semiologia respiratoria en pediatria

SEMIOLOGIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA
1. VIA AEREA PEDIATRICA
Esta presenta importantes diferencias con el adulto:
1. Proporcionalmente a la superficie corporal es más grande, pero las fosas nasales y rinofaringe
son más estrechas
2. El niño es un respirador nasal
3. La resistencia en la vía aérea es mayor en el niño: 18.5cm./L/sg Adulto: 1.5cm/L/'sg
4. Pared torácica más elástica
5. Retroceso pulmonar, menos elástico
6. Mayor tendencia al colapso pulmonar
7. Su respiración se basa en la movilidad diafragmática
2. EMBRIOLOGIA PULMONAR
Se divide en 4 Períodos
1.
2.
3.
4.
Embriónico = Primeras 5 semanas
Pseudoganglionar = 5 a 16 semanas
Canalicular = 16 = 26 S
Estadio terminal = 26 S al nacimiento
El desarrollo pulmonar determina que al momento del nacimiento el neonato presenta las
siguientes características anatómicas aproximadamente 70 x 10 6 alveolos, con un diámetro de
100-200 micras c/u, para una superficie global de 20 mt2 a diferencia del adulto que presenta de
200=600 x 10 6 alveólos, con un diámetro de 200=300 micras c/u, lo que proporciona una
superficie de 70 m2.
3. HISTORIA
Con este interrogatorio debemos responder las siguientes preguntas:
1. El episodio es agudo o no?
Se entiende por agudo un proceso de 3s de evolución
Sub agudo de 3s a 3m;
Crónico 3m.
Puede ser también recurrente.
2. Amenaza la vida inmediata o tardíamente?
Esta evaluación permite la iniciación de Medidas Diagnósticas y Terapéuticas rápidas y
eficaces.
3. Es un proceso obstructivo (obstáculo) o Restrictivo (impide la expansibilidad pulmonar?
4. Hay infección presente?
5. Hay tratamientos previos?.
Broncodilatadores = Broncoespasmo, Antibióticos = Infección previa
Es una enfermedad familiar?
En la enfermedad actual evaluaremos aquellos Síntomas que nos orientan al árbol
Respiratorio.
TOS
Tiene su iniciación en Receptores Faríngeos, Laríngeos, Carina, y en sitios de bifurcación de
Bronquiolos, a su vez la distensión pulmonar puede estimularla. A través del Nervio Vago se llega
al Tallo Cerebral y Protuberancia y regresa a través del Nervio Vago, Nervio Frénico y Nervios
Motores Espinales (C3 - S2), a la laringe, Músculos Intercostales, Diafragma, y Músculos
abdominales y del piso Pélvico.
Consta de 3 Fases:
1. Inspiratoria: Una inspiración forzada y cierre glótico.
2. Compresivo: Aumento de presión, Contractura de musculatura Torácica, Abdominal y Pélvica.
3. Expulsiva: Salida fuerte de aire (puede alcanzar velocidades de 250 mt/sg
Se observan varias características:
A. SECA: Faringitis, Otitis, Laringitis, Tosferina, Traqueítis, Pleuritis, Compresión del Nervio
vago.
B. HUMEDA: Producido en tráquea y bronquios, Traqueobronquitis, Bronconeumonía y
Neumonía.
C. HEMOPTOICA: Con sangre: Cuerpo extraño, T.B.C., Bronquiectasias.
Momento de Presentación:
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

CON EL EJERCICIO: Broncoespasmo inducido por ejercicio.
MATUTINA: Secundaria a escurrimiento nasal posterior H.R.B. (Hiperreactividad bronquial,
Bronquiectasias)
NOCTURNA: R.G.E. (Reflujo Gastroesofágico)
EMETIZANTE: R.G.E., Tosferina.
Según la edad de presentación podemos deducir:
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


RECIEN NACIDO: Tos Coqueluchoide, fistula Traqueoesofágica, R.G E., Tosferina, Infección
(Virus, Bacterias).
LACTANTE MENOR: Alteración congénita no detectada al nacimiento, R.G.E, H.R.B, TB,
cuerpo extraño, Infección = (Viral = V.S.R, Virus Sincitial Respiratorio).
LACTANTE MAYOR: H.R.B., Infección (Viral, Bacteriana), Bronquitis, Cuerpo extraño.
PRE= ESCOLAR: H.R.B., Cuerpo extraño, Infección (Viral, Bacteriana), Fumador pasivo.
ESCOLAR: H.R.B., Infección (bacteriana, Micoplasma, Viral), Irritativa.
CIANOSIS
Se presenta la coloración azulada de piel y mucosa cuando la hemoglobina reducida es mayor de
5 gm %.
Debe observarse su distribución = Periférica (dedos. labios o generalizada, la evolución de ésta,
pues si es reciente hace pensar más en patología pulmonar, si es de larga evolución en
Cardiopatía Congénita.
Tiene 4 Causas:
1. Hipoventilación Alveolar aguda o crónica: Obstrucción de vías aéreas, Depresión centro
respiratorio, Parálisis muscular.
2. Alteración de la relación Ventilación/Perfusión Bronconeumonía, Septicemia.
3. Corto Circuito Izquierda a Derecha: Cardiopatía congénita.
4. Alteración Perfusión Pulmonar: Fibrosis pulmonar.
RESPIRACION RUIDOSA
En los niños puede ser normal durante el sueño, es ocasionada por R.F.V. (Rino-faringitis viral),
Obstrucción de coanas, Hipertrofia adenoides, Pólipos nasales, cuerpo extraño.
Si se acompaña de estridor inspiratorio, debe pensarse en Epiglotitis o laringotraqueitis.
Si es Sibilante: puede ser Asma, H.R.B = Paroxística; Cuerpo extraño = Persistente; T.B.C =
Progresiva.
DIFICULTAD RESPIRATORIA
En los niños más pequeños es objetiva, y en los escolares y adolescentes puede ser subjetiva.
Es un signo clave que indica un compromiso mayor del tracto respiratorio y su presencia exige
asistencia oportuna y eficaz.
Se valora su comienzo:
AGUDO: Cuerpo extraño, H.R.B.
CRONICO: Neumopatía crónica, Cardiopatía.
Debe relacionarse la presencia de signos de Infección: (ver examen físico) Si es de tracto
Respiratorio Superior, incluirá estridor, tos perruna, etc.
Si es de Tracto Respiratorio Inferior podría estar acompañada de quejido respiratorio y tos
húmeda, como en el caso de Bronconeumonía, Neumonía, H.R.B, Bronquiolitis, etc.
DOLOR
Será más de niños Escolares y Adolescentes que puedan manifestarlo, puede ser causado por:
Pleuritis, Esofagitis (R.G.E), Pericarditis, Patología pared Torácica (Miositis, Osteocondritis, etc.)
EXPECTORACION
Debe valorarse el volumen, color, viscosidad y olor.
En los niños pequeños no tendremos ésta, pues la depuración mucociliar moviliza estas
secreciones hasta la glotis y son deglutidos (de allí que la búsqueda de baciloscopia se realiza en
jugo gástrico).
Si es purulenta nos orientará a un problema infeccioso bajo, si es hemoptóica nos orienta a T.B.C.,
Cuerpo extraño, Bronquiectasia.
ANTECEDENTES PERSONALES
Hay que considerar, además, los signos Inespecíficos que tienen su valor en el Examen General
del paciente, son ellos:
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
Déficit de Crecimiento.
Alteraciones emocionales.
Déficit Académico (Inasistencia por episodios de Asma).
En el Medio Ambiente valoramos:
Vivienda, Estado Socioeconómico, Comportamiento del Paciente en las Recreaciones.
Estado Nutricional: y su adecuada valoración.
