EVALUACIÓN MÉDICA DE RIESGOS PSICOSOCIALES Fecha: __________________________ Nombre: ___________________________________ Edad: ___________ Puesto: _________________________ Área: ___________________________ SI / NO AGUDO CRÓNICO ESTRÉS Dolor de cabeza/espalda/hombros Problemas digestivos/cutáneos/respiratorios Insomnio Abuso de sustancias Cansancio emocional TRASTORNOS DE ANSIEDAD Palpitaciones Sensación de ahogo/ respiración rápida Sudoración/escalofríos Temblores/ hormigueo Miedo/pánico TRASTORNOS DEPRESIVOS Cansancio/ falta de energía Aumento o pérdida de peso Irritabilidad/cambios de humor Sentimientos de desesperanza o abandono Pérdida de placer en actividades que solían ser placenteras Signos Vitales: T.A: FC: FR: TEMP: Sat o2: Observaciones: __________________________________________________________________________________________ Elaboró: ______________________________________ Revisó: ______________________________________ Nombre y Firma del Evaluado: