstract: In late 2019, a new coronavirus, SARS-CoV-2, responsible for COVID-19, appeared in China, which quickly spread and became a pandemic. Previous experience with other new viruses has shown that pregnant women and their newborn can be more vulnerable and develop complications, so much effort has been put into their study. The preventive measures are an essential factor to guarantee the well-being of pregnant women and their children; diet plays an essential role for the proper functioning of the immune system through the contribution of key nutrients such as protein, iron, zinc, selenium, copper and vitamins A, B6, B12, C and D. The aim of this paper was review the available knowledge about SARS-CoV-2 in pregnant women and its relation to diet, due to its key role to immunity. Keywords: Pregnancy, COVID-19, nutrition, diet Resumen: A fines de 2019 en China apareció un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2, responsable del COVID-19, que rápidamente se extendió y llegó a ser declarado pandemia. La experiencia previa con otros virus nuevos ha demostrado que las mujeres embarazadas y sus recién nacidos pueden ser más vulnerables y desarrollar complicaciones, por lo que se ha puesto gran empeño en su estudio. Las medidas preventivas constituyen un factor indispensable para garantizar el bienestar de las mujeres gestantes y sus hijos; la alimentación desempeña un papel esencial para el buen funcionamiento del sistema inmunitario a través del aporte de nutrientes clave como proteínas, hierro, zinc, selenio, cobre y vitaminas A, B6, B12, C y D. El objetivo de este artículo fue revisar el conocimiento disponible sobre SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas y su relación con la dieta, debido a su papel clave en la inmunidad. Palabras Clave: Embarazo, COVID-19, nutrición, dieta Introducción En abril de 2009 se identificó un nuevo virus de influenza A HIN1, que se propagó rápidamente por todo el mundo y ocasionó que, en junio de ese año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elevara la alerta de pandemia global a su nivel más alto. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC), las muertes de mujeres embarazadas representaron aproximadamente el 5% de las muertes por influenza H1N1 en 2009. En ese momento el panorama era desconcertante; sin embargo, tras la pandemia se ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ a Autor de correspondencia, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Instituto de Ciencias de la Salud, Área Académica de Nutrición, https://orcid.org/0000-0001-5432-0382, email: glopez@uaeh.edu.mx. b Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Instituto de Ciencias de la Salud, Programa Jóvenes Construyendo el Futuro, email: becarioacademiasnutricion@gmail.com. c Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Instituto de Ciencias de la Salud, Área Académica de Nutrición, https://orcid.org/0000-0002- 3254-4470, email: mgalvan@uaeh.edu.mx. d Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Instituto de Ciencias de la Salud, Área Académica de Nutrición, https://orcid.org/0000- 0003-1360-1182, email: rebecaanahimh@gmail.com. Fecha de recepción: 14/09/2020, Fecha de aceptación: 22/10/2020, Fecha de publicación: 05/12/2020 https://doi.org/10.29057/icsa.v9i17.6350 Publicación semestral, Educación y Salud Boletín Científico Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Vol. 9, No. 17 (2020) 45-53 obtuvieron datos sólidos sobre el mayor riesgo que las mujeres embarazadas tenían de ser hospitalizadas y desarrollar complicaciones asociadas. Las mujeres que habían estado gravemente enfermas tenían un mayor riesgo de resultados adversos, como parto prematuro o hijos pequeños para la edad gestacional; en ese momento no existía certeza sobre las formas de reducir los efectos de la infección mediante intervenciones de prevención y tratamiento.1 Actualmente, la humanidad se enfrenta a una situación similar; desde diciembre de 2019, aparecieron múltiples casos de neumonía de etiología desconocida en Wuhan, provincia de Hubei, China y posteriormente se identificó un nuevo coronavirus en una muestra de líquido de lavado broncoalveolar de pacientes del mercado de mariscos de Wuhan.2 En febrero de 2020, se le denominó coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus y se constituyó como el séptimo miembro patógeno de una familia de virus ARN de sentido positivo, monocatenarios y envueltos: Coronaviridae. La nueva enfermedad causada por el SARS-CoV-2, se denominó enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).3 Como en 2009, existe incertidumbre respecto a la pandemia por SARS-CoV-2, su implicación y tratamiento médico en mujeres embarazadas con COVID-19. Experiencias previas con los coronavirus responsables del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) apuntan a que las mujeres gestantes tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves (4-6), incluida la necesidad de intubación endotraqueal, admisión a una unidad de cuidados intensivos (UCI), falla renal y muerte.4 Actualmente se desconoce si las mujeres embarazadas con COVID-19 experimentarán una enfermedad más grave;6 explicado por los cambios fisiológicos normales producidos en los sistemas inmunitario y cardiopulmonar que las predisponen a una infección respiratoria viral4 (p. ej. disminución de la tolerancia a la hipoxia por la modificación torácica, cambios en el volumen pulmonar, vasodilatación que pueden conducir a edema de la mucosa y aumento de las secreciones en el tracto respiratorio superior y alteraciones en la inmunidad mediada por células), que hacen suponer que las mujeres embarazadas podrían ser más susceptibles a COVID-19 que la población general.7 COVID-19 en embarazo Las preocupaciones relacionadas con el efecto potencial sobre el resultado fetal y neonatal no son menores, ya que la fiebre (común en pacientes con COVID-19) al comienzo del embarazo puede causar anormalidades estructurales congénitas en el feto, que involucran el tubo neural, el corazón, los riñones y otros órganos, además de que la neumonía viral en mujeres embarazadas se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento fetal y mortalidad materna y perinatal.4,5 Aunado a lo anterior, la población obstétrica requiere múltiples interacciones con el sistema de atención médica, incluyendo su ingreso hospitalario para el parto;8 la transmisión del virus en los entornos de atención médica se observó con frecuencia en otros coronavirus, por una superdifusión (un solo paciente transmite la infección a un número desproporcionado de contactos) y al igual que con el SARS-CoV y el MERS-CoV, la transmisión nosocomial está jugando un papel clave en la transmisión.6 No menos importantes son los reportes de interrupciones en los servicios de salud materna y neonatal, en países de bajos y medianos ingresos durante la pandemia, que pueden deberse a los temores relacionados con la búsqueda de atención médica, a la disponibilidad limitada de transporte, así como a la provisión limitada de servicios de salud.9 Actualmente no hay evidencia de que las mujeres embarazadas sean más susceptibles a la infección por COVID-19 o que aquellas con infección sean más propensas a desarrollar neumonía severa,4-6 además, la posibilidad de transmisión vertical no es concluyente,10 ya que algunos estudios no han observado su aparición,4,5, 11,12 mientras que otros la sitúan como un fenómeno raro pero factible,13 que no debería descartar La experiencia reciente con el virus Zika sugiere que cuando surge un nuevo patógeno, la comunidad de atención médica debe estar preparada para el peor escenario;5 aunado al hallazgo de algunas complicaciones neonatales por sufrimiento fetal, observadas hasta el momento, probablemente secundarias a la enfermedad materna7,11 y a la poca información sobre la seguridad fetal y la evaluación y el manejo de las mujeres embarazadas con COVID-19.12 Las primeras 3 comorbilidades (obesidad, diabetes e hipertensión) asociadas a muertes maternas, son semejantes a las reportadas para la población general en México,18 se relacionan directamente con malos hábitos de alimentación y sedentarismo, los que condicionan una mala nutrición. El estado de nutrición materno es decisivo para la respuesta inmune de una mujer durante el embarazo; reservas adecuadas y el uso de nutrientes críticos, garantizan los procesos fisiológicos y la respuesta a la infección. El cuidado del embarazo con COVID-19 es una situación especial que requiere: un buen entendimiento de la fisiopatología y entrenamiento basado en recomendaciones actuales y experiencias previas con otros coronavirus, a fin de proporcionar el cuidado adecuado.19 Sin embargo, la información disponible hasta el momento no es concluyente, ya que los datos sobre resultados maternos y perinatales de mujeres embarazadas infectadas con SARS-CoV-2 tienen algunas limitaciones, por lo que deben interpretarse con 46 Publicación semestral, Educación y Salud Boletín Científico Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Vol. 9, No. 17 (2020) 45-53 cautela.6,7 El objetivo de esta revisión fue integrar el conocimiento disponible sobre SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas y su relación con la dieta, debido a su papel clave en la inmunidad. Etiología y fisiopatología Los coronavirus se dividen en gran medida en cuatro géneros: α, β, γ y δ en función de su estructura genómica; solo los coronavirus α y β infectan a los mamíferos.20 SARS-CoV-2 es un coronavirus del género β; redondo u ovalado, con un diámetro de aproximadamente 60-140 nm y apariencia en forma de corona, que, según un análisis de secuencia de proteínas, podría pertenecer a la misma especie que SARS-CoV, dada la similitud de aminoácidos (94.6 %) con las siete proteínas no estructurales conservadas.3 Los coronavirus se encuentran entre los patógenos más comunes que causan infección respiratoria,21 para lo que se valen de la interacción con receptores en la superficie de la membrana de la célula huésped y una de sus cuatro proteínas estructurales, la proteína S (spike), para luego invadir la célula huésped a través de endocitosis mediada por clatrina; diferentes coronavirus pueden usar diferentes receptores celulares para completar la invasión y actualmente se sabe que, a diferencia de MERS-CoV y en similitud con SARS-CoV, SARS-CoV-2 usa la enzima convertidora de angiotensina2 (ACE2) como receptor.3,20,22 ACE2 se expresa ampliamente en el lado apical de las células epiteliales pulmonares en el espacio alveolar, por lo que es probable que este virus pueda ingresar y destruirlas, lo que coincide con el hecho de que la lesión pulmonar temprana a menudo se haya observado en la vía aérea distal.20 Además de los síntomas respiratorios, la permeabilidad microvascular como resultado de una posible lesión endotelial (las células endoteliales representan un tercio de las células pulmonares) puede facilitar la invasión viral; se han observado signos sugestivos de lesión endotelial: trombosis y embolia pulmonar en enfermedades graves, que concuerda con los niveles elevados de dímero-d y fibrinógeno, aunado a que las células endoteliales también expresan ACE2.20 El diagnóstico actual de la infección por SARSCoV-2, depende principalmente de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) técnica utilizada para detectar el ácido nucleico en muestras respiratorias o muestras de sangre de sujetos sospechosos; aunque también se han desarrollado y aplicado con éxito, reactivos de detección de anticuerpos IgM e IgG y de detección de antígenos del SARS-CoV-2.3 Cuadro clínico En la actualidad, la información sobre la epidemiología y las características clínicas de la neumonía en el embarazo causada por COVID-19 es escasa.21,23 Los datos disponibles sugieren que la mayoría de las mujeres embarazadas que resultan positivo a SARS-CoV-2 no tienen síntomas de la infección.8, 21, 23, 24 Se ha observado que los síntomas clínicos comunes son fiebre, tos, fatiga y disnea, y que las comorbilidades más frecuentes son hipertensión y diabetes, seguidas de enfermedad cardiovascular y enfermedad del sistema respiratorio. También pueden hallarse: linfopenia, aumento de la proteína C reactiva y hallazgos sugestivos por tomografía computarizada (TC) consistentes con opacidad de vidrio esmerilado periférico.25 Hallazgos en mujeres chinas embarazadas (en su mayoría durante el tercer trimestre) con COVID-19, hechos por Yu et al. y Chen et al., coinciden en que la mayoría de los casos presentaron como síntomas fiebre y tos y algunos casos evidenciaron signos como linfopenia; en la mayoría de los casos la enfermedad fue leve.21,23 Sus hallazgos no sugieren un mayor riesgo de enfermedad grave entre las mujeres embarazadas ni en sus neonatos, como se ha observado con la influenza.23 En EE. UU., según un estudio hecho en dos hospitales de la ciudad de Nueva York, la mayoría de las mujeres embarazadas que resultaron positivo al SARSCoV-2 se mostraron asintomáticas; de 215 mujeres embarazadas ingresadas por síntomas de COVID-19 y por infección con SARS-CoV 2, solo el 1.9% mostró fiebre u otros síntomas de COVID-19 al ingreso y resultó positivo para SARS-CoV-2, mientras que de las mujeres asintomáticas al ingreso (210 de 211 mujeres), 13.7% resultaron positivo para SARS-CoV-2, lo que significa que el 87.9% de las mujeres con resultado positivo para el virus no tenían síntomas de COVID-19.8,24 Una revisión sistemática de la literatura publicada por Zaigham y colaboradores, que resume los hallazgos de 108 embarazos confirmados con COVID-19 de diversos países, pone de manifiesto que la enfermedad puede estar asociada con una morbilidad materna severa ya que tres casos requirieron cuidados intensivos maternos, sin ninguna mortalidad confirmada. Además, manifiesta que las admisiones a la UCI materna