Estado de Inmunización del paciente
Estos dos elementos sirven como factor diagnóstico y en algunos casos de pronóstico, por lo tanto,
su evaluación es fundamental en todo paciente pediátrico, Alergias en sus diferentes
manifestaciones; se investigará sobre los tratamientos previos, en los hábitos de vida, además de
la vivienda, cobra cada vez más importancia el maltrato físico y mental.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Los datos más importantes están basados en Alergias, Infecciones en otros miembros de la familia
los que constituyen la «Noción de Contagio» que orienta hacia un Proceso Viral, Bacteriano y la
Búsqueda de T.B.C., se analizará el medio ambiente en el cual el niño se desarrolla y crece.
EXAMEN FISICO
Debe realizarse respetando la Integridad del Niño, estando desnudo de ser posible en los brazos
de la madre o si lo permite en la camilla, requiere de un ambiente con temperatura agradable, pues
el niño más pequeño es muy hábil con la hipotermia.
Se responderá a tres preguntas mediante su realización:
1. Naturaleza de la Respiración
2. Intercambio Gaseoso Adecuado.
3. Localización de la Patología.
INSPECCION
Inicialmente la observación general, actitud, constitución, estado nutricional. El paciente pediátrico
presenta varias particularidades, a saber:
1. El Tórax del lactante es cilíndrico
2. Las costillas forman un ángulo recto con relación a la Columna vertebral.
3. El tipo de respiración normal es costo- abdominal.
4. En el sueño hay arritmia respiratoria fisiológica.
Se hará una Inspección Estática, en la cual se apreciarán la piel y órganos accesorios (Faneras, la
forma del Tórax en la cual se destaca Pectum Excavado(depresión external, Pectum Carinatum
(Prominencia External, Cifoescoliosis, lo cual se traduce en alteraciones de mecánica respiratoria.
Se continuará con la Inspección Dinámica, se observará la naturaleza de la respiración.
FRECUENCIA
La Frecuencia Normal varía según la edad
R.N = 30 = 50
5 a 20 = 25
l° = 25 = 30
8á. = 18 = 20
En forma básica indica Función Pulmonar.
Su aumento o polipnea, se encuentra en: ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia, acidosis metabólica,
alcalosis respiratoria, procesos obstructivos y restrictivos pulmonares (Bronconeumonía, Edema
Pulmonar, H.R.B.)
La Bradipnea (Disminución se encuentra en la depresión del S.N.C., aumento de presión
intracraneana (P.I.C)
FACILIDAD
Lo más importante es la presencia de Dificultad Respiratoria
La evaluaremos según la presencia de:
Aleteo Nasal: Lo que indica el uso de músculos accesorios para conservar la mecánica
respiratoria; a su vez, que la resistencia en la vía aérea se ha incrementado alrededor de cuatro
veces.
Balanceo de Cabeza: Se observa más en el niño cansado o durmiendo, en la inspiración se
mueve la cabeza hacia adelante. Indica mayor trabajo respiratorio
Retracciones: Indica mayor trabajo respiratorio con lo cual se utilizan los músculos respiratorios
accesorios, se aprecia como depresión de los tejidos blandos de la caja torácica, son evidentes en
la inspiración.
Pueden ser: Supraesternales, Supraclaviculares, Intercostales.
Los Subcostales nos hacen referencia a mayor movilidad diafragmática.
Abdominal Su significado clínico es la presencia de obstrucción o disminución de la distensibilidad
pulmonar (Compliance), la gravedad en su presentación no depende del sitio sino de la intensidad
de la retracción.
Disbalance Toraco =:
Normalmente con la inspiración tanto el tórax como el abdomen se desplazan hacia arriba y lo
contrario sucede con la espiración. Al presentarse gran dificultad respiratoria, el diafragma al ser
exigido aumenta su movilidad, en el niño conlleva a que rápidamente se canse, por lo tanto al
Inspirar el tórax sube y el abdomen baja, al Espirar el tórax baja y el abdomen sube, esto indica
que el paciente se encuentra ante una inminente Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Ortopnea:
El paciente no tolera estar acostado, se ve más en pacientes de mayor edad, nos habla de Asma.