informadas en otros estudios eran de madres con un IMC alto (> 35) y una historia clínica complicada, cuestionándose así si COVID-19 aumenta el riesgo de morbilidad severa en embarazos de alto riesgo. Por otro lado, que la transmisión materno-fetal del virus del SARSCoV-2 no se detectó en la mayoría de los casos informados, aunque un recién nacido resultó positivo 36 horas después del nacimiento a pesar de estar aislado de la madre. Por último, hace hincapié en el monitoreo 47 Publicación semestral, Educación y Salud Boletín Científico Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Vol. 9, No. 17 (2020) 45-53 cuidadoso de los embarazos con COVID-19 y las medidas para prevenir la infección neonatal y admite que aún es prematuro sacar conclusiones sobre las consecuencias maternas y neonatales de la infección durante el embarazo, ya que hace falta más y mejor investigación.7 De acuerdo con una revisión sistemática y metaanálisis de las características clínicas y los resultados del embarazo con infección por SARS-CoV-2, realizada por Khalil et al., en la que se incluyeron datos de 86 estudios y 17 estudios (2567 embarazos) en la síntesis cuantitativa, además de otras pequeñas series de casos e informes de casos concernientes a eventos y resultados raramente informados de diversas partes del mundo, los síntomas clínicos más comúnmente reportados fueron tos, fiebre y disnea; mientras que las anormalidades de laboratorio más comunes PCR elevada o procalcitonina, linfopenia y transaminasas elevadas. Los hallazgos sugieren que en mujeres embarazadas, con infección por SARS-CoV-2: las mujeres y los bebés no tienen un mayor riesgo de enfermedad grave; tanto la morbilidad materna, como el riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos maternos son similares a los de otras mujeres en edad reproductiva; la transmisión vertical en una pequeña proporción de casos es una posibilidad que requiere de más evidencia; la mortalidad perinatal y materna fue rara aunque deben de evaluarse los resultados y consecuencias después de la infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo.13 Estos hallazgos difieren de los datos observados en México, donde actualmente (julio del 2020), el COVID-19 es la primera causa de mortalidad materna. En el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad de CDC del 26 de junio de 2020, y tras un análisis de informes de casos entre enero y junio de 2020, pertenecientes a 8207 mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio (de un total de 91,412 mujeres con datos disponibles sobre el estado de embarazo, de los 326,335 registros de mujeres entre 15 y 44 años), pese algunas limitaciones, dieron a conocer lo siguiente: 1) en comparación con las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas con COVID19 informaron frecuencias similares de tos y dificultad para respirar, e informaron con menos frecuencia dolor de cabeza, dolores musculares, fiebre, escalofríos y diarrea; 2) COVID-19 durante el embarazo se asoció con un mayor riesgo de hospitalización, así como de mayor riesgo de ingreso en la UCI y necesidad de ventilación mecánica; no se asoció con un mayor riesgo de mortalidad; 3) la enfermedad pulmonar crónica, la diabetes y la enfermedad cardiovascular se informaron con mayor frecuencia entre las mujeres embarazadas que entre las mujeres no embarazadas y 4) las mujeres embarazadas hispanas y negras podrían verse afectadas desproporcionalmente por la infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo. Además, se destaca la necesidad de datos más completos para comprender totalmente el riesgo de enfermedad grave resultante de la infección por SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas, así como de la recopilación de datos longitudinales para mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2 para comprender los efectos de la infección en los resultados maternos y neonatales.26 Prevención Al no contar con intervenciones terapéuticas fundamentales, el manejo actual se limita a proporcionar atención de apoyo a los pacientes enfermos y a reducir la propagación del virus.20 Los principios básicos de prevención y control de enfermedades infecciosas implican (y se limitan, hasta no contar con una vacuna) a eliminar la fuente de infección y cortar la ruta de transmisión; en el caso de SARS-CoV-2, que principalmente se transmite a través de gotitas respiratorias y por contacto con superficies contaminadas, para controlar su propagación son útiles las medidas de protección personal básicas. 3 Se ha observado que, las mujeres tienen un 50 % más de probabilidad de practicar comportamientos como lavarse las manos, usar mascarillas y evitar multitudes en comparación a los hombres.20 Por lo anterior, es deber de los profesionales de la salud orientar a las mujeres embarazadas sobre el riesgo potencial de enfermedad grave por COVID-19; enfatizar las medidas para prevenir la infección por SARSCoV-2, así como abordar las posibles barreras para la capacidad de adherirse a estas medidas, a fin de reducir los resultados severos de COVID-19 entre las mujeres embarazadas. Por su parte, las mujeres deben ser conscientes de su riesgo potencial de enfermedad grave por COVID-19 y junto con sus familias tomar medidas para garantizar su salud y prevenir la propagación de la infección por SARS-CoV-2, al no omitir las citas de atención prenatal, limitar las interacciones con otras personas y en caso necesario tomar precauciones, así como tener un suministro de medicamentos para al menos 30 días, en caso de que los requieran.26 Tratamiento Durante la pandemia de COVID-19, la atención durante el embarazo se clasifica como un servicio esencial en México y debe mantenerse en apego a las medidas de prevención y mitigación de la transmisión de COVID19, por lo que la Secretaría de Salud de México ha emitido el «Lineamiento para la prevención y mitigación de COVID-19 en la atención del embarazo, parto, puerperio 48 Publicación semestral, Educación y Salud Boletín Científico Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Vol. 9, No. 17 (2020) 45-53 y de la persona recién nacida», donde incluye una síntesis de evidencias sobre COVID-19 y la salud reproductiva y emite recomendaciones generales y específicas, entre las que se incluye información con respecto a la atención del embarazo y el control prenatal; la atención del trabajo de parto, parto y de la persona recién nacida; el puerperio y la lactancia.14 Actualmente son necesarias recomendaciones para el tratamiento de mujeres embarazadas con riesgo de infección por SARS-CoV-2. 5 La neumonía por COVID19 en el embarazo es un escenario para el que no existe experiencia previa en tratamiento y requiere de un equipo médico multidisciplinario para atender y tratar a estos pacientes de manera integral; sin embargo, aún no se ha establecido el tratamiento óptimo.21 Las recomendaciones y pautas disponibles para abordar a una paciente embarazada afectada por COVID-19 deben discutirse con más detalle19 y se requiere fortalecer aún más la investigación al respecto.12 Tratamiento médico La OMS y el Comité de Trabajo Chino sobre Manejo Perinatal y Neonatal para la Prevención y Control de la nueva infección por coronavirus 2019, han emitido orientación o asesoramiento provisional con recomendaciones específicas para mujeres embarazadas 19. Sin embargo, algunos consideran que tales directrices deben mejorar y actualizarse.27 En respuesta a las declaraciones de la OMS y las inquietudes internacionales sobre el brote del COVID‐19, FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) publicó una guía integral para el tratamiento de mujeres embarazadas, tanto casos sospechosos, probables y confirmados, a fin de orientar sobre el tratamiento médico en la atención prenatal ambulatoria, el contexto del triage obstétrico, la gestión intraparto, el manejo posparto y la atención neonatal.4 Las intervenciones estándar para controlar cualquier infección respiratoria grave son la base de la atención para cualquier mujer embarazada con COVID19, mismas que deben implementarse de forma rigurosa con un modelo de atención en equipo multidisciplinario. 6 Actualmente y de forma característica, el manejo de pacientes con COVID-19 implica el tratamiento sintomático y la terapia de apoyo,3,4,20 que incluye: tratamiento de enfermedades básicas, alivio de síntomas, protección efectiva y tratamiento de apoyo de órganos internos, prevención activa y tratamiento de complicaciones, y soporte respiratorio si es necesario.3 Durante el embarazo, los principios generales para el manejo de COVID-19 incluyen: aislamiento temprano, procedimientos agresivos de control de infecciones, pruebas de SARS-CoV-2 y coinfección, oxigenoterapia, evitar la sobrecarga de líquidos, consideración empírica de antibióticos, monitorización de la contracción fetal y uterina, ventilación mecánica temprana para insuficiencia respiratoria progresiva, planificación individualizada del parto y un enfoque basado en equipo con consultas multiespecializadas; así como vigilancia para la detección temprana de una evolución negativa de la enfermedad materna.6 Tratamiento nutricional Es necesario enfatizar a los profesionales de la salud, tanto de la nutrición como no nutricionistas, que para la persona enferma de COVID-19 la atención nutricional es vital, con consecuencias a corto y largo plazo, particularmente en pacientes graves. A pesar de que los pacientes sobrevivan a complicaciones agudas, pueden empeorar por desnutrición y emaciación en estadías prolongadas en la UCI.28,29 Por lo tanto, la Sociedad Americana para la Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) y la Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) han emitido recomendaciones para la terapia de nutrición e hidratación en el paciente con COVID-19 en la UCI, a fin de orientar la práctica para el manejo nutricional de individuos con infección por SARSCoV-2. Por otro lado, en cuanto al tratamiento dietético del paciente con COVID-19 con sintomatología leve, el consumo de determinados alimentos o dietas determinadas, en ningún caso puede tratar la enfermedad y solamente podría ayudar en el manejo de los signos y síntomas (fiebre, problemas respiratorios, anorexia), promoviendo la ingesta adecuada y suficiente de nutrientes e hidratación en todo momento.30 Alimentación y nutrición frente a las infecciones En ningún caso la alimentación, por sí sola, evita o cura la infección por SARS-CoV-2 u otros virus.30-32 Por lo tanto, el consumo de alimentos en particular no puede prevenir ni disminuir el riesgo de contagio en personas sanas, ni tratar personas enfermas.30 Sin embargo, una buena alimentación32 y nutrición es esencial para mantener al sistema inmunológico en función óptima, aunada a un sueño adecuado y control del estrés.33,34 Ya que muchos nutrientes están involucrados con el funcionamiento normal del sistema inmune como el cobre, ácido fólico, hierro, selenio, zinc y vitaminas A, B6, B12, C, D30,32,35 y proteínas,32 se aconseja mantener la ingesta de dichos nutrientes, a través de una dieta variada, equilibrada, coloreada, con especial énfasis en frutas y verduras,33,36 suficiente, completa, satisfactoria, segura, adaptada al comensal y al entorno, sostenible y asequible.30 49 Publicación semestral, Educación y Salud Boletín Científico Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Vol. 9, No. 17 (2020) 45-53 De forma general, para toda la población, sana o afectada por COVID-19 con sintomatología leve o asintomáticas, se recomienda: mantener una buena hidratación; consumir diariamente, al menos 3 raciones de frutas y 2 de hortalizas; elegir el consumo de granos integrales y legumbres; elegir productos lácteos preferentemente bajos en grasa y azúcar añadido; consumir moderadamente alimentos de origen animal, máximo 1 vez a la semana carne roja magra, 2 a 3 veces a la semana pescado y 3 a 4 veces a la semana huevo; consumir frutos secos y semillas naturales.30,37 No se recomienda sustituir ningún alimento sobre otro,35 e idealmente, deben ser frescos y sin procesar si es posible.37 De forma puntual, la vitamina A puede adquirirse de alimentos vegetales como camote, espinaca, zanahoria, mango, brócoli y tomate; la vitamina C de cítricos, bayas, melón, tomate, pimiento y brócoli; la vitamina D de pescados grasos, huevo y leche y jugos enriquecidos; el zinc de carne de res y mariscos, germen de trigo, frijoles y nueces; mientras que las proteínas de fuentes animales y vegetales, como leche, yogur, huevo, carnes, oleaginosas y leguminosas.33 No obstante, se debe reiterar que no existe algún nutriente o compuesto que, por sí mismo, pueda ayudar a prevenir o curar infecciones virales, pues, aunque algunos nutrientes son necesarios para el buen funcionamiento del sistema inmunológico,30 y en particular para la inmunidad específica, encargada de generar anticuerpos,36 es poco probable que un sobre consumo, pueda estar asociado a un menor riesgo.30 Tampoco se ha probado la eficacia del uso de lácteos fermentados, complementos de probióticos, prebióticos o simbióticos, ni nutrientes o compuestos nutracéuticos (ácido ferúlico, ácido lipoico, espirulina, N-Acetilcisteina, glucosamina, β-glucanos o la baya de saúco), ni del consumo de hierba alguna, para prevenir o tratar el COVID-19.30 Sin embargo, poblaciones vulnerables a deficiencias nutricionales, pudieran beneficiarse de la complementación o suplementación de ciertos micronutrientes,36 siempre que sean recomendados por profesionales de la salud.32 Consideraciones al adquirir, manejar y consumir los alimentos Actualmente, no hay evidencia de que SARS-CoV-2 se transmita a través del consumo de alimentos.30, 34,35, 38-40 Sin embargo, al transmitirse a través de gotitas respiratorias que entran en la boca, nariz u ojos por manos contaminadas,39 pudiera contraerse al tocar una superficie u objeto que tiene el virus,40 ya que puede sobrevivir en superficies y objetos por algún tiempo.41 Por lo tanto, se debe continuar con las recomendaciones comunes del seguimiento de buenas prácticas de higiene durante la manipulación y preparación de alimentos,30,33- 35,38-40 incluso de las superficies de alimentos envasados o empaquetados.30,34,39 Por lo anterior es de vital importancia que las mujeres gestantes: laven sus manos correctamente, con agua y jabón durante al menos 20 segundos; el lavado de los productos antes de comerlos o usarlos en recetas;33,34,39,49 de mantener una distancia de 1.5 metros entre persona y persona y de quedarse en casa lo más posible, para lo que es importante planificar las comidas con anticipación, reducir los viajes a la tienda, mercados y supermercados y hacerlo en horas de poca actividad para evitar aglomeraciones,34 y sin caer en el acaparamiento;30 es necesarios que las mujeres gestantes y otros grupos vulnerables soliciten apoyo para realizar sus compras. 38,39 Inseguridad alimentaria en tiempos de COVID19 La pandemia actual evidenció una realidad que nos resistíamos ver, las personas en vulnerabilidad social están en desventaja al contar con un estado de nutrición deteriorado por inaccesibilidad a alimentos saludables; tal desventaja los predispone a un escenario complejo donde interactúan de forma negativa la mala alimentación, la malnutrición, la prevalencia de enfermedades no transmisibles y, en el caso de mujeres embarazadas, un estado de salud subóptimo ante la gestación. Entre los factores y condiciones no médicas que influyen en la salud y que han contribuido a las disparidades en la pandemia de COVID-19, está el acceso a alimentos fuente de nutrientes esenciales. Una dieta saludable es esencial para la salud; la capacidad de consumirla está determinada en gran medida por el acceso a alimentos asequibles que cubran el requerimiento de todos los nutrientes, esto está relacionado a las condiciones y el entorno socioeconómico en el que se vive. La falta de acceso a alimentos saludables, el consumo de alimentos de alta densidad energética y las altas tasas de inseguridad alimentaria, dan como resultado una mayor prevalencia de obesidad y enfermedades crónicas y, por lo tanto, son responsables en cierta medida de la mayor morbilidad y mortalidad de COVID-19 en poblaciones vulnerables, como es el caso de las mujeres embarazadas. La actual pandemia ha puesto al descubierto un problema urgente en materia de salud pública: la intersección entre enfermedades transmisibles y no transmisibles; en el contexto de los determinantes sociales de la salud, la confluencia de la obesidad (y sus consecuencias, que afectan desproporcionadamente a las poblaciones desfavorecidas) así como varios mecanismos fisiopatológicos que explican la mayor virulencia y resultados graves de COVID-19.43 Por otro lado, COVID- 50 Publicación semestral, Educación y Salud Boletín Científico Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Vol. 9, No. 17 (2020) 45-53 19 ya afectó y afectará aún más la seguridad alimentaria/nutricional y de la salud de los grupos vulnerables, incluidas las mujeres embarazadas, lo que agravará más las desigualdades sociales y de salud. La poca disponibilidad y acceso a alimentos básicos y productos frescos, a su vez puede conducir a un mayor consumo de alimentos y bebidas ultra procesadas. Además, se constituye un paradigma sindémico, ya que la inseguridad en salud y alimentación aumenta el riesgo de desnutrición crónica y enfermedades infecciosas en niños, anemia materna y el desarrollo de enfermedades no transmisibles, incluida la diabetes tipo 2, que a su vez son factores de riesgo para los más graves pronósticos en pacientes con COVID-19.9 Lactancia materna e infección por SARS-CoV2 Aún no está claro si las madres con COVID-19 pueden transmitir el virus a través de la leche materna, aunque hasta ahora los datos sugieren que no es probable. La leche materna es la mejor fuente de nutrición para la mayoría de los bebés y por lo tanto debe priorizarse.44 En México, la Secretaría de Salud, dada la actual evidencia, recomienda incentivar la lactancia materna cuando la condición de salud de la mujer lo permita y desee hacerlo, valiéndose de las medidas de higiene de manos y respiratoria.14 De acuerdo con las «Orientaciones Provisionales sobre Lactancia Materna y Alimentación con Leche Materna en el Contexto de COVID-19», elaboradas por los CDC, las madres con COVID-19 confirmado o sospechoso, que decidan alimentar a sus bebés, deben tomar precauciones para evitar la propagación del virus, incluido el lavado de manos con agua y jabón (o al no estar disponibles, empleando desinfectante para manos con al menos 60 % de alcohol) antes de tocar al bebé y el uso de un paño para cubrirse la cara mientras sus bebés se alimentan del seno. En caso de extraer la leche, deberán aplicar las mismas medidas preventivas; para alimentar al bebé, de ser posible ha de ser realizado por un cuidador sano y sin alto riesgo de contraer una enfermedad grave por COVID-10.10 Las madres lactantes que trabajan en entornos con mayor riesgo de exposición potencial al SARS-CoV2, deben seguir las mismas recomendaciones, dado que pueden tener un mayor riesgo de infección. Actualmente, falta evidencia para respaldar las siguientes precauciones: limpieza del seno antes de amamantar o extraer la leche, desinfección de las superficies externas de los dispositivos de recolección de leche. Por otro lado, un bebé amamantado por una madre que se sospecha o se confirma que tiene COVID-19 debe considerarse como sospechoso de COVID-19, cuando los resultados de las pruebas del bebé no están disponibles, durante el período de aislamiento domiciliario recomendado por la madre y 14 días después de eso. Debe priorizarse un seguimiento personal de los recién nacidos para evaluar su alimentación.44 De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018, la prevalencia de lactancia materna exclusiva en menores de 2 años es apenas del 28%, se debe continuar fomentando su práctica por los múltiples beneficios que se le conocen y en especial, por su papel inmunoprotector para el recién nacido. Conclusiones 1. Las estadísticas en México ubican a COVID-19 como la primera causa de mortalidad materna con un aumento importante de la razón de mortalidad materna, lo que sugiere falta de atención en complicaciones generales en la gestación y no sólo por COVID-19. 2. La información disponible sobre el manejo de la mujer embarazada con COVID-19 no es concluyente, y no se puede asegurar que las mujeres embarazadas y sus bebés son más vulnerables a infectarse con SARS-CoV2, por lo que es necesario realizar más investigación y continuar el seguimiento de los casos que han padecido la enfermedad para evaluar posibles efectos secundario. 3. Hasta ahora el conocimiento disponible confirma que la prevención juega un papel de suma importancia como medida eficaz para minimizar los riesgos de transmisión, de enfermedad y de escenarios adversos con desenlaces fatales, por lo que las medidas preventivas deben enfatizarse en las mujeres embarazadas, así como buscar vencer las barreras para la adherencia a estas medidas, con el apoyo de sus familias y de los profesionales de la salud. 4. El estado de nutrición sobresale como un factor decisivo durante la actual pandemia; pese a que la alimentación o suplementación de nutrientes no contribuyen directamente a la prevención o tratamiento de la persona enferma de COVID-19, la obesidad y las carencias nutricionales si tienen un papel fundamental en la respuesta inmune ante la enfermedad. 5. La lactancia materna exclusiva debe continuarse en los menores, principalmente en los recién nacidos y en casos confirmados o sospechosos extremar las medidas de higiene. 6. La pandemia causada por SARS-CoV-2 debe sensibilizar a la sociedad y sus gobiernos sobre la importancia de vencer las disparidades sociales y la inequidad en salud a fin de garantizar la seguridad alimentaria y nutricional, la salud y el bienestar de toda la población 51 Publicación semestral, Educación y Salud Boletín Científico Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Vol. 9, No. 17 (2020) 45-53 Referencias [1] Rasmussen SA, Jamieson DJ. 2009 H1N1 influenza and pregnancy--5 years later. N Engl J Med. 2014;371(15):1373-5. [2] Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-33. [3] Yang P, Wang X. COVID-19: a new challenge for human beings. Cell Mol Immunol. 2020. [4] Poon LC, Yang H, Kapur A, Melamed N, Dao B, Divakar H, et al. 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Sarasa Muñoz1* https://orcid.org/0000 0002 2353 5361 Oscar Cañizares Luna1 https://orcid.org/0000 0001 9486 4675 Yoel Orozco Muñoz1 https://orcid.org/0000 0001 5781 8899 Calixto Orozco Muñoz1 https://orcid.org/0000 0002 7730 2184 Yoel Díaz Muñoz1 https://orcid.org/0000 0001 5781 8899 Calixto Orozco Pérez de Prado1 https://orcid.org/0000 00026550 7385 1 Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. * Autor para la correspondencia: nelidasm@infomed.sld.cu RESUMEN Introducción: El embarazo es una etapa de riesgo de obesidad persistente después del parto, entre otras causas, es secundario al estado nutricional al inicio del embarazo y a las ganancias de peso por encima de lo recomendado. Objetivo: Describir las ganancias de peso gestacionales por categorías nutricionales y su asociación con la retención de peso al año del parto. Métodos: Se realizó un estudio observacional de corte transversal en 100 mujeres al año del parto, pertenecientes a tres áreas de salud del municipio Santa Clara, en el periodo comprendido de julio 2016 a julio 2017. Se revisaron los tarjetones de las embarazadas para recoger el peso en kg a la captación, su evaluación nutricional según el índice de masa corporal en la primera consulta y el peso al final de la gestación. Las mismas fueron visitadas en su domicilio al año de paridas; se recogieron datos generales, se midió la talla de pie, el peso corporal y la circunferencia de la cintura. Se calcularon los índices de masa corporal y cintura/talla. Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 1 Revista Cubana de Medicina General Integral. 2020;36(2):e1197 Resultados: Predominó la condición de peso adecuado a la captación (67,08 %). El 82,87 % de las mujeres retuvo peso al año de paridas; con mayor frecuencia en las obesas (90,0 %) y sobrepeso (83,01 %) según su estado nutricional a la captación. Todas las mujeres tuvieron índice cintura/talla por encima de 0,50 al año de paridas. Conclusiones: Las mujeres con mayores ganancias por encima de lo recomendado, tienen menor capacidad de recuperación del peso corporal al año de paridas. Palabras clave: evaluación nutricional, ganancias de peso gestacionales, índice cintura/talla, retención de peso postparto, riesgo cardiometabólico ABSTRACT Introduction: Pregnancy is a period of persistent obesity risk after delivery. Among other causes, it is secondary to the nutritional status at the beginning of pregnancy and to gaining weight above the recommended. Objective: To describe gestational weight gains by nutritional categories and their association with weight retention one year after delivery. Methods: An observational and cross-sectional study was conducted with 100 women one year after delivery and from three health areas of Santa Clara Municipality, in the period from July 2016 to July 2017. Their pregnancy identification cards were reviewed to collect their weight in kilograms at the time pregnancy was identified, nutritional evaluation based on the body mass index at the first office visit, and the weight at the end of pregnancy. They were paid home visits one year after delivery. General data were collected, foot size, body weight, and waist circumference were measured. Body mass and waist/height indexes were calculated. Results: The weight condition adequate to the time pregnancy was identified (67.08%). 82.87% of women retained weight one year after delivery, more frequently in obese (90.0%) and overweight (83.01%) women according to their nutritional status at the time pregnancy was identified. All women had waist/height index above 0.50 one year after delivery. Conclusions: Women with weight gains higher than recommended have less capacity to recover their body weight one year after delivery. Keywords: nutritional evaluation; gestational weight gains; waist/height index; postpartum weight retention; cardiometabolic risk. Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 2 Revista Cubana de Medicina General Integral. 2020;36(2):e1197 Recibido: 10/07/2019 Aceptado: 28/11/2019 Introducción El embarazo es considerado en la vida de la mujer como una etapa de riesgo de adquirir un estado nutricional de obesidad persistente, principalmente cuando las ganancias de peso están por encima de lo recomendado.(1) Varios procesos biológicos tienen lugar en el organismo femenino durante el embarazo normal, con variaciones individuales en respuesta a diversos estímulos, entre ellos los nutricionales, por lo que las ganancias de peso deben ser reguladas para prevenir los daños que puedan sobrevenir tanto en la madre como en su descendencia.(2) La ganancia excesiva de peso durante el embarazo no solo es percibida como un riesgo para la descendencia; sino que también influye en la retención de peso de la madre en el postparto, lo que contribuye al exceso de peso a largo plazo, especialmente en mujeres con un índice de masa corporal (IMC) pregestacional elevado. Es conocido que la obesidad es una enfermedad y a la vez un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares o ciertos tipos de cáncer.