Edema Pulmonar, Cardiopatía.
Opistotonos:
Actitud extrema de algunos Lactantes y Neonatos, con el fin de rectificar la vía aérea superior,
incluye la extensión de la cabeza y el dorso.
Quejido Respiratorio:
Su presencia nos indica patología de tracto Respiratorio inferior, además del peligro que su
presencia indica.
Cianosis:
Signo ya comentado, demanda asistencia y oxigeno-terapia inmediata.
Ritmo:
Período normal en los prematuros: que realizan períodos de Apnea de 5 a 10 segundos sin
cianosis. Representa inmadurez del S.N.C. y desaparece cuando el Prematuro cumple 38 = 40 S
de vida, contando a partir del momento de concepción y no del nacimiento.
Apnea:
Frecuente en los prematuros = Dura más de 20 segundos, se acompaña de Cianosis y Brodicardia,
se presenta en casos de incremento de presión intracraneana,
Tetralogía de Fallot, cuando hay cansancio muscular por mayor esfuerzo respiratorio o parálisis
muscular, indica mal pronóstico.
Cheyne Stokes:
Respiración que aumenta en profundidad, disminuye paulatinamente y presenta un período de
Apnea, indica: Insuficiencia Cardíaca, T.E.C., aumento en P.I.C., intoxicaciones por morfina o
barbitúrico.
Kuss = Maul:
Inspiración ruidosa lenta, seguida de una apnea, luego espiración corta y rápida y luego Apnea,
habla de Coma de origen metabólico (Diabético = Urémico
Biot:
Varios ciclos respiratorios de igual intensidad y luego Apnea, es signo de muerte inminente, hay
daño del Centro Respiratorio.
Palpación:
Se hará con la mano extendida y se realiza simétricamente en cada hemitórax. Incluirá partes
blandas y caja torácica en busca de Enfisema Subcutáneo. Se reconocerán las cadenas
ganglionares cervicales, recordando que hasta los ocho años hay normalmente presencia de
ganglios palpables. Le damos valor a los ganglios aumentados de tamaño localizados por detrás
del músculo Esternocleido-mastoideo (Linfoma, T.B.C., Adenitis Aguda.
La expansión torácica, (mobilidad , si está aumentada sobre toda la región costal superior, indica
alteración de la mobilidad diafragmática, si está disminuida puede ser Obstrucción de la Vía Aérea,
Dolor Torácico, Neumonía, Atelectasia, Derrame Pleural, Neumotórax.
Se palparán las vibraciones vocales y en el niño más pequeño, el llanto, si hay aumento indica
consolidación pulmonar, ésta debe ser voluminosa y superficial, si hay disminución evaluaré el
órgano emisor de éstas o existe un defecto de transmisión ya sea Obstrucción, Derrame Pleural,
Neumotórax.
PERCUSION
Se realizará con el método Directo (dedos índice y medio, aplicados en golpes suaves a la pared
torácica en niños pequeños y de forma indirecta (dedo/dedo en el niño de mayor edad.
La Elasticidad Torácica se evaluará en igual forma que la expansión, comprimiendo suavemente el
tórax, se practicará la maniobra de Fuelle, esto es con el Fonendoscopio pegado al tórax y en la
palma de la mano, se hará una compresión leve del tórax en el momento de la espiración y se
auscultarán Sibilancias, aunque en la auscultación posterior no se encuentren.
Se hará la Palpación de puntos de referencia como la Tráquea, si ésta se encuentra desviada a un
lado indicará = Tracción (Atelectasia de ese lado, o rechazo (Derrame Pleural = Neumotórax a
tensión del lado contrario.
Será Simétrica y Comparativa, normalmente en el niño dará un sonido más intenso y resonante
dada su mayor capacidad vibratoria a su vez la tonalidad es más elevada.