(2,3) La preocupación del binomio gestante/médico acerca de los kilogramos recomendados para ganar de peso durante el embarazo han sido motivo de estudio desde el siglo pasado. En 1900, la respuesta era de 6-9 kg, entre 1970 y 1990 la directriz para la ganancia de peso fue de 9 -11 kg y actualmente una ganancia adecuada de peso está pautada por el Institute of Medicine (IOM), según el IMC pregestacional, señalándose que la gestante no debe tener una ganancia ponderal total mayor de 13,75 kg.(4) En el 2015, en los EE UU, la obesidad en la edad reproductiva afectó al 31,8 % de las mujeres entre 20 y 39 años de edad y aumentó a 58,5 % cuando se combinó sobrepeso y obesidad.(5) En Latinoamérica en general, el manejo nutricional de las gestantes es responsabilidad del especialista que tiene a su cuidado a las mujeres desde el inicio de la gestación. En Perú se reportó 46,8 % de sobrepeso y 16,1 % de obesidad en gestantes atendidas en el Ministerio de Salud durante el año 2011, diagnosticadas mediante el IMC.(6) Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 3 Revista Cubana de Medicina General Integral. 2020;36(2):e1197 Un estudio del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologia y Microbiología de Cuba, al evaluar el estado nutricional de las gestantes cubanas al inicio del embarazo, encontró un 15 % de gestantes sobrepeso y un 14,2 % obesas; con las siguientes ganancias de peso en las gestantes estudiadas según las tablas antropométricas cubanas: por encima de lo recomendado en un 26,6 %; por debajo de lo recomendado un 38,7 % y según lo recomendado un 34,6 %.(7,8) Con independencia IMC al inicio del embarazo, el tejido adiposo acumulado durante el embarazo se ubica fundamentalmente en la región central del cuerpo. Aunque esta localización central depende tanto de la grasa subcutánea como de la visceral, el incremento que depende de esta última tiene incidencia directa sobre los factores de riesgo metabólico, tales como la presión arterial, la sensibilidad a la insulina y los lípidos plasmáticos, y su relación con el mantenimiento del embarazo.(9) En los excesos de peso corporal, un aspecto muy importante es la distribución regional de la grasa; sin embargo, esta característica escapa a las posibilidades del IMC como indicador antropométrico de uso generalizado en la evaluación dela gestante, lo que puede sesgar la verdadera interpretación de su estado nutricional.(10) Al año de parida la mujer debe recuperar el peso con que inició su embarazo, pero no siempre es así, lo que se expresa entonces como retención de peso postparto; definida como la diferencia en kilogramos entre el peso al momento de realizarse la investigación y el registrado al momento de la captación del embarazo.(11) A pesar de que en el sistema de salud cubano se ejecutan varios programas de prevención, el área de la evaluación nutricional de las gestantes aún necesita de más estudio, como parte del perfeccionamiento de la atención prenatal. Como quiera que la ganancia de peso gestacional es modificable, su control y seguimiento se ha convertido en un foco de atención para evitar complicaciones maternas y fetales tanto durante el embarazo como en el postparto. Según estas consideraciones, el presente trabajo tuvo como objetivo describir las ganancias de peso gestacionales por categorías nutricionales y su asociación con la retención de peso al año del parto. Métodos Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 4 Revista Cubana de Medicina General Integral. 2020;36(2):e1197 Se realizó un estudio observacional, de corte transversal, en tres de las seis áreas de salud del municipio Santa Clara, seleccionadas al azar, en el período comprendido de julio 2016 a julio 2017. Mediante un muestreo aleatorio simple se seleccionaron 100 mujeres de las registradas en el libro de partos del Hospital Ginecobstetricia “Mariana Grajales” al año del parto. La muestra quedó conformada de la siguiente manera: Policlínico Universitario “Santa Clara” - 33 mujeres, Policlínico Universitario “Chiqui Gómez Lubián” - 34 mujeres y Policlínico Universitario “José Ramón León Acosta” - 33 mujeres. De ellas, 21 no concluyeron el estudio: por cambio de domicilio (7), por embarazo actual (4), porque el tarjetón de embarazada no se encontraba en el Consultorio del Médico de la Familia (10). Las mujeres se identificaron en su área de salud según fecha de parto para ser visitadas en su domicilio al año de paridas. Se tomó del tarjetón de la embarazada el peso corporal y el estado nutricional al inicio del embarazo, así como el peso en kg al final del embarazo. Se midió nuevamente al año de parida el peso en kg, la talla en metros y la circunferencia de la cintura en centímetros. La ganancia de peso gestacional, definida como la diferencia entre el peso final al momento del parto y el peso inicial de la gestante al momento de la captación (peso final – peso inicial), interpretada según las categorías del IMC al inicio del embarazo, declaradas en las tablas antropométricas de la embarazada cubana permiten clasificar a las mujeres de la forma siguiente:(8) 1. Ganancia por debajo de lo recomendado 2. Ganancia recomendada 3. Ganancia por encima de lo recomendado Se determinaron las ganancias de peso gestacional y se interpretaron según las sugerencias nutricionales, en correspondencia con las tablas antropométricas: para las gestantes: peso deficiente es de 14,2 kg, de peso adecuado 12,8 kg, sobrepeso 11,2 kg y obesa 5,8 kg.(8) Se calculó el índice cintura/talla (IC/T) al año de postparto. Los resultados se interpretaron para cifras < 0,50 (normal) y > = 0,50 (indicativo de riesgo cardiovascular).(11,12) Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 5 Revista Cubana de Medicina General Integral. 2020;36(2):e1197 Los datos fueron almacenados y procesados en el software estadístico SPSS versión 21 para Windows. Se utilizaron distribuciones de frecuencias absolutas y relativas como medidas descriptivas; así como medidas de tendencia central y de dispersión. La investigación cumplió con los principios éticos establecidos en la declaración de la Asamblea Mundial de Helsinki para la investigación con humanos y en las regulaciones del Centro de Investigaciones Médicas cubano (CIMEC). Resultados En la tabla 1 aparece la distribución de la muestra según categorías de IMC al inicio del embarazo, así como la ganancia promedio de peso por categorías. Predominó la condición de peso adecuado (67,08 %), con una media de ganancia de peso de 16,89 Kg, seguidas de las gestantes que comenzaron su embarazo con peso deficiente (6,32 %), con una media de ganancia de peso de 16,08 kg. El valor medio más bajo de ganancia de peso estuvo en el grupo de gestantes obesas, con 13,91 kg. Tabla 1- Distribución de la muestra por categorías de índice de masa corporal y valores medios de ganancia de peso Categorías de IMC pregestacional N=79 Frecuencia Medias de ganancia de peso en Kg n % Peso deficiente 5 6,32 16,08 Peso adecuado 53 67,08 16,89 Sobrepeso 10 7,9 15,62 Obesidad 11 13,92 13,91 Fuente: Historia Clínica Individual En la tabla 2 se observa que un total de 65 mujeres (82,27 %) retuvieron peso al año de paridas, con predominio de las gestantes de peso adecuado (44; 83,01 %), seguidas del sobrepeso y obesas. La menor frecuencia de retención de peso postparto se identificó en las gestantes de peso deficiente (4; 80 %). Tabla 2- Retención de peso postparto según categorías de índice de masa corporal pregestacional Categorías según IMC Retención de peso al año posparto Sí n Total No % n % Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 6 Revista Cubana de Medicina General Integral. 2020;36(2):e1197 Peso deficiente 4 80,0 1 20,0 5 Peso adecuado 44 83,01 9 16,98 53 Sobrepeso 9 90,0 1 10,0 10 Obesidad 8 72,72 3 27,27 11 65 82,27 14 17,72 79 Total Fuente: Historia Clínica Individual En la tabla 3 se observan las medias de retención de peso al año postparto e índices cintura/talla por categorías de IMC. Se aprecia que todas las categorías de IMC tuvieron medias de índice de cintura/talla por encima del 0,50; donde las mujeres obesas con una media de retención de peso de 4,26 kg mostraron un índice cintura/talla promedio de 0,67, seguida de las sobrepeso (7,37 kg - 0,61) y las de peso adecuado (10,17 kg - 0,57). La media del índice cintura/talla tuvo un comportamiento inversamente proporcional a la media de la retención de peso en kg al año de paridas. Tabla 3- Medias de retención de peso al año postparto e índices cintura/talla por categorías de índice de masa corporal Categorías del IMC Media de retención de peso en Kg Medias de índice cintura/talla Peso deficiente 10,20 0,54 Peso adecuado 10,17 0,57 Sobrepeso 7,37 0,61 Obesidad 4,26 0,67 Fuente: Historia Clínica Individual. Discusión El comportamiento de las ganancias de peso gestacional según el estado nutricional pudo haber estado relacionado con las diferencias en el seguimiento sistemático de su estado nutricional por parte del equipo básico de salud. La gestante al ubicarse en la categoría nutricional de peso adecuado percibe de modo subjetivo una sensación de seguridad lo que permite reforzar patrones no saludables en su alimentación, que a lo largo de su gestación repercuten negativamente en sus ganancias de peso. Sin embargo, las gestantes que comienzan su embarazo como obesas, sobrepesos o de peso deficiente son evaluadas como alto riesgo y sobre ellas se hace más énfasis en su Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 7 Revista Cubana de Medicina General Integral. 2020;36(2):e1197 seguimiento multidisciplinario, además de que la percepción subjetiva del riesgo las obliga a extremar las precauciones relativas a la ganancia de peso en esos nueve meses. Un estudio realizado por Geshe y otros mostró en gestantes obesas una ganancia de peso gestacional en término medio inferior respecto a las mujeres normopeso (10,5 kg vs 15,0 kg) valores inferiores a las encontradas en nuestro estudio.(13) Otros estudios hallaron que gestantes con sobrepeso u obesidad ganaron menos peso durante la gestación, hallazgo coincidente con los del presente estudio.(14,15) Hernández halló en gestantes obesas una media de ganancia de peso al final de la gestación de 8,91 kg, muy por debajo de resultados de esta investigación, lo que pudiera estar en relación con los hábitos higiénicos dietéticos de las gestantes cubanas al predominar dietas hipercalóricas.(16) Según el estudio realizado por Rached y otros, el valor promedio de ganancia de peso de las gestantes fue de 10,10 kg, cifras inferiores a los de este trabajo; mientras que una investigación del 2016 realizada en el Hospital Mariana Grajales de Santa Clara, Villa Clara, reveló que la ganancia total de peso en el embarazo de pacientes obesas resultó por encima de las ganancias mínimas recomendadas para obesas, resultados que coinciden con los de la presente investigación.(1,8,17) Existen referencias de que entre el 30 y el 50 % de las mujeres en los países en vías de desarrollo exceden las recomendaciones de ganancia de peso, tendencia que se ha incrementado en las dos últimas décadas.(18) Este estudio demostró que las gestantes portadoras de sobrepeso u obesidad tuvieron menores ganancias de peso durante el embarazo, que las gestantes evaluadas como de peso adecuado; aunque todos los valores medios fueron significativamente mayores que las ganancias mínimas recomendadas. La ganancia de peso en exceso para todas las categorías nutricionales son variables que por su impacto resultan escabrosas y deben ser evaluadas sistemáticamente, tanto por el equipo multidisciplinario de atención a la gestante en cada área de salud como por el equipo básico de salud, dado la estrecha relación que existe entre este incremento del peso corporal y el aumento de las cantidades de tejido adiposo corporal, y con ello la carga lipídica en la sangre, que de por sí se incrementa hacia el segundo trimestre de la gestación contribuyendo a la aparición de posibles estados metabólicos desfavorables tanto para la madre como para el feto. Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 8 Revista Cubana de Medicina General Integral. 2020;36(2):e1197 En sentido general, estos resultados indican la necesidad de incrementar la educación sanitaria en lo relacionado con la nutrición de la gestante según su IMC, para lograr su participación activa en el control de su estado cardiometabólico. La mujer al año después del parto debe haber recuperado el peso que tenía al inicio de la gestación, sin embargo, los resultados encontrados han demostrado una alta retención de peso al año del parto postparto para todas las categorías según IMC. Este estudio difiere del de Magallanes y otros, en los que el promedio de retención de peso postparto fue mayor para las normopeso que para el resto de grupos (6,43 ± 5,17 kg) y menor en el grupo de sobrepeso que en el resto de grupos (4,66 ± 7,11 kg).(15) Por otra parte, en estudio de Ashley y otros se encontró relación entre ganancia de peso gestacional excesiva y retención de peso en todas las categorías de IMC, pero fue máxima entre mujeres de peso deficiente.(19) Estos resultados coinciden con los del presente estudio, donde quienes más peso retuvieron después de parto fueron las gestantes que iniciaron el embarazo con peso deficiente y las que más ganaron de peso durante la gestación fueron las de peso adecuado, seguidas de las de peso deficiente. Las gestantes clasificadas como de peso deficiente para alcanzar las ganancias mínimas recomendadas de 14,2 kg de peso corporal deben incrementan el consumo de alimentos de elevada carga calórica, muchas veces no óptimos, que aumentan los depósitos de tejido adiposo subcutáneo y visceral, causa de un daño en el equilibrio ponderal en ellas. La retención de peso puede ser un importante indicador ponderal a evaluarse en el postparto a corto plazo en los escenarios de la atención primaria, dado su posible relación con la aparición de riesgos cardiometabólicos conducentes a estados de salud desfavorables. El índice cintura/talla para todas las categorías nutricionales al año de paridas resultó en categoría de riesgo cardiometabólico para la mujer (mayor 0,5) en este estudio. Se coincide con Remón, quien refiere que existe una correlación más fuerte del cintura/talla con una media de 0,58.(20) Esto apoya el criterio de que el cintura/talla valora mejor la acumulación central de tejido adiposo que el aumento global del peso corporal. Varios investigadores opinan que, de forma ideal, la circunferencia de cintura debe estar en menos de la mitad de la talla, y cuando aumenta, es capaz de identificar personas con IMC dentro de lo normal que pueden tener un riesgo metabólico elevado asociado con obesidad central (cintura/talla mayor de 0,5), y ha mostrado tener una elevada correlación con el porcentaje de masa grasa corporal, por lo que, algunos profesionales, lo reconocen como el Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 9 Revista Cubana de Medicina General Integral. 2020;36(2):e1197 mejor predictor de riesgo en pacientes con síndrome metabólico, y es equiparable al IMC en la predicción de diabetes mellitus tipo 2.(12) Es una alerta para estos investigadores que estando en presencia de mujeres al año de postparto con cifras de cintura/talla indicativas de riesgo para su salud cardiometabólica, en un futuro no lejano ellas pueden debutar con alguna enfermedad crónica no trasmisible, lo que incita incrementar los mecanismos de vigilancia epidemiológica en mujeres durante el postparto a corto plazo para preservar su calidad de vida. Se reconoce como una debilidad en el trabajo, el tamaño de la muestra estudiada, aun cuando está representado el 50 % de las áreas de salud del municipio. En conclusión, la relación inversa del IMC con respecto a las ganancias de peso gestacionales por encima de lo recomendado y con la retención de peso al año después del parto, demuestra que las mujeres con mayores ganancias por encima de lo recomendado, tienen menor capacidad de recuperación del peso corporal al año de paridas. Referencias bibliográficas 1. Suárez González JA, Gutiérrez Machado M. Evaluación antropométrica como expresión del método clínico en gestantes obesas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2016 [acceso: 09/04/2018];42(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138600X2016000100004&lng=es 2. Minjarez Corral M, Rincón Gómez I, Morales Chomina Y A, Espinosa Velasco MJ, Zárate A, Hernández Valencia M. 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Sarasa Muñoz: Concepción y diseño del trabajo, revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final. Oscar Cañizares Luna: Revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final. Yoel Orozco Muñoz: recolección/obtención de datos, análisis e interpretación de resultados, recolección y búsqueda de bibliografía, redacción del manuscrito y aprobación de su versión final. Calixto Orozco Muñoz: Redacción del manuscrito, análisis e interpretación de resultados y aprobación de su versión final. Yoel Díaz Muñoz: Recolección/obtención de resultados, análisis e interpretación de resultados y aporte de pacientes o material de estudio. Calixto Orozco Pérez de Prado: Recolección/obtención de datos, aporte de pacientes o material de estudio, elaboración de base de datos, recolección y búsqueda de bibliografía. Esta obra está bajo una licencia https://creativecom mons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.es_E S 13 ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R. 318 Nutrición Hospitalaria Repercusión de la nutrición en la promoción de la salud Importancia de la nutrición durante el embarazo. Impacto en la composición de la leche materna Importance of nutrition during pregnancy. Impact on the composition of breast milk Rosa María Martínez García1, Ana Isabel Jiménez Ortega2,3, África Peral-Suárez4, Laura M. Bermejo3,4 y Elena Rodríguez-Rodríguez3,5 1 Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional. Facultad de Enfermería. Universidad de Castilla-La Mancha. Cuenca. 2Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Hospital San Rafael. Madrid. 3Grupo de Investigación VALORNUT-UCM (920030). Universidad Complutense de Madrid. Madrid. 4Departamento de Nutrición y Ciencia de los Alimentos. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. 5Unidad Docente de Química Analítica. Departamento de Química en Ciencias Farmacéuticas. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid. Madrid Resumen Palabras clave: Gestación. Nutrición. Leche materna. El consumo de una dieta saludable es esencial durante el periodo preconcepcional, embarazo y lactancia para garantizar la salud maternofetal y del neonato. Es importante tener en cuenta al configurar la dieta materna que ingestas inadecuadas de vitaminas y minerales, así como un elevado consumo de alimentos o bebidas con azúcar refinada, aumentan la incidencia de recién nacidos con bajo peso, mientras que el consumo adecuado de micronutrientes y de hidratos de carbono (principalmente integrales) pueden disminuirla. También el consumo prenatal de pescado se asocia con menor retraso del crecimiento intrauterino. Los déficits nutricionales maternos que conducen a un retraso del crecimiento intrauterino pueden alterar la expresión de algunos genes ocasionando una programación anormal en el desarrollo de órganos y tejidos. Como respuesta, el feto se adapta a esta situación de escasez y puede tener dificultad de adaptación ante un consumo abundante de alimentos después del nacimiento, lo cual aumenta su propensión al padecimiento de enfermedades cardiovasculares y metabólicas en la vida adulta. Después del parto, la nutrición del lactante debe estar garantizada mediante la leche materna. Existe una relación entre el estado nutritivo de la madre y la composición de la leche materna y, por lo tanto, el aporte de nutrientes al lactante, lo cual puede condicionar su salud. Pese a la gran importancia que tiene un adecuado estado nutritivo materno, se observan niveles séricos deficitarios en vitaminas A, E, C, B2, B1, calcio y zinc en madres gestantes y en leche materna, por lo que es importante identificar y prevenir estos desequilibrios antes de la concepción y durante el embarazo y la lactancia. Abstract Keywords: Pregnancy. Nutrition. Breast milk. The consumption of a healthy diet is essential during the preconception period, pregnancy and lactation to guarantee maternal-fetal and newborn health. It is important to take into account when configuring the maternal diet that inadequate intakes of vitamins and minerals, as well as a high consumption of foods or beverages with refined sugar increase the incidence of low birth weight infants, while the adequate consumption of micronutrients and carbohydrates (mainly integral) can decrease it. Prenatal consumption of fish is also associated with less intrauterine growth retardation. Maternal nutritional deficits that lead to intrauterine growth retardation can alter the expression of some genes, causing abnormal programming in organ and tissue development. In response, the fetus adapts to this situation of scarcity and may have difficulties adapting to an abundant consumption of food after birth, increasing its propensity to suffer from cardiovascular and metabolic diseases in adult life. After delivery, the nutrition of the infant must be guaranteed through breast milk. There is a relationship between the nutritional status of the mother and the composition of the mother’s milk and, therefore, in the supply of nutrients to the infant, which may condition their health. Despite the great importance of an adequate maternal nutritional state, serum deficiencies in vitamins A, E, C, B2, B1, calcium and zinc are observed in pregnant mothers and breast milk, being important to identify and prevent these imbalances before conception and during pregnancy and lactation. Correspondencia: Martínez García RM, Jiménez Ortega AI, Peral-Suárez Á, Bermejo LM, Rodríguez-Rodríguez E. Importancia de la nutrición durante el embarazo. Impacto en la composición de la leche materna. Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra 2):38-42 DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.03355 Rosa María Martínez García. Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional. Facultad de Enfermería. Universidad de Castilla-La Mancha. 16071 Cuenca e-mail: rosamaria.martinez@uclm.es Copyright 2020 SENPE y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/). © IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO. IMPACTO EN LA COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA INTRODUCCIÓN Una alimentación saludable es importante en cualquier etapa de la vida, pero es esencial durante el embarazo y la lactancia. Los requerimientos nutricionales maternos están aumentados y tanto las deficiencias como los excesos nutricionales pueden repercutir en los resultados del embarazo y en la calidad de la leche y condicionar la salud maternofetal (1,2). Después del parto, la leche materna debe garantizar una nutrición óptima en el lactante, estando recomendada la lactancia materna (LM) como alimento exclusivo hasta los seis meses (3). Existe una relación entre el estado nutritivo de la madre y la composición de la leche materna y, por lo tanto, en el aporte de nutrientes al lactante, lo que puede condicionar su salud (2). Es importante conocer los requerimientos nutricionales maternos para conseguir resultados óptimos en la salud de la madre y del descendiente. ALIMENTACIÓN PREVIA AL EMBARAZO El estado nutricional de la madre previo a la concepción puede condicionar la embriogénesis y salud del descendiente. Existe una asociación entre la deficiencia de vitaminas B9, B12, B6, A, D, yodo, hierro, zinc y selenio con una disminución de fertilidad (4,5). La deficiencia de folato tanto en etapas previas a la concepción como durante las diez primeras semanas del embarazo está relacionada con malformaciones cardiacas y defectos del tubo neural (DTN) (5). Debemos recordar que las malformaciones se producen durante los primeros 28 días de gestación, cuando la mujer puede desconocer que está embarazada. Esta situación se puede prevenir aumentando el consumo de verduras de hoja verde y hortalizas. Además, el consumo de verduras previo al embarazo puede disminuir el riesgo de parto prematuro (6). Actualmente, las mujeres durante la etapa preconcepcional tienen un consumo inadecuado de vegetales, cereales y ácido fólico (7). CAMBIOS EN LA DIETA: REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA MADRE GESTANTE Al comienzo de la gestación, las necesidades energéticas no difieren de las de mujeres no embarazadas. A partir del segundo trimestre, cuando el crecimiento placentario y fetal es mayor, se recomienda un aumento de la ingesta energética y de nutrientes (8) (Fig. 1). El porcentaje de aumento calórico es muy inferior al incremento recomendado de la mayor parte de nutrientes, por lo que es necesaria al configurar la dieta la selección de alimentos poco calóricos con alta densidad en nutrientes. Cuando la ingesta energética es elevada, puede condicionar un incremento de peso excesivo, aumentando la probabilidad de tener neonatos macrosómicos (> 4 kg), cesáreas, diabetes mellitus gestacional (DMG), preeclampsia y exceso ponderal del descendiente en la edad adulta. Por otra parte, el escaso aumento de peso favorece el nacimiento de niños con bajo peso (< 2,5 kg) que tienen mayor riesgo de mortalidad perinatal y de desarrollar enfermeda- [Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 2):38-42] 39 des crónicas en la etapa adulta (enfermedades cardiovasculares y metabólicas [9-11]). Los hidratos de carbono son la principal fuente energética para el feto y se recomienda la ingesta de 4-5 raciones/día (12). Existe una relación entre su consumo, principalmente integrales, y una menor probabilidad de recién nacidos de bajo peso (RNBP); por el contrario, un elevado consumo de bebidas y alimentos con azúcar refinada aumenta las probabilidades de tener RNBP (13). Debido a la síntesis de nuevos tejidos maternofetales, las necesidades proteicas están incrementadas (8) (Fig. 1). Los ácidos grasos esenciales (AGE) intervienen en el crecimiento placentario y fetal, siendo el ácido docosahexaenoico (DHA) necesario en el desarrollo visual y neurológico del descendiente (5,14). Se ha evidenciado una asociación entre consumo prenatal de pescado y menor frecuencia de síntomas depresivos y ansiedad materna después del parto, menor retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y mejora del desarrollo neurocognitivo del niño (15). Pese al beneficio observado, la mayoría de las gestantes presentan consumos subóptimos (16). Durante el embarazo, la deficiencia de hierro se asocia con depresión materna, riesgo de RNBP y función cognitiva disminuida en la infancia (5,17). Por otra parte, su exceso (cuando conduce a una Hb >13,5 g/dL) se ha relacionado con hiperviscosidad sanguínea, RCIU y alteraciones neurológicas fetales; su suplementación está recomendada en madres anémicas (18). El calcio interviene en la mineralización ósea fetal y estados carenciales están relacionados con osteopenia, calambres musculares y preeclampsia. Dado que su absorción esta aumentada en el embarazo, no se recomienda suplementar a madres con ingestas adecuadas (tres lácteos/día), sino que se debe reservar a gestantes con ingestas insuficientes y/o que tengan riesgo de preeclampsia (18,19). El zinc interviene en la defensa antioxidante y función neurológica e inmune y su deficiencia está relacionada con inmunidad deteriorada, preeclampsia y DMG (5,14). El yodo es esencial en la síntesis de hormonas tiroideas, que intervienen en la diferenciación de oligodendrocitos, y distribución de mielina durante los primeros seis meses de gestación. Su deficiencia está