Si hay disminución de la Resonancia encontraremos submatidez o matides lo que indica una
Condensación Pulmonar parcial o completa, de gran volumen, como la que se puede encontrar en
la Neumonía Lobar, Bronco-neumonía, según su período evolutivo, Derrame Pleural o Atelectasia
Lobar. Se observará su variación según la posición del paciente.
Cuando está Aumentada la capacidad vibratoria, hablamos de Hipersonoridad, nos indica
atrapamiento de aire, si es generalizada = Asma o Enfisema y si es localizada más hacia el Apice
Pulmonar = Neumotórax.
AUSCULTACION
Se realiza de una manera Simétrica y Comparativa, de ser posible durante el sueño, si el paciente
está inquieto y llorando se aumentará la intensidad de los sonidos auscultables pues se realizarán
Inspiraciones más profundas lo que permite detectar Patología más profunda.
El sonido normal Murmullo Vesicular es más intenso y de tono más elevado. Se preferirá iniciar la
Auscultación en la Espalda, se Auscultará la Tráquea y parte Superior del Externón lo que
constituye Respiración Bronquial.
El Murmullo Vesicular puede presentar aumento de su intensidad cuando hay un Pulmón
compensando la función del otro o lo más llamativo su disminución, lo que indica trastorno en la
Vía Aérea desde la Nariz hasta el Alvéolo y Pared Torácica = R.F.V. Hipertrofia adenoidea y/o
Amigdalina, Cuerpo Extraño, Bronconeumonía, Neumonía, Derrame Pleural, Neumotórax Tumores.
Se valora el Ritmo Respiratorio, si hay Inspiración Acortada Dolor; Espiración Prolongada = H:R.,
Bronquiolitis, Asma.
El Toño cuando es más Aspero, será Rudo y se pen-sará en Bronquitis.Se puede encontrar el
Soplo Tubárico, ésto es la Auscultación de la Respiración Bronquial audible periféricamente, lo que
indica Consolidación Pulmonar = Neumonía y el Soplo Anfórico, que se asemeja al sonido que
produce el soplar una botella, del Neumotórax.
RUIDOS SOBREAGREGADOS
Roncos: Tono grave e intenso, se auscultan en los 2 tiempos Respiratorios y es producido por el
paso de aire en Bronquios de gran tamaño, se encuentran en la H.R.-B. y Bronquitis.
Sibilancias: Se encuentran más en la Fase Espiratoria, se producen por el paso del aire en
Bronquiolos Terminales de 3 = 5 m.m. de Diámetro, indicará H.R.B., Asma, Cuerpo extraño,
Bronquiolitis.
Estertores: Se asemeja al Frote del Cabello entre sí, hay de 3 clases.
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Crepitantes o Finos: Son homogéneos, alveolares, finos, se presentan al final de la inspiración,
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se encuentran en Neumonía, Bronconeumonía, Edema Pulmonar, TBC.
Subcrepitantes Medios: Tono más bajo. Vía aérea más gruesa (Bronquiales, se encuentran al
finalizar la Inspiración, indica la patología anterior y Bronquitis.
Grueso o Húmedo; Incluyen las dos Fases Respiratorias y se modifican con la Tos y la
Percusión Torácica, se asocian a la Patología anterior y a las Bronquiectasias.
FROTE PLEURAL
Sonido áspero, Tono bajo, se Auscultan en las Regiones Laterales del Tórax, en las 2 Fases
Respiratorias no se modifican con la Tos, se encuentra en la Pleuritis.
AUSCULTACION DE LA VOZ
Más para niños Escolares y Adolescentes. Se encuentra la Broncofonía que es el aumento en la
Transmisión de las Vibraciones = Condensación Pulmonar con Bronquio Permeable.
Pectoriloquía: El paciente al decir 33 ó 40, se Ausculta en forma clara lo dicho, se produce con una
condensación con Bronquio permeable generalmente de más de 6 m.m. de Diámetro.
Pectoriloquia Afona: Cuando se Ausculta claramente la voz cuchicheada, indica Neumonía o
Derrame pleural, Atelectasia lobar.