relacionada con aborto, RCIU, alteraciones en el desarrollo cerebral y sordera (5). La suplementación está recomendada si no se alcanzan las ingestas recomendadas (tres raciones de leche y derivados lácteos + 2 g de sal yodada) (20). El selenio posee actividad antioxidante y su deficiencia al día está relacionada con aborto, daños en los sistemas nervioso e inmunológico fetal y en el desarrollo neuropsicológico del descendiente en la infancia (21). El ácido fólico interviene en numerosas reacciones de metilación del ADN y su suplementación reduce el riesgo de DTN, parto prematuro y morbimortalidad infantil (5). La vitamina A interviene en el desarrollo ocular y del esqueleto fetal y su deficiencia está relacionada con parto prematuro, RCIU y xeroftalmia, siendo la principal causa de ceguera prevenible en el mundo (5,14). Debido a su potencial efecto teratogénico, se recomienda no suplementar, excepto a madres con niveles deficitarios (18,20). La vitamina E tiene efecto protector de los procesos peroxidativos y los requerimientos son mayores en madres que consumen dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados. La vitamina C interviene en la metilación del ADN 40 y presenta acción antioxidante; sus necesidades son mayores en madres fumadoras (5). Su deficiencia está relacionada con parto prematuro, eclampsia y mayor riesgo de infecciones respiratorias. La suplementación mejora la función pulmonar del neonato y disminuye la incidencia de sibilancias al año de edad (22). La vitamina D interviene en la función inmune y el desarrollo esquelético fetal; estados deficitarios se relacionan con DMG, preeclampsia, y depresión postparto. La piridoxina interviene en el metabolismo de macronutrientes y síntesis de mielina y neurotransmisores. Aunque su consumo parece ser útil para reducir náuseas y malformaciones congénitas, actualmente no está recomendada la suplementación. La vitamina B12 interviene en la síntesis y metilación del ADN y es necesaria en el desarrollo neurológico del descendiente. Su deficiencia se ha asociado con RNBP y disminución del rendimiento cognitivo en el descendiente (23). R. M. Martínez García et al. y funcionalidad de los tejidos. Estas modificaciones epigenéticas no modifican el código genético, pero sí modulan su expresión. Como respuesta a la desnutrición intrauterina, el feto se adapta a esta situación de escasez y puede tener dificultad de adaptación ante un consumo abundante de alimentos después del nacimiento, aumentando así su propensión a la obesidad y al padecimiento de enfermedades cardiovasculares y metabólicas en la vida adulta (10,11). Estos cambios inducidos por la desnutrición materna en la expresión génica fetal parecen estar asociados con disminución de la metilación del ADN, remodelación de la cromatina y acetilación de histonas (28). Los micronutrientes cuya deficiencia puede modificar los procesos epigenéticos son: zinc, selenio, hierro, folatos, vitamina C y niacina. LACTANCIA MATERNA: EFECTOS BENEFICIOSOS PARA LA MADRE Y EL HIJO MADRES CON ALTO RIESGO DE PADECER ALTERACIONES NUTRICIONALES EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Las madres adolescentes pueden seguir creciendo durante el embarazo y la lactancia, lo que conlleva a una competencia de los nutrientes necesarios para el crecimiento fetal, de tejidos maternos y producción láctea, aumentando el riesgo de presentar deficiencias nutricionales. Las madres que comienzan el embarazo con bajo peso tienen riesgo elevado de toxemia y de tener RNBP, por lo que deben aumentar de peso antes de quedarse embarazadas o tratar de compensarlo con un incremento mayor en gestación. Las gestantes de edad avanzada (> 35 años) revelan mayor incidencia de hipertensión arterial (HTA) y DMG y menores niveles séricos y en leche de transición de vitamina E (24). Los requerimientos nutricionales son mayores en madres con embarazos múltiples y/o consecutivos como consecuencia del agotamiento ocasionado en los almacenes de nutrientes (5). Las gestantes vegetarianas son otro grupo de riesgo que debe prestar atención al consumo de calcio, hierro, zinc, vitamina B12, proteínas y ácidos grasos omega-3 (25). Las madres fumadoras presentan dietas más inadecuadas y mayor riesgo de aborto, RNBP, así como menores niveles séricos y en leche de vitamina C (26). El consumo materno de alcohol está desaconsejado ya que perjudica la salud maternofetal y disminuye la secreción láctea. La ingesta elevada de cafeína se ha relacionado con aumento de frecuencia cardiaca y mayor riesgo de sangrado en embarazo, por lo que se debe reducir su consumo hasta establecerse unos límites seguros (27). DEFICIENCIAS NUTRICIONALES MATERNAS QUE CONDICIONAN EL DESARROLLO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS EN EL DESCENDIENTE Los déficits nutricionales maternos que conducen a RCIU pueden alterar la expresión de algunos genes ocasionando una programación anormal en el desarrollo de órganos y en la estructura La LM ofrece protección inmunológica, promueve el desarrollo mandibular y dental del niño, mejora la función cognitiva y tiene efecto protector contra enfermedades crónicas. Entre los beneficios para la madre destacan los siguientes: favorece la involución del útero a su forma y tamaño inicial, reduce la incidencia de hemorragias posparto, ayuda a recuperar el peso previo, protege frente al cáncer de mama y ovario y se ha evidenciado una relación entre mayor duración de LM y menor riesgo de HTA, diabetes y enfermedad cardiovascular y coronaria materna (5,29). ALTERACIONES NUTRICIONALES MATERNAS: IMPACTO EN LA COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA Los requerimientos nutricionales en la madre lactante son más elevados que en gestación (Fig. 1), lo que hace que sean difíciles de alcanzar, principalmente en madres que reducen el consumo de alimentos con la finalidad de recuperar el peso previo a la gestación. La LM puede facilitar la pérdida de peso ya que la grasa almacenada durante el embarazo suministra parte de la energía requerida por la madre durante la lactancia. La dieta de la madre lactante debe incluir alimentos de todos los grupos, principalmente lácteos, cereales, verduras, frutas, hortalizas, legumbres, huevos, pescado y carne, y limitar el consumo de grasas saturadas y azúcares sencillos. Dado que la leche materna contiene un 85-90 % de agua, se recomienda ingerir 2-3 l/día para asegurar la producción láctea, aunque un consumo más elevado no aumentará la secreción láctea. La ingesta de AGE y de micronutrientes se ha relacionado con su contenido en leche materna (30). Aunque la leche materna es el alimento de elección para el niño, hemos de tener en cuenta que las alteraciones nutricionales maternas pueden variar la composición de la leche e influir en el desarrollo del niño. Se ha comprobado que la naturaleza de la grasa ingerida por la madre está relacionada con la composición de ácidos grasos de la leche y, dado que la síntesis endógena de DHA es baja, [Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 2):38-42] IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO. IMPACTO EN LA COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA Energía Energía Proteínas Proteínas Tiamina Tiamina Rivoflabina Rivoflabina Piridoxina Piridoxina Vitamina B12 Vitamina B12 Niacina Niacina Fólico Fólico Vitamina C Vitamina C Vitamina A Vitamina A Vitamina E E Vitamina Vitamina D Vitamina D Calcio Calcio Hierro Hierro Zinc Zinc Iodo Yodo Selenio Selenio 41 Lactancia Lactacion Gestación Gestación 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Fig. 1. Incremento de energía y nutrientes respecto a lo marcado en una mujer no Figura 1. embarazada (%). Departamento de Nutrición, 2014 (Ortega et al., 2014). Incremento de energía y nutrientes respecto a lo marcado en una mujer no embarazada (%). Departamento de Nutrición, 2014 (Ortega y cols., 2014). es necesario un aporte materno adecuado. Estudios recientes muestran una relación entre la ingesta de pescado graso y las concentraciones de omega-3 en la leche materna, siendo esencial su aporte para el desarrollo visual y cognitivo infantil (31). Por otra parte, el estado nutricional de la madre durante el embarazo puede condicionar la situación nutricional del niño en el momento del nacimiento, así como su evolución posterior y la situación nutricional de la madre durante la lactancia. En este sentido, los trabajos realizados por Ortega y cols. (32-38) en gestantes españolas seguidas durante el tercer trimestre de embarazo y lactancia evidencian que las madres con ingestas insuficientes de vitaminas A, E, C, B 2, B1, calcio y zinc en el tercer trimestre de gestación tuvieron menores niveles de estos micronutrientes en leche materna respecto a las madres con ingestas adecuadas, por lo que la salud del descendiente podría verse afectada. Actualmente, diversos autores siguen observando ingestas maternas inadecuadas de micronutrientes y niveles insuficientes de estos micronutrientes en leche materna para satisfacer las necesidades del niño (39). CONCLUSIONES La dieta materna debe cubrir las necesidades nutricionales maternofetales y, después del parto, satisfacer las exigencias nutritivas del neonato y garantizar la salud de la madre y del descendiente. [Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 2):38-42] Es importante identificar y vigilar a las mujeres con alto riesgo de padecer alteraciones nutricionales y proporcionar asesoramiento nutricional antes de la concepción y durante el embarazo y lactancia. BIBLIOGRAFÍA 1. Mousa A, Naqash A, Lim S. Macronutrient and micronutrient intake during pregnancy: an overview of recent evidence. Nutrients 2019;11(2). pii: E443. 2. Ares Segura S, Arena Ansótegui J, Díaz-Gómez NM. The importance of maternal nutrition during breastfeeding: do breastfeeding mothers need nutritional supplements? An Pediatr (Barc) 2016;84(6):347.e1-7. 3. Organización Mundial de la Salud (OMS). La duración óptima de la lactancia materna exclusiva. Informe de una consulta de expertos. Ginebra: OMS; 2001. 4. 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Correo: sespinozab@unmsm.edu.pe - https://orcid.org/0000-0001-9413-7320 Tipología: Artículo de investigación científica y tecnológica Para citar este artículo: Echenique-Yupanqui M, Espinoza-Bernardo S. Ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro con niveles de hemoglobina en gestantes. Duazary. 2020 julio - septiembre; 17(3): 43 - 53. Doi: http://dx.doi.org/10.21676/2389783X.3321 Recibido en junio 26 de 2019 Aceptado en septiembre 26 de 2019 Publicado en línea en abril 18 de 2020 RESUMEN Palabras clave: hemoglobina; proteínas; hierro; mujeres embarazadas. En el Perú la anemia en gestantes es de 29,6%, siendo un indicador de malnutrición y de problemas de salud. Una dieta con nutrientes en calidad, cantidad y proporción adecuada puede reducir las complicaciones durante el embarazo. El objetivo fue determinar los niveles de hemoglobina y su relación con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro en gestantes que acuden al Hospital de Chincha de EsSalud. Estudio analítico, transversal y correlacional. Muestreo aleatorio simple conformado por 104 gestantes que se atendieron por consulta externa en el Servicio de Nutrición del Hospital de Chincha de EsSalud. Los datos fueron recolectados por una entrevista y una encuesta de frecuencia de consumo de alimentos. El estadístico empleado fue el análisis de regresión lineal bivariado y múltiple. Se encontró 35% de gestantes anémicas, 48% y 59% de gestantes con ingesta deficiente de proteínas de alto valor biológico y hierro, respectivamente. Hubo correlación alta y estadísticamente significativa entre los niveles de hemoglobina con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro (r=0,88; r2=0,78; p<0,001). Se concluyó que los niveles de hemoglobina tienen relación directa y fuerte con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro en gestantes. ABSTRACT Keywords: Hemoglobin; Protein; Iron; Pregnant women. In Peru, 29.6% of pregnant women have anemia, a clear indicator of malnutrition and health issues. A highly nutritious diet can reduce complications during pregnancy. The objective was to determine the levels of hemoglobin and its relationship with the intake of high biological value protein and iron in pregnant women who treat themselves at Chincha Hospital - ESSALUD. Analytical, cross-sectional and correlational study. Simple, random sampling consisting of 104 pregnant women who were treated through outpatient consultation at the nutritional ward of Chincha Hospital – ESSALUD. The data was collected through an interview and a survey about the frequency of food consumption. The statistic used was the bivariate and multiple linear regression analysis. In the results it was found that 35% of the women had anemia, 48% had low intake of high biological value protein and 59% had low intake of iron. There was a high and statistically significant correlation between hemoglobin levels and the intake of high biological value protein and iron (r-0,88; r2-0,78; p<0,001). It was concluded that hemoglobin levels have a direct and strong relationship with the intake of high biological value protein and iron in pregnant women. Duazary / ISSN Impreso: 1794-5992 / ISSN Web: 2389-783X / Vol. 17, No. 3 julio – septiembre de 2020 43 Niveles de hemoglobina y su relación con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro en gestantes INTRODUCCIÓN Los bajos niveles de hemoglobina (Hb) se definen como su concentración en sangre por debajo de los valores normales. La anemia es una alteración de la sangre caracterizada por la disminución de la concentración de hemoglobina a un rango menor al establecido1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que para que exista anemia durante el embarazo, los valores de Hb deben ser menores de 11 g/dL2 y la clasifica en anemia leve (Hb: 10-10,9 g/dL), moderada (Hb: 79,9 g/dL) y severa (Hb<7 g/dL)2,3, siendo además un indicador de malnutrición y problemas de salud. La anemia es la más frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo o ser provocadas por este4. Una gestante con valores de Hb<11 g/dL tiene alto riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas, tasas elevadas de parto pretérmino, niños con bajo peso al nacer y mayor número de enfermedades neonatales3,5. Los bajos niveles de hemoglobina afectan a cerca de la mitad de todas las embarazadas en el mundo. De acuerdo a la OMS la prevalencia mundial de anemia en gestantes es casi 42%, para América Latina y El Caribe la prevalencia oscila entre 20 y 39%2. En el Perú, de acuerdo al ENDES 2017, la anemia en gestantes es de 29,6%3, cifra que disminuye con la edad materna, pero aumenta con la edad gestacional. Durante el embarazo suceden cambios anatómicos y fisiológicos que afectan todas las funciones de la gestante. La importancia de la alimentación y nutrición en la etapa reproductiva de toda mujer es indiscutible, el crecimiento fetal durante el embarazo es un proceso que requiere del aporte constante de nutrientes. Una dieta de calidad es aquella que satisface las necesidades nutricionales de la gestante, incluye la energía y todos los nutrientes como carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales, que se ingiere en cantidades apropiadas y en proporciones idóneas entre sí6. Una gestante con una dieta que aporte los nutrientes en cantidad y calidad tiene mayores probabilidades de no presentar complicaciones durante el embarazo y el parto, además de tener un hijo saludable7. Las complicaciones del embarazo asociados a déficit nutricional incluyen anemia, hemorragia materna, preeclampsia y eclampsia, retardo del crecimiento intra uterino, defectos del tubo neural, parto pretérmino, alteración en el peso materno y del recién nacido6,8,9. Debido al incremento de necesidades de hierro, la anemia ferropénica es la enfermedad hematológica de mayor prevalencia en la embarazada10; no obstante, la síntesis de hemoglobina requiere de muchas sustancias, pero las deficiencias que tienen más probabilidad de afectarla son hierro, cobalamina y folato, nutrientes que están contenidos principalmente en proteínas de origen animal2. En este sentido, el estado nutricional adecuado durante el embarazo puede reducir complicaciones perinatales, contribuyendo a la reducción de morbimortalidad materno-infantil11. La Ingesta Dietética de Referencia (IDR) de hierro en gestantes es 27 mg/día12. El tipo de hierro ingerido en los alimentos puede ser de alta o baja biodisponibilidad, el cual determinará su grado de absorción a nivel intestinal. El hierro de alta biodisponibilidad está presente en los alimentos de origen animal como carnes, pescado y vísceras; su absorción intestinal varía de 15 a 40%. El hierro de baja biodisponibilidad se encuentra en alimentos de origen vegetal, su absorción en el intestino es de 2 a 20%; esta absorción dependerá de la presencia de ciertos compuestos en la dieta como fitatos/oxalatos y ácido ascórbico que disminuirán o potenciarán su absorción, respectivamente6; además, para lograr una buena absorción intestinal de hierro, es necesario de un ambiente ácido en la dieta y de las proteínas; por tanto, un consumo deficiente de ésta puede disminuir la absorción de hierro13, que habitualmente es entre 1-2 mg/día, alcanzando valores de 3 -5 mg/día6,14. La proteína resalta su importancia en la dieta debido a su capacidad de aportar aminoácidos para atender al mantenimiento de la proteína corporal y al incremento durante el crecimiento en las distintas etapas de vida15. Cuando esta contiene aminoácidos esenciales en cantidad adecuada se le denomina de alto valor biológico, que serán necesarias para satisfacer las demandas de nitrógeno para el crecimiento, la síntesis, y reparación tisular16. Las proteínas de origen animal son consideradas de mayor valor biológico por contener todos los aminoácidos esenciales para la síntesis proteica, en cambio las proteínas de origen vegetal tienen aminoácidos limitantes. Duazary / ISSN Impreso: 1794-5992 / ISSN Web: 2389-783X / Vol. 17, No. 3 julio – septiembre de 2020 DOI: https://doi.org/10.21676/2389783X.3321 Mario Echenique-Yupanqui, Sissy Espinoza-Bernardo Durante el embarazo se encuentra una alta incidencia de anemia debido a que es muy frecuente que se inicie esta etapa con bajas reservas de hierro debido a la pérdida de sangre por el flujo menstrual, aunado a una ingesta deficiente en hierro y proteínas1. La ingesta de proteína es derivada de la dieta, considerándose como ingesta deficiente cuando el porcentaje de adecuación es menor a 90%; en este sentido, el porcentaje de adecuación es la relación porcentual entre la ingesta de un nutriente con la Ingesta Dietética de Referencia17. El Comité de Nutrición y Alimentos del Instituto de Medicina de los Estados Unidos y Canadá (FNB-OIM) establece 71 g de IDR de proteínas en gestantes6,12. En general, se establece que entre el 10 y 15% del valor energético total de la dieta provenga de las proteínas. Una alimentación adecuada debe aportar aproximadamente el 50% de proteínas de alto valor biológico18. Dada a la gran variabilidad de las necesidades y de la dieta diaria, se recomienda un rango de normalidad de adecuación de 90-110%17. En la dieta es importante consumir cantidades adecuadas de proteínas y hierro para prevenir problemas asociados con la ingesta deficiente que pueda devenir en anemia durante el embarazo. La aplicación de este estudio contribuirá en proponer programas de prevención e intervención en aspectos relacionados a la alimentación y nutrición que mejoren la salud de las gestantes y reduzcan su predisposición a la anemia. El objetivo de este estudio fue determinar los niveles de hemoglobina y su relación con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro dietario en gestantes que acuden al Hospital de Chincha de EsSalud en el año 2018. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de Investigación Se realizó un estudio analítico con datos de corte transversal y correlacional en una población de gestantes que se atendieron por consulta externa en el Servicio de Nutrición en el Hospital de Chincha del Seguro Social de Salud, EsSalud, departamento de Ica, Perú, durante los meses de abril a junio del 2018. Población y muestra Se realizó un muestreo aleatorio simple en una población de 142 gestantes que se encontraron en el segundo o tercer trimestre de gestación, empleando la fórmula para estudios de tipo cuantitativo para población finita, con un nivel de confianza de 95%, una precisión de 5%19 y una desviación estándar de 0,520. La muestra obtenida fue de 104 gestantes, clínicamente sanas, con análisis de concentración de hemoglobina en sangre, con feto único, nuevas a la consulta nutricional durante el período de gestación, suplementadas con sulfato ferroso de acuerdo a la Norma Técnica del Ministerio de Salud21, con consumo energético promedio, mayores de 18 años y menores de 40 años. El consumo energético promedio corresponde a la ingesta calórica adecuada, de acuerdo a la Guía Técnica de Requerimientos de Energía para la Población Peruana del Ministerio de Salud22. El consumo de energía se obtuvo de un subgrupo de gestantes elegidas aleatoriamente en el 20% de la muestra estudiada, siendo esta submuestra de 21 gestantes. Procedimientos e instrumento El método empleado para obtener la información de la ingesta alimentaria de la gestante fue la entrevista, y se aplicó una encuesta semicuantitativa de frecuencia de consumo de alimentos con 58 preguntas, en el cual se elaboró un listado de alimentos considerando el aporte de proteínas de alto valor biológico y hierro dietario con frecuencias de consumo diario, semanal y mensual23. El instrumento empleado fue previamente validado a través de Juicio de Expertos; para calcular estadísticamente la validez del instrumento se utilizó al Coeficiente de Proporción de Rangos (CPR), sugerido por Hernández24, obteniendo un CPR de 0,95, lo que significa que el instrumento tuvo una validez y concordancia alta. Estas encuestas se aplicaron a aquellas gestantes que estuvieron de acuerdo en formar parte del presente estudio y que se plasmó en un formulario como soporte documental, el cual garantizó la aceptación o rechazo a la proposición (Consentimiento Informado). La entrevista a las participantes fue realizada en el área de consulta externa en el Servicio de Nutrición. Asimismo, para la obtención de información de los antecedentes clínicos de las gestantes seleccionadas, se realizó Duazary / ISSN Impreso: 1794-5992 / ISSN Web: 2389-783X / Vol. 17, No. 3 julio – septiembre de 2020 DOI: https://doi.org/10.21676/2389783X.3321 45 Niveles de hemoglobina y su relación con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro en gestantes la revisión de historias clínicas, a fin de obtener datos relevantes al estudio que permitan cumplir con los criterios de inclusión previamente descritos. Análisis estadístico Para la descripción de las características de la muestra se aplicaron frecuencias, porcentajes e intervalos de confianza. Para las variables cuantitativas se aplicaron medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar e intervalos de confianza); además se aplicó la prueba de normalidad de Kolmogorov Smirnov. Para determinar la relación, tendencia y dispersión de las variables se utilizó la correlación de Pearson. Para el análisis se utilizó el modelo de regresión lineal bivariado y múltiple. Se utilizaron los programas estadísticos IBM SPSS Statistics versión 24.0, PAST versión 2.17 (Paleontological statistics software). Declaración sobre aspectos éticos Para la realización de este trabajo, se obtuvo el consentimiento informado de cada gestante, asegurando su compatibilidad con los valores, intereses y respeto, teniendo en cuenta la Declaración de Helsinki. El proyecto de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Chincha del Seguro Social de Salud, Ica, Perú (Carta N°016OC-HII-RTG-GRA-ESSALUD-2018). RESULTADOS El total de gestantes evaluadas fueron 104, cuyas edades fluctuaban entre 19 a 34 años, con un promedio de edad de 27,9±5,17 años (IC 95%: 26,9-28,9). De este grupo, el 87,5% (n=91) tenían edades entre los 19 a 34 años (con media y desviación estándar 26,6±4,21; IC 95%: 25,8-27,5) y el 12,5% (n=13) tenían edades mayores a 34 años (con media y desviación estándar 36,6±1,39; IC 95%: 35,8-37,5); el 61,5% estaban casadas, casi el 63% presentan grado de instrucción secundaria, el 53,8% era ama de casa, cerca del 40% fue secundigesta y multigesta respectivamente y casi el 53% de se encontraron en el tercer trimestre de gestación. Esta información se detalla en la Tabla 1. Tabla 1: Características generales de las gestantes – 2018. Frecuencias y porcentajes. Características generales Edad 19 – 34 años ≥ 35 años Estado civil Casada Conviviente Grado de instrucción Primaria Secundaria Superior Ocupación Ama de casa Empleada Número de gestación Primigesta Secundigesta Multigesta Trimestre de gestación Segundo Tercer Total n % 91 13 87,5 12,5 64 40 61,5 38,5 3 65 36 2,9 62,5 34,6 56 48 53,8 46,2 22 41 41 21,2 39,4 39,4 49 55 47,1 52,9 104 100,0 Duazary / ISSN Impreso: 1794-5992 / ISSN Web: 2389-783X / Vol. 17, No. 3 julio – septiembre de 2020 DOI: https://doi.org/10.21676/2389783X.3321 Mario Echenique-Yupanqui, Sissy Espinoza-Bernardo En los niveles de hemoglobina, el 34,6% de gestantes presentaron algún grado de anemia, siendo el tercer trimestre donde se encontró la mayor frecuencia con un 43,7%, además la anemia leve fue la más frecuente con 27,3%. En la ingesta de proteínas de alto valor biológico, se observa que más de la mitad de gestantes tuvieron una ingesta normal (51,9%), por el contrario, el tercer trimestre de gestación resalta una mayor frecuencia de ingesta deficiente de proteínas con 56,4%. En la ingesta de hierro dietario, hubo una mayor frecuencia de ingesta deficiente en gestantes con 58,7%, esta tendencia también se observó en el tercer trimestre de gestación donde la ingesta deficiente fue de 67,3%. Los datos señalados en este párrafo se muestran en la Tabla 2. Tabla 2: Niveles de hemoglobina y porcentaje de adecuación de ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro dietario por trimestre de gestación – 2018. Frecuencias y porcentajes. Trimestre de gestación Total Variables II III n % n % n % Anemia moderada 2 4,1 9 16,4 11 10,6 Anemia leve 10 20,4 15 27,3 25 24,0 Normal 37 75,5 31 56,4 68 65,4 Ingesta Deficiente 19 38,8 31 56,4 50 48,1 Ingesta Normal 30 61,2 24 43,6 54 51,9 Ingesta Deficiente 24 49,0 37 67,3 61 58,7 Ingesta Normal 25 51,0 18 32,7 43 41,3 Total 49 100,0 55 100,0 104 100,0 Niveles de hemoglobina Ingesta de proteínas de alto valor biológico Ingesta de hierro dietario En la Tabla 3 puede observarse que la media de los niveles de hemoglobina estuvo dentro de los rangos normales (11,4±1,11; IC 95%: 11,1-11,6); sin embargo, la media del porcentaje de adecuación de la ingesta de proteína de alto valor biológico (85,9±13,83; IC 95%: 83,2-88,6) y hierro dietario (79,4±14,49; IC 95%: 76,6-82,2) estuvieron por debajo de los límites considerados como normalidad (Ingesta normal: ≥ 90%). Duazary / ISSN Impreso: 1794-5992 / ISSN Web: 2389-783X / Vol. 17, No. 3 julio – septiembre de 2020 DOI: https://doi.org/10.21676/2389783X.3321 47 Niveles de hemoglobina y su relación con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro en gestantes Tabla 3: Niveles de hemoglobina (g/dl) y porcentaje de adecuación de la ingesta de proteína de alto valor biológico y hierro dietario en gestantes – 2018. Media, desviación estándar (DE) e intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Variables Niveles de hemoglobina Media (DE) IC 95% Anemia moderada Anemia leve Normal Total Ingesta de proteínas de alto valor biológico Ingesta deficiente Ingesta normal Total Ingesta de hierro dietario Ingesta deficiente Ingesta normal Total 9,4 10,5 12,0 11,4 0,35 0,35 0,70 1,11 9,2 - 9,7 10,3 - 10,7 11,9 - 12,2 11,1 - 11,6 74,7 96,3 85,9 11,21 5,05 13,83 71,5 - 77,9 94,9 - 97,7 83,2 - 88,6 70,6 91,8 79,4 12,97 2,28 14,49 67,3 - 73,9 91,1 - 92,5 76,6 - 82,2 Se realizó la regresión lineal bivariada, observándose un alto grado de correlación positiva y estadísticamente significativa entre la ingesta de proteína de alto valor biológico con los niveles de hemoglobina (r=0,88; r2=0,77; p<0,001) (Figura 1). Estos resultados que también se observaron en el segundo y tercer trimestre de gestación, respectivamente. Figura 1: Correlación entre la ingesta de proteínas de alto valor biológico con los niveles de hemoglobina en gestantes – 2018. La figura 2 muestra la regresión lineal bivariada entre la ingesta de hierro dietario con los niveles de hemoglobina, encontrándose un alto grado de correlación positiva y estadísticamente significativa entre estas dos variables (r>0,80; r2=0,69; p<0,001). Estos resultados también se evidenciaron en el segundo y tercer trimestre de gestación, respectivamente. Duazary / ISSN Impreso: 1794-5992 / ISSN Web: 2389-783X / Vol. 17, No. 3 julio – septiembre de 2020 DOI: https://doi.org/10.21676/2389783X.3321 Mario Echenique-Yupanqui, Sissy Espinoza-Bernardo Figura 2: Correlación entre la ingesta de hierro dietario con los niveles de hemoglobina en gestantes - 2018. Al realizar la regresión lineal múltiple entre la ingesta de proteína y hierro dietario con los niveles de hemoglobina se encontró una correlación positiva alta y con un elevado nivel de significancia entre estas tres variables de estudio (r= 0,88; r2= 0,78; p<0,001). Por otro lado, el consumo energético promedio obtenido de la submuestra de gestantes fue de 2401,2±226,9 kcal con un IC 95% de 2297,72504,7 kcal. DISCUSIÓN Los resultados muestran que la ingesta habitual de las gestantes, adscritas al Hospital de Chincha, fue deficiente en proteínas de alto valor biológico y hierro dietario. Se atribuyen estas deficiencias nutricionales a una ingesta inferior a la recomendada de pescados, carnes y derivados, verduras y hortalizas; además, se observó que la ingesta de alimentos no tuvo una variabilidad adecuada. Estos aportes alimentarios insuficientes se reflejaron en los bajos niveles de hemoglobina en gestantes, encontrándose una alta prevalencia de anemia en esta población. Según la OMS la prevalencia de anemia en gestantes a nivel mundial es cerca del 42%. A nivel nacional el ENDES 2017 reporta 29,6%3; el INS/CENAN 2015 encuentra 18,6% en el departamento de Ica, 18% en la provincia de Chincha y 19,6% en el distrito de Chincha Alta25. Este estudio encontró 34,6% de gestantes con anemia, distribuidos en 24,0% y 10,6% para anemia leve y moderada, respectivamente, resultados que están por encima de los reportados a nivel nacional, provincial y distrital. Estos hallazgos son muy relevantes en vista de que una gestante que carece de una alimentación adecuada, malnutrida, multigesta, con nivel socioeconómico bajo y con bajo nivel educativo esta propensa a padecer de anemia, así lo informa Caihuara et al9, y con ello presentar problemas o complicaciones durante el embarazo como prematuridad, riesgo de hemorragia, retraso del crecimiento intrauterino, mayor riesgo de transfusión sanguínea en el parto, bajo peso al nacer, mayor estancia hospitalaria, mayor riesgo de morbimortalidad materna, tal como lo informa Martínez et al2 y Rincón et al26. Munares et al10 encuentran que la prevalencia de anemia en gestantes es de 28% (25,1% de anemia leve y 2,6% de anemia moderada), siendo más prevalente en el tercer trimestre con 31%, encontrándose cierta semejanza con los resultados encontrados. Sin embargo, al igual que los trabajos realizados por el ENDES 2017 y el INS/CENAN 2015, estos trabajos incluyen mujeres embarazadas de todas las edades lo que limitaría la comparación con los resultados de este estudio. Este trabajo no encontró relación significativa entre los niveles de hemoglobina y los indicadores como edad, estado civil, grado de instrucción y el número de gestación (p>0,05), resultados que concuerdan con el realizado por San Gil et al27, sin embargo, se encontró relación significativa entre la ocupación de las gestantes con los niveles de hemoglobina (p<0,05), las amas de casa fueron las más anémicas. Las gestantes que trabajaron tuvieron una menor afectación, probablemente porque esta Duazary / ISSN Impreso: 1794-5992 / ISSN Web: 2389-783X / Vol. 17, No. 3 julio – septiembre de 2020 DOI: https://doi.org/10.21676/2389783X.3321 49 Niveles de hemoglobina y su relación con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro en gestantes condición les permitiría obtener un mayor ingreso familiar que repercutiría en la calidad y cantidad de los alimentos que se consumen así lo señala Caihuara et al9. Por otro lado, se encontró que el 48,1% de gestantes presentaron ingesta deficiente de proteínas de alto valor biológico con una media de adecuación de 85,9%, encontrándose la mayor cantidad de este déficit en el tercer trimestre. Las proteínas de origen animal (huevo, carnes, leche y derivados) contienen proteínas de alto valor bilógico que contienen aminoácidos indispensables, una disminución en su ingesta alteraría las funciones en el organismo como el acondicionamiento para la absorción, transporte y metabolismo del hierro y otros nutrientes; además, la biodisponibilidad del hierro (hemo) en los alimentos de origen animal es mayor y su absorción no se ve afectado por otros componentes de la alimentación6. Los agentes reductores por antonomasia son las proteínas de la dieta, esta condición mejoraría la absorción del hierro13; por lo tanto, al haber una ingesta deficiente de proteínas, sobre todo de alto valor biológico, los resultados reflejarían una disminución en los niveles de hemoglobina, produciendo anemia en las poblaciones más vulnerables como las gestantes, así lo manifiestan Espita y Orozco1. Al realizar la prueba bivariada se encontró un alto grado de correlación positiva y estadísticamente significativa entre la ingesta de proteínas de alto valor bilógico con los niveles de hemoglobina (r>0,88; p<0,001); por lo tanto, la ingesta de este macronutriente influye directamente sobre dichos niveles. Durante el embarazo es preciso consumir cantidades adecuadas de proteínas para cubrir necesidades derivadas del crecimiento del feto, de la placenta y de los tejidos maternos, dado que se estima que las proteínas depositadas en estos tejidos alcanzan cifras de 921 g, es importante que la calidad de la proteína también sea adecuada28. No se ha encontrado estudios que relacionen la ingesta de proteínas de alto valor bilógico con los niveles de hemoglobina. Un estudio realizado por Quinteros et al29, muestra que las gestantes con anemia tuvieron adecuaciones bajas de energía, grasas y carbohidratos y un consumo elevado de proteínas; Irles et al30, en su estudio sobre valor nutricional de la dieta en embarazadas sanas, obtiene resultados similares al anterior; ambos estudios no precisan el tipo de proteínas evaluadas, si es de alto o bajo valor bilógico, solo consideran la ingesta de proteína total. Coincidentemente con este trabajo, Piña et al31, en un trabajo realizado a 156 gestantes, concluye que existe un bajo consumo de alimentos de origen animal. De igual forma, Ferrer et al32, en un estudio para identificar los patrones dietéticos durante el embarazo, encuentra una adecuación en la ingesta de proteínas de alto valor biológico en gestantes entre el 73 y 85%, tomando como punto de corte el 70% de la ingesta como valor mínimo recomendado, valor distinto a lo señalado en esta propuesta que tuvo una adecuación mínima de 90%33,34, aun así, en dicho estudio no se evalúa su relación con los niveles de hemoglobina; no obstante, el promedio de la adecuación alcanzada fue parecida a esta investigación. Por otro lado, se encontró una ingesta deficiente de hierro dietario en más de la mitad de gestantes (58,7%), con una media de adecuación de 79,4%, siendo más deficiente en el tercer trimestre. Se realizó la prueba bivariada encontrándose un alto grado de correlación positiva y estadísticamente significativa entre la ingesta de hierro dietario con los niveles de hemoglobina (r>0,80; p<0,001). Estos resultados coinciden con un estudio realizado por Montoya et al35, el cual señala que existe una alta prevalencia de anémicas entre las mujeres embarazadas (20,6%) producto de una baja ingesta de hierro y de los mayores requerimientos de hierro durante el embarazo. Irles et al30, reporta que la ingesta deficiente de hierro dietario es el 70% en gestantes sanas, valor muy significativo y por encima de los valores registrados en el presente estudio. Saidman et al36, en un trabajo realizado a 117 gestantes, encontró, como práctica común, una disminución en la ingesta del grupo de carnes, resultado similar a esta investigación. Este es un hallazgo preocupante porque la deficiencia en su consumo conlleva a un menor aporte de hierro, nutriente clave para la prevención de la anemia en gestantes y con ello evitar complicaciones en la madre, el feto y el recién nacido. Los resultados de la regresión lineal múltiple entre la ingesta de proteína de alto valor biológico y hierro dietario con los niveles de hemoglobina en gestantes, demostraron que existe una alta correlación estadísticamente significativa y directamente proporcional entre estas variables (r=0,88; r2=0,78; p < 0,001). El Duazary / ISSN Impreso: 1794-5992 / ISSN Web: 2389-783X / Vol. 17, No. 3 julio – septiembre de 2020 DOI: https://doi.org/10.21676/2389783X.3321 Mario Echenique-Yupanqui, Sissy Espinoza-Bernardo coeficiente de determinación (r2) señala que el 78% de la variabilidad de los niveles de hemoglobina pueden atribuirse a una relación lineal con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y la ingesta de hierro dietario en gestantes, ello reafirma los hallazgos encontrados en esta investigación respecto de la relación de dependencia de estas variables. Se debe señalar que la ingesta energética de la gestante fue adecuada, con una media de 2401 kcal, estando acorde con lo requerido para esta población tal como lo dispone el Ministerio de Salud22; por tanto, los bajos niveles de hemoglobina no podrían ser atribuidos a este consumo. Se precisa de estrategias de detección precoz de anemia, así como de atención y vigilancia nutricional que aseguren la intervención de forma adecuada y oportuna a gestantes con vulnerabilidad alimentaria y riesgos nutricionales. Asimismo, se sugiere a las autoridades del Seguro Social de Salud implementar programas que promuevan el consumo de una alimentación adecuada durante la etapa de gestación a fin de fomentar la ingesta de alimentos de origen animal y vegetal que proporcionen nutrientes que puedan prevenir la anemia. Una de las limitaciones importantes fue encontrar gestantes que ya habían sido atendidas en el primer trimestre de gestación, las cuales tuvieron que ser excluidas de la investigación a fin no generar sesgo en la información nutricional. Otra limitación es el diseño de estudio, al no ser experimental, limita establecer la relación causaefecto, solo establece una relación entre variables. CONCLUSIÓN Se concluye que los niveles de hemoglobina tienen relación directa y fuerte con la ingesta de proteínas de alto valor biológico y hierro dietario en gestantes. A partir de la presente investigación se espera que contribuya en comprender la necesidad de una ingesta adecuada y oportuna de proteínas y hierro en la dieta durante la gestación, y analizar sobre la problemática de estas respecto a sus factores inhibidores o que limitan su acceso en la dieta. Se espera que a partir de estos hallazgos se profundicen estudios relacionados a la digestibilidad de las proteínas y variabilidad en la absorción del hierro que permitan establecer su relación con los niveles de hemoglobina. DECLARACIÓN SOBRE CONFLICTOS DE INTERESES Los autores declaran no tener conflictos de intereses. Este estudio guarda correspondencia con una tesis realizada por uno de los autores en el año 2016, que no ha sido publicada en ninguna revista; no obstante, tanto el diseño metodológico como la población y muestra de estudio de la presente investigación son diferentes al de la tesis mencionada. Este trabajo fue autofinanciado. CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES Primer autor: concepción y diseño del trabajo, recolección y obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, elaboración y redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito, aporte de pacientes de estudio, obtención de financiamiento, asesoría estadística, asesoría técnica. Segundo autor: concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Espita F, Orozco L. Anemia en el embarazo, un problema de salud que puede prevenirse. Médicas UIS. 2013;26(3):45-50. Disponible en: https://revistas.uis.edu.co/index.php/revista medicasuis/article/view/3920/4267. 2. Martínez-Sánchez L, Jaramillo-Jaramillo L, Villegas-Álzate J, Álvarez-Hernández L, RuizMejía C. La anemia fisiológica frente a la patológica en el embarazo. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2018; 44(2): 1-13. Disponible en: http://www.revginecobstetricia.sld.cu/index.p hp/gin/article/view/356. 3. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de Salud FamiliarENDES. Lima: INEI; 2017. Disponible en: https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursi vo/publicaciones_digitales/Est/Lib1525/index. html. 4. Véliz N, Peñaherrera M, Quiroz M, Mendoza H, Tonguino M. 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